”Jag är aktiv, jag sitter inte här och
virkar och sånt”
Äldre personers upplevelser av sjukgymnastisk
verksamhet i kommunal vård och omsorg för äldre
Ulrika Olsson Möller
Examensarbete, 10 poäng, nivå 41- 60 poäng
Magisterprogram med ämnesbredd – inriktning äldre
Jönköping, januari 2008
Handledare: Felicia Gabrielsson-Järhult, doktorand
Examinator: Stig Berg, professor
Hälsohögskolan, Högskolan i Jönköping Institutet för gerontologi
Box 1026, SE-551 11 JÖNKÖPING
Sammanfattning
Syftet med studien var att utifrån ett vårdtagarperspektiv nå ökad kunskap om och förståelse för hur äldre personer uppfattar och upplever sjukgymnastik inom kommunal verksamhet. Studien baseras på åtta intervjuer med äldre vårdtagare mellan 67 och 89 år, fyra män och fyra kvinnor, med olika grader av erfarenhet av sjukgymnastisk behandling utförd på olika enheter i kommunal verksamhet.
Under analysen framkom tre kategorier;
• Den äldre som individ - förutsättningar och förväntningar
• Yttre påverkande faktorer – rehaborganisation, miljö och bemötande • Sjukgymnastinsatsernas innehåll och karaktär
Resultatet visar att de intervjuade med en övergående funktionsnedsättning, t.ex. efter höft-fraktur, som fått sjukgymnastik under en kort, intensiv behandlingsperiod på en rehabenhet eller i ett hemrehabteam, väsentligen var nöjda med den behandling de fått. Däremot beskri-ver de intervjuade med en kronisk funktionsnedsättning, t.ex. efter stroke, ett missnöje öbeskri-ver den sjukgymnastiska behandling de fått. Dessa vårdtagare har fått sjukgymnastik i hemsjuk-vården eller på särskilda boende och de uttrycker ett missnöje framförallt över att tillgången är begränsad men även gällande kvalitén.
Sjukgymnastik är ett viktigt inslag i många äldres liv, både i direkt anslutning till sjukdom eller skada men även för de med störst funktionsnedsättning. De ser sjukgymnastik som ett sätt att förbättra och/eller behålla sin fysiska funktionsförmåga i ett led att behålla sin själv-ständighet, integritet och livsstil. Alla informanter uttrycker en vilja och drivkraft till att vara självständiga, en önskan om att klara sig själv i så stor utsträckning som möjligt.
Nyckelord: sjukgymnastik, kommunal verksamhet, äldre, självständighet, autonomi
2
Summary
I’m active, I don’t sit here crocheting.
Older persons’ experiences of physical therapy in community based services for elderly. The purpose of this study was to describe older persons’ experiences of physical therapy in community based services. Four women and four men aged 67-89 years were interviewed. In the analysis three categories emerged;
• The older person as an individual – prerequisites and expectations
• Externally influenced factors – rehab organisation, environment and treatment (?) • Contents and character of the physical therapy efforts
Older persons with temporary disability, e.g. hip fracture, who receive short-term intensive physical therapy in a rehabilitation unit or by a home rehabilitation team, were satisfied with the physical therapy they received. Older persons with permanent disability, e.g. stroke, who receive less intensive physical therapy by home nursing care, or at a permanent nursing home, expressed dissatisfaction about the amount of physical therapy given and also about its qual-ity.
Physical therapy is an important element in both temporarily and permanently disabled older persons’ lives. They perceive that it contributes to improved or maintained physical ability and provides an opportunity to keep their independency, integrity and lifestyle.
Keywords: Physical therapy, community based service, older persons, independence, auton-omy
3
Innehållsförteckning
Inledning... 5
Bakgrund... 5
Syfte ... 11
Metod och material ... 11
Etiska överväganden ... 14
Resultat... 16
Den äldre som individ - förutsättningar och förväntningar ... 16
Yttre påverkande faktorer - Rehaborganisation, miljö och bemötande ... 18
Insatsernas innehåll och karaktär ... 20
Diskussion... 22
Slutsatser ... 27
Omnämnanden ... 28
Referenser ... 29
Bilagor ... 30
4Inledning
I mitt arbete som kommunalt anställd sjukgymnast i Eslövs kommun inriktas mina arbetsupp-gifter framförallt mot att förebygga, undersöka och behandla funktionsnedsättningar hos äld-re. Arbetet är variationsrikt vad gäller diagnoser och behandlingsmetoder men också olika sociala förhållande som boendeform, civilstånd, etnicitet m.m. Det är många olika aspekter som påverkar behandlingsresultatet. Arbetet kräver därför ett nära samarbete med flera olika yrkesgrupper som arbetsterapeuter, sjuksköterskor, undersköterskor, chefer m.fl. Det gäller att se till hela människan, både ur ett livsloppsperspektiv och gällande hennes aktuella unika och individuella behov.
Att vidareutveckla sjukgymnastisk verksamhet är en ständigt pågående process i det dagliga arbetet. I diskussioner mellan sjukgymnasterna och även med andra yrkeskategorier upp-kommer många frågor kring utvecklings- och förbättringsarbete inom den kommunala hälso- och sjukvården. Hur ska organisationen se ut? Hur ska vi arbeta? Vad ska vi erbjuda de äldre? I Eslövs kommun deltar sjukgymnaster i olika projekt, t.ex. kurser i förflyttningsteknik för personal, stresshanteringskurs för anhöriga/närstående, fallprevention och uppsökande verk-samhet, för att vidareutveckla verksamheten.
Under min magisterutbildning uppkom tanken på att involvera de äldres synpunkter för att få en annan vinkling och en bredare syn på detta utvecklingsarbete. Hur ser de äldre vårdtagarna på sjukgymnastik? Vad innebär sjukgymnastik för dem? Vad har de för funderingar och önskningar om hur sjukgymnastiken kan vara upplagd och vad den kan bidra med?
Det uppkom också en fundering på om äldre önskar mer passiva behandlingsmetoder. Att det finns äldre som likställer sjukgymnastik med massage har både jag själv och mina kollegor erfarit. Är detta ett uttryck för en faktisk önskan eller baseras det på okunskap om vad sjuk-gymnastiken kan bidra med? Dessa funderingar har legat till grund för denna magisteruppsats.
Bakgrund
I takt med att levnadsvillkoren ständigt förbättrats har medellivslängden ökat markant under det förra seklet. Den ökade medellivslängden har åtföljts av förbättringar i hälsa och tionsförmåga för de äldre. Ålder i sig är en självklar riskfaktor för ohälsa och nedsatt funk-tionsförmåga men processen är individuell och påverkbar. Det faktum att kroppen åldras leder lätt till förutfattade meningar om äldres förmåga i olika avseende. Äldre som inte blir tagna i anspråk utvecklar tidigare vårdbehov och stödanspråk, vilket ger upphov till en ond cirkel av minskande resurser och ökande behov (Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, 2001). I Folkhälsoinstitutets rapport ”Liv till åren” beskrivs ett flertal studier som visar på positiva effekter av fysisk aktivitet för hälsa och funktionsförmåga, även på äldre dagar. Fysisk aktivi-tet minskar risken för hjärt- och kärlsjukdomar och motion har en positiv effekt även på kroppsvikt, blodfetter, blodsocker och syreupptagningsförmåga. Ett rörligt liv upprätthåller ledrörligheten, muskelstyrkan, koordination - motoriska funktioner som är viktiga för balan-sen. Man får en hälsovinst även av att börja träna sent i livet, medan det faktiskt är skadligt att sluta träna. Fysisk aktivitet ger en möjlighet att bibehålla en hög livskvalitet även i hög ålder (Agahi, Lagergren, Thorslund & Wånell, 2005, Dreber & Arvidson, 2000).
5
I och med Ädelreformen 1992 övertog kommunerna ansvaret för äldres vård och omsorg och idag har drygt hälften av kommunerna övertagit hemsjukvården från landstingen (Socialsty-relsen [SOS], 2007). Innan Ädelreformen var sjukgymnaster landstingsanställda och de sjuk-gymnastiska insatser till det som idag kallas särskilda boende och hemsjukvård var starkt be-gränsat och en verksamhet som hade låg prioritet. Idag finns 1 470 sjukgymnaster (1264 års-arbetare) anställda i svenska kommuner, en ökning med ca 40 % på de senaste sex åren (Britt-marie Wållström, Sveriges kommuner och landsting, E-post 20070508).
Sjukgymnastik som yrkesverksamhet innebär att förebygga, undersöka och behandla funk-tionsstörningar som begränsar eller hotar att begränsa människans rörelseförmåga. Sjukgym-nasten har ett självständigt ansvar för bedömning, val av åtgärder, genomförande av behand-ling och utvärdering (Legitimerade sjukgymnasters riksförbund [LSR]). I Socialstyrelsens kompetensbeskrivningar för sjukgymnaster (1999) finns de grundläggande kraven på yrkes-kunnande inom olika verksamheter som Socialstyrelsen ställer på en sjukgymnast. När det gäller insatser till äldre personer med fysiska eller psykiska funktionshinder beskrivs ansvars-området mycket översiktligt, t.ex. att bedöma behovet av sjukgymnastisk behandling, främja den fysiska, psykiska och sociala hälsan och ansvara för genomförandet av sjukgymnastiska behandlingar (SOS, 1999).
Sjukgymnaster i den kommunala äldreomsorgen arbetar så gott som enbart med äldre, och då ofta äldre med omfattande och/eller långvariga rehabiliteringsbehov (SOS, 2003). Sjukgym-nastens roll i den kommunala verksamheten är relativt ny och arbetssituationen är ofta splitt-rad utan någon tydlig och föranksplitt-rad arbetsbeskrivning. Ofta har sjukgymnasten ansvaret för ett stort geografiskt arbetsområde med ett stort antal vårdtagare både inom särskila och ordi-nära boenden (Andersson & Hansson Björk, 1998, Axelsson, 2002, Westlander, 1996, Öhr-ström, 2006).
I dagsläget finns ingen tydlig definition av innehållet för sjukgymnastiska insatser i kommu-nala verksamheter, men vissa kommuner har på eget initiativ gjort olika beskrivningar av sjukgymnastens arbete, t.ex. uppdragsbeskrivning i Lomma (Enhetschef Christina Ekdahl, Lomma kommun. E-post 20071207), yrkesbeskrivning i Karlstad (MAR Maria Hasslid, Karl-stads kommun. E-post 20071206) och arbetsuppgifter inom HSL i Kristianstad (MAR Mette Davidsson, Kristianstads kommun. Telefonsamtal 20071205).
Socialstyrelsens rapport ”Att arbeta med äldres rehabilitering” (2003) visar på samma möns-ter. Här genomfördes en enkätundersökning på landstings- och kommunanställda sjukgym-naster och arbetsterapeuter som arbetade med äldre och 1 029 personer kom att ingå i under-sökningen. Syftet var att besvara olika frågeställningar som t.ex. vilka personalresurser det fanns och hur de var fördelade, vilka de mest frekventa arbetsuppgifterna var och om de över-ensstämde med de äldres behov samt om någon specifik grupp av äldre blev åsidosatt, hur samarbetet med andra yrkeskategorier fungerade samt vilka möjligheterna var att påverka vid biståndsbedömningar och vårdplaneringar. Detta skulle leda till ett diskussionsunderlag för att förbättra äldres tillgång till rehabilitering. Här framkom att man upplevde att framförallt den individuella behandlingen, förebyggande arbete, uppföljning av rehabiliteringsinsatser och handledning och utbildning av personal var eftersatta. Det framkom också att rehabilitering har svårt att hävda sig gentemot andra insatser och att bristande resurser, ett undermåligt teamarbete och oklarheter kring vilken huvudman som har rehabiliteringsansvaret i olika situ-ationer begränsar möjligheten att göra helhetsbedömningar utifrån den äldres situation.
6
En studie om sjuksköterskors och boendechefers uppfattning om bl.a. sjukgymnastens yrkes-funktion inom äldreomsorgen, bekräftar att teamarbetet inom äldreomsorgen är okänt och att de olika yrkesfunktionerna upplever att de inte är i samklang (Åberg, Öhman & Lundin-Olsson, 2004). Denna osäkerhet kan innebära att den äldre inte får de rehabiliteringsinsatser som han eller hon behöver. Rehabilitering måste därför tillåtas genomsyra hela verksamheten, med ett tydligt huvudmannaskap och ett tydligt teamarbete (SOS, 2003).
Även om sjukgymnaster i allmänt tal arbetar med rehabilitering är det viktigt att påpeka att rehabilitering är ett väldigt vitt begrepp som innefattar både fysiska, psykiska och sociala aspekter och att den sjukgymnastiska behandlingen bara är en av flera faktorer som krävs för att täcka den äldres rehabiliteringsbehov. I Socialstyrelsens rapport ”Äldre rehabiliteringsbe-hov i hemmiljö” (2001) var syftet att skatta rehabiliteringsberehabiliteringsbe-hovet hos äldre personer i ordi-närt boende med insatser från hemtjänsten samt att beskriva orsaken till att icke tillgodosedda behov förekommer. Studien kom att omfatta 102 personer och av dessa hade tre insatser av sjukgymnast varje vecka och 20 personer mer sällan/vid behov. Femtiotre personer skattades ha ett rehabiliteringsbehov som inte var tillgodosett och det var relaterat både till personlig ADL som t.ex. på- och avklädning men även till aktiviteter inom boendet som t.ex. städning och tvättning. Det fanns alltså ett behov av insatser för att träna styrka, balans och rörlighet. En viktig aspekt är att av de 53 personer som skattades ha ett rehabiliteringsbehov så ansåg 25 personer att de inte var i behov av rehabilitering och uttryckte en oro inför de förändringar som rehabilitering skulle kunna innebära i deras vardag. Det är därför viktigt att försöka förstå individernas situation utifrån deras eget perspektiv och att individens perspektiv på behov av rehabilitering äger företräde. Det är rehabaktörernas ansvar att utifrån sin kunskap ge indivi-den underlag för att kunna välja och att visa på olika möjliga lösningar för att öka personens motivation för att åstadkomma en förändrad livssituation (SOS, 2001). När det gäller rehabili-tering är det viktigt att framöver i ännu högre grad väga in brukarnas egen upplevelse (SOS, 2007).
Den senaste rapporten från Socialstyrelsen gällande ”Rehabilitering för hemmaboende äldre personer” (2007) visar dock på en ljusare bild, att det finns en stark rörelse från ett passivt omsorgsarbete till ett mer aktivt och stödjande rehabiliteringsarbete. Rapporten innehåller bland annat redovisningar av planerade, pågående eller nyligen avslutade utvecklingsprojekt från 22 kommuner med en systematisk satsning på att utveckla rehabilitering i hemmet, samt svar från en enkät utskickad av Hjälpmedelsinstitutet. Här beskrivs de vanligaste framgångs-faktorerna och problemen gällande utveckling av hemrehabilitering. De framgångsfaktorer som nämns är bland annat personalresurser, ett rehabiliterande förhållningssätt, möjligheten att arbeta i team. Bland problemen beskrivs t.ex. avsaknaden av rehabiliteringstänkande, brist på kompetens och bristande samverkan. Projekten visar på vinsterna, ekonomiska men fram-förallt för individen, med ett rehabiliterande förhållningssätt. Ur brukarperspektiv nämns för-bättrad funktion och förmåga och en förlängd tid i det egna hemmet som positiva effekter. Hälsofördelarna med fysisk aktivitet hos äldre är väl dokumenterad, både vad gäller före-komst av sjukdom och för det allmänna välbefinnandet (Agahi, Lagergren, Thorslund & Wå-nell, 2005, Dreber & Arvidson, 2000). Sjukgymnastisk forskning inom geriatriken har fram-förallt inriktats mot olika diagnoser och det finns stark evidens för fysisk träning vid bland annat osteoporos och hjärtsvikt (Pedersen, 2006). Det ämne som utvecklats mest inom forsk-ningsområdet de senaste åren beskriver fallproblematiken bland äldre och det finns flera av-handlingar som visar att man med olika multidisciplinära insatser som t.ex. utbildning av per-sonal, förebyggande träning och attsäkra boendemiljön kan minska antalet fall bland äldre på särskilda boende (Lundin-Olsson, 2000, Jensen, 2003).
7
När det gäller ”friska” äldre finns studier som visar positiva effekter av olika träningsformer, men när det gäller de multisjuka äldre, boende på institution, saknas mycket kunskap (Ryd-wik, Frändin & Akner, 2004) och studier gjorda på sjukgymnastik i kommunala verksamheter är få. Men en studie av Lazowski (1999) visar att individuellt anpassad träning för äldre (me-delålder 80 år) på särskilt boende, ger bättre effekt än traditionell sittgymnastik både gällande förflyttning, balans, rörlighet och styrka.
I en avhandling av Rosendahl (2006) genomfördes en intervention med 191 personer boende på nio äldreboende i Umeå kommun. Avhandlingen visar bl.a. att ett högintensivt funktionellt träningsprogram var genomförbart i denna grupp och gav positiva långtidseffekter vad gäller balans, gångförmåga och benstyrka.
Socialstyrelsen gör genom sin Kvalitetsbarometer kontinuerliga mätningar av brukarkollekti-vets upplevelser av kvalitén på vård och omsorg. De ger generellt positiva omdömen om kommunernas vård och omsorg, att hjälpen oftast når olika kvalitetsaspekter. Men det finns en ganska stor variation och i vissa avseenden är omdömena definitivt mer negativa, t.ex. bristande personalkontinuitet och låg möjlighet att påverka hur hjälpen utförs (SOS, 2006a). Författaren till denna studie har inte lyckats hitta någon dokumentation om äldres upplevelser av sjukgymnastik generellt (oavsett huvudman) men däremot om deras upplevelser kopplat till en specifik organisationsform, rehabiliteringssituation eller behandlingsform.
I en FoU-rapport om ”Äldres upplevelser av rehabilitering i hemmet” (Karlsson, 2006) var syftet att undersöka vad begreppet hemrehabilitering står för utifrån ett vårdtagarperspektiv. Sammanlagt intervjuades åtta informanter mellan 68 och 92 år och syftet var framförallt att på ett djupare plan försöka beskriva vad det innebär både för den enskilde och anhöriga att reha-biliteringen sker i det egna hemmet. Det framkom dels att vårdtagarnas förhållningssätt till livet, om de accepterat sin nya situation och hur deras relationer såg ut var avgörande för hur de klarade att hantera sin nya situation. En annan aspekt var personalens betydelse, att de kunde vara en kontakt utåt, att de gav en trygghet och säkerhet men också en negativ sida av att behöva anpassa sig efter vilken personal som kom och på vilken tid. Av vikt var också att känna trygghet, både vad gäller personalen, anhöriga och miljön i hemmet. Att klara sig själv i så stor utsträckning som möjligt var alla informanters egen målsättning.
En intervjustudie (Ringsberg, 2003) inom samma område undersökte hemrehabilitering av strokepatienter ur patienters och anhörigas perspektiv. Av patienterna var elva män och fyra kvinnor mellan 59 och 85 år och intervjuerna utfördes i fokusgrupper. Syftet var att undersöka känslan av delaktighet i beslutet om hemrehabilitering och i rehabiliteringen samt uppfatt-ningen av hemrehabiliteringsteamet. Olika kategorier uppmärksammades som bland annat visade att faktorer som avgjorde hemrehabilitering var ett förtroende för personalen, att man längtade hem och kände sig tryggare hemma. Men även vikten av att anhöriga är delaktiga i beslutet om hemrehabilitering beskrivs, då de får ta ett stort ansvar i den dagliga omvårdna-den och rehabiliteringen. Anhöriga uttryckte en hög belastning, brist på egen tid och oro för förändringar i relationen till make/maka, i sociala roller och i hemmiljön. Teamet uppfattades som professionella men både patienter och anhöriga uttryckte att rehabiliteringsperioden var för kort och att de önskade mer terapi.
I en FoU-rapport av Asplin och Lindahl (2005) beskrivs äldres upplevelser av sin rehabiliter-ingssituation efter en sjukhusvistelse, där sjukgymnastik var en del av behandlingen.
8
ställningarna var vilka behov av rehabilitering vårdtagarna hade efter en sjukhusvistelse och i vilken utsträckning vårdtagarna fick sina behov tillgodosedda. Tjugoen personer mellan 71 och 96 år intervjuades och deras orsaker till sjukhusvistelse var stroke, höftfraktur eller höft-plastik. Tre bodde på särskila boenden, tre i ordinära boenden med hemtjänst och 15 i ordinä-ra boenden utan hemtjänst. Analysen visar en kärnkategori ”En förändordinä-rad livsvärld”, där in-formanterna bland annat beskriver en förändringsprocess som de varken hade förutsett eller önskat och där de psykosociala effekterna kunde ha minst lika stor betydelse som de fysiska funktionsförlusterna. Konsekvenserna av skadan och informantens upplevelse varierade mycket beroende på vilket liv personen levt tidigare. Informanterna beskrev förlust av såväl autonomi, trygghet, självbild-identitet, hem som intresse. Det framkom också att de äldre spontant associerade rehabilitering med aktiv träning och inte den så kallade vardagsrehabili-teringen (beskrivs i denna rapport som det begrepp som används för att beskriva användning-en av ett rehabiliterande synsätt i danvändning-en dagliga vårdanvändning-en av äldre) och att de har behov som behö-ver lösas av olika professioner tillsammans.
I en uppsats av Snöbohm (1996) var syftet att nå ökad kunskap om och förståelse för hur pati-enter i palliativt sjukdomsskede och deras anhöriga upplever sjukgymnastisk behandling i sjukhusansluten hemsjukvård. Uppsatsen visade att intervjupersonerna såg vården som en helhet och att de var mycket positiva till den sjukgymnastiska behandlingen genom att den var en social kontakt, gav ett både funktionellt och psykosocialt stöd och att sjukgymnasten visa-de ett engagemang som ingav hopp. Det gavs också uttryck för att man ville klara sig själv, med sjukgymnasten som stöd.
I en artikel av Rydeskog (2005) beskrivs äldres upplevelser av styrketräning. Med syfte att öka äldre personers fysiska aktivitet genomfördes i slutet av 90-talet en kampanj i Göteborg där äldre fick möjlighet att styrketräna på olika gym till reducerat pris på tider då besöksanta-let annars var lågt. Denna studie inriktade sig på åtta kvinnor och sju män mellan 63 och 87 år som deltagit i denna intervention. Resultatet visar en bred variation, inte bara fysiska förbätt-ringar utan även t.ex. att minska smärta, att förhindra sjukdom, att det är ett sätt att komma hemifrån och träffa likasinnade och att fysisk aktivitet ökar självkänslan och livslusten.
Beskrivning av den sjukgymnastiska verksamheten för vård och omsorg för
äld-re i Eslövs kommun
Den kommunala verksamheten inom förvaltningen Vård, omsorg och hälsa är uppdelad i två enheter - Verksamhet Äldre och Verksamhet LSS. Denna studie belyser endast verksamheter inom äldreenheten.
Kommunen har cirka 30 000 invånare och 16,6% är över 65 år, vilket är något under riksge-nomsnittet som är 17,3% (Annika Klintefelt, SCB. E-post 20071206).
Det finns sju särskilda boende med sammanlagt 320 platser som inkluderar en rehabenhet där åtta platser är samfinansierade med primärvården och sex platser är avlastning/växelvård. Det finns även en korttidsenhet med 14 platser samt en plats för vård i livets slutskede. Det finns fem demensavdelningar med sammanlagt cirka 40 platser utplacerade på olika särskilda bo-enden. Hemsjukvården är geografiskt uppdelad på sju olika hemvårdslag och ungefär 300 personer är inskrivna inom hemsjukvården. Kommunen har även ett hemrehabteam.
I kommunen finns också Karidal, ett allaktivitetshus med dagverksamhet, aktivitetsträffar, fysisk aktivitet i grupp m.m.
9
I Eslöv gäller ”tröskelprincipen” vilket betyder att om man kan ta sig till en vårdcentral och tillgodogöra sig den sjukgymnastiska behandlingen är det där man ska få sin sjukgymnastiska behandling. Med detta som bakgrund valde Eslövs kommun att våren 2005 lägga ner två re-habiliteringsenheter, Dagrehab och Hälsopoolen. Samtidigt startades Hemrehab och sjukgym-nastiken inom hemsjukvården förstärktes med en heltidstjänst.
Eslövs kommun anställde 1999 två sjukgymnaster på respektive 75% efter att tidigare köpt in tjänsterna från primärvården. Idag finns det fyra heltidsanställda sjukgymnaster samt en pro-jektanställd, också på heltid. Av sjukgymnasttjänsterna är en placerad på den samfinansierade delen av rehabenheten, en i hemrehabteamet, två inom hemsjukvården och särskilda boenden samt en projektanställd på korttidsenheten.
Rehabenhetens verksamhet inriktar sig mot patienter med stroke och höftfrakturer som
kom-mer direkt från slutenvården. Verksamheten präglas av ett nära teamarbete, ett rehabiliterande förhållningssätt och daglig (mån-fre) behandling av sjukgymnast. Sjukgymnastens arbetsupp-gifter består förutom behandling av patienter av rehabmöten, planering inför hemgång, hem-besök, uppföljningar m.m.
Även hemrehabteamet har ett väl avgränsat uppdrag och ett nära teamarbete. Teamet består av en sjukgymnast, en arbetsterapeut och fyra undersköterskor, alla heltidstjänster, samt en sjuksköterska som resurs. Verksamheten inriktas framförallt mot nyinsjuknade som vill och kan rehabiliteras i sitt eget ordinära boende (ej särskilda boenden) direkt efter slutenvården. Vardagsrehabilitering genomförs genom flera insatser per dag. I sjukgymnastens och arbetste-rapeutens tjänst ingår även att tillsammans med kommunens vårdplanerare delta i vårdplane-ringar med rehabinriktning inom slutenvården.
Sjukgymnasttjänsterna inom hemsjukvården innefattar även alla särskilda boenden samt
trä-ningsgrupper på Karidal. Sjukgymnasterna ansvarar för var sitt geografiskt område och
arbe-tar mot sju olika hemvårdslag. Arbetssättet skiljer sig åt så till vida att teamarbetet inte alls är lika utbrett. Sjukgymnasterna arbetar mest med individuella behandlingar, självständigt och oftast ensamma. Nyinsjuknade prioriteras men arbetet består till större delen av återkomman-de behandlingsperioåterkomman-der för äldre med kronisk funktionsnedsättning. Andra arbetsuppgifter innefattar förflyttningskurser för personal, uppsökande verksamhet och stresshanteringskurser för anhöriga. De medverkar i teamträffar med enhetschefen för hemvården, biståndsbedöma-re, sjuksköterska, arbetsterapeut samt teamledaren i hemvårdslaget en gång varannan vecka. Uppskattningsvis läggs ca 80% av arbetstiden på ordinära boenden och 20% på särskilda bo-ende och uppdragen kommer både internt, externt och ibland från vårdtagaren själv. Sjuk-gymnasterna arbetar inte med hjälpmedel.
Den projektanställda sjukgymnasten genomför ett projekt som har som syfte att stärka de sjukgymnastiska insatserna för äldre med kronisk funktionsnedsättning. Framförallt för vård-tagare på växelvård/avlastning samt för dem på kommunens korttidsenhet som inte faller inom kriterierna för samfinans men som ändå har behov av en kortare intensiv rehabiliter-ingsperiod. Projektet löper under ett års tid (2007).
Som nämnts ovan arbetar flera kommuner med att försöka klargöra sjukgymnastens roll i kommunala verksamheter och en viktig aspekt i detta arbete är att se på frågan ur ett vårdta-garperspektiv. En annan aspekt är att kunskapen om äldres upplevelser av sjukgymnastik är begränsad och ännu är endast ett fåtal vetenskapliga studier rapporterade.
10
Syfte
Syftet med studien är att utifrån ett vårdtagarperspektiv nå ökad kunskap om och förståelse för hur äldre personer uppfattar och upplever sjukgymnastik inom kommunal verksamhet. Frågeställningar:
• Hur beskriver äldre sina erfarenheter, upplevelser och uppfattningar om sjukgymnastik inom kommunal verksamhet?
• Vilka förväntningar ger de äldre uttryck för?
Metod och material
I denna studie valdes en kvalitativ ansats med intervjuer som datainsamlingsmetod. Syftet med kvalitativa intervjuer är att lyssna till vad människor själva berättar om sin livsvärld, höra dem uttrycka åsikter och synpunkter med sina egna ord. Det ger också en möjlighet att få reda på deras drömmar och förhoppningar och härigenom försöka förstå världen genom den inter-vjuades synvinkel och utveckla innebörden av människors erfarenheter (Kvale, 1997). Dahl-berg (1997) skriver att hälso- och sjukvården är en komplex interpersonell verksamhet som innehåller företeelser som helhetssyn, kvalitetssäkring, lidande, mening, hälsa och hälsoeffek-ter. Dessa företeelser låter sig inte lätt mätas och kvantifieras utan belyses, analyseras och beskrivs genom kvalitativa ansatser som t.ex. genom intervjuer.
Intervjuerna genomfördes av författaren (U. OM.), som arbetar som sjukgymnast i hemrehab-teamet i Eslövs kommun men som under studiens genomförande var föräldraledig. Hon gick ut sjukgymnastutbildningen 1996 och har arbetat med ortopedi och medicin inom slutenvår-den samt inom slutenvår-den kommunala äldreomsorgen sedan 1998.
Urval
Innan rekryteringen av informanter startade skickades ett informationsbrev (Bilaga 1) gällan-de studiens syfte och upplägg ut till socialchef, verksamhetschef, enhetschefer samt medi-cinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) inom Verksamhet Äldre i Eslövs kommun. Dessa om-bads att sprida informationen till berörd personal som biståndsbedömare, sjukgymnaster, ar-betsterapeuter, sjuksköterskor och undersköterskor.
Informanter till studien rekryterades via de fem sjukgymnasterna som under tiden för studiens genomförande, mars-maj 2007, var anställda inom Verksamhet Äldre. Författaren bad sjuk-gymnasterna att beskriva sina 10-15 senast aktuella patienter med utgångspunkt från ett antal olika variabler (se nedan). När det gäller urvalet av informanter i kvalitativa undersökningar är syftet att finna personer med så varierande egenskaper som möjligt (Holme & Solvang, 1997). Därefter gjordes ett strategiskt urval utifrån beskrivningen av de aktuella fallen i syfte att få ett brett och kvalitativt informationsrikt urval. Strategiskt urval innebär att urvalet görs utifrån den förförståelse forskaren har vid starten av forskningsprocessen (Holme & Solvang, 1997).
11
För inklusion i studien skulle informanten vara 65 år eller äldre och ha erfarenhet av sjuk-gymnastisk behandling inom någon av verksamheterna inom Verksamhet Äldre i Eslövs kommun. Behandlingen skulle vara avslutad vid tidpunkten för inklusion i studien men den äldre skulle fortfarande ha det senaste behandlingstillfället i färskt minne. Den äldre skulle ha lämnat sitt informerade samtycke till deltagande och ha förmåga och resurser till att delta i en ca 1 timme lång intervju. Informanten skulle vara svensktalande och inte behöva tolk.
De variabler som inledningsvis kom att användas för inklusion var; • vårdform • kön • ålder • etnicitet • diagnos • funktionsstatus • boendeform • civilstånd
På grund av information som framkom i de tre första intervjuerna tillkom fyra variabler för att ytterligare öka bredden på urvalet, nämligen;
• boendetid i kommunen
• erfarenhet av sjukgymnastisk behandling, t.ex. endast något enstaka behandlings-tillfälle
• inställning till sjukgymnastik
• tackat nej till sjukgymnastisk behandling
Efter urvalsproceduren var genomförd kontaktades informanterna av sin ordinarie sjukgym-nast, dvs. den sjukgymnast som utfört den senaste behandlingsperioden, med en förfrågan om att delta i studien. Hon/Han beskrev i stora drag intervjuns syfte, hur den skulle genomföras och av vem. Vid positivt svar kontaktade sjukgymnasten författaren via telefon som då skick-ade ett informationsbrev (Bilaga 2) till informanten. Författaren ringde därefter upp informan-ten efter några dagar och bestämde tid för intervju.
Deltagare
Tio personer tillfrågades om deltagande i studien varav åtta tackade ja. Anledningen som upp-gavs av de två som tackade nej till deltagande var att deras personliga resurser var för begrän-sade. I två av intervjuerna bidrog även anhöriga (en make och en maka) med sina åsikter och erfarenheter gällande sjukgymnastisk behandling, både för egen del och för sin make/maka. Informanterna bestod av fyra män och fyra kvinnor, medelåldern var 78,6 år och intervallet 67-89 år. Tre var gifta och fem var ensamstående. Sex personer bodde i lägenhet, en i villa och en på särskilt boende.
Informanterna hade ett flertal olika diagnoser och funktionsförmågan varierade från rullstols-buren till att gå utan hjälpmedel inomhus.
12
Genomförande av intervjuerna
Halvstrukturerade intervjuer genomfördes av U. OM med stöd av en frågeguide (Bilaga 3). Denna omfattade fyra frågeområden;
• informantens erfarenheter • förväntningar och
• upplevelser av den sjukgymnastiska behandlingen samt
• allmänna frågor om informantens livshistoria i dåtid, nutid samt framtidsperspektiv
Frågeguiden utarbetades i samråd med handledaren före första intervjun och modifierades efter första intervjun gällande i vilken följd frågorna ställdes. Tillvägagångssättet tillät förfat-taren att genom olika angreppssätt komma åt och få en djupare beskrivning av fenomenet samtidigt som det tillät informanten att berätta fritt. Inledningsvis gavs en introduktion till den sjukgymnastiska verksamhetens utveckling och utformning i kommunen och därefter gavs informanten tillfälle att fritt berätta om sitt senaste sjukgymnastiska behandlingstillfälle. En-ligt Dahlberg (1997) bör ingångsfrågan vara tydlig, välstrukturerad och så pass lätt att infor-manten slappnar av, känner en slags trygghet och säkerhet och vågar börja beskriva sin livs-värld. Intervjun genomfördes som ett vanligt samtal med följdfrågor för att förtydliga vissa svar från informanten samt om det fanns något mer informanten ville tillägga. Dahlberg (1997) skriver att det är forskarens syfte att utveckla intervjun i form av en dialog. Genom att informanten under intervjuns gång uppmanas att allt mer fördjupa sitt resonemang och om-beds att berätta om en företeelse så utförligt som möjligt så ökar förståelsen.
Varje intervju avslutades med frågan om informanten hade något att tillägga. Författaren gjorde också en förfrågan om att kunna kontakta informanten via telefon om några oklarheter kring svaren uppkom samt ombad informanten att kontakta författaren vid eventuella frågor. Sju av intervjuerna gjordes i informantens eget boende och i ett fall i ett avgränsat samtalsrum på ett äldreboende i kommunen. Intervjuerna genomfördes i mars - maj 2007. Två av inter-vjuerna var mellan 30 och 40 minuter långa, tre 40 och 50 minuter och tre 50 och 60 minuter. Intervjuerna genomfördes i normal samtalstakt och varade tills alla frågorna var besvarade. Besöket i sin helhet tog mellan 1,5-2 timmar. En bandspelare med separat mikrofon användes och testades före varje intervju. Första intervjun var tänkt som en provintervju men föll så väl ut att den redovisas i materialet.
Insamling av fakta och information som underlag till beskrivningen av de olika verksamhterna i Eslövs kommun har författaren genomfört per telefon, personligt besök och genom e-post med sjukgymnasterna inom äldreenheten, chefen för Rehabenheten samt kommunens vårdplanerare. Dokumentation har inhämtats gällande organisation, arbetsbeskrivning samt basdata om informanternas sjukgymnastiska behandlingstid m.m.
Analys
I nära anslutning till varje intervjutillfälle gjorde författaren en fältanteckning med en kort resumé av de intryck och frågor som uppkommit under intervjun. Dessa anteckningar och kompletterande data kom sedan att användas under analysarbetet. Intervjuerna transkriberades av författaren i direkt anslutning till intervjuerna. Banden transkriberades ord för ord utan förändringar av det talspråk och grammatiska bruk som informanten använt sig av.
13
ten/intervjutexten skrevs ut med olika tecken för tankepauser inklusive deras längd, betoning-ar, starka uttryck, röstläge, frågeintonation, ett eller flera ohörbara ord, avbrott, gester, käns-louttryck, hostningar, nysningar, hummande, och bifall. Utskriften utmynnade i 177 data-skrivna sidor. Efter transkriberingen genomlyssnades intervjuerna ytterligare en gång. Det transkriberade intervjumaterialet genomlästes flera gånger, först så att författaren bekantade sig med materialet. Därefter kodades materialet i sammanhängande enheter för att hitta likhe-ter och skillnader gällande informanlikhe-ternas erfarenhelikhe-ter, upplevelse och uppfattningar om sjukgymnastik i kommunal verksamhet. Genom konstanta jämförelser mellan de olika koder-na eftersöktes betydelsebärande begrepp i texten som skulle kunkoder-na öka förståelsen för de in-tervjuades upplevelser. För att öka förståelsen för innehållet i kategorierna redovisas citat från intervjuerna. I citaten benämns av sekretesskäl informanten genomgående som ”han” och sjukgymnasten genomgående som ”hon”.
Trovärdighet och tillförlitlighet
I kvalitativa studier diskuteras validitet och reliabilitet utifrån begreppen trovärdighet och tillförlitlighet. Studiens trovärdighet och kvalité bygger på att man kan följa resonemanget och att man noggrant beskriver hela forskningsprocessen dvs. tydligt redovisar hur datainsam-ling och analys av data har gått till, samt hur resultat och slutsatser har uppkommit.
I litteraturen beskrivs olika kriterier för att stärka trovärdigheten som förutom att noggrant beskriva datainsamling, urval och analysprocessen, t.ex. återge författarens förförståelse, för-kunskap och förmåga till följsamhet mot data. Att använda citat för att påvisa objektivitet, att använda sig av deltagarkontroll och/eller triangulering och att använda en medbedömare i analysen, men också studiens överförbarhet, beskrivs också (Dahlberg, 1997, Gunnarsson, 2002, Kvale, 1997, Patel, 2003, Patton, 2002, Utvärdering med fokus på vård och omsorg av äldre, 2006).
I syfte att stärka denna studies trovärdighet så har författaren genom hela forskningsprocessen personligen ansvarat för all datainsamling; såväl intervjuernas genomförande som omsorgs-full transkribering av dessa. Syftet med detta var att borga för att insamlade data skall ha god tillförlitlighet som grund för studiens trovärdighet.
Validiteten kan även stärkas genom att en medbedömare deltar i bedömningen av kategorier-na (Patel, 2003, Kvale, 1997, Dahlberg, 1997). Medbedömare i denkategorier-na studie var handledaren till denna uppsats som är sjukgymnast och doktorand inom samhällsvetenskaplig gerontologi och väl förtrogen med kvalitativ analys. Både författaren och medbedömaren läste de ur-sprungliga transkripten och diskuterade vid ett flertal tillfällen kategoriseringen av de betydel-sebärande begreppen.
Etiska överväganden
I Helsingforsdeklarationen och Lag om etikprövning av forskning som avser människor ges riktlinjer för all forskning som berör människor i syfte att skydda den enskilda människan och respekten för människovärdet (Helsingforsdeklarationen, 2004, SFS 2003:460). Dessa har tillsammans med Hälsohögskolans mall ”Egengranskning vid examensarbete” (Bilaga 4) legat till grund för etiska överväganden gjorda under denna studies planering, genomförande och rapportering.
14
I studien används en kvalitativ ansats för att besvara frågeställningen. Eliasson (1995, s. 119) menar att forskningsarbete med utgångspunkt i ”svaga parters perspektiv”, (här definierat som de som har svårt att göra sina röster hörda och vinna respekt för sina kunskaper, erfarenheter, upplevelser och insikter), (s. 168) ”respekterar andra kunskapsformer än den vetenskapliga, och erkänner att andra människors praxis - deras erfarenheter och insikter - är den källa också vi har att gå till i vår form av kunskapsproduktion”. Hon beskriver också att (s. 19) ”kvalitati-va metoder är till sin karaktär mindre "förträngande" än k”kvalitati-vantitati”kvalitati-va metoder, och framför allt: de ger oss möjlighet att nå kunskap om andra dimensioner och sammanhang i männi-skornas värld än vad kvantitativa någonsin förmår. Med hjälp av de kvalitativa metoderna kan vi söka ny kunskap på både outforskade och redan beforskade områden, och därmed kanske punktera en del av den gamla kunskapen, och dess anspråksfullhet” (Eliasson, 1995). Detta tyder på att den kvalitativa forskningsansatsen i denna studie är etiskt korrekt och att trovärdi-ga data som varit relevanta för att besvara frågeställningen har insamlats.
Informanterna fick i informationsbrevet (Bilaga 2) besked om att intervjun var helt frivillig. De fick också information om att de när som helst avbryta sitt deltagande, utan att det på nå-got sätt skulle komma att påverka den vård eller de insatser som den äldre nu hade behov av, eller som de senare skulle kunna vara i behov av. Där stod även att samtalet beräknades ta ca en timme, att det skulle komma att spelas in på band och att alla uppgifter behandlas konfi-dentiellt av forskaren. Ingen annan än intervjuaren skulle komma att veta vad just den enskil-da informanten sagt. Alla personenskil-data avkoenskil-dades vid utskriften av intervjuerna för att skydenskil-da informanternas identitet.
Även om denna information gavs både muntligen och skriftligen kan det ha påverkat de in-formanter som visste att de i framtiden med största sannolikhet skulle vara i behov av sjuk-gymnastisk behandling i någon av kommunens verksamheter. Att forskaren/intervjuaren pre-senterade sig som kollega till den behandlande sjukgymnasten kan ha påverkat deras tilltro till konfidentielliteten. Alla informanter erbjöds att efter examinationen få ta del av forskningsre-sultaten genom att få ett exemplar av uppsatsen.
15
Resultat
I Resultat- och Diskussionsavsnitten kommer de äldre med övergående funktionsnedsättning att benämnas nyinsjuknade och de äldre med kronisk funktionsnedsättning som
funktionshind-rade. Definitionerna funktionsnedsättning och funktionshinder används enligt riktlinjerna i
Socialstyrelsens Termbank (inhämtat 2007-11-29).
Under intervjuerna framkom att sjukgymnastik upplevs som en viktig del av livet. Många beskriver vikten av att vara aktiva och självständiga och att sjukgymnastik bidrar till möjlig-heten att kunna fortsätta leva ett så aktivt liv som möjligt. Aktivitetsnivån beskrivs i ett livs-loppsperspektiv där önskemål om ett aktivt liv bara är en fortsättning av hur man levt sitt liv tidigare.
Målet med sjukgymnastik beskrivs av informanterna som kopplat till olika kroppsliga funk-tioner, att helt enkelt ”få igång” kroppen. Genom att uppnå en för individen fungerande kropp/funktion uppnås också en acceptabel nivå av autonomi. Processen beskrivs som ett samspel mellan vårdtagare och sjukgymnast där båda två har och tar ansvar för att uppnå må-let.
Under analysen framkom att de intervjuade som fått sjukgymnastik under en kort (13-42 dygn), högfrekvent (mån-fre) behandlingsperiod på rehabenheten eller i hemrehab, de
nyin-sjuknade, väsentligen var nöjda med den behandling de fått. De uttrycker också att deras mål i
stort sett var uppnådda.
Däremot beskriver de som fått lågfrekvent sjukgymnastik (1-2 ggr/vecka) i hemsjukvården eller på särskilda boende, de funktionshindrade, att de fått behandling i alldeles för liten ut-sträckning och de gav uttryck för ännu inte uppnådda mål.
Generellt beskriver informanterna innehållet i den sjukgymnastiska behandlingen som ade-kvat.
Funktionsförmågan skiljde sig åt mellan grupperna. De nyinsjuknade var gående, inomhus gick en med käpp, en med rollator och två utan gånghjälpmedel, utomhus gick alla med rolla-tor. Deras diagnoser var av övergående art, t.ex. höftfraktur.
Av dem som var funktionshindrade var alla rullstolsburna och kunde endast gå kortare sträck-or med ett eller två levande stöd. Deras handikapp var livslångt, t.ex. efter stroke.
Åldersmässigt skiljde sig informanterna bara knappt åt, den första gruppen var i genomsnitt fyra år äldre än den andra gruppen.
Alla informanter uppger att de fallit i eller utanför hemmet och olika orsaker som uppges är akut sjukdom, olyckshändelse eller nedsatt fysisk funktion. Hos två av informanterna var det-ta den direkdet-ta orsaken till rehabilitering.
Under analysen framkom tre kategorier som beskriver hur äldre upplever sjukgymnastik i en kommunal verksamhet. Dessa kategorier är;
• Den äldre som individ – förutsättningar och förväntningar
• Yttre påverkande faktorer – rehaborganisation, miljö och bemötande • Sjukgymnastinsatsernas innehåll och karaktär
Den äldre som individ - förutsättningar och förväntningar
Informanterna beskriver en stor vilja och drivkraft att uppnå autonomi och vara så självstän-diga som möjligt. Det finns en önskan om att inte vara beroende av andra personer utan att
16
träna sig till oberoende och att på så sätt få behålla sin egen livsstil och ha kontroll över sitt liv.
” … att jag kan röra mig och sköta en del av när jag ska upp, man kan vara mer som en människa… istället för att kolli /…/ det blir man ju om man bara blir sittande, då blir man ju som ett kolli.”
”Nä, jag tycker det går bra nu ja /…/ det är rätt skönt lite att rå sig själv.”
”Men man skulle ha lite mer rehab ju /…/ sånt som badet där nere /…/ var idealiskt/…/ ja hade man bara klarat och… liksom… toalettbestyren där och sånt, och kunna gå…”
Vissa av de nyinsjuknade har inte fått sjukgymnastik tidigare och har därför svårt för att defi-niera vad sjukgymnastik innefattar. De har därmed inte heller några förväntningar och deras målsättning baserades ibland på kommentarer från läkare eller sjukgymnast.
”Ja, för läkarna hade skrivit det… att jag kom till att bli så pass bra som jag var innan.”
”Hon (sjukgymnasten) ville väl att man skulle bli så bra som möjligt”
De funktionshindrade med erfarenhet av sjukgymnastisk behandling är tydligare i sin mål-formulering och deras mål är kopplade till vardagliga situationer som t.ex. att själv kunna gå på toaletten, klä sig, ta sina tabletter.
”Jag vill bli så pass bra så jag kan göra det jag ska själv/…/gå upp på morgonen och klä mig själv och äta och dricka och sånt /…/ ta min medicin för det är ju viktigt.”
”Ja visst, det var ju mest med att kunna gå i trappa /…/ så att jag själv kunde gå i källaren och… jag kan klara mig själv hemma… för när jag kom hem så var det varit inte mycket… kvar.”
Om informanten upplever att hon/han nått sina mål och har en acceptabel aktivitets- och funk-tionsnivå så finns inte heller något kvarstående behov av sjukgymnastik. När väl målet är uppnått fortsätter informanterna i flera fall med egenträning som t.ex. ett träningsprogram de fått av sjukgymnasten, promenader, trädgårdsarbete.
”… så länge jag klara mig, jag kan gå ut och… gå in i byn så… på posten och så där… så jag kan klara sig /…/ vad skulle en
sjukgymnast kunna göra?”
”… men nu genom att jag har varit liksom rörlig själv och… så har jag väl liksom inte varit i behov av det, jag fick ju tillräckligt där ute ju (Rehabenheten, förf. anm.)”
17
Informanterna uppger också ett egenansvar där individrelaterade faktorer som t.ex. ålder och egen motivation kan påverka behandlingsresultatet. Hur man levt sitt liv tidigare beskrivs också vara en faktor som kan påverka hur livssituationen ser ut idag.
”Man måste vara positiv och se positivt på det och tro på det, alltså man måste ha en tro, har man inte tron att man ska bli bättre då… då kan man inte vara motiverad att träna heller, men i och med att man tror jag kan bli bättre, så är man motiverad.”
”Nä, de som inte får nån gymnastik… det måste vara tråkigt… för det hjälper mycket /…/ nån vill inte… det är så olika…jag vill gärna.”
”… man har idrottat… det har nog hjälpt mycket i livet /…/ det har nog hjälpt fysiskt… det hade kanske tagit mycket värre... man hade inte kunnat göra nånting. ”
Yttre påverkande faktorer - rehaborganisation, miljö och bemötande
De funktionshindrade har fått behandling både inom slutenvård, primärvård och kommunal vård. I de fall jämförelser gjordes gällde de intensiteten och frekvensen av behandlingen, att den var högre inom slutenvård, Dagrehab, Strokedagrehab i Lund samt den kommunala reha-benheten, men att innehållet och upplägget av behandlingen i stort sett var desamma. Det finns en önskan hos de funktionshindrade att få sin behandling utanför det egna hemmet, att få åka iväg till en annan instans som t.ex. Dagrehab eller Strokedagrehab i Lund. Men samtidigt uttrycks också förmånen att få behandling i sin närmiljö för att undvika betungande resor.
”För det var bra i Lund/…/för där höll de på med mig /…/och där trivdes jag också/…/ det kändes som himmelriket /…/när de hjälpte mig igång/…/sen saknar man ju det när man kommer
därifrån/…/men jag skulle vilja vara i Lund igen för där trivdes jag.”
”… men det tråkigaste var att åka dit där, för man fick åka runt i hela Skåne för att komma hem igen… ja, på olika ställe /…/ och sen
när man skulle hem då fick man åka om Kävlinge och överallt… det var så tråkigt så… man var trött när det var kväll.”
En kvalitetsskillnad kopplad till vårdinstansen beskrivs på så sätt att sjukgymnastik i det egna boendet inte är ”riktig” sjukgymnastik utan att sjukgymnastik utanför hemmet håller en högre kvalitet pga. tillgång till bättre lokaler, redskap och intensivare träning.
”Jag har ju bett om grejor hela tiden men… det var ju då i Lund som /../ det var ju riktig gymnastik det.”
”… om jag är hemma, då blir det mer slentrian tror jag /…/jag har ju inga bommar hemma att gå i… jag har ingen cykel att cykla på/…/…där gick vi ju på ett annat sätt, vi gick ju ut i korridorerna och ända ner till gången ju /…/ det blir ju på ett annat sätt ju /…/ när man ska gångträna ja, det är ju utrymme /…/ och där var ju trappor att gå i med detsamma ju /…/ här
18
springer man ju inte ut och springer upp och ner för en trappa ju /…/ på samma sätt.”
En informant beskriver en situation när hon fick en remiss till sjukgymnast av en läkare men hade svårt att veta vilken vårdinstans hon skulle vända sig till.
”… så skrev han (läkaren) ut sjukgymnastik, så lämna jag det nere på vårdcentralen /…/ men dom ville inte ha… ville inte ha mig/…/ jag hörde väl inte hemma där i… i mitt tillstånd väl.”
De funktionshindrade beskriver en frustration och en saknad av Dagrehab och Hälsopoolen och att den sjukgymnastiska behandlingen de får i nuläget inte kompenserar, framförallt att frekvensen är för låg. Orsaker som informanterna anger till varför de får för lite sjukgymnas-tik är kommunens ekonomiska situation, kommunens prioriteringar och för lite sjukgymnast-resurser.
”Det var jättesynd att ni tog bort det/…/ det ryckte bort mattan för många /…/…och det är många som säger detsamma, att det var skam att kommunen tog bort det.”
”Det går bra var gång man är där så… blir det mycket bättre /…/men så är det bara en gång i veckan.”
Det finns en uppfattning hos de funktionshindrade att man i det egna boendet inte får tillgång till den sjukgymnastik man anser sig vara i behov av. Som en anhörig uttryckte efter inter-vjun, en konsekvens av detta är att man inte lyckas bibehålla de funktioner man tränat upp på en extern vårdinstans, t.ex. Strokedagrehab i Lund.
”Nä, det är för lite det jag får överhuvudtaget /…/ja hon (sjukgym-
nasten) försöker ju så gott hon kan med att hjälpa mig men…
jag kan ju inte säja att jag har blivit bättre av det hon gjort.”
Informanterna beskriver en kvalitetsskillnad vad gäller den behandling som sjukgymnasterna delegerat till undersköterskor. På rehabenheten och i hemrehab upplevs den delegerade be-handlingen som positiv och av god kvalité medan den delegerade bebe-handlingen i hemsjukvår-den upplevs som bristfällig och enformig, t.ex. enbart gångträning. Samtidigt uttrycker infor-manterna en tacksamhet över att få den hjälp de behöver och att de inte klarar sig utan de kommunala insatserna de har idag.
”Det har varit helt fantastiska flickor här kommer /…/ de kom drygt en månad… varenda dag, jag kunde ingenting själv när jag kom hem… har gått fantastiskt bra när de kom, nu kan jag klara mig själv.”
”Vad jag behöver, i första hand hjälp med /…/ då får jag ta hemtjänsten och kvällspatrullen som stöttar mig /…/ och det är jag tacksam för /…/ det känns som en trygghet.”
”Hemtjänstpersonalen… de gör inte nånting sånt alls utan det är endast gång va /…/ emellanåt går det bra, de sista gångerna
19
har det inte gått bra för det… ja det har blivit sämre, det är för
dålig träning helt enkelt /…/ där behövs andra rörelser än bara att gå.”
Både de anhöriga och informanterna beskriver olika strategier för att kompensera för detta, framförallt genom egenträning, t.ex. att försöka hålla igång rörligheten i armar och ben.
”… hon (makan) och jag har gymnastik/…/ja… alltså jag har gymnastik med henne /…/ …alltså lyfter benen och armarna /…/ hon lyfter tio gånger sen tar vi liksom… bockar det tio gånger… ja, och så armarna opp och så /…/ sen tjugo gånger… det är stående varje dag.”
Om majoriteten av sjukgymnasterna uttrycks att de är professionella, lyhörda och lyssnande, att de peppar och guidar informanten genom rehabiliteringsprocessen och inger en känsla av trygghet. Ett undantag beskrivs där sjukgymnasten vid ståträning lämnade informanten en-sam, vilket gav en stark känsla av otrygghet och obehag.
”Det är ju hennes trygghet och sånt, det är ju ovärderligt när hon kommer.”
”Hon ledde mig liksom på rätt linje, och stötta och gick på ja, jag fick nog mycket hjälp av henne.”
”Jag bara reste mig upp…sen gick hon och satt sig…gick själv /…/ jag var rädd /…/ jag var rädd man skulle ramla… jag har ju bara den att ta med /…/ hon gick, nonchalant tycker jag.”
Sjukgymnastinsatsernas innehåll och karaktär
De sjukgymnastiska insatserna påverkas av förutsättningarna hos den äldre, hos sjukgymnas-ten och i organisationen och miljön. Den sjukgymnastiska behandlingen beskrivs av de
nyin-sjuknade som högintensiv (mån-fre) och som en engångsföreteelse. De funktionshindrade
beskriver den som lågintensiv (1-2 gånger/vecka) under en längre period.
Den sjukgymnastiska behandlingen beskrivs av informanterna som traditionell sjukgymnas-tik, dvs. träning av olika funktioner som balans, styrka och rörlighet. En person nämner TENS som behandlingsform.
I de flesta fall beskrivs också att sjukgymnastiken är kopplad till vardagliga funktioner, t.ex. att kunna ta sig i och ur säng eller gå i trappor, naturliga rörelser som hjälper informanten att fungera i vardagen. En informant uttrycker efter intervjun att det är bättre med gymnastik och träning i stället för tabletter som kan ge biverkningar.
En annan informant uttrycker att den sjukgymnastiska behandlingen inte är kopplad till aktivi-teter i det dagliga livet och är otillräcklig.
”Ja... ja man fick ju träna då, de rörelser som man… inte kunde ju, om man säger jag kan inte gå, då fick man träna sig att gå ju.”
”Jag tycker inte de tränar nåt sånt alls utan… hon rör lite
på vänsterarmen och/…/ja, sjukgymnastiken det är…det är inte
20
mycket va /…/ …den är undermålig.”
Sjukgymnastiken upplevs som individuellt anpassad eftersom den utförs steg för steg efter-hand som funktionsförmågan förbättras och i informantens egen takt. Den stimulerar till den egna viljan och förmågan att vara så aktiv som möjligt. Detta leder i sin tur till att sjukgym-nastik är något att se fram emot då det bidrar till en känsla av ökad funktionsförmåga.
”Ja, ja det var ju först då man låg på brits, så var det ju hur benet fungerade/…/ ja och sen så blev det ju mer sen att man var
uppe och gick i bommarna/…/ och sen så efter nio dagar … jag har ju trappor hemma ju /…/så börja vi gå i trappor.”
”hon tog det fint /…/det var ingen panik eller något sånt där /…/ och fråga liksom vad man själv tyckte…”
”… jag har varit där varenda gång/…/ja, jag tycker det är skönt att komma dit bara/…/jag tycker det är mycket… man blir ledigare till att gå.”
Informanterna ser i efterhand att när de uppnådde en funktion så ledde det automatiskt vidare till nästa steg, men det sågs inte som en klart uttalad strategi under själva behandlingsperio-den. Dock beskrivs inte detta som ett problem då informanterna har fullt förtroende för sjuk-gymnastens yrkeskunskaper, att behandlingen läggs upp på bästa sätt och att sjukgymnasten ”visste” trots att det inte var uttalat.
”de vet ju bäst ju… vad som är lämpligt /…/ ni som är inne i det… så vet de ju…”
” Ja hon liksom…jag fick…alltså jag fick ingen hjälp utan jag skulle själv göra det liksom, jag tycker det är bra.”
Ingen av informanterna likställer sjukgymnastik med massage i betydelsen en passiv behand-lingsform, däremot att sjukgymnastik känns som massage t.ex. när man rör på armarna och benen. Sjukgymnastik beskrivs överlag som en aktivitet, och en önskvärd sådan.
”nä, absolut inte, massage det ger jag mig själv ju!”
”… jag vill komma igång och börja gå igen, använda mina händer och.../…/ och armar och fötter och… känna mig som en människa… det tycker jag blir så halvdant när jag inte kan…vara som en människa.”
21
Diskussion
Syftet med denna studie var att få en ökad kunskap om hur äldre uppfattar sjukgymnastik ut-förd i kommunal verksamhet.
Studiens resultat visar att sjukgymnastik är ett viktigt inslag i många äldres liv, både i direkt anslutning till sjukdom eller skada men även för de med kronisk funktionsnedsättning. De ser sjukgymnastik som ett sätt att förbättra och/eller behålla sin fysiska funktionsförmåga i ett led att behålla sin självständighet, integritet och livsstil. Alla informanter uttrycker en vilja och drivkraft till att vara självständiga, en önskan om att klara sig själv i så stor utsträckning som möjligt. Detta överensstämmer med resultaten i Karlssons (2006) och Snöbohms (1996) stu-dier och borde rimligtvis sammanfalla väl med kommuners mål och visioner gällande vård och omsorg till äldre.
I Eslövs kommun verkar det finnas goda möjligheter till rehabilitering för nyinsjuknade äldre, som idag framförallt kommer till rehabenheten och hemrehabteamet, och den sjukgymnastis-ka behandlingen upplevs som högfrekvent och professionell. Men det framkommer också i resultatet att de med störst funktionsnedsättning, de funktionshindrade som finns inom hem-sjukvården och särskilda boende, har minst tillgång till sjukgymnastisk behandling. Oftast får denna grupp äldre sjukgymnastisk behandling endast en gång i veckan under en period på några månader. Det finns alltså en överensstämmelse i att de informanter som upplever sig ha en begränsad tillgång till sjukgymnastisk behandling också i realiteten har det. I Eslövs kom-mun är två heltidsanställda sjukgymnaster ansvariga för både hemsjukvård och särskilda bo-ende.
Man kan fundera över vilken effekt på funktionsförmågan sjukgymnastisk behandling en gång i veckan har på äldre med kronisk funktionsnedsättning. Man kan anta att det, i enlighet med Rosendahl (2006), krävs en mer högintensiv (frekvens och intensitet) sjukgymnastisk behandling både av de nyinsjuknade och de funktionshindrade oavsett om det gäller att höja eller bevara funktionsförmågan. Genom att erbjuda en intensivare insats initialt, då den äldre i många fall upplever en stor osäkerhet vad gäller den egna förmågan, skapas en större trygghet där det är lättare att motivera personen att tillvarata sina funktioner. För de multihandikappade är trygghet en avgörande förutsättning för välbefinnande i en fas där den äldre behöver finna nya mål och nya sätt att möta vardagen (Stiftelsen Stockholms läns Äldrecentrum, 2001). Att fysisk träning för äldre, och även sköra äldre, ger goda effekter finns väl dokumenterat (La-zowski et al., 1999, Lexell et al., 1995, Nelson et al., 2007, Rosendahl, 2006, Rydwik et al., 2004).
Med tanke på att sjukgymnastresurserna är lägst inom hemsjukvården finns det orsak att re-flektera över om de funktionshindrade inte anses vara i lika stort behov av sjukgymnastik som de nyinsjuknade. Trots att Eslövs kommun, dels i samband med nedläggningen av Dagrehab och Hälsopoolen och dels på grund av nyrekrytering, utökat sjukgymnastresurserna inom hemsjukvården de senaste åren, tyder resultatet på att de funktionshindrade upplever sig åsi-dosatta och att de fått en försämrad livskvalitet då de idag inte får sina behov tillgodosedda. Det är de funktionshindrade som under intervjuerna uttrycker negativa åsikter om nedlägg-ningen av Dagrehabs och Hälsopoolens verksamheter. Det visar att trots att det gått två år så har man inte lyckats fånga upp och slussa vidare dessa personer till andra vårdformer inom eller utanför kommunens ramar. De försöker tillsammans med sina anhöriga att själv
22
pensera med egenträning vilket leder till ytterligare belastning på anhöriga, vilket också be-skrivs i Ringsbergs (2003) studie, och som i sin förlängning kan leda till fler hemvårdinsatser. En anhörig uttrycker att den sjukgymnastiska behandling som ges i hemsjukvården idag inte är ”riktig” sjukgymnastik och lägger i begreppet både att det inte finns tillgång till adekvat utrustning och även en kvalitetsaspekt på innehållet i den sjukgymnastiska behandlingen och den delegerade gångträningen. Detta tyder på att det finns ett behov av att inte bara utöka re-surserna utan även att öka kompetensen gällande rehabilitering hos alla olika personalkatego-rier inom hemsjukvården i kommunala verksamheter.
Flera rapporter och studier (Andersson & Hansson Björk, 1998, Axelsson, 2002, SOS, 2003, Öhrström, 2006) visar att resurserna av rehabiliteringspersonal är otillräckliga och att sjuk-gymnasterna har ett stort geografiskt arbetsområde med ett stort antal vårdtagare. Detta verkar överensstämma med sjukgymnastresurserna inom hemsjukvården och särskilda boenden i Eslövs kommun. Det verkar inte finnas utrymme för ökade insatser med de resurser som finns idag.
För den äldre har huvudmannaskap ingen betydelse, det handlar om att ha ett värde, att vara någon man satsar på och att inte bli utan bara för att man är äldre, funktionshindrad och inte kan göra så stora förbättringar. Detta är problematiskt både ur ett etiskt perspektiv och även gällande de äldres rättigheter då målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (SFS 1982:763).
I denna studie beskriver en informant att hon nekats sjukgymnastik på vårdcentral och det kan vara svårt för den äldre att veta var man ska vända sig i den ofta komplexa vård- och om-sorgsorganisationen. I Socialstyrelsens ”Vård och omsorg om äldre” (2006b) beskrivs att samverkan mellan huvudmän, verksamheter och professioner är centralt i vården och omsor-gen om de äldre. Det är angeläget att förtydliga vem som har ansvar för att tillgodose de äld-res behov av hälso- och sjukvård, inklusive rehabilitering, utanför sjukhusen.
En annorlunda aspekt inom området när det gäller hur vi ser på äldre ger Rahm-Hallberg (2006) som menar att vård enligt principerna för palliativ vård mycket väl kan tjäna som mo-dell för vård och omsorg av äldre hemma och i särskilt boende. Den sjukgymnastiska behand-lingen inom palliativ vård är inriktad på symtomkontrollerande åtgärder och kompensation av förlorade funktioner, där målet är att uppnå bästa möjliga livskvalitet (Beck-Friis & Strang, 1999). De äldres funktionsförmåga försämras över tid och det handlar om att hela tiden ut-veckla strategier för att hantera det förändrade tillståndet. Fysisk aktivitet ger möjlighet till självständighet i de dagliga aktiviteterna. Sjukgymnasten kan planera och genomföra åtgärder som främjar rörelse och livskänsla så väl som åtgärder som ger positiva kroppsupplevelser och bidrar till en ökad livskvalitet (Kaasa, 2001). Detta synsätt innebär att se till det friska och ge de äldre samma möjlighet till sjukgymnastisk behandling, oavsett funktionsförmåga eller boendeform och oavsett om det gäller att utveckla, återvinna, bibehålla, eller fördröja försäm-ring av sina funktioner och förmågor. Detta synsätt kan möjligen bidra till att äldre med kro-nisk funktionsnedsättning skulle kunna uppleva att de har tillgång till den sjukgymnastiska behandling de anser sig vara i behov av.
En informant beskriver ett nonchalant bemötande av en sjukgymnast. I utredningen ”Bemö-tande av äldre” (1997) betonas vikten av att det inom vård och omsorg om äldre ges utrymme för diskussioner kring etiska dilemman, bemötande, värderingar, myter och generella attityder till äldre och åldrande m.m. (SOU 1997:170).
23
Sjukgymnasten uppfattades som kompetent och professionell, vilket överensstämmer med Socialstyrelsens Kvalitetsbarometerundersökningar om synen på personal inom äldreomsor-gen (SOS, 2006a). Dock verkar det inte som om informanterna är medvetna om bredden av sjukgymnastens kompetensområde t.ex. vad gäller smärtlindring, fallförebyggande åtgärder eller fysisk aktivitet i förebyggande syfte. Ett viktigt utvecklingsarbete för kommunalt an-ställda sjukgymnaster bör vara att framställa informationsmaterial till äldre om vad som ingår i den sjukgymnastiska behandlingsarsenalen. Detta material kan delges den äldre i den aktuel-la situationen så väl som i förebyggande insatser för äldre.
En aspekt värd att nämnas är att sjukgymnasterna i Eslövs kommun, till skillnad från i många andra kommuner, i dagsläget inte har något hjälpmedelsansvar, utan detta ligger enbart hos arbetsterapeuterna. Hjälpmedelsfrågorna har därför av naturliga skäl fått ett litet utrymme i denna studie.
Värt att notera är att alla informanter i denna studie beskrev att fall, risken för fall och rädslan för att falla är en del av deras vardag, detta trots att denna frågeställning inte togs upp av för-fattaren. Ingen ger dock uttryck för att vara medveten om att fallförebyggande åtgärder finns och att sjukgymnastisk behandling är en av dessa åtgärder, snarare ses fallen som en olycks-händelse orsakade av oförsiktighet eller akut sjukdom. Med tanke på att rädsla för fall och fallolyckor är ett stort problem för många äldre bör fallpreventiva åtgärder, inklusive att kommunicera med de äldre om dessa insatser, ingå som en rutin för all vårdpersonal i den dagliga omvårdnaden. Värdet för den äldre och dennes eventuella anhöriga/närstående borde rimligen öka om de får information och kunskap om vad som kan göras och genomförs för att förebygga fall.
Några av de funktionshindrade informanterna uppger att de helst vill träna utanför hemmet. Eftersom deras mål ofta är förknippade med aktiviteter i det dagliga livet bör det finnas möj-lighet att i direkt anslutning till träningsperioden ge intensiv sjukgymnastisk behandling i det ordinära boendet. En risk finns annars i att de färdigheter som tränats upp inte behålls i hem-met och detta uttrycks också av en anhörig. En tydligare koppling och mer intensiva insatser i övergången mellan olika vårdformer hade troligtvis lett till ökad självständighet och livskvali-tet.
Det finns en diskrepans i att de äldre uttrycker mål som är förknippade med funktioner i det dagliga livet men att man vill träna utanför hemmet. Det finns säkert många olika bakomlig-gande faktorer, men de äldre upplever en större nytta med att träna utanför hemmet. De flesta människor oavsett ålder utför sin motion eller aktivitet utanför hemmet, är det rimligt att tän-ka att man även vill ha det så på äldre dagar?
En annan förklaring kan vara vilket syftet med aktiviteten är. Man kanske ger uttryck för att vilja klara en aktivitet självständigt, men samtidigt finns inte tilltron till den egna förmågan då man under en längre tid fått insatser av hemtjänsten för att kunna utföra aktiviteten. Att hem-tjänsten kommer ser många som en stor trygghet och en social kontakt. Som det står beskrivet i Socialstyrelsens rapport ”Äldre rehabiliteringsbehov i hemmiljö” kan det finnas en oro för att hemtjänsten dras in om man klarar aktiviteten på egen hand (SOS, 2001).
Den sociala faktorn skulle kunna vara en förklaring men informanterna uttrycker i denna stu-die inte den sociala aspekten av sjukgymnastisk behandling, i motsats till vad som framkom i Socialstyrelsens skrift ”Äldres rehabilitering i hemmiljö” (SOS, 2001). Detta kan tolkas som att tillgången till sociala aktiviteter i Eslöv är hög och att de äldre har förmåga att utnyttja dem.
24
