Sjuksköterskors upplevelser av vård vid patienters dödsfall : En kvalitativ litteraturöversikt

Sjuksköterskors

upplevelser av vård vid

patienters dödsfall

En kvalitativ litteraturöversikt

FÖRFATTARE: Elin Davidsson, Isabelle Svensson & Madelene Söderblom HANDLEDARE: Anna Lindblad

Sammanfattning

Bakgrund: Döden kan ses och förstås genom olika perspektiv och inträffar på olika

sätt efter varierande förlopp. Dödsfall kan inträffa på sjukhus där sjuksköterskor har en ledande roll i omvårdnaden av patienter som avlider. Sjuksköterskor ansvarar för att given omvårdnad sker med värdighet och att patienters integritet respekteras. Sjuksköterskor behöver vara uppmärksamma på de egna känslor som kan uppkomma vid patienters dödsfall och tillämpa olika copingstrategier för att kunna hantera den belastning som möten med döden kan innebära. Syfte: Var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter som avlider på sjukhus. Metod: I litteraturöversikten användes vetenskapliga artiklar av kvalitativ metod som analyserades i fem steg enligt Friberg (2017a) och utformades med ett induktivt förhållningssätt. Resultat: Efter analys av 12 vetenskapliga artiklar presenterades två huvudkategorier: Emotionell påverkan och Betydelsen av personlig och professionell

utveckling med totalt fem subkategorier. Slutsats: Sjuksköterskor upplevde

svårigheter och utmaningar kring att vårda patienter som avlider på sjukhus och upplevde känslomässig, vardaglig och professionell påverkan. Inre begränsningar och yttre omständigheter upplevdes hindra sjuksköterskor från att ge god vård till patienter som avlider. Sjuksköterskor kunde tillämpa olika copingstrategier för att kunna hantera de svåra situationerna.

Nyckelord: Död, sjukhus, sjuksköterskor, upplevelser

Summary

Title: Registered nurses’ experiences of the care of dying patients: a qualitative

literature review. Background: Death can be viewed and understood through different perspectives and occurs in different ways after different trajectories. Death can occur in the hospital setting where the registered nurse has a leading role in the nursing of dying patients. It is the registered nurses’ responsibility that the given care has dignity and is respectful of the patient’s integrity. Registered nurses need an awareness of the feelings they may experience when patients die and apply different coping strategies in order to cope with the pressure that encounters with death can result in. Purpose: Was to describe registered nurses’ experiences of caring for patients who die in hospitals. Method: This literature review used scientific articles with qualitative method that were analysed in five steps according to Friberg (2017a) and was formed with an inductive approach. Result: After analysis of 12 scientific articles two main categories were presented: Emotional impact and The importance

of personal and professional development with a total of five subcategories.

Conclusion: Registered nurses experienced difficulties and challenges when caring

for dying patients in the hospital setting and experienced emotional and professional effects as well as effects on their everyday life. Limitations within oneself and outer circumstances was perceived to limit the registered nurses from providing good care. Coping strategies could be applied in order to cope with these difficulties.

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 1

Syfte ... 5

Material och metod ... 5

Resultat ... 7

Behov av kunskap och färdighet ... 10

Värdet av teamsamverkan ... 11 Värdet av planering ... 11

Diskussion ... 12

Slutsats ... 16

Referenser ... 17

Bilagor

1

Inledning

I Sverige avlider ca 88 000 människor per år (Statistikmyndigheten [SCB], 2020). I sjuksköterskeyrket är mötet med döden något de flesta kommer att komma i kontakt med (Kongsuwan et al., 2016). Omvårdnad är legitimerade sjuksköterskors specifika kompetens och medför ett självständigt ansvar för fattande av kliniska beslut som ger ökade möjligheter för patienter att uppnå välbefinnande och livskvalitet fram till döden (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b). Sjuksköterskors omvårdnadsansvar fortskrider även efter patienters död, då efterlevnadsvård till stor del faller inom sjuksköterskors kunskapsområde. Efterlevnadsvård innefattar bland annat identifiering, rengöring och positionering av den avlidne efter avdelningens riktlinjer, samt känslomässig stöttning till den avlidnes närstående (Schreiber, 2020). Det finns olika strategier för att hantera situationer som kan upplevas stressande (Lazarus & Folkman, 1984), men det är inte alla sjuksköterskor som beaktar sina känslor vid dödsfall. Senare kan det leda till psykologisk och emotionell problematik, vilket kan påverka sjuksköterskors framtida krishantering i arbetet (Kellogg et al., 2014).

Bakgrund

Perspektiv på döden

Döden kan beskrivas genom tre olika perspektiv: den traditionella döden, den moderna döden och den postmoderna döden. Perspektiven speglar olika tidsperioder och samtider och förklarar hur människan genom historien fram till idag betraktat och hanterat döden. De tre perspektiven kan förekomma enskilt eller samexistera med varandra (Walter, 1994).

Perspektivet kring den traditionella döden har genom historien sett döden som en naturlig del av livet, då många dog unga till följd av infektionssjukdomar. Den har även setts som en religiös händelse där kyrkliga representanter varit en självklar del i dödsprocessen och kännetecknats av traditionella ritualer i samband med en persons bortgång. Även om delar av världen idag är sekulariserat uppfattas fortfarande döden som en religiös händelse för många människor då det i samband med döden ofta väcks existentiella frågor som människan söker svar på (Walter, 1994). Det forskare beskriver som den moderna döden fokuserar på kropp, sjukdom och den medicinska förklaringen bakom ett dödsfall. Döende och sjuka personer hanteras av professionella som fattar alla beslut kring den döende med mål att göra individen frisk, vilket leder till att död främst förknippas med hög ålder. Inom den moderna dödens perspektiv betraktas döden primärt som ett misslyckande av vården, inte som en naturlig del av livet (Sayer, 2010). Den postmoderna döden kännetecknas av att personen och individens självbestämmande, värdighet, integritet och livskvalitet är i centrum. Döden ses som en privat händelse inom det postmoderna perspektivet. Individen och den närmaste familjen betraktas som auktoritet i sammanhanget och det är deras viljor och känslor som styr besluten som fattas. Individen har själv kontrollen över sin död då personen är väl informerad och själv kan delta i beslutsfattandet kring medicinska interventioner. Inom det postmoderna perspektivet sker döden ofta i hemmet eller på hospice, vilket är en vårdform som präglas av ett holistiskt förhållningssätt där svårt

2

sjuka och döende personer vårdas på grund av olika orsaker som leder till döden (Whitaker, 2010).

Olika dödsorsaker

Vård i slutet av livet delas ofta upp efter försämringsutveckling relaterat till dödsorsak efter varaktighet och funktionsduglighet. Utifrån utvecklingen upprättas fyra kategorier: plötslig död, personer med dödlig sjukdom, personer med organsvikt och personer med skörhet (Cohen-Mansfield et al., 2017). Vid plötslig död sker förloppet från normal funktion till död fort. Plötsliga dödsfall kan orsakas av brustna aneurysm, olyckor med mera och de som avlider plötsligt är sällan inlagda på sjukhus. Personer med dödlig sjukdom innefattar gruppen människor som avlider efter en utpräglad period av terminal sjukdom, till exempel cancer, och kan fungera relativt väl under en längre tidsperiod, för att sedan hastigt försämras innan dödsfallet. Personer med organsvikt inkluderar människor som lider av allvarlig organsvikt och eventuellt dödlig multiorgansvikt. Patientgruppen upplever vanligen en successiv försämring med återkommande regresser i sjukdomen. Vanliga sjukdomar inom kategorin är hjärtsvikt och KOL. Slutligen finns personer med skörhet, som bland annat innefattar personer med Alzheimers sjukdom eller stroke. Patientgruppen försämras långsamt och gradvis (Cohen-Mansfield et al., 2017). Drygt 58 000 (Svenska palliativregistret, 2020) av de drygt 88 000 personer som dog i Sverige 2019 (SCB, 2020) var inskrivna i svenska palliativregistret. Av de 58 000 dödsfallen var 87,5 % väntade utifrån sjukdomshistorien (Svenska palliativregistret, 2020). Den palliativa vården innefattar den vård som erhålls i slutet på livet, det som kallas vård i livets slutskede (Merlane & Cauwood, 2020). All död sker i viss mån plötsligt, då det endast tar ett par sekunder för någon att sluta andas. Däremot betonas det att en oväntad död är när berörda närstående och personal är oförberedda, medan förväntad död kan ses hos personer med exempelvis terminal sjukdom eller skörhet. När en tidigare hälsosam person avlider oväntat på grund av exempelvis trauma klassas det som ett oväntat dödsfall (Edwards, 1997).

Dödsfall på sjukhus

Enligt Schwarz och Benson (2018) sker dödsfall idag på sjukhus till följd av att insjuknandet kräver professionell akut hjälp som enbart kan ges på sjukhus där den behövda utrustningen finns. Sjukhusmiljön kan upplevas som en onaturlig plats att dö på, i en omgivning med teknisk utrustning och främlingar. Ur ett närståendeperspektiv kan däremot sjukhus föredras då döende personer där får professionell vård och omhändertagandet av patienter sköts av hälso- och sjukvårdspersonal. På sjukhus finns läkare på plats för att kunna fastställa dödsfall (Schwarz & Benson, 2018). Enligt lagen om kriterier för bestämmande av människas död (SFS 1987:269) är en människa död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt fallit bort. Konstaterande av dödsfall faller historiskt sett inom läkarens ansvarsområde inom hälso- och sjukvården (Schreiber, 2020). Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om allmänna råd om kriterier för bestämmande av människans död (SOSFS 2005:10) får uppgiften inte delegeras eller överlåtas. Döden ska fastställas med hjälp av indirekta eller direkta kriterier beroende på typ av dödsfall. Indirekta kriterier visar vid klinisk undersökning på varaktigt hjärt- och andningsstillestånd som lett till total hjärninfarkt och innefattar avsaknad av palpabel puls, hörbara hjärtljud och spontanandning samt ljusstela, oftast vida, pupiller. Samtliga kriterier ska uppfyllas för konstaterad död. Direkta kriterier används vid misstänkt total hjärninfarkt (tidigare benämnt hjärndöd) och kräver att läkaren som fastställer dödsfallet är specialiserad eller väl förtrogen med

3

klinisk neurologisk diagnostik (SOSFS 2005:10). Även om det är läkarens uppgift att fastställa dödsfallet har sjuksköterskor en ledande roll i omvårdnaden genom dödsprocessen (Schwarz & Benson, 2018).

Sjuksköterskors ansvar

Enligt svensk sjuksköterskeförening (2017b) är legitimerade sjuksköterskors huvudområde omvårdnad och innefattar både vetenskaplig kunskap och ett humanistiskt grundat patientnära arbete. I sin specifika kompetens ansvarar sjuksköterskor självständigt för fattande av kliniska beslut för att förbättra, bibehålla eller återfå människors hälsa och även verka för att uppnå bästa möjliga välbefinnande, komfort och livskvalitet fram till döden. Enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010: 659) ansvarar hälso- och sjukvårdspersonal personligen för att fullgöra sina arbetsuppgifter. Svensk sjuksköterskeförening (2017b) tillägger att sjuksköterskors personliga ansvar innebär kontinuerlig utvärdering av styrkor och svagheter i den professionella kompetensen och kontinuerlig utveckling och fördjupning i sin yrkeskompetens. Sjuksköterskor ansvarar för att omvårdnad som genomförs bevarar värdighet och integritet och att patienter ses som unika personer med hänsyn till deras individuella värderingar och förväntningar (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b). Popejoy et al. (2009) menar att sjuksköterskeprofessionen är den profession som tillbringar mest tid hos patienter och därför fungerar som medlare mellan läkare, döende patienter och närstående. Sjuksköterskors tid hos patienter används till att ge information kring behandling och förväntad prognos samt att ge patienter behandling och god vård som bidrar till välbefinnande och komfort för patienter. Sjuksköterskor stöttar patienter tiden innan döden och tillgodoser behov genom att vara personligt involverade, något som gör att sjuksköterskor känner att deras arbete gör skillnad för patienter.

Sjuksköterskors ansvar fortsätter även efter att patienter avlidit (Schreiber, 2020). Enligt lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (SFS 1998:531) ska sjuksköterskor utföra sina arbetsuppgifter med respekt för den avlidne och de närstående ska visas hänsyn och omtanke. Schreiber (2020) menar att efterlevnadsvård till stor del ingår i sjuksköterskors kunskapsområde med både ett respektfullt och riktigt omhändertagande av den avlidne samt förberedelse för förflyttning. Genom hela proceduren behöver emotionellt stöd erbjudas till eventuella närstående. Sjuksköterskor drar fördel av att känna till de behov och förväntade kroppsliga förändringar som sker hos den avlidne för att kunna ta sig an situationen på ett vördnadsfullt sätt. Huang et al. (2016) delar upp psykologin kring bortgång i tre olika delar: känslomässigt arbete, att ta hand om sig själv och att ta hand om andra. Under sitt arbete med patienter behöver sjuksköterskor vara uppmärksamma på de egna känslor som kan uppkomma vid patienters dödsfall. Vanligt förekommande för sjuksköterskor är att undantrycka egna känslor i samband med patientkontakt för att uppnå en mer professionell roll (Huang et al., 2016). I sjuksköterskors profession blir den naturliga prioriteringen att ta hand om andra, vilket eventuellt kan leda till psykologiska och emotionella problem senare, efter att de negligerat sina egna eventuella känslor inför dödsfallet. Psykologiska och emotionella problem kan leda till att sjuksköterskors framtida arbetshantering blir påverkad (Kellogg et al., 2014). Föreskrifter kring hantering av dödfall framtas av hälso- och sjukvårdsorganisationer (Schreiber, 2020).

4 Sjuksköterskors arbetsmiljö

Enligt arbetsmiljölagen (SFS 1977:1160) ska arbetsförhållanden anpassas efter individers olika fysiska och psykiska förutsättningar. Teknik, arbetsorganisation samt arbetsinnehåll ska formges på ett sådant sätt att arbetstagare inte utsätts för fysiska eller psykiska ansträngningar som kan leda till ohälsa. Kellogg et al. (2014) menar att merparten av sjuksköterskor upplever ett behov av samtal vid bearbetning av dödsfall. En del sjuksköterskor uppmärksammar inte sina egna känslor, vilket kan leda till psykologiska eller emotionella problem senare. Här blir arbetsgivares ansvar att erbjuda tid och utrymme för samtal under arbetspasset aktuellt. I en arbetsmiljö där stöd, bearbetning och handledning tillgodoses kan sjuksköterskor växa och utvecklas för att kunna förbättra omvårdnaden (Kellogg et al., 2014).

Teoretisk referensram

Lazarus och Folkman (1984) myntar och definierar begreppet coping som olika sätt att övervinna, tolerera eller reducera yttre eller inre stressorer genom de resurser personen besitter, vilket innebär hur människor med olika egenskaper reagerar på givna situationer. Kognitivt beteende kan fungera som kontrollmekanismer och då beskrivas som copingstrategier. De kan delas upp i emotionsfokuserade respektive problemfokuserade copingstrategier.

Emotionsfokuserad coping nyttjas ofta då ingenting kan göras för att förändra skadliga, hotfulla eller utmanande miljöförhållanden. För att kunna hantera den stress som upplevs bearbetas istället den känslomässiga aspekten (Lazarus & Folkman, 1984). Emotionsfokuserad coping kan resultera i distansering som innebär att personen uppmärksammar ett problem men aktivt väljer att inte tänka på eller bemöta det och tar avstånd från problemet. Distansering anses vara en fungerande copingstrategi i särskilda situationer. Emotionsfokuserad coping kan även resultera i undvikande beteende (eng. escape-avoidance) som kännetecknas av att personen flyr problem genom beteenden som alkoholkonsumtion och anses vara en mer opassande copingstrategi. Emotionsfokuserad coping kan yttra sig via sökande av socialt stöd där personer tar stöd av varandra och tillsammans hanterar en situation. Sådan coping kopplas ofta till goda emotionella utfall (Folkman & Moskowitz, 2004). Problemfokuserad coping liknar till stor del problemlösning, där olika lösningar konstrueras och vägs mot varandra för att sedan agera efter den som anses bäst lämpad. Det som särskiljer problemfokuserad coping från vanlig problemlösning är att problemfokuserad coping inkluderar strategier för att hantera både inre och yttre problem. Inre problem, det vill säga inom jaget, kan innefatta motivationsförändringar eller kognitiva förändringar, medan yttre problem är mer miljö-, resurs- eller procedurfokuserade (Lazarus & Folkman, 1984).

Huruvida en copingstrategi anses vara effektiv eller ineffektiv avgörs utifrån den specifika stressfulla situation i vilken den tillämpas. En copingstrategi kan vara effektiv i en situation men ineffektiv i en annan beroende på i vilken utsträckning situationen är kontrollerbar (Folkman & Moskowitz, 2004). Enligt Grams Salum et al. (2017) använder sjuksköterskor olika copingstrategier när de ställs inför situationer som involverar döende patienter och dödsfall. I litteraturöversiktens resultatdiskussion kommer begreppet coping att användas som ett verktyg för att förstå hur sjuksköterskor kan hantera upplevelser när patienter avlider.

5 Problemformulering

Döden är ett komplext fenomen och ett känsligt område, vilket bidrar till att människor kan ta avstånd från ämnet. Även om det är läkares uppgift att konstatera dödsfall är det sjuksköterskor som fattar kliniska beslut gällande omvårdnaden för att patienter ska nå största möjliga välbefinnande och livskvalitet tiden innan döden. Sjuksköterskor fattar även beslut som rör patienter efter att de avlidit. Vilka känslor och tankar kan sjuksköterskors ansvar för omvårdnaden medföra när patienter avlider?

Syfte

Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter som avlider på sjukhus.

Material och metod

Uppsatsen utformades som en litteraturöversikt där kvalitativa artiklar granskades. Enligt Friberg (2017b) är en litteraturöversikt ett verktyg för att skapa en kunskapsöversikt över ett avgränsat område inom omvårdnad genom att samla in data från tidigare forskning och skapa en bild av omvårdnadsområdet. En litteraturöversikt som utgår från kvalitativa studier behandlar bland annat ämnen med fokus på upplevelser, känslor och erfarenheter (Friberg, 2017a). Det tillämpades ett induktivt förhållningssätt med upplevelser som utgångspunkt där resultatet sedan ställdes mot en teoretisk referensram i litteraturöversiktens resultatdiskussion (Henricson & Billhult, 2017).

Urval och datainsamling

De databaser som användes för att söka resultatartiklar var CINAHL with full text och psycINFO. CINAHL with full text tillhandahåller tusentals tidskrifter inom omvårdnadsvetenskap (Östlundh, 2017), medan psycINFO täcker internationell litteratur inom psykologi samt ämnen som rör psykologi (American Psychological Association, 2021). Vid artikelsökning används ofta flera ord varför booleska operatorer kan användas för att koppla samman sökord med varandra. Booleska operatorer är AND, OR och NOT (Karlsson, 2017). Då syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter som avlider på sjukhus användes sökorden death AND nurse AND experience i psycINFO. I CINAHL with full text användes sökorden death AND nurse tillsammans med huvudämnet (major heading/MH) “attitude to death” (se Bilaga A). Inklusionskriterier för artiklarna var att de skulle studera allmänsjuksköterskor som arbetade på sjukhus och vara av kvalitativ metod. Om en artikel inkluderade flera yrkeskategorier skulle sjuksköterskeupplevelserna kunna urskiljas. I psycINFO kunde metodologi väljas, varav kvalitativ metod samt intervju och fokusgrupp valdes. Begränsningar för sökningarna var engelskt språk, peer review och publikation efter år 2010 (se Bilaga A). Det valdes inga begränsningar gällande deltagares ålder, arbetslivserfarenhet eller geografiska lokalisering.

Efter utförd sökning påbörjades en gemensam artikelgranskning i fyra steg. I det första steget användes titlarna för att skapa en bild av vad artiklarna handlade om. Om det fanns flera exemplar av samma artikel, behölls endast ett exemplar (se Bilaga A). I andra steget lästes de utvalda artiklarnas abstrakt för att skapa en tydligare bild av

6

artiklarnas ämnen (Östlundh, 2017). Efter att ha funnit artiklar med passande abstrakt var det tredje steget att läsa artiklarna i fulltext. I det fjärde steget granskades artiklarnas kvalitet källkritiskt för att kunna säkerställa deras trovärdighet (Karlsson, 2017). Hälsohögskolan i Jönköping har utformat ett protokoll för basala kvalitetskriterier för studier med kvalitativ metod (se Bilaga B) som användes i litteraturöversikten för att kvalitetsgranska de 12 artiklar som gått vidare efter fulltextgranskning. För att klara kvalitetsgranskningen krävdes att samtliga fyra punkter i del I av protokollet för kvalitetsgranskning var uppfyllda samt etiska överväganden i del II. Om de granskade artiklarna uppfyllde en till fyra punkter av de åtta punkterna i del II av protokollet ansågs de vara av låg kvalitet, fem till sex uppfyllda punkter betraktades vara av medelhög kvalitet och sju till åtta uppfyllda punkter ansågs vara av hög kvalitet. Samtliga 12 artiklar uppnådde kraven för att betraktas vara av hög kvalitet (se Bilaga C) och togs därför vidare till dataanalysprocessen.

Dataanalys

De 12 artiklar som valdes till resultatartiklar skrevs ut till papperskopior för att sedan gemensamt analyseras i fem steg enligt Friberg (2017a). I det första steget lästes dock de utvalda artiklarna igenom flera gånger, både enskilt och i grupp, med fokus på resultatet för att få förståelse för artiklarnas innehåll. I andra steget skulle de nyckelfynd som återfanns i varje artikels resultat och svarade på litteraturöversiktens syfte identifieras, vilket gjordes genom att stryka under nyckelfynden med markeringspennor. I det tredje steget skulle nyckelfynden kategoriseras och sammanställas, vilket gjordes genom att skriva dem på post-it lappar för att skapa en tydligare bild av varje artikels innehåll. I det fjärde steget skulle artiklarna jämföras med varandra för att finna likheter och skillnader i studiernas resultat, vilket gjordes genom att färgkategorisera dem i en digital tabell. Gemensamma kategorier och subkategorier skapades och visualiserades genom en tankekarta. I det femte steget sammanställdes kategorierna på ett tydligt sätt till en helhet och presenterades på ett för läsaren förståeligt vis (se Figur 1).

Etiska överväganden

Forskningsetik baseras bland annat på göra gott-principen som ämnar öka människans välbefinnande vilket innebär att studier ska tillföra något och inte orsaka skada. Göra gott-principen innebär en ständig avvägning mellan risker och nytta (Sandman & Kjellström, 2018). Forskning som innefattar människor ska kunna komma till nytta för antingen individer, samhällen eller professioner. För att motivera genomförandet av ett examensarbete ska det kunna komma till nytta (Kjellström, 2017). Litteraturöversikten ansågs kunna komma till nytta för personer inom sjuksköterskeprofessionen för att kunna bemöta och hantera situationer som involverar patienter som avlider. Litteraturöversiktens resultat kan, beroende på utfall, leda till att samhället får en negativ syn på de följder sjuksköterskor kan uppleva av omvårdnaden av patienter som avlider. Det kan ge konsekvensen att färre individer söker sig till sjuksköterskeprofessionen, vilket kan vara en risk med litteraturöversikten. En risk med uppsatser skrivna av studenter är att kunskapen i metodologi kan vara begränsad. När engelska inte är studenters modersmål kan det resultera i feltolkningar eller felaktiga bedömningar av artiklars innehåll (Kjellström, 2017). Förförståelse gällande egna upplevelser av att vårda patienter som avlider och upplevelser av det uppmärksammades. Det fanns även upplevelser av dödsfall i privatlivet som kunde utgöra grund för förförståelse. Protokoll för basala

7

kvalitetskriterier för studier med kvalitativ metod (se Bilaga B) användes för att säkerställa att etiska ställningstaganden beskrevs i resultatartiklarna och reflektera kring dem.

Resultat

I dataanalysen framträdde två huvudkategorier och fem subkategorier, vilka presenteras i Figur 1. Huvudkategorin Emotionell påverkan innefattade hur sjuksköterskors upplevelser påverkades av relationer till patienter och närstående och hur deras professionalitet påverkades av känslomässiga aspekter. Huvudkategorin

Betydelsen av personlig och professionell utveckling innefattade sjuksköterskors

upplevelser av att känna sig oförberedda och bristfälliga i mötet med döende patienter och döden samt hur omvårdnaden påverkades av planering och teamsamverkan.

Figur 1

Litteraturöversiktens resultat

Kommentar: Resultatets två huvudkategorier och medföljande fem subkategorier.

Emotionell påverkan

Känsla av lidande

Sjuksköterskor berättade att de under vården av döende patienter upprätthöll professionalitet och en etisk hållning, men att de ändå kände känslor (Baldissera et al., 2018) och att de känslorna stannade kvar hos dem (Giles et al., 2019). Sjuksköterskor upplevde att döende patienter var svårare att vårda än andra patientgrupper (Ghaljeh et al., 2016). Vid plötslig död upplevde sjuksköterskor krävande situationer genom att de ställdes inför etiska dilemman och värdekonflikter (Rejnö et al., 2013).

8

Enligt sjuksköterskor var lidande den vanligaste känslomässiga upplevelsen när patienter avled oväntat (Baldissera et al., 2018; Costa Lima et al., 2014; Guedes Fontoura & de Oliveira Santa Rosa, 2013). När patienter som sjuksköterskor vårdat under längre tid och skapat ett band till avled, kunde sjuksköterskor uppleva känslor av lidande (Angélico Ferreira et al., 2012; Guedes Fontoura & de Oliveira Santa Rosa, 2013). Lidandet blev ännu större när sjuksköterskor även skapat band med patienters närstående (Baldissera et al., 2018). Sjuksköterskor försökte minska sitt upplevda lidande av patienters dödsfall eftersom det ingick i deras sjuksköterskeroll att kunna tala med närstående och informera om händelseförlopp och dödsfall (Angélico Ferreira et al., 2012). Sjuksköterskor var oroliga för att närstående skulle anklaga dem för patienters död (Palese et al., 2013) och för att patienters närstående inte förstod vad som förklarades, vilket gjorde att sjuksköterskor kände sig olyckliga (Mak et al., 2013). Sjuksköterskor upplevde oro och nedstämdhet inför att vårda döende patienter (Dong et al., 2016) och kunde bli påminda om patienter i efterhand i sina privatliv och då känna nedstämdhet (Angélico Ferreira et al., 2012; Costa Lima et al., 2014). De blev även oroliga för sin och sina närståendes hälsa efter att ha vårdat döende patienter (Ghaljeh et al., 2016). Patienters situationer kunde vara jämförbara med dödsprocesser hos sjuksköterskors närstående, vilket för sjuksköterskorna då blev en påminnelse om deras personliga upplevelser (Mak et al., 2013). Sjuksköterskor kände irritation när de inte kunde sluta tänka på patienters dödsfall (Ghaljeh et al., 2016) och förblev besvärade lång tid efter att patienter avlidit (Bloomer et al., 2013; Palese et al., 2013). Sjuksköterskor var nervösa (Dong et al., 2016) och rädda när de vårdade patienter i livets slutskede och ville inte att patienter skulle avlida i deras närvaro (Guedes Fontoura & de Oliveira Santa Rosa, 2013). Sjuksköterskor upplevde ängslan när de såg patienters tillstånd försämras (Costa Lima et al., 2014) och inför tanken att hitta patienter avlidna. När sjuksköterskor fann avlidna patienter beskrevs det som en mardröm och en emotionell respons av desperation och rädsla upplevdes (Angélico Ferreira et al., 2012; Palese et al., 2013). Sjuksköterskor upplevde dock att deras rädsla för döden minskat och acceptans för döden ökat när de hade arbetat med patienter som avlidit (Ghaljeh et al., 2016). När patienter avled kunde sjuksköterskor känna sorg (Angélico Ferreira et al., 2012) och om patienter led upplevde de ledsenhet och empati (Dong et al., 2016). När yngre patienter avled oväntat (Mak et al., 2013) och deras livscykel avbröts upplevde sjuksköterskor ledsenhet, sorg (Angélico Ferreira et al., 2012) och besvikelse (Baldissera et al., 2018). Även när sjuksköterskor blev påminda om tidigare patienters dödsfall upplevde de ledsenhet (Costa Lima et al., 2014). När patienter avled kunde sjuksköterskor uppleva skarp smärta (Angélico Ferreira et al., 2012; Palese et al., 2013) även om patienternas tillstånd varit obotliga (Angélico Ferreira et al., 2012). Känslorna upplevdes som svårhanterliga och sjuksköterskor kunde tänka på händelserna utanför jobbet (Mak et al., 2013).

Sjuksköterskor upplevde att regelbunden kontakt med och hantering av döden och döende patienter påverkade deras emotionella välmående (Giles et al., 2019). Sjuksköterskor beskrev att de blev emotionellt involverade i patienters dödsögonblick (Mak et al., 2013; Rejnö et al., 2013) och upplevde en emotionell påverkan när patienter avled (Mak et al., 2013). I samband med emotionell påverkan upplevde sjuksköterskor mardrömmar och dålig sömnkvalitet (Dong et al., 2016) eller fick somatiska besvär som insomni (Mak et al., 2013; Palese et al., 2013). En del upplevde ett emotionellt vakuum (Ghaljeh et al., 2016) eller en tomhet (Costa Lima et al., 2014) när patienter de vårdat avled. Sjuksköterskor försökte minimera sina känslor genom att undvika emotionell involvering (Angélico Ferreira et al., 2012; Mak et al., 2013).

9

Sjuksköterskor kände att de varje dag ägnade tid och värnade om patienter som trots det avled (Costa Lima et al., 2014). De upplevde att det inte var fel för en sjuksköterska att bli berörd när en patient avlidit och att varje individuell död var unik (Bloomer et al., 2013). Sjuksköterskor upplevde att deras känslor skiljde sig beroende på patienters ålder och om dödsfallen var väntade eller oväntade. Sjuksköterskor kunde också uppleva att varje dödsfall alltid var en oersättlig förlust, oavsett om döden var väntad eller oväntad, och innebar en unik känsla (Angélico Ferreira et al., 2012). Sjuksköterskor kände sig värdefulla när de vårdade patienter som avled. De beskrev det som en gåva (Ghaljeh et al., 2016), en ära och ett privilegium (Bloomer et al., 2013) att få vara en del av patienters dödsprocess och att det var givande (Dong et al., 2016; Ghaljeh et al., 2016). När sjuksköterskor vårdade patienter som avlidit reflekterade de kring sina egna människovärden och liv (Dong et al., 2016; Ghaljeh et al., 2016).

Känsla av otillräcklighet

Sjuksköterskor önskade att de hade gjort mer för sina patienter under dödsprocessen genom att ha tillbringat mer tid hos dem (Giles et al., 2019) och fick dåligt samvete när de inte hade kunnat ge extra omsorg till ensamma döende patienter (Rejnö et al., 2013). Sjuksköterskor upplevde en känsla av att inte ha gjort tillräckligt (Giles et al., 2019; Mak et al., 2013) och ångrade att de inte givit mer och bättre stöd till sina patienter och deras närstående (Mak et al., 2013). Sjuksköterskor ångrade att de inte övervakat patienter i större utsträckning (Palese et al., 2013) och upplevde dödsfall som ett misslyckande. De kunde känna sig värdelösa och som att de kunnat göra mer (Guedes Fontoura & de Oliveira Santa Rosa, 2013). Sjuksköterskor upplevde att allt berodde på dem när patienter avled plötsligt (Rejnö et al., 2013) och kände sig skyldiga för sina patienters död då de upplevde att de hade kunnat agera ytterligare för att främja en värdig död (Guedes Fontoura & de Oliveira Santa Rosa, 2013; Mak et al., 2013). Patienters dödsfall kunde få sjuksköterskor att uppleva skuld (Angélico Ferreira et al., 2012; Guedes Fontoura & de Oliveira Santa Rosa, 2013; Palese et al., 2013) om de kände att de inte gjort tillräckligt (Baldissera et al., 2018; Palese et al., 2013). Efteråt kunde sjuksköterskor skuldbelägga sig själva för att inte ha agerat professionellt (Mak et al., 2013). När patienter avled kände sjuksköterskor det som att de hade förlorat en kamp (Giles et al., 2019) om de inte kunnat främja en god död (Giles et al., 2019; Mak et al., 2013). De kände ett missnöje över sin prestation efter att patienter avlidit (Mak et al., 2013) och upplevde att de misslyckats i sin yrkesroll, vilket var plågsamt för dem. Sjuksköterskor blev efter dödsfallet beslutna om att inte låta samma misstag ske igen (Palese et al., 2013). Ju större erfarenhet sjuksköterskor hade av att vårda patienter som avlider, desto mindre påverkades de av de situationerna och fokuserade istället på att försöka prestera sitt bästa vid varje tillfälle (Angélico Ferreira et al., 2012).

Sjuksköterskor upplevde maktlöshet (Baldissera et al., 2018; Costa Lima et al., 2014; Guedes Fontoura & de Oliveira Santa Rosa, 2013) i vetskapen om att de arbetade inom ett område där patienter avled i det dagliga arbetet och att det betraktades som normalt (Costa Lima et al., 2014). Känslor av maktlöshet inför att vårda döende patienter förstärktes om sjuksköterskorna var oerfarna (Dong et al., 2016). Sjuksköterskor upplevde frustration i sitt dagliga arbete när de mötte döende patienter (Costa Lima et al., 2014) och när patienter avled (Guedes Fontoura & de Oliveira Santa Rosa, 2013; Rejnö et al., 2013). Sjuksköterskor upplevde frustration vid vård av obotligt sjuka patienter (Angélico Ferreira et al., 2012; Costa Lima et al., 2014) eller när patienter dog vid ung ålder och deras livscykel avbrutits (Angélico Ferreira et al., 2012). Sjuksköterskor kunde uppleva hjälplöshet (Mak et al., 2013) och frustration när de hindrades från att ge värdig och effektiv omvårdnad (Ghaljeh et al., 2016; Giles et al.,

10

2019). Sjuksköterskor upplevde hjälplöshet (Guedes Fontoura & de Oliveira Santa Rosa, 2013) när patienter led trots symtomlindring (Dong et al., 2016) och vid vård av obotligt sjuka patienter (Costa Lima et al., 2014). Efter misslyckade återupplivningsförsök kunde sjuksköterskor känna sig hjälplösa och ansträngda (Mak et al., 2013). När sjuksköterskor inte kunde läka döende patienter blev de upprörda då de kände att deras arbetsuppgift var att rädda liv (Angélico Ferreira et al., 2012; Guedes Fontoura & de Oliveira Santa Rosa, 2013). Sjuksköterskor beskrev att det kändes hemskt när de inte kunde göra något för döende patienter (Ghaljeh et al., 2016).

Sjuksköterskor upplevde att det var utmanande och obekvämt att vårda döende patienter (Bloomer et al., 2013). De hamnade i utmanande situationer när patienters död kom oväntat (Rejnö et al., 2013). Sjuksköterskor på akutkliniker upplevde att det var utmanande att ge döende patienter god vård när de samtidigt var ansvariga för andra akut sjuka patienter (Bloomer et al., 2013). Att vårda döende patienter upplevdes som energikrävande och orsakade påverkan på sjuksköterskors vardagliga liv och humör. De kunde uppleva en kriskänsla när de vårdade patienter i livets slutskede (Dong et al., 2016). Sjuksköterskor kunde vara tveksamma och ovilliga till att vårda döende patienter och att möta närstående då de kände sig obekväma i situationen (Bloomer et al., 2013) vilket ledde till att de blev motvilliga till att vårda döende patienter (Dong et al., 2016). Sjuksköterskor kunde känna sig omotiverade till vård av döende patienter då patienterna avled oavsett sjuksköterskornas agerande (Ghaljeh et al., 2016) eller uppleva det som påfrestande (Mak et al., 2013; Bloomer et al., 2013). Sjuksköterskor reflekterade kring att det generellt var svårt att prata om döden för att ingen kunde göra det felfritt (Baldissera et al., 2018) och fann det även svårt att kunna bevara döende patienters tro och livsmening (Dong et al., 2016).

Betydelsen av personlig och professionell utveckling

Behov av kunskap och färdighet

När sjuksköterskor vårdade patienter som avlidit upplevde sjuksköterskorna att de utvecklades professionellt (Dong et al., 2016; Ghaljeh et al., 2016) och personligt (Ghaljeh et al., 2016). Sjuksköterskor upplevde att de fått en inre styrka vid personliga svårigheter och att deras syn på sina egna liv och attityd mot döden förändrats efter att ha vårdat patienter som avlider. Sjuksköterskor upplevde även förändrad moral hos sig själva i form av att ha blivit snällare, mer hjälpsamma och mindre aggressiva (Ghaljeh et al., 2016). Dock uttryckte sjuksköterskor att påträffandet av avlidna patienter hotade deras självkänsla och att de förlorade självförtroende i sin professionella roll och kliniska bedömningsförmåga (Palese et al., 2013).

Sjuksköterskor upplevde sig emotionellt oförberedda och visste inte hur de skulle hantera sina känslor när patienter avled, även om dödsfallen var väntade och ansågs vara en del av den naturliga livscykeln (Costa Lima et al., 2014). De kände sig inte redo för upplevelsen av att en patient avled (Guedes Fontoura & de Oliveira Santa Rosa, 2013). Sjuksköterskor upplevde att de första gången en patient avled inte visste hur de skulle agera och även var osäkra i hur de skulle ge närstående besked om dödsfallet (Palese et al., 2013). Mer oerfarna sjuksköterskor upplevde oförmåga och bristande färdigheter i kommunikation (Dong et al., 2016). När patienter avled i särskilda stadier i livet, exempelvis i ung ålder, upplevde sjuksköterskor en brist i utbildning kring hur de skulle hantera de psykologiska svårigheter som kunde medfölja efter patienters dödsfall (Costa Lima et al., 2014). Sjuksköterskor kunde uppleva att de generellt inte hade tillräcklig utbildning för att kunna bemöta döden och döende patienter på ett

11

riktigt sätt. De kunde uppleva att de inte hade fått tillräcklig förberedelse, övning och stöttning inför att möta patienters död under sin sjuksköterskeutbildning. Sjuksköterskor kunde uppleva att de under sin utbildning inte talade om döden, utan att fokus låg på levande människor och att vårda och hela dem. Istället fick de lära sig att hantera och bemöta dödsfall på sin arbetsplats som färdigutbildade (Baldissera et al., 2018).

Värdet av teamsamverkan

Sjuksköterskor upplevde att möjligheter för en värdig död till patienter i behov av palliativ vård hindrades när det inte fanns något beslut av läkare om palliativ vård (Decker et al., 2015; Ghaljeh et al., 2016). Beslut om att inte utföra hjärt- och lungräddning upplevdes av sjuksköterskor vara av stort värde för att kunna främja en värdig död (Decker et al., 2015). Sjuksköterskor blev bekymrade när formella beslut saknades (Bloomer et al., 2013). Många sjuksköterskor saknade möjligheten att ventilera sina upplevelser med andra efter att patienter avlidit (Giles et al., 2019; Palese et al., 2013). En del sjuksköterskor upplevde att de, när de arbetade i samverkande team, kunde ge god, respektfull och värdig vård i livets slutskede trots den hektiska omgivningen (Giles et al., 2019).

Värdet av planering

När sjuksköterskor blev tilldelade döende patienter blev de stressade (Bloomer et al., 2013; Dong et al., 2016) och kände sig pressade eftersom döende patienter krävde mer uppmärksamhet (Dong et al., 2016). Multisjuka äldre i livets slutskede kunde anlända till akutmottagningar när personal inom äldreomsorgen inte längre kunde hantera försämringar i patienters tillstånd. Sjuksköterskor på akutmottagningarna upplevde transporterna som onödiga och ogynnsamma för patienterna (Giles et al., 2019). Sjuksköterskor upplevde tidsbrist i omhändertagandet av patienter vid vård i livets slutskede. De kände att de inte hade tid att sitta ner tillsammans med patienter och närstående för att ge dem stöd (Ghaljeh et al., 2016; Rejnö et al., 2013). Tidsbrist och hög arbetsbelastning upplevdes hindra sjuksköterskor att ge sådan vård de önskade till döende patienter (Ghaljeh et al., 2016). Sjuksköterskor beskrev att de på grund av tidsbrist blev tvungna att bortprioritera de palliativa och döende patienterna till förmån för patienter med chans att överleva eller förbättras i sitt hälsotillstånd (Decker et al., 2015; Mak et al., 2013). Resursbrist resulterade i att palliativa och döende patienter fick en lägre prioritet på akutklinikerna (Decker et al., 2015).

Sjuksköterskor upplevde att akutkliniker utgjorde en för hektisk omgivning för att kunna främja en för patienten värdig död då det var stressigt, högljutt och saknade avskildhet. Därför ansåg sjuksköterskor att akutkliniker inte var en optimal plats att vårda döende patienter på. Akutklinikens miljö upplevdes kunna försvåra möjligheten till att ge god vård i livets slutskede (Decker et al., 2015; Giles et al., 2019). Resurs- och tidsbrist ledde till att sjuksköterskor föredrog att flytta döende patienter till vårdavdelningar, dels för att det där erbjöds bättre palliativ vård, dels för att få lediga platser på akutkliniker (Decker et al., 2015). Sjuksköterskor tillämpade ett uppgiftsfokus där tekniska arbetsuppgifter prioriterades framför ett gott bemötande och att se patienter (Bloomer et al., 2013). Sjuksköterskor beskrev missbelåtenhet när de tillämpade ett uppgiftsfokus och följde sjukhusens oflexibla riktlinjer gällande döende patienter, trots att de velat agera annorlunda (Mak et al., 2013).

12

Diskussion

Metoddiskussion

En litteraturöversikt används för att skapa en överblick över ett kunskapsområde (Friberg, 2017b), vilket var det som ville uppnås med uppsatsen. Kvalitativ metod har som syfte att beskriva människors tolkningar, erfarenheter och upplevelser av fenomen (Henricson & Billhult, 2017), vilket passade litteraturöversiktens syfte att beskriva sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter som avlider på sjukhus. Ett induktivt förhållningssätt innebär att deltagares levda upplevelser av ett fenomen utgör utgångspunkt för litteraturöversikten med syfte att ställa de upplevelserna mot en teori i resultatdiskussionen. Ett deduktivt förhållningssätt hade istället sammanställt resultatet utifrån en teori som använts som utgångspunkt genom hela forskningsprocessen (Henricson & Billhult, 2017). Litteraturöversikten utfördes med ett induktivt förhållningssätt för att kunna analysera sjuksköterskors levda upplevelser på ett öppet sätt utan att basera resultatet på begreppet coping.

Ett av litteraturöversiktens inklusionskriterier var att resultatartiklarna skulle baseras på sjuksköterskors upplevelser. Några artiklar studerade flera professioner men då inkluderades endast de artiklar där sjuksköterskors upplevelser tydligt gick att urskilja. I handledning lyftes frågan om ytterligare ett inklusionskriterium kring huruvida sjuksköterskorna i artiklarna hade vårdat patienter som avlider var relevant. Efter överläggning nåddes beslutet att slutresultatet inte skulle ha påverkats då de utvalda artiklarna svarade på litteraturöversiktens syfte som innefattade att sjuksköterskorna i artiklarna vårdat patienter som avlider. Högskolebibliotekarier har utbildning inom databassökning och hur de bör utformas och genomföras (Östlundh, 2017), varför en bibliotekarie på högskolebiblioteket i Jönköping kontaktades inför artikelsökningen för hjälp att optimera sökningen utifrån syftet. Nyttjandet av en högskolebibliotekarie ansågs stärka litteraturöversiktens trovärdighet. I litteraturöversikten användes två olika databaser, CINAHL with fulltext och psycINFO. Sökning i flera databaser med omvårdnadsfokus stärker litteraturöversikters trovärdighet (Henricson, 2017). En svaghet i sökningen var att begreppet “attitude” inkluderades i huvudämnet, vilket inte direktöversätts till upplevelse. Då sökorden var breda genererade de många träffar, vilket innebar att många artiklar sållades bort under granskningsprocessen, men att ett stort urval granskades och risken för att missa relevanta artiklar minimerades. Sökningarna genererade ett antal dubbletter av artiklar, där endast ett exemplar togs vidare efter titelgranskningen (se Bilaga A). Under urvalsprocessen uppmärksammades en tendens till att artiklar inkluderades på grund av att de speglade litteraturöversiktens förväntade resultat, något som under arbetet beaktades. I litteraturöversikten inkluderades enbart vetenskapliga artiklar som texter. Vetenskapliga artiklar innehåller den senaste forskningen kring ett ämne vid artikelns publicering och uppfyller krav som anses ge artiklar trovärdighet. Samtliga inkluderade artiklar hade genomgått peer review, vilket innebär att artiklarna blivit bedömda av framstående forskare på området innan publicering och anses vara av god kvalitet (Segesten, 2017). När enbart artiklar som är peer reviewed används stärks trovärdigheten (Henricson, 2017). Artiklarna granskades gemensamt genom samtliga steg i granskningsprocessen, vilket stärkte innehållets pålitlighet (Henricson, 2017). Kvalitetsprotokoll för basala kvalitetskriterier (se Bilaga B) användes vid kvalitetsgranskningen och garanterade att artiklarna granskades på ett enhetligt och strukturerat sätt. Kvalitetsgranskningen visade att samtliga artiklar var av hög kvalitet, vilket höjer pålitligheten i litteraturöversiktens resultat (Henricson, 2017).

13

Dataanalysen genomfördes gemensamt i gruppen. En individuell läsning gjordes i första steget då artiklarna lästes igenom i sin helhet. Övrig analys utfördes gemensamt inom gruppen, då det ansågs säkra en enhetlig analys. Felaktiga slutsatser kan ha dragits under analysarbetet då den utfördes av personer som aldrig utfört en sådan tidigare. Språkförbistringar kan även ha haft inflytande då artiklarna var skriva på engelska men granskarnas modersmål var svenska. Inför litteraturöversikten reflekterades det kring eventuell förförståelse. Genom att reflektera kring förförståelse och hur den kan påverka dataanalys och resultat stärks litteraturöversiktens pålitlighet och förförståelsens inverkan kan begränsas. Diskussion kring förförståelse höjer arbetets pålitlighet, även om det inte går att utesluta att förförståelsen ändå haft betydelse (Henricson, 2017). Under hela forskningsprocessen har litteraturöversikten handletts av handledare och medstudenter, vilket stärker trovärdigheten (Henricson, 2017). Då hela analysprocessen fanns beskriven och referering skett kontinuerligt genom hela litteraturöversikten ansågs bekräftelsebarheten vara stark (Mårtensson & Fridlund, 2017).

Även om litteraturöversikten bör vara överförbar sett till den trovärdighet och pålitlighet som beskrivits kan det inte bortses från att den var utförd av högskolestudenter som inte tidigare ägnat sig åt forskning. Det lämnar utrymme för både nybörjarfel och okunnighet i utförande. Litteraturöversikten tog inte hänsyn till deltagares ålder, arbetslivserfarenhet eller geografiska lokalisering, något som kan påverka litteraturöversiktens överförbarhet. Några resultatartiklar har fokus på sjuksköterskors och länders kultur beroende på var studien utfördes, vilket även det kan påverka överförbarheten. Dödsfall kan upplevas olika runt om i världen, i olika kulturer och beroende på hur mycket erfarenhet av dödsfall sjuksköterskan besitter. I och med högre ålder kan en mognad och acceptans inför döden eventuellt utvecklas, vilket kan påverka upplevelsen av patienter som avlider.

Resultatdiskussion

De mest väsentliga fynden i litteraturöversiktens resultat var Känsla av lidande,

Känsla av otillräcklighet samt Värdet av planering. Känsla av lidande visade att

sjuksköterskor blev känslomässigt påverkade och lidande när patienter de vårdat avled. Känsla av otillräcklighet visade hur sjuksköterskor kunde skuldbelägga sig själva och känna sig otillräckliga i sin profession om de inte kunde bota patienter. Fyndet visade också att döende patienter som patientgrupp var utmanande att vårda och ställde krav på sjuksköterskors kompetens. Värdet av planering visade sjuksköterskors upplevelser av att yttre omständigheter påverkade deras arbete och att det av den anledningen var av vikt att lägga upp sitt arbete på ett adekvat sätt för att kunna ge god vård.

Upplevelsen hos sjuksköterskor var känsla av lidande, vilket var genomgående i samtliga resultatartiklar. Känslorna var starkare när sjuksköterskorna hade skapat band till patienter och deras närstående samt när avlidna patienter var av yngre ålder och dödsfallen oväntade. Sjuksköterskorna upplevde lidande, ledsenhet och sorg när patienter de hade vårdat avled. Deras emotionella välmående påverkades av kontakt med döende patienter och än mer när de var emotionellt involverade i patienters situation. Yi (2021) beskriver att när sjuksköterskor inom hemsjukvården ger omvårdnad till döende patienter i patienters hem utvecklas nära relationer. De lär känna patienter och deras närstående på ett familjärt sätt och blir därför mer emotionellt påverkade när de patienterna avlider (Yi, 2021). Studien bekräftade att

14

sjuksköterskors band till döende patienter och deras närstående påverkade graden av emotionell påverkan. Chew et al. (2020) beskriver att barnsjuksköterskor upplever överväldigande sorg när barn och unga avlider och kan känna ledsenhet, skuld och rädsla. Barnsjuksköterskorna upplever även svårigheter kring att prata med barns föräldrar och kan bli påminda om barns dödsfall efteråt (Chew et al., 2020). Studien bekräftade litteraturöversiktens resultat kring att sjuksköterskor berördes mer när unga patienter avled samt att sjuksköterskor upplevde kommunikationssvårigheter med närstående och att de kunde tänka på patienters dödsfall lång tid efteråt. Folkman och Moskowitz (2004) menar att en vanlig copingstrategi som kan användas vid emotionell påverkan är distansering som används för att minimera negativa känslor kring problemet. Hinderer (2012) beskriver att sjuksköterskor använder emotionell distansering när de vårdar patienter som avlider och att distanseringen är väsentlig för att sjuksköterskorna ska kunna hantera sina vardagliga liv. Med erfarenhet blir sjuksköterskorna mindre emotionellt involverade och investerar mindre av sig själva i patienters situationer.

Sjuksköterskor upplevde en känsla av otillräcklighet när de vårdade patienter som avlider. Sjuksköterskor upplevde att de kunde gjort mer för patienter som avlidit, vilket ledde till känslor av missnöjdhet och ånger. Omvårdnaden av patienter som avlider gav upphov till att sjuksköterskor upplevde maktlöshet och frustration i mötet med döende patienter. Känslor av otillräcklighet kunde finnas kvar hos sjuksköterskor i efterhand och leda till att de skuldbelade sig själva för att de inte agerat annorlunda. Peterson et al. (2010) beskriver däremot att tankar kring vad sjuksköterskor kunnat göra annorlunda ger dem tröst då de till slut kan sätta situationer i perspektiv och se dödsfall som den bästa tänkbara utvägen för patienter. Upplevelser av otillräcklighet bekräftas när Charlton et al. (2019) beskriver manliga ambulanssjuksköterskors upplevelser av skuld och misslyckande efter misslyckade återupplivningsförsök och en känsla av att ha kunnat göra mer. Ambulanssjuksköterskor kan uppleva att de orsakar skada på patienter oavsett hur de agerar och att den skadan kränker vårdrelationen mellan dem och patienterna, vilket leder till känslor av skam (Charlton et al., 2019). Studien bekräftade litteraturöversiktens resultat kring att sjuksköterskor upplevde känslor av skuld och otillräcklighet i samband med patienter som avlider. Clark och McLean (2018) beskriver att sjuksköterskor som vårdat patienter som avlidit kan vara i behov av samtal och stöd från kollegor för att försäkra sig om att patienters död inte är sjuksköterskornas fel. Att söka socialt stöd är en emotionellt fokuserad copingstrategi där människor tar stöd av varandra (Folkman & Moskowitz, 2004). När patienter avlidit anses det av sjuksköterskor vara väsentligt med socialt stöd från kollegor och personliga kontakter för att kunna hantera situationen och förhindra stress och utbrändhet. Socialt stöd från kollegor kan ske via informella samtal under arbetspassets gång och genom strukturerade debriefing-träffar som anordnas av arbetsplatsen. I samtalen kan kollegor bidra med egna erfarenheter av specifika situationer, till skillnad från sjuksköterskors familjemedlemmar och vänner som inte har samma erfarenheter. Samtal med kollegor kan leda till att sjuksköterskor förstår situationer, ageranden och prestationer ur ett annat perspektiv (Harris et al., 2011).

Sjuksköterskor upplevde värdet av planering. Vård av döende patienter och patienter som avled gav upphov till stress hos sjuksköterskor till följd av den tids- och resursbrist som existerade på akutkliniker. Sjukhusens oflexibla rutiner kombinerat med tids- och resursbrist resulterade i att sjuksköterskor tillämpade ett uppgiftsfokus då medicintekniska uppgifter ansågs prioriteras framför gott bemötande och god omvårdnad till döende patienter. Sjuksköterskors fokus på arbetsuppgifter gjorde dem

15

efteråt besvikna över sitt agerande, då de önskat kunna ge en mer värdig omvårdnad till de döende patienterna. Peterson et al. (2010) beskriver däremot att sjuksköterskor kan anse att uppgiftsfokus är väsentligt i vården med döende patienter då det möjliggör att arbetsuppgifter utförs. Till följd av minskad emotionell involvering kan sjuksköterskor lättare släppa den avlidna patienten och gå vidare till nästa patient (Peterson et al., 2010). Intensivvårdssjuksköterskor rapporterar att vård i livets slutskede, patienters dödsfall, vård efter döden och stress på grund av hög arbetsbelastning och resursbrist hör till de situationer som är mest påfrestande i deras arbete. Många av sjuksköterskorna upplever emotionell påverkan till följd av de situationerna. Påverkan kan visa sig som sömnproblem, nedstämdhet eller ångestproblematik (Mealer et al., 2007). Sömnpåverkan och insomni var något som även framkom i litteraturöversiktens resultat. När människor ställs inför yttre problem kan problemfokuserade copingstrategier såsom procedurfokuserad coping användas (Lazarus & Folkman, 1984), vilket sjuksköterskors uppgiftsfokus kan vara ett exempel på. Sjuksköterskor visade på problemfokuserad coping i situationer där det fanns ett behov av att dels genomföra medicinska uppgifter, dels att ge värdig omvårdnad till döende patienter. Sjuksköterskornas copingstrategi blev i de situationerna att prioritera de tekniska uppgifterna framför de döende patienternas omvårdad, då sjuksköterskorna ansåg att de tekniska uppgifterna var av större vikt att genomföra. Folkman och Moskowitz (2004) beskriver att problemfokuserad coping kan ske genom att lägga upp en plan och fokusera på nästa steg.

Hyunju och Kisook (2020) menar att copingstrategiernas effektivitet beror på sjuksköterskors ålder, religion, utbildningsnivå, kliniska erfarenhet av vård vid livets slutskede, utbildning kring hospice, arbetstillfredsställelse och fritidsaktiviteter. Sjuksköterskor som är äldre än 40 år med högre utbildningsgrad använder sig av mer effektiviserade copingstrategier. Sjuksköterskors arbetserfarenhet påverkar deras effektivitet i coping där det framkommer att copingstrategier fungerar mest effektivt efter tre till fyra års arbete, medan det minst effektiva resultatet av copingstrategier inträffar innan två års arbetserfarenhet och efter tio års arbetserfarenhet (Hyunju & Kisook, 2020). Intensivvårdssjuksköterskors stressnivåer har samband med arbetslivserfarenhet. Ju mer erfarenhet sjuksköterskor har, desto lägre stress relaterat till konflikter inom arbete och hem samt vid möte med patienter och närstående rapporteras (Burgess et al., 2010). Litteraturöversiktens resultat visade också att sjuksköterskors upplevda stress inför vård av döende eller avlidna patienter minskade ju mer erfarenhet de hade inom yrket.

Varje individ har egna värderingar som präglar och påverkar dem i stor utsträckning. Som medlem i en profession kan individen krävas att följa professionens etik framför egna värderingar. En gemensam etisk professionskod stärker sammanhållning, uppfattningar om vad som är gemensamt inom professionen och skyddar kårens anseende (Sandman & Kjellström, 2018). Sjuksköterskeprofessionen förhåller sig till International Council of Nurses (ICN) etiska kod som samlar och vägleder världens sjuksköterskor för att uppnå en gemensam värdegrund och ett enhetligt etiskt förhållningssätt oberoende av nationella lagar. ICN:s etiska kod beskriver att sjuksköterskor ska visa på professionella värden som respektfullhet, lyhördhet, trovärdighet, medkänsla och integritet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017a), vilket även är aktuellt vid omvårdnad av patienter som avlider. I omvårdnaden med döende patienter behöver sjuksköterskor ta hänsyn till och respektera patienters integritet, vilket kan tillämpas både i praktisk omvårdnad som skötsel av hygien, men även för att säkerställa en omgivning som möjliggör integritet i form av avskildhet eller sekretess.

16

Litteraturöversikten visar på att sjuksköterskor emellanåt kan distansera sig emotionellt som en copingstrategi eller ett känslomässigt skydd. Litteraturöversikten kan nyansera samhällets synsätt på sjuksköterskors agerande genom att belysa de upplevelser som kan uppstå hos sjuksköterskor när de vårdar patienter som avlider. En förståelse för hur sjuksköterskor hanterar och bemöter patienter som avlider och deras närstående utefter de eventuella copingstrategier de tillämpar kan uppnås genom litteraturöversikten. Litteraturöversiktens resultat belyser den känslomässiga belastning som sjuksköterskor kan uppleva av att vårda patienter som avlider. Flinkman et al. (2010) menar att känslomässig belastning och stress kan leda till att sjuksköterskor lämnar yrket, vilket i sin tur skulle innebära negativa samhälleliga konsekvenser då Socialstyrelsen (2019) redan nu rapporterar att det råder brist på grundutbildade sjuksköterskor i 20 av 21 regioner i Sverige.

Slutsats

I litteraturöversikten framkom utmaningar och svårigheter kring att vårda patienter som avlider vilka ledde till känslomässig, vardaglig och professionell påverkan. Sjuksköterskor upplevde att de hindrades från att ge god vård till patienter som avlider dels av inre begränsningar som obekvämhet inför situationen, dels av yttre omständigheter som en hektisk vårdmiljö med bristande rutiner. Sjuksköterskor upplevde ökade svårigheter när de skapat band till patienter och deras närstående samt när patienters dödsfall var oväntade eller patienter var av yngre ålder. Den påverkan sjuksköterskor upplevde av att vårda patienter som avlider kunde leda till att de i framtiden försökte undvika emotionell involvering, vilket i sin tur påverkade omvårdnaden av patienter som stod inför döden. För att hantera utmaningarna kring att vårda patienter som avlider kunde sjuksköterskor tillämpa olika copingstrategier som kan vara antingen emotionsfokuserade eller problemfokuserade. Det framkom att copingstrategiers effektivitet var beroende av olika aspekter som sjuksköterskors ålder och kliniska erfarenhet av vård vid livets slutskede.

Kliniska implikationer

Kunskapen litteraturöversikten besitter kan påverka sjuksköterskors arbete i mötet med patienter eftersom sjuksköterskor har fått en ökad förståelse kring de olika känslor som kan uppstå i samband med att patienter avlider och olika sätt att bearbeta sina känslor. Ökad förståelse och kunskap kring egna reaktioner vid dödsfall kan bidra till en tryggare känslomässig hantering hos den enskilda sjuksköterskan samt liknande yrkesprofessioner som i arbetet möter människor som avlider. Patienter kan få en ökad förståelse av att de sjuksköterskor som vårdar dem upplever många känslor och svårigheter av att gå mellan döende patienter och patienter med chans till överlevnad. Närstående kan genom litteraturöversikten få en djupare förståelse för sjuksköterskors upplevelser och hantering av patienters dödsfall, vilket även kan ge samhället i stort en inblick i sjuksköterskors yrkesroll. Arbetsgivare kan få en inblick i vilka känslor och behov som kan behöva bearbetas och vilka resurser arbetsgivaren kan bidra med. Resultatets artiklar baseras främst på kvinnor varför ett förslag på fortsatt forskning är att utforska manliga sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter som avlider. Forskningen kan undersöka huruvida upplevelser och copingstrategier vid vård av patienter som avlider på sjukhus skiljer sig mellan kön. Ytterligare förslag på fortsatt forskning är att utforska närståendes känslor och tankar kring den omvårdnad sjuksköterskor ger.

17

Referenser

American Psychological Association. (2021). APA Psychinfo. American

Psychological Association. https://www.apa.org/pubs/databases/psycinfo * Angélico Ferreira, A. P., Sabatke, C. E., Montezeli, J. H., & Venturi, K. K. (2012).

Experience of the death of victims of trauma in ready-salvage descriptive study. Online Brazilian Journal of Nursing, 11(1). 137-147.

http://doi.org/10.5935/1676-4285.20120013

* Baldissera, A. E., Bellini, L. C., Mendes Ferrer, A. L., da Silva Barreto, M. Henriques Coimbra, J. A., & Silva Macron, S. (2018). Perspective of nursing professionals on death in the emergency. Journal of nursing, 12(5), 1317-1324. https://doi.org/10.5205/1981-8963-v12i5a234545p1317-1324-2018

* Bloomer, M. J., Endacott, R., O’Connor, M., & Cross, W. (2013). The ‘dis-ease’ of dying: Challenges in nursing care of the dying in the acute hospital setting. A qualitative observational study. Palliative Medicine, 27(8). 757-764.

http://doi.org/10.1177/0269216313477176

Burgess, L., Irvine, F., & Wallymahmed, A. (2010). Personality, stress and coping in intensive care nurses: a descriptive exploratory study. Nursing in Critical

Care, 15(3), 129-140.https://doi.org/10.1111/j.1478-5153.2009.00384.x

Charlton, K., Franklin, J., & McNaughton, R. (2019). Phenomenological study

exploring ethics in prehospital research from the paramedic’s perspective: Experiences from the paramedic-2 trial in a UK ambulance service. Emergency

Medicine Journal: EMJ, 36(9), 535.

http://doi.org/10.1136/emermed-2019-208556

Chew, Y. J. M., Ang, S. L. L., & Shorey, S. (2020). Experiences of new nurses dealing with death in paediatric setting: A descriptive qualitative study. Journal of

advances nursing, 77(1), 343-354. https://doi.org/10.1111/jan.14602

Clark, R., & McLean, C. (2018). The professional and personal debriefing needs of ward based nurses after involvement in a cardiac arrest: An explorative qualitative pilot study. Intensive and Critical Care Nursing, 47, 78-84. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2018.03.009

Cohen-Mansfield, J., Skornick-Bouchbinder, M., & Brill, S. (2017). Trajectories of End of Life: A Systematic Review. The Journals of Gerontology: Series B, 73(4), 564–572. https://doi.org/10.1093/geronb/gbx093

* Costa Lima, P., Comassetto, I., Mancussi e. Faro, A. C., Nogueira de Magalhães, A. P., Neuman Monteiro, V. G., & Gomes da Silva, P. S. (2014). Being nurse at a chemotherapy center with the death of an oncologic patient. Escola Anna Nery

Revista de Enfermagem, 18(3), 503–509.

https://doi.org/10.5935/1414-8145.20140071

* Decker K., Lee, S., & Morphet, J. (2015). The experiences of emergency nurses in providing end-of-life care to patients in the emergency department.

Australasian Emergency Nursing Journal, 18(2), 68-74. http://doi.org/10.1016/j.aenj.2014.11.001

* Dong, F., Zheng, R., Chen, X., Wang, Y., Zhou, H., & Sun, R. (2016). Caring for dying cancer patients in the Chinese cultural context: A qualitative study from the perspectives of physicians and nurses. European Journal of Oncology Nursing,

21, 189-196. https://doi.org/10.1016/j.ejon.2015.10.003

Edwards, J. (1997). Sudden death and the theatre nurse. British Journal of Theatre

Nursing, 6(12), 11–14.

18

profession: integrative review. Journal of Advanced Nursing, 66(7), 1422– 1434. https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2010.05322.x

Folkman, S., & Moskowitz, J. (2004). Coping: Pitfalls and promise. Annual Review of

Psychology, 55(1), 745–774.

https://doi.org/10.1146/annurev.psych.55.090902.141456

Friberg, F. (2017a). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats- vägledning för

litteraturbaserade examensarbeten (s. 129–140). Studentlitteratur.

Friberg, F. (2017b). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.), Dags för

uppsats- vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 141–152).

Studentlitteratur.

* Ghaljeh, M., Iranmanesh, S., Nayeri, N. D., Tirgari, B., & Kalantarri, B.

(2016). Compassion and care at the end of life: oncology nurses’ experiences in South-East Iran. International Journal of Palliative Nursing, 22(12), 588-597. https://doi.org/10.12968/ijpn.2016.22.12.588

* Giles, T. M., Hammad, K., Breaden, K., Drummond, C., Bradley, S. L., Gerace, A., & Muir-Cochrane, E. (2019). Nurses’ perceptions and experiences of caring for patients who die in the emergency department setting. International

Emergency Nursing, 47. https://doi.org/10.1016/j.ienj.2019.100789

Grams Salum, M. E., Kahl, C., Santos da Cunha, K., Koerich, C., Oliveira dos Santos, T., & Lorenzini Erdmann, A. (2017). The process of death and dying: challenges in nursing care for patients and family members. Rev Rene, 18(4), 528–535. https://doi.org/10.15253/2175-6783.2017000400015

* Guedes Fontoura, E., & de Oliveira Santa Rosa, D. (2013). Experience of the tragic triad in nursing care for the person in life’s finiteness. Ciencia Cuidado Saude,

12(3), 510-516. https://doi.org/10.4025/cienccuidsaude.v12i3.18066

Harris, D. G., Flowers, S., & Noble, S. I. R. (2011). Nurses' views of the coping and support mechanisms experienced in managing terminal haemorrhage.

International Journal of Palliative Nursing, 17(1), 7-13. https://doi.org/10.12968/ijpn.2011.17.1.7

Henricson, M. (2017). Diskussion. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och

metod: från idé till examination inom omvårdnad (s. 411-420).

Studentlitteratur.

Henricson, M., & Billhult, A. (2017). Kvalitativ metod. I M. Henricson (Red.),

Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (s.

111–120). Studentlitteratur.

Hinderer, K. A. (2012). Reactions to Patient Death: The Lived Experience of Critical Care Nurses. Dimensions of Critical Care Nursing, 31(4), 252–259. https://doi.org/10.1097/DCC.0b013e318256e0f1

Huang, C-C., Chen, J-Y., & Chiang, H-H. (2016). The Transformation Process in Nurses Caring for Dying Patients. Journal of Nursing Research, 24(2), 109–117. https://doi.org/10.1097/jnr.0000000000000160

Hyunju, K., & Kisook, K. (2020). Palliative Cancer Care Stress and Coping Among Clinical Nurses Who Experience End-of-Life Care. Journal of Hospice &

Palliative Nursing, 22(2), 115-122. https://doi.org/10.1097/NJH.0000000000000624

Karlsson, E-K. (2017). Informationssökning. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig

teori och metod- från idé till examination inom omvårdnad (s.81–97).

Studentlitteratur.

Kellogg, M. B., Barker, M., & McCune, N. (2014). The lived experience of pediatric burn nurses following patient death. Pediatric Nursing, 40(6), 297–301.