Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Januari 2009
Hälsa och samhälle
OLIKA
KROPPSPOSITIONERS
INVERKAN PÅ ETT
BLODTRYCKSRESULTAT
VIKTIGA KUNSKAPER FÖR
SJUKSKÖTERSKAN – EN LITTERATURSTUDIE
ULRIKA LINDSTEDT
MADELEINE ROSÈN
OLIKA KROPPSPOSITIONERS
INVERKAN PÅ ETT
BLODTRYCKSRESULTAT
VIKTIGA KUNSKAPER FÖR
SJUKSKÖTERSKAN - EN LITTERATURSTUDIE
ULRIKA LINDSTEDT
MADELEINE ROSÈN
Lindstedt, U & Rosén, M. Olika kroppspositioners inverkan på ett blodtrycksre-sultat. Viktiga kunskaper för sjuksköterskan - en litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbild-ningsområde omvårdnad 2009.
Blodtrycksmätning är en av sjuksköterskans arbetsuppgifter och hon/han ska ge-nom den kunna identifiera patientens hälsostatus. Därför är det viktigt att blod-trycksmätningen utförs på ett korrekt sätt så att risken för felvärden i blodtrycks-resultatet är så liten som möjligt. Det finns olika rekommendationer om hur blod-trycksmätningen ska utföras. De rekommendationer som tas upp i detta arbete är handboken för hälso- sjukvården (2008), WHO (1993) och European Society of
Hypertension, ESH (O’Brien, 2003).
Syftet: Syftet med litteraturstudien var att undersöka hur olika kroppspositioner
vid blodtrycksmätning påverkar blodtrycksresultaten.
Metod: För att finna vetenskaplig litteratur användes Goodmans (SBU, 1993) sju steg som inspiration. Databaserna Pubmed och CINAHL användes för att finna vetenskapliga artiklar. Efter granskning och kvalitetsbedömning återstod det 15 artiklar som användes i denna studie.
Resultat: Det visade sig tydligt att hur patienten sitter, ligger, står eller hur patien-tens arm- eller benpositionen var vid blodtrycksmätningen påverkade blodtrycks-resultatet.
THE EFFECT OF DIFFERENT
BODY POSITIONS ON BLOOD
PRESSURE RESULT
IMPORTANT KNOWLEDGE FOR A NURSE.
A LITERATURE REVIEW
ULRIKA LINDSTEDT
MADELEINE ROSÈN
Lindstedt, U & Rosén, M. The effect of different body positions on blood pressure result. Important knowledge for a nurse. A literature review. Degree Project 15 Credit Point. Nursing program, Malmö University: Health and society, Depart-ment of nursing 2009.
Measuring blood pressure is one of the tasks through which the nurse identifies a patient’s state of health. It is essential that the blood pressure is measured cor-rectly so that the risk of an incorrect blood pressure result is minimal. There are a number of different recommendations of how the blood pressure should be taken. The recommendations that are discussed in this essay are from handbook for hälso- sjukvården (2008), WHO (1993) and European Society of Hypertension,
ESH (O’Brien, 2003).
Aim: The aim of this study was to examine how different body position during blood pressure determination can influence the result.
Method: To find scientific literature Goodman’s seven step methods (SBU, 1993) was used for guidance. Pubmed and CINAHL are the databases that were used to find scientific articles. After the analysis and the assessment of quality there were 15 remaining articles that were used in the study
Result: It clearly showed that how the patient sits, stands, lays, positions there arm and legs while having their blood pressure measured all influences the result of the measurement
Keywords: Arm positions, blood pressure measurement, body positions, hyperten-sion, legs positions.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Historik 5 Allmänt om blodtryck 5 Blodtrycksutrustning 7 Blodtrycksmätning 7 Blodtrycksmätningsteknik 9Sjuksköterskans roll vid blodtrycksmätning 9
SYFTE 10
METOD 10
Steg 1 – Ange problemet 10
Steg 2 – Specificera inkluderings- och exkluderingskriterier 10
Steg 3 – Formulera en plan för litteraturstudien 10
Steg 4 – Genomföra litteratursökningen och samla in inkluderade studier 11
Steg 5 – Tolka bevisen från de individuella studierna 13
Steg 6 – Sammanför bevisen 13
Steg 7 – Formulera rekommendationer baserade på kvaliteten av bevisen 13
RESULTAT 14
Kroppslägen 14
Liggande- sittande 14
Sittande- stående 15
Liggande- stående 16
Sittande utan stöd- sittande med stöd 16
Armpositioner 18
Olika armpositioner i sittande ställning 18
Olika armpositioner i stående ställning 19
Olika armpositioner i liggande position 21
Benpositioner 21 DISKUSSION 23 Metoddiskussion 23 Resultatdiskussion 24 Kroppslägen 25 Armpositioner 26 Benpositioner 26
Jämförelse mellan olika patient grupper 27
Fel diagnostisering av graden hypertoni 27
Blodtrycksapparaters påverkan på resultatet 28
SLUTSATS 28
REFERENSER 30
INLEDNING
Blodtrycksmätning är ett vanligt moment då patienter undersöks inom vården och
alla personer kommer någon gång i livet i kontakt med det.Trots
rekommendatio-ner om hur blodtrycksmätningen ska utföras har vi under utbildningens gång re-flekterat över att det finns skillnader i hur blodtrycksmätningen utförs. Vi har t ex iakttagit att blodtrycket uppmäts i olika kroppslägen. Våra erfarenheter är till ex-empel att patienten i vissa fall får sitta upp och i andra fall får ligga ner eller stå upp då blodtrycksmätningen utförs. Det vanligaste tycks vara att blotrycksmät-ningen utförs på patienten i liggande position. En annan sak som väcker funder-ingar gällande kroppspositioner är att armläget är olika. Ibland får patienten place-ra armen på en speciell kudde så att den kommer upp i hjärtnivå och ibland baplace-ra placera armen på stolens armstöd. Enligt SBU (2007) lider 27 % av Sveriges vux-na befolkning av för högt blodtryck, så kallad hypertoni. Därför anser författarvux-na att det är viktigt och intressant att lyfta fram faktorer som kan påverka resultatet vid blodtrycksmätning. Mätningen tillhör allmänsjuksköterskans arbetsuppgifter varför det är viktigt att hon känner till vilka konsekvenserna kan bli om hon har bristande kunskaper inom detta område.
BAKGRUND
Nedan presenteras historik kring blodtrycksmätning, allmänt om blodtryck, blod-trycksutrustning, blodtrycksmätning och sjuksköterskans roll vid blodtrycksmät-ning.
Historik
År 1733 gjordes den första blodtrycksmätningen som dokumenterats. Det var den engelska prästen Stephen Hales som genomförde den genom en direkt blod-trycksmätningsmetod på en häst. Italienaren Scipione Riva-Rocci tog det första indirekta blodtrycket på en patients överarm år 1896 med hjälp av den manschett och kvicksilvermanometer som han utvecklat. Med denna blodtrycksmätningsme-tod kunde endast det systoliska trycket mätas och den kallas i dag för palperande blodtrycksmätning. Nikolai Korotkoff fann 1905 att olika ljud kunde höras vid blodtrycksmätning. Genom denna upptäckt kunde både det systoliska och det dia-stoliska trycket mätas (Andersen, 1998).
Allmänt om blodtryck
Enligt Areklett m fl. (2002) är blodtrycket det tryck som uppstår mot kärlväggarna när blodet pumpas runt i kroppen. Olika faktorer som avståndet från hjärtat, blod-kärlsstorleken och det perifera motståndet i kärlväggarna gör att trycket inte är lika i hela kroppen. Blodtrycket består av två olika sorters tryck, det systoliska och det diastoliska. Det systoliska blodtrycket är det tryck som uppstår mot kärl-väggarna när hjärtat kontraheras. När hjärtat slappnar av mellan kontraktionerna uppstår det diastoliska blodtrycket. Normaltryck enligt SBU (2004) för det systo-liska blodtrycket räknas vara under 140 mm Hg och för det diastosysto-liska trycket under 90 mm Hg. Hypertoni definieras som ett systoliskt tryck över 140 mm Hg och ett diastoliskt tryck över 90 mm Hg. Definitionen för mild hypertoni enligt
SBU (a a) ligger det systoliska blodtrycket mellan 140-159 mm Hg eller det dia-stoliska blodtrycket mellan 90-99 mm Hg. För måttlig hypertoni är definitionen 160-179 mm Hg för det systoliska eller 100-109 mm Hg för det diastoliska och för svår hypertoni är det > 180 mm Hg för det systoliska blodtrycket >110 mm Hg för det diastoliska blodtrycket. För att få diagnosen hypertoni enligt Wallymah-med, (2008) måste blodtrycket uppmättes minst två gånger med några dagars mel-lanrum. Risken med hypertoni är att utveckling av hjärt- kärlsjukdomar ökar (SBU, 2004).
European Society of Hypertension- European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, ESH/ESC (2003), har publicerat en riskvärderingsmetod där en riskbedömning för hjärt-kärlsjukdom kan göras gäl-lande personer med högt blodtryck (se Tabell 1). Risken i procent att drabbas av hjärtinfarkt eller slaganfall inom tio år har ESH/ESC grupperat enligt nedan:
Låg risk – mindre än 15 % risk Medelhög risk – 15-20 % risk
Hög/mycket hög risk – mer än 20 % risk
Tabell 1. Riskvärdering för hjärt-kärlsjukdom. Efter European Society of Hyper-tension- European Society of Cardiology guidelines for the management of arte-rial hypertension (2003, s 1004). Andra Risk-faktorer och sjukdomshi-storia Normalt blodtryck (mmHg) SBT 120-129 eller DBT 80-84 Högt normalt blodtryck (mm Hg) SBT 130-139 eller DBT 85-89 Hypertoni grad 1 SBT 140-159 eller DBT 90-99 Hypertoni grad 2 SBT 160-179 eller DBT 100-109 Hypertoni grad 3 SBT > 180 eller DBT > 110 Inga andra riskfaktorer
Låg risk Låg risk Låg risk Medelhög risk Hög risk
En till två riskfaktorer
Låg risk Låg risk Medelhög risk Medelhög risk Mycket hög
risk Tre eller fler
riskfaktorer, organskada eller diabetes
Medelhög risk Hög risk Hög risk Hög risk Mycket hög
risk Etablerad
hjärt-kärlsjukdom
Hög risk Mycket hög
risk Mycket hög risk Mycket hög risk Mycket hög risk SBT = systoliskt blodtryck, DBT = diastoliskt blodtryck
Risk: 10 års risk för fatal/icke fatal stroke eller hjärtinfarkt
Riskfaktorer: Hög ålder, rökning, hereditet för hjärt-kärlsjukdom, bukfetma, förhöjda kolesterolvär-den, förhöjt CRP
Organskada: Vänsterkammarhypertrofi, proteinuri, förhöjt kreatinin, aterosklerotiska plack Etablerad hjärt-kärlsjukdom: Hjärtinfarkt, kärlkramp, kranskärlsintervention, hjärtsvikt, nedsatt njur-funktion, stroke/TIA och perifer kärlsjukdom.
De personer som tillhör lågriskgrupperna har enligt European Society of Hyper-tension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, ESH/ESC (a a), inget behov av farmakologisk behandling. För de personer som tillhör grupperna med medelhög risk för att drabbas av hjärtinfarkt eller slaganfall inom tio år är läkemedelsbehandling nödvändig för att sänka blod-trycket. Blodtryckssänkande läkemedelsbehandling är mycket betydelsefull för de personer som tillhör högriskgruppen, eller mycket högriskgruppen för att drabbas
Faktorer som kan påverka blodtrycket är bl.a. ålder, hjärtminutvolymen, elasticite-ten i artärerna, blodvolymen, vikt, fysiskansträngning och stress (Areklett m fl., 2002).
Blodtrycksutrustning
Enligt Socialstyrelsens (SOSFS 2008:1) tillhör blodtrycksmätare medicintekniska produkter och dessa ska enligt lag ha en CE-märkning. I Handboken för hälsa och sjukvård (2008) kan sjuksköterskan läsa att CE-märkning innebär att apparaten är säker att använda både för personal och för patienten. Det är sjuksköterskans an-svar att endast CE-märkta apparater används och att de kontinuerligt underhålls som de ska.
Det finns olika sätt att mäta blodtryck enligt Areklett m fl. (2002), nämligen direkt och indirekt blodtrycksmätning. Vid direkt blodtrycksmätning mäter man blod-trycket direkt i en artär med hjälp av en kanyl och en elektrisk mätapparat som kontinuerligt visar trycket. Metoden har många felkällor och bör kontrolleras re-gelbundet. Enligt Andersen (1998) är inte direkt blodtrycksmätning så vanlig utan används endast på avdelningar som till exempel intensivvårdsavdelningar. Den utrustning som används vid indirekt blodtrycksmätning är ett stetoskop, en man-schett som är kopplad till en ballong och antingen en kvicksilvermanometer eller aneroidmanometer.
Enligt Areklett m fl. (2002) är det kvicksilvermanometern som ger det mest nog-granna blodtrycksvärdet. På grund av kvicksilvrets giftiga egenskaper (Andersen, 1998) ersätts denna apparat numera av andra tekniker, framförallt av aneroidma-nometrar. British Hypertension Society (2006) nämner i sin rapport att kvicksil-vermanometern fortfarande används som Golden standard då en jämförelse med nyare blodtrycksapparater gällande noggrannhet ska kontrolleras. Aneroidmano-metern har ett membran som är känsligt för tryckförändringar. Viktigt med anero-idmanometer är att den måste kalibreras regelbundet för att kunna ge korrekta mätvärden (Areklett m fl. 2002).
Andra indirekta blodtrycksapparater som har ökat både inom sluten sjukvård och som egenbruk i hemmet är den elektroniska blodtrycksmätaren. Vid användning av automatisk apparat behövs inte ett stetoskop på grund av att manschetten har en inbyggd mikrofon som avläser trycket som sedan visas i en elektronisk apparat. Trycket kan även visas genom en så kallad oscillometrisk metod som innebär att volymen registreras i takt med att den kontinuerligt ändras med varje pulsslag i den kroppsdel blodtrycket uppmäts i, till exempel armen (a a).
Blodtrycksmätning
Innan blodtrycket uppmäts på en person, och för att minska risken för felaktigt mätresultat, finns det rekommendationer som sjuksköterskan bör följa för att för-bereda patienten. Handboken för hälso- och sjukvård (2008), European Society of
Hypertension, ESH (O’Brien, 2003) och WHO (1993) har alla samma
rekommen-dationer gällande följande punkter:
Manschettstorleken, rätt storlek ska användas för att minska risken för felaktiga mätvärden.
Armen i hjärtläge.
• ESH definierar hjärtläge då armen är placeras i stödjande horison-tellt läge i nivå med mitten av sternum.
• WHO definierar hjärtnivå då armen är i stödjande position placerad i nivå med fjärde revbenet.
• Handboken för hälso- och sjukvård nämner endast att armen ska placeras i hjärtnivå. Ligger patienten ner ska armen placeras i hjärtnivå med hjälp av en hjärtnivå kudde, om patienten sitter upp ska armen placeras på armstödet och om patienten står upp ska ar-men vara hängande på sidan.
Antal mätningar vid varje tillfälle, som är minst två mätningar per till-fälle.
Handboken för hälso- och sjukvård (2008), European Society of Hypertension,
ESH (O’Brien, 2003) och WHO (1993) skiljer sig dock från varandra när det
gäll-er följande:
Antal vilominuter innan blodtrycksmätningen påbörjas. • Handboken – minst fem minuter.
• ESH – fem minuter liggande eller sittande, en minut stående. • WHO – några minuter i sittande position med stöd för ryggen. Kroppslägen vid blodtrycksmätning.
• Handboken – patienten får själv välja kroppslägen, liggande sittande eller stående. Patienten får inte ha benen i kors då detta kan leda till felaktiga mätningsvärden. Sitter patienten ska det finnas ryggstöd på stolen.
• ESH – menar att kroppsläge påverkar blodtryckets värde. Blodtryck-et tenderar att sjunka från liggande till sittande eller stående posi-tion. Men de menar att det inte leder till felkällor så länge armen är i stödjande nivå med hjärtat. Dock uppmäts blodtrycket rutinmäs-sigt i sittande position.
• WHO – bör mätas i alla kroppslägen.
Indikationer för blodtrycksmätning i båda armarna • Handboken – finns inga riktlinjer.
• ESH – ska tas på patienter vid första besöket. • WHO – ska tas vid första besöket.
Kaffe, alkohol, rökning och matintag innan blodtrycksmätning • Handboken – bör inte intas 30 minuter innan blodtrycksmätning • ESH – står endast att vårdpersonal bör vara observant på att detta
kan påverka blodtrycksresultatet • WHO – nämner inget om detta.
Enligt Handboken för hälso- och sjukvård (2008) ska sjuksköterskan även tänka på ”White-coat-effekten” och på att ett ”silent gap” kan uppstå vid blodtrycks-mätning. Det förstnämnda innebär att blodtrycket visar felaktiga värden i samband med mötet mellan patienten och vårdpersonal och det sistnämnda innebär ett tyst område mellan det systoliska och det diastoliska trycket som kan leda till fel mät-värden.
SBU (2004) nämner i sin rapport att blodtrycket traditionellt mäts i liggande posi-tion i Sverige. I andra länder, samt i studier som handlar om blodtryck mäts oftast blodtrycket när patienten är i sittande position. I rapporten från SBU (a a) visades systematiska jämförelser av flera studier där blodtrycksresultat uppmätta hos del-tagare i liggande och sittande eller stående position sammanfattades. Bland annat
visade det sig att det systoliska blodtrycket blev lägre då deltagaren var i stående position jämfört med när deltagaren var i liggande position och det diastoliska blodtrycket blev högre. Blodtryckskillnaderna för det systoliska blodtrycket var högre då blodtrycket uppmättes då deltagaren var i liggande position jämfört med sittande position och det diastoliska blodtrycket lägre. Då blodtrycket uppmättes då deltagaren ändrade position från sittande till stående, visades en ökning av det systoliska blodtrycket. Det visades ingen blodtrycksskillnad i de olika kropps-ställningarna då personer med hypertoni eller personer som hade haft hjärtinfarkt
jämfördes med personer med normalt blodtryck.
Blodtrycksmätningsteknik
Själva tekniken vid blodtrycksmätning med hjälp av en kvicksilvermanometer och aneroidmanometer innebär att sjuksköterskan först palperar arteria brachialis för att sen placera manschetten i rätt läge på armen. Därefter används ett stetoskop för att lyssna på pulsen från arteria brachialis (Andersen, 1998; Areklett m fl., 2002; WHO, 1993). När blodtrycksmätningen görs med hjälp av ett stetoskop ska sjuk-sköterskan lyssna efter speciella pulserande ljud, som kallas för Korotkoffs ljud. Det var Nicolai Korotkoff som 1905 upptäckte dessa ljud och delade in dem i fem stadier (Andersen, 1998;Wallymahmed, 2008):
I. Svaga, kontinuerliga ljud som ökar mer och mer i ljudstyrka.
II. Ljudet blir svagare och svagare
III. Ljudet blir nu starkare och starkare igen men inte lika starkt som i stadiet I.
IV. En tydlig försvagning av ljudet hörs
V. Allt ljud försvinner. Det blir helt tyst.
När manschetten pumpats upp tills ljudet från pulsen försvinner, pumpas man-schetten upp ytterligare 20-30 mm Hg. (Andersen, 1998; Areklett m fl., 2002; WHO, 1993). Luften i manschetten ska släppas ut sakta, det vill säga med två mm per sekund eller per pulsslag. Det systoliska ljudet hörs vid Kortkoffs stadiet I och det diastoliska ljudet hörs vid Kortokoffs stadiet V (Andersen, 1998; Wallymah-med, 2008). Blodtrycket ska avläsas till närmaste jämna tal. Används en automa-tisk apparat behövs inte ett stetoskop. Det är inte heller lika viktigt att placera manschetten över arteria brachialis som det är med den auskulatoriska metoden. Den vanligaste metoden när automatisk apparat används är oscillometrisk metod. Vid användning av denna metod, då volymförändringar registreras, bör sjukskö-terskan tänka på ifall det finns en risk för åderförkalkning i arteria brachialis vil-ket då kan leda till felaktiga mätresultat (Andersen, 1998; Areklett m fl., 2002). Sjuksköterskans roll vid blodtryckmätning
Enligt kompetensbeskrivningen för sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) skall sjuksköterskan kunna:
”Identifiera och aktivt förebygga hälsorisker och vid behov motivera till förändrade livsstilsfaktorer”. (Sid 12)
”Kritiskt reflektera över befintliga rutiner och metoder samt inspirera till dialog om införande av ny kunskap”. (Sid 13)
SYFTE
Studiens syfte är att analysera vetenskaplig forskning gällande hur olika kropps-positioner vid blodtrycksmätning påverkar blodtrycksresultaten.
Kroppspositioner som undersöks vid blodtrycksmätning är olika kroppslägen (sit-tande, liggande och stående) samt olika armpositioner och olika benpositioner.
METOD
För att finna vetenskaplig litteratur som är relevant för syftet med studien valdes ett systematiskt tillvägagångssätt enligt Goodmans (SBU, 1993) generella sju-stegsmetod.
Steg 1 – Ange problemet
EnligtWillman (2006) bör studiens innehåll presenteras till den grupp människor
som författarna vill att studien ska riktas till. Författarna har valt att presentera
denna litteraturstudie till sjuksköterskor. Willman (a a) nämner också att det är viktigt att precisera problemet som ska studeras eftersom det vid litteratursök-ningen är syftet som påverkar omfattlitteratursök-ningen och djupet.
Blodtrycksmätning är en av sjuksköterskans vanligaste arbetsuppgifter och det är sjuksköterskan som ska se till att mätningen utförs enligt följande föreskrifter (Socialstyrelsen, 200) . Författarna till denna uppsats vill därför undersöka hur olika kroppspositioner kan påverkar blodtrycksresultat vid blodtryckmätning. Steg 2 – Specificera inkluderings- och exkluderingskriterier
För att finna vetenskapliga artiklar som är relevanta för denna studie valdes föl-jande inkluderingskriterier: att forskning är gjord på människor, artiklarna är skrivna på engelska eller svenska, vuxna från 19 år och uppåt, artiklarna ska ha titel och abstrakt som passar studiens syfte och vara vetenskapliga. Artikeln ska även finnas tillgänglig i fulltext.
Exkluderingskriterierna är: barn 0-18 år, gravida, artiklar som inte stämde överens med syftet för denna studie samt artiklar som inte kunde kopplas till allmänsjuk-sköterskans område.
Steg 3 – Formulera en plan för litteratursökningen
Enligt Goodman (SBU, 1993) ska en plan göras för den systematiska
littera-tursökningen.Planen ska innehålla följande: vilka resurser som ska användas,
vilka litteraturkällor som ska användas, hur huvuddragen av sökningen ser ut och hur tillvägagångssättet ser ut för att få tag på källorna.
Planerade resurser för denna studie var följande:
Hjälp från personal på Malmös högskolas bibliotek, att söka i databaser Tid för sökning och granskning av artiklar
Användning av personlig dator
Malmö Högskolas bibliotek och databaser Internet
Litteraturkällor som passar för denna studie är artiklar från databaserna Pubmed och CINAHL. Dessa databaser är relevanta källor för att hitta vetenskapliga artik-lar som passar för studiens syfte.
De viktigaste utgångspunkterna för sökningen var följande:
Fastställa sökord som passar för syftet och frågeställningen.
Hitta relevanta MeSH termer med hjälp av Karolinska Institutets hemsida. Sökningen börjar i PubMed.
Kategorisera fritext ord och MeSH termer i olika sökblock.
Sökblocken kombineras i huvudblock som ska svara på frågeställningarna. För att bredda artikelomfånget kan relaterade artiklar användas .
I databasen CINAHL ska samma systematiska sökning användas som i Pubmed.
För att få tag på de vetenskapliga artiklarna som är av intresse för studiens syfte är tillvägagångssättet:
1. Se om de finns att tillgå i fulltext i databaserna Pubmed eller CINAHL. 2. Se om artikeln finns i de tidskrifterna som finns på Malmös högskolas
bib-liotek i elektronisk form eller undersöka möjligheten att hämta hem arti-keln i elektronisk form via LIBRIS från något annat bibliotek.
Steg 4 – Genomföra litteratursökningen och samla in inkluderade studier
Först fastställdes sökord som passade syftet. Dessa sökord användes i Pubmed både som fritextsökning och genom MeSH termsökning. MeSH termerna hittades också med hjälp av Karolinska Institutets hemsida. I CINAHL söktes orden också fram genom fritextsökning och genom Thesaurus termsökning. För att göra en systematisk sökning och göra sökningen bred bildades sökblock genom att lik-nande sökord kombinerades sedan ihop med den boolska sökoperatorn ”OR”. Tre olika sökblock bildades i både PubMed och CINAHL. Sökblocken fick namnen ”Blodtrycksmätning”, ”Hypertoni eller hypotoni”, ”Kroppspositioner”, (se tabell 2). Sökblocken kombinerades sedan ihop med den boolska sökoperatorn AND och bildade ett huvudblock. Alla titlar som kom fram i huvudblocken lästes ige-nom för att se om de var relevanta för syftet. I de artiklar där titlarna visade sig vara relevanta lästes också abstrakten igenom. Visade sig även abstraktet vara relevant hämtades artikeln hem antingen genom databaserna, eller i elektronisk form via Libris. Redan genomlästa abstrakt granskades inte igen om samma arti-kel återkom vid de olika sökningarna. Sökningen resulterade i 12 artiklar från Pubmed och fyra artiklar från CINAHL varav en hämtats hem genom en relaterad artikel. Den relaterade artikeln hittades via en artikel som inte gick att skriva ut gratis i fulltext. De 16 artiklarna skrevs ut i sin helhet för granskning och kvali-tetsbedömning. I Pubmed användes begränsningarna English, Swedish, human, adult: 19-44 years, Middel Aged: 45-64 years, Middel Aged: 45+ years, Aged: 65+ years, 80 and over: 80+ years, links to full text, abstract. Begränsningarna användes vid varje sökning. I CINAHL användes inga begränsningar.
Tabell 2. Sökningsresultat från databasen PubMed och CINAHL utförd 081111
Sök nr
Sökord i MeSH, thesaruses termer och i fritext ord
Antal träffar Sökblock/Huvudblock – kombinationer av sökblock Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal relaterade artiklar Antal granskade artiklar
# 1 “Blood Pressure Determination”
[MeSH] 4212 - - - -
# 2 Blood pressure determination 6050 - - - -
# 3 Blood pressure measurement 18620 - - - -
# 4 # 1 OR # 2 OR # 3 22731 “Blodtrycksmätning “ - - - -
# 5 “Hypotension “ [MeSH] 3510 - - - -
# 6 hypotension 9308 - - - -
# 7 “Hypertension” [MeSH] 29668 - - - -
# 8 hypertension 57774 - - - -
# 9 # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 65834 “Hypotoni eller hypertoni” - - - -
# 10 Sitting position 1503 - - - - # 11 Arm position 1305 - - - - # 12 Leg position 1193 - - - - # 13 Body position 3895 - - - - # 14 Crossed leg 74 - - - - # 15 ”Posture” [MeSH] 12585 - - - - # 16 posture 14179 - - - -
# 17 ”Supine position” [MeSH] 1574 - - - -
# 18 Supine position 4372 - - - - # 19 Standing position 1639 - - - - # 20 # 10 OR # 11 OR # 12 OR # 13 OR # 14 OR # 15 OR # 16 # 17 OR # 18 OR #1 9 19829 “ Kroppspositioner “ - - - -
# 21 # 4 AND # 9 AND # 20 415 ”Blodtrycksmätning” och ”Hypotoni eller hypertoni” och ”Kroppspositioner ” 415 46 0 12 P u b M ed
Totalt använda artiklar från PubMed 12
S1 (MH“ Blood Pressure Determi-nation+”)
3312 - - - -
S2 Blood pressure determination 2740 - - - -
S3 Blood pressure measurement 1687 - - - -
S4 S 1 OR S 2 OR S 3 4437 “Blodtrycksmätning “ - - - -
S5 (MH” Hypotension”) 1053 - - - -
S6 Hypotension 8452 - - - -
S7 (MH“ Hypertension”) 3694 - - - -
S8 Hypertension 40089 - - - -
S9 S 5 OR S 6 OR S 7 OR S 8 45590 “Hypotoni eller hypertoni” - - - -
S10 Sitting position 1450 - - - - S11 Arm position 213 - - - - S12 Leg position 105 - - - - S13 Body position 1028 - - - - S14 Crossed leg 10 - - - - S15 (MH” Posture”) 3109 - - - - S16 Posture 10515 - - - - S17 (MH” supine position”) 808 - - - - S18 Supine position 3117 - - - - S19 Standing position 1047 - - - - S20 S10 OR S11 OR S12 OR S13 OR S14 OR S15 OR S16 OR S17 OR S18 OR S19 OR 15623 “ Kroppspositioner “ - - - -
S21 S4 AND S9 AND S20 225 ”Blodtrycksmätning” och ”Hypotoni eller hypertoni” och ”Kroppspositioner ” 225 22 1 4 C IN A H L
Steg 5 – Tolka bevisen från de individuella studierna
De artiklarna som hämtats hem i fulltext från litteratursökningen granskades och kvalitetsbedömdes var för sig av två oberoende granskare, som enligt Polit & Beck (2006) kallas för triangulering och som innebär att trovärdigheten ökar. Granskningen av artiklarna innebar att författarna först ytligt läste igenom artik-larna individuellt för att se om de var relevanta för studiens syfte och innehöll inkluderingskriterierna. Därefter diskuterades gemensamt varje artikel för att kon-trollera om författarna uppfattat artikelns syfte likadant. En artikel exkluderades på grund av att författarna ansåg att den inte var relevant för studiens syfte. Totalt 15 artiklar kvalitetsbedömdes sedan med hjälp av en modifierad mall utarbetad av Carlsson & Eiman (2003), se bilaga 1. Enligt Willman m fl. (2006) bör inte sam-ma bedömningssam-mall användas till olika arbeten utan bearbetas och förändras av forskarna så att det passar det individuella arbetet. Den modifierade bedömnings-mallen testats gemensamt på två inkluderade artiklar för att se så att författarna uppfattade mallen likvärdigt. Varje artikel bedömdes med poäng enligt bedöm-ningsmallens kriterier. Den totala poängen som varje artikel fick räknades sedan om till procent. En tregradig skala användes för bedömning av kvaliteten, där grad 1 innebär hög vetenskaplig kvalitet dvs. artikeln hade nått upp till 80 -100 % av poängen, grad 2 måttlig vetenskaplig kvalitet med uppnådda procent 70-79 % och grad 3 låg vetenskaplig kvalitet med mindre än 69 % av totala poängen.
Steg 6 – Sammanför bevisen
Efter den individuella kvalitetsbedömningen jämförde författarna sina kvalitets-poäng för varje artikel. Där författarna hade kommit fram till olika kvalitetspo-ängen för en och samma artikel, diskuterades ett gemensamt beslut fram om vilket poäng artikeln skulle få. Totalt inkluderades 15 artiklar varav 10 var av god kvali-tet och fem av medel kvalikvali-tet. De inkluderade artiklarna lästes återigen igenom gemensamt för att sedan sammanfattas i en matris som författarna modifierat efter Willman m fl. (2006). Se bilaga 2. Modifieringen innebar att en kolumn för kom-mentarer lades till. Komkom-mentarerna var baserade på resultaten av författarnas kva-litetsbedömning av de individuella artiklarna.
Steg 7 – Formulera rekommendationer baserade på kvaliteten av be-visen.
För att få fram en slutsats och möjligen en rekommendation, som är baserad på kvaliteten av resultaten och som forskarna kan vara säkra på, används en modell efter Bahtsevani m fl. (2004) ur Willman m fl. (2006). Se tabell 4. Med hjälp av modellen kan författarna till detta arbete gradera evidensstyrkan på sina slutsatser.
Tabell 3. Gradering av evidensstyrka vid formulering av slutsatser, efter Bahtse-vani m fl. (2004) s ur Willman m fl. (2006,s 99). Evidensgrad 1: Starkt vetenskapligt underlag Evidensgrad 2: Måttligt vetenskapligt underlag Evidensgrad 3: Begränsat vetenskapligt underlag Evidensgrad 4: Otillräckligt vetenskapligt underlag Minst två studier med hög kvalitet, eller en systematisk revi-ew/meta-analys med hög kvalitet En studie med hög kvalitet och minst två studier med måttlig-kvalitet.
En studie med hög kvalitet eller minst två studier med måttlig kvalitet
En studie med måttlig kvalitet och/eller studi-er med låg kvalitet.
Baserat på Britton (2000) som i sin tur modifierat Centre for Evidence-BasedMedicine (1998) och Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2000).
De sju stegen enligt Goodman (SBU, 1993) har inte följts i strikt systematisk ord-ning då syftet har ändrats och då även artikelsökord-ningen.
RESULTAT
Resultatet av denna litteraturstudie presenteras i olika kategorier utifrån syftets uppdelning av de tre olika kroppspositionerna: kroppslägen, armpositioner och benpositioner. Majoriteten av författarna till de olika studierna kan återkomma i de olika kategorierna och underkategorierna då de undersökt olika positioner och olika kombinationer i samma studie. Underkategorierna är även uppdelade i stycken efter vilka kombinationer av positioner som jämförs. Artikelförfattarna definierar ordet hjärtnivå på olika sätt. Flera studier (Sala m fl., 2005; Netea m fl. 1999; Netea m fl., 2002; Netea m fl., 2003 och Adiyaman m fl., 2006) definierar hjärtnivå då deltagarens arm är i nivå med mitten av sternum. Andra studier (Fos-ter-Fitzpatrick m fl., 1999; Familioni m fl., 2005 och Eşer m fl., 2005) använder endast ordet hjärtnivå när de beskriver hur armen ska placeras. I de olika kategori-erna har det valts att presentera armen i nivå med hjärtat.
Kroppslägen
Nedan presenteras resultat från sex artiklar, varav fyra hade hög kvalitet (Netea m fl., 1998; Netea m fl., 2002; Netea m fl., 2003; Sala m fl., 2005) och två hade måttlig kvalitet (Eşer m fl., 2005 och Familoni m fl., 2005). Artiklarna presenteras i olika underkategorier beroende på vilka kroppslägen som jämfördes med var-andra då blodtrycket uppmättes på deltagarna. För att förtydliga de olika kropps-lägena har figurer gjorts till de flesta positioner. Figurerna är samlade i slutet på denna huvudkategori.
Liggande - sittande
År 1998 presenterade Netea m fl. i sin studie att det diastoliska blodtrycket tende-rade att öka i liggande position då blodtrycket uppmättes på deltagaren som var i liggande position, med armarna placerade parallellt med kroppen, på sängen (LAP) jämfört med när deltagaren var i sittande position, med armarna placerade på stolens armstöd (SASA), se figur 1 och 2. Deltagarna var personer med hyper-toni och personer med normalt blodtryck och blodtrycksmätningarna utfördes med
hjälp av en kvicksilvermanometer och en semiautomatisk oscillometrisk apparat. Blodtrycksskillnaden blev den samma för båda grupperna. Blodtryckskillnaden blev mindre då blodtrycket uppmättes med den automatiska apparaten jämfört med blodtrycket uppmätt med kvicksilvermanometern.
Netea m fl. (2002) visades en signifikant ökning för både det diastoliska och sy-stoliska blodtrycket i liggande position då blodtrycket uppmättes på deltagaren som var i liggande position med armarna parallellt med kroppen (LAP) jämfört med när deltagaren var i sittande position med armen placerad i stödjande hori-sontellt läge, i nivå med hjärtat (SAHS), se figur 1 och 3. Blodtrycket uppmättes hos deltagare med diabetes med en automatisk oscillometrisk apparat. Däremot visades ingen signifikant skillnad då deltagren låg ner med armarna parallellt med kroppen, på sängen (LAP) jämfört med när deltagaren var i sittande position med armen placerad på stolens armstöd (SASA) se figur 1 och 2.
En signifikant sänkning visades i en annan studie gjord av samma författare år 2003 (Netea m fl., 2003) för det diastoliska trycket men även för det systoliska trycket i liggande position då blodtrycket uppmättes på deltagaren som var i lig-gande position, med armarna placerade horisontellt i nivå med hjärtat (LAH) jäm-fört med när deltagaren var i sittande position med armen placerad i stödjande horisontellt läge, i nivå med hjärtat (SAHS), se figur 4 och 3. Blodtrycket uppmät-tes på deltagare med hypertoni med hjälp av en kvicksilvermanometer och en au-tomatisk oscillometrisk apparat. Blodtrycksskillnaden uppmätt med den automa-tiska oscillometriska apparaten visade ett högre värde för det diastoliska trycket men ett lägre värde för det systoliska trycket jämfört med blodtrycket uppmätt med kvicksilvermanometern.
I Salas m fl. (2005) undersökte hur blodtrycksresultatet påverkades då blodtrycket uppmättes på deltagaren som var i liggande position jämfört med när deltagaren var i sittande position, på en stol med armarna placerade i stödjande horisontellt läge, i nivå med hjärtat (SAHS). Resultatet visades en systolisk och en diastolisk signifikant blodtrycksökning i liggande position, se figur 3. Blodtrycket uppmät-tes hos patienter med hypertoni med en kvicksilvermanometer.
Eşer m fl. (2005) undersökte hur blodtrycket påverkades då blodtrycket uppmättes på deltagaren som var i liggande position med raka ben jämfört med när deltaga-ren var i sittande position med armarna, placerad på armstödet (SASA), se figur 3. Det visade sig att det systoliska blodtrycket ökade då deltagaren var i liggande position. Samma studie visade även att det systoliska blodtrycket ökade i liggande position då blodtrycket uppmättes på deltagaren som var i liggande position med benen korsade jämfört med när deltagaren satt med armarna, placerad på armstö-det (SASA), se figur 3. Eşer m fl. (2005) uppmätte blodtrycket på friska studenter med en automatisk oscillometrisk apparat i alla sina undersökningar.
Sittande - stående
Sala m fl. (2005) jämförde också i sin studie hur blodtrycksresultatet påverkades då blodtrycket uppmättes med en kvicksilvermanometer, i olika kroppslägen hos deltagare med hypertoni. Blodtrycket uppmättes på deltagaren som var i sittande position, på en stol, med armarna placerade i stödjande horisontellt läge, i nivå med hjärtat (SAHS) jämfört med när deltagaren var i stående position, se figur 3. Det visade sig att det systoliska och det diastoliska blodtrycket ökade signifikant då deltagaren var i stående position.
Familoni m fl. (2005) jämförde inte bara hur olika kroppslägen påverkade blod-trycksresultatet utan även hur skillnaderna var mellan patienter med hypertoni och deltagare med normalt blodtryck. När blodtrycket uppmättes på deltagaren i sit-tande position, med armbågen placerad på undersökningsbordet med manschetten i nivå med hjärtat (SAB) jämfört med när deltagaren var i stående position med armen vertikalt längs kroppen och manschetten placerad i hjärtnivå (STAH), se figur 5 och 6, ökade det systoliska och det diastoliska blodtrycket signifikant hos deltagare med normalt blodtryck i stående position. För gruppen med hypertoni ökade endast det diastoliska blodtrycket signifikant.
Familoni m fl. (2005) undersökte även hur blodtrycket påverkades då trycket uppmättes på deltagaren i sittande position, med böjd armbåge som placerades på
undersökningsbordet med manschetten i nivå med hjärtat (SAB)jämfört med när
deltagaren var i stående position med armen placerad i horisontellt läge, i nivå med hjärtat, utan stöd (STAU), se figur 5 och 7. En signifikant ökning för det dia-stoliska trycket visades för deltagare med hypertoni och för deltagare med normalt blodtryck i stående position. I samma studie visades en signifikant sänkning för det systoliska blodtrycket i stående position hos båda grupperna när blodtrycket uppmättes på deltagaren som var i sittande position med armbågen placerad på undersökningsbordet med manschetten i nivå med hjärtat (SAB) jämfört med när deltagaren var i stående position med armen placerad i stödjande horisontellt läge, i nivå med hjärtat (STAHS), se figur 5 och 8. Vid blodtrycksmätningarna i Fami-lionis m fl. (2005) studier användes en kvicksilvermanometer.
Liggande -stående
Eşer m fl. (2005) jämförde blodtrycket uppmätt med en automatisk oscillometrisk apparat på deltagaren som var i liggande position med fötterna korsade, med när deltagaren var i stående position med armen stödjande i horisontellt läge, i nivå med hjärtat (STAH), se figur 8. En systolisk blodtrycksökning i liggande position visade sig var signifikant.
Sittande med stöd -sittande utan stöd
Sala m fl. (2005) visade en signifikant ökning för det systolisk och det diastoliska blodtrycket då blodtrycket uppmättes med en kvicksilvermanometer på deltagaren som var i sittande position, på sängkanten utan stöd för ryggen, med armen i stöd-jande nivå med hjärtat jämfört med när deltagaren var i sittande position på en stol med stöd för ryggen, med armarna placerade i stödjande horisontellt läge, i nivå med hjärtat (SAHS), se figur 3.
Figur 1. Liggande position, med armarna placerad parallellt med kroppen, på sängen (LAP). Efter Netea m fl. (2002, s 395).
Figur 2. Sittande position, med armarna placerade på stolens armstöd (SASA). Efter Netea m fl. (2002, s 395).
Figur 3. Sittande position, med armen placerad i stödjande horisontellt läge, i nivå med hjärtat (SAHS). Efter Netea m fl. (2002, s 395).
Figur 4. Liggande position, med armen placerad i horisontellt läge, i nivå med hjärtat (LAH). Efter Netea m fl. (2002, s 395).
Figur 5. Sittande position, med böjd armbåge som var placerad på undersök-ningsbordet med manschetten i nivå med hjärtat (SAB). Efter Netea m fl. (2002, s 395).
Figur 6. Stående position med armen vertikalt längs kroppen och manschetten placerad i hjärtnivå (STAH). Efter Guss m fl. (2008, s 379).
Figur 7. Stående position med armen placerad i horisontellt läge, i nivå med hjär-tat, utan stöd (STAU). Efter Guss m fl. (2008, s 379).
Figur 8. Stående position med armen placerad i stödjande horisontellt läge, i nivå med hjärtat (STAHS). Efter Netea m fl. (2002, s 395).
Armpositioner
Nedan presenteras resultatet från åtta artiklar, varav fem hade hög kvalitet (Guss m fl., 2008; Netea m fl., 1999; Netea m fl., 2002; Netea m fl., 2003 och van der Steen m fl., 2000) och tre hade måttlig kvalitet (Adiyaman m fl., 2006; Familoni m fl., 2005 och Mourad m fl., 2003). Artiklarna presenterades i olika underkate-gorier beroende på vilka kroppslägen armpositionerna jämfördes i då blodtrycket uppmättes på deltagaren. För att förtydliga de olika armpositionerna har figurer gjorts till de flesta positionerna. Figurerna presenteras efter varje underkategori. Olika armpositioner i sittande ställning
Netea m fl. (1999) fann ett signifikant högre värde både för diastoliskt och systo-liskt blodtryck i både höger och vänster arm när blodtrycket uppmättes på deltaga-ren som var i sittande position med armarna placerade på stolens armstöd (SASA) jämfört med när deltagaren var i sittande position med armarna placerade i hori-sontellt läge, i nivå med hjärtat (SAHS), se figur 9 och 10. Blodtrycket uppmättes med en kvicksilvermanometer i höger arm och med en automatisk oscillometrisk apparat i vänster arm hos deltagare med hypertoni. En lägre blodtrycksskillnad erhölls då automatisk oscillometrisk apparat användes jämfört med när kvicksil-vermanometern användes.
Två studier (Netea m fl., 2002 och Adiyaman m fl., 2006) redovisade också ett signifikant högre värde för det systoliska och det diastoliska blodtrycket, då sam-ma armpositioner jämfördes som i studien innan. De använde en autosam-matisk oscil-lometrisk apparat för att mäta blodtrycket i sina studier. Netea m fl. (2002) upp-mätte blodtrycket på deltagare med diabetes och Adiyaman m fl. (2006) upp-mätte blodtrycket på deltagare med hypertoni. I en studie gjord av Adiyaman m fl. (2006) visades en systolisk och diastolisk signifikant blodtrycksökning när blod-tycket uppmättes på deltagaren som var i sittande position med böjd armbåge som var placerad på undersökningsbordet med manschetten i nivå med hjärtat (SAB) jämfört med när deltagaren var i sittande position med armen placerad i horison-tellt läge i nivå med hjärtat (SAHS), se figur 11 och 10.
Då blodtrycket uppmättes på deltagare med hypertoni och på deltagare med nor-malt blodtryck som var i sittande position, då armens läge ändrades från stödjande horisontellt läge i nivå med hjärtat (SAHS) till avslappnat läge utan stöd (SAAU), se figur 10 och 12, visade Mourad m fl. (2003) i sin undersökning, en signifikant ökning både för det systoliska och för det diastoliska blodtrycket. Ökningen var dock högre hos deltagare med hypertoni som också visades sig vara äldre än de med normalt blodtryck. Blodtrycket uppmättes både med en automatisk oscillo-metrisk apparat och med en kvicksilvermanometer. Blodtrycksskillnaderna upp-mätt med den automatiska oscillometriska apparaten visade ett högre resultat både
för det systoliska och för det diastoliska blodtrycket hos deltagare med normalt blodtryck. För deltagare med hypertoni visade den automatiska oscillometriska apparaten däremot en lägre blodtryckskillnad än vad kvicksilvermanometern visa-de.
Figur 9. Sittande position med armen, placerade på stolens armstöd (SASA). Efter Netea m fl. (2002, s 395).
Figur 10. Sittande position med armen, placerad i stödjande horisontellt läge, i nivå med hjärtat (SAHS). Efter Netea m fl. (2002, s 395).
Figur 11. Sittande position med böjd armbåge placerad på undersökningsbordet med manschetten i nivå med hjärtat (SAB). Efter Netea m fl. (2002, s 395).
Figur 12. Sittande position med avslappnade armar utan stöd (SAAU). Efter Ne-tea m fl. (2002, s 395).
Olika armpositioner i stående ställning
I tre studier (Familoni m fl., 2005; Mourad m fl., 2003 och Netea m fl., 2002) vi-sades en signifikant systolisk och diastolisk blodtrycksökning när blodtrycket uppmättes på deltagaren som var i stående position med armen placerad i stödjan-de horisontellt läge i nivå med hjärtat (STAHS) jämfört med när stödjan-deltagaren var i stående position med armen vertikalt längs kroppen och manschetten placerad i hjärtnivå (STAH), se figur 13 och 14. Familoni m fl. (2005) uppmätte blodtrycket med en kvicksilvermanometer hos två olika grupper: deltagare med hypertoni och deltagare med normalt blodtryck. Deltagare med normalt blodtryck visade en stör-re blodtrycksökning än för deltagastör-re med hypertoni. Mourad m fl. (2003) uppmät-te blodtrycket med en kvicksilvermanomeuppmät-ter och en automatisk oscillometrisk apparat på diabetespatienter. Netea m fl. (2002) uppmätte blodtrycket med en au-tomatisk oscillometrisk apparat hos patienter med diabetes.
I två studier (Familoni m fl., 2005 och Guss m fl., 2008) jämfördes hur blodtryck-et förändrades när blodtryckblodtryck-et uppmättes på deltagaren som var i stående position med armen vertikalt längs kroppen och manschetten placerad i hjärtnivå (STAH) jämfört med när deltagaren var i stående position med armen placerad i horison-tellt läge i nivå med hjärtat, utan stöd (STAU), se figur 14 och 15. Guss m fl. (2008) resultat visade att både det diastoliska och det systoliska blodtrycket var signifikant högre då blodtrycket uppmättes på deltagaren som var i stående posi-tion med armen vertikalt längs kroppen och manschetten placerad i hjärtnivå (STAH). Blodtrycket uppmättes med hjälp av en automatisk apparat på patienter från en akutmottagning. Familoni m fl. (2005) genomförde undersökningen på två olika grupper: deltagare med hypertoni och deltagare med normalt blodtryck. En ökning för det systoliska blodtrycket och det diastoliska blodtrycket visade sig för båda grupperna då blodtrycket uppmättes när deltagaren var i stående position med armen vertikalt längs kroppen och manschetten placerad i hjärtnivå (STAH). Deltagare med normalt blodtryck visade en större ökning en för deltagare med hypertoni. Det visades även en signifikant sänkning för det systoliska och för det diastoliska blodtrycket hos deltagare med hypertoni när blodtrycket uppmättes i stående position med armen placerad i stödjande horisontellt läge, i nivå med hjär-tat (STAHS) jämfördes med blodtrycket uppmätt i stående position med armen placerad i horisontellt läge i nivå med hjärtat, utan stöd (STAU), se figur13 och 15.
Figur 13. Stående position med armen placerad i stödjande horisontellt läge, i nivå med hjärtat (STAHS). Efter Netea m fl. (2002, s 395).
Figur 14. Stående position med armen vertikalt längs kroppen med manschetten placerad i hjärtnivå (STAH). Efter Netea m fl. (2002, s 395).
Figur 15. Stående position med armen placerad i horisontellt läge i nivå med hjär-tat, utan stöd (STAU). Efter Guss m fl. (2008, s 379).
Olika armpositioner i liggande position
Netea m fl. (2003) kom i sitt resultat fram till att när blodtrycket uppmättes på deltagaren som låg med höger arm placerad parallellt med kroppen, på sängen (LAP) visades en signifikant ökning för det diastoliska blodtrycket jämfört med när deltagaren låg med armen placerad horisontellt läge, i nivå med hjärtat (LAH). För vänster arm visades en signifikant ökning både för det systoliska och för det diastoliska blodtrycket när armen var placerad parallellt med kroppen, på sängen (LAP) jämfört med när armen var placerad i horisontell nivå med hjärtat (LAH), se figur 16 och 17. Mätningarna utfördes med en automatisk oscillometrisk appa-rat.
En studie av van der Steen m fl. (2000) visades att när blodtrycket uppmättes på deltagaren som hade armen placerad under hjärtnivå i liggande sidposition, anti-gen höger eller vänster sida, höjdes blodtrycket jämfört med när deltagaren var i liggande ryggposition. Van der Steen m fl. (2000) visade även att när blodtrycket uppmättes på deltagaren som hade armen över hjärtnivå i liggande sidposition, höger eller vänster, minskade blodtrycket jämfört med när deltagaren var i liggan-de ryggposition. Detta fenomen gällliggan-de för båliggan-de liggan-deltagare med normalt blodtryck och patienter med hypertoni och på båda sidorna. Mätningen utfördes med en am-bulatorisk blodtrycksapparat.
I en annan studie gjord av Guss m fl. (2008) visades en signifikant ökning på för det systoliska och för det diastoliska trycket när blodtrycket uppmättes på deltaga-ren som var i liggande position med armen placerad parallellt med kroppen, på sängen (LAP) jämfört med när deltagaren var i liggande position med armen pla-cerad vinkelrät från kroppen, hos patienter som besökte akuten (LAV), se figur 16 och 18.
Figur 16. Liggande position, med armarna placerad parallellt med kroppen, på sängen (LAP). Efter Netea m fl. (2002, s 395).
Figur 17. Liggande position, med armen placerad i horisontellt läge, i nivå med hjärtat (LAH). Efter Netea m fl. (2002, s 395).
Figur 18. Liggande position, med armen placerad vinkelrätt från kroppen (LAV). Efter Guss m fl. (2008, s 379).
Benpositioner
Nedan presenteras resultatet från fyra artiklar, varav tre hade hög kvalitet (Adi-yaman m fl., 2007; Keele-Smith & Price- Daniel, 2001 och Peters m fl., 1999) och en hade måttlig kvalitet (Foster- Fitzpatrick m fl., 1999). Artiklarna jämförde hur olika benpositioner påverkade blodtrycket då det uppmättes på deltagaren. Figurer presenteras i slutet av kategorin för att tydliggöra benpositionerna.
Adiyaman m fl. (2007) visade ett signifikant högre systoliskt blodtryck för delta-gare med diabetes, hypertoni och deltadelta-gare med normalt blodtryck när blodtrycket uppmättes på deltagaren som var sittande med knävecket av ena benet över knä-skålen på det andra benet (BKK) jämfört med när deltagaren hade fötterna platt på golvet, utan korsade ben (BUK), se figur 19 och 20. Det diastoliska blodtrycket visade ett signifikant högre blodtrycksvärde för deltagaren med hypertoni och diabetes men ingen skillnad för de med normalt blodtryck. Blodtrycket uppmättes med en automatisk oscillometrisk apparat.
Resultatet som Keele-Smith & Price- Daniel (2001), Foster- Fitzpatrick m fl. (1999) och Peters m fl. (1999) fick fram i sina studier visade ett signifikant högre systoliskt och diastoliskt blodtrycksvärde, när deltagaren satt med knävecket av det ena benet över knäskålen på det andra benet (BKK) jämfört med när deltagren hade fötterna platt på golvet utan korsade ben (BUK), se figur 19 och 20.
Peters m fl. (1999) undersökte också i sin studie hur blodtrycksresultatet påverka-des när fotknölen av det ena benet placeras på knäskålen av det andra benet (FBK) jämfördes med när fötterna var platt på golvet utan att benen var korsade (BUK), se figur 21 och 19. Resultatet visade en ökning för både det systoliska och diasto-liska blodtrycket. Peters m fl. (1999) genomförde undersökningarna på två olika grupper: deltagare med hypertoni och deltagare med normalt blodtryck. I Peters m fl. (1999) resultat visade sig att blodtrycksökningen var störst för hypertoni grup-pen. Keele-Smith & Price- Daniel (2001) mätte blodtrycket med en aneroid blod-trycksapparat på deltagare med hypertoni och Peters m fl. (1999) mätte blodtryck-et med en automatisk oscillomblodtryck-etrisk apparat.
Figur 19. Knävecket av ena benet över knäskålen på det andra benet (BKK). Efter Adiyaman m fl. (2007, s 190).
Figur 20. Fötterna platt på golvet, utan korsade ben (BUK). Efter Adiyaman m fl. (2007, s 190).
Figur 21. Fotknölen av det ena benet placeras på knäskålen av det andra benet (FBK). Efter Adiyaman m fl. (2007, s 190).
DISKUSSION
Diskussionen delas upp i två delar: metoddiskussion och resultatdiskussion. Metoddiskussion
Studiens första syfte var att jämföra hur olika blodtrycksapparater påverkade re-sultatet vid blodtrycksmätning. Efter att fått fram artiklar genom sökning i Pub-Med och CINAHL insåg författarna sina bristande språkförstålelser av engelska tekniska termer för olika blodtrycksapparater och valde att ändra studiens syfte till att undersöka hur olika felkällor påverkar blodtrycksresultatet. För att förtydliga och precisera detta blev det slutliga syftet att undersöka hur olika kroppspositioner påverkar resultatet vid blodtrycksmätning.
En litteraturstudie valdes framför en empirisk studie på grund av att fördelarna med denna studietyp var att en stor mängd data kunde samlas in på tämligen kort tid jämfört med en empirisk studie där datainsamlingen tar längre tid. En annan fördel var att en litteraturstudie var det författarna ansåg sig vara mest vana vid. Nackdelen med en litteraturstudie är att någon annan har gjort datainsamlingen vilket kräver en kvalitetsbedömning av artiklarna så att ett trovärdigt resultat kan nås. Goodmans (SBU, 1993) generella sjustegsmetod ligger till grund för den lit-teratursökning som gjordes. Denna metod valdes för att den var väl strukturerad och lätt att följa. På grund av mindre erfarenhet inom forskningsmetodik blev Goodmans (a a) sjustegsmetod mer som ett hjälpmedel och inspiration än att den följdes i strikt systematisk ordning. Även inslag från Willman m fl. (2006) använ-des som grund och hjälpmedel i genomförandet av litteraturstudien. Bland annat användes en matris efter Willman m fl. (a a) som författarna modifierat. I matrisen redovisades de olika artiklarna. Denna redovisning av artiklar valdes då den be-dömdes vara tydlig i sin prestation. Det som lades till var en kolumn för kommen-tarer som var baserad på kvalitetsbedömningen för de individuella artiklarna. Denna kolumn ansågs som positivt, då läsaren kan ta del av vad som ligger till grund för kvalitetsbedömning.
Inkluderingskriterier användes för att begränsa antalet artiklar och för att passa allmänsjuksköterskans arbetsområde samt för att hitta artiklar på de språk förfat-tarna behärskade. Ålderskriterier 19 år och uppåt inkluderades då de är en grupp som allmänsjuksköterskan vanligen möter. Årtalsbegränsning valdes att inte an-vändas då svaret på syftet inte ansågs förändras över tiden. PubMed och CINAHL var de databaser som användes för att de finna vetenskapliga artiklar. Dessa val-des då författarna fått utbildning i att använda val-dessa databaser. Nackdelen med att endast två databaser användes kan vara att viktiga resultat missats från andra ar-tiklar som möjligen kunde ha hittats i andra databaser. Det ansågs ändå räcka med två databaser då många av artiklarna återkom i de två databaserna vilket visar på en systematisk noggrannhet i sökningen och en artikelmättnad. En styrka vid sök-ningen var att genom användning av boolska sökoperatorn ”OR” som kombinera-de ihop liknankombinera-de ämnesord och fritext ord som bildakombinera-de sökblock som sedan kom-binerades ihop till huvudblock med boolska sökoperatorn ”AND” nåddes en bred artikelsökning. Dock valdes det att inte använda den boolska sökoperatorn ”NOT” vilket kan ha varit en nackdel då extra tid fick läggas på att exkludera artiklar som kunde ha undvikits om ”NOT” används. Dock förhindrades risken att artiklar
mis-sades. Ytterligare en styrka med litteratursökningen var att en del relaterade artik-lar genomsöktes för att inte missa relevanta artikartik-lar. En medvetenhet har funnits om att artiklar kan ha missats på grund av att andra tänkbara sökord kan ha existe-rat men glömts bort. Den första begränsningen som gjordes i huvudblockträffarna var att exkludera artiklar med titlar som inte verkade relevanta för studien, detta kan ha gjort att relevanta artiklar missades. Detta ansågs vara en brist i utförandet men var nödvändigt då en begränsad tidsram fanns. Även en medvetenhet fanns om att artiklar med relevanta abstrakt missades då de inte kunde hämtas hem i fulltext på grund av begränsade ekonomiska resurser.
En styrka med tolkningen av artiklarna var att två oberoende författare granskade och kvalitetsbedömde artiklarna. Nackdelen med dessa processer var att de var tidskrävande men fördelen var att resultatets trovärdighet ökade, då triangulering användes (Polit & Beck, 2006). En bedömningsmall gjord av Carlsson & Eiman (2003) användes för att det ansågs att den vara lättförståelig och passade till de artiklar som hämtats hem i fulltext. Bedömningsmallen modifierades av författar-na för att den skulle passa det individuella arbetet. Modifieringen innebar bland annat att instrumentets validitet och reliabilitet lades till då detta ansågs vara vik-tigt då fysiologiska instrument användes, det vill säga blodtrycksapparater. Vid bedömningen användes procentberäkning för att kvalitetsgradera artiklarna då Willman m fl. (2006) menar att det ökar möjligheten att gemföra olika studier och författarna ansåg att procent tydligare visade skillnaden mellan olika studier än vad poängberäkning hade gjort. Den kvalitetsgrad som sattes på artiklarna är base-rades på de kunskaper författarna hade inhämtat genom sin forskningsmetodikut-bildning. Om en mer van person hade utfört kvalitetsbedömningen hade kanske kvalitetsgraden på artiklarna sett annorlunda ut.
En nackdel var att det ibland ansågs vara svårt att förstå artiklarnas text angående beskrivningen om hur utförandet av blodtrycksmätningen hade gått till då artik-larna var skrivna på engelska, vilket i sin tur blev en tidskrävande process. Förde-len var dock att den tid som lades ner för att förstå de engelska texterna gjorde att artiklarna bearbetades ytterligare.
Alla artiklar som valdes ut var kvantitativa och hade en crossover design vilket ansågs var en styrka med arbetet då Polit & Beck (2006) nämner att en experi-mentell design, vilket en crossover design tillhör, är en av de mest kraftfulla me-toderna för att testa kausaliteten, det vill säga orsaken till något.
Resultatdiskussion
En svårighet var att författarna till denna litteraturstudie, inte på ett enkelt sätt kunde jämföra artiklarnas resultat med varandra då en del artiklar beskrev de olika positionerna väldigt detaljerat medans andra författare utelämnade vissa detaljer eller beskrev positionerna annorlunda. Författarna till detta arbete har valt att an-vända samma definition på de kroppspositioner som ansågs beskriva liknande positioner, vilket var en fördel vid sammanställningen av resultatdelen. Även oli-ka blodtrycksapparater användes samt att blodtryckstekniken inte alltid var
iden-tisk med varandra, vilket också försvårade sammanställningen av resultatet.För
att tydliggöra resultatdelen av denna litteraturstudie delades resultatet upp i hu-vudkategorier och underkategorier. Underkategorierna delades upp i mindre stycken efter vilka kroppspositioner som jämfördes med varandra. Även figurer till de flesta positionerna, som återkommer på flera ställen, lades till. En del figu-rer valdes att inte göras då de inte ansågs vara så detaljerade och därför inte så
svårbegripliga. Att göra figurer krävde mycket arbete men ansågs av författarna vara positivt då läsaren kan få en mer överskådlig bild och lättare förstå resultatet. Fördelarna var att det fanns en mångfald i de olika kroppspositionerna och dessa kombinerades på olika sätt då de jämfördes med varandra, vilket visade på att resultatet inte bara gällde för en specifik kombination.
Resultatdiskussionen är uppdelad i underrubriker efter resultatets huvudkategorier samt tillkommer tre underrubriker där det diskuteras om olika patientgrupper, feldiagnostisering och betydelse för blodtrycksresultatet då olika blodtrycksappa-rater använts.
Kroppslägen
I Sverige mäts oftast blodtrycket då patienten är i liggande position enligt SBU
(2004).Detta är också något som reflekterats överunder den praktiska
utbildning-en i sjuksköterskeprogrammet.Handboken för hälso- och sjukvård (2008) säger
att patienten själv får välja vilka kroppslägen blodtrycket ska mätas i, liggande, sittande eller stående ställning. ESH (O’Brien, 2003) menar att vilka kroppslägen patienten har vid blodtrycksmätning inte har någon betydelse så länge patienten har armen placerad i hjärtnivå.
I flera studier (Eşer m fl., 2005; Netea m fl., 1998; Netea m fl., 2002; Netea m fl., 2003 och Sala m fl., 2005) undersöktes hur blodtrycket påverkades då blodtrycket uppmättes på deltagaren som var i liggande position jämfört med när deltagaren var i sittande position. I tre av studierna (Eşer m fl., 2005; Netea m fl., 2002 och Sala m fl., 2005) framkom liknande resultat som SBU (2004) fick fram i sina stu-dier, dvs. att det systoliska blodtrycket ökade i liggande position då det jämfördes med sittande position. Netea m fl. (2003) visar i stället en sänkning i det systoliska blodtrycket då samma positioner jämfördes. Däremot har Netea m fl. (2003) nått fram till samma slutsats som SBU (2004) gällande det diastoliska blodtrycket, nämligen en diastolisk blodtryckssänkning i liggande position jämfört med sittan-de position. Eşer m fl. (2005), Netea m fl. (2002) och Sala m fl. (2005) visasittan-de istället en diastolisk blodtryckökning.
Eşer m fl. (2005) och SBU:s rapport (2004) nådde samma resultat för det systolis-ka blodtrycket i liggande position jämfört med stående position, dvs. att blod-trycket ökade då deltagaren var i liggande position. Familioni m fl. (2005) under-sökte stående positioner med sittande positioner med olika armlägen. SBU (2004) liksom Familioni m fl. (2005), i de undersökningar då armläget var utan stöd, och Sala m fl. (2005) visade i sina resultat att det systoliska blodtrycket ökade i ståen-de position jämfört med när blodtrycket uppmättes på ståen-deltagaren som var i sittan-de position. Däremot visasittan-de Familioni m fl. (2005) då sittan-de jämförsittan-de ståensittan-de posi-tion med stöd för armen, med sittande posiposi-tion, att det systoliska blodtrycket sjönk i sittande position. Det diastoliska blodtrycket sjunker enligt SBU (2004) i samma kroppslägesjämförelser men detta visar inte resultaten från Familioni m fl. (2005) i de undersökningar då armläget var utan stöd och i Salas m fl. (2005). Deras re-sultat visar istället en diastolisk ökning i stående position. Det är inte bara vilket kroppsläge patienten har vid blodtrycksmätning som har betydelse för resultatet. Enligt Sala m fl. (2005) hade det också betydelse om deltagaren satt ner med eller utan stöd för ryggen vid blodtrycksmätning. Det visades sig nämligen att blod-trycket ökade när deltagaren satt utan stöd för ryggen.
Armpositioner
Handboken för hälso- och sjukvård (2008), ESH (O’Brien, 2003) och WHO (1993) menar alla att armpositionen ska vara i hjärtläge vid blodtrycksmätning. Men de alla definierar hjärtläge på olika sätt, vilket författarna anser kan vara ett problem då tolkning av blodtrycksmätningsteknik ska utföras. Handboken (2008) har ingen specificerad definition utan nämner endast att armen ska placeras hjärt-nivå. Är patienten i liggande position ska armen placeras på en speciell hjärtnivå-kudde, är patienten i sittande position ska armen placeras på stolens armstöd och är patienten i stående position ska armen vara hängande vid sidan. WHO (1993) definierar hjärtläge då armen är i stödjande position placerad i nivå med fjärde revbenet. Även i detta arbete har de vetenskapliga artiklarna beskrivit definitionen av hjärtläge på olika sätt. I flera studier (Adiyaman m fl., 2006; Mourad m fl., 2003; Netea m fl., 1999; Netea m fl., 2002 och Netea m fl., 2003) beskrivs hjärt-läge på samma sätt som ESH (O’Brien, 2003) beskriver det, dvs. då armen är pla-cerad i stödjande horisontellt läge i nivå med mitten av sternum. Familioni m fl. (2005) och van der Steen m fl. (2000) anger inte någon speciell definition på hjärtläget. Tolkningen av detta är att de olika definitionerna på hjärtläge kan för-svåra för sjuksköterskan då mätning av blodtrycket ska utföras hos patienten i rätt armläge.
I flera studier (Adiyaman m fl., (2006); Familioni m fl., 2005; Guss m fl., 2008; Mourad m fl., 2003; Netea m fl., 1999; Netea m fl., 2002; Netea m fl., 2003 och van der Steen m fl., 2000) undersöktes armlägesförändringar antigen i stående, sittande eller liggande position. De fick alla fram lägre blodtrycksvärden då blod-trycket uppmättes på deltagaren som hade armen placerad i hjärtnivå jämfört med när deltagaren hade armen placerad under hjärtnivå oavsett vilka kroppslägen pa-tienten var placerad i.
Enligt resultatet från Familioni m fl. (2005) studie visades att då armen inte var i stödjande position i hjärtnivå ökade blodtrycket jämfört med när armen var i stöd-jande position i hjärtnivå. Detta poängteras tydligt i de rekommendationerna som tas upp i detta arbete(Hanboken för hälso- sjukvåren, 2008;O`Brien, 2003 och WHO, 1993), dvs. att det är viktigt att armen är stödjande i hjärtnivå.
Enligt resultatet från tre studier (Familoni m fl. (2005), Mourad m fl., 2003 och Netea m fl., 2002) visades att när blodtrycket uppmättes på deltagren som var i stående position med armen i stödjande horisontellt läge, i nivå med hjärtat jäm-fört med när deltagaren var i stående position med armen vertikalt längs kroppen med manschetten placerad i hjärtnivå tenderade blodtrycket att öka när armen var stödjande. Handboken för hälso- sjukvården (2008) nämner att armen ska vara hängande vid sidan då blodtrycket tas i stående position. Ingen av de andra två rekommendationerna (O’Brien, 2003 och WHO, 1993) nämner att armen ska vara hängande vid sidan i stående position.
Benpositioner
Resultatet från de studier(Adiyaman m fl., 2007; Peters m fl., 1999; Keele- Smith & Price- Daniel, 2001 och Foster- Fitzpatrick m fl., 1999) som undersökte hur olika benpositioner påverkade blodtrycksresultatet, visade att blodtrycket ökade då deltagaren sitter med benen korsade jämfört med när deltagaren sittandes med fötterna platt på golvet vilket överensstämmer med vad Handboken för hälso- och
sjukvård (2008) beskriver, det vill säga att patienten inte bör ha benen i kors vid blodtrycksmätningen då detta kan påverka blodtrycksresultatet.
Jämförelse mellan olika patientgrupper
I tre studier (Adiyaman m fl., 2006; Familioni m fl., 2005 och Mourad m fl., 2003) visade det sig att det fanns en blodtrycksskillnad mellan patienter med hy-pertoni och patienter med normalt blodtryck då blodtrycksresultatet från olika positioner jämfördes. Adiyaman m fl. (2006) visade också att det fanns en större systolisk blodtrycksskillnad i de olika positionerna för diabetespatienter jämfört med hypertonipatienter och patienter med normalt blodtryck. Mourad m fl. (2003) visade då han jämförde olika armlägen i stående position i de olika grupperna, liksom Adiyaman m fl. (2006) visade i sina undersökningar, att blodtrycksskillna-den är större för patienter med hypertoni i de olika positionerna än för deltagare med normalt blodtryck i de olika positionerna. Det är framförallt det systoliska trycket som visade den största skillnaden. Däremot när Mourad m fl. (2003) un-dersökte olika armlägen i sittande position i de olika grupperna, visades en större blodtrycksskillnad för deltagare med normalt blodtryck än för hypertoni patien-terna. Detta visades också i Familioni m fl. (2005) resultat. Dessa resultat över-ensstämmer inte med SBU:s (2004) sammanställning som menar på att det inte fanns någon skillnad mellan hypertoni patienter och personer med normalt blod-tryck.
Feldiagnostisering av graden hypertoni
I Kompetensbeskrivningen för sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) står det att sjuksköterskan ska kunna identifiera hälsorisker som bland annat kan vara hjärt- kärl sjukdomar. En tanke är att ifall olika kroppspositioners inverkan på blod-trycksresultatet inte uppmärksammas riskerar patienten att bli feldiagnostiserad och då även bli överskattad eller underskattad enligt European Society of Hyper-tension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension, ESH/ESC (2003) riskbedömning för att insjukna i hjärt- kärlsjuk-domar. ESH/ESC (a a) nämner att personer med mild hypertoni (140-159/90-99 mm Hg) som hamnar i lågriskgruppen för att drabbas för hjärt- kärl sjukdomar inte behöver behandlas med farmakologiska läkemedel. Enligt resultaten från Eşer m fl. (2005), Netea m fl. (2002) och Sala m fl. (2005) där de visade att det systo-liska blodtrycket ökade då blodtrycket uppmättes på deltagare i liggande position jämfört med när blodtrycket uppmättes på deltagare i sittande position. Tanken kring detta är att patienten med diagnosen mild grad av hypertoni då kan få dia-gnosen måttlig hypertoni på grund av att blodtrycket uppmätts på patienten i lig-gande position i stället för sittande position vid blodtrycksmätningen och därmed överskattas risken att drabbas av hjärt- kärlsjukdomar med 15-20 % (medelhög-risk) istället för 15 %. Detta kan också medföra att patienten får en medicinsk be-handling enligt ESH/ESC (2003) som nämner att då medelhögrisk föreligger, för att drabbas av hjärt- kärlsjukdomar inom tio år, och ska därför behandlas med läkemedel. Detta hade nödvändigtvis inte behövts om blodtrycket hade uppmäts på patienter i sittande position. En reflektion är att sjuksköterskan ska identifiera och förebygga hälsorisker enligt kompetensbeskrivningen för sjuksköterska (So-cialstyrelsen, 2005) vilket inte anses uppfyllas då riskbedömning för hjärt- kärl sjukdomar riskerar bli fel om mätning utförs i olika kroppslägen, vilket också görs i olika delar av världen. SBU (2004) nämner att blodtrycket oftast uppmätts på patienter i liggande position i Sverige och ESH (O´ Brien, 2003) nämner att blod-trycket rutinmässigt uppmäts på patienter i sittande position i resten av Europa.
