Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 hp Hälsa och samhälle
Omvårdnad, Uppdragsutb 205 06 Malmö
Hälsa och samhälle
MALNUTRITION – ETT
OMVÅRDNADSPROBLEM
EN LITTERATURSTUDIE OM MALNUTRITION
HOS ÄLDRE PATIENTER
CHRISTINA NILSSON
MALNUTRITION – ETT
OMVÅRDNADSPROBLEM
EN LITTERATURSTUDIE OM MALNUTRITION
HOS ÄLDRE PATIENTER
CHRISTINA NILSSON
Nilsson, C. Malnutrition – ett omvårdnadsproblem. En litteraturstudie om malnut-rition hos äldre patienter. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2009.
Malnutrition är ett utbrett problem hos äldre patienter på sjukhus, sjukhem och äldreboenden. Malnutrition är ett tillstånd som karakteriseras av viktminskning och förlust av protein- och fettmassa och kan bero på försämrat födointag i kom-bination med akut eller kronisk sjukdom. Det finns ett flertal riskfaktorer som innebär att äldre patienter är utsatta för malnutrition. Kroppskonstitutionen för-ändras med åldrandet och kosten på sjukhus och institutioner är inte anpassad till äldres behov. Otillräckligt näringsintag kan leda till bland annat en ökad risk för infektioner, decubitus, ökad mortalitet och förlängd konvalecens. Syftet med denna litteraturstudie är att belysa vilken roll sjuksköterskan har i omvårdnaden för att förebygga malnutrition hos äldre patienter på sjukhus, sjukhem och äldre-boenden. Som metod har en litteraturstudie använts för att svara på syfte och frå-geställning. Nio vetenskapliga artiklar har granskats och resultatet presenteras i tre huvudteman och fem subteman. Resultatet visar att sjuksköterskor kan förebygga patienters malnutrition genom nutritionsbedömning, individuell nutritionsanpass-ning, genom att ge ökad tid till och genom att ha intresse för nutrition.
Nyckelord: malnutrition, nutritionsbedömning, omvårdnad, perorala
näringstill-skott, äldre.
3
MALNUTRITION – AN
IS-SUE IN NURSING
A LITERARY REVIEW OF MALNUTRITION
IS-SUES IN ELDERLY PATIENTS
CHRISTINA NILSSON
Nilsson, C. Malnutrition – an issue in nursing. A literary review of malnutrition issues in elderly patients. Degree project in 15 credit points. Malmö University: Health and Society, Department of nursing 2009.
Malnutrition is a common issue in elderly patients in hospitals, nursing homes and residential aged care facilities. Malnutrition is a condition characterized of weight loss, loss of body protein and body fat. The reason for this condition is likely to be impaired food intake combined with acute or chronic illness. Aged patients are exposed to several risk factors significant of malnutrition. The body composition alters with increased age and the food in hospitals and health care facilities is not adapted to the needs of elderly patients. Inadequate nutrition may cause increased risk of infectious diseases, pressure ulcers, increased mortality and prolonged convalescent. The aim of this literary review is to shed light on the nursing role in the task to prevent malnutrition in elderly patients in hospitals and health care facilities. The method is a literary review. Nine scientific articles are reviewed and the results are presented in three main themes and five sub themes. The result in-dicates that nurses can prevent malnutrition by screening, individualization of the patients nutrition support and by increased time and interest of nutrition.
Keywords: aged, malnutrition, nursing care, nutritional assessment, nutritional
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6
BAKGRUND 6
Definition och incidens 6 Malnutrition 6 Följder av malnutrition 6 Katabolism 7 Sjukhussvält 7 Sjukhuskost 7 Äldres kroppskomposition 7 Malnutrition hos äldre 8 Näringsbehov 8 Näringsbehov hos äldre 8 Kosttillskott 8 Bedömning av näringstillstånd 9 Antropometriska mått 9 Blodprovsscreening 9 Mini Nutritional Assessment, MNA 9 Subjective Global Assessment, SGA 9 Omvårdnad 9 Sittställning 10 Styrdokument för hälso- och sjukvården 10 Rapport om anpassad näringstillförsel 11
SYFTE 11
METOD 11
Sökförfarande 11 Kritisk granskning 13 Bearbetning och analys 13
RESULTAT 14
Att identifiera malnutrierade patienter 14 Att bedöma behov av näringstillskott 15 Patienters inställning till näringstillskott 16 Påverkan på tarmfunktion 16 Sjuksköterskans specifika omvårdnad vid malnutrition 16 Måltidsstöd 16 Munhygien 18 Måltidsfördelning 18 Sammanfattning 18 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Sökförfarande 20 Bearbetning och analys 20 Resultatdiskussion 21
5
Patienters inställning till näringstillskott 22 Påverkan på tarmfunktion 22 Sjuksköterskans specifika omvårdnad vid malnutrition 23 Måltidsstöd 23 Munhygien 23 Måltidsfördelning 23 Slutsats 24 Förslag till implementering 24 Förslag till framtida forskning 24
REFERENSER 25
BILAGOR 28
Bilaga 1: Artikelsammanfattning 28 Bilaga 2 a: Kvalitetsbedömning enligt Willman m. fl (2006). 30 Kvantitativa studier.
Bilaga 2 b: Kvalitetsbedömning enligt Willman m. fl (2006). 34 Kvalitativ studie.
Bilaga 3: Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet 35 enligt SBU (1999, sid 48-49).
INLEDNING
Författaren till denna uppsats är sjusköterska och yrkesverksam på ortopediska kliniken på UMAS. I den dagliga verksamheten möter författaren malnutrierade, äldre patienter med nedsatt aptit och funktionsstatus. Dessa patienter har ofta svårt att komma igång med mobilisering t ex efter en fraktur och är mer utsatta för postoperativa komplikationer som decubitus, infektioner och dehydrering. Till-räcklig nutrition är ett grundläggande behov som författaren upplever att ett flertal patienter inte får tillfredställt. På den ortopedavdelning där ovanstående är yrkes-verksam bedöms patienters nutritionsstatus genom att räkna ut body mass index och föra kost- och vätskeregistrering. Detta är enligt författaren till denna uppsats inte tillräckligt för att bedöma och förebygga malnutrution och därför har intresset väckts för att undersöka detta område närmare genom en litteraturstudie.
BAKGRUND
Bakgrunden ger en beskrivning av förekomst av malnutrition, vad som karaktäri-serar malnutrition och äldres kroppskomposition och näringsbehov. Den redovisar även screeningmetoder, lagar och författningar.
Definition och incidens
Malnutrition definieras som ett tillstånd då individens näringsintag är otillräckligt eller då kroppens förmåga att utnyttja näringen i födan är nedsatt. Malnutrition är inte ett nytt eller sällsynt problem på sjukhus. I studier som innefattade 1327 pati-enter på nordamerikanska sjukhus bedömdes 40-55 % löpa risk för undernäring och upp till 12 % var svårt undernärda (Charlette et al, 1996). Enligt Labossiere och Bernard (2008) varierar förekomsten av undernärda äldre patienter på sjukhus i USA mellan 16-65 % beroende på vilken mätmetod som använts. Kyle et al (2004) beskriver att 30-50 % av patienter på sjukhus i Europa och Nordamerika bedöms vara undernärda eller löpa risk för undernäring. Enligt Cederholm (2001) har förekomsten av undernäring i sjukhusstudier i Sverige legat på 25-30 % de senaste 20 åren och är ännu högre inom sjukhemsvård. SoS-rapport 2000:11 be-skriver att näringsbristtillstånd är vanligt inom svensk sjukvård, 25 svenska stu-dier visade en frekvens på 28 %.
Malnutrition
Enligt Mossberg (2001) kan orsaken till ett tillstånd som karakteriseras av vikt-minskning och förlust av protein- och fettmassa bero på en kombination av för-sämrat födointag och akut eller kronisk sjukdom. Kombinerad energi- och prote-inmalnutrition (PEM) är det vanligaste undernäringstillståndet och innebär låg kroppsvikt, utarmade fett- och proteindepåer och minskad muskelmassa.
Följder av malnutrition
Vid svält och sjukdom sker en betydande förlust av cellmassa som leder till sämrad funktionsförmåga. Malnutrition kan leda till försvagad hjärtfunktion, för-sämrad funktion i mag- och tarmkanal och nedsatt lung- och leverfunktion. Det kan även leda till nedsatt immunförsvar och ökad risk för decubitus. Undernärda
7
Katabolism
Den vävnadsuppbyggande delen av ämnesomsättningen i kroppen kännetecknas av anabolism. Lagring av energi i fettdepåer och uppbyggnad av vävnadsprotein är anabola processer. Vid sjukdom eller skada bryts protein ned och aminosyror omvandlas till glucos. Kroppens energireserver lagras då som snabbt tillgängligt glycogen. Katabolismen förser kroppen med nödvändig energi när behovet ökar (Jahren Kristoffersen, 1998). Om näringstillförseln under den katabola fasen är otillräcklig kan näringsunderskottet bli stort. Patienten minskar i vikt och förlorar muskelkraft (a a). Enligt Mossberg (2001) är det basala energibehovet för män över 75 år 1300 kcal/dygn och för kvinnor 1100 kcal/dygn. Om inte det basala energibehovet tillgodoses går kroppen in i en katabol fas. Kroppens egna protein-förråd utnyttjas då för energiproduktion. Detta medför att muskelmassan minskar och proteinsyntesen försämras.
Sjukhussvält
Enligt Mossberg (2001) visar studier att dagligt energiintag hos patienter på sjuk-hus ligger under vad som är nödvändigt för basalt behov. Den undernäring patien-ter har vid inkomst till sjukhus riskerar att förvärras genom sjukhussvält. Äldre patienter samt patienter med sjukdomstillstånd i mage/tarm, cancer och missbruk är utsatta. Även patienter som genomgått en operation eller ett trauma löper risk för sjukhussvält.
Enligt Lassen et al (2007) leder otillräckligt näringsintag under sjukhusvistelsen till konsekvent viktförlust och detta är ett allvarligt problem hos många äldre pati-enter. De äter och dricker inte tillräckligt och protein- och energibehovet tillfred-ställs inte. Konsekvenserna blir trötthet, immobilisering och förlängd
kon-valecens. Det otillräckliga näringsintaget leder även till ökad risk för trycksår och infektioner. Studier har visat att patienternas energi- och proteinintag kan öka be-tydligt genom att optimera näringsinnehållet i sjukhuskosten.
Sjukhuskost
Enligt Hessov (2001) följer sjukhuskosten livsmedelsverkets rekommendationer som är utformade som lämpliga för friska individer och som samtidigt kan re-kommenderas för patienter med hypertoni, höga blodfetter eller diabetes och övervikt. Kosten är tillräcklig för den större andelen av patienterna som har god aptit. För de malnutrierade patienterna, ofta äldre och sjuka, är sjukhuskosten för näringsfattig och har för stor volym. Denna patientgrupp behöver energi- och pro-teinrik kost med liten volym och högt näringsinnehåll.
Äldres kroppskomposition
Malnutrition, lågt body mass index och viktförlust är ett problem hos äldre perso-ner på sjukhus och vårdhem (Suominen et al, 2007). Definitionen av äldre är per-soner över 65 år (Cederholm, 2001). Dessa patienter har även problem som asso-cieras med malnutritionstillstånd som demens, depression, stroke, falltendens och höftfrakturer (Suominen et al, 2007).
Minskad koppsvikt är alltid relaterat till en obalans mellan intag/upptag av energi, näringsämnen och vatten och kroppens omsättning av energi och näringsämnen. Reducerad kroppsvikt kan iaktas hos relativt friska äldre personer med hög ålder. Under åldrandet sker en omfördelning av kroppens sammansättning. Muskelmas-san minskar och fettmasMuskelmas-san ökar. Äldre får en ökad mängd intraabdominalt fett i förhållande till det subcutana fettet. Förlusten av muskelmassa leder till minskad
muskulär kraft och minskade proteinreserver vid sjukdom och/eller nedsatt kroppsfunktion (Lamnes, 2007). Normalt åldrande medför att kroppens upptag och absorption av näringsämnen försämras. Kroppsvätskan minskar med ca 20 % och kroppsfettet ökar. Detta leder till en minskad ämnesomsättning vilket kan medföra minskad aptit. Förändringarna orsakar att äldre får svårigheter att få i sig basalt behov av energi och näringsämnen (Labossiere och Bernard, 2008).
Malnutrition hos äldre
Det finns ett flertal riskfaktorer som innebär att äldre patienter är mer utsatta för malnutrition. Dessa kan vara förändringar i kroppskomposition, i aptit, mag- och tarmkanal, sensoriska funktioner och i vätske- och elektrolytbalans. Andra poten-tiella orsaker är nedsatt mobilitet, kroniska sjukdomar och psykosociala faktorer som ekonomi, isolering och förlust av partner (Lamnes 2007).
Näringsbehov
Livsmedelsverket har rekommendationer för intag av fett kolhydrater och protein för vuxna och barn över 2 år. Fett bör begränsas till 10 % av energiintaget. Kol-hydrater bör bidra med 50-60 % av det totala energiintaget. Rekommendationen innebär för de flesta en ökning av både kolhydrat och kostfiberintaget. För att uppnå ett tillräckligt intag av näringsämnen och kostfiber hos vuxna med lågt energiintag rekommenderas en begränsning av renframställda sockerarter. Protein bör utgöra 10-20 % av energiintaget. Ett proteinintag på denna nivå bör adekvat uppfylla behoven av essentiella aminosyror. Vid mycket låga energiintag kan ett proteinintag över 15 % vara nödvändigt (Livsmedelsverket, 2009).
Näringsbehov hos äldre
Enligt Lamnes (2007) är en diet med högt näringsinnehåll nödvändig för att till-godose behovet hos äldre med nedsatt näringsintag och/eller allmäntillstånd. Detta är viktigt för de som planerar dieter för denna patientgrupp där en energität kost rekommenderas. Nuvarande svenska rekommendationer för patienter med malnut-rition och nedsatt aptit är att 15-25 % av energiintaget ska komma från protein, 40-50 % från fett och 24-25 % från kolhydrater. Den formen av diet har visat ett ökat energiintag hos äldre patienter men det kan vara svårt att täcka behovet av vitaminer och mineraler genom att huvudsakligen tillsätta olja eller energirika mejeriprodukter.
Kosttillskott
Patienter som har ett otillräckligt energi- och näringsintag kan komplettera maten med kosttillskott för att förbättra det totala energi- och näringsintaget. Kosttill-skotten delas in i kompletta, icke kompletta och berikning. De kompletta kosttill-skotten har ett energi- och näringsinnehåll som motsvarar de svenska näringsre-kommendationerna. Kompletta kosttillskott innehåller 100-200 kcal/100 ml och 4-6 g protein/100 ml. De kan ges som tillägg till den ordinarie kosten eller som enda föda. Icke kompletta kosttillskott består av i huvudsak protein- eller energitill-skott. De innehåller främst protein, fett eller kolhydrater och ges som komplement till den vanliga maten. Icke kompletta kosttillskott innehåller 85-150 kcal/100 ml. Berikning finns både som kompletta och icke kompletta kosttillskott. De används för att öka energiinnehållet i kosten. Det totala dagliga närings- och energiintaget kan även ökas genom ändring av kosttyp eller genom förstärkning av måltider och mellanmål med vanliga livsmedel (Region Skåne, 2009).
9
Bedömning av näringstillstånd
Näringstillståndet bör bedömas med en kombinerad värdering av body mass index (BMI), viktförlust och aktuella nutritionsproblem. En viktförlust på 5 % för äldre individer, över 65 år, under det senaste halvåret är en indikator för malnutrition (SoS-rapport 2000:11). Bedömning av eventuellt äthinder som nedsatt aptit, då-liga tandproteser dysfagi och hemipares bör göras (Cederholm, 2001).
Antropometriska mått
Antropometriska mått är mått på kroppssammansättning. Body mass index (BMI) är en mätmetod som klassiskt har använts för att mäta övervikt men BMI kan även användas för att identifiera undervikt. BMI räknas ut genom vikt(kg)/längd(m2).
Normalt BMI är 18,5-24,9 kg/m2. Vid ett BMI på över 25 kg/m2 räknas personen
som överviktig. BMI mindre än 18,5 kg/m2 räknas som undervikt (Cook et al
2005).
TSF, Triceps Skinfold Thickness, mäter hudveckstjocklek på överarmen för att få en uppfattning om kroppens fettmassa. MAC, Mid Arm Circumference, mäter överarmens omkrets. Utifrån TSF och MAC kan AMC, Arm Muscle Circumfe-rence, överarmens muskelomfång räknas ut (Hessov, 2001).
Blodprovsscreening
Traditionellt används bestämning av serumalbumin som den främsta markören för malnutrition men det finns andra orsaker som kan ligga bakom ett lågt serum-albumin tex genomgången operation, stor extracellulär vätskevolym och lever-sjukdom. Kan dessa orsaker uteslutas är serumalbumin en bra indikator för mal-nutrition. Serumtransferrin, retinolbindande protein och prealbumin kan användas som markörer för undernäring men även här finns det olika sjukdomar som kan påverka serumvärdena (Hessov, 2001).
Mini Nutritional Assesment, MNA
MNA består av fyra delar: antropometriska mått, generellt status, information om diet och subjektiv bedömning där patienten fyller i ett formulär med arton frågor. MNA är ett screeningverktyg som är anpassat för att identifiera äldre patienter som löper risk för malnutrition (Soini et al, 2004). MNA var från början utformat för att passa geriatriska patienter och användning rekommenderas för äldre. MNA är tidsödande och försök har gjorts för att förenkla detta screeningverktyg (Ka-gansky et al, 2005).
Subjektiv Global Assessment, SGA
SGA är utformat för att identifiera malnutrierade patienter. SGA består av en sub-jektiv bedömning av patienten som innefattar viktförlust, försämrat näringsintag, förlust av subcutant fett och förlust av muskelmassa. Detta kombineras med en bedömning av funktionell kapacitet (Mossberg, 2001).
Omvårdnad
För att minska förekomsten av malnutrition måste i första hand preventiva åtgär-der vidtas för att förhindra uppkomst av unåtgär-dernäring. Genom prevention kan mal-nutrition upptäckas tidigt genom screening och därmed förkorta sjukdomstillstån-det och förhindra återfall genom malnutritionsbehandling. Preventiva åtgärder kan inte begränsas till individen utan ska innefatta de personalgrupper som tar hand om patienten. Nutrition utgör en del av den medicinska behandlingen men även en del av omvårdnaden. En bedömning av patientens nutritionsproblem ger underlag
till individuellt anpassade omvårdnadsåtgärder. Rutinmässig dokumentation av patientens problem och vidtagna åtgärder medför en god omvårdnad (SoS-rapport, 2000:11).
Enligt Cederholm (2001) bör den kliniska nutritionens ställning i sjukvåden i Sve-rige förbättras. Det bör satsas på utbildning, utveckling och forskning. Bättre ruti-ner och behandling avseende nutrition med fokus på äldre och kroniskt sjuka kan ge högre kvalitet på äldrevård.
När patienten inte själv kan täcka behovet av näringsämnen på grund av sjukdom, avsaknad av matlust eller oförmåga att inta föda peroralt kan näringsunderskottet bli betydande och det är viktigt att det tillgodoses (Jahren Kristoffersen, 1998). Det är viktigt att sjuksköterskan sörjer för att kosten innehåller tillräckligt med energi- och näringsämnen. Det kan vara nödvändigt att komplettera kosten med näringstillskott. Sjuksköterskan ska ha kunskap om att undernäring ofta leder till ett nedsatt allmäntillstånd hos äldre patienter med aktiva sjukdomsprocesser (a a).
Sittställning
En av de avgörande betydelserna för hur patienter klarar av att äta och dricka är sittställningen. En hopsjunken sittställning försämrar förutsättningarna för intag av mat och dryck. Buken pressas ihop och det blir mindre plats för inre organ. Magsäcken får mindre utrymme och mättnadskänslan kommer tidigare vilket kan leda till minskad aptit (Bergerson och Larsson, 2006). Patientens sittställning bör ses över vid måltid då en bra sittställning väsentligt kan öka förutsättningarna för ett fullgott näringsintag (a a).
Styrdokument för hälso- och sjukvård.
Enligt SFS (1982:763) § 1 ska hälso- och sjukvården förebygga, utreda och be-handla skador. Hälso- och sjukvårdens mål är en god hälsa och vård på lika vill-kor för hela befolkningen. Enligt § 2 a ska sjukvården bedrivas så att den uppfyl--ler kraven på god vård, tillgodose trygghet i vård och behandling och tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. § 2 c innefattar bland annat att hälso- och sjukvården ska förebygga ohälsa.
Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2008:14) beskriver att all omvårdnad ska utgå och planeras från en helhetssyn då hälsa och sjukdom har fysiska, psykiska och sociala komponenter. Omvårdnadens syfte är att förebygga sjukdom och ohälsa, stärka hälsa och återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov. Sjuksköterskan har ansvar för att planera, genomföra och utvärdera omvårdnadsåtgärder på ett ändamålsenligt sätt och samordna med be-handling och andra åtgärder.
Vårdgivaren ska ge direktiv samt säkerställa att ledningssystemet innehåller ruti-ner för säkerställande av kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Det åligger verksamhetschefen att, inom ramen för ledningssystemet, ta fram, fast-ställa och dokumentera rutiner. Ett systematiskt kvalitetsarbete ska bedrivas inom hälso- och sjukvården. Verksamhetschefen ansvarar för att samtliga medarbetare engageras och har rätt kompetens samt får ansvar och befogenheter så att vård av god kvalitet kan bedrivas. Det ska finas rutiner för patientbemötande, diagnostik, vård, behandling och för kompetens och samverkan (SOSFS 2005:12).
11
Rapport om anpassad näringstillförsel
Ett bra näringstillstånd hos individen är en förutsättning för tillväxt och för att förebygga sjukdom och återvinna hälsa. Alla individer har rätt till att erhålla en adekvat och till individens tillstånd anpassad näringstillförsel (SoS-rapport 2000:11).
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie är att belysa vilken roll sjuksköterskan kan ha i omvårdnaden för att förebygga malnutrition hos äldre patienter på sjukhus, sjuk-hem och äldreboenden.
Detta ger följande frågeställning:
På vilket sätt kan sjuksköterskan, i sitt omvårdnadsarbete, förebygga malnutrition hos äldre patienter på sjukhus, sjukhem och äldreboenden?
Definition av äldre är personer över 65 år (Cederholm, 2001).
METOD
Som metod för att besvara syfte och frågeställning valde författaren en litteratur-studie. Enligt Polit och Beck (2006) ska en litteraturstudie förse läsaren med en objektiv och noggrann sammanfattning av aktuellt forskningsmaterial inom ett visst ämnesområde. Syftet med en litteraturstudie är att belysa evidensen inom aktuellt område. Sammanställningen ska beskriva både likheter och olikheter inom litteraturen och presenteras objektivt.
Denna litteraturstudie är utförd enligt kriterier av Polit och Beck (2006) för hur en vetenskaplig artikel ska vara skriven. Ämnesområdet nutrition valdes och syfte och frågeställning formulerades. Söktermer relevanta för ämnet identifierades och litteratursökning utfördes i databaser. Analys av valda artiklar genomfördes enligt kvalitetsbedömningsprotokoll av Wilman m. fl (2006).
Inkusionskriterier: Databassökningen begränsades till artiklar publicerade 1998-2008. Artiklar som innehöll abstract, fanns tillgängliga i fulltext, var skrivna på engelska och innefattade patienter över 65 år vårdade på sjukhem, vårdboenden eller sjukhus inkluderades.
Exklusionskriterier: Artiklar som inte innefattade patienter över 65 är exkludera-des. Artiklar som syftade på ett specifikt sjukdomstillstånd exkluderades också. Sökförfarande
Artklar söktes i databaserna PubMed, Cinahl och Cochrane database tillgängliga via biblioteket på Malmö högskola. Då artikelns titel stämde överens med studiens syfte lästes abstract. Var abstract relevant för syftet lästes hela artikeln. Artiklar som svarade till studiens syfte valdes ut för analys och bearbetning till resultatet. Vid artikelsökningen i PubMed (Tabell 1) användes följande avgränsningar. Ar-tiklarna skulle vara skrivna på engelska, publicerade de senaste 10 åren, beröra män och kvinnor över 65 år. Även randomiserad kontrollerad studie användes som avgränsning inledningsvis men detta gav få träffar så denna avgränsning togs
sedan bort. I PubMed utfördes artikelsökningen med MeSH-termer (Medical Subject Headings). Även en fri sökning utfördes i PuBMed.
Tabell 1. Artikelsökning i Pubmed 090115.
Söktermer [MeSH] Antal träf‐ far Lästa titlar Lästa abstract Granskade artiklar Använda artiklar Malnutrition 63 0 Malnutrition AND Aged 63 0 Malnutrition AND Aged AND Nursing care 2 2 2 2 1 Malnutrition 564 0 Malnutrition AND Nursing care 24 0 Malnutrition AND Nursing care AND Aged 24 0 Malnutrition AND Nursing care AND Aged AND Nu‐ tritional status 11 11 11 2 2 Malnutrition AND Nursing care AND Aged AND Nu‐ tritional support AND Primary prevention 2 2 2 2 2 Nutritional assessment 942 0 Nutritional assessment AND Nutritional supple‐ ments 76 0 Nutritional Assessment AND Nutritional supple‐ ments AND Nursing care 3 3 3 3 2 Malnutrition AND Aged AND Health facility envi‐ ronment 4 4 4 1 1 Söktermer [Fri sökning] Antal träffar Lästa titlar Lästa ab‐ stract Granskade artiklar Använda artiklar Malnutrition AND Elderly 2237 0 Malnutrition AND Elderly AND Nursing 173 0 Malnutrition AND Elderly AND Nursing AND Inpa‐ tients 7 7 7 2 1 Summa 29 29 12 9
De begränsningar som användes vid artikelsökningen i Cinahl (Tabell 2) var att artiklarna skulle vara på engelska, publicerade de senaste 10 åren, och handla om män och kvinnor över 65 år. Enbart MeSH-termer användes vid sökningen.
13
Tabell 2. Artikelsökning i Cinahl 090122.
Söktermer [MeSH] Antal träf‐ far Lästa titlar Lästa abstract Granskade artiklar Använda artiklar Malnutrition 642 0 Malnutrition AND Nursing care 126 0 Malnutrition AND Nursing care AND Nutritional supplements 12 12 12 1 0 Nutrition assessment AND Nutritional support AND Nursing care 3 3 3 3 0 Nutritional supplements 156 0 Nutritional suplements AND Nutritional support 34 34 12 2 0 Summa 49 24 6 0
Vid sökningen i Cochrane database (Tabell 3) användes MeSH-termer. Manuella sökningar på författarnamn funna i referenslistor i artiklarna från de tre databaser-na utfördes också men detta gav inget relevant material och redovisas därför inte.
Tabell 3. Artikelsökning i Cochrane database 090122.
Söktermer [MeSH] Antal träf‐ far Lästa titlar Lästa abstract Granskade artiklar Använda artiklar Malnutrition 21 21 4 0 Malnutrition AND Nursing care 1 1 1 0 Nutritional support 25 25 5 0 Nutritional support AND Aged 10 10 5 1 0 Nutritional assessment 18 18 4 0 Summa 75 19 1 0 Kritisk granskning
Initialt bedömdes artiklarnas vetenskapliga kvalitet enligt kriterier av Polit och Beck (2006). Enligt Polit och Beck (2006) ska abstract finnas och ge en kortfattad beskrivning av bakgrund, syfte, metod och resultat. Introduktionen ska presentera syfte, problemområde, teoretisk referensram och redovisa tidigare forskning. Me-toden ska redovisa studiedesign och resultatet ska presentera en summering av de slutsatser studien har kommit fram till. De artiklar som följde dessa kriterier och passade till syftet valdes ut för kvalitetsbedömning och analys. Artiklarna granskades utifrån protokoll för kvalitetsbedömning för kvantitativa studier (Bi-laga 2 a) och för kvalitativa studier (Bi(Bi-laga 2 b) av Willman m. fl (2006). Författa-ren valde att inte modifiera protokollen för kvalitetsbedömning. Artiklarna dela-des in i bra, medel eller dålig utefter bedömd kvalitet. Graderingen av artiklarna gjordes med hjälp av SBU:s kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet (1999, sid 48-49) (Bilaga 3) Artiklar med hög vetenskaplig kvalitet graderades med I, medel med II och låg med III.
Bearbetning och analys
Av de sexton artiklar som kvalitetsgranskats valdes nio stycken ut som var rele-vanta för syftet och som graderats med I (hög) och II (medel). För
artikelsamman-fattning se Bilaga 1. De valda artiklarna lästes igenom ett flertal gånger och åter-kommande teman antecknades. Två artiklar avhandlade nutritionsbedömning av patienter (Christensson m. fl, 2002) (Van Nes et al, 2001) och en dokumentation av längd och vikt (Campbell et al, 2001). Artiklarna gav huvudtemat att identifiera malnutrierade patienter. Studierna av Lauque et al (2000), Wouters-Wesseling (2002) och Cruz-Jentoft (2008) avhandlade effekten av nutritionstillskott med avseende på äldre patienter. Gaskill et al (2008) undersökte förekomst av malnut-rition och dess följder. De artiklarna gav huvudtemat att bedöma behov av nä-ringstillskott och två subteman, patienters inställning till nänä-ringstillskott och på-verkan på tarmfunktion. Studierna av Simmons et al (2008), Chenfan och McCut-cheon (2008) och Gaskill et al (2008) gav huvudtemat sjuksköterskans specifika omvårdnad vid malnutrition och tre subteman, måltidsstöd, munhygien och mål-tidsfördelning. Redovisning av dessa teman följer i denna studies resultatdel.
RESULTAT
Resultatet i denna litteraturstudie baseras på de nio vetenskapliga artiklar erhållna via databassökningen. Resultatredovisningen har delats in i tre huvudteman som svarar mot frågeställningen ”På vilket sätt kan sjuksköterskan, i sitt omvårdnads-arbete, förebygga malnutrition hos äldre patienter på sjukhus, sjukhem och äldre-boenden. Huvudtemana är följande: Att identifiera malnutrierade patienter, att bedöma behov av näringstillskott samt sjuksköterskans specifika omvårdnad vid malnutrition. Vidare har resultatet delats in i fem subteman: Patienters inställning till näringstillskott, påverkan av tarmfunktion, måltidsstöd, munhygien och mål-tidsfördelning.
Att identifiera malnutrierade patienter
Christensson m. fl (2002) undersökte huruvida SGA (Subjektiv Global Assess-ment) och MNA (Mini Nutritional AssessAssess-ment) var användbara hjälpmedel för att identifiera proteinenergi malnutrition (PEM) hos äldre. Studien bedrevs på ett äldreboende i Sverige och 261 patienter ingick. SGA och MNA användes under ett år. Objektiva nutritionsparametrar som vikt, antropometriska mått och serum-albumin mättes också. Enligt SGA var 29 % av de boende måttligt undernärda och 24 % svårt undernärda. Motsvarande siffror med användning av MNA var att 56 % av patienterna löpte risk för malnutrition och 23 % bedömdes vara malnutrie-rade. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna i ålder och kön. Enligt Christensson m. fl (2002) var medelvärdena av serumalbumin och de an-tropometriska måtten signifikant lägre hos de grupper som enligt SGA eller MNA klassificerats som malnutrierade. Signifikant fler antropometriska värden och se-rumvärden under referensramarna sågs hos de boende som klassificerats som un-dernärda jämfört med de som var välnärda. Enligt studien var både SGA och MNA valida instrument för nutritionsbedömning för äldre. SGA var mest använd-bar när det gällde att identifiera undernärda boende. MNA var mer användanvänd-bar för att spåra de boende som var i behov av preventiva åtgärder. I en studie av Van Nes et al (2001) undersöktes om MNA kunde förutspå resultatet av en sjukhusvis-telse hos 1319 patienter på et geriatriskt sjukhus. MNA- bedömning utfördes när patienterna lades in på sjukhuset och studerades sedan i relation till vårdtid, mor-talitet och utskrivning till sjukhem. MNA-poängen sträckte sig från ett minimum
15
närda patienter. Vårdtiden ökade hos patienter med låga MNA-poäng. Patienter med MNA under 17 poäng hade en medelvårdtid på 42 dagar jämfört med patien-ter med MNA över 24 vilka hade en medelvårdtid på 30,5 dagar. Patienpatien-terna med MNA under 17 poäng skrevs ut till sjukhem i högre utsträckning. Författarna kon-staterade att nutritionsbedömning och utvärdering var viktiga inom den geriatriska sjukvården och att MNA var ett användbart nutritionsbedömningsverktyg för äldre (Christensson m. fl, 2002).
Campbell et al (2001) gjorde en tvärsnittsstudie om dokumentationen av patien-ters längd och vikt i patientjournaler på ett sjukhus i Storbritannien. Författarna granskade 526 omvårdnads- och medicinska journaler. Totalt fanns det doku-mentation om patientvikt i 67 % av journalerna och om längd och vikt i 41 %. De allmänmedicinska avdelningarna hade lägst frekvens av dokumentation om vikt, 47 % av journalerna. Både på medicin- och kirurgavdelningarna dokumenterades vikt mindre frekvent än på andra avdelningar. Enligt studien fanns det ett behov för att sjukhus hade en policy angående patienternas nutritionsbedömning. Att bedöma behov av näringstillskott
I en randomiserad, kontrollerad studie av Lauque et al (2000) på åtta sjukhem i Schweiz ingick 88 patienter vars nutritionsstatus bedömdes med MNA, antropo-metriska mått, vikt och kostregistrering. Patienterna delades in i fyra grupper och två av grupperna erhöll perorala kosttillskott. De patienter som löpte risk för mal-nutrition och ingick i försöksgruppen, (MNA-poäng 17-23,5) erhöll 300-500 ml perorala kosttillskott per dag utöver de ordinarie måltiderna.
Enligt Lauque et al (2000) visade studiens resultat att patienterna i försöksgrup-perna ökade i vikt med i medel 1,4 kg i ena gruppen och 1,5 kg i den andra. I kon-trollgrupperna sågs ingen viktökning. MNA-poäng ökade i medeltal i kontroll-grupperna från 13,9 poäng till 17,1 poäng. Patienterna i kontrollkontroll-grupperna hade ingen förändring i MNA-poäng. Kaloriintaget i försöksgrupperna ökade med 393 kcal/dag i ena gruppen och 430 kcal/dag i den andra. Patienternas dagliga matin-tag minskade inte med införandet av perorala kosttillskott. Författarna drog slut-satsen att perorala kosttillskott förbättrade nutritionsstatus hos den patientgrupp som var mest utsatt för malnutrition. Följden blev ett dagligt ökat protein och ka-loriintag hos patienterna.
Wouters-Wesseling et al (2002) undersökte effekterna av ett vitaminberikat fly-tande kosttillskott på två geriatriska sjukhem i Nederländerna. Studien var dub-belblind och placebokontrollerad och innefattade 42 patienter. Nutritionsstatus, vikt, BMI, serumvitaminer och ADL (aktivities of daily living) bedömdes i studi-ens början, vecka 6 och vecka 12. Patienterna i försöksgruppen erhöll 125 ml kosttillskott 2 gånger per dag. Kontrollgruppen erhöll placebo.
Resultatet av studien visade att patienterna i försöksgruppen ökade i vikt i medel-tal 2,2 kg jämfört med kontrollgruppen och hade en förbättring av BMI. Patienter-na i kontrollgruppen gick ned i vikt under försöksperioden, i medel 0,75 kg per person. Ingen signifikant förändring av ADL observerades hos försöksgruppen jämfört med kontrollgruppen. Serumvitaminerna (B1, B2, B6, A, D, E) förbättrades
hos försöksgruppen. Enligt författarna visade studien att det var möjligt att för-bättra nutritionsstatus hos geriatriska patienter genom att ge dem perorala nutrit-ionstillskott (a a).
I en spansk studie undersökte Cruz-Jentoft et al (2008) effekterna av proteinberi-kade perorala näringstillskott med fibrer på 358 patienter på 66 sjukhem under tre månader. Patienter som var malnutrierade eller löpte risk för malnutrition deltog i studien. Vikt, BMI och nutritionsstatus, mätt med MNA, kontrollerades vid studi-ens inledning, mitt och slut. Deltagarna erhöll 200 ml näringstillskott två gånger per dag. Patienternas vikt hade ökat med i genomsnitt 2,2 kg efter tre månader. Ingen signifikant ökning sågs hos patienternas BMI. Samtliga patienter hade bättre nutritionsstatus med högre MNA-poäng efter tre månaders behandling med kosttillskott.
Gaskill et al (2008) utförde en studie om förekomst av malnutrition och vilka pro-blem dessa patienter led av på ett vårdhem. 350 patienter undersöktes och 43,1 % led av malnutrition. 6,4 % av patienterna var svårt malnutrierade. Författarna kon-staterade att även om två tredjedelar av patienterna var malnutrierade och fick vitaminberikad kost erhöll de inte perorala näringstillskott alls eller i otillräcklig mängd. Näringstillskotten användes osystematiskt och övervakningen av behov och intag var bristande. Få patienter erhöll de näringstillskott som de skulle ha enligt sin vårdplan. 56 patienter var ordinerade näringstillskott och hälften av dem fick detta mindre frekvent än ordinerat. 12 % av patienterna erhöll rätt mängd näringstillskott korrekt antal gånger per dag. Studien kunde inte identifiera något speciellt skäl till detta som till exempel kostnad eller tillgänglighet men konstate-rade att det inte fanns någon gemensam policy på avdelningarna om hur närings-tillskott skulle användas.
Patienters inställning till näringstillskott
Cruz-Jentoft et al (2008) undersökte hur väl patienterna accepterade kosttillskot-ten genom att de fick besvara ett frågeformulär. Efter sex veckors behandling med kosttillskott uppgav 97,4 % av patienterna att de drack upp hela eller nästan hela mängden näringsdryck. 79,6 % av patienterna tyckte om kosttillskottens smak och textur. 59 % föredrog vanilj- eller jordgubbssmak. 63,3 % av patienterna tyckte om näringstillskottens flytande konsistens, 34,4 % tyckte inte om den flytande konsistensen. Lauque et al (2000) bedömde i sin undersökning att patienterna ac-cepterade näringstillskotten väl och att det dagliga intaget var cirka 400 ml per patient. Även i studien av Wouters-Wesseling et al (2002) var patienternas accep-tans av näringstillskotten hög. Patienterna konsumerade 91 % av de erhållna nä-ringsdryckerna.
Påverkan på tarmfunktion
Det var ingen skillnad på försöksgrupp och kontrollgrupp angående gastrointest-inal påverkan av näringstillskotten enligt Wouters-Wesselin et al (2002). Antalet dagar patienterna led av diarre var en dag i kontrollgruppen och två dagar i för-söksgruppen. I studien av Cruz-Jentoft et al (2008) erhöll patienterna näringstill-skott med fibrer. Studien visade att patienternas tarmfunktion förbättrades av detta tillskott. Patienterna fick inte diarre eller blev obstiperade. Antalet avföringar ökade med 29,4 % per patient per vecka. 53,2 % av patienterna upplevde förbätt-rad tarmfunktion (a a).
Sjuksköterskans specifika omvårdnad vid malnutrition Avsnittet avhandlar måltidsstöd, munhygien och måltidsfördelning.
17
Måltidsstöd
Simmons et al (2008) utförde en fallkontrollstudie där 148 patienter på fyra vård-hem som löpte risk för malnutrition erhöll ökat stöd vid måltid två gånger per dag fem dagar i veckan i 24 veckor. Måltidsstödet bestod av hjälp att få en ändamåls-enlig kroppsställning innan måltid, måltidsbrickan positionerad så att patienten kunde nå den, god måltidsmiljö, hjälp med eller uppmuntran till matintag och till-rättaläggning inför måltid. Kontrollgruppen erhöll samma stöd som tidigare, mindre än tio minuter per patient per måltid. Patienternas vikt, BMI och dagliga kaloriintag mättes. Även den tid personalen ägnade åt måltidsstöd mättes. Patien-terna i både försöksgrupp och kontrollgrupp hade moderat till svår kognitiv svikt. Hälften av deltagarna i båda grupperna hade behov av kosttillskott.
I försöksgruppen behöll eller ökade 56 % av patienterna sin vikt. I kontrollgrup-pen minskade 23,8 % av patienterna i vikt. BMI för patienterna i försöksgrupkontrollgrup-pen ökade i förhållande till kontrollgruppen. Det totala kaloriintaget per dag ökade signifikant i försöksgruppen. Kontrollgruppen hade ingen förändring i sitt dagliga kaloriintag. Personalens måltidstöd var till enskilda patienter eller i små grupper. Tiden som personalen ägnade till måltidsstöd i försöksgruppen var i genomsnitt 42 minuter per patient per måltid och 14 minuter per patient per mellanmål (a a). Enligt Simmons et al (2008) visade studien att ett optimalt stöd till patienter vid måltid minskade risken för malnutrition och ofrivillig viktnedgång på grund av otillräckligt födointag. Måltidsstöd främjade patienternas förmåga att äta själv-ständigt då de fick hjälp med tillrättaläggning och uppmuntran vid måltiden. Lau-que et al (2000) konstaterade i sin studie att patienter med behov av måltidsstöd var de som hade lägst MNA-poäng. Enligt Gaskill et al (2008) var frekvensen av malnutrition signifikant högre hos vårdkrävande patienter än hos mindre vårdkrä-vande.
I en kvalitativ undersökning av Chenfan och McCutcheon (2005) studerades hur sjuksköterskor bevakade och assisterade äldre patienter under måltider. Studien utfördes på två medicinavdelningar på ett sjukhus i Australien. På en av avdel-ningarna var sjuksköterskorna i tjänst under patienternas måltider. På den andra avdelningen hade hälften av sjuksköterskorna rast under patientmåltiderna. Detta medförde att antalet sjuksköterskor i tjänst under patientmåltiderna var högre på den avdelning där sjuksköterskorna hade rasten förlagd på annan tid än under pa-tienternas måltider. Data samlades in genom observation av 48 patienter och 50 sjuksköterskor under patientmåltiderna och genom intervjuer av 4 patienter och 4 sjuksköterskor.
Tiden mellan servering av måltid och till att måltiden blev tillgänglig för patienten varierade mellan 0-43 minuter med en medeltid på 8 minuter. Anledningen till dröjsmålet i 73,3 % av fallen var att matbrickan ställdes utom räckhåll för patien-ten. 91,3 % av patienterna behövde hjälp med en ändamålsenlig kroppsposition inför måltiden och 90,9 % behövde hjälp med justering av sängbord. Samtliga patienter erhöll hjälp med detta efter att måltiden hade serverats. I intervjuerna uppgav sjuksköterskorna att patienterna fick hjälp att till exempel sitta upp i en stol innan måltiden serverades (a a).
Av de observerade patienterna hade 57,4 % svårigheter att äta på grund av orsaker som svårigheter att öppna förpackningar, använda bestick eller tillsätta krydda. Av patienterna erhöll 48,9 % hjälp av en sjuksköterska i början av måltiden och 36,2
% under hela måltiden. Sjuksköterskorna kontrollerade hur det gick med patien-tens matintag i 95,7 % av fallen och gav uppmuntran under måltiden i 41,2 %. Medeltiden sjuksköterskorna tillbringade med att hjälpa patienten under måltiden var 1,9 minuter. Resultatet av intervjuerna visade att sjuksköterskornas arbetsbe-lastning avgjorde hur mycket assistans patienterna erhöll under måltiderna (Chen-fan och McCutcheon, 2005).
Störningar under måltiderna var vanliga och 51,1 % av patienterna avbröts under ätandet, huvudsakligen av sjuksköterskor. Hos 19 % av patienterna fanns urinflas-kor placerade på sängbordet bredvid maten. De intervjuade sjukskötersurinflas-korna tyckte inte att det fanns tillräckligt med personal för att hjälpa patienterna under måltiderna. Enligt författarna fanns det många problem med sjuksköterskors om-vårdnad relaterat till äldre patienters ätande och nutrition. Nutrition hade en låg prioritering jämfört med andra sjuksköterskeuppgifter (a a).
Enligt Gaskill et al (2008) hade 45,6 % av patienterna problem med intag av mat och dryck. Majoriteten bestod av patienter som hade sväljsvårigheter 20,7 %, pa-tienter som satte mat och dryck i halsen uppgick till 8,5 % och papa-tienter som spot-tade ut maten bestod av 3,8 %. De flesta patienterna 87,1 % behövde någon form av assistans vid måltiderna. 66,8 % behövde hjälp med att öppna förpackningar och/eller tillrättaläggning med bestick, tallrik och glas. 43,8 % av patienterna be-hövde hjälp med att börja äta och uppmuntran under måltidens gång och 39,5 % erhöll assistans med delning av maten. 27,5 % fick hjälp med matning under hela måltiden. Författarna menade att ansvaret för patienternas dagliga nutrition föll på den personal som var ansvarig för omvårdnaden och att den tid som var avsatt för patienternas omvårdnad vid måltider och nutrition inte var tillräcklig.
Munhygien
Gaskill et al (2008) konstaterade att patienternas orala hygien var en bidragande orsak till nutritionsproblem och svårigheter att äta. Problem som torr munslem-hinna, sår i munnen, svampinfektioner och tandköttsinflammation var vanligt fö-rekommande. Patienternas orala status fanns sällan dokumenterad och de bedöm-ningar som fanns var föråldrade.
Måltidsfördelning
I studien av Chenfan och McCutcheon (2005) kom författarna fram till att sjuk-husmaten inte var anpassad till äldre patienter. Portionerna var för stora vilket medförde att patienterna inte åt upp maten och mycket mat fick slängas. Äldre patienter behövde mindre portioner ofta, till exempel sex mindre mål mat per dag än tre stora. Enligt Simmons et al (2008) förbättrades patienternas nutritionsstatus efter införandet av två mellanmål per dag. Patienternas totala vätske- och kaloriin-tag ökade.
Sammanfattning
• Som hjälpmedel för identifiering och prevention av malnutrition hos äldre pati-enter är SGA och MNA användbara. De patipati-enter som har låga SGA- eller MNA-poäng har även låga antropometriska mätvärden och låga medelvärden av serum-albumin (Christensson m. fl, 2002). Låga MNA-poäng medför längre vårdtider och ökad mortalitet hos äldre i sjukvården (Van Nes et al 2001). En gemensam sjukhuspolicy angående nutritionsdokumentation är nödvändig enligt Campbell et
19
• Patienter som är malnutrierade eller löper risk för mainutrition och erhåller pe-rorala näringstillskott ökar i vikt och BMI. Även det totala dagliga energiintaget ökar och nutritionsstatus förbättras. Matintaget minskar inte vid införande av kost-tillskott. Patienternas inställning till perorala kosttillskott är enligt studierna posi-tiv och andelen konsumerade tillskott stor (Lauque et al, 2000;
Wouters-Wesseling et al, 2002; Cruz-Jentoft et al, 2008).
• Om patienterna erhåller ett optimalt måltidsstöd i form av hjälp till en ändamåls-enlig kroppsställning, måltiden inom räckhåll, god måltidsmiljö, hjälp med eller uppmuntran till matintag minskar risken för ofrivillig viktnedgång. Ansvaret för patienternas dagliga nutrition faller på den personal som är ansvarig för omvård-naden (Simmons et al, 2008; Chenfan och McCutcheon, 2005; Gaskill et al, 2008).
DISKUSSION
Avsnittet är uppdelat i metoddiskussion och resultatdiskussion. Metoddiskussion
Författaren valde en litteraturstudie som metod för att besvara syfte och fråge-ställning och för att belysa ämnesområdet om hur sjuksköterskan kan förebygga malnutrition hos äldre patienter. Enligt Polit och Beck (2006) ska en litteraturstu-die förse läsaren med en objektiv och noggrann sammanfattning av aktuellt forsk-ningsmaterial inom ett visst ämnesområde. Sammanställningen ska presentera både likheter och olikheter inom litteraturen och presenteras objektivt.
Författaren till denna uppsats valde en litteraturstudie för att utforska vad som fanns skrivet inom aktuellt ämnesområde. Intentionen var att försöka få med både kvalitativa och kvantitativa studier till resultatet men detta gick inte att uppnå då det endast var en kvalitativ studie som bedömdes vara av medelgod kvalitet. Öv-riga valdes bort då de inte passade syftet eller inte uppnådde tillräckligt hög kvali-tet i kvalikvali-tetsbedömningen.
Författaren valde att begränsa databassökningen till artiklar som var publicerade de senaste tio åren, innehöll abstract, fanns tillgängliga i fulltext, var skrivna på engelska och innefattade patienter över 65 år vårdade på sjukhem, vårdboenden och sjukhus. Studierna som har använts i resultatet är publicerade mellan år 2000-2008. Detta bedömde författaren vara tillräckligt aktuella studier för att använda i resultatet. Enligt Cederholm (2001) har förekomsten av malnutrition legat på 25-30 % i svenska sjukhusstudier de senaste 20 åren och enligt SoS-rapport 2000:11 visar att malnutrition är vanligt inom svensk sjukvård, 25 svenska studier visade på en frekvens på 28 %.
Studier som syftade på patienter med diagnosbunden malnutrition exkluderades och enbart studier som syftade på äldre patienter med malnutritionsproblematik inkluderades. Detta utesluter inte att de patienter som deltog i studierna hade me-dicinsk problematik men att malnutritionen bedömdes vara det huvudsakliga pro-blemet och/eller undersökningsområdet. Ett flertal av de artiklar som var utförda på patienter med diagnosbunden malnutritionsproblematik utförda på sjukhus ex-kluderade patienter med demens och andra kognitiva svårigheter och valdes därför
bort i denna studie då det enligt författarens uppfattning ofta är dessa patientgrup-per som är mest utsatta för malnutrition. Resultatet av detta är att sex av nio stu-dier (Lauque et al, 2000; Simmons et al, 2008; Wouters-Wesswling et al, 2002; Christensson m. fl, 2002; Gaskill et al, 2008; Cruz-Jentoft et al, 2008) som har använts till denna uppsats är utförda på sjukhem eller vårdboenden. De studier som har använts i resultatet är utförda i Europa, Nordamerika och Australien. Denna avgränsning valdes på grund av att dessa länder har en vård- och samhälls-struktur som delvis liknar Sveriges. Studier gjorda i Asien och Afrika exkludera-des.
Sökförfarande
Initialt gjordes en fri sökning i databaserna för att utröna vilka ämnesord som gav artiklar som svarade till studiens syfte. När passande ämnesord sållats fram över-sattes dessa i MeSH-termer via databasen svenska MeSH. MeSH-termerna använ-des sedan i olika kombinationer i databaserna PubMED, Cinalh, och Cochrane database.
Första artikelsökningen utfördes i PubMED. Vid de tre inledande sökningarna användes randomiserad kontrollerad studie som avgränsning med detta gav endast två artiklar som passade syftet och artikelsökningen utökades till att omfatta alla sorters studier. Författaren valde även att göra en fri sökning i PubMED. Vid sök-ningen i Cinahl användes samma MeSH-termer som i PubMED men i andra kom-binationer. Flest artiklar hittades i PubMED och det beror troligen på att det var i den databasen den första artikelsökningen utfördes.
De artiklar som hittades i Cinahl och granskades för kvalitet (Willman m. fl, 2006) och innehåll blev exkluderade från studiens resultat på grund av otillräcklig vetenskaplig kvalitet eller för att de inte helt passade syftet. Om artikelsökningen i Cinahl hade utökats med fler ämnesord efter kvalitetsbedömningen så hade resul-tatet i denna studie troligtvis sett annorlunda ut men detta gjordes inte på grund av tidsbegränsning. Ingen av de artiklar som hittades i Cochrane databas och kvali-tetsgranskades har använts till resultatdelen i denna studie då de inte helt passade syftet.
Bearbetning och analys
Artiklarnas vetenskapliga kvalitet bedömdes utifrån granskningsmallarna av Wil-man m. fl (2006). Artiklarna delades in i hög, medel eller dålig efter kvalitet. Då författaren gjorde artikelanalysen på egen hand lades mycket tid till detta för att få bedömningen så korrekt som möjligt.
För att förstärka den vetenskapliga bedömningen graderades valda artiklar med hjälp av SBU:s kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet (1999, sid 48-49) och graderades enligt följande: hög = I, medel=II, låg=III. I de fall där artiklarnas kvalitet vägde mellan medel och dålig valdes de bort. Samtliga artiklar med dålig kvalitet valdes också bort. Av detta skäl har endast en kvalitativ artikel använts i resultatet. De övriga höll inte tillräckligt god kvalitet, oftast på för litet deltagaran-tal. Författaren strävade efter att ha studier av hög kvalitet men endast tre fick denna bedömning. Övriga sex artiklar som har använts fick medel i kvalitetsbe-dömningen.
21
huvudteman och subteman förekommer i två eller flera artiklar utom munhygien som förekommer i en (Gaskill et al, 2008) men författaren ansåg att ämnet var av vikt för resultatets innehåll och därför inkluderades detta.
Resultatdiskussion
Resultatdiskussionen delas in i samma avsnitt som resultatet. Att identifiera malnutrierade patienter
Christensson m. fl (2002) jämförde SGA och MNA med objektiva nutritionspa-rametrar, antropometriska mått och serumalbumin för att undersöka om SGA och MNA var användbara och valida instrument för nutritionsbedömning av äldre. Forskarna kom fram till att både SGA och MNA var valida och användbara. Skillnaden mellan de båda var att MNA var mer användbart för att spåra äldre i behov av preventiva åtgärder. SGA var mer användbart för att spåra de äldre som redan var undernärda. Detta kan jämföras med Kagansky et al (2005) som anser att MNA är tidsödande trots försök som har gjorts för att förenkla det och med Soini et al (2004) som konstaterar att MNA från början är utformat för geriatriska patienter och anpassat för att identifiera äldre som löper risk för malnutrition. I studien av Van Nes et al (2001) konstaterade forskarna att nutritionsbedömning och utvärdering var viktiga inom den geriatriska vården och att MNA var ett an-vändbart nutritionsbedömningsverktyg för äldre. Campbell et al (2001) under-sökte förekomst av längd och vikt i patientjournaler på ett sjukhus och fann att denna dokumentation var bristfällig och att det fanns behov för en gemensam sjukhuspolicy angående nutritionsbedömning. Enligt författaren till denna uppsats verkar just bristen på dokumentation och valida och användbara nutritionsbedöm-ningsverktyg vara en av orsakerna som innebär att patienter inte får nutritionsbe-hov adekvat tillfredställda.
Att bedöma behov av näringstillskott
I studien av Lauque et al (2000) inkluderades 88 patienter på åtta sjukhem i Schweiz. Patienternas nutritionsstatus bedömdes och de delades in i fyra grupper varav två av grupperna erhöll 300-500 ml perorala kosttillskott per dag utöver de ordinarie måltiderna. I denna studie konstateras att patienterna i försöksgrupperna ökade i vikt, ökade sitt kaloriintag och fick förbättrade MNA-poäng jämfört med kontrollgrupperna där patienterna varken förbättrade sin vikt, sitt kaloriintag eller MNA-poäng. Lauque et al (2000) drog slutsatsen att kosttillskott förbättrade nut-ritionsstatus hos den patientgrupp som är mest utsatt för malnutrition. Studien har hög kvalitet men den kritik som kan framföras är att patientantalet var förhållan-devis lågt och detta kan ses som en svaghet. Det är svårt att generalisera ett resul-tat som bygger på 88 patienter.
Wouters-Wesseling et al (2002) kom fram till liknande resultat i sin studie där 42 patienter ingick. Studien bedrevs på två geriatriska sjukhem i Nederländerna och patienterna i försöksgruppen erhöll 125 ml vitaminberikat kosttillskott två gånger per dag. Patienterna i kontrollgruppen erhöll placebo. Patienterna i försöksgrup-pen ökade i vikt och hade ett förbättrat BMI. Även serumvitaminerna förbättrades. Patienterna i kontrollgruppen gick ner i vikt. Patienternas ADL-nivå undersöktes också men här fanns ingen skillnad mellan försöks- och kontrollgrupp. Det kan tänkas att studien bedrevs under för kort tidsperiod (tolv veckor) för att
nutritions-tillskotten skulle ha någon effekt på patienternas ADL. En svaghet även i denna studie är det låga patientantalet.
I studien av Cruz-Jentoft et al (2008) undersöktes 358 patienter på 66 sjukhem i Spanien under tre månader. Deltagarna erhöll 200 ml kosttillskott två gånger per dag och ökade i vikt. I denna studie kunde forskarna inte se någon signifikant för-ändring i patienternas BMI. Denna studie innefattade att stort patientantal och vikt, BMI och nutritionsstatus, mätt med MNA, utfördes som kontroll i studiens början, mitt och slut. Därmed kunde forskarna se vilken effekt kosttillskotten hade på patienternas nutritionsstatus under försöksperioden. Att patienterna ökade i vikt och inte i BMI berodde troligen på att viktuppgången inte var tillräckligt stor för att påverka BMI positivt.
Gaskill et al (2008) utförde en studie om malnutrition på 346 patienter och vilka problem dessa patienter led av på ett vårdhem. Författarna kunde konstatera att en stor del av patienterna var malnutrierade. Även om patienterna var malnutrierade och ordinerade vitaminberikad kost så fick de inte perorala näringstillskott alls eller i otillräcklig mängd. Tillskotten användes osystematiskt och övervakningen av behov och intag var bristande. Få patienter erhöll de näringstillskott de skulle ha enligt sin vårdplan, endast 12 %. Författarna kunde inte identifiera något speci-ellt skäl till detta men konstaterade att det inte fanns någon gemensam nutritions-policy på avdelningarna. I denna studie är avsaknad av kontrollgrupp en brist för trovärdigheten.
Tre av ovanstående studier (Lauque et al, 2000; Wouters-Wesseling et al, 2002; Cruz-Jentoft et al, 2008) beskrev att patienterna hade positiva effekter av nutrit-ionstillskott beträffande nutritionsstatus. Gaskill et al (2008) konstaterade att an-vändandet av nutritionstillskott var otillräckligt och osystematiskt. Enligt Lamnes (2007) är en diet med ett högt näringsinnehåll nödvändigt för att tillgodose beho-vet hos äldre med nedsatt nutritions- och/eller allmäntillstånd. Enligt SoS-rapport 2000:11 måste i första hand preventiva åtgärder sättas in för att förhindra malnut-rition. En bedömning av patientens nutritionsproblem, individanpassade omvård-nadsåtgärder och rutinmässig dokumentation av patientens problem och vidtagna åtgärder medför en god omvårdnad. Enligt Cederholm (2001) bör det satsas på bättre rutiner och behandling med avseende på nutritionsproblem hos äldre och kroniskt sjuka.
Patienters inställning till näringstillskott
Enligt riktlinjer för kost till sjuka äldre kan ett otillräckligt närings- och energiin-tag kompletteras med kosttillskott (Region Skåne, 2009). Cruz-Jentoft et al (2008), Lauque et al (2000) och Wouters-Wesseling et al (2002) undersökte hur väl patienterna accepterade flytande näringstillskott. Samtliga studier kom fram till att kosttillskotten accepterades väl och att patienterna hade en hög konsumt-ionsnivå. Enligt författaren till denna uppsats finns det ett stort utbud av närings-tillskott och ett flertal smaker och konsistenser att välja bland och det bör inte vara svårt att tillgodose patienters olika behov och smak.
Påverkan på tarmfunktion
Wouters-Wesseling et al (2002) och Cruz-Jentoft et al (2008) studerade gastroin-testinal påverkan av näringstillskott och båda studierna kom fram till att denna
23
av Cruz-Jentoft et al (2008) användes ett kosttillskott tillsatt med fiber och i stu-dien av Wouters-Wesseling et al (2002) användes ett kostillskott utan tillsatta fib-rer.
Sjuksköterskans specifika omvårdnad vid malnutrition
Enligt Jahren Kristoffersen (1998) är det viktigt att sjuksköterskan sörjer för pati-entens näringsbehov då denna inte har förmåga att göra det själv på grund av sjukdom eller nedsatt matlust. Sjuksköterskan ska ha kunskap om att undernäring ofta leder till nedsatt allmäntillstånd hos patienter med aktiva sjukdomsprocesser. Enligt SOSFS 2008:14 ska all omvårdnad utgå från en helhetssyn då hälsa har fysiska, psykiska och sociala komponenter. Bergerson och Larsson (2006) beskri-ver att en korrekt sittställning vid måltid kan öka förutsättningarna för ett fullgott näringsintag.
Måltidsstöd
I studien av Simmons et al (2008) infördes ett ökat stöd från personalen vid pati-entmåltiderna. Stödet vid måltid ökade från cirka 10 minuter per patient till i ge-nomsnitt 42 minuter och bestod av att ge patienterna en ändamålsenlig kropps-ställning inför måltid, god måltidsmiljö och hjälp eller uppmuntran vid måltid. Mer än hälften av patienterna i försöksgruppen ökade i vikt under försökspe-rioden. Cirka en fjärdedel av patienterna i kontrollgruppen minskade i vikt. Stu-dien visade att ett optimalt måltidsstöd minskade risken för malnutrition på grund av otillräckligt födointag. Detta kan jämföras med studien av Gaskill et al (2008) där det konstaterades att de patienter som var vårdkrävande hade en signifikant högre frekvens av malnutrition. I studien konstaterades det att ansvaret för patien-ternas dagliga nutrition föll på den som var ansvarig för omvårdnaden och att den tid som avsattes för patienternas måltider och nutrition inte var tillräcklig. Lauque et al (2000) beskrev att patienter i behov av måltidsstöd hade lägst MNA-poäng. I studien av Chenfan och McCutcheon (2005) tillbringade sjuksköterskorna 1,9 minuter i medeltid med att assistera patienter under måltiden. Resultatet av inter-vjuerna i denna studie visade att sjuksköterskorna angav att aktuell arbetsbelast-ning var avgörande för hur mycket hjälp patienterna erhöll vid måltid. Studien visade också att nutrition hade låg prioritering jämfört med andra sjuksköterske-uppgifter. Enligt SoS-rapport 2000:11 är ett bra näringstillstånd hos individen en förutsättning för att förebygga sjukdom och återvinna hälsa. Alla individer har rätt att erhålla en adekvat och individanpassad näringstillförsel. Enligt SOSFS
2005:12 ska vårdgivaren ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet innehål-ler rutiner för säkerställande av kvalitet i hälso- och sjukvården. Det åligger verk-samhetschefen att ta fram, fastställa och dokumentera rutiner.
Munhygien
Enligt Gaskill et al (2008) var en av de bidragande orsakerna till patienters nutrit-ionsproblem och svårigheter att äta bristande munhygien. Patienternas orala status fanns sällan dokumenterad och de bedömningar som fanns var föråldrade. Det går inte att dra någon slutsats av detta då det endast var en studie som behandlade detta område men det kan jämföras med SOSFS 2008:14 där det står att sjukskö-terskan har ansvar för att planera, genomföra och utvärdera omvårdnadsåtgärder på ett ändamålsenligt sätt och samordna med behandling och andra åtgärder.
Måltidsfördelning
Hessov (2001) beskriver att sjukhuskosten ofta är för näringsfattig och har för stor volym för malnutrierade patienter och att denna patientgrupp behöver energi- och proteinrik kost med liten volym och högt näringsinnehåll. I studien av Chenfan och McCutcheon (2005) fann forskarna att sjukhusmaten inte var anpassad till äldre patienter. Portionerna var för stora och patienterna åt inte upp maten. Enligt Simmons et al (2008) ökade patienternas totala kalori- och vätskeintag efter infö-randet av två mellanmål per dag.
Slutsats
Syftet med denna litteraturstudie var att belysa viken roll sjuksköterskan har i om-vårdnaden för att förebygga malnutrition hos äldre patienter. Det har framkommit av resultatet att för identifiering av de patienter som löper risk för malnutrition eller är malnutrierade är det av vikt att valida och användbara bedömningsverktyg finns tillgängliga. Patienternas nutritionsstatus bör dokumenteras och utvärderas. Näringstillskott har positiv effekt på patienternas nutritionsstatus om de används korrekt efter patientens behov. De måltider som erbjuds äldre patienter har ett för litet närings- och energiinnehåll och för stor volym. Resultatet visar också att malnutrierade patienter ofta är den patientgrupp som är mest vårdkrävande och behöver mycket hjälp vid måltid men detta erhåller patienterna oftast inte och sjuksköterskor prioriterar andra arbetsuppgifter framför patienternas nutritionsbe-hov.
Förslag till implementering
Det är författarens förhoppning att denna litteraturstudie kan vara underlag för att skapa diskussioner på den egna kliniken om inställning och attityder till patienter-nas nutrition och genom detta kunna arbeta fram ett gemensamt förhållningssätt, och med de medel som finns tillgängliga, skapa bättre rutiner för patienternas nut-ritionsbehandling.
Förslag till framtida forskning
Äldre, malnutrierade patienter förekommer inom de flesta vårdformer. De studier som finns tillgängliga är ofta bedrivna på små populationer och/eller diagnos-bundna. Patienternas nutritionsstatus kan troligen förbättras med relativt små me-del som till exempel en korrekt sittställning vid måltid, tillräcklig måltidsassistans, förbättrad screening och dokumentation, och en till äldre näringsanpassad kost. Enligt författaren till denna litteraturstudie behövs det mer forskning på sjukskö-terskors förhållningssätt och attityder till patienternas nutrition. Sjuksköterskan är omvårdnadsansvarig och därigenom ansvarig för att patienten får sina grundläg-gande behov tillfredställda, däribland nutrition. Genom vidare forskning på sjuk-sköterskors inställning till nutrition kan patienternas nutritionsbehov- och problem belysas från en annan infallsvinkel än de till stora delar medicinskt inriktade forskningsresultat som finns tillgängliga idag.
25
REFERENSER
Bergerson, G, Larsson, I (2006) Sittställningens betydelse när vi äter. Mat för äldre - inom vård och omsorg. Stockholm: Socialstyrelsen.
*Campell, S.E, Avenell, A, Walker, A.E (2001) Assessment of nutritional status in hospital in-patients. Q J Med 95, 83-87.
Charlette, R, Gallagher, A, Coble Voss, A, Finn, S.C, Mc Camish, M (1996) Mal-nutrition and clinical outcomes: The case for medical Mal-nutrition therapy. Journal of
the American Dietetic Association 96 (4), 361-369.
Cederholm, T (2001) Malnutrition hos äldre - en utmaning för sjukvården.
Läkar-tidningen 98 (11), 1228-1230.
*Chenfan, X, McCutcheon, H (2005) Mealtimes in hospital – who does what.
Issues in Clinical Nursing 15, 1221-1227.
*Christensson, L, Unosson, M, Ek, A-C (2002) Evaluation of nutritional assess-ment in elderly people newly admitted to municipal care. European Journal of
Clinical Nutrition 56, 810-818.
Cook, Z, Lawrenson, S, Sandford, S (2005) Use of BMI in the assessment of un-dernutriton in older subjects: reflecting on practice. Proceedings of the Nutrition
Society 64, 313-317.
*Cruz-Jentoft, A.J, Calvo, J.J, Durán, J.C, Ordónez, J, De Castellar, R (2008) Compliance with an oral hyperproteic supplement with fibre in nursing home res-idents. The Journal of Nutrition, Health & Aging 12 (9), 669-673.
*Gaskill, D, Black, L.J, Isenring, E.A, Hassal, S, Sanders, F, Bauer, J.D (2008) Malnutrition prevalence and nutrition issues in residential aged care facilities.
Australasian Journal on Ageing 27 (4), 189-194.
Hessov, I.B (2001) Klinisk nutrition. Stockholm: Liber AB.
Jahren Kristoffersen, N (1998) Allmän omvårdnad. Stockholm: Liber AB. Kagansky, N, Berner, Y, Koren-Morag, N, Perelman, L, Knobler, H, Levy, S (2005) Poor nutritional habits are predictors of poor outcome in very old hospital-ized patients. American Journal of clinical nutrition 82 (4), 784-791.
Kyle, U.G, Schneider, S.H, Pirlich, M, Lochs, H, Hebuterne, X, Pichard, C (2004) Does nutritional risk, as assessed by Nutritional Risk Index, increase during hos-pital stay? A multinational population-based study. Clinical Nutrition 24, 516-524.
Labossiere, R, Bernard, M.A (2008) Nutritional considerations in institutionalized elders. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 11, 1-6.
Lamnes, E (2007) Nutrition, energy metabolism and body composition in the frail
elderly. Stockholm: Reproprint AB.
Lassen K.O, Grinderslev, E, Nyholm, R (2007) Effect of changed organisation of nutritional care of Danish medical inpatients.
(http://creativecommons.org/licenses/by/2.0) BioMed Central Ltd, 081203. *Lauque, S, Arnaud-Battandier, F, Mansourian, R, Guigoz, Y, Paintin, M, Nourhashemi, F, Velas, B (2000) Protein-energy oral supplementation in mal-nourished nursing-home residents. A controlled trial. Age and Ageing 29, 51-56. Livsmedelsverket (2009) Rekommendationer om intaget av fett, kolhydrater och protein. Rekommendationer för vuxna och barn över 2 år.
(http://www.slv.se/templates/SLV_Page.aspx?id=13941&epslanguage=SV) 090304.
Mossberg, T (2001) Klinisk nutrition och vätskebehandling. Uppsala: Fresenius Kabi AB.
Polit, D.F & Beck C.T (2006) Essentials of nursing research. Methods, Appraisal
and Utilization. 6th edition Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Region Skåne (2009) Riktlinjer för kost till sjuka äldre.
(http://www.skane.se/templates/VLSection.aspx?id=321264) 090407.
SBU (1999) Evidensbaserad omvårdnad vid behandling av personer med
schizo-freni. Rapport nr 4, Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering
(SBU).
*Simmons, S.F, Keeler, E, Zhuo, X, MPhil, K.A, Hickey, B.A, Sato, H, Schnelle, J.F (2008) Prevention of unintentional weigh loss in nursing home residents: A controlled trial of feeding assistance. JAGS 56 (8), 1466-1473.
Soini, H, Routasalo, P, Lagström, H (2004) Characteristics of the Mini-Nutritional Assessment in elderly home-care patients. European Journal of Clinical Nutrition
58, 64-70.
SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Sveriges riksdag. SOSFS 2008:14 Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen.
SOSFS 2005:12 Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Stochholm: Socialstyrelsen.
SoS-rapport 2000:11 Näringsproblem i vård och omsorg. Prevention och behand-ling. Stockholm: Socialstyrelsen.
Suominen, M.H, Kivisto, S.M, Pitkala, K.H (2007) The effects of nutrition educa-tion on professionals practice and on the nutrieduca-tion of aged residents in dementia
27
*Van Nes, M-C, Herrmann, F.R, Gold, G, Michel, J-P, Rizzoli, R (2001) Does the Mini Nutritional Assessment predict hospitalization outcomes in older people.
Age and Ageing 30, 221-226.
Willman, A, Stoltz, P, Bahtsevani, C (2006) Evidensbaserad omvårdnad - En bro
mellan forskning och klinisk verksamhet. 2:a uppl Lund: Studentlitteratur.
*Wouters-Wesseling, W, Wouters A.E.J, Kleijer, C.N, Bindels, J.G, de Groot, C.P.G.M, van Staveren, W.A (2002) Study of the effect of a liquid nutrition sup-plement on the nutritional status of psycho-geriatric nursing home patients.
Euro-pean Journal of Clinical Nutrition 56, 245-251.
