En sak i taget – bättre förutsättningar för god eftervård på förlossningen : Personalens erfarenheter av den omedelbara eftervården efter ett förbättringsarbete

En sak i taget – bättre

förut-sättningar för god eftervård på

förlossningen

HUVUDOMRÅDE: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd FÖRFATTARE: Katarina Gröndal

HANDLEDARE: Marlene Ockander JÖNKÖPING 2020 December

Personalens erfarenheter av den omedelbara

eftervården efter ett förbättringsarbete

Förord

Jag har förmånen att få arbeta på Södersjukhusets förlossningsavdelning. Det är svårt att på några rader beskriva vad det innebär. Att få vistas bland kvinnor och familjer och att få vara delaktig i en av livets största händelser. Att få omges av engagerad personal som med stort kunnande ständigt diskuterar den födandes bästa. Mot bakgrund av detta har det under författandet av uppsatsen ibland känts orättvist att fokusera just på ett problem. Men – det går alltid att bli bättre.

Jag vill tacka viktiga personer som gjort detta arbete möjligt:

Fantastiska kollegor och chefer på kvinnokliniken. Utan er hade arbetet inte blivit gjort. Ni har stöttat mig under svackor och ni har övertygat mig om att förbättringsarbetet behöver göras. Särskilt tack till barnmorskan Yvonne Hyltén som inte längre finns med oss. Yvonne, du lärde mig vikten av den ome-delbara eftervården och gav mig idén till förbättringsarbetet.

Min coach Per Nodbrant och min handledare Marlene Ockander – stort tack för stödet under arbetets gång.

Lärare och studenter i mastersutbildningen, alla kloka tankar, allt jag fått lära. Och alla skratt. Ni finns i mitt hjärta. Karin Lundin och Helen Berglund, mina kollegor både på Södersjukhuset och i mastersut-bildningen. Tack för att ni funnits, i stort och i smått!

Sammanfattning

De första timmarna efter födseln ska en rad åtgärder, viktiga för såväl kvinnan som det nyfödda barnet, utföras. Den nyblivna familjen lämnas ofta innan dessa åtgärder är slutförda.

Förbättringsarbetets syfte var att skapa bättre förutsättningar för god eftervård på förlossningsavdel-ningen under barnets första två–tre levnadstimmar. Studiens syfte var att efter förbättringsarbetet un-dersöka personalens erfarenheter av förbättringsarbetet och av att ostört arbeta klart med den omedel-bara eftervården

Förbättringsarbetet utfördes med hjälp av 5p, Nolans förbättringsmodell och sensemaking-aktiviteter. Studiens gruppintervjuer analyserades med kvalitativ innehållsanalys.

Andelen kvinnor som fick ha ostörd personal kvar ökade. Kvinnornas upplevelser av den omedelbara eftervården förbättrades liksom medarbetarnas bedömning om rimlig arbetsbelastning. Andelen barn som ammat ökade. Den kvalitativa intervjustudien visade att arbetssättet upplevdes ha betydelse för patientsäkerhet och arbetstillfredsställelsen. Sensemaking-aktiviteterna hade skapat förståelse för syftet med förbättringsarbetet.

Att ostört arbeta vidare med den omedelbara eftervården gav ökat värde för kvinnan och för barnet. Personalens arbetstillfredsställelse ökade.

Det krävs arbete för att påminna om när anpassningar mellan kvalitet och effektivitet är nödvändiga. Sensemaking är verkningsfullt för att skapa förståelse för förändring men metoden är tidskrävande.

Summary

One thing at a time – better conditions for good postpartum care: staff experience of the immediate postpartum care after an improvement work

In the first hours after birth, a number of measures, important for both the woman and the newborn, must be performed. The new family is often left alone before these measures are completed.

The aim was to create better conditions for good postpartum care during the child's first 2-3 hours of life. The aim of the study was to examine the staff's experiences of the improvement work and of working undisturbed with the immediate postpartum care.

The improvement work was carried out with the help of 5p, Nolan's improvement model and sensemak-ing activities. The study's group interviews were analyzed with qualitative content analysis.

The proportion of women who were allowed to keep undisturbed staff increased. The women's experi-ences of immediate postpartum care were improved, as was the employees' assessment of a reasonable workload. The proportion of children who breastfed increased. The interviews showed that the working method was perceived to be important for patient safety and job satisfaction. The sensemaking activities reminded of the importance of postpartum care.

Being able to work undisturbed with the immediate postpartum care increased value for both the woman and the newborn. It also improved job satisfaction for the staff.

Efforts are needed to remind when adjustments between quality and efficiency are necessary. Sense-making is effective in creating motivation for change, but the method is time-consuming.

Innehållsförteckning

Förord ... 1

Sammanfattning ... 2

Summary ... 3

Innehållsförteckning ... 4

Inledning ... 1

Bakgrund ... 1

I studien av förbättringsarbetet används sensemaking som teoretisk ram, en diskussion kommer att föras huruvida sensemaking skapat mening och förståelse för förändringen bland medarbetarna. ... 5

Problembeskrivning ... 7

Syfte ... 7

Material och metod ... 8

Diskussion ... 31

Slutsatser ... 39

Referenser ... 40

Bilagor ... 45

1

Inledning

”Vi trodde verkligen som att dom [personalen] var på väg ut och skulle komma tillbaka, typ hämta nån-ting. Men sen så kom ingen ... jag tror att vi fick ligga typ två timmar … då tappade man lite den här…fina stunden” (intervju med en kvinna i oktober 2019 om timmarna direkt efter förlossningen).

Förlossningsavdelningen på Södersjukhuset i Stockholm är regionens största förlossningsenhet och har årligen cirka 8000 förlossningar (Stockholms läns landsting, 2017). Det är brist på förlossningsplatser i länet och periodvis är trycket stort. Förlossningsverksamhet är dessutom svår att planera, vissa dagar föds dubbelt så många barn som andra dagar (Stockholms läns landsting, 2017).

De första två-tre timmarna efter förlossningen, då kvinnan och barnet behöver vård, stöd och tillsyn med täta intervall, kvarstannar de på förlossningsavdelningen för att senare flyttas till renodlad efter-vårdsavdelning. Diskussioner har förts på förlossningsavdelningen kring behovet av ökat amningsstöd, förbättrat omhändertagande av förlossningsbristningar och att minska andelen stora förlossningsblöd-ningar. Personalen har i dessa diskussioner uttryckt att de inte har möjlighet att finnas tillgängliga hos de nyblivna familjerna i tillräcklig utsträckning då de behövs hos andra patienter eller för andra uppgif-ter. Vård och behandling efter födseln beskrivs ofta utföras under stress och vissa åtgärder kan utebli helt eller förskjutas, något som kan innebära allvarliga konsekvenser för kvinnan och det nyfödda bar-net.

Att personal i förlossningsvården upplever stress är inte unikt för Södersjukhuset eller ens för Sverige.

Hildingsson et al., (2013) beskriver i en svensk studie hur en tredjedel av tillfrågade barnmorskor uppger att de övervägt att lämna yrket på grund av otillräckliga resurser och stress. I en brittisk studie (Curtis, et al., 2006) uppgavs den huvudsakliga orsaken till att barnmorskor lämnar yrket vara en upplevelse av att inte kunna ge de födande vård av tillräckligt god kvalitet. Barnmorskorna beskrev hur de sprang mellan två kvinnor samtidigt som de tänkte på nästa kvinna som var på väg in. Hur kan personalens stress minskas och den viktiga eftervården få sitt berättigade utrymme?

Bakgrund

I kommande avsnitt beskrivs eftervård. Vidare redogörs för möjliga orsaker till varför vårdpersonal ibland inte utför de uppgifter som det är tänkt ska utföras. Slutligen beskrivs förbättringsvetenskap och förbättringskunskap. Bakgrunden avslutas med det teoretiska ramverket sensemaking och sensegiving (Iveroth & Hallencreutz, 2016).

Eftervård

I litteraturen används flera begrepp för att beskriva tiden efter förlossning, till exempel postpartum-, postnatal- och antepartum-period. WHO (2010) använder begreppet postnatal period och adresserar

2

med detta vårdtiden för både kvinnan och barnet. I vardaglig svenska används begreppen eftervård eller BB-vård. I denna uppsats kommer begreppet eftervård fortsättningsvis att användas och med detta av-ses vårdtiden för kvinnan och barnet efter förlossning.

Tiden efter förlossning delas enligt WHO (2010) upp i tre stadier, omedelbar eftervård (de första 24 timmarna), tidig eftervård (dag 2-7) och sen eftervård (dag 8-42). Det första dygnets eftervård är den period då barnet anpassar sig fysiologiskt och det är också under detta dygn som risken för stora för-lossningsblödningar eller annan sjuklighet hos kvinnan eller barnet är som störst (WHO, 2010). Denna uppsats fokuserar på den omedelbara eftervårdens första timmar.

Eftervårdstiden på sjukhus har kortats sedan 1970-talet, från två-tre veckor till två-tre dagar eller mindre, något som gäller både internationellt och i svensk förlossningsvård. Betydelsen av kortade vård-tider är inte helt klarlagd men tycks kopplad till i vilken grad familjen följs upp av öppenvården (Brown et al., 2002; Nilsson et al., 2015). Waldenström et al. (2006) uppvisar ett samband mellan kort vårdtid (< 1 dygn) och kvinnors missnöje med eftervården, något som förklaras av att kvinnorna inte hinner återhämta sig och att det inte finns tillräcklig tid för stöd, exempelvis vad gäller amning.

Enligt en kartläggning av Socialstyrelsen (2017) finns brister i svensk eftervård. Bland annat beskrivs att det inte alltid finns tid eller utrymme för att tillhandahålla en säker och individanpassad vård och familjernas behov av återhämtning, information och stöd kan inte alltid tillgodoses (Socialstyrelsen 2017). Kvinnorna utvärderar också eftervården som mindre tillfredsställande än övriga delar i vårdked-jan graviditet, förlossning och eftervård (Waldenström, 2006; Rudman & Waldenström, 2007). Hil-dingsson (2011) visar att de mest betydelsefulla faktorerna för att kvinnor ska vara mycket nöjda med eftervården är att de fått tillräckligt stöd av personalen och att barnet erhåller bästa möjliga vård.

På svenska sjukhus kvarstannar endast de familjer som väljer tidig hemgång, inom 6-12 timmar, på förlossningsavdelningen. Övriga familjer överförs till BB-eftervård, BB-hotell eller, om barnet behöver vård, till neonatalavdelning (Socialstyrelsen 2017). På Södersjukhuset stannar familjerna i genomsnitt 3,5 timmar på förlossningsavdelningen innan de flyttas till eftervård och det är alltså på förlossningsav-delningen eftervården påbörjas.

Nyförlöst kvinna och nyfött barn – de första timmarnas eftervård

Nedan beskrivs en rad åtgärder som förväntas utföras av vårdpersonalen de allra första timmarna efter en förlossning.

Tidig och obruten hud-mot-hudkontakt under barnets första timmar är mycket viktig för värme, an-knytning och för en gynnsam amningsstart. Ett nyfött barn har svårt att reglera sin temperatur och blir lätt nedkylt. En för hög eller låg temperatur kan störa andningen och ge låga blodsockernivåer, något som kan orsaka behov av vård på neonatalavdelning. Barnmorskan behöver därför stötta kvinnan till

3

lugn hud-mot-hudkontakt med det nyfödda barnet och till den första amningen, som med fördel sker under barnets vakenhetsperiod direkt efter förlossningen (Moore et al., 2016; Calais, 2010). Även för-äldrarna gynnas av en lugn, trygg och ostörd stund då de ges möjlighet att börja upptäcka barnet (Ransjö-Arvidson et al., 2008).

Moderkakan framföds vanligast 10–15 minuter efter barnet. Livmoderns förmåga att dra sig samman ska kontrolleras var 15:e minut de följande två timmarna, för att i tid upptäcka och åtgärda stor förloss-ningsblödning (Holmgren, 2008; Marchant, 2009; Lingman et al., 2008; Kaplan et al., 2009). Globalt är stora blödningar i denna fas en vanlig orsak till mödradödlighet. I höginkomstländer är dödsfall ovan-liga men stora förlossningsblödningar innebär ändå ett flertal negativa effekter som blodbrist, försämrat allmäntillstånd, ökad risk för infektioner och förlossningsdepression (Holmgren, 2008; Eckerdal et al., 2016).

De flesta kvinnor som föder vaginalt får någon form av bristning i underlivet (Socialstyrelsen, 2018; Olsson et al., 2019). Efter moderkakans framfödande bedövas kvinnans underliv och inspekteras nog-grant. Eventuella bristningar sys därefter, en för kvinnan viktig insats som inte bör utföras under stress (Olsson et al., 2019; Zetterström 2008). Om kvinnan inte har kunnat kissa ordentligt inom två timmar måste urinblåsan tappas för att undvika skada på blåsmuskeln. (Marchant 2009; Lingman et al., 2008).

Den sista åtgärden i den omedelbara eftervården på förlossningsavdelningen är efterskötningen: kon-troll av barnets längd, vikt, huvudomfång, inspektion av gommen, konkon-troll att anus är öppen, tempera-turkontroll samt en amningsobservation. Hos kvinnan kontrolleras återigen livmoderns kontraktion, blödningsmängden, blåstömningsförmågan, samt blodtryck, puls och temperatur. Barnmorskan doku-menterar och värderar riskfaktorer för kvinnan och barnet. När detta är genomfört kan familjen överfö-ras till eftervårdsavdelning på lämplig nivå.

En brist som identifierats under den tidiga eftervården gäller diagnostik, behandling och information om förlossningsbristningar (SKL, 2016). Kvinnor har beskrivit att de känt sig bagatelliserade i sin oro över förlossningsbristningar och hur de av vårdpersonal mötts av kommentarer som negligerat deras oro eller besvär (SKL 2016; Olsson et al., 2019). I en prioritering av vetenskapliga kunskapsluckor gäl-lande förlossningsskador hos kvinnan, samlade SBU under våren 2019 patienter, anhöriga och vårdper-sonal för att utifrån deras perspektiv lyfta viktiga forskningsfrågor. Den forskningsfråga som slutligen rankades som den allra viktigaste var frågan om hur insatser inriktade på personalens arbetsmiljö på-verkar diagnostik och behandling av förlossningsbristningar (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2019).

Omhändertagande av bristningar är bara en av de åtgärder som ska ske de första timmarna efter för-lossningen. Om en stressad arbetsmiljö antas påverka omhändertagandet av bristningar negativt bör även andra delar av den tidiga eftervården kunna påverkas negativt.

4

Patientsäkerhet och anpassning till hög arbetsbelastning

I de fall då kvinnors behov av en förlossningsplats överstiger avdelningens kapacitet försöker den koor-dinerande barnmorskan i första hand ordna en plats åt kvinnan på annan förlossningsenhet. År 2019 hänvisades cirka 10 procent av de kvinnor som listats att föda på Södersjukhuset, 668 kvinnor, till andra sjukhus (Journalsystemet Obstetrix®). Ofta sammanfaller topparna, de dagar många kvinnor föder barn har också andra förlossningsenheter fullbelagt (Stockholms läns landsting, 2017). Kvinnan måste då tas emot trots att tillräcklig kapacitet saknas, något som på Södersjukhuset skedde vid 329 tillfällen år 2019 (Journalsystemet Obstetrix®). Personalen behöver arbeta snabbare och vissa åtgärder eller uppgifter prioriteras bort.

En komplex verklighet går sällan att beskriva enligt standard, det hör till det normala att oväntade hän-delser inträffar. Lindh och Gustafsson (2017) diskuterar i detta sammanhang resilienta system, det vill säga system som vid påfrestningar ändå fungerar med hjälp av anpassningar (Hollnagel et al., 2015). Anpassningen i detta sammanhang innebär bland annat att delar av vården av den nyförlösta kvinnan och hennes barn prioriteras bort, detta för att kunna vårda en annan kvinna som snart ska föda, eller för att andra skäl finns. Att ständigt anpassa sig och ta genvägar handlar dock om baksidan av resiliens – något som enligt författarna (Lindh & Gustafsson, 2017) kan leda till otillåten normalisering med avsteg från bästa praxis och där kvaliteten blir lägre än nödvändigt.

Det är omöjligt att vara hos en nyförlöst kvinna och samtidigt hos en annan patient - ändå förutsätts personalen övervaka den nyförlösta med täta intervall. Hollnagel (2013) beskriver denna typ av konflikt i en diskussion runt begreppet ETTO (Efficiency-Thoroughness Trade-Off): ”Faktum är att normen i många fall är att man ska vara effektiv snarare än noggrann, utom i de fall där detta leder till ett oönskat resultat. Tyvärr vet man inte i förväg vilka dessa fall är” (Hollnagel, 2013, s. 396). Även Aase och Rosness (2013) diskuterar konflikten mellan kvalitet och effektivitet och beskriver hur de anställda kontinuerligt kan tvingas söka efter anpassningar och hur de i praktiken har stor frihet att prova olika sätt att hantera motstridiga behov och begränsningar. Detta sökande efter lagom arbetsbelastning, i kombination med krav på effektivitet, kan leda till att medarbetare drivs mot gränsen för säkert utförande och att olyckor kommer att ske då gränsen bryts (Aase och Rosness, 2013). På förlossningsavdelningen förefaller an-passningen bland annat innebära att delar av vården av den nyförlösta och hennes barn uteblir i belas-tade lägen. Aase och Rosness (2013) frågar sig om det finns en risk att aktörerna vänjer sig, att de mo-difierar sina mentala modeller så att de ignorerar risker.

Vid hög belastning är anpassningar en nödvändighet, men alla dagar på förlossningsavdelningen är inte hårt belastade. Hur kommer det sig att den omedelbara eftervården ändå tycks lågt prioriterad i den kliniska praktiken? Det kan bero på att mentala modeller modifierats (Aase & Rosness, 2013),men det kan också finnas kulturella förklaringar. Larsson (2013) beskriver sjukvården i stort som en subkultur där den medicinska specialisten har tilldelats en övermänsklig förmåga, misstag eller olyckor förekom-mer inte, ofelbarheten är en norm. Linsey et al. (2016) beskriver en sjuksköterskekultur med ideal som populärkulturens superhjältar: sjuksköterskan har en förmåga till extraordinära prestationer och stor beredvillighet till uppoffringar. Författarna beskriver detta som en patientsäkerhetsrisk. Det kan även

5

handla om att barnmorskor inte upplever eftervården som ett lika utmanande eller prioriterat arbetsfält som förlossningsvården, något som Waldenström et al. (2006) menar kan vara en bidragande orsak till att kvinnor uttrycker mer missnöje med eftervård än med förlossningsvård.

Det kan alltså finnas flera skäl till att eftervård kan brista i kvalitet och att kvalitetsförbättringar behöver initieras.

Förbättringsvetenskap och förbättringskunskap

Kvalitetsförbättringar i hälso- och sjukvården har ofta genomförts på intuition och genomförandet har inte dokumenterats eller spridits varför det är svårt att replikera dessa arbeten. Förbättringsveten-skapen, som är ett relativt nytt forskningsfält, har därför som mål att systematiskt samla och dela kun-skap inom området och att införa evidensbaserade förbättringsmetoder (Shojania & Grimshaw, 2005; Marshall et al., 2013).

Batalden & Davidoff (2007) definierar förbättringskunskap som en ständigt pågående ansträngning att genomföra förändringar som leder till bättre hälsa för patienterna, till bättre vårdsystem och processer samt till bättre professionell utveckling och lärande. För att genomföra förbättringarna krävs deltagande av såväl professionerna inom hälso- och sjukvården, som av patienter, närstående, forskare, beställare, planerare och lärare. Batalden och Stoltz (1993) beskriver hur förbättringsarbete inom hälso- och sjuk-vård kräver både professionella kunskaper och förbättringskunskaper, där förbättringskunskap beskrivs inkludera systemkunskap, kunskap om variation, förändringspsykologi och kunskap om lärande. Kom-binationen av professionell kunskap och förbättringskunskap ökar förutsättningarna för lyckade för-bättringar, dels förbättringar av diagnoser, omvårdnad och behandling men också av processer och sy-stem, något som i slutänden ökar värdet för dem vården är till för. Författarna lägger tyngd på att samt-liga medarbetare i hälso- och sjukvård har två uppgifter: att utföra sitt arbete och att förbättra det.

Teoretisk bakgrund sensemaking och sensegiving

I studien av förbättringsarbetet används sensemaking som teoretisk ram, en diskussion kommer att fö-ras huruvida sensemaking skapat mening och förståelse för förändringen bland medarbetarna.

Iveroth & Hallencreutz (2016) beskriver hur den största utmaningen i ett förändringsarbete är att få människor att ändra sina vanor eller uppfattningar om att så har vi alltid gjort. Trots detta läggs ofta den största ansträngningen i förändringsarbeten på tekniska frågor. Författarna beskriver hur tekniska frågor behöver kombineras med sensemaking och sensegiving.

6

Sensemaking handlar i grunden om förståelse, att nå känslan av att något verkar vettigt. Teoretiskt be-skriver begreppet sensemaking den inre process som ger våra pågående erfarenheter mening och skapar förståelse, en process som organiserar vår sociala värld och de handlingar vi utför. Med sensemaking skapas alltså struktur och ordning, omvärlden blir förståelig och hanterbar (Iveroth & Hallencreutz, 2016: Weick, et al., 2005).

Begreppet sensemaking går att överföra från individ- till organisationsperspektiv. Här ligger fokus på delad mening och förståelse. Vid osäkerhet om betydelser interagerar människor med varandra, tolkar budskap tillsammans och konstruerar därmed en gemensam förståelse som gör verkligheten begriplig och hanterbar. Vid förändringar i organisationer är sensemaking av stor betydelse eftersom den påver-kar hur människor tolpåver-kar, förstår och agerar i förhållande till förändringen (Gioia & Chittipeddi, 1991; Iveroth & Hallencreutz, 2016).

Sensegiving ligger mycket nära begreppet sensemaking och beskriver hur individer medvetet kan på-verka andras sensemaking-processer, detta genom öppen kommunikation och genom att ge signaler som påverkar andras konstruktion av mening och förståelse. Sensemaking och sensegiving är båda lika viktiga för social konstruktion och meningsskapande. En förändringsledares roll som sensegiver är av stor betydelse. Både förändringsledare och medarbetare påverkar varandra ömsesidigt genom öppen kommunikation och interaktion. Då förändringsledaren förmedlat ett budskap om nya mål (sense-giving) bearbetas och tolkas detta av medarbetarna (sensemaking). Medarbetarna ger feedback till le-daren (sensegiving) som därmed kan justera mål eller visioner (sensemaking) och förmedla detta vidare (sensegiving), något som beskrivs som en cykel. Denna process har förmåga att skapa en gemensam syn på framtiden och en gemensam syn på förändring (Gioia & Chittipeddi, 1991; Iveroth & Hallencreutz, 2016).

7

Iveroth & Hallencreutz (2016) erbjuder en checklista för förändringsledare (tabell 1), där sensemaking-aktiviteter rangordnas i betydelse.

Tabell 1. Checklista för förändringsledare (fritt efter Iveroth & Hallencreutz, 2016).

1. Förändring ge-nom attraktion-ens logik

Förändra dig själv först, agera ledsagare. Visa tydligt hur förändringen ska gå till.

2. Visa en riktning Skapa förståelse för behovet av förändring och för vad som händer om vi inte föränd-rar, erbjud vägledning. Tydliggör var vi befinner oss och vart vi är på väg.

3. Översätt och

för-klara Konkretisera abstrakta strategier och visioner till det greppbara och till en handlings-plan. 4. Var i ständig

rö-relse Fastna inte i analyser och planering, belöna egna initiativ. 5. Uppdatera dig

ofta Lämna konferensrummet och var med där saker händer. Följ upp planen och gör om den utifrån ny information. 6. Uppriktiga samtal Ge dig ut på golvet och främja respektfulla samtal: effektivt, problemorienterat och

ärligt. Lyssna, försök förstå andras sanningar och mening. 7. Tillåt

improvisat-ion Underlätta för medarbetarna att experimentera och testa nya idéer. Våga arbeta utan strikt planering. 8. Främja lärande Erbjud utrymme för reflektion, utmana till idéer utanför existerande ramverk, se

miss-tag som möjligheter till lärande. Befäst nya beteenden med utbildning och träning, för-stärk goda beteenden med feedback och belöningar.

Problembeskrivning

Trots evidens och lokala riktlinjer beskriver personalen att den omedelbara eftervården ofta utförs un-der stress och att vissa delar av vården därför kan utebli. Personalen lämnar den nyblivna familjen för tidigt då de behövs för andra uppgifter på avdelningen. Att lämna den nyblivna familjen ensamma på förlossningsrummet innan nödvändiga uppgifter är utförda innebär att syftet för kvinnans och barnets vistelse på förlossningsavdelningen inte uppfylls. De får inte tillräcklig vård och stöd, samtidigt som de i onödan uppehåller ett förlossningsrum. I sämsta fall kan arbetssättet innebära att kvinnan eller barnet drabbas av komplikationer, något som leder till onödigt lidande och till förlängd vårdtid, både på för-lossningsavdelningen, i eftervården och på neonatalvårdsavdelningen.

Syfte

Syfte för förbättringsarbetet

Syftet med förbättringsarbetet är att skapa bättre förutsättningar för god eftervård på förlossningsav-delningen under barnets första två–tre levnadstimmar.

8

SMARTa mål för förbättringsarbetet

75 procent av de födande kvinnorna på enheten har kvar barnmorska – som inte är engagerad i ny pati-ent – 2-3 timmar efter barnets födelse och till dess att de är redo att lämna förlossningsavdelningen. Detta skall vara genomfört till mars 2020.

Målnivån, 75 procent, formulerades utifrån förbättringsarbetets baslinjemätning där den första mät-punkten i oktober 2019 visade att 46 procent av barnmorskorna haft möjlighet att ostört arbeta vidare med den omedelbara eftervården.

Syfte för studien av förbättringsarbetet

Syftet med studien är att efter förbättringsarbetet undersöka personalens erfarenheter av förbättrings-arbetet och av att ostört arbeta klart med den omedelbara eftervården.

Forskningsfrågor:

1. Hur beskriver personalen värdet av att arbeta klart med den omedelbara eftervården innan de tar ansvar för en ny födande?

2. Vilka omständigheter påverkar möjligheten för den omedelbara eftervården att fortlöpa ostört?

Material och metod

Metod för förbättringsarbetet

Förbättringsteamets förutsättningar

En arbetsgrupp bestående av fem barnmorskor och två undersköterskor bildades. Författaren, själv kli-niskt verksam barnmorska på avdelningen, har fungerat som förändringsledare. Förbättringsarbetets styrgrupp har bestått av klinikens sektionschef, vårdchef och verksamhetsutvecklare. Resultat och akti-viteter, exempelvis kartläggning, pilottester (PDSA) och progress i förbättringsarbetet har delgivits på APT, veckomöten, i veckobrev och i möten med enhetschefer på avdelningen.

Förbättringsarbetets kontext och studiemiljö

I tabell 2. nedan beskrivs mikrosystemet Södersjukhusets förlossningsavdelning utifrån 5P modellen som använts för en strukturerad genomgång av nuläget i verksamheten. Genom denna genomgång kan en fördjupad kunskap uppnås, en möjlighet att se samband som i sin tur möjliggör nya slutsatser och alternativa arbetssätt (Nelson et al., 2007).

9

Tabell 2. Förlossningsavdelningen Södersjukhuset enligt 5P.

PURPOSE/SYFTE: Ett medicinskt säkert, tryggt och familjeanpassat barnafödande till

alla (Södersjukhuset, kvinnosjukvård/förlossning, verksamhetsplan 2019).

PATIENTER: Cirka 8000 födande per år varav drygt 1000 planerade kejsarsnitt.

Gravida från vecka 28+0, normal- och riskförlossningar. Antalet förlossningar varierar över året med lägst antal förlossningar okto-ber-december. Den största andelen av kvinnor boende i Stockholms stad föder på Södersjukhuset. Dessa kvinnor har jämförelsevis hög utbildning, hög inkomst och låga ohälsotal. Majoriteten, 65–70 pro-cent av kvinnorna, är i åldrarna 31 år och uppåt. En jämförelsevis lägre andel är i behov av ekonomiskt bistånd och en låg andel, 25 procent, har utländsk härkomst (Stockholms läns landsting, 2014). Då kvinna och barn bedöms färdigvårdade på förlossningen över-förs de till eftervård [BB].

PEOPLE/MEDARBETARE: Vårdpersonalen består av cirka 100 barnmorskor och 50

underskö-terskor. Avdelningen har 14 förlossningsrum och är uppdelad i tre likvärdiga team. Vårdpersonalen är knuten till sitt team under spe-cifikt arbetspass, men kan nästa arbetspass placeras i ett annat team. I teamen arbetar barnmorskor och undersköterskor i parvård, sammanlagt sju vårdpar som i genomsnitt ansvarar för två patienter vardera. I den centrala expeditionen arbetar två till tre barnmors-kor, varav en senior koordinator, en barnmorska ansvarig för tele-fonrådgivning och en barnmorska som resurs, här är också läkarna stationerade. Koordinatorn styr flödet på avdelningen och tilldelar vårdparen nya patienter. Barnmorskor arbetsleder normalförloss-ning och omvårdnad, läkare arbetsleder i riskförlossnormalförloss-ningar och vid medicinska ställningstaganden. Läkarbemanningen består dygnet runt av minst en bakjour, en specialistläkare och en ST-läkare. Vid behov tillkallas anestesipersonal, neonatalteam och operationsper-sonal.

PROCESSER: Förlossning med spontan start, igångsättning av förlossning,

vänd-ning av foster i sätesändläge, kontroller av polikliniska patienter samt telefonrådgivning där kommunikation med andra sjukhus, mödrahälsovård, sjukvårdsrådgivning och ambulans ingår. I delpro-cessen eftervård på förlossningsavdelningen ingår barnmorskor, undersköterskor och läkare.

PATTERNS/MÖNSTER Kontinuerlig uppföljning sker av kvalitetsmåtten Robson1,

brist-ningar av grad III-IV, postpartumblödbrist-ningar> 1000 ml och urinre-tention (se tabell 2). Robson 1 beskriver andelen förstföderskor med enkelbörd, huvudbjudning, fullgången graviditet och spontan för-lossningsstart som slutligen föder med kejsarsnitt (något som inte är önskvärt då dessa kvinnor bör ha goda förutsättningar att föda vaginalt). Bristning av grad III-IV är en svår förlossningsbristning som innebär att moderns analsfinkter skadas. Resultaten gällande Robson 1, bristning grad III-IV och postpartumblödning används i pågående förbättringsarbeten (se tabell 2).

10

Tabell 3. Kvalitetsmått, förlossningen, Södersjukhuset, 2019.

Söder-sjukhuset

Stockholm Riket

Blödning > 1000 ml, vaginal förlossning. Graviditetsregistret, %. 10 8,9 7,2 Bristning grad III-IV. Först- och omföderskor, instrumentell och

icke-instrumen-tell vaginal förlossning. Graviditetsregistret % 3,2 2,8 2,5

Urinretention. Obstetrix, %. 3,0 - -

Robson I, Graviditetsregistret, %. 6,0 7,8 7,4

Av tabell 3. framgår att Södersjukhuset har högre andel stora blödningar och stora förlossningsbrist-ningar än övriga Stockholm och riket, men lägre andel friska förstföderskor vars förlossning avslutas med kejsarsnitt (Robson I).

Aktiviteter i förbättringsarbetet

Förbättringsarbetets aktiviteter tydliggörs i figur 1 nedan, för att sedan beskrivas i kommande avsnitt.

Figur 1. Tidslinje för aktiviteter i förbättringsarbetet

Kartläggning av nuläget inför förbättringsarbetet

Under våren och hösten 2019 hölls ett flertal möten med barnmorskor och undersköterskor på förloss-ningen och på eftervårdsavdelningarna. Personalen beskrev att de sällan hann slutföra den omedelbara

Maj-juni 2019 Medarbetarna: "vi har ofta ansvar för

två värkpatienter och kan inte prioritera eftervård". Fakta? Känsla?

-> Kartläggning av arbetsbelastning

Oktober 2019 Startar baslinjemätning. Kartläggande

intervjuer med patienter.

Oktober 2019 Patientenkät omgång 1, före-mätning.

Litet test av PDSA 1: kommunikation via digitala beläggningslistan

November 2019 Inhämtar före-mätningar: registerdata, journaldata &

journalgranskning samt medarbetarenkät

December 201 PDSA 1, 2, 3 & 4: utjämning av arbetsbelastning via förbättrad kommunikation och omfördelning av

personal. Särskild personal för eftervård vid skiftbyten.

Januari 2020 PDSA hjul 1, 2, 3 & 4 korrigeras och

fortsätter. Februari 2020 PDSA-hjul 5: samlad omvårdnadsriktlinje för omedelbar eftervård formuleras. April 2020 Patientenkät omgång 2, mätning. Inhämtar övriga efter-mätningar: registerdata, journaldata

& journalgranskning

Maj 2020

Medarbetarenkät omgång 2, efter-mätning

11

eftervården. Behovet av förändring och orsaker till problemet diskuterades. Frågan som ställdes var: varför arbetade inte personalen klart med den omedelbara eftervården hos den familj som nyss fått barn? Utöver detta intervjuades fyra förstföderskor och en omföderska om förväntningar på- och erfa-renheter av de första timmarnas eftervård.

Resultat nuläge inför förbättringsarbetet

Medarbetarna

I huvudsak framkom orsaker som berörde arbetsbelastning samt oklarheter rörande betydelsen av den omedelbara eftervården och vilken tid denna fick ta. Många hänvisade till en regel som föreskrev att familjen skulle flyttas till eftervårdsavdelning senast två timmar efter barnets framfödande, en regel som ansågs styra tilldelningen av nya patienter. En dryg timme efter födsel ansågs vårdparet redo att ta emot en ny födande. I många fall hade då barnmorskan inte ens hunnit sy förlossningsbristningen. Att sedan kontrollera blödning, urinblåsa och att stötta amning hos den nyförlösta blev svårt att utföra noggrant med parallellt ansvar för ny födande. Förbättringsteamet har sökt upphovet till tvåtimmarsregeln men har inte funnit någon grund annat än att det alltid har varit så. Troligen grundar sig uppfattningen i brist på förlossningsplatser och att kvinnans blödningsrisk är störst de två timmarna efter moderkakans framfödande - och att familjen därför inte får flyttas tidigare. Slutsatsen blev att den tidiga eftervårdens innehåll och betydelse behövde klargöras och att personalen behövde stöd att prioritera denna. Upplevelsen var att patienter inte fördelades till barnmorskor och undersköterskor utifrån personalens arbetsbelastning eller den födandes risknivå, utan utifrån tillgången på lediga förlossningsrum eller av andra orsaker. Ett team kunde ha tid över medan andra team kunde vara hårt belastade. Det skedde inte heller alltid avstämningar inom det egna teamet, vårdparen arbetade ofta autonomt. Ett par kunde vara mycket belastat medan de andra hade tid över. De koordinerande barnmorskorna beskrev att de inte uppdaterades om fördröjningar eller komplikationer och kunde därför tilldela ny värkpatient till perso-nal som redan var upptagna med den omedelbara eftervården.

Ett vanligt förekommande hinder för att prioritera den omedelbara eftervården beskrevs vara den situ-ation då medarbetarna ansvarade för två värkpatienter parallellt. Då en av dessa kvinnor fött var det bråttom att återvända till den andra kvinnan. I andra fall hade de tilldelats ny värkpatient kort efter att kvinnan hade fött. I båda fall prioriterades kvinnan i värkarbete före kvinnan som nyss fött. I diskuss-ionerna ifrågasattes samtidigt upplevelsen av att personalen ofta hade ansvar för två värkpatienter. Kunde det vara så att de hårdast belastade dagarna levde kvar i minnet och påverkade arbetssättet även då belastningen var lägre?

Arbetsbelastning, observation av beläggningslistan

Oklarheterna utmynnade i en kartläggning av arbetsbelastningen. Den digitala beläggningslistan fång-ades i en ögonblicksbild en gång per arbetspass, förmiddag, dag och natt. Observationerna utfördes un-der maj-juni 2019: 22 förmiddagspass, 18 eftermiddagspass och 20 nattpass, totalt observationer från

12

60 arbetspass. Maj och juni är månader med relativt många födslar per dygn och arbetsbelastningen bör därför inte ha underskattats.

Tabell 4.1. Observation av arbetsbelastning via beläggningslistan, maj-juni 2019. Patien-ter. Medelvärde, n= 60.

Medelvärde Median

Standardavvi-kelse Variationsvidd

Antal patienter 11 12 2,2 11

Antal patienter i aktivt

värkarbete 5 6 1,87 11

Tabell 4.2. Observation av arbetsbelastning via beläggningslistan, maj-juni 2019. Barn-morskor. Medelvärde, n= 60.

Medelvärde

Antal barnmorskor 8

Antal barnmorskor utan patient i aktivt värkarbete samt utan annan resurskrävande patient 2

Tabell 4.1 och 4.2 visar att det vid en genomsnittlig observation befann sig 11 patienter på avdelningen varav fem i aktivt värkarbete. Standardavvikelsen för antal patienter var 2,2, det vill säga cirka 9-13 patienter och variationsvidden var stor: vid observationen med lägst antal patienter fanns fem patienter på avdelningen och som mest 16. Som minst fanns ingen kvinna i aktivt värkarbete på avdelningen, som mest 11 kvinnor. 8 barnmorskor arbetade med patientansvar - varav sju i par med undersköterska. I genomsnitt fanns 2 barnmorskor som inte hade ansvar för värkpatient eller annan resurskrävande pa-tient (men hade exempelvis ansvar för kvinnor på öppenvårdsbesök, kvinnor i latensfas, kvinnor som skulle sätta igång sin förlossning, kvinna som fött >2-3 h sedan och väntar plats på eftervård).

13

Tabell 5. Observation av arbetsbelastning via beläggningslistan, maj-juni 2019. Procent.

Andel observationer då någon eller några barnmorskor haft ansvar för två patienter i aktivt värkarbete (n= 60) 45 Andel observationer då antalet värkpatienter översteg

antalet barnmorskor 8,3

Andel observationer då fler än en barnmorska haft

an-svar för två värkpatienter 10

Andel barnmorskor som ansvarat för två värkpatienter

parallellt (n= 467) 7,5

Andel barnmorskor som ansvarat för värkpatient och kvinna som fött senaste 2h (n=467) 5,8

Av tabell 5 framgår att det vid 45 procent av observationerna fanns någon eller några barnmorskor som ansvarade för två värkpatienter samtidigt. Vid 8,3 procent av observationerna översteg antalet värkpa-tienter antalet barnmorskor. Av observationernas totala antal barnmorskor hade 7,5 procent ansvar för två värkpatienter parallellt och 5,8 procent hade ansvar för kvinna i värkarbete samtidigt med kvinna som fött de senaste 2 timmarna.

Personalens känsla av att det var mycket vanligt att ansvara för två värkpatienter samtidigt stämde inte. Vid möten och samtal efteråt har personalen diskuterat den ojämna arbetsbelastningen och sett en möj-lig lösning i att utjämna arbetsbelastningen under arbetspassen för att kunna vara kvar hos nyförlösta kvinnor och barn.

De födande

Fem kvinnor intervjuades om sina förväntningar på - och upplevelser av vården de första timmarna efter förlossningen. Kvinnorna uttryckte ett behov av tydlig kommunikation och information. De önskade delaktighet i vården, att personalen skulle förhöra sig med dem innan åtgärder utfördes. Kvinnorna öns-kade tillgänglig personal som vid en stressad situation kunde finnas kvar vid deras sida. Två av de tre kvinnorna som intervjuades efter förlossningen beskrev flera timmars väntan efter att barnet fötts. En av dessa hade lämnats utan information och inte sett till någon personal. En annan undrade om inte andra födande hade behövt rummet.

Gapet mellan nuläge och önskat läge

Baslinjemätningen av andel kvinnor som fick behålla ostörd personal efter förlossningen påbörjades i oktober 2019. 46 procent av kvinnorna fick denna månad behålla en ostörd personal under tiden för den omedelbar eftervården. Personalens subjektiva uppfattning, att de ofta lämnade de nyblivna famil-jerna för tidigt, stämde. Ett mål som var utmanande men samtidigt bedömdes möjligt att nå fastställ-des: 75 procent av kvinnorna skulle ha kvar ostörd personal de första 2-3 timmarna efter födseln.

14

Mått

För att kunna utvärdera om förändringen är en förbättring, krävs både kunskapen om var vi befinner oss i nuläget och möjlighet att mäta utfall efter förändring med såväl kvantitativa som kvalitativa mått

(Nelson et al., 2007).

Processmått

För att få svar på frågan om förändringen innebär förbättring har processmåttet ”Andelen kvinnor som haft ostörd barnmorska kvar” följts kontinuerligt. Mätningen påbörjades som baslinjemätning två må-nader innan första pilottesten, och fortgick under förbättringsarbetet. Att vara ostört kvar har definie-rats som att barnmorskan inte tilldelas ansvar för värkpatient innan nyförlöst kvinna och barn är klara att flyttas till eftervård. För att kunna utvärdera om det nya arbetssättet påverkar vårdtider studeras dessutom processmåtten ”Tid från förlossning till efterskötning” och ”Medelvårdtid eftervårdsavdel-ning” före och efter förändring.

15

Balanserande mått

För att hitta balanserande mått passande en komplex verklighet används modellen ”Värdekompass” (Nelson et al., 1996, tabell 6). Värdekompassen hjälper oss att mäta utfall i flera dimensioner, kliniska och funktionella utfall, patienttillfredsställelse och kostnad. Syftet med de balanserande måtten är att försäkra sig om att förbättringar i en del av en process inte innebär att andra delar försämras.

Tabell 6. Balanserande mått grupperade enligt värdekompassen (Nelson et al., 1996).

Värdekompass, eftervård på förlossningsavdelningen

Mått Mätmetod Mättillfälle

Kliniskt status Andel stora blödningar Graviditetsregistret Mätning före och efter för-ändring

Andel urinretentioner Journalgranskning, Mätning före och efter för-ändring

Smärtlindrad Patientenkät efter förloss-ningen

Mätning före och efter för-ändring

Andel barn som ammat på förlossningen

Journalgranskning Mätning före och efter för-ändring

Funktionell status Välbefinnande Patientenkät efter förloss-ningen

Mätning före och efter för-ändring

Tillfredsställelse Tillräckligt stöd och

informat-ion utifrån behov Patientenkät efter förloss-ningen Mätning före och efter för-ändring.

Tillgänglig personal utifrån

behov Patientenkät efter förloss-ningen Mätning före och efter för-ändring.

Förlossningsupplevelse VAS Journalgranskning Mätning före och efter för-ändring.

Kostnad/resurser som används

Antal hänvisningar till andra sjukhus

Journalgranskning Mätning före och efter för-ändring.

Arbetsmiljö Medarbetarenkät Mätning före och efter för-ändring.

Enkät till kvinnorna

För att besvara frågor om kvinnans upplevelse av timmarna efter förlossningen konstruerades en enkät (bilaga 1). Frågorna utarbetades och modifierades utifrån en SLL gemensam enkät för patientnöjdhet som administrerades senast 2014. Efter pilottest och vissa korrigeringar administrerades enkäten under oktober månad 2019. Enkäten delades ut första dygnet efter förlossningen till 57 kvinnor som fött barn.

16

Svarsfrekvensen var hög, 53 kvinnor svarade. För att möjliggöra en jämförelse före och efter förbätt-ringsarbetet administrerades ytterligare 60 enkäter i april 2020 varav 52 besvarades.

Enkät arbetsmiljö

Som ytterligare ett balanserande mått studerades om personalens arbetsmiljö påverkades av förbätt-ringsarbetet. För att genomföra detta användes den sjukhusgemensamma medarbetarenkäten som be-svarades av 102 av förlossningens medarbetare i oktober 2019. I maj 2020 administrerades delar av denna enkät, relevanta för förbättringsarbetet, till 57 medarbetare och 52 besvarade dessa.

Datainsamling övriga balanserande mått

För att mäta om kvinnan ammat sitt barn på förlossningsavdelningen samt hur lång tid som gått från födseln till de sista uppgifterna i den omedelbara eftervården, granskades tre slumpmässigt utvalda journaler per dygn i augusti månad 2019 (93 journaler) och februari 2020 (84 journaler). Andel urinre-tentioner, förlossningsupplevelse VAS och andel hänvisningar till andra sjukhus hämtades ur journal-systemet Obstetrix via utdataverktyget QlikView©. Data för andel stora blödningar hämtades från Gra-viditetsregistret, ett nationellt kvalitetsregister där 91,1 procent av alla förlossningar i Sverige registreras (Graviditetsregistret, 2021).

Genomförande av förbättringsarbetet

Sensemaking och sensegiving

Inspirerad av sensemaking (Iveroth & Hallencreutz, 2016), avsatte förändringsledaren tid för täta mö-ten. På ett flertal personalmöten - men oftast genom att vara tillgänglig där personalen kunde ta korta pauser, i korridorer, expeditioner och personalrum, har nuläget presenterats och önskvärt läge diskute-rats. Resultaten, som intervjuer och enkäter med födande kvinnor, resultatmått avseende blödningar och urinretentioner, inklusive mätningen av arbetsbelastning – fördes tillbaka och redovisades för med-arbetarna. Extra fokus lades på de koordinerande barnmorskorna som har störst inflytande över fördel-ningen av patienter.

Förbättringsidéer

Medarbetarnas förslag och synpunkter togs med till förbättringsteamet och användes i ett så kallat Ishi-kawa diagram (Bergman & Klefsjö, 2001). Förbättringsteamet beslöt sig för att koncentrera sig på tre orsaksträd vilka bedömdes ha störst potential till förändring, nämligen otillräcklig kommunikation och ojämnt fördelad arbetsbelastning, där båda syftade till att frigöra tid för den omedelbara eftervården.

17

Det tredje orsaksträdet syftade till att ge stöd och motivation genom att förtydliga och visa betydelsen av arbetsuppgifterna de första timmarna efter födseln.

Intressentanalys, kommunikationsplan, SWOT och risk-analys

En intressentanalys genomfördes och en kommunikationsplan upprättades (bilaga 2 & 3), detta för att identifiera de som påverkar eller påverkas av förändringsarbetet och för att säkerställa att rätt målgrupp skulle få rätt information i rätt tid (Tonnquist, 2018). En SWOT-analys genomfördes i syfte att identifi-era både försvårande faktorer och styrkor för att motverka dessa (Tonnquist, 2018, se bilaga 4). Utifrån SWOT-analysen överfördes de negativa faktorer som inte gick att åtgärda till en riskanalys (Tonnquist, 2018, se bilaga 5).

Nolans förbättringsmodell

För att genomföra förändringar behövs en struktur. I detta arbete har Nolans förbättringsmodell (Lang-ley et al., 2009) använts för att testa de idéer arbetsgruppen bedömt kunna uppfylla målet. Nolans för-bättringsmodell består av två delar och startar med tre frågor för att fokusera arbetet (se figur 2). I steg två pilot-testas förbättringsidéerna i liten skala med hjälp av PDSA metoden. Det finns flera fördelar med PDSA-hjulet, testet utförs disciplinerat och det utförs i liten skala, något som både minskar oron inför förändringar och möjliggör snabba korrigeringar. Idéer kan testas snabbt och risken att fastna i planeringsfas minskar (Langley et al., 2009; Nelson et al., 2007).

Figur 2. Fritt efter Langley et al., 2009, hämtad från SöS metodstöd för förbättringsarbeten.

Test av förbättringsidéer -PDSA

För att skapa ökat utrymme för den omedelbara eftervården bedömdes kommunikationen mellan per-sonalen behöva förbättras och arbetsbelastningen utjämnas. Dessutom behövde arbetsuppgifterna och betydelsen av dessa tydliggöras. PDSA 1:1 syftade till förbättrad kommunikation mellan patientansva-riga och koordinator, via digitala beläggningslista, detta för att förhindra att upptagen personal tilldela-des ny patient. I PDSA 1:2 testatilldela-des gemensam rapport och täta avstämningar inom vårdteamen för

18

bättre möjlighet att stötta belastade kollegor. I PDSA 2 testades omfördelning av personal från ett team till mer belastat team. PDSA 3 testade att skapa eftervårdsansvariga vårdpar vid skiftbyten, detta för att födande kvinnor och de som redan fött skulle slippa konkurrera om personalens tid. PDSA 4 testade fortsatt ansvar för familj som fött vid skiftbyte och under överlappningstiden. PDSA 1-4 startade paral-lellt den 9:e december 2019. PDSA-hjul 5, en samlad omvårdnadsriktlinje för omedelbar eftervård, på-börjades i februari 2020. Denna riktlinje arbetades fram och redovisades stegvis för medarbetarna men är ännu ej fastställd på grund av coronapandemin (se bilaga 6).

Metod för studien

Studiedesign

En kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats valdes då sådana metoder anses lämpliga för att fånga erfarenheter och upplevelser. Dessutom intar kvalitativa studier en konstruktivistisk ståndpunkt, verk-ligheten som vi uppfattar den är inte något som bara finns, utan är i stället resultatet av samspel mellan individer och individernas uppfattningar av fenomen (Bryman, 2018, Henricson, 2017), något som går i linje med sensemaking och sensegiving, studiens teoretiska referensram (Iveroth & Halencreutz, 2016).

Urval

Ett ändamålsenligt urval av undersköterskor och barnmorskor utfördes (Henricsson & Billhult, 2017). De informanter som tillfrågades hade erfarenhet av att arbeta med den omedelbara eftervården både innan och under förbättringsarbetet. Barnmorskorna på förlossningen är indelade i tre nivåer av senio-ritet och samtliga nivåer inkluderades för att få en variation i erfarenheter och utbildningsbakgrund. Tjänstgöringsscheman användes för att hitta datum då tillräckligt många informanter av önskad senio-ritet fanns på plats. Inbjudan till intervjun skickades ut per mail med bifogat informationsbrev. Av 19 tillfrågade informanter deltog 13 i intervjuerna, fyra seniora barnmorskor (nivå 3) med 12- 32 års erfa-renhet, fyra barnmorskor med ett till sex års erfarenhet (nivå 1 och 2) och fem undersköterskor med ett till 23 års erfarenhet. Samtliga informanter var kvinnor och arbetade dagtid. Vid intervjuns start gav samtliga muntligt medgivande till att delta.

Datainsamling

En gruppintervjustudie valdes för att undersöka medarbetarnas erfarenheter. Valet av intervjuer moti-verades av att sådana anses lämpliga då det saknas kunskap om hur olika situationer eller fenomen upplevs (Danielsson, 2017). Valet av gruppintervju motiverades av möjligheten att skapa interaktion för att kunna studera om en gemensam tolkning och konstruktion av förbättringsarbetets budskap hade skett (Gioia & Chittipeddi, 1991; Iveroth & Hallencreutz, 2016). Enligt Wibeck (2010; 2017) bör inte hierarkiska skillnader byggas in i intervjugruppen då homogena grupper underlättar utbyte av inform-ation. Efter övervägande bedömdes risken att vissa informanter skulle tystna i en blandad grupp som större än risken för utebliven dynamik i en mer homogen grupp. Tre intervjugrupper bildades, en med

19

fyra seniora barnmorskor (nivå 3), en med fyra barnmorskor med kortare erfarenhet (nivå 1 och 2) och en grupp med fem undersköterskor. En semistrukturerad intervjuguide (bilaga 7) användes för att täcka frågeområdet och samtidigt skapa utrymme för deltagarna att fritt uttrycka vad de upplevde viktigt (Da-nielsson, 2017). De tre gruppintervjuerna genomfördes i ett avskilt rum under perioden 24 mars – 15 april 2020, strax efter att förbättringsarbetet pausats på grund av pandemin Covid -19. Intervjuerna utfördes av författaren. Intervjuerna varade 30 – 40 minuter och spelades in med mobiltelefon för att därefter transkriberas ordagrant.

Analys

Intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys inspirerad av Graneheim och Lundman (2004). Intervjuerna transkriberades ordagrant och lästes flertalet gånger. Utgångspunkten var inne-hållet i texten och analysen genomfördes i flera steg. Meningsenheter som motsvarade studiens syfte identifierades och innehållet i dessa bearbetades till kondenserade meningsenheter. Meningsenheterna kodades, subkategorier identifierades och slutligen bildades kategorier. Texten har analyserats utifrån manifest innehåll (Danielsson, 2012, Graneheim och Lundman, 2004).

Etiska överväganden relaterat till studien och till förbättringsarbetet

Systematiska förbättringsarbeten inom hälso- och sjukvård räknas inte som forskning och behöver där-för inte granskas i etikprövningsnämnd. I SFS 2003:460 stipuleras att all forskning som utdär-förs på män-niskor skall genomgå etisk prövning, dock gäller lagen inte arbeten som utförs på högskole- eller avan-cerad nivå. Trots detta kan förbättringsarbeten eller studentuppsatser kräva en etisk reflektion (Sand-man & Kjellström, 2013). En journalgranskning utfördes i förbättringsarbetet. Denna skedde samordnat med granskning för annat kvalitetsarbete på avdelningen. Kvinnornas journaluppgifter avidentifierades med ett löpnummer. Numeriska värden för amning/ej amning, samt tid för omedelbar eftervård i mi-nuter dokumenterades i ett Excelark. Enligt Vetenskapsrådets forskningsetiska principer (2002) finns fyra allmänna huvudkrav på forskning, nämligen informationskravet, samtyckeskravet, konfidentiali-tetskravet och nyttjandekravet. Inför intervjuerna skickades ett informationsbrev till deltagarna. Syftet beskrevs med information om att intervjumaterialet endast skulle användas i studiesyfte samt att delta-gandet var frivilligt och kunde avbrytas utan press, konfidentialitet utlovades. Författaren genomförde i samråd med vetenskaplig handledare en etisk egengranskning enligt mall Jönköping University, School of Health and Welfare, och ytterligare granskning i etikprövningsnämnd eller forskningsetisk kommitté var enligt denna inte nödvändig. En etisk aspekt som beaktades i förbättringsarbetet var ris-ken att en kvinna med förlossningsvärkar inte skulle kunna omhändertas om personalen var låst till en familj där barnet redan hade fötts. Ett antagande i förbättringsarbetet var dock att ett optimalt omhän-dertagande efter födseln inte skulle öka tiden familjen kvarstannade på förlossningsavdelningen, vilket innebar att patientflödet inte skulle påverkas. Detta utvärderades under förbättringsarbetets gång.

20

Resultat

Resultat förbättringsarbetet

Förbättringsarbetets resultat redovisas utifrån processmått och balanserande mått enligt värdekompas-sen (tabell 6).

Processmått

I figur 3 beskrivs andelen kvinnor som haft en ostörd barnmorska kvar 2-3 h efter förlossningen. Mät-ningen skedde med pinnstatistik, barnmorskorna kryssade i ”ja” eller ”nej” i ett formulär där termen ostört definierades. Perioden oktober-november består av en baslinjemätning.

Figur 3. Styrdiagram (p-diagram) för andel kvinnor som har ostörd barnmorska kvar timmarna efter förlossningen.

Av figur 3 framgår att andelen kvinnor som haft ostörd barnmorska kvar timmarna efter förlossningen ökat samt att variansen i denna andel minskat i slutet av december 2019. Ökningen påbörjades redan under baslinjemätningen, något som kan haft flera orsaker. Efter PDSA 1, 2, 3 och 4 återfanns 12 mät-punkter ovan det genomsnittliga medelvärdet, något som tolkades som systematisk variation och styr-gränserna korrigerades. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 19- 10-02 19- 10-09 19- 10-16 19- 10-23 19- 10-30 19- 11-06 19- 11-13 19- 11-20 19- 11-27 19- 12-04 19- 12-11 19- 12-18 19- 12-25 20- 01-01 20- 01-08 20- 01-15 20- 01-22 20- 01-29 20- 02-05 20- 02-12 20- 02-19 20- 02-26 20- 03-04 20- 03-11 Ande l k vi nnor oc h bar n m ed os tör d bar nm or sk a kv ar 2-3h e ft er fö rlo ss ni nge n Procent p-bar LCLp UCLp PDSA 1, 2, 3 & 4

Möten, samtal och diskussioner startar och pågår fortlöpande under förbättringsarbetets gång - sensemaking/sensegiving

Covid-19 PDSA 5

Genomsnittligt medelvärde i baslinjemät-ningen

Liten test PDSA 1

21

Tabell 7. Andel barnmorskor som arbetat ostört i relation till antal förlossningar/dygn. Oktober 2019 – mars 2020.

Månad

Okto-ber Novem-ber Decem-ber Janu-ari Febru-ari Mars tom 14/3 Andel barnmorskor som arbetat ostört, %. 46 60 73 61 76 63

Arbetsbelastning.

Antal förlossningar/dygn (ej planerade kejsar-snitt). Medelvärde.

19,1 17,2 15,9 19,1 18,4 18,1

Då andelen barnmorskor som arbetat ostört studeras med endast fem mätpunkter (tabell 7) tydliggörs förändringen, andelen barnmorskor som arbetat ostört ökar under förbättringsarbetes gång, även då hänsyn tas till arbetsbelastning. I februari 2020 uppnåddes målet då 76 procent av barnmorskorna upp-gav att de ostört kunnat arbeta vidare med familjen. Den 14 mars pausades förbättringsarbetet och där-med mätningarna på grund av pandemin Covid -19. Målet uppnåddes inte under de två första veckorna i mars då en lägre andel av barnmorskorna, 63 procent, uppgav att de ostört hade arbetat klart med den omedelbara eftervården.

Tabell 8. Tid från förlossning till de sista åtgärderna i den omedelbara eftervården på förlossningen (efterskötningen). Journalgranskning.

Medelvärde Standardavvikelse

Augusti 2019 2 h 21 min 42 min

Februari 2020 2 h 17 min 40 min

Tiden från förlossning tills de sista uppgifterna (efterskötningen) i den omedelbara eftervården på för-lossningen utförs har inte förändrats nämnvärt under förbättringsarbetet (tabell 8).

Tabell 9. Medelvårdtid på eftervårdsavdelning. Journalsystemet Take Care® via utdata verktyget Qlikview©

Juli-September 2019 Januari-Mars 2020 Medelvårdtid 2 dygn 13h 46 min 2 dygn 14h 19 min Varav utskrivna inom 12h efter

par-tus 1,8% 2,6%

Av tabell 9 framgår att medelvårdtiden på eftervårdsavdelning [BB] har ökat 33 minuter vid eftermät-ning i januari-mars. Andelen kvinnor som väljer tidig hemgång har ökat från 1,8 till 2,6 procent.

22

Tabell 10. Medelvårdtid på eftervårdsavdelning. Journalsystemet Take Care® via utdata verktyget Qlikview©

Juli-September 2019 Januari-Mars 2020 Medelvårdtid 2 dygn 13h 46 min 2 dygn 14h 19 min Varav utskrivna inom 12h efter

par-tus 1,8% 2,6%

Tabell 10 visar att medelvårdtiden på eftervårdsavdelning [BB] har ökat 33 minuter vid eftermätning i januari-mars. Andelen kvinnor som väljer tidig hemgång har ökat från 1,8 till 2,6 procent.

Balanserande mått

Tabell 11. Balanserande mått enligt värdekompassen, mätning före och efter förändring. Graviditetsregistret samt Journalsystemet Obstetrix® via utdata verktyget Qlikview© (%).

Juli-September 2019, %. Januari-Mars 2020, %. Andel stora blödningar, vaginal förlossning > 1000 ml 10,6 10,4

Andel förlossningar med urinretention 3 2,9

Förlossningsupplevelse, VAS 0-4 20,1 (n=400) 19,1 (n=368) Förlossningsupplevelse, VAS 5-7 18,8 (n=375) 18,9 (n=360) Förlossningsupplevelse, VAS 8-10 61,2 (n=1220) 61,8 (n=1180)

Av tabell 11 framgår att vare sig andelen stora blödningar, urinretentioner eller kvinnornas VAS-skatt-ning av den totala förlossVAS-skatt-ningsupplevelsen uppvisar några större förändringar efter förbättringsarbetet.

Tabell 12. Andel barn som ammat på förlossningen, journalgranskning (%).

Augusti 2019 (n = 93) 85 Februari 2020 (n = 84) 92

Tabell 12 visar att andelen barn som ammat på förlossningsavdelningen har ökat, från höstens 85 pro-cent till 92 propro-cent vid eftermätningen.

23

Tabell 13. Antal förlossningar samt hänvisningar till annat sjukhus, mätning före och ef-ter förändring. Journalsystemet Obstetrix® via utdata verktyget Qlikview©.

Juli-september 2019 Januari-Mars 2020 Antal förlossningar (ej planerade kejsarsnitt) 1769 1693

Antal kvinnor som hänvisats till annat sjukhus 187 (10%) 109 (6,3%)

Tabell 13 visar att antalet hänvisningar till annat sjukhus har minskat i eftermätningen. Under perioden för eftermätning har 76 färre förlossningar skett vilket troligen bidragit till att hänvisningar minskat.

Sammanfattningsvis visar processmåtten att andelen barnmorskor som kunnat arbeta ostört timmarna efter förlossningen ökat. I februari 2019 uppnåddes förbättringsarbetets mål då 76 procent av barn-morskorna uppgav att de arbetat ostört. Tiden från förlossning till efterskötning är i stort sett oföränd-rad. Medelvårdtiden på eftervårdsavdelning har ökat 33 minuter vid eftermätningen. Andelen kvinnor som valt hemgång inom 12 h har ökat något, från 1,8 procent till 2,6.

Dessa balanserande mått visar små förändringar vid jämförelsen före och efter förbättringsarbetet. An-delen barn som ammat på förlossningen har dock ökat, från 85 till 92 procent. Antalet förlossningar var lägre i eftermätningen och andelen kvinnor som hänvisats till andra sjukhus hade minskat.

24

Enkät – kvinnornas upplevelse

Tabell 14.1 Kvinnornas upplevelse av de första timmarna med nyfött barn på förloss-ningsavdelningen. Resultat från enkät före och efter förändring (%). Oktober 2019 n=53. April 2020 n=52.

Mycket

miss-nöjd Miss-nöjd Nöjd Mycket nöjd Oktober 2019 Är du nöjd med mängden tid som

barn-morskan eller annan personal tillbringade med er de första timmarna efter förloss-ningen?

0 4 19 77

April 2020 0 2 15 83

Oktober 2019 Var du nöjd med barnmorskans eller annan personals tillgänglighet de första timmarna efter förlossningen?

0 4 21 75

April 2020 0 0 12 88

Oktober 2019 Fick du den information du ville ha de

första timmarna efter förlossningen? 2 13 31 54

April 2020 0 2 29 69

Oktober 2019 Fick din närstående tillräcklig information

de första timmarna efter förlossningen? 4 13 31 52

April 2020 0 4 25 71

Oktober 2019 Är du nöjd med den smärtlindring du fick

de första timmarna efter förlossningen? 0 4 29 67

April 2020 0 4 25 71

Då vårens enkäter jämförs med höstens uppvisas genomgående förbättringar av kvinnornas upplevelse (tabell 14.1). Tydligast förbättring visas i kvinnornas upplevelse av personalens tillgänglighet timmarna efter förlossningen och i upplevelsen av tillräcklig information till kvinnan och närstående.

25

Tabell 14.2 Kvinnornas upplevelse av de första timmarna med nyfött barn på förloss-ningsavdelningen. Resultat från enkät före och efter förändring (%). Oktober 2019 n=53. April 2020 n=52.

Ja Nej Oktober 2019 Hade du önskat att barnmorskan eller annan personal tillbringat mer tid med er

timmarna efter förlossningen? 17 83

April 2020 2 98

Oktober 2019 Hade du önskat att barnmorskan eller annan personal tillbringat mindre tid med

er timmarna efter förlossningen? 0 100

April 2020 2 98

Oktober 2019 Kunde du ha ditt barn hud mot hud de första timmarna efter förlossningen? 89 11

April 2020 94 6

Oktober 2019 Informerade barnmorskan på förlossningen om säker hud mot hud? 58 42

April 2020 64 36

Oktober 2019 Fick du hjälp och stöd med amningen de första timmarna efter förlossningen? 54 46

April 2020 69 31

Oktober 2019 Upplevde du att ditt välbefinnande var gott vid den tidpunkt du flyttade till

BB/ef-tervård? 73 27

April 2020 90 10

Vid eftermätningen hade andelen kvinnor som önskat mer tid av personalen minskat från 17 procent till 2 (tabell 14.2). Andelen kvinnor som uppgivit att de fått hjälp och stöd med amningen har ökat från 54 procent till 69. Den andel kvinnor som uppgivit att deras välbefinnande var gott vid den tidpunkt de flyttades till eftervårdsavdelning har ökat från 73 procent till 90.

26

Arbetsmiljöenkät före och efter förändring - september 2019 och maj 2020

Tabell 15.1. Min arbetssituation och medarbetarskap . Index 0-100 (0 = instämmer inte alls, 100 = instämmer helt).

Oktober 2019 n=102 Maj 2020 n=54 Totalt sett känner jag mig motiverad i mitt arbete 81 85

Jag har en rimlig arbetsbelastning 23 48

Jag har bra möjlighet till återhämtning efter perioder av hög

ar-betsbelastning 37 47

Jag får det stöd jag behöver för att utföra mitt arbete 62 73 Jag känner mig som en uppskattad medarbetare på min

arbets-plats 73 76

På min arbetsplats:

...visar vi respekt för fattade beslut 69 70

...är vi bra på att lära av varandra 75 75

… är vi bra på att ta vara på patienters/kunders synpunkter 76 76 … arbetar vi utifrån vår värdegrund “För patienten – med

patien-ten” 73 76

…arbetar vi tillsammans för att skapa ett öppet klimat 71 71 ...arbetar vi aktivt för att tillsammans utveckla verksamheten 67 69 ...samarbetar vi för att uppnå verksamhetens mål 69 71 ...bemöter vi varandra med respekt för allas lika värde 76 71

Mina arbetsuppgifter känns meningsfulla 91 95

Jag utvecklas i mitt arbete 77 84

Jag har inflytande över hur mitt arbete planeras 58 63

Av tabell 15.1, som avser medarbetarens arbetssituation och medarbetarskap, framgår att de flesta på-ståenden får ett i stort sett oförändrat värde i vårens eftermätning av arbetsmiljö, en tendens finns till något bättre indexvärden. Vad gäller frågan om rimlig arbetsbelastning syns en tydlig förbättring, i ok-tober 2019 var detta indexvärde 23 och i maj 2020 48.

27

Tabell 15.2 Hållbart medarbetarengagemang. Svarsalternativ 1-5 (1 = instämmer inte alls, 5 = instämmer helt). Medelvärde.

Oktober 2019 n= 102 Maj 2020 n=55

Mitt arbete känns meningsfullt 4,6 4,9

Jag lär nytt och utvecklas i mitt dagliga arbete 3,9 4,4

Jag ser fram emot att gå till arbetet 3,7 4,0

Jag är insatt i min arbetsplats mål 3,9 4,0

Jag vet vad som förväntas av mig i mitt arbete 4,4 4,7

Av tabell 15.2. framgår att medelvärdena för medarbetarengagemang har ökat något vid mätningen i maj 2020 jämfört med hösten 2019.

Tabell 15.3 Gör en bedömning av patientsäkerhetsnivån på din arbetsplats, %.

Dålig Mindre bra Acceptabel Mycket bra Utmärkt Vet ej

September 2019 n= 102 3 29 38 22 5 4

Maj 2020 n= 55 0 9 52 37 2 0

En tydlig förbättring visas i medarbetarnas bedömning av patientsäkerhetsnivån (tabell 15.3). I oktober 2019 bedömde 32% av medarbetarna patientsäkerhetsnivån negativt och 65% positivt. I maj 2020 be-dömde 9% av medarbetarna patientsäkerhetsnivån negativt och 91% bebe-dömde den positivt.

Tabell 15.4. På den här arbetsplatsen diskuterar vi hur vi ska undvika att fel inträffar igen, %.

Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid Vet ej

Oktober 2019n=102 1 15 35 34 13 3

Maj 2020 0 6 9 70 15 0

Tabell 15.4 visar en förbättring i medarbetarnas upplevelse av patientsäkerhetsarbetet. I september 2019 uppgav 47 procent av medarbetarna att diskussioner ofta eller alltid fördes gällande strategier för att undvika att fel uppstår igen. I maj 2020 var motsvarande andel 85 procent.

Sammantaget visar enkäterna att kvinnorna genomgående ger förbättrade omdömen om upplevelsen av timmarna efter förlossningen i eftermätningen. Det mest slående resultatet var att andelen kvinnor som upplevde sitt välbefinnande som gott vid tidpunkten de flyttats till eftervårdsavdelning ökat från 73 till 90 procent. Medarbetarna ger tydligt förbättrade omdömen av arbetsmiljön i den fråga som berör rimlig arbetsbelastning, en ökning av indexvärdet från 23 till 48, och av avdelningens patientsäkerhets-nivå där andelen som gav positivt omdöme ökade från 65 till 91 procent.