Äldre personers upplevelser av utskrivningsprocessen från slutenvård till primärvård : en litteraturöversikt

Namn: Jacqueline Olivera och Maureen Loyola Leyton Program: Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp, Institutionen för

vårdvetenskap

Kurs: Självständigt arbete i vårdvetenskap, 15 hp, VKGT13, HT 2020

Nivå: Grundnivå

Handledare: Elisabeth Bos Sparén Examinator: Ing-Britt Rydeman

ÄLDRE PERSONERS UPPLEVELSER AV

UTSKRIVNINGSPROCESSEN FRÅN SLUTENVÅRD TILL

PRIMÄRVÅRD

EN LITTERATURÖVERSIKT

OLDER PERSONS’ EXPERIENCES OF THE DISCHARGE

PROCESS FROM INPATIENT TO PRIMARY CARE

Sammanfattning

Bakgrund: Utskrivningsprocessen har förändrats på grund av sjukvårdsreformer

med mål att stärka patienters ställning och förkorta vårdtider inom sluten vård. Samtidigt som en åldrande befolkning med ökande multisjukhet och komplexa vårdbehov ställer höga krav på samverkan mellan berörda parter. Äldre patienters upplevelse av utskrivningsprocessen är av intresse för sjuksköterskor i rollen som samordnare av insatser under utskrivningsprocessen.

Syfte: Syftet var att belysa äldre personers upplevelser av

utskrivningsprocessen från slutenvård till primärvård.

Metod: Efter en kvalitetsgranskning gjordes en litteraturöversikt enligt

Fribergs metod på nio kvalitativa och tre kvantitativa studier ur databaserna CINAHL och PubMed.

Resultat: Ur analysen identifierades fem teman under utskrivningsprocessen

och var patienters: informationsbehov och vårdpersonalens

betydelse, känsla av utsatthet, nöjdhet och tillfredställelse med vården, strategier och empowerment, samt anhörigas betydelse för patienterna.

Slutsats: Äldre patienter upplevelser av utskrivningsprocessen var brist på

delaktighet och samordning vilket gav upphov till känslor av oro, stress, förvirring och maktlöshet. Patienter upplevde en ojämlik tillgång till insatser, i synnerhet personer ≥ 80 år. Bristande kommunikation mellan vårdpersonal och patienter påverkar patienters upplevelse av utskrivningsprocessen negativt och orsakade vårdlidande.

Nyckelord: Utskrivningsprocessen, äldre, upplevelser, personcentrerad vård,

Abstract

Background: The hospital discharge process (DP) has changed due to healthcare

reforms whose aim has been to promote the status (voice) of pa-tients and to shorten hospital stays. At the same time as an ageing population with increased multimorbidity and complex care needs puts high demands for integrated care on the partners concerned. Elderly patients’ experiences of the hospital discharge process are of interest to nurses in their role as coordinators of integrated care during the discharge process.

Aim: The aim was to highlight older persons’ experiences of the

dis-charge process from inpatient to primary care.

Method: Following a quality review, a literature review was conducted

ac-cording to the method by Friberg on nine qualitative and three quan-titative articles from the databases CINAHL and PubMed.

Results: From the analysis five themes emerged during the DP and were

patients’: need for information and the importance of care

person-nel, feeling of vulnerability, satisfaction with health care, strategies and empowerment as well as the importance of relatives for the pa-tients.

Conclusion: Older patients’ experiences of the DP were lacking in participation

and integrated care which aroused feelings of concern, stress, con-fusion and powerless. Patients experienced an unequal access to care and support, especially persons ≥ 80 years. Lack of communi-cation between care professionals and patients influence patients experience of the DP negatively and can lead to health care-induced suffering.

Keywords: Discharge process, elderly, experiences, patient-centered care,

Innehållsförteckning

SJUKSKÖTERSKANS ROLL I UTSKRIVNINGSPROCESSEN... 7

Bemötande...... 8 Pedagogiska inslag...... 9 PROBLEMFORMULERING 9 SYFTE 10 TEORETISK REFERENSRAM 10 METOD ... 12 URVAL ... 12 DATAINSAMLING ... 12 ANALYS ... 13 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN 14 RESULTAT 14 INFORMATIONSBEHOV OCH VÅRDPERSONALENS BETYDELSE ... 14

KÄNSLA AV UTSATTHET ... 15

NÖJDHET OCH TILLFREDSTÄLLELSE MED VÅRDEN ... 16

ANHÖRIGAS BETYDELSE ... 17

PATIENTERS STRATEGIER OCH EMPOWERMENT ... 18

DISKUSSION 19 METODDISKUSSION ... 19 RESULTATDISKUSSION ... 20 Kulturkongruent omvårdnad ... 20 Delaktighet ... 22 Samordning ... 24 KLINISKA IMPLIKATIONER 24

FÖRSLAG PÅ FORTSATT FORSKNING 25

SLUTSATS 25

REFERENSFÖRTECKNING 27

BILAGA I. SÖKMATRIS 34

BILAGA II. KVALITETSGRANSKNING 35

BILAGA III. MATRIS ÖVER URVAL AV ARTIKLAR TILL RESULTAT 36

BILAGA IV. SAMMANSTÄLLNING AV ANALYSÖVERISKT 42

INLEDNING

Ett personligt intryck från den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) i somatisk vård var att utskrivningsinformationen till patienterna var standardutformad utan hänsyn till individens livsvärld. Intrycket var mer påtagligt när det gällde äldre multisjuka patienter som ställde samma frågor gång på gång. Vi blev nyfikna på hur det stod till och ville undersöka mera om hur utskrivningsprocessen går till och varför den till synes brister. En djupare insikt av utskrivningsprocessen kan vara sjuksköterskan till nytta och förhoppningsvis bidra till förbättrad kommunikation i vårdrelationen.

BAKGRUND

Patientens förflyttning från sluten- till öppenvård är en tid som kännetecknas av påfrestningar, osäkerhet och anpassningar till en ny vardag. Äldre personer som gör denna förflyttning är i större utsträckning multisjuka och har komplexa och föränderliga behov som kräver vård och stöd från personal från olika aktörer (Rijken et al., 2017). För att tillfredsställa dessa behov krävs en hög grad av samordning mellan aktörer inom hälso- och sjukvård och socialtjänster. Hälso- och sjukvården i Sverige och ett flertal andra länder i västvärlden står inför en rad utmaningar. Dels genom en alltmer åldrande befolkning som står för en allt större del av vårdkonsumtionen och dels genom sjukvårdsreformer som är förankrade i personcentrerad vård (Edvardsson, 2020; Hernández-Quevedo et al., 2018). I Sverige är befolkningsprognosen för personer ≥ 65 år en ökning till 25% år 2070 jämfört med 20% år 2019 (SCB, 2020). Äldre personers upplevelse av utskrivningsprocessen är därmed av stort intresse för samhället och hälso- och sjukvård (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2020). Brister i

utskrivningsprocessen är välkända och berör allt ifrån patientens delaktighet, patientsäkerhet, vårdkontinuitet och samordning (Samordnad individuell plan (SIP) - en utvärdering,

2017/18:RFR5; Rijken et al., 2017). UTSKRIVNINGSPROCESSEN

Utskrivningsprocessen börjar vid inskrivning till slutenvård och slutar när patienten kommer hem till hemsjukvård eller öppenvården (Gonçalves-Bradley, Lannin, Clemson, Cameron & Schepperd, 2016; Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2020). Utskrivningsprocessen innefattar vårdplanering och insatser inom slutenvård samt planeringen av insatser som efter utskrivning tillhandahålls av socialtjänsten samt hälso- och sjukvården hos kommunen eller öppenvården under regionsregi (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2020). I Sverige

syftar Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso-och sjukvård (LUS, 2017:612) att främja patientsäkerheten under övergången från sluten- till öppenvård. Patienter i

slutenvård som av behandlande läkare bedöms vara i behov av insatser från kommun och region ska känna sig trygga när de förflyttas från sluten- till öppenvård. Detta åstadkoms dels genom god samverkan mellan huvudmännen, dels genom att den enskilde ges möjlighet till delaktighet i sin vårdplanering och slutligen genom kortare vårdtider i den slutna vården (Hälso- och sjukvårdslag [HSL], 2017:30; LUS; Sandqvist, 2019; SKL, 2018).

I alla vårdsituationer ska vården bedrivas med respekt för den enskildes rätt till självbestämmande och integritet (HSL). Vården ska vara av god kvalitet och göras på ett systematiskt patientsäkert sätt så att skador förebyggs genom att i samverkan med patient planera och lägga upp en tidplan för insatser (HSL; Patientsäkerhetslag [PSL], 2010:659). Detta medför i utskrivningsprocessens sammanhang att slutenvården har en skyldighet att tillsammans med patient upprätta en individuell plan (IP) som gäller vårdtiden (HSL;

Patientlag [PL], 2014:821). Det är brukligt att avdelningssköterskan har ansvar för

upprättandet av en IP. Insatserna i IP utvärderas och planen bearbetas kontinuerligt. Inför patientens hemgång ska berörda huvudmän tillsammans upprätta en samordnad individuell plan (SIP) som har samma funktion som en IP men som dessutom även tydliggör

huvudmännens ansvarsområden (HSL; LUS; Socialtjänstlagen [SoL], 2001:453). God samverkan ska motverka undvikbara återinskrivningar. Den “fasta vårdkontakten” – oftast distriktsköterskan inom primärvården – har huvudansvaret för SIP, koordinerar

huvudmännens insatser och är kontaktperson som patienten kan vända sig till med frågor relaterade till planen (SKL, 2018). Inom slutenvården förekommer ofta rollen “SIP-samordnare”, “SIP-coach” eller SIP-koordinator" som kommunicerar med huvudmännen inför en patients utskrivning. Rollen innehas av antingen en avdelningssjuksköterska eller sjuksköterskan som är avdelningschef.

Slutligen så kan processen för en person som går från sluten- till öppenvård kan se ut enligt figur 1 och beskrivs nedan.

Figur 1 – Utskrivningsprocessen.

Ljusgrönt och mörkgrönt står för handlingar som genomförs av sluten- respektive öppenvård.

Källa: Anpassad efter Figur 2 i SKL, 2018, s. 16

1. Patienten läggs in i slutenvård;

2. Ett inskrivningsmeddelande innehållande bland annat beräknad tidpunkt för utskrivning skickas av den behandlande läkare till kommun och öppenvård så fort behovet av samordnade insatser identifierats. Detta görs senast 24 timmar efter inskrivning och via exempelvis WebCare1 som är både ett informations och kommunikationsteknik (IKT) och stöd till kommunikation mellan huvudmännen

(https://vardgivarguiden.se/it-stod/e-tjanster-och-system/webcare/; Samverkan vid in-

och utskrivning av patienter i sluten vård, SOSFS 2005:27, 2 kap. 3§). Dess syfte är

att säkra en trygg och säker hemgång;

3. Öppenvården utser individens fasta vårdkontakt och detta kommuniceras till huvudmännen via WebCare;

4. Öppenvården och eventuellt hemtjänst och eller socialtjänst börjar planera inför utskrivning;

5. Via WebCare skickar behandlande läkare “besked om utskrivning” när hen bedömer att patienten är utskrivningsklar och öppenvården bekräftar i samma plattform om mottaget besked;

6. Senast samma dag som utskrivning ska behandlande läkare – inom Webcare – överföra nödvändig information i form av en omvårdnadsepikris eller “meddelande

1 _{I region Stockholm används WebCare som IKT för samordningen av insatser. I andra regioner används andra}

IKT-system för samordningen. Under våren 2021 ersätts WebCare med Lifecare SP i region Stockholm

(

om utskrivning”. Meddelandet ska innehålla utskrivningsinformation och

omvårdnadsremiss som ska utformas med noggrannhet och omsorg (PSL, 6 kap. 8 §); 7. Mottagande enheter ska se till att patienten får nödvändig information och försäkra

sig om att patienten har förstått informationen (PL], 2014:821, 3 kap.; PSL, 6 kap.); 8. Senast tre dagar efter utskrivning ska den “fasta vårdkontakten” kalla till SIP-möte

(LUS). som med fördel kan äga rum i individens hem men kan även ske på slutenvårdsavdelningen.

SKÖRA ÄLDRE

Benämningen “sköra äldre” i litteraturen och författningar används för att underlätta inriktade insatser och utvärderingen av dessa insatser. Socialstyrelsens definition av “skörhet” är “... förekomsten av minst tre av följande fem kriterier: ofrivillig viktförlust, svaghet, orkeslöshet eller utmattning, långsam gånghastighet eller låg fysisk aktivitet” (Socialstyrelsen, 2021, s.3). I takt med en individs stigande ålder ställs hälso- och sjukvården inför en rad utmaningar som är specifika till det biologiska åldrandet (Larsson & Rundgren, 2015a). Utmaningarna kan vara relaterade till den enskilde i form av multisjuklighet, olika grader av

funktionsnedsättning, kognitiv svikt samt polyfarmaci, att en person står på flera läkemedel samtidigt.

En studie av Fried et al. (2001) som bland annat studerade förhållandet mellan

multisjuklighet, skörhet och funktionsnedsättning hos äldre. Studien visade att multisjuklighet var orsaken till skörhet som i sin tur ledde till funktionsnedsättning. Sjukhusvistelse har visat sig leda till funktionsförlust hos äldre och där förlusten ofta är irreversibel bland annat på grund av den minskade muskelmassan (Larsson & Rundgren, 2015a). Då äldre personer har komplexa vårdbehov krävs det god samverkan och multidisciplinär kompetens för god vård av äldre.

Ojämlikhet i vården

Behovet av LUS kom till då ojämlikhet inom vården förekom särskilt för utsatta och sårbara grupper. Inom gruppen fanns bland annat äldre multisjuka personer. Innan LUS fanns därför tillkortakommanden inom utskrivningsprocessen trots omfattande sjukvårdsreformer som genomförts de senaste tio åren (God och nära vård - En primärvårdsreform, SOU 2018:39; God och nära vård, SOU 2019:29). Reformerna är pågående och syftar till att svensk hälso-och sjukvård ska präglas av ett holistiskt förhållningssätt hälso-och har en tydlig inriktning mot personcentrerad vård. Således var arbetet med att stärka patienters ställning och rättigheter

samt kraven på god och tillgänglig vård och upprättande av en IP redan igång innan LUS (HSL; Larsson & Rundgren, 2015b; PL; PSL; SoL).

I en rapport från regeringen som utvärderade efterlevnaden av IP ute i vårdverksamheter framgick det att upprättande av IP i synnerhet för gruppen äldre multisjuka i stor utsträckning inte efterlevs (2017/18:RFR5). Bland hindren listades bland annat brist på tid, kunskap – att IP var relativt okänd – och insyn mellan instanser, tvetydighet kring ansvarsområden samt att patienten eller anhöriga ofta inte är delaktiga. Författarna till rapporten föreslår

vårdpersonalens värderingar och en möjlig förekomst av ålderdism som en möjlig förklaring till att äldre missgynnas inom hälso- och sjukvård (2017/18:RFR5). Begreppet ålderdism innebär åldersdiskriminering och att äldre personer uppfattas som annorlunda andra (Lundman, Norberg, Santimäki Fischer & Aléx, 2012).

Utsatthet

Bilden av äldres utsatthet inom vården bland äldre finner stöd i Rydeman och Törnkvists (2006) studie om professionens upplevelse av utskrivningsprocessen av äldre patienter. Studien fann att personalens handlande styrdes av struktur, värderingar och individens

resurser. Detta observerades i att berörda professioner hade olika människosyn, uppfattningar om varandras ansvarsområden och att man gjorde olika bedömningar av patienters behov. Även organisationens rutiner dominerade arbetssättet vilket var ett hinder för att bedriva en personcentrerad vård. Personalens agerande resulterade i individens delaktighet eller brist på det, sårbarhet, beroendeställning och utsatthet. Detta trots att personalen uttalade medvetenhet om vikten att respektera individens autonomi och integritet. Just personalens värderingar och medvetenhet om varandras ansvarsområde har även studerats av Larsson et al. (2018). Där studerades samarbetet mellan personal inblandad i vårdplaneringen av patienter med

komplexa vårdbehov. Författarna fann att instanserna hade svårt att samarbeta med varandra och att organisationers skattning av egen kompetens och tillförlitlighet var i snitt högre än skattningen de tillskrevs av övriga organisationer. Båda studierna bidrar till bilden av äldre patienters utsatthet genom utskrivningsprocessen.

Äldre patienters utsatthet inom primärvården har även visat sig i form av att äldre får en ojämlik tillgång till vård i jämförelse med övriga åldersgrupper då äldre i högre grad lider av flera kroniska sjukdomar än övriga. Arvidsson, André, Borgquist, Andersson och Carlssons (2012) studie av prioriteringar av patienter inom primärvården observerade att äldre patienter var särskilt utsatta. I studien framgår det att det fria vårdvalet skapar ekonomiska incitament hos läkare för prioritering av mindre akuta åkommor över kroniska tillstånd – där äldre är

överrepresenterade – och att allmänläkare gör prioriteringar utifrån gruppnivå än individnivå. Trots att äldre är i större utsträckning multisjuka så visade studien att äldre söker

primärvården i mindre utsträckning än övriga och att kontaktorsak för kroniska tillstånd utgör en mindre andel av kontaktorsaker. Detta kan tolkas som tecken på att äldre inte söker vård vid behov, alternativt att det saknas samordning i identifiering av äldre multisjukas behov, och att kroniska tillstånd då riskerar att bli akut.

En förklaring till att äldre inte skulle söka vård vid behov kan förklaras med att äldre har en större benägenhet att förminska sina symtom och bortförklara dessa som typiska till åldrandet (Larsson & Rundgren 2015a). Resonemanget att kroniska tillstånd blir akuta finner stöd i siffror för antalet personer över 65 år med påverkbar slutenvård som legat relativt stabilt från 4482 personer/ 100 000 invånare år 2010 till 4253 personer/ 100 000 invånare år 2018 (www.vardenisiffror.se). Även siffror för oplanerad återinskrivning inom 30 dagar efter

utskrivning för personer över 65 år har legat mer eller mindre konstant på 17% sedan år 2010.

LUS mål om att minska antalet återinskrivningar genom bland annat ett proaktivt arbetssätt och god samverkan inom vården har för personer över 65 år ännu att ge effekt.

Inom ASIH har en studie av Wennman, Ringheim och Wijk (2020) visat att ett holistiskt förhållningsätt bidrar till en ökad känsla av delaktighet och kompenserat för

tillkortakommanden i vårdorganisationen enligt patienter och anhöriga. Ett holistisk

förhållningssätt innebär att se människan som en helhet som är mer än summan av sina delar och fokus läggs på människan i relation med sin omgivning (Larsson & Rundgren, 2015). PERSONCENTRERAD VÅRD

Personcentrerad vård är ett partnerskap mellan vårdtagare och vårdgivare där patienten är en aktiv medaktör i vårdarbetet och en del av vårdteamet (Bergbom, 2012; Svensk

sjuksköterskeförening, 2016; Udo, 2020). I det partnerskapet är den enskildes behov och önskemål samt uppfattning av hälsa och välbefinnande utgångspunkten och omvårdnaden och den medicinska- och omvårdnadskompetensen hos vårdpersonalen anpassas till den enskilde istället för tvärtom. Sjukdomen är inte fokus utan den enskildes upplevelse av hälsa

(Edvardsson, 2020; Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Professionen och den enskildes kompetenser kompletterar varandra och man eftersträvar att uppnå ett delat beslutsfattande. Betydelsen av alla aspekter av den enskildes omgivning ska tas hänsyn till då dem påverkar den enskildes uppfattningar, tolkningar och upplevelser och är därmed en viktig aspekt i personcentrerad vård. Personcentrerad vård kan ses som en etisk plattform att bygga en god och jämlik vård på med syfte att stärka patientens ställning och värnar om den enskildes

autonomi och värdighet. I västvärlden har senare årens trend med vårdreformer en sak gemensam, att de är inspirerade av personcentrerad vård (Edvardsson, 2020; SOU 2018:39; SOU 2019:29).

Med autonomi menas den enskildes självbestämmanderätt och att den enskilde besitter förmågan att fatta egna samt har rätt att fatta egna informerade beslut i en tillåtande miljö (Nordenfelt, 2010; PL, 3 kap. 1 §; Sandman & Kjellström, 2018). Värdighet förstås som absolut och relativ där den första syftar på att människan har ett värde utifrån det faktum att vara människa och den andra som individens självbild och som kan kränkas av andra. I Sverige värderas människovärdesprincipen högt vilket reflekteras av att den är överordnad de övriga två principer i den etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvård där prioriteringarna är: 1) människovärdesprincipen, 2) behov- och solidaritetsprincipen och 3) kostnadseffektivitetsprincipen (HSL; Prioriteringar inom hälso- och sjukvården, Prop. 1996/97:60, 5.2 kap.).

SJUKSKÖTERSKANS ROLL I UTSKRIVNINGSPROCESSEN

Genom rollen som “fast vårdkontakt” i öppenvården, “SIP-samordnaren” och främst genom rollen som omvårdnadsexpert har sjuksköterskan en central roll under hela

utskrivningsprocessen. Sjuksköterskan är den som spenderar mest tid med patienten och är därmed bäst placerad för att identifiera patientens vårdbehov (Larsson & Rundgren, 2015a).

I SOSFS 2005:27, 3 kap. 2§ framgår det bland annat att “personal från berörda enheter … som besitter den kompetens som behövs för att tillgodose individens behov av insatser efter utskrivningen”. Sjuksköterskan som omvårdnadsexpert har kunskap om och erfarenhet av hur vårdvetenskapens fyra konsensusbegrepp människa, hälsa, vårdande och miljö samverkar vilket ger bra förutsättningar för att bedriva personcentrerad vård (Bergbom, 2012; Lindwall, 2012; Sivonen, 2012). Det resulterar i holistisk människosyn som i kontrast med den

medicinska traditionen där människan objektifieras genom att reduceras till en kropp, är upplevelsen av sjukdom som står i fokus (Lindwall, 2012; Håkanson,2014). Kroppen

uppfattas som subjektiv och levd. I omvårdnadsarbetet blir frågan om hur hälsan upplevs och hur den påverkas av olika faktorer centralt.

International Council of Nurses (ICN) etiska kod identifierar fyra ansvarsområden för sjuksköterskerollen: att främja hälsa, att förebygga sjukdom, att återställa hälsa och att lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2012). Sjuksköterskans ska bevara hälsa och

välbefinnande vilket är vårdandets främsta syfte och mål. Dock ska sjuksköterskan inte ta över utan istället vara ett stöd. Sjuksköterskan ska bedriva omvårdnad utifrån legitimerade

sjuksköterskors kärnkompetenser: personcentrerad omvårdnad, samverkan i team,

evidensbaserad vård, förbättringskunskap och kvalitetsutveckling, säker vård och informatik samt ledarskap och pedagogiska insatser i omvårdnadsarbetet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017).

I kontexten utskrivningsprocessen innebär detta att sjuksköterskan i det kliniska ska arbeta med hänsyn till och respekt för mänskliga rättigheter, enskildas värderingar, tro och vanor. Hen ska bidra till en miljö som främjar god vård, arbeta patientnära och ha ett arbetssätt som är i linje med professionens etiska värderingar och förhållningssätt. Ur ICN:s yrkeskod framgår att det moraliska ansvaret som ställs på sjuksköterskeyrket bland annat innebär att sjuksköterskor ska verka för en rättvis och jämlik vård med respekt för patienters autonomi och olikheter (Svensk sjuksköterskeförening, 2012) och att “Sjuksköterskan delar ansvar med samhället för att initiera och främja insatser som tillgodoser allmänhetens, och i synnerhet sårbara befolkningsgruppers, hälsa och sociala behov” (s. 4). I den bemärkelsen är det sjuksköterskans skyldighet att föra patientens talan och vara dess företrädare.

Kärnkompetensen samverkan i team innebär att sjuksköterskan i sin roll som ledare för omvårdnaden medverkar till att skapa en tillitsfullt klimat av gemenskap där allas

kompetenser tas tillvara och är viktiga (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Med hjälp av dialogen skapas förutsättningar för att formulera gemensamma mål och tillvägagångssätt. Förutsättning för dialogen är: ömsesidig respekt, självrespekt, gemensamt intresse av förståelse, delaktighet och engagemang, rättvisa, tolerans för olikhet samt rationalitet (Sarvimäki & Stenbock-Hult, 2008a).

Bemötande

Sjuksköterskan kan bidra till god vård genom att medverka till vårdande relationer. En förutsättning för det är att sjuksköterskan utvecklar sin “etiska sensibilitet” (Sarvimäki & Stenbock-Hult, 2008b). Med det så menas att sjuksköterskan kan utöva ett omdöme med stöd av omvårdnadsprocessens steg - datainsamling, planering, genomförande och utvärdering löpande under vårdtiden - och kan ta ansvar, är autonom, kan tänka självständigt, och är karaktärsfast (Florin, 2014, Sarvimäki & Stenbock-Hult, 2008b). Karaktärsdrag som dygderna kärlek för sin nästa, mod att stå upp för de utsatta med trohet och engagemang möjliggör för empati med den enskilde och banar väg för att kunna bedriva personcentrerad vård där sjuksköterskan är en medaktör tillsammans med den andra personen.

Vårdande relationer i praktiken innebär att sjuksköterskan ska arbeta med

patientens sårbarhet och annanhet som kan kännas främmande och skrämmande, vara följsam och lyhörd och bejaka individens livsvärld, det vill säga hur individen uppfattar sin

livssituation (Dahlberg & Segesten, 2010). Vårdande relationer är en plattform, den tillåtande miljön där den enskilde kan känna trygghet och tillit och som underlättar för individens preferenser och önskemål att komma fram.

Pedagogiska inslag

För att uppnå den delaktighet som personcentrerad vård innebär och som finns stadgad i PL och som är relevant i utskrivningsprocessen så ställs det krav på sjuksköterskans pedagogiska kompetens. Informationen individanpassad genom att sjuksköterskan ansvarar för att främja lärande, förmedla kunskap till anhörig och individen om sjukdomen, tar reda på tillsammans med patient hur sjukdomen ter sig för dem. Slutligen att sjuksköterskan har kapacitet till reflektion och utvärderar sina åtgärder och anpassar dessa därefter. Vara ett stöd i lärandet då människan har ett grundläggande behov att förstå. Även här är det patientens livsvärld (som patienten erfar sin situation) som styr informationsbehov och inte vad vårdaren anser vara viktigt (Dahlberg & Segesten, 2010). PL befäster sjuksköterskans ansvar vad gäller patientens rättighet till individanpassad information vilket sjuksköterskan kan göra enbart om hen får åtkomst till patientens livsvärld. Att möjliggöra för den enskilde att kunna utöva sitt

beslutskompetensförmåga och främja välinformerade val genom att anpassa informationen till den enskildes och eventuellt dess anhörigas förmågor, preferenser och önskemål i enlighet med PL och ICN:s etiska kod (Svensk sjuksköterskeförening, 2012).

PROBLEMFORMULERING

Utifrån författningar, offentliga utredningar, rapporter, vetenskaplig litteratur och vårdstatistik framgår att i utskrivningsprocessen finns en betoning av personcentrerad vård där patienters delaktighet står i fokus och där vårdplaneringen är central. Detta ställer stora krav på

samverkan mellan olika professioner och aktörer inom olika vård- och stödformer. Dock visar kunskapsläget att utskrivningsprocessen brister på delaktighet, samverkan och jämlikhet och i synnerhet för sköra äldre patienter. Det krävs mer än enbart lagstiftning och styrdokument för att stärka patienters ställning i utskrivningsprocessen. Därför finns det ett värde i att öka kunskapen om hur äldre patienter upplever utskrivningsprocessen.

SYFTE

Syftet var att belysa äldre personers upplevelser av utskrivningsprocessen från slutenvård till primärvården.

TEORETISK REFERENSRAM

I denna litteraturöversikt har författarna valt att använda Madeleine Leiningers ”Transcultural nursing” omvårdnadsteori (Transkulturell omvårdnad) därför att den möjliggör en djupare förståelse av äldres upplevelser från ett kulturellt perspektiv (Leininger, 2002). Teorin bedöms därför vara relevant till uppsatsens syfte och kommer att användas för tolkning av resultatet och vid diskussionen.

En speciell aspekt i bildandet av Leiningers teori är de tretton grundläggande antagandena, från vilka andra begrepp emanerar. Med hänsyn till uppsatsens syfte har författarna valt att förklara det centrala i teoretikerns omvårdnadsteori utifrån olika begrepp som uppsatsen kommer att befattat sig med som:

Transkulturell omvårdnad syftar på ett formellt område av kunskap och praxis som inriktar

sig på holistisk kulturomsorg (vårdande) fenomen och kompetenser för att hjälpa “klienten”, som Leininger kallar patienten, att återfå sin hälsa och förmåga att bemöta döden eller andra mänskliga förhållanden på ett kulturellt kongruent och gynnsam sätt (Leininger, 2002).

Emic hänvisar till människors kunskap som erhållits från sina egna erfarenheter eller direkt

från dem som har upplevt dem. Det är en generisk eller folklig kunskap som kan hänvisa till lokala, inhemska eller interna åsikter och värderingar om ett fenomen. Etic å andra sidan refererar till kunskap från utomstående såsom idéer från exempelvis sjuksköterskor

(professionell vårdkunskap). Den hänvisar till en outsider mest universella betraktelsesätt och åskådning om ett fenomen. Sjuksköterskan kan med hjälp av en emic och etic förhållningssätt lära sig att identifiera, upptäcka och tolka komplexa kulturinbäddade data som är kopplade till klientens livsvärld och som kan påverka dess omsorg. Denna unika metod kallas

ethno-nursing (Leininger, 2002; Leininger & McFarland, 2006).

Kultur hänvisar till kunskapen som lärts, delas och återges av värderingar, övertygelser och

livsstilar hos en viss grupp som i allmänhet överförs mellan generationer och påverkar beslut, tänkande och agerande på ett mönster eller bestämt sätt. Subkultur däremot är nära besläktad med kultur men refererar till undergrupper som skiljer sig från en dominerande kultur i värderingar, övertygelser, moraliska koder och livsstilar med markanta egenskaper som

kännetecknar deras unika sätt att leva. Ofta är dessa grupper ifrågasatta och inte accepterade av den dominerande kulturen exempelvis “de sköra äldre” (Leininger, 2002).

Kulturvård avser kulturell och syntetiska utformade redskap som är avsedda att vara

stödjande och underlättande för sig själv eller andra. Fokus läggs på de förväntande eller uppenbara behoven för klientens hälsa eller för att hantera fysiskt handikapp, dödsfall eller andra mänskliga tillstånd. Kulturvård mångfald och universella utbredning har flera särdrag eftersom de är utformade för att i slutändan fokusera vård och hälsa på emiska och etiska faktorer. Den har en jämförande metod för att identifiera olika eller kontrastiva transkulturella omvårdnadspraxis men med specifika vårdkonstruktioner och deras betydelse för en

personcentrerad vårdpraxis. (Leininger, 2002).

Sunrise-modellen visar potentiella influenser (inte orsaker) som kan förklara vårdfenomen

relaterade till historisk, kulturell, social struktur, världsbildsmiljö och andra faktorer. Med soluppgångs modellen, som fungerar som en kognitiv karta, kan en verkligt holistisk och omfattande bild upptäckas för att återspegla helheten i att känna människor i deras livsvärld eller kultur. Det kan hjälpa sjuksköterskor att öppna sina sinnen för informanter och upptäcka de olika faktorer som påverkar vården i deras kultur med dess betydelse och hur de påverkar klienternas hälsa och välbefinnande. Det är här sjuksköterskan genom sin professionalism måste balansera lekmäns systems seder i förhållande till kraven i professionella system med respekt för alla berörda kompetenser (Leininger, 2002).

Kulturkongruent omvårdnad ämnar kunskap, handlingar och beslut om kulturbaserad vård

som används på ett medvetet och känsligt sätt genom att anpassa sig på ett adekvat och meningsfullt sätt till klienternas kulturella värderingar, tro och sätt att leva. På detta sätt kan välbefinnande samt hälsa uppnås. Så kan även sjukdom, funktionshinder eller döden avvärjas. Huvudmålet är att ge säker kulturvård (Leininger & McFarland, 2006).

Sjuksköterskan, enligt teoretikern, måste kunna möta och identifiera olika utmanande hinder vid praxis av teorin. Dessa barriärer kan dock vara till hjälp för att förstå framtida utmaningar samt inta en annan ståndpunkt till omvårdnadspraxis (Leininger, 2002). Exempel på dessa hinder är:

Kulturchock hänvisar till en person som är desorienterad eller oförmögen att svara

tillräckligt på en annan person eller situation eftersom livsstilen är så konstig och obekant

Etnocentrism är ett viktigt begrepp eftersom det starkt påverkar ens tankesätt och handlingar.

Avser övertygelser om att ens egna vägar är de bästa, mest överlägsna eller föredragna sätten att agera, tro och bete sig. Kulturell lidande avser smärta, obehag eller känsla av förolämpad av en individ eller grupp som visar en stor brist på känslighet gentemot en annan persons

kulturupplevelse. Kulturell påtvingande avser en individs eller grupps tendens att påtvinga sin tro, värderingar och beteendemönster på en annan kultur av olika skäl (Leininger, 2002)

Leininger betonar att dessa hinder är allvarliga problem inom omvårdnad på grund av kulturell okunnighet, blindhet, etnocentriska tendenser, fördomar, rasism och motfaktorer. Detta kan dock motverkas av kulturellt kompetenta sjuksköterskor som använder

kulturbaserad omvårdnad och hälsomedvetenhet på en känslig, kreativ och meningsfull sätt och möta klientens livsstil och allmänna behov. Sjuksköterskans egna reflexioner med hjälp av soluppgångsmodellen är grunden för att tillhandahålla kulturellt kongruent och ansvarsfull vård, inriktad exempelvis till grupper som de sköra äldre. Eftersom de ständigt kommer att vara en stor subkultur i världen, som behöver vård, är tvärkulturell omvårdnadskunskap av de äldre med olika kulturella bakgrund avgörande för att de ska kunna få vårdtjänster av hög kvalitet. Detta tillvägagångssätt är mycket relevant för de kommande utmaningarna inom hälsovård och omsorg i en värld där de äldre på grund av globaliseringen blir alltmer mångkulturella (Leininger, 2002; Leininger & McFarland, 2006).

METOD

Vald metod var en litteraturöversikt av studier som undersökte äldres upplevelser av utskrivningsprocessen (Friberg, 2017b). Studiernas resultat sammanställdes på ett överskådligt sätt för att ge en överblick om det nuvarande kunskapsläget om fenomenet. URVAL

Inklusionskriterium var personer i åldern > 65 år för att fånga populationen äldre patienter. En sådan fixerad åldersgräns valdes enbart med syfte att kunna kategorisera och författarna var uppmärksamma på att åldern > 65 år är en stor åldersspann som inkluderar individer vid olika skeden av det biologiska åldrandet. Artiklarna skulle vara publicerade mellan åren 2010 och 2020 för att reflektera nuläget. Språket på artiklarna skulle vara engelska då det är vanlig praxis att forskning publiceras på engelska. Artiklarna skulle vara peer reviewed och etiskt granskade eller innehöll forskningsetiska överväganden för att säkra forskningens kvalitet. DATAINSAMLING

Artiklarna söktes i databaserna CINAHL och PubMed. CINAHL för att den innehåller artiklar inom området omvårdnadsvetenskap (Östlund, 2017). PubMed för att den innehåller artiklar inom både medicin- och omvårdnadsvetenskap. PubMed:s thesaurus MeSH (Medical Subject Headings) har använts för att identifiera ämnesord relevanta till syftet. Ämnesord användes i

CINAHL subject headings. Med stöd av Svenska MeSH identifierades ämnesord som användes för att få ett helikopterperspektiv på tidigare forskning i ämnet.

Lämpliga ämnesord och fritextord baserat på syftet valdes för vardera databas och redovisas i sökmatrisen på bilaga I (Östlund, 2017). Operatorn OR användes för att få bredd och operatorn AND för att smalna av antal för träffar till just fenomenet äldres upplevelse av utskrivningsprocessen. Avgränsningen var ålder: > 65 år, publikationsdatum: 2010-2020, språk: engelska och peer reviewed. Sammanlagt valdes 12 artiklar till resultatet.

Söksträng med begränsningar genererade 168 träffar i CINAHL och 53 träffar i PubMed. Titlarna för samtliga träffar lästes och artiklar som bar relevans till syftet kvalificerade initialt. Träffarna där ur titeln var svårt att avgöra relevans till syftet bedömdes relevansen utifrån abstrakten. Detta ledde till att författarna läste 48 abstrakt från CINAHL och 28 abstrakt från PubMed.

Då begränsningen > 65 år gav risken för att enbart en mindre andel av deltagarna var > 65 år lästes artiklarnas metod för att ta reda på deltagarnas åldersfördelning. Antagandet att studien på ett tillfredställande sätt representerade den äldre populationen gjordes för studier hälften av deltagarna var ≥ 65 år. Detta resulterade i 15 artiklar ur CINAHL och 12 artiklar ur PubMed.

Således lästes 27 artiklar i sin helhet. Efter att ha genomgått en kvalitetsgranskning för bedömning av studier med kvalitativ metodik (se bilaga II) föll det slutliga urvalet till resultat på 12 artiklar som var av hög kvalitet. I bilaga III redovisas de 12 artiklarna till urval, deras uppgifter och resultat.

ANALYS

Analysen gjordes med hjälp av Fribergs (2017b) fyra stegsmetod för analys i en litteraturöversikt. För att värna om uppsatsens kvalitet och trovärdighet samt undvika tolkningsbias genomförde författarna analysstegen 1-4 nedan på var sitt håll.

I ett första steg lästes artiklarna upprepade gånger av varje författare för sig för att bekanta sig med helheten, kontexten och studiernas resultat. Läsning gjordes med ett öppet

förhållningssätt och utan att göra tolkningar. Under steg två dokumenterades samtliga fynd i en översiktstabell (se bilaga III). I ett tredje steg genomsöktes artiklarna efter skillnader och likheter i teoretisk referensram, metodologiska tillvägagångssätt, syften och resultat. Fynden vad gäller metod, syfte och resultat överskådlig gjordes och finns redovisade i bilaga IV. I ett fjärde och sista steg identifierade författarna fem teman utifrån studiernas resultat och

tillfredställelse och informationsbehov/vårdpersonal. Underlag till teman finns i bilaga V och

teman redovisas härunder.

FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN

Forskningsetiska aspekter kring uppsatsen var att metodbeskrivningen formulerades så att dess resultat skulle kunna replikeras och författarna tänkte på formuleringar för att undvika plagiat. Detta för att säkerställa arbetets kvalitet och upprätthålla förtroendet för

vårdvetenskapen (Friberg, 2017a). För att kunna fånga fenomenet äldres upplevelse av utskrivningsprocessen så medvetandegjorde uppsatsens författare i så stor mån som möjligt deras egen förförståelse om ämnet och på så sätt försökte koppla bort denna förförståelse från fenomenets äkta form (Källström, 2018).

För att säkerställa att uppsatsens resultat byggde på studier som följde god forskningssed – och speciellt med tanke på att populationen i denna uppsats är en utsatt patientgrupp – gjorde författarna en kvalitetsgranskning (se bilaga II). Artiklarna kontrollerades bland annat för om studien hade granskats av en etisk kommitté eller om hänsyn tagits till forskningsetiska aspekter relevanta till forskning på utsatta patientgrupper. Dessa aspekter framgår i Helsingforsdeklarationen (World Medical Association, 2013), Nürnbergkoden (1946) och Sjuksköterskors internationella etikkod (Svensk sjuksköterskeförening, 2012) och är bland annat: hänsyn till deltagarnas beslutskompetens, information till deltagarna, information om rätten att avstå, deltagarnas personuppgifter, maktrelationen patient-vårdare och åtgärder för att minimera dess effekter.

RESULTAT

Utifrån artikelurvalet var det fem teman som framkom där ordningen anger hur vanligt förekommande respektive tema var: patienters informationsbehov och vårdpersonalens

betydelse; patienters känsla av utsatthet, patienters nöjdhet med vården, anhörigas betydelse för patienterna samt patienters strategier och empowerment.

INFORMATIONSBEHOV OCH VÅRDPERSONALENS BETYDELSE

Det mest berörda tema var patienters informationsbehov och vårdpersonalens betydelse (Allen, Hutchinson, Brown & Livingston, 2018; Boge, Haugen, Nilsen, Bruvik & Harthug, 2019; Coffey & McCarthy, 2013; Eassey, McLachlan, Brien, Krass & Smith, 2017; Fålun, Fridlund, Schaufel, Schei & Norekvål, 2016; Gabrielsson-Järhult & Nilsen, 2016; Hartgerink, Cramm, Bakker, Mackenbach & Nieboer, 2015; Knight, Thompson, Mathie & Dickinson,

2013; Nielsen, Gregersen Østergaard, Maribo, Kirkegaard & Petersen, 2019; Rydeman & Törnkvist, 2010). Patienterna upplevde brist på delaktighet i vårdplanering och

beslutsfattande i samband med utskrivningen (Allen et al., 2018; Boge et al., 2019; Eassey et al., 2017; Nielsen et al., 2019). Detta gav upphov till känslor av att inte vara sedd och

frustration hos patienterna (Allen et al., 2018; Nielsen et al., 2019). Patienterna ville ha information om sjukdomstillståndet, vilka symtom de skulle uppmärksamma, kontakter och information om vem man skulle vända sig till, rättigheter kring funktionsstöd och

ekonomistöd, tester, behandlingar, ordinationsgenomgång och läkemedelsbiverkningar samt mer personanpassad information (Allen et al., 2018; Boge et al., 2019; Coffey & McCarthy, 2013; Eassey et al., 2017; Fålun et al., 2016; Knight et al., 2013; Rydeman & Törnkvist, 2010). Bristande kommunikation inom och mellan vårdpersonalen samt bristande samverkan mellan vårdprofessionerna gjorde att patienter vittnade om att ha fått motsägelsefull

information vilket gav upphov till känslor av oro och osäkerhet (Allen et al., 2018; Eassey et al., 2017; Knight et al., 2013; Nielsen et al., 2019; Rydeman & Törnkvist, 2010). Patienterna blev också medvetna om tidsbristen hos personalen (Knight et al., 2013). Samtidigt ville patienter ha möjlighet och tid avsatt till att ställa frågor inför hemgång (Boge et al., 2019). Informationsbehovet hos patienter inför hemgång var stort då patienter var på väg i en ny livssituation och hade därmed svårt att veta vilka behov som skulle uppstå väl hemma (Gabrielsson-Järhult & Nilsen, 2016). Ytterligare en svårighet var att patienter inte alltid var mottagliga för information vid utskrivning eller under utskrivningssamtalet (Nielsen et al., 2019). Denna svårighet ställde krav från patienter på vårdpersonalens kompetens och förhållningssätt i synnerhet på sjuksköterskors pedagogiska förmåga (Coffey & McCarthy, 2013; Rydeman & Törnkvist, 2010). Detta var viktigt då det visade sig att patienters livskvalitet och patienters förhållningssätt påverkades kort- och långsiktigt av patienternas uppfattning av vårdens kvalitet (Hartgerink et al., 2015; Rydeman & Törnkvist, 2010). KÄNSLA AV UTSATTHET

Beroende på om patienters informationsbehov tillgodosågs var patienter i varierande grad redo att åka hem (Coffey & McCarthy, 2013; Gabrielsson-Järhult & Nilsen, 2016; Rydeman & Törnkvist, 2010). I samtliga artiklar var multisjukdom hos deltagarna ett faktum. Att utöver befintlig sjukdom drabbas av ytterligare en åkomma gjorde att patienterna tvingades in i en ny livssituation och patienterna gick in i en transition där att de skulle lämna sjukhuset till ett nytt liv (Gabrielsson-Järhult & Nilsen, 2016). Patienterna pendlade mellan känslor av

missnöje (Eassey et al., 2017; Gabrielsson-Järhult & Nilsen, 2016; Karlsson, Bergbom, Ringdal & Jonsson, 2016; Knight et al., 2013; Mockford, Seers, Murray, Oyebode, Clarke, Staniszewska, Suleman, Boex, Diment, Grant, Leach & Sharma, 2017; Nielsen et al., 2019). Patienter funderade över framtiden, egenförmågan, ekonomin, anhörigas situation, fysiska och rymliga anpassningar, vård i hemmet (Gabrielsson-Järhult & Nilsen, 2016; Karlsson et al., 2016; Rydeman & Törnkvist, 2010). När patienter skrevs ut från akutsjukvård uppgav dessa oro inför hemgång när det inte kunnat ställas en diagnos under vårdtillfället (Nielsen et al., 2019). Samma oro hindrade patienterna från att engagera i dagliga aktiviteter i samma utsträckning som innan inskrivningen (Nielsen et al., 2019). Patienterna uppfattade att beslut som bedömning av att vara utskrivningsklar, utskrivningsplanering och ordination togs över deras huvud (Eassey et al., 2017; Karlsson et al., 2016; Knight et al., 2013; Mockford et al., 2017). Detta gav upphov till känslor av att inte bli sedd som en individ, av försummelse, maktlöshet och att vara utesluten (Rydeman & Törnkvist, 2010). Samtidigt uppgav personerna att de inte alltid var mottagliga för information från sjukvårdspersonalen på grund av trötthet, orklöshet, (Nielsen et al., 2019). Patienters behov av och mottaglighet för information skiftade och därför även patienternas förmåga till delaktighet i sin vård (Eassey et al., 2017). Därför tyckte patienter att det var svårt att följa läkemedelsordination väl hemma (Boge et al., 2019; Mockford et al., 2017).

Skillnader i grad av utsatthet framgick också av resultaten där “äldre äldre”, det vill säga personer ≥ 80 år, var mer utsatta än övriga äldre (Boge et al., 2019; Coffey et al., 2013). I Coffey et al. (2013) studie fann författarna att “äldre äldre” stod för den största ökningen av anhörigstöd och hemtjänst efter utskrivning, att samtliga deltagare ≥ 80 år hade regelbunden kontakt med primärvården. Ett liknande fynd finns i Boge et al. (2019) där “äldre äldre” hade ett utskrivningssamtal i mindre utsträckning än övriga äldre.

NÖJDHET OCH TILLFREDSTÄLLELSE MED VÅRDEN

Patienternas erfarenhet av vården under utskrivningsprocessen var av blandad karaktär med patienter som uttryckte nöjdhet, blandade känslor och missnöje (Allen et al., 2018; Boge et al., 2019; Fålun et al., 2016; Hartgerink et al., 2015; Karlsson et al., 2016; Knight et al., 2013; Nielsen et al., 2019; Rydeman & Törnkvist, 2010). Vid nöjdhet var patienterna tillfredsställda när deras behov och önskningar beaktades, när vårdpersonalen stödde deras resurser och främjade att de återfick sin självständighet (Allen et al., 2018). Patienter upplevde sig “förberedda för hemgång” om deras behov av förberedelse tillfredsställdes av

funderingar kring vård, dagliga aktiviteter och hänvisning eller kontakter till vem man kunde kontakta vid behov. Om patienterna uppfattade vårdpersonalen som kunniga, engagerade i patientens vård, respektfulla, tog sig tid att svara på patientens frågor som exempelvis under ett utskrivningssamtal då upplevde patienter sig trygga och redo för utskrivning (Boge et al., 2019; Rydeman & Törnkvist, 2010). Patienter kunde också vara nöjda med vården även fast de inte känt sig stödda av vårdpersonalen (Knight et al., 2013; Rydeman & Törnkvist, 2010). Då hade vårdens tillkortakommanden kompenserats av patienters inre styrka som att ta hjälp av anhöriga för att föra deras talan, att göra egna läkemedelslistor, att initiera en frågestund och att söka svar på sina frågor hos anhöriga, bekanta eller andra vårdprofessioner (Fålun et al., 2016; Knight et al., 2013; Rydeman & Törnkvist, 2010). När patienter hade mindre ork då uppträdde passivitet hos patienterna och de antog ett accepterande förhållningssätt i form av att ställa sig bakom vårdpersonalens beslut utan att ifrågasätta eller genom att helt enkelt förlita sig till vårdpersonalens expertis (Fålun et al., 2016; Rydeman & Törnkvist, 2010).

När patienter inte var nöjda med den vård de hade fått berodde det på en rad orsaker (Boge et al., 2019; Fålun et al., 2016; Mockford et al., 2017; Nielsen et al., 2019). Dels att de inte känt sig delaktiga i beslutsfattande kring utskrivningen eller inte kände sig nöjda med den information de fått om tester eller undersökningar. Dels avsaknad av lämplig eller

individanpassad information kring försämringstecken att uppmärksamma, att inte ha fått en klar orsak till sjukdomsfallet, den höga personalomsättningen samt att ha fått motsägelsefull information . Väl hemma uttryckte patienter missnöje kring brister i vårdkontinuitet och hemtjänstens kompetens och brist på tid som gjorde att de inte kände sig sedda (Mockford et al., 2017).

Patienters uppfattning av kvaliteten på den vård de fått har visat sig ha en långvarande inverkan patienters livskvalitet, så långt som tre månader efter utskrivning (Hartgerink et al., 2015). Inverkan kunde vara av positiv som negativ karaktär.

ANHÖRIGAS BETYDELSE

För enkelhetens skull används termen anhöriga här men utifrån patienters berättelser kunde det röra sig om allt ifrån make, maka, barn, övrig familj, vänner till grannar (Coffey &

McCarthy, 2013; Gabrielsson-Järhult & Nilsen, 2016; Hartgerink et al., 2015; Karlsson et al., 2016; Mockford et al., 2017). Det som anhöriga hade gemensamt var att de var mycket

betydelsefulla för patienterna. Patienterna uttryckte oro för vad deras funktionsnedsättning och eventuella anpassningar skulle innebära för deras anhöriga och under

stöd (Gabrielsson-Järhult & Nilsen, 2016). Patienterna var beredda att förhandla kring sina behov och de hemanpassningar dessa innebar i ett försök att minimera påfrestningen på den anhörige. Under utskrivningen var anhöriga ställföreträdare för patienterna och förde deras röst genom att efterfråga delaktighet i vårdplaneringen och genom att göra patientens röst hörd (Gabrielsson-Järhult & Nilsen, 2016; Mockford et al., 2017). Anhöriga gav “informell stöd” till patienterna i form av utföra hushållssysslor som städning, stöd med egenvård, transport och mathandlande men hjälpte också patienterna med medicinhanteringen (Coffey & McCarthy, 2013; Gabrielsson-Järhult & Nilsen, 2016; Karlsson et al., 2016). Att ha anhörigstöd hemma gjorde att patienterna kände sig redo och trygga att åka hem (Coffey & McCarthy, 2013; Gabrielsson-Järhult & Nilsen, 2016). Störst behov av anhörigstöd hade patienter med korta vårdtider och “äldre äldre” (Coffey & McCarthy, 2013).

PATIENTERS STRATEGIER OCH EMPOWERMENT

Patienters främsta mål var att återfå sin självständighet och kunna klara av sin vardag som innan sjukhusvistelsen (Allen et al., 2018; Karlsson et al., 2016). Patienter vars orsak till inskrivning hade varit livshotande såsom till följd av en hjärtinfarkt fick en förändrad syn på livet (Fålun et al., 2016). Detta kunde betyda en önskan efter goda relationer till nära och kära och motivationen att genomföra de nödvändiga livsstilsförändringar som krävdes för att minska risken för en försämring av hjärt- och kärlsjukdomen. Andra patienter uttryckte en önskan att åter ta kontroll över sitt liv genom att vägra att genomföra hälsofrämjande livsstilsförändringar. Att ta kontroll över sitt liv innebar också en önskan att få vara en medaktör i den egna vårdplaneringen och att se stödinsatser i hemmet som ett medel för att åter bli självständig (Allen et al., 2018; Eassey et al., 2017). Dock var det viktigt för

patienterna att stödet skulle bestämmas utefter deras behov och ingen annans (Allen et al., 2018). Ett uttryck för att vara i kontroll var beslutet att delegera beslutsfattande om

vårdinsatser till vårdpersonalen som bedömdes vara kompetenta och som patienter kände tillit till (Eassey et al., 2017). När patienter inte kände sig redo för utskrivning tog de till egna strategier för att klara av vardagen hemma såsom att ta hjälp av anhöriga, vänner och grannar med vardagssysslor (Karlsson et al., 2016). Att vara beroende av andra kunde inge en känsla av att vara beroende, fängslad och begränsad (Allen et al., 2018). Hemmet upplevdes som frihet.

DISKUSSION

En styrka i denna uppsats har varit att urvalet representerar väl representerar populationen äldre och deras upplevelse. Författarna var måna om att säkerställa tillförlitligheten på ålder på deltagarna vilket i steget urval resulterade i att författarna ställde ett antal

ålderskravsalternativ på studiedeltagarna såsom togs upp i rubriken datainsamling. Databaser fungerar på det viset att studier etiketteras med flera åldersgruppskategorier beroende på deltagarnas ålder. Därmed kan en sökträff med avgränsningen >65 år även fånga studier där enbart en minoritet av deltagarna är >65 år.

En annan styrka i uppsatsen var beslutet att inte använda avgränsningen full text. Författarna resonerade att ju större urval av artiklar desto mindre var sannolikheten att intressanta och relevanta artiklar missades. Detta i sin tur bidrog förmodligen till en så uppdaterad helikopterbild av forskningsläget som möjligt. Dock kan denna styrka lätt förvandlas till en svaghet eftersom det kan bli svårt att sålla bland en större mängd studier. Författarna var medvetna om detta och utarbetade därför ett systematiskt tillvägagångssätt som inkluderade bland annat en kvalitetsgranskning i datainsamlingen.

Kvalitetsgranskningen medförde att artiklar som inte uppfyllde godtagbara

forskningsetiska standard valdes bort och var ett verktyg för att ytterligare säkra uppsatsens kvalitet som resulterade i att, bland de till syftet mest relevanta artiklar, enbart de med högst forskningskvalitet behölls.

Kvalitativa studiers yttersta styrka är att den är flexibel och möjliggör att fördjupa sig succesivt exempelvis i frågeställningar i ett fenomen i en viss kontext. För att åstadkomma det innebär det att forskaren måste göra en tolkning av intervjuer, berättelser eller observationer av få deltagare (Dahlborg-Lyckhage, 2017; Henricson & Billhult, 2018; Källström, 2018; Morse, 2008). Eftersom det rör sig om en tolkning och få deltagare blir denna styrka en svaghet vad gäller generaliserbarheten av en kvalitativ studie. Enligt Morse (2008) blir

resultatet i en kvalitativ studie generaliserbar endast när läsaren kan känna igen och “nickar” i medhåll. Kvantitativa studier å andra sidan har många deltagare och är dekontextualiserade och ger studiens resultat en högre grad av generaliserbarhet än en kvalitativ studie.

Uppsatsens författare har valt att inkludera kvalitativa, kvantitativa och ‘mixed-method’ studier för att kunna göra olika jämförelser som återspeglar komplexiteten i fenomenet upplevelsen av utskrivningsprocessen och samtidigt landa i ett resultat som kan ha betydelse för den kliniska verksamheten i ett brett spektrum.

Ett möjligt hinder för uppsatsens kvalitet kan ha varit att en av författarna har en lång erfarenhet från det kliniska arbetet i en slutenvårdsavdelning och det inte går att utesluta att detta kan ha påverkat analysen i denna litteraturöversikt. Fribergs (2017b) fyra-fem

stagsmetod är det verktyg som användes för att undvika tolkningsbias men författarna försökte ändå minska tolkningsbias genom att genomföra analysen separat för att sedan sammanställa den i bilagor II och V.

Författarna lyckades skapa ett bra samarbetsklimat med lågt i tak vad gällde uppsatsens innehåll och fördelning av arbetsuppgifterna med stöd och tips från uppsatshandledaren. Författarna tog initiativ till möten med två bibliotekarie, Christina Lindberg från högskolans bibliotek och Helena Grahn rån Södersjukhusets bibliotek. Deras stöd med databassökningen har varit enormt uppskattad. Författarna har även känt en tacksamhet till patienterna som de träffat under studietiden som varit en inspirationskälla till arbetet. Enligt de forskningsetiska kraven som författarna kom överens om skulle uppsatsen tåla att granskas av lärosäten och medstudenter och lade därför ner en stor ansträngning i att arbeta och redovisa så systematisk som möjligt så att resultaten kunde replikeras.

RESULTATDISKUSSION

Uppsatsens resultat bygger på patientupplevelser från olika länder av västvärlden där det genomförts vårdreformer mot en personcentrerad vård och som bland annat syftar till att öka patientens delaktighet i utformandet av sin vård samt att främja patientens

självbestämmanderätt (Edvardsson, 2020; Hernández-Quevedo et al., 2018). I den svenska hälso- och sjukvårdskontexten är vårdreformerna väl förankrade i lagar och offentliga utredningar (HSL; LUS; PL; SoL; SOU 2018:39; SOU 2019:29). Dels förmedlar dessa eftersträvade normer och syn på hur vården ska vara, eller 'vårdkulturen’ i termer av transkulturell omvårdnad. Dels lägger dessa fram tydliga instruktioner om hur vården ska bedrivas. Resultatet visar dock att reformernas syften till trots så upplever patienter stora brister på delaktighet i planeringen av den egna vården och samordningen av insatser. Kulturkongruent omvårdnad

Utifrån Leiningers modell om transkulturell omvårdnad är det möjligt att uppfatta personcentrerad vård exempelvis i form av individuella vårdplan som “kulturkongruent omvårdnad”. En individuell vårdplan ska uppföras med respekt för den enskildes autonomi, delaktighet och anhörigas inkluderande i utformandet av vårdåtgärder där individen är en medaktör i vården. Dessa är aspekter är överens med “kulturkongruent omvårdnad” som betonar att vårdens kunskap och insatser ska ställas till individens tjänst så att insatserna är

meningsfulla för individen och bidrar till dennes uppfattning av livskvalitet. “Kulturkongruent omvårdnad” innebär att det är utifrån patientens livsvärld, “emic”, som omvårdnadsåtgärder “etic” anpassas (Eiperlee, 2016).

I resultatet framgår dock att personer inte upplever delaktighet, att beslutsfattande kring vårdinsatser och bedömning om att vara utskrivningsklar görs i stor utsträckning över

patientens huvud. Det framgår även att patienter uttrycker att det är bättre att få skriftlig icke-individanpassad information än ingen information alls. Således har vården inte upplevts som meningsfullt och inte bidragit till personers livskvalitet i motsats till kulturkongruent

omvårdnad.

En förenklad bild av patientens möte med vården kan vara möten mellan patienter, anhöriga samt vårdpersonal. Dessa tre intressenter kan ur transkulturell omvårdnad anses representera tre kulturer där var och en bär med sig sina värderingar och upplevelser in i vårmötet. Utöver detta finns dimensioner av subkulturer inom vårdkulturen som inom en profession, professioner emellan och inom en vårdavdelning.

I resultaten framgick det att patienter underkastar sina önskningar och behov till vårdavdelningens rutiner, vågar inte ta initiativ till frågestunder med personal, känner sig icke-sedda, känner av personalens tidsbrist och vill inte vara till besvär men samtidigt visar en önskan till delaktighet eller delat beslutsfattande och utövar olika strategier för att främja sin autonomi och självständighet. Ur ett transkulturelltomvårdnadsperspektiv kan detta ses som vad som sker när två kulturer möts och krockar med varandra med resultat att den mest utsatta ger efter den starkare som utövar kulturell maktövning eller ethnocentricitet och orsakar kulturell lidande (Eipperle, 2015; Leininger, 1997). Detta är även i motsats till ICN:s etiska kod som uppger att sjuksköterskeyrket ska bygga på en värdegrund där sjuksköterskan delar ansvar med samhället om att värna om de sårbara befolkningsgrupper (Svensk

sjuksköterskeförening, 2012). Sjuksköterskan ska arbeta med respekt för enskildas kultur vilket i sin tur innebär att det är sjuksköterskans ansvar att vara individens ställföreträdare och inte påtvinga sina egna preferenser på den sårbare enskilde.

Förekomsten av ålderdism kan ses som ett uttryck av kulturell maktövning. Regeringsrapporten 2017/18:RFR5 föreslog ålderdism som en möjlig orsak till icke-efterlevnaden av IP för gruppen äldre. Bevis för att ålderdism kan förekomma inom hälso- och sjukvård illustrerades av en nederländsk studie av värderingar som påverkar

läkarstudenters beslut att bli verksamma inom geriatrik (Meiboom, Diedrich, de Vries, Hertogh & Scheele, 2015). Studien visade att det fanns en ‘gömd läroplan’ där läkare

sina studenter. Äldre ansågs sakna status och uppfattas av studenthandledande läkare som svåra och jobbiga och studenterna fick höra ett flertal nedsättande kommentar om patienterna. I resultatet pekades ålderdism som en möjlig förklaring till observationen av förekomst av ojämlik tillgång till hälso- och sjukvård (Boge et al., 2019).

Delaktighet

I resultatet framgår att patienter vill ha information av varierande art, bland annat:

ordinationsgenomgång, information om sjukdomen och symtom att uppmärksamma samt kontakter till vem man kan vända sig till vid behov och övergripande information om

rättigheter. Resultatet pekar även på att patienter inte alltid är mottagliga för information och det beror på det föränderliga karaktären i individens situation, skiftande ork, att individen är i transition och har därmed svårt att själv avgöra nuvarande och framtida behov. Det landar i att patienter delar en övergripande känsla av utsatthet under utskrivningsprocessen vilket kan uttrycka sig i känslor av överväldigande, rädsla, smärta, förvirring, frustration och hjälplöshet. Patienten är således beroende av vårdpersonalen men det är samtidigt viktigt att patienten får behålla rätten till självbestämmande i sitt beroende och detta kräver ett lyhört förhållningssätt och att vårdpersonalen inte tar över från patienten utan stöttar patientens resurser.

I resultatet är det utan tvekan att anhöriga spelar en väldigt viktig roll för patienterna som ställföreträdare och främjare av livskvalitet för patienter. Samtidigt är patienterna väldigt måna om de anhörigas välmående och oroas över hur anhöriga påverkas av deras

funktionsnedsättning. I ett svenskt perspektiv framgår i regeringens rapport 2017/18:RFR5 att anhöriga just inte alltid erbjuds möjlighet till delaktighet. En möjlig förklaring kan vara konflikten mellan informationsplikten i PL och sekretessen.

Personcentrerad omvårdnad, en av sjuksköterskans sex kärnkompetenser, innebär bland annat att se personen bakom sjukdomen med rätt till självbestämmande och där personens berättelse är patientens verklighet och det är utifrån den verkligheten som vårdinsatser ska utgå ifrån (Backman & Edvarsson, 2020; Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Om sjuksköterskan ska medverka till vårdande relationer förutsätter detta att hen utvecklar sin “etiska sensibilitet”, är lyhörd och bejakar individens livsvärld (Dahlberg & Segesten, 2010). Det här förtroendeskapandet och förmågan till empati där vården utgår från individens behov som påverkas av både emic (inuti individen) och etic (utanför individen) är ett exempel på ethnonursing (Leininger, 2002). Ethnonursing innebär att sjuksköterskan uppmärksammar uppenbara behov men ligger även ett steg före genom observera förväntade behov. Under utskrivningsprocessen kan Soluppgångsmodellen med fördel vara ett stöd i arbetet med att

kartlägga patientens behov av vård och stöd på ett aktivt och proaktivt sätt (Leininger, 2002; SKL, 2018). Detta kan i första anblick verka enkelt men är i själva verket en utmaning vilket illustreras av att prioriteringar inom primärvården har visat sig göras mer utifrån

kostnadseffektivitetsaspekter och allvarsgrad vilket resulterar i ett arbetssätt som är reaktiv mer än proaktiv (Arvidsson et al., 2012). Äldre patienter, mer än övriga, lider av kroniska sjukdomar som just behöver ett proaktiv arbetssätt från hälso- och sjukvård som förebygger en försämring av den kroniska åkomman och sänker antalet påverkbara slutenvårdstillfällen (Arvidsson et al. 2012; www.vardenisiffror.se).

När patienters behov av information under utskrivningsprocessen inte tillgodoses blir följderna en ökad risk för återinskrivningar och mindre ordinationsföljsamhet något som får stöd i uppsatsens resultat. I Sverige ligger siffran för och oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar efter utskrivning och för personer > 65 år konstant på 17% sedan år 2010

(www.vardenisiffror.se). Detta innebär onödig lidande för patienterna. Sjuksköterskan med

sina kärnkompetenser är därmed väl placerad för att möta äldre patienters behov. Detta är något som bekräftas av uppsatsens resultat där patienters förhållningsätt och livskvalitet påverkas kort- och långsiktigt av patienternas uppfattning av vårdens kvalitet. Ur resultatet framgår även graden till vilken patienters informationsbehov tillgodoses påverkar patienters känsla att vara redo att åka hem som i längden sammanfaller med sannolikheten för

återinskrivning.

Läkarkårens möte med äldre patienter inom primärvården har undersökts i en studie av Wrede et al. (2013). Författarna undersökte huruvida träning i patientcentrerad förhållningsätt underlättade för delad beslutsfattande med patient eventuellt att patienten är delaktig i

hälsobeslut. Utvärderingen av insatsen visade att träningen inte ledde inte till ett främjande av delaktighet. Enligt författarna var en möjlig förklaring att både patient och läkare var ovana vid att ta delade beslut. För patienter var det viktigare med delaktighet i beslut som rörde hälsoproblem i vardagen. Detta är något som sjuksköterskor med ett holistiskt förhållningsätt är bättre rustade för att uppmärksamma och som Wennman et al. (2020) har visat bidrar till en känsla av delaktighet hos patienter och kan till och med kompensera för tillkortakommanden i vårdorganisationen. Husläkarna däremot kände sig obekväma i att ta beslut kring

hälsoproblem i vardagen och överlät därför det till patienten. Utifrån den transkulturella omvårdnadsmodellen rör det sig om ett möte mellan två subkulturer: subkulturen

läkarprofessionen med subkulturen patient. Dessa två har sina givna roller inom vårdkulturen och anpassar sitt beteende utefter de värderingar och förväntningar om hur parterna i ett sådant möte ska bete sig.

Samordning

Mötet mellan subkulturen sjuksköterska och subkulturen läkare utgör vårdmiljön för patienten och påverkar således den enskilde. Båda professionernas kompetenser och ansvarsområden skiljer sig åt som diskuterades ovan. I resultatet framgår att patienterna upplever en bristande kommunikation vårdpersonal emellan såväl som mellan vårdpersonal och patienter. Detta driver igång känslor av oro och att inte bli sedd. I resultatet framgår även att patienter upplever tidpunkten för utskrivning som ovis, kaotisk och utan samordning. Dessa

patientupplevelser stämmer överens med att det uppmärksammats kommunikationsbrister och samarbetssvårigheter mellan vårdprofessioner och brist på samordning mellan olika instanser och vårdprofessioner (2017/18:RFR5; Larsson et al., 2018; Myndigheten för vård- och omsorgsanalys, 2020; Rydeman & Törnkvist, 2006).

KLINISKA IMPLIKATIONER

I länder där hälso- och sjukvårdsreformer med värdegrund i personcentrerad vård införts visar att äldre personer upplever brister i delaktighet och samordning i utskrivningsprocessen. För att främja delaktighet måste vårdpersonalen fortsätta att sträva efter att medvetandegöra egna förutfattade meningar om patienter. Detta för att se patienten istället för sjukdomen, för att insatser ska anpassas efter patientens behov istället för tvärtom och för att motverka den ojämlika tillgång till vård hos äldre patienter och i synnerhet för “äldre äldre”.

Vårdpersonalen får inte förbise att patientens upplevelse av ett fenomen är verkligheten som vården får anpassa sig till och vara lyhörd för. Anhörigas delaktighet i utskrivningsprocessen måste säkerställas. Detta kan innebära att vårdpersonal blir bättre på att fråga patienten om den önskar att vården involverar anhöriga i sin vårdplanering samt att ett sådant samtycke dokumenteras systematiskt.

Bättre samverkan i team inom en vårdavdelning och professioner emellan som präglas av ödmjukhet och respekt för varandras kompetenser. Som en led i det arbetet kan periodvis hospitering hos berörda enheter (vårdenheter, primärvården, hemsjukvården,

rehabiliteringscentra, biståndshandläggare, Försäkringskassa och hemsjukvården) vara på plats. En sådan insats innebär för sjuksköterskor att hen kommer att utveckla en

kontaktnätverk och tillgång till den information som äldre patienter efterfrågar och som framgick i resultatet.

Inom slutenvården kan sjuksköterskan bidra till förbättrad samverkan i team genom sin ledarroll för omvårdnadsarbetet och genom att hen är bland den personal som arbetar närmast

patienten och har därmed en god översikt över patientens behov. En högre andel

sjuksköterskor med specialistkompetens inom geriatri behövs för att bättre kunna tillgodose de komplexa vårdbehoven hos multisjuka äldre.

Inom primärvården är sjuksköterskans roll som “samordnare relativt ny och något som sjuksköterskor behöver utvecklas Satsningar på förbättrad samverkan i team och

kompetensutveckling för sjuksköterskor kan ge goda förutsättningar för att bryta sambandet mellan multisjuklighet, skörhet och funktionsnedsättning.

De satsningar som föreslås ovan kräver dock utöver lagstiftning och vårdpersonalens insats även en ökad ekonomisk satsning från regioner och kommuner. Dessutom är rollen som “samordnaren” inom primärvården relativ ny och något som sjuksköterskor behöver utvecklas inom.

FÖRSLAG PÅ FORTSATT FORSKNING

Det är viktigt att poängtera att äldre patienters upplevelse av utskrivningsprocessen är ytterst varierande och påverkas av många faktorer som ålder, berörd verksamhet, patientens sociala sammanhang och ekonomiska sammanhang. Resultatet i denna uppsats ger en inblick i äldre personers upplevelse av utskrivningsprocessen. För berörda huvudmän återstår det att inom det egna verksamheten ta reda på äldre patienters upplevelse av utskrivningsprocessen. Där kan man med fördel använda sig av modeller som Getting prepared for life at home in the

discharge process (Rydeman & Törnkvist, 2010) eller DISCARES_M (Boge et al., 2019).

Med hänsyn till en alltmer åldrande och multikulturell Sverige innebär detta en utmaning vad gäller jämlikhet baserad på socioekonomiska faktorer eftersom personer födda utomlands har färre arbetsföra år än personer födda i Sverige. Behovet av en kulturanpassad äldrevård och omsorg kommer därmed öka men även utmaningen med tillgängligheten till sådan äldrevård med hänsyn till ekonomiska faktorer. Därmed är behovet av forskning om utlandsfödda äldres upplevelser av hälso- och sjukvård betydande.

SLUTSATS

Äldres mål under utskrivningsprocessen är att återfå sin självständighet. Deras upplevelse av utskrivningsprocessen är övergripande bristande delaktighet och samordning. Äldre patienters upplevelse av utskrivningsprocessen kantas av känslor av oro, ångest förvirring, utsatthet och känslan att inte bli sedd av vårdpersonal. Som orsak till dessa känslor angav patienterna brister i: saknad av vårdkontinuitet, brister i kommunikation mellan personal och tidsbristen inom hälso- och sjukvård. Författarna fann en trolig förklaring till bristen på samordning