MÄTNING AV SYNNERVENS FUNKTION

Examensarbete i klinisk neurofysiologi Malmö Universitet

MÄTNING AV SYNNERVENS

FUNKTION

EN JÄMFÖRELSE AV NORMALVÄRDEN

MELLAN BEFINTLIG OCH NY APPARATUR,

SAMT AV OLIKA

STIMULERINGSPARAMETRAR

MÄTNING AV SYNNERVENS

FUNKTION

EN JÄMFÖRELSE AV NORMALVÄRDEN

MELLAN BEFINTLIG OCH NY APPARATUR,

SAMT AV OLIKA

STIMULERINGSPARAMETRAR

MIRUSHE MJEKIQI ISTREFAJ

Istrefaj, M, M. Mätning av synnervens funktion. En jämförelse av normalvärden mellan befintlig och ny apparatur, samt av olika stimuleringsparametrar. Examensarbete i biomedicinsk laboratorievetenskap, 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för biomedicinsk laboratorievetenskap, 2018.

Visual Evoked Potentials (VEP) är en elektrofysiologisk undersökningsmetod som används inom klinisk neurofysiologi. Undersökningen görs för att analysera synnervsfunktionen. Metoden går ut på att mäta den tid det tar för synbarken att registrera visuella synintrycken som näthinnan utsätts för. För att en optimal tolkning av det människan ser ska kunna ske måste elektriska signaler kunna fortledas från näthinnan till synbarken via en fullt fungerande, frisk synnerv. Skador på synnerven beror oftast på optikusneurit och misstänks oftast vara ett tidigt tecken multipel skleros. Undersökningen är därför ett viktigt komplement för diagnostiska ändamål.

Syftet med studien var att jämföra normalvärden från befintlig apparatur med ny apparatur som kan komma att användas till VEP-undersökningar. Även en jämförelse av normalvärden med standardrutor och större rutor gjordes för att eventuellt kunna använda större rutor på patienter med försämrad visus. Undersökning hur normalvärden skiljer sig beroende på kön och ålder gjordes också.

Totalt deltog 28 deltagare varav 27 deltagares rådata samlades in och analyserades genom stapeldiagram, t-test och korrelationsdiagram. Deltagarna var mellan 20-70år och delades upp i 18 kvinnor och 9 män. Utifrån studiens resultat kan ett påstående om att ny apparatur kan komma till att kunna användas med samma normalvärde för befintlig apparatur. Även större rutor visades kunna vara användbara vid behov. Dock behöver studien fortsätta med en större testgrupp för att erhålla tillförlitliga resultat rent kliniskt.

Nyckelord: Visual evoked potentials (VEP), P100, multipel skleros (MS), Nervus opticus, Optikusnerutit, Latens, Normalvärde.

MEASUREMENT OF THE FUNCTION IN THE

OPTIC NERVE

A COMPARSION OF NORMAL VALUES

BETWEEN EXISTING - AND NEW EQUIPMENT,

AND DIFFERENT STIMULATING PARAMETERS

Visual evoked potentials (VEP) is an electrophysiological method which is done by the clinical neurophysiology clinics. The examination is done when the purpose is to analyze the visual pathways. The method is done by measuring the latency from the retina to the occipital lobe. In order for the brain to understand an image the optic nerve needs to be intact and fully functional. Nerve damage in the optic nerve occurs often from

optikusneuritis. Optikusneuritis is often assumed as an early sign of multiple sclerosis. This study is therefore an important complement for diagnostic purposes.

The purpose of this study was to compare normal values from the existing equipment with the new equipment so the new equipment can be used for VEP-examinations. A

comparison of normal values for standard squares and lager squares was also made, to potentially use larger squares in patients with deteriorated visual acuity. The study investigated also how normal values differ according to gender and age.

A total of 28 participant participated in the study, of which 27 participants values were analyzed. The results were analyzed by bar graphs, t-test and correlation charts. The participants were 18 women and 9 men between 20-70 years. Based on the results of the study, a claim that the new equipment may be used with the same normal values as the existing equipment. Even larger squares were shown to maybe be useful when needed in some patients. However, the study needs to continue with a larger test group to obtain reliable results. This so the clinic can use the new equipment in VEP’s.

Keywords: Visual evoked potentials (VEP), P100, Multiple sclerosis (MS), Nervus opticus, Optikusneuritis, Latency, Normal value.

Jag skulle vilja rikta ett stort tack till de personer som hjälp mig och stöttat mig genom detta arbetets gång. Jag tackar min handledare Gert Andersson som väglett mig, stöttat mig och funnits där hela vägen under projektets gång. Jag vill även tacka Anette Fajersson och Bodil som hjälp mig med handledning under mitt praktiska arbete och som hela tiden funnits till hand när jag behövt hjälp samt stöd under laborationerna. Jag vill också tacka hela personalgruppen på klinisk neurofysiologi i Lund som bemött mig med ett leende på läpparna och välkomnat mig dagligen, samt hjälpt till när det behövts. Slutligen vill jag tacka min familj och mina vänner som stöttat och trott på mig hela vägen.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING ... 5

BAKGRUND ... 5

Nervus Opticus ... 6

Optikusneurit ... 7

Visual Evoked Potentials ... 7

Syfte ... 9

MATERIAL OCH METOD ... 9

Urval ... 9

Material ... 10

Metod ... 10

Undersökning, befintlig apparatur ... 10

Undersökning, ny apparatur ... 11

Undersökning, större rutor ... 11

Bearbetning av data ... 11 Etisk Bedömning ... 11 RESULTAT ... 11 DISKUSSION………...14 KONKLUSION………17 REFERENSER……….18 BILAGA 1……….20

INLEDNING

Studien grundar sig i ett förslag från klinisk neurofysiologi i Lund där en kvalitetssäkring önskades göras, genom att jämföra normalvärden av VEP-undersökningar mellan ny och äldre apparatur. Detta för att kunna byta ut befintlig apparatur genom att standardisera normalvärden på ny apparatur. Apparaturen som byttes ut var endast elektronikvaran (tv:n), dock användes befintlig mjukvara och metod till den nya apparaturen.

Visual evoked potentials, VEP är en klinisk undersökningsmetod som används vid misstanke om optisk neurit, inflammation i synnerven [1]. Optikusneurit kan vara ett tidigt symptom på sjukdomen multipel skleros, MS [2, 3]. För att tillgodose patienter rätt behandling är det viktigt att hitta patologiska förändringar i synnerven tidigast möjligt. Med hjälp av VEP undersökningar upptäcks

demyelinisering av synnerven tidigt. Detta genom att mäta den elektriska signalen från näthinnan till synbarken, när sinnescellerna utsätts för visuella stimuli [1, 2].

BAKGRUND

Synen är en av människans viktigaste sinnesorgan. Det är genom alla visuella intryck som en uppfattning av världen kan göras [4]. Omkring 70% av kroppens sinnesceller sitter i ögonen, vilket gör att synen är det sinne som ger mest information om omgivningen [4]. Sinnescellerna är ljuskänsliga fotoreceptorer som finns i ögats näthinna [4, 5]. För att visuella intryck som träffar ögat, ska registreras av sinnescellerna måste de passera ett flertal lager av nervceller i näthinnan [5].

Näthinnan består av tre cellskikt (se figur 1), det inre cellskiktet som är uppbyggt av ett epitellager samt fotoreceptorer, det mittersta skiktet vilket är uppbyggt av bipolära celler och det yttre skiktet som består av ganglieceller [4,5,6].

Fotoreceptorerna delas upp i två typer, stavar vilka är aktiva vid skotopiskt seende (mörkerseende) och ligger i perifert på näthinnan och tappar som är aktiva under fotopiskt seende (seende under goda ljusförhållanden) och ligger centralt på näthinnan [5, 6]. Tillsammans bildar sinnescellerna synapser med bipolära neuroner [6]. När sinnescellerna utsätts för skotopsikt respektive fotopiskt seende ändrar de form, vilket resulterar i att membranpotentialer utlöses som förs vidare till bipolära nervcellerna som elektriska signaler [5]

Bipolära nervcellerna fungerar som förbindelser mellan fotoreceptorerna och gangliecellerna [4, 5]. När nervimpulserna från sinnescellerna utlöses leder bipolära nervcellerna vidare de elektriska signalerna till gangliecellerna [5, 6]. De tar emot nervimpulserna via sina dendriter och omvandlar signalerna till aktionspotentialer, vilka färdas vidare genom synnerven till syncentra [5, 6]. Detta för att en medveten tolkning av de visuella intrycken ska kunna göras [4, 5].

Figur 1. Bilden illustrerar den anatomiska strukturen av näthinnans cellager [7].

Nervus Opticus

Synnerven, nervus opticus är en av detolv kranialnerverna och tillhör det centrala nervsystemet [8]. Den är en tjock myeliniserad nervbunte, cirka 35mm -50mm lång, som är uppbyggd av gangliecellernas myelinklädda axoner [5,8]. Synnerven går från respektive ögas näthinna till primära synkortex i hjärnan och består av cirka en miljon nervtrådar (figur 2) [5, 8]. Synnervens huvuduppgift är att transportera visuella intryck som registreras i näthinnan hela vägen till syncentrum, där en medveten tolkning av synintryck sker [4,5].

Figur 2. Schematisk bild över hur de elektriska signalerna färdas från näthinnan, genom synnerven till synkortex, när ögonen utsätts för visuella intryck. Röda färgen illustrerar vänster synfälts fortledning och svarta färgen illustrerar högra synfältets fortledning [9].

Ögonens respektive synnerv tar emot synimpulser från näthinna som korsas i synnervskorsningen, chaisma [5,8]. Detta resulterar i att de visuella intrycken från ögonens vänstra synfält registreras i höger hjärnhalva och vice versa [4,5,8]. Impulserna fortsätter till tractus opticus, som är den del av synbanan där signalerna från vänstersynfält (fig. 2, röd färg) respektive högersynfält (fig. 2, svart färg) blivit sammanslagna [5,8]. Detta resulterar i att en bild upplevs trots två ögon [5].

De visuella signalerna fortsätter genom synnervstrådarna vidare till de laterala knäkropparna (LGN) som ligger i talamus (gula området i figur 2) [4,5,8]. LGN är en kopplingsstation där synintrycken bearbetas genom att det tidsmässiga sambandet mellan de olika synintrycken analyseras [5]. Nervimpulserna bearbetas genom att LGN hjälper till att fokusera på vad som är viktigt i synsignalerna som är på väg till synkortex [5, 6, 8]. Synsignalerna transporteras vidare till primära

synkortex i nackloben (occtipitalloben) [5].

I primära synkortexen förs intryck från båda ögonens näthinnor ihop. All information som registreras är organiserad på ett detaljerat vis via LGN [5, 8]. Synkortex finns i respektive hjärnhalva och består av totalt sex lager. När signalerna når synkortex hamnar de i andra lagret och sprids sedan vidare till resten av lagren över synbarken för vidare tolkning [5, 8]. I primära synkortex registreras färg, form och rörelser av intrycken. Det är i sekundära synbarken som en helt fullständig 3D bild kan tolkas. För att en fullständig tolkning av intrycken ska kunna göras krävs det bearbetning av nervsignalerna i flera delar av hjärnan [5, 8].

Optikusneurit

Ibland drabbas synnerven av en inflammation (optikusneurit). Skador på synnerven innebär att de elektriska signalerna inte kan fortledas hela vägen från näthinnan till syncentrum, vilket resulterar i att synrubbningar, synnedsättningar och/eller blindhet uppstår [1, 3, 8, 10].

Vanligaste orsaken till demyeliniseringav synnerven är en inflammation, optikusneurit. Tillståndet uppkommer främst i samband med sjukdomen multipel skleros, MS [3,10–13]. MS är en autoimmun sjukdom som angriper centrala nervsystemet genom att bryta ner myelinet runt axon [12, 14]. När myelinet i synnerven förstörs kan inte de elektriska signalerna fortledas hela vägen till syncentrum och signaler går förlorade. Beroende på var i synnerven som myelinet brutits ned fås olika visuella nedsättningar [8, 15]. För att diagnosticera MS görs i första hand magnetresonanstomografi (MRT), som är en mycket känslig

undersökning där även förändringar som inte säkert har någon klinisk betydelse kan upptäckas [15]. För att undersöka om de förändringar som ses har någon betydelse för synfunktionen kan en så kallad VEP-undersökning göras [15]. Visual Evoked Potentials

Visual evoked potentials, VEP är ett diagnostiskt verktyg som ligger till grund för bedömning av neurologiska syndefekter som drabbar centrala nervsystemet, exempelvis optikusneurit [16–17]. Vid denna undersökning ges en visuell stimulering av näthinnans sinnesceller, vilket leder till att

hjärnreaktionspotentialer (”evoked potentials”) kan registreras i synkortex [16–19]. Stimuleringen görs i denna studie med hjälp av en skärm som består av ett svartvitt schackrutemönster, PRVEP (Pattern reversal visual evoked potentials) som reverserar. Undersökningen går ut på att mäta den tid (i millisekunder) det tar innan svaret kan registreras i synbarken (occipitalcortex) med hjälp av

ytelektroder som fästs på skalpen över synbarken. Undersökningen görs för varje öga, där ett öga i taget undersöks minst två gånger för att få reliabla resultat [13, 20]. Vid varje undersökning stimuleras ögat 50 gånger, detta eftersom de elektriska signalerna från synkortex är lågvoltiga och kräver en

medelvärdesbildning av alla 50 svaren för att en bra signal-brus-förhållande ska uppnås [13, 19–21].

Svaret består av en kurva med flera komponenter, först en negativ fas och därefter en positiv fas (figur 3) [20]. Eftersom den positiva komponenten är störst och tydligast hos flertalet personer brukar man mäta dess latenstid och amplitud [13,

19–20]. Normalvärden för latenstiden av den positiva svarskomponenten är omkring 100 ms och benämns som P100 [17].

Figur 3. Bilden presenterar två svarskurvor en för höger öga (översta kurvan) och ett för vänster öga (nedersta kurvan). P100 är den svarskomponent som illustrerar latenstiden för när den elektriska signalen registreras i synkortex när sinnescellerna utsätts för 50 stimuleringar genom ett reverserade schackrutemönster. Observera att positivitet i detta fall är nedåt [7].

Beroende på hur stora rutorna på datorskärmen är sker stimuleringen antingen centralt på näthinnan (fovea) eller perifert [13,17,19–21]. Mindre rutor (12x16) med mindre synfält (1°-4°) ger en bättre stimulering av fovea och medför att amplituden på P100 blir större, medan större rutor med ett större synfält (6°-12°) ger en stimulering av det yttre synfältet och medför att latenstiden blir snabbare för P100 [15, 20, 21]. Dock visar tidigare studier att mindre rutor ger mer pålitliga resultat för att kunna bedöma optikusneurit [15]. Det är därför av intresse att ta reda på hur mycket normalvärdena skiljer sig beroende på rutstorleken. Även kontrasten är en bidragande faktor för en optimal undersökning med VEP [20]. Kontrast är en skillnad i ljusstyrkan som gör objekt urskiljbart i synfält och beräknas med hjälp av formeln, contrast = (max-min) * 100 / min+max [20]. I denna studie mättes skillnad i ljusstyrkan på svarta rutor och vita rutor av schackrutemönstret. Genom att mäta luminansen (candela/meter2) _{med en} fotometer kan maximala (max) luminansen (vita rutor) och minimala (min) luminansen (svarta rutor) mätas [20[. Konstrast räknas ut i procent och i denna studie ska konstrasten ligga >80% [17]. Det är viktigt att regelbundet mäta luminansen för att bibehålla kontinuerligt kontrastvärde vid VEP undersökningar. Enligt tidigare studier [16] och litteratur påverkas amplituden och latenstiden hos P100 av ålder, kön, omkrets av huvudet, placering av elektroder samt rutornas storlek [13, 17–21]. Denna studie gjordes i syfte av att samla in normaldata till den nya apparaturen genom att stora och små rutor användes på friska deltagare i en viss könsfördelning och åldersvariation. Referensmaterialet som användes til befintliga apparaturen är standardiserat och hänvisas till klinisk neurofysiologi, Lund (bilaga 1). Normalvärden som används av kliniken har en latenstid på max 107ms för P100, samt att sidoskillnaden mellan varje öga inte ska vara mer än

5ms för P100 (bilaga 1).

Normalvärden och utförandet av VEP-undersökningar uppdateras kontinuerligt av ISCEV (International Society for Clinical Electrophysiology of Vision) [18]. ISCEV är en internationell organisation som regelbundet uppdaterar referensmaterial för bland annat VEP undersökningar världen över [18].

Organisationens huvudsakliga uppgift är att främja och sprida kunskap om visuell klinisk elektrofysiologi världen över, samt att standardisera visuella

elektrofysiologiska analyser för att kliniker världen över ska kunna tolka varandras undersökningar och på så vis ha en möjlighet av samarbete vid behov [18].

Tidigare studier [13, 16, 20] visar att normalvärden för olika kliniker kan variera. Detta kan bero på att respektive klinik har olika referensmaterial, placerar elektroder olika och använder olika stimulerings-och mätningsparameterar under undersökningen Det är därför viktigt att varje klinik kontinuerligt kalibrerar befintliga apparaturer, samt att kliniken noggrant samlar in tillräckliga normaldata innan den nya utrustningen kan användas till kliniska bedömningar [18]. Detta eftersom att noggranna och relevanta normalvärden ska kunna bestämmas av kliniken, utifrån referensmaterial och rekommendationer från ISCEV [18]. Syfte

Syftet med studien var att validera den nya utrustningens normalvärden för att använda apparaturen kliniskt till alla VEP undersökningar. Det skulle också göras en jämförelse mellan två storlekar på schackrutemönstret på den nya utrustningen. All normaldata som samlades in inkluderade en viss könsfördelning samt

åldersvariation.

MATERIAL OCH METOD

Materialet som användes under studien används rutinmässigt i klinikens dagliga verksamhet. Detta resulterade i att inga nya inköp gjordes för studien och dess syfte. Den nya tv-skärmen som validerades var redan inköpt av kliniken sen tidigare och fanns därmed på plats när studien påbörjades. Inför samt under studien vägledes laboranten av legitimerade biomedicinska analytiker samt överläkare inom klinisk neurofysiologi.

Urval

Deltagarna i studien var 28 stycken friska, frivilliga män och kvinnor mellan åldrarna 20år-70 år. Personer med neurologiska sjukdomar som exempelvis MS uteslöts, eftersom att korrekta normalvärden inte hade kunnat samlats in. De försökspersoner som behövde glasögon för ett bättre seende fick ta med sig glasögonen ifall de ville delta i undersökningen.

Insamling av normalvärden samt rekrytering av deltagarna gjordes kontinuerligt under 6 veckor. Rekryteringen av deltagarna gjordes genom informationsbrev och genom att informera kliniker om undersökningen och dess syfte, Alla deltagare som valde att ställa upp tillfrågades endast om ålder och kön. Deltagandet fick närsomhelst avbrytas utan att någon rådata sparades. All information om undersökningen och dess utförande informerades även muntligt till varje

försöksperson. Material

Stimuleringsutrustningen som användes var den befintliga apparaturen, Nicolet Biomedical, NIC 1015 Visual Stimulator (Nicolet Biomedical, Madison Wiscon, USA) samt den nya apparaturen, Nicolet Biomedical 2015 Visual stimulator (Nicolet Biomedical, Madison Wiscon, USA). Enheterna användes tillsammans med en förstärkare som mätte utslagen, Viking EDX (Electrodiagnostic Software), CareFusion. Mätning av luminansen gjordes med en fotometer, Mastertech® MS6610 Luxmeter.

För att registrera de elektriska signalerna användes engångselektroder, gnuggsalva och kontaktsalva. Till hjälp för att markera mättningspunkterna användes ett måttband och en vattenlöslig markeringspenna.

Metod

PRVEP mätes på 28 friska deltagare där båda ögonen undersöktes. Varje deltagare informerades noggrant muntligt om undersökningens alla moment. Undersökningens moment gällande det tekniska utförandet utfördes enligt bilaga 1. Metoden utfördes på befintlig stimuleringsenhet, ny stimuleringsenhet med standardrutor och ny stimuleringsenhet med större rutor. Båda apparaturernas kontrast beräknades genom att mäta luminansen med en fotometer vid undersökningarna.

Undersökning, befintlig apparatur

Deltagaren fick sätta sig på en stol framför skärmen. Avståndet mellan den befintliga apparaturen och stolen var 150cm. Synfältet var 1°-1,3° och kontrasten mättes till 99,6%. Deltagaren i fråga kopplades upp med tre ytelektroder på huvudet. För att placering av elektroderna skulle ske korrekt ritades mättningspunkter ut med en vattenlöslig markeringspenna, genom 10–20 systemet. Systemet är en internationell metod för EEG-registeringaroch bygger på ett elektrodernas avstånd i förhållande till huvudomfånget, förhållande är 10% och 20% emellan mätpunkterna [15, 20].

Endast punkterna Oz’ Pz och Cz var av intresse för denna undersökning. Oz’ var den aktiva elektroden eftersom den var placerad över synkortex (2cm ifrån inion), medan punkten Pz var jorden och punkten Cz referensen [13, 19]. Det var viktigt att elektroderna skulle fästa på huvudet ordentligt samt att de hade låg impedans (under 10Ω), för att få en så optimal registrering så möjligt. För att reducera motståndet skrubbades lite av hudlagret bort med gnuggsalva. Gnuggsalvan innehöll salt och slipmedel. Saltet ledde strömmen från de elektriska signalerna och slipmedlet gjorde att motståndet minskade (under 10Ω) och elektroderna fick därmed bättre kontakt [15, 20].

Elektroderna sattes fast med kontaktsalva på skalpen. Innan stimuleringen kunde påbörjas, släcktes belysningen i rummet. Skärmen hade ett svartvitt

schackrutemönster. På mitten av skärmen fanns en röd prick som deltagarens ögon skulle fokusera på. Detta för att få en optimal stimulering av fovea. Medan fokus fanns på den röda pricken började schackrutemönstret skifta, de vita rutorna blev svarta och det svarta rutorna blev vita, vilket ledde till att sinnescellerna

stimulerades. Ett öga i taget undersöktes, det öga som inte undersöktes täcktes för. Varje öga utsattes för 50 stimuleringar, d.v.s. att schackrutemönstret reverserade 50 gånger. Detta skedde automatiskt när undersökningen på Viking EDX apparaten påbörjades. Undersökningen gjordes minst två gånger per öga för att uppvisa att svaren kunde repeteras. Deltagaren fick blunda i cirka 30 sekunder efter varje undersökning. Det var viktigt eftersom ögonen inte skulle tröttas ut. När undersökningen var klar på den befintliga apparaturen upprepades proceduren på den nya apparaturen [13, 15, 20].

Undersökning, ny apparatur

Undersökningens moment utfördes enligt ovan. Avståndet mellan stolen och de två skärmarna som användes skiljde sig. Avståndet mellan nya apparaturen och stolen var 100cm, vilket rekommenderades av tillverkarna som apparaturerna köptes ifrån. Standardrutstorleken som användes var inställd på 12x16, vilket gav ett synfält på 1,4°-2° [15]. Kontrasten mättes till 99%. När undersökningen var klar gjordes slutliga undersökningen med större rutor.

Undersökning, större rutor

Undersökningens moment utfördes enligt, Undersökning, ny apparatur, med rutstorlek 3x4, på schackrutemönstret, vilket gav ett synfält på 6°-7° [15]. Bearbetning av data

Resultatet behandlades i Microsoft Excel 2016 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA) samt SPSS Statistics 24 (IBM, Chicago, IL, USA). De resultat som behandlades i Excel redovisas genom spridningsdiagram, vilket används för att analysera hur starkt sambandet mellan två variabler är. Linjär regression har använts i respektive spridningsdiagram för att förenkla analysen av resultaten, där korrelationskoefficienten (R2_{) visar ett mått på överensstämmelsen.}

De resultat som bearbetades med hjälp av SPSS ett independent samples t-test. T-test är en benämning på en hypotesprövning inom statistiken. Genom att göra ett t-test kan en jämförelse mellan två normalfördelade populationer göras för att se om en viss signifikant skillnad finns. Värdet som fås är ett p-värde och ska ligga under 0,05 för att erhålla en signifikant skillnad vilket resulterar i att

nollhypotesen förkastas. Vid ett värde över 0,05 finns ingen signifikant skillnad och nollhypotesen godtas.

Slutligen gjordes även en medelvärdesberäkning av åldersvariationerna på den nya apparaturens latenstider genom att en åldergruppsfördelning gjordes, grupp A (20-30år), Grupp B (31-40år), Grupp C (41-50år) Grupp D (51-60år) och Grupp E (61-70år). Åldersfördelningen gjordes endast i syfte av att lättare beräkna medelvärdet. En medelvärdesberäkning gjordes även av könsfördelningen på den nya apparaturen, där kvinnornas medelvärde och männens medelvärde beräknades för sig.

Etisk bedömning

Till studien krävdes inget etiskt godkännande. Undersökningen är non-invasiv och orsakar inga obehag. Studien gjordes i kvalitetsutvecklingssyfte där befintlig och ny utrustning jämfördes för att validering av normalvärden skulle utvärderas. Undersökningen gjordes av studenten på frivilligare deltagare. Legitimerad biomedicinsk analytiker fanns hela tiden till hands vid behov av handledning.

Eftersom studien endast efterfrågade rådata användes avidentifierade resultat, genom att endast kön och tillhörande åldersgrupp för deltagaren matades in vid registreringen. Detta medför att inga resultat kommer att kunna återkopplas till en specifik individ.

RESULTAT

Totalt 28 försökspersoner deltog, men resultaten från en person kunde inte användas på grund av tekniska problem. Resultaten grundar sig således i uppmätta värden från VEP-undersökningar av 27 deltagare. Undersökningen gjordes två gånger per öga vid respektive undersökning. De två mätningar som gjordes på respektive öga summerades. Diagrammen baseras på medelvärde av latenstiden för P100 för respektive deltagares båda ögon.

Figur 4 representerar latenstideni millisekunder (ms) av medelvärdet för P100, för höger öga (röd färg) och vänster öga (blå färg). Sambandet för latenstiden mellan ny apparatur och befintlig apparatur (figur 4) analyserades med en trendlinje. Resultaten visar positiva samband dock fås en spridning av medelvärdena främst i diagram 1 pga. fyra ”outliners”

Figur 4. Diagrammet presenterar med hjälp av en trendlinje sambandet för latenstiden (P100) i ms, mellan ny apparatur och befintlig apparatur. för både vänster (blå färg) och höger öga (röd färg). Förhållandet mellan ny apparatur och befintlig apparatur för vänster öga är, y= 0,4077x + 62,044 (R2_{=0,1), och för höger öga är, y= 0,3859x + 64,599 (R}2₌₀₎

Figur 5 presenterar latenstiden i millisekunder (ms) av medelvärdet för P100, för höger öga (röd färg) och vänster öga (blå färg). Sambandet för latenstiden mellan ny apparatur, standardrutor och ny apparatur, större rutor (figur 5) analyserades med en trendlinje. Resultaten t visar positiva samband dock fås en spridning av medelvärdena i figur 5. 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 75 85 95 105 115 125 Ny A pp arat ur, P 100 Befintlig Apparatur, P100 Vänster öga Höger Öga

Figur 5. Diagrammet presenterar med hjälp av en trendlinje sambandet av latenstiden (P100) i ms på ny apparatur mellan standardrutor (12x16) och stora rutor (3x4) för både vänster och höger öga. Förhållandet mellan standardrutor och stora rutor för vänster öga är, y= 0,7651x + 26,009 (R2_{=0,5), och för höger öga är, y= 0,745x + 27,865 (R}2_=0,4).

Resultaten för sambandet av latenstiden på höger och vänster öga på ny apparatur visar ett starkt samband (figur 6) vilket talar föratt ingen större sidoskillnad mellan ögonen finns vid undersökning med ny apparatur. Sambandet av latenstiden för P100 och åldern visar ett negativt samband med en stor spridning av värdena (figur 7). Dock överstiger inte medelvärdet över 107ms vid

medelvärdesberäkning av P100 i åldersgrupperna och i könsfördelningen.

Jämförelse av latenstiderna för respektive kvinnor och män visar ingen signifikant skillnad då p är över 0,05. P-värdet beräknades genom ett t-testet baserat på kvinnornas och männens medelvärde för latenstiden av respektive öga för att se om latenstiden (P100) har en signifikant skillnad mellan kvinnor och män. I detta fall blev värdet över 0,05 (0,9 för höger öga och 0,5 för vänster öga) och nollhypotesen kunde accepteras.

Figur 6. Diagrammet presenterar med hjälp av en trendlinje sambandet av latenstiden (P100) på ny apparatur mellan vänster och höger öga. Förhållandet mellan latenstiden på höger öga och vänster öga är, y= 0,8969x + 10,529 (R2_=0,9). 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 Ny s kärm s tan da rd rutor Ny skärm större rutor Vänster öga Höger öga 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 75 85 95 105 115 125 Ny A pp arat ur, hö ge r ö ga

Figur 7. Diagrammet presenterar sambandet av latenstiden (P100) mellan ny apparatur med standardrutor och åldern, för både vänster och höger öga. Förhållandet mellan ny apparatur och åldern för vänster öga är, y= 0,221x + 110,87 (R2_{=0,2), och för höger öga är, y= 0,1709x + 108,76}

(R2_=0,1).

DISKUSSION

VEP är en icke invasiv och enkel undersökning som görs vid bedömningar av synnervens funktion. Det är viktigt att referensmaterialet är pålitligt och standardiserat när det används i kliniska studier. Detta för att göra säkra bedömningar av synnervens funktion, vilket kan vara till hjälp vid utredning av MS. Det är rekommenderat av ISCEV (17) att alltid samla in normaldata innan användning av ny apparatur görs i kliniska sammanhang inom VEP. Detta eftersom noggranna normalvärden ska fastställas av kliniken. För tillfället har kliniken 107ms som maximala normalvärde på latenstiden för P100 (bilaga 1), där skillnaden mellan höger och vänster öga inte ska vara mer än 5ms (bilaga 1). Detta betyder att en frisk person ska en latenstid på under 107ms. De personer som har en latenstid på 107ms ligger i övre normalgränsen. För att kunna fastställa normalvärden ska en tillräckligt stor testgrupp finnas samt att kön och ålder tas till hänsyn, därav könsfördelningen och åldersfördelningen i studien [17]. Den här studien omfattar endast rådata från 27 individers mellan 20-70år, vilket är en liten grupp och medför att en viss osäkerhet finns när normaldata ska jämföras och fastställas på ny apparatur. Förutom att antalet deltagare är låg är även könsfördelningen ojämn då 18 kvinnor deltog och 9 män. Trots denna ojämna könsfördelning visar studien att ingen signifikant skillnad finns mellan män och kvinnors latenstid för P100, då p-värdet är över 0,05. Latenstiden skiljer inte sig mellan män och kvinnor enligt denna studie, vilket andra studier också stödjer [16], dock har andra studier rapporterat att kvinnor har en kortare latenstid med 2,7ms för P100 jämfört med mäns[21]. Detta tros dock bero på att män generellt har större huvudomkrets än kvinnor, därav antydan till att vissa studier visat att män har längre latenstid än kvinnor [16]. Större huvudomfång ger längre latenstid [22]. I de studier där kvinnor och män har haft samma huvudomfång har

latenstiden för P100 varit liknande [22], vilket också syns i denna studie. Andra studier har även lyckats påvisa att hormonella skillnader ger längre latenstid

75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 125 20 30 40 50 60 70 Ny A p p ar atur, P 100 Ålder Vänster öga Höger öga

genom att göra PRVEP-undersökningar på gravida kvinnor och icke gravida kvinnor [23].

Latenstiden för P100 skiljer sig förutom på kön även på ålder enligt tidigare studier [16, 21]. Personer över 55år har längre latenstid eftersom nervcellerna dör ju äldre individer blir och en sämre visuell synskärpa (visus) fås [16]. Studier har visat att nervcellernas densitet minskar med 50% från 20år till 80år [16]. Detta resulterar i att färresinnesceller finns i näthinnan och synintrycken tar längre tid att bearbetas. Dock visar denna studie ett negativt samband mellan ålder och latenstid för P100 (figur 7). Det hade varit förväntat att se ett positivt samband, d.v.s. att latenstiden blir längre ju äldre individerna är. Utifrån denna studien blev resultatet tvärtom dvs latenstiden ökar ju äldre deltagaren är och därmed påverkar inte åldern latenstiden för P100, i detta fall. Detta resultat beror mest troligt på att testgruppen var begränsad i antal och en rättvis slutsats angående ålderns påverkan kan inte göras. Dessutom var antalet deltagare inte jämt fördelade i alla ålderskategorier. Det är inte garanterat att alla äldre individer har en sämre synskärpa och längre latenstid jämfört med yngre. I denna studie kan mycket väl de yngre personer som varit med haft svårt att koncentrera sig och därmed fått längre latenstid, medan alla de äldre som var med kunnat koncentrera sig bättre och fått en kortare latenstid. Enligt ISCEV [17] ska en tillräcklig stor mängd normaldata samlas in för att fastställa normalvärden och dess påverkan av ålder och kön [17]. Dock visade medelvärdesberäkningen för både höger och vänster öga under 107 ms för åldersvariationen.

Resultatet av P100 vid jämförelse på ny apparatur och befintlig apparatur visar ett positivt samband utifrån trendlinjen (figur 4), dock visar korrelationskoefficienten ett lågt värde (figur 4) vilket mest troligt beror på outliners. De outliners som påverkar korrelationen kan tydligt skådas i figur 4 under korrelationslinjerna på höger sida. Dessa fyra punkterna (2 stycken blåa och 2 stycken oranga) har höga värden jämför med resterande grupp (se figur 4). Genom att exkludera dessa fyra punkterna fås en betydligt bättre korrelation, där R2= 0,5 för höger öga och R2=0,6 för vänster öga (jämför med R2 _{i figur 4). Anledningen till att outliners fåtts kan} bero på kortlatensiga svar på ny apparatur jämfört med resterande svar och långa svar på befintlig apparatur jämfört med resterande värden. Detta resulterar i att trendlinjerna inte kunde anpassas lika bra till alla värden pga. stor spridning och därav erhölls låga R2_{-värden. Lågvoltiga VEP-svar försvårar en noggrann mätning} av P100-latensen. Individer med lågvoltiga svarär något som alltid ska tas till hänsyn vid elektrofysiologiska undersökningar. Andra anledningar till att en sämre korrelation mellan befintligt och ny apparatur fåtts kan också beror på att, att laboranten haft ovana vid utförande av metod och därmed placerat mätning av P100 på felaktiga ställen. Detta kan därmed ge falskt för lång latenstid eller falsk för kort latenstid. Även felkällor när undersökningen gjordes på respektive apparatur kan vara bidragande faktorer till att resultaten inte överensstämmer mellan apparaturerna. Om deltagaren inte är tillräckligt avslappnade under hela undersökningen fås svårtolkade kurvor och placering av P100 försvåras. Ju tydligare amplitud och kurvor (figur 3) desto lättare kan resultat tolkas. Dock visar studien att medelvärdet för alla deltagares P100 på ny apparatur inte översteg normalvärden på 107ms.

Resultatet mellan mindre och större rutor visar ett positivt samband (figur 5). Detta betyder att större rutor kan komma att kunna användas vid undersökningar med patienter som har sämre synskärpa. Det är viktigt att kunna undersöka alla patienter oavsett synrubbningar för att kunna ge bedömningar om

synrubbningarna beror på synnervsdefekter eller inte. Sjukdomar kan angripa synnerven på olika ställen vilket medför att synnedsättningen kan vara central, perifer eller att blindhet uppstår [8]. Vid synnedsättningar centralt kan större rutor föredras eftersom större rutor stimulerar perifera synfältet [20] och därmed kan en viss kunskap om synnerven erhållas, trots att stimluringen inte sker central som annars föredras [20].

Det är viktigt att finna patologiska förändringar i synnerven eftersom det kan vara ett första stadium till bland annat sjukdomen MS. För att få rättvisa och optimala mätningar krävs det att stimuleringen görs korrekt. Det är viktigt att stimulering av de centrala sinnescellerna görs för att få en rättvis tolkning om ifall visuella intryck bearbetas genom synnerven i synkortex vilket representeras genom P100 amplituden. Dock är det minst lika viktigt att uppmärksamma sidoskillnad av latenstid mellan höger öga och vänster öga. Eftersom att varje öga har en respektive synnerv som korsas i synnervskorsningen(figur 2) kan ett öga ge kort latenstid medan det andra ögat ger längre latenstid. Detta beror på att ena ögats synnerv kan inflammeras utan att det andra ögats synnerv blir det. Det är därför ytterst viktigt att jämföra ögonens latenstider med varandra. Ifall skillnaden är 5ms och mer tyder det på patologiska fynd (bilaga 1). Det var därför viktigt att även i denna studie jämföra sambandet på nya apparaturens latenstider av vänster öga och höger öga (figur 6). Resultatet visar på ett starkt samband och därför kan en slutsats om att nya apparaturen är användbar för båda ögonen möjligtvis göras. Dock är det att föredra att fortsätta undersökningen på en större testgrupp för att minska på osäkerheten rent kliniskt.

P100 kan påverkas av flera olika faktorer. I fall konstrasten är låg kommer en längre latenstid av P100 att fås [20]. Detta eftersom ljuset från skärmen inte är tillräckligt starkt och stimuleringen av tapparna i mitten av näthinnan blir inte optimal, vilket resulterar i ett sämre utslag. Även individers anatomiska variation av synbarken har en viss betydelse för kurvans utseende. Individers veck i synbarken kan ha olika orientering vilket resulterar att det elektriska fältet breder ut sig på olika vis beroende på individer [24]. Detta medför att kurvans utseende ge fler amplituder än vad som är av intresse, vilket kan resultera i att resultatet blir svårtolkat när det kommer till att analysera P100.

Visual evoked potentials är en grov undersökningsmetod som görs i syfte av att ge underlag för patienters anamnes. Undersökningen är till hjälp för att stödja misstankar och andra undersökningar. Främst kombineras VEP och MR för att säkerställa om patienter utvecklat MS eller inte [12]. Undersökningen används även vid oförklarliga synnedsättningar för att ge en utgångspunkt för vidare undersökningar. Det är därför ytterst viktigt att alltid vara kunnig om patientens anamnes för att tillgodose varje patient en rättvis och ge tillförlitlig behandling [16].

KONKLUSION

Båda utrustningarna uppvisar likartade värden. Dock är det att föredra att studien fortsätter göras eftersom större mängd rådata behöver samlas in för att ge rättvisa normalvärden för ny apparatur. Studien har dock visat att nya apparaturens medelvärde för latenstiden av P100 både för åldersvariationerna och

med den nya apparaturen, varför det är viktigt att skaffa normalvärden för den nya utrustningen.

Eftersom VEP har en bidragande roll gällande bedömningar av exempelvis MS bör den nya apparaturen testas på en större grupp för att ge optimala rådata och tillförlitliga normalvärden.

REFERENSER

1. Nehamkin S, Windom M, Syed U.T, (2008), Visual Evoked Potentials. American Journal of Electroneurodiagnostic Technology, 48:4, 233-248 2. Miller. H.D, Ormerod. E.B, Mcdonald. I.W, Macmanus G.D, Kendall

E.B, Kingsley. E.P.D, Moseley. F.I, (1988), The early risk of multiple sclerosis after optic neuritis, Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 1988;51: 1569-1571.

3. Kale. N, (2016), Optic neuritis as an early sign of multiple sclerosis, Eye and Brain, s 195-202

4. Sand O, Sjaastad O V, Haug E, Bjålie J G, Människokroppen, fysiologi och anatomi, Oslo, Gylendal Akademisk, 2006, s167-178.

5. Ygge J. Ögat och Synen,

6. Xu. H, Tian. N, (2004), Pathway-Specific Maturation, Visual Deprivation and Development of Retinal Pathway, Neuroscientist ,10(4): s. 337-346, ISSN 1073-8584

7. Goodrich Optical:

http://www.goodrichoptical.com/how-to-rewire-the-eye/ (Mars 14, 2018)

8. Schade. J.P, The Peripheral Nervous System, Amsterdam, Elsevier Publishing Company, 1966, s.92-95.

9. AP Psychology,tillgänglig:

http://www.rhsmpsychology.com/Handouts/visual_pathway.htm (Mars

14, 2018)

10. Klistorner. A, Arvind. H, Fraser. C, Garrick. R, Graham. S, (2007), Correlation between full-field and multifocal VEPs in optic neuritis, Springer Science+Business Media B.V, 10.1007/s.10633-007-9072-y

11. Benoilid. A, Tilikete. C, Collongues. N, Arndt. C, Vighetto. A, Vignal. C, De Seze. J, (2014), Relapsing optic neuritis: a multicentre study of 62 patients, Multiple sclerosis journal, Vol. 20(7), 848-853

12. Guttman. W.B, Baier. M, Stockton. R, Weinstock. A, Justinger. T, Munschauer. F, Brownscheidle. C, Williams. J, Fisher. E, Miller. D, Rudick. R, (2003), Pattern reversal visual evoked potentials as a measure of visual pathway pathology in multiple sclerosis, 529-534 13. Aminoff M.J, Electrodiagnosis in Clinical Neruology, second edition,

Churchill Livingston Inc. 1986, s.441-461

14. Hedner Pavo L., Invärtesmedicin, Pozkal, Poland 2011, s.403–405 15. Nehamkin. S, Windom. M, Syed. U.T, (2008), Visual Evoked

Potentiala, American Journal of Electroneurodiagnostic Technology, 48:8, 233–248

16. Sawaya. R, Sawaya. H, Youssef. G, (2017), Pattern reversal visual evoked potentials in adults: variability with age, Clin Invest Med, 40 (6): E252-E259.

17. Odom. V.J, Back. M, Brigell. M, Holder. E.G, McCulloch. I.D, Mizota. A, Tormene. P.A, (2016), ISCEV Standard for clinical visual evoked potentials (2016 update),

18. Graham F.A. Harding, James V. Odom, Werner Spileers, Spekreijse H, (1995) Standard for Visual Evoked Potentials. International Society for clinical electrophysiology of vision, 6, 3567–3572

19. Jonson B., Wollmer P., Brauer K., Klinisk Fysiologi, Liber AB Stockholm, 2011.

20. Epstein. M.C. (2006) Recommended standards for visual evoked potentials, Guideline 9B: Guidelines on Visual Evoked Potentials. American Clinical Neruophysiology Society, Vol 23, number 2. 21. Keith H. Chiappa, MD. Evoked Potentials In Clinical Medicine, Raven

Press, USA 1990, s. 38–91

22. Gregori. B, Pro. S, Bombelli F, La Riccia. M, Accornero. N, (2006) VEP latency: sex and headsize. Clinical Neurophys. 117:1154–7. 23. Marsh. M.S, Smith. S, (1994) Differences in the pattern visual evoked

potentials between pregnant and non-pregnant women. Electroencephalogr, Clin Neurophysiol. 92(2):102-6

24. Horton C.J, Hoyt F.W, (1991) The representation of the Visual field in human striate cortex. Arch Ophthalmol-Vol 109, 816–823.

BILAGA 1

VEP Plus-Ruta

Vikingversion EDX

Inledning

Använd EMG lab 4 (Lund) I första hand. Häng ut skylten ”VEP PÅGÅR”  Ta fram rutskärmen och koppla kabeln från rutskärmsboxen ”A-trig in 1”

till Vikingens sidobox, till Trigger Out 1.  Tryck in POWER på boxen ovanför rutskärmen.

 Kolla inställningarna under PATTERN A SELECT (SIZE = 8, TYPE = SQUARES (spaken i mittläge).

 Anvstånd mellan rutskärmen och patientens öga ska vara ca 150 cm.  På Vikingen: Välj Patients, New Patient skriv in Personnummer:

ååmmdd-xxxx, Kön: K eller M. Efternamn:…….. och Förnamn:…… Tryck OK.

 Under –Övriga Uppgifter, fyller du i US-nr och BMA.

 Välj EP-ikonen och gå sedan till VEP Plus under Exam Type. Därefter – VEP Ruta under Description och dubbelklicka.

Undersök det friska ögat först! se till att du börjar på rätt Active Set . Active Set : 1: Dx. Active Set:2: Sin. Du förflyttar dig genom att trycka på pilarna i Active Set : ▲

Undersökning

Märk ut Cz, Pz och två cm ovanför Oz

Koppla in kablarna i ”huvudmallen” på förstärkaren

Aktiva elektroden, två cm ovanför Oz kopplas till Oz (16 ) på förstärkaren Referens elektroden, Cz kopplas till Cz (14 ) på förstärkaren

Jord Pz - elektroden kopplas till (┴)på förstärkaren

Kolla att förstärkaren är öppen !

Tryck Impedance 2 ggr för att kontrollera hudmotståndet (ca 10 kΏ), här ser du också om elektroderna är rätt placerade i förstärkaren.

Om patienten har glasögon skall dessa vara på.

 Undersök ett öga i taget. Börja med det friska ögat. Sätt lapp (Opticlude) för det andra ögat.

 Släck ljuset i taket.

 Låt patienten blunda cirka 20 sek mellan registreringarna.  Öka ljudet med Volume-ratten, för att höra om patienten är

 Låt patienten fixera blicken på den lilla, röda pricken i mitten på bildskärmen.

 Tryck på Switch. Längst ner ser du reg-signalen. Tryck Average för att starta insamlingen. Du ser dubbla rader = udda och jämna insamlade svep. Efter 50 svep stannar insamlingen. Tryck Avg. Type: Odd & Even och Normal för att se svepen samlade. (Kan också göras efter alla registreringarna).

 Om muskelaktiviteten ökar mycket – stoppa insamlingen tillfälligt: Tryck Average: för fortsatt insamling tryck Average igen.  Två registreringar ska göras på varje öga. För ny registrering på

samma öga tryck Replication: ▲

 Tryck Switch och Average för insamling. Vill du lägga ihop registreringarna tryck på Σ

Registrering av andra ögat förflytta dig med pilarna i Active Set: ▲ eller ▼ och registrera som tidigare

Latensmätning

 Vill du justera latenstiderna N75 och P100, tryck Marker 1 eller ta tag i latenssträcket med musen.

 Välj Measurement till höger på skärmen, här ser du latenserna (N75 resp P100) och amplituden (N75 – N100) på din registrering.

 Tryck Screen Copy. Normalvärde

Latenstiden för P100=övre gräns 107 ms. Sidoskillnad >5 ms=patologi.

TIPS!

Om patienten ser pricken dåligt, minska avståndet till bildskärmen och notera avståndet.

Vid uteblivna svar kör VEP Googles

Tryck på Report och skriv in värdena i Excel-mallen. Skriv till DX och SIN i svarsmallen, alltså vilket öga som är stumulerat

Protokollinskrivning i RIS, görs på samma sätt som vid neurografi-registrering

Permanenta inställningar i settings i Vikingen ändras inte. Avg Sweeps: 50 Timebase: 20 ms/div SNS: 100 µV/div DSNS: 2 µV/div Filter: LFF 1,0 Hz – HFF 250 Hz Stimuleringsfrekvens (Rate): 1,1 Hz.