Hälsa och samhälle
PATIENTERS
UPPLEVELSER AV
LUNGCANCER
EN LITTERATURSTUDIE
IDA LIDENMARK
ANNIE MÄENRANTA
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
46-55 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2007
PATIENTERS
UPPLEVELSER AV
LUNG-CANCER
EN LITTERATURSTUDIE
IDA LIDENMARK
ANNIE MÄENRANTA
Lidenmark, I & Mäenranta, A. Patienters upplevelser av lungcancer - En littera-turstudie. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle, utbildningsområde omvårdnad, 2007.
Lungcancer är ett hälsoproblem över hela världen. Syftet med litteraturstudien var att utifrån ett patientperspektiv belysa patienters erfarenheter och upplevelser av att leva med lungcancer. Litteraturstudie med metodologiskutgångspunkt i Goodmans sju steg. Databaserna PubMed och CINAHL användes vid
litte-ratursökningen. Granskning av studierna utfördes av två oberoende granskare. Ett modifierat granskningsprotokoll och en kvalitetsbedömningsmall användes i be-dömning av studiernas kvalitet. Litteraturstudien baseras på 11 vetenskapliga stu-dier. Resultat redovisas under fyra temata utifrån syfte; fysiska- och psykiska obehag, upplevelser och påverkan av behandling, hantering av livssituationen och stigma. Obehag som upplevdes var andfåddhet, andnöd, trötthet, hosta, smärta, oro, ovisshet, hopplöshet, panikkänslor och ångest. Vanliga symtom i samband med behandling var illamående, kräkningar, minskad aptit, minskad vikt, trötthet, smärta, oro och depression. För att hantera livssituationen använde patienter med lungcancer sig av en kombinerad problem- och känslofokuserad copingstrategi. Vänner och familj upplevdes vara viktiga.
Patientgruppen upplevde sig stigmatiserade på grund av att sjukdomen är starkt förknippad med rökning.
Nyckelord: behandling, coping, lungcancer, obehag, patienter, stigma och
3
PATIENTS EXPERIENCES
OF LUNG CANCER
A LITERATURE REVIEW
IDA LIDENMARK
ANNIE MÄENRANTA
Lidenmark, I & Mäenranta, A. Patients experiences of lung cancer – A literature review. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2007.
Lung cancer represents a major public health problem wordlwide. The aim of this literature review was to illustrate how patients with lung cancer experience living with the disease. The review is designed according to Goodman. Searches were made in the databases PubMed and CINAHL. The articles were scrutinized by two independent readers. A modified guide to establish the quality of the articles were used. A total of 11 scientific articles were included. Results are presented in four themes based on the aim of the study, physical- and psychological symptoms, experiences and influences during treatment, how to cope and stigma. Results showed breathlessness, dyspnea, fatigue, cough, pain, anxiety, uncertainty, hope-lessness and panic as common physical- and psychological symptoms. Common experiences related to therapy were nausea, vomiting, loss of apatite, loss of weight, fatigue, pain, anxiety and depression. To cope patients used a combination of problem- and emotional focused coping strategy. Friends and family played an important role. Another finding was that stigma were experienced by patients with lung cancer.
Keywords: distress, coping, lung neoplasms, patients, stigma, symptoms and
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
Definitioner 5
BAKGRUND 6
Etiologi och patofysiologi 6
Symtom 6
Diagnos 6
Behandling 7
Biverkningar av strål- och cytostatikabehandling 7
Prognos 7
Stresshantering vid livshotande sjukdom 7
Copingstrategier 8
Styrdokument för vård och omvårdnad 9
SYFTE 9
METOD 9
Steg 1: Precisera problemet 10
Steg 2: Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 10 Inklusionskriterier och exklusionskriterier 10 Steg 3: Formulera en plan för litteratursökning 10 Identifiera tillgängliga resurser 10 Identifiera relevanta källor 10 Avgränsa forskningsproblemet och fastställ 10 huvuddragen i sökningen
Utveckla en sökväg för varje söksystem 11 Steg 4: Genomför litteratursökning och samla in studier 11 som möter inklusionskriterierna
Sökförfarande 12
Steg 5: Tolka bevisen från de individuella studierna 13
Steg 6: Sammanställ bevisen 13
Steg 7: Formulera rekommendationer baserade på 13 bevisens kvalitet
RESULTAT 13
Fysiska och psykiska obehag 13
Upplevelser och påverkan av behandling 15
Hantering av livssituationen 17
Stigma 18
DISKUSSION 19
Metoddiskussion 19
Resultatdiskussion 20
Fysiska och psykiska obehag 20
Upplevelser och påverkan av behandling 21
Hantering av livssituationen 22
Stigma 22
5
REFERENSER 24
BILAGOR 27
Bilaga 1 Definitioner, översättningar och förkortningar 28
Bilaga 2 Arikelmatris 30
Bilaga 3 Granskningsprotokoll kvalitativa och kvantitativa studier 34
INLEDNING
”– Jag tyckte att folk i min omgivning inte hade någon anledning att umgås med
mig, det finns ingen som har nöje av att prata med mig. Det är ingen idé att jag är med på någonting, jag ska ändå dö närsomhelst” (Mattsson, 2004).
På Stödets hemsida, där citatet ovan är hämtat, berättar Viktoria om sin upplevelse av att drabbas av lungcancer. Stödet är en ideell lungcancerförening som hjälper personer med cancer eller anhöriga till personer med cancer (a a).
Litteraturstudien handlar om patienters upplevelser av att leva med lungcancer. Tidigare erfarenheter från en onkologisk avdelning väckte intresse hos författarna att få ökad kunskap om hur det kan vara att leva med sjukdomen. I rollen som framtida sjuksköterskor kan den kunskapen vara betydelsefull. Ökad kunskap kan ge en djupare förståelse för patienten, vilket kan förbättra den omvårdnad som skall utföras.
Lungcancer är den tredje vanligaste tumörformen hos både män och kvinnor i Sverige. År 2002 dog 1 747 män och 1 336 kvinnor i sjukdomen. Lungcancer är en av de cancersjukdomar som har sämst prognos (Folkhälsorapport, 2005). För att kunna erbjuda patienter med cancer god omvårdnad krävs att vårdpersonal har kunskap om de etiska och psykologiska problem som diagnosen medför. Det kräver kunskap om psykologiska reaktionsmönster och möjlighet till rehabiliter-ing (Friberg, 1988). Behovet av psykologiskt stöd under tumörbehandlrehabiliter-ing, för såväl patient som för närstående, är av betydelse (Olsson, 1996).
Definitioner
Definitioner av använda termer, förkortningar och översättningar i litteraturstu-dien återfinns i bilaga 1.
7
BAKGRUND
Avsnittet behandlar kortfattat etiologi och patofysiologi, symtom, diagnos, be-handling och prognos avseende lungcancer. Vidare belyses stresshantering, co-pingstrategier samt stigma och slutligen berörs lagstiftning.
Etiologi och patofysiologi
WHO (2006) 2007-05-08 definierar cancer på följande sätt;
”Cancer is a generic term for a group of more than 100 diseases that can affect any part of the body. Other terms used are malignant tumours and neoplasms. One defining feature of cancer is the rapid creation of abnormal cells which grow beyond their usual boundaries, and which can invade adjoining parts of the body and spread to other organs, a process referred to as metastasis” (a a).
Varje år får ca 3 000 personer en lungcancerdiagnos i Sverige. De flesta patienter är 60 år eller äldre. Enligt beräkningar är 80-90 procent av fallen orsakade av rök-ning. Lungcancer är ungefär dubbelt så vanligt hos män som hos kvinnor, dock kan en ökning ses av incidensen hos kvinnor (Edqvist, 2006).
Två huvudtyper av lungcancer finns; småcellig och icke småcellig lungcancer. Småcellig lungcancer, vilken utgör cirka 15-20 procent av fallen, uppstår från omogna celler i bronkernas slemhinna. Den sprider sig lätt till andra organ tidigt under sjukdomsförloppet på grund av att den växer snabbt. Icke småcellig lung-cancer, cirka 80 procent av fallen, uppkommer ofta i de stora luftvägarna Till den icke småcelliga lungcancern räknas undergrupperna adenokarcinom och skivepi-telcancer. Adenocarcinom ökar mest och växer från körtelceller i lungans slem-hinna. Skivepitelcancer bildas i skivepitel, en vävnad där celler är platta och skiv-formiga och ligger i lager på lager. Den utgår från lungans bronker (Klasén McGrath, 2005).
Symtom
Vanligtvis ger lungcancer inga tydliga symtom i det tidiga stadiet. Hosta, uppre-pade lunginflammationer eller luftrörsinfektioner, trötthet, andningssvårigheter, andfåddhet, svårigheter att svälja, heshet, minskad aptit och vikt samt smärta i bröst och axlar är några av de symtomen som kan ses i ett senare sjukdomsstadie (Klasén McGrath, 2005, Brunsvig, 2003). En tumör belägen längst ut i lungan kan växa en lång tid utan att ge symtom. Vid smärtor kan tumören ha vuxit in i andra organ eller i bindvävsrummet mellan de båda lungorna. En tumör som ligger cent-ralt kan vara orsak till blodtillbandade upphostningar och en tumör som ligger mot bröstbenet kan ge upphov till heshet, dysfagi och smärta (Jødahl 2003). Andnöd är något som de flesta patienter med lungcancer drabbas av. Orsaker till andnöd kan vara att tumören sprider ut sig, atelektaser eller stora mängder sekret. Känslan av att inte få tillräckligt med luft är skrämmande och ångestfylld. Ångesten hör ihop med rädslan för att dö, vilket kan leda till mer ansträngd andning
(a a).
Diagnos
En lungcancerutredning inleds med en anamnes och en klinisk undersökning. Därefter görs vanligtvis en lungröntgen. Vätska eller förträngning i ena lungan kan ge misstanke om lungcancer (Brunsvig, 2003). Därpå görs en CT där tumö-rens läge och storlek fastställs (Klasén McGrath, 2005). Bronkoskopi görs för att kunna ta biopsier och därefter bedöma om tumören går att avlägsna på kirurgiskt
-vis. Sputumprov för cytologisk analys upprepas minst tre gånger. Pleuravätska kan också tas för analys (Brunsvig, 2003).
Lungcancer delas in i fyra olika stadier. I stadium 1 är tumören begränsad och har inte spridit sig utanför lungan eller luftrören. I stadium 2 och 3 är lymfkörtlar an-gripna. Stadium 4 betyder att cancern är spridd med metastaser i andra organ. Det är framför allt stadium 1 och 2 som kan opereras och/eller strålbehandlas i
botande syfte. Skillnaderna mellan de olika stadierna är dock inte så skarpa (Ed-qvist, 2006).
Behandling
Lungcancer behandlas med kirurgi, cytostatika och strålbehandling (Olsson, 1996). Kirurgi är den metod som botar flest patienter. En tredjedel av patienter med nyupptäckt lungcancer kan opereras. Om risk finns för återfall brukar opera-tion kompletteras med strålbehandling. Strålbehandling kan även användas i botande syfte ensamt, tillsammans med cytostatika eller ges för att lindra en obot-lig cancersjukdom. Cytostatika är ett läkemedel som angriper celler i delningssta-diet och används framför allt för att lindra symtom och hindra sjukdomsförsäm-ring. En fördel med cytostatika är att medlet förs ut med blodet och därför kan nå cancerceller som spridit sig i kroppen. Vetenskapliga studier har visat att cytosta-tika förlänger livet hos patienter med småcellig lungcancer. Ett antal patienter kan ibland botas och bli helt fria från sjukdomen (Edqvist, 2006).
Biverkningar av strål- och cytostatikabehandling
Under strålbehandling kan patienter känna sig tröttare än vanligt, vilket kan bero på oro för behandling eller sjukdom, resor till och från sjukhuset under behand-lingstiden. Även själva strålbehandlingen kan i vissa fall leda till trötthet (Olsson, 2007).
Patienter som behandlas med cytostatika kan besväras av illamående, kräkningar och minskad aptit. Under cytostatikabehandling hinner inte alltid slemhinnor ny-bildas tillräckligt snabbt, vilket kan leda till sår och torrhet i munnen, illamående, diarré och ändtarmsbesvär. Nybildning av röda blodkroppar påverkas även under behandlingen och kan vara orsak till anemi, som i sin tur kan leda till trötthet (Wallberg, 2006).
Prognos
För majoriteten av patienter med lungcancer finns ingen kurativ behandling. Den relativa 5-årsöverlevnaden är drygt 16 procent för kvinnor och knappt 10 procent för män. Prognosen ser olika ut beroende på vilken typ av lungcancer. Överlevna-den har mångdubblats, då skett stora framsteg i behandlingsmetoderna (Brunsvig, 2003).
Stresshantering vid livshotande sjukdom
Allvarlig sjukdom kan hota livet, och andra centrala värden, som kroppsfunktio-ner, hälsa och livskvalitet. När dessa värden hotas, hotas individens möjligheter till livsutveckling och upplevd livskvalitet, vilket sätter den drabbades stresshan-teringsförmåga på prov. Situationer där inflytande saknas, som vid svår sjukdom, upplevs vanligen som mycket hotfulla. De flesta uppfattar kronisk eller dödlig sjukdom som mer allvarlig än en akut och övergående sjukdom. Det beror, enligt Jahren Kristoffersen, på att människan har ett behov av förutsägbarhet, kontroll och översikt över sin livssituation. Många människor i svåra livssituationer
9
håller att ovissheten är det värsta. Många cancersjukdomar har ett ovisst förlopp, och patienter med cancer pendlar därför ofta mellan hopp om fullständig bot och rädsla för återfall och död (Jahren Kristoffersen, 1998).
Den livshistoriska kunskapen, de viktiga händelser i en människas liv som bidra-git till att utveckla individens stresshanteringsförmåga och strategival, utgör till stor del grunden för den mening som läggs i nya situationer och för värderingar av möjligheterna att klara av dessa. Enligt Jahren Kristoffersen förstärks upplevelsen av kontroll genom kunskap. Utan erfarenhet och kunskap kommer individen tro-ligtvis känna sig allvarligt hotad och därför välja en passiv och undvikande stra-tegi för att hantera situationen. En individ med erfarenhet kommer med stor san-nolikhet att uppleva situationen mindre hotande och agera aktivt och direkt (a a). Förmågan att hantera svårigheter och anpassa sig till olika stressfaktorer är en process som pågår livet ut. Det centrala är förmågan att lära sig bearbeta erfaren-heter och ständigt utvecklas som människa. Förmågan till aktiv anpassning byggs upp under barn- och ungdomsåren och når högsta nivå i vuxen ålder. Äldre an-vänder i regel samma strategier för att hantera stress som yngre, men äldres livser-farenheter gör att de ofta klarar av stress på ett mer moget sätt (a a).
Copingstrategier
För att en person ska kunna bibehålla sin självbild, finna mening och upprätthålla kontroll över yttre och inre krav och de problem som person möter används co-pingstrategier (Lazarus et al, 1984). Währborg (2003) har valt att översätta be-greppet till bemästring och beskriver det som den enskildes sätt att upprätthålla sin självbild och sin känslomässiga balans vid yttre påfrestning. Coping definieras enligt Währborg som;
”Ständigt föränderliga, kognitiva och beteendemässiga, ansträngningar för att klara av yttre och/eller inre krav som tär på eller till och med övergår in-dividens resurser” (Währborg, 2003, s. 67)
Det finns tre faktorer som spelar en avgörande roll för hur en person uppfattar en hotsituation. Dessa faktorer är, vilka chanser eller utmaningar som döljer sig i möjliga hotet, vilken omfattning det möjliga hotet har samt vilken skada det möj-liga hotet kan framkalla (a a).
Resultat av en lämpligt vald copingstrategi för en situation leder till stärkt själv-uppfattning och självförståelse. Det kan innebära att inre och yttre krav upplevs som mindre hotande och att känslan av samhörighet med andra bevaras. Vidare kan det leda till tro på livet och såväl bevarande som återupprättande av betydel-sefulla önskningar. Det kan även innebära en reduktion av dödsångest hos indivi-den (Almås, 2002).
Således används copingstrategier för att kunna hantera krav och utmaningar. En-ligt Lazarus (1984) finns två huvudstrategier för att hantera stresspräglade situa-tioner; problemfokuserad och känslofokuserad coping. Problemfokuserad coping används när ett problem aktivt ska försöka lösas eller när en svår situation ska för-ändras. Problemfokuserade copingstrategier intas framför allt i situationer där möjlighet till förändring finns. Förändringen kan ske endera i yttre omständigheter eller inom personen. Känslofokuserad coping intas för att försöka påverka den egna upplevelsen av situationen. Det kan innebära en förändring i den betydelse
som individen tillskriver den. Känslofokuserad coping inriktar sig på förändring av upplevelsen av situationen och inte direkt på förändring av själva problemet. Det kan medföra att allvaret i situationen förnekas eller stolthet visas. Individen kanske koncentrerar tankarna på att något gott ska komma ur situationen, behålla sina känslor för sig själv eller hoppas på ett under. Copingstilen formas av ens personlighet och är individuell (Lazarus, 1984).
Styrdokument för vård och omvårdnad
Sjuksköterskans arbete ska, enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för le-gitimerad sjuksköterska (2005), präglas av ett etiskt förhållningssätt, bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet samt utföras i enlighet med gällande författ-ningar och andra riktlinjer. Vården ska enligt Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) utföras med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Vidare ska vården tillgodose patientens behov av trygghet och bygga på respekt för patientens självbestämmande.
Enligt SOSFS 1993:17 ingår ett genomtänkt etiskt förhållningssätt i kraven på god vård. Omvårdnad innefattar också insatser för att skapa en hälsofrämjande miljö, undanröja smärta och obehag samt att ge stöd och hjälp åt patienter i deras reak-tioner på sjukdom, trauma och behandlingssituareak-tioner. Grundläggande för om-vårdnaden är ett respektfullt patientbemötande.
S
S
S
SY
Y
YFTE
Y
FTE
FTE
FTE
Syftet med denna litteraturstudie är att belysa patienters erfarenheter och upple-velser av att leva med lungcancer.
METOD
En systematisk litteraturöversikt kartlägger kunskapsläget inom ett visst fält. Den ger kunskap som kan påverka det praktiska vårdarbetet på olika sätt och kan dess-utom visa vilka outforskade områden som finns (Friberg, 2006). Goodman beskri-ver, i en rapport publicerad av SBU (1993), ett övergripande tillvägagångssätt att finna och bedöma vetenskaplig litteratur inom hälso- och sjukvårdsområdet. Till-vägagångssättet utgör sju olika steg (Willman et al, 2006). Litteraturstudien utgår från dessa sju steg, men inspiration har även hämtats från Friberg (2006).
Goodmans sju steg enligt SBU (1993); Steg 1: Precisera problemet
Steg 2: Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier Steg 3: Formulera en plan för litteratursökning
Steg 4: Genomför litteratursökning och samla in studier som möter inklusionskri-terierna
Steg 5: Tolka bevisen från de individuella studierna Steg 6: Sammanställ bevisen
11
Steg 1: Precisera problemet
Lungcancer är en allvarlig sjukdom som medför stora påfrestningar för de perso-ner som drabbas. Som sjuksköterska är det viktigt att kunna bemöta och stödja dessa patienter. Kunskap om upplevelsen av att leva med lungcancer menar för-fattarna kan bidra till att patientens omvårdnadsbehov bättre tillgodoses. Förfat-tarnas mål var att finna studier som rör patienters upplevelser och påverkan av be-handling samt vilka copingstrategier som används för att kunna uppfylla syftet.
Steg 2: Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier
PubMed och CINAHL har använts då författarna genomgått speciell utbildning i dessa databasers funktion.
Inklusionskriterier och exklusionskriterier
Lungcancer har i studien använts som ett samlingsbegrepp, vilket innebär att för-fattarna ej gjort någon åtskillnad på primär lungcancer, som har sitt ursprung i lungan, eller sekundär lungcancer, där tumören är en metastas från annat organ (Edqvist, 2006).
Kvalitativa och kvantitativa studier publicerade de senaste 10 åren inkluderades för att sammanställningen skulle spegla aktuell forskning inom området. I PubMed inkluderades studier publicerade i fulltext på engelska samt inne-hållande abstract. I CINAHL inkluderades studier i artikelform, det vill säga 'ar-ticle' valdes som en limit, samt ’peer-reviewed’. Studierna skulle vara tillgängliga i fulltext i de använda databaserna, samt att språket i studierna skulle vara hanter-bart av författarna.
Kravet var att samtliga artiklar skulle genomsyras av ett patientperspektiv. Studi-erna skulle finnas tillgängliga i databasStudi-erna eller genom VEGA och Malmö Hög-skolas bibliotek. Studier, som efter kvalitetsgranskning (Bilaga 3) bedömdes vara av medel eller hög kvalitet, inkluderades.
Steg 3: Formulera en plan för litteratursökning
Enligt Goodman (1993) ska sökningsplanen innefatta fyra steg:
Identifiera tillgängliga resurser
Databaserna PubMed och CINAHL användes för att finna lämpliga vetenskapliga studier.Två veckor avsattes till sökning av vetenskapliga studier samt övrig litte-ratur.
Identifiera relevanta källor
PubMed är den största databasen i den primära databasen Medline, vilken inne-håller referenser inom områden som medicin, omvårdnad, odontologi, veterinär-medicin samt hälso- och sjukvårdsadministration. Databasen CINAHL innehåller studier från alla engelskspråkiga omvårdnadstidsskrifter som godkänts för indexe-ring av organisationen bakom databasen. CINAHL fokuserar mer på omvårdnads-vetenskapliga referenser jämfört med Medline (Willman et al, 2006). Även annan litteratur användes från Malmö Högskolas bibliotek.
Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen
Litteratursökningen började öppen, utan limits, för att få en överblick av det valda studieområdet. Därefter begränsades sökningarna genom användning av
limit-funktionen. Utgångspunkten i sökförfarandet var ämnesordet lung neoplasms. I sökningsförfarandet användes termer respektive thesaurustermer. MeSH-termen lung neoplasms kombinerades sedan med andra sökord (Tabell 1 och 2) för att ringa in forskningsområdet. För att sedan ytterliga fokusera sökningen till ett mer avgränsat område användes den booleska sökoperatorn AND för att få högre specificitet. När kombinationen var avslutad applicerades limits. I Malmö högskolas bibliotekskatalog utfördes manuella sökningar för att utöka materialet samt få tips och idéer.
Utveckla en sökväg för varje söksystem
I databasen PubMed användes MeSH-termer identifierade från Karolinska insti-tutet. I CINAHL använde sig författarna av thesaurustermer i ’subject heading list’. Författarna använde sig av VEGA, då en av artiklarna ej fanns i fulltext i CINAHL, men visade sig finnas tillgänglig i tryckt format i Malmö högskolas bibliotek.
Steg 4: Genomför litteratursökning och samla in studier som möter inklusionskriterierna
Sökförfarandet redovisas i tabell 1 och 2. Abstracts granskades i 52 studier. Där-efter avgjordes om studierna motsvarade syfte. De studier som ansågs göra det kvalitetsgranskades (se Bilaga 3). Efter det valdes 11 studier ut som ligger till grund för litteraturstudien.
Willman et al (2006) presenterar exempel på förutbestämda kriterier för veten-skaplig kvalitet för kvalitativa studier. Kriterierna har modifierats något av för-fattarna och gradskala utformades. I = hög kvalitet, II = medel kvalitet, III= låg kvalitet. Hög kvalitet I Medel kvalitet II Låg kvalitet III
Klart beskriven kontext. Oklart beskriven kontext. Väldefinierad
frågeställ-ning. Vagt definierad frågeställning.
Välbeskriven urvalspro-cess, datainsamlingsme-tod, transkriberingsprocess och analysmetod.
Otydligt beskriven urvalsprocess, datainsamlingsmetod, transkribe-ringsprocess och analysmetod.
Dokumenterad metodisk medvetenhet.
Dåligt dokumenterad metodisk medvetenhet.
Systematisk och stringent i dataredovisningen.
Osystematisk och mindrestringent i dataredovisningen.
Tolkningarnas förankring i data påvisad. Diskussion om tolkningar, trovär-dighet och tillförlitlighet.
Otydlig förankring av tolkning-arna i data.
Kontextualisering av resultat i tidigare forsk-ning.
Kontextualisering av resultat i tidigare forskning saknas eller är outvecklad.
Implikationer för relevant praktik välartikulerad.
Implikationer för relevant praktik saknas eller är otydliga.
13
Sökförfarande
Termer som använts vid sökförfarandet var Lung neoplasms, Signs and symp-toms, Patients, Emotions, Adaptation Psychological, Life Change events, Qualita-tive research, Coping, Life Experiences och Symptom.
Nedan redovisas några av de sökningar som gjordes. Tabell 1 Sökning i PubMed
Datum
Databas MeSH-term Limits Antal träffar Granskade abstracts Granskade artiklar Använda artiklar
2007-03-28
PubMed Lung Neoplasms - 116 203 - - -
2007-03-28
PubMed Lung Neoplasms Full text, abstracts, English*
36 237 - - -
2007-03-28
PubMed Lung Neoplasms AND Signs and Symptoms Full text, abstracts, English* 1 514 - - - 2007-03-28
PubMed Lung Neoplasms AND Signs and Symptoms AND Patients Full text, abstracts, English* 9 3 1 - 2007-03-28
PubMed Lung Neoplasms AND Emotions Full text, abstracts, English*
55 21 7 4
2007-03-28
PubMed Lung Neoplasms AND Adaptation, Psychological Full text, abstracts, English* 34 8 4 1 2007-03-28
PubMed Lung Neoplasms AND Life Change Events Full text, abstracts, English* 7 3 1 1 2007-03-28
PubMed Lung Neoplasm AND Qualitative Research Full text, abstracts, English* 3 1 - - 2007-03-28
PubMed Lung Neoplasms AND Patients Full text, abstracts, English*
101 3 1 -
TOTALT: 39 14 6
*only items with links to full text, only items with abstracts, English Tabell 2 Sökning I CINAHL
Datum
Databas Thesaurusterm Limits Antal träffar Granskade abstracts Granskade artiklar Använda artiklar
2007-03-23
CINAHL Lung Neoplasms Only articles Peer reviewed 2 709 - - -
2007-03-23
CINAHL Lung Neoplasms AND Adaptation, Psychological
Only articles
Peer reviewed 5 2 2 -
2007-03-23
CINAHL Lung neoplasms AND Coping Only articles Peer reviewed 20 6 1 1
2007-03-23
CINAHL Lung neoplasms AND Qualitative studies
Only articles
Peer reviewed 19 3 2 2
2007-03-27
CINAHL Lung neoplasms AND Life-ex-periences
Only articles
Peer reviewed 3 2 1 1
2007-03-27
CINAHL Lung neoplasms AND symptom Only articles Peer reviewed 19 - - -
Manuell
sökning Link et al (2004) How do cancer patients choose their coping strategies – A qualitative study. Pubmed, 2007-04-05 1
Steg 5: Tolka bevisen från de individuella studierna
Båda författarna granskade studierna enligt det modifierade
gransk-ningsprotokollet som utformats efter Willman et al (2006). I protokollet har en del svarsalternativ byts ut mot en skala från låg grad till hög grad (Bilaga 3).
Protokollet är modifierat så att det passar in på de studier som genomgick kvalitetsbedömningen. Protokollet utgjorde senare grunden för graderingen. Svaren som hamnade från mitten och ut mot hög grad bedömdes vara av medel eller god kvalitet. Svar som hamnade från mitten och ut mot låg grad bedömdes vara av låg kvalitet. Samtliga inkluderade artiklar bedömdes på detta sätt. Valda artiklar fördes därefter in i en artikelmatris (Bilaga 2) med rubrikerna för-fattare/år/land, titel, syfte, metod/design, deltagare (bortfall), resultat/huvudfynd samt kvalitet. På det sättet fick författarna en översikt av materialet.
Steg 6: Sammanställ bevisen
Tillsammans analyserade författarna studiernas resultat för att identifiera likheter och skillnader i patienters upplevelser av att leva med lungcancer. Författarna skapade temata relevanta utifrån syfte. Temata skapas enligt Polit et al (2006) utifrån återkommande likheter som uppkommer vid analys av kvalitativa data. Efter genomgång och granskning ansåg författarna att studierna kunde vara rele-vanta för hälso- och sjukvård i Sverige.
Steg 7: Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet
Då syftet med litteraturstudien ej var att formulera rekommendationer har detta steg uteslutits.
RESULTAT
Resultatet redovisas under tre temata samt ett bifynd, stigma. Efter vart och ett finns en sammanfattning av resultaten. De tre temata är;
– Fysiska och psykiska obehag
– Upplevelser och påverkan av behandling – Hantering av livssituationen
– Stigma
Fysiska och psykiska obehag
Kuos et al (2002) (n=73) studie framhöll andningssvårigheter och hosta som van-liga obehag hos lungcancerpatienter. O'Driscoll et al (1999) (n=52) påvisade att både fysisk och känslomässig påverkan hade samband med upplevelser av and-fåddhet, känslan av att ej få tillräckligt med luft, panik eller överhängande död. Andfåddhet upplevdes ständigt hos åtta av deltagarna. Resterande deltagare upp-levde i regel endast andfåddhet i samband med fysisk ansträngning eller, lite ovanligare, vid starka känslor. Vidare upplevde deltagarna att andfåddheten med-förde begränsningar i aktivitet, i hemmet och utanför hemmet, samt påverkade socialt liv och självkänsla. En av deltagarna beskrev upplevelsen på följande vis;
15
"...if I talk too much I get out of breath, if I walk too much I get out of breath, if I walk to shop or lift anything I loose my breath, or if I get cross or emo-tional /.../ dressing is a bit of a bind, getting out of the bath, going up the stairs - I’m breathless at the top. I need to rest between activities and I don’t do any hard housework..." (O´Driscoll et al, 1999, s. 40)
Ovanstående bild som användes vid beskrivning av upplevelsen av andfåddhet visade tydligt i vilken grad detta symtom påverkade alla delar av individens liv. Att andas är fundamentalt för liv och att förlora den förmågan beskrevs av en av deltagarna som;
"...you don't think you'll get back again - like a suffocation, frightened the life out of me... breath is more important than water..." (a a, s.39)
Några deltagare pekade på ett område på bröstet och menade att de ej kunde andas under ett specifikt ställe. En känsla av åtstramning i bröstet upplevdes och som följd minskade lusten att fortsätta kämpa. En deltagare beskrev andfåddheten som ett elände och uttryckte sig ej vilja leva vidare om det skulle fortsätta så. Generellt sett beskrev deltagarna andfåddhet som en känsla av ett band av stål runt bröstet, att andas samtidigt som man dricker ett glas vatten eller som att ha munnen till hälften fylld (O´Driscoll et al, 1999).
Många gånger upplevde deltagarna panik och en överväldigande rädsla att dö un-der en attack av andfåddhet. En deltagare beskrev att döden kändes närvarande och att slutet av tunneln sågs. Deltagaren funderade ibland på självmord och av-undades de döda. Deltagarna förklarade att attackerna av andfåddhet kunde vara allt från några minuter till en timma, men vanligtvis varade de mellan 5-15 min (a a).
O´Driscolls et al (1999) studie visade att andfåddhet, oförmåga att ta djupa ande-tag och att tappa andan var de tre mest förekommande fysiska symtomen. Kippa efter andan, tappa andan, flämta, pusta och klaustrofobikänslor var även vanliga förekommande symtom.
Gråt, skratt, ilska, rädsla, frustration, upprymdhet och oro var i några fall orsaken till andfåddheten. Faktorer som väder (vind, extrem värme eller kyla) och ny om-givning kunde också påverka andning (O’Driscoll et al, 1999).
Vidare visade studien att deltagare med andningsproblematik även upplevde trött-het. En beskrev tröttheten såhär;
"...breathlessness makes you slow right down, like a car running out of gas and it makes you feel exhausted, one has a desire to take a deep breath but the body can’t do it, it’s like breathing through cotton wool for the last six
weeks... and you wish you could get more breath... it’s so tiring"
(O’Driscoll et al, 1999, s.39) Smith et al (2001) (n=120) visade i en studie att 87 procent av deltagarna upp-levde andningssvårigheter. Männen i studien uppupp-levde mer andningsproblem jäm-fört med kvinnorna (P=0.02). Äldre deltagare upplevde mer andningsproblem jämfört med yngre deltagare (P=0.06). Inga skillnader i graden av andningspro-blem i förhållandet till cancerstadium, typ av lungcancer eller hälsostatus
påvisa-des (P=0.02). Deltagare med svåra andningsproblem upplevde i större utsträck-ning fysiska symtom som svaghet, kvävutsträck-ningskänslor, åtstramutsträck-ning, panik, smärta samt oro (P=0.03). Andningsproblem upplevdes mer bland deltagare som använde opoider (P=0.03). Kuo et al (2002) (n=73) studie framhöll andningssvårigheter och hosta som vanliga obehag hos lungcancerpatienter. O'Driscoll et al (1999) (n=52) påvisade att både fysisk och känslomässig påverkan kunde knytas till upplevelser av andfåddhet, känslan av att ej få tillräckligt med luft, panik eller överhängande död.
I studien gjord av Hsu et al (2003) (n=164) var syftet att undersöka om relation fanns mellan smärta, ovisshet och hopp hos patienter med lungcancer. Studien påvisade skillnader i graden av ovisshet och graden av hopp mellan patienter med cancersmärta och de utan cancersmärta. Smärta rapporterades hos 79 av delta-garna. De upplevde högre grad av ovisshet och lägre grad av hopp jämfört med de 85 patienter som ej upplevde smärta (P<0.05). Graden av smärta var ej relaterad till graden av ovisshet (P<0.05), men smärta som hindrade deltagare att leva ett normalt dagligt liv visade samband med graden av ovisshet (P<0.05). Hoppet på-verkades i högre grad av ovisshet jämfört med smärta.
I studien gjord av Murray et al (2004) (n=40) upplevdes döden som ett ständigt hot för deltagarna;
”The doctor told med that you’re actually on borrowed time with cancer /…/ They’re hoping to shrink the cancer in the right lung, but you’re more or less a time bomb” (Murray et al, 2004, s.3)
Deltagarna oroade sig även för hur vårdarna skulle klara av situationen och vår-darna oroade sig för att uppröra deltagaren och hur de skulle bete sig när döden väl stundade (Murray et al, 2004).
Sammanfattningsvis upplevde lungcancerpatienter fysiska obehag som andfådd-het, andnöd, svårigheter i att ta djupa andetag, hosta, trötthet och smärta. And-fåddhet uppkom ofta i samband med fysisk ansträngning och gav symtom som svaghet, panik, kvävningskänslor, smärta och oro. Gråt, skratt, ilska, rädsla, fru-stration, upprymdhet och oro kunde även orsaka andfåddhet liksom väder och ny omgivning. Andfåddhet upplevdes som en känsla av ett band av stål runt bröstet fanns, att andas samtidigt som man dricker ett glas vatten eller som att ha munnen till hälften fylld. Inga skillnader i graden av andningssvårigheter i förhållande till cancerstadium, typ av lungcancer eller hälsostatus påvisades. Patienter med can-cersmärta upplevde mer ovisshet och lägre grad av hopp jämfört med patienter utan cancersmärta. Smärta som hindrade patienten att leva ett normalt dagligt liv påverkade speciellt graden av ovisshet. Psykiska obehag som upplevdes i olika sammanhang var panik, rädsla, ovisshet och hopplöshet. Samband mellan psy-kiska- och fysiska obehag kunde ses, exempelvis mellan panikkänsla och andnöd.
Upplevelser och påverkan av behandling
I studien gjord av Walker et al (2005) (n=119) visade 29 procent av deltagarna depressiva symtom efter lungcancerkirurgi. Kuo et al (2002) (n=73) redovisade i sin studie att strålbehandling som reducerade tumörstorlek ledde till att 51,6 pro-cent av deltagarna upplevde lindrigare eller mindre hosta och 67,7 propro-cent upp-levde lägre grad av andningssvårigheter. Några deltagare i studien gjord av O’Driscoll et al (1999) upplevde förbättring i andningen efter strål- eller
cytosta-17
tikabehandling, medan en deltagare upplevde mer problem med andningen efter strålbehandling, speciellt under de närmast efterföljande veckorna.
I studien gjord av Ekfors et al (2004) upplevde deltagarna fysiska obehag som trötthet och smärta i samband med strålbehandling. Trötthet upplevdes i hög grad och resulterade i låg grad av energi och aktivitet, vilket ibland orsakade social isolering. Tröttheten beskrevs av 14 deltagare som generell och ej kopplad till någon specifik del av kroppen. De ansåg att tröttheten främst var orsakad av be-handlingen, men även av smärtstillande läkemedel, ojämnt blodglukosvärde eller låga värden av röda blodkroppar. Två former av trötthet upplevdes, fysisk eller psykisk trötthet. Tröttheten beskrevs av en deltagare på följande sätt;
” If you say you’ve been working for a whole day and still think you haven’t achieved anything/…/feel you haven’t been doing as much as you wanted-so, it’s like a mental fatigue” (Ekfors et al, 2004, s. 331)
Smärta från den del av kroppen som strålades, men även andfåddhet i samband med fysisk aktivitet, upplevdes. Två deltagare upplevde även magsmärtor. Några uppgav att smärta speciellt förekom i samband med nysning eller hosta. Smärtan kunde hålla vissa av deltagarna vakna hela nätter;
“Now I have had some pain, so I, in principle, have been awake all day and night” (a.a, s. 331)
En studie genomförd av Borthwick et al (2003) (n=53) visade på tilltagande trött-het hos deltagare under strålbehandlingsperioden, speciellt under den första veckan. Tröttheten tilltog vanligtvis under dagen. De som upplevde trötthet på morgonen gjorde även det på kvällen. Andra symtom av strålbehandling var hosta, halsbränna, sväljsvårigheter, andfåddhet och minskad aptit.
Kuo et al (2002) (n=73) visade på att patienter som behandlats med cytostatika eller strålbehandling upplevde olika typer av fysiska obehag som trötthet, minskad aptit och minskad vikt. Psykiska obehag som upplevdes var lindriga till medel-måttliga och kunde rangordnas enligt följande; trötthet, förvirring och depression. Illamående och kräkningar upplevdes av 88,1 procent av deltagarna till följd av cytostatikabehandling. Även högt samband sågs mellan oro och depression (P=0.000) under behandling.
I studien gjord av Murray el al (2002) (n=40) upplevde deltagare ovisshet i väntan på provresultat och behandlingsstart. Under stål- och cytostatikabehandling domi-nerades livet av sjukhusbesök och besvärliga biverkningar för deltagarna. När behandling var avslutad kände sig många av deltagarna mer sjuka. Flertalet kände sig även övergivna och ej stöttade. Två av deltagare beskrev det såhär;
”I never knew that cancer would take over your life… It’s like something with a mind of its own, and It tries to control you” (Murray et al, 2002, s.3)
“Yesterday I just wanted to curl up in a ball and die, because I know that’s not the cancer. That’s the treatment. The treatment makes you feel so bad, and each time the after effects have lasted longer and been worse” (a.a, s. 3)
Sammanfattningsvis rapporteras depressiva symtom efter kirurgi hos 29 procent av deltagarna i en studie. Vissa patienter upplevde mer problem med andning efter strålbehandling, andra mindre. Dock redovisades i en studie att strålbehandling som reducerade tumörstorlek ledde till att över hälften av deltagarna upplevde lindrigare eller mindre hosta och lägre grad av andningssvårigheter. Trötthet, psy-kiska obehag, smärta från den del av kroppen som strålas och andfåddhet upplev-des också. Illamående och kräkningar var mycket vanliga symtom efter cytostati-kabehandling. Även trötthet, minskad aptit och minskad vikt förekom.
Hantering av livssituationen
De flesta av deltagarna rapporterade i studien av Ekfors et al (2004) (n=15) olika typer av rädsla vilka hindrade deras förmåga att hantera livet under strålbehand-lingsperioden. Tankar om framtid, vad sjukdomen skulle leda till och behandling-ens eventuella förändringar upplevdes stressande. Rädsla för det okända och att drabbas av nya fysiska symtom upplevdes också. För att psykiskt kunna hantera tiden under strålbehandling uppgavs stöd från vänner och familj vara mest bety-delsefullt för 14 av deltagarna. Sjuksköterskor och läkare ansågs även vara vik-tiga. Copingstrategier som att acceptera situationen, försöka leva som vanligt, prata och skratta, ställa frågor, ta en dag i taget och organisera behandlingssitua-tionen användes av deltagarna för att göra vardagen så dräglig som möjligt. Fler-talet av deltagarna sysselsatte sig även med att sticka, titta på TV och läsa för att tänka på annat. Hälften av deltagarna ansåg att hemmet var en tillflyktsort under behandling.
I studien gjord av Link et al (2004) (n=44), där 21 procent av deltagarna i studien hade lungcancer, identifierades specifika sätt att hantera cancer. Resultatet visade att deltagarna använde sig av en femstegsprocess för att hantera cancer. I det för-sta steget skedde en reaktion på cancerdiagnosen. En del uttryckte att deras käns-lor av chock och förnekelse påverkade deras förstaval av strategi. Andra uttryckte att de behövde bearbeta de första känslorna innan val av strategi kunde göras. Möjliga strategier identifierades och utvärderades av deltagarna i det andra re-spektive tredje steget. Tidigare erfarenheter, övertygelser, tro och copingstil, till-sammans med andra människors influenser påverkade båda dessa steg. Under det fjärde steget valdes copingstrategi. Detta skedde under inverkan och påverkan av andra människor, egna mål, känslor samt insikter om allvaret i sjukdomen. I det sista stadiet identifierades användning av strategi av inre och yttre faktorer så som exempelvis fysisk kapacitet och tid.
Tre copingstilar som påverkade identifikationen och utvärderingen i möjliga stra-tegier utskiljdes. En copingstil handlade om deltagares förhållande till informa-tion, det vill säga om deltagaren var en informationssökare. En del önskade ta reda på så mycket som möjligt om sjukdomen samt om behandling. Vanligtvis uppnåddes dock ett tillstånd där deltagaren ej ville lära sig mer. Andra önskade ingen information eftersom de var rädda för dåliga nyheter eller fäste sin tilltro till läkaren. Känslan av att ha kontroll kunde ses som en annan copingstil, det vill säga att kontrollen var i ens egna händer, ens doktor, en högre makt, eller slum-pen. En del använde sig av inre eller yttre kontroll, medan andra uttryckte en kombination av båda. En tredje strategi handlade om individens attityd till can-cern, exempelvis att den skulle besegras, ignoreras eller att inget fanns att göra. Patienters val av strategi är beroende av vilka mål som finns hos individen. Att kämpa och besegra cancern var de mest förekommande målen (Link et al, 2004).
19
I studien gjord av Kuo et al (2002) (n=73) belystes problem- och känslofokuse-rade copingstrategier. Deltagare som mötte obehag under behandlingsperioden kombinerade dessa. Problemorienterad copingstrategi, som användes alltid eller ofta, innefattade; förhoppning att kontrollera sjukdomen i samverkan med läkare, tillåta andra att lösa obehag (exempelvis familj, vårdpersonal), göra det bästa för att förstå obehagen, förbereda för det som önskades göras efter behandling samt utbyta åsikter med andra i samma situation. Känslofokuserad copingstrategi inne-fattade att söka hjälp och stöd från familj och vänner, hoppas att graden av obeha-gen skulle minska, acceptera verkligheten, förbereda sig mentalt på det värsta, tro på ödet och att fortsätta som vanligt och hoppas att obehagen skulle lösa sig av sig själv (a a).
Studien gjord av Walker et al (2005) visade tydliga samband mellan depression och mindre adaptiva copingstrategier. Däremot visade studien inga samband mel-lan graden av depressiva symtom och mindre adaptiva copingstrategier. Deltagare som ej förnekade sjukdom eller frigjorde sig från den var mer aktiva och sökte stöd för att hantera sjukdomen, vilket resulterade i färre depressiva symtom. I studien av Borthwick et al (2003) frågades deltagarna om vad de gjorde för att klara av trötthet. Alla deltagare valde att vila eller ta det lugnt och 75 procent före-drog att sova under dagen. Andra sätt var att läsa, titta på TV och lyssna på musik. Två övergripande metoder för att hantera situationen var att hålla sig sysselsatt eller att vila/ta det lugnt.
Sammanfattningsvis upplevdes stöd från vänner och familj vara mest betydelse-fullt för att klara av livssituationen. Copingstrategier som att acceptera situatio-nen, försöka leva som vanligt, prata och skratta, ställa frågor, ta en dag i taget och organisera behandlingssituationen användes för att göra vardagen så dräglig som möjligt. En del patienter önskade ta reda på så mycket som möjligt om sjukdomen samt om behandling. Andra önskade ingen information eftersom de var rädda för dåliga nyheter eller fäste sin tilltro till läkare. Problemorienterad copingstrategi användes i kombination med känslofokuserad. För att bemästra trötthet valde pa-tienter ofta att vila eller ta det lugnt. Samband mellan depression och mindre ad-aptiva copingstrategier sågs.
Stigma
Upplevelser av stigma identifierades under arbetes gång och kan betraktas som ett bifynd. Patienters erfarenheter av stigmatisering visades i en studie gjord av Chapple et al (2004) (n=45). Resultatet visade att patienter med lungcancer upp-fattade att de var särskilt stigmatiserade eftersom många förknippar sjukdomen med rökning, att den är självförvållad och har dålig prognos. En deltagare beskrev känslan;
”I think more so with lung cancer because people think you’re dirty because you smoked/…/” (Chapple et al, 2004, s. 2)
Ett stort antal människor har en föreställning om att en obehaglig död väntar. Många deltagare uppgav att andra människor ofta valde att gå på andra sidan vä-gen för att slippa ett möte. Upplevelsen av stigma var formad av kopplinvä-gen mel-lan sjukdom och rökning, uppfattningen om att sjukdomen var självförvållad, den höga dödsstatistiken samt på vilket sätt personen dör. En del rökare och före detta
rökare motsatte sig stigmatiseringen och skyllde på tobaksindustrin. Rädsla över att ej få tillgång till medicinsk vård fanns även hos en del av deltagarna, bland annat att rökhosta inte skulle tas på allvar (Chapple et al, 2004).
DISKUSSION
Diskussionsavsnittet är indelat i metoddiskussion och resultatdiskussion.
Metoddiskussion
En systematisk litteraturstudie valdes att göras eftersom tidigare erfarenhet av forskningsmetoden och tillvägagångssättet fanns.
I bakgrunden användes bland annat kurslitteratur, exempelvis Jahren Kristoffersen (1998), som baseras på ett stort antal referenser. Väl medvetna om att sekundär-källor bör undvikas, valde författarna att ändå använda sådant material, då det gav en god sammanställning av litteratur inom området.
Användandet av Goodmans (1993) sju steg för att finna och bedöma vetenskaplig litteratur medförde att tillvägagångssättet blev strukturerat och tydligt. Författarna valde att utesluta det sjunde steget, då syftet med studien ej var att utfärda re-kommendationer. De sju stegen gjorde tillvägagångsättet tydligt och strukturerat. Andra tillvägagångsätt övervägdes noggrant.
Sökningar gjordes i databaserna PubMed och CINAHL. Författarna är medvetna om att detta kan ha påverkat resultatet eftersom andra databaser finns att tillgå. Skälet till att dessa databaser användes var att PubMed innehåller referenser inom omvårdnad och CINAHL innehåller studier från alla engelskspråkiga omvård-nadstidsskrifter. I de använda databaserna återkom många studier, vilket kan tyda på att författarna har fått en god bild av forskning på området. Under arbetets gång lästes 52 abstracts, vilket medförde att ett stort urval fanns att tillgå när stu-dier sedan skulle väljas.
De sökord som valdes att användas anpassades för att kunna svara på syfte. De valda sökorden (Lung neoplasms, Signs and symptoms, Patients, Emotions,
Ad-aptation Psychological, Life Change events, Qualitative research, Coping, Life Experiences och Symptom) kan dock ha begränsat antalet funna studier och
med-fört att studier förbisetts. Det faktum att studier som ej fanns att tillgå i fulltext exkluderades kan även ha påverkar resultatet liksom användning av limits som ’abstract’, ’peer-reviewed’, 'article' och 'english'. Studier av hög kvalitet kan där-för ha där-förbisetts genom denna åtgärd. Exempelvis kan studier med hög kvalitet skrivna på annat språk än engelska finnas.
I sökningen av studier användes ingen limit med avseende av publikations år, då författarna önskade en översikt av samtliga studier. Dock användes endast artiklar publicerade de senaste 10 åren för att få ett så aktuellt resultat som möjligt.
Kvantitativa studier exkluderades först, då författarna ansåg att syftet lämpligast besvaras genom kvalitativa ansatser. Några studier med kvantitativa inslag påträf-fades, vilka sedan användes då de ansågs kunna besvara syfte samt var av god kvalitet.
21
Delar av de använda studierna behandlade i viss mån begreppet livskvalitet. För-fattarna valde att bortse från detta, eftersom det ej svarade mot valt syfte. Litteraturstudiens syfte var att belysa patienters erfarenheter och upplevelser av lungcancer. I studien gjord av Link et al (2004) hade endast 21% av deltagarna lungcancer. Väl medvetna om det, inkluderades studien eftersom den på ett intres-sant sätt identifierar copingstrategier hos personers med cancer.
För att granska de utvalda studiernas kvalitet användes ett, av författarna modifie-rat granskningsprotokoll efter Willman et al (2006). Författarna är medvetna om att granskning och bedömning utifrån det kvalitativa protokoll som modifierats kan anses mindre passande för de studier som har kvantitativa inslag. Dock ansågs protokollet med modifiering vara tillämpbart på de kvantitativa studier som
inkluderats.
Svårigheter i jämförandet av kvalitativa och kvantitativa studiers resultat och dra slutsatser från dem, är även något författarna reflekterat över, eftersom metod och tillvägagångssätt skiljer dem åt. Författarna anser dock att det kan finnas en styrka i att ha inkluderat olika typer av studier som undersöker samma område och som stödjer varandra.
Inkluderade studier är genomförda i Sverige, Storbritannien, USA och Taiwan. Skillnader i kultur, demografi, miljö, livsstilsfaktorer samt vårdens utformning och övriga faktorer kan göra det svårt att jämföra och generalisera studiernas re-sultat.
Begränsningar i språkkunskaper kan ha påverkat resultatet då samtliga studier som använts är publicerade på engelska vilket ej är författarnas modersmål.
I resultatdelen har författarna arbetat med temata. Genom en gemensam diskussion fattades beslut om områden som skulle tas med i arbetet. Detta underlättade strukturen, men kan också ha medfört att vissa områden förbisetts. Författarnas förförståelse bör här tas i beaktande. Ingen forskning är, enligt Bjereld el al (2002), förutsättningslös. Varje enskild forskare konstruerar genom sin förförståelse sin egen verklighet (a a). Tidigare erfarenhet av att arbeta med patienter med lungcancer medför att författarna har en förförståelse som kan ha påverkat tolkningen av studiernas resultat. Förförståelsen kan även ha påverkat valet av studier.
Resultatdiskussion
Resultatet diskuteras utifrån syfte och de tre temata som presenterats med fokus på intressanta fynd och bifynd med återkoppling till teoretisk bakgrund.
Fysiska och psykiska obehag
Kuo et al (2002) framhöll hosta som vanliga obehag hos lungcancerpatienter. Hosta är, enligt Klasén McGrath (2005), det vanligaste symtomet vid lungcancer, vilket även bekräftas i studien.
Studier gjorda av O´Driscoll et al (1999), Smith et al (2001) och Kuo et al (2002) belyste andningssvårigheter hos patienter med lungcancer. Resultaten
överens-stämmer med litteraturen, som menar att andningssvårigheter är något de flesta patienter drabbas av (Klasén McGrath, 2005, Brunsvig 2003).
O'Driscoll et al (1999) påvisade att både fysisk och känslomässig påverkan kunde knytas till upplevelser av andfåddhet, känslan av att ej få tillräckligt med luft, pa-nik eller överhängande död. Deltagarna upplevde att andfåddheten ledde till be-gränsningar i aktivitet, i hemmet och utanför hemmet, samt påverkade socialt liv och självkänsla. Deltagare med andningsproblematik upplevde i hög grad trötthet. Många gånger upplevde deltagarna panik och en överväldigande rädsla att dö un-der en attack av andfåddhet (a a). Jødahl (2003) beskriver att känslan av att inte få tillräckligt med luft är skrämmande och ångestfylld för patienter med lungcancer. Smith et al (2001) visade i en studie att 87 procent av deltagarna upplevde pro-blem med andningen. Deltagare med svåra andningspropro-blem upplevde i större ut-sträckning fysiska symtom som svaghet, kvävningskänslor, åtstramning, panik, smärta samt oro.
I studien gjord av Murray et al (2002) upplevdes döden som ett ständigt hot för deltagarna. Detta stämmer överrens med litteratur (Jødahl, 2003), som beskriver ett samband mellan ångest och rädsla för att dö.
Upplevelser och påverkan av behandling
Lungcancer behandlas med kirurgi, cytostatika och strålbehandling (Olsson, 1996). Kuo et al (2002) redovisade i sin studie att strålbehandling som reducerade tumörstorlek ledde till att över hälften av deltagarna upplevde lindrigare eller mindre hosta och 67,7 procent upplevde lägre grad av andningssvårigheter. Strål-behandling kan användas i botande syfte eller ges för att lindra en obotlig cancer-sjukdom (Edqvist, 2006). Även i studien av O’Driscoll et al (1999) upplevde del-tagarna förbättring i andningen efter strål- eller cytostatikabehandling.
I studien gjord av Ekfors et al (2004) upplevde deltagarna fysiska obehag som trötthet och smärta i samband med strålbehandling. Deltagarna ansåg att tröttheten främst var orsakad av behandlingen. Kuo et al (2002) visade att patienter som behandlats med cytostatika- eller strålbehandling upplevde olika typer av fysiska obehag som trötthet, minskad aptit och minskad vikt. Även studien genomförd av Borthwick et al (2003) visade på tilltagande trötthet hos deltagarna under strålbe-handlingsperioden, speciellt under den första veckan. Enligt Olsson (2007) kan patienter känna mer trötthet under strålbehandling, vilket kan bero på oro för be-handling eller sjukdom. Som sjuksköterska finns ett ansvar för patienter under behandling. Omvårdnaden ska innefatta insatser för att skapa en hälsofrämjande miljö, undanröja smärta och obehag samt att ge stöd och hjälp åt patienter i deras behandlingssituationer (SOSFS 1993:17).
Illamående och kräkningar upplevdes av 88,1 procent av deltagarna till följd av cytostatikabehandling i studien gjord av Kuo et al (2002). Enligt Wallberg (2006) är illamående och kräkningar vanliga biverkningar av behandlingen.
Walker et al (2005) visade att depressiva symtom fanns hos 29 procent av delta-garna efter lungcancerkirurgi. Högt samband sågs mellan oro och depression un-der behandling i studien gjord av Kuo et al (2002). I studien gjord av Murray el al (2002) upplevde deltagare ovisshet i väntan på provresultat och behandlingsstart, vilket medförde oro och ångest. När behandling var avslutad kände sig många av deltagarna mer sjuka (a a). Enligt Jahren Kristoffersen (1998) upplever många
23
människor i svåra livssituationer att ovissheten är det värsta. Många cancersjuk-domar har ett ovisst förlopp, och patienter med cancer pendlar därför ofta mellan hopp om fullständig bot och rädsla för återfall och död.
Hantering av livssituationen
Majoriteten av deltagarna i studien gjord av Ekfors et al (2004) uppgav att stöd från vänner och familj var mest betydelsefullt för att hantera tiden under strålbe-handling. Copingstrategier som att acceptera situationen, försöka leva som van-ligt, prata och skratta, fråga frågor, ta en dag i taget och organisera behandlings-situationen användes av deltagarna för att göra vardagen så dräglig som möjligt. Hälften av deltagarna upplevde hemmet som en trygghet och tillflyktsort under behandling. Enligt Lazarus et al (1984) har coping två överlappande funktioner; att hantera problemet med ett av miljön orsakat obehag och att anpassa det käns-lomässiga gensvaret till problemet. Omvårdnad innefattar enligt SOSFS 1993:17 insatser för att ge stöd och hjälp åt patienter i deras reaktioner på sjukdom.
I studien gjord av Link et al (2004) identifierades specifika sätt att hantera cancer. Resultatet visade att deltagarna använde sig av en femstegsprocess för att hantera cancer. I det första steget skedde en reaktion på cancerdiagnosen. Möjliga strate-gier identifierades och utvärderades av deltagarna i det andra respektive tredje steget. Tidigare erfarenheter, övertygelser, tro och copingstil, tillsammans med andra människors influenser påverkade båda dessa steg. Under det fjärde steget valdes copingstrategi. I det sista stadiet identifierades användning av strategi av inre och yttre faktorer (a a).
Enligt Lazarus et al (1984) finns två huvudstrategier för att hantera stresspräglade situationer, problemfokuserad och känslofokuserad coping. Just detta belystes i studien gjord av Kuo et al (2002) där problemorienterad copingstrategi som an-vändes ofta eller alltid hos deltagarna. Förhoppning att kontrollera sjukdomen i samverkan med läkare, att tillåta andra att lösa obehag (exempelvis familj och vårdpersonal), att göra det bästa för att förstå obehagen, att förbereda för det som mest önskades att göra efter behandling samt att utbyta åsikter med andra i samma situation var olika strategier (a a). Känslofokuserad copingstrategi innebar, i stu-dien gjord av Kuo et al (2002), att söka hjälp och stöd från familj och vänner, att hoppas att graden av obehagen skulle minska, att acceptera verkligheten, att för-bereda sig mentalt på det värsta, att tro på ödet och att fortsätta som vanligt och hoppas att obehagen skulle lösa sig av sig själv. Här ses också ett tydligt samband mellan copingstrategin beskriven i studien och litteraturen, som beskriver känslo-fokuserad copingstrategi som ett sätt att försöka påverka den egna upplevelser av situationen. Känslofokuserad coping inriktar sig på förändring av upplevelsen av situationen och inte direkt på förändring av själva problemet (Almås, 2002).
Stigma
Goffman (1963) har utvecklat teorier om stigma och identitet. Normativa förvänt-ningar formas utifrån intryck från människor. Ett stigma innebär att bli stämplad, speciellt då den nedsättande effekten blir omfattande. Hos den stigmatiserade uppstår en känsla av att inte veta vad andra tänker om honom/henne (a a). Resul-tatet i studien gjord av Chapple et al (2004) påvisade att patienter med lungcancer uppfattade sig vara särskilt stigmatiserade. Orsaken var att många förknippade sjukdomen med rökning, att den var självförvållad och hade dålig prognos. Upp-levelsen av stigma var formad av kopplingen mellan sjukdom och rökning, uppfattningen om att sjukdomen var självförvållad, den höga dödsstatistiken samt
på vilket sätt personen dör. En del rökare och före detta rökare motsatte sig stig-matiseringen och skyllde på tobaksindustrin. Enligt Socialstyrelsen (2005) ska vården tillgodose patientens behov av trygghet. I studien (Chapple et al, 2004) visade det sig att de patienter med lungcancer upplevde rädsla för att ej få tillgång till medicinsk vård, exempelvis att rökhosta inte skulle tas på allvar. Det kan ses som uttryck för en otrygghetskänsla hos patientgruppen som vården måste ta hänsyn till. Att ge stöd och hjälp åt patienter i deras reaktioner på sjukdom är därför viktigt (SOSFS 1993:17).
SLUTORD
Ambitionen var att ge en överblick av hur det kan vara att leva med lungcancer. Syftet med litteraturstudien var att utifrån ett patientperspektiv belysa patienters erfarenheter och upplevelser av att leva med lungcancer. Huvuddragen i resultatet av litteraturstudien var förväntade, då erfarenhet av arbete på en onkologisk av-delning finns. Något som dock förvånade författarna var hur speciellt påfrestade tiden under behandling upplevdes. Det är därför viktigt att vårdpersonal är med-vetna om detta och uppmärksammar ett större behov av stöd under denna tid. Grundläggande för omvårdnad är ett respektfullt patientbemötande och i enighet med SOSFS (1993:17) skulle denna litteraturstudie kunna användas som diskus-sionsunderlag för sjuksköterskor och annan vårdpersonal för att få en ökad förstå-else för patientgruppen.
Förslag till fortsatt forskning kan vara att utforska vilken form av stöd patienter önskar under behandling och hur patienters livskvalitet påverkas under behand-ling.
25
REFERENSER
Almås, H (2002) Kliniskt omvårdnad 1 Stockholm: Liber AB
Bjereld, U (2002) Varför vetenskap?: Om vikten av problem och teori i
forsk-ningsprocessen Lund: Studentlitteratur
*Borthwick, D et al (2003) Assessing fatigue and self-care strategies in patients receiving radiotherapy for non-small cell lung cancer. European Journal of
On-cology Nursing, 7 (4), 231-241.
Brunsvig P FR, (2003) Lungcancer (cancer pulmonalis). I: Reitan A-M et al, (2003) Onkologisk omvårdnad -patient, problem, åtgärd
Stockholm: Liber
*Chapple, A et al (2004) Stigma, shame, and blame experienced by patients with lung cancer: qualitative study. British Medical Journal, 19, 1-5.
Edqvist, L (2006) Lungcancer, Cancerfonden, Stockholm: S-M Ewert
*Ekfors, H et al (2004) A qualitative study of the experiences during radiotherapy of Swedish patients suffering from lung cancer. Oncology nursing forum, 31 (2), 329-333.
Friberg, B (1988) Onkologi basbegrepp inom cancervården och sjuksköterskans
roll. Stockholm: Liber
Friberg, F (2006) Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade
examensar-beten Lund: Studentlitteratur
Goodman, C (1993) Literature searching and evidence interpretation for
assess-ing health care practices by Clifford Goodman Stockholm: Swedish Council on
Technology Assessment in Health Care (SBU)
Goffman, E (1963) Stigma – Den avvikandes roll och identitet Göteborg: Elanders Digitaltryck AB
*Hsu,T et al (2003) The relationship of pain, uncertainty, and hope in Taiwanese lung cancer patients. Journal of Pain and Symptom Management, 26 (3), 835-842. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)
Jahren Kristoffersen, N (1998), Allmän omvårdnad 1 Stockholm: Liber AB Jødahl A-M, (2003) Omvårdnad vid lungcancer. I: I: Reitan A-M et al, (2003) Onkologisk omvårdnad -patient, problem, åtgärd
Stockholm: Liber
Karolinska institutet, MeSH sökverktyg
>http://mesh.kib.ki.se/swemesh/swemesh_se.cfm< 2007-03-23 Klasén McGrath, M (2005) Lungcancer
>www.vardguiden.se/Article.asp?ArticleID=3055< 2007-03-14
*Kuo, T et al (2002) Symptom distresses and coping strategies in patients with non-small cell lung cancer. Cancer nursing, 25 (4), 309-317.
Lazarus, Ret al (1984)Stress, appraisal, and coping New York: Springer
*Link, L et al (2004) How do cancer patients choose their coping strategies? A qualitative study. Patient education and counselling, 58 (2005), 96-103. Mattsson, S (2004) Att leva med cancer Stödet
>www.stodet.se/page.asp?page=9< 2007-04-10
*Murray, S et al (2002) Dying of lung cancer or cardiac failure: prospective quali-tative interview study of patients and their carers in the community. British
Medi-cal Journal 325, 1-5.
*Murray, S et al (2004) Exploring the spiritual needs of people dying of lungcan-cer or heart failure: A prospective qualitative interview study of patients and their carers. Palliative Medicine 18, 39-45.
Svenska nationalencyklopedin (2007)
>www.ne.se/jsp/notice_board.jsp?i_type=1< 2007-05-07
*O´Driscoll, M et al (1999) The experience of breathlessness in lung cancer.
European journal of cancer care, 8, 37-43.
Olsson, H (1996) Tumörsjukdomar Lund: Studentlitteratur Olsson, T (2007) Strålbehandling Stockholm: S-M Ewert AB
Polit, D et al (2006) Essentials of nursing research. - Methods, appraisal, and
utilization Philadelphia: Lippincott
*Smith, E et al (2001) Dyspnea, anxiety, body consciousness, and quality of life in patients with lung cancer. Journal of Pain and Symptom Management, 21 (4), 323-329.
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för sjuksköterskor Socialstyrelsen (2005) Folkhälsorapport 2005
27
SOSFS 1993:17 Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården
*Walker, M et al (2006) Depressive symptoms after lung cancer surgery: their re-lation to coping style and social support. Psycho-Oncology, 15, 684-693.
Wallberg, B (2006) Cytostatikabehandling Stockholm: S-M Ewert AB Willman, A et al (2006) Evidensbaserad omvårdnad Lund: Studentlitteratur Währborg, P (2003)Stress och den nya ohälsan Stockholm: Natur och kultur
WHO (2006) Definition av cancer.
>www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/index.html<2007-05-08
BILAGOR
BILAGA 1: Definitioner, översättningar och förkortningar BILAGA 2: Artikelmatris
29
BILAGA 1: Definitioner, översättningar och förkortningar
Definitioner
Behandling Avses alla insatser som görs för att minska/hindra sjukdoms utveckling, såsom kirurgi, strålbehandling samt cytostatikabehandling.
Deltagare och patienter Båda termer används om de personer som medverkat i studierna.
Författarna Ida Lidenmark och Annie Mäenranta Obehag Känsla av irritation, olust eller
miss-nöje i kontakt med något fysiskt eller psykiskt (Svenska nationalencyklo-pedin, 2007)
Översättningar
Breathlessness Anfåddhet/andnöd. Anfåddhet an-vänds mestadels och i något enstaka fall används andnöd.
Carer I litteraturstudien används vårdare. Dyspné Andnöd.
Fatigue Extrem trötthet. I studien används
trötthet uteslutande i meningen fati-gue.
Limit/s Begränsningar.
Lung neoplasms Lungcancer
Symptom distresses Symptom distresses beskrivs (Kuo et al 2002) som graden av fysiska och känslomässiga obehag upplevda av patienten som en effekt av ett speci-fikt symtom. I texten har ’symptom distresses’ översatts till svenskans; obehag.
Förkortningar
CINAHL Databasen Cumulative index to
nurs-ing and allied health literature (Willman et al, 2006).
PubMed Databasen Publisher Medline
SBU Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik
31
BILAGA 2: Arikelmatris
Modifierad av författarna efter Willman et al (2006).
*(-) Bortfall oklart Författare/år/
land
Titel Syfte Metod/Design Deltagare (bortfall) Resultat/Huvudfynd Kvalitet Borthwick et al, 2003, Storbri-tannien Assessing fatigue and self-care strategies in patients receiving radiother-apy for non-small cell lung cancer Att öka för-ståelsen för upplevd trötthet hos patienter som genomgår strålbehand-ling Deltagarna fick fylla i en strukture-rad hälsodagbok under strålbehand-ling och upp till en månad efter. Materialet analyse-rades deskriptivt. Semistrukturerade intervjuer utfördes (n=11) för att kartlägga trötthe-tens karaktär. Materialet analyse-rades med inne-hållsanalys.
46 (5) Resultatet visade på tilltagande trötthet hos deltagarna under strålbehandling, med en höjd-punkt första veckan efter behand-ling. Deltagare som upplevde smärta, illamående, andfåddhet, minskad aptit, sömnsvårigheter och låg sinnesstämning upplevde i högre grad trötthet. För att hantera tröttheten valde deltagare att vila eller sova. I Chapple et al, 2004, Storbri-tannien Stigma, shame and blame experi-enced by patients with lung cancer: qualitative study Att undersöka lungcancer-patienters upplevelser av stigmatise-ring Kvalitativ studie. Ostrukturerade intervjuer i 1-3 h. Materialet kodades och tolkades. Kategorier skapa-des.
45 (-)* Deltagarna upplevde stigmatise-ring, vare sig de hade rökt eller inte, då lungcancer är starkt asso-cierat till rökning. De som slutat röka för många år sedan eller aldrig rökt kände sig orättvist anklagade för att själva förorsakat sjukdomen. I Ekfors et al, 2004, Sverige A qualita-tive Study of the Experi-ences During Radiother-apy of Swedish Patients Suffering From Lung Cancer Att undersöka lungcancer-patienters upplevelser av strålbe-handling Induktiv kvalitativ studie. Intervjuer utfördes med intervjuguide efter två veckors strål-behandling. Totalt 118 sidor transkri-berades och analy-serades med inne-hållsanalys (Bur-nard, 1991).
15 (5) Resultatet av patienters upplevel-ser delades in i fyra kategorier; trötthet, fysiska obehag, hantera sjukdoms- och behandlingsrelate-rade frågor samt svårigheter att hantera situationen.
Samtliga patienter upplevde fysiska obehag under behand-lingen., varav trötthet och smärta var vanligast. Olika typer av rädslor, såsom ovisshet eller för nya fysiska obehag, upplevdes hindrade patienten att hantera livssituationen. Vänner och familj betydde mest för patienten i hanteringen av situationen.
