SJUKSKÖTERSKEINITIERAD SMÄRTLINDRING PÅ
AKUTMOTTAGNING
En litteraturöversikt
NURSE-INITIATED ANALGESIA AT THE EMERGENCY
DEPARTMENT
A literature review
Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning akutsjukvård, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Avancerad nivå Datum: 30 mars, 2020
Författare: Handledare:
Luciana Gardenalli Pettersson Taina Sormunen
My Schulstad Examinator:
SAMMANFATTNING
Tidigare forskning visar att smärta är det vanligaste symtomet hos patienter som söker sig till akutmottagningar. Trots detta är otillräcklig smärtlindring, oligoanalgesia, ett känt problem inom akutsjukvården. Långa väntetider och under- eller obehandlad smärta orsakar både fysiskt och psykiskt lidande hos patienter och är oförenligt med sjuksköterskans yrkesetik, särskilt då specialistsjuksköterskor inom akutsjukvård ska ha kompetens att självständigt påbörja behandling på akutmottagning.
Syftet med studien var att belysa hur sjuksköterskeinitierad smärtlindring [NIA/NIPP] påverkar patienter på akutmottagning ur ett patientsäkerhetsperspektiv.
En litteraturöversikt användes som metod. Sexton originalstudier som undersökte effekter av NIA/NIPP på akutmottagningar valdes ut från databaserna PubMed och CINAHL samt via manuell sökning. Studierna kvalitetsgranskades och en integrerad analys utfördes.
Resultatet visade på att NIA/NIPP kan leda till en signifikant minskning av väntetiden för smärtlindring och mer specifikt, tiden för opiatbehandling. Dessutom anses NIA/NIPP kunna leda till att en mer adekvat/effektiv smärtbehandling ges. Smärtlindring administrerades mer frekvent. Inga allvarliga negativa händelser registrerades i samband med NIA/NIPP. Däremot kunde ingen klinisk effekt på totala vårdtiden på akutmottagning fastställas. Samband mellan NIA/NIPP och patienttillfredsställelse kunde inte bevisas, dock sågs en tendens mot ökad nöjdhet hos patienter när NIA/NIPP användes. Emellertid visar vissa av de studerade artiklarna att väntetider till smärtlindring förblir långa, trots förbättringar med NIA/NIPP-protokoll.
Slutsats som dras är att denna studie tyder på att NIA/NIPP är en strategi som har potential att förbättra smärtbehandling på akutmottagning och därmed öka patientsäkerheten. Fler studier behövs för att fastställa faktorer som hindrar respektive underlättar implementering av sjuksköterskeinitierad smärtbehandling.
Nyckelord: Akutmottagning, Patientsäkerhet, Smärtbehandling, Smärtlindring,
ABSTRACT
Previous research shows that pain is the most common symptom within patients at the emergency department [ED]. Despite this, ineffective pain management, oligoanalgesia, is a well-known problem in emergency healthcare. Long waiting times and under or untreated pain causes physical and psychological suffering for patients and it’s incompatible with nursing ethics, notably because specialist nurses have the competence to independently start treatment at the ED.
The aim of the study was to illuminate how nurse-initiated analgesia [NIA/NIPP] affects patients in the emergency department from a patient safety perspective.
A literature review was used as method. Sixteen original articles investigating the effect of NIA/NIPP in emergency departments were selected from the PubMed and CINAHL databases and via manual search. The quality of the studies was assessed, and an integrated analysis was performed.
This study's results showed that a nurse-initiated analgesia protocol can reduce time to analgesia and more specifically, for opiate treatment. Likewise, it appears to enable more efficient analgesia. Analgesia administration became more frequent. No serious adverse events were associated to NIA/NIPP. Yet, no clinically relevant changes in time for discharge could be determined by this study. The connection between NIA/NIPP and patient satisfaction could not be confirmed, although a tendency toward increased satisfaction when NIA/NIPP was used was observed. However, some of the articles in this study showed that waiting times for pain relief remains long, despite improvements with NIA/NIPP protocol.
In conclusion, this study suggests that NIA/NIPP is a strategy that can improve pain
management at EDs and thereby increase patient safety. Additional studies are still needed to determine obstacles and facilitators for the implementation of a nurse-initiated pain protocol.
Keywords: Analgesia, Emergency Services, Hospital, Nurse Specialists, Pain Management,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Smärta ... 1
Smärtanalys ... 2
Behandling av akut smärta ... 3
Oligoanalgesia ... 3
Specialistsjuksköterskor och smärtlindring på akutmottagning ... 5
Sjuksköterskeinitierad smärtlindring ... 6
Patientsäkerhet som teoretisk utgångspunkt ... 6
Problemformulering ... 8
SYFTE ... 9
Frågeställningar ... 9
METOD ... 9
Ansats och design ... 9
Urval ... 10
Datainsamling ... 10
Dataanalys ... 12
Forskningsetiska överväganden ... 12
RESULTAT ... 13
NIA/NIPP:s påverkan på tid till smärtlindring ... 14
Patienttillfredsställelse ... 15 Patientsäkerhet ... 16 DISKUSSION ... 19 Resultatdiskussion ... 19 Metoddiskussion ... 21 Slutsats ... 24 Klinisk tillämpbarhet ... 24 REFERENSER ... 26 Bilaga A - Bedömningsmall Bilaga B - Artikelmatris
1
INLEDNING
Smärta är det vanligaste symtomet hos patienter som söker sig till akutmottagningar (Cabilan, Eley, Hughes, & Sinnott, 2016; Cordell et al., 2002; Grant, 2006; Guéant et al., 2011;
Parnass, Greenbaum, Glick & Halpern, 2016; Sturesson, Ulfvarson, Niemi-Murola, Lindström & Castrén, 2017). I en studie, genomförd på sju olika akutmottagningar i
Stockholm, framkom att 77 procent av patienterna ankom till akutmottagningen med smärta och att av dessa skattade 30 procent sin smärta som svår (Sturesson et al., 2017). Andra studier rapporterade en prevalens av patienter som kommer till akutmottagningar med smärta, på respektive 68,9 procent (Cordell et al., 2002), 82 procent (Perron, Piguet, & Bovier, 2007), 78 procent (Tanabe & Buschmann, 1999) och 25 procent (Grant, 2006).
Trots den höga prevalensen av smärta hos patienter som söker vård på akutmottagningar och att effektiv smärthantering i läglig tid är en viktig vårdkvalitetsmarkör inom akutsjukvården (Coman & Kelly, 1999) är det fortfarande ett känt och väl dokumenterat fenomen att
patienter inte alltid får en effektiv smärtbehandling inom akutsjukvården (Arendts & Fry, 2006; Cabilan et al., 2016; Carr et al., 2014; Fosnocht, Swanson & Bossart, 2001; Goodacre, & Roden, 1996; Grant, 2006; Guéant et al., 2011; Kelly, 2000; Parnass et al., 2016; Rupp & Delaney, 2004; Sampson, 2017; Tanabe & Buschmann, 1999; Wilson & Pendleton, 1989). Redan år 1996 påpekade Goodacre och Roden att smärthantering verkar vara ett glömt
område inom akutvård och trauma och International Association for the Study of Pain [IASP] (2011, s.29) konstaterar att “There is inadequate access to treatment for acute pain caused by trauma, disease, and terminal illness”.
BAKGRUND Smärta
Smärta definieras av IASP (2017) som: “An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage”. IASP (2017) påtalar att smärta är en subjektiv upplevelse och om en individ uppger sig uppleva smärta ska denna upplevelse betraktas som sann. Även Rhodin och Hysing (2019) beskriver smärta som en subjektiv upplevelse och påtalar att den orsakar lidande och även kan leda till nedstämdhet och ångest. Smärta brukar vanligen delas in i akut eller långvarig smärta (Karlsten, 2019). Det finns olika uppfattningar om vad som klassas som långvarig smärta, enligt Rhodin och Hysing (2019) är långvarig smärta sådan smärta som pågått
kontinuerligt eller intermittent under minst tre månader. Enligt andra definitioner är långvarig smärta sådan smärta som pågått under minst sex månader (SBU, 2006). Smärta är, enligt Rhodin och Hysing (2019), en varningssignal som indikerar att den drabbade personen är hotad. Akut smärta, som kan uppkomma när vävnad eller nerver skadas, aktiverar det autonoma nervsystemet och en rad reaktioner sker i kroppen; hormonella, immunologiska och emotionella. Även beteendemässiga förändringar kan utlösas av den akuta smärtan. Allt detta sker för att skydda och påbörja läkning av skadan (Rhodin & Hysing, 2019).
2
Smärtfysiologi
Enligt Karlsten (2019) kan smärta, utöver kategoriseras utifrån duration, också beskrivas och delas in i grupperingar utifrån mekanism. Det vill säga hur smärtan, beroende på orsak, förmedlas genom kroppen till hjärnan där den medvetandegörs för den smärtpåverkade personen. Utifrån mekanism kan smärta delas in fyra olika grupper; idiopatisk, nociceptiv, nociplastisk och neuropatisk. Att känna till de olika mekanismerna är viktigt för att kunna utröna vilken typ av smärta det handlar om och därefter kunna lindra på bästa sätt (Karlsten, 2019).
Idiopatisk smärta är smärta där ursprunget ej ännu är känt, det vill säga det finns ingen forskning som kan styrka vad smärtan beror på, begreppet psykogen smärta används ibland för smärta som tros uppstå till följd av en psykiatrisk sjukdom (Karlsten, 2019).
Nociceptiv smärta är den smärta som beskrivs som mest förekommande (Karlsten, 2019). Nociceptiv smärta eller vävnadssmärta uppkommer när vävnad i kroppen riskeras att skadas, så som till exempel i hud eller inre organ. Nervändslut, nociceptorer, i vävnaden känner av smärtstimuli i form av; mekaniska, termiska eller kemiska stimuli. Nervsignaler från receptorerna går via nervtrådarna till ryggmärgens bakhorn där de kopplas om och signaler skickas vidare till olika delar av hjärnan. Nociceptorn kan vid smärtstimulering bli känsligare för ytterligare retning till följd av att den reagerar på ämnen som frisätts av skadad eller inflammerad vävnad, lätt beröring ka då uppfattas som smärtsam, detta fenomen kallas perifer sensitisering (Karlsten, 2019). Det finns även så kallad central sensitisering där långvariga smärtstimuli förändrar omkopplingen i ryggmärgens bakhorn med resultatet att smärtan intensifieras. Vid långvarig smärtstimuli kan sensitiseringen/överkänsligheten för stimuli bli bestående (Fredenberg, Vinge & Karling, 2015).
Nociplastisk smärta, som är ett relativt nytt begrepp, definierades av IASP (2017) som smärta där nociceptionen har förändrats men utan att det går att finna någon skada på det
somatosensoriska systemet eller någon bakomliggande orsak eller skada som aktiverar nociceptorerna. Enligt Karlsten (2019) är det troligen framför allt till följd av en central sensitisering som ger till exempel en ökad känslighet för beröring. Fibromyalgi är ett exempel på ett tillstånd där smärtan klassas som nociplastisk (Karlsten, 2019).
Neuropatisk smärta är smärta kommen från skada på nerv/nervsystemet och delas vidare in två grupper; perifer neuropatisk smärta samt central neuropatisk smärta (Miclescu & Jackmann, 2019). Perifer neuropatisk smärta uppstår vid en skada på perifera nerver, plexus eller dorsalrötter. Till exempelvis på grund av en herpesinfektion eller kompression av nervrot till följd av diskbråck. Central neuropatisk smärta kan uppstå vid nervskador i hjärna eller ryggmärg (det centrala nervsystemet), exempelvis efter en stroke. Andra orsaker till skada på det centrala nervsystemet, utöver ischemi, kan vara tumörer, traumatiska skador eller inflammationer (Miclescu & Jackmann, 2019).
Smärtanalys
Vanliga smärttillstånd som patienter inkommer med till akutmottagning kan vara buksmärtor, bröstsmärtor eller smärtor i extremiteter (Sturesson et al., 2017). Att utröna vilken typ av smärta patienten upplever vid ankomsten till akutmottagningen är, enligt Morgan och Wood (2013), en viktig del av anamnestagningen och de rekommenderar användandet av
minnesregeln ”PQRST” som är en förkortning för Provokes/Pattern, Quality, Radiation, Site/Severity och Time/Treatment.
3
Som framgår söks då svaren på frågor så som; Var gör det ont? När började det? Kommer och går smärtan? Strålar den? Finns det aktiviteter som avhjälper smärtan eller något som förvärrar den? Vilken intensitet har smärtan? (Morgan & Wood, 2013). Beroende på ursprunget till smärtan kan den, enligt Hård af Segerstad och Järhult (2017) beskrivas på olika sätt, exempelvis är visceral smärta (en typ av nociceptiv smärta) ofta intermittent och återföljs ofta av andra symtom som illamående och svettningar. Annan nociceptiv smärta som till exempel utlösts av mekanisk påverkan beskrivs ofta som molande och har en precis lokalisation. Neuropatisk smärta kan bland annat benämnas som brännande eller huggande med åtföljande rubbningar av känseln (Hård af Segerstad & Järhult, 2017).
Om tillämpligt bör patienten ges möjlighet att själv skatta smärtans intensitet med hjälp av en självskattningsskala (Hård af Segerstad & Järhult, 2017). Skattning av smärtintensitet är av stor vikt för att kunna utvärdera om given behandling har haft effekt (von Baeyer, 2006). Validerade verktyg för självskattning av smärta som har visats vara användbara är verbal skala [VRS], visuell analog skala [VAS] eller numerisk skala [NRS] där smärtan skattas på en skala mellan noll (ingen smärta) och 10 (värsta tänkbara smärta) (Karcioglu, Topacoglu, Dikme & Dikme, 2018). Gällande barn är det av vikt att även de får skatta sin smärta och olika skattningsverktyg finns att använda beroende på barnets ålder (von Baeyer, 2006). Till exempel finns ansiktsskalan ”The Faces Pain Scale – Revised” [FPS-R] som enligt IASP (2001) kan användas av barn mellan 4–16 år. Det finns även rekommenderade
skattningsskalor för att skatta smärta hos patienter som inte själva kan skatta sin smärta, så som Abbey Pain Scale som utvecklades för skattning av smärta hos personer med en långt gången demenssjukdom och som innehåller graderingar av bland annat beteendeförändringar och fysiologiska förändringar (Abbey et al., 2004).
Behandling av akut smärta
Det finns flera orsaker till varför den akuta smärtan bör behandlas enligt Miclescu (2019) som lyfter fram att akut smärta kan leda till långvarig smärta samt orsaka ökad sjuklighet och ökad dödlighet. Den akuta smärtan kan utöver negativa psykologiska effekter också ha negativ påverkan på kardiella, pulmonella, gastrointestinala, endokrina och metabola
funktioner som föranleder att den bör behandlas (Miclescu, 2019). För att minska lidandet för patienten bör den akuta smärtan behandlas med hjälp av effektiva analgetika (Fredenberg et al., 2015) och för att stabilisera vitala funktioner och underlätta andningen bör
smärtlindringen sättas in tidigt i akutskedet (Hård af Segerstad & Järhult, 2017). Det finns även indikationer på att effektiv smärtlindring efter ett trauma kan förhindra bestående sensitisering (Fredenberg et al., 2015). Förstahandsval vid farmakologisk behandling av akut nociceptiv smärta är, beroende på orsak och smärtintensitet; paracetamol, NSAID/COX-hämmare och opioider (Fredenberg et al., 2015). Vid akut neurogen smärta är
förstahandsvalen ketamin eller lidocain enligt Miclescu (2019) som dock påpekar att
forskning gällande smärtlindring vid akut neurogen smärta saknas. Vid lindring av neurogen smärta används även tricykliska antidepressiva och antiepileptika, det tar dock dagar innan dessa läkemedel har effekt (Miclescu, 2019).
Oligoanalgesia
Wilson och Pendleton (1989) skapade ordet “oligoanalgesia” för att beskriva den otillräckliga behandling som erbjöds till patienterna med akuta smärttillstånd inom akutsjukvården.
4
Det kan betyda ingen behandling, att dosen är otillräckligt, eller administrerad via fel väg för att behandla smärtan effektivt eller att det dröjer för länge (Sampson, 2017; Kelly, 2000). The Royal College of Emergency Medicine [RCEM] (2014) stipulerar att patienter med svår smärta (7 till 10 på en skala från 1 till 10) ska få opiater inom 20 minuter från ankomst medan patienter med måttlig smärta (4 till 6) ska erbjudas oral smärtlindring direkt vid triage, inom 20 minuter efter ankomst. Denna rekommendation ställer höga krav på akutsjukvården, som hittills, inte verkar vara uppnådd. I sin studie visade Wilson och Pendleton (1989) att 56 procent av patienter som ankom till akutmottagning med smärta fick ingen smärtlindring, att väntetider för smärtbehandling var långa och att i en tredjedel av fallen gavs en otillräcklig dos. Tanabe och Buschmann (1999) rapporterar i sin studie att endast 47 procent av patienter med smärta fått någon behandling på akuten och att väntetiden för första dos av analgesi var i medel 74 minuter från ankomst, trots att flera hade svår smärta. Fosnocht et al. (2001) visar ett medelvärde på 78 minuter från ankomst till att smärtbehandling gavs, medan Arendts och Fry (2006) beskriver ett medelvärde för första dos opiat till 53 minuter till patienter med smärta som kräver intravenöst smärtbehandling. Grant (2006) visade att medelväntetid för patienter med svår och måttlig smärta var 1 timme och 46 minuter och likadana resultat har visats av Guéant et al. (2011) som beskriver att endast 51 procent av patienter som
rapporterat smärta fått någon behandling för detta. Dessutom; Guéant et al. (2011) beskriver att behandlingen som dessa patienter fått var ofta inte adekvat i relation till smärtans
intensitet och opiater användes väldigt sällan. Faktum är att sedan Wilson och Pendleton uppmärksammade problem med oligoanalgesia i sin artikel 1989, har medvetenhet angående smärthantering inom akutsjukvården ökat. Flera studier har gjorts som utreder fenomenet och olika strategier har tagits fram för att förbättra detta, det är dock oklart om dessa inneburit något signifikant framsteg (Fosnocht, Swanson & Barton, 2005; Carr et al., 2014). Det finns idag omfattande kunskap om smärta, smärtans fysiologi och smärtbehandling. Under dessa omständigheter, är det förvånande att oligoanalgesia är vanligt förekommande inom akutsjukvården. Parnass et al. (2016) studerade rutiner på 40 akutmottagningar i olika länder och bevisade i sin studie en stor variation vad gäller bedömning, dokumentering och behandling av smärta, som de konkluderar kan bero på brist på evidens om smärthantering eller på att betydelsen av smärtbehandling är negligerad. Goodacre och Roden (1996) varnade för att faktorer som kunde förklara ineffektivitet av smärtbehandling i
akutsjukvården inte var helt kartlagda. Delvis tros det bero på arbetsbelastning och konkurrerande prioriteter (Sampson, 2017) eller på att det kan finnas långa väntetider för undersökning med läkare. Det finns studier som pekar på overcrowding som en faktor som kan påverka patientens tillgänglighet till smärtlindring (Sturesson, Falk, Ulfvarson &
Lindström, 2018; Mills et al., 2009). Studier föreslår att andra faktorer som bidrar till detta är myter som finns både hos sjukvårdpersonalen och patienter, som att smärtan inte har några dåliga konsekvenser på lång sikt, att den är naturlig, oundviklig eller psykologisk och patienterna som klagar på smärta är “jobbiga” eller “stör personalen” (Brennan et al., 2017; Lohman, Schleifer & Amon, 2010). En annan faktor identifierad var relaterad till compassion fatigue, i en miljö där patienter med smärta är vanliga (Brennan et al., 2017). Det finns också en tro, till största del mellan läkarna, att smärta är nödvändig för att peka till en möjlig diagnos, framför allt vad gäller abdominal smärta (Guéant et al., 2011; Wilson & Pendleton, 1989). Det har dessutom rapporterats en viss oro relaterad till användning av opiater, trots att de är första behandlingsval av måttliga och svåra smärttillstånd (Brennan et al., 2017; Guéant et al., 2011) mestadels betingad av rädsla för biverkningar eller beroende (Brennan et al., 2017; Fosnocht et al, 2005; Guéant et al., 2011; Lohman et al., 2010; Rupp & Delaney, 2004; Wilson & Pendleton, 1989).
5
Den oron angående opiatmissbruk är även mer aktuell i akutmottagningskontexten, där kan antas att patienter med drogsökande beteende är mest vanliga. En annan anledning till otillräcklig smärtlindring till patienter på akutmottagning kan relateras till akutens kultur: trots att smärta är en vanlig orsak till patientens besök, ses det inte som en prioritet av personal som måste vårda livshotande tillstånd (Fosnocht et al, 2005; Kelly, 2000; Sampson, 2017; Wilson & Pendleton, 1989). Sampson (2017, s.129) beskriver vidare i sin studie att personalen förklarar den prioriteringen i termer som: “you can’t die of pain”, och därför anses smärta vara endast ett symtom och inte en klinisk prioritet.
Flödet på akutmottagning
En annan faktor identifierad som orsak till oligoanalgesia och fördröjning till smärtbehandling anses vara själva akutmottagningens miljö (Fosnocht et al., 2005).
Patienterna som inkommer till akutmottagning med smärttillstånd förväntar sig, förståeligt, att få ett snabbt omhändertagande av sin smärta. Fosnocht et al. (2001) visar i sin studie att patienterna rapporterar 23 minuter i medel som en rimlig väntetid till smärtbehandling. I vårt nuvarande system, som det ser ut på de flesta akutmottagningar, möts inte detta krav.
Patientflödet inom akutmottagning innebär flera oberoende steg, utförda av olika individer inom systemet. Från anmälan och registrering (av en undersköterska/sjuksköterska eller icke vårdutbildade person i reception), till sjuksköterskebedömning, provtagning och triage, placering i undersökningsrum, till läkarundersökning och dokumentation, till
läkemedelsordination och till slut administration av läkemedel, representerar vad Fosnocht et al. (2005, s. 301) kallar för “a formidable obstacle to timely analgesia”, där väntetider kan uppstå mellan olika steg. Som Grant (2006) påpekar; det är viktigt att identifiera var i flödet ligger hinder och fördröjningar och förkorta patientens väg till smärtbehandling.
I Sverige har väntetider på akutmottagningar ökat senaste åren. Enligt data från
Socialstyrelsen (2019a) var medelväntetiden till läkarbedömning 61 minuter år 2018 och det finns en stor variation mellan akutmottagningar, och väntetider kan vara längre i storstäderna. Det uppskattas att tio procent av besökare på akutmottagningar väntar mer än tre timmar och trettionio minuter till läkarbedömning. Det är möjligt att anta att även väntetider för
smärtlindring ökade, då smärtlindring förskrivs efter läkarbedömning i de flesta fall. (Socialstyrelsen, 2019a).
Specialistsjuksköterskor och smärtlindring på akutmottagning
I kontexten, där brister i smärtbehandling inom akutsjukvård ses som ett hot mot patientens säkerhet, har sjuksköterskor ett stort ansvar. The American Nurses Association’s - ANA (2014, s.7) påpekar att “nursing encompasses... the alleviation of suffering.”Att lindra lidande är nämligen ett av fyra grundläggande ansvarsområden enligt Riksföreningen för
Akutsjuksköterskor och Svensk Sjuksköterskeförening (2017). Sjuksköterskor har en nyckelroll i att identifiera patientens smärta, behandla och utveckla strategier för smärthantering (Carr et al., 2014). Som Kelly (2000) påpekar, sjuksköterskor har stora möjligheter att påverka smärtbehandling för att de har mer frekvent kontakt med patienterna under vårdtiden vilket kan underlätta uppföljning, observation och utvärdering av
smärtbehandlingsåtgärder. Deras position i frontlinjen ger dem möjligheter att skapa nya strategier och leda förbättringsarbete (Varndell et al., 2018; Sturesson et al., 2017).
Sampson (2017) förmodar att sjuksköterskeorienterade interventioner har större inverkan på grund av personalens förståelse för behovet att utveckla smärthanteringsåtgärder. Som Carr et al. (2014) noterar, akutsmärta innebär en risk för persisterande kronisk smärta och det måste ingå i patientenssäkerhetarbete att förbättra kvaliteteten av smärthantering.
6
Det är angeläget att ha bättre mål vad gäller smärtbehandling för att förbättra patientens upplevelse av akutsjukvård och sjuksköterskor har en viktig roll i utveckling av nya smärthanteringsstrategier. Det krävs en kulturell förändring i akutvård och erkänna att
smärtbehandling är av hög prioritet för patienterna och adekvat smärtlindring ska vara ett mål i akutvården (Kelly, 2000).
Sjuksköterskeinitierad smärtlindring
Nurse Initiated Analgesia [NIA] eller Nurse Initiated Pain Protocol [NIPP] definieras som: “the initiation of analgesia by nursing staff using the nurse-initiated analgesia protocol prior to the patient being seen by a medical officer” (Kelly, Brumby, & Barnes, 2005, s. 151). NIA/NIPP utformades som en strategi för att underlätta administrering av smärtlindring direkt efter patientens ankomst till akutmottagning, innan läkarbedömning (Cabilan & Boyde, 2017). Sjuksköterskor kan bedöma smärtnivå och självständigt administrera smärtlindring, inklusive intravenösa opiater (Cabilan et al., 2016). Protokollen utvecklas och godkänns i förhand av varje verksamhet. Tanken är att patienter inte ska behöva vänta på
läkarbedömning för att få smärtlindring och att på det sättet skulle tiden för behandling förkortas, i syftet att undvika patientens lidande. NIA/NIPP var först implementerad i Australien (Cabilan et al., 2016; Coman & Kelly, 1999; Varndell et al., 2018). Coman och Kelly beskriver i sin studie (1999) implementering av ett protokoll för smärtlindring centrerad till sjuksköterskor i Department of Emergency Medicine at Western Hospital i Melbourne. Doherty, Knott, Bennetts, Jazayeri och Huckson (2013) beskriver att en revision av akutmottagningar i Australien 2007 visade att 69 procent av dem använde ett NIA/NIPP-protokoll i sina verksamheter.
Patientsäkerhet som teoretisk utgångspunkt
Patientsäkerhet definieras i Patientsäkerhetslagen (SFS, 2010:659, kap.1, 6 §) som: ”skydd mot vårdskada” och vårdskada definieras som: ”lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården” (SFS, 2010:659, kap.1, 5 §). Några andra vanliga begrepp som används inom patientsäkerhetsområdet är; negativ händelse, tillbud och avvikelse (Öhrn, 2013). När något oönskat inträffar inom hälso- och sjukvården definieras detta som en negativ händelse, ett tillbud är en händelse som kunde ha lett till att något oönskat inträffat och en avvikelse innebär antingen en negativ händelse eller ett tillbud (Socialstyrelsen, 2017a). Negativa händelser kan vidare delas in vårdskador och
komplikationer (Öhrn, 2013). Enligt Socialstyrelsen drabbas omkring 100 000 patienter inom den svenska sjukvården av vårdskador varje år (Socialstyrelsen, 2019b). Exempel på
förekommande vårdskador är vårdrelaterade infektioner, läkemedelsskador, fall- och tryckskador samt skador till följd av försenad diagnos eller behandling (Öhrn, 2013). Patientsäkerhetsarbete syftar följaktligen till att skydda patienterna mot vårdskador (Öhrn, 2013). För att förhindra att patienter drabbas av vårdskador är varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård ålagda att bedriva en säker och god vård i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen (SFS, 2017:30) och är enligt Patientsäkerhetslagen (SFS, 2010:659, kap. 3) förpliktigade att bedriva patientsäkerhetsarbete som innefattar att utöva och kontrollera den hälso- och sjukvård som ges på ett sådant sätt att vårdskador förhindras, om en vårdskada ändock inträffar eller om en risk för vårdskada identifieras är verksamheten skyldig att utreda och finna åtgärder för att förhindra att liknande avvikelse sker igen.
7
För att upprätthålla en säker vård är, enligt Patientsäkerhetslagen (SFS, 2010:659, kap. 6), även varje enskild person som arbetar med patienter inom hälso- och sjukvården själv ansvarig för sina handlingar och är skyldig att ge vård baserad på evidens och har även en skyldighet att rapportera om vårdskador inträffar eller riskerar att inträffa. Även patienterna har rätt till delaktighet i patientsäkerhetsarbetet, rätt att komma med åsikter och rätt att få information om de åsamkats en vårdskada (SFS, 2010:659, kap. 3).
Sveriges kommuner och landsting [SKL] har, för att öka patientsäkerheten, utarbetat ett nationellt ramverk där de påtalar att säker vård bygger på ett organiserat
patientsäkerhetsarbete där vården är patientfokuserad och baserad på kunskap, vilket för vårdpersonalen bland annat innebär att; utarbeta standardiserade riktlinjer/rutiner för vården, arbeta utifrån evidens samt tillvarata patienternas erfarenheter (SKL, 2015). Gällande
patientsäkerhetsarbete beskriver Öhrn (2013) både retrospektiva och förebyggande
arbetsmetoder där retrospektiva metoder, när avvikelse redan skett, innefattar hantering av avvikelser, händelseanalyser, punktprevalensmätningar samt granskningar av journaler och förebyggande metoder innefattar till exempel riskanalyser vid införandet av nya arbetssätt. Öhrn (2013) betonar även vikten av uppföljning av implementerade arbetsrutiner, det vill säga kontroll av att de fungerar så som menat. Förklaringar till att vårdskador ändock
inträffar inom hälso- och sjukvården kan, enligt Öhrn (2013), återfinnas både på individ- och organisation/systemnivå. Vårdskador kan exempelvis uppstå till följd av; ett tankefel i
samband med avbrott i arbetet, bristande kunskap eller att rådande riktlinjer inte följs eller till följd av bristande rutiner eller otillräckliga resurser. Vid arbete i en miljö med bristande resurser finns det en risk att noggrannheten blir eftersatt till förmån för produktiviteteten; kontrollmoment hoppas över för att spara tid (Öhrn, 2013).
Gällande orsaker till att vårdskador uppstår på svenska akutmottagningar framkommer, enligt Källberg et al. (2015) som granskat fall som Lex Maria-anmälts, att det ofta är en
kombination av flera faktorer som leder till en negativ händelse. Mest förekommande bidragande orsaker är mänskliga fel (t.ex. otillräckliga undersökningar), bristande samarbete (t.ex. bristande informationsöverföring) och miljöfaktorer så som hög arbetsbelastning och bristande rutiner (Källberg et al., 2015). I en studie av Källberg, Ehrenberg, Florin, Östergren och Göransson (2017) framkommer att även vårdpersonal upplever att det finns flera
faktorer, och särskilt i kombination, som riskerar patientsäkerheten på svenska
akutmottagningar. Riskfaktorer som nämns är bland andra; avbrott i arbetet, bristande kunskap, bristande kommunikation och hög arbetsbelastning som kan leda till fördröjda undersökningar och att patienter kan försämras utan att det upptäcks (Källberg et al., 2017). Liknande orsaker till bristande patientsäkerhet på akutmottagningar har framkommit även internationellt (Amaniyan, Faldaas, Logan & Vaismoradi, 2019). Ytterligare en svensk studie, av Eriksson, Gellerstedt, Hillerås och Craftman (2018), belyser ur ett
sjuksköterskeperspektiv hur förlängda vårdtider och därmed överbeläggning på akutmottagning påverkar patientsäkerheten i negativ bemärkelse på grund av att
akutmottagningen inte är utformad för att vårda patienter under en längre tid, inte heller har resurser (t.ex. tid för basal omvårdnad, hygienutrymmen, larm) eller rutiner (t.ex. för dokumentation, läkemedelsadministrering, ronder) för detta ändamål. Bristande omvårdnad till följd av överbeläggningarna beskrivs vidare kunna leda till exempelvis att patienterna försämras utan att det upptäcks i tid eller inte får sina ordinerade mediciner (Eriksson et al. 2018). Amaniyan et al. (2019) föreslår, för att förbättra patientsäkerheten på
akutmottagningar, en rad åtgärder så som exempelvis; minskning av antal överbeläggningar, utbildningar gällande säkerhet, förbättrad kommunikation, riskbedömningar samt
8
Sjuksköterskor har enligt Öhrn (2013) ett ansvar och en viktig roll i patientsäkerhetsarbetet genom att bland annat se till att brister i vården uppdagas, förbättringar införs och riktlinjer följs. Säker vård är en av de sex kärnkompetenserna och som för specialistutbildade
sjuksköterskor inom akutsjukvård, utöver det som beskrivs ovan, även innefattar att bland annat besitta kunskaper om risker, kontraindikationer, verkan och effekter av behandlingar som ges inom den akuta vården (Riksföreningen för Akutsjuksköterskor & Svensk
sjuksköterskeförening, 2017). Smärta som patientsäkerhetsproblem
Säker vård innefattar även att vården ges i rätt tid och således kan även frånvaro av vård leda till vårdskador, så som Socialstyrelsen (2017b) påpekar kan det klassas som en vårdskada om en patient lider av smärtor till följd av utebliven vård. Tidigare svenska studier visar att både patienter (Muntlin, Gunningberg & Carlsson, 2006) och sjuksköterskor (Muntlin, et al., 2010) upplever att smärtlindring på akutmottagning är ett område där kvalitén behöver förbättras. Smärta innebär lidande för patienter. Långa väntetider ökar lidandet (Mills, Shofer, Chen, Hollander & Pines, 2009) och orsakar ångest och oro, enligt Sturesson et al. (2018). Ineffektiv behandling av akut smärta kan leda till fysiologiska alterationer i kroppsliga funktioner som ökad hjärtfrekvens, systemisk vaskulär resistans och frigöring av katekolaminer, som i sin tur kan öka risken för hjärtmuskelischemi, stroke och
blödningsbenägenhet (Brennan, Carr & Cousins 2017). Akut smärta kan dessutom orsaka neural sensitisering, det vill säga, ett tillstånd av överretbarhet för nociceptiva stimuli i perifera och/eller centrala neuroner, som till slut kan utvecklas till en kronisk smärta (Brennan et al., 2017). Brennan et al. (2017) påpekar vidare att kronisk smärta kan ses som en sjukdom per se och är relaterad till negativa fysiska, psykologiska och sociala
konsekvenser som leder till en försämrad livskvalitet. Smärta innebär en hög kostnad för samhället, i form av förlorad produktivitet (Brennan et al., 2017).
Att avstå från att behandla smärta är inte ett kännetecken på bra medicinsk praxis. Att förse snabb och effektiv smärtbehandling på akutmottagning är en självklarhet. Det ska vara ett av de viktigaste målen i akutsjukvården (Kelly, 2000). Numera accepterar fler och fler att obehandlad smärta är inte bara en dålig medicinsk praktik, det är dessutom oetiskt (Brennan et al., 2017). IASP meddelade i deras Declaration of Montreal (IASP, 2011, s. 29–30) att det är en mänsklig rättighet för personer som lider av smärta “to have access to appropriate assessment and treatment of the pain by adequately trained health care profession” och en skyldighet av sjukvårdpersonalen “... to offer to a patient in pain the management that would be offered by a reasonably careful and competent health care professional in that field of practice. Failure to offer such management is a breach of the patient’s human rights”. Denna vision kommer från den kunskap att akut smärta utan behandling innebär risk för kroniskt smärttillstånd; i den kontexten, smärta är en hälsorisk som exponerar patienten för fara (Carr et al., 2014). Som sådan, måste den ses som ett patientsäkerhetsproblem.
Problemformulering
Smärta är ett vanligt symtom och ofta huvudorsaken till varför patienter söker sig till
akutmottagningar. Likväl är det känt och väldokumenterat att smärta förblir underbehandlad, om inte helt obehandlad. Redan år 1989 skapade Wilson och Pendleton ordet
9
Trots ökad medvetenhet om problemet tvingas patienter fortfarande till långa väntetider utan att bli erbjudna smärtlindring på akutmottagningar. Tidigare forskning visar att fördröjning av smärtlindring leder till fysiskt och psykiskt lidande samt missnöje med vården.
Obehandlad akut smärta kan utlösa alterationer i fysiologiska funktioner som har negativ inverkan på hälsan, anses kunna leda till kronisk smärta samt leda till lidande och försämrad livskvalitet och måste av dessa skäl betraktas som ett hot mot patientsäkerheten. En säker vård utan risk för vårdskador är ett minimalt krav som måste tillgodoses. Att inte behöva lida av smärta ses nuförtiden som en mänsklig rättighet. Att avstå eller fördröja smärtbehandling är oetiskt och oförenligt med sjuksköterskans yrkesetik. Väntetider på akutmottagningar i Sverige ökar och väntan på läkarbedömning anses vara en faktor som leder till att patienter upplever långa väntetider på smärtlindring framför allt vid overcrowding. Det är ett problem som hitintills inte har fått den respons som krävs. Nurse Initiated Analgesia [NIA] eller Nurse Initiated Pain Protocol [NIPP] är en av flera strategier som utvecklats senaste åren över världen för att svara på detta problem. Sjuksköterskors position i frontlinjen av akutsjukvård gör att NIA/NIPP kan vara en strategi för att lösa problemet med oligoanalgesia. Denna studie ska förhoppningsvis öka kunskap om NIA/NIPP:s påverkan på smärtbehandling och patientsäkerhet.
SYFTE
Syftet var att belysa hur sjuksköterskeinitierad smärtlindring (NIA/NIPP) påverkar patienter på akutmottagning ur ett patientsäkerhetsperspektiv.
Frågeställningar
Hur påverkas väntetiden för smärtlindring av sjuksköterskeinitierad smärtbehandling på akuten?
Hur upplever patienterna smärtbehandling initierad av sjuksköterskor på akuten? Hur påverkas patientsäkerheten av smärtlindring påbörjad av sjuksköterskor?
METOD
Ansats och design
Avsikten var att göra en litteraturöversikt, i enlighet med den givna instruktionen för det självständiga arbetet. Den stora volymen av vetenskapliga publikationer gör att
litteraturöversikter är nödvändiga och efterfrågade (Pautasso, 2013; Whittemore & Knafl, 2005). Dessutom, kan det finnas stora variation mellan olika studier och det leder till att evidens angående vissa interventioner förblir svårt att bedöma. Litteraturöversikter
presenterar en sammanfattning av befintlig kunskap vilket kan identifierar luckor i evidens, leda till en bredare förståelse för problemet och nya insikter (Cronin, Ryan & Coughlan, 2007; Friberg, 2017; Pautasso, 2013; Polit & Beck, 2017). Avsikten med en litteraturöversikt är dock inte bara att sammanfatta litteratur som finns, utan att ha ett kritiskt förhållningssätt vid diskussion av metoder som använts, av data och resultat som bevisades i olika studier och skapa ett underlag för ett kritiskt tänkande runt ämnet (Friberg, 2017; Maier, 2013; Pautasso 2013; Ringsted, Hodges & Scherpbier, 2011). Vetenskapsrådet (2017, s.19) påtalar att: “En systematisk-kritisk genomgång och sammanställning av tidigare resultat på ett område kan också leda till att kunskapsnivån höjs”.
10
Ytterligare, vid en litteraturöversikt är det enligt Forsberg och Wengström (2016) av vikt att bedömningar av de inkluderade studiernas kvalitet utförs för att förhindra felaktiga slutsatser. Enligt Friberg (2017) är det även viktigt att en strukturerad analys utförs.
Urval
Inklusionkriterier
Vetenskapliga, peer reviewed originalstudier som behandlar sjuksköterskeinitierad
smärtlindring och patienter på akutmottagningar i Sverige eller internationellt och skrivna på engelska har inkluderats. Artiklar har inkluderats oberoende av studiedeltagarnas ålder och sökorsak. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar eftersöktes.
Exklusionskriterier
Eftersom metoder och riktlinjer för genomförande av studier varierar och utvecklas med tiden, är det rimligt att exkludera äldre artiklar, som kan vara av lägre kvalitet, enligt Statens Beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU]s Handbok (2017), därför har i denna studie alla artiklar äldre än 10 år exkluderats. Artiklar som består av andrahandsinformation, så som andra litteraturstudier har även exkluderats. Enligt Polit och Beck (2017) är
andrahandsstudier inte lika pålitliga som originalstudier eftersom informationen inte är detaljerad och de ofta reflekterar författares syn och saknar objektivitet. Även artiklar skrivna på andra språk än engelska och de som inte har abstrakt tillgängligt i databaser har
exkluderats. Studier som undersöker effekter av specifika smärtprotokoll, exempelvis studier om smärtlindring till patienter med sicklecellanemi eller halsont har inte inkluderats, för att de anses kunna minska generaliserbarheten av resultatet.
Datainsamling
De vetenskapliga artiklarna har valts ur databaserna PubMed och Cumulative Index to
Nursing and Allied Health Literature [CINAHL]. PubMed, som utvecklades av U.S. National Library of Medicin [NLM], valdes för att den är den största och mest använda databasen, enligt Kristensson (2014) med 23 miljoner artiklar om medicin, omvårdnadsvetenskap och hälsa (Polit & Beck, 2017). Sökning utfördes också via databasen CINAHL för att den har ett omfattande antal artiklar inom omvårdnadsvetenskap, med tillgång till de flesta
engelskspråkiga tidningar inom området (Polit & Beck, 2017).
En väl definierad sökstrategi är av vikt för en litteraturöversikts trovärdighet, enligt
Whittemore och Knafl (2005), för att undvika risker för bias vid val av artiklar. Sökstrategin var en blocksökning (SBU, 2017) som utgick från identifierade komponenter i vårt problem, enligt tillvägagångssättet PICO (SBU, 2017; Polit & Beck, 2017; Kristensson, 2014) och använda dessa delar som grund till sökning i databaser. Identifierade delar i PICO var: Population: Patienter på akutmottagning; Intervention: Sjuksköterskeinitierad smärtlindring; Control or comparison group: Patienter med smärta på akutmottagning där
sjuksköterskeinitierad smärtlindring inte erbjöds eller inte fanns tillgängligt under vårdtiden och Outcomes: tiden för första dos smärtlindring, patientens upplevelse av smärtbehandling och eventuella patientsäkerhetsrisker vid sjuksköterskeinitierad behandling. Sökord som användes beskrivs i tabellen (Tabell 1) nedan. Som nästa steg utfördes en genomgång av den insamlade litteraturen och efterföljande manuella sökning, där de artiklarna som inte svarar på vår problemformulering exkluderades innan kvalitetsgranskning, enligt SBU:s handbok (2017).
11
Tabell 1. Presentation av databassökning
Manuell sökning
En manuell sökning utfördes mellan tidskrifter och databaser inom landstingets nätverk, med sökord “nurse-initiated” AND “analgesi” AND “emergency” som genererade två artiklar som inte hade framkommit vid tidigare sökning, trots att de finns även i databaserna listade i tabellen ovan (Butti et al., 2017; Van Woerden et al., 2016).
Databas Datum Sökord Antal träffar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Antal inkluderade artiklar PubMed 09 Dec 2019 ((((((((((("emergencies"[MeSH Terms] OR ("emergency treatment"[MeSH Terms] OR "emergency medical services"[MeSH Terms])) OR "acute pain"[MeSH Terms]) OR "emergency department"[Title/Abstract]) OR "emergency service, hospital"[MeSH Terms]) OR "emergency service, hospital"[MeSH Terms]) OR "emergency medical services"[MeSH Terms]) OR "emergency medical services"[MeSH Terms]) OR "emergencies"[MeSH Terms]) OR emergency[Title/Abstract]) OR "acute pain"[Title/Abstract]) AND ((("analgesia"[MeSH Terms] OR "pain relief"[All Fields]) OR "analgesics"[MeSH Terms]) OR "pain protocol"[All Fields])) AND (("nurse
initiated"[All Fields] OR "nurse prescribing"[All Fields]) OR "non-medical prescribing"[All Fields]) 38 20 20 14 (11dubbletter) CINAHL 11 Nov 2019 (TX emergency OR TX emergencies OR TX "acute pain") AND (TX analgesia OR TX analgesics OR TX "pain relief" OR TX "pain protocol") AND (TX "nurse initiated" OR TX "nurse prescribing" OR TX "nurse managed")
452 21 17 11
(11dubbletter)
12
Totalt sexton artiklar inkluderades i studien. Elva artiklar som hittades i CINAHL fanns även i PubMed och dessa räknades som dubbletter.
Dataanalys
Kvalitetsgranskning och klassificering
De valda artiklarna lästes av båda författarna. En granskning av studiernas relevans och kvalitet genomfördes gemensamt i enlighet med Sophiahemmet Högskolas
bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering samt kvalitet avseende studier med kvantitativ och kvalitativ metodansats, modifierad utifrån Berg, Dencker och Skärsäter (1999) och Willman, Bahtsevani, Nilsson och Sandström (2016), se bilaga A. Evidensstyrkan på studierna graderades i tre nivåer: hög (I), medel (II) och låg (III). En kritisk utvärdering av styrkan på det vetenskapliga underlaget utfördes inför analys och slutsatser.
Integrerad analys
Avsikten var att göra en integrerad analys i enlighet med Kristenssons (2014) beskrivning. Vid denna typ av analys görs en sammanställning av de inkluderade studiernas resultat, det vill säga; en integration av resultaten presenteras istället för att varje studies resultat återges separat. Den integrativa metoden är den enda, enligt Whittemore och Knafl (2005), som kan kombinerar olika forskningsmetoder, som till exempel experimentell och icke experimentell. Kristensson (2014) delar in den integrativa analysprocessen i tre steg. Initialt läses de valda artiklarna igenom för att urskilja likheter och skillnader mellan studiernas resultat. Därefter urskiljs kategorier och till sist integreras resultaten från studierna under respektive kategori. Enligt Friberg (2017) görs, vid en integrativ analys, en tolkning av materialet och mönster urskiljs. Resultat från enskilda studier sammanfattas och diskuteras, likheter och skillnader i studierna identifieras, även detta enligt Fribergs (2017) rekommendation.
I denna studie lästes inledningsvis alla artiklar som hittades efter sökning i databaserna separerat av båda författarna. Därefter träffades författarna personligen för att diskutera artiklarna. Sexton artiklar valdes ut, enligt inklusions- och exklusionskriterier som tidigare nämnts, och dessa artiklar diskuterades sedan vidare i detalj. Studiernas författare, länder, år, urval, metoder och resultat sammanfattades i en artikelmatris (Bilaga B), vilket gjorde att all data blev synlig och koncis; samtidigt utfördes en kvalitetsgranskning enligt ovan
beskrivning. Därefter skrevs de viktigaste resultaten som svarade på studiens syfte in i en resultattabell (tabell 2) så som Maier (2013), Whittemore och Knafl (2005) och Polit och Beck (2017) föreslår; förekommande teman i de valda artiklarna identifierades och delades in i kategorier såsom: väntetid för smärtlindring, patientens tillfredsställelse med vården och effekter på patientsäkerhet, för att synliggöra upptäckter bland olika artiklars resultat och underlätta en sammanfattning av all data. Några kategorier delades vidare in i
underkategorier, nämligen; tiden för opiater, förekomst av negativa händelser,
smärtlindringens effektivitet, antalet patienter som fått behandling och vårdtiden. Slutligen summerades och syntetiserades den kategoriserade datan till en ny tolkning av befintlig evidens (Whittemore & Knafl, 2005).
Forskningsetiska överväganden
I föreliggande studie har inget etiskt tillstånd sökts då det handlar om en litteraturöversikt. Ändå har ett etiskt förhållningssätt använts under arbetet. “Etiska aspekter i
sjukvårdssammanhang rör i första hand vad som gagnar eller skadar den enskilda patienten” (SBU, 2017, s. 159).
13
Vidare påpekar Helgesson (2015, s.91) att “all forskning som rör människor måste ta hänsyn till forskningspersonernas intressen. (…) se till att forskningspersonerna inte kommer till skada eller utsatts for oacceptabla risker”. Forskningsetiskt beslutfattande bör alltid beakta de fyra grundprinciperna att göra gott, att inte orsaka skada, autonomi och respekt för
integritetsprincipen och rättvishet (Helgesson, 2015), i enlighet med Helsingfors-
deklarationen (The World Medical Association [WMA], 2013). Av detta skäl; granskningen av vetenskapliga studierna bör ta hänsyn till om forskningen bedrivits på ett etiskt acceptabelt sätt (SBU, 2017). Emellertid, som Vergnes, Marchal-Sixou, Nabet, Maret och Hamel (2010) observerar, etiska överväganden är inte tillräckligt beaktade vid studier som använder andrahandsdata och det kan leda till att oetiska studier kan inkluderas. Därför bör etisk bedömning vara en självklarhet även inom litteraturstudier, såsom Vergnes et al., (2010) föreslår; utifrån detta underlag och i synnerhet med Forsberg och Wengströms (2016) rekommendationer, inkluderades endast studier innehållande etiska överväganden eller som godkänts av en etisk kommitté i denna litteraturstudie.
Ytterligare, det ingår i etiskt förhållningsätt att uppfylla vetenskapens interna krav och vara så objektiv som möjligt, fri från partsintresse och förutfattade föreställningar och att uppvisa noggrannhet i hantering av data så att inget resultat undanhålls eller manipuleras, för att garantera att resultat inte blir missvisande (Helgesson, 2015). Enligt Vetenskapsrådet (2017, s.9) i forskning “... ställs krav såväl på kvalitet i arbetet som på integritet hos forskaren”. Mot den bakgrunden ansvarar båda författarna i samma utsträckning för studiens kvalitet,
tillvägagångssätt och resultatets tillförlitlighet. Forsberg och Wengström (2016) påpekar att selektivt urval är en risk vid utförandet av allmänna litteraturöversikter, således kommer inga artiklar att väljas utifrån författarnas egna uppfattningar om ämnet. Artiklar som valdes som underlag för studien lästes, granskades och analyserades av båda författarna, för att minska risken för selektion bias eller feltolkning av data. Slutligen hade författarna ingen extern finansiering eller intressekonflikter som skulle kunna påverka studiens resultat.
RESULTAT
För denna litteraturöversikt lästes och granskades 16 artiklar (Bilaga B), enligt tidigare nämnda kriterier. Därefter delades resultatet in i kategorier och underkategorier som diskuteras vidare nedan. I tabell 2 nedan presenteras identifierade kategorier och
14
Tabell 2. Resultatöversikt av kategorier och underkategorier
Kategorier Underkategorier Artiklar Resultat
Tid till
Smärtlindring
10 artiklar
Alla artiklar påvisade en statisk relevant minskning i väntetider för smärtlindring. I två av dem var minskningen endast 3 minuter och ansågs inte kliniskt relevant. Tid till opiater 2 artiklar Båda bevisade en minskning i väntetider
till första dos opiat.
Patient- nöjdhet
9 artiklar 3 artiklar visade hög patientnöjdhet med smärtbehandling när NIA/NIPP
användes/implementerades.
4 artiklar bevisade en högre nöjdhet med NIA/NIPP, men resultatet var inte statiskt signifikant.
2 artiklar visade ingen effekt av
NIA/NIPP på patienternas nöjdhet med smärtbehandlingen. Patient- säkerhet Förekomst av negativa händelser
8 artiklar Alla 8 artiklar påtalar att inga allvarliga negativa händelser rapporterats.
3 artiklar påvisade olika typer av negativa händelser. Ingen av dem bedömdes som allvarliga negativa händelser.
Adekvat smärtlindring
5 artiklar I alla av dem påvisades en minskning av smärtintensiteten.
Antal patienter som erhåller smärtlindring
9 artiklar Alla påvisade någon form av ökning av antalet patienter som erhöll
smärtlindring. Vårdtid på
akutmottagning
5 artiklar 4 artiklar påvisade inga signifikanta skillnader i vårdtid.
1 artikel påvisade en signifikant skillnad.
NIA/NIPP:s påverkan på tid till smärtlindring
Tid till smärtlindring
Av den 16 artiklar som studerats, hade tio som syftet att undersöka om en
15
Alla dessa tio studier kunde bevisa en statiskt relevant minskning i tiden för smärtlindring när sjuksköterskeinitierat protokoll användes, i några fall en minskning i storleksordning av mer än 50 procent (Derwhirst et al., 2017; Douma et al., 2016; Finn et al, 2012; Sehpavand et al., 2019; Taylor et al, 2013) eller nära det (Barksdale et al., 2016; Muntlin et al., 2011). Caspi et al. (2019) bevisade att opiatbehandling gavs efter 20 minuter, istället för 83 minuter. Även andra författare rapporterade en minskning: från 283 till 168 minuter (Barksdale et al., 2016); från 160 min till 118 min (Derwhirst et al., 2017); från 240 till 54 minuter (Douma et al., 2016); från 98 till 28 minuter (Finn et al, 2012); Från 64 till 22 min (Sehpavand et al., 2019); från 57,6 till 23 minuter (Taylor et al., 2013) och från 2,5 till 1,3 timmar (Muntlin et al., 2011).
Däremot rapporterade två av dem (Fry et al., 2011; Pierik et al., 2016) endast tre minuters skillnad, vilket inte anses kliniskt relevant, det vill säga har inte en verklig påverkan på patientens vård. En förklaring till detta kan vara att Pieriks et al. (2016) studie utfördes på en akutmottagning där väntetider för smärtbehandling redan var kort innan protokollet testades, endaste tio minuter, till skillnad från de andra studierna som rapporterade en väntetid för smärtbehandling på omkring en timme (mellan 58 och 288 minuter) innan ett NIA/NIPP-protokoll testades. Emellertid observerade Pierik et al. (2016) att trots att tiden för
smärtlindring endast reducerades med tre minuter, minskade mediantiden för administrering av opiatbehandling från 37 till 15 minuter, en betydelsefull effekt. I Frys et al. studie (2011), väntade patienterna en mediantid på 70 minuter från ankomst till smärtlindring, 1,77 timmar på akutmottagningar som inte hade NIA/NIPP och 1,74 timmar på dessa där det fanns. De långa väntetider beskrivna av Fry et al. (2011), trots att 69,4 procent av de studerade akutmottagningar hade ett NIA/NIPP-protokoll som inkluderade opiatläkemedel och 88,8 procent hade smärtlindringsriktlinjer, kan tyda på att det troligtvis finns andra faktorer som påverkar hur sjuksköterskor väljer att administrera smärtlindring i praktiken, enligt
författarna (Fry et al., 2011). Tid till opiater
Tiden för opiatbehandling undersöktes av två studier (Caspi et al., 2019; Pierik et al., 2016) som beskrev minskade väntetider för första dos opiatläkemedel. Pierik et al. (2016) pekar på en minskning på mer än 50 procent, från 37 till 15 minuter (P <0,01) och Caspi et al. (2019) observerade även en stor skillnad, från 83 till 20 minuter (median 10–28 vs 37–157,
P=0,001).
Patienttillfredsställelse
Nio av de 16 valda artiklar som studerats för denna litteraturöversikt undersökte effekten av NIA/NIPP på patientens eller föräldrarnas upplevelse av den smärtbehandling de hade fått på akutmottagning (Butti et al., 2017; Caspi et al., 2019; Jao et al., 2011; Liversidge et al., 2016; Muntlin et al., 2011; Pierik et al., 2016; Sepahvand et al., 2019; Shill et al., 2012; Taylor et al., 2013). Det finns inte en definitiv definition av patientnöjdhet med smärtlindring, och sambandet mellan patientens tillfredställelse med vården och minskning av smärtnivå är komplex och inte tillräckligt kartlagd. Studiernas författare använde olika mätinstrument för att utvärdera patienternas upplevelse av sin smärtbehandling. Caspi et al. (2019) och Butti et al. (2017) tillfrågade patienterna att värdera behandlingen med en numerisk skala från 0 till 10, medan Pierik et al. (2016) hade en ja- eller nej-fråga.
16
Några författare använde instrument som Patient Outcomes Questionnaire [APS-POQ], som utvecklades av American Pain Society, ibland med anpassningar till akutsjukvård eller alterationer (Taylor et al., 2013; Liversidge et al., 2016; Sepahvand et al., 2019; Shill et al., 2012; Jao et al., 2011) eller The modified questionnaire of the Strategic and Clinical Quality Indicators in Postoperative Pain Management [SCQIPP] (Muntlin et al., 2011). Två av studierna (Liversidge et al., 2016; Taylor et al., 2013), utvärderade dessutom NIA/NIPP:s effekt på smärtbehandling av barn, och då handlade det om andrahands (föräldrarnas) upplevelser av smärtlindring.
Av dessa16 studier, visade tre (Butti et al., 2017; Muntlin et al., 2011; Sepahvand et al., 2019) på ett tydligt samband mellan att få smärtlindring enligt NIA/NIPP-protokollen och ökad patienttillfredsställelse med smärtlindring och känslan att få en smärtbehandling av högre kvalitet. Butti et al. (2017) rapporterade att 50 procent av patienterna uttryckt den högsta nivå av nöjdhet vid utskrivning. Muntlin et al. (2011) rapporterade att patienter
upplevde kvalitet av smärtbehandling signifikant högre när NIA/NIPP användes i jämförelsen med standardvård. Liknande resultat hade Sepahvand et al. (2019) som observerade att patienterna inte var nöjda innan NIA/NIPP implementerades och en tydlig förbättring kunde ses i post-implementationsgruppen. Icke desto mindre, ytterligare fyra artiklar beskriver en trend mot ökad patientnöjdhet, men data var inte statistiskt signifikant (Caspi et al., 2019; Liversidge et al., 2016; Pierik et al., 2016; Taylor et al., 2013). Två artiklar har inte kunnat visa någon positiv effekt av NIA/NIPP gällande patientnöjdhet (Jao et al., 2011; Shill et al., 2012). Jao et al. (2011) observerar, däremot, att det troligtvis finns ett samband mellan NIA/NIPP och tiden för smärtlindring, som i sin tur kan påverka patientnöjdhet, men att väntetider för smärtlindring var korta i båda grupper (nöjda/ej nöjda patienter) och det kan ha haft effekten av att minimera påverkan på NIA/NIPP-variabeln i resultatet. Shill et al. (2012) har kommit till ett likartat resultat som Jao et al. (2011), där variablerna tiden för
smärtlindring och NIA/NIPP inte kunde påvisas kopplade till patientnöjdhet. Avslutningsvis, trenden var mot nöjdare patienter när NIA/NIPP användes, som var tydligare när NIA/NIPP var kopplade till en stor minskning i väntetider för smärtlindring (Muntlin et al., 2011; Sepahvand et al., 2019) i jämförelsen med de studierna där väntetider var kortare initialt och ingen stor inverkan av NIA/NIPP om tiden för smärtlindring observerades (Pierik et al., 2016; Jao et al., 2011).
Patientsäkerhet
Negativa händelser
Potentiella negativa händelser definierades som ogynnsamma förändringar av vitala parametrar så som; låg syremättnad i blodet, nedsatt andningsfrekvens och/eller lågt blodtryck (Caspi et al., 2019; Muntlin et al., 2011; Ridderikhof et al., 2017) även klåda (Caspi et al., 2019; Ridderikhof et al., 2017) och behovet av att ge reverserande medicin angavs som möjliga negativa effekter till följd av sjuksköterskeinitierade smärtprotokoll (Ridderikhof et al., 2017). Inga allvarliga negativa händelser beskrivs i någon av de
granskade studierna. I hälften av studierna (8 av 16) framhålls uttryckligen att det i samband med implementeringen av NIA/NIPP inte rapporterats några allvarliga negativa
händelser/effekter till följd av givna analgetika (Caspi et al., 2019; Dewhirst, 2017; Douma et al., 2016; Finn et al., 2012, Muntlin et al., 2011; Ridderikhof et al., 2017; Sepahvand et al., 2019; Taylor et al., 2013).
17
Förekomsten av negativa händelser rapporteras i tre studier. I en studie framkom att det för fyra procent (22 av 548) av de patienter som erhöll NIA/NIPP rapporterades negativa händelser och de fall som beskrevs inkluderade illamående eller yrsel efter given smärtlindring, inga fall betraktades som allvarliga (Finn et al., 2012). I en annan studie rapporteras att två patienter, av de 50 som behandlades enligt NIA/NIPP, erhöll felaktig medicin i form av läkemedel de redan/nyligen tagit, inga allvarliga biverkningar
rapporterades i samband med dessa händelser (Dewhirst, 2017). I ytterligare en studie drabbades en (av 65 patienter som erhöll en opioidinjektion initierad av sjuksköterska) av blodtrycksfall efter given analgetika, vilket reverserades när patienten lades ner (Muntlin et al., 2011).
Att patienter avviker innan undersökning eller mot medicinskt råd efter att ha erhållit
smärtlindring nämndes av Barksdale et al. (2016) som en risk. Ingen signifikant skillnad sågs dock mellan grupperna (Barksdale et al., 2016).
Adekvat smärtlindring
Definitionen av adekvat smärtlindring divergerar något, den vanligast förekommande begreppsförklaringen i de granskade studierna är: en minskning av smärtintensiteten med minst två enheter på NRS-skalan efter given smärtbehandling (Butti et al., 2017; Pierik et al., 2016; Sepahvand et al., 2019; Taylor et al., 2013). Adekvat smärtlindring definieras även som en minskning av smärtan med 33 procent (Pierik et al., 2016; Sepahvand et al., 2019) eller om patienten vid utskrivning skattar sin smärta som mindre än fyra på NRS-skalan (Pierik et al., 2016). Ytterligare en definition är att det krävs en minskning med minst 50 procent av smärtintensiteten för att smärtlindringen ska anses adekvat (Caspi et al., 2019). Fem studier har undersökt förekomsten av effektiv eller adekvat smärtlindring i samband med sjuksköterskeinitierad smärtlindring (Butti et al., 2017; Caspi et al., 2019: Pierik et al., 2016; Sepahvand et al., 2019; Taylor et al., 2013). Fyra av dessa är interventionsstudier och i alla av dem påvisas en markantare minskning av smärtintensitet i interventionsgrupperna än i kontrollgrupperna, det vill säga, de som behandlats enligt NIA/NIPP har i större utsträckning fått adekvat smärtlindring än patienterna som studerats innan implementering av NIA/NIPP (Caspi et al., 2019: Pierik et al., 2016; Sepahvand et al., 2019; Taylor et al., 2013).
I interventionsstudien av Caspi et al. (2019) påvisas att den NRS-skattade smärtintensiteten minskade med i medeltal 5,7 poäng efter implementeringen av NIA/NIPP jämfört med en minskning på 3,34 poäng innan interventionen. Efter implementeringen erhöll 56,1 procent adekvat smärtlindring till skillnad mot 39,7 procent innan. Enligt Pierik et al. (2016) minskade smärtintensiteten hos patienter som fått smärtlindring och behandlats enligt NIA/NIPP i medeltal med 2,02 poäng på NRS-skalan jämfört med en minskning på 1,46 poäng hos de patienter som erhållit smärtlindring innan implementationen. Sepahvand et al. (2019) påvisar en signifikant förändring av den skattade smärtintensiteten 30 och 60 minuter efter triage i interventionsgruppen. I studien av Taylor et al. (2013) där ett pediatriskt
smärtprotokoll studerades, erhöll 72,5 procent av de patienter som behandlades enligt
NIA/NIPP adekvat smärtlindring till skillnad mot 41,2 procent av de i kontrollgruppen innan implementering, en signifikant ökning. Även i studien utan kontrollgrupp av Butti et al. (2017) påvisas en minskning av smärtintensiteten (NRS) med i medel 2,24 poäng för 65,9 procent av patienterna 60 minuter efter erhållen smärtlindring samt en minskning med minst tre poäng vid utskrivning.
18
Antal patienter som erhåller smärtlindring
Nio studier undersökte huruvida smärtlindring administrerades till fler patienter efter införandet av NIA/NIPP, och alla dessa studier påvisade någon form av ökning av antalet patienter som erhöll smärtlindring (Caspi et al. 2019; Dewhirst, 2017; Finn et al., 2012; Muntlin et al., 2011; Pierik et al., 2016; Ridderikhof et al., 2017; Sephavand et al. 2019; Taylor et al., 2013; Van Woerden et al., 2016).
De flesta studier redogjorde för hur stort antal patienter som fick smärtlindring under vårdtiden på akutmottagning (Dewhirst, 2017; Muntlin et al., 2011; Pierik et al., 2016; Ridderikhof et al., 2017; Sephavand et al. 2019; Taylor et al., 2013; Van Woerden et al., 2016). Muntlin et al. (2011) påvisar att fler i interventionsgruppen fick smärtlindring; 65 procent jämfört med 46 procent, en signifikant skillnad. Även Sephavand et al. (2019) påvisade en signifikant ökning från 20 procent till 75,8 procent efter interventionen och så också Van Woerden et al. (2016) som konstaterade en signifikant ökning från 25,4 procent till 31,7 procent. Enligt Pierik et al. (2016) erbjöds 68 procent av patienterna med mild till svår smärta smärtlindring till skillnad mot 46,8 procent innan implementering av protokollet. I studien av Ridderikhof et al. (2017) ökade administreringsfrekvensen men ej signifikant vid kontroll sex månader efter implementation, en signifikant ökning sågs dock vid kontroll efter 18 månader med en frekvensökning från 29 procent till 36 procent. Taylor et al. (2013) påvisade en ökning från 64,7 procent till 80 procent, den var dock ej signifikant.
Medan fyra studier även redovisade hur många patienter som erhållit smärtlindring inom en viss tid från ankomst (Pierik et al., 2016; Finn et al., 2012; Dewhirst, 2017; Caspi et al. 2019). Pierik et al. (2016) påtalar att ett stort antal patienter fick smärtlindring redan inom tio minuter, både innan (51,9 procent) och efter (66,1 procent) implementation av protokoll. Finn et al. (2012) påvisade att fler patienter med svår smärta fick smärtlindring inom 30 minuter efter införandet av NIA/NIPP, en ökning från 20 procent till 47,3 procent. Även Dewhirst et al. (2017), som både jämförde hur många patienter som fick smärtlindring under vårdtiden, samt hur många av dem som fick smärtlindring inom 30 minuter, påvisade att ett större antal fick smärtlindring inom 30 minuter efter införandet, 20 procent i jämförelse med fyra procent innan, dock skiljde sig inte antalet patienter som totalt sett fick smärtlindring innan och efter implementering. Enligt Caspi et al. (2019) sågs en signifikant ökning gällande de som fick smärtlindring inom 60 minuter; 95,7 procent efter implementation jämfört med 87,7 procent innan.
Vårdtid på akutmottagning
Fem studier jämför vårdtiderna på akutmottagningarna före och efter implementering av NIA/NIPP (Dewhirst et al., 2017; Muntlin et al., 2011; Pierik et al., 2016; Sephavand et al. 2019; Taylor et al., 2013). I tre av studierna sågs ingen skillnad mellan vårdtiderna (Dewhirst et al., 2017; Muntlin et al., 2011; Taylor et al., 2013). Pierik et al. (2016) påvisar en icke signifikant minskning av vårdtiden med 6,5 minuter i medeltal för patienter med NRS > 3, för patienter med mild smärta förändrades inte vårdtiden. Sephavand et al. (2019) beskriver en signifikant skillnad i tid mellan inskrivning och beslut om utskrivning eller förflyttning till annan vårdform, i medeltal 79 minuter efter införandet av NIA/NIPP i jämförelse med 62,5 minuter innan implementation.
19
DISKUSSION
Resultatdiskussion
Denna studie visar att oligoanalgesia på akutmottagningar är ett problem, som tidigare beskrivits i studier av Arendts och Fry (2006); Guéant et al. (2011); (Fosnocht et al. (2001); Tanabe och Buschmann (1999; Wilson och Pendleton (1989). Van Woerden et al. (2016, s.5) påpekar: “Inadequate pain management is evident: oligoanalgesia was and still is a problem”. Det är viktigt att inse att smärtbehandling på akutmottagningar inte är effektiv, trots den uppmärksamhet som problemet har fått senaste tid. Då akut smärta tros kunna innebära en risk för komplikationer i form av bestående sensitisering (Fredenberg et al., 2015), ökad sjuklighet och dödlighet samt negativa psykologiska effekter (Miclescu, 2019).
Patientsäkerheten blir hotad när patienter inte får adekvat vård i tid. Detta är oförenligt med krav som ställs på vården enligt Socialstyrelsen (2017b) och går emot sjuksköterskors yrkesetik. Det är en mänsklig rättighet att inte lida av smärta (Brennan et al., 2017; IASP, 2011). Att effektivt och snabbt behandla akut smärta är ett viktigt mål inom akutsjukvården. Syftet med denna studie var att belysa hur sjuksköterskeinitierad smärtlindring [NIA/NIPP] påverkar patienterna på akutmottagningen. Nedan följer en diskussion utifrån de identifierade kategorierna.
NIA/NIPP och tiden till smärtlindring
Denna litteraturöversikt visar att NIA/NIPP har en stor potential som strategi för att minska väntetider till smärtlindring på akutmottagning, i enlighet med tidigare studier (Cabilan & Boyde, 2017; Kelly, Brumby, & Barnes, 2005; Varndell et al., 2018). Effekten var större framför allt när väntetider var långa innan implementation av en sjuksköterskeinitierad behandling. Lika viktigt är att tiden för opiatbehandling till patienterna med svår smärta förkortades och att fler patienter fått smärtlindring inom 30 minuter. The Royal College of Emergency Medicine [RCEM] (2014) stipulerar att patienter med måttligt smärta (4 till 6 i NRS) ska erbjudas oral smärtlindring direkt vid triage, inom 20 minuter efter ankomst och patienter med svår smärta (7 till 10 på en skala från 1 till 10) ska få opiater inom 20 minuter från ankomst. Däremot, trots signifikant minskning av väntetider till smärtlindring som rapporterades i alla studier efter implementation av sjuksköterskeinitierat smärtprotokoll, påpekar några av författarna (Fry et al., 2011; Muntlin et al., 2011) att väntetiden för behandling fortfarande var för lång, respektive 168 minuter (Barksdale et al, 2016), 118 minuter (Dewhirst et al., 2017), 54 minuter (Douma et al., 2016) och 1,3 timmar (Muntlin et al., 2011), även efter förbättringarna.
Patienternas tillfredställelse med NIA/NIPP
Att tillhandahålla smärtlindring i nivå med patientens förväntningar är den största faktor som definierar patientnöjdhet, enligt Jao et al. (2011). Sambandet mellan NIA/NIPP och
patientnöjdhet var dock inte så klart. Trots att det finns en tydlig tendens mot hög nöjdhet med NIA/NIPP, visade inte alla studier ett statiskt relevant samband. En anledning kan vara att det saknas en tydlig beskrivning av begreppet “patientnöjdhet” och att författarna använde sig av väldigt olika instrument för att mäta detta. Dessutom, som Liversidge et al. (2016) påpekar, kan tillfredställelsen med smärtbehandling påverkas av ett stort antal av
counfounding variables, och det kan vara att den inte riktigt reflekterade kvaliteten av
behandlingen. Likartat resonemang har Fosnocht et al. (2006),som observerade att patienters nöjdhet inte har stark korrelation till smärtintensitet, vilket kan bero på den subjektiva
