Examensarbete Malmö högskola
Kurs 9, VT 02 Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Hälsa och samhälle
FÖREDRA ATT
FÖREBYGGA
En litteraturstudie om sjuksköterskans preventiva
insatser mot trycksår.
CECILIA BENGTSSON
FRIDA GUSTAFSSON
FÖREDRA ATT FÖREBYGGA
En litteraturstudie om sjuksköterskans preventiva
insatser mot trycksår.
Cecilia Bengtsson
Frida Gustafsson
Bengtsson, C & Gustafsson, F. Föredra att förebygga. En litteraturstudie om sjuksköterskans preventiva insatser mot trycksår. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2004.
Trycksår orsakar många patienter onödigt lidande. Detta lidande skulle kunna minska genom ökad kunskap och användning av förebyggande insatser så att trycksår inte uppkommer. Syftet med litteraturstudien var att studera
sjuksköterskors riskbedömning och preventiva åtgärder mot trycksår, samt att ta reda på hur sjuksköterskor använder den kunskap som finns. Metoden innefattade databassökning samt manuell sökning via referenser. Tio artiklar, kvalitativa, kvantitativa och litteraturstudier granskades och ligger till grund för resultatet. Resultatet visade att sjuksköterskor sällan riskbedömer patienter systematiskt med riskbedömningsinstrument, trots att detta rekommenderas i riktlinjerna.
Sjuksköterskors kunskap om riktlinjer och ny forskning är sällan uppdaterad. Slutsatsen blev att införandet av systematisk riskbedömning med hjälp av Nortonskalan enligt de svenska riktlinjerna, samt tillämpning av Virginia Hendersons tankar om grundläggande omvårdnad skulle kunna förebygga trycksår.
PREFER TO PREVENT
A review about nurses’ prevention in pressure
ulcer.
Cecilia Bengtsson
Frida Gustafsson
Bengtsson, C & Gustafsson, F. Prefer to prevent. A review about nurses’ prevention in pressure ulcer. Examination paper, 10 Credit Points. Nursing Programme Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2004. Pressure ulcers cause a lot of patients’ unnecessary suffering. This suffering could be decreased through improved knowledge about prevention, so that pressure ulcer won’t appear. The purpose with this review was to study how nurses’ assess risk and prevent pressure ulcer, and to study how nurses use available knowledge. The method consisted of searches in databases and searching trough references. Our result is based on ten articles, qualitative, quantitative and reviews. The result shows that nurses’ seldom assess risks systematical with risk assessment scale, although this is recommended in the guidelines. Nurses’ knowledge about the guidelines and new science are seldom updated. The conclusion was that
implication of systematical risk assessment with the Norton scale according to the Swedish guidelines, and by using Virginia Henderson’s theory about fundamental caring could prevent pressure ulcer.
Keywords: Knowledge, nurse, pressure ulcer, prevention, risk assessment.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND 4
Hudens anatomi 4
Definition 5
Faktorer vid uppkomst av trycksår 5
Riskbedömning 7
Preventiva åtgärder 7 Etiskt övervägande 8
Kunskap 9
Teoretisk referensram 9 Sjuksköterskans roll inom omvårdnad 9 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 10
METOD 10 Artikelsökning 10 Övriga artiklar 11 Artikelgranskning 11 Databearbetning 12 Artikelsammanställning 12 RESULTATREDOVISNING 14 Riskbedömning 14 Preventiva åtgärder 15
Kunskap och erfarenhet 16
DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Artikelsökning 17 Val av databaser 17 Urval 17 Metod för artikelgranskning 18 Resultatdiskussion 18 Riskbedömning 18 Preventiva åtgärder 19 Kunskap och erfarenhet 19
SLUTSATS 20 Förslag på framtida forskning 21
REFERENSER 22
BILAGOR 24
Trycksår beskrivs genom hela den medicinska historien, redan 2000 år f.kr finns det skildrat i skrifter på papyrus. En mumie som upphittades hade trycksår, över såret var antilopskinn fastsytt (Lindholm, 2003). Längre fram i historien, på 1500-talet, levde en man vid namn Ambrose Paré i Frankrike. Han arbetade som framgångsrik kirurg, och behandlade patienter med krigsskador. Paré behandlade även trycksår, och han förespråkade sund kosthållning, behandling av den under-liggande sjukdomen, tryckavlastning och psykiskt stöd. Fortfarande är hans rekommendationer mycket aktuella (Ek m.fl., 1997). Under åren har trycksår haft olika benämningar som ”decubitus” eller som i folkmun ”liggsår” (Lindholm, 2003).
Vid god professionell omvårdnad borde trycksår inte förekomma. Med preventiva åtgärder och envishet kan stora framgångar nås. Om trycksår uppkommer innebär detta omfattande behandlingsinsatser vilket orsakar ett stort lidande för patienten (Larsson, 1997). Patientens upplevelse av trycksår skildras som en stor förändring i livet, psykiskt, socialt och ekonomiskt. Det medför också en förändrad kropps-uppfattning, en känsla av beroende och förlust av kontroll (Langemo et al, 2000). Sverige har en åldrande befolkning som ökar i antal. År 2002 fanns det cirka 1,4 miljoner personer över 64 år, år 2010 beräknas denna siffra vara cirka 1,8 miljoner (SCB, 2004). Med stigande ålder och ökad immobilitet ökar risken för trycksår (Idvall, 2001). Prevalensen av trycksår i Sverige är 4 % inom akut-sjukvården och 12-13 % i kommunala boendeformer inklusive eget boende. Incidensen för högriskpatienter: äldre patienter med höftfraktur, intensivvårds-patienter och intensivvårds-patienter med ryggmärgsskador är hög. Åttio procent av högrisk-patienterna rapporteras ha haft trycksår (Lindholm, 2003). En uppskattning av kostnaden för patienter med trycksår i Sverige, beräknas till 1000 kronor per dygn och patient. Vid en incidens på 3400 patienter per år, motsvarar detta en kostnad på 102 – 204 miljoner kronor (Jönsson m.fl., 1997).
Hudens anatomi
Huden är kroppens största organ, med en yta på 1,5 – 2 m² och består av tre lager: överhud (epidermis), läderhud (dermis) och underhud (subcutis) (Bjålie, 2001). Överhuden bildar ett tunt men effektivt skydd mot omvärlden. Den består av flera lager keratiniserat epitel vilket utgör en skyddande funktion för huden.
Läderhudens blodkärl diffunderar näring åt överhuden eftersom denna saknar egna blodkärl (a a).
Läderhuden är nästa lager och består till största del av fibrös bindväv. Den fibrösa bindväven består av kollagenfibrer som ger styrka och stöd, elastiska fibrer som ger huden dess elasticitet och grundsubstans. Med stigande ålder minskar elasticiteten och huden blir slappare och mer rynkig. Läderhuden utgörs även av blodkärl, lymfkärl, flytande vävnad, nervvävnad, hårsäckar, glatt muskulatur, talgkörtlar och svettkörtlar (a a).
Underhuden som är det innersta lagret av huden, består av lucker fibrös bindväv och fettceller. Fettcellerna polstrar mot mekanisk påverkan och skyddar mot kyla, den luckra fibrösa vävnaden innehåller mycket vätska och är en viktig vätske-reserv (a a).
Figur 1. Schematisk bild av huden. Ur Ek m.fl. (1997) s 23. Hudens uppgift är bl.a. att:
• skydda mot mekanisk och kemisk påverkan
• lagra fett och vätska
• reglera kroppstemperaturen
• vara sinnesorgan för känseln och registrera tryck och beröring, värme, kyla och smärta
• skydda mot vätskeförlust (Bjålie, 2001).
Definition
Enligt Almås (2002) definieras trycksår enligt följande:
”Trycksår kan definieras som en hudskada som beror på ihållande tryck, och som medför att huden och den underliggande vävnaden skadas. Trycket leder till avklämning av kapillärerna i området och så småningom till sårbildning till följd av ischemi. Irreversibel skada i vävnaden påvisas redan efter 60-90 minuter.” (s 979)
Klassifikation enligt EPUAP, European pressure ulcer advisory panel (2004). Grad 1. Kvarstående hudrodnad av intakt hud. Missfärgning av huden,
värmeökning, ödem och förhårdnad kan vara tecken på tryckskada. Grad 2. Delvis hudskada med blåsa, spricka eller avskavning av huden.
Engagerar epidermis, dermis eller båda samtidigt.
Grad 3. Fullständig hudskada utan djup sårhåla, engagerar även subcutis. Grad 4. Fullständig hudskada med djup sårhåla och nekros av vävnad
och/eller skada på underliggande ben, muskel, sena eller ledkapsel.
Faktorer vid uppkomst av trycksår
Enligt Lindholm (2003) är en av de viktigaste riskfaktorerna tryck. Vid tryck mellan benutskott och hårt underlag kläms kapillärerna ihop och lokal ischemi och vävnadsskada uppkommer. Normalt leder förhöjt lokalt vävnadstryck till reaktiv hyperemi, det uppstår en rodnad på tryckstället. Denna rodnad kvarstår från någon sekund till flera timmar och beror på att blodtillförseln till området tillfälligt ökar. En frisk och rörlig person ändrar ställning p.g.a. obehag och huden
återfår då sin färg. Om däremot trycket kvarstår leder detta till varaktig vävnads-skada (Lindholm, 2003).
Tryck uppstår mestadels på höfter, sittbensknölar, malleoler, sacrum och hälar. Även på axlar, knänas insidor, skulderblad, bakhuvud och armbågar kan trycksår uppstå (a a), som visas i figur 2. De flesta trycksåren är lokaliserade över sacrum och 90 % av trycksåren uppkommer under navelplan (Akner, 2003).
Figur 2. Trycksårspunkter. Efter Infomedica (2004) s 1.
Skjuvning uppstår när huden förskjuts i relation till intilliggande vävnad. Detta kan uppstå vid förflyttning och även när patienten glider i sängen eller stolen. För att undvika skjuvning krävs att rätt förflyttningsteknik används (Lindholm, 2003).
Friktion som uppstår vid förflyttning t.ex. då patienten släpas istället för att lyftas medför att överhuden skavs av. Vid urininkontinens blir huden ofta mycket fuktig och luckras upp, friktionen ökar och trycksår uppstår därför lättare (a a).
Andra riskfaktorer är hög ålder, nedsatt rörlighet, sängläge, nedsatt
allmäntillstånd, akut sjukdom, demens, inkontinens, ökad fuktighet i huden, neurologisk sjukdom och nedsatt näringstillstånd. Uppkomsten av trycksår beror sällan på enskilda riskfaktorer utan en samverkan av dessa. Kombination med någon/några av dessa faktorer och tryck leder till trycksår (a a).
Vävnadsskadan som uppstår kan lätt misstolkas. På ytan kan det konformade såret verka litet, men den bredaste skadan sitter närmast benet. Mediantiden för
trycksårets varaktighet är 3,5 månad, med variationerna från 1 månad upp till 22 år (a a).
Riskbedömning
Omvårdnad ska befrämja hälsa och förebygga ohälsa. För att uppnå detta krävs att riskfaktorer identifieras. Genom att använda omvårdnadsprocessen, som är en
problemlösningsmodell vid bedömning, planering, genomförande, utvärdering och dokumentation av omvårdnadsarbetet underlättas detta (SOSFS 1993:17). Omvårdnadsprocessen ska dokumenteras i journalen. Hur väl omvårdnads-processen är genomförd och om den givit resultat ska kunna följas i journalen. Journalen är då även en källa för orsaksanalys när resultatet inte blivit det avsedda (SOSFS 1996:24). Dokumentation i patientjournalen ska bidra till att trygga patientens säkerhet och vara ett underlag för kontinuerlig utvärdering och omarbetning av omvårdnadsinsatserna (SOSFS 1993:20).
Vid patientens ankomst eller snarast därefter skall en riskbedömning göras, oavsett om patienten är på ett vårdhem eller vårdas i hemmet. Hur regelbundet riskbedömningar görs beror på patientens hälsotillstånd. Alla iakttagelser och ställningstagande ska dokumenteras och ligga till grund för vilka åtgärder som utförs (Infomedica, 2004).
För att underlätta bedömningen av riskpatienter för trycksår, rekommenderas sjuksköterskor i Sverige att använda sig av den modifierade Nortonskalan (Almås, 2002). Nortonskalan utvecklades i England på 1960-talet just för detta ändamål. Nortonskalan har utvecklats under åren, och den senaste versionens sju faktorer utgör grunden för riskbedömningen: psykiskt status, fysisk aktivitet, rörelse-förmåga, födointag, vätskeintag, inkontinens och allmäntillstånd (se bilaga 1). Faktorerna bedöms enskilt med poäng från ett till fyra. Ett innebär en försämrad funktion eller att funktionen saknas helt, och fyra poäng är full förmåga.
Rekommendationen är att hela skalan används vid bedömning, och inte enbart delar av den. Bedömning av samtliga faktorer medför större tillförlitlighet, och patienter i riskzonen identifieras i större utsträckning, än om endast delar av skalan används (Idvall, 2001). Bradenskalan och Waterlowinstrumentet är andra exempel på riskbedömningsinstrument som används världen över (Almås, 2002).
Preventiva åtgärder
I förebyggandet av trycksår krävs kunnig vårdpersonal som på ett tidigt skede kan identifiera riskpatienter och använda sig av förebyggande åtgärder för att
förhindra dess uppkomst (Ek m.fl., 1997). En grundförutsättning för följsamhet med preventionen är att se, lyssna till och respektera patienten. Patienter i riskzonen behöver stöd och uppmuntran (Lindholm, 2003).
Tryckavlastning som preventiv åtgärd är av stor betydelse för att förhindra skador som orsakas av tryck, skjuvning och friktion. Tryckreducerande madrasser eller sittkuddar bör användas till riskpatienter. De är konstruerade så att kroppstyngden fördelas på en större yta, vilket medför avlastning av utsatta områden (Ek m.fl., 1997). Det finns många olika madrasser på marknaden. Antidecubitusmadrass med två kanaler som omväxlande bär hela kroppstyngden kan vara ett alternativ. Ytterligare finns madrass där patientens tyngdpunkt förflyttas genom vaggning (Idvall, 2001). Vid valet av madrass ska främst patientens komfort beaktas och dess inverkan på sömnens kvalitet. Det är viktigt att lakan inte sträcks för hårt och ibland bör draglakan undvikas för att bibehålla madrassens tryckavlastande effekt. (Lindholm, 2003).
Vändschema där anteckningar förs angående tidpunkt, läge och hudinspektion används för sängbundna patienter. Mellan vändningarna tryckavlastas det berörda området, och då är det viktigt att tänka på att avlastningen inte ska åstadkomma tryckökning på en annan punkt (Ek m.fl., 1997). Små lägesändringar kan behövas mellan vändningarna, dessa är inte bara bra för vävnaderna utan även för
att omväxlande använda stol respektive säng, därigenom belastas olika kroppsytor (Idvall, 2001). Patientens förutsättningar och möjligheter utifrån diagnos och funktion är aspekter att ta hänsyn till vid förflyttning. Målet är att patienten ska vara delaktig så långt det är möjligt. Genom att använda hjälpmedel såsom dävert och glidmatta kan skjuvning undvikas. Om patienten behöver mycket hjälp vid förflyttning används dessutom draglakan (Lindholm, 2003).
Tillräcklig och näringsrik kost är en del av de trycksårsförebyggande åtgärderna (Idvall, 2001). Det är inte ovanligt att speciellt äldre patienter har dåligt
näringsstatus. Det är då viktigt att registrera patientens dryck- och kostintag. Sjukdomar som försvårar att äta, tugga och svälja mat har betydelse för patientens födointag. Åtgärder såsom gelékost, saliversättning och välskött munhygien kan lösa dessa problem, dessutom kan extra näringstillskott i form av näringsdryck ges om det behövs. Miljön där maten serveras är också en viktig aspekt, den ska vara lugn och harmonisk så att aptiten stimuleras (Ek m.fl., 1997).
Hudens kondition har stor betydelse för uppkomsten av trycksår, ju bättre
kondition desto mer påfrestningar tål den (a a). Med hjälp av fuktighetsbevarande krämer kan den normala hudfuktigheten bevaras, vilket ger ett visst skydd mot mekanisk påverkan. Hudinspektion ska göras dagligen, denna innefattar: syna huden över benutskott, notera hudproblem som sprickor, rodnad, värmeökning m.m. och observation av hudens fuktighet (Lindholm, 2003).
Temperaturen har också en betydelse i det förebyggande arbetet. Vävnadsskador uppstår snabbare vid förhöjd temperatur. Madrasser och sittkuddar ska väljas efter material som inte lagrar värme (Ek m.fl., 1997).
Förebyggande åtgärd är också att ge patient och närstående information om risken för trycksår och hur det kan förebyggas (Infomedica, 2004). Att vara patient medför ofta ett beroende av andras beslut, vilket i sin tur innebär att patienten inte alltid kan bedöma om besluten är bra eller dåliga. Osäkerhet och beroende ökar den stress som sjukdomen i sig utgör, patienten känner sig maktlös och utanför. Vid information har patienten rätt att utefter förmåga och önskan, så långt det är möjligt kunna påverka sin vård och egenvård före, under och efter behandling. Patienten blir på så sätt mer delaktig i vården. Denna patientfokusering kallas patient empowerment (Klang-Söderkvist, 2001).
Etiskt övervägande
Framgångsrika behandlingar av allt svårare sjukdomar har gett möjlighet att förlänga livet, även för patienter med hopplös prognos. Detta kan leda till ett onödigt långt lidande för patienten. Strävan är då att lindra lidandet med mänsklig och god omvårdnad. Undersöknings- och behandlingsmetoder som innebär onödiga påfrestningar ska inte behöva förekomma. En patient vid livets slut ska ha möjlighet till en död fri från svåra symtom och smärtor, tillsammans med de han/hon vill ha i sin närhet (Kalkas m.fl., 1999). En balans mellan de smärtor som preventiva åtgärder vid trycksår medför och den nytta den innebär, ska beaktas i vård vid livets slut (Eisenberger et al, 2003).
Kunskap
Prevalensen av trycksår visar att det finns en brist på kunskap om vilka
förebyggande åtgärder som bör användas (Akner, 2003). Enligt SOSFS 1996:24 ska vårdens kvalitetssystemet innehålla rutiner så att personalen är utbildad och håller sig uppdaterad. Erfarenheten av de skador och avvikelser som uppkommer, ska med hjälp av rutiner återföras till verksamheten i förebyggande syfte. För att
säkerställa kvaliteten i vården ska det finnas fortlöpande kompetensutveckling för personalen beroende på vilka krav verksamheten ställer.
Trycksår kan betraktas som en kvalitetsindikator inom omvårdnad. Brister i dokumentationen av bedömning och planering speglar en högre trycksårs-förekomst. Om trycksår uppstår innebär detta en längre vårdtid, en merkostnad, ökad vårdtyngd och högre risk för försämring och död (Idvall, 2001).
Teoretisk referensram
Virginia Hendersons omvårdnadsteori är ett försök att skildra sjuksköterskans specifika uppgift och vi anser att den är lämpad i relation till trycksår. Tre viktiga tankegångar i Hendersons teori är:
1) Vissa åtgärder är viktiga för hälsa, tillfrisknande och en fridfull död. 2) Människor utför vanligtvis dessa handlingar aktivt och självständigt.
3) Målet för omvårdnad är att individen återvinner sin självständighet eller, där så är oundvikligt, uppnår en fridfull död (Kirkevold, 2000).
Henderson beskriver ovanstående tre punkter mer utförligt i sina fjorton
komponenter för omvårdnadens grundläggande handlingar. De komponenter som är relevanta i förebyggande av trycksår är att hjälpa patienten att: äta och dricka, eliminera kroppens avfallsprodukter, upprätthålla en lämplig kroppsställning när patienten går, ligger, sitter och står, samt att växla ställning, välja lämpliga kläder, upprätthålla normal kroppstemperatur, hålla kroppen ren och skydda huden samt att undvika faror i omgivningen (a a).
Sjuksköterskans roll inom omvårdnad
I situationer då individen inte själv kan tillgodose sina grundläggande behov, menar Henderson att sjuksköterskan ska hjälpa till med stödjande och ersättande åtgärder. Sjuksköterskan ansvarar även för att de medicinska åtgärderna
genomförs. Vidare betonas att sjuksköterskans ansvar är att bibehålla en hälso-främjande och säker miljö. Omvårdnadens mål är att tillgodose patientens
universella behov för att säkerställa patientens tillfrisknande och hälsa. Henderson poängterar att omvårdnad måste vara grundad på forskningsbaserad kunskap, men för den skull ska man inte förbise individens unika egenskaper. Fokus ligger främst på patienten (a a).
Henderson beskriver teorins allmänna riktlinjer för omvårdnaden enligt följande:
• tolka och förstå patientens grundläggande behov bl.a. genom metodisk och omsorgsfull observation
• omvårdnaden ska planeras skriftligt
• åtgärder ska anpassas till patientens tillstånd och önskemål
• omvårdnaden ska struktureras efter patientens vanor, vad gäller måltider, tarmfunktion och sömn
• ge känslomässigt stöd genom uppmuntran
• undervisning av åtgärder till patient och närstående (a a).
Bästa omvårdnad tillgodoses genom att förstå vad patienten uppfattar som god hälsa, tillfrisknande eller en fridfull död (a a).
Syftet med litteraturstudien var att studera sjuksköterskors riskbedömning och preventiva åtgärder mot trycksår, samt att ta reda på hur sjuksköterskor använder den kunskap som finns. I vår framtida profession vill vi ha fördjupade kunskaper om riskbedömning och preventiva åtgärder för att förhindra uppkomst av trycksår. Denna kunskap vill vi förmedla till våra medarbetare för att förhindra patientens onödiga lidande samt minska den stora kostnad trycksår innebär för samhället. Följande frågor skulle besvaras angående trycksårsprevention:
• Hur görs riskbedömning och vilka instrument används?
• Vilka preventiva åtgärder utför sjuksköterskor?
• Hur använder sjuksköterskor den kunskap som finns?
I denna studie innebär trycksårsprevention att identifiera riskpatienter och utföra de åtgärder som behövs för att förhindra dess uppkomst.
METOD
Artikelsökning
Vi har valt att göra en litteraturstudie, sökning gjordes i databaserna CINAHL, Cochrane library, Elin, Elsevier samt Medline/Pubmed. Sökord som användes var: decubitus, pressure ulcer, pressure sore, bedsore, prevention och qualitative. Artiklarna vi sökte begränsades till de engelska, danska, norska och svenska språken. Alla abstrakten lästes gemensamt och de som svarade mot våra
frågeställningar valdes. Prematura barn exkluderades. Mer detaljerad beskrivning av databassökning finns i tabell 1-5.
Tabell 1 Sökresultat i CINAHL
Sökord Antal träffar
Lästa Granskade och använda decubitus AND prevention AND qualitative 46 9 0 Tabell 2 Sökresultat i Cochrane
Sökord Antal träffar
Lästa Granskade och använda decubitus AND prevention AND qualitative 4 4 0 pressure sore AND prevention AND
qualitative
2 2 0
bedsore AND prevention AND qualitative 1 1 0
Tabell 3 Sökresultat i ELIN
Sökord Antal träffar
Lästa Granskade och använda decubitus AND prevention AND qualitative 0 0 0 decubitus AND prevention 17 6 1 bedsore OR pressure sore OR pressure ulcer
AND prevention AND qualitative
1 0 0
Tabell 4 Sökresultat i Elsevier
Sökord Antal träffar
Lästa Granskade och använda
decubitus AND prevention AND qualitative 31 1 1 bedsore AND prevention AND qualitative 10 1 0 pressure sore OR pressure ulcer AND
prevention AND qualitative
25 3 0
Tabell 5 Sökresultat i PubMed/Medline
Sökord Antal träffar
Lästa Granskade och använda decubitus AND prevention AND qualitative 8 3 1 bedsore OR pressure sore OR pressure ulcer
AND prevention AND qualitative
6 5 0
Övriga artiklar
Genom referenser har vi funnit resterande artiklar som presenteras i vårt resultat. Artiklarna har hämtats från Biblioteket Hälsa och Samhälle - Malmö högskola och Medicinska Biblioteket på UMAS.
Artikelgranskning
Båda författarna har granskat artiklarna utifrån de kriterier för vetenskaplighet som Polit, Beck och Hungler (2001) anger. Granskningen presenteras i bilaga 2. Titel: En titel ska vara tydlig och spegla innehållet med max 15 ord. Det centrala fenomenet och undersökningsgrupp ska ingå.
Abstrakt: Ett abstrakt ska ge en sammanfattande beskrivning av studien med 100-200 ord och svara på forskarens fråga. Metoden ska framgå, vad forskaren har upptäckt och hur resultatet kan användas i omvårdnadssyfte.
Introduktion: Introduktionen ska ge svar på vad studien handlar om och dess syfte. Forskningsfråga/hypotes ska besvaras/prövas. Anknytning till tidigare forskning inom området. Här presenteras också den kliniska användbarheten och teoretisk referensram.
Metod: Metoden som användes för att få svar på forskningsfrågan/hypotes presenteras. Urval, tillvägagångssätt och dataanalys preciseras.
Resultat: Resultatet av studien presenteras. I kvalitativa studier presenteras det ofta i teman. I kvantitativa studier redovisas signifikans och de instrument som använts.
Diskussion: Ska innehålla presentation av studiens innebörd och mening. Begränsningar och svagheter ska belysas.
Referenser: Förteckning av litteratur, artiklar och rapporter som refereras i studien (a a).
Databearbetning
Efter att ha läst igenom och valt ut de artiklar som berörde vårt ämne,
trycksårsprevention, granskades de av båda författarna. En del av de artiklar vi fann var inte kvalitativa men visade ett resultat som svarade mot våra fråge-ställningar. Tio artiklar varav två kvalitativa, fem kvantitativa och tre litteraturstudier användes.
Artikelsammanställning
Nedan redovisas en kortfattad sammanställning av de artiklar som ingår i resultatet. Artikelsammanställningen kan ses som ett komplement till granskningen i bilaga 2.
Författare, titel & år
Syfte Metod Urval Resultat
Buhrer & Mitchell Peer-identified expert nurses´ approaches to risk assessment for pressure ulcers. 1996
Att undersöka hur erfarna sjuk-sköterskor med specialkompetens inom trycksårs-prevention bedömer patienter med risk för trycksår. Kvalitativ studie. Intervjuer och upp- följnings-intervjuer för att validera de teman man funnit. Fem sjuk-sköterskor i nordvästra USA deltog med sammanlagd yrkes-erfarenhet på 77 år och special-kunskaper i trycksårs-prevention. Sjuk-sköterskorna ser till andra aspekter än enbart de som finns i bedömnings-instrumenten. Ek Prevention, treatment and healing of pressure sores in long-term care patients. 1987
Att jämföra patienter med lång behandlingstid gällande, förebyggande, behandlande och läkande av trycksår. Prospektiv studie mellan 1983-1994. Kvantitativ. 515 patienter med lång behandlings-tid. Inneliggande mer än tre dagar men inte längre än 26 veckor. Preventiva bedömningar görs mest på patienter som redan utvecklat trycksår. Gunningberg m.fl. Risk, prevention and treatment of pressure ulcers – nursing staff knowledge and documentation 2001 Undersökning av vårdpersonalens kunskaper om risker, prevention och behandling av trycksår på patienter med höftfraktur, innan implementeringen av riskbedömnings-system. Dokumenterade åtgärder i patient-journalerna jämförs med de svenska kvalitets riktlinjerna. Fråge-formulär. Kvantitativ. 85 vårdpersonal yrkes-verksamma på en ortoped-avdelning. De dokumenterade preventiva åtgärderna stämmer inte överens med de svenska kvalitets-riktlinjerna. Halfens & Eggink Knowledge, beliefs and use of nursing methods in preventing pressure sores in Dutch hospitals. 1995 Undersökning av sjuksköterskans kunskap och värderingar angående användbarheten av olika metoder för trycksårsprevention på sjukhus i Nederländerna. Fråge-formulär med slutna frågor. Kvantitativ. 556 frågeformulär besvarades medan 373 kunde användas för analys. Vilka metoder sjuksköterskans använder sig av i det preventiva arbetet har samband med värderingar och kunskap. Egna metoder används trots riktlinjer finns att följa. Harstall Clinical effectiveness of commercially Att undersöka kliniska användbarheten av IPM-systemet för trycksårsprevention.
Litteratur-studie. Fyra artiklar användes. Kliniska tester på IPM-systemet har inte gjorts.
available interface pressure measurement systems for the prevention and management of pressure sores in wheelchair-bound or bedridden persons. 1998 Keller et al Pressure ulcers in intensive care patients: a review of risk and prevention. 2002
Att finna risk-bedömning och preventiva insatser just för intensiv-vårdspatienter. Litteratur-studie. 19 artiklar från databas-sökning samt 7 artiklar från referenser. Risk- bedömnings-instrument finns inte utvecklat för intensivvårds-patienter. Preventiv insats är att mäta serum albumin, om detta är lågt finns samband med utvecklande av trycksår. Lindgren m.fl. Pressure sore prevalence within a public health service area. 2000 Undersökning av prevalens, behandling och prevention av tryck-sår på 55 olika avdelningar i Östergötland. Den del av studien som utgjorde prevention baseras på intervjuer. Kvalitativ. Sjuk-sköterskor på 55 av-delningar. De preventiva åtgärder som användes mest var antidecubitus-madrass, vändschema, hudvård och tryckavlastning. Lindgren m.fl. A risk assessment scale for the prediction of pressure sore development. Reliability and validity. 2002 Att vidarutveckla en riskbedömningskala för att förutse uppkomsten av trycksår och dessutom presentera validiteten och reliabiliteten. Kvantitativ studie som genom-fördes 1996-1998 Risk-bedömning gjordes vid inskrivning och därefter en gång per vecka. 530 patienter från två olika sjukhus i Sverige varav 286 var kirurg-patienter och 244 medicin-patienter. RAPS skalan utvecklades och validiteten var särskilt god för medicin patienter och patienter med infektions-sjukdomar.
Pang & Wong Predicting pressure sore risk with the Norton, Braden and Waterlow scales in a Hong Kong rehabilitation Jämförelse av den förutsägbara styrkan av de tre mest använda riskbedömnings-instrumenten: Norton, Braden och Waterlow skalorna. Observa-tioner och bedömning med hjälp av Norton, Braden och Waterlow skalorna. Kvantitativ. 106 medicin och ortoped re- habiliterings-patienter i Hong Kong Bradenskalan var det mest pålitliga av de tre
mät-instrumenten. Bradenskalan var tydlig och enkel att använda.
hospital. 1998 Tewes Trycksårs-forebyggelse og - behandling – et forsömt forsknings-område? 1993
Att söka kliniskt kontrollerade studier angående trycksårs-prevention.
Litteratur-studie. Kliniskt kontrollerade studier publicerade 1987-1991. 751 studier varav nio klinisk kontrollerade, tre av dessa rörde prevention och sex behandling. Inga nya preventiva åtgärder kunde påvisas.
Data bearbetad av författarna.
RESULTATREDOVISNING
Resultatet presenteras under rubriker utefter våra frågeställningar.
Riskbedömning
Riskbedömning rekommenderas som första steg i preventionen av trycksår enligt Lindgren et al (2002). Studiens syfte var att vidareutveckla den re-modifierade Norton skalan för svenska förhållanden, för att bättre kunna förutse risken för uppkomst av trycksår. Denna nyutvecklade s.k. RAPS-skala, risk assessment pressure sore, innehåller faktorer som återfinns i Nortonskalan, den remodifierade Nortonskalan och Braden skalan samt ytterligare två faktorer, kroppsbyggnad och hudtyp. RAPS-skalan jämfördes med Nortonskalan samt med Bradenskalan. RAPS-skalan har flest bedömningsvariabler av dessa tre och syftet med flera variabler är att öka validiteten. Validiteten för RAPS-skalan var särskilt god för medicin patienter och patienter med infektionssjukdomar. Studien genomfördes i Sverige 1996–1998 på två olika sjukhus. Den bestod av 530 patienter/deltagare varav 286 var kirurgpatienter och 244 medicinpatienter. Inklusionskriterium var förväntad vistelse i minst fem dygn.
I en annan studie, av Pang och Wong (1998), gjordes en jämförelse av mät-instrumenten Braden, Norton och Waterlow. Studien genomfördes på ett medicinskt och ortopediskt rehabiliteringssjukhus i Hong Kong. För att ingå i studien krävdes att patienterna var vid medvetande, över 21 år och inneliggande i minst 14 dagar. Etthundrasex patienter matchade dessa kriterier och ingick därför i studien. Patienterna bedömdes med hjälp av de tre bedömningsinstrumenten varje dag tills det att sår eventuellt uppkom eller i max 14 dagar. Waterlowskalan var tidskrävande och ibland otydlig. Norton skalan ansågs lätt och snabb att använda men risken att bedöma olika var stor. Det visade sig att bedömningarna kunde variera p.g.a. personliga tolkningar av begreppen som används. Braden skalan var det mest pålitliga bedömningsinstrument för att identifiera risk-patienter. Den hade tydliga och enkla förklaringar, vilka underlättade bedömningen.
Keller et al (2002) gjorde en sammanställning av litteratur som är inriktad på riskbedömning och prevention gällande trycksårsrisk hos intensivvårdspatienter. De fann att ingen av de riskbedömningsskalor som studerats var utvecklad för intenssivvårdspatienter. De menade att variabeln ”svår sjukdom” borde finnas med som en del i riskbedömningen, eftersom det finns ett samband mellan svår sjukdom och trycksår. Författarna fann flera ytterligare aspekter att ta hänsyn till vid riskbedömningen. En av dessa var att 75 % av de patienter som hade lågt serumalbumin utvecklade trycksår, jämfört med endast 16 % av de patienter som hade högre nivå av serumalbumin. Lågt serumalbumin leder till interstitiellt ödem, som försämrar näringstillförseln till skadad hud.
I en jämförelse av 515 sjukhuspatienter med lång behandlingstid, i förebyggande, behandlande och läkande av trycksår, fann Ek (1987) att preventiva
risk-bedömningar gjordes i större utsträckning på patienter som redan utvecklat trycksår. De s.k. preventiva bedömningarna blev behandling snarare än prevention. Resultatet visade att sjuksköterskans preventiva riskbedömning utgjordes av tre olika delar:
1. Bakgrundsvariabler, såsom ålder, kön, vikt och diagnos
2. Patientens tillstånd som mättes med den modifierade Norton skalan såsom inkontinens, vätske- och födointag, kroppstemp, mobilitet, aktivitet, psykiskt välbefinnande.
3. Trycksårsvariabler: Hudkostymen, redan uppkomna sår, läkemedel. Enligt författaren visar resultatet att behovet av vidare utveckling och forskning om bedömning av riskpatienter är stort.
Ett nytt instrument, en metod för mätning av tryck, redovisas i en samman-ställning av Harstall (1998). Detta system, det s.k. IPM- (Interface Pressure Measurement) systemet används på olika kliniska enheter för att ge information om tryckets fördelning mellan patient och underlag. Syftet med denna studie var att använda IPM-systemet för att förebygga trycksår hos sängbundna och
rullstolsbundna individer. Harstall påträffade inga studier som visar att kliniska tester har gjorts i detta syfte. Vidare forskning och utveckling av produkten behövs för att underlätta användandet. Instrumentet ger dock information som är värdefull för förebyggandet av trycksår.
Preventiva åtgärder
Lindgren et al (2000) undersökte vilka preventiva åtgärder som mest frekvent används av sjuksköterskor. Studien genomfördes i Sverige och omfattade
sjuksköterskor på 55 avdelningar i Östergötland. Intervjuer gjordes med hjälp av strukturerade frågor, delvis via telefon. Resultatet visade att de vanligast använda förebyggande åtgärderna var:
• antidecubitusmadrass • vändschema • hudvård • tryckavlastning • fårskinn • god hygien • observation/hudbedömning • tidig mobilisation.
Ingen i studien använde sig av riskbedömningsinstrument i sitt preventiva arbete för att identifiera riskpatienterna, trots att detta enligt författarna är den viktigaste åtgärden inom trycksårsprevention.
Gunningberg et al (2001) beskrev i sin studie avlastning, användning av hudlotion som hudvård, madrasser och vändschema som sjuksköterskornas vanligast före-kommande preventiva insatser mot trycksår. Studien fokuserades på omvårdnad av patienter med höftfraktur och genomfördes på en ortopedisk vårdavdelning vid ett universitetssjukhus i Sverige. I studien ingick 85 sjuksköterskor som fick besvara frågeformulär med både öppna och slutna frågor rörande riskbedömning, hudobservation, prevention och behandling av trycksår.
I Keller et al (2002) studie visade resultatet att tryckreducerande madrasser är mer kliniskt effektiva och mindre kostsamma än de traditionella patientvändningarna. I syfte att kunna presentera nya metoder för trycksårsprevention, sökte Tewes (1993) kliniskt kontrollerade studier angående trycksårsprevention, publicerade åren 1987-1991. Resultatet visade att få kliniska undersökningar utförts under denna period. Trots att 751 studier analyserades, befanns endast nio var kliniskt kontrollerade studier. Tre av dessa rörde prevention och övriga sex handlade om behandling. Resultatet av de tre studier som analyserats rörande prevention kunde inte påvisa några nya preventiva åtgärder. Tewes slutsats blev att tryckavlastning får rekommenderas som preventiv åtgärd tills forskning har bevisat annat. Tewes menade att sjuksköterskan spelar en stor roll inom forskningsområdet både ur patient och samhällsekonomiskt perspektiv.
Kunskap och erfarenhet
Halfens och Eggink visade i sin studie från 1995 betydelsen av att sjuksköterskors kunskaper är aktuella och att de inte arbetar efter egna värderingar och ”gammal” kunskap. Sjuksköterskor från Nederländerna fick genom frågeformulär inbjudan att delta i studien. Sjuhundratrettio frågeformulär skickades ut till 80% av alla tjänstgörande sjuksköterskor. Sjuksköterskor utan patientkontakt exkluderades. Av dessa returnerades 556 formulär och 337 kunde analyseras. Studien visade att sjuksköterskor använde sig av massage för att stimulera blodflödet på utsatta punkter, eftersom de hade erhållit denna kunskap under sin utbildning. Trots att ny vetenskap visar att detta inte rekommenderas för att stimulera blodflödet, används ändå massage. Sjuksköterskornas kunskaper är inte uppdaterade efter de riktlinjer som skickats ut till avdelningar och publicerats i vetenskapliga
tidskrifter. Detta visar att kunskapen om gällande riktlinjer inte är tillräckligt hög. Sällan användes riskbedömningsinstrument, näringstillförsel, reduktion av
skjuvning och friktion, hygienaspekter och patientundervisning av de 85 sjuksköterskor som ingick i den svenska studien av Gunningberg et al (2001). Enligt författarna kan vårdpersonalens kunskap och dokumentation av
riskbedömning och preventiva åtgärder förbättras genom att de svenska riktlinjerna följs.
Buhrer och Mitchell (1996) ville undersöka vad sjuksköterskorna bedömde vid identifiering av riskpatienter för trycksår. De fann att erfarna sjuksköterskor även ser till aspekter såsom tunt skinn, litet lager underhudsfett, feber, lågt serum-albumin och ödem och inte enbart de variabler som ingår i
bedömnings-instrumenten. Denna kunskap är viktig i utvecklandet av trycksårspreventionen. Studien utfördes genom intervjuer med fem sjuksköterskor som hade minst fem års yrkeserfarenhet, en sammanlagd erfarenhet på 77 år och specialkunskaper i trycksårsprevention.
DISKUSSION
Diskussionen presenteras under rubrikerna: metoddiskussion och resultat-diskussion.
Metoddiskussion
Artikelsökning
Att finna kvalitativa artiklar visade sig svårare än vi först anat. Våra sökord: decubitus, pressure ulcer, pressure sore, bedsore, prevention och qualitative, valdes för att söka artiklar rörande trycksår med olika benämningar, och det preventiva arbetet. Första sökningarna gjordes i databaser, med få träffar. Att träffarna blev få kan bero på att vi valde att ha med qualitative som sökord. Eftersom litteraturstudien skulle grunda sig på kvalitativa artiklar kändes det angeläget att ändå använda detta sökord. Referenserna i de artiklar vi fann via databassökningen, lästes och vi fann på så vis ytterligare artiklar, såväl kvantitativa som kvalitativa. Valet av dessa artiklar grundades på titeln, som skulle innehålla något av våra sökord. En del av dem som inte matchade vårt syfte användes som bakgrundslitteratur.
Vår strävan var att arbetet skulle svara mot syftet och ge svar på våra fråge-ställningar genom kvalitativa artiklar. Eftersom de kvalitativa artiklarna var så få valde vi att även använda kvantitativa. Vi anser att detta inte har påverkat vårt resultat negativt, vi har fått svar på våra frågeställningar och resultatet svarar mot syftet.
Val av databaser
I vårt forskningsarbete gjordes olika litteratursökningar i databaserna CINAHL, Cochrane library, Elin, Elsevier samt Medline/Pubmed. Dessa databaser valdes för att få bästa möjliga urval på artiklar som svarade mot våra frågeställningar. Databassökningen resulterade trots allt endast i tre använda artiklar.
Urval
Vi valde att inte ha med artiklar som rörde trycksår på prematura barn, p.g.a. att detta är ett så specifikt område. Artikelsökningen begränsades till danska, norska, svenska och engelska eftersom det är dessa språk som vi behärskar. Det finns en möjlighet att våra språkbegränsningar inneburit att vi missat någon artikel.
Metod för artikelgranskning
Artikelgranskningen gjordes enligt Polit, Beck och Hungler (2001). Denna metod känner vi oss mest bekant med och den hjälper oss att systematiskt och kritiskt granska artiklar. Detta har medfört att artiklarna i detta arbete uppfyller de vetenskapliga kriterier som är nödvändiga. Efter granskningen sammanställdes artiklarna i en matris för att underlätta arbetet. Resultaten blev mer överskådliga och vi kunde urskilja svaren på våra frågeställningar, vilka vi valde att presentera vårt arbete efter.
Resultatdiskussion
Riskbedömning
Lindgren et al (2002) har utvecklat en riskbedömningsskala för svenska förhållanden, RAPS-skalan. Författarna menar att den är särskilt lämpad för medicin- och infektionspatienter. Denna skala är en vidareutveckling av
Nortonskalan. Pang och Wong (1998) visar i sin studie att Braden skalan är den skala som är mest pålitlig. Vi funderade över varför Lindgren et al inte valt att vidareutveckla den istället. Det faktum att Norton skalan är den som
rekommenderas i Sverige har säkert haft betydelse för författarnas val. Kanske är det så att Braden skalan är bättre lämpad i Kina än i Sverige? Trots allt är det säkert så att sjukvården skiljer sig en hel del mellan dessa länder. Vi tycker att det är bra att RAPS-skalan utarbetats för svenska förhållanden, men vi anser att en skala som täcker alla patientgrupper vore det ultimata.
Keller et al (2002) framhåller i sin studie av intensivvårdspatienter, att variabeln ”svår sjukdom” borde finnas med i riskbedömningsskalan. Studien visar även att serumalbumin har betydelse för utvecklandet av trycksår. Genom att införa även dessa variabler i en och samma skala skulle den även kunna täcka
risk-bedömningen av intensivvårdspatienter. Kanske borde fler variabler vara med i skalan beroende på vilken patientgrupp som skall bedömas?
En skala med flera variabler täcker fler patientgrupper, men i bedömningsarbetet kan mängden variabler kännas tidskrävande. För en del patienter är vissa variabler inte av betydelse och därmed upplevs bedömningen onödig och arbetsam. Vi anser att om alla variabler fanns i en skala och grupperades efter patientkategori (medicin, ortoped, kirurg etc.), skulle bedömningen underlättas eftersom den inte blir så tidskrävande men ändå specifik. Å andra sidan skulle en sammanställning för alla patientkategorier till en enda skala innebära att den är lättillgänglig, därmed kanske användandet vid identifiering av riskpatienter hade ökat.
Henderson understryker betydelsen av metodisk och omsorgsfull observation för att kunna tolka och förstå patientens grundläggande behov. Med hjälp av risk-bedömningsinstrument kan sjuksköterskans uppmärksamhet öka och observation av patienten underlättas.
Ek (1987) fann att riskbedömningar gjordes i större utsträckning på de patienter som redan utvecklat trycksår. Innebörden i riskbedömningen har då bitvis fallit bort och primärpreventionen har förvandlats till sekundärprevention.
Risk-bedömning ska göras vid inskrivning och därefter kontinuerligt, oavsett om det är patienter med eller utan trycksår.
Alternativ eller komplement till riskbedömningsskalorna har studerats närmare av Harstall (1998). Denna studie visar att inga kliniska undersökningar med IPM-systemet finns. Detta tror vi beror på att IPM-systemet ännu inte är fullt utvecklat. Vad vi har kunnat utläsa, verkar systemet klumpigt och svårt att använda. Vi ställer oss frågande till om detta system någonsin kan användas som
riskbedömnings-instrument. Istället tror vi att IPM-systemet är bättre lämpat till utveckling av nya tryckavlastande hjälpmedel.
Preventiva åtgärder
De preventiva åtgärder sjuksköterskorna använder sig av inom trycksårs-prevention redovisas både av Lindgren et al (2000) och av Gunningberg et al (2001). Resultaten i dessa studier visar att sjuksköterskorna använder sig av tryckavlastning i form av madrasser och vändschema. Även hudvård, god hygien och tidig mobilisation är förebyggande åtgärder som används. Det faktum att dessa åtgärder förespråkas i litteraturen kan säkert ha haft betydelse för resultatet. I litteraturen av Idvall (2001) och Ek (1997) framhålls nutritionens betydelse i förebyggandet av trycksår. Det är då anmärkningsvärt att detta inte finns med bland de åtgärder sjuksköterskor använder i sitt preventiva arbete. Paré
förespråkade en sund kosthållning redan på 1500-talet. Av de mest frekvent använda åtgärderna finns inte riskbedömningsinstrument med, trots att detta förespråkas som främsta åtgärd inom trycksårsprevention.
Henderson beskriver i sin omvårdnadsteori ovannämnda åtgärder som
omvårdnadens grundläggande handlingar. I hennes fjorton komponenter ingår bl.a. att upprätthålla en lämplig kroppsställning, samt att växla kroppsställning, hålla kroppen ren och skydda huden. Hennes tankar om den grundläggande omvårdnaden borde genomsyra sjuksköterskans arbete. Det som sjuksköterskan anser som preventiva åtgärder för riskpatienter, anser Henderson vara grund-läggande för alla patienter i omvårdnaden. Kanske kan vi förebygga trycksår genom att tillämpa Hendersons tankar?
Enligt Keller et al (2002) är det mer kostnadseffektivt med tryckreducerande madrasser än de traditionella patientvändningarna. Om vi liksom Henderson först och främst ser till individens bästa, är det att föredra tryckreducerande madrasser. Patienten behöver inte känna sig beroende i samma utsträckning, dessutom undviks den smärta vändning kan förorsaka. Antidecubitusmadrass var mest frekvent använt som preventiv åtgärd av sjuksköterskor i studierna av Lindgren et al (2000) och Gunningberg et al (2001). Vi tycker att det är positivt att det då även bevisats vara kostnadseffektivt. Att kostnaden skulle bli lägre är inte så häpnads-väckande, eftersom patientvändningar kräver mer personal och med det högre personalkostnader. Vid fel vändningsteknik kan personalen dessutom skada sig, vilket i sin tur också leder till ökad kostnad.
Alla omvårdnadsåtgärder ska enligt lagen baseras på forskningsresultat (SOSFS 1998:531), och även Henderson betonar vikten av forskningsbaserad omvårdnad. Trycksårsprevention har inte varit något högprioriterat forskningsområde och det är förmodligen orsaken till att Tewes (1993) inte kunde finna någon ny forskning kring preventiva åtgärder. Detta menar vi visar, att det finns ett behov av fortsatt forskning inom trycksårsprevention.
Kunskap och erfarenhet
I Halfens och Eggink (1995) studie framkommer att sjuksköterskor är dåliga på att hålla sina kunskaper uppdaterade. Vi tror detta beror på att mängden information via riktlinjer och tidskrifter blir ohanterbart stor. Tiden för att inhämta denna nya kunskap finns kanske inte planerad i arbetstiden, alternativt att sjuksköterskan inte tar sig tid för detta. Kanske är det så att sjuksköterskor med inställning att de redan ”kan allt”, inte prioriterar att förnya sina kunskaper.
Gunningberg et al (2001) ser att kunskapen och dokumentationen av risk-bedömning och preventiva åtgärder skulle kunna förbättras bland
sjuk-sköterskorna, genom användningen av de svenska riktlinjerna. Sjuksköterskorna dokumenterar kanske inte alltid de preventiva åtgärder de utför, eftersom de kanske upplevs självklara och de reflekterar inte över att det faktiskt är en preventiv åtgärd. Däremot kan det vara så att riskbedömning utförs men inte systematiskt med hjälp av instrument. Utförs inte riskbedömningen korrekt och schematiskt, blir inte heller bedömningen tillförlitlig. Enligt Henderson är det bl.a. sjuksköterskans uppgift att säkerställa patientens tillfrisknande och hälsa.
Till sjuksköterskornas försvar ska väl nämnas att deras erfarenhet innehåller användbar kunskap som bör delges andra. Buhrer och Mitchell (1996) visar att erfarna sjuksköterskor ser till andra aspekter än de som finns representerade i riskbedömningsinstrumenten. Vi har en önskan att sjuksköterskors intresse för
omvårdnadsforskning ökar. Forskningen bidrar till att deras kunskap blir vetenskaplig.
SLUTSATS
Ett visst antal fall av trycksår är sorgligt nog oundvikligt. Det är viktigt att vi utför de åtgärder vi kan på ett så professionellt sätt som möjligt. Att vi riskbedömer patienterna, använder förebyggande åtgärder för riskpatienterna, observerar och dokumenterar hela förloppet kontinuerligt och på så vis säkerställer patientens omvårdnad. Det borde inte vara svårt att genomföra, vi har ju riktlinjer att följa. Enligt lagen är vi skyldiga att följa forskningen som bedrivs för att kunna upprätthålla en god omvårdnad (SOSFS 1998:531). Därför får vi inte vara självgoda och tro att vi redan kan allt, vårt framtida yrke innebär ett livslångt lärande.
De stöttande och ersättande åtgärder som Henderson förespråkar är grund-läggande i förebyggandet av trycksår och stämmer överrens med det vi kommit fram till. Dessa åtgärder använder sjuksköterskan för att patienten ska återfå sin självständighet eller uppnå en värdig och fridfull död. Av etiska skäl ska det finnas en balans mellan smärtor som de preventiva åtgärderna kan orsaka och den nytta de medför. Detta innebär inte att preventionen upphör då patienten är vid livets slut, utan då får vår påhittighet hjälpa oss. Oavsett hjälpmedel och den kostnad det innebär är målet fortfarande en värdig och fridfull död.
Syftet med litteraturstudien var bland annat att förmedla vår kunskap i före-byggandet av trycksår. Denna studie ska kunna användas som ett redskap i omvårdnaden för att erhålla allmän och specifik kunskap, och därmed förståelse så att bästa möjliga preventiva insats kan utföras. Dessa insatser kan minska kostnaden för samhället och även det mänskliga lidandet i form av smärta, beroendeställning och för tidig död.
För att kunna utföra en god vård, så måste trycksårsproblematiken komma upp till ytan. Vi vill få bort stämpeln att trycksår är skamligt och något man vill sopa under mattan. Alla måste våga ta sitt ansvar, i första hand genom att riskbedöma alla patienter kontinuerligt. Enligt vår kurslitteratur, rekommenderas
sjuk-sköterskor i Sverige att använda den modifierade Nortonskalan för identifiering av riskpatienter. Under vår praktik har vi aldrig sett någon använda sig av
risk-bedömning med Nortonskalan och vi vill påstå att den sällan används i klinisk verksamhet. Vi måste se Nortonskalan som ett hjälpmedel för att identifiera riskpatienter och därmed förhoppningsvis undvika trycksår.
Förslag på framtida forskning
Vår uppgift som nyutbildade sjuksköterskor är nu att införa riskbedömning, med Nortonskalan som hjälp, i verksamheten. Vi tycker att det hade varit intressant att försöka studera varför sjuksköterskorna inte riskbedömer systematiskt och
kontinuerligt med hjälp av Nortonskalan. Framtida forskning kan kanske ge oss svar på denna fråga.
REFERENSER
Akner, G Red (2003) Evidensbaserad äldrevård – En inventering av det vetenskapliga underlaget. SBU, 217-232
Almås, H (2002) Klinisk omvårdnad, del 2. Stockholm: Liber AB Bjålie, J G, Haug, E, Sand, O, Sjaastad, Ö V, Toverud, K C (2001) Människokroppen – fysiologi och anatomi. Stockholm: Liber AB
Buhrer, R & Mitchell, P (1996) Peer-identified expert nurses´ approaches to risk assessment for pressure ulcers. Advances in wound care, 9(1), 41-46.
Eisenberger, A & Zeleznik, J (2003) Pressure ulcer prevention and treatment in hospices: a qualitative analysis. Journal of Palliative Care, 19(1), 9-14.
Ek, A-C (1987) Prevention, treatment and healing of pressure sores in long-term care patients. Scandinavian Journal of Caring Science, 1(1), 7-13.
Ek, E & Lindgren, M (1997) Boken om trycksår – En kunskapssammanställning. (SoS-rapport 1997:7) Linköping: Socialstyrelsen
EPUAP European pressure ulcer advisory panel >http://www.epuap.org/gltreatment.html< 2004-04-21
Gunningberg, L, Lindholm, C, Carlsson, M & Sjödén, P-O (2001) Risk, prevention and treatment of pressure ulcers – nursing staff knowledge and documentation. Scandinavian Journal of Caring Science, 15, 257-263. Halfens, R J G & Eggink, M (1995) Knowledge, beliefs and use of nursing methods in preventing pressure sores in Dutch hospitals. International Journal of Nursing Studies, 32(1), 16-26.
Harstall, C (1998) Clinical effictiviness of commercially available interface pressure measurement systems for the prevention and management of pressure sores in wheelchair bound or bedridden persons. Canadian Journal of
Rehabilitation, 12(1), 25-32.
Idvall, E Red (2001) Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening, SSF och Förlagshuset Gothia
Infomedica. Handbok för hälso- och sjukvård.
>http://www.infomedica.se/handboken > innehåll > trycksår < 2004-01-23 Jönsson, L & Olsson, A (1997) Decubitusprevention i teori och praktik – en undersökning strukturerad med hjälp av VIPS-modellen. Vård i Norden, 4(17), 36-41.
Kalkas, H & Sarvimäki, A (1999) Omvårdnadsetikens grunder. Stockholm: Liber AB
Keller; B P J A, Wille, J, Ramshorst, B & Werken, C (2002) Pressure ulcers in intensive care patients: a review of risks and prevention. Intensive Care Medicine, 28, 1379-1388
Kirkevold, M (2000) Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur
Klang-Söderkvist, B Red (2001) Patientundervisning. Lund: Studentlitteratur Langemo, DK, Melland, H, Hanson, D, Olson, B & Hunter, S (2000) The lived experience of having a pressure ulcer: a qualitative analysis. Advanced Skin Wound Care, 13 (5), 225-235.
Larsson, M & Rundgren, Å (1997) Geriatrisk vård och specifik omvårdnad. Lund: Studentlitteratur
Lindgren, M, Unosson, M & Ek, A-C (2000) Pressure sore prevalence within a public health services area. International Journal of Nursing Practice, 6, 333-337.
Lindgren, M, Unosson, M, Krantz, A-M & Ek, A-C (2002) A risk assessment scale for the prediction of pressure sore development: reliability and validity. Journal of Advanced Nursing, 38(2), 190-199.
Lindholm, C (2003) Sår. Lund: Studentlitteratur
Pang, S M & Wong, T K (1998) Predicting pressure sore risk with the Norton, Braden, and Waterlow scales in a Hong Kong rehabilitation hospital. Nursing Research, 47(3), 147-153.
Polit, D F, Beck, C T & Hungler, B P (2001) Essentials of nursing research: methods, appraisal and utilization. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Romanus, M & Brattgård, S-O (1980) Trycksår. Lund: Studentlitteratur
Tewes, M (1993) Tryksårsforebyggelse og – behandling – et forsömt forskningsområde? Vård i Norden, 13(2), 4-7
SCB, Statistiska centralbyrån. Från vaggan till graven.
> http://www.scb.se/templates/Listning2____44155.asp < 2004-04-21
SOSFS 1993:17 Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården.
SOSFS 1993:20 Föreskrifter och allmänna råd rörande patientjournallagen. SOSFS 1996:24 Föreskrifter och allmänna råd om kvalitetssystem i hälso- och sjukvården.
SOSFS 1998:531 Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område.
BILAGOR
Bilaga 1: Nortonskalan
Bilaga 1
Modifierad Nortonskala
A: PSYKISKT STATUS
4. Helt orienterad till tid och rum 3. Stundtals förvirrad
2. Svarar ej adekvat på tilltal 1. Okontaktbar
B: FYSISK AKTIVITET __________
4. Går med eller utan hjälpmedel
3. Går med hjälp av personal (ev rullstol för oberoende förflyttning) 2. Rullstolsburen (hela dagen)
1. Sängliggande
C: RÖRELSEFÖRMÅGA __________
4. Full
3. Något begränsad (assistans vid lägesändring)
2. Mycket begränsad (behöver fullständig hjälp vid lägesändring men kan bidra) 1. Orörlig (kan ej alls bidra vid lägesändring)
D: FÖDOINTAG __________
4. Normal portion (eller fullständig parenteral)
3. ¾ av normalportion (eller motsvarande parenteralt) 2. ½ portion (eller motsvarande parenteralt)
1. Mindre än halv portion (eller motsvarande parenteralt) E: VÄTSKEINTAG __________ 4. Mer än 1000 ml/dag 3. >700 - <1000 ml/dag 2. >500 - <700 ml/dag 1. Mindre än 500 ml/dag F: INKONTINENS __________ 4. Nej
3. Tillfällig (vanl. kont men ej just nu) 2. Urin- eller tarminkontinent (KAD) 1. Urin- och tarminkontinent
G: ALLMÄNTILLSTÅND __________
4. Gott (afebril, normal andning, frekv, rytm, normal puls, bltr, ej smärtpåverkad, normal hudfärg, utseende motsv åldern)
3. Ganska gott (afebril-subfebril, normal andning, puls och bltr, ev lätt takykardi, latent hypo- hypertoni, ingen eller lätt smärtpåverkan, pat vaken, hud ev
blekhet, lätta ödem)
2. Dåligt (ev feber, påverkad andning, tecken på cirk insuff, takykardi, ödem, hypo- eller hypertoni, smärtpåverkan, somnolenteller vaken men apatisk.
Huden ev blek el cyanotisk, varm fuktig el kall, fuktig el nedsatt turgor el ödem)
1. Mycket dåligt (ev feber, påverkad andning, utpräglade tecken på cirk insuff, ev chock, starkt smärtpåverkad, somnolent, stuporös, komatös. Huden blek el cyanotisk, varm och fuktig el kall och fuktig el nedsatt turgor el ödem)
TOTALPOÄNG __________
20 p eller lägre = ökad risk för tryckskada.
Mycket aktiv trycksårsprofylax/ skärpt totalomvårdnad! Bearbetad av författarna efter Lindholm (2003, s 259).
Bilaga 2
Buhrer & Mitchell
Peer-identified expert nurses´ approaches to risk assessment for pressure ulcers. 1996
Titel: Något missvisande men det centrala fenomenet och undersökningsgrupp är med.
Abstrakt: Redovisar metod, syfte och resultat.
Introduktion: Kort men uttömmande. Tydlig frågeställning och anknytning till tidigare forskning.
Metod: Kvalitativ. Beskriver tillvägagångssätt, urval och etiska aspekter. Dataanalys presenteras.
Resultat: Komplett med text och tabeller. Svarar på frågeställning.
Diskussion: Innehåller förslag till ytterliggare forskning, svagheter samt slutsatser av studien. Användbarheten i praktiskt arbete och förslag till förbättring framhävs. Referenser: Få referenser. Är från 1984-1994.
Ek
Prevention, treatment and healing of pressure sores in long-term care patients. 1987
Titel: Undersökningsgrupp och det centrala fenomenet speglar innehållet. Abstrakt: Summerar studien med metod och resultatredovisning. Klinisk användbarhet nämns inte. Syftet framgår.
Introduktion: Syftet framkommer och författaren anknyter till tidigare forskning. Klinisk användbarhet framgår inte.
Metod: Kvantitativ. Inleder med definition på trycksår. Metodbeskrivning med redovisning av urval. Analys av data finns.
Resultat: Presenteras i text med underrubriker, tabeller och figurer.
Diskussion: Redovisar inga svagheter i studien. Klinisk nytta redovisas och även förslag på fortsatt forskning.
Referenser: Många referenser, en är från 1959, övriga 1970- och 1980-tal. Gunningberg, Lindholm, Carlsson & Sjödén
Risk, prevention and treatment of pressure ulcers – nursing staff knowledge and documentation. 2001
Titel: Utförlig titel som återger studiens undersökningsgrupp och innehåll. Abstrakt: I abstractet finns studiedesign, syfte och mål. Undersökningsgrupp, tillvägagångssätt, resultat och slutsats redovisas men forskningsfråga saknas och även eventuell användning i framtiden.
Introduktion: Riklig bakgrundsinformation, känns lång i relation till resultatet. Tydligt och väl beskrivet syfte. Anknytning till tidigare forskning finns. Klinisk nytta av studien presenteras.
Metod: Kvantitativ. Väl strukturerat med tydliga underrubriker för studiedesign, urval, tillvägagångssätt, datainsamling och dataanalys.
Resultat: Redovisas kortfattat med text och tabeller. Underrubriker som underlättar läsningen.
Diskussion: Lång, innehåller även metoddiskussion som redovisar svagheter i studien. Förslag till fortsatt forskning finns. Innehåller slutsats.
Referenser: Rikligt med referenser som är relevanta, större delen från 1990-talet.
Halfens & Eggink
Knowledge, beliefs and use of nursing methods in preventing pressure sores in Dutch hospitals. 1995
Titel: Studiens innehåll redogörs och undersökningsgruppen nämns.
Abstrakt: Författarna har med syfte, metod, klinisk användbarhet och resultat. Tydlig frågeställning saknas.
Introduktion: Tydligt syfte och tydliga frågeställningar. Anknytning till tidigare forskning.
Metod: Kvantitativ. Beskriver urval och tillvägagångssätt utförligt. Dataanalys saknas.
Resultat: Redovisas med ett par tabeller och även i text, lätt att förstå.
Diskussion: Svagheter i studien redovisas. Klinisk användbarhet och förslag på förbättring finns med liksom författarnas slutsatser.
Referenser: Få referenser med spridning från 1975-1992, är relevanta. Harstall
Clinical effectiveness of comercially available interface pressure measurement systems for the prevention and management of pressure sores in wheelchair bound or bedridden persons. 1998
Titel: För lång titel, men innehåller det centrala fenomenet och undersökningsgruppen.
Abstrakt: Sammanfattande beskrivning av studien med tydligt syfte. Hur resultatet av studien kan användas kliniskt framförs. Metod och resultat finns.
Introduktion: Knyter an till tidigare forskning. Mening och nyttan med studien presenteras, och den kliniska användbarheten likaså.
Metod: Litteraturstudie. Metod, urval och dataanalys framförs. Resultat: Svårläst text som kompletteras med överskådlig matris.
Diskussion: Svagheter nämns och fortsatt forskning betonas. Användbarheten diskuteras.
Referenser: Väsentliga referenser i huvudsak från 1990-talet. Keller, Wille, Ramshorst & Werken
Pressure ulcers in intensive care patients: a review of risk and prevention. 2002 Titel: Titeln redogör för innehållet, studiedeltagare samt studiens centrala ämne. Abstrakt: Abstraktet är lättöverskådligt med underrubriker som berör metod, urval, resultat och slutsats. Syfte och frågeställning framgår ej, inte heller hur resultatet kan användas ute i verksamheten.
Introduktion: Kort introduktion med syfte och klinisk användbarhet. Anknyter inte till tidigare forskning.
Metod: Litteraturstudie. Tydlig metodbeskrivning.
Resultat: Presenteras med text och tabeller. Underrubriker som underlättar läsning.
Diskussion: Innehåller begränsningar, svagheter, förslag till vidare forskning och råd för klinisk brukbarhet.
Referenser: Rikligt med relevanta referenser med vidd från 1957-1999. Lindgren, Unosson & Ek
Pressure sore prevalence within a public health services area. 2000 Titel: Beskriver inte studiens innehåll tillfredsställande.
Abstrakt: Ger en sammanfattande beskrivning av studien. Syftet är tydligt men frågeställning saknas. Metod och resultat redovisas men inte den kliniska användbarheten.
Introduktion: Anknyter till tidigare forskning och syftet klarlägger den kliniska användbarhet och vikten av studien.
Metod: Metod och urval är bra presenterat. Dataanalys saknas i metoden men finns redovisad i diskussionen. Den del av studien som berör prevention är kvalitativ.
Resultat: Presenteras med tabell och kortfattad text. Svarar på syftet.
Diskussion: Dålig redovisning av studiens begränsningar. Praktisk användbarhet och förslag till förbättringar diskuteras. Den framtida forskningens betydelse påpekas. Innehåller författarnas slutsats.
Referenser: Relevanta referenser i lagom mängd. En från 1976, resterande från 1980- och 1990-tal.
Lindgren, Unosson, Krantz & Ek
A risk assessment scale for the prediction of pressure sore development: reliability and validity. 2002
Titel: Undersökningsgrupp saknas, för övrigt tydlig och speglar innehållet. Abstrakt: Ger en sammanfattande beskrivning av studien, lättläst med
underrubriker. Forskningsfråga saknas men klart och tydligt syfte. Metod, resultat och klinisk användbarhet väl formulerat.
Introduktion: Beskriver skalorna väl och anknyter till tidigare forskning. Syftet och användbarheten med studien framgår.
Metod: Kvantitativ. Tydlig och lättöverskådlig metodbeskrivning med underrubriker. Bra dataanalys.
Resultat: Tabeller och kortfattad, svårläst text. Svarar till syftet.
Diskussion: Lång diskussion med slutsats. Begränsningar i studien redovisas i eget stycke. Användbarhet och förslag på fortsatt forskning finns.
Referenser: Många referenser från 1979-2001 med majoriteten från 1990-talet. Samtliga relevanta.
Pang & Wong
Predicting pressure sore risk with the Norton, Braden and Waterlow scales in a Hong Kong rehabilitation hospital. 1998
Titel: Undersökningsgruppen framgår inte tydligt av titeln. Klart beskrivet ämnesområde.
Abstrakt: Bra abstrakt med underrubriker som sammanfattar studien. Frågeställning saknas.
Introduktion: Uttömmande, beskriver de instrument som jämförs. Anknyter till tidigare forskning. Syftet och den kliniska användbarheten är presenterad. Innehåller definition.
Metod: Kvantitativ. Urvalet och förfarandet redovisas. Resultatet: Redovisas med text och lättlästa tabeller.
Diskussion: Författarna medvetna om svagheter i studien. Nämner inget om vidare forskning. Praktisk användning av resultatet finns med.
Referenser: Referenser i huvudsak från 1980-1990 men även en äldre från 1959. Tewes
Tryksårsforebyggelse og – behandling – et forsömt forskningsområde? 1993 Titel: Titeln innehåller ingen undersökningsgrupp men speglar det centrala fenomenet.
Abstrakt: Sammanfattar studien, beskriver metoden och redovisar resultat, svarar på frågan.
Introduktion: Syftet väl beskrivet. Anknyter till tidigare forskning och användbarheten av studien framgår.
Metod: Litteraturstudie med tydlig metodbeskrivning.
Resultat: Tydligt presenterat resultat med underrubriker och även i tabeller. Svarar på frågeställningen.
Diskussion: Svarar på resultatets innebörd. Belyser betydelsen av fortsatt forskning inom området. Nämner svagheter med studien. Slutsats presenteras. Referenser: Referenserna är relevanta med spridning från 1977-1991 med större delen från sent 1980-tal.
