Akademin för hälsa, vård och välfärd
ETISKT KOMPLEXA SITUATIONER
Sjuksköterskors upplevelser i mötet med patienter
GABRIELLA GÅREVIK
SARVENAZ TOUBI
Huvudområde: Vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad
Nivå: Grundnivå Högskolepoäng:15 hp
Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap
Handledare:
Examinator: [Jessica Holmgren] Seminariedatum: [21-02-05] Betygsdatum: [21-03-03]
SAMMANFATTNING;
Bakgrund: I sjuksköterskeyrket uppstår det ibland etiskt komplexa situationer och hur sådana situationer upplevs och hanteras är olika. Tidigare forskning visar att även anhöriga upplever etiskt komplexa situationer i vården bland annat när de ska ta beslut om vård för deras nära. Patienterna anser det viktigt att få vara delaktiga i beslut kring deras vård. Det finns även kunskap om olika former av stöd för både anhöriga och sjuksköterskorna. Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av etiskt komplexa situationer i mötet med patienter. Metod: En kvalitativ systematisk litteraturstudie med beskrivande syntes.
Resultat: Från resultatet framkom två teman: Att ta på sig ett ansvar och Motstridigheter
mellan professionen och personliga värderingar. Dessa bildade i sin tur fem subteman: osäkerhet kring patientens omvårdnadsbehov, osäkerhet kring prioriteringar, en känsla av ansvar för anhörigas känslor, frustration över egna etiska överväganden samt oenighet och brister i teamet. Slutsats: Etiskt komplexa situationer i mötet med patienter kan upplevas på flera olika sätt och uppstå i olika situationer som påverkar sjuksköterskorna främst negativt. Utökad kunskap behövs rörande etiskt komplexa situationer från ett patientperspektiv men även i frågor som hur förtroende i vårdteamet kan skapas Nyckelord: etiska dilemman, litteraturstudie, sjuksköterskor, upplevelser.
ABSTRACT
Background: In the practice of nursing sometimes ethically complex situations arise and how such situations are experienced and handled varies. Previous research showed that relatives experience ethically difficult situations for example when they must make decisions about care. Patients think it is important to be involved in decisions about their care.
Knowledge about different forms of support for both relatives and nurses exist. Aim: The aim was to describe nurses' experiences of ethically complex situations in the meeting with patients. Method: A qualitative systematic literature study with descriptive synthesis. Result: Two themes emerged from the result: To take on a responsibility and
Contradictions between the profession and personal values. These in turn formed five subthemes: Uncertainty about the patients’ needs of care, uncertainty about priorities, a sense of responsibility for relatives’ feelings, frustration over their own ethical
considerations as well as disagreement and shortcomings in the care team. Conclusion: Ethically complex situations in the meeting with patients can be experienced in different ways and arise in different situations that affect the nurses mainly negatively. Increased knowledge is needed concerning ethically complex situations from a patient perspective but also on issues such as how trust in the team can be created.
INNEHÅLL
1 INLEDNING ... 1
2 BAKGRUND ... 1
2.1 Definitioner av centrala begrepp ... 1
2.2 Tidigare forskning ... 2
2.2.1 Patienters upplevelser av etiskt komplexa situationer i vården ... 2
2.2.2 Anhörigas upplevelser av etiskt komplexa situationer i vården ... 3
2.2.3 Exempel på stöd för att hantera etiskt komplexa situationer ... 5
2.3 Lagar, styrdokument och sjuksköterskans ansvarsområden ... 6
2.4 Vårdvetenskapligt teoretiskt perspektiv ... 7
2.4.1 Människan ... 7 2.4.2 Lidandet ... 7 2.4.3 Värdighet ... 7 2.5 Problemformulering ... 8 3 SYFTE ... 8 4 METOD ... 8 4.1 Val av metod ... 9
4.2 Datainsamling och urval ... 9
4.3 Genomförande och analysmetod ... 10
4.4 Etiska överväganden ... 11
5 RESULTAT ... 12
5.1 Att ta på sig ett ansvar ... 13
5.1.1 Osäkerhet kring patientens önskade omvårdnadsbehov ... 13
5.1.2 Osäkerhet kring prioriteringar ... 14
5.1.3 Ansvar för anhörigas känslor ... 15
5.2 Motstridigheter mellan professionen och personliga värderingar ... 16
5.2.1 Frustration över egna etiska överväganden ... 16
6 DISKUSSION ... 19
6.1 Resultatdiskussion ... 20
6.2 Metoddiskussion ... 24
6.3 Etikdiskussion ... 25
7 SLUTSATS ... 25
7.1 Förslag till vidare forskning ... 26
REFERENSLISTA ... 27
BILAGA A – SÖKMATRIS
BILAGA B – KVALITETSGRANSKNING BILAGA C - ARTIKELMATRIS
1 INLEDNING
Etiskt komplexa situationer är något som sjuksköterskor kan komma i kontakt med i sitt arbete. En etiskt komplex situation kan uppstå på grund av varierande anledningar och det behöver nödvändigtvis inte vara på grund av att ett dilemma uppstår. Etik är något som är centralt i vården men det är inte alltid självklart vad som är etiskt rätt. En god vård ska inkludera patientens självbestämmande, integritet och delaktighet vilket kräver en etisk medvetenhet samt förmåga att reflektera över olika etiskt komplexa situationer. Etiskt komplexa situationer kan utspela sig på olika sätt och i olika sammanhang, till exempel i mötet med patienter. Intresseområdet kommer från akademin för hälsa, vård och välfärd, Mälardales högskola. Författarna till examensarbetet fattade ett intresse för området efter iakttagelser av etiskt komplexa situationer under den verksamhetsförlagda utbildningen. Detta examensarbete önskar att kunna bidra med ökad förståelse för sjuksköterskors
upplevelser av etiskt komplexa situationer i mötet med patienter. Detta kan i sin tur bidra till en bättre beredskap inför dessa komplexa situationer.
2 BAKGRUND
I följande avsnitt kommer centrala begrepp som förekommer i examensarbetet att redogöras för och tidigare forskning kommer att presenteras med syfte att skapa en förståelse för valt problemområdet. Vidare kommer även lagar och styrdokument, det vårdvetenskapliga teoretiska perspektivet samt problemformuleringen att presenteras.
2.1 Definitioner av centrala begrepp
I det här avsnittet presenteras definitioner av de centrala begreppen etik och moral, vårdetik och etiska problem då de återkommer i examensarbetet.
2.1.1 Etik och moral
Ordet etik kommer från grekiskans ethos, etiken beskriver vad som är ett gott liv och vilka handlingar som skapar det goda samt det rätta. Etiken kan ses som värderingar hos människor eller i en kultur, etiken handlar om normer i olika situationer. Inte hur en situation vanligtvis hanteras, utan vad som anses rätt att göra i en situation (Sandman & Kjellström, 2018). Etik och moral byggs på normer och värderingar. Normer kan beskrivas som medvetna regler som finns i relationen till oss själva och andra. Etik och moral löper
parallellt, dock kan vissa skillnader göras mellan dem. Moralen beskriver de normer samt värderingar som vi har och vad vi gör medans etiken är våra reflektioner som styr vår moral (Öresland & Lützen, 2014).
2.1.2 Vårdetik
Vårdens primära mål är att göra gott för andra människor och bedriva en god vård, vilket kan leda till val där etiska värden och normer utmanas. Etiken kan därför inte skiljas från vården och i vården kommer etiska ståndpunkter behöva tas samt överväganden göras. Juridiska normer i lagstiftningen är inget svar på etiska frågor dock behöver de beaktas i beslut som tas. Juridiska normer som styr hälso- och sjukvården, som patientsäkerhetslagen eller sekretesslagstiftningen bygger ofta på etiska ställningstaganden (Sandman & Kjellström, 2018). Etik i praktiken handlar om att respektera människors olika situationer och att inte döma människor i förväg. Människors liv kan vara komplicerade och därför behöver mötet med varje människa vara unikt samt respektfullt. Vårdandet bygger på etiken och den vårdvetenskapliga värdegrunden därför bör en god vård ges oavsett olikheter och bakgrund (Arman, 2016).
2.1.3 Etiska problem
Begreppet etiska problem beskrivs som problem som måste hanteras men vars lösningar kan gå emot rådande normerna och etiska värden i situationen. Att inte agera eller kunna agera etiskt rätt i en situation skapar ett etiskt problem, det kan vara på grund av att etiska normer och värden går emot varandra eller att det inte går att agera rätt på grund av olika strukturer. Etiska problem kan även uppstå när viljan att handla rätt inte finns eller när det etiska problemet inte uppmärksammats ordentligt (Sandman & Kjellström, 2018). I detta
examensarbete kommer etiskt komplexa situationer användas som begrepp istället för etiska problem med anledning av att situationer kan upplevas som etiskt komplexa utan att
problem eller dilemman uppstår. Etiskt komplexa situationer kan uppstå i alla vårdkontexter och därför har tidigare forskning samt resultat studerats oberoende av vårdkontext.
2.2 Tidigare forskning
I detta avsnitt presenteras tidigare forskning om patienternas och anhörigas upplevelser av etiskt komplexa situationer i mötet med vården. Vidare presenteras även tidigare forskning om olika tillvägagångssätt för både anhöriga och vårdpersonal att hantera etiskt komplexa situationer.
2.2.1 Patienters upplevelser av etiskt komplexa situationer i vården
Patienterna menar att vårdpersonalens kommunikationsförmåga kan ligga till grund för att etiskt komplexa situationer uppstår. När information ska överlämnas är det enligt
patienterna betydelsefullt att vårdpersonalen avsätter tid för mötet, om informationen överlämnas hastigt kan informationen uppfattas som antingen bristfällig eller överflödig av
patienterna. Eftersom informationen ibland ska ligga till grund för patienternas beslut kan det resultera i att ett lugnt beslutsfattande hindras. Ett hastigt överlämnande av information kan även upplevas som att vården inte tar specifika omständigheter eller emotionell
påverkan till hänsyn uppger patienterna. Patienterna menar att detta kan orsaka etiskt komplexa situationer. Även situationer där vårdpersonalen försöker övertala patienterna till att genomgå behandlingar upplevs av patienterna som etiskt komplexa. Anledningen till det menar patienterna är att dessa situationer riskerar att kränka deras autonomi och för att undvika det förklarar patienterna att vårdpersonalen skickligt måste hantera dessa situationer (Tuca m.fl., 2020).
Etiskt komplexa situationer beskriver patienterna kan uppstå när de inte får tillfälle att påverka vårdbeslut eller för att uttrycka sina åsikter. Patienterna menar att de har rätt till att påverka sina egna beslut i vården och att det även är viktigt att få en möjlighet att uttrycka sina åsikter eftersom alla människor är olika. Även om patienterna exempelvis drabbas av samma biverkningar kan dessa upplevas olika och därför menar patienterna att allas åsikter samt preferenser behövs tas till hänsyn. Patientpreferensinformation (PPI) är ett
tillvägagångssätt för att utvärdera patienternas perspektiv för att förebygga att dessa etiskt komplexa situationer uppstår (Schölin Bywall m.fl., 2018).
2.2.2 Anhörigas upplevelser av etiskt komplexa situationer i vården
Anhöriga upplever att en etiskt komplex situation uppstår när de behöver balansera flera problem samtidigt. Anhöriga förklarar att de söker efter en balans i vardagen, men även mening och hopp i livet. Anhöriga till patienterna upplever att det är svårt att ta olika typer av beslut på grund av medkänsla i kombination med en pliktkänsla över att göra det som upplevs rätt. Medkänslan och pliktkänslan tillsammans med den förändrade situationen gör det svårt att hitta en hållbar balans. Anhöriga menar att de behöver stöd från hälso- och sjukvården för att hitta en balans i vardagen och kunna ta beslut (Weimand m.fl., 2013). Anhöriga beskriver även att det är svårt att veta vad som är rätt för patienterna och upplever det som en ständig kamp att hjälpa patienterna i det vardagliga livet. Den situationen som främst upplevs som etiskt komplex av anhöriga uppstår i beslutet om att ge upp eller hålla ut (Francis m.fl., 2019).
Anhöriga som hjälper till med att vårda patienterna upplever att etiskt komplexa situationer uppstår i samband med att fatta svåra beslut. Anhöriga är centrala för patienternas
välbefinnande, behandlingsbeslut och vårdplanering. Patienterna och anhöriga möts av olika beslut som kommer att påverka vårdplaneringen och livskvalitén för patienterna. Besluten kan komma att kräva en dialog som kan få en existentiell betydelse för både patienterna och anhöriga. Yttre faktorer kan komma att försvåra beslutsprocesser genom att de skapar en emotionell stress menar anhöriga. Specifika situationer som försvårar beslutsprocessen kan vara när anhörigas behov inte överensstämmer med patienternas eller när anhöriga inte är säkra på att de uppfattar eller tolkar patienternas behov korrekt. Dessa situationer kan förutom att försvåra beslutsprocesserna även ge upphov till etiskt komplexa situationer (Ullrich m.fl., 2020).
Anhöriga till brukarna på äldreboenden upplever att vårdpersonalen påverkar livskvalitén för brukarna, anhöriga menar att brist på stimulering och aktivitet hos brukarna kan försämra livskvalitén. Hur den övergripande miljön upplevs av anhöriga kan skapa etiskt komplexa situationer. Etiskt komplexa situationer kan även vara relaterade till kommunikationen med vårdpersonalen och deras kompetens kring etiskt komplexa situationer. Behovet av att vara involverad, språkförståelse och tillräcklig kunskap om vården bland vårdpersonalen anser anhöriga är viktiga aspekter att ta hänsyn till i vården. Anhörigas upplevelser av etiskt komplexa situationer är relaterade till vårdpersonalens beteenden, attityder och handlingar samt deras egna reaktioner på dessa. Det finns enligt anhöriga förväntningar på
vårdpersonalens beteenden, attityder och handlingar som är direkt kopplade till en känsla av förtroende för att patienterna bemöts på ett värdigt och professionellt sätt. Om dessa
förväntningar inte uppfylls kan en misstro mot vårdpersonalen uppstå vilket skapar en ytterligare etiskt komplex situation menar anhöriga (Jakobsen m.fl., 2017). Anhöriga önskar att få information om vården och vara delaktiga i beslutsfattandet men upplever en brist på information gällande känslomässiga konsekvenser. Om inte det behovet tillgodoses menar anhöriga att det kan skapa etiskt komplexa situationer och orsaka känslor som ångest. Anhöriga beskriver hur de även möter utmaningar som att återuppta dagliga aktiviteter och sociala roller. För att kunna möta deras behov menar anhöriga att det är nödvändigt med en familjecentrerad strategi. En sådan familjecenterad strategi kan i praktiken innebära att systematiskt involvera anhöriga. Ur en etisk synvinkel representerar detta en övergång från att vårdpersonalen ensamma fattar beslut om patienternas välbefinnande till ett
familjecentrerat tillvägagångssätt där både anhörigas samt patienternas behov anses lika värda. Anhöriga upplever att de på egen hand behöver söka information om patienternas tillstånd och genom att belysa anhörigas rättigheter till delaktighet kan detta avlasta anhöriga och information kan erhållas direkt från vården till anhöriga. Det kan även bidra till en förbättrad jämlikhet och en minskad känslomässig påverkan för anhöriga (Rochette m.fl., 2013)
Det förekommer ibland att patienterna återvänder hem för att bo med anhöriga även om tillvaron är förändrad och det är därför viktigt att utvärdera vilken påverkan det får på anhörigas vardag. Anhörigas dagliga liv kan påverkas eftersom anhöriga är en central del av patienternas liv och de har en nära relation till patienterna. Patienterna kan ha svårigheter att fatta egna beslut vilket kan resultera i att anhöriga tar på sig det ansvaret vilket i sin tur kan bidra till att anhöriga hamnar i en etisk komplex situation. Av den anledningen menar anhöriga att det är viktigt att det finns en dialog mellan patienterna och vårdpersonalen där anhöriga kan närvara för att underlätta kommunikationen utan att behöva fatta beslut åt patienterna. Anhöriga poängterar att även om de ger uttryck för åsikter som inte är
samstämmiga med patienternas är inte det med avsikten att ta några beslut åt patienterna. Etiskt komplexa situationer kan uppstå i möten mellan vårdpersonalen och patienterna när det finns problem med informerat samtycke. I dessa situationer menar anhöriga att de kan vara till stöd genom att uttrycka preferenser åt patienterna. En ytterligare etiskt komplex situation som kan uppstå är när anhörigas roll tar en kollegial form till vårdpersonalen som också vårdar patienterna. Anhöriga understryker att de fortfarande bör ses som människor med sina egna behov och inte jämställas med en kollega. Utan stöd från hälso- och
taget till hur anhörigas vardag påverkas kan det vara betydelsefullt med en familjecentrerad strategi (Pellerin m.fl., 2011). När äldre patienter med kroniska sjukdomar fortsätter leva hemma kan anhöriga uppleva situationen påfrestande. Att patienterna bor hemma resulterar i att anhöriga får ett ökat ansvar. När patienterna gradvis förlorar sin förmåga att agera självständigt måste patienterna lita på att anhöriga fattar rätt beslut åt dem. Anhöriga menar att det skapar en etiskt komplex situation att behöva ta detta ansvar som upplevs både stressande och krävande. Anhöriga är även oroliga för att patienterna omedvetet ska fara illa när de inte är närvarande, detta kan upplevas som krävande vilket skapar ytterligare en etiskt komplex situation (Olsson m.fl., 2012).
2.2.3 Exempel på stöd för att hantera etiskt komplexa situationer
Det finns olika stöd för vårdpersonalen att få för att kunna hantera etiska frågor. Olika stöd kan vara klinisk etisk konsultation, kliniska etiska kommittéer, moralisk överläggning och etikrundor. Dessa olika stödformer kan kombineras med varandra eftersom de liknar varandra även om de fungerar olika. Den kliniska etikkonsultationen ska arrangeras utifrån specifik kompetens för att uppnå dess syfte, att stödja vårdpersonalen vid hantering av etiska problem. Etiska kommittéer ska förse vårdpersonalen med en formell kompetens för att hantera etiska frågor. Målet med etiska kommittéer är att skydda patienternas rättigheter, säkerhet och välbefinnande i hälso- och sjukvården. Vid moralisk överläggning får
vårdpersonalen reflektera över en konkret moralisk fråga kopplad till sitt verkliga fall i praxis där syftet är att öka den moraliska reflektionen och stödja vårdpersonalen i etiska frågor. Etikrundor liknar moralisk överläggning, de involverar diskussioner av patienternas medicinska och etiska frågor, vårdpersonalen från olika discipliner får reflektera över
patienternas fall. Målet med etikrundan är att stimulera etisk förståelse mellan professionella grupper genom att lyssna på varandras perspektiv (Rasoal m.fl., 2017).
Etiska omgångar eller moralisk överläggning är ett sätt att stödja vårdpersonalen i
hanteringen av etiskt komplexa situationer. Båda består av diskussioner baserade på kliniska fall bland vårdpersonalen. Etiska rundor främjar en känsla av tillhörighet och hjälper
deltagarna att bättre hantera etiska situationer och ger dem insikt i sitt moraliska ansvar. Genom att lyssna på andra under etikrundor lär sig deltagarna att få nya perspektiv på situationer och får bättre insikt i etiska frågor. Dock leder inte etiska rundor i ett redan väl fungerande team till förändring i uppfattningen om hur etiska frågor ska hanteras eftersom teamet redan har ett samförstånd om hur sådana situationer ska hanteras. Det finns en preferens att ha etiska rundor kontinuerligt och inte bara när behovet uppstår (Silén m.fl., 2014).
För att förbättra stödet för anhöriga används familjemöten allt mer i vården. Familjemöten förbättrar kommunikationen mellan vården, patienterna och anhöriga. Familjemöten visar sig leda till minskad ångest hos anhöriga, det underlättar situationen i nuet samt
förberedelser inför framtiden. Empati är en känslomässig inställning som bygger på medkänsla, vilket är en motivation för att lindra lidandet. Empati är centralt i patienternas definition av kvalitativ vård. Familjeträffar är till stor del en positiv upplevelse för parterna. Familjemöten uppfyller anhörigas informationsbehov samt att biologiska, psykologiska,
sociala och andliga frågor kan hanteras samtidigt under ett familjemöte (Forbat m.fl., 2018). Ett sätt att tillgodose anhörigas behov av stöd är att använda informations och
kommunikationsteknik (IKT). IKT är ett sätt att tillgodose anhörigas behov av stöd. Anhöriga beskriver dock att etiskt komplexa situationer kan uppstå under valet av att använda IKT eller inte, anhöriga uppger att det är svårt att fatta beslut åt patienterna. Dock menar anhöriga att trots svårigheterna med att kommunicera med patienterna upplevs det viktigt att låta patienterna vara delaktig i beslutet av användning av IKT (Olsson m.fl., 2012).
2.3 Lagar, styrdokument och sjuksköterskans ansvarsområden
ICN:s etiska kod (2017) beskriver sjuksköterskornas etiska skyldigheter mot allmänheten, i yrkesutövningen, mot professionen och medarbetarna. Sjuksköterskorna ska bland annat ansvara för att patienterna får korrekt, tillräcklig och lämplig information på ett sätt anpassat till patienternas kultur, detta ligger till grund för ett samtycke till vård och behandling. Sjuksköterskorna ska även tillämpa ett förhållningssätt baserat på respektfullhet, lyhördhet, medkänsla, trovärdighet och integritet. Det är sjuksköterskornas ansvar att medverka till en vårdkultur som främjar ett etiskt förhållningssätt och en öppen dialog, men även att
medverka till en etisk organisationskultur samt att ta ställning emot oetiska metoder och förhållanden.
En del av sjuksköterskornas etiska ansvar är att respektera patienternas autonomi.
Patienternas värdighet och autonomi kan skyddas med hjälp av en gemensam värdegrund, patienterna befinner sig i en beroendeställning gentemot vårdpersonalen där vårdpersonalen måste arbeta för ett gemensamt beslut (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 2017:30) beskriver i 3 kap 1 § att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. I 5 kap 1 § ska hälso- och sjukvården bygga på respekt för patienternas självbestämmande och integritet, men även tillgodose patienternas behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet. Att sjukvården ska öka den enskildes trygghet beskrivs även i Patientlagen (SFS, 2014:821). Avsikten är att stödja patienternas integritet, självbestämmande och delaktighet. Vidare beskrivs bland annat bestämmelser om samtycke, delaktighet, tillgänglighet, information, fast vårdkontakt, val av behandlingsalternativ, ny medicinsk bedömning, synpunkter, klagomål, patientsäkerhet och även val av utförare, personuppgifter och intyg. I patientsäkerhetslagen (SFS 2020:1052) ingår Lex Maria som är en anmälningsskyldighet för vårdpersonalen när vårdskada uppstått eller en risk för vårdskada uppstått. Med vårdskada menas ett lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som kunnat undvikas i hälso- och sjukvården om åtgärder tagits. Vårdskadan kan ha uppstått på grund av den vård och behandling patienterna fått men även på grund av utebliven vård och omvårdnad.
2.4 Vårdvetenskapligt teoretiskt perspektiv
Det vårdvetenskapliga teoretiska perspektivet utgår från Erikssons (2015) caritativa vårdteori – att lindra lidandet. Det vårdvetenskapliga teoretiska perspektivet har valts med anledning av vikten av etisk medvetenhet i mötet med patienter.
2.4.1 Människan
Den unika människan ska ses som en helhet av kropp, själ och ande i motsats till den objektiva synen på människan som tidigare styrt vården. Människan är i en kamp mot lidandet till exempel när livet hotas av en allvarlig sjukdom, människan vill känna en gemenskap med andra människor och vill ge samt få kärlek. Patienterna ska ses som människor i sina unika lidanden och behandlas med respekt. Sjuksköterskorna ska erbjuda vård men samtidigt vara närvarande för att ge människan möjlighet att försonas i sitt lidande. Relationen som skapas mellan patienterna och sjuksköterskorna ska grunda sig i medmänsklighet, i relationen mellan patienterna och sjuksköterskorna formas det vårdande rummet gemensamt (Eriksson, 2015).
2.4.2 Lidandet
Vårdandets främsta motiv är att lindra lidandet. När människans värdighet kränks eller hotas kan ett lidande uppstå. Varje lidande är unikt och att lidandet formas av omgivningen, det finns olika lidande. Sjukdomslidandet är det lidande som upplevs relaterat till kropp och sjukdom, livslidande upplevs relaterat till livet själv till exempel när förändringar i livet sker, som en skilsmässa. Vårdlidande är det lidandeperspektiv som är mest relevant för det här examensarbetet, det är lidande som uppstår när kunskapen, attityden eller förhållningssättet som sjuksköterskorna erhåller brister. Ett vårdlidande är det som skapas av vården och
uppstår på grund av att sjuksköterskornas förhållningssätt eller attityd bland annat brister
(Eriksson, 2015).
Examensarbetets författare menar att ett vårdlidande skulle kunna uppstå ifall etiken på en enhet brister eller när en enskild vårdpersonalen agerar oetiskt i en situation. Risken att kränka en annan människa är hög i en situation som hanteras oetiskt. Patienterna kan redan ha ett sjukdomslidande, lidandet som själva sjukdomen medför, därför är det viktigt att vara noggrann med att inte skapa ännu ett lidande för patienterna som skulle kunnat undvikts.
2.4.3 Värdighet
Eriksson (2015) förklarar sin beskrivning av värdigheten som en anledning till att människan lider. Att värdigheten har kränkts. En människas värdighet kan vara absolut, genom att värdet ligger i ens existens eller så kan den vara relativ. En relativ värdighet är kopplad till yttre omständigheter, den kan tas ifrån människan genom till exempel att kränkas av sjuksköterskornas beteende som utgör ett vårdlidande.
2.5 Problemformulering
Etiskt komplexa situationer kan uppstå i arbetet som sjuksköterska och att handla etiskt rätt kan vara svårt. Etiskt komplexa situationer har många former och kan uppstå i olika
sammanhang, där mötet med patienter är ett av de. Tidigare forskning belyser patienternas och anhörigas upplevelser av etiskt komplexa situationer. Anhöriga upplever det svårt att ta beslut åt patienterna men även svårigheter att göra det rätta för patienterna. Patienterna vill få möjligheten att vara med och påverka val som görs i vården samt att deras åsikter tas till hänsyn. När vårdpersonalens kommunikationsförmåga brister eller vårdpersonalen
inskränker på patienternas autonomi genom att försöka påverka deras beslut uppstår etiskt komplexa situationer. Utifrån styrdokument som finns har sjuksköterskorna ett etiskt ansvar för hur vården tillhandahålls. Informationen ska individanpassas till patienterna och på grund av patienternas beroendeställning ska sjuksköterskorna även arbeta för gemensamma beslut. Tidigare forskning har även belyst olika stödformer för vårdpersonalen och anhöriga som hamnar i etiskt komplexa situationer. Den etiska medvetenheten som finns hos
människor kan speglas i mötet med varandra och etiskt komplexa situationer kan skapa känslomässiga konsekvenser som exempelvis ångest för patienterna. Den vårdvetenskapliga teoretiska referensramen som används i examensarbetet utgår ifrån Erikssons caritativa vårdteori. Den caritativa vårdteorin handlar om att lindra lidandet för den unika människan i det unika lidandet, där värdigheten inte ska kränkas. Även lagar som reglerar vården
beskriver hur sjukvården ska ges med respekt för alla människors lika värde och den enskilda människans värdighet. Förhoppningen är att denna systematiska litteraturstudie ska
beskriva sjuksköterskors upplevelser av etiskt komplexa situationer i mötet med patienterna. Detta för att bidra till en ökad förståelse som kan skapa en bättre beredskap inför dessa utmanande situationer.
3 SYFTE
Syftet är att beskriva sjuksköterskors upplevelser av etiskt komplexa situationer i mötet med patienter.
4 METOD
I det här avsnittet presenteras val av metod, datainsamling, urval, genomförande av analys och etiska överväganden.
4.1 Val av metod
Med avsikt att sammanställa aktuell kunskap inom området och för att kunna svara på examensarbetets syfte, att beskriva sjuksköterskors upplevelser av etiskt komplexa situationer, valdes en systematisk litteraturstudie med beskrivande syntes utifrån Evans (2002) beskrivning. Vidare beskriver Evans (2002) att en systematisk litteraturstudie kan ha en beskrivande eller en tolkande syntes. En beskrivande syntes ska summera resultatet av artiklar med en kvalitativ ansats med ytterst liten omtolkning, som sedan genererar i ny kunskap. Segesten (2017) beskriver hur kvalitativa artiklar är de som fördjupar sig i
upplevelser och erfarenheter, även Henricson och Billhult (2017) poängterar att en kvalitativ metod ska användas när ett examensarbete ska beskriva upplevelser av ett fenomen. Detta examensarbete skulle beskriva upplevelser och därför valdes artiklar med kvalitativ metod. Enligt Evans (2002) görs en litteraturstudie och en syntetisering av resultatet genom bearbetning av redan behandlat material i fyra olika steg. Det första steget innebär en insamling av artiklar som svarar till examensarbetets syfte utifrån inklusionskriterierna som skapats. Andra steget innebär en granskning av det funna materialet där allt material ska läsas för att skapa en helhetsuppfattning och förståelse. Även nyckelfynd som svarar på examensarbetets syfte ska plockas ut i steg två. I steg tre kommer nyckelfynden jämföras för att finna likheter och skillnader som kan sammanställa nyckelfynden till teman och
subteman. Till sist i det fjärde steget ska dessa teman och subteman identifiera ett fenomen, fenomenet beskrivs och skapar en förståelse för fenomenet.
4.2 Datainsamling och urval
Databaserna som använts för att söka fram vårdvetenskapliga artiklar är CINAHL Plus och Pubmed. CINAHL Plus och Pubmed innehåller vårdvetenskapliga artiklar (Östlundh,2017). CINAHL är en viktig databas att använda vid sökning av vårdvetenskapliga artiklar (Polit och Beck, 2012). CINHAL Plus och Pubmed var även tillgängliga via Mälardalens
Högskolebibliotek.
Inklusionskriterer formulerades i syfte att säkerhetsställa att enbart relevanta och användbara artiklar samlades in. Artiklarna skulle ha en kvalitativ ansats med ett
vårdvetenskapligt syfte. De skulle vara publicerade senast år 2010 för att säkerhetsställa att artiklarnas resultat var aktuellt. Materialet var tvunget att vara tillgängligt i full text med ett tillgängligt abstrakt, vara publicerade på engelska samt blivit kvalitetsgranskade (peer-reviewed) för att säkerhetsställa en hög standard. Exklusionskriterier formulerades i syfte att exkludera artiklar som inte var relevanta för examensarbetet. Artiklarna skulle reflektera allmänsjuksköterskans perspektiv och inte anhörigas, patientens eller
specialistsjuksköterskor för att kunna besvara examensarbetets syfte.
Artiklar söktes fram i Pubmed med hjälp av MeSH termerna: Nursing Ethics och Attitude of Health Personnel och i CINAHL Plus med Cinahl Headings termerna: Ethics Nursing och Nurse attitudes. Både Cinahl Headings och MeSH termerna användes i syfte att precisera sökningen. Termer kombinerades med sökorden: issues, dilemma och moral distress för att avgränsa sökningen. Termerna kombinerades med en boolesk söktekning med operator AND
och OR. Östlundh (2017) menar att en boolesk sökteknik används när fler än ett sökord ska finnas med i samma källa. För att se hur varje sökning har genomförts, se Bilaga A.
Med inspiration från Friberg (2017) gjordes en kvalitetsgranskning av materialet som valts ut för att säkerhetsställa deras kvalitet. Fribergs kvalitetsgranskningsmodell innehåller 14 frågor, dock valdes enbart 10 frågor ut till den här granskningen eftersom frågorna önskades kunna besvaras med enbart ett ja eller nej. En poängskala användes för att exkludera
material som uppvisade en låg standard, ifall en fråga kunde besvaras med ett ja erhöll artikeln ett poäng. Vilket gav möjligheten till ett totalt resultat på tio poäng. Bedömningen gjordes att artiklar som erhöll sex poäng eller mindre var av lägre kvalitet och standard samt då skulle exkluderas. I Bilaga B presenteras kvalitetsgranskningen.
Varierade sökningar genomfördes vilka resulterade i totalt 403 artiklar, urvalet genomfördes genom att alla artiklars titlar har lästs. Artikeltitlarnas relevans för examensarbetes syfte avgjorde ifall abstraktet lästes. När abstraktet ansågs relevant i förhållande till
examensarbetets syfte lästes artiklarna i fulltext, totalt lästes 34 artiklar i full text och 10 stycken ansågs som användbara och lämpliga. Artiklarna som används i examensarbetet presenteras i Bilaga C.
4.3 Genomförande och analysmetod
I Evans (2002) beskrivning av analysmetoden framgår det att analysen påbörjas vid steg två där nyckelfynd ska identifieras. Nyckelfynden identifierades genom att artiklarna i full text lästes igenom flertalet gånger för att skapa en korrekt förståelse. Artiklarna lästes med en öppenhet för att förstå helheten och nyckelfynden utvanns från artiklarnas resultat. Evans (2002) beskriver hur nyckelfynden ska spegla det mest essentiella i artiklarnas resultat och fynden ska svara an mot ens egna syfte. Totalt identifierades 87 nyckelfynd som ansågs svara an mot examensarbetets syfte, dock exkluderades 3 stycken nyckelfynd i efterhand då de efter noggrannare analys och gemensam diskussion inte längre var relevanta för examensarbetets syfte. Evans (2002) poängterar vikten av att nyckelfynden sparas och dokumenteras. Varje nyckelfynd som identifierades dokumenterades i ett dokument under en separat rubrik med artikelns titel. Detta underlättade identifikationen av artikeln nyckelfyndet kom ifrån. Nyckelfynden lästes om och diskuterades flera gången för att finna likheter samt skillnader mellan fynden. Totalt identifierades 87 nyckelfynd.
Enligt Evans (2002) tredje steg ska likheter och skillnader i nyckelfynden generera teman och subteman som är relevanta för examensarbetets syfte. Teman identifierades genom att föra samman nyckelfynden med en gemensam nämnare. Det resulterade i två teman som vidare genererade i fem subteman. Teman och subteman jämfördes och diskuterades mot ursprungsartikeln för att säkerhetsställa att resultatet inte förvrängts. För att lätt urskilja vilket nyckelfynd som tillhörde vilket teman och subtema skrevs namnet på tema samt subtemat i fetmarkerad stil bredvid nyckelfyndet.
I det fjärde och även sista steget ska fynden presenteras och redogöras för samt återkoppla till ursprungsartikeln för att säkerhetsställa korrektheten. Det fjärde steget som en
beskrivning av fenomenet. Fynden presenterades efter teman och subteman vilka
representerar fenomenet som beskrivs (Evans, 2002). Beskrivningen återkopplar tydligt till originaltexten genom referenshantering enligt APA (2020). Exempel på nyckelfynd,
subteman och teman presenteras nedan i tabell 1.
Tabell 1: Exempel på nyckelfynd, teman och subteman
Nyckelfynd Teman Subteman
Often patients could not voice their needs resulting in family members assuming responsibility being the patients’ spokesperson. Thus, the ethical principle of fidelity is at stake focusing on nurse’s loyalty to the patient versus the family. The nurses believed that patients’ needs were usurped by families’ desires. Hold (2015, s.12).
Att ta på sig ett ansvar
Osäkerhet kring patientens omvårdnadsbehov
The nurses described it as difficult to have to choose between other tasks on the ward and caring of the dying
patient Rejnö m.fl. (2012, s.127). Osäkerhet kring prioriteringar
According to the nurses’ descriptions, the relatives could be in greater need of the nurse’s care than the dying patients. In their sorrow, relatives easily forget their own needs. The nurses had to arrange for them to eat and drink, encourage them to rest and to take care of themselves. Rejnö m.fl. (2012, s.126)
Ansvar för anhörigas känslor
4.4 Etiska överväganden
Forskningsetik finns för att värna om människors rättigheter samt värde. Henricson (2017) förklarar forskningsetik som de etiska överväganden som görs inför och under ett
vetenskapligt arbete. Det finns etiska lagar, riktlinjer och principer som ska följas. CODEX (2020) poängterar att text och data inte får manipuleras, förfalskas eller plagieras. Resultatet ska inte underhållas eller tolkas på ett felaktigt sätt. Henricson (2017) beskriver oredlighet som benämningen för när en person medvetet förvränger examensarbetet, vilket kan göras genom till exempel plagiat eller att medvetet ändra resultatet. Vidare menar Henricson
(2017) att studierna som används till resultatet vara granskade av en oberoende etisk kommitté.
Det här examensarbetet följer de etiska regler och riktlinjer som gäller för en systematisk litteraturstudie gjord på en högskoleutbildning på grundnivå. Källorna som har använts i examensarbetet är refererade enligt APA (2020) för att undvika förfalskning. För att minska risken för feltolkningar i examensarbetet och för att ingen felöversättning ska riskera att ske har materialet noga översatts med det engelsk-svenska lexikonet Bab.la (u.å). Det här examensarbetet genomfördes inom ramen för högskoleutbildning på grundnivå.
Examensarbetet bearbetade inte personuppgifter och försök på djur eller människor har inte utförts. Samtliga studier som inkluderats i detta examensarbete har etiskt godkännande av lokal etikprövningskommitté. CODEX (2020) beskriver att studierna även ska ha genomgått en källkritisk fackgranskning, studierna som använts i examensarbetet har alla blivits
kvalitetsgranskade även kallat peer-reviewed.
5 RESULTAT
I det här avsnittet presenteras resultatet av det analyserade materialet i form av två teman samt fem subteman, som redovisas i Tabell 2. Avsnittet syftar till att beskriva sjuksköterskors upplevelser av etiskt komplexa situationer i mötet med patienter.
Tabell 2: Teman och subteman
Teman Subteman
Motstridigheter mellan professionen och personliga värderingar
Frustration över egna etiska överväganden
Oenighet och brister i teamet
Att ta på sig ett ansvar
Osäkerhet kring patientens önskade omvårdnadsbehov Osäkerhet kring prioriteringar
5.1 Att ta på sig ett ansvar
Temat Att ta på sig ett ansvar resulterade i tre subteman: Osäkerhet kring patientens omvårdnadsbehov, osäkerhet kring prioriteringar och ansvar för anhörigas känslor.
5.1.1 Osäkerhet kring patientens önskade omvårdnadsbehov
Etiskt komplexa situationer kunde uppstå när patienterna inte hade förmågan att själva fatta beslut eller uttrycka sina preferenser (Hold, 2015; Winterstein, 2012; Thorup m.fl., 2011). Sjuksköterskorna upplevde att anhöriga tog på sig ansvaret att uttrycka patienternas behov när patienterna själva inte kunde göra det vilket orsakade en osäkerhet bland
sjuksköterskorna. Osäkerheten bestod av huruvida anhöriga uttryckte patienternas verkliga behov eller om det var anhörigas preferenser samt önskemål som framfördes. Osäkerheten som skapades resulterade i att sjuksköterskornas etiska principer utmanades och
sjuksköterskorna upplevde svårigheter att föra vidare patienternas behov vid dessa situationer. Andra etiskt komplexa situationer som uppstod var när anhöriga uttryckte åsikter kring vården av patienterna som sjuksköterskorna ansåg kunde påverka
behandlingen negativt (Hold, 2015). När patienterna inte kunde föra sin egen talan uttryckte sjuksköterskorna att de kände sig tvungna att förlita sig på vad anhöriga uttryckte vid beslut om omvårdnad, vilket ledde till att sjuksköterskorna blev osäkra över vad som var patientens egentliga önskan. Sjuksköterskorna upplevde en oro över att patienternas autonomi skulle kränkas i situationer där patienterna hade en bristande förmåga att fatta egna beslut. Dessa situationer ansåg sjuksköterskorna riskerade att leda till ett större lidande för patienterna (Winterstein., 2012; Thorup m.fl., 2011).
Often patients could not voice their needs resulting in family members assuming
responsibility being the patients’ spokesperson. Thus, the ethical principle of fidelity is at stake focusing on nurse’s loyalty to the patient versus the family. The nurses believed that patients’ needs were usurped by families’ desires. (Hold, 2015, s.12)
Sjuksköterskorna menar att anhörigas olika sätt att uttrycka sig och förmedla åsikter kunde ge upphov till osäkerhet gällande patienternas omvårdnadsbehov (Chen m.fl., 2016; Eriksson m.fl., 2014). Det kunde uppstå oenigheter mellan anhöriga angående patienternas vård och behandling vilket resulterade i att sjuksköterskorna fick medla samt ta ansvar för
kommunikationen mellan anhöriga. Det var inte möjligt att uppnå samförstånd i dessa situationer mellan anhöriga vilket resulterade i att sjuksköterskorna upplevde situationen som utmanande. Det kunde även vara utmanande för sjuksköterskorna att erhålla en balans i dessa situationer mellan anhörigas värderingar och sina egna värderingar vilket skapade en etiskt komplex situation (Chen m.fl., 2016). Sjuksköterskorna upplevde en osäkerhet över vilken anhörig som mest korrekt uttryckte patienternas behov samt önskemål men även vilken anhörig sjuksköterskorna skulle lämna information till om patienternas vård. Ångest skapades bland sjuksköterskorna i situationer där patienterna hade transporterats från andra avdelningar till deras avdelning på grund av brist på plats. Patienterna krävde ofta vård och behandling sjuksköterskorna inte hade kompetens för eller tillräcklig kunskap om vilket resulterade i en bristande vårdkvalité enligt sjuksköterskorna. Detta skapade etiskt komplexa situationer som resulterade i en moralisk ångest eftersom sjuksköterskorna var tvungna att
vårda patienterna utan att ha tillräckligt med kunskap kring vare sig behandlingen eller patienterna själva (Eriksson m.fl., 2014).
Etiskt komplexa situationer kunde uppstå när sjuksköterskorna upplevde att risk förelåg att orsaka patienterna ett ökat lidande genom att tillhandahålla vård som inte överensstämde med deras egen uppfattning om vad en god vård var (Fischer Grönlund m.fl., 2014; Eriksson m.fl., 2014; Rejnö m.fl., 2012). Sjuksköterskorna beskrev att patienterna ibland uttryckte dubbla budskap genom att uttrycka olika önskemål under en och samma dag men även genom att uttrycka ett önskemål till sjuksköterskorna och ett annat till läkaren. Detta resulterade i en osäkerhet kring patienternas omvårdnadsbehov eftersom de inte kunde avgöra vad patienterna egentligen ville eller vad som var bäst för patienterna. När patienterna var ambivalent upplevde sjuksköterskorna att de inte kunde tolka deras
önskemål kring omvårdnaden. Sjuksköterskorna upplevde en bristande uppmärksamhet från läkare i situationer där patienterna uttryckt dubbla budskap. De kände sig maktlösa i dessa situationer över att de inte kunde ge patienterna bästa möjliga omvårdnad. Sjuksköterskorna menade att de ansåg att de visste vad som var bäst för patienterna och att de inte ville orsaka patienterna ett ökat lidande. Det resulterade i att sjuksköterskorna fick skuldkänslor och ett dåligt samvete. Sjuksköterskorna visste ofta inte om patienterna hade tillräckligt med
kunskap och förståelse gällande att fatta egna beslut kring vissa avgörande behandlingar och omvårdnad. Liknande osäkerheter uppstod när patienterna drabbades av till exempel
kognitiv svikt eller psykiatriska symtom där de inte kunde förmedla sina känslor.
Sjuksköterskorna menade att det skapades en etiskt komplex situation där det blev svårt att veta vad patienterna egentligen ville och en osäkerhet bland sjuksköterskorna skapades kring patienternas omvårdnadsbehov (Fischer Grönlund m.fl., 2014). Situationerna manifesterade sig inte alltid som sjuksköterskorna hade önskat när resultatet inte visade på någon
förbättring (Eriksson m.fl., 2014; Rejnö m.fl., 2012). Sjuksköterskorna ansåg att det många gånger saknades beslut kring patienternas vårdbehov vilket ledde till att patienterna kunde bli överbehandlade vilket i sin tur kunde öka patienternas lidande. Ofta saknades det även beslut kring på vilket sätt vården skulle fortsätta (Eriksson m.fl., 2014). Sjuksköterskorna upplevde att det var deras ansvar att se till att patienterna vårdades respektfullt hur kaotisk situationen än var. Trots att behandlingen inte ledde till någon förbättring för patienterna var det ändå sjuksköterskornas ansvar att lindra patienternas lidande. Sjuksköterskorna fick dåligt samvete över att de inte kunde ge patienterna den goda vård de hade önskat (Rejnö m.fl., 2012).
5.1.2 Osäkerhet kring prioriteringar
Tidsbrist och personalbrist var en orsak till att sjuksköterskorna kände sig osäkra över prioriteringar som de blev tvungna att göra (Chen m.fl., 2016; Edwards m.fl., 2013; Rejnö m.fl., 2012). Skyldigheten att utföra administrativa uppgifter tillsammans med ansvaret över patienternas omvårdnadsbehov skapade en osäkerhet i valet av prioritering (Rejnö m.fl., 2012; Chen m.fl., 2016). Sjuksköterskorna menade att det förelåg en tidsbrist och de blev tvungna att utföra omvårdnaden av patienterna tidseffektivt för att få tid till administrativa uppgifter. Detta resulterade i att de kände sig otillräckliga och de upplevde att de inte hade möjligheten att ge en god omvårdnad till patienterna. Skyldigheten att utföra administrativa uppgifter samtidigt som det fanns en omfattande personalbrist resulterade i att
sjuksköterskorna blev tvungna att nedprioritera en god omvårdnad. Den ökade arbetsbelastningen menade sjuksköterskorna påverkade vårdkvalitén för patienterna
negativt och som konsekvens förlorade de koncentrationen i stressande situationer.
Sjuksköterskorna upplevde en moralisk ångest i dessa situationer (Chen m.fl., 2016). Kvälls- och nattskiftssjuksköterskorna menade att de inte fanns möjlighet att reflektera över
situationer som orsakade moralisk ångest tillsammans med andra på grund av den
personalbrist som förelåg. I de etiskt komplexa situationer som hade orsakat den moraliska ångesten önskade sjuksköterskorna att de hade funnits möjlighet till att få sitta tillsammans och reflektera med andra kollegor. Sjuksköterskorna uttryckte att detta hade kunnat lätta på den moraliska ångesten samt skapa lösningar för de etiskt komplexa situationer som uppstått (Edwards m.fl., 2013). I situationer där sjuksköterskorna upplevde att tiden inte räckte till och patienterna samtidigt hade stora vårdbehov kände sjuksköterskorna sig otillräckliga. De hade inte tid för att sitta ned och trösta patienterna samt deras anhöriga i nöd. Etiskt
komplexa situationer skapades när sjuksköterskorna upplevde en osäkerhet kring vilken patient som skulle få hjälp först. Patienterna som kunde kalla på uppmärksamhet själva, patienterna som hade anhöriga som kunde kalla uppmärksamhet åt patienterna eller patienterna som inte alls kunde be om hjälp. Sjuksköterskorna beskrev även hur en etiskt komplex situation skapades när de blev tvungna att välja mellan andra uppgifter på
avdelningen och omvårdnad av patienterna vilket orsakade en osäkerhet kring hur de skulle prioritera. I situationer där sjuksköterskorna behövde prioritera andra uppgifter som
exempelvis administrativa uppgifter och inte hann ge extra uppmärksamhet till de ensamma patienterna kände de sig otillräckliga. De ansåg att de inte kunde ge patienterna den bästa möjliga omvårdnaden (Rejnö m.fl., 2012).
The nurses described how they were placed in demanding situations when they had to choose between helping patients who either could call for attention themselves or had relatives by their side and those unable to ask for help. The nurses described it as difficult to have to choose between other tasks on the ward and caring of the dying patient. (Rejnö m.fl, 2012, s.127)
5.1.3 Ansvar för anhörigas känslor
Sjuksköterskorna kände medkänsla för anhöriga och ansvar för deras känslor i situationer där de var tvungna att lämna oväntade besked eller när anhöriga var tvungna att fatta svåra beslut (Rejnö m.fl., 2012; Fischer Grönlund m.fl., 2014). Sjuksköterskorna beskrev hur en etiskt komplex situation kunde uppstå när besked som sjuksköterskorna lämnade skapade känslor hos anhöriga, särskilt om detta besked inte var väntat. Vanligtvis hade anhöriga inte fått någon tid för att bearbeta informationen som lämnats. Detta skapade en etiskt komplex situation för sjuksköterskorna eftersom det oväntade beskedet kunde orsaka anhöriga ett lidande. Sjuksköterskorna ansåg i dessa situationer att anhöriga hade ett större behov av deras vård jämfört med patienterna. Sjuksköterskorna såg hur anhöriga kunde glömma sina egna grundläggande behov som att äta, dricka och vila vilket i sin tur ledde till att
sjuksköterskorna upplevde det var deras ansvar att dessa behov tillfredsställdes. Dock var omvårdnad och vård av patienterna deras centrala och prioriterade ansvar (Rejnö m.fl., 2012).
According to the nurses’ descriptions, the relatives could be in greater need of the nurse’s care than the dying patients. In their sorrow, relatives easily forget their own needs. The nurses
had to arrange for them to eat and drink, encourage them to rest and to take care of themselves. (Rejnö m.fl., 2012, s.126)
Vid oväntade besked ville anhöriga få en tillräcklig information och om detta behov inte tillfredsställdes skapades en misstro gentemot vårdpersonalen menade sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna menade även att anhöriga kunde uppleva en skuld över att de inte hade gjort allt de kunnat för patienterna. I dessa situationer var det viktigt för sjuksköterskorna att vara närvarande och stödja anhöriga med syfte att kunna minska anhörigas börda även om det kunde vara svårt i praktiken. Anhörigas kunskaper och råd ansågs viktiga för
sjuksköterskorna eftersom det kunde bidra till en bättre omvårdnad för patienterna. För att kunna erhålla dessa kunskaper krävdes det att sjuksköterskorna gett tydlig information och noggranna förklaringar om patienternas situation. Den tydliga informationen och noggranna förklaringarna skapade en tillit mellan anhöriga och sjuksköterskorna (Rejnö m.fl., 2012). Att fatta beslut om liv och död menade sjuksköterskorna var en tung börda för anhöriga eftersom anhöriga befann sig i en emotionell instabil situation där de varken hade förmågan eller styrkan att fatta dessa typer av beslut. Sjuksköterskorna upplevde därför att det var betydelsefullt med en djupare dialog kring sådana beslut. När en sådan dialog inte fanns kunde sjuksköterskorna känna skuld gentemot patienterna och anhöriga (Fischer Grönlund m.fl., 2014).
5.2 Motstridigheter mellan professionen och personliga värderingar
Temat Motstridigheter mellan professionen och personliga värden genererade i två
subteman: Frustration över egna etiska överväganden samt Oenigheter och brister i teamet.
5.2.1 Frustration över egna etiska överväganden
Sjuksköterskorna behövde vid upprepade tillfällen agera emot vad de själva ansåg var etiskt rätt och detta resulterade i att etiskt komplexa situationer skapades (Chen m.fl., 2016; Fischer Grönlund m.fl., 2014; Hold, 2015). När sjuksköterskorna behövde agera på ett sätt som inte överensstämde med vad de själva upplevde var rätt skapades frustration (Chen m.fl., 2016; Fischer Grönlund., 2014). En frustration bland sjuksköterskorna kunde skapas i situationer där de var tvungna att agera emot vad de själva ansåg var etiskt rätt eller vad patienterna önskade. Sådana situationer kunde uppstå när läkare ordinerat en specifik behandling eller när anhöriga har specifika önskemål där patienternas önskemål hamnade i skymundan (Chen m.fl., 2016). Etiskt komplexa situationer kunde skapas när
sjuksköterskorna behövde agera emot vad de själva ansåg var rätt för patienterna.
Sjuksköterskorna ansåg att det kunde orsaka patienterna ett ökat lidande vilket resulterade i frustration, dåligt samvete och skuldkänslor hos sjuksköterskorna. Ibland behövde
sjuksköterskorna utan att veta syftet av det administrera vissa behandlingar och om patienterna ifrågasatte behandlingen kunde de inte försvara sina handlingar. Det menade sjuksköterskorna skapade en frustration över deras egna etiska överväganden och de ansåg att situationerna var komplexa (Fischer Grönlund m.fl., 2014). Frustration skapades när sjuksköterskorna upplevde att de blev hindrade från att erbjuda en god vård på grund av
motsatta krav eller bristande resurser (Hold, 2015; Sandblom, 2016). Sjuksköterskorna uttryckte en frustration när det fanns motsatta krav från arbetsplatsen, kollegor eller anhöriga som hindrade sjuksköterskorna från att kunna erbjuda en god vård.
Sjuksköterskorna menade även att dessa situationer orsakade svårigheter att leva upp till sin professionella roll (Hold, 2015). Sjuksköterskorna menade att de hade en plikt som människa att engagera sig och hjälpa patienterna trots att det fanns en brist på ekonomiska samt
materiella resurser som resulterade i att de hamnade i en etisk komplex situation. Detta orsakade känslor som frustration, otillräcklighet och stress hos sjuksköterskorna. Frustrationen hos sjuksköterskorna skapades när de inte kunde erbjuda patienterna nödvändig hälso- och sjukvård på grund av de bristande resurserna (Sandblom, 2016). Frustration skapades bland sjuksköterskorna i situationer där de inte förstod specifika beteenden eller inte visste hur de skulle agera (Fischer Grönlund m.fl., 2014; Karlsson m.fl., 2012). Sjuksköterskorna beskrev att frustration skapades när patienterna uppvisade en misstro och aggression mot sjuksköterskorna eftersom de inte kunde förstå vad som låg bakom anklagelser som patienterna uttryckte. Även om de hade förståelse för att patienterna mådde dåligt kunde anklagelserna väcka irrationella känslor som exempelvis irritation gentemot patienterna. Sjuksköterskorna kände sig inte bekväma med att hantera dessa situationer eller möta patienterna som agerat aggressivt. Frustrationen och de obekväma känslorna ledde till att de undvek patienterna istället för att ifrågasätta patienternas beteende. Detta resulterade i sin tur i skuldkänslor bland sjuksköterskorna eftersom patienterna var helt beroende av deras vård men samtidigt var patienterna avvisande (Fischer Grönlund m.fl., 2014). Frustration samt en känsla av förlorad kontroll uppstod bland sjuksköterskorna när deras kollegor inte förstod anhörigas centrala roll i deltagandet av patienternas vård (Karlsson m.fl., 2012).
Sjuksköterskorna upplevde att deras professionella roll kunde påverkas negativt och de kände sig sårbara i situationer som orsakade frustration (Thorup m.fl., 2011; Winterstein, 2012). I sjuksköterskeyrket utmanades kontinuerligt etiskt komplexa och existentiella frågor vilket påverkade sjuksköterskornas etiska medvetenhet. Sjuksköterskorna upplevde att deras etiska medvetenhet innebar en balans och integrering av sina egna smärtsamma
livserfarenheter samt sin professionella roll som sjuksköterska. Sjuksköterskorna upplevde dock att det är deras skyldighet att bortse från sina egna viljor och behov trots sina
smärtsamma livserfarenheter för att inte påverka deras förhållande med de sårbara och lidande patienterna. Att behöva bortse från sina egna viljor och behov skapade frustration hos sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna kände sig sårbara och sensibla i etiskt komplexa situationer och uppgav som exempel att frustrationen kändes som en knut i magen (Thorup m.fl., 2011). Sjuksköterskornas professionella roll kunde påverkas negativt och etiskt
komplexa situationer uppstod i mötet med äldre patienter som utsatts för en bristande vård och omsorg. I sådana situationer uppstod inte bara känslor som till exempel medlidande utan även en osäkerhet kring sitt eget framtida handlande. Känslorna och medlidandet för
patienterna fick sjuksköterskorna att uppfatta sig som sårbara vilket de ansåg hade en negativ påverkan på deras roll som sjuksköterska. Detta skapade en etisk komplex situation. Frustration skapades av det komplicerade förhållandet mellan att behöva stänga inne sina känslor kring situationen men samtidigt ha ett ansvar att reagera på den bristande vård och omsorg patienterna utsatts för. Frustration skapades över deras etiska överväganden.
Sjuksköterskorna kunde ifrågasätta sig själva i situationer där de inte visste vad som var etiskt rätt, exempelvis när de ansåg att patienterna behövde matas. Skulle de undvika
tvångsmatning för att förhindra maktmissbruk eller skulle de mata patienterna till varje pris för att förhindra bristande omsorg? (Winterstein, 2012).
Although they are aware of emotions, their exposure is perceived as vulnerability that harms and weakens professional capabilities. Containment of feelings aroused by neglect with the simultaneous need to react appears difficult. There is movement between a state of being and a state of “doing,” while the doing strengthens her personal sense of security and ability to cope. (Winterstein, 2012, s.58)
Erfarenheter har betydelse för sjuksköterskornas personliga värderingar och hur de hanterade etiskt komplexa situation (Hold, 2015; Winterstein, 2012). När det inte fanns exakta lösningar för etiskt komplexa situationer beskrev sjuksköterskorna att deras
erfarenhetskunskap kunde påverka deras etiska överväganden i omvårdnadspraktiken (Hold, 2015). Sjuksköterskornas yrkeserfarenheter kunde påverka deras personliga liv och vice versa (Winterstein, 2012).
5.2.2 Oenighet och brister i teamet
Sjuksköterskorna upplevde att konflikter i teamet påverkade deras arbete negativt och skapade etiskt komplexa situationer. Bristande uppmärksamhet från kollegorna
inkluderande läkarna samt andra professioner kunde skapa oenigheter i teamet (Winterstein, 2012; Rejnö m.fl., 2012; Fischer Grönlund m.fl., 2014; Karlsson m.fl., 2012). Etiskt komplexa situationer skapades när sjuksköterskornas kollegor agerade emot vad sjuksköterskorna ansåg vara en god vård. Detta upplevde sjuksköterskorna kunde ifrågasätta deras egen yrkesidentitet. När sjuksköterskorna tog hänsyn till sina egna professionella värderingar och sina egna etiska värderingar hade de inte någon förståelse för kollegor som hade agerat emot deras uppfattning om en god vård. Sjuksköterskorna menade att de kritiserade det beteendet och ansåg att kollegorna hade en bristfällig medkänsla för andra. Skuldkänslorna för
patienterna skapades i sådana situationer det var dock ingen som själv tog på sig ansvaret för vad som drabbat patienterna (Winterstein, 2012). Läkarnas och sjuksköterskornas åsikter kunde skilja sig åt och sjuksköterskorna ansåg att läkarna inte tog deras åsikter till hänsyn. Detta upplevde sjuksköterskorna som en brist i teamet. (Rejnö m.fl., 2012; Fischer Grönlund m.fl., 2014; Karlsson m.fl., 2012). Sjuksköterskorna upplevde det svårt att hantera plötsliga dödsfall när deras åsikter skiljde sig från anhöriga eller läkarna (Rejnö m.fl., 2012).
Sjuksköterskorna kände sig maktlösa vid bristande uppmärksamhet från läkarna.
Sjuksköterskorna upplevde att de hade ett ansvar att förmedla vad de upplevt och uppfattat av patienterna till läkarna, dock kände de sig maktlösa och ignorerade när de inte fick någon återkoppling av läkarna. Sjuksköterskorna upplevde att de inte kunde förmedla patienternas önskningar eller övertyga läkarna om vad de ansett var bäst för patienterna som en brist i teamet och en etiskt komplex situation (Fischer Grönlund m.fl., 2014). Sjuksköterskorna kände sig obekväma när läkarna inte gav tillräcklig uppmärksamhet till patienterna och att det skapade etiskt komplexa situationer, till exempel när patienterna behövde hembesök av läkarna och läkarna uteblev eller när de inte fick det stöd som behövdes från läkarna för patienternas behandling. Detta bristande samarbete orsakade en oenighet i teamet vilket
även resulterade i en försämrad vårdkvalitet för patienterna. Sjuksköterskorna upplevde att en etisk komplex situation hade skapats som drabbade både patienterna och anhöriga (Karlsson m.fl., 2012).
Nurses experienced disagreement and lack of cooperation about how best to provide end-of-life care. Lack of coop- eration involved both colleagues and patients. Therefore, the quality of care was impaired and the nurses felt that this situation created ethical problems for the patient and relatives. (Karlsson m.fl., 2012, s.834)
Att utföra uppgifter som gick emot sjuksköterskornas egna värderingar kunde göra
situationer mer komplexa och skapa oenigheter i teamet (Eriksson m.fl., 2012; Chen m.fl., 2016). En etiskt komplex situation som uppstod för sjuksköterskorna var när alla i teamet behövde komma överens och samarbeta när behandlingar snabbt förändrades. Etiskt komplexa situationer kunde även uppstå när det fanns oenigheter i teamet, till exempel när läkarna beslutade att patienternas behandling skulle avslutas eftersom de var tveksamma till patienternas överlevnad medans andra i teamet ansåg situationen som hoppfull för
patienterna. En speciellt komplex situation som uppstod i dessa situationer var när
patienterna trots avslutad behandling överlevde (Eriksson m.fl., 2012). Olika åsikter i teamet kunde resultera i att sjuksköterskorna kände sig skyldiga att utföra uppgifter trots att det gick emot deras egna värderingar. Detta resulterade i en moralisk ångest bland sjuksköterskorna (Chen m.fl., 2016). Sjuksköterskorna upplevde att det var svårt att konfrontera sina kollegor inklusive läkarna (Edwards m.fl., 2013; Thorup m.fl., 2011). Ibland ville sjuksköterskorna diskutera den moraliska ångesten som uppstått med läkarna eller sina chefer. Dock kunde de känna sig skrämda av läkarna eftersom det fortfarande fanns ett stigma att sjuksköterskorna inte skulle göra läkarna upprörda vilket kunde skapa etiskt komplexa situationer. När de visste att de gjorde någonting som inte kändes rätt diskuterade de istället med varandra på grund av rädslan för att prata med läkarna eller cheferna. Sjuksköterskorna poängterade även att läkarna inte deltog i teamdiskussioner om etiskt komplexa situationer som i sin tur skapade en oro hos sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna rapporterade om en frustration och förtvivlan när de inte fick det stöd de behövde av individer i ledarpositioner (Edwards m.fl., 2013). Sjuksköterskorna ansåg att det krävdes mod för att konfrontera och ifrågasätta sin egen yrkesgrupp angående etiska överväganden och handlingar. Sjuksköterskorna samlade det modet och konfronterade sina kollegor när de hade bevittnat en bristande vårdkvalité (Thorup m.fl., 2011).
6 DISKUSSION
En resultatdiskussion, metoddiskussion och etikdiskussion presenteras i detta avsnitt. I resultatdiskussionen diskuteras examensarbetets resultat mot den tidigare vårdvetenskapliga forskningen, det vårdvetenskapliga teoretiska perspektivet, sjuksköterskans ansvarsområden samt mot lagar och styrdokument. I metoddiskussionen diskuteras styrkor och svagheter
med den valda analysmetoden enligt Evans (2002). Avsnittet avslutas med en diskussion kring examensarbetets etiska överväganden.
6.1 Resultatdiskussion
Resultatet visade att det fanns en osäkerhet bland sjuksköterskorna gällande patienternas omvårdnadsbehov som skapade etiskt komplexa situationer. Osäkerheten uppstod på grund av flera olika orsaker bland annat på grund av dubbla budskap som uttrycktes av patienterna. Osäkerheten kunde även uppstå när sjuksköterskorna inte visste om patienterna hade
tillräckligt med kunskap och information för att fatta beslut om sin behandling. Anhöriga kunde ibland ta på sig ansvaret att uttrycka patienternas önskemål och behov när patienterna själva inte kunde göra det. Sjuksköterskorna upplevde i sådana situationer en osäkerhet över huruvida patienternas och anhörigas behov verkligen överensstämde. Det uppstod även en osäkerhet kring vilken anhörig som uttryckte patienternas behov mest korrekt. När
patienterna inte själva hade förmågan att fatta egna beslut eller tala för sig själva kände sjuksköterskorna en oro över att patienternas autonomi skulle kränkas. Sjuksköterskorna menade att om deras autonomi kränktes riskerade det att skapa ett ännu större lidande för patienterna. Sjuksköterskorna drabbades av moralisk ångest i situationer där de kände sig osäkra på hur de skulle agera. Sjuksköterskorna menade dock att oavsett hur kaotisk situationen var hade de alltid ett ansvar att se till att patienterna vårdades respektfullt. Däremot poängterar Schölin Bywall m.fl. (2018) att det är viktigt för patienterna att deras åsikter tas till hänsyn och att de får vara delaktiga i beslut kring deras vård. Patienterna måste få möjlighet att uttrycka sina åsikter eftersom människor är olika och inte har samma preferenser. Detta är i linje med det Eriksson (2015) beskriver, att människan befinner sig i sitt eget unika lidande och att en tidigare objektiv syn har dominerat synen på patienterna men att patienterna måste förstås som unika med olika behov.
Det uppstod även en annan osäkerhet bland sjuksköterskorna i etiskt komplexa situationer, osäkerhet vid prioritering. Osäkerheten kunde skapas i situationer där de blev tvungna att prioritera vem som skulle få hjälp först bland patienterna. Patienterna som kunde uttrycka sina egna behov, patienterna med anhöriga som kunde uttrycka deras behov eller patienterna som inte hade anhöriga där och inte heller kunde uttrycka sina egna behov. Osäkerheten gällande vad som skulle prioriteras kunde antas grunda sig i en osäkerhet rörande att fatta beslut. Även Weimand m.fl. (2013) beskriver svårigheter i att fatta beslut och menar att även anhöriga till patienterna upplever etiskt komplexa situationer. Anhöriga till patienterna upplever etiskt komplexa situationer beträffande att fatta beslut. Anhöriga kan tycka att det är svårt att fatta beslut för patienterna på grund av medkänsla och kärlek. Vidare poängterar Weimand m.fl. (2013) att anhöriga behöver och vill ha stöd från hälso- och sjukvården i frågan att fatta beslut för patienterna. I linje med detta beskriver Ullrich m.fl. (2020) hur anhöriga till patienterna upplever det svårt att fatta beslut för deras närstående och hur det är speciellt etiskt komplext i situationer där deras egna önskemål inte överensstämde med patienternas eller om de anhöriga inte är säkra på att de uppfattat patienternas önskemål korrekt. Att ta människor till hänsyn menar Eriksson (2015) är viktigt, speciellt människors värdighet. Ifall människors värdighet inte tas till hänsyn och kränks kan ett nytt lidande
skapas, ett vårdlidande. Eriksson beskriver begreppet vårdlidande som ett lidande som skapas på grund av ett bristande förhållningssätt och bristande kunskap hos
sjuksköterskorna. Ett sådant lidande kan även uppstå när inte människor behandlas lika eller när värdigheten kränks. Även Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 2017:30) belyser vikten av att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och den enskilda människans värdighet. Författarna till examensarbetet poängterar vikten av att sjuksköterskorna ska ta hänsyn till människors lika värde som tidigare nämnts för att undvika att ett vårdlidande skapas hos patienterna.
Osäkerhet över prioriteringar kunde uppstå när sjuksköterskorna behövde välja mellan andra uppgifter som exempelvis administrativa uppgifter på avdelningen och patienternas
omvårdnad. Att behöva prioritera andra uppgifter på avdelningen framför patienternas omvårdnad skedde på grund av tidsbrist samt en hög arbetsbelastning. Att behöva prioritera bort omvårdnaden av patienterna för att hinna med andra uppgifter skapade en osäkerhet och moralisk ångest bland sjuksköterskorna. Resultatet visade även på att det var önskvärt bland sjuksköterskorna att få möjligheten att reflektera över etiskt komplexa situationer för att skapa lösningar men även minska deras egen ångest, dock gjorde tidsbristen och
personalbristen på arbetsplatsen det omöjligt. I linje med detta beskriver Jakobsen m.fl. (2017) det från ett anhörigperspektiv, där brist på tid bland vårdpersonalen påverkar
anhöriga negativt eftersom de anhöriga anser att den kvalitativa vården och livskvaliteten hos patienterna påverkas negativt av tidsbristen. Vårdpersonalens beteende och handlingar har en påverkan på de anhörigas förtroende för vårdpersonalen eftersom de vill att deras nära ska bemötas med värdighet och på ett professionellt sätt. Som tidigare nämnt beskriver även Eriksson (2015) detta som centralt i den caritativa vårdteorin, att människan ska ses som unik och att människans värdighet ska respekteras med syfte att inte kränka människan. Svensk sjuksköterskeförening (2016) styrker även det genom att poängtera att
sjuksköterskorna ska vara arbeta för att delaktiggöra patienterna och respektera deras autonomi. Detta på grund av att patienterna redan befinner sig i en beroendeställning gentemot vårdpersonalen.
Det framkom att sjuksköterskorna upplevde ett ansvar för anhörigas känslor efter att anhöriga fick oväntade besked vilket sjuksköterskorna upplevde som en etisk komplex situation. Den etiskt komplexa situationen utgjordes av att sjuksköterskorna upplevde att anhöriga åsidosatte sig själva och sina egna grundläggande behov som till exempel att äta, dricka och vila. På grund av detta kände sjuksköterskorna ett ansvar att tillfredsställa anhörigas grundläggande behov. Anhöriga kunde även uppleva en känsla av misstro mot sjuksköterskorna när det hade funnits en bristande kommunikation som resulterat i
otillräcklig information. Sjuksköterskorna upplevde en medkänsla för de anhörigas känslor och hade ett behov av att kunna lindra de eventuella känslorna av misstro hos de anhöriga. Den bristande kommunikationen menar likaså Tuca m.fl. (2020) är central i etiskt komplexa situationer, där patienterna menar att en bristande kommunikation kan hindra deras
beslutsfattande och kränka deras autonomi. Vidare i resultatet beskrev sjuksköterskorna att de upplevde ett behov av att få en djupare dialog med anhöriga kring beslutsfattande och när anhöriga befann sig i en emotionellt instabil situation där de samtidigt var tvungna att fatta beslut. Om inte sjuksköterskorna kunde genomföra den djupare dialogen skapades
