SJUKSKÖTERSKANS BEMÖTANDE TILL PATIENTER MED DEMENS SOM UPPVISAR SYMTOM PÅ BPSD

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

61-90hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Maj 2018

SJUKSKÖTERSKANS

BEMÖTANDE TILL PATIENTER

MED DEMENS SOM UPPVISAR

SYMTOM PÅ BPSD

EN LITTERATURSTUDIE

ALEXANDRA MINTO

LINDA SVENSSON

2

SJUKSKÖTERSKANS

BEMÖTANDE TILL PATIENTER

MED DEMENS SOM UPPVISAR

SYMTOM PÅ BPSD

EN LITTERATURSTUDIE

ALEXANDRA MINTO

LINDA SVENSSON

Minto, A & Svensson, L. Sjuksköterskans bemötande till patienter med demens som uppvisar symtom på BPSD. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad

15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,

institutionen för vårdvetenskap, 2018.

Bakgrund: En sjuksköterska kommer någon gång under sitt arbetsliv att möta

patienter med demens och att bemöta de beteendemässiga och psykiska symtom som kan uppkomma är både en utmanande och svårhanterlig uppgift för

sjuksköterskan. Etiska dilemman uppstår lätt i situationer där sjuksköterskan kan behöva gå emot patientens egen vilja för att ge en optimal omvårdnad.

Syfte: Att belysa sjuksköterskans bemötande till patienter med demens som

uppvisar beteendemässiga och psykiska symtom.

Metod: En litteraturstudie baserad på 12 vetenskapliga artiklar med kvalitativ

ansats från sökning i CINAHL och PubMed. Samtliga artiklar har genomgått en kvalitetsgranskning och tematisk analys.

Resultat: Efter granskning av artiklarna utvecklades fem teman: miljö,

kommunikation, kunskap, personcentrerad vård och omvårdnadsstrategier. Inom varje tema identifierades olika kategorier som kunde knytas till bemötande av demenssjuka patienter som uppvisade symtom på beteendemässiga och psykiska symtom.

Konklusion: För att sjuksköterskan ska ha de bästa förutsättningarna att hantera

svåra situationer med patienter som uppvisar symtom på BPSD är, kunskap, förmågan att kommunicera, ett personcentrerat synsätt och omvårdnadsstrategier viktiga faktorer.

Nyckelord: Beteende, BPSD, demens, kommunikation, kunskap, omvårdnad,

3

NURSES APPROACH TOWARDS

PATIENTS WITH DEMENTIA

PRESENTING SYMPTOMS OF

BPSD

A LITERATURE REVIEW

ALEXANDRA MINTO

LINDA SVENSSON

Minto, A & Svensson, L. Nurses approach towards patients with dementia

presenting symptoms of BPSD. A literature review. Degree Project in nursing 15

credits. Malmö University: Faculty of health and society, Department of care

science, 2018.

Background: Nurses will at some point during their working life meet patients

with dementia and approaching the behavioral and psychological symptoms that can occur is both a challenging and difficult task for the nurse to handle. Ethical dilemmas can easily arise in situations where the nurse may have to work against the patient’s own wishes to be able to provide optimal care.

Aim: To elucidate nurse’s approach towards patients with dementia presenting

behavioral and psychological symptoms.

Method: A literature review based on 12 scientific articles with a qualitative

approach from the search made in CINAHL and PubMed. All articles presented have undergone a quality review and thematic analysis.

Results: After review of the articles, five themes were developed: environment,

communication, knowledge, person-centered care and care strategies. Within each theme, different categories were identified and then linked to the approach

towards patients with dementia presenting behavioral and psychological symptoms.

Conclusion: In order for the nurse to have the best prerequisite in handling

difficult situations with patients presenting symptoms of BPSD, knowledge, ability to communication, a person-centred approach and care strategies are factors that are important.

Keywords: Behaviour, BPSD, dementia, communication, knowledge, nursing,

nurse.

4

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Beteendemässiga och psykiatriska symtom 7

Omvårdnad vid demens 8

Integritet och Autonomi 8

PROBLEMFORMULERING 9

SYFTE 10

METOD 10

Planering 10

Inklusions- och exklusionskriterier 10

Databassökning 11 Urval 11 Kvalitetsgranskning 12 Analys 13 RESULTAT 13 Omvårdnadsstrategier 14 Kommunikation 15 Kunskap 16 Personcentrerad vård 17 Miljö 18 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Planering 19

Inklusions- och exklusionskriterier 19

Databassökning 20 Urval 20 Kvalitetsgranskning 20 Analys 21 Resultatdiskussion 21 Omvårdnadsstrategier 21 Kommunikation 22 Kunskap 22 Personcentrerad vård 23 Miljö 23 KONKLUSION 24

FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH

KVALITETSUTVECKLING 24

REFERENSER 25

5

INLEDNING

Sjuksköterskan möter patienter med demensdiagnos både i hemmet, på boende, inom öppen- och slutenvården. En demenssjukdom försämrar personens psykiska och fysiska förmågor och leder till att personen har svårt att klara av sin vardag. Som en del av sjukdomsförloppet förlorar personen slutligen sin språkförmåga och förmedlar sig istället genom sitt beteende. Detta kan bli svårt för

sjuksköterskan att tolka och bemöta på rätt sätt. Denna studie fokuserar på sjuksköterskans bemötande till personer med demensdiagnos som uppvisar symtom på beteendemässiga och psykiska symtom.

BAKGRUND

Demenssjukdomar kan förekomma så tidigt som i 40-60-års åldern, men vid 70-74-års ålder kommer omkring 3% av människorna i Sverige visa tecken på demenssjukdomar (Ragneskog 2013). Demens är ett samlingsnamn för flera olika symtom och innebär en tillbakagång av kognitiva funktioner som tidigare funnits (a.a.) Enligt Socialstyrelsen finns där omkring 130 000 – 150 000 personer med demens i Sverige.

Demens

Demens kan se olika ut beroende på diagnos och var i hjärnan skadan finns och hur långt framskridet sjukdomsförloppet är. Det är främst den kognitiva svikten som har en utmärkande roll när man ställer en demensdiagnos. Ett hjälpmedel för att ställa en demensdiagnos är Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, third revised version (DSM-III-R), med hjälp utav denna kan demens definieras utefter svårighetsgrad. Mild demens som innebär att där finns en tydlig nergång i den kognitiva förmågan, vilket ger en måttlig minnesförlust och

svårigheter att hantera dagliga aktiviteter för individen. Medelsvår demens som innebär ett behov av daglig tillsyn då minnesnedsättningen är kraftigt påverkad. De individer som drabbas av medelsvår demens har oftast långtidsminnet kvar men korttidsminnet sviktar och nya intryck glöms bort. Svår demens innebär oftast ett behov av institutionalisering då den demensdrabbade är i behov av ständig tillsyn, i detta skede återstår det bara fragment kvar av personens minne (Marcusson m.fl. 2011).

WHO (2017) beskriver demens som följande: • Ett syndrom

• Försämring av kognitiva funktioner, utöver vad som anses tillhöra det normala åldrandet

• Påverkar minne, tänkande, orientering, förståelse, beräkning, inlärningskapacitet, språk och omdöme

• Ingen påverkan på medvetenheten

• Försämring av känslomässig kontroll, socialt beteende eller motivation. • Resultatet av en mängd olika sjukdomar och skador som primärt eller

sekundärt påverkar hjärnan

Ett sätt att minska beteendemässiga och psykiska symtom är med hjälp av läkemedel. Skovdahl & Kihlgren (2002) skriver om att neuroleptika läkemedel har visat sig kunna minska viss oro och aggressivitet hos patienter med

6

demenssjukdom. Däremot menar Ragneskog (2011) att effekten är tveksam då dessa är svåra att förutspå och att biverkningarna av neuropatiska läkemedel är allt för stora. Antidepressiva läkemedel är en annan sorts läkemedelsgrupp som används för att lindra symtom som irritabilitet och ångest hos demenssjuka men har en effektnedsättning efter nio månaders tids behandling (Ragneskog 2011). Demens kan delas in i två olika kategorier av demenssjukdomar och det beror på hur och var skadan sitter i hjärnan.

Primära demenssjukdomar

Primär demens beror på en degenerering av hjärnans celler och hjärnvävnaden drabbas av atrofi. De olika sjukdomarna har oftast ett smygande förlopp med en fortlöpande försämring, sjukdomsutvecklingen kan sträcka sig över så lång tid som 20 år (Ragneskog 2013).

Alzheimers sjukdom

Ragneskog (2013) beskriver att vid Alzheimers sjukdom blir hjärnbarken påverkad, det är hjärnans grå substans som främst påverkas av förändringen och detta leder till att hjärnans vikt minskas och tillslut halveras, det är en märkbar skillnad jämfört med förlusten som sker vid det normala åldrandet. Förändringen sker genom att främst nervcellerna och nervcellernas utskott drabbas av atrofi. Forskare har vid obduktioner funnit plack, så kallade senila plack som är en samling av särskilda äggviteämnen, de senila placken förekommer även vid normalt åldrande men vid obduktion har det vistas sig vara ett vanligare fynd hos personer med Alzheimers sjukdom än de som ej haft sjukdomen vid sin bortgång (a.a.)

Frontallobsdemens

Vid frontallobsdemens är nervcellsdegenerationen lokaliserad till de främre delarna av tinning- och pannloberna. Det är vanligt att de intellektuella områdena i bakre delen av hjärnan är opåverkade, men personen har inte förmågan att använda dem på rätt sätt, det är i pannloberna förmågan till att rikta sin

uppmärksamhet på specifika uppgifter finns. Ett vanligt symtom är att det sker en förändring i personligheten (Kilander m.fl. 2009). Beroende på vilka områden som drabbats finns det olika symtom som uppträder (Ragneskog 2013).

Personlighetsförändring och aggressivitet är vanlig och även bisarra beteenden kan förekomma (Lundström 1999).

Sekundära demenssjukdomar

Sekundär demens beror oftast på andra orsaker som blödningar, inflammationer och skador som uppkommer som en följd av felaktig hantering av lösningsmedel. Även näringsbrist, alkohol och förgiftningar kan ge skador som leder till en sekundär demenssjukdom (Ragneskog 2013). De personer som lider av Parkinsons sjukdom är också en patientkategori som har större risk för att utveckla demens och ingår under de sekundära demenssjukdomarna. Risken påverkas främst av hur länge personen har haft sjukdomen, personens ålder och sjukdomens svårighetsgrad (Svenskt demenscentrum 2018).

Vaskulär demens

Vaskulär demens drabbar främst äldre personer och är den vanligaste av de sekundära demenssjukdomarna. I början kan den drabbade skifta mellan att ha perioder kopplade till tid, rum och person för att sedan skifta till icke orienterade perioder. Med tiden är stelhet ett framträdande symtom. (Lundström 1999).

7

Förutom kardiovaskulära riskfaktorerna som förmaksflimmer och hypertoni, så är även reumatoid artrit en inflammatorisk sjukdom som kan associeras till

utvecklingen av vaskulär demens. Det är främst en kombination av olika faktorer som leder till utvecklingen av den vaskulära demensen, (Atzeni et al 2017). Det finns en stor underdiagnostik vid demenssjukdom. Det kan uppstå en feltolkning av symtomen vid den kliniska bedömningen då demensutredningen delvis handlar om att utesluta orsaker till patientens symtom. En demensutredning bör alltid anpassas till ålder och individ. Ett exempel som kan utlösa

demensliknande symtom kan bero på felaktig hantering av läkemedel så som ojusterade läkemedelsdoser. Genom att patienten får en tidig demensdiagnos kan vårdplanering underlättas, den demenssjuke och de anhöriga får då mer tid på sig att acceptera de kommande förändringarna som sjukdomen leder till (Svenskt demenscentrum 2018).

Beteendemässiga och psykiatriska symtom

BPSD står för Beteendemässiga och psykiatriska symtom. Det är dessa symtom som personer med demens kan uppvisa och de är den främsta orsaken till konflikter i relationen och mötet med andra. BPSD ökar i takt med

demensgradens utveckling men minskar igen vid slutskedet. Demens gör det svårt får personen att uttrycka sina behov vilket kan leda till beteendemässiga och psykiska symtom, något som oftast uppfattas som en ”inadekvat

beteendestörning” hos omgivningen (Marcusson m.fl. 2011). Symtomen redovisas nedan i tabell 1.

Tabell 1. Symtom vid BPSD (Marcusson m.fl. 2011). Symtom vid BPSD Affektiva symtom

Depression, hypomani, ångest, oro, irritabilitet

Psykossymtom

Hallucinationer, vanföreställningar, fel identifikation

Hyperaktivitet

Psykomotorisk agitation, aggressivitet, motstånd vid omvårdnad, skrik, utrop, upprepande av faser, vandringsbeteende, packande, upprepat plockande, flyttande av objekt, upprepat "petande" & bitande på sig själv

Apati

Initiativlöshet, tillbakadragenhet, passivitet

God självkänsla har en central betydelse i jag funktionen. Det är just denna självkänsla som kan förändras hos människor som drabbas av demens. När vardagssysslor blir svårhanterliga och den kompetens personen en gång haft försvinner så påverkas självkänslan negativ. Detta blir synligt både för omgivningen och hos den demensdrabbade själv (Cars & Zanders 2006). Powers et al. (2016) genomförde en studie där personer med demensdiagnos deltog. Deltagarna hade milda-måttliga symtom på kognitiv svikt och fick besvara frågor kring sin upplevelse av diagnosen. En del av deltagarna upplevde

svårigheter med att hantera vardagssysslorna och upplevde att de inte hade samma frihet som tidigare. Deltagarna upplevde också att glömma bort sina närmaste anhöriga och förlora självständigheten var några av de stora faktorerna som gjorde det svårt att acceptera sin diagnos. En deltagare uttryckte; ”Människor utnyttjar dig och du har inget minne av det”, detta kan vara ett stort problem för en person

8

med demens då de är i ett sårbart läge som följd av sin minnessvikt och riskerar att bli utnyttjade. En del av deltagarna hade svårt att acceptera förlusten av att kunna delta i aktiviteter som tidigare givit dem glädje i livet. Dock upplevde de flesta deltagarna att de hade gott stöd och en god relation till sina anhöriga (a.a.) Studien visar att redan vid milda till måttliga symtom på demens sker en

personlighetsförändring och behovet av stöd och förståelse är viktigt.

Omvårdnad vid demens

De mest grundläggande mänskliga behoven, både de fysiska och psykiska

behöver tillgodoses, detta innefattar alla människor oavsett om de har en sjukdom eller ej. Problem kan uppstå när det gäller de fysiska behoven som att duscha och klä på sig, den demensdrabbades förmåga att kommunicera och förstå är nedsatt och missförstånd uppstår lätt. Att lära sig att tolka olika tecken hos den

demensdrabbade är därför en viktig del som kan knytas till att ge god omvårdnad (Ragneskog 2013). God omvårdnad enligt Svensk sjuksköterskeförening (2014) innebär att individen ska försäkras en god och säker vård utifrån behoven och den aktuella situationen. Kvaliteten i omvårdnaden avgörs utifrån den enskilda

sjuksköterskans kompetens, bemötandet till personer och hur de olika omvårdnadsinsatserna genomförs. Sjuksköterskans kompetens kring

evidensbaserad och erfarenhetsbaserad kunskap och färdigheten att omsätta kunskapen med hjälp av förbättringsarbete är av stor vikt för god omvårdnad (a.a.) Omvårdnadsarbetet bör därför organiseras utifrån de svagaste

patientgrupperna för att säkerställa en god omvårdnad.

Omvårdnad påverkas av en rad olika faktorer, samhällsekonomi, etik, moral och evidens. Men det är främst den etiska aspekten som anses ge omvårdnaden dess verkliga mening. Att göra gott och inte skada, att respektera andra personers värde är två exempel på hur god omvårdnad kan se ut. Genom att bemöta på rätt sätt kan detta vara början till en god omvårdnad (Sarvimäki & Stenbock-Hult 2008). Parahoo et al. (2006) beskriver att personcentrerad vård kan underlätta

omvårdnaden. I Intervjuer med sjuksköterskor framkom det hur de använde sig av den demensdrabbades kvarvarande minne och olika strategier för att kompensera när minnet sviktar. I studien av Bentwitch & Dickman (2018) beskriver

sjuksköterskan hur den personcentrerade vården kan bevara patientens värdighet, detta genom olika strategier som främst handlade om att förklara vad som skulle ske, god kommunikation ansågs vara den bästa strategin för en lyckad omvårdnad av personer med demens. Att få diagnosen demens kan för en del personer i befolkningen förknippas med att få ett dödsbesked (Reneé et al 2012). Deltagarna fick berätta om sina upplevelser av att ha fått diagnosen Alzheimers sjukdom. Studien visade att det är fullt möjligt att genomföra intervjuer av personer med en demensdiagnos, även personer som har ett längre framskridet sjukdomsförlopp. Deltagarna beskrev att de upplever stress och osäkerhet inför framtiden efter att de fått sin demensdiagnos. Att ge god omvårdnad även i tidigt skede av

sjukdomsförloppet är av lika stor vikt som i senare skede av sjukdomsförloppet (a.a.)

Integritet och Autonomi

”Omvårdnadens centrala värden är kopplade till grunden för människans existens. Om personens sårbarhet, värdighet, integritet och självbestämmande respekteras ges möjligheten till exempelvis patienter och närstående att uppleva tillit, hopp och mening och detta kan kanske i sin tur bidra till lindrat lidande.” (Svensk sjuksköterskeförening 2010)

9

Självständighet och oberoende är förmågor som är viktiga för de flesta av oss, att få fatta våra egna beslut, planera och utföra egna handlingar. Dessa förmågor är nedsatta hos personer med demens och något som tidigare varit så enkelt som att klä sig själv kan komma att bli en svår och komplex situation (Cars & Zanders 2006). När beslutsförmågan är nedsatt kan det även bli svårt för personen att bedöma konsekvenserna av sitt handlande, vilket medför en ökad skaderisk (Sarvimäki & Hult 2008). För att hindra patienten från att skada sig själv eller andra kan det innebära att sjuksköterskan behöver gå emot patientens rätt till integritet och autonomi. Det är alltid en svår etisk situation när tvång mot annan människa måste användas för att förhindra skada, men det är även viktigt att sjuksköterskan tänker på sin egen säkerhet. Genom att sjuksköterskan tänker på patientens rätt till självbestämmande och rätt till personlig integritet kan

patientens människovärde bevaras (Sarvimäki & Hult 2008). I studien av Bentwitch & Dickman (2018) beskrivs vikten av att bevara och uppmuntra självständigheten hos en person med demens. Sjuksköterskan ska främst se till att de kvarvarande förmågorna bibehålls genom att bara finnas som stöd i de dagliga aktiviteter som patienten själv kan klara av. Sarvimäki & Hult (2008) menar att en människa har rätt till att fatta egna beslut men för att kunna hantera detta krävs både kompetens och kapacitet vilket är nedsatta förmågor hos personer med demens. De beskriver autonomi som enligt följande tre begrepp:

• Tankens autonomi innebär att individen har en förståelse för de konsekvenser ett handlande har och kan ta in yttre information för att forma egna åsikter. Förloras denna autonomi så kan inte längre personen kontrollera de yttre händelserna.

• Viljans autonomi innebär individens förmåga att tänka kritiskt och dra slutsatser baserade på de egna erfarenheterna, och genom detta själv bestämma sig för en målinriktning.

• Handlingens autonomi innebär ett genomförande av något personen vill och för att ha möjlighet till detta krävs det att där finns en psykisk, fysisk och social förmåga.

Demens innebär således att personens autonomi begränsas och personen hamnar i ett sårbart läge. Det är inte längre möjligt för personen att leva på egen hand som en unik individ och är därför beroende av sjuksköterskans omvårdnad och stöd (a.a.)

PROBLEMFORMULERING

Omvårdnaden av personer med demens är en komplex verksamhet,

sjuksköterskan ställs dagligen inför frågor kring integritet, självbestämmande och vad som är ett rätt etiskt bemötande i en situation där patienten uppvisar symtom på BPSD. Sjuksköterskan har en arbetsledande roll där hen är ansvarig för undersköterskor och vårdbiträden som är den personalgrupp som arbetar närmst den demenssjuke, därför har kommunikationen mellan personalgrupperna en viktig roll. Sjuksköterskan måste sedan tolka informationen och själv bedöma den demenssjuke för att kunna anpassa vården. Författarna ville undersöka hur

sjuksköterskan bemöter personer med demens, i ett tillstånd där patienten uppvisar symtom på BPSD då detta verkar vara en svår situation både för den demenssjuke och för sjuksköterskan.

10

SYFTE

Syftet med arbetet är att undersöka sjuksköterskans bemötande till patienter som uppvisar symtom på beteendemässiga och psykiska symtom vid demens.

• Vilka strategier kan sjuksköterskan använda i samband med omvårdnaden av patienter som uppvisar symtom på BPSD?

METOD

Den valda metoden är en metasyntesstudie som är en form av litteraturstudie som fokuserar på kvalitativa studier där syftet är att uppnå förståelse och belysa både vård- och patientperspektivet. Metasynteser har även som syfte att ge en

helhetsbild och värdera det vetenskapliga stödet och kan skapa underlag till förbättringsarbete, en metasyntesstudie kan även beskrivas som en form av systematisk litteraturstudie, begreppet syntes betyder sammanställning och meta betyder övergripande (Willman & Stoltz 2014). I annan kurslitteratur finner författarna andra beskrivningar av kvalitativa ansatser där Polit & Beck (2014) beskriver kvalitativ ansats som en metod att använda sig av när en studies syfte är att undersöka den djupare meningen i upplevelser och erfarenheter. De

vetenskapliga artiklarna författarna har valt ut bygger på kvalitativa forskningsmetoder.

Planering

Litteratursökningen planerades utifrån följande fyra steg som beskrivs av Willman m.fl. (2011).

• Identifiera tillgängliga resurser – Tidsåtgången för arbetet, tillgängliga artiklar, vilket språk kan artiklarna vara på.

• Identifiera relevanta källor – Vilka databaser skall användas.

• Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen – Olika avgränsningar för att uppnå bästa kvalitet.

• Utveckla en sökväg för varje söksystem – Sök strategier, databasernas olika uppbyggnad.

Genom att arbeta efter de fyra stegen blir litteratursökningen mest optimal och målet att uppnå hög specifitet samt sensitivitet kan uppfyllas (a.a.)

Inklusions- och exklusionskriterier

Följande inklusions och exklusionskriterier användes i litteraturstudien.

Inklusionskriterier

• Kvalitativa studier publicerade 2000-2018 från hela världen • Skrivna på̊ engelska och i fulltext

• Intervjuerna i studierna handlar om personer med demens • Studier kring aggressivt beteende vid demens

• Studier kring bemötande vid demens • Både kvinnor och män

• Studier med sjuksköterskor eller vårdpersonal då sjuksköterskan kan definieras som enbart vårdpersonal i andra länder.

11

Exklusionskriterier

• Studier kring patienter som ej har demensdiagnos • Kvantitativa studier

• Studier ur anhörigperspektivet • Studier ur patientperspektivet

Databassökning

CINAHL med fokus på omvårdnad och PubMed med fokus på medicin är de databaser som använts i denna litteraturstudie. Tillgängligheten till artiklarna genom Malmö Universitets bibliotek, förundersökning av ämnet samt tidsramen för examensarbetet var avgörande för valet av databaserna, som innehåller en hög vetenskaplig standard (Willman m.fl. 2011). Sökorden som har använts redovisas i bilaga 1 & 2 och valdes utefter relevans för ämnet, hög sensitivitet medan de referenser som inte ansågs relevanta valdes bort, hög specificitet (a.a.) MeSH-termer, Medical Subject Headings i PubMed och ”CINAHL headings” i CINAHL är databasernas thesaurus, uppslagsverk och består av ämnesord med

underkategorier. Ämnesorden användes i sökningen för att lättare hitta relevant information, men även för att få tillgång till synonymer som sedan användes som nya sökord. (a.a.) Efter flertalet sökningar skapades tre sökblock; Nurses,

Aggression och Dementia som blev de tyngst bärande ämnes-sökorden och en

grund till att hitta de artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna och studiens syfte. Pilotsökning begränsades till en början med enkla sökningar men utökades sedan med fritext, fler ämnesord och kombinerade sökningar med hjälp av de booleska sökningar AND och OR som är mer ändamålsenligt. En del artiklar saknade orden nurse och dementia som nyckelord och därför användes söktermer som vårdpersonal, enskilda demensdiagnoser, qualitative, experience och

interviews som alternativa sökningar (a.a.) De artiklar som valdes fram i första steget hade relevant kvalitativ metod och belyste de delar som var av intresse för studiens syfte. I senare steg gjordes en mer detaljerad genomgång av artiklarna där använde författarna SBUs granskningsmall samt kriterier vid bedömning av vetenskaplig kvalitet (SBU 2017) som redovisas i bilaga 3 & 4.

Urval

Författarna gjorde en databassökning där de läste alla titlar från de använda databaserna. De titlar som upplevdes relevanta för studiens syfte valdes ut och läsning av abstrakt påbörjades. Granskning av abstrakten gjordes om författarna ansåg att där fanns något samband med syftet och totalt läste författarna 55 abstrakt och av de valda abstrakten valdes det ut 22 studier som ansågs vara relevanta till syftet, dessa genomgick därefter en kvalitetsgranskning där

författarna granskade artiklarna enskilt för att sedan jämföra anteckningar. I en del av artiklarna fanns det olika professioner som arbetar inom hälso- och sjukvården och författarna valde främst de artiklar där sjuksköterskor medverkat. Slutligen valdes 12 artiklar ut som motsvarade studiens syfte. Urvalet redovisas i tabell 2.

12

Tabell 2. Urval av artiklar

Databas &

Datum Sökblock Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal granskade artiklar Antal använda artiklar CINAHL 2018-04-05 Nursing home and caregivers and aggression 85 10 3 2 CINAHL 2018-04-05 Nursing and care units and aggression 77 10 3 1 PubMed 2018-04-05 Experienc ed and care and dementia and interviews 196 10 8 3 PubMed 2018-04-05 Dementia and nursing and nurses and aggressive behaviour and care and qualitative 364 25 8 6 Kvalitetsgranskning

Författarna använde SBU:s granskningsmall för kvalitativa studier (SBU 2017) vid granskningen av de utvalda artiklarna. Genom att kvalitetsgranska kan en utvärdering göras på studiens svagheter eller styrkor (Polit & Beck 2014). Granskningsprotokollet anpassades efter studiens inklusions- och

exklusionskriterier och författarna använde tre olika graderingar, låg, medel och hög kvalitet enligt SBU:s kriterier vid bedömning av vetenskaplig kvalitet (SBU 2017). För hög kvalitet ska följande kriterier bland annat finnas: Ett tydligt syfte, tydlig urvalsprocess, tydlig datainsamlingsmetod samt tydlig analysmetod. Vid medelhög kvalitet kan det i beskrivningen innehålla otydligheter i de tidigare nämnda kriterierna men ändå vara acceptabelt för att ha med i arbetet. Vid låg kvalitet av artiklar finns det tydliga brister i beskrivningen av de tidigare angivna kriterierna (a.a.) Bedömningsmaterialet redovisas i bilaga 3 och 4.

13

Analys

Författarna analyserade datamaterialet i de 12 utvalda studierna med hjälp av kvalitativ innehållsanalys som beskrivs av Lundman & Graneheim (2017). De beskriver kvalitativ innehållsanalys som användbar inom många olika

forskningsområden. Tolkning och abstraktion kan ske på olika nivåer (Lundman & Graneheim 2017). Arbetssättet i den kvalitativa innehållsanalysen kan se olika ut och ett utav sätten kan vara att författarna systematiskt analyserar data och skapar olika teman som kan uppkomma under analysen av materialet (Lundman & Graneheim 2017). Genom att dela upp materialet i mindre sektioner och teman kan det bli lättare att se meningen i texten (Lundman & Graneheim 2017). Först analyserade och läste författarna igenom artiklarna enskilt och de skrev ner ord som de ansåg vara återkommande genom de olika artiklarna. Willman m.fl. (2011) skriver att granskningens tyngd blir större om minst två oberoende granskare sammanför sina tolkningar.

RESULTAT

Efter författarnas analys av de 12 artiklarna från Australien, England, Irland, Japan, Norge, Schweiz, Sverige och USA, framträdde fem olika teman som ansågs svara mot syftet och ett flertal kategorier kunde kopplas till de olika temana. Nedan redovisas de olika teman samt kategorierna, tabell 3.

Tabell 3. Teman och kategorier

Tema Kategorier

Omvårdnadsstrategier Strategier att hantera ett psykiskt och problematiskt symtom, strategier för hur bemötandet kan ske.

Kommunikation Verbal – och icke verbal kommunikation,

kommunikationsverktyg,

kommunikationsbrist, bemötande, demens.

Kunskap Utbildning, kunskap om demens samt andra sjukdomar, kunskap om patienten och patientens livserfarenheter, BPSD. Personcentrerad vård Patientcentrerad vård, personlig vård,

professionellt bemötande, individperspektivet eller

grupperspektivet, omvårdnad, integritet och autonomi.

Miljö Miljöns betydelse för personer med demens, arbetsmiljö, miljö på boende kontra akutmottagning.

14

Omvårdnadsstrategier

Det framkom i studierna att sjuksköterskan möter patienter med demensdiagnoser på äldreboende så väl som på akutmottagningarna. Sjuksköterskan behövde tolka situationer och symtom för att avgöra vilken strategi som var lämpligast och de omvårdnadsstrategier som användes till patienterna som uppvisade symtom på BPSD skilde sig åt mellan de olika vårdplatserna.

På akutmottagningarna upplevde sjuksköterskorna att anhöriga oftast var till en stor hjälp då de kunde avleda patienten vid problematiskt beteende och på så vis förhindra att patienten skulle skada sig själv eller andra (Fukuda et al 2015). I de fall där ingen anhörig fanns till hjälp använde sjuksköterskor strategier som att placera patienterna med demens i korridorerna där de kände att de kunde ha bättre uppsikt men även för att tillåta övriga patienter att få lugn och ro (Eriksson & Saveman 2002). Där fanns en etisk problematik med läkemedelshanteringen då sjuksköterskorna upplevde att de vid de flesta tillfällena fick ge sedativa

läkemedel emot patient egen vilja, dels för att personalen skulle få möjlighet att hantera den problematiska situationen men även för att få tid över till övriga patienter (a.a.) Andra strategier som användes var att gömma droppslangar och skydda intravenösa infarter med extra bandage för att förhindra att de skulle dras ut, samtidigt som larmmattor placerades ut på golven för att tidigt upptäcka om patienten tog sig ur sängen (Fakuda et al 2015).

På boenden var personlig kännedom genomgående i de flesta studierna och att en längre personlig kännedom om varje patient gav den största framgången i

bemötandet och hantering av BPSD (Foley et al 2003; Ostaszkiewicz et al 2015; Edberg & Edfors 2008; Clifford & Doody 2017; Zaller et al 2011; Backhouse et al 2016). Genom personlig kännedom om patientens bakgrund kunde

sjuksköterskorna avleda de aggressiva beteenden genom att hänvisa till något som var av vana och trygghet för patienten (Zeller et al 2011). Den nära relation som skapades till varje patient gjorde att atmosfären på boendet upplevdes som

familjärt och triggers blev enklare att reducera genom att alltid försöka vara steget före (Edberg & Edfors 2008). I en studie av Foley et al (2003) användes

personcentrerade aktiviteter, där en patient som tidigare arbetat som

företagskvinna hittade ett lugn i att konstant få gå runt med ett anteckningsblock och vid tillfällen av oro bli validerad och försäkrad av personalen om att arbetet var utfört (a.a.) De strategier som i första hand användes på vårdboenden var främst avledande tekniker som att bjuda på en kopp te, ta en promenad, bjuda på mat, sätta sig ner och prata med patienten, lyssna på musik eller titta på teve tillsammans (Backhouse et al 2016; Edberg & Edfors 2008; Clifford & Doody 2017; Foley et al 2003; Ostaszkiewicz et al 2015). I de fall där de avledande metoderna inte var effektiva nog för att lugna patienten placerades patienten i en rullstol med bälte eller gavs sedativa läkemedel som en sista utväg (Foley et al 2003). För att få patienterna att ta de sedativa läkemedlen använde

sjuksköterskorna i studien Ostaszkiewicz et al (2015) strategier som; att krossa tabletterna och blanda ner dem i patientens dricka med en extra sockerbit för att inte förstöra smaken, i yoghurten eller i en bit choklad beroende på vad patienten tyckte bäst om. De krossade tabletterna kunde även blandas ner med maten eller efterrätten (a.a.)

15

Kommunikation

En person med demens har oftast nedsatt kognitiv förmåga och därmed även svårt att kommunicera och förmedla sin önskan eller varför den uppvisar ett aggressivt beteende. Bristande kommunikation kan leda till agitation och aggressivt beteende (Griffiths et al 2013; Eriksson & Saveman 2002; Backhouse et al 2016; Edberg & Edfors 2008; Midtbust et al 2018; Fukuda et al 2015; Ostaszkiewicz et al 2015; Skovdahl et al 2003; Foley et al 2003; Clifford et al 2017; Zeller et al 2011; Nolan 2007).

Kommunikation med en person med demenssjukdom kan vara utmanade, dels ur ett patientperspektiv då personen ej kan förmedla sitt behov men även för

sjuksköterskan när hen ska lyssna på patienten och delge information (Griffiths et al 2013). I studien beskrev sjuksköterskor vikten av hur god kommunikation kunde minska osäkerhet och rädsla hos patienterna men det kunde även leda till ett minskat aggressivt beteende. De upplevde att de behöver fler

kommunikationsverktyg, speciellt vid medicinska ingrepp som kunde hjälpa dem att förklara för patienten vad som skulle ske vilket kunde göra patienten mindre orolig. Ett sätt som sjuksköterskorna upplevde hade positiv effekt var den icke verbala kommunikationen, som bestod av främst tolkning av kroppsspråk, detta resulterade oftast i ett gott samarbete med patienten (a.a.) Midtbust et al (2018) beskrev kommunikation med demenssjuka patienter som utmanande och att det oftast uppstod svårigheter vid bedömning av smärta. Det var viktigt för

sjuksköterskan att ha bra kommunikation med anhöriga för att underlätta smärtbedömningen. Även om en del patienter fortfarande hade viss förmåga att kommunicera blev det oftast endast ett fåtal ord som sjuksköterskan sedan

behövde omtolka för att se patientens behov. Genom god kännedom om patienten som de anhöriga försett sjuksköterskan med kunde sjuksköterskan lättare tolka uttrycken (a.a.)

Foley et al (2003) och Ostaszkiewicz et al (2015) beskrev ett sätt till god

kommunikation där sjuksköterskan pratade lugnt och med en mjuk röst, detta då sjuksköterskorna upplevt att genom ett ändrat tonläge blev de boende mindre oroliga. Detta kan anses som en form strategi att hantera situationen men även som en riktlinje om hur kommunikationen bör ske till personer med

demenssjukdom. Även Edberg & Edfors (2008) beskrev att genom en lugn och tydlig kommunikation uppstod det mest positiva mötet. I studien av Eriksson & Saveman (2002) skrev de om hur personer med demenssjukdom fick mindre tid till sina dagliga vårdinsatser än de personer som inte led av demenssjukdom. Enligt sjuksköterskorna var orsaken främst relaterad till svårigheter med

kommunikationen till denna patientgrupp och att sjuksköterskan arbetade främst efter rutiner och inte efter patientens behov. Sjuksköterskor beskrev att inom akutsjukvården hade de vid olika tillfällen omedvetet rankat och prioriterat patienter utifrån deras förmåga att kommunicera. De beskrev även hur de undvek patienter som hade svårigheter att uttrycka sig då det skulle ta för lång tid att lära sig att tolka patientens kroppsspråk. Sjuksköterskan upplevde att det var svårt att veta om patienten upplevde smärta och i så fall vart smärtan var lokaliserad relaterat till den bristande förmågan att kommunicera. Detta kunde leda till att patienten ibland gavs fel smärtstillande medicin och att smärtorna inte avtog (a.a.) I en studie av Edberg & Edfors (2008) beskrev sjuksköterskorna att de ansåg att en tydlig och ärlig kommunikation var att föredra för en positiv interaktion med demenssjuka patienter. Kommunikation kunde även ske genom rutiner, främst

16

icke verbal kommunikation, denna skapade kontinuitet och gav patienterna en känsla av trygghet i sin vardag. Kommunikation och socialisering med patienterna utan att ställa krav hade detta stor positiv effekt (a.a.)

Att använda icke verbal kommunikation som ett sätt att förhindra aggressivt beteende kunde leda till att sjuksköterskan kunde involvera den demensdrabbade i de vardagliga aktiviteterna, detta genom att visuellt demonstrera hur uppgiften skulle utföras. Sjuksköterskan gav samtidigt den demensdrabbade en möjlighet att själv tänka ut hur uppgiften skulle utföras (Skovdahl et al 2003). Sjuksköterskan ansåg att ett aggressivt beteende var en naturlig reaktion och kunde relateras till den nedsatta förmågan att kommunicera (a.a.) Även Clifford et al (2017) beskrev att ett aggressivt beteende kunde vara ett sätt att kommunicera men att

sjuksköterskan behövde lära sig att tolka patientens behov. Om sjuksköterskan brister i kommunikationen till personen med demenssjukdom kunde detta leda till att personen som behöver mest stöd blev utan (Backhouse et al 2016). I studien Fukuda et al (2015) beskrev de en kommunikationsbrist mellan de olika

yrkeskategorierna, att organisationen och systemets struktur på sjukhusen orsakade att behoven för personer med demens inte kunde uppfyllas och försvårade möjligheten till en god vård. Sjuksköterskorna beskrev ett behov av mer tid till att kommunicera med patienterna för att ha möjlighet att möta deras vårdbehov (a.a.)

Kunskap

I studien Griffiths et al (2013) upplevde sjuksköterskorna att det var svårt att hantera aggression och våld då de upplevde att de saknade erfarenhet och kunskap om vad som orsakade triggers till de agiterade tillstånden hos patienter med demens. Nyfärdiga sjuksköterskor upplevde att de blev förvånade över det stora antalet patienter som inkom till sjukhusavdelningarna med någon form av

konfusion eller nedsatt kognitiv förmåga. De ansåg att sjuksköterskeutbildningen inte hade förberett dem inför detta (a.a.) Sjuksköterskorna på akutmottagningen beskrev vikten av att tidigt upptäcka tecken och orsaker till patienternas agitation, men upplevde att de hade svårt för att tolka symtomen (Fukuda et al 2015). De fann även att tidsbristen påverkade möjligheterna till att observera denna patientgrupp mer noggrant (Fukuda et al 2015; Nolan 2007). Där förekom en frustration över samarbetet mellan patient och sjuksköterskor, då de upplevde det svårt att veta var och om patienten var smärtpåverkad vilket ofta ledde till

felmedicinering (Eriksson & Saveman 2002). I en studie av Skovdahl (2003) upplevde sjuksköterskorna på ett vårdboende att de saknade kunskap i

hanteringen av BPSD. De kände sig maktlösa när de hamnade i situationer med patienter som var aggressiva och utåtagerande men förstod att det var en del av sjukdomsförloppet. Kunskap om patienten, demenssjukdomar och aggressivitet var viktigt för att uppnå en balans mellan krav och kompetens. Framför allt i situationer som orsakade etiska dilemman där sjuksköterskan tog beslut åt någon annan, mot deras vilja (a.a.)

Observation och kroppsspråk användes för att få en uppfattning om patientens hälsotillstånd, men hos patienter med demens var dessa svåra att tolka då de så ofta skiftade i humör och beteende (Midtbust, 2018). En sjuksköterska i studien Ostaszkiewicz (2015) hade tidigare arbetat inom psykiatrin och beskrev att den erfarenheten hjälpt henne hantera patienter med BPSD genom att känna till symtomen och veta vilka verktyg som kunde användas i de olika situationerna (a.a.) Vid mötet av patienter med BPSD förekom en hel del personskador hos så väl personal som hos patienterna och en sjuksköterska medgav att personalen

17

sällan skrev avvikelserapporter, dels på grund av den mängd rapporter som då skulle skrivits men även då de upplevde att de skulle framstå som att de inte kunde hantera sitt arbete (a.a.) I studien Foley et al (2003) erbjöds nationella utbildningsdagar i demens som personalen ansåg vara till stor hjälp för vilka metoder det fanns att använda sig av i olika situationer. Denna utbildning avslutades senare då där inte fanns tillräckligt med ekonomiskt stöd.

Sjuksköterskornas erfarenhet var av stor betydelse för hur de lärt sig hantera och bemöta patienter med BPSD och att det krävdes många år av ”trials and errors” för att uppnå den kompetens som krävdes för att hantera olika beteendemönster (a.a.)

Personcentrerad vård

God personcentrerad vård ska se olika ut. Ett sätt som beskrevs i de olika

studierna kan anses som ren kunskap men även som ett sätt att möjliggöra en god personcentrerad vård. Genom att lära känna den demenssjuke, hens behov,

önskemål, rutiner och sätt att uttrycka sig på kunde sjuksköterskan anpassa vården och undvika agitation och aggressiva utfall (Griffiths et al 2013; Eriksson & Saveman 2002; Backhouse et al 2016; Midtbust et al 2018; Fukuda et al 2015; Ostaszkiewicz et al 2015; Skovdahl et al 2003; Foley et al 2003; Clifford et al 2017; Zeller et al 2011; Nolan 2007).

Avläsning av patientens uttryck och kroppsspråk kunde ge sjuksköterskan en bättre möjlighet att ge god personcentrerad vård. Inom palliativ vård ansåg sjuksköterskorna att det var svårt att avläsa den demensdrabbades uttryck och kroppsspråk. I det sena palliativa skedet hade patienten oftast generellt nedsatt förmåga att förmedla eventuella smärtor och behov och det blev oftast svårare om personen hade en demenssjukdom sedan tidigare, sjuksköterskan var beroende av förmågan att avläsa personens uttryck. Ett gott samarbete med anhöriga ansågs vara viktigt för att möjliggöra en god personcentrerad vård då de anhöriga kunde ge information som inte patienten kunde förmedla (Midtbust et al 2018). Den personcentrerade vården kunde bestå av högläsning av dikter, sånger under tiden de utförde de vardagliga rutinerna vilket resulterade i att patienten upplevde lugn och trygghet (a.a.) Skovdahl et al (2003) beskrev den icke verbala

kommunikationen som ett sätt att individanpassa och ge en personcentrerad vård. En Icke verbal kommunikation bestod främst av att sjuksköterskan visade hur något skulle göras, som att knäppa en skjorta. Personcentrerad vård kunde leda till en känsla av trygghet, tillit och kontroll över sin egen situation för den

demenssjuke patienten. Genom personcentrerad vård upplevde sjuksköterskorna att de kunde förhindra det aggressiva beteendet hos patienten (a.a.)

Att ge personcentrerad vård och fokusera på individperspektivet, där patienten var i centrum, var en viktig del av demensvården. Tillgänglighet eller brist på resurser hade stor inverkan för hur den personcentrerade vården blev. Antalet personal, utbildning och möjligheten att kunna spendera mer kvalitativ tid med den demenssjuke var faktorer som ansågs vara viktiga för den personcentrerade vården (Clifford et al 2017; Skovdahl et al 2003). Ett sätt som användes för att personcentrera vården var genom olika aktiviteter och vårdinsatser, oftast

anpassade efter patienternas tidigare erfarenheter i livet och främst ansågs detta ha en positiv effekt på de demensdrabbade med aggressivt beteende. Insatser kunde ske i form av dock- och djurterapi, reminiscens, att spela musik, lägga pussel, titta på tv, dansa, ta en promenad eller att den demenssjuke kunde dela med sig av sin livshistoria, då främst berätta vad hen mindes och sedan fyllde sjuksköterskan

18

eventuellt i mer information. Det var dock inte alltid möjligt att ge de

demenssjuka den tänkta personcentrerade vården då de inte alltid ville medverka i aktiviteterna. Ibland blev de tänkta personcentrerade vårdinsatserna riktade till alla på boendet och ibland endast till de boende som hade en stabilare kognitiv förmåga (Clifford et al 2017; Backhouse et al 2016)

Demenssjuka patienters stora vårdbehov gjorde att sjuksköterskorna hade svårt att utföra sina dagliga rutiner på avdelningen och detta skapade irritation och

frustration då sjuksköterskorna ansåg att de inte hade tiden att ge tillräckligt god personcentrerad vård (Eriksson et al 2001). I studien Skovdahl et al (2003) beskrevs också rutiner som ett sätt för att skapa balans i vardagen men samtidigt ett sätt för sjuksköterskan att få möjlighet att ge en bättre personcentrerad vård. Om rutinerna ändrades skapade detta oro och agitation hos de demenssjuka och personalen hade svårt att kontrollera situationen (a.a.) I en studie av Foley et al (2003) beskrivs flexibilitet som en viktig faktor för att möjliggöra en god personcentrerad vård. Genom att individanpassa aktiviteter, minskar detta även stressen för sjuksköterskan och den övriga vårdpersonalen. Flexibilitet kunde menas med att en patient fick äta när hen själv ville, att aktiviteterna blev spontana eller ändrade efter vad den demenssjuke ville (a.a.)

Miljö

En lugn och positiv miljö visade sig ha stor betydelse för vårdandet av patienter med BPSD då det bidrog till en funktionell vardag med mindre risk för triggers (Clifford & Doody 2017; Skovdahl et al 2003; Ekberg & Edfors 2008). Om miljön skulle varit stressande och kravfylld kunde detta leda till triggers hos patienterna där det aggressiva beteendet lättare uppstod och spred sig mellan patienterna (Skovdahl et al 2003). På vårdboende var det viktigt med daglig socialisering mellan sjuksköterskor och patienter då detta skapade de bästa förutsättningarna för en positiv atmosfär. Genom att arbeta och leva med

patienterna i deras hem på boendet upplevde sjuksköterskorna att de kunde skapa en mer naturlig och vardaglig miljö för patienterna. Där fanns även en trygghet för patienterna i att de hade tillgång till sina egna rum, sängar och avdelning som de kände till (Edberg & Edfors 2008). Men trots positiv miljö fanns där flera risker med att arbeta på demensboende, sjuksköterskor var ständigt i riskzonen för att utsättas för fysisk och verbal misshandel av utåtagerande patienter. Därför var det viktigt med ett bra arbetslag, med kunniga och tillgängliga kollegor i närheten (Ostaszkiewics et al 2015; Skovdahl et al 2003). Ett positivt arbetsklimat

innefattade stöd och möjligheten att prata med kollegor om svåra situationer (Edberg & Edfors 2008; Skovdahl et al 2003). På akutmottagningarna var miljön annorlunda och sjuksköterskorna i studien Nolan (2007) beskrev miljön som direkt farlig för patienter med demens. Mycket personal och patienter som kom och gick, mycket ljud och ljus gjorde att en redan förvirrad patient blev ännu mer orolig och risken för skador när patienterna vandrade runt var stor (a.a.)

Olika miljöförändringar, ibland smärtsamma undersökningar, okända ansikten och restriktioner skapade svårigheter i att hålla patienten lugn (Fukuda et al 2015). I flersalsrum på sjukhuset såg man en oro hos övriga patienter som hamnade i samma sal som med en demenssjuk patient. De kände sig otrygga och rädda då patienten med demens plötsligt kunde dra undan skiljedraperierna under natten, öppna de andra patienternas lådor utan tillåtelse eller visa aggressivt beteende gentemot dem. (a.a.) Sjuksköterskorna upplevde en lucka mellan en ideal situation gentemot verkligheten av den negativa atmosfären som fanns på

19

akutmottagningen. Genom olika strategier försökte de förhindra fall genom att ta med patienterna på rond och låta dem sitta på sjuksköterskeexpeditionen under uppsikt men upplevde att de blev anklagade av läkarna när patienterna trots allt var med om fall eller skador vilket bidrog till en stressfull arbetsmiljö (a.a.) Arbetet på akutmottagningarna bestod av särskilda rutiner för att sjuksköterskorna skulle hinna med sina arbetsuppgifter, dessa försvårades när de kom in patienter med demens. Där uppkom en frustration och irritation, dels då sjuksköterskorna upplevde att där inte fanns tid eller möjlighet att göra någonting åt de aggressiva patienterna men även en känsla av maktlöshet och misslyckande för att de inte kunde ta hand om de demenssjuka patienterna som de önskat.

DISKUSSION

Nedan diskuteras den valda metoden, eventuella svagheter och begränsningar samt resultatet i förhållande till tillgänglig litteratur. Författarna diskuterade även om att det hade varit intressant att undersöka ur både kvalitativt och kvantitativt perspektiv. Backman (2016) beskriver diskussionen som ett avsnitt där författarna kan tillåtas dra slutsatser, tolka och värdera resultatet. I diskussionsavsnittet skall författarna vara aktsamma med att upprepa vad som redan sagts i resultatavsnittet (a.a.)

Metoddiskussion

Studien syftade att undersöka sjuksköterskans bemötande till patienter som uppvisar symtom på beteendemässiga och psykiska symtom vid demens och se vad det fanns för strategier att använda sig av ur ett bemötandeperspektiv. Backman (2016) skriver att innehållet i den kvalitativa rapporten inte har en standardutformning men att där finns vissa generella komponenter som måste finnas med och i stora drag berörs följande: Problem, fråga (syfte), metod samt

resultat (konklusion). Metoden kan innefatta flera olika inslag men det viktigaste

är att belysa motiv och argumentera för sina urval (a.a.) De metodologiska aspekterna som Lundman & Graneheim (2017) skriver om är de induktiva, deduktiva och abduktiva angreppssätten. Författarna anser att den induktiva ansatsen motsvarade det tänkta arbetssättet. Den induktiva ansatsen beskrivs som ett mönster som sökes i materialet och innebär en förutsättningslös analys av materialet som kan vara baserat på personers berättelser om upplevelser och

undersökningen rör sig från data till teoretisk förståelse, konkret till abstrakt (a.a.)

Planering

Inför litteraturstudien gjorde författarna en plan för hur litteratursökningen skulle ske. Sedan genomfördes sökningen efter de fyra steg som Willman m.fl. (2011) beskriver. Författarna genomförde först en pilotsökning för att undersöka om det fanns material inom deras tänkte område. En pilotsökning beskrivs som ett sätt att stärka en litteraturstudies tillförlitlighet (a.a.)

Inklusions- och exklusionskriterier

Författarna valde ut de inklusionskriterier som de ansåg passade in för att besvara syftet i litteraturstudien. Willman m.fl. (2011) skriver om att författarna före en litteratursökning bör ha inklusionskriterierna fastställda då en ändring av inklusionskriterierna efter påbörjad sökning kan påverka sökningens validitet. Genom att fastställa inklusionskriterierna kan litteratursökningen specificeras så

20

att mängden relevanta artiklar för en högre kvalitet i relation till författarnas syfte (a.a.) Styrkor i studien är att författarna enbart använt sig av artiklar med

kvalitativ ansats och att de enbart använt artiklar skrivna på de språk författarna behärskar. Exklusionskriterierna bidrog till att artiklar som inte var relevanta för syftet kunde uteslutas.

Databassökning

Backman (2016) beskriver PubMed och CINAHL som främst medicinska databaser vilket författarna ansåg motsvara de tänkta sökordens kategori och litteraturstudiens syfte. Författarna började med att göra fritextsökningar och kombinerade olika tänkta sökord som sedan kombinerades med booleska söktermerna OR och AND. Genom att utföra sökningen på detta sätt fick författarna fram ett stort antal referenser som underlag till resultatet. Om en litteratursökning är väl genomförd har den en hög specifitet och hög sensitivitet, författarna undersöker då alla sökorden som överensstämmer med studiens syfte. En hög specifitet beskriver Willman m.fl. (2011) som ett sätt där författarna utesluter så många icke relevanta referenser som möjligt och en hög sensitivitet innebär att författarna samlar så många relevanta referenser som möjligt (a.a.)

Urval

Artiklarna i litteraturstudien är utvalda och bedömda utifrån syftet, inklusions- och exklusionskriterierna (Rosén 2012). Genom att författarna delvis begränsade det eventuella resultatet kan detta anses som en svaghet i litteraturstudien. Ett av inklusionskriterierna var att artiklarna enbart skulle bestå av sjuksköterskans perspektiv men författarna inkluderade även studier som innehöll vårdpersonal då sjuksköterskan kan inräknas i denna yrkeskategori. Genom att göra som ovan nämnt kan resultatets överförbarhet blivit bredare och detta kan också anses som en svaghet i litteraturstudien. Författarna valde dock att använda en del av artiklarna då de ansåg att de belyste och motsvarade litteraturstudiens syfte, i de studier som hade uppdelat resultat efter yrkeskategori fokuserade författarna på sjuksköterskornas erfarenheter. Några av artiklarna i litteraturstudien bestod utav fokusgrupper, Forsberg & Wengström (2016) skriver om att denna intervjumetod kan vara en nackdel då svaren kan bli liknande från alla deltagare relaterat till gruppens dynamik som kan uppstå, då kan detta leda till att vissa deltagares åsikter inte framkommer då de inte vågar tala ut. Att författarna har använt artiklar med fokusgrupper kan därför anses som en svaghet i litteraturstudien. Författarna vill avslutningsvis belysa en styrka i litteraturstudien som de anser har stor betydelse, de utvalda artiklarna har alla presenterat liknande resultat.

Kvalitetsgranskning

Författarna utförde artikelgranskningen i litteraturstudien med hjälp av SBU:s granskningsmall av kvalitativa artiklar (SBU 2017), granskningsmallen redovisas i litteraturstudiens bilagor. Författarna arbetade efter Willman m.fl. (2011) som beskriver hur en enskild bedömning bör göras med hjälp av en granskningsmall och att kvalitetskriterierna ska vara fastställda innan granskning påbörjas.

Författarna använde sig av SBU:s kriterier vid bedömning av vetenskaplig kvalitet (SBU 2017) för att fastställa nivå av kvalitet på artiklarna som var tänkta att användas i litteraturstudien, dessa kriterier redovisas också i litteraturstudiens bilagor. Med hjälp av kriterierna valde författarna bort de artiklar de ansåg ha låg vetenskaplig kvalitet, det kunde vara artiklar som hade en otydligt beskriven urvals- process, datainsamlingsmetod eller analysmetod. Då författarna utförde granskningen enskilt för att sedan sammanföra deras tolkningar kan detta anses

21

som en styrka i litteraturstudien. En gransknings kvalitet anses större när minst två personer granskar och sammanför tolkningarna (Willman m.fl. 2011).

Analys

Författarna undersökte olika analysmetoder och kom fram till att många av metoderna hade en del gemensamt. Analyseringen av de 12 utvalda studierna utfördes främst med hjälp av kvalitativ innehållsanalys som Lundman &

Graneheim (2017) beskrev som en form av systematisk analysmetod där det oftast sker en tematisk indelning. Lundman & Graneheim (2017) beskrev också att om materialet indelades i teman blev det lättare att utläsa textens innehåll och mening. Detta ser författarna som en styrka i litteraturstudien då detta underlättade

förståelsen i texterna. Willman m.fl. (2011) skriver att efter en tematisk indelning kan en jämförelse i likheter och skillnader ske mellan de olika artiklarnas innehåll och att författarna här dels kan skapa de slutgiltiga teman som ska användas i litteraturstudiens resultat men även eventuella underkategorier som hör samman med de utvalda temana (a.a.) Författarna såg stora likheter i deras resultat av den enskilda granskningen och analysen vilket de också anser kan vara en styrka i litteraturstudien då resultatet motsvarar studiens syfte.

Resultatdiskussion

Nedan följer diskussion kring resultaten från de utvalda artiklarna samt litteratur som författarna anser styrka diskussionen. Författarna fann att sjuksköterskans bemötande på akutmottagningen skiljde sig från bemötandet som gavs på vårdboenden. I studierna framkom det även att de anhöriga var till stor hjälp för sjuksköterskorna främst på akutmottagningen vid problematiska situationer. Det visade sig även att sedativa läkemedel användes mer frekvent på

akutmottagningarna än på vårdboenden. Författarna diskuterade kring detta och kom fram till att; personalbrist, arbetsklimat, stress, resursbrist och tidsbrist kan vara möjliga faktorer som påverkat den ökade användningen av sedativa

läkemedel. Författarna fann att ingen av studierna var skrivna utifrån

vårdavdelningar och detta är ingen medveten exkludering. Författarna diskuterade kring om det finns ett behov av mer forskning då främst på vårdavdelningar. Detta diskuteras vidare i konklusionen.

Omvårdnadsstrategier

I resultatet framkom där en klar skillnad i vilka strategier sjuksköterskorna använde sig av på akutmottagning i jämförelser med de som användes på vårdboende. På akutmottagningarna var det vanligare att sjuksköterskorna administrerade sedativa läkemedel för att lugna patienterna som visade symtom på BPSD, detta berodde främst på tidsbristen. Enligt Läkemedelsverket (2008) bör läkemedel aldrig vara ett förstahandsval för behandling av BPSD, då där förekommer en ökad risk för dödlighet vid administrering av antipsykotiska läkemedel hos personer med demens (a.a.) En annan strategi som hade god effekt var att de tog hjälp av de anhöriga och på så vis upplevde sjuksköterskorna att patienten var under uppsikt. På vårdboende framkom där sällan någon

läkemedelsbehandling i artiklarna då detta sågs som en sista utväg för att lösa problematiska situationer. Det som var av störst betydelse för hantering av de patienter som uppvisade symtom på BPSD var att sjuksköterskorna hade en god kännedom om varje patient. Med god kännedom blev det lättare att använda personcentrerade avledande metoder. Detta styrks av Abrahamsson (2003) som menar att god kännedom om patienten är viktigt då det styrker patientens självkänsla och får hen att känna sig speciell. Lika viktigt är det att känna till de

22

delar som patienten inte tycker om då detta kan skapa obehag och olust vilket i sin tur kan leda till irritation, ångest och oro (a.a.) Även Edberg (2014) betonar vikten av god patient kännedom och beskriver att kunskapen om patienten är ett viktigt redskap för att få förståelse för patientens agerande och planering av

omvårdnadshandlingar (a.a.)

Kommunikation

Kommunikation kan ha olika betydelser, inom vården och ur ett

omvårdnadsvetenskapligt perspektiv handlar kommunikation om bemötandet till patienten (Lindholm 2010). Kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten inom demensvården består av verbal och icke-verbal kommunikation, utifrån resultatet kan kommunikationen vara beroende av hur långt patienten är i sin demenssjukdom. En del patienter kunde kommunicera verbalt medan en del patienter använde kroppsspråk och ljud för att förmedla sin önskan,

sjuksköterskan måste då tolka patientens uttryck. Det var viktigt att

sjuksköterskan och patienten hade en bra relation till varandra för att dessa tolkningar skulle bli korrekta, ett gemensamt förtroende mellan sjuksköterska och patient som baseras på god kommunikation och kunskap om patienten hade stor betydelse. I många av artiklarna framgick det även att om sjuksköterskan pratade lugnt och med mjuk röst kunde sjuksköterskan förhindra att patienten blev upprörd. Professionell kommunikation är ett begrepp som kan användas som beskrivning för den kommunikationen sjuksköterskan har med patienten. Eide & Eide (2004) skriver att den professionella kommunikationen skiljer sig från den vardagliga kommunikationen. En god professionell kommunikation är den

kommunikationen som är menad att tillgodose patienter på bästa sätt och kan i ett bredare perspektiv även främja yrkets funktion (a.a.)

Kunskap

På boende så väl som på akutmottagningarna framgick det i artiklarna att sjuksköterskorna upplevde en brist på kunskap i hanteringen av patienter med symtom på BPSD. Även om där fanns en viss kunskap om demens så upplevde sjuksköterskorna det svårt att tolka symtomen. Nyutbildade sjuksköterskor upplevde sig förvånade över det stora patient antal som kom till

sjukhusavdelningarna med demens och de upplevde att de inte hade tillräckligt med kunskap i hantering av denna patientkategori. Detta stödjs av Josefsson, K (2009) som beskriver att sjuksköterskor studerar på ”bredden” och inte på djupet i sin grundutbildning till sjuksköterska. ”Även om inte sjuksköterskor aktivt väljer att arbeta inom äldreomsorgen så kommer de flesta att göra det i mer eller mindre omfattning”, därför är det viktigt med en utbildning som ger rätt förutsättning att klara av arbetet (a.a.) Samarbetet mellan sjuksköterska och patient upplevdes som försvårat på akutmottagningarna då de hade svårt att ta reda på patientens status, vilket inte sällan ledde till felmedicinering. Erfarenhet sågs som den viktigaste kunskapen i hantering av BPSD, då det var erfarenheten som gav de bästa verktygen för att bemöta och hantera patienter i svåra situationer. En studie

diskuterade olika nationella utbildningsdagar i demens som de ansåg gav dem stor nytta i deras dagliga arbete. Där fick sjuksköterskorna tips om bland annat

metoder, förebyggande och omhändertagande av BPSD. Dessa utbildningsdagar fick sedan läggas ner då där inte fanns tillräckligt med ekonomiskt stöd. Detta fick författarna att fundera och diskutera kring vad det finns för utbildningar inom äldrevården och de kom fram till förslag som beskrivs i förbättringsarbetet. På boende visade resultatet att sjuksköterskor sällan skrev avvikelserapporter trots att de väldigt ofta utsattes för någon form av våld. Anledningen till detta ansågs vara

23

tidsbrist i kombination med upplevelsen av att övrig personal och arbetsgivare ansåg dem oförmögna att hantera sitt arbete. För att behålla och rekrytera

sjuksköterskor krävs det att arbetsgivaren har förmågan att hantera och förebygga våld på arbetsplatserna. Detta sker genom att där finns en tydlig policy vad gäller utbildning och rutiner för hantering av våld (Josefsson 2009). Detta stödjs av Vårdhandboken (2018) som beskriver hur viktigt det är med god kontroll över verksamheten och med hjälp av avvikelserapporter kan riskerna på arbetsplatsen identifieras och åtgärdas (a.a.)

Personcentrerad vård

Svensk sjuksköterskeförening (2016) beskriver personcentrerad vård som en vård som ska sträva efter att synliggöra hela personen och prioritera ett tillgodoseende av de andliga, existentiella, sociala och psykiska behoven lika mycket som de fysiska behoven. Personcentrerad vård innebär också att sjuksköterskan ska respektera och bekräfta personens upplevelser och tolkningar av ohälsa och sjukdom. Sjuksköterskan ska även arbeta utifrån denna tolkning för att främja personens hälsa med utgångspunkt i vad hälsa betyder för just denna person. Personcentrerad vård menas också̊ att personens unika perspektiv anses som likvärdig jämfört med det professionella perspektivet. Vårdhandboken (2018) beskriver att begreppet personcentrerad vård har på både nationell och

internationell nivå beskrivits som god omvårdnad och god humanistisk vård. Genom att ge personcentrerad vård kan patienten övergå från att vara en passiv mottagare av medicinsk vård till att vara delaktig i sin vård. Den personcentrerade vården kan ses som ett partnerskap mellan patient/anhörig och professionell vårdgivare (a.a.) Edberg (2011) skriver att centrala begrepp inom personcentrerad vård handlar om respekt för individens värde och värderingar. Att ha kunskap om patientens livshistoria är en förutsättning för att kunna ge och utveckla en god personcentrerad vård. I artiklarna fann författarna att den personcentrerade vården kunde förknippas med kunskap, främst kunskap om patienten. Genom att

personalen hade kunskap om patientens livshistoria kunde de anpassa omvårdnaden och bemötandet till varje patient och detta kunde bidra till att patienten upplevde trygghet och lugn i sin vardag. Författarna valde att inte inkludera anhörigperspektivet men i en del artiklar fann de att samarbetet med de anhöriga var väldigt viktigt för att kunna ge en god personcentrerad vård. Det kan finnas en del olika faktorer som kan bidra till en god eller dålig personcentrerad vård: personalens kompetens, resurser, patientens förmåga att samarbeta och förstå, ledningens stöd och miljö kan alla påverka både positivt och negativt. I artiklarna fann författarna att stress och tidsbrist hos sjuksköterskan och

vårdpersonalen är en stark bidragande faktor som ger sämre personcentrerad vård, de upplever att de inte hinner och gör bara det nödvändigaste vilket kan resultera i att patienten blir upprörd och orolig.

Miljö

En lugn och positiv miljö visade sig ha stor betydelse för hur patienternas beteendemönster utspelade sig men även för klimatet som sjuksköterskorna arbetade i. På vårdboende fanns en mer hemlik miljö där patienterna kunde känna en trygghet till igenkännandet av personal, sina tillhörigheter och avdelning. Viktigt var även daglig socialisering mellan sjuksköterska och patient. Detta styrks av Edberg (2011) som beskriver den bekanta miljön som bäst anpassad för personer med demens, detta då nya miljöer kan försvaga funktionsförmågan. ”Personalens bemötande och den fysiska miljöns utformning kan stödja den demenssjuka personens förmåga att orientera sig i sin omgivning, och därmed

24

motverka oro och vandringsbeteende” (a.a.) Aggressivt beteende hos patienter med demens uppkom i större utsträckning på akutmottagningarna där det fanns mycket folk, höga ljud och mycket ljus. Miljön på akutmottagningen utgjorde triggers till BPSD symtomen vilket orsakade stress hos så väl sjuksköterskor som hos övriga patienter. Sjuksköterskorna upplevde att akutmottagningen inte var en lämplig miljö för en patient med demens och att de inte hade tillräckligt med personal för att hantera de svåra situationerna som kunde uppstå. För att hantera de problematiska situationerna beskrev sjuksköterskorna vikten av kunniga och tillgängliga kollegor. Stödet var viktigt dels för att få möjligheten att prata om de svåra händelserna men även för att ta hjälp av en kollega när situationen

upplevdes för svårhanterlig.

KONKLUSION

För att sjuksköterskan ska ha de bästa förutsättningarna att hantera svåra

situationer med patienter som uppvisar symtom på BPSD är kunskap, förmågan att kommunicera, ett personcentrerat synsätt och sjuksköterskans

omvårdnadsstrategier viktiga faktorer. Även samarbetet inom personalgruppen och med anhöriga är viktigt för bemötandet. Genom att sjuksköterskan har kunskap om patienten kan den bästa personcentrerade vården och

kommunikationen utvecklas och sjuksköterskans erfarenhet eller möjlighet att konsultera andra sjuksköterskor med mer erfarenhet är en viktig faktor för att kunna ge ett bra bemötande. Patientens miljö spelar stor roll i hur hen upplever sin vardag och hur beteendet yttrar sig. Främst för sjuksköterskorna inom

akutsjukvården var mötet med patienter med BPSD beskrivet som utmanande. De upplevde att de inte hade tillräckligt med kunskap för att kunna bemöta och ge patienten den bästa vården.

FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH

KVALITETSUTVECKLING

Genom att belysa sjuksköterskans bemötande till patienter som uppvisar symtom på beteendemässiga och psykiska symtom vid demens och vad där finns för strategier att använda sig av ur ett bemötandeperspektiv, är studien tänkt som vägledning i hur vårdpersonal kan bemöta patienter inom denna patientkategori eller som en hjälp till problemlösning. Författarna har fått ökad förståelse för hur beteendemässiga och psykiska symtom kan yttra sig och de ser en brist på kunskap om dessa symtom främst inom akutsjukvården. Författarnas förslag och önskan är mer utbildning för sjuksköterskor och ett demensrum (ett rum som är miljöanpassat för en person med demens) på akutmottagningen där

demensutbildad personal finns tillgänglig. Gällande utbildning har Malmö Universitet har en specialistutbildning för sjuksköterskor med inriktning på vård av äldre. Denna utbildning syftar till att fördjupa kunskaper och kompetenser i att utveckla och leda omvårdnad för äldre. Författarna upplever att denna utbildning skulle kunna hjälpa sjuksköterskan att få en djupare kunskap och verktyg för att kunna hantera patienter med demens bättre.