Examensarbete+i+omvårdnad+ Malmö+högskola+
61990+hp++ Hälsa+och+samhälle+
IMMIGRERADE PATIENTERS
PERSPEKTIV AV STÖD FÖR
EGENVÅRD VID DIABETES
MELLITUS
EN+LITTERATURSTUDIE+
!
!
JULIA+HAUER+
JULIA+NILSSON+
+
+
+
IMMIGRERADE PATIENTERS
PERSPEKTIV AV STÖD FÖR
EGENVÅRD VID DIABETES
MELLITUS
EN+LITTERATURSTUDIE+
+
+
JULIA+HAUER++
JULIA+NILSSON+
+
+
Hauer, J & Nilsson, J: Immigrerade patienters perspektiv av stöd för egenvård vid diabetes mellitus. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen
för vårdvetenskap, 2017.
Bakgrund: Inflyttningen till Sverige ökar. Globalt sett är diabetes vårt största
folkhälsoproblem. Medellivslängden ökar, därmed även gruppen immigrerade patienter med diabetes. Egenvården vid diabetes är avgörande för patientens fortsatta sjukdomsutveckling och hälsa. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att beskriva immigrerade patienters upplevelser och erfarenheter av stöd för egenvård vid diabetes. Metod: En litteraturstudie med kvalitativ ansats baserad på elva vetenskapliga artiklars resultat. Resultat: Studien visade att stödet vid egenvård hos immigrerade patienter var otillräckligt. Följande kategorier analyserades fram; Barriärer till egenvård, Familjens betydelse och Erfarenhet av mötet med
sjuksköterskan. Konklusion: Brist på patientutbildning var ett återkommande problem, både patienterna och dess anhöriga önskar mer utbildning för att kunna känna stöd för att hantera sin egenvård. Patienterna saknade en mer
personcentrerad omvårdnad där sjuksköterskan hade tagit hänsyn till den immigrerade patientens situation och integrerat dem mer i beslutsfattande angående egenvården.
Nyckelord: diabetes mellitus, immigranter, kunskap, stöd för egenvård,
IMMIGRATED PATIENTS
PERSPECTIVE OF SUPPORT FOR
SELF7MANAGEMENT IN DIABETES
MELLITUS
A+LITERATURE+REVIEW+
+
JULIA+HAUER++
JULIA+NILSSON+
+
+
Hauer, J & Nilsson, J: Immigrated patients perspective of support for
self-management in diabetes mellitus. A literature review. Degree project in nursing
15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of
care science, 2017.
Background: The immigration to Sweden is increasing. Diabetes is globally the biggest public health problem. Life expectancy increases, thus also within the group of immigrated patients with diabetes. The support and self-management when having diabetes is crucial for the patient's continued disease development and health. Purpose: The purpose of this literature study was to describe the immigrated patient’s experiences and perception of the support on
self-management when having diabetes. Method: A literature study with a qualitative approach based on the results of eleven scientific articles. Results: The study showed that the support for self-management in immigrant patients was insufficient. The following categories were analyzed; The barriers to self-management, The importance of the family and The experience of the meeting with the nurse. Conclusion: Education for both the patient and the patient's family has emerged as a basic prerequisite for self-care support. The result also showed that patients lacked a more person-centered care where the nurse made them more involved in their own care.
Keywords: diabetes mellitus, education, experiences, immigrants, knowledge,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
! INLEDNING+...+5' BAKGRUND+...+5' Diabetes+mellitus+...+5+ Kronisk+sjukdom+och+kris+...+6+ Egenvård+...+6+ Personcentrerad+vård+...+7+ Immigration+till+Sverige+...+8+ Kultur+...+8+ PROBLEMFORMULERING+...+8' SYFTE+...+9' METOD+...+9' Databassökning+...+9+ Avgränsningar+...+10+ Artikelgranskning+...+10+ Analys+...+11+ RESULTAT+...+12' Barriärer+till+egenvård+...+12+ Familjens+betydelse+...+13+ Erfarenheter+av+mötet+med+sjuksköterskan+...+14+ DISKUSSION+...+16' Metoddiskussion+...+16+ Resultatdiskussion+...+17+ KONKLUSION+...+20' FÖRSLAG'TILL'FÖRBÄTTRINGSARBETE+...+21' REFERENSER+...+22' BILAGA'1:'Sökschema+...+26' BILAGA'2:'Artikelmatriser+...+28'INLEDNING
Under den verksamhetsförlagda utbildningen i Primärvården har författarna fått erfara situationer där patienter som immigrerat till Sverige sökt vård för sin diabetes. Författarna upplevde att sjuksköterskan hade bristande kunskaper om hur immigrerade patienter upplever egenvården vid diabetes. Sjuksköterskan ska sträva efter att ge en personcentrerad vård, utifrån varje enskild patient. Som yrkesverksamma sjuksköterskor kommer vi att vårda patienter som immigrerat till Sverige, inte bara inom Primärvården utan inom vårdens alla instanser. Stöd till egenvård är en viktig del av omvårdnadsåtgärderna. En försämrad egenvård kan resultera i dålig följsamhet av läkemedelsbehandling och rådgivning, vilket över tid kan resultera i komplikationer. Sjuksköterskan ska arbeta utifrån en holistisk helhetssyn, ge personcentrerad vård och omvårdnaden ska ges transkulturellt. Författarna saknar kunskap om hur patienter som immigreratupplever egenvården vid diabetes. För att sjuksköterskan ska kunna ge en personcentrerad vård krävs ytterligare förståelse för dessa patienters upplevelser av stöd för egenvård vid diabetes. Begreppet sjuksköterska används genomgående i arbetet och syftar till allmänsjuksköterskan.
BAKGRUND
Diabetes är idag ett av de snabbast växande folkhälsoproblemen i världen. År 2014 uppgavs 8,5% av världens vuxna befolkning leva med diagnosen diabetes (World Health Organisation, 2016 & Nationella Diabetesregistret, 2016). I Sverige har Statens folkhälsoinstitut utformat elva folkhälsomål som kommuner och landsting ska sträva efter att uppfylla (Folkhälsomyndigheten, 2005). Det övergripande folkhälsomålet är att minska folkhälsoproblemen och att skapa en god hälsa för hela befolkningen (a a). Eftersom medellivslängden spås öka fram till år 2040 kommer även prevalensen av diabetes att öka (International Diabetes Federation atlas, 2015). I Nationella diabetesregistret senaste årsrapport från 2015 finns det 386 924 personer med diabetes registrerade i Sverige, i Skåne är siffran 53 125 personer. År 2015 var 1,6 miljoner av Sveriges befolkning födda
utomlands (SCB, 2016).
Diabetes'mellitus'
Typ 2 diabetes uppkommer vid en bristande insulinproduktion tillsammans med nedsatt insulinkänslighet (Wikblad 2012a). Symtomen uppkommer smygande i form av ökad trötthet, nedstämdhet, ökad urinmängd och ökad törst eller upplever personen inga symtom alls (a a). Enligt WHO:s Globala rapport om diabetes (2016) finns det ett flertal riskfaktorer för att utveckla typ 2 diabetes, både genetiska och metabola. Störst risk löper personer med övervikt eller fetma, där både högt Body Mass Index (BMI) och midjemåttet är av betydelse. Även
faktorer som fysisk inaktivitet och rökning ger en ökad risk. Personer som saknar genetisk predisposition för diabetes kan dock ha mindre hälsosamma
levnadsvanor utan att insjukna (Wikblad 2012a). Enligt IDF (2015) är det endast en liten del av världens befolkning som lider av typ 1 diabetes.
Långvarig diabetes kan leda till ett flertal komplikationer (IDF atlas 2015). Nedsatt syn, diabetesfot, kardiovaskulära sjukdomar, försämrad munhälsa, nervskador och njursjukdom är de mest förekommande komplikationerna (a a).
Det finns även en ökad risk för en för tidig död (WHO 2016). Under 2015 avled fem miljoner människor världen över i direkt följd av diabetes (IDF atlas 2015). Det finns flera effektiva verktyg för att kunna förhindra uppkomsten av
komplikationer och förhindra en för tidig död (a a).
Kronisk'sjukdom'och'kris'
Diabetes är en kronisk sjukdom och att få sjukdomsbeskedet kännetecknas som en brytpunkt med konsekvenser i vardagslivet (Öhrn 2000). En kronisk sjukdom kan leda till en traumatisk kris. Krisen kännetecknas av en plötslig och oförberedd yttre händelse som kan utgöra ett hot för individens fysiska existens, sociala identitet och trygghet (Cullberg 2007). Krisen kan delas in i fyra olika faser. Chockfasen, reaktionsfasen, bearbetningsfasen och nyorienteringsfasen (a a). Många patienter delade upp sitt liv i före och efter det kroniska sjukdomsbeskedet (Öhrn 2000). Faktorer som ålder, kön och social status visade sig ha betydelse för hur patienten upplevde beskedet. Situationen kring beskedet var avgörande för patientens reaktion, vilket i sin tur påverkade framtiden med den nya sjukdomen. En del patienter hade misstanke om sjukdomen i förväg medan andra upplevde sjukdomsbeskedet som plötsligt och oväntat (a a). Polonsky m.fl. (2010) menade att patienten uppfattade diagnosen mer hanterbar om läkaren ingav hopp om att sjukdom och livskvalité var förenligt. Vidare visade studien att patienten upplevde sjukdomsbeskedet mer kontrollerat och mindre stressat om en tydlig plan för framtiden diskuterades (a a). Öhrns studie (2000) visade att patienter som levde med en kronisk sjukdom upplevde sjukdomen tidskrävande. För att få det
vardagliga livet att fungera avsattes tid för planering kring kost, medicinering och motion (a a). I en studie av Hörnsten m.fl. (2011) gick sjukdomsinsikten och egenansvaret sällan hand i hand. När patienterna nådde en brytpunkt i att
acceptera sjukdomen känslomässigt, existentiellt och praktiskt blev egenansvaret en del av det vardagliga livet (a a).
För att hantera en kronisk sjukdom eller kris kan en individ använda sig av olika copingstrategier (Cullberg 2007). De olika strategierna används för att hantera och minska fysiska och psykiska påfrestningar. Copingstrategierna utvecklas hos individen genom att samla de inre och yttre resurserna. Problemfokuserade copingstrategier innebär att individen söker information och tillgängliga resurser. Det kan innebära att göra en plan för framtiden och att följa den. Vid
emotionsfokuserade copingstrategier, är det känslorna som tar över hanteringen av krisen. Känslor såsom förnekande, förminskning, reflektion till andra eller sig själv eller att hantera krisen genom att omvärdera den till något positivt (a a).
Egenvård'
Omvårdnad är att på evidensbaserad och erfarenhetsmässig grund självständigt kunna fatta kliniska beslut som erbjuder människor ökad möjlighet att förbättra, bibehålla eller återfå sin hälsa (Svensk sjuksköterskeförening, 2007). Begreppet egenvård omfattas av allt det patienten själv kan göra för att få en ökad livskvalité trots den kroniska sjukdomen. De viktigaste redskapen vid egenvård är mätningar av glukosnivån i blodet och insulininjektioner som patienten själv utför. Patienten lär sig tolka kroppens olika reaktioner och kan göra korrekta bedömningar när det gäller både mätningar av glukosnivån i blodet och insulininjektioner (Wikblad 2012a). Sjuksköterskan ska arbeta utifrån ett personcentrerat förhållningssätt (Svensk sjuksköterskeförening 2015) och det är i högsta grad applicerbart i diabetesvården där egenvård visat sig vara en av de viktigaste
omvårdnadsåtgärderna för patientens upplevda hälsa vid typ 2 diabetes (Polonsky m.fl. 2010).
En av sjuksköterskans viktigaste uppgifter när det gäller diabetesvård är att utbilda patienter och dess närstående så att de får kunskap och färdigheter
angående egenvård och dess effekter (Wikblad 2012b). Utbildningen kan ske både individuellt och i grupp. När sjuksköterskan utbildar patienter individuellt är det av vikt att veta vilka specifika behov patienten har, detta kan göras med hjälp av egenvårdsdiagnostik. Det innebär att sjuksköterskan får en så god uppfattning som möjligt av patientens förmåga att klara av sin egenvård. Bakgrundsinformation om exempelvis utbildning, kulturell bakgrund, mat- och motionsvanor, kunskaper om ex. samband mellan mat, motion och insulin, färdigheter om ex. egna
blodglukosmätningar och attityder t.ex. lärande.För att patienten ska motiveras till att använda sig av egenvård kan sjuksköterskan ta hjälp av förhållningssättet empowerment vilket innebär att patienten är den aktiva utövaren och
sjuksköterskan fungerar som ett stöd. Svårigheten med egenvård är att den har många bra effekter på lång sikt men mindre på kort sikt, vilket gör att det blir svårt att hålla uppe motivationen (a a).
Åtgärder som minskar insulinresistensen anses som hörnpelare när det gäller behandling av typ 2 diabetes, vilket i praktiken innebär livsstilsförändringar (Wikblad 2012a & Nationella riktlinjer för diabetesvård 2015).
Folkhälsomyndighetens rekommendationer (2011) innebär att alla individer över 18 år bör vara måttligt fysiskt aktiva 150 minuter per vecka. Fysisk aktivitet har en positiv inverkan på insulinkänsligheten (Wikblad 2012a). Kost är en annan viktig del av behandlingen (Socialstyrelsen 2011). För närvarande finns fyra råd som Socialstyrelsen (2011) rekommenderar. Traditionell diabeteskost som är baserad på nordiska näringsrekommendationer. Måttlig lågkolhydratkost där mängden kolhydrater minskas. Medelhavskost vilket innebär mer frukt, grönt och fisk samt mindre mängd rött kött. Traditionell diabeteskost med lågt glykemiskt index (GI), vilket är ett mått på hur snabbt olika livsmedel med kolhydrater höjer glukosnivån i blodet. Forskning visar på att samtliga fyra dieter har en positiv inverkan på glukosnivån i blodet (a a). I en studie av Brämberg m.fl. (2012) där det gjorts intervjuer och observationer på immigranter som varit på besök hos sjuksköterskan visade det sig att sjuksköterskan gav samma information angående exempelvis mat och motion till samtliga patienter som var med i studien, utan att ha någon information om patientens individuella livssituation. I en studie av Jutterström m.fl. (2012) upplevdes vändpunkten när patienterna upptäckte att det var de själva som påverkade sin livsstil och dess konsekvens. Detta genom att de hade fått en inblick i hur kost och fysisk aktivitet påverkade sjukdomen,
glukosnivån i blodet sjönk och vikten gick nedåt, vilket blev en sporre till att fortsätta. Deltagarna i studien påpekade vikten av att få göra det på sitt eget sätt (a a).
Sjuksköterskan bör ge råd om rökstopp och erbjuda nikotinersättningsmedel (Wikblad 2012a). Med i beräkningen bör finnas att rökstopp ofta innebär en viktökning vilket i sin tur kan leda till ökad insulinresistens.
Personcentrerad'vård'
Inom hälso- och sjukvården kan ett maktförhållande mellan patient och vårdgivare förekomma på grund av att vårdgivaren använder sig av fackspråk och har
att hen är sjuk. Den personcentrerade vården syftar till att minimera
maktförhållandet genom att öka patientens inflytande i vården (Edvardsson 2010). I enlighet med Hälso & sjukvårdslagen, 2017:30 (HSL) 3 kap 1§ ska vården vara likvärdig och varje individ ska bemötas med respekt. Det framgår av 5 kap 1§ HSL att vården ska ges i samråd med patienten och dennes integritet och självbestämmande ska respekteras. Enligt Edvardsson (2010) definierades
personcentrerad vård som att vårdgivaren sätter personen i centrum, ser personen som en enskild individ, involverar personen i vårdens olika aspekter och bekräftar personens upplevelse av sjukdomen. Enligt studien av Brämberg m.fl. (2012) visade det sig att sjuksköterskan i praktiken sällan planerade egenvården
tillsammans med patienten, vilket innebar att det inte fanns något gemensamt mål. Studien visade även på att patienten var i underläge jämfört med sjuksköterskan, det gavs ingen information om varför egenvård och kontroller av glukosnivån i blodet var viktigt och vilka eventuella komplikationer det kunde leda till i
framtiden. Patienten gavs inte heller utrymme att ställa några frågor (a a).Fokus i den personcentrerade vården ska utgå ifrån patientens perspektiv och patienten ska uppmuntras till delaktighet och beslutsfattande angående den egna hälsan (Edvardsson 2010).
Immigration'till'Sverige'
Sverige har under de senaste åren haft en stigande inflyttning där även svenskar som levt utomlands och flyttat tillbaka till Sverige har räknats in (SCB 2016). Enligt Malmö stads hemsida (2016) var 32% av Malmös befolkning födda i utlandet. Enligt Kinzie m.fl. (2008) studie hade personer som flytt från krig och terror en ökad risk för att drabbas av somatiska och psykiska sjukdomar. Enligt Nationalencyklopedin (2017) är immigrant en synonym till invandrare och definieras enligt följande: en person som flyttat från ett land till ett annat för att vara boende där en längre tid.
'
Kultur'
Begreppet kultur är en övergripande term som innefattar språk, uppväxt, samspel, övertygelser, värderingar och levnadssätt (Leininger & McFarland 2002). Det krävs att sjuksköterskan innehar kunskap kring sin egen och andras kultur i mötet med patienten. Detta för att förhindra att sjuksköterskan dömer eller tolkar andra kulturer utifrån förutfattade meningar eller ser sin egen kultur som normen (a a). En sjuksköterska som har denna medvetenhet har möjlighet att utföra det som Leininger kallar transkulturell omvårdnad (Leininger 2002). Teorin för
transkulturell omvårdnad utvecklades av Leininger i samband med att den globala omflyttningen i världen ökade. Hon föreslog då att begreppet kultur behövde bli en del av omvårdnaden. Syftet med teorin är att förklara kulturella faktorer som påverkar hälsan, måendet, sjukdom och död hos individer. Effekterna av teorin syftar således till att ge en meningsfull och säker vård hos patienterna (a a). En del av sjuksköterskans arbete är att ge patienten kulturellt anpassad vård (Svensk sjuksköterskeförening 2007). Vården ska ges på ett respektfullt sätt oberoende av patientens kultur eller värderingar (a a).
PROBLEMFORMULERING
Sveriges befolkning ökar, på grund av att befolkningen också blir äldre ökar även personer med diagnosen diabetes. På grund av krig i stora delar av världen ökar
immigrationen till Sverige. Detta gör Sverige till ett land med ett ökat antal immigranter med diabetes, som i framtiden kommer att ställa ytterligare krav på allmänsjuksköterskans kompetens. Det finns en del omvårdnadsforskning angående diabetes. En ökad immigration av människor från andra länder kräver ytterligare kunskap hos allmänsjuksköterskan för att få en ökad förståelse hur immigrerade patienter med diabetes upplever egenvård. För blivande
yrkesverksamma sjuksköterskor är detta forskningsområde högst relevant för att kunna ge en personcentrerad vård. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) ska vården vara individuellt anpassad till patienten och det är en av
sjuksköterskans kärnkompetenser att ge personcentrerad vård (Svensk
Sjuksköterskeförening, 2007). Forskning har visat att egenvård vid diabetes är av stor betydelse för patientens sjukdomsförlopp vid diabetes. För att sjuksköterskan ska kunna förbättra den personcentrerade vården genom att ge individuella egenvårdsråd krävs ökad kunskap hos sjuksköterskan om hur immigrerade
patienter med olika kulturella bakgrunder upplever stöd för egenvård vid diabetes.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att beskriva immigrerade patienters upplevelser och erfarenheter av stöd för egenvård vid diabetes.
METOD
En kvalitativ ansats har valts eftersom litteraturstudiens syfte var att beskriva upplevelser och erfarenheter (Polit & Beck 2014). Syftet med en litteraturstudie var att få en överblick av forskning inom ett område (a a). I detta avsnitt redovisas databassökning, avgränsningar, granskningsmetod och analysmetod. För att strukturera upp forskningsfrågan användes POR-modellen som är utformad för kvalitativa ansatser (Willman m.fl. 2016). POR står för population, område och resultat. Denna modell utgjorde en grund för databassökning och användes för att finna lämpliga sökord (a a).
Tabell 1. Willmans m.fl. (2016) modell för frågeställning (POR)
Population Område Resultat
Immigrerade patienter med diabetes Egenvård Upplevelser och erfarenheter
Databassökning'
Relevanta databaser för denna litteraturstudie var CINAHL som inriktar sig på omvårdnad, arbetsterapi och sjukgymnastik och PubMed som inriktar sig på medicin (Polit & Beck 2014). I ovan nämnda databaser gjordes sökningar efter kvalitativa vetenskapliga artiklar som svarade på syftet. För att se om sökningarna kunde utvecklas ytterligare, rådfrågades en bibliotekarie (a a) under ett
seminarium för ändamålet. Karolinska Institutets svensk mesh, 2017 användes som hjälpmedel för att översätta söktermer samt för att finna synonymer. Pilotsökningar utfördes för att säkerhetsställa att tillräckligt med litteratur fanns (Willman m.fl. 2016). Med utgångspunkt av POR-modellen skapades olika
sökblock. Sökoperatorerna “OR” har använts i varje sökblock, för att sedan kombinera ihop varje block med “AND” i det slutliga sökresultatet. Vidare söktes med trunkering, MeSH-termer i PubMed och Headings-termer i CINAHL (Polit & Beck 2014). Citattecken har använts för de ord som ändrade betydelse om de hamnat var och ett för sig (Willman m.fl. 2016). Kvantitativa artiklar undveks genom att lägga till ett sökblock med ord som “phenomenology” och “qualitative studies” (Polit & Beck 2014). En annan sökmetod var att titta på hur de artiklar som väl matchade syftet var indexerade i databaserna. Detta för att fånga upp söktermer som kunde ha missats (a a). Samtliga slutsökningar finns redovisade i
bilaga 1. Slutsökningen i PubMed gav 26 styck träffar, Tabell 1. Slutsökningen i
CINAHL gav 69 st träffar, Tabell 2. Samtliga titlar och abstrakt från båda databaserna lästes. Två artiklar återfanns i båda databaserna.
Avgränsningar'
För att kunna sortera ut relevanta artiklar som svarade på syftet gjordes avgränsningar av sökningarna med hjälp av väl definierade inklusionskriterier (Polit & Beck 2014). Nedan presenteras de inklusionskriterier som användes vid litteratursökningarna.
Inklusionskriterier,
• Att studierna var primära
• Att studien höll en hög eller medelhög kvalité • Att studierna var av kvalitativ ansats
• Att respondenterna i studierna var över 18 år
• Att respondenterna var första generationens immigranter
• Att respondenterna hade diagnostiserats med diabetes mellitus typ 1 eller typ 2 • Att språket i studierna var svenska eller engelska
• Att studierna svarade på litteraturstudiens syfte
• Att studierna var tillgängliga att beställa genom Malmö Högskolas bibliotek De tolv artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna valdes ut och granskades.
Artikelgranskning'
Granskning gjordes enligt SBUs granskningsmall (2014) för kvalitativa artiklar med patientupplevelser. Artikelgranskning avser att undersöka den vetenskapliga kvalitén genom att ta reda på artikelns trovärdighet, tillförlitlighet och
överförbarhet (Willman m.fl. 2016). Den vetenskapliga kvaliteten bedömdes enligt SBUs kriterier. Varje JA i granskningsmallen gav 1 poäng. Max poängen per artikel blev således 20 poäng. Artiklar som erhöll 15-20 poäng vid granskning tilldelades hög kvalité. De artiklar som fick 10-14 poäng erhöll medelhög kvalité. Artiklar som fick under tio poäng ansågs vara av låg kvalité. Denna utformning av bedömningskvalité gjordes tillsammans innan granskningen för att säkerhetsställa en gemensam utgångspunkt i den kommande granskningen. I enlighet med SBUs Metodbok (2014) genomfördes granskningen i enskildhet. Därefter jämfördes kvalitén och resultaten diskuterades. Samtliga artiklar hade blivit tilldelade poäng som föll inom ramen av samma studiekvalité, hög, medelhög eller låg. Hög kvalité höll fyra av artiklarna, sju artiklar höll medelhög kvalité. En artikel som visade sig vara av låg kvalité uteslöts. Kvarstod gjorde elva artiklar. Gemensamt för de studier som erhöll hög kvalité var en tydligt beskriven metoddel. Det upplevdes som att studierna hade varit möjliga att reproducera på grund av det väl återgivna metodförfarandet. Resterande studier fick medelhög kvalité eftersom det fanns brister i metoddelen gällande urvalsförfarandet och analysen. En
sammanställning av de vetenskapliga artiklarna och dess kvalité presenteras i artikelmatriser i bilaga 2.
Analys'
Analysen är gjord med inspiration från Graneheim & Lundmans Kvalitativa Innehållsanalys (2004). Den beskrivs som en process med flera steg.
Meningsbärande enheter lyfts ut ur texten, för att sedan brytas ned till koder. Innehållsanalysen beskrivs som en linjär process samtidigt som det är av vikt att kontinuerligt titta tillbaka på texten. Ett analytiskt tänkande eftersträvas (a a). De elva studier som granskats och valts ut lästes individuellt flera gånger för att få en helhet av studien. Under analysprocessen har endast brödtexten i studien analyserats. De rubriker som fanns i studierna har inte studerats, för att undvika influenser av studiernas resultat. Meningsbärande enheter som handlade om upplevelser och erfarenheter av stöd vid egenvård lyftes ut genom markering med understrykningspenna. Vidare skrevs enheterna på post-it lappar och grupperades ihop allt eftersom de visade sig ha gemensamt innehåll. Detta steg i processen gjordes tillsammans för att undvika egna tolkningar av texten. Kritiskt
förhållningssätt eftersträvades till texten och meningar som svarade på syftet söktes genom hela analysprocessen. Efter att alla studier bearbetats skedde en genomgång av alla post-it lappar, huruvida de matchade syftet eller ej. Enstaka lappar med text som inte svarade på syftet, sorterades bort. Analysprocessen fortlöpte genom att leta efter likheter och skillnader mellan studierna.
Meningsbärande enheter som lyfts ut diskuterades sedan gemensamt till enlighet var uppnådd och bildade tre kategorier och sex underkategorier. För att
säkerhetsställa att inga betydelsefulla upplevelser eller erfarenheter i studierna missats i artiklarna lästes de igenom individuellt ytterligare en gång. Inga ytterligare fynd gjordes.
Figur 1.
Barriärer+till+
egenvård
9Mat 9Fysisk aktivitet 9Ekonomiska+ faktorerFamiljens+
betydelse
Erfarenheter+av+
mötet+med+
sjuksköterskan
9Språkbarriärer 9Utbildning 9Upplevelser+av+ medicineringRESULTAT
De kategorier som är presenterade i resultatet är baserade på tio studier med kvalitativ ansats och en studie med mixad metod. Endast delen med kvalitativ ansats från studien med mixad metod har tagits med i resultatet. I studien av Majeed m.fl. (2015), var respondenterna både första och andra generationens immigranter. Eftersom inklusionskriterierna för litteraturstudien avser första generationens immigranter, har endast denna del av resultatet analyserats. Syftet i Renfrew m.fl. studie (2013) var att undersöka både patientens och vårdgivarens upplevelser. Endast delen som handlade om patientens perspektiv inkluderades i litteraturstudiens resultat. Av studierna som finns med i resultatet är åtta från USA, en från Sverige, en från England och en från Israel. I samtliga studier framkom erfarenheter som deltagarna upplevde påverkade stödet för egenvården på ett positivt eller negativt sätt. De kategorier som presenteras nedan hade haft en central roll hos immigranterna och på olika sätt påverkat stödet för egenvården vid diabetes. Det sammanlagda resultatet visade att stödet för egenvård vid diabetes hos immigrerade patienter var otillräckligt. Kategorierna kan ses som förklaring till på vilket sätt stödet sviktade.
Barriärer'till'egenvård'
Ett orosmoment i egenvården visade sig vara att mäta glukosnivån i blodet (Barko m.fl. 2011; Cha m.fl. 2012; Levin-Zamir m.fl. 2013; Majeed m.fl. 2015; Renfrew m.fl. 2013; Wallin m.fl. 2007 & Washington m.fl. 2009). Oron orsakades av okunskap för att kunna åtgärda en hög eller låg glukosnivå (a a). I Renfrew m.fl. (2013) framkom det att rädslan för nålar var stor bland deltagarna, och det ledde till dålig följsamhet när det gällde kontroll av glukosnivån. Respondenterna i Majeed m.fl. (2015) studie ansåg att ju mer de mätte glukosnivån i blodet, ju bättre blev de på att känna igen symtom på högt eller lågt glukosvärde och efter några år kände de sig så pass säkra att det ansåg att de kunde kontrollera
sjukdomen.
Mat,
I Washington m.fl. (2009), Majeed m.fl. (2015) och Wallin m.fl. (2007) studier hade respondenterna insett att det var av stor vikt att följa de givna kostråden för att bibehålla hälsa. Respondenter i studierna upplevde svårigheter med att förändra kosten både när det gällde hur mycket de åt, vad de åt och att det var svårt att vänja sig vid den nya maten (Cha m.fl. 2012; Hu m.fl. 2013; Joo m.fl. 2016 & Wallin m.fl. 2007). Avsaknaden av den traditionella maten var stor, de kände att de hade förlorat något i livet (a a). Enligt Barko m.fl. (2011), Cha m.fl. (2012), Hu m.fl (2013), Levin-Zamir m.fl. (2013) och Wallin m.fl (2007) studier hade deltagarna svårt för att begränsa intaget av mat, framförallt i sociala
sammanhang då den traditionella maten serverades.
I Renfrew m.fl. (2013) och Nam m.fl. (2013) studier framkom det att deltagarna hade okunskap om hur maten kunde påverka diabetessjukdomen och om vilken mat som var bra att äta. Respondenterna trodde till exempelt att så länge balansen mellan sött och salt i maten var bra kunde diabetes undvikas (a a). Kulturella skillnader i synen på mat var ett stort problem för respondenterna att förhålla sig till (Cha m.fl. 2012; Levin-Zamir m.fl. 2013 & Renfrew m.fl. 2013). I två studier
framkom det att den mat som enligt tradition och kultur ansågs som bra mat och åts av de som hade en hög social status plötsligt ändrades till att vara mat som inte var lämplig att äta vid diabetes (Cha m.fl. 2012 & Levin-Zamir m.fl. 2013).
Fysisk,aktivitet,
Respondenter i sju av studierna upplevde svårigheter med att utföra fysisk
aktivitet (Cha m.fl. 2012; Hu m.fl. 2013; Joo m.fl. 2016; Levin-Zamir m.fl. 2013; Renfrew m.fl. 2013; Wallin m.fl 2007 & Washington m.fl. 2009). Enligt
studierna av Levin-Zamir m.fl. (2013) och Renfrew m.fl. (2013) ansåg deltagarna att hindret till att de inte var fysiskt aktiva berodde på att det var kostsamt att träna. Hade det funnits arrangerad gruppaktivitet som varit gratis hade de deltagit (a a). De respondenter som immigrerat till Israel upplevde att det saknades stöd från familjen för att kunna utföra fysisk aktivitet. Det gavs heller ingen möjlighet till fysisk aktivitet utomhus på grund av avsaknad av trottoar, stigar och belysning (Levin-Zamir m.fl. 2013). Däremot ansåg immigranterna från Kambodja och Ryssland att de utförde fysisk aktivitet dagligen då de gick i trappor,
promenerade, bar på barn och utförde andra hushållssysslor (Barko m.fl.; 2011 & Renfrew m.fl. 2013).
Ekonomiska,faktorer,
Resultatet i sex av studierna visade att deltagarna upplevde sig ha ekonomiska svårigheter med att följa egenvårdsråden (Cha m.fl. 2012; Hu m.fl. 2013; Joo m.fl. 2016; Leung m.fl. 2014; Levin-Zamir m.fl. 2013 & Wallin m.fl. 2007).
Respondenterna i Hu m.fl. (2013) och Wallin m.fl. (2007) ansåg sig ha svårt att köpa bra mat anpassad till diabetes som samtidigt skulle passa deras ekonomiska situation. I studierna utförda med immigranter i USA berättade deltagarna om ekonomiska svårigheter med att ha råd att betala en sjukvårdsförsäkring och att om de stod utan försäkring var sjukvården kostsam (Barko m.fl. 2011; Cha m.fl. 2012; Hu m.fl. 2013; Joo m.fl. 2016; Leung m.fl. 2014; Nam m.fl. 2013; Renfrew m.fl. 2013 & Washington m.fl. 2009). Deltagarna i Hu m.fl. (2013); Joo m.fl. (2016) och Levin-Zamir m.fl. (2013) upplevde sig ha så pass ekonomiska svårigheter att de inte kunde hämta ut läkemedel för behandling av diabetes.
Familjens'betydelse'
Respondenter i fyra av studierna upplevde att stöd och hjälp från familjen hade en stor påverkan på egenvården (Joo m.fl. 2016; Majeed m.fl. 2015; Wallin m.fl. 2007 & Washington m.fl. 2009). Hjälpen från familjen bestod utav översättning vid besök på vårdcentralen, att kontakta sjuksköterskan och att påminna om intag av läkemedel eller blodglukosmätning (Hu m.fl. 2013; Joo m.fl. 2016 & Majeed m.fl. 2015). Respondenter upplevde till och med att egenvården inte hade varit möjlig utan familjens stöd (Joo m.fl. 2016).
Det framkom att familjen inte enbart hade en positiv roll för egenvården utan även gav patienterna svårigheter (Hu m.fl. 2013; Nam m.fl. 2013 & Wallin m.fl. 2007). Flera respondenter upplevde uteblivet eller otillräckligt stöd från familjen, vilket resulterade i svårigheter att följa egenvårdsråden (a a). I Leung m.fl. (2014), Nam m.fl. (2013) och i Hu m.fl. (2013) studier uttryckte respondenterna att de försökte undvika att egenvården påverkade familjen och blev familjens
bekymmer. Detta ledde till psykosocial stress i vardagen och gjorde det ännu svårare att följa kostråden. Enligt fyra av studierna var respondenterna ambivalenta huruvida de skulle tillaga olika maträtter till sig och resten av
Hu m.fl. 2013; Nam m.fl. 2013 & Levin-Zamir m.fl. 2013). De respondenter som upplevde att familjemedlemmarna inte var nöjda med den diabetesanpassade kosten, valde istället att laga två olika rätter för att tillgodose familjens önskemål (a a). En del respondenter kände utanförskap i familjen vid måltiderna och mindre samhörighet när de åt annan kost än övriga familjemedlemmar (Levin-Zamir m.fl. 2013 & Wallin m.fl. 2007). Deltagare i tre av studierna (Levin-Zamir m.fl.2013; Majeed m.fl. 2016 & Wallin m.fl. 2006) upplevde det svårt att hinna med att ta hand om familjen och samtidigt hålla en god egenvård.
Erfarenheter'av'mötet'med'sjuksköterskan'
Enligt Leung m.fl. (2014) och Renfrew m.fl. studier (2013) var de immigrerade patienterna undergivna i relationen till sjuksköterskan. Eftersom immigranterna inte vågade fråga sjuksköterskan om oklarheter kring egenvården ledde detta till missförstånd eller brist på information (a a). I studierna av Cha m.fl. (2012) och Hu m.fl. (2013) beskrev respondenterna att de saknade en fast kontakt inom vården. Respondenterna kände sig obekväma i mötet med sjuksköterskan då de inte förstod instruktionerna. De föredrog att dra sig undan istället för att skapa en relation med sjuksköterskan och ville inte belasta hen som de redan upplevde vara tillräckligt stressad (a a). Däremot uttryckte kinesiska immigranter i USA en vilja att skapa en bra relation med sjuksköterskan. De valde dock att vända sig till familj och vänner som pratade modersmålet för egenvårdsråd för att slippa språkförbistringar (Cha m.fl. 2012).
Respondenterna i Leung m.fl. studie (2014) ansåg att det inte tjänade någonting till att skapa en bra relation med sjuksköterskan eftersom de ansåg att patienter, oavsett åsikt skulle göra som sjuksköterskan sa. Undergivenheten respondenterna upplevde i förhållandet med sjuksköterskan gjorde att andra strategier utforskades (Leung m.fl. 2014 & Renfrew m.fl. 2013).
Språkbarriärer,
Vid kontakt med sjuksköterskan upplevde respondenter att språket utgjorde en barriär (Joo m.fl. 2016; Nam m.fl. 2013; Leung m.fl. 2014 & Wallin m.fl. 2007). Då respondenterna inte visste hur de skulle uttrycka sig i mötet med
sjuksköterskan avstod de från att berätta om sina problem. På det viset ansåg de att eventuella missförstånd undveks (a a). Koreanska immigranter upplevde frustration över att inte kunna uttrycka sig på sitt modersmål i mötet med sjuksköterskan (Joo m.fl. 2016).
Utbildning,,
De respondenter som deltagit i grupputbildning om diabetes angående
egenvårdsråd som kost och fysisk aktivitet var ryska och kinesiska immigranter i USA (Barko m.fl. 2011 & Leung m.fl. 2014). De ansåg att utbildningen gav ökad medvetenhet och kunskap som ledde till förbättrad egenvård (a a). Under
utbildningen i grupp kunde respondenterna utbyta erfarenheter med andra personer som hade diabetes. Utbytet av kunskap upplevdes vara ett stöd för egenvården (Leung m.fl. 2014). Deltagarna i Levin-Zamir m.fl. (2013), Renfrew m.fl. (2013) och Wallin m.fl. (2007) ansåg sig själva inte som sjuka och hade svårt att förstå att de drabbats av diabetes, speciellt när de inte upplevde några symtom.
Sex studier visade på otillräcklig eller utebliven utbildning (Barko m.fl. 2011; Cha m.fl. 2012; Hu m.fl. 2013; Leung m.fl. 2014; Levin-Zamir m.fl. 2013 & Renfrew
m.fl. 2013) medan två studier visade att utbildningen respondenterna fått varit till hjälp i egenvården samtidigt som de uttryckte att det fanns ytterligare behov för utbildning och kunskap (Barko m.fl. 2011 & Leung m.fl. 2014). Immigranterna saknade kunskap om varför diabetes uppkommer och om egenvårdsråd (Barko m.fl. 2011; Levin-Zamir m.fl. & 2013 Renfrew m.fl 2013). Fyra av studierna visade på att immigranterna inte blev erbjudna utbildning om diabetes på modersmålet (Cha m.fl. 2012; Joo m.fl. 2016; Leung m.fl. 2014 & Levin-Zamir m.fl. 2013). En del sökte istället information på internet för att lättare tillgodogöra sig kunskapen på modersmålet (Joo m.fl. 2016 & Leung m.fl. 2014). I Leung m.fl. studie (2014) upplevde immigranterna dock att det var svårt att applicera
egenvårdsråden och informationen till den rådande livssituationen. De tyckte även att det var svårt att finna information och att hålla motivationen uppe för att utbilda sig själv när det skedde på egen hand. Koreanska immigranter i USA och arabiska immigranter i Israel uttryckte att de hade kunnat förbättra sin egenvård om de hade blivit erbjudna en mer personcentrerad utbildning och rådgivning anpassat till livssituationen (Cha m.fl. 2012 & Levin-Zamir m.fl. 2013). I tre studier framkom det att immigranterna ville att deras familjemedlemmar skulle få utbildning för att kunna vara ett stöd i egenvården (Cha m.fl 2012; Hu m.fl. 2013 & Nam m.fl. 2013). Ökad kunskap hos familjemedlemmar skulle kunna undvika missförstånd i familjen och öka förståelsen för diabetes och dess påverkan på immigranternas humör och hälsa (a a).
Upplevelser,av,medicinering,
Respondenter i fem studier upplevde rädsla, svårighet och dålig följsamhet när det gällde medicinering (Cha m.fl. 2012; Hu m.fl. 2013; Renfrew m.fl. 2013; Wallin m.fl. 2007 & Washington m.fl. 2009). I Cha m.fl. (2012) studie uppgav
respondenter att de tog medicinen som de kände för, oberoende av planen de fått av sjuksköterskan. Deltagare i Cha m.fl. (2012) och Renfrew m.fl. (2013) tog ingen utskriven medicin så länge de inte hade symtom. De kunde inte förstå att det var en långsiktig medicinering och att det på sikt kunde förhindra eventuella komplikationer. De somaliska immigranterna i Wallin m.fl. (2007) studie var rädda för att inte följa råden när det gällde medicinering. Rädslan för att drabbas av komplikationer och en för tidig död nämndes som en motivationshöjare när det gällde medicinering (Wallin m.fl. 2007 & Washington m.fl. 2009). De koreanska immigranterna i Cha m.fl. (2012) studie hade en önskan om att börja med insulin så att de kunde äta vad de ville utan restriktioner, det visade sig även att när de väl fick insulin så slutade de med all annan egenvård, som att äta hälsosamt och röra på sig.
En av orsakerna till att patienter inte följde sjuksköterskans råd angående medicinering var deras tilltro till naturläkemedel (Barko m.fl. 2011; Cha m.fl. 2012; Majeed m.fl. 2015; Renfrew m.fl. 2013 & Washington m.fl. 2009). Det var dock inget som respondenterna diskuterade med sjuksköterskan eller läkaren (Renfrew m.fl. 2013). I Cha m.fl. studie (2012) ansåg respondenterna att kemisk substans som de utskrivna läkemedlen innehöll, gav en obalans i kroppen.
DISKUSSION
I metoddelen diskuteras studiens svagheter och styrkor avseende genomförande och resultat. Resultatdiskussionen tar upp de viktigaste delarna av resultatet och reflektioner kring dessa.
Metoddiskussion'
Under metoddiskussion diskuteras metodvalet i litteraturstudien. Då studiens syfte handlade om upplevelser och erfarenheter föll det sig naturligt att välja en
kvalitativ ansats.
Databassökning,
Enligt Polit & Beck (2014) poängteras vikten av att ha goda kunskaper i
databassökning vid systematiska litteraturstudier. Å ena sidan gav detta studien en svaghet eftersom tidigare erfarenhet endast utgjordes av databassökningar vid examinerad B-uppsats. Å andra sidan har en bibliotekarie med kunskap om databaserna konsulterats för att få bekräftelse på att sökningarna var utförda på ett systematiskt vis vilket ökade studiens tillförlitlighet. Vid systematiska sökningar användes POR-modellen för att få fram relevanta sökblock (Willman m.fl. 2016), detta kan ses som en styrka för studien eftersom sökningarna i både Pubmed och CINAHL utförts med likvärdiga sökblock. Så att relevanta nyckelord inte
förbisetts, studerades de artiklar som väl matchade syftet. Detta stärkte studiens trovärdighet. En studies tillförlitlighet är en förutsättning för att även trovärdighet ska uppnås (Polit & Beck 2014). Studien gavs tillförlitlighet genom att det som avsetts granskas faktiskt granskades, det vill säga att ett kritiskt förhållningssätt till huruvida artiklarna besvarade syftet funnits med genom arbetsprocessen. Två av de vetenskapliga artiklarna återfanns i båda databaserna vid slutsökningarna vilket visade på en systematiskt utförd slutsökning. Slutsökningarna redovisades i
bilaga 1 för att öka studiens tillförlitlighet så att samma sökresultat hade kunnat
reproduceras.
Efter kritik vid halvtidsseminariet modifierades syftet för studien. Ordet stöd för egenvård lades till. Detta gjordes i ett senare skede av arbetsprocessen, när databassökning, granskning och analys redan var utförd. Om ordet stöd varit med i databassökningen kunde resultatet blivit olikartat.
Avgränsningar,
Enligt Polit & Beck (2014) sattes för studien relevanta inklusionskriterier upp. En svaghet kan vara att det inte med säkerhet går att säga att samtliga immigranter i studierna var första generationens immigranter. Ett inklusionskriterium var att deltagarna skulle vara diagnostiserade med typ 1 eller 2 diabetes. Det har under analysens gång framkommit att alla deltagare i de använda artiklarna haft diagnosen typ 2 diabetes. Detta gör att antalet träffar kunde varit fler i databassökningen om sökning på typ 2 diabetes varit inkluderad.
Artikelgranskning,
Artiklarna granskades i enskildhet för att sedan diskuteras gemensamt. Detta ses som en styrka, eftersom samtliga artiklar föll inom ramen för samma nivå enligt
båda granskarna. Tillförlitligheten sänks eftersom det saknades erfarenhet av att utföra granskning av den vetenskapliga kvaliteten, dessutom var poängsättningen inte förutbestämd enligt SBUs Granskningsmall för kvalitativa studier (2014) utan kom till efter gemensam överläggning. Vid en eventuell framtida litteraturstudie kommer granskningsmallen från SBU att modifieras och anpassas efter
litteraturstudiens syfte. Det faktum att det inte gjordes i denna litteraturstudie utgjorde en svaghet för studien.
Analys,
Kvalitativ innehållsanalys med inspiration från Graneheim & Lundman (2004) är en tolkning och utfallet kan därför aldrig bli helt detsamma. Det hade därför inte varit reproducerbart att få ett identiskt resultat vid en analys av samma
vetenskapliga artiklar. Momenten som beskrivs i kvalitativ innehållsanalys har eftersträvats under analysprocessen. Den utförda litteraturstudien var en sekundär studie vilket minskar trovärdigheten då datamaterialet redan analyserats och tolkats en gång. Detta utgör en svaghet för studien.
Under den verksamhetsförlagda utbildningen skapades en förförståelse som gav insikt i att en god egenvård ofta inte utförs hos immigrerade patienter med typ 2 diabetes. Förförståelsen går inte att göra sig av med, däremot är det viktig att vara medveten om den (Polit & Beck 2014). Insikten om förförståelsen ökade därför studiens trovärdighet.
Begreppet överförbarhet handlar om studiens resultat och om det kan appliceras på liknande grupper eller kontexter (Polit & Beck 2014). Å ena sidan ökar
överförbarheten av denna studie eftersom de vetenskapliga studierna var utförda i flera länder med immigranter av olika nationaliteter. Det gav litteraturstudien en bredd och variation globalt sett. Resultatet är överförbart till andra kontexter som innefattar egenvård hos immigrerade patienter. Resultaten från olika
vetenskapliga studier som pekade åt samma håll ökar studiens trovärdighet (Willman m.fl. 2016), vilket denna studies resultat gjorde i de olika kategorierna. Under analysprocessen tolkades och översattes det engelska ordet care provider till sjuksköterska, eftersom studien gjordes inom området omvårdnad och sjuksköterska. Care provider innefattar dock även andra yrkesgrupper inom vården. Artiklarna skulle därför kunna syfta på andra yrkesgrupper och då inte vara av relevans för denna studie eller förekommit i resultatet.
Resultatdiskussion'
Syftet med litteraturstudien var att beskriva immigrerade patienters upplevelser och erfarenheter av stöd för egenvård vid diabetes. Det sammanlagda resultatet av fynden som gjordes från elva vetenskapliga artiklar, visade på att stödet var otillräckligt. Nedan diskuteras upplevelserna och erfarenheterna hos de immigrerade patienterna.
Barriärer,till,egenvård,
Resultat från sju studier visade på att patienterna kände oro inför att mäta glukosnivån. Oron berodde på okunskap för att behandla en hög eller låg glukosnivå i blodet (Barko m.fl. 2011; Cha m.fl. 2012; Levin-Zamir m.fl. 2013; Majeed m.fl. 2015; Renfrew m.fl. 2013; Wallin m.fl. 2007 & Washington m.fl. 2009). Sjuksköterskan måste utbilda patienterna i plasmaglukosmätning, både hur det genomförs och hur högt eller lågt värde påverkar kroppen (Wikblad, 2012a).
Utbildningen bör även innehålla åtgärder som patienten själv kan använda sig av för att behandla glukosnivån. En fast vårdkontakt som är lättillgänglig för
patienten på telefon för att ställa frågor angående diabetes kan minska oron hos patientgruppen. En god relation mellan sjuksköterska och patient hade även det minskat oron och på sikt hade patienten då blivit mer självsäker i sitt utförande av egenvården.
Det framkom i fyra av studierna att deltagarna upplevde svårigheter med att förändra kosten (Cha m.fl. 2012; Hu m.fl. 2013; Joo m.fl. 2016 & Wallin m.fl. 2007). Socialstyrelsen (2011) har fyra olika dieter som rekommenderas till patienter med diabetes. Det är viktigt för sjuksköterskan att kartlägga den immigrerade patientens kostvanor, för att sedan kunna ge rekommendationer utifrån de fyra olika kostråden till individen. Sjuksköterskan bör vägleda genom att ge tips på hur patienten kan tänka och äta i sociala sammanhang och visa att det även i den traditionella maten finns mat som är lämplig vid diabetes. Enligt Leininger & McFarland (2002) är det av vikt att sjuksköterskan har kunskap om både sin egen och andras kultur, detta för att undvika missförstånd. Medvetenhet om detta hos sjuksköterskan innebär att hen kan utföra en så kallad transkulturell omvårdnad (a a). Vad vi med säkerhet inte kan utläsa är om det är faktumet att respondenterna har immigrerat som har varit problemet när det gäller att följa kostråden eller om det är så att samma problem hade funnits i deras hemland. I Renfrew m.fl. (2013) och Nam m.fl. (2013) framkom det att patienterna hade okunskap om matens påverkan på diabetessjukdomen. Det är högst relevant för patienten att ha kunskap om hur maten påverkar glukosnivån. En förhöjd
glukosnivå kan på sikt ge allvarliga komplikationer. Det är sjuksköterskans ansvar att utbilda och ge rätt verktyg till patienten eftersom det i Hälso- & sjukvårdslagen 2017:30 står att sjuksköterskan ska arbeta hälsofrämjande och förebygga ohälsa. Allvarliga komplikationer ger ohälsa.
I sju av studierna hade patienterna svårt att utföra fysisk aktivitet. Detta berodde på att det var kostsamt att träna (Cha m.fl. 2012; Hu m.fl. 2013; Joo m.fl. 2016; Levin-Zamir 2013; Renfrew m.fl. 2013; Wallin m.fl. 2007 & Washington m.fl. 2009). I Sverige rekommenderar Folkhälsomyndigheten (2011) att alla individer bör vara måttligt fysiskt aktiva 150 minuter i veckan. Fysisk aktivitet innebär en ökning av både andning och puls. Sjuksköterskan bör informera patienterna om den fysiska aktivitetens effekt på glukosnivån i blodet. Enligt Wikblad (2012a) har fysisk aktivitet en positiv inverkan på insulinkänsligheten, vilket leder till en lägre glukosnivå i blodet. Enligt sjuksköterskans kärnkompetens ska vården ges med ett personcentrerat förhållningssätt och informationen ska anpassas till individen (Svensk sjuksköterskeförening 2015). Det är viktigt att se patienten utifrån dess förmåga till fysisk aktivitet och ge råden därefter. I Sverige kan sjuksköterskan förskriva fysisk aktivitet på recept (FaR, 2017) vilket betyder att den fysiska aktiviteten kan vara gratis eller mindre kostsam och bör inte utgöra ett hinder.
Det framkom i sex av studierna att en försämrad ekonomi hade negativ påverkan på egenvården (Cha m.fl. 2012; Hu m.fl. 2013; Joo m.fl. 2016; Leung m.fl. 2014; Levin-Zamir m.fl. 2013 & Wallin m.fl. 2007). Detta kan dock ses som ett
problem, inte enbart hos denna patientgrupp utan generellt hos patientgrupper med lägre socioekonomisk status. I Sverige finns dock högkostnadsskyddet (Socialstyrelsen, 2015) som sänker patienternas kostnader för receptbelagda
läkemedel. Det holistiska förhållningssättet innebär att se hela individen i dennes livssituation. Patientens ekonomi bör därför tas i beaktning och individuella råd ges utifrån den ekonomiska situationen. Konkreta exempel på vad
som är diabetesanpassad mat och exempel på mindre kostsam mat bör ges till patienten.
Familjens,betydelse,
Vårt resultat visade att familjen kan ha både en stödjande och en hindrande roll i egenvården. Resultatet visade på att familjens stöd hade en avgörande roll för egenvården (Hu m.fl. 2013; Joo m.fl. 2016; Majeed m.fl. 2015; Nam m.fl. 2013 & Wallin m.fl. 2007 & Washington m.fl. 2009) Detta visar på att inte bara patienten behöver personcentrerad utbildning utan även familjen. Både patienten och patientens familj bör erbjudas utbildning. På så sätt kan familjen utgöra ett stöd och få större förståelse för bland annat förändringar i familjens matvanor, behovet av ökad fysisk aktivitet och patientens symtom. Detta styrks av Wikblad (2012b) som poängterar vikten av att sjuksköterskan utbildar patienter och dess närstående om egenvård vid diabetes. Utbildning till hela familjen som ger ökad kunskap om diabetes ger inte bara en bättre hälsa till patienten utan även till barnen som eventuellt bär på genen för att utveckla typ 2 diabetes. De flesta människor hade fått positiva hälsoeffekter av att följa egenvårdsråden som ges till patienter med diabetes, även de som inte har sjukdomen. Istället för att lägga tid på att vid varje måltid laga olika maträtter, föreslås att integrera familjen i den diabetesanpassade maten genom att utbilda och ge familjen kunskap så även de förstår vilka
hälsovinster det kan ge. Detta gäller även andra egenvårdsråd t.ex. fysisk aktivitet. Både patienten och patientens familj bör erbjudas utbildning, individuellt och i grupp med andra patienter som har typ 2 diabetes. Resultatet pekar även på att patienterna hade uppskattat om deras familj fått ta del av utbildningen.
Erfarenheter,av,mötet,med,sjuksköterskan,
I två av studierna upplevde immigranterna sig vara undergivna sjuksköterskan (Leung m.fl. 2014; Renfrew m.fl. 2013). Detta bekräftades även av Edvardsson (2010) som menade att maktförhållandet mellan sjuksköterska och patient kan undvikas om sjuksköterskan ökar patientens inflytande i omvårdnaden.
Sjuksköterskan kan i detta läge använda sig av förhållningssättet empowerment som bygger på att patienten är den aktiva utövaren och sjuksköterskan fungerar som stöd (Wikblad 2012b). Sjuksköterskan bör även ta hänsyn till varje enskild patient och försäkra sig om att patienten har förstått all information, gärna be patienten återberätta den givna informationen så att eventuella missförstånd kan klaras ut.
Den största orsaken till att patienterna kände sig undergivna var språket (Joo m.fl. 2016; Nam m.fl. 2013; Leung m.fl. 2014 & Wallin m.fl. 2007). I de fall när språket är ett hinder kan sjuksköterskan ta hjälp av tolk, skriftligt material på patientens modersmål eller använda sig av internetkällor, bilder eller filmer (IDF 2015) som anses relevanta och försöka undvika att använda fackspråk.
Sjuksköterskan kan även använda sig av kroppsspråk för att visa och förklara. Vårt resultat visade på att immigrerade patienter hade otillräcklig kunskap om egenvårdsråd vid diabetes på grund av bristande eller otillräcklig utbildning (Barko m.fl. 2011; Cha m.fl. 2012; Hu m.fl. 2013; Joo m.fl. 2016; Leung m.fl. 2014; Levin-Zamir m.fl. 2013; Nam m.fl. 2013; Renfrew m.fl. 2013 & Wallin m.fl. 2007). Författarna vet dock inte om bristen på utbildning består av enbart
utebliven patientutbildning om diabetes eller om det även handlade om att de immigrerade patienterna saknade grundskoleutbildning som är nödvändig för att tillgodogöra sig patientutbildning.
Resultatet i studierna från USA visade att patienterna fick utbildning i grupp och att det gav de ett stöd i egenvården (Barko m.fl. 2011 & Leung m.fl. 2014). Diabetesutbildningen skiljer sig från land till land, vilket innebär att resultatet i studierna inte är fullt överförbart till Sverige. I de nationella riktlinjerna för diabtetesvården rekommenderar Socialstyrelsen (2015) att alla med diabetes typ 2 går en grupputbildning med kunnig och pedagogisk personal. Författarnas
erfarenheter av öppen vården är att ingen grupputbildning erbjuds till
patientgruppen med diabetes. Sjuksköterskan borde få utbildning i pedagogik för att kunna hålla i utbildning och anpassa den efter individens förmåga. Det ingår i sjuksköterskans arbetsuppgifter att utbilda men sjuksköterskeutbildningen saknar utbildning i pedagogik.
Enligt Wikblad (2012b) bör sjuksköterskan skaffa sig kunskap om vilka specifika behov varje patient har. Syftet är att få en god uppfattning om patientens förmåga att klara av sin egenvård, även kallat egenvårdsdiagnostik. Sjuksköterskan bör anpassa utbildningen därefter. Detta är i högsta grad tillämpbart på resultatet i denna litteraturstudie, såsom behovet av utbildning, tolk, sjuksköterskans attityd, ekonomiska förutsättningar, livssituation, traditioner och kulturella aspekter. Enligt 5 kap 1§ HSL ska vården ges i samråd med patienten och dennes integritet och självbestämmande ska respekteras, för att följa lagen bör sjuksköterskan försäkra sig om att patienten har förstått informationen.
Resultatet visade att immigrerade patienter kände rädsla, upplevde svårighet och hade dålig följsamhet när det gällde medicinering (Cha m.fl. 2012; Hu m.fl. 2013; Renfrew m.fl. 2013; Wallin m.fl. 2007 & Washington m.fl. 2009). Även här framkommer vikten av patientutbildning. Patienterna bör ges kunskap om syftet med medicinen och hur den verkar i kroppen. Eftersom sjuksköterskan arbetar utifrån evidens och beprövad erfarenhet (Svensk sjuksköterskeförening 2015) kan vi inte rekommendera naturläkemedel. Sjuksköterskan kan däremot informera patienten om detta arbetssätt och att det inte finns tillräckliga vetenskapliga bevis för naturläkemedlets effekter eller andra obeprövade behandlingsalternativen. Beslutet och valen av att använda sig av alternativa metoder är dock patientens.
KONKLUSION
Litteraturstudiens sammanvägda resultat visar på att immigrerade patienter med typ 2 diabetes inte upplever stöd vid egenvård. Patienterna saknade tillräcklig kunskap för att utföra egenvård, de saknade individanpassad patientutbildning men också utbildning för familjen. Vidare visade studien att patienterna kände oro inför att mäta glukosnivån i blodet. De saknade stöd från sjuksköterskan och en fast vårdkontakt. Resultatet visade att familjen kan ha både en stödjande och en hindrande roll i egenvården. Patienter upplevde att det var svårt att följa kostråden och att utföra fysisk aktivitet. Svårigheterna berodde på bristande stöd och
ekonomiska orsaker. Slutsatsen av studien visar på att patienterna bör få kontinuerlig individanpassad utbildning om diabetes. Sjuksköterskan kan inte utföra egenvården åt patienten. Däremot bör sjuksköterskan utbilda patienten
eftersom patientutbildning fungerar som ett verktyg till att utföra egenvård. Författarna menar att sjuksköterskan ska sträva efter ett öppet och jämlikt klimat så att en god relation skapas med patienten. Med ett sådant klimat kan
maktförhållandet undvikas och patienten får ökat förtroende till sjuksköterskan, till sig själv och sin förmåga till egenvård.
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE
Studiens resultat bidrar till att öka allmänsjuksköterskans kunskap kring stöd för egenvård utifrån immigrerade patienters perspektiv. Den kunskapslucka
författarna identifierade inför litteraturstudien har fyllts med kunskap om hur immigrerade patienter upplever stödet för egenvård vid typ 2 diabetes. Patientutbildning med ett personcentrerat förhållningssätt är vårt förslag på förbättringsarbete eftersom okunskap och brist på utbildning angående diabetes och egenvård råder hos immigrerade patienter. Författarna har efter utförd
litteraturstudie insett vikten av att vara lyhörd inför patienten. Parallellt med dessa lärdomar identifierades en ny kunskapslucka. Orsaken till varför sjuksköterskan inte ger patienten den utbildning, kunskap och stöd som krävs för att kunna utföra egenvården är oklar. Mer forskning inom detta område behövs.
En av sjuksköterskans arbetsuppgifter är att utbilda patienter och dess närstående. Författarna menar därför att pedagogik bör ingå i sjuksköterskans grundutbildning då pedagogiska färdigheter krävs för att kunna utbilda patienter.
Vidare föreslås utbildning i grupp för immigrerade patienter med diabetes. Patientutbildningen ska röra relevanta ämnen inom egenvård vid diabetes; såsom kost, fysisk aktivitet och dess effekter på glukosnivån. Utbildningen i grupp bör ske regelbundet så att det skapas en kontinuitet och att patienterna bygger upp en relation till varandra för att fungera som varandras stöd. Sjuksköterskan bör organisera en homogen grupp där förutsättningarna för patienterna är likvärdiga, det skulle exempelvis underlätta om deltagarna pratade samma språk. Tolk ska finnas tillgänglig under grupputbildningen. Möjlighet att integrera familjen i utbildningen ska ges. Förslagsvis bjuds familjemedlemmar in till att närvara vid speciella familjesessioner. Utbildning i grupp är inte endast till fördel för
patienterna, det frigör även tid för sjuksköterskan och ger en ekonomisk vinning för vårdgivaren. Ytterligare förslag för att underlätta för denna patientgrupp är att införskaffa jourhavande telefonsjuksköterska eller en chatt på internet där
patienten kan få stöd i sin egenvård av en kompetent sjuksköterska. För att den immigrerade patienten ska kunna tillgodogöra sig informationen ska stöd och rådgivning vara tillgängligt på patientens modersmål. Författarnas förslag syftar till att sjuksköterskan med ett personcentrerat förhållningssätt integrerar patienten i sin egenvård genom att utbilda och därmed öka kunskapen om sjukdomen och livssituationen. Förbättringsarbetet kan appliceras inte bara i diabetesvården utan i alla omvårdnadskontexter.
REFERENSER
Barko R, Corbett C. F, Allen C. B, Shultz, J. A, (2011) Perceptions of diabetes symptoms and self-management strategies: a cross-cultural comparison. Journal of Transcultural Nursing, 22(3) 274-281.
Brämberg E B, Dahlborg-Lyckhage E, Määttä S, (2012) Lack of individualized perspective: A qualitative study of diabetes care for immigrants in Sweden.
Nursing and Health Sciences, 14, 244-249.
Cha E, Yang K, Lee J, Min J, Kim K. H, Dunbar S. B, Jennings, B. M, (2012) Understanding cultural issues in the diabetes self-management behaviors of Korean immigrants. The Diabetes Educator, 38(6), 835-844.
Cullberg J, (2007) Kris och utveckling: en psykodynamisk och socialpsykiatrisk
studie. Stockholm, Natur och kultur.
Edvardsson D, (2010) Personcentrerad omvårdnad: Definition, mätskalor och hälsoeffekter. I: D. Edvardsson (Red.), Personcentrerad omvårdnad i teori och praktik. Lund, Studentlitteratur.
FaR Fysisk aktivitet på recept. > http://www.fyss.se/far-fysisk-aktivitet-pa-recept/< HTML (2017-05-15)
Folkhälsomyndigheten, (2005) Kunskapsunderlag Målområde 6. En mer
hälsofrämjande hälso- och sjukvård.
>https://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat- material/publikationsarkiv/k/Kunskapsunderlag--Malomrade-6-En-mer-halsoframjande-halso--och-sjukvard/< PDF (2017-02-01)
Folkhälsomyndigheten, (2011) Rekommendationer, aktivitetsnivå och attityder >https://www.folkhalsomyndigheten.se/far/rekommendationer/< HTML (2017-02-02)
Graneheim U. H, Lundman B, (2004) Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse
education today, 24(2), 105-112.
Hu J, Amirehsani K, Wallace D. C, Letvak S, (2013) Perceptions of barriers in managing diabetes perspectives of Hispanic immigrant patients and family members. The Diabetes Educator, 39(4), 495-502.
Hälso- och sjukvårdslagen 2017:30
Hörnsten Å, Jutterström L, Audulv Å, Lundman B, (2011) A model of
intergration of illness and selfmanagement in type 2 diabetes. Journal of Nursing
and Healthcare of Chronic Illness, 3(1), 41-45.
IDF, (2015) IDF diabetes atlas - 7th edition. >http://www.diabetesatlas.org< PDF (2017-02-01)
Joo J. Y, Lee H, (2016) Barriers to and facilitators of diabetes self!management with elderly Korean!American immigrants. International nursing review, 63(2), 277-284.
Jutterström L, Isaksson U, Sandström H, Hörnsten Å, (2012) Turning points in self-management of type 2 diabetes. European Diabetes Nursing, 9(2), 46-50. Karolinska Institutet, (2017) svensk MeSH. >https://mesh.kib.ki.se< HTML (2017-03-29)
Kinzie J. D, Riley C, McFarland B, Hayes M, Boehnlein J, Leung P, Adams G, (2008) High prevalence rates of diabetes and hypertension among refugee
psychiatric patients. The Journal of nervous and mental disease, 196(2), 108-112. Leininger M, McFarland M, (2002) Transcultural nursing-concepts, research & practise. New York, Mc Graw-Hill
Leininger M, (2002) Culture care theory: A major contribution to advance transcultural nursing knowledge and practices. Journal of transcultural nursing, 13(3), 189-192.
Leung A. Y. M, Bo A, Hsiao H. Y, Wang S. S, Chi I, (2014) Health literacy issues in the care of Chinese American immigrants with diabetes: a qualitative study. BMJ open, 4(11), 1-12.
Levin-Zamir D, Badarne S, Najami M, Gan Noy S, Poraz I, Shapira M, Goldfracht M, (2016) The use of focus groups as a basis for planning and
implementing culturally appropriate health promotion among people with diabetes in the Arab community. Global health promotion, 23(1), 5-14.
Majeed!Ariss R, Jackson C, Knapp P, Cheater F. M, (2015) British!Pakistani women's perspectives of diabetes self!management: the role of identity. Journal of clinical nursing, 24(17-18), 2571-2580.
Malmö, (2016) Malmöbor med utländsk bakgrund
>http://malmo.se/download/18.6fb145de1521ab79c0a7f349/1460644990500/Mal möbor+med+utländsk+bakgrund+2015< PDF (2017-02-05)
Migrationsinfo, (2016) Sverige
>https://www.migrationsinfo.se/migration/sverige/< HTML (2017-04-24)
Nam S, Song H. J, Park S. Y, Song Y, (2013) Challenges of diabetes management in immigrant Korean Americans. The Diabetes Educator, 39 (2), 214-221.
Nationalencyklopedein, (2017) invandrare
>http://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/invandrare< HTML (2017-04-21)
NDR, (2016) Nationella diabetesförbundets årsrapport 2015
Polit D F, Beck C T, (2014) Essentials of Nursing Research: Appraising Evidence for Nursing Practice. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins.
Polonsky W. H, Fisher L, Guzman S, Sieber W. J, Philis-Tsimikas A, Edelman S. V, (2010) Are patients’ initial experiences at the diagnosis of type 2 diabetes associated with attitudes and self-management over time? The Diabetes Educator, 36(5), 828-834.
Renfrew M. R, Taing E, Cohen M. J, Betancourt J. R, Pasinski R, Green A. R, (2013) Barriers to care for Cambodian patients with diabetes: results from a qualitative study. Journal of health care for the poor and underserved, 24(2), 633-655.
SBU, (2014) Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. 2 uppl. Stockholm, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU)
SCB, (2016) Från massutvandring till rekordinvandring
> http://www.scb.se/hitta-statistik/sverige-i-siffror/manniskorna-i-sverige/in-och-utvandring/< HTML (2017-01-31)
Socialstyrelsen, (2011) Kost vid diabetes
>http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18471/2011-11-7< PDF (2017-02-03)
Socialstyrelsen (2015). Nationella riktlinjer för diabetesvård. Socialstyrelsen (2015).
>https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20022/2015-12-40.<PDF(2017-05-15)
Svensk sjuksköterskeförening, (2007) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm, Brommatryck & Brolins AB
Svensk sjuksköterskeförening, (2015) Kärnkompetenser
>http://www.swenurse.se/Utanfor-strukturen/karnkompetenser/<HTML (2017-01-27)
Wallin A. M, Löfvander M, Ahlström G, (2007) Diabetes: a cross!cultural
interview study of immigrants from Somalia. Journal of clinical nursing, 16(11c), 305-314.
Washington G, Wang-Letzkus M. F, (2009) Self-care practices, health beliefs, and attitudes of older diabetic Chinese Americans. Journal of health and human services administration, 305-323.
WHO, (2016) Global report on diabetes
>http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/< HTML (2017-01-25)
Wikblad K, (2012a) Diabetes hos vuxna I: Johansson U-B & Wredling R Omvårdnad vid diabetes. Lund, Studentlitteratur.
Wikblad K, (2012b) Egenvårdsutbildning I: Wikblad K (red) Omvårdnad vid diabetes. Lund. Studentlitteratur.
Willman A, Bahtsevani C, Nilsson, Sandström B (2016). Evidensbaserad
omvårdnad. En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund,
Studentlitteratur.
Öhrn I, (2000) Livet, identiteten och kronisk sjukdom. En socialpsykologisk studie av unga vuxna diabetiker. Göteborg University.
BILAGA 1
Tabell 1. Slutsökning PubMed 170403.
Nr Sökterm Antal träffar Uppfyller ej inklusions- kriterier Antal granskade Valda artiklar
1 diabetes mellitus Mesh 359826 2 ”diabetes mellitus” 359509 3 diabetes 554090 4 ”diabetic patient*” 4774 5 1 OR 2 OR 3 OR 4 581851 6 ”patient perspective*” 1585 7 emotions Mesh 198253 8 emotions 66547 9 ”lived experience*” 2433 10 attitude Mesh 301919 11 attitude* 267311 12 perception Mesh 371299 13 perception 300671 14 ”life experience” 1427 15 life change events Mesh 20845 16 ”life change events” 20880 17 ”self management” 12851
18 self care Mesh 46484
19 self care 36132 20 education Mesh 647136 21 education 958825 22 6 OR 7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 OR 15 OR 16 OR 17 OR 18 OR 19 OR 20 OR 21 1930423
23 emigrants and immigrants Mesh
8571 24 ”emigrants and immigrants” 8537
25 immigrant* 11066
26 human migration Mesh 24379 27 ”human migration” 953 28 23 OR 24 OR 25 OR 26 OR
27
37380
29 5 AND 22 AND 28 277
30 Qualitative research Mesh 31474 31 ”qualitative research” 39938
32 phenomenology 7298
33 30 OR 31 OR 32 46688
Tabell 2.Slutsökning i Cinahl 170403 Nr Sökterm Antal träffar Uppfyller ej inklusions-kriterier Granskade artiklar Valda artiklar 1 Diabetes 97455 2 MH diabetic patients 5374 3 MH diabetes mellitus 79524 4 1 OR 2 OR 3 104650 5 Education 398967 6 ”self management” 5964 7 Compliance 46526 8 ”self care” 27070 9 ”life experience” 576 10 MH life change events 28161
11 Attitudes 175448 12 ”lived experience” 2605 13 emotion* 43383 14 ”patient perspective” 546 15 5 OR 6 OR 7 OR 8 OR 9 OR 10 OR 11 OR 12 OR 13 OR 14 632860 16 MH immigration and emigration 3877 17 MH immigration 8414 18 migration* 6742 19 immigrant* 10585 20 16 OR 17 OR 18 OR 19 18888 21 4 AND 15 AND 20 253 22 MH phenomenology 2228 23 MH qualitative studies 82637 24 22 OR 23 83857 25 4 AND 15 AND 20 AND 24 69 61 8 8
Examensarbete+i+omvårdnad+ Malmö+högskola+
61990+hp++ Hälsa+och+samhälle+
BILAGA 2
Artikelmatris 1.Author, Title, Country and year
Aim of study Sample and data collection
Analysis method Results Quality
Barko R, Corbett C, Allen C, Armstrong Schultz J. Perceptions of diabetes symtoms and self-management strategies: A cross cultural comparison USA 2011
To compare and contrast Slavic immigrant women and non-Hispanic, nonimmigrant white american women regarding
a. diabetes and cardiovascular health symptoms; b.self-management of diabetes, including dietary and physical activity approaches; and c.perceived educational needs.
n=20 (10 american, 10 Slavic immigrants) Mixed methods: Qualitative descriptive design. Convenience sample. Inclusion criteria was women >50 years, diagnosed with diabetes and Slavic immigrant. For the comparison group same but non immigrant americans..From the convenience sample individual interviews were conducted. Interview-guide with open-ended questions was used by two authors, one of them bilingual (russian-english). Women in both groups have had diabetes education prior to the study.
Interviews with slavic immigrants were translated into english, transcribed and checked for errors.
Transcripts were individually reviewed by three of the authors. Common themes and categories were then compared among the authors. Data saturation reached after seven interviews in each comparison group.
The result is presented in the following categories among Slavic immigrants:
-Described symtoms related to diabetes
-Described self-management of diabetes and health-related symptoms
-Identified diabetes educational needs
