SJUKSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV ATT MÖTA
BARN SOM FAR ILLA
EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE
SOPHIE LINDÉN
CAROLINE MALMSJÖ
Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet 15 hp Hälsa och samhälle Specialistsjuksköterskeprogrammet
med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar. 205 06 Malmö
SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER
AV ATT MÖTA BARN SOM FAR ILLA
EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE
SOPHIE LINDÉN
CAROLINE MALMSJÖ
Lindén, S & Malmsjö, C. Sjuksköterskors erfarenheter av att möta barn som far illa. Examensarbete i omvårdnad på avancerad nivå 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2018.
Abstract
Inledning: Den svenska hälso-och sjukvården för barn ska bedrivas i enlighet med FN:s konvention om barns rättigheter. I konventionen står att alla barn har rätt till skydd mot fysiskt eller psykiskt våld, vanvård, övergrepp och utnyttjande av förälder eller annan som tar hand om barnet. Vidare är all hälso- och
sjukvårdspersonal skyldiga att anmäla misstankar om att ett barn far illa eller riskerar att fara illa. Dock är frekvensen av anmälan låg inom sjukvården. Syfte: Att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att möta barn som misstänks fara illa. Metod: Kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats utfördes, där åtta stycken sjuksköterskor med eller utan specialistutbildning i hälso-och sjukvård för barn och ungdomar inkluderades. Resultat: Sjuksköterskans förmåga att
uppmärksamma och agera när det föreligger misstanke om att ett barn far illa påverkas av olika faktorer. Rädsla för konsekvenserna av en orosanmälan till socialnämnden leder till uteblivna orosanmälningar. Mötet med ett barn som misstänks fara illa berörde sjuksköterskan och att anta ett professionellt förhållningssätt var en viktig strategi för att kunna hantera situationen på ett adekvat sätt. Stöd från kollegor och erfarenhet av tidigare fall samt kunskap inom området var exempel på faktorer som påverkade sjuksköterskans förmåga att fullfölja sin anmälningsskyldighet. Diskussion: Sjuksköterskan upplevde det problematiskt att tillämpa familjecentrerad vård och samtidigt arbeta utifrån barnkonventionen. Dessa två perspektiv om vad som är barnets bästa visade sig stå i konflikt med varandra i vissa fall där barn far illa. Behovet av kunskap och erfarenhet inom ämnet för en ökad anmälningsbenägenhet har påvisats av tidigare forskning och framgår tydligt även i föreliggande studie. Konklusion:
Fortbildning och erfarenhetsutbyte på avdelningsnivå samt ett närmre samarbete mellan socialtjänst och hälso-och sjukvården kan minska de negativt påverkande faktorerna för anmälningsbenägenheten.
NURSES EXPERIENCES OF
MEETING CHILDREN EXPOSED
TO VIOLENCE OR
MALTREATMENT
A QUALITATIVE INTERVIEW STUDY
SOPHIE LINDÉN
CAROLINE MALMSJÖ
Lindén, S & Malmsjö, C. Nurses experiences of meeting children exposed to violence or maltreatment. Degree project in nursing 15 credits. Malmö
University: Faculty of Health and Society, Department of Nursing Science, 2018. Introduction: The Swedish health care for children shall be conducted in
accordance with the Childrens Rights Convention. The convention states that all children have the right to be protected against physical or psychological violence and all forms of maltreatment. Furthermore, all healthcare professionals are by law obliged to report any suspected case of child maltreatment, to the social welfare committee. However, healthcare professionals still fail to report all suspected cases to the social services. Purpose: To illuminate nurses experiences of meeting children exposed to violence or child maltreatment. Method: A qualitative interview study with inductive approach was performed, where eight nurses with or without specialist education in healthcare for children were included. Result: The nurse´s ability to recognize and react on suspicions that a child is being maltreated was greatly affected by various factors. The fear of potential negative consequences of a report to the social welfare services effected the response rate. The encounter with a maltreated child affected the nurse
emotionally. Therefore, it was of great importance to adopt a professional approach as a strategy for managing the situation adequately. Support from colleagues and experience in previous cases as well as knowledge in the field were examples of factors that affected the nurse's ability to fulfill his or her reporting obligation. Discussion: The nurse found it problematic to apply family-centered care while also working in accordance to the Children Rights
Convention. These two perspectives on the child´s best interest proved to conflict with each other in cases of child-maltreatment. The need for knowledge and experience for increased reporting tendency has been demonstrated by previous research and was clearly evident in this study as well. Conclusion: Continuing education and discussions about lived experiences with colleagues, along with improved cooperation between social services and health care can reduce the negatively influencing factors for nurses reporting abilities.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ... 4
BAKGRUND ... 4
Barn som far illa ... 4
Konsekvenser av att fara illa ... 6
Barnsjuksköterskans skyldighet och ansvar ... 6
Familjecentrerad vård ... 6
Barncentrerad vård ... 7
Påverkande faktorer för anmälningsbenägenheten ... 7
Syfte ... 10 METOD ... 10 Kontextbeskrivning ... 10 Urval ... 10 Datainsamling ... 11 Dataanalys ... 11 Resultatpresentation ... 12 Förförståelse ... 12 Etiska överväganden ... 12 RESULTAT ... 13
Att våga se och agera när ett barn far illa ... 14
Hindrande faktorer för anmälningsbenägenheten ... 16
Betydelsen av ett professionellt förhållningssätt ... 18
DISKUSSION ... 18
Metoddiskussion ... 18
Resultatdiskussion ... 22
Konklusion ... 26
REFERENSER ... Error! Bookmark not defined. Bilaga 1 ... 322
INTRODUKTION
Alla barn har rätt till skydd mot fysiskt eller psykiskt våld, vanvård, övergrepp och utnyttjande av föräldrar eller annan som tar hand om barnet (Unicef, 2009). Den svenska barnsjukvården ska bedrivas i enlighet med FN:s barnkonvention, trots detta menar Socialstyrelsen (2014) att det finns barn som far illa och inte får det skydd och stöd som de behöver (a.a.). År 2017 anmäldes sammantaget 23 600 misshandelsbrott mot barn i åldrarna 0–17, varav 3990 brott var i åldrarna 0–6 år. De som misstänkts för misshandel mot små barn är ofta en förälder eller
styvförälder (Brottsförebyggande rådet, 2018). Socialstyrelsen (2018a) kan efter granskning av fall där barn avlidit till följd av brott mellan år 2016–2017 påtala en stor brist inom hälso- och sjukvården, då orosanmälan till socialtjänsten om misstanke att barn far illa enbart gjorts i ett av de sex granskade fallen. Vidare har barnen inte erbjudits stöd och information som hälso- och sjukvården enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30 kap 5 7§) är skyldiga att ge till barn vars förälder inte är förmögen att se till barnets bästa. Enligt utredningen hade samtliga fall visat tecken på en dysfunktionell familjesituation som hälso- och sjukvårdspersonalen borde uppmärksammat men ingen orosanmälan hade inkommit till socialnämnden. Socialstyrelsen har haft i uppdrag att utreda alla fall där barn avlidit sedan 2008. Under denna tid har enbart 40 procent av fallen blivit anmälda till socialtjänsten innan brottet begåtts (a.a.). Därför känns det viktigt att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att möta barn som misstänks fara illa.
BAKGRUND
År 1990 anslöt Sverige sig till FN:s konvention om barns rättigheter.
Barnkonventionen som den även kallas syftar till att skydda varje enskilt barn, genom att lyfta barnets rätt till en trygg uppväxt och ett värdigt liv (Unicef, 2009). Trots detta finns det barn som far illa varje dag. Genom att belysa
problematiken och öka kunskapen är förhoppningen att samhället i stort ska ta ett större ansvar i att uppmärksamma och hjälpa dessa barn.
Barn som far illa
Definitionen som FN:s barnrättskommitté använder för barn som far illa är det engelska begreppet ”violence”. Denna definition innefattar alla former av fysiskt eller psykiskt våld, skada, vanvård, övergrepp, utnyttjande av barn, försumlig behandling eller misshandel (United Nations General Assembly, 2006). I denna studie kommer begreppet barn som far illa att användas, och därmed omfatta ovan beskrivna handlingar.
Fysiskt, psykiskt och sexuellt våld
Fysiskt våld beskrivs som kroppslig skada eller sjukdom orsakat av exempelvis slag, sparkar, skakningar, bett eller skållning. Skada, smärta och sjukdom kan även uppstå till följd av förgiftning eller om barnet blivit knuffat eller bränt av en vuxen. Psykiskt våld förekommer när en vuxen stör barnets känslomässiga utveckling genom att exempelvis isolera, kritisera, håna, kränka eller frysa ut ett barn. När en vuxen förmedlar till barnet att det är värdelöst, oälskat och oönskat, eller att som barn bli utsatt för hot om att bli lämnad, inte få vara en del av familjen är också psykisk misshandel. När ett barn tvingas bevittna eller höra
våld i sin närmiljö klassificeras även det som psykiskt våld mot barnet. Begreppet sexuellt våld, eller sexuella övergrepp innefattar alla former av sexuella
handlingar som påtvingas ett barn av en vuxen person. Yttrande av sexuella anspelningar, blottning, smekningar som kan uppfattas sexuellt eller fullbordade samlag är exempel på sexuella påtvingade handlingar (Rädda Barnen, 2018). Försummelse/Vanvård
Försummelse är när föräldrar inte tillgodoser barnets behov kopplat till fysisk och psykisk hälsa och utveckling, såsom mat, kläder, känslomässig värme,
uppmärksamhet och stimulans, samt förebyggande och medicinsk vård inklusive tandvård. Försummelse innefattar även att lämna ett litet barn utan uppsikt och att inte eliminera olycksrisker. Försummelse och vanvård används ofta synonymt till varandra. Ordet vanvård innefattar dock mer allvarliga problem där det inte sällan finns en medveten avsikt bakom beteendet hos föräldern. Oftast förekommer flera brister i samma familj, såsom oförmåga att tillfredsställa de mest basala behoven av hygien, trygghet eller känslomässigt stöd, likaså avsaknad av förmåga att övervaka och skydda sitt barn. Medicinsk vanvård som innebär att föräldern söker sjukvård för sitt barn för sent eller försummar barnets medicinering, samt oförmåga att se till att barnet kommer till skolan inkluderas i begreppet vanvård (Janson, 2011).
Tecken hos barn som far illa
För personal inom hälso- och sjukvården för barn är det viktigt att kunna tolka signaler om att barn far illa och kan vara i behov av stöd eller skydd. Forskning har visat att barn som far illa kan uppvisa både psykiska och fysiska symtom, vilka varierar beroende på ålder, personlighet samt utvecklingsnivå. Bortsett från synliga fysiska skador kan spädbarn som far illa reagera med kontaktsvårighet och passivitet, samt tillväxthämning (Miller, Esposito-Smythers, Weismoore & Renshaw, 2013). Enligt Janson (2010) kan även förskolebarn som far illa uppvisa otillfredsställande tillväxt samt ha beteendeförändringar såsom utåtagerande eller passivitet, vara socialt omogna i relation till kronologisk ålder, eller ha ett
ansvarstagande som inte är adekvat för sin ålder. Det går även att se reaktioner som sömnsvårigheter, nedstämdhet och psykosomatiska symtom (a.a.). Det finns beskrivet att inlärningssvårigheter, problem med kamratkontakt samt tecken på vanvård i form av bristande hygienskötsel kan vara indikation på att barn i skolåldern far illa. Observandum hos äldre barn är även missbruk,
självskadebeteende och suicidalt beteende (Janson, 2010; Miller m.fl., 2013). Inom sjukvården väcks misstankar om att ett barn far illa om barnet uppvisar flertalet blåmärken till exempel på kropp, armar och huvud. Likaså om barnet har frakturer av olika slag och när barnet skadat sig på olika sätt vid flertalet
tillfällen. Bortsett från fysiska skador påvisade en studie att sjuksköterskor
reagerade på beteende hos barnet såsom aggressivitet och våldsamt beteende samt om barnet hade ett sexuellt betonat tal (Paavilainen, Merikanto, Astedt-Kurki, Laippala, Tammentie & Paunonen-Ilmonen, 2002).
Tecken hos föräldrar till barn som far illa
Studier har visat att tecken hos föräldrar som väcker misstanke hos
sjuksköterskor om att ett barn far illa, är b.la. nervositet, brådska, fientlighet och aggressivitet (Paavilainen, Merikanto m.fl., 2002). Vidare kunde beteende hos föräldrar väcka misstanke när förälderns förklaring till orsaken inte stämde överens med den skada barnet ådragit sig. När föräldern aldrig lämnade barnet
ensamt eller lät barnet tala själv, samt när föräldern var uppenbart påverkad av alkohol eller droger var också beteenden som väckte misstanke (Paavilainen, Astedt-Kurki, Paunonen-Ilmonen & Laippala, 2002).
Konsekvenser av att fara illa
Barn som far illa löper stor risk att drabbas av både fysisk och psykisk ohälsa till följd av sina upplevelser. Även barnets sociala utveckling blir hämmad vid utsatthet. Forskning visar att det finns ett samband mellan barn som far illa och diverse risker och risk-beteende i vuxen ålder. Det finns ökad risk för depression, fetma, rökning samt alkohol- och drogmissbruk som i sin tur kan leda till svåra sjukdomar eller döden (WHO, 2006). I en studie av Gould, Clarke, Heim, Harvey, Majer och Nemeroff (2012) undersöktes sambandet mellan ett tidigt livstrauma och en kognitiv påverkan senare i livet. Resultatet visade att barn som utsatts för ett trauma riskerade att drabbas av långsiktiga konsekvenser i vuxen ålder. Detta i form av en påverkan på centrala nervsystemet, såsom psykiska besvär och kognitiv dysfunktion i form av posttraumatiskt stressyndrom och minnessvårigheter (a.a.). Widom, Czaja, Bentley och Johnson (2012) som gjorde en uppföljning av hälsotillståndet hos barn som farit illa påvisade en ökad risk för att utveckla diabetes, lungsjukdomar, undernäring och synproblem i vuxen ålder (a.a.).
Barn som far illa är inte enbart kostsamt för barnet i fråga utan blir förr eller senare även kostsamt för samhället (WHO, 2006). Med hänseende till de
långsiktiga konsekvenser som uppstår när barn far illa, det vill säga ekonomiska problem samt fysisk sjukdom och psykisk ohälsa, skulle i sin tur kunna medföra en stor kostnad för samhället (Gould m.fl., 2012; Widom m.fl., 2012).
Barnsjuksköterskans skyldighet och ansvar
I flera delar av världen såsom USA, Kanada och Australien råder en lagstiftad anmälningsplikt för sjukvårdspersonal som misstänker att ett barn far illa (Mathews & Kenny, 2008). Sjuksköterskor verksamma i Sverige har
anmälningsplikt som beskrivs i Socialtjänstlagen kap 14 1§ där det står att alla som är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård är skyldiga att lämna alla uppgifter som kan vara av betydelse för utredning av ett barns behov av stöd och skydd till socialnämnden (SoL, SFS 2001:453). Trots denna lagstiftning menar Socialstyrelsen (2014) att ett flertal anmälningar som borde upprättats av hälso- och sjukvården aldrig görs och det drabbade barnet får inte den hjälp och det stöd som behövs (a.a.). Utöver anmälningsplikten råder flertalet andra lagar och riktlinjer för en sjuksköterska verksam i den svenska hälso- och sjukvården. Enligt Hälso-och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30) kap 5 6 § ska barnets bästa särskilt beaktas när sjukvård ges till barn. Vidare står det även i 7§ att barnets rätt till information, råd och stöd särskilt ska beaktas när ett barn vars förälder lider av psykisk sjukdom, allvarlig fysisk sjukdom eller missbruk av olika slag (a.a.). Dessutom ska en barnsjuksköterska ha färdighet och kompetens för att kunna identifiera barn som far illa eller riskerar att fara illa samt säkerställa att barnet får vård genom samarbete med familjen, andra vårdgivare och myndigheter (Svensk sjuksköterskeförening, 2016).
Familjecentrerad vård
I kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska med
och ungdomar står det att sjuksköterskan skall ha kompetens att ge omvårdnad med ett barn-och familjecentrerat förhållningssätt (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Familjecentrerad vård innebär att patienten och dess behov ska stå i fokus samtidigt som patientens sociala sammanhang tas i beaktning (Benzein, Hagberg och Saveman, 2017). Familjecentrerad vård är baserad på insikten om att familjen är barnets främsta källa till att uppleva styrka och stöd. Således är fokus inte enbart på barnets sjukdom utan barnet ska ses som en helhet med sin familj och dess omgivning för att kunna få det känslomässiga, sociala och utvecklande stöd som de behöver, inte minst när denne är sjuk (American Academy of Pediatrics, 2012).Inom barnsjukvård handlar den familjecentrerade vården om att som sjuksköterska arbeta i partnerskap med föräldrarna och att lita till föräldrarnas unika kunskap om sitt barn (Coyne, Hallström och Söderbäck, 2016).
Barncentrerad vård
Att arbeta barncentrerat innebär att sätta barnets bästa i främsta rummet (Hallström, 2015). Ett barns behov kan se olika ut och bli mer eller mindre viktiga beroende på vilken situation barnet befinner sig i. I en trygg miljö uttrycker barnet behov av bekräftelse och delaktighet i sin vård genom att
efterfråga information och få föra sin egen talan i frågor som rör dem. I en otrygg situation uppkommer främst ett behov av det som saknas, d.v.s. trygghet. Barnet eftersträvar kontroll genom att söka trygghet i det som är välkänt, främst familjen men de uttrycker även ett stort behov av att få bevara sin integritet för att uppleva kontroll (Hallström, 2015).
Påverkande faktorer för anmälningsbenägenheten
Det finns flertalet anledningar till att sjuksköterskor inte fullgör sin plikt att anmäla barn som far illa, och en del finns beskrivet i litteraturen (Flemington & Fraser, 2017; Fraser, Mathews, Walsh, Chen och Dunne, 2009; Herendeen, Belvins, Anson & Smith, 2014; Ho & Gross, 2015; Leite, Beserra, Scatena, Pereira da Silva & Ferriani, 2016; Paavilainen, Astedt-Kurki m.fl., 2002;
Tingberg, Bredlöv och Ygge, 2008; Tiyyagura, Gawel, Koziel, Asnes & Bechtels, 2015).
I en studie utförd i Baltimore, USA hade sjuksköterskor olika uppfattningar om vad som var acceptabla och icke-acceptabla uppfostringsstrategier vilket påverkade gränsdragningen för vad som innebar att barnet for illa. Dessa
uppfattningar präglade således även beslutet att anmäla till sociala myndigheter, vid misstanke om att ett barn for illa. För att kunna uppnå optimalt skydd för barnet var det betydelsefullt att sjuksköterskorna hade en gemensam syn på vad som kännetecknar ett oacceptabelt beteende hos föräldrar och således föranleder en anmälan (Ho & Gross, 2015). Ytterligare anledningar till underrapportering var misstro till sociala myndigheter. I en studie som utfördes inom primärvården i Brasilien beskrev sjuksköterskorna att de inte hade förtroende för att sociala myndigheter skulle ingripa vid rätt tid och att deras anmälan således skulle vara förgäves. Vidare påtalades att rädslan för att en anmälan skulle påverka deras privatliv och den egna familjen var de främsta anledningarna till att de valde att inte anmäla (Leite m.fl., 2016).
Misstro till sociala myndigheter är en återkommande faktor till underrapportering (Flemington & Fraser, 2017; Leite m.fl., 2016; Socialstyrelsen, 2014; Tiyyargura m.fl., 2015). Problematiken med underrapportering understrykes i Flemington
och Frasers (2017) studie genomförd i Vietnam. De undersökte om ett träningsprogram kunde förbättra personalens kunskap, beteende och attityd gentemot att göra en anmälan vid misstanke om barn som far illa. Programmet visade sig vara effektivt för att förbättra personalens kunskaper om
barnmisshandel och försummelse. Personalen som genomgick programmet kunde även lättare identifiera de barn som farit illa. Det observerades dock att en fortsatt brist på tilltro till sociala myndigheter hos sjuksköterskorna var en bidragande faktor till att anmälan inte gjordes (a.a.). Detta styrks av Socialstyrelsens (2014) rapport som beskriver att misstro inför socialtjänstens möjligheter att förbättra barnets situation, kan vara orsaken till tveksamhet inför anmälan. Försummelse att anmäla kan även bero på okunskap, dels vad en anmälan kan leda till och brist på återkoppling om vad anmälan resulterar i (a.a.). Tiyyagura m.fl. (2015) belyser också att otillräcklig återkoppling från sociala myndigheter var en påverkande faktor till bristande anmälningar (a.a.).
I en studie som utforskat sjuksköterskors erfarenheter kring samarbetet med sociala myndigheter i USA, skildras dock en annan uppfattning om tilltron till sociala myndigheter än vad som setts i tidigare presenterade studier. Det konstaterades att majoriteten av de sjuksköterskor som ingick i studien hade förtroende för sociala myndigheter och upplevde att anmälan ledde till positiva effekter för barnet och familjen i fråga. Nästan 20 procent upplevde dock att barnet utsattes för mer våld till följd av anmälan och att de sociala myndigheterna inte handlade tillräckligt snabbt (Herendeen m.fl., 2014).
Det har visats att okunskap hos sjuksköterskor i hur de skulle agera när de mötte barn som blivit utsatt för våld eller övergrepp, till följd av otillräcklig utbildning inom området bidrog till färre anmälningar (Leite m.fl., 2016). Sjuksköterskor inom barnsjukvården i Sverige upplevde att utbildningen inom området var bristfällig och påverkade deras förmåga att identifiera barn som far illa (Tingberg m.fl., 2008). Detta resultat överensstämmer med tidigare publicerad studie
genomförd i Finland av Paavilainen, Astedt-Kurki m.fl. (2002) som undersökte behovet av utbildning i att identifiera barn som far illa, där 71 procent av
sjuksköterskorna uttryckte svårigheter med identifieringen. Nästan hälften av alla sjuksköterskor var i behov av att utveckla förmågan att identifiera barn som blivit utsatta för psykisk misshandel, 37 procent uttryckte även ett behov av att
identifiera de barn som blivit utsatta för fysisk misshandel, sexuella övergrepp eller omsorgssvikt (a.a.). I Australien genomfördes en studie som påvisade att sjuksköterskors trygghet och kunskapsnivå spelade roll för
anmälningsfrekvensen. Det framkom att sjuksköterskorna var kunniga och säkra i sin lagstiftade anmälningsplikt mot fysiskt och sexuellt våld. Däremot var deras trygghet mindre när det gällde emotionell misshandel och försummelse (Fraser m.fl., 2009).
Erfarenhet spelar en stor roll för benägenheten att anmäla vid misstanke om barn som far illa. Lärdomen av tidigare fall gjorde sjuksköterskorna mer trygga i bedömningen och handläggningen av ett barn som misstänktes fara illa, och ökade benägenheten att anmäla (Herendeen m.fl., 2014). På en akutmottagning i Connecticut, USA där sjuksköterskors erfarenheter av att upptäcka och anmäla misstänkta fall av barn som far illa studerades, framkom det att välvilja att ha tilltro till föräldrarna försvårade identifieringen av barn som far illa. Även bristen på kontinuitet i barnets vård och det specifika arbetssättet på en akutmottagning
hade en negativ inverkan på förmågan att kunna identifiera utsatta barn (Tiyyagura m.fl., 2015).
Det kan sammanfattningsvis bekräftas att sjuksköterskors erfarenheter av att möta barn som misstänks fara illa är brett studerat internationellt (Flemington & Fraser, 2017; Fraser m.fl., 2009; Herendeen m.fl., 2014; Ho & Gross, 2015; Leite m.fl., 2016; Paavilainen, Astedt-Kurki m.fl., 2002; Paavilainen, Merikanto m.fl., 2002; Tiyyagura m.fl., 2015).
Studierna belyser dels sjuksköterskors förmågor att identifiera ett barn som misstänks fara illa (Flemington & Fraser, 2017; Ho & Gross, 2015; Tiyyagura m.fl., 2015) men även vilken inställning sjuksköterskor hade till
anmälningsskyldigheten och vilka faktorer som påverkade deras val att anmäla eller inte (Flemington & Fraser, 2017; Fraser m.fl., 2009; Herendeen m.fl., 2014; Leite m.fl., 2016). Det står dock fortsatt oklart om dessa resultat är förenliga med de erfarenheter som sjuksköterskor har inom den svenska hälso- och sjukvården. Erfarenhet är ett mångsidigt begrepp med flera olika definitioner. Därför
definieras begreppet erfarenhet i föreliggande studie i enlighet med Svensk sjuksköterskeförening, där erfarenhet innefattar kunskap som byggs upp genom delaktighet i, och observation av olika situationer. Erfarenhet kan genereras både av teoretiskt och praktisk kunskap och påverkar individens förhållningssätt till den specifika situationen (Svensk sjuksköterskeförening, 2006).
Sjuksköterskor verksamma inom barnhälsovården i Sverige skildrar hur de blev emotionellt påverkade vid misstanke eller vid bekräftade fall där ett barn farit illa. Denna upplevelse grundade sig främst i rädsla för att föräldrarnas reaktion skulle eskalera till våld vid konfrontation, såväl som det faktum att föräldrarna skulle känna sig förödmjukade eller missgynnade. Det framkom även att de kände sig osäkra om en anmälan skulle kunna leda till mer skada än nytta för barnet, samt en känsla av att lämna in otillräckliga anmälningar. Detta resulterade ofta i att anmälningarna sköts upp. Professionell handledning vid fall där barn farit illa för att ta lärdom av situationen efterfrågades. Forskarna belyser dock att ytterligare studier behövs för att undersöka i vilken utsträckning organisationen erbjuder detta och huruvida sjuksköterskorna nyttjar det (Dahlbo, Jakobsson och Lundqvist, 2016). Det beskrevs även hur barnsjuksköterskor inom
barnhälsovården påverkades annorlunda jämfört med barnsjuksköterskor inom akutsjukvården. Den etablerade kontakten med föräldrarna i barnhälsovården försvårade situationen då barnsjuksköterskorna var rädda för att kontakten med familjen skulle gå förlorad och att barnet således kunde ta ytterligare skada (a.a.). En ökad förståelse för bakomliggande faktorer kan hjälpa sjukvårdspersonal att handla rätt i situationer där de möter barn som far illa (Janson, 2011). Forskning har visat att flertalet föräldrar vars barn far illa har själva blivit illa behandlade som barn och är således mer sårbara i sin föräldraroll då de saknar självupplevda erfarenheter av ett gott föräldraskap (Runyan, Wattam, Ikeda & Ramiro, 2002). Anledningar till fysiskt våld kan vara en syn om att fysisk bestraffning är acceptabel som en del i barnuppfostran. Fysiskt våld kan vara stressutlöst och grundas i sociala och ekonomiska problem vilket är den vanligaste orsaken till våld. Föräldrar med psykiska problem eller personlighetsstörning är de farligaste för sina barn på grund av avsaknad av normala spärrar för att avstå från grovt våld (Janson, 2011).
Baserat på att det finns sparsamt med forskning nationellt som beskriver
sjuksköterskors erfarenheter av att möta barn som far illa kan denna typ av studie vara värdefull. Studien syftar till att generera en ökad medvetenhet hos
sjuksköterskor om vilka faktorer som kan påverka förmågan av att upptäcka eller misstänka att ett barn far illa. Ökad medvetenhet möjliggör att faktorer som kan påverka sjuksköterskor negativt kan elimineras. Detta kan medföra att fler barn som far illa kan identifieras och åtgärder i form av stöd till föräldrarna och skydd för barnet kan utföras.
Syfte
Studiens syfte var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att möta barn som misstänks fara illa.
METOD
För att svara på studiens syfte designades studien som en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats. Induktiv ansats används när kunskapen om ämnesområdet är begränsad och forskaren går således förutsättningslöst in i analysen (Elo &
Kyngäs, 2007). Enligt Polit och Beck (2017) är syftet med kvalitativ forskning att studera och förstå fenomen som har sitt ursprung i upplevelser, tankar och
känslor hos en grupp människor (a.a.). Den kvalitativa designen valdes således eftersom studien syftade till att belysa sjuksköterskors erfarenheter, det vill säga deras lärdom om en specifik situation baserad på upplevda händelser.
För att analysera insamlat material har tematisk innehållsanalys enligt Burnard, Gill, Stewart, Treasure och Chadwick (2008) genomförts.
Kontextbeskrivning
Studien genomfördes inom barnsjukvården på två avdelningar på sjukhus i Skåne. På avdelningarna vårdades barn mellan 0–18 år för olika akuta medicinska, kirurgiska, ortopediska tillstånd och sjukdomar. Vårdtiden på
avdelningen var mycket varierande, från några timmar till flera veckors tid. Inom barnsjukvården arbetade allmänutbildade och specialistutbildade läkare,
grundutbildade samt specialistutbildade sjuksköterskor samt barnsköterskor.
Urval
Med ett informationsbrev presenterade författarna den planerade studien och dess syfte för verksamhetschefer på fyra sjukhus i Skåne. Informerat samtycke erhölls från tre av fyra verksamhetschefer för att få tillträde till forskningsfältet och att genomföra studien. Vidare kontaktades enhetschefer för tre barnakutmottagningar och sju vårdavdelningar i syfte att rekrytera informanter till studien utifrån
urvalskriterierna. Enhetscheferna ombads förmedla informationsbrevet till samtliga presumtiva studiedeltagare. Inklusionskriterierna är sjuksköterskor som varit kliniskt verksamma inom akutsjukvård för barn i minst ett år, samt haft erfarenheter av att möta barn som misstänkts eller bekräftats ha farit illa.
Rekryteringsprocessen avgränsades till en tidsperiod på fjorton dagar. I de fall där tidsbegränsningen överskreds skickades en påminnelse och vid fortsatt uteblivet gensvar efter ytterligare fem dagar avslutades rekryteringen. Gensvar erhölls från tre vårdavdelningar och en barnakutmottagning. De deltagare som angav intresse att delta i studien ombads kontakta författarna via e-mail eller telefon för
medgivande samt val av tidpunkt och plats för intervjun. Tolv informanter visade initialt sitt intresse, men fyra informanter valde senare att inte medverka.
Datainsamling
Datainsamlingen utfördes genom åtta semi-strukturerade intervjuer. En
intervjuguide ursprungligen framtagen av Finnbogadottir (2014) modifierades för att passa studiens syfte och konstruerades med ämnesområden som ansågs
relevanta för att besvara syftet (Bilaga 1). Inledande fråga formulerades som löd: Vill du berätta om ett möte med ett barn och dess familj där det funnits misstanke om eller bekräftats att barnet farit illa?
Skriftligt informerat samtycke införskaffades i direkt anslutning till intervjuerna. Intervjuerna genomfördes enskilt av någon av författarna och spelades in som en mediafil. Samtliga studiedeltagare valde att intervjun skulle utföras på den egna arbetsplatsen och en del intervjuer genomfördes under arbetstid, samt en del i nära anslutning till arbetstiden. Medianen på intervjuerna var 32,5 minuter med en variation på 17–45 minuter. Varje intervju inleddes med en övergripande öppningsfråga där sjuksköterskan gavs möjlighet att beskriva sina erfarenheter av att möta ett barn och dess familj där det funnits misstanke om att barnet for illa. Utifrån sjuksköterskans beskrivna erfarenheter efterfrågade författarna sedan förtydligande och följde upp med sonderande frågor. Efter genomförda intervjuer transkriberades materialet ordagrant och mediafilen överfördes sedan till ett usb-minne och förvarades inlåst när det inte användes.
Dataanalys
Dataanalysen utfördes enligt Burnard m.fl. (2008) beskrivning av en tematisk innehållsanalys. Analysförfarandet tog vid när intervjuerna var avidentifierade och transkriberade. Den första delen av analysen syftade till att författarna skulle bli väl bekanta med datan och innebar således att alla intervjuer lästes igenom enskilt. Anteckningar i form av begrepp eller ord som förklarade textens innehåll noterades i marginalen, meningsbärande enheter identifierades. Denna process kallas för öppen kodning. Den öppna kodningen utmynnade i slutgiltiga koder som representerade innehållet, men en del koder utgjordes även av författarnas tolkning av innehållet (tabell 1). Koder med liknande innehåll grupperades under så många underkategorier som behövdes för att spegla hela textens innehåll (a.a.). Genom att lyfta ut citat till varje underkategori tydliggjorde författarna för sig själva vad underkategorin handlade om för att senare kunna finna en benämning för underkategorin. Den öppna kodningen och underkategorierna diskuterades tillsammans tills konsensus uppnåddes.
Initialt resulterade detta i 18 underkategorier och materialet färgkodades utifrån dessa underkategorier. Efter vidare granskning reducerades dessa till åtta underkategorier då en del underkategorier hade liknande innehåll.
Underkategorierna som behandlade samma ämne kategoriserades sedan under större omfattande kategorier, som blev tre till antalet.
Tabell 1. Exempel på förfarandet vid öppen kodning. Citat från
intervjumaterial
Meningsbärande enhet Öppen kodning ”Dels så tror jag det
handlar mycket om hur trygg du är i din yrkesroll som sjuksköterska. Ehh bedömningen på varje år du själv lever får du lite livserfarenhet och tror dig ändå ha lite mer koll. Ehh så det gör så du känner dig säkrare. Ehh sen tror jag att har man väl varit med ett par gånger är det inte lika läskigt”.
”Hur trygg du är i din yrkesroll.”
”Och varje år du själv lever får du lite livserfarenhet.”
”Varit med ett par gånger är det inte lika läskigt”.
Yrkesmässig erfarenhet Personlighet hos individen Personlig erfarenhet Yrkesmässig erfarenhet Resultatpresentation
Kategorier och subkategorier förtydligades genom att beskrivas i en tabell (Tabell 2). Under varje kategori formulerades en text som återspeglade innehållet i representerade underkategorier.
Förförståelse
Studiens författare har som allmänsjuksköterskor arbetat inom barnsjukvården i ett antal år och har under denna tid samlat egna erfarenheter av att möta barn som far illa. Innan studiens start diskuterades författarnas egna erfarenheter för att medvetandegöra dessa för sig själv och varandra. Under analysen av erhållen empiri har förförståelsen så långt det varit möjligt lagts åt sidan för att förmedla en så objektiv bild som möjligt.
Etiska överväganden
Föreliggande studie utfördes som magisteruppsats, därmed krävdes ingen etisk granskning enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS, 2003:460, 1§ och 2§). Godkännande för tillträde till forskningsfältet inhämtades av verksamhetschefer för de berörda avdelningarna. Fyra forskningsetiska principer från Helsingforsdeklarationen har följts vilka är informations- och samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet (World Medical Association, 2017).
För att uppnå informations- och samtyckeskravet erhöll studiens deltagare skriftlig och muntlig information om studiens syfte samt information om rätten att när som helst under studiens gång avbryta sin medverkan (Bilaga 2). Därefter inhämtades ett skriftligt informerat samtycke från samtliga deltagare. För att skydda deltagarnas integritet och säkerställa sekretess i enlighet med
konfidentialitetskravet utifrån Helsingforsdeklarationen (WMA, 2017) samt Personuppgiftslagen (SFS 1998:204) har intervjuerna avidentifierats. Således var inga personuppgifter synliga vid transkribering, utan ersattes med ett
sifferkodssystem. Intervjuerna förvarades på ett usb-minne och var inlåsta och således endast tillgängliga för författarna. I enlighet med nyttjandekravet har
inhämtad data endast använts i relation till studiens syfte (WMA, 2017) Studiens resultat presenteras på gruppnivå för att full respekt för den enskilda individen och dess integritet ska beaktas enligt lagen om etikprövning (SFS, 2003:460, 7§). All data kommer att förstöras efter examinerad och godkänd magisteruppsats. Tänkbara risker för denna studie var obehag från deltagarnas sida då de
möjligtvis kunde uppleva det svårt att delge emotionella situationer de upplevt i sin yrkesroll.
Förhoppningen var att studien kunde generera en ökad medvetenhet hos sjuksköterskor om vilka faktorer som påverkar förmågan att upptäcka eller misstänka att ett barn far illa. Med denna medvetenhet är förhoppningen att fler barn som far illa kan upptäckas och skyddas, och med detta uppnå
nyttjandekravet.
RESULTAT
Samtliga studiedeltagare var av kvinnligt biologiskt kön. Fyra av
sjuksköterskorna var grundutbildade sjuksköterskor och fyra hade genomgått specialistutbildning med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar. Erfarenhetsmässigt fanns en variation mellan 1-19 år inom barnsjukvården. Analysen av empirin frambringade tre kategorier med åtta underkategorier som belyser sjuksköterskornas erfarenheter av att möta barn som far illa. Tabell 2 visar en översikt av kategorier och underkategorier.
Tabell 2. Översikt över kategorier och underkategorier
Kategorier Underkategorier
Att våga se och agera när ett barn far illa
Att reagera på varningstecken
Egenskaper hos sjuksköterskorna som ökar handlingsförmågan när barn far illa Sjukhusvistelsens inverkan på bedömningen Kollegialt stöd Hindrande faktorer för anmälningsbenägenheten Rädsla
Tankar kring andra vårdinstansers uppdrag och ansvar
Betydelsen av ett professionellt förhållningssätt
Omvårdnaden av barnet och familjen Känslor och tankar
Att våga se och agera när ett barn far illa
Resultatet visade att det fanns olika faktorer som var av vikt för
sjuksköterskornas förmåga att se och möta barn och familj där det uppstod eller förelåg misstanke om att barnet for illa. Vid identifiering av barn som far illa fanns det olika indikatorer som sjuksköterskorna uppmärksammade i samband med omvårdnaden av barnet. Sjuksköterskorna beskrev att en del varningstecken var svårare än andra att upptäcka och således svårare att aktivt ingripa vid. I en del möten med barn och familjer där det förelåg misstanke om att barnet for illa kunde det uppstå en viss ambivalens hos sjuksköterskorna huruvida de skulle skicka en orosanmälan till socialnämnden eller inte. Det framkom att särskilda faktorer var av vikt för beslutet att göra en orosanmälan. Denna kategori innefattar fyra underkategorier som följer; Att reagera på varningstecken, egenskaper hos sjuksköterskorna som ökar handlingsförmågan när barn far illa, sjukhusvistelsens inverkan på bedömningen samt kollegialt stöd.
Att reagera på varningstecken
I resultatet framkom att fysiska tecken så som blåmärken och frakturer var det som väckte starkast misstanke hos sjuksköterskorna om att ett barn for illa. Vad som även ansågs enklare att uppmärksamma var tecken hos barnet såsom
misskötsel, om barnet var utåtagerande och slogs, samt om barnet tycktes rädd för sin förälder. Ett barn som blev utsatt för fysiskt våld av en familjemedlem under vårdtiden eller där en uppenbar kränkning av barnet bevittnades av
sjukvårdspersonalen kunde vara exempel på fall som beskrevs som säkra, d.v.s. där ingen tvekan förekom hos sjuksköterskorna om att göra en orosanmälan. Psykisk misshandel visade sig vara svårare att identifiera då dessa tecken upplevdes mindre uppenbara.
“Den fysiska och omvårdnadssvikten är mycket lättare att upptäcka än vad den psykiska misshandeln är. För den kommer när vi har stängt dörren och gått ut” (Intervju 1)
Varningstecken hos föräldrarna som ledde sjuksköterskorna fram till en misstanke var om de upplevdes avståndstagande till sina barn, eller om deras historia om hur deras barn farit illa var skiftande och därmed inte trovärdig. Det kunde även vara tecken som avvikande beteende hos föräldrarna eller onormalt samspel mellan förälder och barn som föranledde misstanke om att barnet for illa. Magkänslan visade sig vara av stor betydelse för att väcka misstanke hos
sjuksköterskorna. Dock framkom det att magkänslan sällan var tillräcklig för att leda till att en orosanmälan blev gjord i situationer där inga andra varningstecken kunde uppmärksammas. Detta till följd av att sjuksköterskorna upplevde en svårighet att formulera sin känsla i ord och således inte kunde beskriva sin oro i en anmälan.
“Det var svårt att sätta fingret på vad det var” (Intervju 2)
Egenskaper hos sjuksköterskorna som ökar handlingsförmågan när barn far illa
Sjuksköterskorna blev berörda på olika sätt i mötet med barn och familjer där barnet misstänktes fara illa och det beskrevs som svåra situationer att hantera.
Olika egenskaper hos sjuksköterskorna kunde vara avgörande för förmågan att se och agera när ett barn for illa. Det fanns skiljaktigheter i vilka egenskaper som ansågs väga tyngst för förmågan att se till barnets bästa, samtidigt framkom även en tydlig enighet i att alla beskrivna egenskaper var av vikt.
Erfarenhet av att ha mött barn som farit illa visade sig öka förmågan att agera vid misstanke. Sjuksköterskorna upplevde sig tryggare både i sina bedömningar och i anmälningsprocessen efter att ha varit med om liknande situation tidigare. Det beskrevs även att sjuksköterskorna med erfarenhet av att fara illa eller som hade någon i sin närhet som farit illa var mer medvetna om förekomsten och mer uppmärksamma på varningstecken. De med personlig erfarenhet reagerade på samma varningstecken som de utan erfarenhet, men ansågs mer känsliga för intryck och kunde således reagera tidigare. Det framgick även att yrkesmässig erfarenhet som kliniskt verksam sjuksköterska var av vikt för förmågan att möta barn som far illa. Det kliniska arbetet ökade kompetensen kring vad som kunde anses normalt och avvikande i barnets status, samt var sjuksköterskornas personliga gränssättning för acceptabelt och icke-acceptabelt beteende hos föräldrar och barn gick. Brist på erfarenhet kunde medföra svårigheter att se familjen ur ett helhetsperspektiv och således innebära en risk att missa varningstecken. Genom erfarenhet minskade rädslan inför att anmäla och tillvägagångssättet att göra en anmälan upplevdes inte som ett hinder.
”..man lär sig för varje gång. Och man lär sig vilket som är vanligt och vilket som är avvikande”. (Intervju 5)
Det ansågs betydelsefullt att besitta kunskap inom området för möjligheten att känna sig trygg i mötet med ett barn som far illa. Samtliga sjuksköterskor hade vetskap om anmälningsskyldigheten som beskrivs i Socialtjänstlagen. Denna kunskap hade inhämtats i grundutbildningen till sjuksköterska. Sjuksköterskorna påtalade att grundutbildningen var otillräcklig för att erhålla fullgod kunskap inom området. En specialistutbildning inom sjukvård för barn- och ungdomar kunde bidra med mer kunskap då den innefattade föreläsningar om
varningstecken och anmälningsprocessen. De sjuksköterskor som hade denna utbildning upplevde sig också bättre rustade för situationerna. Det framkom att det fanns ett behov av fortbildning inom ämnet. De tillfällen där sjuksköterskorna upplevde att de fått detta var främst i samband med uppdagade fall på
vårdavdelningen där det getts möjlighet att utbyta erfarenheter och diskutera med kurator och läkare, som ansågs mer kompetenta inom området. Bristen på
praktisk kunskap angavs vara en möjlig orsak till utebliven orosanmälan. Rutiner för orosanmälan fanns på samtliga avdelningar men det varierade i hur stor kännedom sjuksköterskorna hade kring var dessa fanns och vad de
innefattade. De sjuksköterskor med längst erfarenhet var de som visade sig vara mest uppdaterade kring detta.
“Dålig kunskap på egentligen vad det innebär att göra en orosanmälan” (Intervju 3)
Det fanns variationer i gränsdragningen hos sjuksköterskorna kring vilka beteenden hos föräldrar och barn som ansågs acceptabla och oacceptabla i
förhållande till när ett barn for illa. Trygghet i den personliga gränsdragningen och kännedom om den egna förmågan samt tillit till sig själv som person beskrevs som positivt för beslutet att göra en orosanmälan. Kännedom om sin egen personlighet och vilken roll den spelar i mötet med barn som far illa uppgavs vara något som kunde utvecklas, dels genom att ge det tid men även genom att reflektera över existentiella frågor.
Sjukhusvistelsens inverkan på bedömningen
Sjuksköterskorna upplevde bedömningarna tidvis som problematiska till följd av en upplevd nedsatt förmåga att avgöra om en förälders oacceptabla beteende var kontextberoende. Kännedom om att föräldrars uppförande kunde variera
beroende av bakomliggande faktorer som kan sammankopplas med
sjukhusvistelse ledde till en osäkerhet hos sjuksköterskorna i bedömningen om barnet for illa eller ej.
“.. alla är ju inte sig själv när sitt barn är sjukt” (Intervju 4)
Tiden för sjukhusvistelsen kunde påverka sjuksköterskornas ställningstagande till att skicka en orosanmälan eller ej. En kort vårdtid för barnet kunde innebära en större villighet att göra en orosanmälan när det förelåg misstanke om att ett barn for illa. Detta grundade sig i att rädslan för att misstanken skulle påverka fortsatt vårdförlopp eliminerades. De eventuella negativa konsekvenser av en genomförd orosanmälan som sjuksköterskorna kunde uppleva hindrade dem tidigare, var av mindre vikt om sjuksköterskorna inte längre hade kontakt med familjen efter anmälan var gjord.
“ Det gör kanske ingenting då om man hamnar i konflikt för att de ska gå hem imorgon” (Intervju 2)
Kollegialt stöd
I situationer där sjuksköterskorna upplevde en osäkerhet i sin bedömning och sitt beslut att göra en orosanmälan var kollegialt stöd av stor vikt. Genom att rådgöra med andra sjuksköterskor, läkare eller kurator kunde sjuksköterskorna få sin misstanke bekräftad och därmed uppleva en större trygghet i beslutet att göra en orosanmälan. Det kollegiala stödet var även betydelsefullt för sjuksköterskorna på ett känslomässigt plan. De upplevde att de vågade göra fler anmälningar när de fick bekräftelse att de inte stod ensamma i beslutet.
“Alltså jag tror att vi är aldrig ensamma i det på något sätt liksom, även om man är ny här och ..eh..man kan alltid diskutera med någon” (Intervju 8)
Hindrande faktorer för anmälningsbenägenheten
Resultatet visade att det fanns vissa omständigheter och faktorer som hade en negativ inverkan på beslutet att skicka en orosanmälan till socialnämnden, trots att det fanns misstanke om att ett barn for illa. Denna kategori innefattar två underkategorier som följer; Rädsla samt tankar kring andra vårdinstansers uppdrag och ansvar.
Rädsla
Sjuksköterskorna hade uppfattningen om att föräldrar till barn som misstänks fara illa förväntas reagera känslomässigt negativt när besked lämnas till föräldrarna om att en orosanmälan kommer att genomföras. Dessa förväntade reaktioner
medförde en rädsla hos sjuksköterskorna att gå vidare och anmäla sin misstanke om att barnet far illa. Sjuksköterskorna beskrev rädsla för att föräldrarna skulle bli ledsna, arga eller utåtagerande och att detta beteende således skulle kunna påverka vården av barnet. Det visade sig även att en del av sjuksköterskorna upplevde rädsla för att en orosanmälan skulle kunna påverka deras privatliv, eftersom namnet på den som gör orosanmälan måste framgå när orosanmälan görs av sjukvårdspersonal. Möjlighet att lämna en anonym orosanmälan hade kunnat bidra till högre anmälningsfrekvens.
En ytterligare aspekt som kunde påverka sjuksköterskornas
anmälningsbenägenhet var rädslan att ha gjort en felaktig bedömning. När denna osäkerhet rådde var det värdefullt att rådgöra med en kollega. Men det framkom även att det fanns ett behov av upprepning av den företeelse som hade föranlett en misstanke. Upprepning innebar för sjuksköterskorna en försäkran om att det de trodde sig ha sett faktiskt hade inträffat, och de var då mer säkra i sin bedömning. “.. man är kanske rädd att man sätter någon i en hemsk situation som inte är sanning” (Intervju 7)
En del sjuksköterskor beskrev en beslutsamhet att göra en orosanmälan oberoende av kollegors åsikter och en del beskrev att de påverkades av andras bedömningar. Diskussioner kollegor emellan kunde även leda till felaktiga bedömningar, då det fanns risk att sjuksköterskorna påverkades av kollegans tidigare bedömning.
”jag tycker det är viktigt att du inte eh..låter dig påverkas av vad andra säger utan du måste göra din egen bedömning först” (Intervju 1)
Tankar om andra vårdinstansers uppdrag och ansvar
Utebliven orosanmälan kunde bero på att familjen i fråga, där barnet bedömdes fara illa redan hade en etablerad kontakt med socialtjänsten. En fördom om att en orosanmälan inte var av värde eftersom sociala myndigheter redan hade
kännedom om problematiken beskrevs som faktorer som påverkade anmälningsbenägenheten. Det framkom även att brist på tilltro till sociala
myndigheters möjligheter att hjälpa barnet också påverkade sjuksköterskornas val att avstå från att genomföra en orosanmälan.
”..jag vill ju tro att de stöttar de familjer som behöver stöd, men jag vet också att eh.. man kan tänka att det händer ändå ingenting, det är inte lönt..” (Intervju 7) En förväntan eller förhoppning om att exempelvis skolhälsovården eller
barnhälsovården skulle uppmärksamma och ta ansvar för att en orosanmälan genomfördes, visade sig också kunna bidra till en utebliven orosanmälan från sjukvårdens sida. Sjuksköterskorna beskrev att det var vanligt att det fanns en misstanke då tecken uppmärksammats av flera i personalgruppen, men att ingen tog på sig ansvaret att göra en anmälan utan förväntade sig att någon annan skulle göra det.
“.. Om jag märker det på den korta tid så borde andra ha märkt det, som träffar dem dagligen..” (Intervju 4)
Betydelsen av ett professionellt förhållningssätt
I resultatet framgick att det var nödvändigt att anta ett professionellt
förhållningssätt för att kunna hantera mötet med ett barn och dess familj där det fanns misstanke om att barnet for illa. Det framkom att det fanns situationer som berörde sjuksköterskorna på ett djupare, mer personligt plan och att anta ett professionellt förhållningssätt var av vikt för att kunna genomföra omvårdnaden av det drabbade barnet. Det var även betydelsefullt för sjuksköterskornas egen hälsa att anta ett professionellt förhållningssätt och särskilja på att känna för barnet, och känna med barnet och familjen. Denna kategori innefattar två
underkategorier som lyder; omvårdnaden av barnet och familjen samt tankar och känslor.
Omvårdnaden av barnet och familjen
Omvårdnaden av barnet kunde påverkas av att där fanns en misstanke genom att en del av sjuksköterskorna kände ett behov av att observera barn och familj längre eller oftare än hälsotillståndet krävde. Samtidigt tydliggjordes en eftersträvan att anta ett professionellt förhållningssätt och vårda familjen lika oavsett om det fanns misstanke om att barnet for illa eller ej. Omvårdnaden utfördes i enlighet med barnets vårdbehov.
“Man måste ju frångå det i sin professionalism och vårda dem på samma sätt” (Intervju 7)
Tankar och känslor
Det framkom tydligt att det frambringades mycket tankar och känslor hos sjuksköterskorna när misstanke fanns om att ett barn for illa. Ord som förfärligt och sorgligt användes för att beskriva de tankar som uppstod. I mötet med barn som far illa kunde även sjuksköterskorna uppleva fysiska besvär så som
illamående och en känsla av olust i kroppen. Det kunde konstateras att ingen gick oberörd ur en situation där ett barn blivit utsatt för våld eller övergrepp av olika slag, och sjuksköterskorna lyfte att de var svårt att inte kvarstanna i detta
känslotillstånd när arbetsdagen var slut. Genom att hålla sig professionell kunde de distansera sig från känslorna och således lättare hantera situationen.
“ Då måste man ändå göra det professionellt, man kan inte visa sina känslor ju till föräldrarna” (Intervju 6)
DISKUSSION
Diskussionen innefattar två delar. I första delen diskuteras styrkor och svagheter med vald metod. I andra delen diskuteras studiens resultat i relation till tidigare forskning samt sjuksköterskornas tillämpning av familjecentrerad och
barncentrerad vård i mötet med barn som misstänks fara illa.
Metoddiskussion
Den mest adekvata metoden för föreliggande studie ansågs vara kvalitativ
innehållsanalys med induktiv ansats. Det huvudsakliga målet för en studie med en kvalitativ design är att få tillgång till en rik information från få studiedeltagare. Intervjuer ansågs vara den datainsamlingsmetod som bäst svarade till studiens
syfte. Detta för att förståelse för informanternas upplevelser och erfarenheter eftersträvades (Polit & Beck, 2017). Då författarnas kunskap inom ämnesområdet var begränsad valdes induktiv ansats. Induktiv ansats innebär att materialet analyseras utifrån en neutral utgångspunkt. Mönster i empirin eftersökes för att flätas samman och bilda en helhetsbild (Elo & Kyngäs, 2007). Syftet var att utifrån studiedeltagarnas berättelser skapa en förståelse för det som uttrycktes. Enligt Polit och Beck (2017) ska urvalet i kvalitativa studier kunna svara till forskningsfrågan. Därav formulerades inklusions- och exklusionskriterier i syfte att rekrytera de informanter som kunde delge rik information om
forskningsfrågan. Detta innebar att sjuksköterskor verksamma inom
barnsjukvården i Skåne som uppfyllde kriterierna för studien tillfrågades om deltagande. Eftersom samtycke att få tillgång till forskningsfältet inte erhölls från en av fyra verksamhetschefer ansågs sjuksköterskorna tillhörande det
verksamhetsområdet inte längre som tillgängliga.
Polit och Beck (2017) menar att det är av vikt att rekryteringsprocessen är tillräckligt lång för att minska risken för att tidsperioden genererar ett felaktigt urval (a.a.). Tidsramen för föreliggande studie hade en inverkan på
urvalsförfarandet och urvalet påverkades med stor sannolikhet av detta. De studiedeltagare som först angav intresse att medverka och som hade den erfarenhet som efterfrågades, var också de som utgjorde urvalet tills riktad urvalsstorlek hade uppnåtts. För att uppnå variation rekryterades deltagarna från olika inriktningar inom barnsjukvården.
Urvalet utföll homogent beträffande kön, då samtliga deltagare var av biologiskt kvinnligt kön. Det kan tänkas att ett heterogent urval hade kunnat bidra med större variation i resultatet. Enbart tre procent av samtliga verksamma
specialistsjuksköterskor inom hälso-och sjukvård för barn i Skåne under år 2015 var män (Socialstyrelsen, 2018b). Denna tydliga dominans av kvinnor i
populationen återspeglas i föreliggande studies urval, och behöver således inte anses vara en svaghet.
Intervjumaterialet från de åtta intervjuer som genomfördes ansågs så pass
innehållsrikt att nya insikter och information som besvarade studiens syfte kunde inhämtas. Därav togs ett beslut att åtta studiedeltagare fick anses som ett
slutgiltigt antal på grund av tidsramen för studien. Detta beslut står i enlighet med Polit och Beck (2017) som understryker det centrala i att få tillgång till en rik information från få studiedeltagare (a.a.). Tänkbara orsaker till svårigheter i rekryteringen av studiedeltagare var tidsbrist hos sjuksköterskorna eller att ämnet för studien bedömdes svårt att prata om. Det kan diskuteras huruvida det faktum att författarna inte var helt obekanta för studiedeltagarna bidrog till vilja eller ovilja att delta i studien. En sista orsak som författarna diskuterade kring var huruvida intresseväckande presentationen av studien var för samtliga tillfrågade. Informationsbrevet ansågs av författarna välskrivet och förhoppningen var att ämnet skulle anses så pass aktuellt att fler var villiga att medverka. Det hade varit önskvärt med en större geografisk spridning, samt att deltagarna var fördelade på fler avdelningar för att öka överförbarheten av studiens resultat, då det eventuellt hade speglat större variationer i erfarenheter hos sjuksköterskorna.
Baserat på att författarna arbetar som sjuksköterskor inom barnsjukvården kunde detta haft en inverkan på relationen mellan författarna och studiedeltagarna. Det faktum att deltagarna arbetade inom samma verksamhetsområde och i samma roll
som författarna och således kunde ses som kollegor, kan möjligtvis ha påverkat studiedeltagarnas svar. Kvale och Brinkmann (2009) menar att det finns en risk att maktasymmetri skapas mellan intervjuare och deltagare vid kvalitativa intervjuer. Maktasymmetrin kan bidra till att den som intervjuas medvetet eller omedvetet ger de svar som denne tror att intervjuaren vill höra. Denna
maktposition bör intervjuaren vara väl medveten om för att inte påverka deltagarnas svar (a.a.). För att minska risken för detta medverkade aldrig den författare på vars avdelning intervjun ägde rum. Det ansågs även etiskt viktigt för författarna att tydliggöra sin roll för deltagarna och risken att sjuksköterskorna inte vågade berätta om sina erfarenheter och sitt handhavande i situationer där barn farit illa beaktades. Det ansågs gynnsamt att intervjuerna genomfördes i enskilt rum på respektive arbetsplats då detta troligtvis bidrog till en känsla av trygghet hos sjuksköterskorna, och att de vågade uttrycka sina erfarenheter. Kvale och Brinkmann (2009) beskriver att en semi-strukturerad intervju följer en intervjuguide som innehåller en översikt av de ämnen som ska beröras.
Intervjuguiden syftar till att ge den struktur som behövs för att säkerställa att de frågor som måste besvaras under intervjun tas upp (a.a.). Föreliggande studies intervjuguide har inspirerats av Finnbogadottir (2014) och modifierats för att passa studiens syfte. De övergripande ämnesområdena som finns presenterade i intervjuguiden (Bilaga 1) har varit återkommande fenomen att samtala kring i relation till sjuksköterskors erfarenheter av att möta barn som far illa, utifrån den forskning som författarna granskat. Semi-strukturerad intervju valdes med
motivering att den enligt Kvale och Brinkmann (2009) tillåter författarna att ha en förförståelse och ökar chansen att få tillgång till studiedeltagarnas sanna
upplevelser och känslor (a.a.).
Intervjuguidens uppbyggnad med specifika frågor under varje frågeområde kan ha haft en inverkan på studiedeltagarnas svar och således även på resultatet. I intervjuguiden finns exempelvis en fråga om vilka tankar som uppstår hos sjuksköterskan vid misstanke om att ett barn far illa. Denna fråga bygger till viss del på författarnas förförståelse och föranleder ett visst svar. Svaret varierade från individ till individ men behandlade samtidigt just området känslor. En av
underkategorierna i resultatet bygger på sjuksköterskornas beskrivningar av olika tankar och känslor som uppkommer vid mötet med ett barn som far illa. Det kan således ses som att resultatet inte fullt har frambringats ur ett material fritt från antaganden. Det kan konstateras att förförståelsen haft en inverkan under
datainsamlingen, och även delvis under analysen. Författarnas oerfarenhet av att genomföra intervjustudier har bidragit till att förförståelsen ej fullt har beaktats. Intervjuerna följde inte slaviskt intervjuguidens alla specifika frågor, utan
frågorna fanns som ett stöd utifall att intervjuaren skulle ha svårt att formulera en fråga kring frågeområdet. Detta fria förhållningssätt innebar en möjlighet att fånga även de erfarenheter som föll utanför de förutbestämda frågeområdena i intervjuguiden.
Det gjordes ingen pilotintervju före intervjuerna ägde rum, vilket kan ses som en svaghet. En pilotintervju hade varit betydelsefull för prövning av intervjuguidens frågor, och möjliggjort eventuell justering innan de riktiga intervjuerna utfördes. Då ingen tidigare erfarenhet och kunskap om intervjuteknik fanns hade en pilotstudie kunnat förbättra författarnas intervjuteknik. Dock bedömdes den modifierade intervjuguiden så pass stark att konsekvensen av utebliven
konstateras att bristen på erfarenhet av att intervjua påverkade datainsamlingen i form av att det ibland förekom ledande frågor eller att uppföljningsfrågor ej ställdes där det kunde ansetts vara av värde.
Enligt Burnard m.fl. (2008) är vald analysmetod lämplig för semi-strukturerade intervjuer då syftet är att på ett strukturerat sätt identifiera tema och kategorisera innehållet i intervjuerna för att hitta gemensamma teman (a.a.). Initialt
genomfördes en analys av manifest innehåll. Polit och Beck (2017) beskriver att det innebär en sammanfattning av det som tydligt framgår i texten, där ingen tolkning av textens innebörd förekommer (a.a.). Högre grad av tolkning bidrar till större möjligheter att se sammanhang och mönster vilket underlättar
kategorisering och tematisering (Burnard m.fl., 2008). Detta framkom tydligt vid arbetet med att kategorisera innehållet. Då uppmärksammades att viss grad av tolkning förekommit under analysfasen och att det som beskrevs under vissa kategorier var en tydning av textens underliggande innebörd. Således har analysen delvis även genomförts på latent nivå.
Det går inte att säkerställa att resultatet från kvalitativa studier fullständigt speglar verkligheten då resultatet delvis består av tolkningar (Burnard m.fl., 2008). Intervjumaterialet har analyserats med stort beaktande av förförståelsen. Vid forskning som bygger på intervjuer är det av stor vikt att tolka det subjektiva resultatet till att bli objektivt. Risken är annars att forskaren färgas av sina egna uppfattningar och fördomar vilket kan påverka resultatet. Noggrann och ärlig redovisning av analysprocessen presenteras i metodbeskrivningen, vilket stärker studiens trovärdighet (Kvale & Brinkman, 2009).
Trovärdigheten kan även öka genom att dataanalysen blir verifierad av en tredje part. Valideringen kan ske antingen genom respondentvalidering eller peer review. Respondentvalidering är tidskrävande och innebär också en risk att respondenten har ändrat sina tankemönster och åsikter sedan datainsamlingen genomfördes, således anses materialet inte längre återspegla dennes verklighet (Kvale & Brinkman, 2009). Föreliggande studies tidsram samt brist på resurser föranledde exkludering av detta moment, vilket kan ha påverkat resultatets tillförlitlighet.
Analysprocessen genomfördes inledningsvis åtskilt från varandra och sammanställdes och jämfördes därefter gemensamt vilket innebar att olika tolkningar av innehållet togs i beaktning. Detta kan ses som en styrka (Burnard m.fl. 2008).
I studien togs ingen hänsyn till sjuksköterskornas ålder eller arbetade år, frånsett inklusionskriteriet med minst ett års arbetserfarenhet som sjuksköterska inom barnsjukvård. Erfarenheten som legat till grund för en del av deltagarnas
upplevda trygghet i att möta ett barn som far illa kan ha påverkats av hur länge de varit verksamma inom barnsjukvården. Det kan anses som en svaghet att detta ej tagits i beaktning.
Överförbarhet handlar om i vilken omfattning resultat kan överföras till andra sammanhang. Läsaren ska ges möjlighet att bedöma om resultaten är överförbara till annan grupp eller kontext. För att underlätta denna bedömning är det av vikt att samtliga delar av metod och analys är noggrant beskrivet (Polit & Beck, 2018). Föreliggande studies metodbeskrivning anses uppfylla detta.
Den information som uppenbarat sig under studiens gång värderas högt av författarna och anses i hög grad kunna kopplas till syftet. Resultatet
överensstämmer dessutom med resultat från tidigare genomförda studier, vilket stärker uppfattningen att resultatet är tillförlitligt och därmed överförbart till liknande sammanhang där sjuksköterskor möter barn som far illa.
Resultatdiskussion
Studiens syfte var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att möta barn som misstänks fara illa. Resultatet visade att sjuksköterskorna var medvetna om sin anmälningsskyldighet till socialnämnden enligt Socialtjänstlagen (SFS 2001:453) och att förmågan att följa denna lag påverkades av flera olika faktorer. Det framkom att kunskap om varningstecken och praktiskt förfarande samt erfarenhet av liknande situationer var betydande för förmågan att möta barn och familjer där barnet misstänktes fara illa. I situationer där sjuksköterskorna upplevde
ambivalens i sin bedömning och sitt beslut var det kollegiala stödet av stor vikt. Ambivalens kunde uppstå när det var en magkänsla som föranlett misstanke eller när sjuksköterskorna av andra anledningar upplevde en osäkerhet kring sin bedömning. Rädsla inför eventuella konsekvenser av en orosanmälan och en misstro till sociala myndigheters möjlighet att hjälpa barnet kunde leda till uteblivna orosanmälningar. För att kunna hantera en situation där det förelåg misstanke om att ett barn for illa uttrycktes ett starkt behov av att anta ett professionellt förhållningssätt.
Betydelsen av kunskap och erfarenhet
Resultatet visade att erfarenhet och kunskap ansågs vara betydande faktorer för sjuksköterskornas förmåga att dels kunna identifiera ett barn som for illa, men även för benägenheten att skriva och skicka en orosanmälan till socialnämnden. Yrkeserfarenhet skapade en trygghet hos sjuksköterskorna som resulterade i snabbare och lättare identifiering och större anmälningsbenägenhet. Detta till följd av eliminering av hindrande faktorer såsom rädsla eller osäkerhet i bedömningen. Detta resultat stöds av tidigare forskning som beskriver att
sjuksköterskornas trygghet i bedömning och handläggning av fall där barn far illa ökar efter att ha medverkat vid tidigare fall (Hereenden m.fl., 2014).
Det framgick av resultatet att teoretisk kunskap kring varningstecken och anmälningsprocessen var något som var av stor vikt för förmågan att möta ett barn som for illa. Grundutbildningen till sjuksköterska upplevdes otillräcklig för att öka kunskapen inom området. En specialistutbildning kunde enligt
sjuksköterskorna bidra med ökade kunskaper vilket medförde en större trygghet i mötet med barn som far illa. Det beskrevs vidare att det fanns ett behov av fortlöpande fortbildning för att öka anmälningsbenägenheten. Redan för mer än ett decennium sedan konstaterade Tingberg m.fl. (2008) och Paavilainen, Astedt-Kurki m.fl. (2002) att utbildningsbehovet är stort och att vidare kunskaper kan skapa förutsättningar för en högre anmälningsfrekvens (a.a.). Kunskapsluckan ansågs vara störst i förmågan att se barn som blev utsatta för psykisk misshandel och försummelse, samt i anmälningsprocessen generellt. Det fanns dock ett behov av vidare utbildning i samtliga delar av området. Detta resultat är även förenligt med tidigare genomförda studiers resultat (Fraser m.fl., 2009; Leite m.fl., 2016; Paavilainen, Astedt-Kurki m.fl., 2002) som lyfter att det fanns stora svårigheter att identifiera barn som far illa, främst de barn som blivit utsatta för psykisk misshandel och försummelse, till följd av bristfällig utbildning (a.a.). Det kan diskuteras huruvida denna svårighet är kopplad till sjuksköterskornas tillämpning av barncentrerad vård. Sjuka barn eftersöker kontroll när de vistas i obekanta
miljöer, exempelvis på en vårdavdelning. Behovet av kontroll gör att barn söker trygghet i det som är välkänt vilket ofta innefattar föräldrar eller andra närstående (Hallström, 2015). Detta naturliga beteende hos barn kan försvåra
sjuksköterskans möjligheter att se när det föreligger en dysfunktionell
familjesituation. Det är av största vikt att sjuksköterskorna arbetar med att skapa en tillitsfull relation till barnet, så att sjuksköterskan blir barnets trygga punkt. Detta för att främja möjligheten att upptäcka ett utsatt barn.
Det framgick tydligt i resultatet att framgångskonceptet för ökad anmälningsfrekvens för barn som far illa var utbildning och erfarenhet. Fortbildning på avdelningsnivå är något som borde anordnas kontinuerligt då problemet med uteblivna anmälningar till socialnämnden är fortsatt stort. Fortbildning bör erbjudas på varje arbetsplats, men det ligger på de enskilda sjuksköterskornas ansvar att deltaga i utbildning som erbjuds och således fylla de kunskapsluckor som finns. Det borde vara meriterande att ha en fullgod
utbildning inom ämnet och således generera en löneförhöjning. Det kan även anses ligga i sjuksköterskornas eget intresse att ta del av den kunskap som finns att tillgå för allmänheten. Miller m.fl., (2013) och Janson (2010) beskriver varningssignaler hos barn som far illa och det finns även publicerad kunskap om varningstecken hos föräldrar som kan leda till misstanke ( Paavilainen, Merikanto m.fl., 2002; Paavilainen, Astedt-Kurki m.fl., 2002). Denna kunskap är fritt
tillgänglig för alla att ta del av.
Faktorer som föranleder misstanke
Föreliggande studies resultat visade att det som väcker störst misstanke hos sjuksköterskor om att ett barn far illa är varningstecken på fysisk misshandel. Detta stöds även av tidigare forskning (Paavilainen, Merikanto m.fl., 2002). I likhet med Janson (2010) och Miller m.fl. (2013) resultat visade även
föreliggande studies resultat att sjuksköterskorna reagerade på barnets beteende, som exempelvis aggressivitet eller om barnet var avvikande i anknytningen till sina föräldrar som ett varningstecken hos barn som far illa.
Föräldrarnas beteende kunde också observeras och leda till misstanke. Det som beskrevs som mest uppenbart var om föräldrarna hade olika utsago om vad som hade förorsakat att barnet farit illa eller om historien förändrades över tid. Sjuksköterskorna reagerade även om samspelet mellan barn och förälder uppfattades onormalt. Detta stöds av tidigare forskning (Paavilainen, Astedt-Kurki m.fl., 2002).
Resultatet visade att samtliga sjuksköterskor i föreliggande studie beskrev att en dålig magkänsla var en starkt bidragande faktor till misstanke om att ett barn for illa. Magkänslan ansågs sällan tillräcklig för att gå vidare och anmäla misstanke om att barnet for illa, men ansågs ändå vara en väldigt viktig del av
identifieringen. Det kan diskuteras varför sjuksköterskornas intuition eller magkänsla inte ansågs tillräcklig för att göra en anmälan. Det framkom olika aspekter på problematiken. En del påtalade att svårigheten med att genomföra en anmälan på basis av en magkänsla var problematiken med att formulera sin oro i skriftlig form. En del ansåg att en orosanmälan skulle bygga på objektiva
observationer och inte subjektiva upplevelser.
I Socialtjänstlagen (SoL, SFS 2001:453) kap 14 1§ står det att alla som är yrkesverksamma inom hälso- och sjukvård är skyldiga att lämna alla uppgifter som kan vara av betydelse för utredning av ett barns behov av stöd och skydd till
