Författare: Patrik Larsson Handledare: David Löfgren, doktorand, specialistläkare onkologi
Örebro, Sweden Örebro universitet
Institutionen för medicinska vetenskaper Kandidatuppsats 15hp
Januari 2021
Standardiserat vårdförlopp – Lymfom/KLL,
hur ingången påverkar utgången, vilka kriterier som är
vanligast och vilka diagnoser patienter får istället för
lymfom/KLL
Version 2
Sammanfattning
Bakgrund: Vid välgrundad misstanke om lymfom eller KLL (kronisk lymfatisk leukemi) ska
patienten utredas enligt SVF (standardiserat vårdförlopp) för lymfom/KLL. Patienten måste uppfylla minst ett av sex kriterier för att uppnå detta. SVF-programmen infördes för att korta väntetiderna och minska regionala skillnader inom cancervården.
Syfte: Att se hur ingången i SVF-utredningen (vilket kriterium patienten uppfyllde för remiss)
påverkar utgången. I studien undersöks också vilka kriterier och lymfomdiagnoser som är vanligast, vilka diagnoser patienter får istället för lymfom och hur stor andel av patienterna som remitteras på fel grund.
Metod: En retrospektiv journalgranskning genomfördes med alla patienter som remitterats
enligt SVF lymfom/KLL inom Region Örebro län från starten 2016 till november 2020 som studiepopulation. Totalt granskades 549 journaler, 546 patienter inkluderades i resultatet. Information inhämtades om: ålder vid start av SVF, kriterium som föranledde välgrundad misstanke om lymfom/KLL, vilken lymfomdiagnos patienten fick och vilken diagnos patienten fick vid avsaknad av lymfom/KLL.
Resultat: Kriterierna som starkast korrelerade med diagnos av lymfom/KLL var lymfocytos,
M-komponent i serum, och biopsi. Vanligaste lymfomdiagnosen var aggressivt B-cellslymfom (N=162, 49,5%). Vanligaste diagnosen istället för lymfom/KLL var
ospecificerad lymfkörtelförstoring (N=90, 50,3%). Vanligaste kriterierna för välgrundad misstanke var bilddiagnostik (N=210, 41,7%) och biopsi (N=197, 39,1%). 42 (7,7%) av patienterna saknade välgrundad misstanke. 45 (8,9%) patienter fick någon annan
cancerdiagnos än lymfom/KLL.
Slutsats: Relativt många patienter remitterades på fel grund och denna andel var större hos
kvinnorna. Palpabel mjälte som kriterium var mycket ovanligt och ledde inte till någon lymfom/KLL-diagnos. Om resultatet av denna studie är generaliserbart för hela landet skulle kriteriet kunna rekommenderas att uteslutas.
Förkortningar
CUP: Cancer utan känd primärtumör
DT: Datortomografi
IgG: Immunglobulin G
KLL: Kronisk lymfatisk leukemi
LPK: Leukocytplasmakoncentration
SVF: Standardiserat vårdförlopp
SCP: Standardized Cancer care Pathways
USÖ: Universitetssjukhuset Örebro
Innehållsförteckning
1. Bakgrund ... 1
1.1 Standardiserat vårdförlopp generellt & SVF lymfom/KLL ... 1
1.1.1 Standardiserat vårdförlopp (SVF) ... 1
1.1.2 Standardiserat vårdförlopp - Maligna lymfom inkl. kronisk lymfatisk leukemi (KLL) ... 1
1.2 Lymfom... 2
1.2.1 Hodgkins lymfom ... 2
1.2.2 Non-Hodgkins lymfom ... 2
1.2.3 Diagnostisering och symtom ... 3
1.3 Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) ... 3
2. Syfte... 3
2.1 Frågeställningar ... 4
3. Material och metoder ... 4
3.1 Studiedesign och studiematerial ... 4
3.2 Statistisk analys... 4
3.3 Etiskt övervägande ... 4
4. Resultat ... 5
4.1 Studiepopulationen ... 5
4.2 Välgrundad misstanke, vanligaste orsaken till remiss och korrelation till lymfom- eller KLL-diagnos ... 5
4.3 SVF-ingången och avsaknad av välgrundad misstanke relaterat till kön ... 6
4.4 Diagnos istället för lymfom/KLL ... 7
4.5 Avsaknad av välgrundad misstanke ... 7
4.6 Patienter som remitterats två gånger – dubbletter ... 8
4.7 Olika lymfomdiagnoser och KLL ... 9
5. Diskussion ... 10
6. Slutsats ... 12
Särskilt tack... 12
1
1. Bakgrund
1.1 Standardiserat vårdförlopp generellt & SVF lymfom/KLL
1.1.1 Standardiserat vårdförlopp (SVF)
Behovet av att införa standardiserade vårdförlopp (SVF) byggde på att väntetiderna inom den svenska vården generellt, men särskilt inom cancervården ansågs som problematiska.
Programmet bygger på Standardized Cancer care Pathways (SCP) som först utvecklades i Danmark. SCP-programmet baseras på ”välgrundade misstankar av ett potentiellt malignt tillstånd”. Dessa välgrundade misstankar, som patienten måste uppfylla är särskilt utformade utifrån varje cancerdiagnos. En särskild ”SCP-manual” beskriver ett antal varningssymtom som motiverar ytterligare utredning och vad en remiss till specialistläkaren måste innehålla [1]. 2015 initierade den svenska regeringen en nationell reform för att standardisera
cancerpatienters vägar genom sjukvården i syfte att snabba upp behandlingen, med Danmarks SCP-system som inspiration. Målet med det nya nationella programmet var att korta
väntetiderna, öka patientnöjdheten och reducera regionala skillnader. Själva standardiseringen bygger på att varje steg i vården av en cancerpatient har tidsgränser som är definierade utifrån diagnosen patienten utreds eller behandlas för [2]. År 2018 täcktes fler än 30 olika
cancerdiagnoser av programmet [1].
1.1.2 Standardiserat vårdförlopp - Maligna lymfom inkl. kronisk lymfatisk leukemi (KLL) Det standardiserade vårdförloppet för lymfom infördes 2016 [3]. Redan i slutet av samma år utökades förloppet till att även omfatta kronisk lymfatisk leukemi (KLL) [4]. Nationellt har drygt 2000 patienter utretts varje år inom SVF för lymfom och KLL mellan 2017 och 2019. I genomsnitt har cirka 65% av de som ingått i förloppet senare startat behandling [5]. Förloppet gäller vuxna patienter (över 18 år) [4]. För att en patient ska remitteras via SVF för lymfom och KLL krävs det en välgrundad misstanke. Det finns sex olika kriterier som patienten kan uppfylla och välgrundad misstanke föreligger om minst ett av dessa uppfylls. De sex olika kriterierna är [4]:
• en eller flera förstorade lymfkörtlar, minst 1,5 cm i största diameter vid klinisk undersökning, utan annan förklaring
• palpabel mjälte, utan annan förklaring
• lymfocytos i differentialräkning (>10 x 109 /L)
2 • misstanke om lymfom vid bilddiagnostik i samband med annan utredning
• misstanke om lymfom vid biopsi i samband med annan utredning.
1.2 Lymfom
Lymfom är en grupp blodcellstumörer med ursprung från lymfocyter. Det finns två huvudtyper, Hodgkins lymfom (10%) och non-Hodgkins lymfom (90%). Alla lymfom är maligna men allvarlighetsgraden varierar stort. Lymfom kan också delas in i aggressiva och indolenta lymfom. Aggressiva lymfom är farligare om de inte behandlas men deras höga proliferation gör dem samtidigt känsligare för cytostatika vilket innebär att de oftast kan behandlas med kurativt syfte. Indolenta lymfom är generellt icke-kurativa men kräver ofta inte behandling eftersom progressen är långsam [6]. De olika lymfomdiagnoserna behandlas enligt olika nationella vårdprogram. Dessa är: Aggressiva B-cellslymfom, Hodgkins lymfom, hudlymfom, indolenta B-cellslymfom och hårcellsleukemi, mantelcellslymfom,
T-cellslymfom och Waldenströms makroglobulinemi [7]. KLL har ett eget vårdprogram [8].
1.2.1 Hodgkins lymfom
Hodgkins lymfom är en grupp unika lymfom-undertyper. Alla Hodgkins lymfom utvecklas från B-celler, i de flesta fall från mogna B-celler i germinalcenter i lymfkörteln. Det finns många olika typer av Hodgkins lymfom. Hodgkins lymfom har en bimodal
sjukdomsfördelning med en ökad incidens hos patienter i tonårsåldern och tidiga tjugoårsåldern, och en liknande ökad incidens hos patienter äldre än 60 år [9]. År 2016
diagnostiserades 183 fall av Hodgkins lymfom i Sverige. Män drabbas oftare än kvinnor [10].
1.2.2 Non-Hodgkins lymfom
Non-Hodgkins lymfom uppvisar en bred histologisk variation och kliniska uttryck vilket kan göra diagnostiken svår. Non-Hodgkins lymfom uppstår oftast från B-lymfocyter (85–90%). Återstoden utvecklas från T-lymfocyter eller NK-celler. Non-Hodgkins lymfom utvecklas oftast i lymfkörtlarna men kan uppstå i nästan alla vävnader. Diffust storcelligt B-cellslymfom är den vanligaste typen av non-Hodgkins lymfom och klassificeras som aggressivt. Follikulärt lymfom är den näst vanligaste typen och klassificeras som indolent. Mantelcellslymfom klassificeras som indolent men har generellt en dålig prognos och kan därför ses som både aggressivt och indolent. Hudlymfom är en ovanlig typ av non Hodgkins lymfom och är oftast indolenta [11]. Waldenströms makroglobulinemi (WM) är en ovanlig typ av indolent
Non-3 Hodgkins lymfom. Sjukdomen involverar B-celler och karakteriseras av en hypersekretion av immunoglobulin M (IgM) [12]. Incidensen globalt är 3–4 fall per miljon invånare men i Sverige är denna siffra högre, ca 10 fall per miljon invånare. Anledningen till detta är okänd [13,14]. År 2016 diagnostiserades drygt 2300 fall av Non-Hodgkins lymfom i Sverige. Män drabbas oftare än kvinnor [10].
1.2.3 Diagnostisering och symtom
Det typiska symtomet vid non-Hodgkins lymfom är kvarvarande, förstorade och oömma lymfkörtlar. Symtomen kan också vara mer allmänna som feber, trötthet, nattsvettningar och viktnedgång. Symtomen kan i vissa fall spegla organet som är drabbat, särskilt i fallen där ursprunget inte är lymfkörtlar [15]. De typiska symtomen vid Hodgkins lymfom är liknande med lymfadenopati som huvudsymtom (förstorade lymfkörtlar). Vid Hodgkins lymfom är förändringarna av lymfkörtlar främst lokaliserade supradiafragmalt. Retroperitoneal och inguinal lymfadenopati är inte lika vanligt. Ungefär en tredjedel av patienterna upplever allmänsymtom [16]. Splenomegali är ett symtom som kan uppstå vid både non-Hodgkins och Hodgkins lymfom. Involvering av mjälten vid lymfom är vanligt men splenomegali som det huvudsakliga symtomet är relativt ovanligt. Isolerad splenomegali är vanligare vid indolenta lymfom jämfört med aggressiva [17]. Waldenströms makroglobulinemi diagnostiseras vid fynd av M-komponent (IgM) i serum [12].
1.3 Kronisk lymfatisk leukemi (KLL)
Kronisk lymfatisk leukemi är den vanligaste leukemin hos vuxna. Sjukdomen karakteriseras av klonal proliferation och ackumulering av mogna B-celler. KLL upptäcks ofta av en slump vid differentialräkning av leukocyter där man finner lymfocytos. Den andra vanligaste kliniska manifestationen är lymfadenopati [18]. År 2018 diagnostiserades 511 fall av KLL i Sverige. Män drabbas oftare än kvinnor [19].
2. Syfte
Att ge en ökad kunskap kring ingången och utfallet hos patienter som remitteras och utreds enligt SVF lymfom/KLL.
4
2.1 Frågeställningar
Hur påverkar ingången i SVF-förloppet utgången? Vilka kriterier, lymfomdiagnoser och diagnoser utöver lymfom/KLL är vanligast? Hur stor andel av patienterna remitteras på fel grund?
3. Material och metoder
3.1 Studiedesign och studiematerial
Detta är en retrospektiv journalgranskningsstudie. Urvalet är alla de patienter som remitterats enligt SVF-lymfom inom Örebro län från starten 2016 till november 2020. Denna information hämtades från en sammanställning av SVF-registret. Journalerna granskades på ett
strukturerat sätt på onkologiska kliniken USÖ. Följande uppgifter hämtades från journalerna och SVF-registret: födelsedatum, kön, vilken välgrundad misstanke som föranlett remiss, datum för välgrundad misstanke, datum för start av behandling alternativt avslut av SVF, lymfomdiagnos alternativt diagnosen patienten fick istället för lymfom.
3.2 Statistisk analys
All data sammanställdes i Microsoft Excel 365 (version 16.43). Tabeller och figurer utformades i Microsoft Word 365 och IBM SPSS Statistics (version 25). Viss statistisk beräkning gjordes i IBM SPSS Statistics (version 25).
3.3 Etiskt övervägande
Godkännande av journalgranskningen har inhämtats från verksamhetschefen på Onkologiska kliniken, USÖ. Denna studie är inte en del av ett större forskningsarbete utan är ett
kvalitetsarbete och kräver därför inget särskilt etiskt godkännande via etikprövningsnämnden. Personuppgifter (personnummer) pseudonymiserades till ett löpnummer innan data
inhämtades från journalerna. Löpnumret användes i den egna sammanställningen.
Kodnyckeln med personnummer förvarades så att obehöriga inte kunde komma åt den på onkologiska kliniken, USÖ. Ingen enskild patient kan identifieras när resultaten av studien presenteras. Nyttan med studien är en ökad förståelse kring patienters ingång och utgång i/från SVF-förloppet och vilka diagnoser de får.
5
4. Resultat
4.1 Studiepopulationen
Totalt 566 remisser fanns med i SVF-registret för Region Örebro län från 2016-05-24 till och med 2020-11-03. Av dessa var 17 dubbletter, vilket innebär att patienten remitterats enligt SVF lymfom/KLL två gånger. Totalt fanns 549 unika patienter kvar när en av dubbletterna tagits bort. Vid granskningen av dubbletterna granskades endast den senaste remisen av de två. Av de totalt 549 patienterna exkluderades tre under journalgranskningen då en var för sjuk för fortsatt utredning, en annan avled innan diagnos och den sista var en patient utanför regionen som remitterats som en del i en studie. Denna patients journal kunde därför inte granskas inom detta kvalitetsarbete. Totalt inkluderar studien alltså 546 patienter. Av dessa var 226 kvinnor och 320 män. Den äldsta patienten var 96 år och den yngsta 18 år.
Medelåldern var 63,2 år.
4.2 Välgrundad misstanke, vanligaste orsaken till remiss och korrelation till lymfom- eller KLL-diagnos
Av de 546 patienter som ingår i granskningen uppfyllde 504 minst ett välgrundat kriterium. Av dessa uppfyllde 17 patienter mer än ett välgrundat kriterium enligt remissen. För att göra sammanställningen enklare bestämdes att varje patient endast kan ha ett kriterium. Det ”starkaste” kriteriet blev det som valdes. Alltså fick en patient med både kliniskt förstorade lymfkörtlar och positivt biopsisvar endast det sistnämnda markerat i beräkningarna. Följande kriterier var vanligast, i fallande ordning: bilddiagnostik i samband med annan utredning (N=210, 41,7%), biopsi i samband med annan utredning (N=197, 39,1%), förstorad
lymfkörtel vid klinisk undersökning (N=81, 16,1%), lymfocytos i differentialräkning (N=10, 2%), palpabel mjälte (N=3, 0,6%), M-komponent av IgM-ursprung (N=3, 0,6%). Av de totalt 546 patienterna i granskningen diagnostiserades 327 med lymfom eller KLL (59,9%). Om endast patienterna med välgrundad misstanke inkluderas (N=504) var andelen 64,9%. Utifrån dessa siffror beräknades hur stor andel av patienterna med ett specifikt kriterium som hade lymfom eller KLL, vilket går att se i tabell 1.
6 Tabell 1. Antal patienter med beskrivet kriterium, inklusive hur många och hur stor andel av dessa som diagnostiserades med lymfom eller KL. Kriterium Antal (N=504) Antal positiv diagnos (N=327) Andel positiv diagnos (%) Förstorad lymfkörtel >1,5 cm 81 19 23,5 Palpabel mjälte 3 0 0 Lymfocytos 10 10 100 M-komponent 3 3 100 Bilddiagnostik annan utredning 210 107 51
Biopsi annan utredning 197 188 95,4
4.3 SVF-ingången och avsaknad av välgrundad misstanke relaterat till kön
Den vanligaste ingången/kriteriet för kvinnorna var i fallande ordning: biopsi vid annan utredning (38,1%), bilddiagnostik vid annan utredning (36,3%), palpationsfynd (13,7%), labbfynd (0,9%). 11,1% uppfyllde inte något kriterium och hade därför inte någon välgrundad misstanke om lymfom/KLL. Den vanligaste ingången/kriteriet för männen var i fallande ordning: bilddiagnostik vid annan utredning (40,0%), biopsi vid annan utredning (34,7%), palpationsfynd (16,6%), labbfynd (3,4%). 5,3% uppfyllde inte något kriterium. Antal och andel för varje ingång relaterat till kön och totala antalet patienter för varje ingång går att se i tabell 2.
Tabell 2. Ingången i SVF-förloppet uppdelat efter kön. Palpationsfynd inkluderar både kliniskt förstorad lymfkörtel och palpabel mjälte. Labbfynd inkluderar M-komponent och lymfocytos.
Ingång
Total Biopsi Bilddiagnostik Palpationsfynd Labbfynd Ej välgrundad
Kön Kvinna Antal 86 82 31 2 25 226 % inom kön 38,1% 36,3% 13,7% 0,9% 11,1% 100,0% Man Antal 111 128 53 11 17 320 % inom kön 34,7% 40,0% 16,6% 3,4% 5,3% 100,0% Total Antal 197 210 84 13 42 546 % inom total 36,1% 38,5% 15,4% 2,4% 7,7% 100,0%
7
4.4 Diagnos istället för lymfom/KLL
219 patienter fick ingen lymfom/KLL-diagnos. Av dessa saknade 42 välgrundad misstanke och av dem fick två patienter en annan diagnos. Totalt fick alltså 179 patienter en diagnos utöver lymfom/KLL. Den vanligaste diagnosen var ospecificerad lymfkörtelförstoring (N=90, 50,3%). Den näst största gruppen var metastas av någon angiven cancersjukdom (N=32, 17,9%). I denna grupp var malignt melanom den vanligaste cancerdiagnosen (N=11). Den tredje största gruppen var olika benigna tillstånd (N=18, 10,1%). Immunologiska tillstånd (N=17, 9,5%) inkluderar bland annat sarkoidos som var den vanligaste diagnosen i denna grupp (N=13). Övriga grupper av diagnoser framgår av tabell 3.
Tabell 3. Diagnoser hos de patienter som inte fick någon lymfom/KLL-diagnos. Metastas (angiven cancersjukdom) består av samtliga metastaser där en sannolik primärdiagnos angivits. Immunologiska tillstånd består av olika immunologiska eller autoimmuna tillstånd. Övriga blodsjukdomar inkluderar bland annat olika leukemier och myelom. Infektioner inkluderar bland annat mononukleos.
Diagnos Antal (N=179) Andel (%)
Lymfkörtelförstoring, ospecificerad 90 50,3
Metastas (angiven cancersjukdom) 32 17,9
Övriga benigna tillstånd 18 10,1
Immunologiska tillstånd 17 9,5
CUP (cancer utan känd primärtumör) 13 7,3
Övriga blodsjukdomar 5 2,8
Infektioner 4 2,2
4.5 Avsaknad av välgrundad misstanke
42 patienter (7,7%) uppfyllde inte något kriterium och hade därför inte en välgrundad
misstanke om lymfom/KLL. I några av fallen gick man ändå vidare med fortsatt utredning på onkologiska kliniken men ingen av dessa ledde till diagnostisering av lymfom/KLL. I två av fallen ledde utredningen till annan allvarlig diagnos. I ett av fallen där patienten i fråga hade förhöjda halter leukocyter ledde utredningen till diagnostisering av prolymfocytleukemi av T-cellstyp. I ett annat fall där man kunde se förstorade lymfkörtlar men ingen som var >1,5 cm i kortaxel ledde utredningen till diagnostisering av LGL-leukemi (Large granular lymphocytic leukemia). Av de 42 patienterna utan välgrundad misstanke var förstorad lymfkörtel, men
8 utan att uppfylla kriteriet (>1,5 cm) den vanligaste remissorsaken (N=26, 61,9%). Alla
remissorsaker går att se i tabell 4.
Tabell 4. Orsak till remiss enligt SVF lymfom/KLL i fallen där patienten inte uppfyllde välgrundad misstanke om sjukdom.
Orsak till remiss Antal (N=42) Andel (%)
Lymfkörtelförstoring men uppfyller ej kriterierna = <1,5 cm 26 61,9
Annan anatomisk struktur palperas (t.ex. cysta, blodkärl), och misstas för en lymfkörtel
5 11,9
Lymfkörtelförstoring kliniskt >1,5 cm men annan anledning finns (t.ex. infektion)
4 9,5
Remittenten har misstolkat DT-svar 3 7,1
Lymfocytos men <10 x 109 / L 2 4,8
Högt LPK 1 2,4
Oro för recidiv 1 2,4
4.6 Patienter som remitterats två gånger – dubbletter
17 patienter remitterades två gånger enligt SVF lymfom/KLL. Ingen patient remitterades fler än två gånger. Tre av dessa fick en positiv lymfom/KLL-diagnos vid det första tillfället. I dessa fall handlade den andra remissen om oro för recidiv. Resterande patienter (N=14) hade inte diagnostiserats med lymfom/KLL vid den första SVF-remissen. Vid den andra remissen diagnostiserades nio patienter (64,3%) med lymfom/KLL, ingen av dessa tillhörde någon av de tre med redan bekräftad diagnos. En av patienterna utan lymfom/KLL-diagnos fick en annan cancerlymfom/KLL-diagnos (7,1%). Resterande fick ingen eller någon benign diagnos.
9
4.7 Olika lymfomdiagnoser och KLL
327 patienter diagnostiserades med lymfom eller KLL. Aggressiva B-cellslymfom var den vanligaste diagnosen (N=162, 49,5%). Näst vanligast var indolenta B-cellslymfom (N=70, 21,4%). 14 patienter (4,3%) diagnostiserades med KLL. Alla diagnoser och antal för varje går att se i tabell 5.
Tabell 5. Antal patienter med angiven lymfomdiagnos eller KLL.
Lymfomdiagnos Antal patienter (N=327) Andel (%)
Aggressiva B-cellslymfom 162 49,5 Indolenta B-cellslymfom 70 21,4 Hodgkins lymfom 34 10,4 Mantelcellslymfom 21 6,4 T-cellslymfom 16 4,9 KLL 14 4,3 Kutana lymfom 10 3,1
10
5. Diskussion
Studien visade att ett relativt stort antal patienter remitterades till SVF-lymfom utan att de faktiskt uppfyllde en välgrundad misstanke (N=42, 7,7%). Denna siffra är sannolikt högre. Det gick att observera att i en stor del av remisserna där förstorad lymfkörtel angavs som kriterium mättes lymfkörteln till exakt 1,5 cm som längsta mått. En förklaring skulle kunna vara att remitterade läkare i vissa fall beskriver lymfkörteln som lite större om den är nära att uppnå kriteriet som är >1,5 cm, eftersom de inte vill missa en möjlig cancerdiagnos.
En annan intressant aspekt gällande patienter som remitteras utan välgrundad misstanke är att sett till alla SVF-remisser så utgjorde dessa 11,1% av alla remitterade kvinnor jämfört med 5,3% av alla remitterade män. Kvinnor är generellt mer oroliga att drabbas av cancer än män [20]. Det skulle möjligtvis leda till att kvinnor i större utsträckning kontaktar sjukvården vid symtom som skulle kunna vara kopplat till cancer. Det skulle också kunna bero på andra faktorer som bättre kunskap kring symtom vid allvarliga sjukdomar, m.m.
Två kriterier var mycket ovanligare än de andra, palpabel mjälte och M-komponent av IgM-ursprung i serum. M-komponent av IgM-IgM-ursprung syns vid Waldenströms makroglobulinemi som är en mycket ovanlig lymfomdiagnos. I Sverige är incidensen ca 10 fall per miljon invånare [14]. Den låga incidensen förklarar varför kriteriet endast observerades ett fåtal gånger. Kriteriets höga träffsäkerhet (100%) rättfärdigar trots det dess plats bland kriterierna. Palpabel mjälte som isolerat symtom vid lymfom är ovanligt [17]. Det förklarar det låga antalet SVF-remisser med detta kriterium. Svårigheten med att endast genom palpation bedöma en förstorad mjälte är allmänt känt och en normalstor mjälte går normalt inte ens att palpera [21]. I denna journalgenomgång ledde ingen av remisserna med palpabel mjälte som kriterium till en lymfomdiagnos. Svårigheterna att säkert palpera mjälten, ovanligheten i mjältförstoring som isolerat symtom och den bristande träffsäkerheten för kriteriet gör att det, från resultatet i den här studien går att ifrågasätta dess plats bland kriterierna.
Att biopsi skulle vara den vanligaste orsaken till remiss som ledde till lymfomdiagnos är inte förvånade eftersom man då i princip har en färdig diagnos. Det var dock intressant att
biopsisvaret inte alla gånger stämde. Ett fåtal gånger hade biopsisvaret tolkats som lymfom trots att patienten egentligen hade någon annan cancerdiagnos.
11 I fallen där lymfom/KLL inte diagnostiserades var ospecificerad lymfkörtelförstoring den vanligaste diagnosen. Detta var inte heller oväntat. Vid journalgranskningen märktes att patienter som remitterats med klinisk lymfkörtelförstoring som kriterium ofta saknade detta vid första undersökningen hos onkologen, eller att förstorningen var mindre än 1,5 cm. Orsaken kan vara att lymfkörtelförstoringen minskat mellan tiden från remiss till första besöket hos onkologen, eftersom förstoringen t.ex. var orsakad av en infektion eller att remitterande läkare uppfattat lymfkörteln större än vad den egentligen var.
Två andra intressanta observationer var att i drygt tio fall där patienten remitterades utan välgrundad misstanke så utgjorde felaktiga tolkningar av DT-svar och felaktig tolkning av palpationsfynd grunden till remissen. En mer grundlig undersökning, rådfrågning av annan läkare och kontakt med onkolog innan remiss hade troligtvis lett till att dessa patienter inte hade remitterats. Cancer är något som personer generellt är oroliga för, särskilt unga och kvinnor [20]. Vid en SVF-remiss måste patienten informeras om att det finns en misstanke om cancer som måste uteslutas och hur förloppet kommer att ske [22]. Det är naturligt att detta kommer orsaka en oro, något som skulle kunna förhindras om patienter inte remitteras på fel grunder.
Något annat som observerades var det låga antal remisser som handlade om recidiv. Detta kan förklaras med att många av dessa upptäcks vid rutinkontroller hos onkologiska kliniken. Patienterna följs vanligtvis upp med provtagning och läkarbesök under de första 2–5 åren efter avslutad kurativt syftande behandling [23,24,25].
Knappt 9% av patienterna med välgrundad misstanke fick en annan cancerdiagnos än lymfom. Det är naturligt eftersom många typer av cancer metastaserar till lymfkörtlar [26]. Att dessa metastaser leder till förstorade lymfkörtlar som misstolkas för lymfom vid både klinisk undersökning och bilddiagnostik är därför väntat. Onkologen blir då den instans som diagnosisterar dessa patienter vilket får ses som något naturligt.
En nackdel med studien som identifierades efter datainsamlingen var att patienter som remitterats två gånger (dubbletter) kunde ha analyserats på ett annat sätt. Totalt fanns det 17 sådana patienter. I detta arbete analyserades endast den senaste remissen och andelen som hade lymfom var högre vid den andra remissen jämfört med den första. Det var även några
12 patienter (N=3) som fick en lymfomdiagnos vid den första remissen, dessa räknades då inte med i slutresultatet. Ett bättre sätt kunde ha varit att helt utesluta de patienter som remitterats två gånger eller att analysera varje remiss som en egen, istället som i detta fall endast den senaste om det fanns flera.
En intressant aspekt som inte behandlades i detta arbete skulle vara att undersöka hur olika socioekonomiska faktorer påverkar vilka som remitteras enligt SVF och hur ingången i förloppet skiljer sig mellan olika grupper.
6. Slutsats
Studien visade att en relativt stor del av patienterna (7,7%) remitterades trots att de saknade en välgrundad misstanke om lymfom/KLL och att denna andel var högre hos kvinnor än män (11,1% jämfört med 5,3%). Det är rimligt att anta att antalet patienter som remitteras på fel grunder egentligen är ännu fler. Kriteriet palpabel mjälte, utan annan förklaring var mycket ovanlig (N=3, 0,6%) och ingen av patienterna med endast det kriteriet blev diagnostiserad med lymfom eller KLL. Om resultaten i denna studie är generaliserbart för hela landet skulle kriteriet kunna rekommenderas att uteslutas.
Särskilt tack
Jag vill särskilt tacka min handledare David Löfgren för all hjälp under projektets gång. Jag vill även tacka Eivor Niva som tog fram SVF-remisserna ur SVF-registret. Ett sista tack vill jag tillägna Ruth Randén och Siina Anttonen som båda skrev liknande projekt. Ni har varit till stor hjälp, tack!
13
Referenser
1. Schmidt I, Thor J, Davidson T, Nilsson F, Carlsson C. The national program on standardized cancer care pathways in Sweden: Observations and findings half way through. Health Policy. 2018 Sep;122(9):945-948.
2. Wilkens J, Thulesius H, Schmidt I, Carlsson C. The 2015 National Cancer Program in Sweden: Introducing standardized care pathways in a decentralized system. Health Policy. 2016 Dec;120(12):1378-1382.
3. Socialstyrelsen. Standardiserade vårdförlopp i cancervården, lägesrapport 2016. Stockholm: Socialstyrelsen; 2016. Artikelnummer; 2016-11-5.
4. Regionala cancercentrum i samverkan. Maligna lymfom inkl. kronisk lymfatisk leukemi (KLL) Standardiserat vårdförlopp, version 3.0. Stockholm. 2019.
5. Regionala cancercentrum i samverkan. Antal patienter i standardiserade vårdförlopp (SVF) [Internet]. Stockholm: Regionala cancercentrum i samverkan; 2020 [uppdaterad 2020-10-14; citerad 2020-12-13] Hämtad från:
https://www.cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/statistik/svf-statistik/antal-patienter-i-svf/
6. Mugnaini EN, Ghosh N. Lymphoma. Prim Care. 2016 Dec;43(4):661-675.
7. Regionala cancercentrum i samverkan. Lymfomdiagnoser i nationella vårdprogram. Stockholm. 2020.
8. Regionala cancercentrum i samverkan. Kronisk lymfatisk leukemi (KLL), nationellt vårdprogram, version 3.0. Stockholm. 2020.
9. Wang H, Balakrishna JP, Pittaluga S, Jaffe ES. Diagnosis of Hodgkin lymphoma in the modern era. Br J Haematol. 2019 Jan;184(1):45-59.
10. Socialstyrelsen, Cancerfonden. Cancer i siffror 2018. Stockholm: Socialstyrelsen, Cancerfonden; 2018. ISBN; 978-91-88161-18-5.
11. Shankland KR, Armitage JO, Hancock BW. Non-Hodgkin lymphoma. Lancet. 2012 Sep 1;380(9844):848-57.
12. Advani P, Paulus A, Ailawadhi S. Updates in prognostication and treatment of
Waldenström's macroglobulinemia. Hematol Oncol Stem Cell Ther. 2019 Dec;12(4):179-188.
13. Wang H, Chen Y, Li F, Delasalle K, Wang J, Alexanian R, et al. Temporal and
geographic variations of Waldenstrom macroglobulinemia incidence: a large population-based study. Cancer. 2012 Aug 1;118(15):3793-800.
14 14. Brandefors L, Kimby E, Lundqvist K, Melin B, Lindh J. Familial Waldenstrom's
macroglobulinemia and relation to immune defects, autoimmune diseases, and
haematological malignancies--A population-based study from northern Sweden. Acta Oncol. 2016;55(1):91-8.
15. Ansell SM. Non-Hodgkin Lymphoma: Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc. 2015 Aug;90(8):1152-63.
16. Ansell SM. Hodgkin Lymphoma: Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc. 2015 Nov;90(11):1574-83.
17. Hall AC, Kahl B. Splenic Lymphomas Presenting as Splenomegaly. Oncology (Williston Park). 2015 Jun 15;29(6):427-8, 441.
18. Hallek M, Shanafelt TD, Eichhorst B. Chronic lymphocytic leukaemia. Lancet. 2018 Apr 14;391(10129):1524-1537.
19. Statistikdatabas för cancer [Internet]. Stockholm: Socialstyrelsen; 1970 - 2018. [citerad
2020-12-12]. Hämtad från: https://sdb.socialstyrelsen.se/if_can/val.aspx
20. Murphy PJ, Marlow LAV, Waller J, Vrinten C. What is it about a cancer diagnosis that would worry people? A population-based survey of adults in England. MC Cancer. 2018 Jan 24;18(1):86.
21. Stanford medicine 25. Examination of the Spleen [Internet]. Stanford: Stanford medicine 25; 2020 [citerad 2020-12-30]. Hämtad från:
https://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/spleen.html
22. 1177 Vårdguiden. Standardiserade vårdförlopp [Internet]. Stockholm: 1177 Vårdguiden; 2017 [uppdaterad 2017-10-19; citerad 2020-12-28]. Hämtad från:
https://www.1177.se/Orebrolan/sa-fungerar-varden/lagar-och-bestammelser/standardiserade-vardforlopp/
23. Regionala cancercentrum i samverkan. Aggressiva B-cellslymfom, nationellt vårdprogram, version 4.0. Stockholm. 2019.
24. Regionala cancercentrum i samverkan. Hodgkins lymfom, nationellt vårdprogram, version 3.0. Stockholm. 2020.
25. Regionala cancercentrum i samverkan. T-cellslymfom, nationellt vårdprogram, version 1.0. Stockholm. 2017.
26. Sleeman JP. The lymph node pre-metastatic niche. J Mol Med (Berl). 2015 Nov;93(11):1173-84.
