FAKTORER AV BETYDELSE VID IDENTIFIERING AV
STROKE PREHOSPITALT OCH DESSA FAKTORERS BETYDELSE
FÖR PATIENTENS FORTSATTA VÅRD
En litteraturöversikt
Important factors during pre-hospital stroke identification and these factors significance for these patients continued care
A literature review
Självständigt arbete, 15 högskolepoäng Avancerad nivå
Kurs: HT16 Välj ett objekt. Examensdatum: 2020
Författare: Handledare:
Madeleine Yström Anders Rüter
Examinator: Maria Wahlström
SAMMANFATTNING
Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige och står för flest vårddagar på svenska sjukhus. Senaste 2018 drabbades ca 21.000 människor av stroke i Sverige.
Ambulanssjuksköterskan måste i ett tidigt skede kunna identifiera patienter med misstänkt stroke, prioritera och snabbt transportera dessa patienter till sjukhus. Det är av vikt att påskynda behandlingen för patienter med stroke. För varje minut som dröjer till behandling dör flertalet hjärnceller. Som stöd i handläggningen av dessa patienter har
ambulanssjuksköterskan behandlingsriktlinjer och bedömningsinstrument.
Syfte: Syftet med studien var att belysa faktorer som är av betydelse för identifiering av misstänkt stroke prehospitalt och dessa faktorers betydelse för patientens fortsatta vård. Metod: En litteraturöversikt genomfördes med ett systematiskt tillvägagångssätt. Dataanalys genomfördes utifrån en integrerad analys där kategorier identifierades. Totalt inkluderades 15 vetenskapliga artiklar av kvantitativ och mixad metod publicerade mellan 2012 - 2017. Artiklarna inhämtades från CINAHL och Pubmed.
Resultat: Den integrerade analysen resulterade i tre kategorier: patientkarakteristika,
regelverket och förutsättning för lärande. Under dessa redovisades även sju underkategorier. Patient karakteristika handlade om patientens uppvisade symtom som kunde delas in i klassiska och atypiska symtom, även patientens bakgrundsjukdomar hade betydelse vid strokemisstanke. Regelverket handlade om bedömningsinstrument, dokumentation och riktlinjer. Etablerade bedömningsinstrument och fastställda riktlinjer underlättade diagnosen av stroke samt att dokumentation var en viktig faktor för patientens fortsatta vård och kommande behandling på sjukhus.
Slutsats: Det behövs utbildning, nationella behandlingsriktlinjer, tydliga riktlinjer gällande dokumentation och bedömningsinstrument med hög träffsäkerhet för att förbättra att misstanke om stroke väcks hos ambulanspersonalen.
Nyckelord: ambulans, bedömningsinstrument, identifikation, prehospital sjukvård, stroke och tid
ABSTRACT
Stroke is the third most common cause of death in Sweden and accounts for most care days in Swedish hospitals. In 2018, 21.000 persons was diagnosed with stroke in Sweden. The
ambulance nurse must be able to identify patients with suspected stroke at an early stage, prioritize and quickly transport these patients to hospitals. It is important to speed up treatment for patients with stroke. For every minute that is delayed until treatment, a large number of brain cells die. The ambulance nurse has treatment guidelines and assessment tools for support in dealing and treating patients with stroke.
Aim: The aim of the study was to enlighten factors that are important for the prehospital identification of patients suspected with stroke and the factors which are significance for the continued care of these patients.
Method: The study was a literature review with a systematic approach. Data analysis was performed on the basis of an integrated analysis where categories were identified. A total of 15 scientific articles of quantitative and mixed methods were included which were published between 2012 – 2017. The articles were obtained from CINAHL and Pubmed.
Result: The integrated analysis resulted in three categories: patient characteristics, regulations and prerequisites for learning. Seven subcategories were also reported. Patient characteristics describes the patient's displayed symptoms that could be divided into classic and atypical symptoms, even the patient's background illnesses were important in suspecting stroke. The regulations describe assessment instruments, documentation and guidelines. Established assessment tools and established guidelines facilitated the diagnosis of stroke. Documentation was an important factor for the patient's continued care and treatment in the hospital.
Conclusion: Education, national treatment guidelines, clear guidelines on documentation and assessment tools with high accuracy are needed to improve the suspicion of stroke being raised by ambulance staff.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING ... 1 BAKGRUND ... 1 Stroke ... 1 Ambulanssjukvård ... 3 Ambulanssjuksköterskans kompetensbeskrivning ... 4 Medicinska behandlingsriktlinjer ... 4
Det prehospitala omhändetagandet ... 5
Prehospitala utmaningar ... 6
Evidensbaserad vård och patientsäkerhet ... 7
Problemformulering ... 8
SYFTE ... 8
METOD ... 8
Ansats och Design ... 8
Urval ... 9 Datainsamling ... 9 Dataanalys ... 11 Forskningsetiska överväganden ... 11 RESULTAT ... 12 Patient karakteristika ... 13 Regelverket ... 14 Förutsättning för lärande ... 15 DISKUSSION ... 17 Metoddiskussion ... 17 Resultatdiskussion ... 20 Slutsats ... 23 Klinisk tillämpbarhet ... 24 Vidare forskning ... 24 REFERENSER ... 25
Bilaga A- Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering
1
INLEDNING
Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige. Akut behandling av stroke är av vikt för att kunna återställa blodflödet i hjärnan med för att förhindra minsta möjliga men för
patienten. Tiden är en viktig faktor vid påbörjan av behandling, ju tidigare behandlingen startar desto större chans att behandlingen blir gynnsam för patienten. En förutsättning för akut behandling är att patienten med misstänkt stroke blir identifierad och transporteras skyndsamt till sjukhus. Ambulanspersonal har en betydande roll i den akuta vårdkedjan genom att snabbt identifiera patienten med misstänkt stroke samt snabb avtransport möjliggörs att tiden från symtomdebut till behandling förkortas och patienten får minsta möjliga bestående men och en god återhämtning efter sin stroke.
BAKGRUND Stroke
Epidemiologi
Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige (Terént, 2014) och senast 2018 drabbades ca 21.000 människor av stroke i Sverige (Riksstroke, 2018). Stroke står för flest vårddagar på svenska sjukhus (Socialstyrelsen, 2013).
Etiologi
Det finns olika riskfaktorer för stroke såväl medicinska orsaker som livsstilsfaktorer. De medicinska riskfaktorerna är kardiovaskulär sjukdom, hypertoni, diabetes och hyperlipidemi. Livsstilsfaktorer är rökning, osunda kostvanor, fetma, fysisk inaktivitet, psykosocial stress och depression (Wester, 2018).
Patofysiologi
Stroke är sjukdom i hjärnans kärl och det överskådliga begreppet för stroke är
cerebrovaskulära sjukdomar (Lindgren, 2014). World Health Organisation [WHO] (n.d.) definierar stroke som en plötslig påkommen fokal och ibland global störning av hjärnans funktioner.
Det finns tre olika typer av stroke; cerebral infarkt, intracerebrala blödningar och
subarachnoidalblödning (Wester, 2018). Cerebral infarkt beror på tilltäppning av ett blodkärl som är ansvarig för blodförsörjningen till det drabbade området i hjärnan vilket leder till en ischemi i hjärnans vävnader (Wester, 2018). Tilltäppningen är vanligtvis orsakad av embolier eller tromboser. Embolier är aterosklerotiska plack som ursprungligen kommer från hjärtat och tromboser är plack i kärlen i hjärnan, även dessa orsakade av åderförfettning (Lindgren, 2014). Intracerebrala hjärnblödningar är blödningar inuti hjärnvävnaden. Den vanligaste orsaken till dessa blödningar är aneurysm inne i själva hjärnvävnaden som rupturerar. Ett aneurysm är en svaghet i blodkärlets vägg (Lindgren, 2014). Diagnosen ställs med
datortomografi och medicinsk behandling saknas, så den åtgärd som är aktuell är kirurgisk utrymning av hematomet som är bäst alternativ för att minska på trycket och för överlevnad (Von Euler, 2014). En subarachnoidalblödning är en blödning i subarachnoidalrummet, dvs. under spindelvävshinnan, orsakat av ett rupturerat aneurysm. Behandlingen är beroende på blödningens storlek och är en kirurgisk intervention (Nilsson, 2014).
En viktig varningssignal för stroke är transitorisk ischemisk attack (TIA) som är fokalt nedsatt cerebral funktion. Orsaken är ischemi som drabbar ett specifikt område i hjärnan där
symtomen övergår inom 24 timmar. Orsaken till en TIA är samma som vid cerebral infarkt men där proppen löses upp under kort tid, därav är TIA en varningssignal för hotande cerebral infarkt och handläggningen är liknande den vid ischemisk stroke (Lindgren, 2014). Det finns även differentialdiagnoser till stroke såsom epilepsi, tumörer, intoxikationer, infektioner, hyper- eller hypoglykemi för att nämna några (Wester, 2018).
Symtom
Vanliga symtom vid ischemisk stroke är plötslig svaghet i någon kroppsdel, känselbortfall, talsvårighet, plötslig konfusion, koordinationssvårigheter, synfältsbortfall, yrsel,
balanssvårighet, nystagmus eller huvudvärk (Wester, 2018). Skadans lokalisation och utbredning i hjärnan avgör skadans allvarlighetsgrad och symptomen som uppstår.
Bortfallssymtomen varierar från lättare kraftnedsättning till komplett muskelsvaghet (Jones, Smakowski, O’Connell, Chalder & David, 2020). Vid intracerebrala hjärnblödningar och subarachnoidalblödningar uppvisar patienten symtom beroende på storlek på blödning. Vid mindre blödningar är patienten ofta fullt vaken och symtomen liknar den vid ischemisk stroke. Vid större blödningar ökar det intrakraniella trycket och leder till symtom såsom huvudvärk, kräkningar och sjunkande medvetandegrad proportionellt till blödningens storlek (Von Euler, 2014).
Utredning och behandling
Under förutsättning att det kan identifieras eller misstänkas, så är det genom datortomografi eller magnetröntgen som stroke kan diagnosticeras och på sjukhus som behandling kan ges. (Petersson, 2014).
Vid de fall som blödning uteslutits och ocklusion i någon av hjärnans kärl konstaterats
varierar behandlingsalternativen beroende på symtom och ocklusionens lokalisation i hjärnan. Vid konstaterad stroke orsakad av ocklusion ökar risken för bestående skador på hjärnan snabbt vid fördröjning från den tidpunkt då patienten insjuknande till dess att behandling påbörjas (Socialstyrelsen, 2020). Tiden från debut av symtom till startad behandling är en indikation för behandlingens gynnsamhet (Wester, 2018). Tiden har även en avgörande betydelse för vilken typ av behandling som kan ges och hur allvarliga följderna kan bli. Behandling kan antingen ges med trombolys eller trombektomi. Trombolys är intravenös läkemedelsbehandling för att lösa upp den ocklusion som finns i det aktuella kärl som är drabbat i hjärnan (Wardlaw et al., 2012). Trombektomi innebär att en stent förs in i det kärl som det finns en ocklusion och proppen som orsakat ocklusionen dras ut på mekanisk väg, detta kan utföras akut upp till sex timmar efter debut av symtom (Saver et al., 2015; SLAS, 2017; Socialstyrelsen, 2020; Wester, 2018). Enligt Socialstyrelsens (2020) nationella riktlinjer för vård vid stroke skall även trombektomi erbjudas till patienter med misstänkt ischemisk stroke med ocklusions av hjärnans främre stora kärl eller hjärnans bakre store kärl och räddningsbar hjärnvävnad inom 6-24 timmar efter insjuknandet i stroke. Om det gått 6-24 timmar ska den räddningsbara hjärnvävnaden bedömas med datortomografi-perfusion för att kunna ta beslut om trombektomi.
Effekten av dessa behandlingar minskar dock vid fördröjning från insjuknandet till påbörjad behandling och det finns även tidsgränser för när behandlingarna inte längre har effekt (Socialstyrelsen, 2020). Kunisawa et al. (2014) kunde se samband mellan tid för
omhändertagandet och ankomsttiden till sjukhus. Från debut till start av trombolysbehandling får det inte ha passerat mer än fyra och en halvtimme, behandling efter detta tidsintervall är
ogynnsamt (Mellor et al., 2015; Socialstyrelsen, 2020). För varje minut det dröjer till behandling dör flertalet hjärnceller (Meretoja et al., 2014). Vid minskat blodflöde skadas vävnaden kontinuerligt och behandlingsåtgärder bör påbörjas så tidigt som möjligt (Petersson, 2014).
Målet med behandlingen är återställd cirkulation och att patienten har minskad
funktionsnedsättning (Socialstyrelsen, 2020). Studier av Hacke et al. (2008) och Wardlaw et al. (2014) har visat positiv klinisk nytta för behandling med trombolys upp till fyra och en halv timme efter symtomdebut, efter denna tid är den kliniska nyttan av trombolysbehandling inte längre gynnsam på grund av ökad risk för mortalitet och intrakraniell blödning. Detta understryker att tiden från debut till behandling är av största vikt redan vid misstanke om stroke.
Om det rör sig om en hemorragisk stroke, dvs en blödning så kan det bli aktuellt med neurokirurgi, dels i syfte att sänka det tryck som blödningen och svullnaden har orsakat i hjärnan men ibland även för att utrymma ett hematom. Vald behandling är beroende på hjärnblödningens utbredning och mängd, där är målet med behandlingen att begränsa blödningen samt förhindra uppkomst av en ny blödning (Nilsson, 2014).
Ambulanssjukvård
Ambulanssjukvård är per definition prehospital hälso- och sjukvård utförd av
sjukvårdspersonal i eller i närhet av en ambulans (Bremer, 2016). Ambulansen uppfyller en funktion att transportera sjuka och skadade (SOSFS, 2009:10, kap. 1, 2 §). Den svenska ambulanssjukvården har genomgått förändringar och utvecklats de senaste decennierna. År 2005 ställdes krav på att minst en av vårdarna i ambulansen skulle vara legitimerad
sjuksköterska, i samband med detta togs delegeringsrätten för att administrera läkemedel bort för ambulanssjukvårdarna, i enlighet med Socialstyrelsens (HSLF-FS 2017:37, kap. 6, 7 §) föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och
sjukvården skall ambulansen bemannas med minst en person med behörighet att administrera läkemedel. Denna utveckling har lett till att avancerade sjukvårdsinsatser kan ske på skade- och olycksplats (Wireklint Sundström & Dahlberg, 2012).
En ambulans idag är mer än ett transportmedel, det är en rullande sjukvårdsinrättning med specialiserad vård med kapacitet att bedöma, vårda och behandla patienter i hemmet och på vägen in till sjukhuset (Ahl & Nyström, 2012). Kraven på ambulanspersonalens kompetens och förutsättningslösa bemötande mot patienten har lett till krav på evidensbaserad
omvårdnad och högre kompetenskrav inom ambulanssjukvården (Wireklint Sundström & Dahlberg, 2011). Några av Sveriges regioner har utökat kravet på att minst en person av de två som utgör ambulanspersonalen skall vara specialistutbildad sjuksköterska inom
ambulanssjukvård (Bremer, 2016).
Ambulanssjukvården är den första delen i vårdkedjan och i många fall patientens första möte med vården. I denna del av vårdkedjan befinner sig oftast patienten i ett akut vårdbehov och en utsatthet då de har fått ringa efter en ambulans. Patienten är i en beroendeställning till ambulanspersonalen och kan i många fall känna sig utsatt, sårbar och maktlös. Miljön är också annorlunda gentemot sjukhusmiljö, mötet med och vården av patienten sker i dennes hem eller i en främmande miljö utomhus eller i ambulansen (Suserud & Lundberg, 2016). Ambulanspersonalen har som uppgift att arbeta personcentrerat, göra patienten delaktig,
vägleda och i vissa fall ta ansvaret ifrån patienten beroende på patientens tillstånd och allvarlighetsgrad på vårdbehovet (Bremer, 2016; Wireklint Sundström & Dahlberg, 2011). Dessa faktorer ställer krav på ambulanssjuksköterskan både i vårdandet av patienten,
agerandet i patientens hemmiljö samt andra miljöer som utomhus eller kommersiell miljö och även i handhavandet av utrustning anpassat för situationen.
Internationellt finns det stora variationer gällande ambulanspersonalens kompetens- och utbildningsnivå (Kilner, 2004). I bland annat USA, England och Australien används paramedicsystemet. I paramedicsystemet används benämningarna emergency medical
technicians [EMT], och paramedics (Al-Shaqsi, 2010). EMT har en grundläggande utbildning inom akutsjukvård som inte inkluderar invasiva kunskaper. Paramedics är certifierade EMTs med avancerad vidareutbildning inom akutsjukvård samt invasiva kunskaper och
läkemedelsadministrering (National Association of Emergency Medical Technicians [NAEMT], 2017b).
Ambulanssjuksköterskans kompetensbeskrivning
Ambulanssjuksköterska är en påbyggnadsutbildning för legitimerade sjuksköterskor (Bremer, 2016). Ambulanssjuksköterskan skall utöver kompetensbeskrivningen för legitimerad
sjuksköterska (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2017) även utgå ifrån
kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot ambulanssjukvård. I denna kompetensbeskrivning framgår att
ambulanssjuksköterskan har ett specifikt omvårdnadsansvar, bland annat att tillämpa ett systematiskt stödjande omhändertagande samtidigt som symtom och tecken på ohälsa ska identifieras utifrån patientens berättelse och vårdtempo ska anpassas efter patientens tillstånd (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor [RAS], 2011).
Utöver detta skall även patientens autonomi, värdighet och rätt till delaktighet i vården bejakas vilket kan bli svårt vid högt vårdtempo eller patientens stundtals nedsatta förmåga till att ta ställning till vård (Bremer, 2016; SSF, 2017). Ambulanssjuksköterskan skall även arbeta personcentrerat, jämlikt och evidensbaserat (RAS, 2011)
Medicinska behandlingsriktlinjer
Det finns inga nationella behandlingsriktlinjer för ambulanssjukvård utfärdade av Socialstyrelsen (Bremer, 2016). Respektive regions ledningsansvariga ambulansläkare utfärdar de medicinska behandlingsriktlinjer aktuella i varje region. Aktuella
behandlingsriktlinjer utgår helt eller delvis från medicinska behandlingsriktlinjer som uppnåtts via arbetsgruppen Sveriges ledningsansvariga ambulansläkare i samverkan [SLAS] (SLAS, 2017). I de medicinska behandlingsriktlinjerna fastslås vilken medicinsk behandling ambulanssjuksköterskan självständigt kan utföra och vilka läkemedel som kan användas vid specifika sjukdomstillstånd eller skador. Ambulanssjuksköterskan ska ha kompetens att uppmärksamma och behandla specifika sjukdomstillstånd utifrån behandlingsriktlinjerna. Ambulanssjuksköterskan arbetar utifrån regionala behandlingsriktlinjer beroende på vart i landet hen arbetar (Bremer, 2016). De medicinska behandlingsriktlinjerna är uppdelade efter barn och vuxna och relevanta sjukdomstillstånd finns beskrivna med hänsyn till om det är barn eller vuxna som behandlas (Suserud & Lundberg, 2016). De medicinska
behandlingsriktlinjerna framtagna av SLAS (2017) innehåller ingen källhänvisning eller referering till evidens.
Det prehospitala omhändertagandet
Ambulanssjuksköterskan bedömer patienten efter anamnes och symtom dvs. patienten tillstånd och sjukdomsberättelse samt även anhöriga återberättelse om vad det är som har hänt. Som hjälp till detta används Advance Medical Life Support (AMLS) (National Association of Emergency Medical Technicians[NAEMT], 2017) konceptet vid det prehospitala omhändertagandet av patienten (SLAS, 2017).
Det strukturerade omhändertagandet är uppdelat i två bedömningar, en primär och en sekundär bedömning. Vid den primära bedömningen utvärderas luftväg, ventilation,
cirkulation och medvetandet enligt ABCDE principen. A står för airway, B står för breathing, C står för cirkulation, D står för disability och E står för exposure (NAEMT, 2017). Denna bedömning kan utföras helt utan medicinskteknisk utrustning och ambulanssjuksköterskan använder då sina sinnen såsom se, lyssna och känna (Andersson-Hagiwara & Wireklinkt-Sundström, 2016).
Därefter påbörjas den sekundära bedömningen med riktad undersökning och anamnes utifrån SAMPLER (symptoms, allergies, medications, past history, last meal, event och risk) och OPQRST (onset, provocation, quality, radiation, severity och time) (NAEMT, 2017). SAMPLER handlar om orsak där frågor gällande patientens symtom, allergi, aktuell
medicinering, tidigare sjukdomar, senast födointag, händelser som föregått insjuknandet och eventuella risker. OPQRST är symtominriktade frågor såsom vad lindrar/förvärrar, karaktär på symtom, lokalisation av symtom och under hur lång tid symtomen har pågått (NAEMT, 2017; SLL, 2017a).
Slutligen bedöms det vad patienten har drabbats av, ett så kallat prehospitalt bedömt tillstånd (PBT). Ett exempel på ett bedömt tillstånd är stroke (SLL, 2017a). Efter att
ambulanssjuksköterskan gjort en bedömning av patienten finns det specifika behandlingsriktlinjer utformade efter PBT (Bremer, 2016; SLL, 2017a).
Patienten triageras utifrån den sammansatta primära och sekundära bedömingen enligt Rapid Emergency Triage and Treatment System [RETTS] (Widgren & Jourak, 2011).
Triagesystemet är uppbyggd utifrån vitala parametrar och sökorsak. Patienten triageras enligt färgskalan röd, orange, gul och grön. Röd räknas som livshotande och akut behov av
behandling, orange räknas som möjligt livshot, gul räknas som inte överhängande livshot men behov av akutsjukvård och grön räknas som inte livshotande men i behov av sjukvård. Vitala parametrar innefattar andningsfrekvens, saturation, hjärtfrekvens, blodtryck, vakenhetsgrad utifrån Glasgow Coma Scale [GCS] eller Reaction Level Scale [RLS] och kroppstemperatur (Widgren, 2019).
Sökorsak och symtom skattas enligt Emergency Symtoms and Signs [ESS] som är uppdelat i organssytem där en ESS-kod som passar patientens symtom väljs. Utifrån ESS-koden
klassificeras patienten enligt samma färgskala som är beskriven i stycket ovan och erhåller färg utifrån symtombild (Widgren, 2019).
Det prehospitala omhändertagandet av strokepatienten
Det första steget i den prehospitala vårdkedjan är att ambulansen får en utlarmning från larmcentralen (Bremer, 2016). För att kunna få en snabb utlarmning är det viktigt att patienten som insjuknar eller personer i den drabbades närhet kontaktar larmcentralen så snart som möjligt (Socialstyrelsen, 2020). Detta kan bli problematiskt då patienten eller personer i dennes närhet kan ha begränsad eller obefintlig kunskap om stroke samt minskad förståelse
om vikten av att snabbt söka vård vid symtom på stroke (Xirasagar et al., 2019).
Informationen som då går ut från larmcentralen till ambulanspersonal på väg till patienten kan då bli bristfällig och symtom på stroke kan finnas men inte identifieras in samtalet till
larmcentralen (Berglund et al., 2014). Ambulanspersonal på väg till patienten genomgår en så kallad förberedelsefas där ambulanspersonalen diskuterar möjliga scenario som de kan stöta på vid ankomst till patienten. Väl framme hos patienten sker ett strukturerat omhändertagande enligt AMLS konceptet (Bremer, 2016; NAEMT, 2017).
Efter ett strukturerat omhändertagande skattar ambulansbesättningen patientens
allmäntillstånd och kan då använda sig av bedömningsinstrument utifrån patientens symtom och upplevelse av symtom (Andersson-Hagiwara & Wireklint-Sundström, 2016). För att identifiera stroke under det prehospitala omhändertagandet finns det flertalet
bedömningsinstrument, det vanligaste idag inom ambulanssjukvården är AKUT-test
(Berglund et al., 2016). A står för ansikte, K står för kroppsdel, U står för uttal och T står för tid. Detta test fångar inte alla med stroke utan kan ge positivt resultat hos patienter med andra åkommor (Berglund et al., 2014). AKUT-test är ett simpelt test som även kan användas av allmänheten för att tidigt identifiera stroke och larma efter ambulans. År 2011 - 2014 genomförde hälso- och sjukvården i Sverige en nationell informationskampanj om AKUT testet för att sprida kunskap om symtom på stroke och hur stroke kan identifieras med hjälp av AKUT testet. Detta för att bidra till att den akuta vårdkedjan vid misstanke om stroke startar i ett tidigt skede genom att personer som insjuknar eller personer i dennes omgivning kontaktar larmcentralen utan dröjsmål (Pride et al., 2017; Socialstyrelsen, 2020). Strokesymtom varierar utifrån svårighetsgrad och vart i hjärnan skadan är lokaliserad, därför är det av stor vikt att lyssna på patienten och anhörigas beskrivning av insjuknande (Berglund et al., 2016). Att möta patienter som drabbats av en stroke i arbetet som ambulanssjuksköterska så beskrivs vikten av att kunna ta in patientens upplevelse utifrån flera perspektiv än enbart den fysiska sjukdomen. Omvårdnaden av patienten bör utgå ifrån patientens upplevelse och detta ska styra ambulanssjuksköterskans bedömning (Holmberg & Fagerberg, 2010). Enligt en studie av Togher, Davy och Siriwardena (2013) är insjuknandet i stroke en dramatisk upplevelse för många patienter och som ambulanspersonal är det viktigt att ha en förståelse för patientens upplevelser samt utsatthet i den situation de är i och behandla patienten utifrån denna förståelse.
Prehospitala utmaningar
Inom ambulanssjukvården är det svårt att veta vad som orsakat patientens stroke, dvs om det är en ischemisk eller hemorragisk stroke genom att enbart bedöma den kliniska symtombilden (Petersson, 2014). Gropen et al. (2014) belyste att ospecifika symtom vid stroke såsom
huvudvärk, ändrad mental status, generell svaghet i kroppen, yrsel, kramper och illamående inte föranledde misstanke om stroke då de kan vara symtom för andra sjukdomstillstånd. Prioriteringen av strokepatienter skiljer sig åt mellan regionerna, men strokesymtom som varat kortare än fyra timmar bör alltid prioriteras och snabbt prioriteras till närmsta akutmottagning (Berglund, Svensson & Lundberg, 2016). Det viktigaste som
ambulanssjukvården kan påverka är tiden från debut till behandling genom ett snabbt handläggande och snabb transport till sjukhus med initiering av strokelarm om det är inom sex timmar (Petersson, 2014; SLAS, 2017; Suserud & Lundberg, 2016). Sättet som patientens transporteras, samt till vilket sjukhus som patienten transporteras är av betydelse.
Ambulanspersonal är utbildade och vet vart patienter med strokesymtom ska köras, medan närstående som saknar denna kunskap riskerar att köra patienten till fel vårdinrättning eller fel
vårdnivå vilket kan fördröja behandlingen (Pride et al., 2017). Det kan i flera fall vara svårt att avgöra symtomdebut då patienten kan vakna av symtomen eller inte uppmärksamma
symtomen. Klockslaget då patienten senast var symtomfri räknas som tid för insjuknande (Berglund et al., 2016).
Socialstyrelsen (2020) beskriver i de nationella riktlinjerna för vård vid stroke om värdet av korrekt omhändertagande i den akuta vårdkedjan, vilket kräver personal med specifik
kompetens om stroke, uppdaterade rutiner eller vårdprogram samt specialistkonsultberedskap. Utifrån detta gör den behandlande hälso- och sjukvårdspersonal en bedömning av den
individuella patientens behov baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet så att denne får adekvat behandling (Socialstyrelsen, 2013). Utifrån dessa förutsättningar kan ett strukturerat omhändertagande vid misstänkt stroke ske både för ankomst till sjukhus och efter ankomst till sjukhus. I riktlinjerna beskrivs omhändertagandet före ankomst till sjukhus och vikten av förvarning av stroke in till sjukhus gällande patienter med misstänkt stroke och eventuellt behov av trombolys inom fyra och en halv timme efter insjuknandet eller trombektomi inom sex timmar efter insjuknandet i stroke. Det beskrivs även användandet av konsultation av ambulanspersonal per telefon till strokejourer på sjukhus vilket möjliggör adekvat
handläggning av patienten och att patienten lämplig för trombektomi kan köras till sjukhus där trombektomi utförs.
I exempelvis Stockholm finns riktlinjer för när telefonkontakt sker med strokeläkare då patientens symtombild talar för stroke (SLL, 2017b).
Evidensbaserad vård och patientsäkerhet
Ambulanssjuksköterskan skall arbeta utifrån kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (SSF, 2017) och kompetensbeskrivningen för ambulanssjuksköterska (RAS, 2011). Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska beskriver sjuksköterskans ansvar för omvårdnaden av patienten med utgångspunkt i de sex kärnkompetenserna: personcentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap och kvalitetsutveckling, säker vård och informatik, samt ledarskap och pedagogik i
omvårdnadsarbetet (Leksell & Lepp, 2019). Som legitimerad sjuksköterska skall metoder baserade på evidens och beprövad erfarenhet användas, med utgångspunkt från patienten. Sjuksköterskan skall hålla sig ajour med kunskapsutveckling, ha ett kritiskt tänkande och kunna värdera vetenskaplig litteratur, aktivt delta i utformning av vårdmiljön för att kunna implementera och tillämpa evidens och beprövad erfarenhet i vården av patienten (SSF, 2017). Vidare skall ambulanssjuksköterskan implementera evidensbaserad kunskap inom ambulanssjukvården baserad på forskningsresultat. Ambulanssjuksköterskan skall arbeta utifrån behandlingsriktlinjer och vårdprogram samt ha förståelse för betydelsen av och konsekvenserna av att följa eller avvika från dessa (RAS, 2011).
Enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011) har evidensbaserad omvårdnad lett till ett ökat krav på evidensbaserade beslutsunderlag i form av riktlinjer. ”Riktlinjer implementeras och används för att minska olämpliga variationer av vårdinsatser med syfte att främja en
evidensbaserad omvårdnad.” (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011) Riktlinjer baseras på vetenskaplig kunskap eller beprövad klinisk erfarenhet och ska fungera som ett verktyg för att öka säkerheten i vårdarbetet och i förlängningen patientsäkerheten. De medicinska
behandlingsriktlinjerna för ambulanssjukvård är de behandlingsriktlinjer som
ambulanspersonal använder sig av och har som stöd i behandlingen och omhändertagandet av patienten (Suserud & Lundberg, 2016).
Socialstyrelsen (2013) tar fram nationella riktlinjer för sjukdomar som drabbar många
människor och kräver mycket resurser, ett exempel på en sådan sjukdom är stroke. Nationella riktlinjerna är rekommendationer som är framtagna utifrån aktuell forskning och beprövad erfarenhet. Dessa riktlinjer bygger på aktuellt kunskapsläge vid det tillfälle då de tagits fram. Nationella riktlinjer är ett stöd för vården vid prioritering av rätt åtgärd till dem med störst vårdbehov. Riktlinjerna ger rekommendationer om vilka åtgärder som bör ges vid specifika tillstånd eller sjukdomar samt vägledning i hur behandling eller diagnosticering ska ske för respektive tillstånd eller sjukdom. Riktlinjerna visar även på risker respektive nytta med dessa åtgärder.
Förhållandevis ökar kravet på riktlinjer och bedömningsinstrument för att understödja ambulanssjuksköterskans bedömning av patienten (Suserud & Lundberg, 2016; Wireklint Sundström & Dahlberg, 2011). Fastställda rutiner för ambulanspersonalen behövs för att säkerställa att prehospital akutsjukvård ska kunna utövas patientsäkert och evidensbaserat i ambulansen (SOSFS 2009:10, kap. 6, 1-4 §). Ambulanssjukvården utgår ifrån hälso- och sjukvårdslagen. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30, kap. 3, 1§) beskriver att alla
medborgare har rätt till jämlik vård av god kvalité på lika villkor. Vården som utövas ska vara kunskapsbaserad, ändamålsenlig, jämlik och patientfokuserad.
Problemformulering
Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige. Ambulanssjuksköterskan måste i ett tidigt skede kunna identifiera patienten med misstänkt stroke. Prioriteringen av strokepatienter skiljer sig åt, inom sex timmar från debut av symtom bör patienten med misstänkt stroke identifieras, prioriteras och snabbt transporteras till en akutmottagning. Det viktigaste ambulanssjukvården kan påverka är tiden från identifiering till behandling genom ett snabbt handläggande och snabb transport till sjukhus med initiering av strokelarm på korrekta indikationer. Det är av vikt att påskynda behandlingen för patientermed stroke men då symptom på stroke kan vara ospecifika och det inte finns gemensamma medicinska
behandlingsriktlinjer för ambulanssjukvård nationellt i Sverige så är det viktigt att beskriva befintlig kunskap och studera faktorer som är av betydelse för att kunna identifiera eller misstänka stroke prehospitalt.
SYFTE
Syftet var att belysa faktorer som är av betydelse för identifiering av misstänkt stroke prehospitalt och dessa faktorers betydelse för patientens fortsatta vård
METOD
Ansats och Design
För att kunna besvara studiens syfte valdes litteraturöversikt med induktiv ansats och ett systematiskt tillvägagångssätt (Polit & Beck, 2008). En induktiv ansats är lämplig när tidigare kunskap är fragmentarisk eller när det inte finns tillräcklig kunskap om ämnet sedan tidigare (Friberg, 2006). En litteraturöversikt valdes för att kunna sammanställa befintlig kunskap och forskning inom det valda området på ett strukturerat sätt som svarar mot syftet (Forsberg & Wengström, 2016). En litteraturöversikt syftar till att skapa en övergripande och samlad bild av aktuellt forskningsläge inom ett specifikt område samt synliggöra eventuella
beskriver att litteraturöversikten ska vara grundligt och systematiskt utförd, tillräckligt omfattande samt ha tydliga inklusions- och exklusionskriterier. Slutligen skall den vara reproducerbar (Forsberg & Wengström, 2016; Polit & Beck, 2008). Litteraturöversikten innehöll flera systematiska steg för att finna information (Forsberg & Wengström, 2016). Urval
För att erhålla relevanta artiklar var tydliga inklusions- och eventuella exklusionskriterier av vikt (Forsberg & Wengström, 2016).
Inklusionskriterier
Inklusionskriterier var vetenskapliga artiklar som är publicerade mellan 2008-2018, skrivna på engelska eller svenska samt baserade på vuxna patienter. Artiklarna skulle utgöras av primärkällor. De utvalda artiklarna till studien skall ha granskats av en etisk kommitté och blivit godkända. Artiklarna var peer-reviewed vilket innebär att oberoende experter inom ämnesområdet granskat studiens vetenskapliga kvalitet (Polit & Beck, 2008).
Exklusionskriterier
Review artiklar exkluderades (Polit & Beck, 2008). Kvalitetsgranskning
Samtliga artiklar kvalitetsgranskades utifrån Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag som grundas på Berg, Dencker och Skärsäter (1999) och Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011) (bilaga A). Utifrån denna granskning hade nio artiklar hög kvalité, sex artiklar hade medelhög kvalité och ingen hade låg kvalité. De artiklar som inkluderades i denna
litteraturöversikt sammanställdes i en artikelmatris (Bilaga B). 13 artiklar hade en kvantitativ metod och två artiklar hade en mixad metod. Studierna var utförda i USA, Sverige, Finland, Norge och Australien.
Datainsamling
Datainsamlingen utfördes 181210 och 181214 genom sökningar i databaserna Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature [CINAHL] och PubMed. CINAHL och PubMed valdes då dessa databaser innehåller artiklar från såväl det medicinska och det
vårdvetenskapliga området (Kristensson, 2014; Polit & Beck, 2008). Efter valt intresseområde gjordes en anmäl sökning av databaserna och utifrån dessa sökningar definierades sökord. Sökorden ska vara precisa och specifika för att syftets innebörd fångades och icke relevanta artiklar sorterades ut (Kristensson, 2014). Databassökningen var strategisk vilket var
avgörande för att få ett avgränsat utfall (Whittemore & Knafl, 2005). Sökorden togs fram genom användandet av Medical Subject Headings (MeSH) termer. Dessa termer gav en variation av sökord på engelska som användes i databassökningarna. Sökorden var ambulance, stroke, prehospital care, assessment scales, time och identification i flertalet ordkombinationer för att få ett brett urval av artiklar. Sökorden kombinerades med booleska operatorerna AND detta för att utvidga sökresultaten och utesluta oväsentliga sökresultat (Forsberg & Wengström, 2016; Polit & Beck, 2008). Trunkering användes för att finna sökord med olika inledningar, stavelser och ändelser. Sökorden kombinerades med trunkeringstecken (*) för att vidga antalet sökträffar (Forsberg & Wengström, 2016). Ordkombinationerna och sökningarna finns redovisade i tabell 1 och 2.
Efter sökning i databaserna lästes abstract på de titlar som speglar syftet. Totalt lästes 280 abstract. De abstract som speglade syftet föranledde att hela artikeln lästes igenom grundligt i
sin helhet (Kristensson, 2014). Totalt lästes 93 artiklar i sin helhet, därefter valdes
inkluderades artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna. Även manuella sökningar utfördes genom att referenslistor i de utvalda artiklarna genomlästes och en artikel som svarade mot syftet valdes ut (Forsberg & Wengström, 2016). Utifrån relevans valdes 18 stycken artiklar ut, dessa kvalitetsgranskades och efter detta inkluderades slutligen 15 stycken artiklar. Från sökningar i databaserna inkluderades 12 stycken och tre från en manuell sökning. Sökningarna resulterade i flertal dubbletter av tidigare funna och inkluderade artiklar.
Tabell 1 - Sökmatris Cinahl Datu m Sökord Sök Träffa r Lästa titlar Lästa abstract Lästa artiklar Utvalda artiklar 18121 0 Ambulance AND Stroke AND time 72 72 40 22 4 18121 0 Prehospital care AND Stroke AND time 24 24 10 3 1(1**) 18121 0 Ambulance AND stroke AND assessment scale* 0 0 0 0 0 18121 4 Prehosp* care AND stroke 59 59 32 10 1(2**) 18121 4 Prehosp* care AND stroke AND identif* 20 20 7 2 0(3**)
Tabell 2 - Sökmatris Pubmed Datu m Sökord Sök Träffa r Lästa titlar Lästa abstract Lästa artiklar Utvalda artiklar 18121 0 Ambulance AND Stroke AND time 151 151 63 21 3(2**) 18121 0 Prehospital care AND Stroke AND time 101 101 42 13 2(4**) 18121 0 Ambulance AND stroke AND assessment scale* 0 0 0 0 0
18121 4 Prehosp* care AND stroke 178 178 55 18 4(6**) 18121 4 Prehosp* care AND stroke AND identif* 72 72 31 4 0(6**) ** = dubbletter Manuell sökning
Sökningarna i databaserna kompletterades med en manuell sökning där en genomgång utfördes av relevanta artiklars referenslistor vilket gav tre artiklar som inkluderades i litteraturöversikt (Friberg, 2006).
Dataanalys
En integrerad analysmetod enligt Whittemore och Knafl (2005) användes. Denna metod möjliggör grundlig analys och sammanställning av primärkällor från både kvantitativ och kvalitativ forskning speciellt inom omvårdnad och ger en överskådlig sammanställning av resultat och dess förhållande till varandra. Kvantitativ och kvalitativ forskning av god kvalité kompletterar varandra, ger en bra beskrivning av kunskapen inom det valda området och förstärker helhetsresultatet samt ger en ökad generaliserbarhet för resultatet (Whittemore & Knafl, 2005).
Vid en integrerad analysmetod utförs arbetsprocessen i olika steg. Första steget innebar att ett område eller fenomen valdes för att sedan utforma ett syfte utifrån det valda området
(Whittemore & Knafl, 2005). Därefter görs en systematisk sökning av vetenskapliga artiklar som i nästkommande steg kritiskt granskas samt sammanställas på ett systematiskt sätt i enlighet med Forsberg och Wengström (2016). Slutligen sker en dataanalys vilket innebär att data extraheras, kodas och kategoriseras för att sedan sammanställas i en resultatpresentation av data i huvudkategorier och underkategorier. Vid en integrerad analysmetod kan ett brett urval av studier ingå, både kvantitativa och kvalitativa artiklar kan inkluderas (Whittemore & Knafl, 2005).
Resultatdelen i de artiklar som valts till denna litteraturöversikt lästes igenom flertalet gånger för att kunna identifiera gemensamma nämnare. De gemensamma nämnarna extraherades med en tydlig referering till aktuell artikel som data hämtade ifrån, skrevs ned i ett separat
dokument och därefter kondenserades och kodades data. Utifrån denna data skapades en struktur för att kunna sammanställa materialet. Underkategorier identifierades för att sammanfatta hur resultaten förhåller sig till varandra både i likheter och skillnader, dessa sammanfogades och mynnade ut i huvudkategorier redovisade i en tabell under resultatdelen. Slutligen redovisas dessa kategorier i fritext under olika rubriknivåer som ska svara på syftet och utgöra resultatet (Forsberg & Wengström, 2016; Whittemore & Knafl, 2005)
Forskningsetiska överväganden
Att ha etiska överväganden i studier är viktigt för att en god forskningssed kan hållas. Enligt Polit och Beck (2008) är forskningsetiska övervägningar etiska koder eller riktlinjer som utvecklas från tidigare händelser i historien där människor farit illa under studier. Den goda forskningsseden samt forskningsetiska riktlinjer måste uppfyllas innan forskning kan påbörjas och har som mål att skydda deltagarna i studier. Inom forskningsetiska principer är
förödmjukelse. Utifrån denna grundstomme har fyra huvudkrav utvecklats, nämligen
informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Dessa krav kan sedan mynna ut i regler, råd och rekommendationer (Vetenskapsrådet, 2012). Forskning skall vara objektiv och fri från förutfattade meningar, detta för att kunna beskriva verkligheten rättvist, opartiskt och korrekt. Forskning skall även ha ett tydligt motiv till varför forskningen utförs och vad den bidrar till (Polit & Beck, 2008).
Vid en litteraturöversikt är forskningsområdet redan dokumenterad kunskap och syftet riktar sig till litteraturen och inte till personer (Forsberg & Wengström, 2016). Då detta är en studie på avancerad högskolenivå så inkluderas den inte i riksdagens lag om etikprövning (SFS 2003:460, 2 §). Trots detta ska hänsyn till de etiska kraven uppfyllas (Vetenskapsrådet, 2017). Studierna som ingår i denna litteraturöversikt har etiska överväganden eller fått tillstånd av en etisk kommitté (Forsberg & Wengström, 2016).
Vid litteraturöversikter är det viktigt att etiska överväganden har gjorts gällande urval och resultatpresentation. Samtliga resultat som framkommit under studiens gång presenteras oavsett om de stödjer författarens egna uppfattningar eller inte. Slutligen är det oetiskt att endast redogöra artiklar som stödjer forskarens personliga åsikter (Forsberg & Wengström, 2016). Författaren till denna studie har redovisat och refererat till samtliga artiklar som inkluderats i denna litteraturöversikt (Forsberg & Wengström, 2016).
Författaren till denna litteraturöversikt har undvikit att plagiera och fabricera för att värna om god forskningsed (Vetenskapsrådet, 2020). Fabricering innebär att ett resultat som inte finns fabuleras ihop för att få en bättre utgång, plagiering innebär att forskaren kopierar eller presenterar någon annans forskning under sitt eget namn (Vetenskapsrådet, 2020).
RESULTAT
I resultatet inkluderades 15 vetenskapliga artiklar publicerade mellan 2012 och 2017. 13 artiklar hade en kvantitativ metod och två artikel hade en mixad metod. En integrerad analys utfördes av dessa artiklar och utifrån denna analys framkom tre kategorier och sju
underkategorier som påverkar de faktorer som är av betydelse för identifiering av misstänkt stroke prehospitalt. Resultatet sammanställdes i kategorier och underkategorier som finns redovisade i tabell 3.
Tabell 3
Kategorier Underkategorier
Patient karakteristika Klassiska symtom Atypiska symtom Bakgrundssjukdomar
Regelverket Bedömningsinstrument
Dokumentation och riktlinjer Förutsättning för lärande Utbildning
Patient karakteristika
Klassiska symtom
I flera studier framkom att ambulanspersonal misstänkte stroke hos patienter som uppvisar klassiska strokesymtom såsom halvsidig förlamning, svaghet i extremitet, facialispares och/eller talsvårighet (Poulakka, Strbian, Harve, Kuisma & Lindsberg, 2016; Williams et al., 2017; Sheppard et al., 2016). I de fall då patienterna uppvisade klassiska strokesymtom så misstänkte ambulanspersonalen att patienterna hade drabbats av stroke och körde dessa med högsta prioritet in till sjukhus och initiering av strokelarm till sjukhus (Poulakka, Strbian et al., 2016; Williams et al., 2017).
Poulakka, Strbian, Harve, Kuisma och Lindsberg (2016) identifierade faktorer som associerades med tidig ankomst till sjukhus och tidig behandling genom att analysera strokeregister med ambulansjournaler. I denna studie framkom att patienter med tydliga symtom på stroke såsom svaghet i extremitet, halvsidig förlamning, facialispares eller
talsvårighet transporterades med högsta prioritet till sjukhus vilket möjliggjorde att tiden från debut av symtom till behandling kortades ned.
Williams et al. (2017) beskriver att patienter som uppfyllde svaghet i extremitet, facialispares eller talsvårighet transporterades med hög prioritet till sjukhus med en stroke enhet. Liknande resultat fick Wireklint-Sundström, Herlitz, Hansson och Brink (2015) studie där
ambulanssjuksköterskan misstänkte stroke främst hos patienter som uppvisade pareser eller talsvårigheter vid förvarning in till sjukhus.
Atypiska symtom
I flera studier framkom att vid de fall som ambulanspersonalen missade symtom på stroke uppvisade patienten symtom såsom hemihypestesi, svimning, förhöjt diastoliskt blodtryck, yrsel, kramper, generell svaghet och huvudvärk vilket ansågs som otydliga strokesymtom (Brandler et al., 2015; Wireklint-Sundström, Herlitz, Hansson & Brink, 2015).
Brandler et al. (2015) såg att kramptillstånd ofta associerades med andra sjukdomstillstånd och i dessa fall misstänktes sällan stroke. I samma studie framkom även att generell sjukdomskänsla, yrsel och huvudvärk ofta missades som symtom på stroke.
Wireklint-Sundström et al. (2015) kom fram till att patienter som inkom till sjukhus, och visade sig ha stroke som diagnos vid utskrivning, så misstänkte ambulanssjuksköterskan stroke hos 34 procent av patienterna. Patienterna där strokemisstanke inte väcktes hade symtom såsom yrsel, balanssvårighet, huvudvärk, svimning eller sväljsvårighet bland annat. Vid prehospitalt omhändertagande av dessa patienter väcktes sällan misstanke om stroke jämfört med omhändertagande av patienter som uppvisade pares eller talsvårigheter. Bakgrundssjukdomar
Det framkom i flera studier att patientens bakgrundssjukdomar och sjukdomshistorik var betydande faktorer för att kunna väcka misstanke om stroke (Eriksson, Glader, Norrving, Stegmayr & Asplund, 2017; Lin et al., 2012; Wireklint-Sundström et al., 2015). Symtom på stroke i samband med riskfaktorsjukdomar såsom hypertoni och förmaksflimmer väckte misstanke om stroke (Wireklint-Sundström et al., 2015).
Lin et al. (2012) konkluderade att ambulanspersonalen hade svårighet att bedöma patienter med historik av tidigare stroke/TIA, diabetes, vaskulär sjukdom, hyperlipidemi och hjärtsvikt. Även socioekonomiska skillnader i utbildning, arbete och etnicitet kunde försvåra diagnosen av stroke samt minskade sannolikheten för förvarning av dessa patienter till sjukhus.
Faiz, Sundseth, Thommessen och Ronning (2017) såg att patienter med mildare symtom på stroke tar sig till sin husläkare istället för att åka in till akuten vilket innebär att de får vänta längre på vård och behandling än de som kontaktar ambulans och åker direkt in till ett akutsjukhus.
Eriksson, Glader, Norrving, Stegmayr & Asplund (2017) kom fram till att äldre patienter med maskerande bakgrundssjukdomar som ankom till sjukhus med ambulans hade en högre frekvens av initiering av strokelarm än patienter som ankom till sjukhus med andra
transportsätt. Däremot framkom att yngre patienter, patienter med högre utbildning, som lever med någon, är vanligtvis självständig i sin ADL hade en kortare tid från debut av symtom till ankomst till sjukhus.
Regelverket
Bedömningsinstrument
I flera studier framkom att AKUT testet jämfört med andra bedömningsinstrument hade en högre specificitet och träffbarhet gällande diagnos av stroke. Patienter som förvarnas in till sjukhus som misstänkt stroke är oftast AKUT test positiva genom att uppfylla minst ett kriterie i AKUT testet (Lima et al., 2016; Sheppard et al., 2016; Williams et al., 2017).
Etablerade bedömningsinstrument och fastställda triageringsriktlinjer underlättar diagnosen av stroke och reducerar antalet falskt positiva strokepatienter (Verma et al., 2015).
Ambulanspersonal misstänkte stroke hos patienter som uppvisade ett positivt AKUT-test med symtom såsom svaghet i extremitet, facialispares eller talsvårighet (Poulakka, Strbian et al., 2016; Williams et al., 2017). Bedömningsinstrument med hög sensitivitet möjliggör för ambulanspersonalen att i ett tidigt skede upptäcka stroke och på så sätt även transportera patienten med högsta prioritet till sjukhus (Poulakka, Strbian et al., 2016). Ett annat bedömningsinstrument som används är NIHSS som indikerar på svårighetsgrad av stroke, höga poäng i NIHSS associeras med förvarning av patienten till sjukhus (Lin et al., 2012). Det framkom i studien av Williams et al. (2017) att AKUT testet var ett
bedömningsinstrument som ambulanspersonal hade hög följsamhet till vid dokumentation av strokesymtom och även vid beslutande om förvarning ska ske till sjukhus. Sheppard et al. (2016) kom fram till liknande resultat, att uppfyllande av ett positivt AKUT test ledde till att ambulanspersonalen valde att förvarna patienter med misstänkt stroke till sjukhus.
Sheppard et al. (2016) konkluderade att det finns en medvetenhet hos ambulanspersonalen att inte varje patient med stroke uppvisar ett positiv akut test, erfarenheten av
ambulanspersonalen i denna studie var att ibland måste en patient förvarnas in till sjukhus även om det finns en osäkerhet på om patienten har en stroke.
Verma et al. (2015) studerade introducerandet av bedömningsinstrument vid triagering av patienter med misstänkt stroke, och visade att bedömningsinstrumenten medförde att ett mindre antal falskt positiva strokepatienter förvarnades in till sjukhus.
Lima et al. (2016) jämförde bedömningsinstrument för att kunna identifiera stroke
prehospitalt. I studien framkom att AKUT testet hade en jämförbar träffsäkerhet med NIHSS skalan vid identifiering av stroke. NIHSS skalan upplevdes av ambulanspersonalen som mer komplex att använda prehospitalt. Lin et al. (2012) associerade höga poäng i NIHSS skalan med förvarning av patienten till sjukhus.
Dokumentation och riktlinjer
Studier har påvisat att vid överlämnandet av patienten till sjukhus var dokumentation och användandet av AKUT test utgjorde viktiga faktorer för patientens fortsatta vård på sjukhus (Binning et al., 2014; Williams et al., 2017). En annan viktig faktor för att patienten snabbt skulle få vård var etablerade riktlinjer gällande förvarningskriterier för ambulanspersonalen gällande patienter med stroke. Förvarning förkortar tiden från första bedömning av patienten tills att patienten röntgas i en datortomograf (Binning et al., 2014). Flertalet av dessa studier visade på att förvarningskriterier och användandet av strokelarm ledde till ökad användning av reperfusionsbehandling (Binning et al., 2014; Eriksson et al., 2017; Williams et al., 2017) Förvarning in till sjukhus har en stark korrelation till förkortning av alla tider samt
uppfyllande av de uppsatta mål gällande tider för patienter med stroke, bland annat från första bedömning till läkemedelsbehandling och från första bedömning av patienten till
röntgen(McKinney et al., 2013; Poulakka, Strbian et al., 2016). Ambulanspersonalens dokumentation och användande av bedömningsinstrument har visat stor betydelse för
patientens fortsatta vård och kommande behandling på sjukhus, detta då ambulanspersonalens observationer och dokumentation av dessa är av värde vid val av patientens fortsatta
behandling (Williams et al., 2017).
Binning et al. (2014) studerade om tiden från debut av symtom till påbörjad behandling förkortades om den respiratoriskt och cirkulatoriskt stabila patienten med misstänkt stroke fick förvarnas enligt riktlinjer och passera akutmottagningen för att gå direkt till
röntgenundersökningen. Resultatet av studien visade på signifikant förkortning av tiden från debut av symtom till röntgenundersökning samt debut av symtom till påbörjad behandling. McKinney (2013) kom fram till att förvarning av patienter med misstänkt stroke till sjukhus enligt riktlinjer visar på förkortning av tid från debut av symtom till röntgenundersökning. Sheppard et al. (2016) intervjuade ambulanspersonal gällande när de bedömer att förvarna akutmottagningen om en patient med misstänkt stroke, samtliga svarade att beslut om förvarning skedde när patienten var positiv på akut testet. Syftet med att förvarna är att
signalera att det är brådskande, hur akutmottagningen sedan väljer att svara på förvarningen är sedan utom ambulanspersonalens kontroll och ofta en källa till frustration bland
ambulanspersonalen. Konsensusen hos ambulanspersonalen i studien var att den prehospitala vården är komplex och besluten ambulanspersonal tar kan skapa stora konsekvenser för patienten.
Förutsättning för lärande
Utbildning
Två studier konkluderade att utbildning leder till snabbare omhändertagande av patienten prehospitalt (Poulakka, Kuisma et al., 2016; Poulakka, Strbian et al., 2016). En viktig variabel som kan påverkas inom ambulanssjukvården för att patienten snabbare ska få vård är tiden som spenderades på plats hos patienten innan avtransport till sjukhus (Poulakka, Strbian et al., 2016). Genom utbildning skapas en förståelse hos ambulanspersonalen av vikten att
handlägga patienter med misstänkt stroke skyndsamt (Poulakka, Kuisma et al., 2016; Poulakka, Strbian et al., 2016).
Poulakka, Kuisma et al. (2016) inkluderade ambulanspersonal i ett utbildningsprogram gällande handläggning, bedömning och omhändertagande av strokepatienter. Utbildningen hade som syfte att öka förståelsen för tidens betydelse inom det prehospitala
omhändertagandet av strokepatienten. Innan och efter utbildningen av ambulanspersonalen uppmättes tiden som spenderades på plats hos patienten. Efter utbildningen uppmättes en stark trend mot förkortande av tiden som spenderas hemma hos patienten. Utbildningen ledde också till en ökad förståelse för tidens betydelse för patientens kommande behandling och omhändertagande.
Feedback från sjukhus
I flera studier framkom att utbildning i samverkan med sjukhus och ambulanspersonal skapade ett nätverk mellan sjukhusen och ambulanspersonalen. Detta samarbete mellan sjukhus och ambulansverksamhet möjliggjorde att personalen kunde dela sina erfarenheter och lära från varandra via gemensamma utbildningar och lärotillfällen. Under dessa lärotillfällen kunde även ny forskning introduceras (Daudelin et al., 2013; Sheppard et al., 2016). Feedback från sjukhus till ambulanspersonal gällande patienter med misstänkt stroke visade även på en förbättring gällande ambulanspersonalens följsamhet till riktlinjer och dokumentation och även handläggande av patienter med misstänkt stroke. En högre
träffsäkerhet gällande förvarningar på patienter med misstänkt stroke kunde ses efter feedback från sjukhus både i form av utbildning och i form av telefonkontakt med läkare innan
initiering av strokelarm (Choi et al., 2014; Daudelin et al., 2013; Verma et al., 2015). Daudelin et al. (2013) granskade ambulansjournaler för patienter där det fanns en klinisk misstanke om stroke i det prehospitala omhändertagandet, dokumentation av
blodglukosvärde, senast klockslag patienten var symtomfri, klockslag för debut av symtom och om patienten förvarnades in till sjukhus mättes. Utifrån detta fick ambulanspersonal möjlighet att delta i fokusgrupper där den framtagna data presenterades och utifrån detta gavs möjlighet att dela med sig av erfarenheter och lära från varandra. Fortsatt deltagande i
fokusgrupperna möjliggjorde att deltagarna fick introduktion till nyaste forskningen gällande omhändertagandet av strokepatienten, möjlighet att skapa nätverk med sjukhuspersonalen. Det möjliggjorde introduktion av ny forskning samt analys av strokeparametrar och
förbättrade bedömningen av strokepatienter och även omhändertagandet av dessa patienter. Sheppard et al. (2016) konkluderade att förvarning av patienter med misstänkt stroke utan uppfyllelse av AKUT testkriterier visade sig vara mindre accepterat hos personal på
akutmottagningen. Ambulanspersonal skall kunna ta rätt beslut gällande förvarningar samt ha ett konsekvenstänk gällande patientens vårdförlopp, samtidigt ansåg ambulanspersonal att många patienter är svåra att identifiera som stroke, speciellt om symtomen är mindre
framträdande eller övergående. I många fall valde ambulanspersonalen att förvarna sjukhuset med förhoppning att kollegorna på sjukhuset skall lita på ens bedömning, samtidigt som sjukhuspersonalen inte uppmuntrade till att förvarna in en stroke om det inte finns en säker misstanke om stroke.
Choi, Tsai, McGilliyray, Amedee, Sarafin och Silver (2014) utförde mätningar av
ambulanspersonalens följsamhet till protokoll, dokumentation och handläggande av patienter med misstänkt stroke. Ambulanspersonal fick feedback i form av rapporter på hur de hade dokumenterat och handlagt patienter som visat sig ha konstaterad stroke vid utskrivning. Efter
denna feedback utfördes en ny mätning av samma parametrar för att se om det skett en förbättring. Parametrar som uppmättes var bland annat dokumenterad debuttid av strokesymtom, dokumenterad huvudvärk/nacksmärta, dokumenterad patientens aktuella mediciner, EKG övervakning, insättande av perifer venkateter, kontrollerat blodglukosvärde och förvarningsfrekvens. Resultatet efter feedback från sjukhuspersonalen visade att antalet förvarningar på patienter med misstänkt stroke hade en högre träffsäkerhet och rätt parametrar fanns dokumenterade i patientens ambulansjournal.
Verma et al. (2015) lät ambulanspersonalen kontakta en läkare telefonledes vid misstanke om stroke under en peroid. Resultatet visade att under denna period var det färre falskt positiva strokepatienter som förvarnades in till sjukhus än vid de tillfällen då läkaren kontaktades innan initiering av strokelarm.
DISKUSSION Metoddiskussion
Den valda metoden för denna litteraturöversikt var lämplig utifrån studiens syfte som var att belysa faktorer som är av betydelse för identifiering av misstänkt stroke prehospitalt och dessa faktorers betydelse för patientens fortsatta vård. Litteraturöversikter används för att skaffa ett helhetsperspektiv över ett problem och befintlig forskning. De kan även ligga till grund för nya behandlingsriktlinjer (Polit & Beck, 2008) och kan ge svar på kliniska frågeställningar (Forsberg & Wengström, 2016). Ett annat alternativ till forskning inom detta område skulle kunna vara en kvantitativ forskningsstudie där faktorer undersöktes utifrån statistik från svenska akutmottagningar och ambulansföretag inom Sverige. En sådan studie skulle vara mer överförbar till svensk ambulanssjukvård då den baseras på ett urval från Sverige. Både kvantitativ och mixad forskning inkluderades i denna litteraturöversikt för att få en bredare grund och för att genom olika synsätt kunna belysa ämnesområdet (Forsberg & Wengström, 2016). Att både forskning med kvantitativ och mixad metod inkluderades i denna litteraturöversikt kan ses som en styrka utifrån perspektivet att flera olika synvinklar och information kunde analyseras. Att inte kvalitativa studier inkluderades i denna studie ses inte som en svaghet då syftet var att identifiera faktorer vilket ses större i mängder data som man finner inom den kvantitativa forskningen. Dock inkluderades även studier med mixad metod i denna litteraturöversikt. Studier med mixad metod ses som en styrka, då denna metod
använder sig av kvalitativ och kvantitativ forskning vilket ses som ett gott komplement till varandra och ökar även validiteten i forskningen då flertalet olika tillvägagångssätt stöttar hypotesen eller modellen som undersöks.
Inklusionskriterierna möjliggjorde att lämpliga studier gick att finna till denna
litteraturöversikt. Att ha tydliga relevant inklusions- och exklusionskriterier är av vikt för att stärka litteraturöversiktens trovärdighet, giltighet och tillförlitlighet (Forsberg & Wengström, 2016; Polit & Beck, 2008). Denna litteraturöversikt hade specifika inklusionskriterier. Vilket kan ses som en styrka då inklusionskriterierna medförde en god avgränsning vid sökningen av artiklar och på så sätt även ökad giltighet av litteraturöversikten. Exklusionskriterier var review artiklar.
Tillförlitligheten kan anses vara hög då författaren försökt haft ett kritiskt tänkande genom hela litteraturöversikten. Analysarbetet har inte präglats av subjektivitet, och författaren har försökt att inte blanda in åsikter vid författningen av litteraturöversiktens resultat. Författaren har haft detta i beaktning under studiens gång.
En svaghet var att litteraturöversikten skrevs själv i bemärkelsen att analys och tolkning av resultat har gjorts av en person. Enligt Polit och Beck (2008) ökar trovärdigheten om flera personer läser och behandlar den insamlade datan. Samtliga artiklar inkluderade i
litteraturöversikten var peer reviewed, vilket kan ses som en styrka då det innebär att oberoende experter inom ämnesområdet granskat studiernas vetenskapliga kvalitet (Polit & Beck, 2008). Analysen skulle ha kunnat bli annorlunda om tankar och ideér kunnat delats mellan två personer samt om analys och tolkning av resultat gjorts av fler än en person. Även val av artiklar till litteraturöversikten skulle möjligtvis kunnat se annorlunda ut vilket i slutändan skulle ha kunnat ge ett annat resultat. Motsatt skulle även analysarbetet bli
annorlunda med risk för bias då resultatet kan tolkas på olika sätt beroende på vem som utför analysen.
I enlighet med Forsberg & Wengström (2016) inkluderades endast artiklar skrivna på ett språk som författaren av denna litteraturöversikt behärskar, dvs svenska och engelska.
Författarens förförståelse kan leda till feltolkningar i samband med översättningsarbetet, därför användes översättningsinstrument vid minsta otydlighet (Polit & Beck, 2008). I denna litteraturöversikt använde sig författaren av Google translate.
Kvalitetsgranskning av artiklar bidrar till ökad vetenskaplig kvalité på denna litteraturöversikt (Polit & Beck, 2008). De inkluderade artiklarna i denna litteraturöversikt uppfyllde ”medel” eller ”hög” i SHH bedömningsunderlag i enlighet med bilaga 1, därmed kan inkluderade artiklar anses som tillförlitliga samt ha god giltighet. De artiklar som uppfyllde medel hade inte helt adekvat beskrivning av en mindre del av sin metodbeskrivning vilket gjorde att artikeln inte kunde klassas som ”hög”, därmed blev det en subjektiv bedömning. Initialt valdes 18 artiklar ut, men tre av dessa bedömdes som ”låg” i enlighet med SHH
bedömningsunderlag varpå dessa inte inkluderades i litteraturöversikten. Två av artiklarna bedömdes som ”låg” då de inte hade välbeskriven metod, en av artiklarna bedömdes som ”låg” då den inte hade någon beskriven forskningsetik eller beskrivit något etiskt tillstånd. Att de inkluderade artiklarna har bedömts utifrån SHHs bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering och uppfyllt ”medel” eller ”hög” gör att dessa artiklar har en god giltighet. Det som minskar tillförlitligheten är författarens förmåga att använda SHHs bedömningsunderlag, vilket använts med risk för subjektivitet vid granskning av artiklarna. En svaghet med
kvalitetsgranskningen är att författaren till denna studie är novis, något som kan ha inverkan på kvalitetsgranskningens utförande och således litteraturöversiktens kvalitét.
Av artiklarna inkluderade i denna litteraturöversikt hade fem stycken artiklar ett godkännande av en etisk kommitté, tio stycken redovisade etiska överväganden varav åtta av dessa beskrev att etiska godkännande inte var nödvändiga då dessa inhämtade data från register där den insamlade patient-datan redan hade ett godkännande av varje enskild patient att ingå i registret där datan inhämtades ifrån.
Det som försvårade var tillgängligheten att kunna läsa dessa online då flera tidskrifter krävde betalning alternativt inloggning som icke fanns tillgänglig. Detta kan ses som en svaghet då intressanta artiklar relevanta för denna litteraturöversikt kan ha missats. Författaren valde även att genomföra manuella sökningar utifrån relevanta artiklars referenslistor. Detta kan ses
som en styrka då intressant litteratur relevant för syftet återfanns. Det kan även ses som en svaghet för hade en manuell sökning inte genomförts hade studien fått fram andra artiklar och således möjligtvis ett annat resultat.
Sökorden ansågs relevanta och precisa utifrån litteraturöversiktens syfte och för att kunna sortera ut icke relevanta artiklar (Kristensson, 2014). Under litteratursökningen användes inte sökorden ”faktorer” eller ”ambulanssjukvård”. Detta då det vid den första allmänna sökningen av databaserna framkom en stor mängd artiklar vid användandet av ”faktorer” som sökord och även ”ambulance care”. Många av dessa artiklar var inte relevanta mot syftet, därav
exkluderades dessa sökord från sökningen. Istället för ”ambulance care” valdes ”prehospital care” och ”ambulance” ut istället vilket gav ett bättre sökresultat. När man valde ”ambulance” istället för ”ambulance care” så inkluderades fler artiklar med patienter som åkt ambulans in till sjukhus snarare än att det beskrivs att patienten kom till akuten med hjälp av
ambulanssjukvården. Att sökord som ”ambulance care” och ”faktorer” exkluderades kan ses som en svaghet då ”faktorer” ingår i syftet och skulle kunnat ge ett annat sökresultat, dock framkom fler artiklar som svarade mot syftet när dessa sökord exkluderades.
Samtliga sökord användes i olika kombinationer med booleska operator (Forsberg & Wengström, 2016) för att finna olika artiklar och undvika att finna dubbletter vid sökning i sökmotorerna CINAHL och Pubmed. Dessa sökmotorer valdes då dessa ansågs innehålla artiklar relevanta för valt ämnesområde och då dessa sökmotorer innehåller artiklar från det vårdvetenskapliga området (Kristensson, 2014). Detta kan ses som en styrka då enbart
relevant vårdvetenskaplig forskning finns tillgänglig på dessa sökmotorer. Litteratursökningen och urval av artiklar inkluderade i denna litteraturöversikt har genomförts på ett systematiskt sätt under hela processen. Detta underlättar reproducerbarheten och stärker
litteraturöversiktens tillförlitlighet (Forsberg & Wengström, 2016).
Artiklarna analyserades utifrån Whittemore och Knafl (2005) integrerad analys. Metoden möjliggör analys och sammanställning av primärkällor från både kvalitativ och kvantitativ forskning, framförallt inom omvårdnad. Denna analysmetod ansågs passa bra till valt syfte och problemområde. Att inkludera både kvalitativ och kvantitativ forskning kompletterade varandra bra i denna litteraturöversikt och gav en bra beskrivning av kunskapen inom det valda området (Whittemore & Knafl, 2005), detta ansågs som en styrka. Den integrerade analysmetoden utfördes i steg beskrivna i metod-delen. Detta tillvägagångssätt ansågs vara enkelt att utföra och således kan processen reproduceras vilket ses som en styrka. Samtliga artiklar inkluderade i denna litteraturöversikt kvalitetsgranskades som beskrivet ovan i SHH bedömningsunderlag i enlighet med bilaga A, därmed hade de forskningsetiska överväganden och tillstånd av etik-kommittéer.
Avgränsningen till ambulanssjukvården och akutsjukvården ansågs relevant då syftet var utformat utifrån det prehospitala omhändertagandet. Författaren till detta arbete har erfarenhet av arbete på akutmottagningen och inom ambulanssjukvården och anser att missdiagnos och missad identifiering av stroke är ett välkänt och relativt vanligt problem. Denna förförståelse kan ha varit till fördel vid artikelsökningen men även en nackdel då det kan ha lett till minskad objektivitet vid bearbetning av den insamlade data.
Överförbarheten av resultatet påverkades av avgränsningen till nationalitet. I denna
litteraturöversikt gjordes inte någon avgränsning till nationalitet. Artiklar från USA, Sverige, Finland, England, Australien och Norge användes i denna litteraturöversikt. Detta skulle kunna ses som en svaghet då en avgränsning till Sverige alternativt norden hade kunnat ge ett
