ATT ANMÄLA NÄR ETT BARN FAR ILLA
En litteraturöversikt kring sjuksköterskors upplevelser av
anmälningsprocessen och påverkande faktorer
TO REPORT CHILD MALTREATMENT
A literature review of nurses' experiences of the
reporting process and influencing factors
Sjuksköterskeprogrammet 180 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Examinationsdatum: 2021.06.14 Kurs: K55
Författare: Caroline Blacker Handledare: Linda Gellerstedt Författare: Jeanette Simonsson Examinerande lärare: Åsa Craftman
SAMMANFATTNING Bakgrund
Barn som far illa är ett globalt folkhälsoproblem där mörkertalet är stort. All form av våld leder till livslånga konsekvenser för barn som utsätts, och de berättar sällan självmant om levnadsförhållanden när dessa är annat än goda. Vilket gör att sjuksköterskors
professionella ansvar är betydelsefullt i mötet med utsatta barn. En av sjuksköterskans kärnkompetenser är personcentrerad vård där ett helhetsperspektiv kring barnet bör
beaktas, då ett ansvar att identifiera och en skyldighet att anmäla vid misstanke om att barn far illa föreligger.
Syfte
Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av faktorer som inverkar på beslutet att orosanmäla vid misstanke eller vetskap av att ett barn far illa.
Metod
Föreliggande litteraturöversikt har genomförts med 17 inkluderade studier av både
kvalitativ och kvantitativ studiedesign. Datainsamlingen genomfördes i databaserna Public MEDLINE och Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature. Studierna kvalitetsgranskades därefter utifrån Sophiahemmet Högskola bedömningsunderlag, på vilken en integrerad analys användes för bearbetning av resultatet.
Resultat
Litteraturöversiktens resultat beskrevs utifrån tre huvudkategorier: sjuksköterskans kunskap och perception av barn som far illa, sjuksköterskans erfarenhet av
anmälningsprocessen samt sjuksköterskans arbetsmiljö. Med tillhörande subkategorier beskrev dessa sjuksköterskans upplevelser av faktorer som inverkade på beslutet huruvida sjuksköterskan genomförde en orosanmälan eller ej.
Slutsats
Sjuksköterskors erfarenhet, personliga inställning till området samt rådande lagstiftning i respektive land var faktorer som inverkade vid processen kring orosanmälningar.
Resultatet visade behov av stöd och hjälp i processen som rör handhavandet kring barn som far illa. Vidden av detta globala folkhälsoproblem bör uppmärksammas då en utebliven orosanmälan bidrog till ytterligare lidande för det redan utsatta barnet. Flertalet sjuksköterskor saknade kunskap i det medföljande juridiska ansvar en orosanmälan kräver, vilket uppmärksammade behovet av adekvat utbildning och uppdaterad klinisk
färdighetsträning.
ABSTRACT Background
Child maltreatment is a global public health problem where the hidden statistics are extensive. All forms of violence lead to lifelong consequences for children who are exposed, and they rarely disclose their living conditions as these are anything but good. This means that nurses' professional responsibilities are important in meeting with
vulnerable children. One of the nurse's core competencies is person-centered care, where a holistic perspective on the child should be considered, as there is a responsibility to
identify and an obligation to report in the event of suspicion that a child is being harmed. Aim
The aim was to describe nurses' experiences of factors that influence the decision of mandatory reporting to suspected or confirmed child maltreatment.
Method
The literature review has been conducted with 17 included studies of both qualitative and quantitative study design. The data collection was conducted in the databases Public MEDLINE and Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature. The studies were then quality-examined based on Sophiahemmet University's assessment data, on which an integrated analysis was used to process the results.
Results
The results of the literature review are described based on three main categories: the nurse's knowledge and perception of child maltreatment, the nurse's experience of the registration process, and the nurse's working environment. With associated subcategories, these describe the nurse's experience of factors that may influence the decision whether the nurse makes a report on child maltreatment or not.
Conclusions
Nurses' experience, personal attitude to the field, and prevailing legislation in each country are factors that influence the process of reporting regarding concerns about child
maltreatment. The results showed the need for support and help in the process of dealing with child maltreatment. The extent of this global public health problem should be noted, as a failure to report contributes to further suffering for the already vulnerable child. Most nurses lacked knowledge of the legal responsibilities required to report a concern of child maltreatment, which drew attention to the need for adequate education and up-to-date clinical skills training.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Barn som far illa ... 1
Barnmisshandel och försummelse ... 2
Risker och konsekvenser för det utsatta barnet ... 3
Tillhörande lagstiftning ... 5
Anmälningsprocessen ... 6
Sjuksköterskans professionella ansvar ... 6
Lidande ... 7
Teoretisk utgångspunkt – Personcentrerad omvårdnad ... 8
Problemformulering ... 9 SYFTE ... 9 Frågeställningar ... 9 METOD ... 10 Design ... 10 Urval ... 10 Datainsamling ... 11 Kvalitetsgranskning ... 14 Dataanalys ... 14 Forskningsetiska överväganden ... 15 RESULTAT ... 15
Sjuksköterskans kunskap och perception av barn som far illa ... 16
Sjuksköterskans erfarenhet av anmälningsprocessen ... 18
Sjuksköterskans arbetsmiljö ... 19 DISKUSSION ... 21 Resultatdiskussion ... 21 Metoddiskussion ... 25 Slutsats ... 29 REFERENSER ... 31 BILAGA A-B
1 INLEDNING
Varje år utsätts en miljard barn för någon form av våld (World Health Organization
[WHO], 2020). Idag är barnkonventionen lagstadgad i Sverige, trots detta misshandlas och försummas barn varje dag och förhållandet mellan den verkliga och den registrerade statistiken är oklar. Nuvarande pandemi där familjer spenderar mer isolerad tid tillsammans är också en situation som ökar risken att barn utsätts för våld i hemmet (Trygghetsberedningen, 2020) vilket gör ämnesområdet aktuellt. Våld och övergrepp i barndomen leder till konsekvenser både ur ett kort och långt perspektiv, där den fysiska och mentala hälsan sätts ur balans. Under utbildningens gång har intresset för utsatta barn och anmälningsprocessen väckts då vetskapen av hur sjuksköterskor agerar vid misstanke om att barn far illa framkallat tankar och reaktioner. Genom att belysa faktorer som kan påverka varför sjuksköterskor genomför eller avstår att anmäla när barn far illa, möjliggörs ett ökat kunskapsläge inom hälso- och sjukvården där strategiska riktlinjer kring
förfarandet kan utvecklas. BAKGRUND
Barn som far illa
Övergrepp, våld, försummelse och utnyttjande av både fysisk och psykisk karaktär som leder till skada, direkt eller indirekt, för barnets hälsa eller utveckling innefattas av
begreppet barn som far illa. Begreppet härstammar från engelskans Child maltreatment och det går inte få en heltäckande sammanställning över den kontext där barn kan fara illa (Socialstyrelsen, 2014). Statens offentliga utredningar [SOU] gav förslag på en definition i frågor kring barn som far illa för att skapa en enighet och främja myndigheters samarbete, då forskning påvisat skillnader i synsättet hos olika yrkesgrupper angående vad som anses vara en skadlig behandling. Uppsåtliga eller ouppsåtliga handlingar mot ett barn där det ansvar som åligger en vuxen inte uppfylls ingår i definitionen kring barn som far illa. Det innefattar alla vuxnas våld mot barn, inte enbart barnets egna föräldrar (SOU 2001:72). Prevalens av barn som far illa
Barn som far illa är ett globalt folkhälsoproblem som förekommer i både hög- och
låginkomstländer (Hillis et al., 2016; Jackson et al., 2015). Balistreri (2015) genomförde en studie i USA bland barn mellan 6-17 år där resultatet visade att 52 procent av de tillfrågade hade upplevt någon form av övergrepp såsom försummelse, kriminalitet eller våld under sin uppväxt, varav 28 procent hade upplevt det två eller fler gånger. Även Hillis et al. (2016) förklarar den globala utbredningen. Genom en studie som genomfördes på barn 2-17 år, framkom att minst 64 procent i Asien, 56 procent i Nordamerika, 34 procent i Latinamerika samt 12 procent i Europa upplevde någon form av våld under 2015. Ett av två barn har därmed blivit utsatt för någon form av våld, vilket uppskattningsvis innebär mer än en miljard barn världen över (Hillis et al., 2016).
I Sverige är Brottsförebyggande rådet [BRÅ] den myndighet som står ansvariga för att ta fram adekvat kriminalstatistik, detta för att öka kunskapsläget hos både myndigheter och den allmänna befolkningen (BRÅ, 2021c). Under 2020 konstaterades det 124 fall av dödligt våld i Sverige, tio procent av dessa individer var barn under 18 år (BRÅ, 2021b). Misshandelsbrott gentemot barn uppgick till 24 700 stycken under 2020, vilket innebär en minskning från föregående år med tre procent, sedan 2011 har denna siffra intensifierats med 29 procent. Trots en påvisad minskning mellan 2019 och 2020 fortsätter
2
våld mot barn stå för 30 procent av dessa anmälda brott. Under 2020 var 46 procent av alla anmälda våldtäktsbrott riktade mot barn, 0-17 år. Våldtäkt mot barn har ökat från
föregående år med 21 procent och sedan 2011 med 44 procent. Även sexuellt ofredande mot barn har ökat, sedan 2011 med 65 procent. Merparten av de 1480 anmälda fall av grov fridskränkning, det vill säga 79 procent, gäller barn 0-17 år (BRÅ, 2021a).
Under 2018 tog Sveriges socialtjänster emot 331 000 orosanmälningar gällande barn som far illa eller barn som misstänks fara illa och därmed är i behov av stöd. Hälso- och sjukvårdens personal stod för 17 procent av de anmälningarna (Socialstyrelsen, 2019b). Socialstyrelsen visar i en kartläggning att antalet orosanmälningar som genomfördes under 2020 ökade med ungefär fem procent. Den huvudsakliga orsaken tros inte vara pandemin, utan hänvisas istället till att kunskapsläget angående barn som far illa har ökat samt att fler och mer strukturerade rutiner inom hälso- och sjukvård, skola och polis kring att
orosanmäla har implementerats (Socialstyrelsen, 2021a). Dock menar
Trygghetsberedningen (2020) att pandemin kan vara en bidragande faktor då det
uppkommit en oro kring barn som far illa hos flera barnrättsorganisationer. Inkommande samtal från barn till Barnens rätt i samhället [BRIS] har ökat med 30 procent och fler frågor om våld i hemmet har konstaterats hos Rädda Barnen sedan pandemin bröt
ut (Trygghetsberedningen, 2020). Coronapandemin har medfört förändrade livssituationer med en annorlunda vardag. Försämrad ekonomi, arbetslöshet och mindre fritid är tydliga riskfaktorer för att drabbas av utbrändhet, vilket också är flera av de förändringar som numera är vardag för många vuxna. Saknaden av återhämtning och ökad stress hos
föräldern leder till fara för barnet då utbrändhet har samband med att barn far illa (Griffith, 2020).
Alla professioner som har anmälningsplikt underrapporterar våld mot barn, däribland hälso- och sjukvård då enbart en liten del av barn som far illa når socialnämnden (SOU 2001:72). BRÅ (2021a) menar på att statistiken visar enbart de brott som faktiskt anmälts och att det finns ett mörkertal då siffran oftast är högre i verkligheten. Även Lines et al. (2017) belyser det genom att förklara att våld, övergrepp och annan misär fortfarande är underrapporterat. Enkom en tredjedel av fysiska övergrepp och en femtedel av sexuella övergrepp kommer därmed hälso- och sjukvården tillkänna (SOU 2001:18).
Barnmisshandel och försummelse
Definitionen barnmisshandel från SOU lyder: “Barnmisshandel är när en vuxen person utsätter ett barn för fysiskt eller psykiskt våld, sexuella övergrepp, kränkningar eller försummar att tillgodose barnets grundläggande behov” (SOU 2001:72, s. 120).
Kroppsskada, sjukdom och smärta orsakad av en vuxen omfattas av definitionen på fysisk barnmisshandel (SOU 2001:72) eftersom det innebär en fara för barnets utveckling och överlevnad (WHO, 2006). Fysisk misshandel kan innehålla många former av
våldshandlingar mot barn där skakningar, slag, hud- och brännskador och förgiftning ingår (El-Radhi, 2015). Därtill finns flera typer av sexuella övergrepp samt Münchausen
syndrome by proxy (SOU 2001:72). Den sistnämnda innebär sjukdomar eller symtom hos barnet som är påhittade eller framkallade av en närstående, vilket är svårt att upptäcka då vårdnadshavaren ofta är väldigt samarbetsvilliga och framställer en autentisk oro för barnet (El-Radhi, 2015). Situationer då barnet försätts i vanmakt och all kroppslig bestraffning, är fysisk misshandel (SOU 2001:72).
3
Psykisk misshandel ingår i alla former av fysiska och sexuella övergrepp (Jernbro et al., 2015) och innebär ett känslomässigt lidande för barnet som utsätts för denna form av våld. Psykisk misshandel innebär alltid en kränkning av barnets värdighet (SOU 2001:72). Hot om våld eller förolämpningar är den vanligaste formen av denna typ av misshandel (Stiftelsen Allmänna Barnhuset, 2017). Då en vuxen förlöjligar, mobbar eller fryser ut barnet samt förnedring genom att påpeka hur barnet är, ser ut eller beter sig då barnets personlighet kritiseras går under den psykiska misshandeln. Att osynliggöra barnet, ställa oskäliga krav och hindra barnet från aktiviteter eller sociala kontakter är psykisk
misshandel (SOU 2001:72).
Försummelse innebär att barnets fysiska eller psykiska hälsa och utveckling skadas eller äventyras genom negligering av omsorg på godtagbar standard och är tämligen lik psykisk misshandel (SOU 2001:72). Både psykisk misshandel och försummelse innebär att barnets behov inte tillgodoses (El-Radhi, 2015). Att försummelse definieras som barnmisshandel är nödvändigt då det finns attityder att detta inte skulle vara lika skadlig som annan barnmisshandel (SOU 2001:72). Att ha kläder efter säsong, tillgång till mat, tillgodose hygien, besöka hälso- och tandvård samt vara under uppsikt av en vuxen som skyddar barnet är grundläggande omvårdnad som alla barn har rätt till (Viola et al., 2016). När barnet vägleds och uppfostras i rätt och fel, får känna tillhörighet och ges uppmärksamhet beaktas deras behov av omvårdnad. Att barnet inte får skolutbildning, en fristad för vila, ges stimulans eller erfarenhet och när barnets mänskliga rättigheter inte respekteras, är försummelse (SOU 2001:72).
Att identifiera barnmisshandel
Quiroz et al. (2020) beskriver att rutiner som finns kring barnmisshandel är undermåliga, då forskning visar att fler än ett barn av tio som inkommer för sjukhusvård tidigare haft kontakt med vården som kan härledas till barnmisshandel. Även studier från andra länder förklarar vikten av att identifiera barnmisshandel genom att undersöka fler parametrar och orsaker till barnets skador. Pawlik et al. (2016) menar på att sannolikheten att barnet har utsatts för fysisk barnmisshandel ökar om barnet inkommer med flertalet andra skador. Brännskador visade sig utgöra ett tecken på barnmisshandel i 40,9 procent av barnen (Pawlik et al., 2016). Blåmärken i kluster, formade som hand- eller fingeravtryck samt i linjär karaktär kan vara tecken på misshandel. Blåmärken på könsorganen och skinkorna, huvudet, nacken, kinderna, överarmarna och framsida lår är ett observandum, då dessa är karaktäristiska områden för barnmisshandel (El-Radhi, 2015; Kemp et al., 2014). Även Harper et al. (2014) belyser vikten av att uppmärksamma blåmärken då det för spädbarn innebär en risk att vidare skador föreligger. Pawlik et al. (2016) förklarar att ytterligare skador, orimliga förklaringar till hur skadan har skett och att när syskon förklarades ansvariga var andra faktorer att beakta då det visades att dessa barn löpte en högre risk att ha utsatts för barnmisshandel.
Risker och konsekvenser för det utsatta barnet
Ett barn med en eller flera riskfaktorer löper större risk att utsättas för våld av någon form i hemmet, där varje upplevd riskfaktor ökar risken markant (Doidge et al., 2017). Vidare beskrivs ung ålder hos vårdnadshavarna, fler än fyra barn i familjen samt psykiska hälsoproblem hos endera föräldern som faktorer där risken att utsättas för våld ökade (Doidge et al., 2017). Ytterligare en riskfaktor för att utsättas för barnmisshandel är att leva i bostadsområden där droger är vanligt förekommande. Även ett eget missbruk hos
4
vårdnadshavarna visade ett samband med både fysisk och psykisk misshandel samt försummelse (Doidge et al., 2017; Freisthler et al., 2017).
Vidare beskriver Doidge et al. (2017) att det finns en ökad risk för våld om föräldrarna till barnet härstammar från ett icke-engelsktalande land. Detta förklarar även SOU som rapporterar att utlandsfödda barn i större utsträckning utsätts för kroppslig bestraffning än barn födda i Sverige. Föräldrar som själva blivit fostrade med kroppslig bestraffning, använder sig av våld i större omfattning (SOU 2001:18). Koivula et al. (2018) förklarar i en nordisk studie att barn med varierande grad av funktionsnedsättning löper en högre risk att utsättas för någon form av misshandel. I studien tillfrågades 3420 mödrar varpå 80,9 procent svarade att de under det senaste året använt sig av någon form av barnmisshandel (Koivula et al., 2018). SOU (2001:18) beskriver även att barn, särskilt pojkar, med kronisk eller långvarig sjukdom uppger ha utsatts för mer våld.
I en studie som genomfördes i USA klargör Farrell et al. (2017) även att barnmisshandel med dödlig utgång förekommer mer frekvent i områden där hög fattigdom råder, vilket betyder att familjens socioekonomiska status kan vara en riskfaktor för barnen. Doidge et al. (2017) menar dock att även om fler riskfaktorer ökar risken för att utsättas för våld betydligt så förekommer barnmisshandel och försummelse i alla samhällsklasser. Konsekvenser av våld och övergrepp
Hornor et al. (2017) belyser att barnmisshandel leder till livslånga konsekvenser för de barn som drabbas och kan enligt Balistreri (2015) kopplas samman med framtida
hälsoproblem och en lägre upplevd livskvalitet. Kalmakis och Chandler (2015) förklarar att barn som lever med våld och annan försummelse i sin livsmiljö har större risk att utveckla ohälsa senare i livet med konsekvenser som påverkar både individen och samhället. Förutom fysiska och psykiska problem utvecklar våldsutsatta barn ett riskbeteende med rökning, alkohol- och drogmissbruk i större utsträckning än barn som växer upp utan våld. Dessa barn får lättare utvecklingsproblem och söker senare i livet vård i en större
omfattning (Kalmakis & Chandler, 2015). Barn och ungdomar som upplever eller bevittnar våld löper också en större risk för att begå självmord (Norman et al., 2012). Även
Waterston och Janson (2020) beskriver att barn som utsätts för våld löper större risk att själva utöva våld senare i livet. Flickor som utsätts för våld och övergrepp tidigt i livet kommer mer sannolikt att uppleva våld i nära relation även som vuxen (Kalmakis & Chandler, 2015), de löper även en större risk att i vuxenlivet utveckla någon form att förstämningssyndrom (Gallo et al., 2017). Förstämningssyndromen blir allvarligare desto mer misshandel barnet utsätts för (Klumparendt et al., 2019). Gardner et al. (2019) påvisar också risken att utveckla Posttraumatisk stressyndrom till följd av barnmisshandel,
framförallt vid sexuella övergrepp. Även på kort sikt visas konsekvenser av våldet då Hunt et al. (2017) i sin studie kunde redovisa att förändringar såsom aggressivitet eller utåtagerande beteende uppmärksammades hos dessa barn. Det finns också samband mellan våld och mobbning där barn som misshandlas eller lever med våld utsätts för mobbning i större utsträckning (Lucas et al., 2016).
I alla delar av världen påverkas sjukdomsbördan negativt till följd av att barn far illa (Norman et al., 2012). Även Balistreri (2015) menar att mätningen på välmående hos både barn och ungdomar sjunker globalt vid försummelse och våld. Barnmisshandel medför även ökade kostnader för sjukvården då ett samband mellan dessa konsekvenser och ökat samhällsekonomiskt bortfall har identifierats (Kalmakis & Chandler, 2015).
5 Tillhörande lagstiftning
Enligt 1734 års lag skyddades en förälder som misshandlade sitt barn till döds, då handlingen sågs som dråp av “våda”. Barnen ansågs vara föräldrarnas egendom och hur barnuppfostran sköttes betraktades som en familjeangelägenhet (SOU 2001:18) och för föräldrarna var det både en rättighet och skyldighet att aga barn (SOU 2001:72). Under 1960-talet blev yngre barn regelbundet agade med kroppslig bestraffning av sina föräldrar och aga ansågs vara både nödvändigt och oumbärligt. Under den här tidsperioden uppgav sig 53 procent av föräldrarna vara positivt inställda till aga. För varje årtionde därefter sjunker procentandelen och när samma fråga ställdes till föräldrar under 1990-talet var 11 procent positivt inställda till kroppslig bestraffning (SOU 2001:18).
I föräldrabalken (SFS 1949:381) 6 kap 1 § stadgas att barn inte får utsättas för kränkande behandling eller kroppslig bestraffning. Denna lag trädde i kraft 1979 efter en proposition om ändring i föräldrabalken. Kommittén ansåg att bestämmelsen behövdes då ett
uttryckligt förbud saknades och att det fanns utrymme att tolka aga som tillåtet (Prop. 1978/79:67). När Sverige införde lagen var det första landet i världen (United Nations Children's Fund [UNICEF], 2018) med ett förbud av kroppslig bestraffning mot barn. Waterston och Janson (2020) menar att lagen medförde ett ändrat beteende hos
föräldrar i sin uppfostran av barn i Sverige. Det råder stora skillnader globalt i attityder kring barnuppfostran då det inom vissa kulturella grupper och inom religioner uppfattas finnas ett stöd till bestraffning. Flera av de länder som inte har ett uttryckt förbud mot bestraffning i hemmet har däremot frivilligorganisationer och sociala nätverk som aktivt arbetar för att stärka barns rättigheter och skydda dem mot våld (Waterston & Janson, 2020). WHO (2020) beskriver att nära 300 miljoner barn utsätts för våld i lydande och fostrande syfte av sina föräldrar.
Barnkonventionen
Förenta nationernas [FN] konvention om barnets rättigheter accepterades den 20 november 1989 och blev ett verkställande dokument i september, året därpå. Tjugo stater inklusive Sverige ratificerade då barnkonventionen vilket innebar att den blev juridiskt bindande att följa. USA är hittills det enda land som ej har antagit barnkonventionen till ratificering. Bestämmelserna grundas i den deklaration om barns rättigheter som skapades 1923 och den efterföljande gedigna insats som senare ledde fram till barnkonventionen. Detta var då det första dokument för barns rättigheter internationellt med intention att skydda barn mot våld. Barnkonventionen består av 54 artiklar, vars syfte är att beskriva och förklara barnens mänskliga rättigheter. Fyra av dessa artiklar fungerar som centrala hörnstenar, dessa ska sedan genomsyra alla ärenden som rör barn (UNICEF, u.å.).
2. Alla barn har samma rättigheter och lika värde. 3. Barnets bästa ska beaktas vid alla beslut som rör barn. 6. Alla barn har rätt till utveckling.
12. Alla barn har rätt att uttrycka sin mening och få den respekterad. (UNICEF, u.å.)
Den första januari 2020 lagstiftades barnkonventionen i Sverige (Regeringskansliet, 2020). Det innebär att alla barn oavsett bakgrund, etnicitet och kön har samma rätt till ett liv utan våld, ett liv präglat av omvårdnad, skydd och trygghet. I FN:s konvention om barnets rättigheter (SFS 2018:1197) räknas alla människor som barn från födseln upp till 18 års ålder.
6 Anmälningsprocessen
Socialtjänstlagen beskriver att socialtjänsten ska främja befolkningens, och därmed alla barns, rätt till trygghet både ur ett ekonomiskt men också ur ett socialt sammanhang. Socialtjänsten ska också understödja så att befolkningens levnadsvillkor vilar på en jämlik grund där integritet och självbestämmande är verksamhetens kärna (SFS 2001:453, 1 kap 1§). Vid frågor som rör barn, är barnets perspektiv och välbefinnande i fokus och
det som skall utgås ifrån (SFS 2001:453, 1 kap 2§).
För att göra en orosanmälan behövs inga bevis eller tydliga tecken på att barnet far illa och kan baseras enbart på anmälarens egna iakttagelser och oro. Det är sedan upp till socialtjänsten att utreda allvarsgraden i barnets situation, därför ska en anmälan göras även vid svårbedömda fall som tyder på att stöd kan behövas för barnet (Socialstyrelsen, 2014). Vid misstanke eller vetskap om barn som far illa ska anmälningsskyldig personal inom hälso- och sjukvården samt övriga professioner som möter barn i sin tjänstgöring utan dröjsmål göra en orosanmälan till socialtjänsten. Anmälningsskyldiga får inte avstå att anmäla vid misstanke eller kännedom (SFS 2001:453, 14 kap 1§), då detta är tjänstefel, och skulle i enlighet med brottsbalken kunna bli dömd till böter eller fängelse (SFS
1962:700, 20 kap 1§). Lagen förtydligar även att allmänheten bör göra en orosanmälan om dessa får kännedom eller vetskap om barn som far illa (SFS 2001:453, 14 kap 1§).
Anmälan bör om möjligt göras skriftligen till den kommun där barnet bor. En muntlig anmälan som till exempel sker vid en akut händelse eller situation bör i efterhand även den bekräftas skriftligt (Socialstyrelsen, 2019a). Efter en inkommande orosanmälan ligger ansvaret på Socialnämnden som skyndsamt ska göra bedömningen om fortsatta åtgärder krävs. Med barnets bästa i fokus bedöms därefter om behov av omedelbart skydd behövs (SFS 2001:453, 11 kap 1§). I barnkonventionen stadgas att barn inte får skiljas från sina föräldrar mot sin vilja. Det är enbart om det anses nödvändigt för att värna om barnets bästa vid särskilda fall såsom övergrepp eller vanvård beslutet får tas och genomföras (UNICEF, u.å.). Ett beslut om huruvida en utredning eller inte ska startas ska beslutas inom två veckor (SFS 2001:453, 11 kap 1§), en påbörjad utredning ska därefter vara slutförd inom fyra månader (SFS 2001:453, 11 kap 2§).
Möjlighet till konsultation om såvida en anmälan bör eller inte bör göras, kan utföras tillsammans med Socialtjänsten (SFS 2001:453, 11 kap). Dock menar Björn Tingberg, psykoterapeut och specialistsjuksköterska med inriktning mot barn och ungdomar, att om det finns ett tvivel kring huruvida en anmälan ska göras eller inte, är det tillräckligt underlag för en orosanmälan (Ulfvarsson, 2021).
Sjuksköterskans professionella ansvar
Den specifika kompetens som sjuksköterskor besitter är omvårdnad som grundar sig ur ett holistiskt perspektiv med en humanistisk människosyn. Vilket innebär att sjuksköterskan alltid ska utföra sitt arbete med respekt för människans värderingar, rättigheter och aldrig frångå att alla människor har ett och samma värde (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2017). Omvårdnad innebär att arbeta med ett helhetsperspektiv. Ett grundläggande mål med den omvårdnad som sjuksköterskan bedriver är att förebygga ohälsa (SSF, 2016b) där sjuksköterskan har patientens hälsa i fokus och ett moraliskt ansvar att ingripa om dennes hälsa hotas (International Council of Nurses [ICN], 2014). Sjuksköterskan har självständigt ansvar över beslut som kan förbättra hälsa och livskvalité och ska därför ha kunskap om
7
faktorer som påverkar hälsan och inneha pedagogisk kompetens för att se de olika behov som sjuksköterskan möter i sitt yrke (SSF, 2017). Tillsammans med samhället har sjuksköterskan ett ansvar att tillgodose hälsa och sociala behov i framförallt sårbara befolkningsgrupper (ICN, 2014).
Sjuksköterskans roll och ansvar i mötet med barnet
Med bakgrund av att det finns samband mellan barnmisshandel och konsekvenser både på lång och kort sikt, bör individer ges möjlighet till att berätta och påverka sin framtida hälsa, vilket sjuksköterskan är i position att möjliggöra (Kalmakis & Chandler, 2015). Barn, oavsett ålder, berättar sällan självmant om misshandel och övergrepp. I en studie av Jernbro et al. (2017) där 3198 skolungdomar tillfrågades om våld i hemmet samt om de vid utsatthet kände trygghet till någon vuxen i dess närhet rapporterade 650 barn att de blivit utsatta för någon form av våld varpå 30 procent av dessa saknade förtroende till vuxna. Vidare beskrivs i samma studie att barnen upplevde att de yrkesverksamma väldigt sällan tog barnets åsikter eller perspektiv i beräkning och barnet upplevde en oro att information om samtalet sprids vidare till anhöriga (Jernbro et al., 2017). Detta förtydligas även i en rapport om hur barn blivit bemötta när de anförtrott sig till en vuxen om sin situation. Trots att den vuxne som barnet anförtrott sig till hade vetskap om att barnet utsattes för
misshandel, hänvisades nio procent av barnen att kontakta BRIS, 20 procent förnekade barnets berättelse och 41 procent valde att inte agera alls (SOU 2001:18). Även andra orsaker till tystnad om våldet var känsla av meningslöshet, otillräckliga bevis och att våldet hade blivit normaliserat så att ungdomarna själva inte längre var medvetna om sin
situation (Jernbro et al., 2017). När ett barn väljer att berätta är inte inaktivitet kring åtgärder ett alternativ, och personen som får vetskapen bör agera (SOU 2001:18).
Då hälso- och sjukvårdspersonal besitter kunskap om bedömning kring hur en skada eller ett sår uppkommit, är denna kompetens värdefull vid barnmisshandel. Ett barn som utsätts för våld kan hållas hemma och på så sätt missas barnet av de personer som denne annars träffar i sin vardag. I de fall då barnet måste söka vård för skadorna kan hälso- och sjukvården vara de enda som har möjlighet att rapportera om situationen vilket gör deras ställning speciell (SOU 2001:72). Genom dess kompetens förmedlas kunskap om
bedömning, tolkning och hantering till andra professioner så att utsatta barn bemöts på ett respektfullt sätt där barnets historia prioriteras (Adams et al., 2016). Det är viktigt att det i barn och ungdomars omgivning finns vuxna människor som säkerställer att deras rättigheter hörsammas. Inom hälso- och sjukvården är sjuksköterskan en sådan
betydelsefull person (Socialstyrelsen, 2021b). Lidande
Det finns fyra områden i sjuksköterskans profession som är av yttersta vikt. Att främja hälsa, förebygga sjukdom samt återställa hälsa är de första tre utav dessa områden och utgör en del av det holistiska synsättet en sjuksköterska bör besitta. Det fjärde och sista ansvarsområdet, lindra lidande, utgör den sista vägledande grundstenen i dessa
riktlinjer som styr professionens etiska handlande i omvårdnaden (ICN, 2014).
Petruccelli et al. (2019) uppmärksammar lidandet som uppstår hos barn som utsatts för misshandel, där mer lidande ger en betydligt sämre framtida hälsa. Preventiva åtgärder som upptäcker och skyddar barn i ett tidigt stadie bör således vara ett prioriterat område för sjuksköterskor (Petruccelli et al., 2019).
8
Lidande är ett begrepp som är centralt i många situationer som uppstår inom hälso- och sjukvården, orsakerna till lidandet kan vara av både fysisk och psykisk karaktär.
Lidande beskrivs som en naturlig process och en del av det mänskliga livet där lidandet blir en omständighet som ska genomlevas, tålas och uthärdas. Lidandet är därmed en subjektiv, individuell upplevelse som berör hela människan i den fysiska, psykiska och existentiella dimensionen, vilket gör det till en prioriterad uppgift inom hälso- och sjukvården (Arman, 2017). Även Eriksson (2015) beskriver att lidande existerar i människans olika dimensioner, där det blir framträdande på olika vis beroende på vilket stadie i livet människan befinner sig i. Vidare beskriver Eriksson (2015) att lidandet, tillsammans med dess motsats, lust, kan spegla den kamp mellan gott och ont som sker inuti människan under livets gång. Kampen mellan gott och ont ger klarhet till lidandet och driver därefter individen i dess unika riktning, mot hopp eller hopplöshet. Svenaeus (2014) förtydligar att upplevelsen av lidandet följaktligen kan skifta beroende på vad som för stunden är det som människan värdesätter mest.
Lidande kan lindras, genom att bekräfta den lidande människan och dela dess utmaningar kan en känsla av tröst infinna sig. Tröst, närvaro och hopp leder sedan människan till försoning, där lidandet slutligen tillskrivs en mening (Eriksson, 2015). Vidare beskriver även Arman (2007) att lidande kan lindras genom närvaro där patienten känner sig sedd, vilket i sin tur kräver att sjuksköterskan innehar mod. Detta grundar sig i den vetskap om att lidandet kan yttra sig ur olika dimensioner, som snabbt kan ändra riktning.
Teoretisk utgångspunkt – Personcentrerad omvårdnad
Den teoretiska referensramen, personcentrerad omvårdnad valdes till ämnet då barnet befinner sig i en större kontext där helheten bör beaktas. Personcentrerad vård är en av de sex kärnkompetenser för den legitimerade sjuksköterskan (SSF, 2017) där utgångspunkten ligger i en humanistisk människosyn och sjuksköterskan arbetar utifrån ett
helhetsperspektiv, vilket innebär att individen ses utifrån ett större sammanhang
(SSF, 2010). Med ett personcentrerat förhållningssätt hamnar personen som är i behov av vård och stöd i centrum och förutsättningar för ett jämlikt partnerskap utvecklas. Patientens känslor, erfarenheter och egna resurser är därmed en central del i vårdandet som främjar både autonomi och delaktighet (Ekman et al., 2011). I denna litteraturöversikt kommer därför omvårdnadsteorin av McCance et al. (2011) och McCormack et al. (2015) användas som stöd i resultatdiskussionen.
Det råder ingen samstämmig konsensus kring hur personcentrerad vård ska utövas och skiljer sig ur ett globalt perspektiv. I ett försök att binda samman begreppen inom teorin, så att det lättare ska kunna formas en förståelse kring hur den ska användas i ett praktiskt sammanhang, skapade McCance och McCormack ett ramverk som publicerades för första gången 2006 (McCance et al., 2011). I enlighet med McCance et al. (2011) och
McCormack et al. (2015) utgår ramen ifrån fyra fundamentala grundstenar: förutsättningar, vårdmiljö, personcentrerade vårdprocesser och resultat. Sjuksköterskan ska förhålla
sig professionellt med ett engagemang och självkännedom i en inkluderande miljö där den organisatoriska strukturen är stödjande och underlättar ett delat beslutsfattande.
Personcentrerade vårdprocesser bygger sedan på en holistisk vård där sympatisk närvaro, möjligheter till risktagande och potential för innovativa idéer får utrymme. Resultatet mynnar sedan ut i det som kommer att kallas teorins kärna där det
personcentrerade förhållningssättet skapar tillfredsställelse, välbefinnande och trygghet för patienten (McCance et al., 2011; McCormack et al., 2015). McCormack et al. (2015)
9
förklarar att personcentrerad omvårdnad är betydelsefullt för patienten, genom att
relationen mellan patient och vårdgivare bygger på en gemensam förståelse för situationen och där ömsesidig respekt är en dominerande faktor. Ramverket är numera vedertaget även för andra professioner trots att det ursprungligen var avsett för sjuksköterskor
(McCormack et al., 2015).
Personcentrerad omvårdnad har utvecklats med stora framsteg och används inom hälso- och sjukvården världen över (McCormack et al., 2015). Utmaningen är att omvandla den teoretiska kunskapen till praktisk handling, vilket skulle underlätta för sjuksköterskor genom det framtagna ramverket (McCance et al., 2011). Ekman et al. (2011) beskriver att personcentrerad vård är början på ett paradigmskifte, där dagens norm att identifiera sjukdom istället för att se helheten av hälsa bör balanseras. McCance et al. (2011) menar att obalansen i nuvarande vård med dominerande fokus på medicin och sjukdom ska kunna åtgärdas med ett personcentrerat förhållningssätt.
Problemformulering
Barn som far illa är ett globalt folkhälsoproblem som medför livslånga konsekvenser för barnet som utsätts. Ett liv som är präglat av omvårdnad, skydd och trygghet är en mänsklig rättighet för alla barn och ungdomar, men långt ifrån alla barn lever under dessa
förhållanden. Förutom det lidande barnet lever med, är ytterligare konsekvenser ökade kostnader för samhället som skulle kunna förhindras. Barns rätt till skydd, omsorg och trygghet ligger som ansvar på alla vuxna vilket innebär att kunskap och medvetenhet kring hur barn kan skyddas är en förutsättning för deras fortsatta hälsa, så att behovet av stöd och utveckling kan tillgodoses.
Sjuksköterskan möter barn i sin tjänstgöring, direkt eller indirekt som patienter och har ett ansvar att identifiera och en skyldighet att anmäla vid misstanke att ett barn far illa. Trots detta är barn som far illa underrapporterat och omgärdas av svårigheter då mörkertalet gör det svårt att se vidden av hur många barn som berörs. Sjuksköterskan behöver kunskap om våld, dess konsekvenser och hur det yttrar sig fysiskt och psykiskt. Att negligera
anmälningsplikten kan vara livsavgörande för ett försummat barn. Önskvärt med denna litteraturöversikt är att bidra till ökad förståelse då en utebliven orosanmälan innebär ett svek mot barnet och sjuksköterskans profession. Därför är det av vikt att beskriva sjuksköterskors upplevelser av anmälningsprocessen och de faktorer som inverkar på beslutet att orosanmäla.
SYFTE
Syftet var att beskriva sjuksköterskors upplevelser av faktorer som inverkar på beslutet att orosanmäla vid misstanke eller vetskap av att ett barn far illa.
Frågeställningar
Vilka faktorer inverkade på beslutet att anmäla? Vilka faktorer inverkade vid beslut att inte anmäla?
10 METOD
Design
Ambitionen med denna studie var att skapa en översikt på tidigare studier och forskning. För att skapa en bredare blick över det som redan studerats valdes metoden
litteraturöversikt (Friberg, 2017), genom att använda den här metoden kan ytterligare forskning motiveras (Polit & Beck, 2021) samt tillföra kunskap och förståelse kring ämnesområdet. Enligt Polit och Beck (2021) innebär en granskning av redan existerande forskning även en indikation till forskarnas noggrannhet och kompetens för att skapa en ny studie med hög kvalité. Kristensson (2014) beskriver att litteraturöversikter
består av fyra olika utformningar som alla används inom forskning; systematisk översikt, icke-systematisk översikt, metaanalys samt metasyntes, där arbetsprocessen sker mer eller mindre systematiskt. Dock menar Kristensson (2014) att om studien ska ge största möjliga vetenskapliga tyngd bör litteraturöversikten genomföras utifrån ett systematiskt
tillvägagångssätt. Det innebär att översikten genomförs utifrån ett strukturerat arbetssätt för att minimera risken att slutsatsen påverkas av slumpmässiga sammanträffanden (Rosén, 2017). För att litteraturöversikten ska vara reproducerbar och att väsentligt material inte uteslutits behöver metoden beskrivas utförligt. Trovärdigheten i slutsatserna ska kunna bedömas utav läsaren (Willman et al., 2016). En väl genomförd systematisk översikt kan ligga till grund hur hälso-och sjukvård ska bedrivas då metoden anses ha ett högt
vetenskapligt värde. Metoden strävar efter att all adekvat litteratur granskas och
sammanställs (Kristensson, 2014). Denna litteraturöversikt genomfördes utifrån sökningar i två databaser och inkluderade ett visst antal vetenskapliga artiklar vilket därmed
klassificeras som en icke-systematisk litteraturöversikt. Kristensson (2014) förklarar att omfattningen på en litteraturöversikt kan variera men att översikten alltid ska baseras på ett vetenskapligt underlag och kan därför tillföra värdefull kunskap. Vilket motiverade valet av metod till denna litteraturöversikt.
Urval
Avgränsningar
Att begränsa sökningen med vissa kriterier är till hjälp för att sortera ut det material som är av betydelse för studien (Polit & Beck, 2021). Begränsning innebär att tillämpliga
nyckelbegrepp är identifierade så att sökningen kan ske så strukturerat som möjligt (Kristensson, 2014). I föreliggande litteraturöversikt identifierades nyckelbegreppen till barn som far illa, anmälningsplikt, orosanmälan och sjuksköterskans upplevelser av anmälningsprocessen och definierar det som ingår i urvalet. Då både begreppet
orosanmälan och barn som far illa inte får samma innebörd vid översättning till engelska, är användandet av engelskspråkig facklitteratur det tillvägagångssätt som användes för att lokalisera termer som beskriver dessa ämnesområden (Östlundh, 2017). Då
litteraturöversikter hänvisar till tidigare gjord forskning (Kristensson, 2014) användes i denna litteraturöversikt enbart originalartiklar (Polit & Beck, 2021). En originalartikel förklaras av Segesten (2017) som en artikel där ny kunskap redovisas. Databaserna Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature [CINAHL] och Public MEDLINE [PubMed] användes vid artikelsökningen då dessa innehåller material inom omvårdnadsvetenskap (Karlsson, 2017). Enligt Östlundh (2017) bör avgränsningar göras för att finna det senaste och mest aktuella material inom ämnesområdet. I enlighet med Östlundh (2017) avgränsades därför artiklarnas publikationsår till 2011-2021 så att litteraturöversikten kunde baseras på aktuell evidens. Språk avgränsades till engelska,
11
då majoriteten av vetenskapliga artiklar är skrivna på engelska (Östlundh, 2017). Peer reviewed betyder att oberoende experter inom området har granskat artikeln
innan publicering (Willman et al., 2016), vilket ökar dess kvalitet (Helgesson, 2015). Dock menar Östlundh (2017) att detta inte per se innebär att den är vetenskapligt framställd varefter en manuell granskning av dess vetenskapliga trovärdighet genomfördes. Funktionen för avgränsning till peer reviewed har använts i sökningen i CINAHL där denna funktion finns. I PubMed återfinns inte denna funktion, så dessa artiklar har kontrollerats mot tidskriftens hemsida, i enlighet med Östlundh (2017).
Inklusionskriterier
Litteraturöversikten fokuserade på sjuksköterskors upplevelser angående
anmälningsprocessen och kringliggande faktorer vid misstänkt eller konstaterad misshandel och försummelse hos barn. Alla former av våld mot barn inkluderades. Vid sökning inkluderades sjuksköterskor oavsett erfarenhet, utbildningsnivå och arbetsplats för att besvara syftet, då förekomsten av barn som far illa är oberoende av var sjuksköterskan tjänstgör. Inga geografiska begränsningar inkluderades för att litteraturöversikten skulle få en bredare överblick. Vidare inkluderades både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Exklusionskriterier
Studier som innehöll barnets perspektiv och upplevelser i syfte, titel eller abstrakt
exkluderades eftersom det ej mötte uppsatt syfte. Artiklar med enbart andra professioners erfarenhet eller upplevelse i titel eller abstrakt har uteslutits. Artiklar utan fullständiga abstrakt har exkluderats. I enlighet med Polit och Beck (2021) har enbart primärkällor använts då objektiviteten inte går att garantera med sekundärkällor, översiktsartiklar har således exkluderats då de enligt Kristensson (2014) anses som sekundärkällor. Datainsamling
Datainsamlingen delas in i två faser där den inledande informationssökningen skapar en översikt som inte innebär ett strukturerat arbetssätt utan en överblickande fas av
forskningsområdet. Den andra fasen är den egentliga informationssökningen och innebär att genom ett systematiskt arbetssätt ta fram det slutgiltiga urvalet av artiklar (Östlundh, 2017). Även Polit och Beck (2021) beskriver datainsamlingen som en flerfasig process. En gynnsam sökstrategi fungerar som stöd i sorteringen av relevanta och irrelevanta källor (Rosén, 2017). Genom att använda en strukturerad men varierad sökstrategi blev litteraturöversikten mer unik och i framkant (Polit & Beck, 2021). Datainsamlingen
utfördes i de databaser som anses av Polit och Beck (2021) vara av betydelse för forskning inom omvårdnadsvetenskap, PubMed och CINAHL. Båda databaserna registrerar artiklar från tidskrifter där ämnesområdet är medicin, omvårdnad och hälsa. Med ett strategiskt förhållningssätt dokumenterades databas, begränsningar, nyckelord, subject headings och författare med datum för att öka reproducerbarheten (Polit & Beck, 2021). Efter att nyckelbegrepp hade identifierats formulerades de sökord som senare användes i datainsamlingen. Kristensson (2014) förklarar att sökorden ska vara sensitiva men också specifika. Detta för att identifikation av väsentliga referenser ska vara möjlig samt att sökningen inte ska tillhandahålla referenser som saknar relevans till ämnet (Kristensson, 2014). Polit och Beck (2021) klargör vikten av att identifiera synonymer till sökorden, detta för att datainsamlingen ska täcka ämnesområdet. För att säkerhetsställa att datainsamlingen täckte in det berörda ämnesområdet, användes till hjälp en bibliotekarie vid Sophiahemmet Högskola. Vid handledningen identifierades ytterligare ämnesord,
12
sökord och synonymer så att datainsamlingen som ligger till grund för resultatet, därefter kunde genomföras.
En första sökning genomfördes i databasen PubMed, där Medical Subject Headings [MeSH] (Polit & Beck, 2021) användes tillsammans med fritextsökning i title/abstract. Detta för att inkludera de artiklar som ännu inte blivit indexerade med MeSH-termer samt för att öka träffmängdens känslighet (Kristensson, 2014). MeSH-termer är en
kategorisering av referenserna i databasens ämnesordlista, dessa används för att sökningen ska bli mer specifik då sökningen integrerar relaterade termer (Kristensson, 2014). De MeSH-termer som användes till denna litteratursökning var; child abuse, battered child syndrome, nurses, nurse's role, nursing staff, attitude of health personnel samt
mandatory reporting. De fritextord som söktes i title/abstract var; violence, abuse, maltreament, child, children, nurses, nursing, reporting, obligation, liability samt responsibility. Sökningen genererade efter tillagda avgränsningar en träfflista på 150 stycken artiklar, och redovisas i tabell 1.
En andra sökning genomfördes i databasen CINAHL där Subject Headings användes tillsammans med fritextsökning. Subject Headings fungerar på liknande sätt som MeSH-termer och användes som tidigare beskrivet för att göra sökningen mer specifik
(Kristensson, 2014). De Subject Headings som användes till denna litteratursökning var; nurses+, nursing role, nurse attitudes, nursing samt mandatory reporting. Vidare användes fritextorden; violence, maltreatment, abuse, child, children, nurses, reporting, obligation, liability samt responsibility i samma sökning. Sökningen genererade efter tillagda avgränsningar en träfflista på 152 stycken artiklar, varav sju stycken var dubbletter som förekom två gånger i träfflistan. Även sökningen från CINAHL redovisas i tabell 1. Boolesk söklogik har använts med båda sökningarna i databaserna. Detta innebär att sökningarna utförts i block och därefter kombinerats med hjälp av booleska sökoperatorer. Denna typ av genomförande används för att kombinera de olika sökorden så att
träffmängden blir så precis som möjligt genom att närliggande begrepp och synonymer inkluderas (Östlundh, 2017). Sökoperatorerna som använts är AND samt OR.
Sökoperatorn NOT kan också användas för att begränsa och utesluta begrepp från sökningen, det har dock inte använts till denna litteraturöversikt (Kristensson, 2014). Trunkering har ej använts för denna litteraturöversikt då träffmängden från de primära sökningarna genererade tillräckligt komplett material (Östlundh, 2017). Den första gallringen efter slutförda sökningar samlade källor som var relevanta utifrån titeln, då artiklar som inte stämde överens med litteraturöversiktens syfte exkluderades redan där. När den första screeningen var klar och dubbletter bortsållade börjades abstrakten att undersökas. I det här skedet kan artiklar som inte verkar av betydelse för litteraturöversiktens syfte ändå vara av intresse för andra frågeställningar (Polit & Beck, 2021). Av 302 stycken artiklar valdes 102 stycken unika abstrakt att läsas, 45 artiklar valdes ut för att läsas i sin helhet.
I nästkommande steg granskades de 45 artiklar i fulltext som var relevanta för studiens syfte och som stämde överens med litteraturöversiktens inklusions- och exklusionskriterier (Polit & Beck, 2021). Granskningen resulterade i att 17 vetenskapliga artiklar valdes ut till litteraturöversiktens resultat, vilka redovisas i bilaga B. Ingen manuell sökning
13 Tabell 1. Presentation av databassökning Databas
Datum
Sökord Avgränsningar Antal träffar
Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar PubMed 210420 ((((((violence[Title/Abstract]) OR (abuse[Title/Abstract])) OR (maltreatment[Title/Abstract])) AND ((child[Title/Abstract]) OR (children[Title/Abstract]))) OR ((child abuse[MeSH Terms]) OR (battered child
syndrome[MeSH Terms]))) AND
((((((nurses[MeSH Terms]) OR (nurse's role[MeSH Terms])) OR (nursing staff[MeSH Terms])) OR (attitude of health personnel[MeSH Terms])) OR (nurses[Title/Abstract])) OR (nursing[Title/Abstract]))) AND (((((mandatory reporting[MeSH Terms]) OR (reporting[Title/Abstract])) OR (obligation[Title/Abstract])) OR (liability[Title/Abstract])) OR (responsibility[Title/Abstract])) Text availability: Abstract; Publication date: 10 years; Language: English; 150 75 42 16 CINAHL 210421 ((violence OR maltreatment OR abuse) AND (child OR children)) AND ((MH "Nurses+") OR (MH "Nursing Role") OR (MH "Nurse Attitudes") OR (MW nursing) OR (nurses)) AND (MH "Mandatory Reporting") OR reporting OR obligation OR liability OR responsibility Published Date: 2011-2021; Peer Reviewed; English language; Abstract available 152 27 (exklusive 26 dubbletter) 3 1 TOTALT 302 102 45 17
14 Kvalitetsgranskning
I enlighet med Kristensson (2014) genomfördes en systematisk kvalitetsgranskning där trovärdighet, validitet samt eventuella bias granskades i de identifierade vetenskapliga artiklarna. Inkluderade artiklar granskades till en början var för sig varpå en granskning genomfördes tillsammans för att försäkra konsensus om tillvägagångssättet. Olika typer av studier kan inte bedömas lika, utan beroende av metod och design kräver granskningen varierande tillvägagångssätt (Kristensson, 2014).
De inkluderade artiklarna kvalitetsgranskades i enlighet med Sophiahemmet Högskola bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering avseende studier med kvantitativ och kvalitativ metodansats, modifierad utifrån Berg et al. (1999) och Willman et al. (2016). Friberg (2017) förklarar att en granskning av inkluderade artiklar är oumbärligt då det annars kan skapa tvivel kring litteraturöversiktens resultat. Bedömningsunderlaget, som redovisas i bilaga A, grundas på en tregradig skala där den vetenskapliga artikelns kvalitet bedöms utifrån förutbestämda faktorer. I innebär hög kvalitet och II innebär en sammanvägning då kriterier inte är kompletta för att studien ska bedömas vara av hög kvalitet och klassas därmed som medelhög kvalitet. III innebär låg kvalitet.
Av de 17 artiklar som inkluderades i resultatet bedömdes fem artiklar vara av medelhög kvalitet och resterande 12 artiklar bedömdes vara av hög kvalitet, samtliga redovisas i bilaga B.
Dataanalys
Analysmetoden som användes till denna litteraturöversikt var en integrerad analys, vilket innebär att insamlad data analyseras för att därefter sammanställas till ett resultat.
Genom att använda sig av denna metod skapas ett strukturerat och enkelt flöde i processen där resultatet sedan kan presenteras så att en översiktsbild kan framträda (Kristensson, 2014). Analysen genomfördes i tre steg.
I det första steget lästes de inkluderade artiklarna noggrant, var för sig, för att skapa en förståelse för studiens sammanhang. Sammanfattningen som dokumenterades i en översiktstabell kan likställas med en validering av data för att säkerställa att det som är väsentligt från respektive artikel har dokumenterats (Friberg, 2017). I enlighet med Kristensson (2014) gjordes detta för att utläsa de likheter och eventuella skiljaktigheter resultaten emellan. Det andra steget i den integrerade analysen innebar att kategorier skapades utav det som framkom under genomläsningen av varje artikel (Kristensson, 2014). Därefter sammanställdes kategorierna från artiklarna i det tredje steget, som därmed blev litteraturöversiktens resultat. Under det tredje steget skapades även subkategorier utifrån de likheter som uppvisades i artiklarna. Att litteraturöversikten använder
underrubriker i resultatet kan bidra till att konsensus lättare efterföljs (Kristensson, 2014). Genom den integrerade analysen utformades tre huvudkategorier: sjuksköterskans kunskap och perception av barn som far illa, sjuksköterskans erfarenhet av anmälningsprocessen samt sjuksköterskans arbetsmiljö.
15 Forskningsetiska överväganden
Forskningsetik är skapat för att skydda de mänskliga rättigheterna och värna om de deltagare som deltar i den planerade forskningen, likväl för att ha en grund att stå på om det uppstår etiska dilemman under studiens alla faser (Sandman & Kjellström, 2013). Helsingforsdeklarationen skapades 1964 och är specialiserad till medicinsk forskning som beskriver vikten av att forskning och den nya kunskap som det genererar aldrig ska föregå deltagarnas rättigheter (Kristensson, 2014; World Medical Association, 2018). Ett etiskt förhållningssätt i samband med forskning är en nödvändighet och Kristensson (2014) menar att det innebär att respekt och hänsyn till deltagarna alltid är en prioriterad aspekt. Det påvisar även Polit och Beck (2021) som förklarar att ett etiskt förhållningssätt innebär en skyldighet att alltid verka för deltagarnas trygghet samt minimera deltagarnas risk för obehag.
I föreliggande litteraturöversikt antogs ett etiskt förhållningssätt under processen. De vetenskapliga artiklar som inkluderades i resultatet har tydligt redogjort för de etiska överväganden som uppstått under studiens gång (Forsberg & Wengström, 2015).
Denna litteraturöversikt har vidare kontrollerat att inkluderade artiklar följer de aspekter som gör att studien kan kallas för etisk, dessa aspekter belyser att forskningsfrågan är vetenskapligt relevant, att den har god vetenskaplig kvalitet samt att den är genomförd med ett etiskt förhållningssätt (Kjellström, 2017). Vidare antogs även under processens gång ett objektivt synsätt för att resultatet ska ge en opartisk beskrivning. Detta i enlighet med Helgesson (2015) då en förutfattad förväntan medför att innebörden av studien förändras utefter eventuella intressen.
Ett felaktigt agerande som innebär att plagiera, fabricera eller förfalska data följer inte etiska riktlinjer för forskning (Polit & Beck, 2021). Denna aspekt har beaktats för att i enlighet med Polit och Beck (2021) tillgodose en litteraturöversikt med hederlig standard och bevara allmänhetens förtroende. Kristensson (2014) beskriver att plagiat är kopierat material, för att undvika detta har strategin inneburit att utvalda källor som använts noggrant och systematiskt refererats. Referenserna har sedan sammanställts till en
referenslista utifrån Sophiahemmet Högskola modifikation av American Psychological Ass ociation [APA]. Genom en korrekt hantering utav materialet visas hänsyn till tidigare forskares resultat (Kristensson, 2014). Vidare har litteraturöversikten granskats av Ouriginal, detta för att garantera att plagiat inte förekommit. Ouriginal används av högskolor i Sverige i syfte att förebygga fusk och plagiat (Kristensson, 2014).
RESULTAT
Litteraturöversikten inkluderade 17 vetenskapliga artiklar av både kvantitativ och
kvalitativ studiedesign. Kategorier sammanställdes efter dataanalysen till totalt tre stycken huvudkategorier samt sex stycken subkategorier, de identifierades utifrån
litteraturöversiktens syfte med tillhörande frågeställningar och redovisas i figur 1. Inkluderade artiklar var genomförda i flera länder, varpå ett globalt perspektiv kunde appliceras till litteraturöversiktens resultat. Studierna har genomförts i Australien,
Brasilien, Iran, Kanada, Kina, Sydkorea, Saudiarabien, Sverige, Taiwan samt USA. Vidare har en av studierna genomförts på blandade professioner inom hälso- och sjukvården, där resultatet till föreliggande litteraturöversikt enkom är baserat på upplevelser från
16
Figur 1. Översiktsbild över kategorier och subkategorier.
Sjuksköterskans kunskap och perception av barn som far illa Attityder, inställningar och kulturella skillnader
Sjuksköterskans attityd gentemot barnmisshandel, självkännedom och dennes autonomi är faktorer som påverkar huruvida en orosanmälan kommer att upprättas eller ej (Lee & Kim, 2018a; Lee & Kim, 2018b). Genom statistiska mätningar kunde somliga studier urskilja faktorer där ett samband med benägenheten att anmäla identifierades. Tid sedan examen, antal yrkesverksamma år och sjuksköterskans ålder påvisade att högre ålder och mer arbetslivserfarenhet uppvisade en ökad grad av rapporterade orosanmälningar (Ho & Gross, 2015; Rolim et al., 2014; Sundler et al., 2019). Äldre sjuksköterskor med fler yrkesverksamma år ansåg att all fysisk misshandel oavsett hur den levererades var ett oacceptabelt beteende. Yngre sjuksköterskor ansåg däremot att viss typ av fysisk misshandel var mer acceptabelt än exempelvis andra typer av disciplinära åtgärder. Studien visade dock att både äldre och yngre sjuksköterskor upplevde att disciplinära åtgärder för ett barn, med syfte att “lära barnet en läxa” var accepterat och att våld som skedde vid enstaka tillfällen några gånger om året var mer tillåtet (Ho & Gross, 2015). I ytterligare en studie påvisades samband med sjuksköterskans attityd till barnmisshandel och antal genomförda orosanmälningar, där majoriteten av sjuksköterskorna uppgav att fysisk bestraffning var en effektiv handling i barnens uppfostran (Salami & Alhalal, 2020). Sjuksköterskor som själva ansåg att olika typer av bestraffning mot barnet var accepterat, uppvisade en lägre anmälningsfrekvens (Atencion et al., 2019; Chan et al., 2020).
Sjuksköterskor som däremot var emot all form av barnmisshandel som uppfostringsmetod anmälde i högre grad. Subjektiva normer och tilltro till sin roll som barnets försvarare ökade signifikant avsikten att genomföra en anmälan (Atencion et al., 2019; Jack et al., 2021).
Andra faktorer som utgjorde påverkan och som var avgörande för sjuksköterskors
17
(Atencion et al., 2019; Borimnejad & Khoshnavay Fomani, 2015; Salami & Alhalal, 2020). Borimnejad och Khoshnavay Fomani (2015) utförde en studie i Iran, där religiösa normer beskriver att fäder äger sina barn. Det uppfattas som en rättighet att få behandla sin egendom på valfritt sätt vilket inverkade på sjuksköterskors avsikt att anmäla.
Kunskapsbrist och myter kring vad föräldrar, särskilt fadern, har för rättigheter påverkar därmed vad som anses vara ett accepterat beteende (Borimnejad och Khoshnavay Fomani, 2015). Att sjuksköterskor inte upprättade en orosanmälan i de fall där misstanke eller vetskap om barn som far illa förelåg påverkades av en subjektiv inställning till våld, då det ansågs vara en familjeangelägenhet som inte berörde sjuksköterskans ansvar (Cho et al., 2015).
Brist på utbildning samt svårigheter att identifiera barn som far illa
Hälften av studierna visade på att sjuksköterskor saknade adekvat utbildning kring barn som far illa. Sjuksköterskor själva upplevde att de inte erhållit någon utbildning, eller att den utbildning de fått var bristfällig och att kontinuerlig uppdatering inom ämnet saknades. Detta berörde både undervisning i sjuksköterskans grundutbildning, men även
vidareutbildningar inom organisationen samt praktisk färdighetsträning (Atencion et al., 2019; Borimnejad & Khoshnavay Fomani, 2015; Chan et al., 2020; Chen et al., 2015; Elarousy & Abed, 2019; Kuruppu et al., 2018; Lee & Kim, 2018a; Salami & Alhalal, 2020). Sjuksköterskor upplevde sig erhålla otillräckligt med information och kunskap om barnmisshandel och önskade följaktligen mer klinisk färdighetsträning i ämnet
(Borimnejad & Khoshnavay Fomani, 2015). Praktisk färdighetsträning såsom utbildning i tecken, risker och identifiering av barn som far illa påvisade att sjuksköterskans
medvetenhet om våld mot barn samt uppfattning om barns behov av skydd ökade
(Atencion et al., 2019; Chan et al., 2020; Cho et al., 2015; Herendeen et al., 2014). Chen et al. (2015) utförde ett kunskapstest i sin studie där sjuksköterskor besvarade frågeställningar inom området barnmisshandel. Även om en tredjedel av deltagarna uppgavs ha tidigare eller nyligen genomförd utbildning om barnmisshandel svarade endast 15 procent av deltagarna korrekt på kunskapstestet. Några sjuksköterskor upplevde sig dock ha adekvat utbildning inom ämnet (Herendeen et al., 2014; Lee & Kim 2018b) och studierna
konstaterades ha ett samband till frekvensen att anmäla (Lee & Kim 2018a; Lee & Kim 2018b). Avsikt och medvetenhet att rapportera är förknippat med kunskap om
barnmisshandel. Tidigare erfarenhet av att identifiera och upprätta en anmälan, tillsammans med klinisk färdighetsträning i att identifiera barnmisshandel, påverkar sjuksköterskans beslut vid misstanke av ett barn som far illa (Lee & Kim 2018a; Lee & Kim 2018b).
I studierna av Borimnejad och Khoshnavay Fomani (2015) och Jack et al. (2021) upplevde sjuksköterskor osäkerhet och svårigheter kring identifikation och agerande vid barns utsatthet eftersom försummelse är en bred definition som innefattar flera aspekter. Sjuksköterskor förklarade att det fanns oklarheter i var skillnaden går mellan att barnet försummas eller om situationen enkom ansågs vara en risk för barnet (Jack et al., 2021). I en studie av Elarousy och Abed (2019) genomfördes ett kunskapstest där utfallet visade att mindre än hälften av sjuksköterskorna uppvisade tillräckliga kunskaper vid identifiering av barnmisshandel samt försummelse. En betydande faktor som flera sjuksköterskor upplevde avgörande i processen huruvida en orosanmälan bör göras eller inte var påtagliga bevis att barnet hade varit utsatt för övergrepp. Studier visade att otydliga eller otillräckliga bevis kring försummelse, misshandel eller andra övergrepp genererade osäkerhet hos nästan hälften av de tillfrågade sjuksköterskorna, varefter en orosanmälan inte
18
2018b). Flertalet andra studier påvisade även detta som den yttersta anledningen till att en orosanmälan inte upprättades (Atencion et al., 2019; Chen et al., 2015; Elarousy & Abed, 2019).
Allvarlighetsgrad på övergrepp, misshandel eller utsatthet hos barnen var ytterligare en avgörande faktor som påverkade anmälningsfrekvensen. Sjuksköterskor förklarade att om denne ansåg att barnet inte varit utsatt för svåra eller grova övergrepp så upprättades inte en anmälan till berörda myndigheter (Cho et al., 2015; Elarousy & Abed, 2019; Lee & Kim, 2018b). Sexuella övergrepp ansågs som mest allvarligt hos majoriteten av sjuksköterskor och var därmed det övergrepp som flest sjuksköterskor hade störst
benägenhet att anmäla. Därefter anmäldes fysisk misshandel och försummelse i högre grad än psykisk misshandel (Atencion et al., 2019; Chan et al., 2020; Salami & Alhalal, 2020). Däremot, i en studie som utfördes i Sverige, uppvisade skolsjuksköterskor i större
utsträckning mer erfarenhet utav att anmäla fysisk och psykisk misshandel inom barnets familj än identifiering av sexuella övergrepp som var betydligt lägre rapporterat (Sundler et al., 2019).
Sjuksköterskans erfarenhet av anmälningsprocessen Kunskap och förtroende för lagar och myndigheter
Då redovisade länders rättssystem kring barnmisshandel med tillhörande lagar skiljer sig åt blir skildringen av upplevelserna olika beroende på vad sjuksköterskan har för juridiska skyldigheter i respektive land. Det finns ett samband mellan sjuksköterskors upplevelser av bristande tilltro till juridiska auktoriteter och rättsväsendets agerande mot barn som far illa (Atencion et al., 2019; Davidov et al., 2012). Avsaknad av kunskap om tillhörande
lagstiftning påträffades även i de länder där skyldighet att agera föreligger (Kuruppu et al., 2018; Salami och Alhalal, 2020). I studien av Cho et al. (2015) var sjuksköterskor
medvetna om sina skyldigheter att anmäla, däremot framkom okunskap kring att en utebliven anmälan likväl innebar ett juridiskt ansvar. Uppfattningen att en utebliven anmälan inte gav rättsliga följder visade sig påverka sjuksköterskan, då anmälan inte gjordes utav den anledningen (Elarousy & Abed, 2019). Att rapporteringen skulle innebära en juridisk process skapade oro och rädsla hos sjuksköterskan vilket påverkade beslutet att orosanmäla, även då barnmisshandel identifierats (Atencion et al., 2019). Omvänt visade sig denna anledning påverka sjuksköterskan att anmäla i högre grad.
Anmälningsfrekvensen nästan dubblerades då sjuksköterskan inte upplevde osäkerhet för den rättsliga inblandningen en anmälan innebar (Rolim et al., 2014). Problematik kring lagstiftning belyses även i Australien då befogenheterna och omständigheterna att dela information om barn som far illa skiljer sig åt mellan regioner och områden.
Sjuksköterskor var medvetna om att en anmälan borde göras vid misstanke att barn far illa, däremot var upplevelsen av ett komplicerat rättssystem den faktorn som påverkade beslutet att genomföra anmälan då de juridiska handlingarna bidrog till mer förvirring och
osäkerhet (Lines et al., 2020). Borimnejad och Khoshnavay Fomani (2015) utförde sin studie i Iran där samtliga sjuksköterskor upplevde brister i lagstiftningen. Det finns ingen lagstadgad skyldighet att rapportera när ett barn far illa och tillhör därför inte sjuksköterskans arbetsuppgifter. Sjuksköterskan har möjlighet att göra en anmälan, men det finns inget juridiskt eller organisatoriskt system som stöttar denne i det beslutet och den process som följer och rättfärdigar sjuksköterskans agerande (Borimnejad & Khoshnavay Fomani, 2015).
19
myndigheten agerar och osäkerhet kring hur barnets påverkas var ett dilemma för om sjuksköterskorna skulle göra en orosanmälan eller ej (Borimnejad & Khoshnavay Fomani, 2015; Kuruppu et al., 2018; Lines et al., 2020;). Sjuksköterskor upplevde en känsla av skuld då de försätter barnen i en situation där osäkerhet finns huruvida barnet får det stöd det behöver (Borimnejad & Khoshnavay Fomani, 2015). I studien av Jack et al. (2021) upplevde sjuksköterskor att en anmälan kunde förvärra situationen då tidigare incidenter resulterat i att ingripandet aldrig inträffade eller kom för sent. Därtill vilken sorts hjälp eller stöd som inrättades då åtgärder inte varit lämpliga eller tillräckliga för barnet (Jack et al., 2021). Emellertid visar andra studier att sjuksköterskors erfarenhet från myndigheter ingav förtroende då barnet skyddades och gynnades av interventionen (Davidov et al., 2012; Herendeen et al., 2014). Beroende på sjuksköterskans tillit till de myndigheter och det skyddsnät som finns för utsatta barn och familjer är relaterat till beslutet att göra en anmälan (Jack et al., 2021; Rolim et al., 2014).
Upplevelser av tidigare anmälningar
Sjuksköterskor upplevde att en anmälan medförde att relationen till familjen skadades (Davidov et al., 2012; Jack et al., 2021; Kuruppu et al., 2018). I studien av Davidov et al. (2012) där sjuksköterskan upprättade en relation baserad på tillit och trygghet till barnets förälder, upplevdes inte denna vara densamma efter att en anmälan genomförts. Även Jack et al. (2021) identifierade detta som problematiskt då sjuksköterskan upplevde sig vara orsaken till att barnet omhändertogs. Rädsla inför att besök till vården skulle upphöra efter en orosanmälan skapade osäkerhet och oro hos sjuksköterskan kring det utsatta barnets situation. Genom att sjuksköterskorna miste kontakten med barnet i de fall där familjen slutade besöka vården påverkade därför beslutet huruvida en orosanmälan genomfördes eller ej (Jack et al., 2021; Herendeen et al., 2014). Sjuksköterskor har upplevt hot och obehagliga erfarenheter efter att de gjort en anmälan vilket påverkat deras agerande i kommande situationer. Med rädsla för att liknande händelser skulle inträffa igen avstod därför sjuksköterskor från att anmäla (Atencion et al., 2019; Borimnejad & Khoshnavay Fomani, 2015; Elarousy & Abed, 2019). Föräldrar till utsatta barn beskrevs ha agerat aggressivt i flera situationer efter mottagen information om att en orosanmälan hade genomförts. En sjuksköterska uppgav en ovilja i att involvera sig i framtida familjer och deras situation efter att en förälder besökt sjukhuset och utfärdat dödshot
(Borimnejad & Khoshnavay Fomani, 2015). I studien av Salami och Alhalal (2020) beskrev mer än hälften av sjuksköterskorna att de upplevde sig oförmögna att hjälpa i de situationer där barn far illa.
Sjuksköterskans arbetsmiljö
Organisatoriskt stöd, rutiner och riktlinjer
Stöd från organisationen innan och under en anmälningsprocess beskrivs utgöra en faktor som påverkar sjuksköterskans beslut att orosanmäla (Atencion et al., 2019; Chan et al., 2020; Kuruppu et al., 2018). Sjuksköterskor upplevde trygghet och lugn i sin kompetens kring anmälningsprocessen i de fall det krävdes. Däremot anmärktes att organisatoriskt stöd från verksamheten, i form av att överordnade prioriterar och belyser vikten av att göra en orosanmälan, var en signifikant betydelsefull del i huruvida en orosanmälan eller inte skulle genomföras. Organisatoriskt stöd påvisades därför vara en nödvändighet för en lyckad anmälningsprocess (Atencion et al., 2019; Chan et al., 2020). Repressalier från arbetsgivaren efter en anmälan var en vanligt förekommande rädsla hos sjuksköterskor, och denna anledning var en ansenlig faktor till att avstå upprättandet av en orosanmälan (Atencion et al., 2019; Davidov et al., 2012; Salami & Alhalal, 2020).
