Prognostisk prestanda hos arbetsprov jämfört med myokardscintigrafi hos patienter med kranskärlsjukdom

En litteraturstudie

Prognostisk prestanda

hos arbetsprov jämfört

med myokardscintigrafi

hos patienter med

krans-kärlsjukdom

HUVUDOMRÅDE: Biomedicinsk laboratorievetenskap, examensarbete 15hp FÖRFATTARE: Zahra Hassanzadeh & Aline Ingabire

HANDLEDARE:Maria Faresjö Examinator:Magnus Karlsson JÖNKÖPING 2020-06

Sammanfattning

Kranskärlssjukdom (CAD) är den ledande dödsorsaken. Sjukdomen startar med plackbildning i ett el-ler fel-lera kranskärl, vilket kan leda till bröstsmärta samt andra symtom. Diagnostik av CAD inkluderar undersökningarna arbetsprov (AP) och myokardscintigrafi (MPI). Båda undersökningarnas prognos-tiska värde påverkas dock av parametrar som elektrokardiogram (EKG), EKG-triggning, Dukes löp-bands index (DTS) och Metaboliska ekvivalenter (MET). Litteraturstudiens syfte var att jämföra den prognostiska prestandan hos AP jämfört med MPI. Detta genom att studera de nämnda parametrarnas prognostiska påverkan på respektive undersökning. De använda artiklarna uppfyllde samtliga inklus-ionskriterier: engelska, peer-reviewed samt etiskt godkänd eller inhämtat samtycke. Databasen Pubmed, snowballsmetod samt relaterade artiklar användes vid litteraturinsamlingen. Enligt resulta-tet ökar ovannämnda parametrar det prognostiska värdet hos både AP och MPI. Dock visades att pati-enter som uppnår olika MET samt DTS-värden bättre kan riskkategoriseras med MPI. Dessutom visa-des MPI kunna skilja de med sämre prognos bland patienter med positiva AP-resultat, men även bland de med negativa AP-resultat. Därmed drog författarna slutsatsen att MPI har ett ökat mervärde gäl-lande prognostik hos patienter med CAD. Fler studier som samtidigt jämför AP och MPI behövs dock för en mer fullständig slutsats.

Summary

The prognostic performance in exercise treadmill test compared to myocardial perfusion imaging (MPI) in coronary artery disease (CAD) patients.

Coronary artery disease (CAD) is the leading cause of death. This disease starts with plaque buildup in one or more coronary vessels, which can lead to chest pain among other symptoms. Diagnostics in-clude the exercise stress test (AP) and myocardial scintigraphy (MPI). The prognostic value of both ex-aminations depends on parameters such as electrocardiogram (ECG), ECG-gating, Duke treadmill score (DTS) and Metabolic equivalents (MET). The purpose of this study was to compare the prognos-tic performance of AP with MPI, by studying the prognosprognos-tic effect of the mentioned parameters in each study. The used articles met all inclusion criterias: English, peer-reviewed, and ethically accepted or obtained consent. Pubmed database, snowball method and related articles were used for literature col-lection. According to the results, the above-mentioned parameters increase the prognostic value of AP and MPI. However, patients achieving different MET and DTS scores are better categorized with MPI. MPI was shown to differentiate those with poorer prognosis among patients with positive AP-results and those with negative AP-results. The authors concluded that MPI has an added value regarding prognosis forpatients with CAD. However, more studies comparing AP and MPI at the same time are needed to obtain a more complete conclusion.

Innehållsförteckning

Terminologi ... 5

Inledning ... 6

Bakgrund... 6

Syfte... 11

Frågeställningar ... 11

Material och metod ... 12

Design ... 12

Datainsamling ... 12

Inklusions- och exklusionskriterier ... 12

Urval ... 12

Databearbetning ... 13

Kvalitetsgranskning ... 15

Etiska överväganden ... 16

Resultat ... 17

Diskussion ... 22

Metoddiskussion ... 22

Resultatdiskussion ... 23

Slutsatser ... 27

Referenser ... 28

Bilagor... 32

Bilaga 1. Litteraturstudiesökning ... 32

Bilaga 2. Valda källor ... 41

Bilaga 3 ... 46

Bilaga 4 ... 47

5

Terminologi

SCD Plötslig hjärtdöd eng. Sudden cardiac death CAD Kranskärlsjukdom eng. Coronary artery disease MI Myokardinfarkt

FMI Dödlig myokardinfarkt eng. Fatal myocardial infarction

NFMI Icke-dödlig myokardinfarkt eng. Non-fatal myocardial infarction Non-SCD Icke-plötsligt hjärtdöd eng. Non sudden heart death

EF Ejektionfraktion VK Vänsterkammare

PCI Percutan koronar intervention eng. Peripheral Component Interconnect CABG Koronar bypassoperation eng. Coronary artery bypass grafting

MPI Myokardscintigrafi eng. Myocardial perfusion imaging EKG Elektrokardiogram

AP Arbetsprov

MET Metabolisk ekvivalent eng. Metabolic equivalent task DTS Duke löpbands index eng. Duke treadmill score

MAPHR Maximala åldersförutsedda hjärtfrekvens eng. Maximal age predicted heart rate SPECT Single-photon emission computed tomography

SSS Summed stress score

EDV Slut diastolik volym eng. End Diastolic volume ESV Slut systolisk volym eng. End systolic volume

RWA Regionala väggrörlighetsabnormiteter eng. Regional wall abnormality SRS Summed rest score

SDS Summed difference score

ESE Stress ekokardiografi eng. Exercise stress echocardiography

6

Inledning

Under vårterminen 2020 drabbades Sverige och resten av världen av coronaviruset Covid19, vilket bland annat ledde till att all undervisning på Jönköping University stängdes ner den 18 mars. Undervisning och examinationer skulle tills vidare utföras på distans. Sjukvården i landets regioner fick en högre arbetsbelastning vilket ledde till att några studenter i denna kurs ej kunde utföra sina planerade datainsamlingar på de berörda avdelningarna / klinikerna. Vid kursstart var det ej känt om sedvanlig presentation, opposition och respondentskap kommer att kunna genomföras under

examinationsveckan i juni (v23).

Kardiovaskulära händelser inklusive plötslig hjärtdöd (SCD) är orsak till 300 000–400 000 dödsfall per år. Patienter med kardiovaskulära händelser utan kardiell död har upp till 40% återfall under de första två åren. Ofta förekommer SCD hos patienter med kranskärlssjukdom (CAD), som manifesteras av hjärtinfarkt. Den första utvärderingen bör vara inriktad på identifiering av ischemi, eftersom de pa-tienter med högrisk SCD och akut hjärtinfarkt klarar sig bra när de behandlas för sin ischemi (Hurwitz & Josephson, 1992). Det prognostiska värdet hos myokardscintigrafi och arbetsprov fortsätter att locka intresse och framkallar diskussioner. Därmed är denna studie ett försök att jämföra undersökningarna vad gäller dess prognostiska värde.

Bakgrund

Hjärtat är det mest komplicerade organet, vars ena uppgift är att pumpa syresatt blod till kroppens olika delar. Som alla andra organ behöver även hjärtat försörjas med blod för att utföra dess uppgifter. Blodförsörjningen av hjärtat sker via kranskärlen, därav påverkas hjärtat på olika sätt vid kranskärls-sjukdom (CAD) (Katz, 2010).

Den ledande dödsorsaken hos både män och kvinnor är CAD, som är en typ av hjärtsjukdom som hu-vudsakligen drabbar kranskärlen. Med tiden och vid närvaro av riskfaktorer för CAD bildas plack i kranskärlen. Bland riskfaktorerna ingår fysisk inaktivitet, hypertoni, diabetes, hög kolesterol, rökning, ålder samt familjehistoria med CAD. Vid tillräcklig stor plack kan kranskärlslumen avsmalna, vilket kan resultera i obstruktion av blodflödet till hjärtat. I tidigt skede är patienten vanligen asymptomatisk under vila och upplever ingen bröstsmärta förrän under ansträngning där patienten dessutom upple-ver andnöd. Dessa symtom upphör dock i samband med avslutad ansträngning och detta tillstånd kal-las stabil angina. Dock kan placken ruptureras och förorsaka trombbildning. Med tiden växer tromben och orsakar ännu större ocklusion och patienten upplever bröstsmärta och andnöd redan i vila. Då blodflödet blockeras helt kommer patienten att uppleva myokardinfarkt (MI) där myokardiet skadas eller dör (Gaze, 2013; Sarembock, 2007).

MI med efterföljande död kallas dödlig MI (FMI) (James, 1997). Om patienten däremot enbart upple-ver MI som inte leder till patientens död, definieras det som icke-dödlig MI (NFMI). För att avgöra om en patient dött av MI baseras bedömningen på symtom, enzymförändringar, EKG-förändringar samt

7

fynd efter döden (Gabriel et al., 2009). Det är dock värt att nämna att en stor majoritet av MI inte är dödliga, oavsett om de behandlas medicinskt eller inte (James, 1997). Myokardischemi är en välkänd riskfaktor för plötslig hjärtdöd (SCD) (Myerburg & Junttila, 2012). Dessutom är mer än 60% av all kar-diovaskulär död SCD (Adabag, Véronique, & Bernard., 2010). Definitionen för SCD är oväntad död av kardiovaskulär orsak hos en person med eller utan föregående hjärtsjukdom, inom en timme efter symtomdebut (Lopshire & Zipes, 2006). Trots att ejektionsfraktion (EF) är golden standard för riskka-tegorisering av SCD har majoriteten av individer med SCD en bibehållen systolisk funktion (EF >50%) (Stecker et al., 2006). Då hjärtdöd inte förekommer plötsligt kallas det icke-plötsligt hjärtdöd (non-SCD). Dock har patienter som upplever SCD och patienter som upplever icke-SCD liknande klinisk profil. Dessutom anses de flesta riskfaktorer för SCD vara prediktorer för hjärtdöd generellt (både SCD och icke-SCD) snarare än för specifikt enbart SCD. Individer med hög risk för SCD har därmed även högre risk för icke-SCD (Every et al., 2002).

Till följd av CAD kan bland annat nedsatt kontraktionsförmåga hos vänsterkammaren orsakad av ischemi hos vänsterkammaren (VK-ischemi) förekomma. VK-ischemi beror i sin tur på nedsatt blod-försörjning hos vänsterkammarens myokardium (Henn et al., 2015). Då mer än 10% av den totala arean av vänsterkammaren är ischemisk (>10% VK-ischemi) anses ischemin vara signifikant (Fujita et al., 2015). Dessutom kan kranskärlen bli allvarligt blockerade hos patienter med CAD och revaskule-ring kan därmed krävas. De två procedurerna för att hantera en blockerad kranskärl är Percutan koro-nar intervention (PCI) och korokoro-nar bypassoperation (CABG). Båda metodernas syfte att förbättra blodflödet hos kranskärlen framför allt hos patienter med ansträngningsutlöst bröstsmärta som inte kontrolleras tillräckligt med medicinsk behandling (Fitchett, Gupta, Farkouh, & Verma, 2014).

Vid diagnostisering av CAD ingår bland annat att patienten genomgår arbetsprov (AP) samt myo-kardscintigrafi (MPI). Hos symtomatiska patienter är AP ett validerat diagnostiskt test för CAD (Gar-ner, Pomeroy, Arnold, & Gar(Gar-ner, 2017). Undersökningen är baserad på en gångmatta eller ergometer-cykel och styrs av en dataprogramvara som tillåter kontinuerlig övervakning av 12-led elektrokardio-gram (EKG). Detta för att utvärdera olika parametrar, bland annat ST-segment och QRS-komplex (Smarż et al., 2019). Med hjälp av EKG kan den så kallade QRS score metod nyttjas. Metoden har vi-sats korrelera med patologisk infarktstorlek där en hög QRS score är associerad med en stor hjärtin-farkt. Studier har visat att QRS score är även relaterat till prognos hos patienter med CAD (Loring, Chelliah, Selvester, Wagner, & Strauss, 2011) Metoden tar hänsyn till kriterier baserade på kvoten för R/Q eller R/S-vågs amplitud eller Q och R-vågsduration, eller en kombination av båda (Bounous et al., 1988). Undersökningen utförs av en legitimerad biomedicinsk analytiker och övervakas av en erfaren läkare. Ett test protokoll väljs beroende på patientens egenskaper där en mer intensiv arbetsbelastning används för unga patienter medan ett mer blygsamt protokoll för arbetsbelastning används för äldre patienter som har lägre arbetsförmåga (Smarż et al., 2019). Bruce-protokoll är det vanligaste protokol-let som föredras för arbetsprov. Enligt Bruce-protokolprotokol-let går patienten på en gångmatta under arbets-prov med elektroder på bröstet för att övervaka EKG. Protokollet inkluderar 7 steg och vid varje steg ökar gångmattans hastighet och lutning var tredje minut. Protokollet kan upptäcka bland annat angina pectoris (bröstsmärta och obehag), en tidigare hjärtattack och ventrikulär aneurysm (Garner et al., 2017).

8

En parameter som används under arbetsprov är Metabolisk ekvivalent (MET), som ger en uppskatt-ning om patientens funktionella kapacitet. En MET definieras som 1 kilokalori per kilogram per timme och är en kalorikonsumtion för en person under fullständig vila. Aktiviteter på 2 till 4 MET (lätta pro-menader och hushållsarbete) betraktas som lätta, medan springa eller klättra kan ge 10 eller fler MET (Kent, 2016). Bruce-protokollet kan modifieras för patienter med förutsagd dålig arbetsförmåga (alltså patienter som förutsägs uppnå lågt MET) genom att lägga till två uppvärmningssteg före det första ste-get. Ännu en viktig parameter vid arbetsprov är Duke löpbands index (DTS). Risken för dödlighet och CAD morbiditet beräknas med DTS. Beräkningen för DTS sker enligt följande: träningsduration - (5 x ST-förändring) - (4 x angina index). Angina index är ett poängsystem där 0 = ingen angina, 1 = icke-ansträngningsbegränsande angina och 2 = icke-ansträngningsbegränsande angina (Garner et al., 2017; Lai-rikyengbam & Davies, 2002).

Indikationer och kontraindikationer för arbetsprov bör alltid observeras (Tabell I) (Smarż et al., 2019).

Tabell I. Tabellen visar indikationer, absoluta och relativa kontraindikationer för arbetsprov enligt American Heart association (AHA) (Smarż et al., 2019).

Indikationer • Utvärdering av den funktionella svårighetsgraden för CAD • Riskklassificering hos patienter med etablerad CAD

• Riskskiktning före icke-hjärtoperation (enligt ESC / ESA: s riktlinjer för icke-hjärtkirurgi)

• Utvärdering av respons på behandling (fysisk träning, läkemedelsbehand-ling, stimulering)

• Bedömning av träningsinducerade symtom (hypertensivt svar, kronotro-piskt svar, hjärtrytm, symtom relaterade till valvulär hjärtsjukdom eller kar-diomyopatier)

Absoluta

kontraindikationer

• Akut hjärtinfarkt (första två dagarna) • Instabil angina

• Okontrollerad hjärtarytmi med betydande symtom eller hemodynamisk kompromiss

• Aktiv infektiv endokardit • Symtomatisk svår aortastenos

• Akut lungemboli, lunginfarkt eller djup ventrombos • Akut myokardit eller perikardit

Relativa

kontraindikationer

• Måttlig till svår aortastenos med osäker relation till symtom • Takyarytmier med okontrollerad ventrikelfrekvens

• Hypertrofisk kardiomyopati med betydande vilande utflödeskanalhindring • Hypertoni med vilotryck> 200/110 mmHg

• Okorrigerade medicinska tillstånd, såsom betydande anemi, betydande elektrolytobalanser eller hypertyreos.

Vid diagnostisering av CAD genomgår patienten dessutom MPI, som är en nuklearmedicinsk under-sökning och utförs med Single-photon emission computed tomography (SPECT) för att bedöma samt kartlägga CAD. Några indikationer för MPI är misstanke om CAD då arbetsprov inte visar någon pato-logi, låg puls i slutet av arbetsprovet och bröstsmärta utan klara EKG-förändringar. Undersökningen utförs även vid bedömning av redan känd stenos. Kontraindikationer för denna undersökning är bland

9

annat om patienten är allmänpåverkad med till exempel feber eller om patienten genomgått hjärtin-farkt inom 48h. Ännu en kontraindikation är graviditet (Hietala & Åhström-Riklund, 2013; Jonson, Wollmer, & Brauer, 2002).

Vanligen utförs undersökningen under två olika dagar och tar ungefär två till tre timmar vardera dag. Första dagen görs en ansträngningsprovokation genom antingen ett arbetsprov eller läkemedelsprovo-kation. Patienter som inte kan cykla, har vänstersidigt skänkelblock eller pacemaker utför farmakolo-gisk provokation istället, med syfte att anstränga hjärtat som vid fysisk aktivitet. Vid arbetsprovet eller läkemedelsprovokationen eftersträvas minst 85% av patientens maximala åldersförutsedda hjärtfre-kvens (MAPHR). Men innan arbetet påbörjas måste patientens EKG samt blodtryck registreras då dessa parametrar måste uppföljas under och efter arbete. Patienten utför arbete på antingen cykel eller gångmatta och under arbetets gång registreras dessutom trötthet, andfåddhet samt bröstsmärta konti-nuerligt genom att tillfråga patienten. Det radioaktiva läkemedlet injiceras då patienten inte kan cykla eller gå i mer än en minut till. Därefter sker bildtagning cirka 60 minuter med en gammakamera under cirka 20 minuter. De erhållna bilderna visar myokardiets perfusion vid arbete och kallas därmed stressbilder. Patienten återkommer andra dagen och utför inget arbetsprov utan genomgår bildtagning direkt för att utvärdera myokardiets perfusion i vila, bilderna kallas därmed vilobilder. Samma radio-aktiva ämne injiceras och cirka en timme därefter sker bildtagningen, som pågår i cirka 10 minuter (Verberne et al., 2015).

EKG-triggad SPECT

En EKG-triggad insamling erhålls genom att 4 EKG-elektroder kopplas på patienten. Denna insamling innebär att bilder synkroniseras med hjärtcykeln (Hietala & Åhlström-Riklund, 2013) genom R-våg-triggning på EKG. Vid MPI används EKG-triggad SPECT både vid stress- och vilo-bildtagning, vilket möjliggör kvantitativ mätning av vänsterkammarens kontraktionsförmåga. Dessa mätningar är EF samt summed stress score (SSS) bland annat. Mätningarna görs med EKG-triggad SPECT som har god överensstämmelse med andra referensmetoder (Coupez et al., 2018; Czaja et al., 2018). Med hjälp av EKG-SPECT erhålls information om både global och regional systolisk vänsterkammarfunktion då uppgifter om slutdiastolisk volym (EDV), slutsystolisk volym (ESV) samt EF anges. För beräkning av EDV och ESV används automatisk utlinjering av hjärtats endokardium och EF beräknas med ekvat-ionen: EF (%) = [(EDV – ESV) /EDV] × 100. Dessutom erhålls information om vänsterkammarens kontraktionsmönster med EKG-gating. Genom att kombinera all denna information kan undersökaren få en större helhetsbild av hjärtfunktionen (Abidov et al., 2013). Med EKG-gating möjliggörs kvantifie-ring av väggtjocklek samt väggrörlighet i en 6-gradig skala bland annat, där gradekvantifie-ringen tolkas som följande: 0 = normal, 1 = lätt hypokinesi, 2 = måttlig hypokinesi, 3 = svår hypokinesi, 4 = akinesi och 5 = dyskinesi. (Czaja et al., 2018) På detta vis kan regionala väggrörlighetsabnormiteter (RWA) identifie-ras då graderingen visas på en segmentell modell av vänsterkammaren. Dessutom är EKG-triggning användbart vid identifiering av misstänkta artefakter och kan skilja på ischemisk samt icke-ischemisk kardiomyopati (Fathala, 2011).

10

För att kvantifiera myokardperfusionen används mått som SSS, Summed rest score (SRS) och Sum-med difference score (SDS). Summan av de individuella poängen från de 17 segmenten av myokardiet som erhållits under arbete är SSS. Perfusionen är normal då SSS <4. Nedsatt perfusion är SSS: 4-8. SSS: 9–13 innebär måttligt nedsatt perfusion. Betydligt nedsatt perfusion är SSS >13. Summan av de individuella poängen från de 17 segmenten av myokardiet som erhållits under vila är SRS. Beräkning av SDS sker enligt följande: (SDS = SSS - SRS). För att beskriva i vilken utsträckning ischemin är re-versibel kan SDS användas. Då SDS = 0 till 1 innebär det frånvaro av ischemi medan 2 till 4 poäng in-dikerar mild ischemi, 5 till 6 poäng inin-dikerar måttlig ischemi och 7 eller fler poäng inin-dikerar allvarlig ischemi (Czaja et al., 2017).

Problemformulering

För icke-invasiv utvärdering av patienter med CAD används vanligen AP samt MPI. Båda har väl eta-blerat prognostiskt värde (Schinkel et al., 2003; Knuuti et al., 2019). Dock diskuteras skillnaden i det prognostiska värdet mellan AP och MPI hos patienter med CAD mycket i kardiovaskulär forskning. Det finns många faktorer som kan påverka det prognostiska värdet hos båda undersökningarna. Såd-ana faktorer kan vara MET, DTS, EKG och EKG-triggning. För att optimera prognostiken bör därför resultatet analyseras utifrån en helhetsbild genom att ta hänsyn till de olika faktorerna. Det pågår mycket forskning om dessa faktorers påverkan på det prognostiska värdet hos respektive undersök-ningar (Koh et al., 2016; Fazlinezhad et al., 2017; Schinkel et al., 2012).

11

Syfte

Syftet med studien är att jämföra det prognostiska värdet hos myokardscintigrafi med arbetsprov vid diagnostisering av kranskärlssjukdom (CAD).

Frågeställningar

1. Påverkar parametrar i EKG och EKG-triggad SPECT det prognostiska värdet hos arbetsprov samt myokardscintigrafi vid utredning av kranskärlssjukdom?

2. Påverkar riskbedömning enligt Duke Treadmill Score vid misstanke om kranskärlssjukdom det prognostiska värdet hos myokardscintigrafi och arbetsprov?

3. Påverkas det prognostiska värdet hos myokardscintigrafi och arbetsprov av Metaboliska ekvivalenter?

12

Material och metod

Design

Denna studie är en litteraturstudie som är grundad på andra vetenskapliga studier inom samma område. Utifrån vetenskapliga artiklar har studiens syfte samt frågeställningar besvarats.

Datainsamling

Sökning av vetenskapliga litteratur skedde via databasen Pubmed. De mest förekommande sökorden som användes var “Myocardial perfusion imaging, exercise stress test, prognostic value, gated SPECT, ECG-gating, Metabolic Equivalent task, Duke Treadmill Score, coronary artery disease”.

Först formulerades syftet, därefter påbörjades en översiktslitteratursökning med sökord utifrån syftet. Med hjälp av de utvalda artiklarna inhämtades inspiration för formulering av studiens delfrågor. Artiklar till studiens resultat söktes därefter med hjälp av sökord relevanta till delfrågorna. Alla använda artiklar i studien är vetenskapligt granskade samt skrivna på engelska.

Författarna använde sig av manuell sökning med bland annat snowballmetoden samt relaterade artiklar. Snowballmetod innebär att en artikel hittas från en annan artikels (primärkälla) referenslista (Kristensson, 2014). Ett krav var dock att primärkällan skulle vara relevant och uppfylla denna studies inklusionskriterier.

Inklusions- och exklusionskriterier

Inklusionskriterierna vid majoriteten av litteratursökningen var artiklar publicerade efter år 2010 samt att full text fanns tillgänglig via databaserna. Vid vissa sökningar hittades inte relevanta artiklar inom årsintervallet 2010–2020. Därmed bestämde författarna att utöka årsintervallet till 2000–2020. Dock användes inte filtret för publikationsår vid litteratursökning för frågeställning 1 då inga relevanta artiklar hittades besvarande frågeställningen. Endast studier med fokus på arbetsprov och/eller myokardscintigrafi inkluderades i studien medan studier vars fokus var på andra kardiovaskulär undersökning exkluderades. Dock användes koronarangiografi som referensmetod i vissa studier och dessa utvaldes om de ansågs besvara studies frågeställningar. Artiklar som hade irrelevant innehåll trots relevant abstract exkluderades. Ännu ett inklusionskriterie var artiklar som är etiskt godkända och/eller peer-reviewed för att förstärka trovärdigheten hos de utvalda artiklarna.

Urval

Urvalet av artiklar gjordes i flera steg. Först valdes artiklar med relevant titel, sedan granskades även sammanfattningen för de artiklarna med relevant titel. Vidare lästes även dessa artiklar innehåll i full text och de som fortfarande betraktades som lämpliga valdes ut (bilaga 1) samt kvalitetsgranskades mer detaljerat med ett granskningsprotokoll (bilaga 3).

13

Databearbetning

Litteratursökning 1

Sökning 1 gjordes den 7 april 2020 med sökorden ”metabolic equivalents stress electrocardiography myocardial perfusion” via databasen PubMed. I samband med sökningen användes filtren full text samt publikationsdatum med årsintervallet 2010–2020, vilket ledde till 12 träffar men enbart 5 artiklar erhöll relevant titel. De irrelevanta titlarna för denna sökning innehöll ord som “arm exercise stress”, “signs and symptoms of suspected ischemia” och “overestimation of aerobic capacity”. Av de 5 artiklar hade enbart 3 artiklar relevant abstract. De irrelevanta abstracten beskrev bland annat symtom vid ischemi samt jämförde arbetsprov med hjälp av armar med farmakologisk provokation (Bilaga 1). Av de 3 artiklar med relevant abstract, hade enbart 1 artikel relevant information för denna studie och utvaldes därmed. Den utvalda artikeln är prospektiv samt etiskt granskad (Bilaga 2).

Litteratursökning 2: Snowball från sökning 1

Den 07 april 2020 användes snowball sampling metoden till litteratursökning 2. Metoden baseras på en huvudkälla som refererar till en annan relevant källa. Källa nummer 1 är en relevant källa

till primärkällan i litteratursökning 1. Källa nummer 2 har erhållits genom en vidare sökning bland referenslistan i källa nummer 1 (bilaga 2). Metoden användes för att lättare kunna hitta relevant material till att besvara ämnets frågeställningar då litteratursökning 5 endast gav 12 träffar varav 1 artikel valdes ut som en relevant källa och resterande artiklarna hade irrelevanta titel och/eller abstract. Samtliga artiklar är prospektiva artiklar som fastställer förhållandet mellan effekten av hög arbetsbelastning vid arbetsprov för patienter med CAD som uppnådde sin metabolisk equivalent task värde (MET) ≥10 och dess relevans för hjärtavbildning med myokardscintigrafi.

Litteratursökning 3

Den 8 april 2020 gjordes sökning 3 med sökorden ”Duke treadmill score, exercise testing, myocardal perfusion imaging” via databasen PubMed. I samband med sökningen användes filtren full text samt publikationsdatum med årsintervallet 2010–2020, vilket ledde till 22 träffar där 10 artiklar hade relevant titel. De irrelevanta titlarna innehöll ord som ”Microvascular dysfunction”, “arm exercise stress testing”, “PET imaging”, “reserve pulse pressure” samt “signs andsymtoms”. Enbart 5 av de 10 artiklar hade relevant abstract. Resterande artiklar hade irrelevanta abstract som fokuserade bland annat på jämförelse av med ekokardiografi medan andra inte beskrev nyttan av just Duke treadmill score (Bilaga 1). Slutligen erhöll enbart 1 av artiklarna relevant innehåll för denna studie. Den utvalda artikeln är en prospektiv samt etisk godkänd studie (Bilaga 2).

Litteratursökning 4

Sökning 4 skedde även den 8 april 2020 med sökorden ”Myocardial perfusion imaging, ecg gating spect, prognostic value” via databasen PubMed. I samband med sökningen användes filtren full text samt årsintervallet för publikationsdatum på 2010–2020. Dessutom aktiverades filtret för Best match, vilket gav fler relevanta träffar. Resultatet blev 14 träffar, varav 6 av de erhöll relevant titel. De titlar

14

som ansågs irrelevanta vid denna sökning innehöll “Therapy of ischemia”, “compared to

echocardiography”samt “normal values”. Av de 6 artiklar hade enbart 3 artiklar relevant abstract. Irrelevanta abstract till denna studie beskrev den preoperativa nyttan av gated-spect samt vid riskkategorisering (Bilaga 1). Enbart 1 artikel erhöll relevant innehåll och utvaldes därmed. Den utvalda artikeln är en retrospektiv studie och är etiskt godkänd (Bilaga 2).

Litteratursökning 5

Sökning 5 utfördes den 10 april där sökorden “gated SPECT, ejection fraction, myokardiell perfusion imaging, sudden death, coronary disease” användes med syfte på att hitta trovärdiga källor som kan besvara delfrågan 3 i studien. Sökningen gav 3 träffar varav 1 artikel hade relevant titel samt relevant abstract (Bilaga 1). Samma artikel hade även relevant och trovärdigt innehåll som kunde delvis svara på delfråga 3. Artikelns syfte är att fastställa om myokardscintigrafi med gated SPECT är en effektiv metod för riskbedömning av plötslig hjärtdöd hos patienter med CAD samt patienter med en ejektionsfraktion mindre än 35%. Den valda artikeln är en prospektiv studie och är etisk godkänd (Bilaga 2).

Litteratursökning 6

Sökning 6 gjordes 12 april 2020 via databasen PubMed med hjälp av sökorden ”Treadmill exercise, score, Value, duke treadmill score, coronary artery disease”. Denna sökning gav 29 träffar varav 6 ar-tiklar hade relevant titel. Exempel på irrelevanta titlar vid denna sökning var ”Fractional flow reserve”, ”singel-vessel disease”, ”stress echocardiography”, ”ventricular hypertrophy”,”obstuctive sleep apne”, ”neutrophil to lymphocyte ratio”. Av de 6 artiklar hade enbart 3 av de relevant abstract. De irrelevanta abstracten beskrev hematologiska parametrar samt fokuserade på andra hjärtundersökningar som ekokardiografi och angiografi. Utifrån de 3 artiklar med relevant abstract hade enbart 2 av de dessu-tom relevant innehåll för denna studie (Bilaga 1). Både utvalda artiklar är prospektiva samt etiskt granskad (Bilaga 2).

Litteratursökning 7

Sökning 7 utfördes den 15 april där sökorden ”ECG stress test”, ”ischemic heart disease”, ”CAD”, ”pro-gnostic value”, ”QRS score” användes med syfte på att hitta trovärdiga källor som kan besvara delfrå-gan 1 i studien. Sökningen gav endast 1 träff och den artikeln hade både relevant titel samt relevant abstract. Samma artikel hade även relevant och trovärdigt innehåll som kunde delvis svara på delfråga 1 (Bilaga 1). Artikelns syfte är att utvärdera den potentiella prognostiska informationen av onormala QRS-score värden hos patienter med känd CAD. Den valda artikeln är en prospektiv studie och är etisk godkänd (Bilaga 2).

Litteratursökning 8

Den 4 maj 2020 gjordes en manuellsökning via litteratursökning 7 (bilaga 1) med hjälp av ”similar ar-ticles” (bilaga 2). Metoden användes för att lättare kunna hitta relevant material till att besvara ämnets

15

frågeställningar då litteratursökning 10 endast gav 1 träff, artikeln valdes ut som en relevant källa som betraktades som både relevant titel och abstract. Artikeln är prospektiv samt etisk godkänd som utvär-derar det prognostiska värdet för ett index (M-poäng) med hjälp av träningsduration (hur länge pati-enten cyklar) och QRS-poängvärden vid arbetsprov.

Litteratursökning 9

Denna sökning utfördes den 19 april där sökorden ”duke treadmill score”, ”prognostic value”, ”ECG stresstest” användes med syfte på att hitta trovärdiga källor som kan besvara delfrågan 2 i studien. Sökningen gav 10 träffar och endast en artikel hade både relevant titel samt relevant abstract. Samma artikel hade även relevant och trovärdigt innehåll som kunde delvis svara på delfråga 2 (Bilaga 2). Irrelevanta titlar som ”Calcium”, ”asymptomatic”, ”indication” samt irrelevanta abstract med fokus på andra avbildningsmetod som angiografi, ekokardiografi exkluderades. Studieformen på den utvalda artikeln är prospektiv. Artikeln är etisk godkänd samt peer-reviewd. Artikelns syfte är att utvärdera om DTS är korrelerat med 30-dagars negativa hjärthändelser hos lågriskpatienter som kommer in på akuten med bröstsmärta med symtom som tyder på myokardischemi och icke-diagnostiska elektrokardiogram (EKG) (Bilaga 1). I samband med sökningen användes filtren full text samt publikationsdatum med årsintervallet 2010–2020.

Litteratursökning 10

Sökningen utfördes den 19 april 2020 med sökorden ”> 10 MET, stress exercise electrocardiography, stress perfusion imaging” via databasen PubMed. Filtren full text och publikationsdatum 2010–2020 användes i samband med denna sökning. Sökningen gav 7 träffar, varav enbart 2 artiklar hade relevant titel. De irrelevanta titlarna innehöll bland annat ”evaluation of new protocol” och “prolonged recovery of ST-segment depression”. Den ena artikeln med relevant abstract hade redan utvalts från en tidigare sökning och utvaldes därmed inte från denna sökning (Bilaga 1). Den utvalda artikeln är en

retrospektiv studie samt kvantitativ. Studien är dessutom etisk godkänd samt Peer-reviewed (Bilaga 2).

Kvalitetsgranskning

Författarna framställde en egen modifierad kvalitetsgranskningsmall för samtliga kvantitativa studier, denna mall utformades utifrån Forsberg och Wengströms (2015) kvalitetsgranskningsmall (Bilaga 3). Med hjälp av den modifierade mallen granskades artiklarnas trovärdighet. Mallen innehåller frågor som användes för att kartlägga trovärdigheten hos varje enskild artikel. Frågorna besvarar om artikeln har ett tydligt syfte samt problemformulering. Dessutom beskrivs artikelns studiedesign, mätmetod, den statistiska analysen och inklusions- samt exklusionskriterier. Frågorna kunde enbart besvaras med ja eller nej. Totalt valdes 13 av 35 vetenskapliga artiklar som besvarades med ja på samtliga frågor i granskningsmallen.

16

Etiska överväganden

Inkluderade artiklar i denna studies resultat är etiskt godkända och peer-reviewed. Då artiklarna är etiskt godkända innebär det att dessa har förhållit sig till etisk forskning (Helgesson, 2015). Etiskt god-kännande har i studierna framkommit som inhämtat samtycke och/eller att en etisk granskningskom-mitté har godkänt studierna. Dessutom har hänsyn till konfidentialitet tagits då specifika individer inte kan identifieras med resultatet i artiklarna (Henricson, 2012). Avseende kopieringsskyddsrätten har inga tabeller och figurer i studien inhämtats från studiens utvalda källor.

17

Resultat

Denna studies resultat utgår ifrån 13 vetenskapliga artiklar som beskriver det prognostiska värdet hos MPI och/eller AP. Samtliga artiklar var kvantitativa samt prospektiva eller retrospektiva under årsin-tervallet 2005 till 2019. Bilaga 4 visar vilken frågeställning som besvaras med hjälp av respektive arti-kel samt artiklarnas syfte, metod och resultat.

1. Påverkar parametrar i EKG och EKG-triggad SPECT det prognostiska värdet hos arbetsprov samt myokardscintigrafi vid utredning av kranskärlssjukdom? En studie som gjordes på 438 patienter visade att EKG-triggad SPECT ökar det prognostiska värdet vid MPI för patienter med känd eller misstänkt CAD. Detta för att EF samt RWA bland annat kan be-räknas med EKG-triggad SPECT. Av total 438 patienter var det 68 (15,5%) patienter som drabbades av allvarligare hjärthändelser (2 hjärtdöd, 9 NFMI, 9 instabila angina och 48 kranskärlsrevaskularise-ring). Dessa händelser inträffade mer hos patienter med RWA (28.8% vs. 7.1%, p <0.0001), EF för-sämring (34.8% vs. 12.1%, p <0.0001), RWA (29.9% vs. 11.4%, p <0.0001) och poststress-EF <45% (27.8% vs. 14.4%, p = 0.034). Studiens resultat visade därmed att försämrad poststress-EF (<45%) samt reversibel RWA är viktiga prediktorer för hjärthändelser som hjärtdöd, NFMI, instabil angina och kranskärlsrevaskularisering. Studien demonstrerade dessutom att patienter med normal eller enbart mild perfusionsabnormalitet vid MPI ändå kunde påvisa försämrad EF samt nedsatt reversibel RWA. På så sätt ökar EKG-triggad SPECT det prognostiska värdet hos MPI för patienter med känd eller misstänkt CAD då ytterligare information kan erhållas (Shen, Chang, Hung, & Hsu, 2013). Piccini et al. (2010) inkluderade 4865 patienter med känd CAD (>75% stenos i en eller flera kranskärl) och EF >35%. Sambandet mellan bland annat EF och SSS med SCD undersöktes. Patienterna följdes upp un-der 6,5 år. Unun-der uppföljningen förekom 161 SCD (3.3%). Patienterna som drabbades av SCD hade högst SSS (median 8). De patienter som dog av annan orsak än SCD hade SSS=6. De som överlevde hade SSS=5. I resultatet visades ett samband mellan sjunkande EF och ökande risk för SCD. Studien visade även att SSS som erhålls med EKG-triggad SPECT bidrar i riskbedömning av SCD för patienter med CAD och EF>35.

I en studie (Michaelides et al., 2005) genomgick 309 patienter (258 män, 51 kvinnor, medelålder 56,1 ± 10,0 år) med känd CAD ett AP och koronarangiografi. Utifrån AP beräknades QRS score i vila vid högst uppnådd hjärtfrekvens. Därefter följdes patienterna prospektivt med en genomsnittlig uppfölj-ning på 23 (± 13) månader. QRS-score värden var betydligt högre hos de som överlevde jämfört med de som drabbades av hjärtdöd (0.6 mot -7.7). QRS score värden <-4 visades vara associerad med hjärt-död vid uppföljningen. Studiens resultat visade att QRS score är en oberoende prediktor för hjärthjärt-död hos högriskgrupp av patienter med CAD. Michaelides et al. (2009) menar att träningsduration och QRS score på AP är bland de prognostiska parametrar som har visat sig vara signifikant och förknip-pad med hjärtdödlighet. Författarna försökte därför utvärdera det prognostiska värdet för ett så kallat M-score index med hjälp av träningsduration och QRS score vid AP. I studien ingick 626 patienter som

18

genomgick AP och koronarangiografi. Under uppföljningsperioden (median 36 månader) inträffade mätningen av studiens resultat (hjärtinfarkt eller hjärtdöd) hos 82 patienter (27 patienter dog och 55 patienter hade MI) och 68 (83%) av de hade onormala koronarangiogram. Vidare dog en signifikant högre procentandel av grupp 1 (M-score: 5,758) patienter eller hade MI jämfört med grupp 2 (M-score: 5,758 - 12,662) patienter. Det fanns också en statistiskt signifikant skillnad i dödlighet under uppfölj-ningsperioden mellan de jämförda grupperna. Författarna kom fram till att M-score index förutsäger dödlighet och förekomst av MI vid långsiktig uppföljning av individer med hög risk för MI och/eller hjärtdöd.

2. Påverkar riskbedömning enligt Duke Treadmill Score vid misstanke om kranskärlssjukdom det prognostiska värdet hos myokardscintigrafi och arbetsprov?

Dzenkeviciute et al. (2017) utförde en studie vars studiepopulationen bestod av 258 patienter. Studie-populationens medelålder var 62,66 ± 9,68 år och 72,8% var män. Hos alla patienter visades ett posi-tivt AP för CAD, dessa patienter genomgick även koronarangiografi. Patienternas DTS-värden samt SYNTAX score (SS) beräknades. Patienterna indelades i tre grupper utifrån DTS-värden. Det fanns en låg riskgrupp (DTS ≥5), en medelriskgrupp (DTS = -10 till 4) samt en hög riskgrupp (DTS ≤ –11). Spe-armans korrelationsanalys användes för att bland annat bedöma sambandet mellan DTS och signifi-kant kranskärlsstenos, och kranskärlsrevaskularisering. Däremot beräknades en multipel linjär regression för att förutsäga kranskärlsrevaskularisering baserat på tidigare kardiovaskulära händelser, riskfaktorer, max ST-depression, SS och DTS. Huvudsakligen hittades en negativ korrelation mellan DTS och signifikant kranskärlsstenos (r = –0,181, p = 0,005), SS (r = –0,173; p = 0,007) och kärlrevas-kularisering (r = –0,213; p = 0,001). Författarna kom därmed fram till att DTS ensamt är ett använd-bart verktyg för att förutsäga signifikant kranskärlstenos, men att DTS inte kan användas för att förut-säga revaskularisering. Günaydin et al. (2016) undersökte i en annan studie, förmågan hos DTS att för-utsäga närvaron och svårighetsgraden av CAD hos 267 patienter. Dessa patienter utförde ett AP med Bruce protokoll och DTS beräknades för varje individ. Sedan genomgick patienterna koronarangio-grafi. SS användes vid angiografi för att gradera CAD. Slutligen analyserades sambandet mellan DTS och SS. Korrelationsanalys utfördes för att undersöka förhållandet mellan DTS och SS. Stark negativ korrelation mellan DTS och SS (r = –0,72, p <0,001) hittades. Medelvärden för DTS och SS hos alla patienter var –6 ± 6 respektive 11 ± 11. 31% av alla patienter upptäcktes ha SS på 0, 40% hade låg SS och 29% hade hög SS. SS = 0 och SS> 0 grupperna hade ett genomsnittligt DTS-värde på 0 ± 4 respek-tive –8 ± 6. Signifikant skillnad gällande DTS visades mellan SS = 0 och SS> 0 grupperna (p <0,001). Författarna kom därmed fram till att DTS är ett index som kan förutsäga närvaron och svårighetsgra-den av CAD. Dessutom kan DTS ge förberedande vägledning om revaskularisering för läkare innan proceduren.

Zaman et al. (2018) försökte bestämma de kliniska resultaten hos 583 patienter med olika DTS och normal stress MPI. Dessa patienter uppföljdes under en tvåårsperiod för FMI och NFMI. Alla patien-ter genomgick AP på gångmatta som efpatien-terföljdes av en bildtagning 30minupatien-ter efpatien-ter belastningen.

Un-19

der samma dag togs även vilo-MPI bilder.Patienter klassificerades som låg risk (DTS ≥ 5), mellanlig-gande risk (DTS mellan −10 och 4) och hög risk (DTS ≤ − 11). Patienter som hade måttlig till hög risk DTS var enligt resultatet äldre än de som hade låg risk DTS. För riskgradering av patienter som har AP är DTS ett väl validerat verktyg, och patienter med hög risk DTS anses vara kandidater för angiografi. Författarna kom fram till att patienter med normal stress MPI och låg-till-mellan risk DTS har signifi-kant låg NFMI. Det visades att DTS med hög risk trots normal stress MPI har samband med hög NFMI. Manini, Mcafee, Noble och Bohan (2010) har i deras studie undersökt däremot korrelationen mellan DTS (låg risk ≥ 5, mellanrisk mellan 5 och −11, hög risk ≤ −11) och 30-dagars negativa hjärt-händelser (hjärtdöd, MI eller kranskärlsrevaskularisering) hos lågriskpatienter som kommer in på akuten med bröstsmärta med symtom som tyder på myokardischemi och icke-diagnostiska EKG. I stu-dien inkluderades 171 patienter som var planerade för AP på akuten. Den 30-dagars förekomsten av biverkningar i hjärtat hos 171 patienter som utvärderade med AP var 3,5%. Det fanns inga dödsfall inom 30 dagar. Det fanns 6 patienter med minst en biverkning (bland dessa 6 patienter fanns det två MI: er, fem PCI och ett kranskärl-bypass-transplantat). DTS, kategoriserade 119 patienter med låg risk (70% av total, 0,8% händelsefrekvens), 51 med intermediär risk (30% av total, 7,8% händelsefrekvens) och 1 med hög risk (0,6% av total, 100% händelsefrekvens). Den beräknade sannolikheten för biverk-ningar bland riskgrupper minskade signifikant för låg risk DTS (p = 0,023) och ökade signifikant för hög risk DTS (p = 0,001). Med sammansättning av mellanliggande/hög risk DTS fanns det också ett signifikant samband med biverkningar (9,6% händelsefrekvens, p = 0,023). Författarna kom fram till att beräkning av DTS är en användbar prognostisk information för att förutsäga kortsiktiga hjärthän-delser för patienter som kommer in på akuten med bröstsmärta med symtom som tyder på myo-kardischemi och icke-diagnostiska EKG.

3. Påverkas det prognostiska värdet hos myokardscintigrafi och arbetsprov av Metaboliska ekvivalenter?

Bourque, Holland, Watson och Beller (2009) försökte att prospektivt identifiera förekomsten av signifikant ischemi (≥10% av VK) på stress MPI, baserad på MAPHR hos 1056 patienter. Av totalt 1056 patienter uppnådde 974 patienter MAPHR≥85%. Dessa patienter delades in i tre grupper (<7 MET (n = 267), 7–9 MET (n = 234) och ≥10 MET (n = 473). I resultatet presenterades förhållandet mellan MET och MPI där individer som uppnådde ≥85% av sin MAPHR med högre MET hade en markant lägre förekomst av perfusionsavvikelser (p <0,001). Individer med MET ≥10 hade mer än fem gånger lägre prevalens av reversibla ischemiska defekter (arbetsutlöst ischemi) och 2,6 gånger färre fixerade perfusionsdefekter (ischemi som uppkommer både i stress och vila) jämfört med de som uppnådde en låg arbetsbelastning (<7 MET). De som uppnådde ≥10 MET hade en låg procentandel av någon ischemi (19 av 473, 4%) och signifikant ischemi (2 av 473, 0,4%), definierat som ≥10% av VK. Andelen personer med signifikant vänsterkammardysfunktion (EF <35%) var också lägre hos patienter som uppnådde ≥10 MET (0,7% mot 3,1%, p = 0,007). Av de 430 patienter som uppnådde ≥10 MET utan ST-sänkningar, hade ingen ≥ 10% VK-ischemi. Däremot var förekomsten av ≥ 10% VK-ischemi högst hos patienter som uppnådde <10 MET med ST-sänkningar (14 av 70; 19,4%). Författarna kom fram till att MET ≥1o är förknippat med en mycket låg prevalens av ≥ 10% VK-ischemi på MPI. Ingen patient

20

som uppnådde ≥85% av sin MAPHR och MET≥10 utan ST-sänkning hade denna grad av ischemi på MPI. Denna grupp representerade 31% av alla patienter som genomgick stress MPI under en 12-månadersperiod. Patienter som uppnådde 7–9 MET och <7 MET hade en gradvis högre prevalens av ≥ 10% VK-ischemi trots att de uppnådde sin MAPHR. Genom multivariabel analys var låg MET

associerad med 10 gånger ökad risk för att ha ≥ 10% VK-ischemi. Bourque et al. (2011) utredde dödliga samt icke-dödliga hjärthändelser hos patienter med antingen medelmåttlig risk för CAD eller patienter med känd CAD, som uppnådde ≥10 MET oavsett deras maximala hjärtfrekvens vid AP.

Studiepopulationen bestod av 463 patienter som uppnådde ≥10 MET och dessa patienter uppföljdes med en genomsnittlig uppföljningstid på 2,2 ± 0,5 år. Patienterna jämfördes gällande

baslinjekaraktärer, AP-resultat samt perfusions- och funktionsresultat från EKG-gated SPECT MPI. Händelser som dödsfall av all orsak, hjärtdödlighet, NFMI och sen revaskularisering (> 4 veckor efter MPI) samlades prospektivt. Patienterna indelades i två grupper där grupp 1 inkluderade patienter som uppnådde både ≥10 MET och ≥85% av deras MAPHR. Grupp 2 inkluderade de patienter som

uppnådde ≥10 MET men <85% av MAPHR. Patienter i grupp 2 hade 4,3 och 3,9 gånger högre förekomst av VK-ischemi respektive fixerade perfusionsdefekter jämfört med grupp 1-patienter (P <0,001 för båda). Skillnaden i prevalens av ≥ 10% VK-ischemi var inte statistiskt signifikant mellan grupperna 1 och 2, främst baserat på den mycket låga förekomsten av denna variabel. Författarna kom fram till att patienter som uppnår ≥10 MET under AP har en utmärkt prognos under en intermediär uppföljningstid oavsett hur hög hjärtfrekvens som uppnås. Studiens författare förklarar dock att mervärdet av MPI över AP i denna population är oklart.

Peclat et al. (2019) hade som syfte att undersöka MPI:s ytterligare prognostiska värde över AP ensam hos patienter med känd CAD som uppnådde ≥ 10 MET. 926 patienter med känd CAD som refererades till stress MPI studerades. Patienterna uppföljdes i genomsnitt 32,4 ± 9,7 månader för förekomsten av dödsfall (av all orsak) eller NFMI. Dessa två tillsammans kallades för svårare hjärthändelser i studien. Patienter som uppnådde ≥ 10 MET hade en lägre årlig frekvens av svårare hjärthändelser jämfört med de som uppnådde <10 MET (1,13%/år respektive 3,95%/år, P <0,001). Patienter som uppnådde ≥ 10 MET med onormala MPI hade en högre frekvens av svårare hjärthändelser jämfört med dem med normal MPI (3,37%/år respektive 0,57%/år, P = 0,023). Studiens slutsats blev att MET <10 och onormalt MPI är oberoende associerade med dödsfall samt NFMI. Dessutom kan MPI stratifiera patienter med känd CAD som uppnår ≥ 10 MET för dödsfall och NFMI, med ökad prognostiskt värde än enbart AP. Likaså undersökte även Beri et al. (2019) förhållandet mellan det höga MET-värdet, positivt AP (ischemi), negativt MPI/stress ekokardiografi (ESE) samt den låga dödligheten under en lång uppföljningstid. Studiepopulationen omfattade 511 patienter inklusive cirka 40% kvinnor. 110 patienter med positivt AP och MET≥ 10 har genomgått MPI i studien där 103 (94%) patienter fick negativt resultat medan endast 7 (6%) hade positivt. I studien ingick även 402 patienter som

genomgick ESE med 94% (376 of 401) negativt och 6% (25 of 401) positivt. Sammanlagd var resultatet negativt i 92% (286 of 312) av män and 97% (193 of 199) av kvinnor. Enligt resultatet avled endast 3 patienter under uppföljningstiden (6 år) vilket motsvara 0.06 % av samtliga patienter. Författarna kom fram till att hos patienter med myokardischemi som får ett hög MET-värde på AP predikterar MPI och ESE negativt och chansen för en långsiktig överlevnad är stor hos dessa patienter. Löffler,

21

Perez, Nketiah, Bourque och Keeley (2018) bedömde endast förmågan hos AP att förutsäga högrisk obstruktiv CAD med hjälp av MET-värdet. Av de 412 studerade patienter genomgick 403 (98%) av de AP, 387 (94%) stressavbildning (357 med SPECT MPI och 30 med ekokardiografi). Alla patienter genomgick koronarangiografi inom tre månader efter stressundersökningen. 247 (60%) av patienterna hade någon obstruktiv CAD på koronarangiografi och 105 (25%) hade högrisk CAD. Totalt 103 (25%) patienter uppnådde ≥10 MET under AP och av dessa hade 20 (19%) högrisk CAD på

koronarangiografi. Det var ingen skillnad mellan de med och utan högrisk CAD i att uppnå 10 MET. Endast 1 patient uppnådde ≥ 10 MET utan att påvisa ST-sänkning på EKG men konstaterades därefter ha CAD med hög risk på koronarangiografi. Denna patient en var 36 år gammal man med en

familjehistoria av prematur CAD som uppnådde 12,9 MET och hade ST-höjning i avledning aVR samt bröstsmärta under träning på AP. När enbart positiva eller negativa AP-resultat användes blev sensitiviteten 80% och specificiteten 47%. Men när fokus lades på de med negativt AP och deras funktionella status som ≥ 10 MET eller <10 MET observerades, blev sensitiviteten 94%, specificiteten 37% och 97% för det negativt prediktiva värdet. Sammanfattningsvis kom författarna fram till att kombinationen av hög funktionell kapacitet (≥ 10 MET) och frånvaro av ischemiska EKG-förändringar vid AP effektivt talar mot högrisk CAD.

22

Diskussion

Metoddiskussion

Denna litteraturstudie är skriven utifrån 13vetenskapliga artiklar som är framtagna från databasen PubMed. Författarna försökte även använda databasen Medline vid artikelsökning för att säkerställa utbudet hos artiklarna. Då denna studies relevanta artiklar enbart hittades på databasen PubMed kan detta anses sänka studiens validitet. Detta för att fler relevanta artiklar kan förekomma vid sökning på fler databaser (Henricson, 2012). Databasbegränsningen berodde dock på den tidsbe-gränsningen som författarna försökte tillhålla sig. Många av artiklarna har även återfunnits i denna databas och därmed valde författarna att enbart använda sig av databasen PubMed. De få artiklarna som hittades genom databasen Medline exkluderades då de inte uppfyllde litteraturstudiens inklus-ionskriterier. Dock upptäckte författarna under litteratursökningens gång brist på relevanta artiklar till frågeställningarna 2 och 3. Förstahandslösningen var att leta i databasen Medline med kombine-rade sökord relevanta till frågeställningen. Detta gav dock inte heller relevanta träffar och författarna valde att istället använda sig av manuell sökning (snowballsmetoden och liknande artiklar) från redan utvalda samt relevanta artiklar. Snowballsmetoden är lämplig att använda då relevant litteratur inte kan hittas i databaserna (Kristensson, 2014).

I denna litteraturstudie har inga geografiska begränsningar tillämpats, vilket har bidragit till en god helhetsbild gällande studiens resultat. Alla förutom 3 artiklar (Michaelides et al., 2009; Michaelides et al., 2005; Bourque et al., 2009) som användes i resultatet var publicerade mellan åren 2010–2019. Detta förstärker resultatets relevans då författarna har försökt förhålla sig till senaste forskning. Dessa 3 artiklar användes på grund av att nyare artiklar med samma relevans inte kunde hittas. Samtliga artiklar som användes i studiens resultat är etisk godkända, förutom Dzenkeviciute et al. (2017) som enbart har hämtat informerat samtycke från deltagarna. Tre artiklar (Katsikis et al., 2014; Cho et al., 2019; Sharir et al., 2001) exkluderades från resultatet då någon form av etisk godkännande eller inhämtat samtycke från deltagarna inte kunde hittas.Artiklarna i resultatet har kritiskt granskats enligt den modifierade versionen av Forsberg och Wengströms (2015) och enbart de artiklar som uppfyllde kriterierna har använts i studien. Detta förstärker litteraturstudiens relevans gällande resultat enligt studiens författare.

Jämförelsen av resultatet försvårades på grund av att studierna inte jämförde det prognostiska värdet hos MPI med AP med procentuella skillnader. Jämförelsen gjordes utifrån en sammanvägning av frå-geställningarnas resultat. Artiklarna (Michaelides et al., 2005; Michaelides et al. 2009) som användes i resultatet är skrivna av samma författare, detta kan både ses som positivt samt negativt. Enligt littera-turstudiens författare kan fördelen med detta vara att dessa författare är ämneskunniga, däremot kan författarnas egna åsikter påverka studiernas resultat.

Noggrannheten och den överskådliga presentationen av studiens tillvägagångssätt, i form av beskri-vande tabeller för de olika sökningarna (Bilaga 1) bidrar till ökad validitet hos studien. Dock kan den

23

begränsade tiden och författarnas bristande erfarenhet gällande skrivande av litteraturstudie anses vara påverkande faktorer. Denna studie är dock skriven av två författare, vilket ökar möjligheten för en mer noggrann litteraturgranskning. Detta anses därmed öka studiens reliabilitet (Henricson, 2012). Dessutom påverkades studien av de snabba omställningarna då studien från början var planerad som en experimentell studie. Detta ledde till begränsad planering för litteraturstudien.

Resultatdiskussion

I samtliga artiklar som användes i resultatet utfördes AP med standard eller en modifierad version av Bruce protokoll. Enligt Noël, Jobin, Poirier, Dagenais och Bogaty (2006) har Bruce protokoll god förmåga att detektera ansträngningsutlöst myokardischemi. Dessutom användes Cox Proportional hazards modell i alla artiklar då denna modell är ett viktigt statistiskt verktyg inom medicinsk forskning för att undersöka prestanda, egenskaper och lämplighet för statistiska modeller i förutbestämda situationer (Bender, Augustin, & Blettner, 2005). Litteraturstudiens författare var dessutom tydliga med att uppmärksamma att de artiklarna som användes för att besvara

frågeställning 3 genomförde AP på gångmatta. Detta är av värde då den maximala syreupptagningen samt maximala hjärtfrekvensen är betydligt högre när AP genomförs på gångmatta än på

ergometercykel (Achten, Venables, & Jeukendrup, 2003), vilket påverkar värdet på MET. I en studie (Piccini et al., 2010) utfördes AP med farmakologisk provokation för de patienter som inte var kapabla att genomgå ett AP på gångmatta. Resterande patienter genomgick AP på gångmatta. I en annan studie (Shen, Chang, Hung & Hsu, 2013) utfördes enbart farmakologisk provokation vid AP. Detta kan ha påverkat studiens resultat då farmakologisk provokation har visat fler hjärthändelser hos patienter med normal MPI jämfört med patienter med normal MPI som har genomfört vanligt AP på gångmatta (Fatima et al., 2012).

Påverkar EKG och EKG-triggad SPECT det prognostiska värdet hos arbetsprov samt myokardscintigrafi vid utredning av kranskärlssjukdom?

För att besvara frågeställning 1 använde sig författarna av 4 olika vetenskapliga artiklar (Shen et al., 2013; Piccini et al., 2010; Michaelides et al., 2005; Michaelides et al. 2009). Artiklarna bevisade påver-kan av EKG och EKG-triggad SPECT gällande det prognostiska värdet hos AP samt MPI vid utredning av CAD. Det visades att EF och SSS är viktiga prediktorer som erhålls med EKG-triggad SPECT inom MPI. Dessa parametrar är avgörande för hjärthändelser som hjärtdöd, NFMI, instabil angina, krans-kärlsrevaskulering och även SCD (Shen et al., 2013; Piccini et al., 2010). Författarna i båda studier kom fram till att EKG-triggad SPECT kan öka det prognostiska värdet hos MPI för patienter med känd eller misstänkt CAD som får ett sjunkande EF (45%>EF>35%). Piccini et al. (2010) påstår däremot att det finns ett samband mellan EF och SSS med SCD, med detta menar författarna att även SSS som er-hålls med EKG-triggad SPECT bidrar i riskbedömning av SCD för patienter med CAD och EF>35.

Den största begränsningen enligt Shen et al. (2013) var att endast 438 av 633 patienter kunde uppföl-jas fullständigt. De som inte kunde uppföluppföl-jas var mest kvinnliga, yngre, friskare med lägre sannolikhet för CAD utan tidigare historia om MI. Detta kan ha ökat det totala antal hjärthändelser. Dessutom var

24

det totala antalet hjärtdödsfall (n = 2) och NFMI (n = 11) bland 68 patienter i studien för liten för att ytterligare utföra separat statistisk analys för hjärtdöd, NFMI eller andra händelser som slutpunkt. Därmed påstår författarna att ytterligare studier med större studiepopulation behövs för att klargöra de prognostiska värden för dessa funktionella variabler. En begränsning hos Piccini et al. (2010) studie var att trots kvantifiering av VK-funktion var VKEF-bestämning inte enhetlig och representerade flera avbildningsmodaliteter, inklusive angiografi, SPECT och ekokardiografi. Författarna påpekar däremot att med tanke på det stora antalet patienter, det stora utbudet av CAD-svårighetsgrad i studien, den prospektiva datainsamlingen och den strikta definitionen och bedömningen av SCD, är resultaten tro-ligen inte falska. Författarna kom fram i två studier (Michaelides et al., 2005; Michaelides et al., 2009) att QRS-score är en oberoende prediktor för hjärtdöd hos högriskgrupp av patienter med CAD. Varav Michaelides et al. (2009) påstår att även en kombination av träningsduration och QRS score (M score index) förutsäger ytterligare dödlighet och förekomst av MI vid långsiktig uppföljning av individer med hög risk för MI och/eller hjärtdöd. Denna studie inkluderade fler antal patienter (626 patienter) än i (Michaelides et al., 2005) studie, dessutom var studiens (Michaelides et al., 2009) uppföljningstid längre (median 36 månader) vilket kan öka trovärdigheten i studiens resultat. I denna studie utvaldes dock endast de patienter som gav samtycke för koronarangiografi oavsett resultat från AP. På grund av detta kan studiens population inte vara helt representativ för patienter som genomgår AP i klinisk praxis. Därmed påverkas studiens (Michaelides et al., 2009) validitet gällande resultat.

Påverkar riskbedömning enligt Duke Treadmill Score vid misstanke om kranskärlssjuk-dom det prognostiska värdet hos myokardscintigrafi och arbetsprov?

För att besvara på frågeställning 2 tillämpades 4 olika vetenskapliga artiklar (Dzenkeviciute et al., 2017; Günaydin et al., 2016; Zaman et al., 2018; Manini et al., 2010). Artiklarna användes till syfte att redogöra DTS prognostiska värde inom AP samt inför MPI. Samtliga artiklar är överens om att DTS generellt ger bra prognostiskt värde för att förutsäga CAD. Två artiklar (Dzenkeviciute et al., 2017; Günaydin et al., 2016) kom fram till att DTS är ett index som kan förutsäga närvaron och svårighets-graden av CAD. Artiklarna hade även gemensamma beslut gällande DTS värde och dess användning inför revaskularisering. Artiklarna kom fram till att DTS är inte tillräckligt noggrann parameter för att förutse revaskularisering men enligt Günaydin et al. (2016) kan DTS ge en förberedande vägledning för revaskularisering. Dzenkeviciute et al. (2017) påstår däremot att nyttan av DTS gällande revaskule-ring maximeras då parametern kombineras med klinisk information. Dessutom anses DTS ha ett bra prognostiskt värde gällande olika hjärthändelser. Enligt Zaman et al. (2018) är DTS ett väl validerat verktyg hos patienter som följs upp under en längre tid. Författarna påstår att hos patienter med nor-mal stress MPI och låg-till-mellan risk DTS har signifikant låg NFMI. Dessutom visades DTS med hög risk trots normal stress MPI ha samband med hög förekomst av NFMI. Likaså kom även Manini et al. (2010) fram till att DTS ger även användbar prognostisk information för att förutsäga kortsiktiga död-liga/icke dödliga hjärthändelser.

Alla dessa artiklar har dock olika begränsningar vilket kan sänka deras resultats trovärdighet. Dzenkeviciute et al. (2017) inkluderade endast patienter från en och samma klinik men de påstår att patienter i studiepopulationen har flera kardiella riskfaktorer som tidigare MI samt revaskulering och

25

är därmed en tillräcklig heterogen grupp. Günaydin et al. (2016) använde en relativ liten studiegrupp i deras studie samt att representationen av kvinnligt kön var otillräcklig i studien. Ännu en begränsning är att denna studie enbart jämförde SS med DTS, dvs studiepopulationen uppföljdes inte för att se vilka patienter som faktiskt drabbades av CAD och de som inte gjorde det. I en studie (Zaman et al., 2018) studie innefattades dock den kvinnliga dominansen i låg samt måttlig risk och vice versa i högrisk DTS-grupp vilket kan i sin tur påverka studiens resultat. Manini et al. (2010) använde också en liten population i deras studie och därmed den låga förekomsten av händelser i studiepopulationen. Enligt litteraturstudiens författare krävs en större multicenterstudie för att bekräfta resultatet. Dessa författare påstår även att den låga händelsefrekvensen dock överensstämmer med det kliniska målet att identifiera en lågriskpopulation och resultatet är jämförbart med tidigare studier av lågrisk patienter med bröstsmärta (Polanczyk et al., 1998; Zalenski, Rydman, Ting, Kampe & Selker, 1998; Gibler et al., 1995; Manini, Gisondi, Van Der Vlugt & Schreiber, 2002; Manini, McAfee, Noble & Bohan 2006).

Påverkas det prognostiska värdet hos myokardscintigrafi och arbetsprov av Metaboliska ekvivalenter?

Fem vetenskapliga artiklar har använts för att besvara frågeställning 3 (Bourque et al., 2009; Peclat et al., 2019; Bourque et al., 2011; Beri et al., 2019; Löffler et al., 2018). Samtliga artiklar redogjorde huruvida MET påverkar det prognostiska värdet hos AP samt MPI. Författarna hos samtliga artiklar kom fram till att MET ger ökad prognostisk information då parametern kan förutsäga CAD samt andra hjärthändelser såsom hjärtdöd och NFMI. Bourque et al. (2009) och Bourque et al. (2011) menar att MET kan förutsäga prevalensen av ≥ 10% VK-ischemi på MPI. Dessutom menar Bourque et al. (2011) att mervärdet av MPI är oklart hos de patienter som uppnår ≥10 MET då undersökningen inte visar en signifikant skillnad för prevalens av ≥ 10% VK-ischemi mellan dessa patienter. Löffler et al. (2018) me-nar att ≥ 10 MET tillsammans med frånvaro av ischemiska EKG-förändringar vid AP effektivt talar mot högrisk CAD. Dessa författare menar därmed att patienter med låg MET (<10) bör hänvisas till MPI. Likaså visar Beri et al. (2019) att de patienter med myokardischemi som uppnår ≥10 MET på AP predikterar MPI och ESE negativt, alltså har MET ett högt prognostiskt värde. Däremot

förkla-rar Peclat et al. (2019) att MPI kan förutsäga dödsfall (av all orsak) och NFMI hos patienter med CAD som uppnår ≥10 MET med ökad prognostiskt värde än AP ensamt.

Trots att de huvudsakliga fynden inte skiljde sig betydligt mellan dessa artiklar, finns det begräns-ningar hos samtliga artiklar som kan ha påverkat resultat mer eller mindre. Bourque et al. (2009) ex-kluderade patienter som fick farmakologisk provokation samt patienter som uppnådde MET <10 men som inte uppnådde sin MAPHR. Detta kan ha påverkat prevalensen av ≥ 10% VK-ischemi. Ännu en begränsning med studien är att VK-ischemi användes som slutpunkt istället för allvarligare hjärthän-delser som NFMI. Författarna förklarar dock att detta inte är en betydlig begränsning då prognosen för patienter med ≥ 10% VK-ischemi redan är fastställd samtidigt som de allvarliga hjärthändelser hos patienter med normal stress MPI är väldigt låg (<1% per år). Beri et al. (2019) inkluderade patienter som genomgick antingen ESE eller MPI inom 90 dagar efter genomgång av AP. Detta kan ha påverkat

26

resultatet då alla patienter inte genomgick enbart ESE eller MPI och därmed utgick inte resultatet från samma referensmetod.Författarna var dock tydliga med att visa resultatet för båda undersökningar separat och vad de kom fram till gällande respektive undersökningar. Båda undersökningar uppvisade samma procentuella värden gällande positiva och negativa undersökningsresultat och författarna kunde på så vis komma fram till en slutsats. En begränsning hos Peclat et al. (2019) studie var att de patienter som uppnådde >10 MET var yngre, främst manliga och hade lägre prevalens av kardiovasku-lära riskfaktorer som hypertension, diabetes, rökning samt familjehistorik för CAD. Detta kan ha på-verkat prevalensen av hjärthändelserna. Begränsningarna hos Löffler et al. (2018) studie var dels att studiepopulationen var från enbart en klinik samt att en långtidsuppföljning inte gjordes. Därmed kan information gällande de kliniska hjärthändelserna (under en längre tid) hos patienterna inte inhämtas. Även Bourque et al. (2011) hade en begränsning i deras studie. Denna är att författarna inte utförde en fullständig uppföljning hos 10% av patienterna och det är möjligt att patienterna som inte uppföljdes fullständigt hade en högre händelsefrekvens än de som uppföljdes fullständigt. Författarna nämner dock att de studerade variablerna var jämförbara hos de uppföljda och de som inte uppföljdes fullstän-digt.

Två studier (Koh et al., 2016; Kowalczyk et al., 2015) ansågs vara relevanta för litteraturstudiens syfte men användes inte i resultatdelen på grund av olika anledningar. Koh et al. (2016) jämförde det pro-gnostiska värdet mellan DTS och MPI-variabler (EF och SSS), därmed kunde inte denna studie place-ras under specifik frågeställning. Kowalczyk et al. (2015) nämnde inga specifika parametrar hos varken MPI eller AP, utan jämförde dessa undersökningar i sin helhet och kunde därmed inte heller användas under någon av frågeställningarna.Koh et al. (2016) undersökte 8710 patienter med känd eller miss-tänkt CAD som följdes under 2,5 ± 0,9 år för förekomsten av dödsfall av all orsak. Uppskattningen un-dersöktes i tre modeller. Modell 1: kliniska variabler (ålder, kön samt kardiovaskulära riskfaktorer); Modell 2: modell 1 kombinerad med DTS och modell 3: modell 2 kombinerad med MPI-variabler(SSS och EF). Hos patienter med misstänkt CAD ökade risken för dödsfall signifikant för modell 2 jämfört med modell 1. Men att lägga till MPI-variabler i modell 3 utökade inte det prediktiva värdet. Förfat-tarna kom därmed fram till att tillägget av DTS till kliniska faktorer gav betydande prognostisk inform-ation hos patienter med misstänkt CAD. Däremot hos patienter med känd CAD gav MPI-variabler sig-nifikant prognostisk information, utöver kliniska variabler och DTS. Dessutom undersökteKowalczyk et al. (2015) långtidsprognosen för hjärthändelser hos patienter vars resultat från MPI och AP var mot-stridiga. Studiepopulationen bestod av 483 patienter (52% män, ålder 61 ± 9 år) med misstänkt (48%) eller känd (52%) stabil CAD, som genomgick AP och MPI. Baserat på resultaten från båda undersök-ningarna delades patienterna upp i fyra undergrupper. Efter en genomsnittlig uppföljningsperiod på 59 ± 7 månader drog författarna slutsatsen att vid en långtidsuppföljning är ett positivt resultat med SPECT förknippat med liknande kliniska hjärthändelser oberoende av AP-resultat. På liknande sätt, oavsett AP-resultat hade alla patienter med negativa resultat från MPI liknande prognos. Bland pati-enter med positiva AP-resultat kan MPI skilja patipati-enter med sämre prognos. Dessutom kan MPI kan urskilja populationen av högre risk bland patienter med negativt AP. Denna studie har dock en be-gränsning, som innefattar dess retrospektiva karaktär då patienterna, efter AP, fick olika terapeutiska strategier, som anpassades individuellt för varje patient.

27

Slutsatser

Enligt denna studies resultat är MET, DTS, EKG, EKG-triggad SPECT bland de viktigaste parametrar inom AP och MPI som ger en användbar prognostisk information för att förutsäga såväl långsiktiga som kortsiktiga hjärthändelser (Bilaga 4). Författarna i majoriteten av artiklar kom fram till att det finns samband mellan stressMPI och DTS (Zaman et al.,2018; Manini et al., 2010) samt MET och MPI med hjärthändelser hos patienter med känd eller misstänkt CAD (Bourque et al., 2009; Bourque et al., 2011; Peclat et al., 2019; Beri et al., 2019). Några studier har även visat att enbart avvikelser (QRS-score) på EKG vid AP kan vara en oberoende prediktor för hjärtdöd (Michaelides et al., 2005; Mi-chaelides et al., 2009) och inom MPI bidrar EF och SSS som erhålls med EKG-triggad SPECT i riskbe-dömning av SCD för patienter med CAD(Shen et al., 2013; Piccini et al., 2010). Detta kan i vis mån besvara syftet som bekräftar att både AP och MPI kompletterar varandra och har bra prognostiskt värde. Detta eftersom ett normal MPI och låg till mellanliggande risk DTS motsvarar en signifikant låg NFMI. Dessutom kan MPI stratifiera patienter med känd CAD som uppnår ≥ 10 MET för dödsfall och NFMI, med ökad prognostiskt värde än enbart AP. Dock visar resultatet i sin helhet att MPI utökar det prognostiska värdet, det vill säga patienter som uppnår olika MET- samt DTS-värden kan riskkategori-seras ännu bättre med MPI. Bland annat risken för att en patient ska behöva genomgå kranskärlsre-vaskulering identifieras bättre med hjälp av EF och SSS. Detta överensstämmer med studier (Koh et al., 2016; Kowalczyk et al., 2015) som har visat ett mervärde av MPI gällande prognostik. Kowalczyk et al. (2015) visade att bland patienter med positiva AP-resultat kan MPI skilja patienter med sämre pro-gnos. På samma sätt kan MPI urskilja populationen av högre risk bland patienter med negativt AP re-sultat. Koh et al. (2016) visade att SSS ger utökad prognostisk information utöver kliniska variabler samt DTS hos patienter med känd CAD. Denna studie menar dock att det prognostiska mervärdet av MPI inte gäller för patienter med misstänkt CAD. För ett mer utförligt svar på syftet behövs fler studier som jämför det prognostiska värdet hos respektive undersökningar och som konkret tar hänsyn till båda undersökningarnas parametrar i en och samma studie.