Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKANS
UPPLEVELSER AV ATT VÅRDA
PATIENTER FRÅN EN ANNAN
KULTUR OCH ETNICITET ÄN
DEN EGNA
FANNY NILSSON
FILIP ROSENQUIST
SJUKSKÖTERSKANS
UPPLEVELSER AV ATT VÅRDA
PATIENTER FRÅN EN ANNAN
KULTUR OCH ETNICITET ÄN
DEN EGNA
- EN LITTERATURSTUDIE
FANNY NILSSON
FILIP ROSENQUIST
Nilsson, F & Rosenquist, F. Sjuksköterskans upplevelser av att vårda patienter från en annan kultur och etnicitet än den egna - en litteraturstudie.
Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för Hälsa och Samhälle, Institutionen för Vårdvetenskap, 2020
Bakgrund: Kultur och etnicitet utmanar vården. Brist på kommunikation och förståelse av normer från sjuksköterskans perspektiv påverkar omvårdnaden och relationen mellan sjuksköterska och patient. Syfte: Syftet med litteraturstudien är att studera sjuksköterskans upplevelser vid omvårdnad av patienter från en annan kultur och etnicitet än sjuksköterskans egna. Metod: Studien har genomförts som en kvalitativ litteraturstudie med induktiv ansats. Tio artiklar valdes ut och analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys. Sökningar gjordes i databaserna CINAHL och PsycInfo. Relevans och kvalitetsgranskning genomfördes med hjälp av SBU:s granskningsmallar. Resultatet av mallarna diskuterades i par och valdes utifrån hög och medelhög kvalité och relevant eller ej relevant. Resultat: Fem kategorier växte fram vid från resultaten i artiklarna:
kommunikation kunde vara en utmaning men även en tillgång, kulturella och etniska skillnader gav sjuksköterskorna etiska dilemman, anhöriga och besökare upplevdes som en utmaning och som en tillgång, patienters upplevelser av smärta påverkades av kulturella och etniska faktorer och behovet av kulturkompetens ökade i mötet med olika kulturer och etniciteter. Utöver dessa kategorier växte 12
underkategorier fram. Konklusion: Resultatet visar att det finns hinder vid omvårdnad av en patient från annan kultur och etnicitet än sjuksköterskans. Sammanfattat av sjuksköterskornas upplevelser finns det ett fortsatt behov av kulturkompetens då det inte finns tillräckligt av det. Det skapar brister och kan leda till att patienternas behov av vård och omvårdnad inte kan tillgodoses.
NURSES´ EXPERIENCES OF
CARING FOR PATIENTS FROM A
DIFFERENT CULTURE AND
ETHNICITY THEN THEIR OWN
- A LITERATURE REVIEW
FANNY NILSSON
FILIP ROSENQUIST
Nilsson, F & Rosenquist, F. Nurses´ experiences of caring for patients from a different culture and ethnicity than their own - a literature review. Degree Project in Nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2020.
Background: Culture and ethnicity challenges healthcare. Lack of
communication and understanding of social standards by the nurse perspective effects nursing and the relationship between nurse and patient. Aim: The aim with this literature study is to study nurses´ experiences when caring for patients with a different culture and ethnicity than the nurses own. Method: The study is a literature study implemented with a inductive approach. Ten articles was chosen and analysed through qualitative content analysis. The searches was made in CINAHL and PsycInfo. Relevance and quality control was made with SBU:s examination templates. The results of the templates was discussed in pairs and chosen from high or middle-high quality and relevant or not relevant. Result: Five categories emerged from the results in the articles: communication could be a
challenge but also an asset, cultural and ethnic differences gave the nurses ethical dilemmas, relatives and visitors were perceived as a challenge and as an asset, patients' experiences of pain were affected by cultural and ethnic factors and the need for cultural competence increased in the meeting with different cultures and ethnicities. In addition to these categories, 12 sub-categories emerged.
Conclusion: The result shows that there is an obstacle for the nurse to provide care to a patient from a different culture and ethnicity than the nurses. Summing up the nurses´ experiences shows that there is still a need of cultural competence because of the lack of it. These flaws could lead to a loss of nursing when it comes to the patient's personal needs and healthcare.
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Kultur och etnicitet 6
Kultur 6
Mångkultur 6
Kulturkompetens 6
Etnicitet 7
Tidigare forskning om upplevelser av kulturella och etniska skillnader
inom vården 7
PROBLEMFORMULERING 8
SYFTE 9
METOD 9
Databaser, litteratursökningar och sökord 9
Inklusions- och exklusionskriterier 9
Urvalsprocess 10
Granskningar och kvalitetskriterier 10
Databearbetning och analysmetod 11
RESULTAT 11
Kommunikationen kunde vara en utmaning men även en tillgång 11
Olika språk gav upphov till utmaningar 12
Utmaningar med att använda formella och informella tolkar 12 Kommunikationen skedde genom kroppsspråk och ansiktsuttryck 13 Kulturella och etniska skillnader gav sjuksköterskorna etiska dilemman
13 Vikten av att respektera och förstå varandras olika kulturer och
etniciteter 13
Upplevelser av att religion försvårade omvårdnaden 14 Kärlek och omtanke var en grund för god omvårdnad 14 Anhöriga och besökare upplevdes som en utmaning och som en
tillgång 15
Stort antal besökare upplevdes som en utmaning 15
Besökare och anhöriga upplevdes som en tillgång 15
Patientens upplevelse av smärta påverkades av kulturella och etniska
faktorer 16
Patienter kunde både överdriva och förminska smärta 16
Mer erfarenhet för att undvika svårigheter 16
Behovet av kulturkompetens ökade i mötet med olika kulturer och
etniciteter 16
Svårigheter i att sätta gränser gav ökat behov av kulturkompetens 6 Ökad kulturell medvetenhet ledde till att förståelsen för varandra
underlättade 17
Metoddiskussion 17
Databaser och litteratursökningar 18
Urvalsprocess 18
SBU:s granskningsmallar 18
Databearbetning och analysmetod 19
Representativitet 19
Validitet 19
Forskningsetiska överväganden 20
Vad kunde gjorts annorlunda? 20
Resultatdiskussion 20
Kommunikationsproblem försvårar skyddet av integritet och
sekretess 21
Att möta religiösa önskemål och respektera anhöriga 21
Att tolka patientens smärta 22
KONKLUSION 23
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 23 REFERENSER 25
INLEDNING
Ämnet som valts för studien är sjuksköterskans upplevelse av kulturella och etniska skillnader inom vården. Motivet för det valda ämnet är att det är en vardaglig upplevelse för en grundutbildad sjuksköterska i den mångkulturella värld vi lever i. Ur det perspektivet är det därför av hög relevans att kunna bemöta patienter av olika etnicitet. I alla former av vårdinstanser är denna kompetens relevant då etniska och nationella preferenser av vård förekommer på
vårdavdelningar samt specialistavdelningar. Eget behov av kunskap har
identifierats genom tidigare erfarenheter inom vården där det tydligt har framgått att det finns bristande kunskaper både på ett individuellt plan och generellt. Kultur och etnicitet präglar vården i form av att kommunikationsutmaningar, etiska dilemman och religiösa skillnader uppstår. Det kräver därför av sjuksköterskan att utförandet av omvårdnad tillämpas på ett personcentrerat sätt där patientens behov blir tillgodosedda och tas hänsyn till.
BAKGRUND
Furåker och Nilsson (2013) beskriver sjuksköterskans kärnkompetenser i sex delar. De olika delarna är personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, säker vård och informatik. Delarna som varit mest aktuella för studien och som har belysts är
personcentrerad vård, samverkan i team och säker vård. Personcentrerad vård innebär att personen som patient står i centrum för omvårdnaden. I sammanhanget handlar det om att tillämpa personbegreppet, personcentrering och
personcentrerad vård och anpassa det på ett sätt som passar både patient och sjuksköterska. Begrepp som personcentrerad vård bygger på är respekt för patienten och hens autonomi samt förståelse för patientens situation (McCane & McCormack, 2013). Ytterligare definition innebär att vården bör synliggöra patienten och tillgodose dess andliga, existentiella, sociala och psykiska behov. Begreppet innefattar även respekt och bekräftelse för patientens upplevelse och tolkning av hälsa eller sjukdom, samt att sjuksköterskan bör arbeta utifrån det. Andliga, existentiella, sociala och psykiska behov kan kopplas till kulturella och etniska behov och önskemål på så sätt att olika kulturer och etniciteter har olika syn på sjukdom och hälsa. För att uppnå en god personcentrerad vård kräver det också ett möte och en fungerande relation mellan patienten och sjuksköterskan (Bergbom, 2013).
Samverkan i team innefattar sjuksköterskans förmåga att samverka med olika instanser inom vård och omsorg, men även samverkan och kommunikationen med patienten och dess närstående. En grund i teamarbetet är integrering av alla
involverade, alltså att alla olika kunskapsområden ska kunna tillgodogöras för att uppnå den bästa möjliga vården. I ett fungerande teamarbete är medarbetarna lyhörda för varandra och varandras kunskapsområden, men även öppna för att kunna erbjuda varandra hjälp samt ta emot hjälp från varandra. Samverkan mellan sjuksköterska och patient bygger i högsta grad på att en god relation och en välfungerande kommunikation upprätthålls (Berlin, 2013).
Patientsäkerhet i sin tur definieras som att upprätthålla ett välfungerande och tillförlitligt system inom hälso och sjukvård, där riskerna minimeras för att
negativa händelser som kan äventyra patientsäkerheten uppstår. För att sjuksköterskan ska kunna upprätthålla en god patientsäkerhet är även här
kommunikation med patienten viktig då det är där samtalet och utbytet av viktig information sker (Ödegård, 2013).
När sjuksköterskans kompetenser beskrivs används även begreppet omvårdnad. För att definiera omvårdnad är det åtgärder som vidtas för att upprätthålla eller lyckas uppnå en god hälsa eller livskvalitet, eller att stödja en människa som är i ett palliativt skede. Omvårdnad speglas av en helhetssyn på patienten. Det är den grundutbildade sjuksköterskans huvudansvar att utföra olika omvårdnadsåtgärder anpassade till patienten, där omvårdnaden ska leda till att upprätthålla eller uppnå god eller bättre hälsa. Omvårdnad är ofta direkt knutet till personcentrerad vård då omvårdnad syftar till ett gott bemötande, respekt och hänsynstagande för
patienten och dess önskemål. I detta ingår det även att patienten andliga,
existentiella, sociala och psykiska behov tillgodoses för att omvårdnaden ska bli så bra som möjligt (Bergbom, 2013; ne.se).
Kommunikation är ett annat begrepp som nämns i sjuksköterskans
kärnkompetenser. Det definieras som överföring av information mellan två individer, mellan en individ och en grupp eller mellan en grupp och en individ (ne.se). Interkulturell kommunikation som även det är av betydelse definieras som ett kulturmöte med någon eller något som anses som ovant eller främmande, exempelvis med en person från en annan kultur eller etnicitet. Skillnader i språk, normer och värden kan leda till att interkulturell kommunikation är mer utmanade (ne.se).
Kultur och etnicitet
Några begrepp som har använts genomgående i studien är kultur, mångkultur, kulturkompetens och etnicitet.
Kultur
För att definiera kultur är det viktigt att belysa att det finns olika typer av kulturer i olika kontexter. Två av dem är samhällskultur och gruppkultur (definiera!), vilka är de som påverkar den enskilda individen mest i det vardagliga livet (Phillips, 2014). Det är samhällskultur och gruppkultur som studien har speglats mest av. För att definiera endast begreppet kultur kan det förklaras som ett kluster av värderingar, levnadsvanor, normer, tankesätt och traditioner som sammansvetsar personer som anser sig tillhöra en viss folkgrupp. Att tillhöra en viss kultur visar även att det finns en känsla av samhörighet till gruppen, men samtidigt en
avgränsning från andra grupper med tillhörighet till andra kulturer (Westin, 1999).
Mångkultur
Vidare kan mångkultur och ett mångkulturellt samhälle definieras som ett
samhälle som har influerats och påverkats på olika sätt av flera olika kulturer och etniciteter. I mångkulturella samhälle finns ofta en majoritets- och
minoritetsbefolkning (Phillips, 2014; Westin, 1999).
Kulturkompetens
Kulturkompetens är ett omfattande begrepp och kan beskrivas som ett verktyg som består av attityd, kunskap och beteende som kan användas i tvärkulturella situationer. Den kulturella delen av begreppet hänvisar till gärningar, religion, språk, tankar och normer inom en etnisk, social eller religiös grupp. Kompetensen
innebär förmågan att använda sig av kultur och kunskaper i utövningen av omvårdnad för patienten som individ (Jirwe m. fl., 2008). Förhållningssätt som krävs för att vara en kulturkompetent sjuksköterska är att kunna vara öppen för egen självreflektion om sina egna värderingar, åsikter och fördomar. Det handlar även om att respektera att det finns individuella och kulturella skillnader mellan människor, samt att kunna acceptera att dessa skillnader finns utan att tvunget ansluta sig till dem. I ett större sammanhang innebär det att sjuksköterskans kulturella kunskap bidrar till att ge patienterna den omvårdnaden som överensstämmer med deras kulturella värderingar (Kersey-Matusiak, 2013).
Etnicitet
Etnicitet definieras, likt kultur, som en individs identifiering och känsla av tillhörighet och koppling till en viss folkgrupp. I vissa fall kan det vara en
folkgrupp som anser sig kulturellt avskilda från andra grupper. Etnicitet kan även innefatta individens kultur, religion och språk (Phillips, 2014). Etnicitet berör även grupprelationer och social klassificering, därför har begreppet olika stark betydelse i olika sammanhang. Det betonas att gruppen har en ömsesidig kulturell och social identifikation, samt att identifikationen kan vara föränderlig och inte alltid behöver vara konstant (ne.se).
Tidigare forskning om upplevelser av kulturella och etniska skillnader inom vården
I en review-studie av Sjögren Forss m. fl. (2019) studerades
sjuksköterskestudenters upplevelser av att vårda patienter med annan etnisk och kulturell bakgrund. I resultatet av studien sammanfattar författarna de största upplevda svårigheterna mellan studenterna och patienterna. Författaren nämner tre faktorer som var omfattande. Språk, religion och övriga kultur- och etniskt
influerade beteenden. Språksvårigheter påverkade relationen i form av att patienten stötte bort studenten på grund av bristande tillit. Religiösa svårigheter som synliggjordes var krockar mellan olika trosuppfattningar, där det bland annat uppstod svårigheter i kommunikationen när patient och student var av olika religioner. Övriga kultur-influerade och etnisk-influerade beteenden nämndes utifrån bland annat mat och olika preferenser till vilken typ av mat som patienten föredrog samt hur det skulle intas. Sammanfattat resulterade det i att studenterna upplevde att vården inte blev personcentrerad, det uppstod ångest och
obehagskänslor när patient och student var av olika biologisk kön, att studenterna inte kunde göra sig förstådda hos patienten samt att studenterna i olika situationer kände sig diskriminerade (Sjögren Forss m. fl., 2019).
I en Schweizisk studie av Hudelson m. fl. (2009) som är skriven ur ett
patientperspektiv framkommer det att patienter med annan kultur och etnicitet än schweizisk upplevde diskriminering i olika kontakter med vården, där
diskriminering av etnicitet var mest omfattande. Studien byggde på en
undersökning bland vuxna patienter där 1654 stycken av 2385 stycken möjliga besvarade undersökningen. Av dessa 1654 stycken svarade 1537 stycken ja på frågan om de någon gång upplevt diskriminering i en vårdsituation. Övervägande svar kom från kvinnor. Av dessa 1537 patienter kom majoriteten av svaren om diskriminering kopplat till etnicitet, hudfärg och religion från icke-europeiska deltagare. De patienter som upplevde diskriminering var också mindre nöjda med vården och tyckte att de inte blivit behandlade med den respekt och värdighet de förtjänade (Hudelson m fl, 2009).
I Norge genomfördes en studie för att se hur familjemedlemmar till patienter av etnisk minoritet upplevde vården (Höye & Severinsson, 2009). Det framkom att sjuksköterskor måste vara öppna för familjers kulturella och etniska uttryck och värderingar för att kunna tillgodose deras behov och förväntningar på ett
respektfullt sätt. I studien intervjuades fem familjemedlemmar till patienter med annan etnicitet än norsk. Bland de intervjuade framkom det att familjer från minoritets etniciteter ofta undanhåller information från sina anhöriga för att minimera stress och ångest. För de anhöriga var det även en viktig del av sjukhusvistelsen att få tolka åt sina familjemedlemmar istället för att boka en formell tolk. I grunden var det patientens egen önskan att hellre få sitt
hälsotillstånd förklarat av en familjemedlem än en okänd människa. I några av fallen var det även så att det ofta var en manlig anhörig som tog beslut som rörde sin familjemedlem om denna var en kvinna, vilket de relaterade till kulturella, etniska och religiösa traditioner (Höye & Severinsson, 2009). I de fallen som presenterades hade det en stor påverkan på omvårdnaden och relationen mellan patienten och sjuksköterskan. Att inte kunna kommunicera genom språk eller att en anhörig skulle ta beslut skapar möjligtvis inte en bra relation mellan
sjuksköterskan och patienten utan det bildar endast ett ytligt band av att känna igen varandra.
I en studie som genomfördes i Sverige av Tavallali m. fl. (2013) intervjuades 14 föräldrar av svensk etnicitet om deras upplevelser av att deras barn vårdas av en sjuksköterska från annan etnisk tillhörighet. Några av föräldrarna uppgav att de inte upplevde någon skillnad, medans några av föräldrarna upplevde det som problematiskt. De föräldrar som upplevde det som problematiskt ansåg att sjuksköterskan hade bristande kunskaper om hur omvårdnaden utförs i Sverige, att de var drivna av auktoritet på så sätt att de lyssnade mer på läkaren än föräldrarna samt att deras bristande språkkunskaper gjorde det svårt att
kommunicera (Tavallali m. fl. 2013). Även utifrån det perspektivet är det viktigt att sjuksköterskan har kompetens gällande olika kulturer och etniciteter.
Kulturkompetens behöver inte alltid innebära att ha kunskap, utan kan även innefatta att sjuksköterskan har en känsla för öppenhet, ställer frågor samt visar respekt och förståelse för människors olikheter. I vissa fall krävs det att
sjuksköterskan visar ett intresse för individen för att kunna se de kulturella och etniska skillnaderna som en del av denna.
PROBLEMFORMULERING
Forskningen har visat att det är det tydligt att sjuksköterskan behöver ha mer omfattande kunskap om kultur och olika etniciteter. Forskningen visar även att det finns bristande kulturell och etnisk kunskap i mötet som sker mellan patienten och sjuksköterskan och att denna kunskapen behövs för att undvika situationer där patienter känner sig diskriminerade eller upplever att de blir bemötta med mindre respekt. Exempelvis kan svårigheter med att inte dela ett gemensamt språk påverka relationen mellan sjuksköterska och patient. Att tala genom tolk eller försöka göra sig förstådd genom gester och ansiktsuttryck kan göra att varken patienten eller sjuksköterskan känner en relation till varandra. De blir endast en ytlig relation mellan en yrkesroll och en vårdtagare, inte mellan två personer som delar ett djupare band av förståelse och trygghet. Därför är det av intresse att veta hur sjuksköterskan upplever att vårda personer med en annan etnisk och kulturell
bakgrund.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien är att studera sjuksköterskans upplevelser vid omvårdnad av patienter från en annan kultur och etnicitet än sjuksköterskans egna.
METOD
Studien har genomförts som en litteraturstudie. Valet grundade sig i att undersöka sjuksköterskors upplevelser, och det är studier som är genomförda med en
kvalitativ metod som ingår (Henricson & Billhult, 2017). En kvalitativ metod avser att beskriva en verklighet av upplevelser och erfarenheter genom användning av inspelat material, intervjuer, enkäter eller andra beskrivningar. Syftet med metoden var att förstå det som analyseras och att gå på djupet inom ämnet, vilket även var avsikten med studien (Fejes & Thornberg, 2009). Databaser, litteratursökningar och sökord
Databaser som har använts för sökning av artiklar är Cinahl samt Psycinfo. Cinahl är en databas som berör främst omvårdnad och större delen av artiklarna som har använts i studien har hittats där. PsycInfo berör områden inom främst psykiatri men även närliggande områden inom medicin och endast en av artiklarna har hittats där. Sökblocken som är culture, ethnicity och nursing har kommit från bärande begrepp i syftet, och sökord som kan relateras till dessa sökblock har använts i sökningarna. Sökord har varit exempelvis culture, cultural differences, cultural diversity, ethnicity, nursing, nurses´experiences och ord eller begrepp som har kunnat kopplas till dessa ämnen. Studien har begränsats så varken patientens eller studentens perspektiv har studerats för resultatet.
Närståendeperspektivet diskuterades att tas med, men ansågs inte vara relevant för resultatet då det var sjuksköterskans upplevelse som skulle studeras.
Inklusions- och exklusionskriterier
Studien har fokuserat på att sjuksköterskan och patienten har haft två olika kulturella och etniska bakgrunder. I avseende på minoritetskultur och
majoritetskultur har det inte haft betydelse för studiens resultat. Fokus har istället endast varit att sjuksköterskan och patienten ska ha varit från olika kulturer och etniciteter. Både begreppet kultur och etnicitet har valts att inkluderas då de är influerade av varandra. Det blir en utmaning att skriva om det ena utan att utesluta det andra. Artiklar som handlar om kultur tar upp begreppet etnicitet för att
beskriva kultur och vice versa. Inklusionskriterier för artiklarna var sjuksköterskors upplevelser, patienter av annan kultur och etnicitet och
upplevelser av skillnader mellan olika kulturer, etniciteter och språk. Vidare var exklusionskriterier patienters upplevelser, sjuksköterskestudenters upplevelser, barn som patienter och övriga ämnen och begrepp som inte var relevanta för studien.
Urvalsprocess
Urvalsprocessen har skett genom att artiklar med relevant titel bland
litteratursökningarna har gått vidare för en genomläsning av abstrakt. Om titel och abstrakt har varit relevant för studiens syfte har artikeln valts ut för en första genomläsning i fulltext (se tabell 1 som är en uppskattning). Författarna har både tillsammans och enskilt läst artiklarna och därefter gemensamt tagit beslut om vilka artiklar som ska väljas ut till studien. Av de totalt 35 artiklarna som lästes i fulltext valdes först 15 stycken bort på grund av att innehållet inte var relevant eller för att de inte uppfyllde relevans- och/eller kvalitetskraven i granskningarna. Av de 20 som sedan var kvar valdes två artiklar att användas till bakgrunden då de inte svarade på syftet men gick att använda till bakgrunden. Därefter återstod åtta artiklar som valdes bort då några fortfarande inte svarade så tydligt på syftet till studien samt att några av artiklarna visade sig vara genomförda med kvantitativ ansats. På så sätt återstod de tio artiklar som har använts till resultatet.
Tabell 1. Urvalsprocess
Databas: PsycInfo CINAHL
Antal träffar: 1291 1342
Antal lästa titlar: 600 700
Antal lästa abstract: 150 350
Antal lästa artiklar i
fulltext: 12 23
Antal använda
artiklar: 1 9
Granskningar och kvalitetskriterier
De artiklarna som ansetts ha relevans för studien efter urvalsprocessen har granskats med hjälp av SBU:s granskningsmallar. För relevansgranskning har Mall för bedömning av relevans (SBU, 2014) använts och för kvalitetsgranskning har Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik - patientupplevleser (SBU, 2014) använts. Mallarna har använts genom att båda författarna individuellt har fyllt i varje mall för varje utvald artikel. Sedan har subjektiva åsikter om varför mallen fylls i på följande sätt diskuterats för att komma fram till ett slutgiltligt resultat vad gäller artikelns relevans och kvalitet. Resultatet av relevans- och kvalitetsgranskningen har avgjort vilka artiklar som blivit de slutliga artiklarna för studien, och det är även dessa artiklar som har använts för resultatet. Endast artiklar som har bedömts som relevanta och med medelhög till hög kvalitet har använts.
För att en artikel ska ha bedömts ha hög kvalitet har kraven främst varit att resultatet ska ha varit tydligt beskrivet, logiskt och begripligt. Ett annat krav för att artiklarna ska bedömas ha hög kvalitet ska ha varit att metoden varit tydligt beskriven och utförd på ett korrekt sätt i förhållande till datainsamlingen. Några av artiklarna har haft ett svagt beskrivet syfte och urval, men haft ett tydligt och relevant resultat. Dessa artiklar har därför bedömts ha medelhög kvalitet men har valts att tas med i studien då resultatet varit av betydelse. Artiklar med låg kvalitet har inte tagits med i studien då de haft både bristande syfte, urval, analys och resultat och har därför inte varit relevanta eller användbara.
Databearbetning och analysmetod
Som analysmetod har en kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats valts ut. Vid en kvalitativ innehållsanalys går det att skilja på manifest och latent innehåll. I studien har vi som författare valt att fokusera på manifest innehåll. Manifest innehåll avser det uppenbara i texten och beskrivs ofta med hjälp av kategorier. Induktiv ansats avser att observera ett specifikt ämne som sedan beskrivs, vilket har varit avsikten med studien. Vidare har databearbetningen och analysen av de artiklar som valts ut i urvalsprocessen skett genom att de lästs igenom två gånger efter relevans- och kvalitetsgranskningen för att få en uppfattning om vad
forskningen visar. Det som funnits relevant har färgmarkerats utefter vilket område det har behandlat. Därefter har delar av texten plockas ut och delas upp i kategorier och subkategorier som har växt fram under processen för att resultatet ska bli tydligt. När de kategorier och subkategorier som identifierats vid
databearbetningen har skrivits ihop till ett samlat resultat har det gjorts så att det ska finnas en röd tråd i texten samt att det ska kunna förstås i sin helhet
(Henricson & Billhult, 2017; Danielson, 2017; Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
RESULTAT
Resultatet grundas på 10 vetenskapliga artiklar med kvalitativ design av empirisk karaktär. Fyra av artiklarna bedömdes ha hög kvalitet och sex av artiklarna bedömdes ha medelhög kvalitet. Studierna som har använts har genomförts i Norge, Danmark, Storbritannien, USA, Taiwan, Irland, två stycken i Saudi-Arabien och två stycken i Finland. Antalet deltagare i artiklarna varierade från 4-145 och gemensamt för alla deltagare var att alla var legitimerade sjuksköterskor. I en av artiklarna (Hemberg & Vilander, 2017) var två av deltagarna patienter men vid analysen har fokus varit på de upplevelser som sjuksköterskorna beskrivit. I en av studierna (McCarthy m. fl., 2013) var deltagarna studenter, men då på en vidareutbildning och de var därför redan legitimerade grundutbildade
sjuksköterskor. I studien där 145 personer deltog (Hanssen & Alper, 2010) gjordes intervjuer i fokusgrupper med 18 sjuksköterskor, vilket faktan som har använts i resultatet har utgått ifrån. Genomgående för studierna var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att vårda patienter från annan kultur och etnicitet än den egna, och vilka positiva och negativa erfarenheter det förde med sig. Resultatet redovisas i fem kategorier: kommunikation kunde vara en utmaning men även en tillgång, kulturella och etniska skillnader gav sjuksköterskorna etiska dilemman, anhöriga och besökare upplevdes som en utmaning och som en
tillgång, patienters upplevelser av smärta påverkades av kulturella och etniska faktorer och behovet av kulturkompetens ökade i mötet med olika kulturer och etniciteter. Under dessa kategorier kommer 12 olika subkategorier presenteras som framkommit genom analysen och som berör olika delar av kategorierna. Kommunikationen kunde vara en utmaning men även en tillgång I flera av artiklarna framkom det att sjuksköterskor upplevde svårigheter i kommunikationen med patienter från andra kulturer och av etnisk minoritet (Nielsen & Birkelund, 2009; Hemberg & Vilander, 2017; McCarthy m. fl., 2013; Kaihlanen m. fl., 2019; Almutairi & McCarthy, 2015; Lin m. fl., 2019).
(Nielsen & Birkelund, 2009; Lin m. fl., 2018) och vid användandet av tolk
(Nielsen & Birkelund, 2009; Hemberg & Vilander, 2017; McCarthy m. fl., 2013). Många av sjuksköterskorna i artiklarna beskrev även vikten av att tänka på sitt kroppsspråk och ansiktsuttryck och hur det tar uttryck i situationer när
sjuksköterskan och patienten inte förstår varandra på ett önskvärt sätt (Kaihlanen m. fl, 2019; McCarthy m. fl., 2013; Hemberg & Vilander, 2017; Almutairi & McCarthy, 2015).
Olika språk gav upphov till utmaningar
I Nielsen och Birkelunds studie (2009) genomförd i Danmark uttryckte många av sjuksköterskorna svårigheter med språket. När en patient inte talade samma språk, inte kunde göra sig förstådd och inte kunde förstå vad sjuksköterskan ville
förmedla tog omvårdnaden och planeringen av vården betydligt längre tid än för en patient som talade samma språk. En sjuksköterska uttryckte irritation över att största delen av tiden gick till att komma över språkbarriären vilket var
tidskrävande och gjorde att de övriga patienterna fick mindre tid. Redan när en patient med ett ovanligt eller annorlunda namn kom in började sjuksköterskorna undersöka om det skulle uppstå språkproblem för att kunna effektivisera vården. När en sjuksköterska och en patient inte förstod varandra blev
kommunikationsprocessen försvårad och möjligheterna till att få en samlad bild av patientens historia blev begränsade (Nielsen & Birkelund, 2009).
Språksvårigheterna gjorde det även svårt för sjuksköterskan att bedöma om patienten hade svårt att kommunicera på grund av sjukdomsrelaterade faktorer eller om det var på grund av en språkbarriär. Det skapade svårigheter i att ta beslut på grund av ovissheten om patientens behov vid det specifika tillfället (Lin m. fl., 2019).
Utmaningar med att använda formella och informella tolkar
I Nielsen och Birkelund (2009) framkom även svårigheter i att använda tolk. Alla deltagare hade gemensamt att de försökte minimera användandet av tolk, och istället använde de anhöriga som i en annan studie benämndes informell tolk (McCarthy m. fl., 2013). Formell tolk var när en tolk anställd av sjukhuset
bokades istället för att använda anhöriga. Indikationerna för att beställa en formell tolk var om hälsotillståndet för patienten var allvarligt eller om det berörde de intima delarna av kroppen, vilket anhöriga inte skulle förmedla information om. Trots att sjuksköterskorna föredrog att använda sig av anhöriga uttryckte de det som problematiskt. I de fallen handlade det om att barn behövde tolka till sina föräldrar, att anhöriga blivit tvungna att tolka trots att det inte var lämpligt eller att de inte berättade all information som sjuksköterskan försökte förmedla till
patienten. En annan orsak till att användningen av tolk var begränsad var att det vid tillfällen inte fanns en tolk att tillgå eller att det var en stor kostnad (Nielsen & Birkelund, 2009, McCarthy m. fl., 2013).
Motsatsen beskrevs i Hemberg och Vilander (2017) där sjuksköterskor hellre använde sig av en formell tolk än att låta anhöriga tolka. De ansåg att det istället gav patienten en känsla av trygghet då de fick tillräcklig med information om varför de befann sig på sjukhus och vad som skulle ske (Hemberg & Vilander, 2017). Enligt McCarthy m. fl. (2013) uttryckte sjuksköterskorna för- och
nackdelar med både formella och informella tolkar. Fördelen med att använda sig av anhöriga var att de var lätta att tillgå och att patienterna ofta tog till sig
informationen bättre. Nackdelen var att de inte förmedlade all den information som sjuksköterskan ville förmedla, och där fanns det stora kulturella och etniska
skillnader. Fördelen med att använda en formell tolk var att personen hade en objektiv bild av patienten och hälsotillståndet, och det uppstod inte situationer där tolken försökte undanhålla information från patienten. Svårigheterna med en formell tolk var att de inte alltid fanns till hands när de behövdes, samt att det fanns terminologi inom sjukvården som de eventuellt inte kunde översätta till språket de tolkade på (McCarthy m.fl., 2013).
Kommunikationen skedde genom kroppsspråk och ansiktsuttryck
Kaihlanen m. fl. (2019) undersökte sjuksköterskor som fått genomgå ett träningsprogram i kulturkompetens. Studien visade att det öppnades nya
perspektiv genom att använda kroppsspråk, ansiktsuttryck och ögonkontakt. Det berättade ofta mer än vad de trodde, samt att det var viktigt att ta hänsyn till i mötet med patienter. Den typen av kommunikation som skedde genom
kroppsspråk, ansiktsuttryck och ögonkontakt var framför allt vilka känslor som sjuksköterskan och patienten förmedlade till varandra (Kaihlanen m. fl., 2019; McCarthy m. fl., 2013). Enligt Hemberg och Vilander (2017) var det viktigt att sjuksköterskan visade att de ville och försökte kommunicera med patienten. Mycket av kommunikationen kunde ske genom gester och kroppsspråk för att exempelvis visa, peka och använda sig själv som ett hjälpmedel för att uttrycka vad som kommer ske.
I Saudi-Arabien fick utländska sjuksköterskor vårda saudi-arabiska patienter, där det visade det sig att många sjuksköterskor försökte använda teckenspråk.
Svårigheterna i den kontexten var att ord, tecken och gester som var acceptabla i en kultur eller en etnicitet möjligtvis inte var det i en annan. Risken för att förolämpa någon av sina patienter blev då stor vilket skapade en stor oro hos sjuksköterskorna (Almutairi & McCarthy, 2015). Begreppet “limited
conversation” nämndes i en studie och förklarar sammanfattat de ovan nämnda metoderna och strategierna för att kommunicera utan ord och språk. Att förstå patientens verbala och icke-verbala språk är nödvändigt i ett mångkulturellt samhälle (McCarthy m. fl., 2013).
Kulturella och etniska skillnader gav sjuksköterskorna etiska dilemman
I större delen av artiklarna som använts för resultatet har deltagarna upplevt olika etiska dilemman i samband med att vårda patienter med annan etnisk och kulturell bakgrund (Hanssen & Alper, 2010; Kaihlanen m. fl., 2019; Nielsen & Birkelund, 2009; Odhiambo m. fl., 2019; Hemberg & Vilander, 2017; McCarthy m. fl., 2013). De olika etiska dilemman som sjuksköterskorna har upplevt presenteras ingående nedan.
Vikten av att respektera och förstå varandras olika kulturer och etniciteter
Sjuksköterskor uttryckte att deras största önskan var att respektera alla patienter som de individer de var och deras individuella värden och kulturella samt etniska integritet. Däremot upplevde de svårigheter i att kunna visa den respekten när de inte hade tillräckligt med kunskap om patientens kultur och etnicitet (Hanssen & Alper, 2010). Enligt Kaihlanen m. fl. (2019) uttryckte en sjuksköterska att respekt även handlar om att inte utgå från att ett beteende är fel för att det inte utförs på samma sätt inom den egna kulturen och etniciteten. Exempelvis uttryckte sjuksköterskan att även om en patients levnadssätt gick emot sjuksköterskans levnadssätt så ingick det i ens profession att respektera patienten och dennes kulturella värden och etniska värden (Kaihlanen m. fl., 2019). Enligt Nielsen och
Birkelund (2009) var det också viktigt att respekten var ömsesidig. Med det menas att även patienten skulle respektera sjuksköterskans kultur och etnicitet om den var annorlunda från patientens. De vände däremot det till något positivt då de ansåg att både den kulturella kunskapen och respekten kunde öka om både
sjuksköterskan och patienten öppnade upp för varandras kulturella och etniska skillnader (Nielsen & Birkelund, 2009). I en amerikansk studie (Odhiambo m. fl., 2019) undersöktes sjuksköterskors kunskaper inom bland annat etnisk afrikansk kultur. Alla deltagare ansåg sig behandla alla patienter på samma sätt oavsett deras etniska och kulturella bakgrund. Däremot såg de inom andra professioner i vården att så inte var fallet. Flera av de hade med egna ögon upplevt att respekten mot patienten och dess etniska och kulturella bakgrund var bristande. Det kunde handla om missförstånd där patienten och vårdgivaren oberoende av profession inte hade förstått varandra. I andra fall hade det varit situationer där vårdgivaren hade ansett att patienten förväntat sig att bli behandlad på ett visst sätt, men på grund av sitt ursprung fått höra att de inte kunde kräva att få en viss behandling (Odhiambo m. fl., 2019).
Upplevelser av att religion försvårade omvårdnaden
En aspekt som diskuterades i flera studier var genus och vilken betydelse en individs biologiska kön har inom olika religioner. Det var ofta som en manlig eller kvinnlig sjuksköterska inte fick hjälpa en patient med personlig hygien om
patienten var av motsatt kön (Kaihlanen m. fl., 2019). Enligt Nielsen och
Birkelund (2009) talade sjuksköterskorna om religion på ett annat sätt. De beskrev att det var viktigt för sjuksköterskan att våga ställa frågan om patienten hade särskilda önskemål relaterat till deras religion. Detta för att skapa en så god och trygg relation som möjligt samt för att patienten skulle känna att sjuksköterskan respekterade dem även som mänskliga individer och inte endast som en patient. Sjuksköterskorna tog även upp att respekt för patientens integritet var viktigt för att skapa en god relation (Nielsen & Birkelund, 2009).
Kärlek och omtanke var en grund för god omvårdnad
En faktor som belystes vara viktig för god omvårdnad var mänsklig kärlek och omtanke. Enligt sjuksköterskorna var det en grund för att skapa en god relation mellan patienten och sjuksköterskan. Det var viktigt att möta och ta hand om patienten på ett holistiskt sätt och att uppmuntra till att uttrycka sina önskemål och åsikter. En sjuksköterska berättade att närvaron hos patienten var viktig då det skapade en känsla av trygghet. Om det dessutom var en sjuksköterska som patienten träffat tidigare skapade det en ännu större känsla av trygghet. En annan sjuksköterska uttryckte att det var viktigt att agera, prata och uttrycka sig på ett lugnt och mjukt sätt för att inte påverka patientens hälsotillstånd (Hemberg & Vilander, 2017). Utefter de upplevda erfarenheterna kunde omtanke visas på många olika sätt. Exempelvis kunde det visas genom att sjuksköterskan fanns där för patienten genom att sitta bredvid och lyssna en stund, att erbjuda en hand att hålla i, att önska patienten en god hälsa och att finnas för dem när de tyckte att det behövdes. En sjuksköterska uttryckte specifikt att det ibland också var viktigt att lämna en patient ifred samt att kunna känna av när de situationerna uppstår
(Hemberg & Vilander, 2017). Likt McCarthy m. fl. (2013) som tog upp begreppet “limited conversation” gick det att applicera även här då det innebär att kunna förstå det icke-verbala språket genom att exempelvis visa omtanke och kärlek.
Anhöriga och besökare upplevdes som en utmaning och som en tillgång
I fem av artiklarna nämnde många av sjuksköterskorna anhöriga och besökare (Hanssen & Alper, 2010; Nielsen & Birkelund, 2009; Kaihlanen m. fl., 2019; Gassan m. fl., 2016). Några sjuksköterskor tyckte att anhöriga och besökare kunde vara till hjälp i vissa avseenden medans några av sjuksköterskorna tyckte att det var ett problem med många besökare eller manliga anhöriga. Det kommer presenteras vidare nedan.
Stort antal besökare upplevdes som en utmaning
Sjuksköterskorna uppmärksammade att patienter från minoritetskulturer och etniciteter ofta hade många anhöriga och besökare hos sig under hela vårdtiden. Det upplevdes som ett problem då det var svårt att nå fram till patienten om de anhöriga kunde vara i vägen, eller också hade frågor om patientens tillstånd (Hanssen & Alper, 2010). Även i Nielsen och Birkelund (2009) upplevdes det som ett stort problem med många besökare och anhöriga när patienten exempelvis behövde vila. I en av studierna (Hanssen & Alper, 2010) ansågs särskilt barn vara ett övergripande problem då de var aktiva, inte lyssnade när sjuksköterskan bad dem ta ett steg tillbaka vid en omvårdnadsåtgärd samt att de var högljudda. Vidare var det ofta svårt för anhöriga att acceptera besökstiderna och att de behövde lämna och åka hem på kvällen (Hanssen & Alpers, 2010). Enligt Kaihlanen m. fl. (2019) kunde det även vara så att manliga anhöriga upplevdes som ett problem i det avseendet att i vissa kulturer och etniciteter var det ofta mannen i familjen som tog beslut som rörde sin fru och sina döttrar. När det handlade om vård i livets slut hade familjen och anhöriga stort inflytande inom vissa kulturer och etniciteter. I en saudiarabisk studie (Gassan m. fl., 2016) visade det sig att anhöriga ofta tog över hela beslutsfattandet i vården. Enligt dem skulle patienten slippa
svårigheterna med att ta alla dagliga beslut och samtidigt vara svårt sjuk. Sjuksköterskorna såg svårigheter i det då patientens självbestämmade blev undantryckt, samtidigt som sjuksköterskan visste att anhöriga gjorde det för att vara till hjälp. I en situation som när livet gick mot sitt slut ansåg de däremot att det var för känsligt för att ta upp med de anhöriga och accepterade det då det var knutet till patienten och de anhörigas kulturella och etniska bakgrund (Gassan m. fl., 2016).
Besökare och anhöriga upplevdes som en tillgång
I samma studie där anhöriga och besökare upplevdes som ett problem (Kaihlanens m. fl., 2019) visades också motsatsen. Sjuksköterskor upplevde anhöriga som en hjälp i vårdprocessen. Orsaken var att anhöriga ofta ville vara delaktiga i vården vilket hjälpte patienten att tillfriskna. De tyckte även att den finska kulturen, där studien är utförd, borde ta efter de kulturerna där man har en mer
omhändertagande inställning till sina anhöriga när de är på sjukhus. En annan aspekt som lyftes fram, och som även togs upp i Nielsen & Birkelund (2009), var att besökarna kom med mat till sina anhöriga vilket bidrog till att patienten åt bättre och sjuksköterskan inte i lika stor utsträckning behövde oroa sig för att patienten inte fick i sig tillräckligt med näring (Kaihlanen m. fl. 2019; Nielsen & Birkelund, 2009). I Nielsen och Birkelund (2009) diskuterades även etnisk matkultur. Upplevelserna var att patienter med annan etnisk och kulturell
bakgrund uttryckte ett annat socialt beteende kring måltider och mat. Att anhöriga och besökare tog med mat upplevde sjuksköterskorna på olika sätt. En
sjuksköterska hade haft en fin upplevelse med en patient där hen blivit erbjuden att smaka på maten som patientens anhöriga hade lagat och tagit med, vilket hade
bidragit till en fin relation. En annan sjuksköterska upplevde det som
problematiskt med hemlagad mat då den ofta var starkt kryddad och doftade mycket vilket kunde störa övriga patienter. En annan utmaning var problem och diskussioner kring var maten skulle förvaras då det inte fanns någon specifik kyl på avdelningen för patientmat (Nielsen & Birkelund, 2009).
Patientens upplevelse av smärta påverkades av kulturella och etniska faktorer
Ett fenomen som lyftes i tre av de studerade artiklarna var patienters olika upplevelser av smärta (Nielsen & Birkelund, 2009; McCarthy m. fl., 2013; Almutairi & McCarthy, 2015). Sjuksköterskor upplevde att patienter med annan kulturell och etnisk bakgrund kunde överdriva men också förminska den smärta de upplevde och utsattes för relaterat till den sjukdomsbild de hade utifrån sin kulturella och etniska tillhörighet.
Patienter kunde både överdriva och förminska smärta
Nielsen och Birkelund (2009) tog upp att sjuksköterskor upplevde att patienter från annan kulturell och etnisk bakgrund hade en annan bild av sjukdom och smärta än vad sjuksköterskorna själva hade. Några av de tyckte att patienter med annan etnisk och kulturell bakgrund uttryckte smärta i större utsträckning än vad övriga patienter gjorde. De upplevde det som ett problem eftersom det är svårt att uppskatta någon annans smärta samt att vissa uttryckte smärta så högljutt att det störde övriga patienter. Andra sjuksköterskor i samma studie tyckte tvärtom att patienter från annan etnisk och kulturell bakgrund ibland förnekade smärta vilket kunde försvåra läkningsprocessen. (Nielsen & Birkelund, 2009).
Mer erfarenhet för att undvika svårigheter
I en av de saudi-arabiska studierna (Almutairi & McCarthy., 2015) visade det sig även där att sjuksköterskorna försökte applicera sin erfarenhet och kunskap när det handlade om smärta. De hade lagt märke till att många äldre saudi-arabiska patienter alltid förnekade sin smärta på grund av kulturella och etniska normer. En sjuksköterska förklarade att kunskap om det hade gjort att behandlingen av
patienten och dess smärta kunde gå smidigare om de visste om att smärta förnekas inom vissa kulturer och etniciteter (Almutairi & McCarthy, 2015). McCarthy m. fl. (2013) visade att varje smärtupplevelse var subjektiv och unik, och att det därför var svårt för sjuksköterskor att veta hur mycket smärta en patient hade (McCarthy m. fl., 2013).
Behovet av kulturkompetens ökade i mötet med olika kulturer och etniciteter
Kulturella och etniska grupper skapade vägar som individer sedan konstruerade skillnader ur för både egen självidentifikation samt för att kunna kategorisera andra grupper. När det kom till kunskap och kulturkompetens så lyfte
sjuksköterskorna i många av studierna (Gunaratnam, 2007; Nielsen & Birkelund, 2009; Lin m. fl., 2019; Odhiambo m. fl., 2019; Hemberg & Vilander, 2017, Almutairi & McCarthy, 2015) att de saknade kunskap om andra kulturer och etniciteter även hur patienter kan bemötas i förhållande till det. Hur okunskapen tog sig uttryck presenteras vidare nedan.
Svårigheter i att sätta gränser gav ökat behov av kulturkompetens
Sjuksköterskorna i en av studierna (Gunaratnam, 2007) tog upp begreppet kulturkompetens och hur det tillämpas i praktiken. Några av de tyckte att det
saknades information om kulturer och att det fanns utmaningar i att relatera till människor på grund av det. Andra tyckte att den kulturella kompetens de besatt ledde till att de gjorde antagande eller såg människor som stereotyper avseende deras kulturella och etniska tillhörighet, samt att det var svårt att sätta en gräns för var de var påträngande och var de kunde ställa frågor till patienten om kultur och etnicitet. Liknande resultat visades även i två andra studier (Nielsen & Birkelund, 2009; Lin m. fl, 2019) där det förekom att sjuksköterskorna dömde patienterna utefter sina egna kulturella och etniska värderingar och normer på grund av bristande kulturkompetens. Gunaratnam (2007) beskrev att sjuksköterskor behöver lära mer om de karakteristiska värdena i olika kulturer och etniciteter samt att den utbildning som ges inom kulturkompetens inte är tillräcklig. Sjuksköterskorna upplevde att när de inte hade tillräckligt med kunskap om en patients kultur och etnicitet uppstod situationer som var ångestladdade och ledde till misskommunikation mellan sjuksköterskan och patienten (Gunaratnam, 2007). Likaså i Odhiambo m. fl. (2019) ansåg sjuksköterskorna att området inom
kulturkompetens var minimal i deras utbildning till att bli sjuksköterskor. Enligt Hemberg och Vilander (2017) var även mod och öppenhet viktigt för att utvecklas i sin kompetens, samt att ta lärdom av patientens kultur och etnicitet. Precis som i Gunaratnam (2007) så tyckte sjuksköterskorna som deltog i Hemberg och
Vilander (2017) att de inte behövde kunna allt om alla kulturer och etniciteter, men att de önskade ha mer kunskap om olika kulturers och etniciteters
grundläggande värderingar och syn på sjukdom och omvårdnad.
Ökad kulturell medvetenhet ledde till att förståelsen för varandra underlättade
I en annan studie (Almutairi & McCarthy, 2015) talar de även om kulturell
medvetenhet, som var väsentligt för att kunna förstå andra kulturer och etniciteter. Kulturkompetens och skicklighet beskrevs som sjuksköterskans förmåga att få en sjukdomsbild av patienten genom kulturellt baserade bedömningar. Vidare beskrivs det som sjuksköterskans förståelse för de fysiska och psykiska variationer som är relevanta för etniska grupper som exempelvis skillnader i kroppsstrukturer, hudfärg och andra fysiska egenskaper. De tar sedan denna kunskapen vidare genom att tillämpa den på ett sätt som överensstämmer med kulturella och etniska normer. Kulturell kunskap i ett multikulturellt sammanhang var också relaterat till den vårdande förmågan att integrera och tillämpa kulturell kunskap som inte bara begränsades till interaktioner mellan sjuksköterska och patient, utan även interaktioner med annan vårdpersonal för att kunna säkerställa en säker och effektiv vård (Almutairi & McCarthy, 2015).
DISKUSSION
I detta avsnitt kommer processen och tillvägagångssättet med litteraturstudien diskuteras. Några delar av metoden kommer diskuteras först, och därefter kommer resultatet diskuteras i förhållande till olika litteratur. Diskussionen avslutas med en konklusion och förslag på fortsatt kunskapsutveckling och förbättringsarbete. Metoddiskussion
Det som valts att diskuteras i metoddiskussionen är val av databaser och
litteratursökningar, urvalsprocess, SBU:s granskningsmallar samt databearbetning och analysmetod. Begreppen representativitet och validitet kommer också att
diskuteras och knytas till studien, samt vad som kunde gjorts annorlunda under studiens gång. Författarna har även valt att diskutera forskningsetiska
överväganden då det av författarna anses vara ett etisk känsligt ämne.
Databaser och litteratursökningar
Databaserna som använts för att hitta litteratur till studien är CINAHL och PsycInfo. CINAHL var den databas där flest artiklar relaterat till det valda ämnet hittades. Nio artiklar som använts i resultatet hittades i CINAHL och en av artiklarna hittades i PsycInfo. CINAHL gav ett bra omvårdnadsperspektiv och många av artiklarna behandlade information om kultur och etnicitet som var önskvärt till resultatet. Artiklarna som hittades i PsycInfo var informativa och innehöll andra perspektiv på kultur och etnicitet. Tillsammans gav de en bra grund till innehållet som sedan kunde sammanfattas till ett tydligt resultat. Anledningen till att artiklar från PubMed inte använts är för att syftet med artiklarna som hittades där inte svarade på syftet till studien. Syftet till studien är omvårdnads baserat och PubMeds fokus var mer medicinskt inriktat. Av den anledningen togs beslutet att utesluta PubMed och fokusera på CINAHL och PsycInfo.
Genom hela studien har de största svårigheterna för författarna varit
litteratursökningar i databaserna. Det har tagit tid som kunde använts till att påbörja urvalsprocessen och granskningarna tidigare samt att det hade önskats mer hjälp och stöd i hur tillvägagångssättet för litteratursökningarna skulle gått till från början.
Urvalsprocess
Tillvägagångssättet under urvalsprocessen försvårades direkt eftersom författarna från början använde fel strategi för litteratursökningar. De artiklar som använts i resultatet styrker de identifierade kategorierna och underkategorierna olika mycket, vilket författarna är medvetna om. På grund av tidsbegränsning för
studien valdes trots det de studier som bara används fåtal gånger att tas med då det inte fanns tid att göra nya sökningar för att hitta nya artiklar. Författarna är
medvetna om att svårigheter i litteratursökningarna har lett till att resultatet i studien inte är så bra som det möjligtvis hade kunnat vara samt att andra artiklar hade kunnat ge ett annorlunda resultat.
Genom hela studien används både begreppet kultur och etnicitet vilket även det har varit en svårighet. Kultur och etnicitet är begrepp som är knutna till varandra men i några avseende även olika varandra. I alla artiklarna som har använts i studien har båda begreppen använts tillsammans med varandra och det har därför varit svårt att utesluta det ena eller det andra i studien. Svårigheterna har varit att särskilja dem och därmed har båda begreppen valts att användas tillsammans varje gång de nämns i studien. Motiveringen till det är också att resultatet ska svara på syftet som innefattar båda begreppen.
SBU:s granskningsmallar
Som nämnt i metodavsnittet har SBU:s mallar för relevans- och
kvalitetsgranskning använts. Det fanns ett antal frågor som inte besvarades i mallarna då de inte ansågs vara relevanta för granskningarna till studien. I granskningmallen för relevans togs ett gemensamt beslut att exkludera frågorna om ämnet jämförelseintervention då det inte gick att applicera på de utvalda artiklarna. Det innebär en exkludering av två frågor i mallen för relevans, och exkluderingen har inneburit att svaret ej tillämpningsbart har fyllts i. I
granskningsmallen för kvalitet har frågorna angående forskarens förförståelse exkluderats då det sällan presenterades i artiklarna. Exkluderingen har inneburit att svaret ej tillämpningsbart har fyllt i på de två ställen där frågorna förekommer. Då ingen modifiering av mallarna har skett utan endast exkludering av enstaka frågor har författarna valt att inte bifoga en modifiering av mallarna som bilaga i studien.
Databearbetning och analysmetod
Databearbetningen och analysen av innehållet, som har skett genom kvalitativ innehållsanalys, har till en början skett individuellt och sedan diskuterats
tillsammans för att gemensamt identifiera kategorierna och subkategorierna inför sammanställningen av resultatet. Fördelarna med tillvägagångssättet var att det för författarna var tidseffektivt samt ett enkelt sätt att identifiera kategorierna.
Analysmetoden var även en flexibel metod som gjorde det enkelt att gruppera meningsfull information och hitta mönster i innehållet. Vidare förenklade det kodningen och kategoriseringen av det meningsbärande innehåll som användes för resultatet. Det gav direkta beskrivningar av innehållet vilket gjorde att kategorierna och subkategorierna snabbt växte fram. De har sedan fått nya rubriker några gånger under processen men innehållet har varit detsamma. Nackdelarna med analysmetoden var att det fanns en risk att missa att identifiera och kategorisera betydande innehåll som tar mindre plats i artikeln. Genom att författarna har läst varje artikel två gånger efter relevans- och
kvalitetsgranskningen har det försökt att undvikas då allt intressant innehåll har önskat att inkluderas (Danielsson, 2017; Lundman & Hällgren Graneheim, 2017).
Representativitet
Representativitet beskrivs enligt Nationalencyklopedin som ett urval ur den specifika populationen avseende exempelvis bakgrundsvariabler som ålder och kön (ne.se). Utifrån studien kan resultatet tolkas som representativt då artiklarna som har använts har samma gemensamma faktorer, att det upplevs som en svårighet att hantera situationer kopplade till kultur och etnicitet i vården.
Artiklarna är från olika delar av världen och i alla artiklarna visas ungefär samma resultat. Lösningarna på de svårigheter som upplevs och liknande svårigheter i alla artiklar representerar både studien och den globala populationen av
sjuksköterskor. Att sjuksköterskeyrket behöver utvecklas inom området
kulturkompetens samt att patienterna måste ges respekt för sin integritet, kultur och etnicitet. På grund av de stora likheterna i olika artiklar från hela världen anses studien representativ för kulturella svårigheter för sjuksköterskor världen över.
Validitet
Validiteten av en studie bedöms utifrån punkten om studiens resultat är relevant samt om studien mäter det som önskas mätas (svenska.se). Det som önskas mätas i denna studie är hur sjuksköterskor upplever det att ge omvårdnad till patienter från annan kultur och etnicitet, hur det påverkar omvårdnaden och i så fall på vilket sätt. Genom de artiklar som blivit utvalda till resultatet har alla haft tre gemensamma nämnare som gett en röd tråd i det som eftersöks i studien för att svara på syftet. Genom att hitta tre gemensamma nämnare i artiklarna har de alla bundit sig till samma ämne. Metoden i alla artiklarna är kvalitativ och berör upplevelser och erfarenheter. Resultatet av metoden har sen kunnat tydliggöras genom de likheter som funnits i både resultatet och diskussionen. Genom att de varit lika på många sätt och besvarat samma fråga så kan det tolkas som att
artiklarna haft validitet. Validiteten i studien blir då även bekräftad genom att det lika resultatet från artiklarna har sammanställts till ett nytt resultat.
Forskningsetiska överväganden
Kultur och etnicitet har varit etiskt komplicerade ämnen att skriva om. Olika kulturer och etniciteter innefattar olika tolkningar om vad som är etiskt korrekt. Att utifrån den svenska kulturen, som båda författarna är ifrån, skriva om andra kulturer och etniciteter har varit känsligt på grund av den komplicerade skillnaden mellan olika kulturers och etniciteters normer och regler. Sverige ger en syn på världen som är öppen och uttryckande medan andra kulturer och etniciteter kan vara mer strikta och strukturerade. Vid val av artiklar har framför allt innebörden av konfidentialitetskravet tagits i åtanke då det varit känslig information som hanteras. När resultatet i studien har skrivits så har det att gjorts med respekt för olika kulturer och etniciteter, samt med respekt för att alla människor har olika världsuppfattningar och trosföreställningar. Studien har därmed hela tiden följt en röd tråd av etik. Ämnet har krävt av författarna att läsa artiklarna från ett etiskt perspektiv för att inte falla ifrån ämnet samt att förförståelsen inte skulle ge risk för bias. Det har även varit viktigt att de artiklar som använts varit etisk godkända. Det har även skett en granskning av att författarna i de artiklar som använts inte har varit partiska för eller emot specifika kulturer eller etniciteter för att risken för bias ska minskas ytterligare.
Vad kunde gjorts annorlunda?
Genomförandet av studien kunde gjorts annorlunda på olika sätt. Utmaningar har främst varit i litteratursökningarna då fel struktur användes från början och därför har mycket tid gått till att strukturera upp det längre in i studiens gång. När det kommer till struktur och bearbetning av data har mycket av handledningen för studien gått till det. Det resultat som har presenterat har skrivits och formulerats om många gånger för att uppnå kraven som ställs på studien. Arbetssättet som valdes redan vid utformningen av projektplanen var att en av författarna skrev metoden och en av författarna fokuserade på att skriva problemformulering och på strukturen. När det sedan kom till studien fanns majoriteten av kunskapen om metoden hos en av författarna vilket blev ett hinder. Det som kunde gjorts annorlunda hade varit att gemensamt skriva metoden och att båda författarna fördjupade sig lika mycket för att få samma utgångspunkt. När projektplanen skrevs ansågs det som en god idé att fördela arbetet för att vara produktiva samt att ha sina egna ansvarsområden. Det har dock skapat klyftor mellan författarna på grund av begränsad vetskap om metoden och resultatet för en av författarna. Därmed har arbetsfördelningen under arbetet också blivit påverkad negativt. Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att undersöka sjuksköterskors upplevelser av att ge omvårdnad till patienter från andra kulturer och etniciteter än den egna. I
resultatet framkom det att sjuksköterskor i många avseenden upplever utmaningar när patienten inte delar samma kultur och etnicitet. De övergripande dragen för sjuksköterskornas upplevelser var att kommunikation kunde vara en utmaning men även en tillgång (Nielsen & Birkelund, 2009; Lin m. fl., 2019; McCarthy m. fl., 2013; Hemberg & Vilander, 2017), svårigheter i respekt för varandras olika kulturella och etniska bakgrunder (Hanssen & Alper, 2010; Kaihlanen m. fl., 2019; Nielsen & Birkelund, 2009; Odhiambo m. fl., 2019), anhöriga och besökare upplevdes som en utmaning och som en tillgång (Hanssen & Alper, 2010; Nielsen & Birkelund, 2009; Kaihlanen m. fl., 2019; Gassan m. fl., 2016), patienters
upplevelser av smärta påverkades av kulturella och etniska faktorer (Nielsen & Birkelund, 2009; Almutairi & McCarthy, 2015; McCarthy m. fl., 2013), behovet av kulturkompetens ökade i mötet med olika kulturer och etniciteter (Gunaratnam, 2007; Odhiambo m. fl., 2019; Hemberg & Vilander, 2010) samt att kulturella och etniska skillnader gav sjuksköterskorna etiska dilemman (Kaihlanen m. fl., 2019; Nielsen & Birkelund, 2009; Hemberg & Vilander, 2017; McCarthy m. fl., 2013)). I resultatdiskussionen har författarna valt att diskutera de omfattande delarna av resultatet då studien har varit begränsad till både tid och antal sidor.
Kommunikationsproblem försvårar skyddet av integritet och sekretess
Svårigheter i kommunikationen grundar sig främst i att sjuksköterskan och patienten inte talar samma språk, vilket bland annat leder till att sjuksköterskorna får använda informella tolkar (Nielsen & Birkelund, 2009; McCarthy m. fl., 2013; Hemberg & Vilander, 2017). I användandet av informella tolkar kan patientens integritet diskuteras. En patient har alltid rätt till sin integritet och när en informell tolk används finns risk att integriteten kränks. I patientlagen, 2014:821 (PL) presenteras hur patientens integritet, samtycke och delaktighet i vården ska ske. I tredje kapitlet 1 § framgår det att patienten har rätt till information om sitt
hälsotillstånd, och vidare i fjärde kapitlet 1 § framgår det mer ingående att patientens självbestämmande och integritet ska respekteras. När en patient inte kan kommunicera genom språk och samtidigt är svårt sjuk är det svårt att skydda integriteten när en informell tolk används då sjuksköterskan inte med säkerhet kan garantera att patienten gett sitt medgivande till att anhöriga får ta del av
information om patienten. Däremot framgår det i samma lag, 2014:821 (PL) i femte kapitlet 3 § att anhöriga ska ges möjlighet att medverka i patientens vård om sekretess och tystnadsplikt inte hindrar att det sker.
Kommunikationssvårigheter leder även till att delaktigheten i vården minskar. Att använda språk är det främsta sättet att kommunicera omvårdnad och i situationer där sjuksköterskan och patienten inte talar samma språk blir det svårt att bilda och upprätthålla en kulturell och etiskt hållbar relation. Utöver att patientens integritet och sekretess hotas kan även språkbarriärer leda till att omvårdnaden inte sker på ett patientsäkert sätt samt att den grundas på felaktiga kunskaper och
förutsättningar (Kersey-Matusiak, 2013). En annan aspekt är att sekretessen för patientens hälsotillstånd också riskeras när en informell tolk används, och vid användandet av tolk menar Kersey-Matusiak (2013) att informella tolkar inte bör användas vid patientsamtal med respekt för patientens privatliv och av
sekretesskäl. Det mest optimala är att boka en formell tolk som är utbildad, och som utöver att tala både sjuksköterskans och patientens språk även förstår variationer i språket och skillnader inom kulturer och etniciteter. I offentlighets- och sekretesslagen, 2009:400 (OSL) som behandlar sekretess framgår det i tjugofemte kapitlet 1 § att sekretess gäller för alla uppgifter om en enskilds hälsotillstånd och personliga förhållanden, vilket inte får delges till någon annan individ om patienten inte gett sitt medgivande eller att patienten inte lider men av detta.
Att möta religiösa önskemål och respektera anhöriga
Forskningen visar att sjuksköterskornas upplevelser av religion och respekt för varandras olikheter upplevs på olika sätt (Hanssen & Alper, 2010; Kaihlanen m. fl., 2019; Nielsen & Birkelund, 2009; Odhiambo m. fl., 2019). Något som också ofta upplevs som ett problem är när sjuksköterskan och patienten är av olika kön, eller att det är mannen som är den beslutande i familjen rörande exempelvis sin
fru eller döttrar och är därför väldigt involverad i vården av dessa (Kaihlanen m. fl., 2019). Det kan diskuteras i relation till hur olika religioner, som är en del av kultur, och kulturer skiljer sig ifrån det en individ är uppväxt med samt i relation till sjuksköterskans egen religiösa eller andliga tillhörighet. Kersey-Matusiak (2013) menar att det framför allt är viktigt att sjuksköterskan reflekterar över och bedömer sin egen andlighet inom den religiösa tillhörigheten. Andlighet behöver inte alltid vara sammankopplat med religion men är det i de flesta fall. Om en sjuksköterska är medveten om sitt eget andliga välbefinnande är det också lättare att ge sina patienter en god omvårdnad. I många situationer kan patientens andliga välbefinnande vara ur balans då det är en normal reaktion på sjukdom och ohälsa. I dilemmat med att möta patienters önskningar om en sjuksköterska av särskilt kön eller att manliga anhöriga försöker ta beslut om patienten går det att hänvisa till patientens rätt till självbestämmande och delaktighet i sin vård, samt förklara att det finns sekretess och tystnadsplikt och att anhöriga och familjemedlemmar inte alltid automatiskt har rätt att veta allt om hälsotillståndet vilket presenteras i offentlighets- och sekretesslagen, 2009:400 (OSL) tjugofemte kapitlet 1 § samt i patientlagen, 2014:821 (PL) fjärde kapitlet 1 §. Vidare kan sjuksköterskan även hänvisa till hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30 (HSL) tredje kapitlet 1 § som säger att vården ska ges med respekt för den enskilda individens värdighet. Vid önskemål om ett särskilt kön på sjuksköterskan vid omvårdnadssituationer går det att diskutera ur många olika aspekter, och förutom att hänvisa till patientens rätt till självbestämmande och delaktighet i sin vård så behöver även
sjuksköterskans kärnkompetens personcentrerad vård tas i åtanke. Ur den aspekten går det att diskutera om alla patientens önskemål och krav alltid ska tillgodoses endast för att individen ses som patient eller om även patienter vid tillfällen behöver åsidosätta sina önskemål och krav för att omvårdnaden ska gå att genomföra? Lagar och förhållningssätt ger riktlinjer om att sjuksköterskor ska respektera patienters autonomi och arbeta personcentrerat för att uppnå god omvårdnad, men det kräver också att situationen på den vårdenhet det uppstår tillåter att patienternas önskemål och krav går att tillgodose.
Att tolka patientens smärta
Sjuksköterskors upplevelser av att smärta ter sig och uttrycker sig på olika sätt inom olika kulturer och etniciteter diskuteras som ett etiskt dilemma inom
forskningen (Nielsen & Birkelund, 2009; Almutairi & McCarthy, 2015; McCarthy m. fl., 2013). Smärta definieras som en känsla av obehag orsakat av vävnadsskada eller en upplevelse av att vävnadsskada har inträffat. Om smärtan är långvarig kan den även ge ett känslomässigt obehag, och när smärta färgas av känslor uppstår ett lidande för individen. Generellt påverkas smärta av fysiologiska, psykologiska, sociala, kulturella och etniska faktorer. Individens beteende påverkar också smärtan och vid långvarig smärta kan hela livet bli påverkat (ne.se). Smärta ses också som ett subjektivt fenomen där varje individ har en individuell smärttröskel som är svår att bedöma av andra (McCarthy m. fl., 2013). För sjuksköterskor blir det problematiskt då det inte går att fullt ut avgöra hur pass ont en patient har, och det blir därmed svårt att bedöma om patienten överdriver sin smärta eller ej. Av den anledningen är det viktigt att patienten är välinformerad om smärta, när det kan förväntas samt hur mycket. I definitionen av smärta står det att smärta påverkas av kulturella och etniska faktorer. I olika kulturer och etniciteter ses smärta på olika sätt, och kanske är det en del i sjukdomsbilden och patientens beteende runt hur smärta uttrycks. I vissa kulturer och etniciteter kan det vara normaliserat att skrika ut sin smärta medans smärtan inom andra kulturer och
