Akademin för hälsa, vård och välfärd
FYSIOTERAPEUTERS UPPLEVDA
TILLÄMPNING AV MÅLSÄTTNING
INOM HEMREHABILITERING FÖR
PATIENTER MED STROKE.
JULIAN WOLFF ÖSTMAN
Huvudområde: Fysioterapi Nivå: rundnivå
Högskolepoäng: 15
Program: Fysioterapeutprogrammet
Kursnamn: Fysioterapi: Examensarbete med inriktning mot beteendemedicin
Handledare: Maria Sandborgh
Examinator: Petra von Heideken Wågert Seminariedatum: 2021-04-30
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Målsättning hos patienter som haft stroke är en central del för att få en lyckad
behandling. Trots detta så finns det inte något standardiserat tillvägagångsätt till hur målsättning bör utföras inom hemsjukvården.
Syfte: Studiens syfte är att undersöka hur fysioterapeuter som arbetar inom
hemrehabilitering upplever att de arbetar med målsättning för patienter med stroke.
Metod: Studien är en kvalitativ, deskriptiv och semistrukturerad intervjustudie där 6
fysioterapeuter intervjuades. Informanterna jobbade med patienter som haft stroke inom hemrehabilitering.
Resultat: 6 kategorier togs fram efter analysen: Målen är individanpassade, Målen är
aktivitetsrelaterade, Tydliga och mätbara mål, Kommunikation kring målsättning, Varierat samarbete med andra aktörer, Uppföljning av måluppfyllelse.
Slutsats: Deltagarna i studien hade ett likartat tillvägagångsätt vid målsättning. Mål sattes
som var anpassade till individen och aktivitetsrelaterade. Höga resultatförbättringar från patienten sida gjorde så att fysioterapeuter behövde formulera om patientens originalmål till mindre delmål. Viss avvikelse mellan informanter uppstod kring uppföljning av
måluppfyllelse då några av informanterna använda sig av rehabiliteringsassistenter istället för att göra uppföljningen själv. Resultatet indikerar på att även fast det inte finns ett
standardiserat tillvägagångsätt kring målsättning så jobbar fysioterapeuter med målsättning utifrån dagens rekommendationer och evidens.
ABSTRACT
Background: Goal setting in patients who have had a stroke is a key part of getting a
successful treatment. Despite this, there is no standardized approach to how goal setting should be carried out in home health care.
Aim: The purpose of the study is to investigate how physiotherapists who work in home
rehabilitation experience how they work with goal setting for patients with stroke.
Method: The study is a qualitative, descriptive and semi-structured interview study where 6
physiotherapists were interviewed. The informants worked with patients who had had strokes in home rehabilitation.
Results: 6 categories were developed after the analysis: The goals are individualized, The
goals are activity-related, Clear and measurable goals, Communication around goals, Varied collaboration with other actors, Follow-up of goal fulfillment.
Conclusion: The participants in the study had a similar approach to goal setting. Goals
were set that were adapted to the individual and activity related. High improvement in results on the part of the patient meant that physiotherapists needed to reformulate the patient's original goal into smaller subgoals. Some discrepancies between informants arise regarding follow-up of goal fulfillment as some of the informants use rehab assistants instead of doing the follow up themselves. The results indicate that even though there is no
standardized approach to goal setting, physiotherapists work with goal setting based on today's recommendations and evidence.
INNEHÅLL
1 BAKGRUND ...1
1.1 Stroke ... 1
1.2 Rehabilitering efter stroke ... 1
1.3 Fysioterapi vid strokerehabilitering ... 2
1.4 Ett beteendemedicinskt arbetssätt inom fysioterapi ... 3
1.5 Målsättning vid strokerehabilitering ... 4
2 PROBLEMFORMULERING ...5
3 SYFTE ...5
4 METOD OCH MATERIAL ...6
4.1 Design ... 6 4.2 Urval ... 6 4.3 Datainsamlingsmetod ... 6 4.4 Tillvägagångssätt ... 7 4.5 Dataanalys ... 7 4.6 Etiska övervägande ...10 5 RESULTAT ... 11 5.1 Målen är individanpassade ...12 5.2 Målen är aktivitetsrelaterade ...12
5.3 Tydliga och mätbara mål ...13
5.3.1 Delmål för ökad mätbarhet och motivation ...14
5.4 Kommunikation kring målsättning ...14
5.4.1 Belyser framsteg ...15
5.4.3 Undviker stressiga miljöer ...16
5.4.4 Styr mot realistiska mål ...16
5.5 Varierat samarbete med andra aktörer ...17
5.5.1 Kontaktperson vid första mötet ...17
5.5.2 Svårt att involvera hemtjänsten ...18
5.5.3 Samarbete med sjukhusvården ...18
5.5.4 Samarbete med rehabiliteringsassistenter ...19
5.6 Uppföljning av måluppfyllelse ...19
5.6.1 Belysa framgångar ...19
5.6.2 Utvärderingsverktyg anpassas utefter målet ...20
6 DISKUSSION... 20 6.1 Resultatsammanfattning ...20 6.2 Resultatdiskussion ...21 6.3 Metoddiskussion ...23 6.4 Etikdiskussion ...26 7 SLUTSATSER ... 27
8 KLINISK BETYDELSE OCH VIDARE FORSKNING ... 27
REFERENSLISTA ... 29
BILAGA; A SIDA 1.
1
BAKGRUND
1.1 Stroke
Världshälsoorganisationen (2006) definierar Stroke som ”Snabbt påkommande fokal
störning av hjärnans funktion med symtom som varar minst 24 timmar eller leder till döden” (s.2). Stroke är ett samlingsnamn för hjärninfarkt, intracerebral blödning samt
araknoidalblödning och är bland de dödligaste sjukdomarna i Sverige
(Världshälsoorganisationen, 2006). Stroke uppstår till följd av aterosklerotiskt plack som bildas i blodkärl som försörjer hjärnan med näring och syre. När denna försörjning stoppas så leder det till ischemi i hjärnan. Cirka 30000 personer drabbas av stroke årligen i Sverige och incidensen är 25–40% högre hos män jämfört med kvinnor i samma ålder (Fagius & Nyström, 2012). Symtomen varierar beroende på skadelokalisation men stroke kan leda till motoriska, sensoriska och kognitiva nedsättningar (Internmedicin, 2020).
1.2 Rehabilitering efter stroke
Aktiviteter i Dagliga Livet eller allmän Daglig Livsföring (ADL) står för aktiviteter som personer gör i sin vardag för att upprätthålla ett självständigt vardagsliv. Det omfattar: äta, dricka, klä på sig kläder, sköta sin personliga hygien, sköta sin övriga kroppsvård och göra toalettbesök (1177 vårdguiden, 2020). Socialstyrelsen (2020) rekommenderar att man riktar rehabilitering inom stroke på patientens egna behov vilket infattar ADL. Detta görs för att patienten ska bli så självständig som möjligt och minska behovet av hjälp från andra för att klara av vardagliga aktiviteter.
Enligt Socialstyrelsen (2020) så arbetar man multidisciplinärt och teambaserat vid strokerehabilitering. Läkare, arbetsterapeuter, fysioterapeuter, kuratorer, logopeder och kuratorer arbetar tillsammans med rehabiliteringen av en patient. Rehabiliteringen är individbaserad och varieras från person till person samt utformas utifrån patientens behov. Fysioterapeuter har en viktig roll vid den fysiska rehabiliteringen och vid träning av fysisk förmåga. Socialstyrelsen (2020) rekommenderar dock att träningen som görs ska vara uppgiftsspecifik och erbjudas till patienter som fått nedsatt gångförmåga eller nedsatt ADL
efter stroke. Träningsprogrammet som läggs upp ska anpassas så att den träning som görs är meningsfull och relevant utifrån patientens egna mål. Rehabiliteringen börjar redan vid den akuta fasen och ska upprätthållas genom den subakuta och kroniska fasen av sjukdomen. Den senare delen av rehabiliteringen sker genom hemrehabilitering. Rehabilitering i hemmet erbjuds till patienter som inte klarar av att ta sig till vårdcentralen eller där rehabilitering av andra skäl behöver ske i hemmet. Syftet med träning i hemmet är att träningen anpassas till vanor och behov som lättare går att återskapa i hemmet än på en vårdcentral eller på ett sjukhus (1177, vårdguiden, 2020). Oftast leder det till att den rehabiliterande träningen fokuseras på vardagliga aktiviteter som görs i hemmet för att uppnå ett mer självständigt vardagsliv.
1.3 Fysioterapi vid strokerehabilitering
Fysioterapeutiska åtgärder är inriktade på att förbättra muskelfunktion, kondition och gångförmåga för att uppnå en ökad aktivitetsförmåga och högre delaktighet. Fysisk aktivitet är också en primärpreventiv åtgärd för kranskärlssjukdomar och behandlingen som görs sekundärpreventivt är därför densamma när det gäller fysisk aktivitet (Grimby et al., 2008). God evidens finns som stödjer att styrketräning minskar den muskulära svagheten som uppstår hos individer som haft stroke (Ada et al., ). Det är till fördel att träningen anpassas till vad patienten upplever lustbetonat och vilka moment inom ADL som patienten behöver klara av för att vara så självständig som möjligt.
En systematisk översikt som gjordes av Pang et al. (2006) visar att konditionsträningen ökar aerobisk kapacitet och därmed kan öka gånghastighet och gånguthållighet hos personer som haft stroke. Studien beskriver också att deltagare fått en bättre självbild och förbättrat allmän tillstånd. Graden av funktionshinder minskar också genom att personen får en bättre
balansförmåga och förflyttningsförmåga (Saunders et al., 2014). Innan patienten börjar sin rehabilitering så ska en bedömning av motoriken genomföras med bedömningsinstrument såsom Rivermead Mobility Index (RMI). Om patienten ska träna kondition så kan ett standardiserat cykelergometertest utföras. Sker träning för muskelstyrka så ska balans och grad av tonus bedömas (Grimby et al., 2008).
1.4 Ett beteendemedicinskt arbetssätt inom fysioterapi
Beteendemedicin är ett interdisciplinärt område där utveckling och integrering av sociokulturella, psykosociala, beteendemässiga och biomedicinska kunskaper av relevans för hälsa och sjukdom står i fokus. Ett specifikt kännetecken för
beteendemedicin är att kunskapen tillämpas i såväl hälsopromotion som förebyggande av en sjukdoms etiologi, diagnostik, behandling och rehabilitering (International Society of Behavioral Medicine, 2020; Denison & Åsenlöf, 2012).
Ett beteendemedicinskt perspektiv inom fysioterapi innebär att patientens rörelse och funktion ses som beteende i specifika situationer vilket påverkas av tankar, känslor, fysiska faktorer som patofysiologi/patoanatomi och omgivningsfaktorer (Sandborgh et al., 2020). En fysioterapeut som arbetar med ett beteendemedicinskt arbetssätt arbetar därför med patients beteenden i vardagliga aktiviteter. Fysioterapeutens kliniska resonemang kan utgå från inlärnings- och hälsopsykologiska modeller och teorier som respondent/operant teori, socialkognitiv teori och den transteoretiska modellen i sitt kliniska arbete (Denison & Åsenlöf, 2012). Denison & Åsenlöf (2012) beskriver hur beteendemedicin sammanfogar beteendefaktorer med biomedicinska faktorer för att beskriva hela sjukdomsförloppet. En fysioterapeut som har ett beteendemedicinskt arbetssätt har fokus på initiering,
genomförande och bibehållande av beteenden.
Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering (2010) har gjort en systematisk litteraturöversikt där det framhålls evidensen för en beteendemedicinskt inriktad behandling för patienter med långvarig smärta. En sådan behandling har visats ge en ökad
aktivitetsförmåga i förhållande till annan behandling och detta gällde 2–5 år efter avslutad behandling. I en randomiserad kontrollerad studie Åsenlöf et al. (2005) visades att en beteendemedicinskt inriktad intervention i fysioterapi för patienter med muskuloskeletal smärta har en positiv effekt för att minska smärtupplevelse, ger lägre rörelserädsla, högre kontroll över smärta och lägre nivå av funktionsnedsättning.
För att det ska ske beteendeförändring så kan en fysioterapeut använda sig av
beteendeförändringstekniker för att stödja patienten att uppnå det önskvärda beteendet och hjälpa dem bibehålla sina resultat efter behandlingen. Dessa kan innefatta exempelvis målsättning, identifiering av hinder och självmonitorering med dagbok (Michie et al., 2013). Stretton et al. (2017) stödjer också att behandling av patienter med stroke blir som bäst då stegrad träning och beteendeförändringtekniker kombineras. Vid val av
beteendeförändringstekniker så framgår det att självmonitorering, målsättning och
1.5 Målsättning vid strokerehabilitering
Sugavanam et al. (2012) har undersökt om målsättning har någon effekt på resultatet av rehabiliteringen för patienter som haft stroke. Resultatet visade att om man sätter mål så får patienten bättre återhämtning, större chans att uppnå sina mål, patienten ser mer positivt på sin förmåga att ta hand om sig själv och patienten blir mer engagerad i sin rehabilitering. Dock kom man fram till att det saknas standardisering för hur man sätter mål med patienten och att målen som sätts ofta är mål som fysioterapeuten sätter och inte patienten. Det saknas därmed riktlinjer för hur man ska sätta patientcentrerade mål hos patienter som har
kognitiva eller verbala nedsättningar (Sugavanam et al., 2012).
Scobbie et al. (2013) betonar vikten av personanpassad vård inom strokerehabilitering. Centralt för det är målsättning som är anpassad för varje individ och de krav de har för att klara av aktiviteter i det dagliga livet. Normalt för mål är att man sätter upp mål som följer SMART-mål modellen vilket innebär att målet är specifikt, mätbart, aktivitetsrelaterat, realistiskt och tidsbegränsat. Centrala begrepp för målsättning och beteendeförändring är self-efficacy och självreglering som är en del av den socialkognitiva teorin.
McAlister et al. (2008) förklarar att socialkognitiv teori uppkom som en teori för hur en persons beteende påverkas av individ och miljöfaktorer och hur beteendet i sin tur omvänt har en påverkan på både individen och miljön. Teorin fokuserar således på interaktionen mellan individfaktorer, omgivningen och beteende. För patienter som rehabiliteras efter stroke så kan det handla om att anpassa bostadsmiljön så att patienten fortfarande kan utföra ADL självständigt även vid en funktionsnedsättning.
Ett centralt begrepp i socialkognitiv teori är self-efficacy. Begreppet self-efficacy definieras som en individs tilltro till sin egen förmåga att kunna utföra en specifik uppgift i en specifik situation (Bandura 1997). Bandura (1997) beskriver att hög self-efficacy leder till större sannolikhet att en person kommer att utföra ett visst beteende även om det uppstår hinder. Studien visar också att personer med högre self-efficacy presterar bättre på det valda
beteendet jämfört med de som har låg self-efficacy. Personer som har varit med om en stroke lider ofta av depression, låg tilltro till sin egen förmåga och har problem med att acceptera sitt sjukdomstillstånd. Detta i sin tur gör så att personer som har haft en stroke ofta har låga förväntningar till att behandlingen kommer att lyckas. Därför är det viktigt att
fysioterapeuter vid sin behandling med patienten har de psykologiska aspekterna i åtanke vid val av behandling och inte bara fokuserar på de motoriska aspekterna vid behandling
Självreglering är ytterligare ett centralt begrepp och innefattar en persons förmåga att
anpassa sitt beteende för att bättre uppnå sina personliga mål (McAlister et al., 2008). Enligt Bandura (1991) så innefattar självreglering att sätta mål, kartlägga och utvärdera det egna beteendet, samt anpassa det egna beteende som kommer leda till individens egna mål. Self-efficacy har en central roll för självreglering då det har en stark påverkan på individens handlande. Self-efficacy påverkar även en persons tankar, motivation och handling. Har personen hög self-efficacy vid val av personliga mål så finns det större sannolikhet att personen klarar av att uppnå dessa personliga mål. Således är fysioterapeutens förmåga att understödja patientens självreglering och self-efficacy av stor vikt för att patienten ska uppnå sina mål och därmed få en lyckad behandling.
2
PROBLEMFORMULERING
Att hitta en prioriterad aktivitet och sedan formulera mål för att kunna utföra aktiveten ligger till grund för att forma en behandlingsplan för patienter som fått stroke. Målen centrerar kring att patienten ska klara av att utföra ADL med så lite assistans som möjligt även då individen har en funktionsnedsättning. I dagsläget så finns det begränsad kunskap till hur fysioterapeuter inom hemsjukvården upplever att de arbetar med målsättning för patienter med stroke. Det saknas kunskap i hur fysioterapeuter inom hemsjukvård tillsammans med en patient som har stroke går till väga när de ska sätta mål.
3
SYFTE
Studiens syfte är att undersöka hur fysioterapeuter som arbetar inom hemrehabilitering upplever att de arbetar med målsättning för patienter med stroke.
4
METOD OCH MATERIAL
4.1 Design
Studiens design är en kvalitativ, deskriptiv och semistrukturerad intervjustudie. Detta lämpar sig till denna studie då syftet är att undersöka individuella upplevelser (Carter & Lubinsky, 2016)
4.2 Urval
Genom ett bekvämlighetsurval från hemsjukvård i region Västmanland och Skåne rekryterades sex fysioterapeuter. Inklusionskriterier för att delta i studien var att
fysioterapeuterna arbetade minst 50% inom hemsjukvård/kommunal verksamhet och i sitt arbete mötte patienter som haft stroke. Ett annat krav var att fysioterapeuterna hade minst ett års erfarenhet av att jobba inom hemrehabilitering. De sex informanterna som deltog i studien hade mellan två – 25 års erfarenhet som fysioterapeuter och de har arbetserfarenhet mellan två – 20 år inom hemsjukvård. Två av informanterna var män och fyra var kvinnor. Fem utav deltagarna har läst beteendemedicin på minst 7,5 högskolepoäng på
universitetsnivå.
4.3 Datainsamlingsmetod
Data samlades in med hjälp utav en semistrukturerad intervjuguide (se bilaga A) som innehöll bakgrundsfrågor och huvudfrågor. Bakgrundsfrågorna gällde yrkeserfarenhet och utbildning. Intervjuguiden relaterade till syftet och behandlade frågor om målsättning och målsättningens betydelse vid arbete med patienter med stroke. Intervjufrågorna var öppna frågor för att erhålla ett längre och mer beskrivande svar av informanten. Informanten skulle beskriva sina upplevelser med att sätta mål med patienter som haft stroke. Frågorna i
intervjun var baserade på syftet och datainsamling genomfördes under perioden december 2020 t.o.m. januari 2021
4.4 Tillvägagångssätt
Informanterna hittades genom att en preliminär förfrågan gjordes hos verksamhetschefer inom hemsjukvården i Västmanlands län och i Skåne. Västmanlands län valdes då detta område var närmsta geografiskt till författaren. Via egenkontakt så blev författaren också rekommenderad att ta kontakt med en hemsjukvårdsavdelning i Skåne. Därefter gavs skriftlig information och förfrågan till verksamhetschefen om verksamheten ville delta i studien. Verksamhetschefen identifierade fysioterapeuter som kunde inkluderas enligt inklusionskriterierna och förmedlade kontaktuppgifter till författaren. De fysioterapeuter som var intresserade fick skriftlig och muntlig information om studien för att kunna ge ett informerat samtycke till deltagande, se Bilaga B. Informerat samtycke bekräftades sedan genom ett mejl och muntligt innan intervjun började.
För att kontrollera om intervjuguiden gav tillräckligt med data, gjordes två provintervjuer. Detta resulterade i justeringar av intervjuguidens följdfrågor så att tillräckligt fullständiga svar kunde erhållas. Då justeringar gjordes i intervjuguiden efter provintervjuerna, inkluderades dessa intervjuer ej i studien. Provintervjuerna utfördes med fysioterapeuter som hade ett respektive tretton års erfarenhet inom hemsjukvården och de båda arbetade heltid. Efter provintervjuerna genomfördes sex intervjuer. Då denna studie skrevs under Corona pandemin genomfördes intervjuerna antingen via videochatten Zoom eller Microsoft teams. Detta gjordes för att följa Folkhälsomyndighetens riktlinjer gällande potentiell
smittspridning. Med informantens samtycke så spelades intervjun in med telefon. Intervjun fördes sedan över till en lösenordskyddad dator som bara författaren kom åt och raderades därefter från författarens telefon.
4.5 Dataanalys
Materialet från intervjuerna analyserades genom en kvalitativ manifest innehållsanalys vilket betyder en låg grad av tolkning och en textnära tolkning under analysen (Graneheim och Lundman, 2004). En induktiv ansats användes, vilket betyder att data analyserades
förutsättningslöst. Kvalitativ innehållsanalys görs i flera steg. Först så transkriberas intervjun ordagrant och läses igenom ordagrant flera gånger så författaren kan bekanta sig med
materialet (Graneheim och Lundman, 2004). Därefter väljs meningsbärande enheter ut för att sedan kondenseras och kodas. Meningsbärande enheter är stycken eller meningar i intervjun som relaterar till studiens syfte. Processen innebär att meningarna kortas ner utan att förlora sitt budskap eller innebörd. Koder sammanfattar vad meningsbärande enheter handlar om. Koder som liknar varandra i innebörd och särskiljer sig från andra koder bildar
sedan kategorier, och till kategorierna kan underkategorier bildas (Graneheim och Lundman, 2004).
Tabell 1: Exempel på hur meningsbärande enhet blivit kondenserad, bildat kod och kategorier med underkategorier
Meningsbärande enhet
Kondenserad enhet
Kod Underkategori Kategori
Det som kan ha varigt konstigt var att han hade afasi och
liknande, han hade svårt kanske att. Jag visste vad han ville säga men jag var ändå tvungen att vänta så han kunde komma där själv så vi använde en sådan där vad... vad heter det... pektavla!
Han hade afasi. Jag visste vad han ville säga men jag var ändå tvungen att vänta så han kunde komma där själv Pektavla för alternativ
kommunikation Alternativ kommunikation vid målsättning Kommunikation kring målsättning. Ja asså det är väldigt svårt för det är oftast svårt för patienterna att tänka kring mål och
formulera mål. Ja Asså när man frågar dom om mål så säger många att man vill kunna göra saker man kunde innan. Väldigt svårt att vara specifik och också att vara rimlig.
Svårt för patienten att tänka kring mål och formulera mål. Det är svårt för dom att vara specifika och rimliga.
Patienten har det svårt att själv formulera realistiska mål.
Styr mot
realistiska mål Kommunikation kring målsättning.
I5, S2 ja jag brukar tänka på att ha med mig en kontaktperson som träffar personen mycket och en anhörig som träffar personen dygnet runt. Det underlättar vid förståelsen av Ha med en kontaktperson och en anhörig. Dom har lärt sig att tolka kroppsspråk och uttrycksätt och det underlättar Kontaktperson/anhöriga underlättar vid förståelsen av afasi. Anhöriga underlättar förståelsen vid afasi Involverar närstående och anhöriga
afasi. Dom har lärt sig att tolka kroppsspråk och uttrycksätt. förståelsen vid afasi. I3, S1. Samordnad individuell planering. Det är att vem som helst kan kalla till en SIP om man ser ett behov om man behöver samordna vården mellan kommun och region. //…// Så ofta kan det vara att man jobbar från flera håll men har samma målsättning så då sätter vi upp gemensamma mål där på det här mötet och så bestämmer man vem som ansvarar för vad. Vem som helst kan kalla till en samordnad individuell planering för att samordna vården mellan kommun och region. Så att man från flera håll sätter upp gemensamma mål. Gemensamma mål för
olika vårdgivare. Samarbete med sjukhusvård Varierat samarbete med andra aktörer
I4, S2 det är väl att lite prata om vad de klarar av för stunden så att man får en bild om vad dom tycker är viktigt, vad vill de kunna klara av. Vill de kunna klara av vissa moment, är det något dom brinner för ja men som att komma i väg till Gotland eller Öland. någonting som ger motivation. Prata om vad de klarar av för stunden så att man får en bild om vad dom tycker är viktigt och som ger motivation. Identifiera individens
4.6 Etiska övervägande
Studien följer de etiska lagar och riktlinjer som beskrivs i hälsa och sjukvårdslagen och Helsingforsdeklarationen (World Medical Association 2020).
Enligt lag om etisk prövning SFS 2003:460 så står det att forskning som involverar
människor får bara göras med människans samtyckte. Lagen säger att deltagaren har rätt att välja om de vill delta i studien eller inte. Informanter som deltog i studien blev informerade om studien genom ett informationsbrev. Informationsbrevet innehöll information om vad planen för studien är, syftet, vilka metoder som används, vem som är ansvarig för studien och att deltagande är frivilligt. Informanten blev informerad om att de kan ta tillbaka sitt samtyckte om att delta i studien med omedelbar verkan och att all data som samlats in kommer då inte användas i studien samt bli borttaget (Vetenskapsrådet, 2017).
Personuppgifter behandlas enligt offentlighets- och sekretesslagen – SFS 2009:400 och den allmänna dataskyddsförordningen. Personliga uppgifter och den data som samlas in hålls konfidentiellt och användes endast i examensarbetet. Information som kan avslöja en informants identitet hölls konfidentiell. All datalagrades på en lösenordskyddad dator och hölls undan från obehöriga. Materialet från intervjuerna raderades när studien och
5
RESULTAT
Dataanalysen resulterade i sex kategorier med elva underkategorier. Kategorierna
representerar fysioterapeuters upplevelser av hur de arbetar med målsättning för patienter med stroke.
Tabell 2: Kategorier och underkategorier som beskriver informanters upplevelser
Underkategori Kategori
Målen är individanpassade
Målen är aktivitetsrelaterade
Delmål för ökad mätbarhet och motivation Tydliga och mätbara mål
Belyser framsteg
Alternativ kommunikation vid målsättning Undviker stressiga miljöer
Styr mot realistiska mål
Kommunikation kring målsättning
Kontaktperson vid första mötet
Varierat samarbete med andra aktörer Samarbete med sjukhusvård
Samarbete med rehabiliteringsassistenter
Varierat samarbete med andra aktörer
Belysa framgångar
Utvärderingsverktyg anpassas utefter målet.
5.1 Målen är individanpassade
Det framkom från informanterna att målsättning fokuserar på individen och vad de har för behov. De försöker rikta målen till att vara individanpassade utifrån patientens symtom, behov och boendemiljö. Huvudmålet är då att så långt som möjligt hjälpa patienten återgå till det liv hen hade innan stroke.
”Det är väldigt mycket som kan spela in det är liksom både personen givetvis, hans omgivning, boende miljö, vad är det som behövs för att han ska fortsätta verka i hemmet eller samarbete med andra eller ja återgå så långt som det är möjligt till det liv dom hade tidigare.” Inf 2
Det framkom även att varje patient som fått en stroke är unik och därför sätter man inte upp samma mål för alla i patientgruppen utan man anpassar målen utefter patienten vardags läge och vad han/hon vill uppnå.
”Nej det är alltid individuellt är det ju. De kan ju skilja sig väldigt mycket åt helt enkelt. Den ena är ju absolut inte den andra lik. Så långt som möjligt så försöker man sätta ut mål utefter deras situation och vad är det dom vill uppnå helt enkelt.” Inf 2
Vikten av att identifiera vad patienten klarar av i dagsläget och vad det är patienten vill kunna klarar av i framtiden belystes. En informant motiverade det genom att berätta att det kommer bli lättare för patienten att utföra rehabiliteringen om man har ett mål som stärker motivationen.
”Det är väl att lite prata om vad de klarar av för stunden så att man får en bild om vad dom tycker är viktigt, vad vill de kunna klara av. Vill de kunna klara av vissa moment, är det något dom brinner för ja men som att komma i väg till Gotland eller Öland. någonting som ger motivation.” Inf 4
5.2 Målen är aktivitetsrelaterade
Målen som sätts beskrivs vara kopplade till aktiviteter som patienten gör runt hemmet speciellt i det tidiga skedet. Aktiviteter som att ta sig upp och ner från sängen, hur man ska navigera kök och toaletten samt att jobba med fallprevention tas upp. Detta görs för att försöka få patienten att bli självständigt och inte behöva förlita sig lika mycket på hemtjänst för att klara av sin vardag.
”Nej det är det inte alls utan för oss blir det mycket mer baserat på hur ser dagen ut, hur ser morgonen ut hur ser natten ut vad vill hon göra och vad kan hon göra. För oss handlar det om i
första hand väldigt basal kopplat till aktiviteter runt sovrum, kök, badrum och även fallprevention kommer in tidigt i det här.” Inf 5
Fysioterapeuter upplever att patienten kan ha svårt att förstå värdet i att sätta
aktivitetsrelaterade mål. Det betonas att fysioterapeuten måste förklara varför man väljer att sätta vardagsmål som att bre en smörgås och motiverar det genom att förklara för patienten att det i sin tur kommer leda till att patienten kan rehabilitera sig själv genom att repetera rörelsen.
”Mycket av strokerehabiliteringen speciellt i nyare fall när de är formbara så är det ju mer vardags mål brukar vara då: Kan du bre din egen macka?. Kan du kamma håret själv? Det kan vara svårare för personen att se värdet i det för stunden så om man då kanske fokuserar på att kunna gå själv. Så känns det så pass litet. Då måste man nästan ah prata lite mer om värdet i det. Att lyckas man med det så kan man rehabilitera sig själv genom att göra det varje dag.” Inf 4
5.3 Tydliga och mätbara mål
Informanterna betonar att det är viktigt att sätta mål som är lätta att följa och mäta. Detta för att göra det tydligt för fysioterapeuten och patienten vad det är man vill uppnå samt att det underlättar för patienten att se framsteg mot målet. Exempel som ges är att använda sig att stegräknare för att kunna få en siffra på antalet steg som tas under ett träningstillfälle.
”I detta fall så fixade vi en stegräknare på hans telefon så han kunde räkna antalet steg han tagit under sitt träningstillfälle. Så att vi kunde jämföra till nästa gång. För jag tycker att det är extra viktigt att man gör så att målet blir mätbart på papper, så här mycket klarar du av idag och sedan jämföra det med senare resultat. Det i sin tur gör det lättar för patienten och för mig att se tydliga framsteg” Inf 6
En informant beskriver också hur hen försöker göra generella mål mer konkreta genom att bryta ner original målet så att det blir lättare att mäta.
”Innan det var det egentligen bara kunna gå bättre och det är ett väldigt generellt mål och där får man egentligen styra lite bättre vart vill du kunna gå, vill du kunna gå till bilen och sätta dig där, vill du kunna gå en viss sträcka.” Inf 4
5.3.1 Delmål för ökad mätbarhet och motivation
För att göra mål mätbara så framkommer det att man delar upp större mål till mindre delmål. En informant beskriver att det blir lättare att mäta målet samt att delmål fungerar som en checklista för patienten. Han betonar att det ofta tar lång tid innan patienten uppnår sitt mål och att man då behöver vinster för att hålla uppe orken.
”Det blir ju så mycket större intervall så jag ser verklige skillnaderna och med delmål då så kan man ju dels mäta, dels kan man se man checka av som en checklista, jag klarar det här nu och det ger en extra sporre och det stärker verkligen personerna. För det tar lång tid i många fall och i de fallen så behöver man vinster för att hålla upp orken.” Inf 4
Betydelsen av delmål lyfts fram då informanter upplever att patienter sätter för höga mål tidigt i rehabiliteringen då patienten upplever stora framgångar. Informanten väljer då att inte ta bort originalmålet men bryter då i stället ner det till delmål för att på så sätt få bort fokus på originalmålet som kan vara för svårt att uppnå i stunden.
” Oftast så har patienten stora förhoppningar i början om att bli återställd då många ser stora framsteg tidigt i rehabiliteringen. Så de har väldigt stora mål som kanske är svåra att uppnå i stunden och då tar jag inte bort dom men fokusera då på att formulera delmål och verkligen lägga fokuset där. För att ge dem små vinster som dom kan ha för att bibehålla motivationen till att träna.” Inf 4
5.4 Kommunikation kring målsättning
Svårigheter kan uppstå när mål ska formuleras då patienter som har stroke ofta är drabbade av afasi. Informanterna bemöter detta problem genom att ta till sig hjälp från antingen närstående som kan agera som tolk eller av hjälpmedel som pektavla för att underlätta kommunikationen. När anhöriga blir involverade så anses det viktigt att prata enskilt både med patienten och anhöriga för att få bådas enskilda perspektiv på problemet. Vidare så betonas vikten av stressfria miljöer för att underlätta kommunikationen för patienten. Det framkommer även ett behov att styra patienten mot realistiska mål. Detta eftersom
informanter upplever att patienten har en hög målförväntan som inte går att uppnå inom de tidsramar som oftast sätts.
5.4.1 Belyser framsteg
Under rehabiliteringens gång tittar fysioterapeut och patient tillbaka på målet och fysioterapeuten belyser framsteg för att ge patienten positiv feedback. Detta görs för att mycket av rehabiliteringen är grovarbete som kan uppfattas som tråkig och patienten behöver då se att den rehabilitering de gör faktiskt för dem närmare målet.
”Men det viktigaste är också att patienten själv inser att dom har gjort framsteg. Att det här ger någonting, för mycket är ju grovarbete som kanske inte är så roligt att göra, det skulle du och jag inte häller tycka, att ligga hemma och vifta med handen sådana små grejer att dom ger effekt” Det stärker ju motivationen och då kommer de kämpa på” Inf 4
Det betonas extra viktigt att belysa framsteg tidigt i rehabiliteringsprocessen så att patienten även blir självständig senare i rehabiliteringen.
”Betona vilka framgångar man har gjort från början liksom väldigt mycket speciellt i början av processen. Så är det viktigt att man lägger fokus på det tror jag. Att man verkligen liksom stöttar dom att det här har du faktiskt klarat av och ger dem positiv feedback så att de blir mer självständiga. Sen att man lägger upp en mer detaljerad plan för nästa steg”. Inf 2
5.4.2 Alternativ kommunikation vid målsättning
Informanter uttryckte svårigheter med att få patienten delaktig i målsättningsprocessen när patienten har afasi. Informanterna berättar att man inte vill sätta ord i munnen på patienten och att man då ofta använder sig av en kontaktperson eller närstående som har koll på patientens livssituation. En informant kom runt detta problem genom att använda sig utav en pektavla med bokstäver på för att få patienten mer involverad i målsättningsprocessen. ”Det som kan ha varit konstigt var att han hade afasi och liknande, han hade svårt kanske att eh. Jag visste vad han ville säga men jag var ändå tvungen att vänta så han kunde komma där själv så vi använde en sån där vad.. vad heter det.. pektavla!” Inf 1
Närstående har en ganska stor roll vid målsättningen då många patienter som har stroke har problem med afasi. Informanterna beskriver att de tar hjälp av närstående för att kunna ha en dialog med de patienter som har afasi. En informant beskriver hur hen alltid försöker ha med sig en kontaktperson eller anhörig för att underlätta förståelsen vid afasi.
” Ja jag brukar tänka på att ha med mig en kontaktperson som träffar personen mycket och en anhörig som träffar personen dygnet runt. Det underlättar vid förståelsen av afasi. Dom har lärt sig att tolka kroppsspråk och uttrycksätt.” Inf 5
Andra fysioterapeuter beskriver att då patienten inte kan kommunicera så formas mål utefter vad närstående har för önskan och vad personliga assistenterna sett.
”Ja i och med att han inte kan kommunicera själv på grund av sin afasi så har de ju varit mycket på önskemålet av hans sambo och litegrann utifrån vad hans personliga assistenter har sett också och så.” Inf 1
Det framkom att anhöriga uppleves vara antingen påstridiga och ta över samtalet eller håller sig tillbaka och låter patienten vara i fokus. Det beskrivs genom att fysioterapeuten
diskuterar med patienten själv och tillsammans med anhöriga för att se hur de båda tänker och agerar kring problemet.
”Oj det beror så mycket på anhöriga. Vissa kan vara jättepåstridiga och lägga munnen och bara
ta över samtalet och vissa håller sig mer tillbaka och sätter patienten i fokus och där skiljer det sig jättemycket. Därför är det bra att få en stund dels själv med patienten och tillsammans med anhöriga för att se hur dom agerar olika och tänker olika” Inf 4
5.4.3 Undviker stressiga miljöer
Det framkom att man behöver ha en lugn miljö när man ska bestämma mål med patienten. Om fysioterapeuten är stressad eller att det är många människor runt patienten så kan det leda till att patienten inte får ut orden. Om man har större möten med flera vårdgivare så betonar informanten att man behöver föra undan patienten efter mötet för att gå igenom i mer detalj vad som behöver göras.
”Ja asså man får ju försöka att ta det lugnt och avsätta tid så att hon, för ofta när det är stress så är det svårt att få fram orden. Man får se till att det inte är för många personer liksom med vid mötet. Det är stora mötet tex det jag prata om SIP då kanske man kommer fram till något huvudmål eller så men sen kanske man får spalta ut det lite mer när man träffas i ett mindre sammanhang.” Inf 3
5.4.4 Styr mot realistiska mål
Många informanterna upplever att patienterna har en mycket höga förväntan på sin
rehabilitering. Det upplevs att man får ta den målsättningen som patienten har och styra om den så den går att uppnå under en mer rimlig framtid.
”Det är svårt för dom.. de har inte riktigt den här insikten i vad som har hänt och sedan är det mycket kognitiv påverkan speciellt under första halvåret då man inte vet hur mycket som har kommit tillbaka. Så målsättning är oftast då från patientens sida blir ju att jag ska kunna gå igen och komma tillbaka så mycket som möjligt till vardags livet. Dom är.. man får vara lite mer styrande i att sätta upp realistiska mål som man kan nå inom framtidsramar.” Inf 4
Det som också uppleves är att de mål som informanten tänker skulle vara aktuella kanske inte är så relevant för patienten och det leder till kompromissar där man ständigt ändrar målet.
” Och jag tänker kanske på andra saker som kanske inte är relevant för patienten och så kanske man kompromissar och sätter upp något mål som man ska jobba mot och så inser man att det här kommer inte patienten att uppnå. Så det är lite av ett ständigt jobb att jobba mot.” Inf 3
5.5 Varierat samarbete med andra aktörer
Samarbete mellan flera aktörer är viktigt för att säkerställa att vården för patienter som haft stroke blir så bra som möjligt. Därför har fysioterapeuter ett väl etablerat samarbete med sjukhusvården och hemtjänsten. Dock så upplevs det svårt att involvera hemtjänsten i målsättningsprocessen. Brist på tid har även gjort så att ett samarbete med
rehabiliteringsassistenter etablerats där rehabiliteringsassistenter sköter uppföljningen av patienten i stället för fysioterapeuten.
5.5.1 Kontaktperson vid första mötet
Fysioterapeuten är inte den enda som träffar patienter som fått stroke. Hemtjänsten är där och träffar patienterna mer än vad fysioterapeuterna gör. Därför väljer en av informanterna att alltid ha med en kontaktperson från hemtjänsten när de ska träffa patienten för första gången så att de kan vara delaktiga i målsättningen. Kontaktpersonen kan bidra med insikt i vilka behov en patient med stroke kan ha.
”Jag tror att patienten känner sig sedd, hörd och lyssnad på och jag tror att det kan bli ett tydligare möte och ett tydligare arbete i vardagen även för hemtjänsten vilket är dom som träffar dom mer än vad jag gör. Så oftast försöker jag ha med kontaktpersonen i första mötet med patienten.” Inf 5
5.5.2 Svårt att involvera hemtjänsten
Informanterna upplever det också svårt att försöka involvera hemtjänstpersonalen under målsättningsprocessen. Svårigheter uppstår på grund av den mängd personal som möter patienterna och att det då är väldigt svårt att få alla med på banan. Möjligen kan en eller två utav hemtjänstpersonalen blir involverade. I huvudsak delegeras dock träningsprogram till hemtjänstpersonalen som ska hjälpa patienten att utföra träningen, och målsättningen sköts primärt mellan patient och fysioterapeut.
” ja det är klurigt för det är så mycket olika personal som kommer så oftast är man med och instruerar en eller två som verkligen är kontaktpersoner. Men de är verkligen inte där varje gång och man träffar ju bara få så det lättaste jag gör då är att lägga upp någonting. Ett program du ska göra eller en grej du ska göra. Visa den och så får de göra den. Så man pratar inte så mycket med mål med dem kanske förutom en eller två personer. Utan man pratar med patienten.” Inf 4
Andra anledningar som framkommer till varför man inte involverar hemtjänsten vid målsättning är att en del hemtjänstpersonal upplevs vara osäkra och har en för
serviceinriktad inställning vilket gör att de hjälper patienten lite för mycket när det inte behövs.
”Patienten har ju mycket hemtjänst men det är ju ett himla jobb att få dem involverade. Patienten har ju dubbel bemanning och det blir väldigt mycket folk som ska liksom förstå och vara med på banan. Många är ju osäkra och vet inte riktigt. Många unga sköterskor är serviceinriktade man vill liksom hjälpa till mycket.” Inf 3
5.5.3 Samarbete med sjukhusvården
Några informanter använde sig utav en samordnad individuell planering eller SIP när de ska sätta mål med patienten. En informant beskriver då att en SIP är ett tillfälle där flera
professioner tillsammans med patienten formar ett mål och att varje profession sedan för fram vad de ska göra för att hjälpa patienten uppnå det målet.
”Samordnad individuell planering. Det är att vem som helst kan kalla till en SIP om man ser ett behov om man behöver samordna vården mellan kommun och region. __
Så ofta kan det vara att man jobbar från flera håll men har samma målsättning så då sätter vi upp gemensamma mål där på det här mötet och så bestämmer man vem som ansvarar för vad.” Inf 3
Samma informant beskriver att hen också gör uppföljningar tillsammans med sjukhuset en gång per termin för att se om nya insatser skulle behöva vidtas.
” Men sen lite mer strukturerade uppföljningar har vi som jag prata om de här Siparna som vi haft 1 gång per termin tillsammans med regionen med kollegorna på sjukhuset” Inf 3
5.5.4 Samarbete med rehabiliteringsassistenter
Informant från en annan verksamhet beskriver att de inte har möjlighet att följa upp patienterna efter avslutad behandling utan i stället så delegeras det vidare till utbildade rehabiliteringsassistenter. Rehabiliteringsassistenten deltar sedan på ett teammöte och ger vidare information angående patienten. Denna informant upplever ett missnöje med att hen inte har möjligheten att utföra uppföljningarna själv och berättar att det är något som de på verksamheten ser över.
” uppföljningen kommer ju då vi har våra teammöten och då kommer ju uppföljningen med i en form av feedback från det team som jobbar med den här patienten. Så att vi har ju utbildat rehab assistenter och rehab ombud som ska vara lite till de här uppföljningsmöjligheterna så vi inte tappar dem för snabbt. Framför allt för dom som har demens eller stroke med afasi. Där man behöver ha någon. Och vi har inte haft den möjligheten riktigt att följa upp. Det är väl någon som vi håller på att jobba lite grann på för att se att man kunde täcka” inf 5
5.6 Uppföljning av måluppfyllelse
Uppföljning är ett tillfälle för fysioterapeuten att utvärdera om rätt åtgärder har blivit tilldelat till patienten och om hur nära patienten är till att uppfylla sitt mål. Detta görs genom
anamnestagning och demonstration från patienten. Det framkommer även att det saknas ett standardiserat sätt för att utvärdera målet hos patienter som haft stroke. Detta beror på att restsymtomen av en stroke är väldigt annorlunda från person till person samt att målen varier mycket. Detta leder till att det utvärderingsverktyg som används ändras beroende på vad för bedömningsverktyg som användes i början av rehabiliteringsprocessen.
5.6.1 Belysa framgångar
Det framkom att uppföljning sågs som ett tillfälle för att se om patienten har uppnått sitt mål. Uppföljning görs genom anamnestagning där patienten får berätta vilka svårigheter och
framgångar de gjort. Tillfälle finns då för patienten att demonstrerar hur långt patienten har kommit mot sitt mål.
”jag frågade patienten helt enkelt och sedan så visade patienten helt enkelt det som hon hade jobbat på. Vi gick igenom det helt enkelt och hon beskrev om hon upplevde några svårigheter eller framgångar.” Inf 5
”Ja men jag och arbetsterapeuten gör ju lite så här att det blir lite uppföljningar hela tiden men när det blir läge //…// Att man går tillbaka till de målen man satt och liksom ser nu klarar du det här som var utefter målen.” Inf 3
5.6.2 Utvärderingsverktyg anpassas utefter målet
Det tydliggörs att det inte finnas något standardiserat sätt som fysioterapeuter har för att utvärdera om målet har uppfyllts hos patienter som haft stroke. Detta på grund av ett deras problematik och mål är ofta väldigt skilda från patient till patient. I stället så anpassas
utvärderingen till det mål som patienten har och utvärderingsverktyg ändras beroende på det bedömningsinstrument som användes vid början av rehabiliteringen.
”Använder inget standardiserat utvärderingsverktyg för just strokepatienter utan det varierar från person till person. Mäter vi gång kanske jag gör ett 6 minuter gång test, är det balans så kör jag Bergs balanstest, det varierar helt enkelt beroende på vad målet är.” Inf 6
”//…// så har jag många patienter där målet är på någon vis att minska fallrisken eller att förbättra ben styrkan och balansen och då blir det ju utvärdering utifrån något bedömningsinstrument som man använder." Inf 3
6
DISKUSSION
6.1 Resultatsammanfattning
Studiens syfte var att undersöka hur fysioterapeuter som arbetar inom hemrehabilitering upplever att de arbetar med målsättning för patienter med stroke. Informanterna uppgav att de satte mål som fokuserade på individanpassande och aktivitetsrelaterade mål där vikten av tydliga och mätbara mål belystes. Höga förväntningar från patienten gav upphov till behovet
att korta ner patientens mål till delmål och styra målen till vara mer realistiska.
Kommunikationen mellan fysioterapeut och patient försvåras när patienten lider av afasi, och vikten av att undvika stressiga miljöer betonades för att underlätta kommunikationen med patienten. Att ta med en anhörig, närstående kontaktperson eller använda sig av pektavla är också strategier som informanter använder för att underlätta förståelsen. Då vården utav stroke involverar andra yrkesgrupper som sjuksköterskor, logopeder och arbetsterapeuter så använder fysioterapeuter samordnad individuell planering för att involvera andra yrkesgrupper i målsättning processen. Hemtjänsten är dock en yrkesgrupp som informanterna uppleves som svåra att involvera. Uppföljning av mål gjordes genom att patienten fick demonstrera och berätta vilka svårigheter och framgångar patienten gjort. Detta kunde också delegeras vidare till rehabiliteringsassistenter.
6.2 Resultatdiskussion
En central del av det som informanterna belyste är att varje patient som drabbats av stroke är unik och därför så sätts det inte standardiserade mål för patientgruppen. Mål anpassas i stället utifrån individens behov. Detta överensstämmer med de riktlinjer som Socialstyrelsen (2020) tagit fram där man belyser att träningen som utförs ska vara individanpassad och aktivitetsrelaterad. Träningen och således målen bör alltså fokusera på patientens närmiljö. Det är således rekommenderat av Socialstyrelsen (2020) att träningen till största grad sker i den vardagliga miljön. Liknande val av mål beskrivs av informanterna då det betonas att målen som sätts är inriktade mot att öka patientens egna motoriska förmåga, oftast inom hemmet. Fysioterapeuten roll blir då också att motivera till varför man väljer att sätta vissa aktivitetsrelaterade mål. Fysioterapeuterna betonar då vikten av att patienten förstår varför de utför en viss aktivitet och hur det är kopplat till deras mål. Att patienten förstår
kopplingen mellan behandling och mål blir viktigt för att patienten ska fortsätta med träningen även då fysioterapeuten inte är närvarande (Scobbie et al., 2013).
Informanterna nämnde faktorer som boendemiljö, omgivning och samarbete med andra när de anpassar målen till patienten. Detta går att koppla till socialkognitiv teori då fysisk och social omgivning beaktas och hur dessa påverkar patientens beteende vid en
funktionsnedsättning. Anpassningar av miljön och hemmet sker så att patienten kan fortsätta utföra beteenden kopplat till ADL (McAlister et al., 2008)
Informanterna följer SMART-mål modellen genom att säkerställa att målen som sätts är mätbara och tydliga. Detta genomförs genom att patienten behöver precisera samt använda sig av verktyg för att lätt kunna mäta deras framgångar mot slutmålet. Scobbie et al. (2013) tar upp att normalt så följer man SMART-mål modellen vid målsättningsprocessen. Vidare
belyser Sugavanam et al. (2012) fördelar som målsättning bidrar med genom förbättrad återhämtning, större chans att uppnå mål och ökad självbild samt engagemang från patienten. Detta stödjs även av Krishnan et al. (2019) vars studie har intervjuat stroke
drabbade och deras upplevelse är att de blev mer engagerade i sin rehabilitering om de fick ta en aktiv roll i sin målplanering. Detta ska dock tas med försiktighet då de ej inkluderade patienter som fått afasi till följd av sin stroke. Som det nämns ovan så måste fysioterapeuten ibland motivera till varför man sätter aktivitetsrelaterade mål för att patienten ska acceptera det mål som sätts. Förväntningar på behandlingen beskriver informanterna som ofta väldigt hög från patientens sida. Detta upplevs leda till att patienten sätter initialt höga mål som inte anses vara realistiska. Det blir då enligt informanter deras jobb att modifiera målsättningen till ett mål som går att realistiskt uppnå under en mer begränsad tidsperiod. Sugavanam et al. (2012) nämner att målen oftast sätts av fysioterapeuten och inte patienten. Detta stämmer delvis överens med resultatet från denna studie då målen utformas utav fysioterapeuten men modifieras utifrån patientens egna behov och mål. Patienter med stroke kan ha låg self-efficacy, depression och problem att acceptera sitt sjukdomstillstånd (Kobylanska et al., 2018). Detta reflekteras i hur informanterna beskriver att de behöver styra målen och göra dem mer realistiska. Då patienten ofta har svårt att acceptera sitt nya sjukdomstillstånd så har de stora förhoppningarna om att bli fullt återställda. Alltså upplever informanterna att resultatförväntningarna är orealistiskt höga hos patienter med stroke. En positiv aspekt av höga resultatförväntningar är att enligt social kognitiv teori så är det av stor vikt att
förväntningarna är höga för att en beteendeförändring ska kunna ske (Denison & Åsenlöf, 2012).
Ett problem vid målsättning för personer som fått stroke är att de ofta drabbas av afasi. Detta är något som är normalt förkommande då cirka en tredjedel av de som drabbas av stroke får någon form av afasi (brady et al., 2016). Informanterna upplevde detta som ett problem då det blir svårare att kommunicera med patienten. Det uppgavs dock olika sätt att tackla detta hinder. Vid första mötet kan anhöriga eller en kontaktperson via hemtjänsten medverka. Man kan också använda sig av alternativa kommunikationsmedel som pektavla. Mer
avancerade former av kommunikationshjälpmedel finns men det är oftast svårt för patienter som fått stroke att använda dessa på grund av att patienten har svårt att skriva och uppfatta symboler. Vad Region Kalmar (2012) rekommenderar är enklare lösningar som speciellt anpassade pekböcker för att underlätta kommunikationen. Upplevda svårigheter med att kommunicera kan leda till att patienten blir mindre delaktig under målsättning. Det i sin tur kan leda till att man går miste om de positiva aspekterna med målsättning som Sugavanam et al. (2012) fört fram, bland annat att följsamheten blir lägre då patienten inte är like
När målet väl är satt så trycker informanterna på att fortsätta motivera patienten genom positiv feedback, speciellt tidigt under rehabiliteringen. Förstärkande feedback kan kopplas till operant inlärning och är ett sätt att understödja beteendeförändring. Träningen beskrivs vara inriktad mot enkla vardagsaktiveter och kan upplevas vara tråkig. Därför ges positiv förstärkning genom beröm och fysioterapeuten belyser framsteg för att patienten senare ska bli mer självständig i sin egen rehabilitering. Enligt operant inlärning så lär vi oss av våra konsekvenser och då träning leder till yttre förstärkning i form av beröm och inre
förstärkning i form av att patienten ser framgångar i sin egen motorik så stärker det beteendeförändringen (Denison & Åsenlöf, 2012).
Rehabiliteringen av en person som drabbats av en stroke är ett teamarbete som involverar både arbetsterapeuter, sjuksköterskor, logopeder och läkare. Socialstyrelsen (2020).
Tillsammans så är de också delaktiga i att sätta mål. Genom samordnad individuell planering (SIP) så kan målet diskuteras gemensamt mellan yrkesgrupper. En yrkesgrupp som
informanterna upplever svåra att involvera är de som jobbar inom hemtjänsten. En patient som haft stroke har många assistenter från hemtjänsten och det upplevs svårt att involvera dem i målsättningsprocessen då det är många olika personer från hemtjänsten som träffar samma person. Samtidigt beskrivs det också en brist på kompetens runt sjukdomen som en huvudfaktor till varför de oftast inte blir involverade.
Informanter från en större ort beskriver att efter avslutad behandling så har de ej tid att göra uppföljningar och förlitar sig då på att rehabiliteringsassistenter utför den delen av
behandlingen. Det kan uppstå negativa konsekvenser på uppföljningen av måluppfyllelse då kvalifikationerna för att bli rehabiliteringsassistent antingen är att gå vård och omsorg på gymnasiet och/eller 3 terminer på fysioterapeut eller arbetsterapeutprogrammet. Detta innebär att man inte har samma kompetens som en legitimerad fysioterapeut och har således inte samma kvalifikationer för att bedöma om målet uppfyllts (Framtid u,å). Likt målsättning så är utvärderingen och uppföljningen av måluppfyllelsen individanpassad enligt
informanter. Patienten beskrivs få demonstrera framgångar, svårigheter och hur långt mot målet patienten kommit. Genom att använda sig av den transteoretiska modellen för inlärning så kan fysioterapeuten då avläsa vart patienten infinner sig i Stages of change och kan således implementera rätt åtgärder (Ogden 2012).
6.3 Metoddiskussion
Då studien syfte är att tolka informantens upplevelser så används en kvalitativ
ner till text och sedan analyserades genom att tolka texten (Carter & Lubinsky, 2016).
Kvalitativ innehållsanalys lämpas bättre då det beskriver individuella upplevelser och tankar vilket är syftet med studien. Författaren hade inga förutfattade teorier eller hypoteser under dataanalysen. Den induktiva ansatsen är en förutsättningslös analys på den data som samlas in vilket betyder att inga teorier eller hypoteser prövas under dataanalysen. (Carter &
Lubinsky, 2016).
Nackdelar med att välja en kvalitativ innehållsanalys är att det är i stort sett omöjligt att veta exakt om det som informanter berättar under en intervju är det dem verkligen känner utan det är en tolkning från författaren sida. Man kan inte heller mäta någon data som till exempel siffror då det är tankar och känslor som man får fram. Fördelen är dock att man kan få en djupare förståelse för det ämnet som man undersöker än om man valt att göra en kvantitativ studie (Carter & Lubinsky, 2016).
Antalet informanter som deltog i studien var begränsat till sex där flertalet arbetade inom samma region. Detta är en begränsning då arbetet är ett examensarbete som ska följa en viss tidsram. Skulle mer tid finnas så kunde vidare intervjuer göras på fler fysioterapeuter tills uppnådd mättnad uppnåtts. Då målet med en kvalitativ studie är att få fram variationer av individuella perspektiv på en frågeställning och mättnad uppnås inte förens inga nya perspektiv framkommer under intervjuerna (Carter och Lubinsky, 2016).
För rekrytering av informanter så valdes ett ändamålsenligt och bekvämlighetsurval för att det fungerade väl för att hitta informanter som har tillräckligt med insikt och erfarenhet för att kunna besvara syftet. Bekvämlighetsurvalet gjordes för att på lättast möjliga sätt hitta informanter. Detta ledde till att verksamheter som författaren hade vetskap om sedan tidigare, eller låg inom geografisk närhet, kontaktades (Gill, S. 2020). Ändamålsenligt urval valdes för att hitta informanter som kunde ge en nyanserad och god bild samt information om hur de upplever att sätta mål med patienter som haft stroke. Därför inkluderades
fysioterapeuter som hade minst ett års erfarenhet av att jobba med patienter som haft stroke och jobbade aktivt med dem inom hemsjukvården.
För att det ändamålsenliga urvalet skulle uppfyllas så frågades informanterna innan intervjuns start om de uppnådde inklusionskriterierna varpå om de gjorde det så fortsatte intervjun. Valet att fysioterapeuter behövde ha minst 1 års erfarenhet inom hemrehabilitering samt aktivt arbeta minst 50% gjordes för att informanterna skulle ha en god uppfattning om hur det sätter mål hos patienter med stroke. Intervjuerna följde en semistrukturerad struktur där öppna huvudfrågor följt av lämpliga följda frågor ställdes som besvarade på syftet.
reflektera mer över ämnet och det lämpas sig när man ska diskutera och undersöka mer komplexa ämnen (Holloway och Galvin 2017).
Då författaren inte hade tidigare erfarenhet av att hålla i en intervju så är det möjligt att det påverkade kvalitén på intervjuerna även fast två provintervjuer gjordes för att göra
författaren mer familjär i att hålla i en intervju. I de första intervjuerna som utfördes ställde författaren inte lika många följdfrågor som i senare intervjuer. Följdfrågorna syftade till att försöka gå djupare in i samtalet och få ett mer nyanserat svar. Detta var något som dock upplevdes bli bättre efter att författaren blivit mer van i sin roll som intervjuare. Tyvärr så kan detta ha en påverkan på hur reliabelt resultatet blev då kvalitén på de första intervjuerna upplevs vara lägre. Under intervjun så var författaren noga med att inte ställa några ledande frågor som utgick från någon beteendemedicinsk teori då författaren inte vill påverka svaren. Intervjuerna gjordes under Covid-19 pandemin och det förde med sig svårigheter.
Intervjuerna kunde på grund av smittrisk inte utföras på plats så videolänk som Zoom och Microsoft Teams användes. Det ledde till att författaren ibland hade svårt att tyda när
informanten var klar eller skulle fortsätta på en mening och gjorde att författaren kunde råka avbryta informanten innan hen hade pratat klart. Intervjuerna upplevdes också flyta på sämre än förväntat vilket ledde till att författaren höll sig mer till frågeguiden mer än
förväntat. Trots dessa motgångar så upplevde författaren att han lyckades leda samtalet och ställa öppna samt adekvata följdfrågor som gav rik data. Wellers (2017) stärker användning av distansintervjuer så länge intervjuerna utförs utan tekniska problem och om tillgång till en god videokvalité finns så att ansiktsuttryck lätt kan tolkas.
Något som påverkat hela arbetet från intervju, analys och resultat är att hela examensarbetet skrivs av en författare i stället för två. Att genomföra arbetet själv har inte uppfattats som en större svårighet fram till dess att intervjuerna skulle tolkas och analyseras. Ett av de
vanligaste sätten för att stärka tillförlitligheten i en kvalitativ studie är att ha flera författare som läser och tolkar samma material för att tillsammans verifiera att man kommit fram till liknanden ståndpunkter (Carter & Lubinsky, 2016). Författaren har försökt hålla sig till en manifest dataanalys baserat på Granheim & Lundman (2004) för att stärka tillförlitligheten till analysen. Till hjälp har författaren och handledaren diskuterat materialet under analysens gång vilket ökar resultatets tillförlitlighet. Långa meningsbärande enheter kortades ner så essensen utav koden blev lättare att få fram. Detta då den meningsbärande enheten hade flera stycken som författaren ville lyfta fram. Granheim & lundman (2004) Betonar hur kritisk analysprocessen är för att bibehålla trovärdigheten i studien och att trovärdigheten kan minska om analysen ej är tillräckligt bearbetad. Författaren har bearbetat materialet med hjälp av handledaren så att kategorierna och underkategorierna ej ska överlappa med
varandra. För att stärka trovärdigheten av resultatet ytterligare så har representativa citat tagits direkt från transkriberingen. Granheim & lundman (2004) beskriver att i en kvalitativ studie är det ej författaren som avgör om arbetet är generaliserbart utan det avgör läsaren. Genom att ge exempel på hur analysprocessen har gått till samt att det har noga
dokumenterats så kan den som läser denna studie själv bilda uppfattningen om studien går att generalisera till en annan population.
6.4 Etikdiskussion
Författaren har följt nyttjandekravet, samtyckeskravet, informationskravet och
konfidentialitetskravet (God Forskningssed 2017). Fördelen med att skriva själv har varit att behandlingen av känsliga data har varit lätt att hantera. Författaren spelade in intervjuerna på sin telefon och förde direkt över materialet till en lösenordskyddad dator för att sedan radera materialet från telefonen. Informationen har sedan dess aldrig flyttats från den
lösenordskyddade dator, något som kan bli en utmaning om man är flera som ska ta del av de inspelade intervjuerna men ska följa SFS 2009:400 offentlighet och sekretesslagen. Den som har haft tillgång till materialet är författarens handledare men då har handledaren ej haft tillgång till information som skulle kunna identifiera vem en enskild informant var. Detta för att följa konfidentialitetskravet. Genom ett tydligt informationsbrev så kunde
informationskravet följas. Informationsbrevet specificerade information om vad skulle hända med informanternas data samt syftet med studien. Om eventuella frågor uppstod så kunde informanten, via information på informationsbrevet, få kontakt med författaren eller handledaren för vidare information.
Författaren var noga med att informera om att deltagandet i studien var helt frivilligt. Efter att enhetschefen informerat fysioterapeuter i verksamheten att en student sökte deltagare så var det upp till fysioterapeuten att ta kontakt med författaren om de ville delta. Skriftligt samtycke togs efter att det var klart att fysioterapeuten läst igenom informationsbrevet till examensarbetet. I informationsbrevet framgick det att informanten kunde avbryta sin medverkan utan att ge någon specifik anledning. Efter det skriftliga samtycket spelade
författaren även in ett verbalt samtycke för ett godkännande om att intervjun spelades in, och där det framgick att materialet enbart används till examenarbetet. Detta gjordes för att följa samtyckeskravet. Allt transkriberat och inspelat material och information om informanterna raderades efter att examensarbetet blev godkänt. Detta går i linje med nyttjandekravet som säger att information som samlats in från informanter endast ska användas till studiens syfte och inget annat (God Forskningssed 2017).
7
SLUTSATSER
Syftet med denna studie var att undersöka hur fysioterapeuter som arbetar inom hemrehabilitering upplever att de arbetar med målsättning för patienter med stroke. Resultatet av studien visade att informanterna hade likartade tillvägagångsätt vid
målsättning, dock med vissa avvikelser. Resultatet visade på en trend där mål fokuserades på aktiviteter, dessa mål anpassades utifrån individen då varje patient som haft stroke ses som unik. En annan återkommande trend var att patienterna satte för stora mål på grund av deras höga resultatförvätningar. Vilket resulterade i ett behov hos informanterna att styra mot mer realistiska mål. Återkommande var hur svårigheter uppstod vid målsättning tack vare afasin. Informanterna bemötte afasin genom att ha närstående eller en kontaktperson närvarande under målsättningsprocessen alternativt använda sig av hjälpmedel som pektavla för att underlätta kommunikationen. Även fast många av informanterna försöker ha en
kontaktperson närvarande vid det första mötet med patienten så upplever informanterna svårigheter att involvera hemtjänsten under målsättningsprocessen. Detta på grund av mängden människor inom hemtjänsten som är involverade med patienten och att de ofta upplevs osäkra på sin kompetens. Vidare så arbetade informanterna med uppföljning av måluppfyllelse på olika sätt. Ett exempel på arbete med uppföljning var att informanterna använda sig av rehabiliteringsassistenter i stället för att följa upp med patienten själv. Ett annat exempel var att det ej fanns något standardiserat sätt att utföra uppföljning av måluppfyllelse. Därför så anpassades uppföljningen efter patientens egna mål.
Utvärderingsverktyget anpassades även utefter de bedömningsinstrument som använts vid början av rehabiliteringen. Då urvalet var begränsat så bör resultatet från denna studie tas med försiktighet.
8
KLINISK BETYDELSE OCH VIDARE FORSKNING
I dagsläget så finns det begränsad kunskap om hur fysioterapeuter inom hemsjukvården upplever att de arbetar med målsättning för patienter med stroke. Detta resulterar i en kunskapslucka som är värdefull att fylla då gemensam målsättning med patienter har en positiv påverkan på måluppfyllelsen. Fysioterapeuter kan således använda studien som ett stöd för planering av målsättning vid behandling av patienter som haft stroke.
Då denna studie endast inkluderade sex informanter varav fem utav dem hade en
större urval. Samt om fler informanter från andra regioner som inte läst beteendemedicin inkluderats. På så sätt kan skillnader upptäckas i hur man jobbar med målsättning beroende på utbildningsbakgrund. Då författaren ansåg att det inte uppstått mättnad i data, kan studien göras om med fler deltagare, detta för att täcka in fler perspektiv på hur
fysioterapeuter som arbetar inom hemrehabilitering upplever att de arbetar med målsättning för patienter med stroke.
REFERENSLISTA
Ada, L., Dorsch, S., Canning, C. G. (2006). Strengthening interventions increase strength and improve activity after stroke: a systematic review. Australia Journal of Physiotherapy. 2006;52(4):241‐248. doi:10.1016/s0004-9514(06)70003-4
Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological Review, 84(2), 191-215.
Bandura, A. (1991). Social Cognitive Theory of Self-Regulation. Stanford University, 248-287.
Brady, M. C., Kelly, H., Godwin, J., Enderby, P., Campbell, P. (2016). Speech and language therapy for aphasia following stroke. The Cochrane database of systematic reviews, 2016(6). doi: 10.1002/14651858.CD000425.pub4.
Carter, R. E., & Lubinsky, J. (2016). Rehabilitation research: principles and applications (Fifth edition). Elsevier
Denison, E., & Åsenlöf, P. (2012). Beteendemedicinska tillämpningar i sjukgymnastik. Lund: Studentlitteratur
Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Guildford Journals, 40(3), 378-396. doi/pdf/10.1521/pdps.2012.40.3.377
Fagius, J., & Nyström, D. (2012). Neurologi. Stockholm: Liber AB. Framtid. (2021). rehabassisten. Hämtad 2021-05-07 från
https://www.framtid.se/yrke/rehabassistent
Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004) Qualitative content analysis in nursing research: concepts procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education, 24(2), 105-112. doi:10.1016/j.nedt.2003.10.001
Grimby, G., Willén, C., Engardt, M., Stibrant, K. (2008). Stroke/slaganfall. I Fyss - Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. 2008 (s. 581-591). Statens folkhälsoinstitut
