Örebro Universitet
Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socialt arbete
Examensarbete
Kandidatnivå, 15 högskolepoäng VT 2020
“Jag är intresserad av människorna,
inte av deras sår”
Om relationsbaserad praktik utifrån institutionella
förutsättningar bland sjukhuskuratorer
Författare: Angelica Ericson
Ellen Lancing
Handledare: Robert Lindahl
“Jag är intresserad av människorna, inte av deras sår” Angelica Ericson & Ellen Lancing
Örebro Universitet
Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socialt arbete
Examensarbete på kandidatnivå, 15 högskolepoäng VT 2020
Sammanfattning
I en samtid som utmärks av högt tempo, effektivitet och ekonomiska resultat förefaller det viktigt att värna om det mellanmänskliga inom socialt arbete. Relationsbaserad praktik är ett
förhållningssätt som har undersökts i högst begränsad utsträckning inom socialt arbete i hälso- och sjukvården, varför vi har valt detta studieobjekt. Syftet med studien är att undersöka förutsättningar för relationsbaserad praktik bland kuratorer inom hälso- och sjukvård. Empirin består av intervjuer med åtta kuratorer verksamma på sjukhus. I en kvalitativ forskningsansats har empirin bearbetats med hjälp av tematisk analys. För att kunna nå djupare förståelse för
kuratorernas förutsättningar analyseras empirin utifrån de teoretiska ramverken relationsbaserad
praktik och institution. Resultatet berör kuratorernas uppfattningar om institutionens ramverk,
relationens betydelse och vikten av trygghet i relationsbyggandet. Relationen beskrivs som grundläggande för kuratorernas arbete och kuratorerna upplever sig ha goda förutsättningar i arbetet med patienter. De effekter som New Public Management har på sjukvården uppges ha liten inverkan på kuratorernas praktiska arbete; dock beskrivs en oro kring hur denna inverkan kan uttrycka sig i praktiken i framtiden.
“Jag är intresserad av människorna, inte av deras sår” Angelica Ericson & Ellen Lancing
Örebro University
School of Law, Psychology and Social Work, Social Work,
Undergraduate Essay 15 credits, Spring 2020
Abstract
In a fast-paced society characterized by efficiency and financial results, revering the interpersonal aspects of social work seems particularly important. Relationship-based practice in medical social work is quite a limited research area, which is why we have chosen this object of study. Hence, the aim of this essay is to study the conditions for relationship-based practice among medical social workers in the hospital environment. The empirical material consists of qualitative
interviews with eight medical hospital workers. In order to reach a deeper understanding of these conditions, the empirical data has been analyzed through theoretical concepts such as
relationship-based practice and institution. The medical social workers emphasize that the
relationship itself is fundamental in their work and they are generally well placed to engage in a relationship-based practice with their patients. Safety is described by the medical social workers as an important component of relationship-based practice. Furthermore, the medical social
workers do not consider themselves to be affected to a greater extent by New Public Management in their practice. However, the medical social workers raise some concern regarding how this impact could be expressed in the future.
Keywords: medical social worker, relationship-based practice, institution, New Public
Innehållsförteckning
1. Introduktion ... 1
1.1 Inledning och problemformulering ... 1
1.2 Syfte & frågeställning ... 2
1.3 Begreppsdefinition ... 3
2. Introduktion till kontexten ... 3
3. Tidigare forskning ... 4
3.1 Relationsbaserad praktik i socialt arbete... 4
3.2 Institutionella förutsättningar för socialt arbete inom hälso- & sjukvård ... 6
4. Teoretiska utgångspunkter ... 8
4.1 Relationsbaserad praktik ... 9
4.2 Institutionell inramning [och NPM] ... 12
4.3 Sammanfattning ... 15
5. Metod ... 15
5.1 Informationssökning ... 16
5.1.1 Urval av respondenter och avgränsningar ... 16
5.1.2 Datainsamling ... 17
5.2 Analysmetod ... 18
5.3 Studiens tillförlitlighet ... 19
5.4 Forskningsetiska överväganden ... 21
6. Resultat & analys ... 22
6.1. Relationsbaserad praktik ... 22
6.1.1 Relationen som grund i det sociala arbetet ... 22
6.1.2 Viktiga komponenter i den relationsbaserade praktiken ... 24
6.2 Institutionens förutsättningar för relationsbaserad praktik ... 26
6.2.1 Kuratorernas upplevelser av tidsutrymme i arbetet ... 26
6.2.2 Kuratorn i den medicinska kontexten ... 27
6.2.3 Upplevelser av New Public Managements påverkan inom sjukhus ... 30
7. Diskussion & slutsats ... 33
7.1 Relationen mellan kurator och patient - ett grundläggande verktyg ... 33
7.2 Socialt arbete i en medicinsk kontext ... 33
7.4 Avslutande reflektioner ... 36
Slutord ... 37
Referenslista ... 38
Bilagor ... 45
1
1. Introduktion
1.1 Inledning och problemformulering
En betydande del av välfärdssamhället består av hälso- och sjukvården. De flesta av oss människor berörs någon gång i livet av sjukvården och stora investeringar görs utifrån allmänintresset att vården ska vara av god kvalitet. Sjukvården är en samhällsinstitution med beredskap att erbjuda hjälp, lindring och tröst för den som blivit drabbad av sjukdom eller skada (Berlin & Kastberg, 2011). Det sociala arbetet inom hälso- och sjukvården är av betydande omfattning. Det grundar sig främst på det kunskapsområde och den människosyn som
traditionellt kan härledas till socialt arbete (Blom, Lalos, Morén & Olsson, 2014). Det sociala arbetet inom hälso- och sjukvården influeras emellertid även av den medicinska kontexten. För socialarbetare som är verksamma inom det medicinska fältet kan det vara nödvändigt att ha kunskap om hur människors dagliga liv påverkas av sjukdomar och behandlingar (Gåfvels, 2014). Kuratorn utgör en viktig funktion inom sjukvården, vars arbete kan beskrivas som mycket mångfacetterat (Sernbo, 2019; Heenan & Birrell, 2019). Genom kunskap om de psykosociala faktorer som kan påverka patienten bidrar kuratorn med hjälp för att lösa såväl sociala som praktiska problem som kan uppstå i samband med patientens sjukdom (Socialstyrelsen, 2018).
Sjukhuskuratorer är en mycket pragmatisk och flexibel yrkesgrupp. De har ett stort handlingsutrymme men måste samtidigt förhålla sig till sjukvårdens begränsningar och
prioriteringar. En begränsning kan vara ekonomiska resurser, vilket hälso- och sjukvården som institution till stor del styrs av (Sernbo, 2019). Detta väcker frågan huruvida kuratorer inom hälso- och sjukvården märker av effekterna av New Public Management. NPM är ett samlingsbegrepp som kortfattat syftar till resultatstyrning och kostnadsmedvetenhet, vilket närmare innebär att offentliga resurser ska användas på ett effektivt och rationellt sätt (Hasselbladh, Bejerot, Gustafsson, 2008). Bruhn (2018) skriver att det professionella relationsarbetet enbart sker på uppdrag av den specifika institutionen, inom ramen för den institutionella sfären. Arbetets villkor styrs av välfärdspolitik, regelverk och institutionens resurser (Bruhn, 2018). Sjukvårdens resurser, menar Sernbo (2019), styr institutionens möjlighet
2 att anställa personal. Resurser styr även relationerna till patienterna, exempelvis i förhållande till vårdtidens längd och regleringen av väntetider (Sernbo, 2019).
Kuratorn ska fungera som stöd för patienten och samtidigt utforma sitt arbete på ett sådant sätt att det följer sjukhusets riktlinjer. Det förväntas av kuratorn att hantera olika intressen, förväntningar och situationer där behov vägs mot varandra, och denne måste anpassa sitt arbete därefter. Dels behöver kuratorn arbeta för att stärka relationen mellan vårdprofessioner och patienter, dels fungera som en länk mellan sjukvården och andra samhällsorgan. Kuratorns position inom sjukhusets ramar kan med andra ord hamna i en svår balansgång, då kuratorn ska ha relationer med både patienter och professionell sjukhuspersonal (Sernbo, 2019). En sådan balansgång väcker funderingar kring hur sjukhuskuratorns relationsbaserade praktik påverkas av det institutionella ramverket och av NPM. Att undersöka sjukhuskuratorers förutsättningar för relationsbaserad praktik kan motiveras med hänvisning till den forskning som vidhåller den relationella aspekten som grundläggande i socialt arbete (se Trevithick, 2003; Saari, 2005; Ruch; 2005; Tjersland et al., 2011; Lindahl, 2018; Sjögren, 2018). Blom et al. (2014) skriver att med hänvisning till andelen sjukhuskuratorer och de patienter som kommer i kontakt med dessa, är det anmärkningsvärt att området har ägnats så lite uppmärksamhet i forskningssammanhang. Vidare är det aktuella forskningsläget om relationsbaserad praktik inom hälso- och sjukvård för kuratorer mycket begränsat, varför det valda studieobjektet är relevant att undersöka närmare. Vår ambition är att den aktuella studien kan bidra till fördjupad förståelse för sjukhuskuratorns förutsättningar att bedriva relationsbaserad praktik inom hälso- och sjukvård.
1.2 Syfte & frågeställning
Syftet med studien är att analysera och därmed söka förståelse för sjukhuskuratorns
förutsättningar för en relationsbaserad praktik. Studien är av empirisk karaktär, med en kvalitativ forskningsansats. De frågeställningar som vi avser besvara är följande:
● Vilka förutsättningar för relationsbaserad praktik har sjukhuskuratorer? ● Hur kan det institutionella ramverket för sjukhuskuratorns arbete förstås?
● Hur påverkas sjukhuskuratorns möjligheter att bedriva relationsbaserad praktik av det institutionella ramverket?
3
1.3 Begreppsdefinition
Användningen av begreppet sjukhuskurator i studien avser kuratorer som arbetar på sjukhus. Sjukhuskuratorer kan arbeta inom både slutenvård och öppenvård. Sjukhuskuratorns
arbetsuppgifter innefattar att ge praktiskt, socialt, känslomässigt och existentiellt stöd till patienter. Arbetsmetoderna som tillämpas bygger på evidens och beprövad erfarenhet.
Sjukhuskuratorer är vidare verksamma inom somatisk vård, psykiatrisk vård, habilitering och rehabilitering. Därtill kan kuratorerna beskrivas fungera som en länk mellan vården och andra samhällsaktörer (SSR, 2015).
2. Introduktion till kontexten
Den tradition som genomsyrar sjukvården är det naturvetenskapliga perspektivet och den
biomedicinska modellen, i vilken människan som kroppslig varelse står i fokus. Denna modell är samtidens mest varaktiga och ledande tradition inom vård-, och omvårdnadsdisciplinen.
Sjukvården i stort präglas således av det medicinska perspektivet medan sjukhuskuratorn utgår från det sociala och psykosociala synsättet i sin arbetsutövning (Thomassen & Retzlaff, 2007). Sedan juli 2019 är hälso- och sjukvårdskurator ett legitimerat yrke i Sverige. Det har medfört att yrkestiteln är skyddad och att endast de med legitimation får kalla sig hälso- och
sjukvårdskurator. Kuratorns yrkeslegitimation utfärdas av Socialstyrelsen som är Sveriges kunskapsmyndighet för vård och omsorg (Socialstyrelsen, 2020). Sjukhuskuratorn arbetar med att säkerställa och förstärka sociala, psykosociala och socialrättsliga perspektiv inom hälso- och sjukvården (Gåfvels, 2014). Sjukhuskuratorn har många funktioner inom institutionen. En funktion är att hjälpa patienter och deras familjer att hantera sjukdomsbesked, trauman till följd av olyckor eller kroniska sjukdomar. Detta genom att erbjuda stödinsatser för att tillgodose patienternas behov. Vidare kan sjukhuskuratorer vara delaktiga i utskrivningen av patienter (Craig & Muskat, 2013). De är även en värdefull resurs för medicinska professioner genom att de hjälper patienten att bättre kunna hantera sin diagnos och behandling (Vakalahi, Halaevalu & Vakalahi, 2014). Med sitt unika perspektiv av patientens emotionella, existentiella, sociala och praktiska behov kan kuratorn erbjuda stödsamtal till patienter i kris och svåra situationer (Sernbo, 2019; Craig & Muskat, 2013).
Vad som är utmärkande för socialt arbete i hälso- och sjukvården är att arbetet bedrivs i den medicinska kontexten. Den medicinska kontexten medför att kuratorn arbetar med professioner
4 som till stor del har ett medicinskt perspektiv (Blom et al., 2014). Att kuratorn har viss medicinsk kunskap är nödvändigt. Inte sällan förväntas kuratorn på grundläggande nivå kunna förklara och svara på frågor rörande patientens sjukdomstillstånd. Utöver att de medicinska kunskaperna ger kuratorn ökad förståelse för patientens sjukdomsbild, kan kunskapen även bidra till att kuratorn får en ökad trovärdighet i arbetet med patienter. Om patienten upplever att kuratorn har
kunskaper om hur sjukdomstillståndet kan påverka livssituationen kan det bidra till en ökad trygghet i och tilltro till det stöd som kuratorn erbjuder. Att kuratorer som arbetar inom en medicinsk specialitet är särskilt kunniga gällande den problematik kopplad till ett särskilt sjukdomstillstånd, såväl social som medicinsk, beskrivs som både önskvärt och vanligt förekommande (Gåfvels, 2014).
Lagstiftning som styr sjukvården avser främst att skydda patienters intressen och säkerhet. Sådana lagar är hälso- och sjukvårdslagen (2017:30), patientsäkerhetslagen (2010:659),
patientdatalagen (2008:355), lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612) och offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Sjukvårdens värdegrund består av människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen. Människovärdesprincipen
stadgar att alla människor är av lika värde och bör ha lika rätt till vård oavsett individuella förutsättningar. Behov- och solidaritetsprincipen innebär att de resurser vården har ska fördelas till de patienter som bedöms ha störst behov utifrån sitt sjukdomstillstånd. Utöver gällande lagstiftning och grundprinciper inom hälso- och sjukvården finns även en yrkesmässig
kvalitetspolicy som har utvecklats av Svensk Kuratorsförening. Kvalitetspolicyn är nedtecknad i konsensus med Nationella kvalitetsrådet för socionomer i hälso- och sjukvård samt
Akademikerförbundet SSR. I policyn återfinns ledorden helhetssyn, respekt, lyhördhet, empati, kritiskt tänkande, professionellt ansvar, tillgänglighet, kontinuitet och samverkan (Svensk Kuratorsförening, 2000).
3. Tidigare forskning
3.1 Relationsbaserad praktik i socialt arbete
Vetenskapliga studier har visat att relationen som verktyg värderas högt av socialarbetare och relationen betraktas som en förutsättning för ett professionellt socialt arbete. Genom relationen med klienten är det möjligt för socialarbetaren att få en inblick i klientens livssituation och vad
5 denne kan behöva för typ av hjälp (Sudbery, 2002; Knei-paz, 2009; Sjögren, 2018). Synsättet på relationen som en viktig, om inte grundläggande, del i det sociala arbetet återfinns i det som benämns relationsbaserad praktik. Relationsbaserad praktik har växt fram som en motpol till standardiserade arbetsmetoder inom det sociala arbetet (Sjögren, 2018). Studier har visat att relationsbaserad praktik bidrar till en fördjupad medvetenhet om klienters upplevelser. Om socialarbetaren är lyhörd, intresserad och inkännande under mötet med en klient kan det bidra till att förstå den sociala och den emotionella karaktären i det relationella (Howe, 1998). Relationer mellan socialarbetare och klienter som är av bristande karaktär kan resultera i svårigheter för den som är i behov av hjälp. Om klienten känner sig osedd kan det leda till att motivationen till förändring påverkas negativt. Trots sådana relationssvårigheter kan många klienter välja att vara kvar i relationen då det annars förefaller vara omöjligt att förändra sin livssituation utan hjälp. En trygg och etablerad relation kan resultera i att klienten i större utsträckning vågar kommunicera sina känslor och erfarenheter (Trevithick, 2003).
Socialarbetares engagemang i relationen med klienten behövs för att socialarbetaren ska kunna fördjupa sin förståelse och uppfattning om både sig själv och andra. Via relationen kan
socialarbetaren hjälpa klienten att konkretisera sina känslomässiga svårigheter. Socialarbetaren kan även ge stöd så att erfarenheter av tidigare svårigheter kan lindras hos klienten (Sudbery 2002; Knei-Paz, 2009). Vetenskapliga studier har visat att ju större brister som genomsyrar klientens totala relationshistoria och sociala miljö, desto mindre robust blir klientens
psykologiska sammansättning och förmåga att interagera med andra människor. Att bevara goda relationer som privatperson kan därför vara en utmaning för klienten. Det är ytterligare en anledning till att tillämpa relationsbaserad praktik i det sociala arbetet. På så vis kan
socialarbetaren hjälpa klienten att identifiera vad som har brustit i tidigare relationer och i dennes sociala miljö. Socialarbetaren kan använda den professionella relationen som en stabil grund för att hjälpa klienten bearbeta personliga svårigheter (Howe, 1998; Trevithick, 2003). För att socialarbetare ska kunna skapa en stabil relation med klienten, krävs en god teoretisk förståelse för vikten av att bygga och upprätthålla goda relationer. Relationen ger möjligheten att utveckla ett förhållningssätt som förenar det sätt vi förstår människor genom hur vi arbetar med dem (Howe, 1998). Vidare har trygghet visat sig vara en viktig komponent i den relationsbaserade praktiken. Studier om socialt arbete i medicinsk kontext har framhållit vikten av trygghet i socialarbetares relationer med patienter. Det är viktigt att värna om det förtroende patienten visar för sin kurator för att kunna stärka patienten. När en patient pratar om oro och bekymmer med
6 kuratorn finns förväntningar på att bli hjälpt och få råd kring lämpliga stödinsatser. Om förtroendet brister kan patienten behöva omdefiniera såväl relationens betydelse som sitt förhållningssätt till kuratorn (Cossar et al., 2016).
Ambrose-Miller & Ashcroft (2016) studerade olika utmaningar som sjukhuskuratorer kan ställas inför utifrån den interprofessionella kontexten. Kuratorerna vidhöll att deras psykosociala perspektiv berikade det interprofessionella samarbetet genom utmanandet av det medicinska synsätt som traditionellt sett dominerar sjukvården. Kuratorerna vidhöll att de tog hänsyn till den mänskliga aspekten hos patienten, både som individ och i samhället. En av respondenterna beskrev arbetet på följande vis: “Humanizing in practice is my role” (s. 104). Vidare menade kuratorerna att kuratorns roll bidrar till att skapa en större kontext och relationell förståelse för individen. Att sjukhusets olika professioner har en ömsesidig förståelse för relationens betydelse beskrevs vidare som en förutsättning för att kunna minska patienters sårbarhet. En sådan
ömsesidig förståelse uppgavs även kunna bidra till en bättre kommunikation om patienter (Ambrose-Miller & Ashcroft, 2016). En relationsbaserad praktik kan förbättra möjligheten att implementera vårdinsatser av multidisciplinära team, vilket även gynnar effektiviteten i den medicinska behandlingen. Tidigare studier anger även att relationsbaserad praktik kan vara gynnsam i återhämtningsprocessen för patienter. Behandling inom vården kan misslyckas med att uppnå det önskade resultat som patienter förväntar sig om den inte implementeras med känslighet för patientens behov (Polit & Beck, 2006; Corrigan et al., 2016; Montgomery, 2019).
3.2 Institutionella förutsättningar för socialt arbete inom hälso- & sjukvård
Socialt arbete inom sjukvården kan vara av komplex och utmanande karaktär (Davis et al., 2004; Craig & Muskat, 2013). Inom de verksamheter som socialarbetaren arbetar finns en lagstadgad dimension om hur socialarbetare ska praktisera och förhålla sig till rådande lagstiftning, riktlinjer, rutiner och resurser inom verksamheten (Howe, 1998). Socialarbetares arbetsmiljö präglasgenerellt av en stor arbetsbelastning med omfattande byråkrati och budgetbegränsningar (Knei-Paz, 2009). I tidigare studier presenteras bilden av sjukhuskuratorn som en unik och viktig funktion inom sjukhus. Medicinska vårdprofessioner betonade att sjukhuskuratorn är en viktig resurs i teamarbetet då sjukhuskuratorns relation till patienten bidrar till en helhetssyn av patientens önskemål och behov (Peterson, Chou, Falisi, Ferrer & Mollica, 2018). Enligt Sernbo (2019) hanterar ofta kuratorn den stress som kan i sjukhusmiljöer, exempelvis vid sorg och kris hos patienter och anhöriga. I en studie av Craig och Muskat (2013) framkom att sjukhuskuratorer
7 ofta möter behoven hos utsatta grupper, vilket kan vara ett tungt vägande uppdrag i
sjukhusmiljön.
Sjukhuskuratorer är en integrerad del av det multiprofessionella teamet inom sjukhus men deras funktion är inte alltid så självklar bland andra yrkesgrupper på sjukhuset (Beder, 2012). En studie av Harsløf, Søbjerg Nielsen & Feiring (2017) visade att sjukhuskuratorer anser sig ha en
marginaliserad position i sjukhusets yrkeshierarki. Kuratorerna påpekade en allmänt bristande helhetssyn kring patienter inom institutionen, vilket stod i kontrast till sjukhuskuratorernas eget förhållningssätt. Flera kuratorer uppgav att de tar hänsyn till patientens sammanvägda
livssituation och inte bara det specifika sjukdomstillståndet. Denna kollision mellan olika förhållningssätt bidrog till att kuratorerna ständigt behövde anpassa sig för att kunna hjälpa patienterna. Arbetet i en sjukhusmiljö som är starkt präglad av medicinsk expertis, ställde stora krav på sjukhuskuratorerna att använda medicinska kunskaper. Genom sådana kunskaper kunde de i diskussioner med medicinska vårdprofessioner “validera” förslag kring beslut om behandling för patientens sjukdom. Att sjukhuskuratorer behöver använda sig av medicinsk expertis för att kunna validera sina beslut påtalas även i andra studier. Leca & Naccache (2006) visade att den medicinska expertisen kan sägas “utlånas” till sjukhuskuratorer i deras interaktion med sjukhusets uppdrag, andra välfärdsinstitutioner och aktörer. Att expertisen “utlånas” bidrar till ett större inflytande hos sjukhuskuratorn, inom såväl sjukhuset som i samverkan med andra
välfärdsinstitutioner.
Kuratorernas välbefinnande är viktigt för att det stöd som erbjuds till patienter ska vara av god kvalitet (Beder, 2012). Sjukhus kännetecknas av en utmanande miljö som vidare påverkas av stor konkurrens, växande kostnader och komplexa institutionella påfrestningar (Yang, 2014). En studie visade att arbetsförhållanden kan variera beroende på sjukhus. När personalen har begränsad frihet och begränsad flexibilitet kan det leda till negativa konsekvenser inom institutionen, såsom sämre arbetsprestation och bristande motivation. Vidare kan hög arbetsbelastning och övertid leda till sämre hälsa bland personal och mindre möjlighet att kontrollera sina arbetsuppgifter (Pisljar et al., 2011). En annan studie visade att
arbetsförhållanden brister för vårdprofessioner inom sjukhus. Det framkom att vårdprofessioner hade sämre arbetsförhållanden på grund av bristande organisation av arbetet, otillräckliga
ekonomiska resurser och dålig arbetsmiljö. Ekonomiska frågor var en bidragande faktor till stress och bristande motivation bland vårdprofessioner på sjukhuset. Att erbjuda sjukhuspersonalen
8 utbildningsmöjligheter ansågs kunna bidra till såväl ökad arbetsförmåga som större motivation bland vårdprofessioner. Utbildning skulle kunna förbättra vårdprofessionernas förutsättningar att utföra ett mer gediget arbete. Hög arbetsbelastning korrelerade även med sämre
arbetsmiljöförhållande och bristande engagemang i vårdprofessioners arbete med patienter (Golubic et al., 2009). Beder (2012) konstaterar avslutningsvis att socialarbetares behov och arbetsförhållanden behöver uppmärksammas för att patienter ska kunna få bästa möjliga vård. Goda arbetsförhållanden bidrar till att socialarbetare har en god inställning till arbetet vilket i sin tur minskar risken för utbrändhet.
Implementeringen av New Public Management (NPM) på 1980-talet har orsakat stora
förändringar i den offentliga sektorn de senaste decennierna. I internationell forskning nämns påverkan och konsekvenserna av NPM för socialt arbete på en mer omfattande nivå. Den typen av forskning i Sverige är dock mycket begränsad. NPM har resulterat i att det sociala arbetet präglas av frekvent budgetuppföljning, fler administrativa uppgifter och ett ökat fokus på kostnadseffektivitet. I Sverige har vissa verksamheter påverkats mer av åtstramade budgetar, vilket medför att fokuset på att hålla budget i balans hamnar i konflikt med yrkesetiska principer inom socialt arbete (Shanks, 2016). Effekterna av NPM har påverkat hälso- och sjukvården i många länder (Kastberg & Siverbo, 2007). Agevall (2005) påpekar att de kostnadsreducerande strategier som kan kopplas till NPM kan hindra viktiga principer inom sjukvården, exempelvis likvärdig, opartisk och saklig behandling. När ett sådant resursfokus dominerar kan det leda till diskriminerande behandling av patienter. En del yrkesverksamma uttrycker även motstånd och oro inför dessa tendenser, där människor riskerar att förvandlas till objekt. Genom en NPM-influerad organisering kan personalen drabbas av etisk stress, i form av otillräcklighetskänslor i ett försök att kompensera ständigt reducerade resurser. Utöver etisk stress ökar även arbetsbördan genom krav på dokumentation och redovisningar. I enlighet med NPM:s resursfokus prioriteras istället de mest lönsamma patienterna (Agevall, 2005; Kastberg & Siverbo, 2007). De
konsekvenser som NPM har på verksamheter kan göra det svårt för socialarbetare att skapa starka relationer till sina klienter, vilket är ett arbete som kräver mycket tid och energi (Knei-Paz, 2009).
4. Teoretiska utgångspunkter
I det här kapitlet presenteras den teoretiska grunden för vår analys. Teoribildningen kring relationsbaserad praktik används för att undersöka sjukhuskuratorns förutsättningar till
9 relationsbyggande arbete inom hälso- och sjukvård. Vidare används institutionell teori med avsikten att söka förståelse om hur institutioner kan påverka förutsättningar för relationsbaserad praktik. Sammantaget består studiens teoretiska ramverk av två olika teoribildningar:
relationsbaserad praktik och institutionell teori.
4.1 Relationsbaserad praktik
Människans nätverk utgör en väsentlig del i dennes utveckling och liv. Relationer är avgörande för individens identitet, självkänsla och välbefinnande. Relationen kan kännetecknas av ett utbyte mellan två eller flera individer. Vad som vidare utmärker relationer är att de är i ständig
förändring och dynamiska. Genom relationer kan människan förstå vem hon är på djupet. Relationer kan innefatta familj, partner, vänner och professioner. (Nilsson, 2018). Relationen mellan klienten och den professionella omgärdas emellertid av regler och riktlinjer. Det är inte bara en professionell människa som klienten möter, utan även ett institutionellt system (Lindqvist & Nygren, 2006). Det sociala arbetet utförs inom ett nätverk av mänskliga relationer (Hennessey, 2011). Att socialarbetare skapar kontakt och utvecklar relationer med klienter beskrivs som själva grunden i socialt arbete (Trevithick, 2003; Saari, 2005; Ruch, Ward & Turney, 2010; Tjersland et. al, 2011; Hennessey, 2011).
Socialarbetarens relation till klienten är det mest kraftfulla verktyget för att skapa en förändring hos klienten. Socialarbetarnas relationer med sina klienter är dock inte helt neutrala eller fria. Relationen formas av rådande socioekonomiska, politiska och kulturella sammanhang. Det finns ingen relation mellan en socialarbetare och klient som inte påverkas av den strukturella nivån, innefattande lagstiftning och ekonomiska resurser. Även tidsaspekten kan påverka förutsättningar till relationsarbete; ju kortare tid socialarbetaren har att arbeta med klienter, desto svårare blir det att arbeta relationsbaserat (Ruch et al., 2010; Hennessey, 2011). Det kan vara utmanande för socialarbetaren att behöva anpassa sig till arbetsplatsens riktlinjer och ekonomiska resurser och samtidigt försöka leva upp till klientens förväntningar (Seden, Matthews, Mccormick & Morgan, 2010).
Socialarbetares arbete som allt oftare ses i processuella, juridiska och administrativa termer (Howe, 1998). En motreaktion på denna utveckling är den relationsbaserade praktiken, som på senare tid vunnit allt mer mark inom socialt arbete (Trevithick, 2003; Eide & Eide, 2006). Det saknas en tydlig definition på vad relationsbaserad praktik innebär, men den relationsbaserade
10 praktiken är nära besläktad med psykosociala tillvägagångssätt (Trevithick, 2003). Det är en strategi som används för att stärka relationer och svarar på de brister som finns i befintliga metoder inom socialt arbete (Ruch et al., 2010; Harris & White, 2018). Relationsbaserad praktik möjliggör för socialarbetaren att kunna bedöma klientens personlighet, känslor och beteenden hos klienter (Howe, 1998). Den belyser klienter som experter på sig själva och deras situation, med egna styrkor och resurser (Heslop & Meredith, 2019). Genom den relationsbaserade praktiken förväntas socialarbetaren hantera den enskilde individens unika omständigheter. Socialarbetaren förväntas även kunna tillämpa relevanta teorier för att kunna förstå psykologiska och emotionella behov hos individen (Ruch et al., 2010). Den relationsbaserade praktiken utmanar de
förhållningssätt och synsätt som fokuserar på individuella svårigheter utan att förstå dessa i ett bredare sammanhang. Den relationsbaserade praktiken tar hänsyn till en mängd olika sociala faktorer som kan påverka individen, vilket sammantaget bidrar till en helhetssyn (Hennessey, 2011; Turney, 2012).
För att stärka den relationsbaserade praktiken inom institutionens krävs att socialarbetaren är medveten om sitt eget förhållningssätt i mötet med klienten och samtidigt är insatt i psykosociala teorier, värderingar och principer. Att socialarbetaren är närvarande och engagerad i mötet kan resultera i en hållbar relation. Det kan även göra det möjligt att skapa en förändring i klientens perspektiv till det bättre, både på sig själv och sin miljö (Eide & Eide, 2006; Megele, 2015). Den förståelse för individers behov som socialarbetaren når genom relationsbaserad praktik kan användas för att tillämpa relevanta stödinsatser. En relationsbaserad praktik kan även öka förståelsen för hur relationen mellan socialarbetare och klient inte bara påverkar klienten utan också socialarbetaren (Howe, 1998). Att socialarbetaren har insikt om sitt eget förhållningssätt beskrivs som lika viktigt som känslomässig förståelse för klientens situation (Hennessey, 2011). Socialarbetaren bör vara medveten om sina egna värderingar, expertis och personliga styrkor och begränsningar i relationen (Seden et al., 2010). Om socialarbetare fullt ut ska kunna förstå en klients erfarenheter och kunna bygga upp en trygg relation, måste socialarbetaren även förstå sig själv på ett psykologiskt, sociologiskt, politiskt och erfarenhetsmässigt plan (Megele, 2015). Seden et al. (2010) förklarar att klienter behöver bli hörda och sedda, snarare än att få upplevelsen av att vara någon som bara "bearbetas genom systemet’’. Det kan även vara väsentligt att socialarbetaren har en drivkraft att fortlöpande engagera sig i lärande om ny kunskap och personliga utvecklingsmöjligheter i arbetet. En sådan drivkraft kan bidra till stärkta relationer (Seden et al., 2010).
11 I den relationsbaserade praktiken beskrivs trygghet som en förutsättning i interaktionen mellan socialarbetare och klient. Trygghet är ett mångfacetterat begrepp och kan syfta till en individ som upplevs tillförlitlig av en annan eller till en situation som inger en känsla av säkerhet. Trygghet är en känsla som individer upplever i relationer och i sin fysiska miljö (Svenska akademien, 2015) och det utgör ett grundläggande behov hos människan, för dennes fysiska och psykiska
välbefinnande. Trygghetskänslan kan variera beroende på personens tidigare erfarenheter av relationer och situationer, vilket kan påverka huruvida en individ upplever en situation som trygg eller otrygg (Segesten, 1994). Psykosociala faktorer i sjukhusmiljön är viktiga för att behandlare ska kunna skapa relationer och en sådan faktor är trygghet. Att patienten upplever trygghet i behandlingens ramar och struktur är en viktig komponent för att etablera en relation. Genom att skapa trygghet kan det hjälpa patienter att kunna prata om det som känns svårt med sin
behandlare (Johansson, 2006).
Genom den relationsbaserade praktiken tillämpar socialarbetaren en rad färdigheter och insatser på ett reflekterande och målmedvetet sätt för att kunna skapa en betryggande relation till klienten. Reflektion över potentiella händelseförlopp i mötet med klienter kan öka antalet tillgängliga handlingsalternativ för socialarbetaren. Förmågan att analysera situationer och tänka igenom sina svar i mötet med klienten, möjliggör för socialarbetaren att agera på ett mer individanpassat sätt (Howe, 1998). De flesta människor vill dela tankar och känslor med någon och samtalets karaktär speglar den trygghet vi känner tillsammans med den vi pratar med. När klienten upplever
trygghet i relationen kan det bli enklare för klienten att berätta om olika problem och
erfarenheter, vilka i sin tur tas i beaktning av socialarbetaren (Tjersland et al., 2011; Megele, 2015). Bristande trygghet i klientrelationer kan leda till allvarliga kunskapsluckor kring klientens mående, vilket kan resultera i att relationen som sådan vilar på en svag grund (Eide & Eide, 2006; Megele, 2015). För att förebygga att detta sker är en förutsättning att socialarbetaren hjälper klienten att sätta ord på problemet och visar på engagemang i att försöka förstå vad bristen på trygghet bottnar i. Genom att hjälpa klienten förstå sig själv kan socialarbetaren tillsammans med klienten försöka stärka tryggheten igen. Relationer mellan socialarbetare och klienter som präglas av trygghet kan utgöra en större bidragande faktor till ett positivt utfall i en behandlingsprocess, snarare än vilken metod som används (Tjersland et al., 2011).
12
4.2 Institutionell inramning [och NPM]
Inom samhällsvetenskapen innebär institution de normer och regler som strukturerar mänskligt handlande till regelbundna beteendemönster (Scott, 2005). Institution som kan definieras och förklaras på många olika sätt men en gemensam grund är att det bidrar till förståelse för varför konformism och enhetlighet ofta formar institutioner (Lindahl, 2018). Utifrån ett sociologiskt perspektiv beskriver Brante, Andersen & Korsnes (1998) institutionen som “en social relation - respektive en uppsättning sociala relationer - som består över tid i överensstämmelse med skrivna eller oskrivna regler.” (s. 132). Institutioner inbegriper såväl formella organisationer som (i vardagsspråk) enskilda människor och kan även beteckna stora, grundläggande eller omfattande ordningar i samhället i form av uppsättningar av institutioner. Sådana kan vara den ekonomiska institutionen eller rättsväsendet. Vidare är institutioner givna, oföränderliga och självklara för de individer som berörs av institutionerna (Jönsson, Persson & Sahlin, 2011). Inom nyinstitutionell organisationsteori används begreppet institution för att förklara avståndet mellan såväl
förväntningar och konkret praktik som mellan tanke och handling. Institutioner i västerländska kulturer beskrivs som en sammansättning av praktiker och symboliska konstruktioner vilka utgör dess organisatoriska principer och som är tillgängliga för organisationer och individer att
utveckla (Friedland & Alford, 1991). En organisation är en administration som bedriver rationell och opersonlig verksamhet inriktad mot ett särskilt mål medan en institution beskrivs som uppbyggd av uppfattningar, värden och normer (Svensson, Johnsson & Laanemets, 2008). Institutioner innebär kontroll genom att de kontrollerar hur individer ska agera. Särskilda
kontrollmekanismer träder i kraft när individerna inte agerar som förväntat (Eriksson-Zetterquist, 2009).
Olsson (1999) hänvisar till Hasenfelds beskrivning av sjukhus som “Human Service
Organizations”. Dessa institutioner kännetecknas av att de består av en grupp löst sammanbundna enheter med en omfattande autonomi. Målen och kontrollsystemen inom institutionen är ofta otydliga och vaga. Professionerna inom institutionen har stort handlingsutrymme i sina uppdrag. Utåt ger dock institutionen en bild av att vara ordnad, logiskt grundad och koordinerad, med tydlig ansvarsfördelning och distinkta gränser mellan dess olika enheter. Institutionen utgörs till stor del av möten mellan behandlare och patienter. De metoder som tillämpas på sjukhuset är svåra att kontrollera och styra. Således har behandlaren ett stort handlingsutrymme och möjlighet att handla självständigt även om den formella makten och positionen är begränsad inom
13 moraliska och ideologiska “trossystem”, vilket påverkar synen på patienterna. Det påverkar även mål och medel för den service som erbjuds. Inom institutionen utvecklas flera olika maktcentra med professionella grupper snarare än hierarkiska maktstrukturer.
Institutionella logiker består enligt Watson (2017) av uppsättningar av värden, antaganden och praktiker förknippade med viktiga institutioner i ett samhälle, såsom familjen, marknaden, politik, religion och byråkratisk administration. Dessa uppsättningar av värden har blivit socialt konstruerade över tid och det är genom dessa mönster som sociala institutioner och mänsklig aktivitet formas och ges mening. Varje social institution har sin egen centrala logik, en logik som både möjliggör och hämmar individens handlande och formandet av organisationer. Flera
institutionella logiker kan utöva subtila påtryckningar samtidigt. Vid sådana påtryckningar eller motsägelser mellan logikerna, kommer förändring ske när två sociala aktörer tolkar, tillgodoser eller ger efter för påtryckningarna. Watson (2017) hänvisar till Currie & Spyridonidis som identifierade två institutionella logiker i konflikt med varandra i en studerad sjukhusmiljö: en professionell logik och en lednings-, och policy-driven logik. Båda logikerna präglades av tvetydighet och omväxlande tillvägagångssätt. Sjukvårdsteamet arbetade växelvis i samarbete och i opposition, för att “sudda ut” och “blanda” dessa logiker. Ett sådant tillvägagångssätt möjliggjorde för sjukhuset att fungera mer tillfredsställande. Det var också ett sätt att försvara eller stödja intressen hos olika grupper, var och en utifrån sin särskilda sociala position i sjukhusens hierarkier.
Ekonomiska incitament och lönsamhetsprinciper från näringslivet har blivit alltmer dominerande i den offentliga vården (Gåfvels, 2014). New Public Management (NPM) är ett tillvägagångssätt för att organisera och leverera offentliga tjänster, samt driva tjänsteorganisationer inom den offentliga sektorn. Marknadsorientering och konkurrensutsättning har blivit starka inslag inom välfärdsområdet bara det senaste årtiondet. Konkurrensutsättning syftar till de privata företag som erbjuder tjänster som tidigare endast erbjudits av kommuner och landsting. Genom den starka påverkan som NPM har på välfärdssamhället har även en maktförflyttning ägt rum. Från att socialarbetare haft en stark position inom organisationen till att makten numera hamnat bland chefer; positioner högre upp i den organisatoriska hierarkin. Socialarbetare förväntas bedriva arbetet mer effektivt och använda de metoder och verktyg som institutionen har till förfogande för avsedda målgrupper (Dahlstedt & Lalander, 2018). Enligt Peyton (2009) har implementering av NPM lett till konflikter mellan centrala motsatta värden inom sjukvården, såsom
14 servicekvalitet och ekonomiska mål. En kärnfråga inom NPM är prestandamätningar. Inom statliga reformer genomförs prestationsåtgärder för att se till att offentliga institutioner blir mer effektiva med respektive ekonomiska resurser. Syftet är att organisationen ska bli mer
marknadsorienterad genom att offentliga institutioner hålls ansvariga för yrkesutövares
arbetsprestationer. Resurser ska baseras på effektivitet. Ett tungt vägande argument mot NPM i hälso- och sjukvården är att det ekonomiska tankesättet dominerar, vilket i sin tur kan leda till försummelse av sociala relationer (Peyton, 2009). När ekonomiska resultat premieras framför sociala resultat föreligger en risk att professionell kunskap inte räknas som viktig. Principen om lönsamhet kan även resultera i att kortvariga psykosociala behandlingskontakter förespråkas. Sådana politiska incitament påverkar arbetet negativt för kuratorer och andra professioner inom hälso- och sjukvården (Gåfvels, 2014).
Socialarbetares arbete sker uteslutande på uppdrag av en institution och inom den ram som gäller för en särskild institutionell omgivning. Arbetets villkor regleras främst av politik och regelverk men även av organisatoriska resurser och lösningar. Därutöver påverkas arbetets villkor av etablerade föreställningar om socialt arbete inom yrkeskåren och bland medborgare.
Socialarbetaren utövar därför sitt arbete utifrån de institutionella förutsättningar och villkor som gäller för den specifika arbetsplatsen. Detta kräver att socialarbetaren tolkar och förhandlar fram sin yrkesroll i två stundtals motstridiga områden; den egna professionella övertygelsen och de institutionella villkor som gäller för arbetsplatsen (Bruhn, 2018). Socialt arbete kan vara ett mycket krävande område. Många socialarbetare har begränsade resurser till förfogande för sina klienter och arbetet innefattar förekommande hög arbetsbörda med låga löner. Dock kan arbetet vara tillfredsställande på ett personligt plan då socialarbetares arbete bidrar till att förbättra människors liv (Palmer, 2011).
På strukturell nivå arbetar sjukhuskuratorn på uppdrag av landsting och regioner (Blom et al., 2014). Sjukhuskuratorer arbetar inom sjukhuset med utgångspunkt i deras professionella kunskaper om mänskligt beteende och hur den sociala miljön kan påverka patienter. Sjukhuskuratorer bidrar med en mängd tjänster till patienter, bland annat psykosocialt stöd genom stödsamtal och krishantering. Deras färdigheter utgör en viktig funktion i
sjukvårdsteamens problemlösningsprocess. Sjukhuskuratorer bidrar till att hjälpa patienter att navigera i hälsosystemet och hantera de psykosociala stressfaktorerna som kan uppstå i beslut om stödinsatser. Socialarbetare som väljer att arbeta inom institutionen behöver ha förståelse om
15 systemets uppbyggnad. Det kan vara ganska komplicerat för socialarbetare att bli kunniga inom ett område som inte är deras expertis från början. För att kunna hjälpa patienterna att navigera i det stora utbudet av stödinsatser och vårdprogram, är det emellertid en förutsättning för
socialarbetaren att bekanta sig med det medicinska. Många sjukhuskuratorer blir efter några år inom sjukhusmiljön specialiserade på ett medicinskt område efter specifika sjukdomar eller tillstånd. Sjukhuskuratorn behöver således anpassa sig till den klinik och avdelning som utgår från ett annat perspektiv än det socialarbetare traditionellt sett arbetar utifrån (Ritter, Vakalahi, Halaevalu & Vakalahi, 2014).
4.3 Sammanfattning
Kuratorn är en aktör i den institution som sjukhuset utgör och vars arbete sker på uppdrag av sjukhuset och inom den medicinska kontexten. Syftet med kuratorns sociala arbete inom
institutionen är att bidra till förändring för de patienter som kuratorerna träffar och arbetar med. De utgör en viktig resurs för sjukhuset då kuratorerna genom sin relationsbaserade praktik kan inge trygghet och öka patienters välbefinnande under sin vistelse i sjukhusmiljön (Johansson, 2006). Socialt arbete handlar om att arbeta med sociala relationer (Trevithick, 2003). Den institution som socialarbetare arbetar inom kan påverkar förutsättningarna att bedriva en relationsbaserad praktik. NPM har medfört att socialt arbete blivit mer inriktat mot
prestationskrav och ekonomisk effektivitet. När resultat går före relationer, kan det medföra svårigheter att etablera en trygg relation till patienter. Om ett sådant tankesätt dominerar i hälso- och sjukvården kan det bli svårt att upprätthålla en relationsbaserad praktik (Gåfvels, 2014). Vår analys kommer att utgå från de teoretiska ramverken relationsbaserad praktik och institution. De två underliggande begreppen trygghet (som kan kopplas till relationsbaserad praktik) och NPM (som kan kopplas till institution) tillämpas även i analysavsnittet.
5. Metod
I detta kapitel kommer vi att beskriva vårt metodiska tillvägagångssätt under
forskningsprocessen. I vår strävan att belysa sjukhuskuratorers upplevelser av en relationsbaserad praktik har vi valt en kvalitativ forskningsansats för studien. Kvalitativ metod är en lämplig metod att använda vid insamling och sammanfattning av respondenternas subjektiva upplevelser av ett fenomen eller specifika händelser (Danermark, Ekström & Karlsson, 2018). Valet av metod till studien har främst styrts av studiens syfte och problemformulering.
16
5.1 Informationssökning
För att kunna nå relevant forskning använde vi oss av databaserna Primo, Google Scholar och Social Services Abstracts (SSA). Våra sökord har utgått från studiens syfte och frågeställningar. För att nå internationell forskning om ämnet användes sökord som medical social worker,
relationship-based practice, patients, social work och institution eller institutional conditions. Vi
använde sökorden i olika kombinationer för att i största möjliga mån finna adekvata sökresultat. Svensk forskning om ämnet söktes i Swepub, genom sökord som relationsbaserad praktik,
kurator, hälso- och sjukvård samt institution eller institutionella förutsättningar. När vi läste
artiklar fokuserade vi på nyckelord såsom sjukhuskurator, relationsbaserad praktik och
institutionella förutsättningar för att bedöma aktualiteten för studiens syfte. Vi sökte även i
referenslistor efter relevant och användbar litteratur. Den forskning och litteratur som ansågs vara av störst aktualitet för studien syfte har valts ut, exempelvis artiklar om institutionell teori och relationsbaserad praktik. Andra exempel på artiklar berör sjukhuskuratorns arbete inom hälso- och sjukvård. Vi har även sökt artiklar som handlar om hur andra professioner uppfattar kuratorns insatser inom hälso- och sjukvården. Studier av alla årtal har valts att inkluderas i
informationssökningen för att undersöka om det finns artiklar, litteratur och avhandlingar om det område vår studie berör. Vi har dock haft en restriktiv inställning till forskning och litteratur som överstiger tio år, för att i den mån det har varit möjligt använda oss av aktuella källor.
5.1.1 Urval av respondenter och avgränsningar
Till studien valdes ett strategiskt urval. Urvalsmetoden innebär att respondenter väljs utifrån specifika kriterier, exempelvis utbildning, ålder, ort eller viss yrkesgrupp (Bryman, 2011). Inklusionskriterierna för deltagande i studien var att respondenterna hade arbetat som
sjukhuskuratorer inom den somatiska vården i ett år. Grunden till detta urval var att vi ville söka förståelse kring de institutionella förutsättningar som kringgärdar kuratorernas relationsbaserade praktik, varför minst ett års anställningstid ansågs lämpligt. Övriga kriterier såsom kön, ålder och kliniktillhörighet har inte haft någon betydelse i urvalsprocessen.
En förfrågan om deltagande mejlades till kuratorer på ett sjukhus i en medelstor svensk kommun. Initialt avgränsade vi urvalet till kuratorer anställda på sjukhus, vilket exkluderade kuratorer på vårdcentral. Målet var att nå sex till åtta respondenter, vilket vi bedömde var realistiskt utifrån antalet kuratorer som tillfrågades på sjukhuset. En rekommenderad riktlinje för antalet
17 Av de kuratorer som initialt tillfrågades hade endast fyra kuratorer möjlighet att delta. En
förklaring till kuratorernas begränsade möjlighet att delta uppgavs vara en större arbetsbelastning till följd av ökat patienttryck under vintertid. På grund av det låga antalet anmälda respondenter beslutade vi under datainsamlingsprocessen att utvidga urvalet till att även inkludera kuratorer på ytterligare ett sjukhus. Beslutet fattades då vi trodde att det kunde förbättra våra möjligheter att nå upp till det rekommenderade antalet respondenter och därigenom generera underlag till en mer djupgående analys. Totalt tillfrågades 47 kuratorer varav åtta svarade ja till att delta i studien. Kuratorernas expertisområden varierade beroende på vilken klinik och avdelning de var anställda. Samtliga kuratorer som intervjuades var verksamma inom den somatiska vården. Kuratorerna var vid tillfället för intervjuerna verksamma på kirurgklinik, neuro- och rehabklinik, onkologisk klinik, urologisk klinik, kvinnoklinik samt hjärt- och lungklinik.
5.1.2 Datainsamling
Data samlades in med hjälp av semistrukturerade intervjuer. Semistrukturerad intervjumetod kan användas för att få kunskap om människors upplevelser (Bryman, 2011). Vi ansåg att denna intervjuform var lämplig eftersom avsikten var att nå intervjupersonernas tankar om och
upplevelser av relationsarbete och det institutionella ramverk som omger arbetet. Bryman (2011) menar att genom det på förhand bestämda fokus som semistrukturerade intervjuer erbjuder kan resultatet lättare knytas till studiens frågeställningar. Intervjun baseras på frågor som berör studiens syfte, men lämnar även utrymme för möjligheten att anpassa frågor efter de svar som framkommer under intervjutillfället. Frågorna är generellt få men breda i sin karaktär, vilket kan framkalla en berättelse från informanterna (Bryman, 2011). Intervjuguiden (se bilaga 1) bestod av öppna frågor kopplade till studiens syfte och frågeställningar. Vi utgick från två teoretiska
utgångspunkter: relationsbaserad praktik och institutionellt ramverk.
Inför intervjutillfällena fick respondenterna själva välja en plats som de kände sig bekväma med inför intervjuerna. De flesta deltagarna valde att bli intervjuade på sina arbetsrum på respektive arbetsplats medan några få valde ett konferensrum där vi kunde vistas ostört. Genom att
respondenten får välja en miljö där personen känner sig trygg och säker att bli intervjuad kan bidra till att respondenten vågar berätta mer om sina erfarenheter (Kvale & Brinkmann, 2014). En del av intervjupersonerna uppgav sitt arbetsrum som lämplig plats, då det förenklade för ett samtal om det “arbetsrelaterade”. Intervjutillfällena spelades in med hjälp av en diktafon. Royse (2011) beskriver en svårighet att anteckna intervjupersonernas utsagor på ett detaljerat vis, varför
18 intervjuaren rekommenderas att spela in samtalet. Utöver de svar som direkt går att koppla till det forskaren avser undersöka, kan anekdoter och sidospår vara viktiga genom vad de kan avslöja om ett specifikt fenomen. Fragment av konversationer eller förtydliganden kan ibland ha störst tyngd i det insamlade materialet (Royse, 2011). Diktafon användes för att samla in deltagarnas utsagor på ett mer detaljerat vis, vilket gjorde det enklare att koppla intervjupersonernas svar till det studien var avsedd att undersöka. Innan inspelningen påbörjades frågade vi samtliga
intervjupersoner om vi fick lov att använda diktafon under samtalet. Samtliga deltagare gav sitt samtycke till inspelning av intervjun. Vid avslutad intervju tillfrågades även deltagarna om det var något de önskade skulle ändras eller uteslutas ur materialet. Ur ett etiskt perspektiv och för att uppfattas som en god intervjuare är det viktigt att intervjuaren begär samtycke till vad som får användas av dokumenterat material (Kvale & Brinkmann, 2014). Intervjupersonerna
informerades även om möjligheten för dem att ta del av det transkriberade materialet för att på så vis kunna säkerställa att svaren var korrekt angivna av oss.
5.2 Analysmetod
Vid kvalitativ metod har databearbetningen ofta en reduktionistisk karaktär, vilket syftar till att den stora mängd data som samlats in bryts ner till mindre och mer hanterbara stycken (Polit & Beck, 2006). Att analysera innebär att ordna, sortera och begripliggöra material från intervjuer, textstudier eller observationer. I analysen kan teori användas; valet av teori motiveras med att den rentav gör det möjligt att se materialet som någonting (Svensson, 2015). Widbeck (2010)
rekommenderar att intervjuer ska transkriberas direkt efter att de har genomförts, för att få det bästa möjliga underlaget till en noggrann analys (Widbeck, 2010). I enlighet med denna
rekommendation transkriberade vi vår data omgående efter intervjutillfällena. Det transkriberade materialet uppgick till 73 sidor. Vi valde att genomföra en tematisk analys utifrån det insamlade materialet. Bryman (2011) beskriver denna form av analys som det vanligaste sättet att behandla kvalitativt insamlad data. Tematisk analys innebär att olika teman och koder identifieras genom att forskaren läser igenom det transkriberade materialet flera gånger. Teman och koder kan bestå av repetitioner, lokala uttryck eller särskilt intressanta detaljer. Forskaren söker även efter övergångar, orsakssamband, likheter och skillnader mellan intervjupersonernas utsagor. De koder, eventuella subteman och teman som framkommer i materialet infogas sedan i ett schema. Den kritik som riktas mot analysmetoden handlar om att kontexten i viss mån kan gå förlorad, i sökandet efter teman och koder (Bryman, 2011).
19 Vi inledde vårt arbete med det transkriberade materialet genom att identifiera koder och teman var för sig. Genom detta arbetssätt kunde vi identifiera koder och teman oberoende av varandras uppfattningar och tolkningar. Därefter antecknade vi återkommande ord och formuleringar från det transkriberade materialet för att kunna identifiera mönster. I de fall då svaren från två eller fler intervjupersoner var identiska markerades detta för att tydliggöra svarsfrekvensen i
materialet. Svaren från kuratorerna jämfördes och tolkades fortlöpande utifrån studiens syfte för att söka ge svar på våra frågeställningar. Under analysprocessen parade vi ihop citat för att få ihop en grupp med utsagor som var relaterade till studiens teoretiska utgångspunkter.
Relationsbaserad praktik och institution, våra teoretiska ramverk, utgjorde två teman. Därefter identifierade vi olika subteman till relationsbaserad praktik och institution (se Figur 1). För relationsbaserad praktik var våra subteman förutsättningar för relationsbaserad praktik och
trygghet. För institution var våra subteman den medicinska kontexten, förutsättningar inom institutionen samt konsekvenser av New public Management (NPM).
Tema Relationsbaserad praktik Institution
Subtema Trygghet Den medicinska kontexten
Koder Tryggheten kan “mätas” i
det patienten väljer att berätta
Vikten av att kuratorn har medicinska kunskaper
Figur 1. Exemplifiering av hur kodningen av materialet har gått till.
5.3 Studiens tillförlitlighet
Det finns flera alternativ för hur kvaliteten i en studie kan mätas. Ett sätt för en sådan mätning är genom begreppen äkthet och tillförlitlighet. Tillförlitlighet bedöms utifrån följande fyra
delkriterier: trovärdighet, överförbarhet, pålitlighet och möjlighet att styrka och konfirmera. Den sociala verkligheten kan beskrivas på många olika sätt. Trovärdigheten i den beskrivning som forskaren presenterar avgör hur pass acceptabel den är i andra människors ögon. Ett trovärdigt resultat innebär att forskningen är genomförd i enlighet med särskilda regler och att resultatet är tillgängligt för de personer som ingår i den sociala verklighet som forskaren har studerat. För att stärka studiens tillförlitlighet kan forskaren lämna över resultatet på intervjun till deltagaren för
20 att se om forskaren har tolkat deltagarens svar korrekt (Bryman, 2018). I samband med samtliga intervjuer erbjöds kuratorerna, i enlighet med denna rekommendation, möjlighet att ta del av såväl det transkriberade materialet som studiens analys. En av kuratorerna tackade ja till att ta emot transkriberat material. Om fler av kuratorerna hade tagit del av det transkriberade
materialet, hade det kunnat stärkt studiens tillförlitlighet. Detta eftersom kuratorerna hade kunnat vidareutveckla eller ändra de utsagor som framkom under intervjuerna.
I kvalitativ forskning eftersträvar forskaren ett fokus på det som är kontextuellt unikt. Genom täta och fylliga beskrivningar av de detaljer som gruppen anger kan andra personer bedöma hur pass överförbara resultaten är till en annan miljö. Graden av pålitlighet hänger samman med huruvida forskaren ger en fullständig och tillgänglig redogörelse för forskningsprocessens alla faser. Därtill ingår bedömningen om hur rimliga de teoretiska slutsatserna kan anses vara. Möjligheten att styrka och konfirmera innebär att forskaren, utifrån svårigheten att nå fullständig objektivitet i samhällsvetenskaplig forskning, säkerställer att forskaren handlat i god tro. Forskaren ska inte medvetet ha låtit sina personliga värderingar påverka genomförandet och slutsatsen av studien (Bryman, 2018). Oavsiktlig användning av ledande frågor kan inverka svarens innehåll (Kvale & Brinkmann, 2014). Under intervjuerna har vi övergripande förklarat innebörden av
relationsbaserad praktik och NPM. Detta kan tänkas ha påverkat respondenternas svar, genom risken att frågorna har varit ledande. Vår intervjuguide har utgått från en strävan att besvara vårt syfte och våra frågeställningar och därmed har det varit nödvändigt att utforma våra frågor på detta vis. Om vi hade formulerat frågorna annorlunda skulle vi möjligtvis ha nått andra svar om det som vi avsett undersöka. Vår förförståelse i form av föreläsningar om relationens betydelse och tidigare genomförd praktik på sjukhus kan även tänkas ha studiens utformning och resultat.
För att studien ska kunna betraktas som trovärdig för läsaren, har vi genom hela
forskningsprocessen strävat efter att vara tydliga med våra redogörelser om våra egna tankar och resonemang. I studien har vi förklarat hur vi har gått tillväga och de olika steg som genomförts i den tematiska analysen för att kunna besvara studiens syfte. Vidare har valet av metod motiverats utifrån dess relevans för studien. Studien kan därmed, i viss mån, sägas vara transparent för läsaren. Det är även viktigt att ha i åtanke att de intervjuer som genomförts med kuratorerna har medfört en subjektiv bild av relationsbaserad praktik och förutsättningarna för att arbeta
relationsbaserat inom respektive institution. Eftersom vi har intervjuat ett mindre antal kuratorer är det svårt att generalisera studiens resultat till att gälla för andra sjukhus. Det är möjligt att
21 kuratorer inom samma och andra landsting har en helt annan bild av det undersökta ämnet än de deltagare som ingått i denna studie. Målet med studien har ändå varit att kunna presentera en genomgående analys av resultatet med hjälp av våra teoretiska ramverk relationsbaserad praktik och institution. Bryman (2018) beskriver att respondenter som ingått i en kvalitativ studie inte kan vara representativa för en population, utan att resultatet från intervjumaterialet ska kopplas till teori och inte till hela populationen. Författaren betonar att det är kvaliteten på de teoretiska slutsatserna som bearbetas fram av den insamlade datan som är det viktiga vid bedömningen av överförbarhet/generalisering. Vi har genomgående under arbetsprocessen strävat efter att presentera en rättvis och autentisk bild av kuratorernas upplevelser.
5.4 Forskningsetiska överväganden
Genomgående i forskningsprocessen bör forskaren överväga tänkbara konsekvenser som studien kan resultera i, det vill säga nytta kontra risk med det valda studieobjektet (Kvale & Brinkmann, 2014). En nytta med studien är undersökningen av relationens betydelse för det sociala arbetet inom sjukhusmiljöer och kuratorns förutsättningar för relationsbaserad praktik. Ytterligare nytta är att institutionella förutsättningar och konsekvenser av NPM inom sjukhus undersöks utifrån sjukhuskuratorns upplevelser. En tänkbar risk med studien är att läsaren kan identifiera de individer som på olika sätt berörs av studiens innehåll: respondenter, patienter, kollegor och klinikchefer. Vi har genomgående under uppsatsprocessen strävat efter att ha ett etiskt
förhållningssätt och att i den mån det har varit möjligt utesluta uppgifter och detaljer som kan göra det möjligt att identifiera studiens deltagare.
Inför intervjutillfällena har vi utgått från det grundläggande individskyddskravet, vilket kan konkretiseras i fyra allmänna huvudkrav på forskningen: Informations-, samtyckes-,
konfidentialitets- och nyttjandekravet. Informationskravet syftar till att deltagarna ska få information om studiens syfte och att medverkan är frivillig, samt att deltagarna kan välja att avbryta samarbetet närsomhelst (Kvale & Brinkmann, 2014). Samtliga deltagarna har i enlighet med informationskravet informerats om möjligheten att när som helst avbryta sin medverkan.
Samtyckeskravet tydliggör att deltagarna i studien har fått ingående information studiens syfte
och ska även samtycka till deltagande av studien innan deltagarna involveras (Kvale & Brinkmann, 2014). Samtliga respondenter informerades om studiens syfte och att samtycke krävdes för att delta. Vid intervjutillfällena medtogs samtyckesblanketter för att säkra att kuratorerna frivilligt ville delta i studien. Konfidentialitetskravet innebär att deltagarnas
22 personuppgifter ska förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan ta del av dem och behandlas med största konfidentialitet (Kvale & Brinkmann, 2014). För att säkra konfidentialiteten har vi hanterat och bevarat det insamlade materialet och personuppgifter på ett säkert sätt. Detta genom att bevara allt insamlat material på ett USB. För att värna om respondenternas anonymitet har vi tilldelat kuratorerna siffror istället för att använda deras namn i vår analys. Nyttjandekravet innefattar de uppgifter och utsagor som samlas in om deltagarna enbart får användas till studien syfte (Kvale & Brinkmann, 2014). Deltagarna har informerats om att det insamlade materialet endast används till studien och att det efter examination av uppsatsen kommer att raderas.
För att förebygga potentiella risker har vi även vid varje intervjutillfälle frågat respondenterna om något önskas uteslutas från det insamlade materialet. Vidare har vi under uppsatsprocessen varit uppmärksamma på om beskriven data är lojal mot respondenternas utsagor. Samtliga
respondenter har informerats om möjligheten att ta del av det sammanställda materialet. Detta för att de ska kunna ge synpunkter om huruvida vår tolkning är logisk och rättvis. I samband med intervjuerna informerade vi om intervjuns syfte och övergripande teman på nytt, vilket
möjliggjorde för samtliga deltagare att ställa frågor om studiens ändamål. Syftet med att återigen informera om studiens upplägg var att reducera risken för eventuella missförstånd om dess innehåll.
6. Resultat & analys
I följande avsnitt kommer empiriska resultat och analys med utgångspunkt i teoribildning kring relationsbaserad praktik och institution att presenteras.
6.1. Relationsbaserad praktik
6.1.1 Relationen som grund i det sociala arbetet
Relationen beskrivs som själva grunden i socialt arbete (Trevithick, 2003; Saari, 2005; Ruch et al., 2010; Tjersland et. al, 2011; Hennessey, 2011). I intervjuerna beskriver samtliga kuratorer relationen mellan dem och patienterna som en mycket viktig del i arbetet. Relationen möjliggör för kuratorerna att göra en bedömning av patientens mående och vilka behov patienten har. Kurator 6 berättar: “(...) det här med relation och närvaro är så grundläggande”. Kurator 5 beskriver vikten av relationer med patienter på följande vis:
23 Det är relationen som är det viktiga, det är inte metoden, och så har jag känt på något sätt från att jag började med mitt yrke, för väldigt längesedan, att om jag inte bygger relationer (...) då vet inte jag vem jag har i rummet. Jag vet inte vem jag ska arbeta med och då vet patienten inte heller vad jag kan ge på nåt sätt (...) Det är ju inte att jag utför ett socialt professionellt arbete, utan det är precis relationen som det handlar om.
Den relationsbaserade praktiken möjliggör för socialarbetaren att hantera individens unika omständigheter, och därefter tillämpa den kunskap som krävs för att skapa mening i komplexa problem (Ruch et al., 2010). Vidare beskrivs den relationsbaserade praktiken som en
förutsättning för att socialarbetaren ska kunna bilda sig en uppfattning om individens personlighet, känslor och beteende (Howe, 1998). Liknande resonemang om relationen som verktyg i det sociala arbetet förs av kurator 5; relationen är det viktiga, inte metoden. Relationen mellan kurator och patient beskrivs med andra ord som grundläggande för att kunna identifiera patientens behov. Om inte relationen är etablerad, kan kuratorn heller inte erbjuda patienten något stöd. Detta då en förståelse för patientens situation uppstår och utvecklas i det sociala samspelet mellan patient och kurator. Tidigare forskningsstudier framhåller relationen som viktig för att socialarbetaren ska kunna vara till nytta för individen och därigenom kunna skapa förändring hos denne (Sudbery, 2002; Knei-paz, 2009; Sjögren, 2018). Kuratorernas beskrivning av relationen stämmer överens med dessa forskningsresultat om relationens betydelse. Flera kuratorer uppger att de genom relationen till patienten kan förmedla patientens behov till andra vårdprofessioner inom sjukhuset. “Jag tänker att vi utgör en viktig roll i att få vara patientens röst”, säger kurator 7. Kurator 7 exemplifierar hur relationen med en patient kan vara till nytta för en individualiserad vård:
På ronderna, på avdelningen (...) där det egentligen är ett medicinskt fokus men så plötsligt så står personen där, tack vare att jag kan måla den bilden och då kan det bli avgörande för det kan göra att man väljer till en behandling som man annars inte hade gjort.
Kuratorn kan beskrivas som en brygga mellan patient och vårdprofessioner. Genom relationen till patienten kan kuratorn förmedla patientens behov till annan vårdprofessioner. Ritter, Vakalahi, Halaevalu & Vakalahi (2014) menar att sjukhuskuratorn på olika vis förmedlar patientens röst i den medicinska kontexten. Att sjukhusets olika professioner har ömsesidig förståelse för relationens betydelse kan minska patientens sårbarhet. Sådan förståelse kan även bidra till
24 förbättrad kommunikation om patienterna (Ambrose-Miller & Ashcroft, 2016). Sammantaget, för att kunna förstå vad patienten behöver och var denne befinner sig, är det viktigt att en relation är etablerad. Genom relationen mellan kurator och patient kan kuratorn förmedla patientens behov i ett bredare sammanhang vid teammöten. Med andra ord kan relationen som grund i arbetet bidra till en djupare förståelse för patientens upplevelser och ge en större inblick i patienten
livssituation.
6.1.2 Viktiga komponenter i den relationsbaserade praktiken
I linje med kuratorernas beskrivning av relationen som grundläggande för det sociala arbetet, är även trygghet en betydelsefull komponent. Kurator 4 betonar att trygghet är ett grundkrav för att en relation ska kunna existera och beskriver det på följande vis “(...) trygghet från patientens sida är A och O för att kunna skapa en relation.” Detta stämmer överens med Tjersland (2011)
resonemang om klientens trygghet till socialarbetaren. Författaren menar att när klienten känner sig trygg med socialarbetaren kan det bli enklare att berätta om olika problem och erfarenheter. Även Cossar et. al (2016) betonar att det är viktigt att socialarbetare värnar om patientens trygghet, då tryggheten i relationen kan användas för att stärka patienten (Cossar et. al., 2016). Att patienten känner trygghet beskrivs som en förutsättning för att det stöd som kuratorn erbjuder ska göra nytta för patienten. Ett omvänt scenario skulle kunna resultera i det Megele (2015) framhåller; om tryggheten brister i relationer med klienter kan det resultera i begränsad insikt om klientens mående.
Megele (2015) förklarar att många människor har ett behov av att få dela tankar och känslor med någon, men att kontakten styrs av klientens inställning till socialarbetaren. En förutsättning för att sjukhuskuratorerna ska kunna skapa relationer är att patienten är mottaglig för kuratorskontakt. Flera av de intervjuade kuratorerna lyfter patientens frivillighet och rätt till självbestämmande som en viktig del i den relationsbaserade praktiken. Kuratorerna menar att om patienten inte själv fått samtycka till kuratorskontakt kan relationen bli svårarbetad. Sådana situationer kan vara när sjukvårdspersonal eller anhöriga uttrycker att patienten har ett behov av sådan kontakt, utan att denne först blivit tillfrågad. Kurator 1 förklarar att när patientkontakten är frivillig, blir det lättare att motivera patienten till förändring. Frivilligheten kan därigenom beskrivas som en positiv faktor i sjukhuskuratorernas relationsbaserade praktik. Patientens frivillighet kan även försvåra i arbetet med patienter, vilket Kurator 2 beskriver såhär:
