Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Maj 2011
Hälsa och samhälle
SJUKSKÖTERSKANS
PATIENTNÄRA TID OCH
ADMINISTRATIVA
UPPGIFTER
EN OBSERVATIONSSTUDIE
MALIN JEPPSSON
SANDRA KINDER
1
SJUKSKÖTERSKANS
PATIENTNÄRA TID OCH
ADMINISTRATIVA
UPPGIFTER
EN OBSERVATIONSSTUDIE
MALIN JEPPSSON
SANDRA KINDER
Jeppsson, M & Kinder, S. Sjuksköterskans patientnära tid och administrativa uppgifter. En observationsstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2011.
Bakgrund:Aktuell forskning visar att sjuksköterskors tid för administrativa uppgifter ökar och att tiden för den patientnära omvårdnaden blir allt mindre.
Syfte: Att undersöka sjuksköterskans patientnära tid, tid avsatt för dokumentation
och annat administrativt arbete i jämförelse med opublicerad data från 2007.
Metod:Åtta strukturerade observationer med kvantitativ forskningsansats
genomfördes 2011 på samma ortopediska avdelning och med samma metod, som vid observationerna 2007. Resultat:Sjuksköterskornas patientnära tid 2011 visade sig ha minskat i jämförelse med 2007, även tid för dokumentation i patientjournalen hade minskat något. Vid en summering av annat administrativt arbete sågs en ökning från 49,9 % 2007 till 59,8 % 2011 av den totala arbetstiden. Den största ökningen sågs i kategorierna rapport med 3,5 % följt av telefon med 2,8 % samt övrig administration med 2,1 %. Slutsats:Trenden för minskad patientnära tid håller i sig trots målsättningen att skapa utrymme för de omvårdnadsåtgärder som krävs för att tillgodose patientens behov utifrån ett holistiskt perspektiv. Trots att sjuksköterskorna 2011 hade en totalt längre genomsnittlig arbetstid än sjuksköterskorna 2007 så hade tiden för kategorin övrigt minskat drastiskt, vilket kan tolkas som att arbetsbelastningen på
avdelningen har ökat sedan observationerna 2007. Den minskade tiden för övrigt ansågs bero på ökad tid för annat administrativt arbete och hade tyvärr inte kommit patienterna till godo i form av ökad patientnära tid.
Nyckelord: administration, dokumentation, observationer, patientnära tid, patientnärmre vård, sjuksköterska
2
THE REGISTERED
NURSES’ PATIENT
FOCUSED TIME AND
ADMINISTRATIVE TASKS
AN OBSERVATIONAL STUDY
MALIN JEPPSSON
SANDRA KINDER
Jeppsson, M & Kinder, S. Registered nurses’ patient focused time and
administrative tasks. An observational study. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2011.
Background: Re ent rese r h suggests th t nurses time spent on
administrative tasks is increasing and the time allocated to direct patient care is decreasing. Objective: To investig te nurses patient-time, time set aside for documentation and other administrative work in comparison with unpublished data from 2007. Method: Eight structured observations with quantitative research approach were conducted in 2011, in the same orthopaedic department and with the same methodology as in the observations in 2007. Results: Nurses’ p tient-time in 2011 was found to have decreased in comparison to the figures of 2007. Time for documentation of patient records had also fallen slightly. A summary of ‘other dministr tive work’ showed n in re se from 49,9 % of the total working time in 2007 to 59,8 % in 2011. The largest increases were found in the following tegories; ‘reports’ with 3,5 %, followed by ‘telephone’ with 2,8 % and
‘other dministr tion’ with 2,1 %. Conclusion: The ongoing trend of reduced patient-related time is unfortun te, espe i lly sin e one m jor obje tive of tod y’s care is to create space to meet the needs of the patient from a holistic perspective. Although, the nurses in 2011 had longer work hours in average compared to the nurses in 2007, the time for the tegory ‘other’ h d de lined dr m ti lly. This can be interpreted as an increase of workload in the department since the observations in 2007. The redu ed time for the ‘other’ tegory w s ttributed to the in re sed time for ‘other dministr tive work’, nd h d unfortun tely not been passed on to the patients in the form of increased patient-focused time.
Keywords: administration, documentation, nurse, nurses’ patient-time, observations, patient-focused care
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4
BAKGRUND 4
Från sjukvakterska till omvårdnadsdoktor 4
Dokumentation och administrativt arbete 5
Patientnära tid 6
Läkemedel 7
Rond 7
Rapport 8
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 8
METOD 9 Fältbeskrivning 9 Urval 9 Urvalsmetod 10 Observationsprotokoll 10 Datainsamling 11 Dataanalys 12 Etiska övervägande 12 RESULTAT 13
Fördelning av sjuksköterskornas arbetstid 2007 13
Fördelning av sjuksköterskornas arbetstid 2011 14
Jämförelse mellan arbetsfördelningen hos sjuksköterskorna 2007 och 2011 14
Patientnära tid, dokumentation och annat administrativt arbete 15
DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Urval 17 Datainsamling 17 Dataanalys 19 Resultatdiskussion 19 Patientnära tid 19 Dokumentation 20 Rapport 20
Annat administrativt arbete 20
SLUTSATS 21
TACK 22
REFERENSER 23
4
INLEDNING
Aktuell forskning visar att sjuksköterskor ägnar allt mindre tid hos patienten till förmån för den ökade mängd administrativt arbete som läggs på dem. Dock är kunskapen fortfarande relativt begränsad om hur sjuksköterskans arbetsmoment verkligen fördelas under ett arbetspass. Med denna insikt borde studier som denna, där sjuksköterskors arbetsfördelning observerats, vara av största intresse. Vilka arbetsmoment är det som upptar mest arbetstid ifrån sjuksköterskan och kan man genom att uppmärksamma detta göra något åt trenden som visar att alltmer utav sjuksköterskornas arbetstid ägnas åt administrativt arbete?
BAKGRUND
Inledningsvis beskrivs sjuksköterskeyrkets historia, följt av dokumentation och administrativt arbete, patientnära tid, läkemedel, rond samt rapportering.
Från sjukvakterska till omvårdnadsdoktor
Sjuksköterskans arbetsuppgifter och yrkesroll har under åren genomgått en rad förändringar. Även allmänhetens uppfattning om vad en sjuksköterska är och vad som kan förväntas av en sjuksköterska har förändrats (Segesten m fl, 1993). Vid mitten av 1800-talet började tankar om att bildade kvinnor som inte blev gifta skulle kunna utnyttja sitt specifikt kvinnliga vårdande och moderliga egenskaper i en egen yrkesutövning. I slutet av 1860-talet började kvinnor med titeln
”sjukskötersk ” syn s llt oft re på Sveriges sjukhus. Oftast hade de genomgått någon av de sjuksköterskeutbildningar som startats i landet. Inspirationskällan för dessa utbildningar var främst Florence Nightingales skola vid S:t Tomas hospital i London (Burell, 1997). Innan dess vårdades de sjuka patienterna av
sjukvakterskor. Dessa var outbildade, ofta åldersstigna, alkoholiserade och prostituerade men ansågs dugliga att sköta sjuklingar (Larsson, 2010).
En viktig uppgift för den framväxande sjuksköterskekåren var att tillgodose en noggrann sjukhushygien. Nya bakteriologiska kunskaper hade klarlagt betydelsen av detta, vilket innebar ett nytt arbetssätt på sjukhusen. I sin yrkesutövning kom sjuksköterskorna att hjälpa läkarna i deras göromål, men också att leda den underställda personalens arbete. Dessutom fick vissa sjuksköterskor en betydande personaladministrativ och arbetsledande funktion inom sjukhuset (Burell, 1997). Fram till början på 1940-talet bodde sjuksköterskor i regel på sin arbetsplats, de var i tjänst större delen av dygnet och arbetade sju dagar i veckan. Medicinens förmåga att behandla och bota var fortfarande begränsad, så verksamheten var i stor utsträckning inriktad på omvårdnad. Tidsperioden präglades av auktoritet och hierarki, det finns många berättelser om hur sjuksköterskor styrde sina patienter och sin avdelning med järnhand (Segesten m fl, 1993).
5
Från början av 1940-talet och framåt så utvecklades de medicinska kunskaperna snabbt. Allt fler sjukdomar och skador kunde behandlas och många patienter som tidigare inte överlevt kunde räddas till livet, dock med kvarstående
omvårdnadsbehov. Under samma period reglerades sjuksköterskornas arbetstid till 48 timmar per vecka (Segesten m fl, 1993).
Ända fram till 1952 var det endast kvinnor som kunde bli sjuksköterskor. Yrket uppfattades som kvinnligt och var i princip stängt för män (Wendt, 1998). Det skulle dröja ända in på 1970-talet innan en manlig sjuksköterska inte betraktades som något extraordinärt. Än idag råder stor kvinnodominans inom yrket (Burell, 1997). År 2008 fanns det totalt 136 402 legitimerade sjuksköterskor under 65 år i Sverige, av dessa var 121 971 kvinnor och 14 431var män (Socialstyrelsen, 2009).
Sjuksköterskans professionella ansvarsområde har sedan början av 1980-talet beskrivits som omvårdnad. Under de drygt trettio år som har gått sedan reformen Vård -77 genomfördes har antalet forskande sjuksköterskor stadigt ökat och en intensiv teori- och kunskapsutveckling inom sjuksköterskans praktiska område har skett i Sverige (Flensner, 2010).
Dagens hälso- och sjukvård i Sverige står inför stora utmaningar. Mellan åren 1995 och 2005 ökade sjukvårdskostnaderna med 77 %, en trend som ser ut att fortsätta. Sjukvården tenderar att bli alltmer slimmad, effektiv och
uppgiftscentrerad. Den ökade arbetsbelastningen leder i värsta fall till att all fokus ligger på att behandla patientens sjukdom och där omvårdnadsarbetet riskerar att bli av underordnad betydelse. Många sjuksköterskor känner att det inte finns utrymme i dagens sjukvård för de omvårdnadsåtgärder som behövs för att ge patienten en god och holistisk omvårdnad (Finnström, 2010).
Dokumentation och administrativt arbete
Historiskt sett har sjuksköterskor haft en stor tillit till den muntliga
rapporteringstraditionen. Dokumentationen skedde ofta med blyertspenna och gammal information raderades bort till förmån för nya anteckningar. Ofta användes även lösa lappar. Mycket värdefull omvårdnadskunskap har därför raderats bort under åren (Forsberg & Edlund, 2003).
Sjuksköterskans journalanteckningar har på senare år förändrats från att mest ha varit till för kommunikation av medicinska ordinationer till att mer och mer handla om individuellt planerad vård. Dagens omvårdnadsdokumentation syftar till att garantera kontinuitet och säkerhet samt vara ett värdefullt arbetsredskap under vårdtiden. Det yttersta syftet är att dokumentationen ska vara ett redskap för att nå en hög kvalitet på vården (Ehnfors & Ehrenberg, 2009). Tidigare
lagstiftning kring omvårdnadsdokumentation ersattes år 1985 av en
Patientjournallag (1985:562). Lagen fastställde att inte enbart läkare utan även sjuksköterskor hade en skyldighet att föra journal (Forsberg & Edlund, 2003). Sedan 2008 är det Patientdatalagen (2008:355) som tillämpas vid
journaldokumentationen (a a).
6
Sjuksköterskans journalföring kritiseras ofta för att vara både för omfattande med hänsyn till den tid som läggs ner på att dokumentera och för skriven mängd. Det har dock visat sig att det inte är helt enkelt att få omvårdnadsdokumentationen att fungera i praktiken, så att den känns meningsfull för såväl patient som
sjuksköterska, samt för att undvika förekomst av dubbeldokumentation (Björvell, 2001). En utredning som Socialstyrelsen gjort år 2000 visar att en ortopedisk journal har ökat från 17 till 34 sidor på 15 år, varav sex sidor utgjordes av omvårdnadsdokumentation (a a).
Det är en mängd olika faktorer som har bidragit till att sjuksköterskans arbetstid för administration och dokumentation har ökat. Antalet vårdplatser är färre, vårdtiderna har förkortats och de inneliggande patienterna har en allt större vårdtyngd. Vilket innebär att fler arbetsuppgifter ska klaras av på kortare tid samtidigt som kraven på säkerhet och kvalitet samt dokumentation har ökat (Socialstyrelsen, 2000).
Mycket av det arbete som sjukvården bedriver idag är baserat på rutiner, föreskrifter och mer eller mindre uttalade riktlinjer. Sjuksköterskors strävan att behandla varje patient som en unik individ gör att de också måste planera och strukturera sitt arbete. Genom en strukturerad plan för det rutinmässiga arbetet skulle mer tid kunna frigöras för det oväntade. Standardvårdplaner (SVP) är ett relativt nytt begrepp inom hälso- och sjukvården som innebär att det dagliga patientnära vårdarbetet styrs utifrån en på förhand formulerad plan (Forsberg & Edlund, 2003). SVP är en journalhandling där sjuksköterskan dokumenterar och signerar given vård. En SVP följer omvårdnadsprocessen och innehåller
omvårdnadsdiagnos, omvårdnadsmål, omvårdnadsåtgärder samt utrymme för utvärdering (Socialstyrelsen, 2006). En på förhand genomtänkt SVP för ett givet vårdtillfälle, kan vara till stor nytta för den enskilda sjuksköterskan, för patienten och för de krav på tidseffektivitet, kvalité och säkerhet som idag ställs på
sjukvården (Forsberg & Edlund, 2003).
I en tidigare studie där 767 sjuksköterskor självrapporterade sin arbetsfördelning visade resultatet att sjuksköterskorna ägnade en stor del av sin arbetstid åt dokumentation, medicinhantering samt vårdsamordning och något mindre tid åt patientnära vård (Hendrich m fl, 2008). I en jämförande observationsstudie av Lundgren och Segesten (2001) undersöktes fördelningen av sjuksköterskornas arbetstid och hur sjuksköterskornas arbetsuppgifter var organiserade. Mellan de två observationerna gjordes en stor omorganisation på avdelningen som innebar att omvårdnadspersonalen endast bestod av sjuksköterskor. När de två
observationsperioderna jämfördes framkom det att tiden som användes till patientnära vård hade ökat från 33 % till 37 % utav sjuksköterskornas arbetstid. Trots detta hade sjuksköterskorna en känsla av att mycket utav arbetstiden lades på administrativt arbete istället för patientnära tid (a a).
Patientnära tid
Målsättningen inom sjukvården har under lång tid varit att ha patienten i centrum och det är sannolikt intentionen hos samtlig vårdpersonal, dock kan konflikter uppstå mellan teoretiska situationer och den praktiska verkligheten för
7
Patientnärmre vård (PNV) är ett relativt nytt begrepp och innebär ett arbets- och förhållningssätt samt organisatoriska lösningar som leder till att vårdpersonalen tillbringar mer arbetstid nära patienten för att i mötet kunna bygga upp en relation i syfte att öka tryggheten, säkerheten och upplevelsen av delaktighet och hälsa (Västerbottens läns landsting, 2009). PNV är ett arbetssätt där patientens behov sätts i centrum i organisationen, tanken är att sjuksköterskan skall vara patientens spindel istället för avdelningens. Genom omstruktureringar i vårdadministrationen frigörs mer tid åt möten mellan sjuksköterskan och patienten. Begreppet PNV kommer ursprungligen från Henry Ford Hospital i Detroit, USA. Där gjordes förändringar i sjukhusets struktur som benämndes Patient Focused Care. Sjuksköterskeexpeditioner rationaliserades bort och en receptionist eller
samordnare tog över vårdadministrationen vilket ökade sjuksköterskans närvaro hos patienten med 70 %. För att genomföra denna process krävs bra ledarskap både uppåt och nedåt i organisationen (Inde, 2006).
Arbetsmodellen PNV överensstämmer med Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) där det framhålls att hälso- och sjukvården skall bedrivas på ett sådant sätt att den uppfyller god kvalitet, tillgodoser patientens behov av trygghet i vården och behandling, som personal vara lättillgänglig och främja goda kontakter mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal (a a).
Ny forskning visar att modellen PNV tillåter sjuksköterskor att göra vad som är unikt för sin kompetens, att de inte längre måste prioritera administrativa uppgifter på bekostnad av patientnära tid. Samtidigt visar forskningen att samarbetet mellan sjuksköterskan och undersköterskan utvecklades och gav en ökad förståelse mellan de olika yrkesrollerna vilket ledde till bättre teamarbete (Kjörnsberg m fl, 2010).
Läkemedel
Genom sin utbildning har sjuksköterskan många skyldigheter, bland annat formell kompetens där hon/han ansvarar för läkemedelshantering. Sjuksköterskans
läkemedelsansvar inkluderar även att känna till indikationen för behandlingen, läkemedlens verkan samt kunna ge patienten information om det aktuella läkemedlet som administreras. Sjuksköterskan signerar i ordinationshandlingen vid varje administrering av läkemedel samt journalför effekten av
läkemedelsbehandlingen (Sjölenius, 2004). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården är föreskrifter som bland annat rör iordningställande av läkemedel, administrering av läkemedel, ordination enligt generella direktiv, ordinationshandling som är en del av patientens journal och ger en samlad bild av läkemedelsbehandlingen (a a).
Rond
Enligt Nationalencyklopedin (2011) är definitionen ”rundv ndring, benämning på en arbetsform som sedan länge nvänts på vård vdelning r på sjukhusen”.
Ronden inleds ofta som en sittrond där läkare och sjuksköterskor går igenom patientjournalen. Därefter går läkare och sjuksköterskor runt till patienterna och samtalar, vilket kallas gårond. Läkemedel och omvårdnadsordinationer utfärdas eller korrigeras för det mesta vid ronden. Detta sker ofta två gånger per dygn och ger en kontinuerlig bedömning av patientens tillstånd samt möjlighet att följa effekten av patientens behandling (a a). Nackdelen med gårond är bristen på sekretess vid diskussion om patientinformation (Eggland & Heinemann, 1994).
8
Inde (2006) menar att ronden har hög prioritet och auktoritet samt att patienten uppfattar ronden som huvudaktivitet på avdelningen (a a). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) skall patienten informeras om sitt hälsotillstånd och de undersökningar, åtgärder och behandling som eventuellt ska vidtas vilket ofta görs vid ronden (a a).I Bjerkudd och Jahns (2008) studie framkom att
sjuksköterskornas önskemål för att kunna utföra en holistisk omvårdnad så behövdes mer tid till patientsamtal, mer tid för klargörande av tillägg från läkaren och för diskussion kring patienten (a a). Enligt ICN: s etiska kod för
sjuksköterskor (2007) ska sjuksköterskan verka för gott samarbete med övrig personal och stimulera samarbetet med andra närstående discipliner (a a).
Rapport
Vid skiftbyte sker rapportering mellan sjuksköterskor med syftet att informera om de patienter som sjuksköterskan har ansvar för under arbetspasset. Rapportering kan ske upp till tre gånger per arbetspass, denna företeelse är central för
upprätthållandet av kvaliteten i patientens vård (Lamond, 2000). Eggland och Heinemann (1994) menar att syftet med rapportering är problemlösning och kontinuitet i vården. Den aktuella informationen är grunden och avgörande för lämpliga kliniska beslut (a a).
Den muntliga rapporten är vanligt förekommande men fler och fler avdelningar har dock övergått till läsrapporter, vilket troligtvis är en självklarhet i framtidens sjukvård. En muntlig rapport är ofta personligt uppbyggd och tyngdpunkten i rapporten kan vara individuellt färgad på gott och ont av den individuella sjuksköterskan. En läsrapport spar tid, dels för den sjuksköterska som inte
behöver rapportera muntligt och dels för den sjuksköterska som söker information om patienten i journalen samtidigt kan checka av de omedelbara åtgärder som krävs hos patienten (Inde, 2006).
Sammanfattningsvis finns det en tydlig komplexitet i sjuksköterskans olika arbetsuppgifter som tillsammans kan bidra till att sjuksköterskan tvingas att lägga allt mindre tid hos patienten och allt större tid på administrativa uppgifter. Vidare ifrågasätts och diskuteras ofta sjuksköterskans dokumentation både avseende omfattning och den tid som läggs ner på dokumentation och det är därför viktigt att undersöka hur arbetsuppgifterna verkligen fördelas under ett arbetspass.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med denna studie var att undersöka sjuksköterskans patientnära tid och tid avsatt för dokumentation och annat administrativt arbete i jämförelse med
opublicerad data från 2007.
Frågeställningar som ger inriktning för detta arbete är: – Har tiden för patientnära tid minskat/ökat? – Har tiden för dokumentation minskat/ökat?
– Har tiden för annat administrativt arbete minskat/ökat?
9
METOD
För att empiriskt undersöka sjuksköterskors patientnära tid, tid avsatt för
dokumentation och annat administrativt arbete valdes strukturerade observationer med kvantitativ forskningsansats. Studien var en uppföljning av åtta strukturerade observationer genomförda 2007 av Christine Wann-Hansson (klinisk lektor på Malmö högskola) och medarbetare, där syftet var att kartlägga sjuksköterskans patientnära tid och tid för dokumentation i patientjournalen.Dessa data har dock aldrig blivit sammanställda och publicerade tidigare.
Fältbeskrivning
Observationerna genomfördes på en ortopedisk avdelning i södra Sverige med sammanlagt 22 vårdplatser. Platserna var fördelade på både enkel och
flerbäddsrum. Den medicinska specialiteten på avdelningen var akuta patienter med diagnoser i första hand relaterade till skador i höft- och knäleder samt
elektiva patienter med förslitningar i höft- och knäleder. Den vanligaste diagnosen var höftfraktur. Enligt statistik från 2009 var medelåldern på patienterna 71,6 år och den genomsnittliga vårdtiden var 8,5 dygn.
Totalt 15 stycken sjuksköterskor var anställda på avdelningen, av dessa arbetade tre stycken på natten. Sjuksköterskorna arbetade efter ett timbankssystem där de fasta turerna utgjorde sex timmar per pass, vid behov arbetade sjuksköterskorna dubbelpass för att komma upp i sin tidskvot. Arbetspassen var fördelade enligt följande 6.45–12.45, 11.15–17.15, 16.00–22.00 samt nattpass. Avdelningen var bemannad med tre stycken sjuksköterskor på varje pass förutom kvällspassen på helgerna då det var två stycken sjuksköterskor i tjänst. Målsättningen var att även nattetid bemanna avdelningen med två stycken sjuksköterskor och att sammanlagt ha fem stycken sjuksköterskor anställda med nattjänstgöring. På avdelning
arbetade även transportörer, läkarsekreterare, avdelningschef, avdelningsassistent, undersköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och läkare.
Övergripande förändringar som införts på avdelningen sedan observationerna 2007 är användning av läkemedelsmodulen i datajournalen Melior som infördes under hösten 2009 och användande av en standardvårdplan för vård av patienter med höftfraktur. Schemamässigt har ett timbankssystem med kortare arbetspass införts. Även läkarbemanningen har förändrats sedan observationerna 2007, där antal läkare har blivit färre. Tidigare var det två överläkare och en underläkare som gick rond. Nu var det en underläkare på avdelningen måndag till fredag med stöttning av en överläkare måndag, onsdag och fredag. En internmedicinsk konsult med placering på ortoped kliniken gick runt på avdelningen varje dag.
Urval
Studiens deltagare bestod av åtta sjuksköterskor som arbetade på den ortopediska avdelningen där de åtta observationerna genomfördes. Vid undersökningen 2007 gjordes även åtta observationer där sex sjuksköterskor deltog varav två av
sjuksköterskorna observerades vid två tillfällen. Inklusionskriterierna för att ingå i studien var samma som vid 2007 och bestod av att sjuksköterskan hade varit tillsvidare anställd och/eller arbetat minst sex månader på den aktuella avdelningen. Strävan var att få två jämförbara grupper.
10
Urvalsmetod
Informanterna valdes genom ett bekvämlighetsurval, sjuksköterskor som var disponibla under de två veckorna observationerna pågick tillfrågades. Enligt Hartman (2004) är ett bekvämlighetsurval användbart vid begränsningar till exempel av tidslig art (a a). Vid första observationstillfället 2007 accepterade sex sjuksköterskor att delta i studien, varav två av sjuksköterskorna ställde sig positiva till att observeras vid två oberoende tillfällen. 2011 tillfrågades åtta sjuksköterskor via avdelningsassistenten om deltagande i studien. En av informanterna var
handledare åt en sjuksköterskestudent i termin 6 vilket efter noggrant övervägande ansågs skulle kunna påverka observationen genom att mycket av
arbetsuppgifterna utfördes av studenten och att sjuksköterskan ägnade arbetstid åt att handleda sin student. Denna informant valdes bort och ytterligare en
sjuksköterska som uppfyllde inklusionskriterierna tillfrågades och accepterade deltagande i studien. Observationerna 2007 gjordes under maj månad och observationerna 2011 gjordes under de två första veckorna i april. Två av informanterna i studien 2011 deltog även vid undersökningen 2007. Samtliga informanter både 2007 och 2011 var kvinnor, vilken kan anses
representativt för avdelningen där endast kvinnliga sjuksköterskor var anställda under tiden för observationernas genomförande. Informanterna hade
sjuksköterskeutbildningar från olika delar av Sverige. En av informanterna 2011 hade åtta års erfarenhet som undersköterska på avdelningen, innan nuvarande anställning som sjuksköterska.
Tabell 1. Informanternas erfarenhet som sjuksköterska och erfarenhet på avdelningen samt medelålder från observationerna 2007 och 2011. Erfarenhet som ssk Antal 2007 Antal 2011 <1 år 0 3 1-5 år 4 4 >10 år 2 1 Totalt 6 8 Erfarenhet på avdelningen <1 år 1 3 1-5 år 3 4 6-10 år 2 1 Totalt 6 8 Medelålder på informanterna 30,8 år (25-35 år) 29,5 år (23-39 år) Observationsprotokoll
Observationsmetoder har en bred tillämpning, särskilt kliniskt inom vårdforskning (Polit & Beck 2006). Kategorierna vid observationerna 2007 och 2011 utgörs av sjuksköterskans olika arbetsmoment. Samma kategoriseringsschema (bilaga 1) användes vid båda observationerna för att beskriva de observerbara fenomenen vilket är den vanligaste metoden för strukturerade observationer (Polit & Beck, 2006).
11
Med hjälp av kategoriseringsschemat utformades ett observationsprotokoll där registrering av det observerade skeendets varaktighet registrerades (Hartman, 2004). Observationsprotokollet från 2007 (bilaga 2) modifierades något genom att göra kategorierna tydligare för att underlätta vid tidsregistrering. I
observationsprotokollet från 2007 (bilaga 2) var kategorierna uppdelade i
observerad tid för dokumentation i patientjournalen, observerad tid hos patienter och observerad tid för övrigt. De förändringar som gjordes var att kategorin observerad tid för övrigt döptes om till observerad tid för annat administrativt arbete. Underkategorierna i observerad tid för annat administrativt arbete tydliggjordes i observationsprotokollet (bilaga 3) samt att rutor infördes för att siffrorna inte skulle blandas ihop där tidsintervallen klockades och fylldes i. De små förändringar som är gjorda påverkar dock inte jämförbarheten mellan de två olika mätningarna, exakt samma saker har observerats under samma innebörd. För att få en så liknande observationsteknik som vid undersökningen 2007 inhämtades information från Christine Wann-Hansson inför första observationen.
Datainsamling
Både 2007 och 2011 skapades inledningsvis en kontakt med avdelningschefen och avdelningsassistenten på den aktuella avdelningen, båda fungerade i egenskap av gatekeeper under studiens gång. Vid observationsstudier har forskaren alltid ett behov av kontakt med aktörer på fältet där fenomenet skall observeras,
gatekeepern underlättar samarbetet och kontakten med informanterna (Polit & Beck 2006).
Studiens observationer utfördes på samma ortopediska avdelning som vid
undersökningen 2007. Både vid observationerna 2007 respektive 2011 gjordes de åtta observationerna på vardagar mellan klockan 06.45- cirka 12.45. Utifrån observationsprotokollet (bilaga 3) inriktade sig observationerna på den tid sjuksköterskorna ägnade sig åt patientnära tid, dokumentation i patientjournalen samt annat administrativt arbete. För att få en bild av hur arbetsfördelningen såg ut tidsmässigt användes tidsregistrering som datainsamlingsmetod.
Varaktighetsdata beskriver hur lång tid något pågår och är användbart vid observationer av skeenden med påtaglig början och slut (Hartman, 2004). Till tidsregistreringen införskaffades två stycken stoppur av samma modell. Vid registreringen uppmättes minuter och sekunder, hundradelar avrundades uppåt eller nedåt till närmaste hel sekund. Observationsprotokollet (bilaga 3) fylldes i löpande under observationerna.
Observationerna 2007 genomfördes av tre olika sjuksköterskor som tidigare samma år även genomfört liknande observationer vid en medicinsk klinik och var speciellt tränade inför uppgiften. Vid observationerna 2011 genomfördes en pilotobservation där samma sjuksköterska följdes av båda observatörerna, detta för att träna på observationstekniken och för att observatörerna skulle ha så liknande teknik som möjligt. Båda observatörerna klockade sjuksköterskan och fyllde i varsitt observationsprotokoll (bilaga 3) dock fanns en viss kommunikation mellan observatörerna för att tydliggöra vissa moment. Resterande sju
observationer gjordes enskilt, den ena observatören gjorde fyra och den andra observatören gjorde tre.
12
2007 hade sjuksköterskorna ansvar för mellan sex till åtta patienter under
observationerna och 2011 ansvarade en sjuksköterska för åtta patienter under sitt arbetspass, vid de andra sju observationerna hade sjuksköterskorna ansvar för sju patienter. Med tanke på patienternas integritet och för att störa sjuksköterskorna så lite som möjligt i deras patientnära arbete följde observatörerna aldrig med in på patienternas rum. Uppmätt tid för patientnära arbete registrerade både 2007 och 2011 från att sjuksköterskan gick in till patienten och sen kom ut från rummet igen. Observatörernas roll var passiv. Sjukhuskläder bars efter överenskommelse med avdelningschefen med tanke på hygien och för att smälta in i sjukhusmiljön.
Dataanalys
Data för studien utgörs av åtta observationer från 2007 och åtta observationer gjorda 2011. Pilotobservationen som gjordes 2011 av båda observatörerna valdes att räknas med då den uppmätta tiden i stort sett visade liknande resultat på de olika kategorierna. Resultaten från de båda pilotobservationerna summerades och ett medelvärde räknades ut, vilket utgör den observation som räknades med i studien.
För att inte påverka observatörernas värderingar, förförståelse och därmed resultatet så fick författarna inte tillgång till materialet från 2007 förrän de egna observationerna var utförda. Av samma anledning så summerades inte
tidsregistreringarna från 2011 förrän den sista observationen var gjord.
Summeringen gjordes gemensamt, observatörerna räknade ihop resultaten på sina egna observationer, därefter skiftade observatörerna protokoll och kontrollräknade den andra observatörens resultat. Varje kategori summerades var för sig, först räknades minuterna ihop, därefter sekunderna som omvandlades till hela minuter och sekunder. Den summerade datan från observationerna 2007 och 2011
omvandlades med hjälp av Microsoft Excel till %. Resultatet redovisas genom deskriptiv statistik som enligt Ejlertsson (2003) på ett överskådligt sätt och kan användas vid kvantitativa variabler. Utifrån studiens frågeställningar presenteras resultatet både i tabell- och diagramform för att komplettera varandra (a a). För att jämföra fördelningen av sjuksköterskans patientnära tid, tid för
dokumentation och den summerade tiden för annat administrativt arbete valdes cirkeldiagram. Enligt Ejlertsson (2003) är cirkeldiagram lämpliga att använda för att överskådliggöra ett resultat då ett inte allt för stort antal grupper ska
presenteras (a a). För att få fram tidsåtgången för annat administrativt arbete så summerades underkategorierna, det vill säga uppmätt tid för rond, telefon, läkemedel, rapport, administration, provhantering, anhörigsamtal samt ärende utanför avdelningen.
Etiska överväganden
Tillstånd att utföra studien ansöktes från den lokala etikprövningsnämnden vid fakulteten Hälsa och Samhälle på Malmö högskola samt från vårdchefen på den ortopediska kliniken i södra Sverige.
13
De etiska överväganden som beaktats i studien berör dels studiens syfte och genomförande samt även etiska överväganden gällande informanternas samtycke, integritet och konfidentialitet.Information om studiens syfte och metod gavs dels muntligt vid arbetsplatsträffar inför observationerna 2007 och 2011, de
sjuksköterskor som inte var närvarande informerades muntligt via
avdelningsassistenten. Dessutom lämnades skriftlig information i form av ett informationsbrev till avdelningen (bilaga 4). Därefter gav sjuksköterskorna
informerat samtycke till deltagande i studien (bilaga 5).Enligt Hansagi & Allbeck (1994) består informerat samtycke av två viktiga beståndsdelar, dels att deltagarna noggrant ska upplysas om studien samt att de ger sitt frivilliga samtycke till deltagande i studien (a a).
Informanterna gavs även individuell muntlig information i samband med observationerna där det betonades att det enbart var tidsaspekten som var av intresse för studien och inte hur dokumentationen, det administrativa arbetet eller omvårdnaden utfördes.
För att minska sjuksköterskornas känsla av att vara inspekterad försökte
observatörerna befinna sig på ett sådant avstånd att det var möjligt att observera utan att störa sjuksköterskan.
All insamlad data har behandlats konfidentiellt och har inte använts till något annat ändamål än det som finns angivet i studiens syfte. Efter godkännande av examensarbetet kommer all insamlad data från observationerna att makuleras. Den information om enskilda patienter som observatörerna fick tillgång till genom att närvara vid exempelvis rapporter och sittronder har behandlats enligt
Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).
RESULTAT
Intentionen vid observationerna 2007 respektive 2011 var att göra åtta
observationer mellan 6.45–12.45, vilket skulle ge en genomsnittlig arbetstid på 6 timmar. Vid vissa observationstillfällen flexade sjuksköterskorna ut och slutade lite tidigare vilket gav en genomsnittlig arbetstid på 5 timmar och 14 minuter för sjuksköterskorna 2007 och 5 timmar och 47 minuter för sjuksköterskorna 2011. För kunna jämföra resultaten från de båda observationerna 2007 och 2011 omvandlades kategorierna till % av den totalt uppmätta arbetstiden för 2007 respektive 2011. Resultaten i Tabell 2 och Figur 1 redovisas i % och är avrundade med en decimal.
Fördelning av sjuksköterskornas arbetstid 2007
Resultatet från observationerna från 2007 visade att sjuksköterskorna använde 13,9 % av sin arbetstid till dokumentation, 12,8 % till ronder och 10,9 % till administration. Läkemedelshantering stod för 9,8 %, rapport 7,1 %, telefon 4,3 %. Den patientnära tiden utgjorde13,8 % av sjuksköterskornas totala arbetstid. Kategorin övrigt som avser total arbetstid minus total uppmätt tid utgjorde 22,4 % av den totala arbetstiden, enligt Tabell 2 och Figur 1.
14
Fördelning av sjuksköterskornas arbetstid 2011
De nyligen gjorda observationerna från 2011 visade att sjuksköterskorna lade ner 13,4 % av sin arbetstid på att dokumentera, 14,4 % till ronder och 13,0 % på administration. Läkemedelshantering stod för 11,1%, rapport 10,6 %, telefon 7,1 %. Den patientnära tiden utgjordes av 11,7 % av den totala arbetstiden. Kategorin övrigt som avser total arbetstid minus total uppmätt tid utgjorde 15,2 % av den totala arbetstiden, enligt Tabell 2 och Figur 1.
Tabell 2. Fördelning av sjuksköterskornas arbetsuppgifter i % av den totala arbetstiden 2007 och 2011. 2007 2011 Kategori % % Dokumentation 13,9 13,4 Patienttid 13,8 11,7 Rond 12,8 14,4 Telefon 4,3 7,1 Läkemedel 9,8 11,1 Rapport 7,1 10,6 Administration 10,9 13,0 Provhantering 1,3 2,0 Anhörigsamtal 0,0 0,5 Ärende 3,3 1,1 Övrigt 22,4 15,2 Totalt 100 100
Jämförelse mellan arbetsfördelningen hos sjuksköterskorna 2007 och 2011
Jämförelsen mellan observationerna 2007 och 2011 visade att tiden för
dokumentation hade minskat från 13,9 till 13,4 %, även den patientnära tiden hade minskat från 13,8 % till 11,7 %. Tiden för samtliga andra administrativa uppgifter hade ökat förutom tiden för ärende. Tiden för rond hade ökat från 12,8 till 14,4 % likaså hade tiden för rapport ökat från 7,1 till 10,6 %. Administration hade ökat från 10,9 till 13 %, läkemedel från 9,8 till 11,1% och tiden för telefon från 4,3 till 7,1 %, enligt Tabell 2 och Figur 1.
15
Figur 1. Fördelning av sjuksköterskornas arbetsuppgifter i % av den totala arbetstiden 2007 och 2011. Visualisering av siffrorna i Tabell 2.
Patientnära tid, dokumentation och annat administrativt arbete
Med hjälp av två cirkeldiagram presenteras tidsfördelningen mellan de tre olika kategorierna sjuksköterskans tid för patientnära arbete, tid för dokumentation och tid för annat administrativt arbete. Med annat administrativt arbete avses
summering av underkategorierna, det vill säga rond, telefon, läkemedel, rapport, administration, provhantering, anhörigsamtal och ärende.
Vid en jämförelse mellan de båda observationerna visade resultatet att tiden för annat administrativt arbete ökat från 49,9 % 2007 till 59,8 % 2011. Störst minskning utgörs av kategorin övrigt som minskat från 22,4% till 15,2 %. Tiden för dokumentation har minskat från 13,9 till 13,4 % och tiden för patientnära arbete från 13,8 % till 11,7 %, enligt Figur 2 och Figur 3.
16
Figur 2. Fördelning av sjuksköterskornas arbetstid på dokumentation, patientnära tid och annat administativt arbete samt övrig tid i % 2007.
Figur 3. Fördelning av sjuksköterskornas arbetstid på dokumentation, patientnära tid och annat administativt arbete samt övrig tid i % 2011.
17
DISKUSSION
Nedan presenteras en diskussion kring studiens metod och resultat.
Metoddiskussion
I metoddiskussionen lyfts de styrkor och svagheter fram beträffande studiens urval, datainsamling och dataanalys som möjligtvis kan ha påverkat resultat. Urval
Det kan finnas en nackdel med ett bekvämlighetsurval, då risken är överhängande att urvalet inte blir representativt (Hartman, 2004). För att spegla den aktuella avdelningen kan studiens urval dock anses vara representativt då 8 av totalt 12 dagtidsanställda sjuksköterskor på avdelningen observerades. Huruvida urvalet kan anses representativt för sjuksköterskor i allmänhet verksamma inom sluten somatisk vård är dock okänt. Åldersmässigt var det en marginell skillnad på sjuksköterskorna vid observationerna 2007 och 2011. Något som framkom i urvalet är att sjuksköterskorna 2007 hade längre erfarenhet både som
sjuksköterska och gällande anställningstid på avdelningen jämfört med sjuksköterskorna 2011. Detta skulle kunna påverka resultatet avseende föredelningen mellan patient tid och administrativ tid då en mer erfaren
sjuksköterska möjligen snabbare kan hantera de administrativa uppgifterna än vad en nyutexaminerad sjuksköterska kan. Inget i resultatet antydde dock på detta. Inklusionskriterierna för att ingå i studien var samma som vid 2007 och bestod av att sjuksköterskan hade varit tillsvidare anställd och/eller arbetat minst 6 månader på den aktuella avdelningen. Anledningen till detta var att alla sjuksköterskor skulle ha en viss vana av att arbeta på den aktuella avdelningen så att inte bristande erfarenhet skulle kunna påverka resultatet. När det gällde
genusperspektivet på urvalet kan det anses som representativt för avdelningen då endast kvinnliga sjuksköterskor var anställda vid observationerna 2007 och 2011. De utförda observationerna visar en trend över hur arbetstiden fördelas under ett arbetspass på en ortopedisk avdelning, dock förekommer ganska stora variationer i arbetsmomenten mellan olika dagar. Fler observationer hade ökat resultatets validitet ytterligare.
Datainsamling
Det är viktigt att kraven på reliabilitet och validitet uppfylls vid observationer i vetenskapliga sammanhang (Hartman, 2004). Enligt Polit och Beck (2006) kan observationsbias förmodligen inte elimineras helt men kan minimeras genom att observatören har rätt observationsteknik (a a). För att få en så liknande
observationsteknik som vid undersökningen 2007 instruerades författarna i den teknik och metod som använts 2007 inför första observationen.
Vid observationerna 2011 genomfördes en pilotobservation där samma sjuksköterska följdes av båda observatörerna, detta för att träna på observationstekniken och för att observatörerna skulle göra så liknande
bedömningar som möjligt utifrån observationsprotokollet (bilaga 3)för att öka reliabiliteten. Möjligtvis hade risken för observationsbias minskat om samtliga observationer gjorts gemensamt alternativt av en och samma observatör. Men för
18
att påverka sjuksköterskan så lite som möjligt och för en så liknande
datainsamlingsmetod som 2007 gjordes endast en pilotobservation och resterande observationer enskilt. Observationerna 2007 genomfördes av tre olika
sjuksköterskor som tidigare samma år även genomfört liknande observationer vid en medicinsk klinik och var speciellt tränade inför uppgiften. En svaghet och möjlig felkälla kan vara antalet observatörer, sammanlagt fem stycken vid observationerna 2007 och 2011 och det faktum att interbedömarreliabiliteten (Polit & Beck, 2006) inte har testats mellan de 5 olika observatörerna (a a). Enligt Polit och Beck (2006) kan observation som insamlingsmetod ge
information av stort djup och variation. Med denna strategi är det observatören som används som mätinstrument, de problem som kan uppstå är att observatörens känslor, fördomar och värderingar möjligen kan inverka på resultatet (a a). Efter att ha läst aktuell forskning inom ämnet inför projektplanen fanns en del fördomar om hur sjuksköterskans arbetsförhållanden ser ut. Dessa uppfattningar diskuterade observatörerna gemensamt och tillsammans med handledaren. En ökad
medvetenhet om detta, gjorde det lättare att sätta egna värderingar åt sidan som annars skulle ha kunnat påverka registreringen av sjuksköterskornas olika arbetsuppgifter.
Observatörerna 2011 upplevde att tempot på den ortopediska avdelningen ofta var högt och att sjuksköterskorna många gånger fick avbryta något pågående
arbetsmoment till förmån för någon ny uppgift som tillkom. Det kunde vara kollegor, andra yrkeskategorier eller personal från andra avdelningar som behövde information eller hjälp med något. I Björvell m fl (2003) studie framkom att sjuksköterskorna kände frustration över att ständigt bli avbrutna och att dessa koncentrationsavbrott upplevdes som tidskrävande (a a).
Som sjuksköterskestuderande dock utan anknytning till den aktuella avdelningen hade båda observatörerna en viss förförståelse för hur arbetsrutinerna kan se ut på en vårdavdelning. Vilket kan anses som en förutsättning för att kunna klocka de olika kategorierna i observationsprotokollet på korrekt sätt. En svårighet för observatörerna var att följa växlingarna mellan sjuksköterskornas olika arbetsmoment, framför allt skiftningarna mellan dokumentation och
administration. De snabba växlingarna mellan dokumentation i patientjournalen till att utföra administrativa uppgifter, som att läsa på en operationsberättelse eller söka efter något provsvar, för att sedan lika snabbt återgå till att dokumentera kan till viss del ha påverkat resultatet i dessa två kategorier, genom att tid för
dokumentation respektive administration kan ha registrerats under den andra kategorin.
Sjuksköterskornas medvetenhet om att vara med i en studie kan ha påverkat deras beteende, en så kallad Hawthorne effekt (Polit & Beck, 2006). Dock nämnde flertalet av sjuksköterskorna efter avslutad observation att de tänkt på
observatören i början på arbetspasset men glömde fort bort att de var observerade. Något som även kunde iakttas av observatörerna.
19 Dataanalys
All insamlad data organiserades och analyserades med stor noggrannhet, vilket var en tidskrävande del av processen. På grund av att antalet observationer var ganska få var en statistisk beräkning av eventuella skillnader mellan 2007 och 2011 inte möjlig att göra. Därför var en ren deskriptiv analys med redovisning i antal och procent den enda möjliga analysmetoden för dessa data. Medelvärde och procent är exempel på deskriptiv statistik som används för att beskriva kvantitativ data (Polit & Beck, 2006).
Troligtvis går resultatet i denna studie inte att generalisera men det ger en bild av hur arbetstiden fördelas för sjuksköterskor på en ortopedisk avdelning och även huruvida tiden för patientnära vård, dokumentation och annat administrativt arbete har minskat respektive ökat under de senaste fyra åren. Möjligtvis skulle resultatet kunna generaliseras och överföras till andra opererande kliniker med liknande verksamhet. En styrka med studien är att se förändring över tid då det ger en bild av hur verksamheten förändrats under de senaste fyra åren.
Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen belyses de frågeställningar som tas upp utifrån studiens syfte.
Patientnära tid
Resultatet visade att sjuksköterskors patientnäratid 2011 hade minskat i
jämförelse med 2007. Detta är anmärkningsvärt och måste anses som en väldigt liten del av den totala arbetstiden för en sjuksköterska vars professionella
ansvarsområde beskrivs som omvårdnad (Flensner, 2010). Liknande resultat sågs även i Hendrich m fl (2008) studie där sjuksköterskorna själva rapporterade att de ägnade en stor del av sin arbetstid åt administrativt arbete och något mindre tid åt patientnära tid (a a).
I en annan studie gjord av Hallin och Danielson (2008) framkom att det viktigaste för sjuksköterskorna var vårdrelationen med patienterna och en god vårdkvalitet. Ökad tid med patienten och en möjlighet att skapa en god vårdrelation gav sjuksköterskorna ökad självkännedom och en känsla av tillfredställelse i sitt yrke (a a). Sjuksköterskorna upplevde att det var omöjligt att skapa tillräckligt med chanser för att kunna få en holistisk bild av patienten, ge optimal vård och samtidigt ha en känsla av trygghet i sin yrkesutövning. Tid tillsammans med patienten beskrevs av sjuksköterskorna som belöning (Hallin & Danielson, 2007).
Vidare visade Kjörnsberg m fl (2010) att PNV modellen tillät sjuksköterskorna att prioritera ner de administrativa uppgifterna till förmån för patientnära tid (a a). Enligt Larsson (2010) behövde patienterna känna närhet till sjuksköterskan, vilket handlade om behovet av uppmärksamhet, jämbördighet samt att få tillräcklig tid tillsammans med sjuksköterskan (a a).
Med denna insikt kan en patientnära tid på 13,8% år 2007 och 11,7 % år 2011 av den totala arbetstiden uppfattas som otillräcklig. Det som är viktigast i detta avseende är att fundera på och diskutera vart sjuksköterskans tid och kompetens utnyttjas på bästa sätt. Organisatoriska förändringar med inspiration av PNV skulle kunna leda till att mer patientnära tid frigörs på avdelningen.
20 Dokumentation
Tiden för dokumentation hade minskat något 2011. Liknande resultat som vid observationerna 2007 och 2011 kan ses i en sammanställning av tidigare studier där patientdokumentation upptog 13-22 % av sjuksköterskans arbetstid (Sveriges kommuner och landsting, 2005). Enligt Björvell (2001) är tidsbrist är den faktor som de allra flesta sjuksköterskor anger som det största hindret för en god journalföring. Det var inte bara tiden för att skriva ner texten i patientjournalen som behövs utan även tiden för att reflektera över patientens situation och att formulera orden på ett tydligt sätt. Dagens komplexa sjukvård med många aktörer som ska samordnas på ett patientsäkert sätt gör att behovet av journalföring bli allt större (a a). För att sjuksköterskor ska få tid att genomföra adekvat dokumentation är vårdavdelningens organisation och struktur av betydelse. Ineffektiva
arbetsrutiner på avdelningen leder till dåligt tidsutnyttjande och därmed minskad tid för dokumentation (Cheevakasemook m fl, 2006). I en studie utförd av
Björvell m fl (2003) framgick att omvårdnadsdokumentation bara var en variabel i en grupp av ökande administrativa uppgifter som kan bero på allmänna
förändringar i vårdsektorn på grund av besparingar och omorganisationer (a a). Sammanfattningsvis utgör dokumentation endast en del av de administrativa uppgifterna och är en arbetsuppgift som inte kan tas över av någon annan yrkeskategori. Den kritik som tidigare riktats mot sjuksköterskans omfattande dokumentationstid kan därmed ifrågasättas och anses vara obefogad. Vidare hade avdelningen under perioden mellan observationerna 2007 och 2011 infört SVP för patienter med höftfrakturer vilket kan vara en förklaring till den minskade tiden för dokumentation. Säkra slutsatser går dock ej att dras från dessa relativt få observationer.
Rapport
Kategorin rapport var det arbetsmoment som procentuellt stod för den största ökningen mellan observationerna 2007 och 2011. En tidsstudie gjord av Henningsson och Nilsson (2008) uppmätte tiden för rapport till 11,8 % och Lundin och Pantidech (2009) redovisade ett resultat för rapport på en medicinsk avdelning till 9 % av den totala arbetstiden. Även Lundgren och Segesten (2001) redovisade ett resultat på 10 % av total arbetstid för muntlig rapport (a a).
Sannolikt är att den tiden behövs för att muntligt hinna rapportera på ett
patientsäkert vis. Enligt Inde (2006) skulle tiden för rapport kunna minskas med en såkallad läsrapport. En läsrapport utesluter inte muntlig kommunikation utan kompletteras med en avstämning med det avgående arbetslaget (a a). Detta innebär att en möjlig rekommendation skulle kunna vara att rekommendera
läsrapport istället för muntlig rapport. Dock behövs ytterligare forskning göras där skiftbytesrapporter studeras både avseende tidsåtgång och kvalitet.
Annat administrativt arbete
En jämförelse mellan summeringen av annat administrativt arbete visade att en ökning har skett med nästan 10 % från 2007 till 2011. Efter kategorin rapport var det främst tidsåtgången för telefon samt tiden för administration som hade ökat mest av underkategorierna i annat administrativt arbete. En svårighet med att jämföra administrativt arbete med andra tidsstudier var att dessa använt
annorlunda mätmetoder och kategoriseringar. I vissa studier infattade exempelvis begreppet administration även dokumentation i patientjournalen.
21
I en studie av Björvell m fl (2003) framkom att sjuksköterskorna upplever sig mer som sekreterare än som sjuksköterskor med alla krav på administrativa uppgifter som ska utföras (a a). Hallin och Danielson (2007) skildrade vardagen för en sjuksköterska på en vårdavdelning som en strid ström av patienter som kommer från andra enheter inom hälso- och sjukvården. Detta ansåg sjuksköterskorna leda till en process som innebar mycket administrativt arbete. På grund av tidsbrist i det dagliga arbetet så hamnade sjuksköterskornas professionella utveckling och medverkan i forskningsarbete i skuggan av det administrativa arbetet (a a). I Lundgren och Segesten (2001) studie visar resultatet att tiden för de
administrativa uppgifterna ökat trots omorganisationen på avdelningen. Med detta resultat ställde sig Lundgren och Segesten frågande till hur sjuksköterskorna bäst kan organisera sitt arbete så att mer patientnära tid frigörs. Ett förslag var att någon tog hand avdelningens hushållssysslor (a a).
PNV syftar enligt Inde (2006) bland annat på att minska på vårdadministrationen till fördel för mer patientnära tid (a a). Den mest uppskattade förändringen med PNV i Kjörnsberg m fl (2010) intervjustudie, var att en receptionist tog hand om alla inkommande telefonsamtal. Receptionisten hade även ansvar för de
administrativa uppgifter som inte krävde sjuksköterskekompetens. Arbetsmiljön blev tystare och mindre stressande beroende på mindre telefonsamtal och
administrativt arbete samt att mer tid frigjordes till patienten (a a). Att anställa en person för att ge administrativt stöd enligt PNV modellen är ett sätt att avlasta sjuksköterskan från administration. Kanske är det så att vi behöver
sjuksköterskesekreterare precis lika mycket som läkarna behöver läkarsekreterare?
SLUTSATS
Trots att sjuksköterskorna 2011 hade en totalt längre genomsnittlig arbetstid än sjuksköterskorna 2007 så hade tiden för kategorin övrigt minskat drastiskt, vilket kan tolkas som att arbetsbelastningen på avdelningen har ökat sedan
observationerna 2007. Den minskade tiden för övrigt ansågs bero på ökad tid för annat administrativt arbete och hade tyvärr inte kommit patienterna till godo i form av ökad patientnära tid.
Förhoppningsvis kan denna studie vara av värde för den ortopediska avdelning där studien genomfördes och kanske även andra avdelningar med liknande verksamhet. Genom att belysa sjuksköterskornas arbetsfördelning kan resultatet ligga till grund för diskussioner om vart sjuksköterskans kompetens och arbetstid utnyttjas på bästa sätt samt väcka tankar till eventuella omorganisationer som skulle kunna genomföras på avdelningen för att frigöra mer patientnära tid. Studien visar en trend över hur arbetsmomenten fördelas under ett morgonpass på en ortopedisk avdelning. Vidare forskning skulle kunna göras under eftermiddags- och kvällspass för att undersöka om arbetsfördelningen ser annorlunda ut jämfört med morgonpassen. Det skulle även vara av intresse att se resultat från liknande studier gjorda på andra kliniker med samma kategoriseringsschema för att kunna jämföra arbetssituationen mellan olika verksamheter.
22
TACK
Författarna vill tacka samtliga personal på den ortopediska avdelningen där studien utfördes för trevligt och positivt bemötande. Ett speciellt tack till sjuksköterskorna som deltog som informanter och gjorde studien möjlig att genomföra. Dessutom vill författarna tacka Christine Wann-Hansson för engagerad handledning, goda råd och gott samarbete.
23
REFERENSER
Bjerkudd, C & Jahn, L (2008) Sjuksköterskors upplevelser av ronden. En enkätundersökning bland sjuksköterskor. Examensarbete i omvårdnad. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle.
Björvell, C, Wredling, R, Thorell-Ekstrand, I (2003) Improving documentation using a nursing model. Journal of Advanced Nursing, 43 (4):402–410.
Björvell, C (2001) Sjuksköterskans journalföring - En praktisk handbok. Lund: Studentlitteratur.
Burell, B (1997) Inledning. I: Burell, B (red) (1997) Vård som yrke –
undersköterskor, sjuksköterskor och läkare berättar. Hedemora: Gidlunds Förlag, s 9-22.
Cheevakasemsook, A, Chapman, Y, Francis, K, Davies, C (2006) The study of nursing documentation complexities. International Journal of Nursing Practice, 12:366-374.
Eggland, E & Heinemann, D (1994) Nursing documentation. Charting, recording and reporting. Philadelphia: J.B Lippincott Company.
Ehnfors, M & Ehrenberg, A (2009) Kvalitetsindikationer för
omvårdnadsdokumentation i patientjournalen. I: Idvall, E (red) (2009) Kvalitetsindikationer inom omvårdnad. Stockholm: Svensk
sjuksköterskeförening, s 45-58.
Ejlertsson, G (2003) Statistik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur.
Finnström, B (2010) Den professionella sjuksköterskan i dagens vård. I: Dahlborg-Lyckhage, E (red) (2010) Att bli sjuksköterska – en introduktion till yrke och ämne. Lund: Studentlitteratur AB, s 59-82.
Flensner, G (2010) Det vetenskapliga ämnet. I: Dahlborg-Lyckhage, E (red) (2010) Att bli sjuksköterska – en introduktion till yrke och ämne. Lund: Studentlitteratur AB, s 85-107.
Forsberg, A & Edlund, K (2003) Standardvårdplaner – ett instrument för högkvalitativ vård. Lund: Studentlitteratur AB.
Hallin, K & D nielson, E (2007) Registered nurses’ experien es of d ily work, balance between strain and stimulation: A qualitative study. International Journal of
Nursing Studies, 44:1221-1230.
H llin, K & D nielson, E (2008) Registered nurses’ per eptions of their work and professional development. Journal of Advanced Nursing, 61 (1):62-70.
Hangasi, H & Allbeck, P (1994) Enkät och intervju inom hälso och sjukvård -handbok för forskning och utvecklingsarbete. Lund: Studentlitteratur.
24
Hartman, J (2004) Vetenskapligt tänkande – från kunskapsteori till metodteori. Lund: Studentlitteratur.
Hendrich, A, Chow, M, Skierczynski, B, Lu, Z (2008) A 36- Hospital time and motion study; How do medical – surgical nurses spend their time? The
Permanente Journal, Summer 2008, 12 (3):25-34.
Henningsson, S & Nilsson, E (2008) Kontorist eller omvårdnadsspecialist? En observationsstudie om sjuksköterskans arbetsfördelning över dygnet.
Examensarbete i omvårdnad. Malmö högskola: Hälsa och samhälle. Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763
ICN (2007) Etisk kod för sjuksköterskor. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.
Inde, M (2006) Framtidens vårdmodell patientnärmre vård - Hur gör man? Landstinget i Värmland: Utvecklingsstaben.
Kjörnsberg, A, Karlsson, L, Babra, A, Wadensten, B (2010) Registered nurses’ opinions about patient focused care. Australian journal of advanced nursin, 28 (1):35-44.
Lamond, D (2000) The information content of the nurse change
of shift report: a comparative study. Journal of Advanced Nursing, 31(4):794 – 804.
Larsson, I (2010) Att leda patientnära omvårdnadsarbete. I: Dahlborg-Lyckhage, E (red) (2010) Att bli sjuksköterska – en introduktion till yrke och ämne. Lund: Studentlitteratur AB, s 205-221.
Lundgren, S & Segesten, K (2001) Nurses´use of time in medical-surgical ward with all-RN staffing. Journal of Nursing Management 2001, 9:13–20.
Lundin, A & Pantidech, K (2009) Sjuksköterskans tid för omvårdnad. Underlag för implementering av patientnärmre vård på en medicinsk vårdavdelning. Examensarbete i vårdvetenskap. Uppsala universitet: Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap.
Nationalencyklopedin (2011)
>www.ne.se/rond/1161563< 2011-04-26 Offentlighets- och sekretesslagen, 2009:400 Patientdatalagen, 2008:355
Patientjournallagen, 1985:562
Polit, D.F & Beck, C.T (2006) Essentials of nursing research. Methods, Appraisal, and Utilization (6th edition). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
25
Segesten, K, Bäck-Pettersson, S, Pryds Jensen, K (1993) Sjuksköterskor med gröna fingrar för vård. Göteborg: K & K Segesten Förlag AB.
Sjölenius, B (2004) Delegering, läkemedel, ansvar - praktisk handbok. Lund: Studentlitteratur.
Socialstyrelsen (2000) Omfattningen av administration i vården. Artikelnr: 2000-77-1
Socialstyrelsen (2006) Standardvårdplaner (SVP) – En karläggning av förekomsten av SVP i akutsjukvården. Artikelnr: 2006-124-4
Socialstyrelsen (2009) Statistik om hälso- och sjukvårdspersonal - officiell statistik om antal legitimerade (2008) och arbetsmarknadsstatus (2007). Artikel nr: 2009-9-17
SOSFS 2000:1, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården.
>www.socialstyrelsen.se/sosfs/2000-1< 2011-04-30
Sveriges kommuner och landsting (2005) Effektivare nyttjande av tid och
resurser? Kartläggning av de administrativa processerna samt undersköterskors och läkarsekreterares uppgifter. ISBN: 91-7164-042-8
Västerbottens läns landsting (2009) Patientnärmre vård – Framtidens vård. En rapport från Memeologen om ett systematiskt förändringsarbete med fokus på mötet.
Wendt, R (1998) FoU 54 Att vara och att göra - Motsägelser inom sjuksköterskeyrket. Stockholm: Vårdförbundet.
26
BILAGOR
Bilaga 1: Kategoriseringsschema Bilaga 2: Observationsprotokoll 2007 Bilaga 3: Observationsprotokoll 2011 Bilaga 4: Informationsbrev Bilaga 5: Samtycke27
Bilaga 1
KATEGORISERINGSSCHEMA
Observationerna genomförs under tiden 06.45 – 12.45 då en och samma sjuksköterska följs under hela observationspasset.
Fyll i datum för observation, namn på observerad sjuksköterska, tiden när observationen börjar och slutar samt antal patienter som sjuksköterskan ansvarar för.
Observerad tid för dokumentation i patientjournalen noteras i avsedd kolumn.
Observerad tid hos patienter såsom omvårdnadsåtgärder, administrering av läkemedel, samtal o s v noteras i avsedd kolumn.
Observerad tid för annat administrativt arbete noteras med hjälp av följande förkortningar som följs av tiden i avsedd kolumn.
1. Rond
2. Telefon (ej privata samtal)
3. Läkemedel (all läkemedelshantering såsom delning av medicin, iordningställande av infusioner och injektioner samt påfyllning och städning efter läkemedelsadministration)
4. Rapport (morgon rapport, rondrapport, skiftrapport) 5. Administration (inläsning inför rond/rapport, samordnad
vårdplanering, andra papper som iordningställs t ex inför operation, undersökningar o s v)
6. Provhantering (all provtagningshantering förutom tiden hos patienten såsom iordningställande av remiss,
provhanteringsmaterial, transport o s v) 7. Anhörigsamtal på plats (ej telefon)
8. Ärende (utanför avdelningen t ex transport av patient, hämta blod o s v)
28
Bilaga 2
OBSERVATIONSPROTOKOLL 2007
Observationsprotokoll för utvärdering av den tid sjuksköterskan använder till dokumentation respektive patientnära tid.
Avd……… Antal pat……….
Sjukskötersk ………. Ssk ålder……….
D tum……… Erf renhet som ssk………….
Tidpunkt……….. Erf renhet på ktuell vd……….
Observerad tid för dokumentation i patientjournalen (min+sek)
Observerad tid hos patienter (omvårdnadsaktiviteter, läkemedelsgivning, samtal osv) (min+sek) Observerad tid för övrigt (rond, telefon, rapport, samtal med anhöriga, läkemedelshantering mm) tid +namngiven aktivitet (min+sek) Sammanlagd tid för dokumentation
Sammanlagd tid hos patienter
29
Bilaga 3
OBSERVATIONSPROTOKOLL 2011
Datum : SSK ålder : Erfarenhet som SSK Erfarenhet på avd. : Antal patienter under passet :Kön : SUMMA min+sek Observerad tid för dokumentation i patientjournalen Observerad tid hos patienter 1 Rond Observerad tid för 2 Telefon annat administrativt 3 Läkemedel arbete 4 Rapport 5 Admin. 6 Provhant. 7 Anhöriga 8 Ärende
30
Projektets titel:
Sjuksköterskans patientnära tid och administrativa uppgifter. En observationsstudie. Datum: Studieansvariga: Malin Jeppsson Sandra kinder
Din E-post som student vid Malmö högskola: Malin HSS09003@student.mah.se
Sandra HSO08113@student.mah.se
Studerar vid Malmö högskola, Hälsa och samhälle, 206 05 Malmö, Tfn 040-665 70 00
Utbildning: Sjuksköterskeprogrammet, Malmö Högskola
Nivå: Kandidat.
Termin 5, Omvårdnad V, examensarbete, 15 högskolepoäng
Bilaga 4
INFORMATIONSBREV
Informa Informationsbilaga BILAGA 1 Informa31
Till sjuksköterskorna på avdelning XXX
Hej!
Vi är två studenter från sjuksköterskeprogrammet på Malmö Högskola som läser den femte terminen av totalt sex och vi förbereder oss nu inför vårt examensarbete. Vår avsikt är att göra en observationsstudie på er avdelning vecka 13 och 14, med syfte att undersöka
sjuksköterskornas patientnära tid, tid avsatt för dokumentation och annat administrativt arbete i jämförelse med observationer från 2007.
Intresset för detta område väcktes hos oss i samband med en föreläsning våren 2010 kring ”Kv litetsindik torer, miljö o h ttityder”. När sed n det spe ifik uppdr get presenter des om att göra en uppföljning till de strukturerade observationerna som genomfördes på er arbetsplats 2007 så kändes uppdraget angeläget för oss att utföra.
Vår förhoppning är att vi ska kunna ge en bild av hur arbetstiden för er sjuksköterskor fördelas mellan olika arbetsmoment och möjligen huruvida tiden för patientnära arbete, dokumentation och annat administrativt arbete har minskat respektive ökat under de senaste fyra åren.
Vi vänder oss till dig som är legitimerad sjuksköterska med en tillsvidare anställning och/eller har arbetat minst sex månaders på avdelningen.
Sammanlagt åtta sjuksköterskor kommer att observeras 06.45-12.45, vid åtta olika tillfällen och på ett så likartat sätt som möjligt som för observationerna gjorda 2007. Observationerna
fokuserar på den tid som sjuksköterskan lägger på patientnära arbete, dokumentation i Melior, och annat administrativt arbete. Ett observationsprotokoll kommer att användas där
tidsintervallerna klockas och fylls i. Det är endast tidsaspekten som är av intresse för denna studie, inte hur omvårdnaden eller dokumentationen utförs.
All insamlad data kommer att behandlas konfidentiellt och kommer endast att användas till det ändamål som finns angivet i studiens syfte. Det är endast författarna till studien och deras handledare som kommer att ha tillgång till observationsmaterialet och för att skydda din integritet som deltagare så kommer all data från observationerna att makuleras efter
godkännande av examensarbetet. Ingen information som på något vis kan avslöja din identitet kommer att presenteras i det färdiga examensarbetet.
Deltagandet i studien är frivilligt och du har rätt att avbryta din medverkan som deltagare när som helst under studiens gång. Resultatet av observationsstudien kommer att publiceras som ett examensarbete på kandidatnivå på Malmö Högskolas databas, MUEP. Resultatet kommer även att presenteras på din arbetsplats och om intresse finns har du möjlighet att få del av den färdiga uppsatsen via e-post eller i tryckt form.
Om du har några frågor angående studien eller ditt deltagande är du välkommen att kontakta oss. Våra e-postadresser finner du överst på föregående sida.
Mvh / Malin Jeppsson & Sandra Kinder, Sjuksköterskeprogrammet, Malmö Högskola
32
Bilaga 5
SAMTYCKE
Projektets titel:
Sjuksköterskans patientnära tid och administrativa uppgifter. En observationsstudie. Datum: Studieansvariga: Malin Jeppsson Sandra Kinder Malin: HSS09003@student.mah.se Sandra: HSO08113@student.mah.se
Studerar vid Malmö högskola, Hälsa och samhälle, 206 05 Malmö, Tfn 040-6657000 Utbildning: Sjuksköterskeprogrammet, Malmö Högskola Nivå: Kandidat Termin 5, Omvårdnad V, examensarbete, 15 högskolepoäng Jag har muntligen informerats om studien och tagit del av bifogad skriftlig information. Jag är medveten om att mitt deltagande är frivilligt och att jag när som helst och utan närmare förklaring kan avbryta mitt deltagande.
Jag lämnar härmed mitt samtycke till att delta i ovanstående undersökning:
Datum: ………..
