Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Juni 2020
BARIATRISK KIRURGI
EN LITTERATURSTUDIE OM LIVET EFTER
BARIATRISK KIRURGI
OLIVIA AZIEGBE MOLIN
SUSANNA LYNCH
DEN NYA KROPPEN
EN LITTERATURSTUDIE OM LIVET EFTER
BARIATRISK KIRURGI
OLIVIA AZIEGBE MOLIN
SUSANNA LYNCH
Aziegbe Molin O & Lynch, S. Den nya kroppen. En litteraturstudie om livet efter bariatrisk kirurgi. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö
universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Bariatrisk kirurgi är i stora delar av världen en frekvent använd metod för individer med grav fetma och har goda effekter på fetma-relaterade sjukdomar. Operationen och viktnedgången utgör dock en omställning för kroppen och
biverkningar är vanliga. Forskning har även visat på en förhöjd förekomst av psykisk ohälsa som självskadebeteende, missbruk och suicid i patientgruppen jämfört med normalbefolkningen. Hög förekomst av biverkningar och av psykisk ohälsa synliggör behovet av fortsatt forskning riktad mot patientgruppens
sammantagna upplevda hälsa och dagliga liv. Syfte: Syftet var att undersöka hur patienter upplever sitt dagliga liv efter genomgången bariatrisk kirurgi. Metod: En litteraturstudie genomfördes baserat på tio kvalitativa artiklar från databaserna Cinahl, Psycinfo och PubMed som beskrev patienternas daliga liv 1-8 år efter operation. Artiklarna analyserades och genererade ett övergripande tema och fyra kategorier. Resultat: Resultatet visade att livet efter bariatrisk kirurgi präglades av förändring och anpassning och innefattade fyra kategorier; Fysisk förändring; förändrad självbild, förändrat socialt liv samt sjukvårdens betydelse. Konklusion: Resultatet av litteraturstudien och tidigare forskning pekar mot att bariatrisk kirurgi kan ha en stor inverkan på patientens dagliga liv. Viktnedgången öppnade upp för nya möjligheter men livet verkade förbli problematiskt inom ett flertal områden för många patienter. Begrepp som patientundervisning, anpassad kost, psykisk hälsa, sexualitet, självbild och användandet av smärtskattningsinstrument har visats vara av relevans i samband med omvårdnad av den bariatriska
patienten.
Nyckelord: Bariatrisk kirurgi, Gastric Bypass, KASAM, Postoperativt,
THE NEW BODY
A LITERATURE REVIEW ABOUT LIFE AFTER
BARIATRIC SURGERY
OLIVIA AZIEGBE MOLIN
SUSANNA LYNCH
Aziegbe Molin O & Lynch, S. The new body. A literature review about life after bariatric surgery. Degree project in nursing 15 Credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2020.
Background: Bariatric surgery is frequently performed on individuals with severe obesity due to the positive effects on obesity related diseases. The surgery and the weight loss itself however pose a large transition for the body and side effects are common. In addition, research has shown a higher prevalence of self harm, addiction and suicide in the postoperative group. Side effects and decreased mental health in post-surgical bariatric patients, calls for additional research regarding the overall health and daily life in this group. Aim: The study aimed to explore how patients experience life after going through bariatric surgery.
Method: A literature review was performed based on ten qualitative studies from the databases Cinahl, Psycinfo and Pubmed which described patients' daily life 1-8 years after surgery. The studies were analysed and generated one main theme and four different categories. Result: The result showed that life after bariatric surgery was characterized by change and adaption and generated four cathegories; Physical change, changed self image, changed social life and the role of health care. Conclusion: The results of the literature review and previous research suggests that bariatric surgery had a great impact on the patients daily life. Even though the weight loss made way for new opportunities, life after surgery seemed to remain difficult for many patients. Patient education, nutrition, mental health, sexuality, self image and the use of pain assessment tools has proven to be of relevance when caring for the bariatric patient.
Keywords:Bariatric surgery, Experiences, Gastric bypass, Post-operative,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING... 1
BAKGRUND ... 1
Fetma och definitionen av fetma ... 1
Bariatrisk kirurgi ... 1
Livet efter bariatrisk operation ... 2
Stöd efter bariatrisk kirurgi ... 3
PROBLEMFORMULERING ... 5 SYFTE ... 5 METOD ... 5 Val av design ... 5 Förberedelser ... 5 Genomförande ... 6 RESULTAT ... 8
Förändring och anpassning ... 9
Fysisk förändring ... 9
Förändrad självbild ...11
Förändrat socialt liv ...12
Sjukvårdens betydelse...13 DISKUSSION ...14 Metoddiskussion...14 Resultatdiskussion ...17 KONKLUSION ...21 FÖRBÄTTRINGSARBETE ...21 REFERENSER...22 BILAGOR ...26
1
INLEDNING
Den ökande fetman är en tilltagande problematik i stora delar av världen och det finns väldokumenterade kopplingar mellan fetma och fysisk och psykisk ohälsa. Med bakgrund i detta samt i kunskapen om att förminskning av magsäcken med hjälp av kirurgi har visat sig vara en effektiv väg till viktminskning väcktes intresset för att utforska området hur individer som genomgått viktreducerande kirurgi upplever sitt dagliga liv.
Trots framgångar avseende viktnedgång och rapporterad förbättrad livskvalité i samband med operation visar nytillkommen forskning på att det är vanligt med biverkningar efter operationen och förekomst av psykisk ohälsa i patiengruppen är högre jämfört med i normalbefolkningen. Detta i kombination med att bariatrisk kirurgi numer är en vedertagen och frekvent använd metod världen över
(Welbourn m.fl 2019) betonar vikten av utökad kunskap hos den grundutbildade sjuksköterskan och övrig sjukvårdpersonal gällande livet och den upplevda livskvalitén hos patientgruppen och eventuella risker kopplade därtill.
BAKGRUND
Fetma och definitionen av fetma
Under 2017 beräknade Världshälsoorganisationen att upp emot 4 miljoner människor årligen dör till följd av övervikt och fetma. Under de senaste 40 åren har förekomsten av fetma ökat från 4% till 18%. Övervikt definieras som ett body mass index (BMI) över 25 medan fetma definieras som ett BMI över 30. Ett flertal sjukdomar är kopplade till fetma och kraftig övervikt som exempelvis diabetes typ 2, kardiovaskulära sjukdomar, cancer och artros (WHO 2020b).
Bariatrisk kirurgi
Bariatrisk kirurgi är ett samlingsnamn för ett flertal metoder som syftar till viktnedgång genom förminskning av magsäcken (NE 2020a). Bariatrisk kirurgi medför viktnedgång med ett medianvärde på 28,9 procent av kroppsvikten 1 år efter operation. Viktnedgången har god effekt på fetmarelaterade sjukdomar och upp emot 66 % av de patienter som tidigare erhållit behandling för diabetes typ 2 kan avsluta behandlingen inom 1 år efter operation (Welbourn m.fl 2019).
Indikationer för att genomgå bariatrisk kirurgi är i regel BMI > 40 eller BMI > 35 i kombination med fetmarelaterad sjukdom (NIH 2020; SBU 2014).
Tillvägagångssätten vid de olika metoderna utgörs av en förminskning av
magsäcken och ibland även en bortkoppling av en del av tunntarmen vilket leder till tidigare mättnadskänslor, förändrad absorption och metabolism samt påverkad insöndring av gastrointestinal hormoner (NIH 2020). Operationen utför oftast laparoskopiskt (a.a). Vid gastric-sleeve opereras en del av magsäcken bort och magsäcken formas till ett smalt rör, ingen del av tunntarmen tas bort. Roux.-en-y gastric-bypass innefattar både en bortkoppling av en stor del av magsäcken och en del av tunntarmen (a.a). Duodenal switch är den mest effektiva metoden med avseende på viktnedgång men används inte lika ofta på grund av hög förekomst av biverkningar. Den liknar till viss del gastric bypass men en större del av tunntarmen kopplas bort (NIH 2020). Duodenal switch utförs i Sverige bara på
2
personer med ett BMI > 50 (SOReg 2019a). Vid gastric-banding görs en
förminskning av magsäcken genom att ett justerbart band appliceras på övre delen av magsäcken. Bandet kan justeras vid biverkningar eller tas bort (NIH 2020). Welbourn m.fl. (2019) visar i en internationell rapport över registrerade
bariatriska ingrepp på att en övervägande majoritet av de som genomgår bariatrisk kirurgi är kvinnor. Det finns vissa geografiska skillnader gällande
könsfördelningen mellan länder och världsdelar men det finns inget land eller region där kvinnor utgör en minoritet inom den bariatriska patientgruppen (a.a). I dagsläget utgörs den största delen av bariatrisk kirurgi som utförs internationellt av gastric-sleeve eller “roux-en-Y gastric-bypass” och står för 46% respektive 38% av alla utförda operationer. Mindre vanlig är operationsmetoden Gastric-banding som står för 5% (a.a). En av anledningarna till att gastric Gastric-banding inte används i lika stor utsträckning är att metoden inte genererar lika stor viktnedgång som gastric-sleeve och gastric-bypass (Colquitt m.fl. 2014; NIH 2020). I Sverige är gastric-bypass den vanligaste operationsmetoden, tätt följt av gastric-sleeve. Gastric banding har gått från att vara den dominerande metoden under 80-90-talet till att inte längre användas i Sverige (SOReg 2019a).
Sammantaget finns det således flera olika operationsmetoder representerade när benämningen “ den bariatriska patientgruppen” används. Gruppen innefattar individer som har fått olika former av bariatrisk kirurgi utförd delvis beroende på individuella förutsättningar och behov men även beroende på vilken
operationsmetod som utgjorde praxis vid gällande tidpunkt och plats för operation.
Livet efter bariatrisk operation
I följande stycken beskrivs, med hjälp av tidigare forskning, fysisk och psykisk hälsa efter genomgången bariatrisk kirurgi.
Biverkningar
Trots att bariatrisk kirurgi utförs i syfte att förbättra fysisk hälsa förekommer biverkningar inom samtliga operationsformer och patienter är i många fall i behov av vitamin- och mineraltillskott efter operation (NIH 2020). Bjerge Gribsholt m.fl. (2016) beskriver att de vanligaste biverkningarna på sikt vid gastric-bypass är trötthet, dumping syndrom och magsmärta och att dessa förekommer hos en majoritet (88%) av patienterna (a.a). Enligt Kulick m.fl. (2010) kan dumping syndrome delas in i tidig och sen dumping. Tidig dumping uppkommer 10-30 minuter efter måltid med symptom som illamående, smärta och diarré medan sen dumping uppkommer efter 1-3 timmar och leder till hypoglykemi. En stor andel (76%) av patienterna som genomgått gastric-bypass upplever dumping syndrom (a.a). Vid gastric-sleeve ses sena biverkningar som håravfall hos 43% av
patienterna samt illamående, förstoppning, diarré och en utbredd matintolerans (Goldenshluger m.fl. 2017). Hamdan m.fl. (2011) beskriver att det även
förekommer allvarligare komplikationer som gastrointestinal blödning och inre bråck.
Psykisk hälsa i den bariatriska patientgruppen
Det finns väldokumenterade kopplingar mellan övervikt och psykisk ohälsa som depression (de Wit m.fl. 2009; Ma & Xiao 2012), hetsätning (Kessler 2014; SBU 2016) samt suicidförsök och suicid (Wagner m.fl. 2013). I patientgruppen som
3
genomgått bariatrisk kirurgi ses en generell förbättring med avseende på psykisk hälsa (Kubik m.fl. 2013). En aspekt som kan kopplas till detta är att den
viktnedgång som följer av operationen gör att de tidigare misslyckade försöken att gå ned i vikt, genom dieter och kostråd, upphör eller minskar. Misslyckade försök till viktnedgång kan leda till hetsätning, självskadebeteende och missbruk (a.a). Hetsätning innebär återkommande perioder av hetsätning där individen äter mycket fort, fortsätter att äta trots att man är väldigt mätt och inte känner sig hungrig samt känner känslor som skam eller nedstämdhet när episoden är över (SBU 2016).
En annan aspekt som kan kopplas till förbättrad psykisk hälsa är att
kroppsuppfattningen, till följd av viktnedgången, kan förändras till det positiva (Kubik m.fl. 2013). Dock ses en risk för ökat självskadebeteende och suicid bland individer som genomgått bariatrisk kirurgi, framförallt bland de som redan innan operation haft ett självskadebeteende. Risken för att patienter efter operation ska självskada är tre gånger så hög som i normalbefolkningen (Bhatti m.fl. 2015) och frekvensen för suicid har i vissa studier visat sig vara fyra gånger högre än i normalbefolkningen. Utöver det tillkommer även andra dödsorsaker som kunnat kopplas till psykisk ohälsa som exempelvis alkoholism, drogöverdos och
bilolyckor (Peterhänsel m.fl. 2013). Patientgruppen har en påvisad högre känslighet för alkohol postoperativt, kopplad till ett snabbare alkoholupptag till blodbanan och högre prevalens av alkoholism ses efter genomgången operation än vad som påvisats preoperativt (Blackburn m.fl. 2017).
Patienter som inte uppnår den förväntade viktnedgången eller bibehåller den på sikt påverkas sannolikt även negativt av detta (Kubik m.fl. 2013). Återgång av förbättringar gällande kroppsbild och affektiva sjukdomar som sågs under de första tre åren efter operation har noterats (Tindle m.fl. 2010). Detta sågs även hos patienter som bibehållit sin viktnedgång. Suicid i patientgruppen inträffar främst 2-4 år efter operation och avtrappningen i uppföljning sammanfaller med detta (a.a).
Sammantaget ses en komplex bild av psykisk hälsa i samband med bariatrisk kirurgi. Redan preoperativt har patientgruppen en högre förekomst av psykisk ohälsa än normalbefolkningen (de Wit m.fl. 2009; Ma & Xiao 2012; Wagner m.fl. 2013; SBU 2016). Den preoperativa psykiska hälsan har sannolikt stor betydelse för den postoperativa psykiska hälsan (Kubik m.fl. 2013).
Stöd efter bariatrisk kirurgi
Tindle m.fl. (2010) lyfter i sin studie om bariatisk kirurgi och psykisk ohälsa problematiken kring att avtagande uppföljning sammanfaller med tidsperioden då suicid är främst förekommande i patientgruppen, d.v.s 2-4 år efter operation. Adekvat stöd från vårdpersonal efter bariatrisk kirurgi har enligt Kubik m.fl. (2013) visat sig ha god inverkan på den psykiska hälsan och öppnar för behovet av ökad kunskap hos vårdpersonal inom detta område.
För att understödja patienters hälsa behöver vårdpersonal fokusera på insatser som påverkar patientens egen förmåga att stärka sin hälsa. Detta kan ske genom att hjälpa en person att förändra ett beteende eller genom att sätta in stödinsatser för att minska symptom och sjukdom (Svensk sjuksköterskeförening 2010). Statistik visar att uppföljningen i den tidiga postoperativa fasen i Sverige är god och att
4
95% av patienterna följs upp efter 6 veckor. Efter 1 år ses en frekvens på 86%, efter 2 år har siffran sjunkit till 66% (SOReg 2019b). Det framgår i
kompetensbeskrivningen att sjuksköterskan, som är ytterst omvårdnadsansvarig, bör ta i beaktande både objektiv data och subjektiva upplevelser som rör patienten samt patientens livskvalité (Svensk sjuksköterskeförening 2017). I fallet med den bariatriska patientgruppen krävs lyhördhet för de fysiologiska och psykologiska effekter som operationen kan ha fört med sig. Genom att förstå patientens egen bild av hälsa och lidande kan vårdpersonal även arbeta hälsofrämjande (Svensk sjuksköterskeförening 2010).
Salutogen omvårdnad
Genom det salutogena perspektivet på hälsa, beskrivet av sociologen Antonovsky (1987), kan relationen mellan hälsa och ohälsa förstås som ett kontinuum, mer konkret kan detta beskrivas som en linje mellan dessa två begrepp och någonstans på linjen befinner sig individen genom hela livet (a.a). Det salutogena
perspektivet visar på hur och vad som gör att vissa individer trots motgångar i livet, som exempelvis allvarlig sjukdom, kan uppleva sig vara närmre hälsa än ohälsa i kontinuumet. Individens förutsättning för att uppleva hälsa beror enligt Antonovsky (1987) inte enbart på diagnosen utan på individens möjlighet och förutsättning att anpassa sig till de motgångar som diagnosen utgör och bär med sig (a.a).
Individens grund för att hantera motgångar i livet beskrivs genom begreppet “Känsla av sammanhang” (KASAM) och utgörs av tre komponenter; begriplighet, hanterbarhet, meningsfullhet (Antonovsky 1987). För att ta sig an motgångar måste individen begripa sin situation, ha redskap att hantera den samt uppleva en
meningsfullhet i att göra så.
KASAM skapas under barndomen, ungdomsåren och tidiga vuxenlivet och är efter det någorlunda beständigt med undantag för temporära förändringar till följd av omvälvande händelser, sjukdom eller ohälsa. Att förändra individens KASAM på ett omfattande sätt kräver en lång tid av intervention om det ens kan betraktas som alltigenom möjligt (Antonovsky 1987). Mot bakgrund av detta bör det inte ses som sjuksköterskans främsta uppgift att förändra eller förbättra individens KASAM (Langius-Eklöf 2008). Däremot kan den bariatriska operationen mycket väl ses som en omvälvande livshändelse med potential att skapa instabilitet i individens förmåga att hantera motgångar (KASAM). I det sammanhanget skulle sjuksköterskan uppgift mycket väl vara att understödja komponenterna i KASAM (begriplighet, hanterbarhet, meningsfullhet) genom exempelvis ett empatiskt bemötande och patientundervisning.
Slutligen belyser KASAM även olika individers förutsättningar att hantera
motgångar vilket både beskriver vikten av individanpassat bemötande av patienter i en omvårdnadskontext och bidrar till att förstå subjektiviteten av livskvalité i en utsatt grupp. Langius-Eklöf (2008) beskriver relevansen av olika individuella förutsättningar som lyfts genom KASAM i ett vårdsammanhang bör generera olika typer av insatser i olika utsträckning.
5
PROBLEMFORMULERING
Fetma är ett växande problem i världen och bariatrisk kirurgi är en frekvent använd metod för viktminskning. Det finns väldokumenterade kopplingar mellan fetmans negativa påverkan på den fysiska såväl som den psykiska hälsan men forskning som fokuserar på den bariatriska patientens egen upplevda hälsa är förhållandevis svårtolkad. Tidigare forskning visar på en generellt förbättrad fysisk hälsa men samtidigt på en hög förekomst av fysiska biverkningar och psykisk ohälsa. Detta synliggör behovet av fortsatt forskning riktat mot
patientgruppens sammantagna upplevda hälsa. En omvårdnad som förenar både psykiska och fysiska aspekter är viktigt för möjligheten att kunna ge
personcentrerad och säker vård och möjligen av extra vikt vid omvårdnad av en sårbar grupp som den bariatriska. Detta förutsätter kunskap och förförståelse hos den grundutbildade sjuksköterskan för komplexiteten att leva i den bariatriska kroppen och öppnar upp för behovet av ökad kunskap inom området.
Litteraturstudiens mål är att bidra till utökad kunskap om patientgruppens sammantagna hälsa genom att beskriva den bariatriska patientens egna upplevelser av det dagliga livet.
SYFTE
Syftet var att undersöka hur personer som genomgått bariatrisk kirurgi upplever sitt dagliga liv.
METOD
Val av designMed bakgrund i framkommen kvantitativ data som visar på samband mellan genomgången bariatrisk kirurgi och psykisk ohälsa syftade studien till att
undersöka upplevelser och känslor hos den berörda patientgruppen. Studien kom därför att genomföras som litteraturstudie baserad på kvalitativa artiklar. Ramen för denna design möjliggör en fördjupad förståelse av patienternas livssituation (Henricsson & Billhult 2012).
Förberedelser
De förberedelser som gjordes inför skrivandet av litteraturstudien presenteras under denna rubrik och består av; Utformning av sökningar: bärande begrepp och sökblock, inklusionskriterier för studiepopulationen, urvalskriterier för artiklar samt val av databaser.
Utformning av sökningar: bärande begrepp och sökblock
Artikelsökningarna strukturerades utifrån POR-modellen med 3 specificerade områden utifrån syftet (Willman m.fl. 2016) och redovisas på nästa sida;
6 Tabell 1. POR-modellen
POR-modellen
Population Patienter som genomgått bariatrisk kirurgi Område Upplevelser av livet efter bariatrisk operation Resultat Beskrivningar/tolkningar av det dagliga livet
Genom POR-modellen genererades de bärande begreppen; bariatrisk kirurgi,
patientupplevelser och dagligt liv. Utifrån dessa begrepp utformades 3 sökblock
som bestod av mesh-termer och sökord i fritext. Sökblocken och sökningarna kan ses i bilaga ett.
Inklusionskriterier för studiepopulationen
Inklusionskriterierna för patientgruppen som undersöktes var följande; - Ålder >18 år
- Genomgått bariatrisk kirurgi med någon av följande metoder; roux en y gastric by-pass, gastric sleeve, gastric banding eller duodenal-switch. - Tid sen operation >1 år.
Urvalskriterier för artiklar
Alla kvalitativa studier som fanns tillgängliga på svenska eller engelska och kunde fås i fulltext med eller utan en avgift via Malmös Universitets bibliotek på databaserna Cinahl, PubMed och Psycinfo togs i beaktande för resultatet. Artiklar som var äldre än 10 år exkluderades. I enlighet med Mårtensson och Fridlund (2017) har endast studier som blivit ”peer-reviewed” inkluderades i arbetet.
Val av databaser
Eftersom hälsan och upplevelser i det dagliga livet hos patientgruppen som undersöktes var flerbottnade behövdes medicinska, omvårdnadsmässiga och psykologiska aspekter räknas in. PubMed, Cinahl och Psycinfo kom därför att användas.
Genomförande
Sökningar gjordes på samma sätt i samtliga databaser, med hjälp av tidigare beskrivna sökblock, för att få en så konsekvent och sammanhållen sökning som möjligt. När mesh-termer fanns tillgängliga användes dessa. Funktionen explode användes på alla tre databaser. Titlar på samtliga träffar i databaserna lästes och artiklarna granskades sedan med avseende på relevans och kvalitet, antalet artiklar som framkommit genom sökningar och tagits i beaktande visas i tabellen nedan.
Databas, datum Sökblock Antal träffar/ lästa titlar Lästa abstract Lästa i fulltext Kvalitetsgranskade Inkluderade studier
PUBMED Bariatrisk kirurgi
OCH Dagligt liv OCH Upplevelser
408 63 17 6 2
CINAHL Bariatrisk kirurgi
OCH Dagligt liv OCH Upplevelser
131 28 14 6 3
PSYCINFO Bariatrisk kirurgi OCH Dagligt liv OCH Upplevelser
154 39 15 5 5
7 Relevansgranskning
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) tillhandahåller dokument för bedömning av studiers relevans som användes som stöd vid relevansgranskningen (SBU 2017). Relevansgranskningen gjordes enligt detta material i två steg som beskrivs nedan.
En första sållning av materialet gjordes genom läsning av titel och abstrakt. Artiklar som bedömdes ha möjlighet att besvara studiens syfte, uppfyllde
inklusionskriterierna för patientgruppen och föll inom ramen för urvalskriterierna lästes i fulltext. I många fall gick detta inte att utläsa endast genom läsning av titel och abstrakt, dessa artiklar lästes då också i fulltext. Den första sållningen
utgjordes i praktiken därför främst av en relevansgranskning med avseende på artikels språk, ämne och metod.
En mer noggrann relevansgranskning av artiklarna i fulltext gjordes sedan. Varje artikels syfte och patientgrupp granskades med hjälp av inklusions- och
urvalskriterier. Förlupen tid efter operation, där inklusionskriteriet var minst ett år, kom att bli av stor betydelse vid detta steg i relevansgranskningen. Ett betydande antal studier fokuserade på ett tidigare postoperativt skede och sorterades därför bort. Även dubbletter och kvantitativa artiklar sållades bort.
Då vårt syfte var förhållandevis brett och sökte en helhetsbild kring hälsan efter bariatrisk kirurgi gjordes relevansgranskningen med en öppen inställning. Detta för att inte utesluta material som kunde tänkas vara relevant för att besvara syftet. Slutligen kan tilläggas att relevansgranskningen i båda stegen först gjordes individuellt, sedan gjordes en avstämningen och eventuella oenigheter kring en artikels relevans diskuterades. För att ge en övergripande bild av urvalsprocessen dokumenterades antal träffar, lästa titlar/abstrakt och lästa fulltextartiklar i ett flödesschema som redovisas i bilaga två.
Kvalitetsgranskning
För att stärka kvalitén i den egna studien bedömdes kvalitén på de artiklar som utgjorde material för resultatet genom en noggrann granskning med avseende på trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet enligt Mårtensson och Fridlund (2017). Författarna granskade först artiklarna var för sig och i enlighet med SBU:s “Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser” (SBU 2012). Resultatet av
kvalitetsgranskningen jämfördes och diskuterades, särskild tyngd lades på olikheter i de individuella bedömningarna som diskuterades med stöd av mallen tills konsensus nåddes. Sjutton artiklar kvalitetsgranskades och artiklar som bedömdes vara av medelhög till hög kvalité användes i studien. Alla studier som inkluderades i litteraturstudien finns dokumenterade i artikelmatrisen i bilaga tre.
Sammanställning och analys av resultat
Analysarbete utgick i stort från Fribergs (2017) modell för analys av kvalitativa artiklar vid omvårdnadsforskning. Analysen utfördes med ett induktivt
förhållningssätt, teman och subteman utformades av det som framkom i materialet (Danielson 2017), inga särskilda mönster eller teman söktes.
Inledande skrevs alla valda studier ut i pappersform och lästes noggrant ett flertal gånger för att få en övergripande bild (Friberg 2017). Beskrivningar av
8
upplevelser och känslor som kunde vara av relevans för litteraturstudiens syfte från artiklarnas resultatdel ströks under med understrykningspenna. En tankekarta där fynden antecknades sammanfattade varje artikel (Friberg 2017). Tankekartan innefattade uppkomna teman från varje artikel samt talande citat.
Teman och citat från tankekartorna överfördes sedan till lappar som färgkodades utifrån varje artikel. Kategorier hade vid det här laget börjat framträda och lappar från respektive artikel placerades under dessa kategorier. Genom detta
tillvägagångssätt, i enlighet med Fridbergs (2017) rekommendation, blev
skillnader och likheter mellan de olika artiklarna tydliga. Därefter kontrollerades hur många artiklar som var representerade i varje tema. Analysen resulterade i ett övergripande tema och fyra kategorier. Materialet översattes först när den skrivna texten skulle produceras.
RESULTAT
Syftet med studien var att undersöka hur personer som genomgått bariatrisk kirurgi upplever sitt dagliga liv. Litteraturstudien är baserad på ett underlag från tio kvalitativa studier av medelhög-hög kvalité. Studierna publicerades mellan 2013 och 2020 och undersöker den självupplevda hälsan hos patienter som genomgått bariatrisk kirurgi för mer än ett år sedan vid studiens tidpunkt. Studierna genomfördes i fem olika länder; Norge (fem artiklar), Kanada (två artiklar), Storbritannien (två artiklar) samt Italien (en artikel). Datainsamlingen i nio av tio studier gjordes genom semistrukturerade individuella intervjuer. I en studie (Bak m.fl 2016) hade man valt att genomföra datainsamlingen genom diskussion i fokusgrupper. Antalet deltagare i studierna varierade mellan fem och 30 personer. I två artiklar bestod deltagargruppen av både pre-operativa och post-operativa patienter. Upplevelserna från de två grupperna presenterades separat och därför kunde resultatet användas i litteraturstudien (Faccio m.fl 2016; Taube-Schiff m.fl. 2017). Både kvinnor och män fanns represeterade i litteraturstudien. Det totala antalet deltagare i litteraturstudien var 135 personer varav 86 personer (64 %) var kvinnor. Under analysen av materialet till litteraturstudien framkom ett övergripande tema och fyra olika kategorier som svarar på studiens syfte och frågeställning som presenteras nedan;
Förändring och anpassning
Fysisk
förändring Förändrad självbild
Förändrat socialt liv
Sjukvårdens betydelse
9
Förändring och anpassning
Ett genomgående drag i samtliga artiklar som analyserats är den process av
förändring och krav på anpassning som tiden efter operationen karaktäriserades av och detta blev litteraturstudiens huvudtema. Förändring och anpassning sågs inom ett flertal områden och inverkade på olika sätt på patienternas upplevelser av sitt sammatagna välbefinnande, hälsa och dagliga liv. Nedan beskrivs detta i fyra kategorier; fysisk förändring, förändrad självbild och förändrat socialt liv, i den fjärde och sista kategorin, sjukvårdens betydelse, beskrivs sjukvårdens roll i sammanhanget och på vilka sätt sjukvården kan stödja och underlätta patientens process av förändring och anpassning till den nya kroppen.
Fysisk förändring
En stor kroppsliga förändring skedde efter genomgången operation. Patienter beskrev en förbättrad hälsa och rörlighet till följd av viktnedgången men den förändrade mag- och tarmkanalen innebar även en krävande anpassning av kost och gav i många fall upphov till biverkningar. De olika aspekterna av den fysiska förändringen presenteras under rubrikerna: Förbättrad fysisk hälsa och kapacitet och Biverkningar och förändrade matvanor.
Förbättrad fysisk hälsa och kapacitet. Ökad rörelseförmåga till följd av den
kraftiga viktnedgången var den positiva effekt av operationen som rapporterades mest frekvent och beskrevs i åtta artiklar (Berg 2019; Faccio m.fl. 2016; Groven m.fl. 2015; Lier Økland m.fl. 2016; Liu & Irwin 2017; Natvik m.fl. 2013; Natvik m.fl. 2014; Wood & Ogden 2016). Dagliga aktiviteter som tidigare varit i stort sett omöjliga kunde nu genomföras och patienterna kände sig inte längre lika begränsade av sina kroppar (Faccio m.fl. 2016; Groven m.fl. 2015; Lier Økland m.fl. 2016; Natvik m.fl. 2013; Natvik m.fl. 2014).
En ny mer positiv bild av kroppens fysiska förmåga utvecklades (Berg 2019; Groven m.fl. 2015; Natvik m.fl. 2012; Wood & Ogden 2016). Remission av ett flertal tidigare sjukdomar som var kopplade till fetman sågs (Berg 2019; Liu & Irwin 2017; Wood & Ogden 2016) och en ökad energinivå beskrevs som en ytterligare effekt av viktminskningen (Berg 2019; Lier Økland m.fl. 2016; Liu & Irwin 2017).
Glädjen över den förändrade kroppen genererade samtidigt en rädsla hos många för att åter gå upp i vikt (Groven m.fl. 2015; Natvik m.fl. 2013; Natvik m.fl. 2014; Lier Økland m.fl. 2016), viktuppgång efter genomgången operation var kopplat till känslor av misslyckande, besvikelse och skam (Natvik m.fl. 2013; Natvik m.fl. 2014). I ett flertal artiklar framkom patienters upplevelser av andras kommentarer och även egna tankar om att de tagit den enkla vägen ut även förtog en del av glädjen i att ha gått ner i vikt (Berg 2019; Lier Økland m.fl. 2016; Natvik m.fl. 2013; Taube-Schiff m.fl. 2017). Somliga valde att inte berätta för personer som de träffade dagligen att de genomgått bariatrisk kirurgi eftersom detta upplevdes som ett nederlag och inte som det normala sättet att gå ner i vikt (Berg 2019). Flertalet patienter beskriver dock att tiden efter operationen var mycket ansträngande och att det krävdes disciplin för att lyckas med att gå ner och bibehålla sin vikt (Berg 2019; Groven m.fl. 2015; Taube-Schiff m.fl. 2017). I ett citat från Groven m.fl (2015) beskrevs själva operationen som endast en form av antabus och att livsstilsförändringen måste komma inifrån individen själv.
10
Biverkningar och förändrade matvanor. För många patienter var det en
utmaning att lära sig att äta på ett sätt som passade den förändrade
mag-tarmkanalen utan att drabbas av biverkningar, detta påvisades i åtta studier (Bak m.fl. 2016; Berg 2019; Groven m.fl. 2015; Lier Økland m.fl. 2016; Liu & Irwin 2017; Natvik m.fl. 2013; Natvik m.fl. 2014; Wood & Ogden 2016). Operationen förde med sig biverkningar som svår diarré, minskat näringsupptag illamående och kräkningar (Berg 2019; Natvik m.fl. 2013; Natvik m.fl. 2014) och påverkade patienterna i stor utsträckning. I vissa fall kunde biverkningar uppkomma efter varje måltid (Natvik m.fl. 2014). Biverkningar som tillkom efter operationen ersatte i viss mån de svårigheter som varit kopplade till att leva med en kraftigt överviktig kropp (Berg 2019; Natvik m.fl. 2013).
Det krävdes en förändring av tidigare matvanor och patienter beskrev hur de fick lära sig att anpassa storleken på portioner och tiden mellan måltiderna (Lier Økland m.fl. 2016; Liu & Irwin 2017; Natvik m.fl. 2014). I vissa fall planerade patienterna hela dagen runt vad de skulle äta (Lier Økland m.fl. 2016). Natvik m.fl. (2013) och Lier Økland m.fl. (2016) lyfter dock fram att bristen på kroppslig kontroll gjorde att matsituationer med andra blev problematiska. Patienterna uppgav att och de var försiktiga vid måltider med andra eftersom de var oroliga för biverkningar eller skämdes över att inte kunna äta en normalstor portion (Lier Økland m.fl. 2016; Natvik m.fl. 2013).
Patienterna redogjorde för hur de ofta misslyckades med sin bedömning av hur mycket de kunde äta, med biverkningar som följd (Berg 2019; Lier Økland m.fl. 2016; Natvik m.fl. 2014) men så småningom lärde sig patienterna att hitta
kopplingar mellan vad de ätit och hur allvarliga biverkningar de fick (Lier Økland m.fl. 2016; Natvik m.fl. 2013). Det tog dock lång tid för många att förstå exakt vad de kunde äta och i vilka mängder (Berg 2019; Groven m.fl. 2015; Lier Økland m.fl. 2016; Natvik m.fl. 2013) och en del patienter led långt efter operationen fortfarande av dumping syndrom (Berg 2019; Groven m.fl. 2015). I Berg (2019) framkom det att patienter fem år efter operation fortfarande inte lärt sig vad de kunde och inte kunde äta. En del patienter utvecklade även intolerans mot alkohol (Lier Økland m.fl. 2016). Hos andra ledde istället omfattande svårigheter med att bedöma matintaget till ökad alkolkomsumotion och alkoholproblematik. Alkohol upplevdes som mindre oberäkneligt och mer lättbedömt än mat (Berg; 2019). Som följd av ett förändrat sätt att äta påverkades även patienternas förhållande till mat (Groven m.fl. 2015; Natvik m.fl. 2013; Natvik m.fl. 2014; Lier Økland m.fl. 2016; Wood & Ogden 2016). Patienterna redogjorde exempelvis för ett minskat intresse för mat (Lier Økland m.fl. 2016; Wood & Ogden 2016) och att maten som valdes var mer hälsosam än förut (Natvik m.fl. 2014). Mat ansågs av många vara ett sätt att ge kroppen näring och bibehålla viktnedgång än en källa till njutning (Natvik m.fl. 2014; Wood & Ogden 2016).
I ett flertal artiklar (Bak m.fl. 2016; Natvik m.fl. 2013; Natvik m.fl. 2014; Wood & Ogden 2016) framkom dock kvarvarande problem med överdrivet begär efter mat och hetsätning och en del patienter beskrev känslor av tomhet och av att ha förlorat något när möjligheten till det gamla sättet att äta inskränkts. Depression och suicidförsök framkom i två (Natvik m.fl 2013; Wood & Ogden 2016)
11
respektive en artikel (Berg 2019), samtliga patienter som beskrev depression och suicidförsök beskrev även ett komplicerat förhållande till mat.
Omfattande biverkningar och ibland livshotande komplikationer som drabbade vissa av patienterna och ledde till känslor av osäkerhet inför framtiden och tankar kring huruvida operationen verkligen gjort livet bättre (Berg 2019; Groven m.fl. 2015; Natvik m.fl. 2013; Natvik m.fl. 2014). Berg (2019) beskrev att patienter som i stor utsträckning drabbats av biverkningar och komplikationer även kände ett ansvar för situationen de hamnat i eftersom operationen varit självvald.
Förändrad självbild
I ett flertal studier beskrev patienterna hur viktnedgången genererat känslor som ökad självkänsla, självförtroende, oberoende och en känsla av nystart i livet (Faccio m.fl. 2016; Groven m.fl. 2015; Lier Økland m.fl. 2016; Natvik m.fl. 2013). En del patienter beskrev den efterlängtade viktnedgången som en
vändpunkt och början på ett nytt, normalt liv (Groven m.fl. 2015). Den förändrade kroppen inverkade även på patienternas upplevelse av vilka de var som individer (Faccio m.fl. 2016; Lier Økland m.fl. 2016; Natvik m.fl. 2013). Viktnedgången förändrade vad patienterna upplevde att de kunde göra och därmed vilka de upplevde att de var (Lier Økland m.fl. 2016). I Faccio m.fl. (2016) och Natvik m.fl. (2013) berättade patienter att de tagit avstånd från den tidigare rollen som “rolig och underhållande”.
Kroppens förändring var samtidigt komplex för individen som person (Faccio m.fl. 2015; Liu & Irwin 2017; Natvik m.fl. 2013; Taube-Schiff m.fl. 2017; Wood & Ogden 2016). Viktnedgången synliggjorde ibland andra problem hos individen som tidigare kopplats till fetman (Faccio m.fl. 2015). Liknande resultat sågs i Natvik (2013), då beskrevs den mentala instabilitet som den stora kroppsliga förändringen gav upphov till, som början på en “oundviklig process av inre
arbete”.
Wood & Ogden (2016) lyfte en lyckad identifiering med den nya kroppen som en möjlig faktor till positiva effekter på likväl viktnedgång som på matvanor och livskvalité. Att identifiera sig med sin nya kropp efter det snabba och omfattande viktnedgången var dock en utmaning för många patienter och tog tid (Faccio m.fl. 2015; Liu & Irwin 2017; Natvik m.fl. 2013; Taube-Schiff m.fl. 2017; Wood & Ogden 2016). Trots omfattande viktnedgång uttryckte patienter att de fortfarande navigerade eller identifierade sig som obes. Känslan av att vara klumpig, att ha en hållning eller rörelsemönster som inte passade in i den nya kroppen var exempel på hur den tidigare kroppen gjorde sig påmind (Natvik m.fl. 2013). En patient i Faccio m.fl. (2016) beskrev detta som att den fysiska viktnedgången gick snabbt men att den ”mentala viktnedgången” var komplicerad och tog längre tid. Även överflödig hud som tillkommit till följd av viktnedgången beskrevs som en påminnelse om den tidigare fetman och var en bidragande orsak till kvarvarande negativa kroppsuppfattning. Den överflödiga hudens negativa påverkan på patienternas bild av sin nya kropp beskrevs i totalt fem artiklar (Groven m.fl. 2015; Lier Økland m.fl. 2016; Liu & Irwin 2017; Natvik m.fl. 2013). Möjligheten att ta bort överflödig hud beskrevs överlag av patienterna som eftersträvansvärt och framkom i samtliga fem artiklar som berör ämnet överflödig hud (Berg 2019; Groven m.fl. 2015; Lier Økland m.fl. 2016; Liu & Irwin 2017; Natvik m.fl. 2013).
12
Det förekom dock i vissa fall oro och frustration inför att inte uppfylla kriterierna för plastikkirurgi (Berg 2019), rädsla för ärrbildning och komplikationer (Groven m.fl. 2015) samt oro för eventuell negativ påverkan på ekonomin vid
sjukskrivning (Groven m.fl. 2015) och operationskostnader (Liu & Irwin 2017).
Förändrat socialt liv
I ett flertal av studierna beskrev patienterna ett förändrat socialt liv, detta
innefattade upplevelser av ny social inkludering och normalitet samt påverkan på nära relationer och beskrivs nedan under Normalitet och nya sociala kontakter och Påverkan på nära relationer.
Normalitet och nya sociala kontakter. Känslan av att passa in och att vara
normal var ett återkommande tema i patienternas berättelser om hur de upplevde sitt liv efter operationen och viktnedgången (Berg 2019; Faccio m.fl. 2016; Groven m.fl. 2015; Lier Økland m.fl. 2016; Natvik m.fl. 2013). Patienter beskrev ett ökat självförtroende i sociala sammanhang (Groven m.fl. 2015; Liu & Irwin 2017; Natvik m.fl. 2013) och att gamla känslor av att bli bedömd och dömd av andra var inte längre lika vanligt förekommande (Faccio m.fl. 2016).
Möjligheten att engagera sig i nya aktiviteter efter viktnedgången beskrevs av patienterna som en viktig faktor till ett mer aktivt socialt liv (Groven m.fl. 2015; Lier Økland m.fl. 2016; Liu & Irwin 2017; Natvik m.fl. 2014). Före operationen uppgav många att de levde socialt begränsade liv och att viktnedgången blev ett sätt att bryta den ofrivilliga isoleringen (Groven m.fl. 2015; Lier Økland m.fl. 2016; Natvik m.fl. 2013). Berg (2019) beskrev hur patienterna efter
viktnedgången bättre kunde hantera sina egna och andras förväntningar på det dagliga livet.
Den nya sociala inkluderingen väckte dock tankar kring att "plötsligt duga" och att passa in var en förutsättning för att “få vara med” (Natvik m.fl. 2013). Ny uppmärksamhet från andra stod i kontrast mot hur de tidigare blivit bemötta och skapade ambivalens kring huruvida detta faktiskt var önskvärt eller inte (Bak m.fl. 2016; Liu & Irwin 2017; Natvik m.fl. 2013).
Nyvunnen social samvaro och ökat självförtroende efter operationen beskrevs i vissa fall slå över i livsstilsförändringar som präglades av överdriven optimism och impulsivitet och yttrades i att spendera mycket pengar eller “leva för helgen” (Lier Økland m.fl. 2016). Även Bak m.fl. (2016) beskrev alkoholmissbruk, spelmissbruk och shopping som problematiska områden för vissa inom den bariatriska patientgruppen.
Påverkan på nära relationer. I sju artiklar framkom det att viktnedgången inte
bara påverkade sociala livet utanför hemmet utan den påverkade även nära
relationer (Bak m.fl. 2016; Berg 2019; Faccio m.fl. 2016; Lier Økland m.fl. 2016; Liu & Irwin 2017; Natvik m.fl. 2014; Taube-Schiff m.fl. 2017). Efter operationen fanns ett behov av stöd från den nära familjen. Bristande stöd medförde känslor av besvikelse riktade mot sin familj eller partner, medan förståelse och stöd ledde det till en känsla av samhörighet (Liu & Irwin 2017; Taube-Schiff m.fl. 2017). Den förändrade dynamiken i nära relationer efter operationen framkom i ett flertal artiklar ha lett till skilsmässa (Bak m.fl. 2017; Lier Økland m.fl. 2016; Liu & Irwin 2017). Lier Økland (2016) beskrev även hur viktnedgången möjliggjorde
13
utökat engagemang i nya sociala aktiviteter och att detta ibland kunde skapa spänningar i förhållandet.
Överflödig hud som tidigare beskrivits som en påverkande faktor för negativ kroppsbild hade även en stor inverkan på patienternas sociala liv efter operationen (Groven m.fl. 2015; Natvik m.fl. 2013; Lier Økland m.fl. 2016; Liu & Irwin 2017). Rädslan för att andra skulle se deras kropp medförde att patienterna använde sig av olika strategier för att dölja den. En del patienter tog aldrig av sig kläder på överkroppen när andra såg (Natvik m.fl. 2013), andra bar kläder på ett visst sätt för att dölja den överflödiga huden, exempelvis genom att bära byxor och pressa ner huden innanför linningen (Lier Økland m.fl. 2016). Lier Økland (2016) beskrev hur deltagarna kände sig mer attraktiva postoperativt än
preoperativt, så länge de bar kläder, men upplevde sig som pinsamma och oattraktiva utan kläder.
Vid dejting och nya sexuella kontakter upplevdes den överflödiga huden som särskilt utelämnande och känslor av sårbarhet, oro, rädsla och skam var framträdande i dessa situationer (Groven m.fl. 2015; Lier Økland m.fl. 2016; Natvik m.fl. 2013). Överflödig hud kopplades av många av patienterna ihop med att vara sexuellt oattraktiv (Lier Økland m.fl. 2016) Patienter som hade en etablerad och trygg relation sedan tidigare kunde i vissa fall ha mer överseende med sin extra hud, även när de var tillsammans med sin partner (Groven m.fl. 2015; Natvik m.fl. 2013).
Sjukvårdens betydelse
Ett flertal artiklar berör sjukvårdens roll i patienternas liv efter operationen och hur detta påverkade dem (Berg 2019; Faccio m.fl. 2015; Groven m.fl. 2015; Liu & Irwin 2017; Taube-Schiff 2016). Patienternas upplevelser innefattade en efterfrågan om utökat preoperativt och/eller postoperativ stöd (Faccio m.fl. 2015; Liu & Irwin 2017) och varierande upplevelser av bemötande och kompetens hos sjukvårdspersonal (Berg 2019; Groven m.fl. 2015; Liu & Irwin 2017). Även bristande information preoperativt gällande komplikationer, biverkningar eller ekonomiska aspekter upplevdes som ett problem (Berg 2019; Groven m.fl. 2015; Liu & Irwin 2017).
De huvudsakliga områden där patienterna önskade mer stöd rörde den
psykologiska anpassningen till den nya kroppen (Faccio m.fl. 2015; Liu & Irwin 2017), operationens inverkan på nära relationer (Liu & Irwin 2017) samt fysiska komplikationer och biverkningar (Berg 2019; Groven m.fl. 2015). Patienterna sökte och mottog sjukvård främst vid fysiska biverkningar och komplikationer (Berg 2019; Groven m.fl. 2015; Liu & Irwin 2017).
När den postoperativa kontakten med den bariatriska kliniken där patienterna opererats var välfungerande med avseende på tillgänglighet, kompetens och bemötande upplevdes detta som mycket positivt. Även skriftlig information framhölls som betydande och uppskattades av patienterna, i vissa fall beskrev det skriftliga materialet till och med som en ”bibel” (Liu & Irwin 2017). Den positiva inverkan som genuint engagemang och intresse från vårdpersonalens sida hade på patienters oro beskrevs i Taube-Schiff (2016).
14
En annorlunda bild kunde ses i Groven m.fl. (2015) och Berg (2019), där framkom både brister i bemötande och okunskap som yttrade sig genom att patienters beskrivningar av problem, symptom och smärta avfärdades eller ifrågasattes. I ett exempel från Groven (2015) drabbades patienten av en allvarlig komplikation men patientens smärtupplevelse nonchalerades och allvaret i situationen missbedömdes (Groven m.fl. 2015). Patienten upplevde att han hade misslyckats i att beskriva intensiteten i sin smärta. Ett annat exempel på när vården misslyckades med att se och förstå individen kunde ses i Berg (2019). Patienten hade i det fallet gått från ett BMI på 63 till 36 och hade på grund av stora mängder överflödig hud medicinska problem och svårigheter med att sköta sin hygien. I mötet med en sjuksköterska fick patienten standard-kriterierna för plastikkirurgi citerade för sig, vilka han inte uppfyllde på grund av sitt höga BMI. Berg (a.a) beskriver även en patient som vårdades i psykiatrin efter upprepade suicidförsök och som beskriver sjukvårdspersonalens bristande kunskap om bariatrisk kirurgi. Liu & Irwin (2017) förde fram behovet av professionell rådgivning av psykolog för att anpassa sig till sin nya kropp och förändringar i nära relationer som följde av operationen.
Både Faccio (2015) och Liu (2017) riktade uppmärksamhet mot att inadekvat förberedelse i det preoperativa skedet kunde vara en bidragande faktor till svårigheter att mentalt anpassa sig till den nya kroppen postoperativt. Patienter beskrev i båda artiklarna att viktnedgången postoperativt gick snabbt och
kroppens förändrade utseende upplevdes omvälvande. I Lier Økland (2017) blev dissonansen mellan vårdens fokus på fortsatt viktnedgång och patientens
komplicerade anpassningsprocess tydlig när en patient rekommenderas fortsatt viktminskning men motsatte sig detta då denne äcklades av att se sina egna ben under huden.
Det framgick dock i flertalet studier att många patienter, trots de problem och svårigheter som drabbat dem efter operation, ändå var nöjda med viktnedgången som följt av den bariatriska kirurgin, och att detta förändrat deras liv till det bättre (Groven m.fl. 2015; Natvik m.fl. 2013b; Lier Økland m.fl. 2016; Taube-Schiff m.fl. 2017; Wood & Ogden 2016).
DISKUSSION
Under följande två rubriker diskuteras litteraturstudiens metod och resultat.
Metoddiskussion
Metoden diskuteras utifrån val av design, utformning av artikelsökning, inklusionskriterier, överförbarhet, kvalitetsgranskning samt analysprocessen. Även förförståelse lyfts fram för diskussion.
Val av design
Litteraturstudien genomfördes med en kvalitativ ansats. Den kvalitativa metoden har sin styrka i att den djupgående kan beskriva personliga upplevelser (Willman & Stoltz 2017). En väl utförd kvantitativ studie kan förvisso visa på samband men ger inte svar på vad individerna upplever i sitt dagliga liv. Patienters upplevelser och hur dessa varierar individer emellan kan förmedlas genom en kvalitativ studie. Bristerna i den kvalitativa metoden är enligt Henricson & Billhult (2017)
15
att resultatet underbyggs av ett mindre antal deltagare än vid en kvantitativ studie, och att detta påverkar studiens generella överförbarhet. Författarna till
litteraturstudien har, som också beskrivs av Denscombe (2016), eftersträvat att presentera tillräckliga fakta för att läsaren själv ska kunna dra slutsatser om
studiens eventuella överförbarhet till andra kontexter. Detta kommer att diskuteras mer ingående under rubriken om inklusionskriterier.
En induktiv ansats valdes som grund för litteraturstudien, men att helt sätta sin förförståelse åt sidan kan anses vara omöjligt (Priebe & Landström 2017). Priebe & Landström beskriver hur den kunskap vi bär med oss från andra områden påverkar vår förförståelse. Därför kommer även den förförståelse som författarna till litteraturstudien besitter att diskuteras mer ingående löpande genom
metoddiskussionen. Även de studier som ligger till grund för litteraturstudien påverkas i någon mån av förförståelse, detta kommer att diskuteras under rubriken kvalitetsgranskning.
Utformningen av artikelsökning- bärande begrepp och sökblock
Sökorden utformades med hjälp av POR-modellen (Willman m.fl. 2016) och de bärande begreppen som utformades var bariatrisk kirurgi, patientupplevelser och
dagligt liv. Vid sökningen efter artiklar fanns en viss förförståelse om att den
bariatriska patientgruppen är överrepresenterad inom psykisk ohälsa och missbruk. För att inte förekomma resultatet genom att riktade sökord gjordes därför ett aktivt val i att hålla sökorden “öppna”, det vill säga; sökord som
well-being användes snarare än ett sökord som riktar sig mer direkt mot psykisk ohälsa.
Sökord som addiction, suicide och self-harm användes exempelvis inte, även om detta var teman som framkom i förarbetet inför skrivandet av litteraturstudien. En möjlig brist för resultatets framtida implementering inom ämnet omvårdnad skulle kunna vara att inget sökblock som rör omvårdnad användes.
Inklusionskriterier och överförbarhet
Det låga antalet deltagare i en litteraturstudie ställer krav på att kontexten som studierna som utförts i liknar den kontext som litteraturstudien ska överföras till (Henricson & Billhult 2012). Följande stycken tar upp potentiella
problemområden gällande studiens inklusionskriterier och överförbarhet. I litteraturstudien valde författarna att inkludera både kvinnor och män. I det färdiga resultatet blev det en övervikt av kvinnliga deltagare, 64%. Detta ger en förhållandevis representativ bild av patientgruppens könsfördelning. Vissa artiklar som användes i resultatet har valt att enbart fokusera på män eller kvinnor med utgångspunkt i att patientupplevelserna kan skilja sig åt mellan könen (Groven m.fl. 2015). Även om detta är en intressant vinkel så utgick författarna till litteraturstudien ifrån att markanta skillnader skulle var mindre omfattande än likheterna könen emellan gällande det dagliga livet efter operation. I linje med det induktiva förhållningssättet valdes därför att i detta avseende tolka allt
framkommet material och studien inkluderade således både män och kvinnor. Inga större skillnader sågs i resultaten i artiklarna som valt att antingen inrikta sig på ett kön eller på blandade grupper.
Ett av litteraturstudiens inklusionskriterier var att tiden sedan operation skulle vara minst ett år. Detta syftade till att få en bild av livet hos den bariatriska patientgruppen bortom det närmsta postoperativa skedet. Den närmsta
16
postoperativa perioden förutsattes föra med sig andra typer av svårigheter än vad som kunde tänkas förekomma på längre sikt. Ett annat viktigt skäl till
inklusionskriteriet var en förförståelse om att den mest omfattande viktnedgången inte inträffar förrän ett till två år efter operation, viktnedgångens effekt på
individen och dess dagliga liv var av stort intresse för studien. Ett övre tak för tiden sedan operationen saknades och litteraturstudien innefattade artiklar med patienter som genomgått bariatrisk kirurgi för 1-8 år sedan. Litteraturstudien hade haft att vinna på ett smalare tidsspann för att på så vis belysa en mer specifik del i processen efter genomgången bariatrisk kirurgi och därigenom öka möjligheten för överföring på andra grupper i samma kontext. Avsaknaden av ett övre tak hade sin grund i att mängden material som fanns att tillgå var något begränsad, detta kan bero på sökningens konstruktion och/eller påvisa att långsiktig forskning med kvalitativ ansats som rör den postoperativa bariatriska patientgruppen fortfarande är under utveckling.
Studierna som legat till grund för litteraturstudien var gjorda i en vad som skulle kunna kallas för en västerländsk kontext. Även om kontexten kan vara liknande studierna emellan kan det finns väsentliga skillnader, som exempelvis vem som bekostar operationen. Detta skulle kunna innebära att inte alla patienter som genomgått bariatrisk kirurgi har fått operationen statligt finansierad vilket även påverkat hur deltagarna kände inför och efter operationen och möjligen haft en inverkan på deras dagliga liv. Då litteraturstudien endast innefattade studier ur en västerländsk kontext påverkade även överförbarheten till andra kulturer negativt, samtidigt som det stärker överförbarheten till en liknande kontext.
Alla typer av magsäcksförminskande operationsformer ingick i litteraturstudien. Variationer mellan de olika metoderna finns gällande mängden biverkningar och komplikationer och kan ha påverkat det sammantagna utfallet av litteraturstudien. För att öka överförbarheten skulle studien ha kunnat göras enbart på en specifik metod för bariatrisk operation.
Kvalitetsgranskning
Vid all kvalitativ forskning blir forskarens personliga erfarenheter och förförståelse betydande för studiens utfall (Denscombe 2016). I en
intervjusituation är intervjuaren en del i samtalet och dynamiken vilket påverkar i viss mån hur och vad som framkommer (a.a). I den här litteraturstudien har resultat från intervjubaserade-studier kategoriserats och tolkats. En ny studie har alltså genomförts men baseras fortfarande på tidigare forskning - inom ramen för litteraturstudiens design medföljer därför två potentiella led av osäkerhet där det första ledet är de primära studiernas kvalitet och det andra är kvalitén i det egna arbetet. Det första ledet av osäkerhet adresserades genom att enbart inkludera artiklar som var ”peer-reviewed” samt genom en noggrann kvalitetsgranskning som beskrivs nedan. Det bör dock tilläggas att kvalitén i artiklarna i viss mån vägdes mot artikelns nyttoaspekt med avseende på innehåll, i litteraturstudien inkluderades därför även artiklar med medel-hög kvalité.
Kvalitetsgranskningen av artiklarna utfördes med hjälp av SBU:s mall; “Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik –
patientupplevelser” (SBU 2012). Även om alla artiklar som använts för studien granskades, först oberoende och sedan tillsammans, skulle brist på tidigare erfarenhet av den här typen av artikelgranskning ha kunnat påverka kvalitén i
17
bedömningen. Detta förebyggdes i så stor utsträckning som möjligt genom noggrannhet i att följa riktlinjer för kvalitetsgranskning.
Analysprocessen - analysförfarande och sammanställning
Materialet tolkades och sammanställdes utifrån Fribergs (2017) fem-stegsmodell för analys av kvalitativ forskning. För att analysen skulle kunna genomföras så objektivt som möjligt togs förförståelse i ämnet och förväntningar på resultatet i beaktande och diskuterades innan analysens början, detta för att undvika att vissa teman söktes aktivt medan andra förbisågs. Analysen genomfördes dock
gemensamt i samtliga steg vilket kan ha genererat en ökad risk för bias i det slutliga resultatet. Ett individuellt analysförfarande hade kunnat minska risken för detta. Å andra sidan hade det gemensamma arbetssättet vid analysen den fördelen att aktiva diskussioner kring innehållet i materialet och möjliga kategorier förlöpte kontinuerligt under arbetets gång. Analysen av det sammantagna materialet
gjordes först efter att innehållet från samtliga artiklar var bearbetat, detta gjordes för undvika att för tidiga kategorier ledde till ett riktat resultat för resten av materialet.
Ett känsligt led i analysprocessen var översättning av engelska till svenska. Då syftet var att återge patientupplevelser var det viktigt att översättningen bevarade så mycket av den ursprungliga tonen som möjligt. Översättningen till svenska gjordes när alla kategorier var klara och texten skulle produceras för att undvika att tidiga misstolkningar i översättningen ledde till fel kategorisering av
materialet. När resultatet skrevs gick författarna tillbaka till respektive artikel för att kontrollera att upplevelser inte tagits ur sitt sammanhang och feltolkats.
Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att undersöka hur patienter som genomgått bariatrisk kirurgi upplevde sitt dagliga liv. Resultatet visade på en delvis
motstridig bild av det dagliga livet, trots förbättrad fysisk hälsa, utökat socialt liv och i vissa fall även förbättrad självbild, mötte patienterna nya svårigheter i sin nya kropp. Aspekter som påverkade patienternas dagliga liv var biverkningar, anpassning av födointag till den modifierade mag- och tarmkanalen, psykologisk anpassning till den nya kroppen, påverkan på relationer samt kvarvarande eller nyutvecklade destruktiva beteenden i form av missbruk och hetsätning. Det framkom även i resultatet att sjukvårdens roll i patienternas liv, med avseende på kompetens, bemötande, uppföljning och information före och efter operationen, var viktig för patienternas möjlighet att på ett gott sätt leva med sin nya kropp. Nedan diskuteras centrala delar i resultatet tillsammans med tidigare forskning.
Behov av stöd och undervisning
Studiens resultat visade att biverkningar hade en stor påverkan på patienternas dagliga liv och att det var svårt att anpassa matintag till den förändrade mag och-tarmkanalen. Biverkningar genererade dels smärta och obehag, men gav även upphov till konsekvenser på det sociala livet och oro inför framtiden. Många patienter beskrev svårigheter med att förstå hur de skulle äta för att inte förvärra biverkningarna (Bak m.fl. 2016; Berg 2019; Groven m.fl. 2015; Lier Økland m.fl. 2016; Liu & Irwin 2017; Natvik m.fl. 2013; Natvik m.fl. 2014; Wood & Ogden 2016). Patienter beskrev matsmältningen som oförutsägbar och att intolerans för vissa livsmedel kunde pendla från en dag till en annan (Berg 2019; Groven m.fl. 2015; Lier Økland m.fl. 2016; Natvik m.fl. 2013). I vissa fall var problemen med
18
mat så utbredda att patienten upplevde alkohol som mindre komplicerat, vilket ledde till ett ökad alkoholkonsumtion (Berg 2019).
Fysiska biverkningar och komplikationer var även den vanligaste orsaken till att söka vård efter operationen (Berg 2019; Groven m.fl. 2015; Liu & Irwin 2017). I Liu & Irwin (2017) beskrevs kompetent och väl förberett skriftligt underlag gällande matvanor och biverkningar samt gott bemötande som “ovärderligt” för patienterna. I Groven m.fl. (2015) fördröjdes istället vården vid en allvarlig komplikation på grund av missbedömningar av patientens smärta och övriga tillstånd.
Det framstår som att en stor del av patientgruppen efter operation kommer att drabbas av någon form av biverkningar (Bak m.fl. 2016; Berg 2019; Groven m.fl. 2015; Lier Økland m.fl. 2016; Liu & Irwin 2017; Natvik m.fl. 2013; Natvik m.fl. 2014; Wood & Ogden 2016) och att detta kan leda till framtida kontakt med sjukvården som primärvård, akutmottagning eller slutenvård (Berg 2019; Groven m.fl. 2015). Patienter skulle med stor sannolikhet ha nytta av utökat stöd och undervisning gällande matintag och biverkningar.
Tidigare forskning stärker studiens resultat beträffande hög förekomst av
biverkningar även på lång sikt hos den bariatriska patientgruppen (Goldenshluger m.fl. 2017; Bjerge Gribsholt m.fl. 2017; Sharman m.fl. 2017) och dess omfattande betydelse för det dagliga livet (Karmali m.fl. 2010). I likhet med litteraturstudiens resultat framhöll även Sharman m.fl. (2017) den förändrade mag
och-tarmkanalens oförutsägbarhet och att intag av alkohol i vissa fall kunde upplevas som mindre komplicerat än mat. Ökad förekomst eller förhöjd risk för
alkoholmissbruk hos den bariatriska patientgruppen har lyfts även i andra studier (Peterhänsel m.fl. 2013; Blackburn m.fl. 2017). Vikten av att identifiera
riskfaktorer för alkoholmissbruk efter genomgången bariatrisk kirurgi togs upp av Blackburn m.fl. (2017) som en viktig komponent i uppföljningen. Sharman m.fl. (2017) redovisade i sitt resultat kontakt med dietist som bärande i uppföljningen. Enligt kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening 2017) ligger det i sjuksköterskans uppdrag att stödja patienten i enlighet med punkterna för pedagogik och personcentrerad vård. För att undervisa kring kost efter genomgången bariatrisk kirurgi krävs det dock gedigen kunskap om både nutrition och de olika bariatriska ingreppen och är möjligen en något för specialiserad kunskap att förvänta sig att sjuksköterskor med grundläggande kompetens generellt ska besitta, med undantag för de sjuksköterskor som specifikt arbetar med patientgruppen på exempelvis bariatrisk klinik. Däremot kan, som tidigare nämnts av exempelvis Berg (2019) och Groven m.fl. (2015),
sjuksköterskan möta den bariatriska patienten på ett flertal andra ställen i vården (a.a) och det finns ett antal aspekter kopplade till matintag och biverkningar hos patientgruppen som då är av betydelse för den grundläggande omvårdnaden. Förekomst av smärta, ett komplicerat förhållande till mat och förhöjd prevalens av alkohol är exempel på några av dessa. En grundläggande förkunskap hos
sjukvårdspersonal om detta är viktig för att kunna hjälpa och stödja
patientgruppen. Mot bakgrund av vad som även framkommit av litteraturstudiens resultat i Groven m.fl. (2015) är användning av adekvata
smärtskattningsinstrument vid vård av bariatriska patienter något som inte kan poängteras nog för att tecken på livshotande komplikationer inte ska missas och livsviktig vård fördröjas.
19 En process av psykologisk anpassning
En central aspekt i patienternas liv verkade vara att den psykologiska anpassningen till den nya kroppen upplevdes som svår och oväntad.
Patienterna upplevde att viktminskningen gick snabbt och skapade en dissonans mellan hur kroppen såg ut och vilka de upplevde att de fortfarande var. Den tidigare kroppen hade även utgjort en trygghet för patienten medan den nya kroppen beskrevs som främmande (Faccio m.fl. 2015; Liu & Irwin 2017; Natvik m.fl. 2013; Natvik m.fl. 2014; Taube-Schiff m.fl. 2017; Wood & Ogden 2016). Ibland uppstod motsättningar mellan vårdens fokus på fortsatt viktnedgång och patientens svårighet i identifiering med den nya kroppen (Lier Økland 2017). Liu och Irwin (2017) lyfte fram patienters önskan om utökat psykologiskt stöd i samband med kroppens förändring. Natvik m.fl (2013) och Wood och Ogden (2016) underströk hur en lyckad identifiering med den nya kroppen kunde vara till fördel för en vidare positiv utveckling och fortsatt viktnedgång. Stöd framstod även som viktigt för att hantera omställningen till den nya kroppen och för att komma vidare i den postoperativa processen, detta för att livet på sikt ska bli så bra som möjligt.
Även tidigare forskning påvisar att patienter som genomgått bariatrisk kirurgi fortfarande identifierar sig som obesa trots viktnedgång (Perdue m.fl. 2018). Detta skulle även kunna förstås genom Antonovskys (1987) begrepp KASAM och då särskilt komponenten begriplighet. Det kan tänkas att det tar tid innan världen och jaget i den nya kroppen blir begriplig men att detta likväl är ett viktigt steg för att patienten ska kunna gå vidare i den postoperativa anpassningsprocessen mot mer konkreta fysiska aspekter som fortsatt viktnedgång. Sharman m.fl. (2017)
adresserar behovet av utökat psykologstöd bland bariatriska patienter relaterat till uppfattningen att den egna kroppen fortfarande är obes trots viktnedgång.
Patienternas behov av stöd som inte enbart riktas mot fysiska aspekter i det postoperativa skedet blir i detta avseende tydligt. Många patienter skulle förmodligen gynnas av att tillsammans med personal, med kompetens inom området, få adressera den kroppsliga förändringen. För att vårdpersonal ska kunna arbeta hälsofrämjande krävs det en förståelse för patientens egen bild av sin hälsa (Svensk sjuksköterskeförening 2010), i samröre med den bariatriska patienten blir detta särskilt viktigt, då det även innefattar att förstå hur patienten ser på sig själv och sin nya kropp. Vikten av att som sjuksköterska, förutom att se till patientens hälsa som helhet, även vid behov erbjuda kurator- eller psykologkontakt
understryks av både litteraturstudiens resultat samt tidigare forskning.
Gamla problem försvinner men ersätts av nya
Ett övergripande drag i resultatet, och som även genomsyrade samtliga kategorier, var att förekomsten av fetma-relaterade problem minskade till följd av
viktnedgången men att nya svårigheter till följd av operationen tillkom.
Patienter beskrev ökad rörlighet och en mer hälsosam kropp men led samtidigt av biverkningar och svårigheter i att förhålla sig till den nya mag-tarmkanalen. En ökad social inkludering och bruten isolering beskrevs av många (Groven m.fl. 2015; Lier Økland m.fl. 2016; Liu & Irwin 2017; Natvik m.fl. 2013; Natvik m.fl. 2014) men det gjorde även kvarvarande oro och skam i relation till andra
20
människor i ett flertal situationer (Groven m.fl. 2015; Lier Økland m.fl. 2016; Liu & Irwin 2017; Natvik m.fl. 2013). Resultatet är på det sättet rikt på kontraster och något motsägelsefullt, å ena sidan verkar livvkvalitén faktiskt ha ökat, men å andra sidan beskrevs i mångt och mycket ett liv som fortfarande var präglat av begränsningar.
Komplexiteten i det dagliga livet hos den bariatriska patientgruppen som ses i resultatet stöds i stort av tidigare forskning som generellt visat på förbättrad fysisk hälsa (Welbourn m.fl. 2019) och ett ökat välmående (Bjerge Gribsholt m.fl. 2016) samtidigt som förhöjd prevalens av missbruk (Peterhänsel m.fl. 2013),
självskadebteende (Bhatti m.fl. 2015) och suicid (Bhatti m.fl 2015; Peterhänsel m.fl. 2013; Tindle m.fl. 2010) jämfört med normalbefolkningen påvisats. Det något motstridiga resultatet och individuella variationer i detta skulle även förstås genom Antonovskys (1987) teori om salutogenes – tanken om att livskvalité och självupplevd hälsa inte alltid har ett klart samband med “graden” av sjukdom. En del patienter skulle därför mycket väl kunna uppleva ett stort antal biverkningar men ändå uppleva det sammantagna välbefinnandet som förbättrat då andra positiva aspekter som social inkludering och förändrad självbild kunde tänkas väga tyngre än de negativa aspekterna med operationen. Medan andra, tvärtom, skulle kunna uppleva att fördelarna för hälsan genom remission av fetma-relaterade sjukdomar överskuggades av kvarvarande psykisk ohälsa och stora svårigheter att anpassa sig till den nya kroppen.
En skillnad som kunde ses mellan litteraturstudiens resultat och tidigare forskning var förekomst av självskadebeteende som inte framkom i litteraturstudien men som beskrevs i bl.a. Bhatti m.fl. (2015). Det framkommer inte i artiklarna som använts som underlag till litteraturstudien huruvida direkta frågor om
självskadebeteenden har ställts eller ej. Alltför öppna frågor skulle kunna vara en faktor till att detta inte framkommit.
Med bakgrund i det som framkommit i studiens resultat gällande nära relationer och psykisk hälsa och i linje med personcentrerad vård (Svensk
sjuksköterskeförening 2017) kan det vara vid vård av bariatriska patienter vara av extra vikt att inbjuda till samtal som rör psykisk hälsa och sexualitet då detta var områden som visat sig kunna vålla patienterna problem. Detta gäller oavsett inom vilken instans i vården patienten befinner sig och lika mycket i det senare
postoperativa skedet som i det tidiga. Vidare kan det tänkas, i enlighet med Antonovskys (1987) teori om känsla av sammanhang, att patienters olika resurser påverkar möjligheten att anpassa sig till sin nya situation och att behovet av stöd behöver förstås på ett individanpassat plan. Det blir således viktigt för
sjuksköterskan att lyssna till patientens egen bild av sin situation för att kunna stötta och hjälpa på rätt sätt. Tidigare studiers resultat om självskadebeteende kan vara viktiga att ha i åtanke som sjuksköterska. Att självskadebeteende inte
framkom i litteraturstudiens resultat skulle kunna belysa vikten av att ställa mer direkta frågor om psykisk ohälsa i ett vårdsammanhang.
21
KONKLUSION
Resultatet av litteraturstudien och tidigare forskning pekar mot att bariatrisk kirurgi har en stor inverkan på hur patientern upplever sitt dagliga liv efter
operationen. Patienterna har i många fall lyckats med att gå ned i vikt, vilket varit deras primära mål under lång tid, och detta har genererat i ökad fysisk hälsa och en känsla av att, åtminstone utåt sett, äntligen passa in. Livet förblir dock problematiskt inom ett flertal områden och undertonen i många patienters berättelser tycktes vara “bättre men inte bra”. I relation till omvårdnad finns det därför skäl att betrakta patientgruppen som en potentiellt sårbar grupp.
Kvarstående eller nytillkommen problematik gör att patienterna således kan vara i behov av stöd inom ett flertal områden. Begrepp som anpassad kost, psykisk hälsa, sexualitet, självbild och användandet av smärtskattningsinstrument är begrepp som resultatet visat är av relevans vid vård av den bariatriska patientgruppen.
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Litteraturstudien syftade till att undersöka den bariatriska patientgruppens dagliga liv och kan i detta avseende anses ha bidragit till ett utökat kunskapsunderlag gällande detta. Litteraturstudiens kan genom sitt resultat bidra till mer
personcentrerad omvårdnad och förbättrat bemötande av bariatriska patienter. Under arbetets gång framkom några områden som kan vara av relevans för vidare forskning. En brist på empiriska studier som fokuserar på det dagliga livet efter operation vid en av de bariatriska operationsmetoderna åt gången iakttogs. Förståelse för hur en specifik operationsmetod påverkar individens dagliga liv utgjorde vid slutet av arbetet fortfarande ett frågetecken hos författarna och ledde till en tanke om att detta kunde vara föremål för vidare forskning. En tydligare bild av hur patienterna upplever sitt dagliga liv kopplat till respektive
operationsmetod hade kunnat bidra, dels till att efterföljande omvårdnad blir mer anpassad, men kanske även rentav utgöra en faktor vid val av operationsmetod i framtiden.
Fördjupade kvantitativa eller kvalitativa studier som riktar sig mot något av de problemområden som uppkom under arbetets gång exempelvis hetsätning eller missbruk kan också vara av intresse för förbättrad omvårdnad och uppföljning samt bidra till utveckling av pre-och postoperativ screening för riskfaktorer förknippade med dessa.
