Relationship between fluorideconcentration in drinking water and dental
fluorosis in South Africa
Samband mellan fluoridkoncentration
i dricksvatten och dental fluoros i
Sydafrika
HUVUDOMRÅDE: Oral hälsa, examensarbete 15 hp. FÖRFATTARE: Amanda Zidane & Sidora Younan. JÖNKÖPING 2020
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Mineraliseringsstörning på tänder kan antingen vara genetiska eller orsakas av
interna och/eller externa faktorer. De olika faktorerna orsakar antingen en lokal eller en generell mineraliseringsstörning på emalj. En av faktorerna är en kemikalisk i form av fluor. Fluoridhalter i vatten som är mellan 1,5 – 3,0 mg/l kan orsaka dental fluoros, vilket gör tänderna ömtåliga och mycket sköra. Det har upptäckts höga fluorhalter, i dricksvatten, även långt över det av WHO rekommenderade, 1,0 mg/l, i flera olika länder, däribland Sydafrika.
Syfte: Att studera samband mellan fluoridkoncentration i dricksvatten och dental fluoros i
Sydafrika hos barn.
Frågeställning: Hur påverkar höga respektive låga fluoridkoncentrationer förekomsten av
dental fluoros i Sydafrika?
Metod: Databaserna DOSS, MEDLINE samt CINHAL användes för att utföra litteraturstudien.
Totalt inkluderades 10 artiklar som sedan kvalitetsgranskades inspirerade Forsberg & Wengström kvalitetsgranskningsmall.
Resultat: Barn som bodde i ett lågt fluoridområde med 0,19 mg/l, där var det 49% som hade
dental fluoros och 38% hade ingen dental fluoros. På områden med hög fluoridhalt upp till 3,00 mg/l var det 96% av barnen som hade dental fluoros, varav 30% hade grad 5 vilket är svår dental fluoros.
Slutsats: Ju högre fluoridkoncentrationer i dricksvatten desto större antal fall av dental fluoros
SUMMARY
Background: Teeth mineralization disorder can either be genetic or caused by internal and/or
external factors. The various factors cause either a local or a general enamel mineralization disorder. One of the factors is a chemical in the form of fluoride. Fluoride levels in water between 1.5 - 3.0 mg/l can cause dental fluorosis, making teeth delicate and very brittle. High fluorine levels have been detected in drinking water, even well above the WHO recommended 1.0 mg/l, in several different countries, including South Africa.
Aim: To study the relationship between fluoride concentration in drinking water and dental
fluorosis in South Africa in children.
Question: How do high respective low fluoride concentrations affect the incidence of dental
fluorosis in South Africa?
Method: The DOSS, MEDLINE and CINHAL databases were used to carry out the literature
study. A total of 10 articles were included, which were then quality checked inspired by Forsberg & Wengström's quality review template.
Results: Children living in a low fluoride range of 0.19 mg/l, where 49% had dental fluorosis
and 38% had no dental fluorosis. In areas with high fluoride concentrations up to, 3.00 mg/l, 96% of children had dental fluorosis, of which 30% had grade 5 which is severe dental fluorosis.
Conclusion: The higher the fluoride concentrations, the greater the number of dental fluorosis cases.
Keywords: dental fluorosis, drinkingwater, fluoride, fluorideconcentration, oral health, South
Innehållsförteckning
1. Bakgrund ... 1
1.1 Sydafrika ... 1
1.2 Oral hälsa i Sydafrika ... 1
1.3 Fluor... 2
1.3.1 Fluoridkoncentration i dricksvatten ... 2
1.3.2 Fluorets påverkan på den allmänna hälsan ... 2
1.3.3 Fluorets påverkan på den Orala hälsan ... 3
1.3.3.1 Tandutveckling och mineraliseringsstörning ... 3
1.3.3.2 Dental fluoros ... 4
1.4 Problemformulering... 5
3. Syfte ... 5
4. Frågeställning ... 5
5. Material och metod ... 5
5.1 Design och databaser ... 5
5.2 Sökord ... 6 5.3 Inklusionskriterier ... 6 5.4 Exklusionskriterier... 6 5.5 Urvalsprocess... 6 5.6 Kvalitetsgranskning ... 6 5.7 Etiska överväganden ... 7 5.8 Dataanalys ... 7 6. Resultat ... 7 6.1 Låg fluoridhalt i grundvattnet ... 8 6.2 Hög fluoridhalt i grundvattnet ... 8 7. Diskussion ... 9 7.1 Metoddiskussion ... 9 7.2 Resultatdiskussion ... 10
7.2.1 Hur påverkar låga fluoridkoncentrationer förekomsten av dental fluoros i Sydafrika? ... 11
7.2.2 Hur påverkar höga fluoridkoncentrationer förekomsten av dental fluoros i Sydafrika? ... 12
8. Slutsats ... 13
9. Referenser ... 14
1. Bakgrund
1.1 Sydafrika
Sydafrika har en area på 1 214 470 kvadratkilometer. Sydafrika bestod 2018 av 55,380,210 invånare och det talas 11 olika språk. Afrikaans och engelska var de två officiella språken under 1948 talet. Men sent under 1900-talet utvecklades de olika språken och fler språk blev allt vanligare och idag räknas även Zulu som talas av ungefär 9 miljoner människor som ett officiellt språk (1). Huvudstaden i Sydafrika heter Pretoria. När det gäller religion så har Sydafrika en religionsfrihet, det är en blandning av kristna, muslimer och judar där fyra femtedelar bekänner sig till kristen tro (2). Klimatet i Sydafrika varierar beroende på de olika zonerna. Eftersom Sydafrika ligger på södra halvklotet så är det omvända säsonger när det jämförs med Sverige. När Sverige har sommarsäsong så har Sydafrika vintersäsong. Atlanten och Indiska Oceanen omger landet därför påverkas klimatet olika beroende på vilken del av landet det är, detta eftersom Atlantsvattnet är kallt och Indiska oceanens vatten är varmare. Sydafrika består av varmt klimat men kan ha relativt kalla nätter (3).
1.2 Oral hälsa i Sydafrika
En god oral hälsa innebär frånvaro av sjukdom så som karies, parodontit och gingivit. Att ha en god oral hälsa innebär avsaknad av smärta och obehag från tänder och hela munhålan. Definitionen av en god oral hälsa är att utan några problem kunna tugga, tala och svälja. En god oral hälsa är också avsaknad av obehandlade sjukdomar så som karies och tandlossning. En god allmän hälsa är beroende av en god oral hälsa men också den subjektiva upplevelsen som individen har av sin orala hälsa (4).
Orala hälsotillståndet hos barn i Sydafrika åtskiljer sig och detta beror på sårbara grupper samt socioekonomiska aspekter. Hälsomyndighetens mål i Sydafrika är att 60 % eller fler barn ska vara kariesfria. Undersökningar som har gjorts på barn i skolor visar att kariesförekomsten hos barn i Sydafrika är så hög som 44% av 459 barn, med medelåldern på 4,8 år, där DMFT värdet låg på 2.3±3.4 (5).
Barn har visat sig ha 80% obehandlad karies. När det gäller ortodontiska behandlingar visade det att 32 % av barnen var i behov av en ortodondisk behandling men den var inte utförd (6).
1.3 Fluor
Fluor är ett grundämne men pga. sin höga reaktivitet förekommer det inte helt fritt utan är alltid kemiskt bundet och då vanligen som fluorid. Det är ett grundämne och förekommer bland annat i mark, luft, dryck och mat såsom i grönsaker, te och fisk. Fluor finns även i vatten i varierad koncentration.
1.3.1 Fluoridkoncentration i dricksvatten
Fluor löses långsamt ut i grundvatten då det finns naturligt tillsammans med vissa mineraler i berggrunden (8). Den rekommenderade gränsen för fluorhalter i dricksvatten enligt Livsmedelsverket i Sverige är på maximalt 1,5 mg/l. Dricksvatten med för höga fluorhalter, över 1,5 mg/l, kan orsaka negativa hälsoeffekter. Fluoridhalter i vatten som är mellan 1,5 – 3,0 mg/l kan påverka tandemalj vilket gör tänderna ömtåliga och mycket sköra. I Sverige finns det fluorid naturligt i dricksvatten men det får inte tillsättas extra fluorid i dricksvatten enligt Statens Livsmedelsverk, men det kan förekomma i andra länder (9). WHO anger att det optimala målet för vattenfluorideringen är 0,5–1 mg/l för att fluoriderat vatten har en aktuell och systemisk effekt. USA är ett land som tillsätter extra fluorid i sitt dricksvatten på områden där det är låg fluoridhalt i dricksvattnet. USA:s nationella folkhälsomyndighet, Centers for
disease control and prevention, valde att göra på det viset för att minska kariesaktiviteten hos
befolkningen (10).
Fluoridkoncentrationen i vatten i Sydafrika har varit ett problem i flera år. Flera delar i Sydafrika har drabbats av väldigt höga fluoridkoncentrationer. Fluoridkoncentrationen påverkas beroende på om det är våt- eller torrsäsongsperiod som undersöks och under perioden april till maj sker det här en ökning av fluoridkoncentrationen. Det diskuteras i artikeln olika fluoridkoncentrationerna i grundvatten, ytvatten (dammar och floder) och kranvatten, där kranvatten har visats innehålla mindre fluoridkoncentration än grundvatten och ytvatten (11).
1.3.2 Fluorets påverkan på den allmänna hälsan
Fluor behövs inte för att kunna upprätthålla livsviktiga processer i kroppen, alltså är det inte ett essentiellt ämne. Höga fluoridkoncentrationer mellan 4–8 mg/l kan ge förhöjda fluoridlagringar i benvävnaden som i sin tur kan ge upphov till osteofluoros som är en skelettsjukdom. Biverkningarna av sjukdomstillståndet är ökad benmassa och bentäthet som leder till stelhet och smärta i lederna (12).
1.3.3 Fluorets påverkan på den Orala hälsan
Fluormängden som lagras i tänder och benvävnad är 99% av all fluormängd som individen får i sig. Fluor i dricksvatten (1 mg/l) upptäcktes för mer än 70 år sedan (13) att kunna minska kariesförekomst hos flera stora befolkningsgrupper i flera olika länder. Då ansågs det, för 70 år sedan, att under tandemaljens mineralisering lagrades det in fluor i tänderna och att tanden därav blev mer motståndskraftig mot syraangrepp på grund av en systemisk effekt, d.v.s. via kroppens cirkulationssystem. Effekten med rätt mängd fluor har visat ge en positiv påverkan när det kommer till att minska kariesprevalens. Fluor kan tillföras till tänderna via vatten, tandkräm, fluorsköljning, tabletter och tuggummi som stärker tanden och gör den mer motståndskraftig mot kariesangrepp och hämmar demineraliseringen samt påskyndar remineraliseringen. Likväl som det finns en fördel med fluor så kan det även finnas nackdelar om fluor inte används i rätt mängd (7). Senare visade forskning att en hög koncentration av fluor- och vätejoner bildar reservdepåer av bl.a. kalciumfluorid i munhålan. Dessa mekanismer blir effektiva när pH-värdet sjunker pga. av bakteriernas ämnesomsättning och syraproduktion (13). Effekten av fluordepåer visade sig vara företrädesvist lokal, det vill säga tillämpar sin effekt via saliven och på tandytan. Därför tillsattes fluor i dricksvatten i ett flertal länder där förekomsten av fluor var låg. Tandytan kan bli mer motståndskraftig mot syraangrepp om tanden har en låg inlagring av fluoridjoner, medan en för stor inlagring leder till en porös yta med en mindre motståndskraft mot demineralisering (8).
1.3.3.1 Tandutveckling och mineraliseringsstörning
Tandutvecklingen hos människan är en långprocess som pågår i över 20 års tid. Tändernas anlag börjar att utvecklas redan under 24:e graviditetsveckan alltså vid fosterstadiet. Det gäller både primära och permanenta tänderna som ligger i käkbenet och börjar växa vid en viss ålder. Anlaget är en mjuk ansamling av celler som sitter i käkbenet (14).
Emaljen är kroppens hårdaste vävnad och består av emaljprismor som i sin tur består av buntar av tätt packadehydroxidapatitkristaller. Fyra ameloblaster samt fyra emaljbildande celler bildar en prisma. När emaljen är färdigbildad förlorar den kontakten med levande celler, detta resulterar i att den inte går att återställa. Emaljbildningen kan delas upp i tre faser, vilka är matrixbildning, mineralisering och till slut mognadsfas, där den sista mineraliseringen sker. En bistående effekt kan uppstå ifall ameloblasterna drabbas av en störning under mineraliseringsfasen (14).
Tänder som är mineraliseringsstörda kan ofta ställa till med problem, såsom ilningar, att falla sönder eller vara svåra att bedöva. När en mineralisering sker börjar tanden få sin form och bli hård på grund av kalk och fosfor som lagras in i tanden. Kronan på tanden är det första som bildas. Mellan 1 år till 3 år bildas tandens rötter och växer färdigt 3 år efter. Första tänderna kommer upp oftast vid 6 till 8 månaders ålder. Är det endast en tand eller granntänder som är drabbade så är mineraliseringsstörningen lokal. Har mineraliseringsstörningen skett under en tidsperiod så drabbas en del av tanden och det är en generell störning. Har störningen skett under en oberoende tidsperiod är det en generell icke-kronologisk mineraliseringsstörning. Orsaken till mineraliseringsstörningar kan vara antingen interna eller externa. Interna orsaker kan var genetiska som kan drabba emaljen såsom sjukdomar, tex hypoparathyreoidism. Externa orsaker kan drabbas av antingen lokala eller generella faktorer. Trauma, strålning eller infektion är exempel på lokala faktorer. Läkemedel, sjukdomar eller kemiska medel är exempel på generella faktorer. Det som kan orsaka mineraliseringsstörningar är bl.a. fluor, näringsbrist och infektionssjukdomar (15).
1.3.3.2 Dental fluoros
En för hög exponering av fluor under tandutvecklingen kan leda till dental fluoros. Dental fluoros är en följd av en mineraliseringsstörning i tandemaljen. Dental fluoros är relativt vanligt förekommande i en befolkning i ett land där prevalensen påverkas av för hög fluorhalt i dricksvattnet (16).
Dental fluoros kan uppkomma i olika grader och oavsett grad, mild, moderat eller svår, så blir det en färgförändring av tandytan som är synliga för blotta ögat. Hur högt fluorintaget är samt fluorexponeringens tid är avgörande för fluorosskadans utseende. Det är under bildandet av de permanenta tandkronorna under barnets 2–4 års ålder som tänderna i det permanenta bettet kan drabbas av dental fluoros. Den mildaste fluorosskadan är i utseende vita opaka linjer i emaljen. Ju högre fluorexponering desto mer sprider sig de vita opaka linjerna och blir mer som utspridda områden över tanden, emaljen får då vita missfärgningar. Vid svår fluoros kan också emaljen bli ojämn, porös och brunt missfärgad då antalet mineraler minskar och proteinerna ökar (16).
Dental fluoros kan behandlas genom mikroabrasion, tandblekning, etsning, ersatta tandytor med porslinskronor, skalfasader i porslin eller med komposit (17).
1.4 Problemformulering
Dricksvatten med för hög fluorhalt, över 1,5 mg/l, kan ge negativeffekt på den orala hälsan (18). Det har upptäckts höga fluorhalter utöver det rekommenderade i flera olika länder, däribland Sydafrika. Enligt Thole (19) förekommer det höga fluorhalter i grundvattnet i Sydafrika, utöver 3 mg/l. I ett utvalt fall identifierades fluoridnivåer på cirka 6 mg/l i grundvatten, detta var i Madibeng Local Municipality, i nordvästra provinsen i Sydafrika. Mineraliseringsstörning på tänder kan antingen vara genetiska eller orsakas av interna och/eller externa faktorer. De olika faktorerna orsakar antingen en lokal eller en generell mineraliseringsstörning på emaljen. En av faktorerna är kemikalien i form av fluor. Fluoridhalter i vatten som är mellan 1,5 – 3,0 mg/l kan orsaka dental fluoros, vilket gör tänderna ömtåliga och mycket sköra (20). Innan val av ämne gjordes var planen att åka till Sydafrika därför gjordes en sökning på relevanta ämnen att skriva om i Sydafrika. Under sökningen visades en stor efterfrågan om dental fluoros och dricksvatten därför valdes ämnet. Ännu en orsak var att under vistelsen skedde en kontakt med patienter som var till fördel då dental fluoros påträffades hos flera sydafrikanska patienter. Därför är det intressant att se vilka resultat som vetenskapliga studier har fått angående fluoridkoncentration i dricksvatten och dental fluoros i Sydafrika.
3. Syfte
Att studera samband mellan fluoridkoncentration i dricksvatten och dental fluoros i Sydafrika hos barn.
4. Frågeställning
1. Hur påverkar höga respektive låga fluoridkoncentrationer förekomsten av dental fluoros i Sydafrika?
5. Material och metod
5.1 Design och databaser
Studien som har utförts är en allmän litteraturstudie där tidigare utförda vetenskapliga studier, som svarar på syftet, har granskats och sammanställts (21). Databaserna DOS (Dentistry & Oral Sciences Source), MEDLINE samt CINHAL som omfattar en stor grad av vetenskapliga artiklar inom ämnesområdet odontologi samt medicin användes för att utföra litteraturstudien.
5.2 Sökord
Sökord som användes under litteratursökningen var: 1. Fluorosis 2. Dental fluorosis 3. Oral Health 4. Children 5. South Africa 6. Water fluoridation 7. Drinking water 8. Fluoride in drinking water 9. Africa.
Sökoperatorerna AND och OR användes. Genom att använda sökoperatorn AND kom flera ord att kombineras och avgränsade sökningen. Sökoperatorn OR breddade sökningen då sökningen kom att leda till studier som innehöll antingen det ena sökordet eller det andra genom höger och vänster trunkering (22).
5.3 Inklusionskriterier
Studier som inkluderades innehöll en koppling mellan fluor och dricksvattnet i Sydafrika, och var etiskt godkända av en etisk kommitté eller följde publiceringshemsidans etiska riktlinjer. Studier som inkluderades begränsades till publiceringsåren 1980–2019 samt var skrivna på engelska.
5.4 Exklusionskriterier
Studier som exkluderades hade utförts i andra länder än i Sydafrika samt var inte relevanta till litteraturstudiens syfte.
5.5 Urvalsprocess
Urvalsprocessen har utförts i 3 (bilaga 1) steg där steg 1 var att läsa titlar som ansågs vara relevanta till ämnet, steg 2 gick ut på att läsa titel och abstrakt som ansågs vara relevanta till ämnet och syftet till litteraturstudien. Under steg 3 lästes artiklarna fullständigt av båda författarna och därefter valdes de artiklar som ansågs vara mest relevanta. Endast 7 artiklar var relevanta till litteraturstudiens syfte. Därför tågs det till hjälp av lärare som fick fram 3 artiklar relevanta till litteraturstudiens syfte.
5.6 Kvalitetsgranskning
Samtliga inkluderade artiklar har granskats och kvalitetsbedömts inspirerade av Forsberg & Wengström kvalitetsgranskningsmall (21). Kvalitetsgranskningsmallarna innehöll 12 frågor som var och en ger poäng beroende på svar. Ett JA gav 1 poäng och ett NEJ gav 0 poäng. Samtliga artiklars poäng summerades till en totalpoäng och fick betygen högkvalitet (10-12p),
medelkvalitet (7-9p) samt lågkvalitet (0–6) (bilaga 10.3). Kvalitetsgranskningsmallarna för kvantitativa samt kvalitativa studier finns inkluderade i bilaga 2.
5.7 Etiska överväganden
Det var viktigt att etiska överväganden var inkluderade när den allmänna litteraturstudien gjordes. Studier som inkluderades önskades vara godkända av en etisk kommitté, var Peer-Review eller följde publiceringshemsidans etiska riktlinjer granskade så de höll en hög kvalité forskningsmässigt. Alla artiklar som svarade på syftet till den allmänna litteraturstudien redovisas i resultatet. För att inte exkludera viktig information eller förvränga fakta medvetet har granskningen skett utifrån ett objektivt perspektiv (21).
5.8 Dataanalys
Artiklarna som inkluderades i resultatet erhöll hög- och medelkvalitet. Alla artiklars resultat lästes på nytt av båda författarna av den allmänna litteraturstudien. Artiklarna jämfördes med varandra för att lyfta likheter och skillnader, strukturerades och organiserades under två rubriker. Redovisningen av artiklarnas resultat redogjordes i from av en löpande text och en artikelöversikt (bilaga 3) av artiklarna som inkluderades i litteraturstudien.
6. Resultat
I Sydafrika har flera vetenskapliga studier (24–32) studerat fluoridkoncentration i dricksvatten och dess relationen till graden på dental fluoros, och skillnaden av denna mineraliseringsstörning hos barn i olika åldersgrupper. Barnen bodde i olika fluoriderade områden där individerna tidigare inte hade fått någon tandvård eller fluoridterapi.
Barn i åldrarna 12–15 år som hade levt länge i Leeu Gamka där det var högst fluoridkoncentrationer, där var det 82 % som var medvetna om dental fluoros. I Merweville, Nelspoort och Murraysburg var det 6–20 % som var medvetna om mineraliseringsstörningen. I Leeu Gamka var det ca 70% som skämdes för sin dentala fluoros jämfört med de andra tre områden där det endast var 2–10%. Majoriteten, 82%, av ungdomarna i Leeu Gamka ville behandla sin dentala fluoros då 67% retade sig på dess konsekvens på deras estetiska utseende (23).
6.1 Låg fluoridhalt i grundvattnet
Barn som hade liknande näringsmässiga kostvanor och etnisk- och socioekonomisk levnadsstatus och som bodde i ett lågt fluoridområde med 0,19 mg/l var det 0% som hade svår dental fluoros, 49% som hade dental fluoros och 38% hade ingen dental fluoros. I städer och byar där vattenkvalitetsproblemet med avseende på koncentration av fluorid är lågt är också fluoros graden relativt låg (24–25).
Pieterskraal med 0,6–1,6 ppm fluoridkoncentration i vatten var prevalensen för dental fluoros för de primära och permanenta tänderna över 90%. Av de primära tandytorna var det 8% som hade dental fluoros score 1–3 (mild dental fluoros) enligt Tooth Surface Index of Fluorosis (TSIF). Av de permanenta tandytorna var det 48% som hade score 1–3 och 21% som hade score 4–7. I områden med låga fluoridkoncentrationer i vatten var det 60% av 144 barn som hade mild dental fluoros och 27% hade moderat till grav dental fluoros. Men inga signifikanta skillnader i prevalens hittades mellan de höga och lägre områdena, och inte heller mellan de olika åldersgrupperna, 6–18 år (26–27).
6.2 Hög fluoridhalt i grundvattnet
Det fanns en relation mellan kariesförekomst, graden på dental fluoros och skillnad på fluoridkoncentration i dricksvatten hos barn, som bodde i Sydafrika i ett högt fluoridområde med 3,0 mg/l. I områden med höga fluoridkoncentrationer var det sammanlagt 96% av barnen som hade dental fluoros, varav 30% hade grad 5 vilket är svår dental fluoros. När det gäller dental fluorosförekomsten, så var det 95% i Leeu Gamka som hade dental fluoros grad 2–5. I det området var det alltså endast 5% som ej hade dental fluoros. I Kliplaatdrift med 8–9 ppm fluoridkoncentration i vatten var prevalensen för dental fluoros för de primära och permanenta tänderna över 90%. Det var 25% av de primära tandytorna som hade mild dental fluoros och av de permanenta tandytorna var det 22% som var fria från dental fluoros. 37% av de permanenta tandytorna hade dental fluoros score 4–7. Av de permanenta caninerna och incisiverna var det 33% som hade score 1–3 och 51% hade score 4–7. Det finns även ett samband mellan fluoridkoncentrationen i dricksvatten och fluoros vid en koncentration upp till 2,0 ppm för områden med 79 grader F. I områden med höga fluoridkoncentrationer i vatten var det 13% som hade mild dental fluoros och 84% som hade moderat till grav dental fluoros (24, 26–29).
Fluoridkoncentration i grundvattnet i Siloam Village var högre än WHO:s rekommendation och under perioden april till maj sker det här en ökning av fluoridkoncentrationen upp till 5 mg/l. Av hushållen som studerad självupplevd dental fluoros uppgav 85% fläckiga tänder och 52,7% av de svarande uppgav att 1–5 personer i sina hushåll hade fläckiga tänder. Av skoleleverna som var mellan 11 och 14 år var det 50% som hade fläckiga tänder. Fluoridkoncentrationen är också hög i Limpopo, Northen Cape, North-West och Kwa-Zulu Natal och även här fanns det ett tydligt samband mellan höga doser av fluoridkoncentrationer i dricksvattnet samt förekomsten av dental fluoros. Dental fluoros var så hög som 97% i nordvästra provinsen, vilket innebär att hög morbiditet av fluoros sker i områden med extremt höga fluoridkoncentrationer i dricksvatten. Resultat visade även att grundvattenkällorna i de flesta områden i Sydafrika hade en högre fluoridkoncentration i dricksvattnet än det som rekommenderas av WHO. Av 331 barn från 1–5 år var det 51% som hade dental fluoros. Av dessa var det 24% som hade mild dental fluoros, 19% hade moderat och 8% hade svår (30–33).
7. Diskussion
7.1 Metoddiskussion
Syftet med litteraturstudien var att studera samband mellan fluoridkoncentration i dricksvatten och dental fluoros i Sydafrika hos barn. Vid utförandet av litteraturstudien valdes det att hämta samtliga artiklar från tre kända databaser. Dessa databaser valdes för att de innehåller vetenskapliga artiklar inom området odontologi och medicin i stor omfattning. För att finna artiklar som omfattade sökord relevanta till litteraturstudien så användes sökoperatorerna AND och OR för att både avgränsa och bredda sökningen (22).
Sökorden som valdes till var relevanta till litteraturstudiens syfte och flera av dem kombinerades för att göra sökningen mer specifik. Fler andra sökord användes och detta gav artiklar som handlade om dental fluoros men inte om Sydafrika. Det gav många sökträffar om dental fluoros i andra länder än Sydafrika. Sökorden som användes gav ett få antal artiklar relevanta till syftet vilket kan anses vara en svaghet då det kan tyda på att det är ett ämne att forska mer om.
En urvalsprocess som gick ut på 3 steg valdes att användas för att kunna hitta bra artiklar som var relevanta till litteraturstudien. Urvalsprocessen utfördes av båda författarna till litteraturstudien som tillsammans läste artiklarna och diskuterade dessa. Alla artiklar som valdes var relevanta till litteraturstudiens syfte samt innehåll. Artiklar som under
urvalsprocessen inkluderades innehöll en koppling mellan fluor och dricksvattnet i Sydafrika, publicerades mellan 1980 och 2019 samt var skrivna på engelska. Artiklar som exkluderades var artiklar som inte var relevanta med syftet och utfördes i andra länder än i Sydafrika. En svårighet som inträffade under skrivandet av litteraturstudien var att endast 7 artiklar kunde inkluderas då en lite forskning har utförts kring ämnet fluoridförekomst i dricksvatten och dental fluoros i Sydafrika. Detta har varit en svårighet i att hitta relevanta artiklar till denna litteraturstudie. Därför har det även tagits till hjälp av lärare, som författarna till litteraturstudien hade i Sydafrika, som fick fram 3 artiklar relevanta till litteraturstudiens syfte. Detta är även anledningen till att publiceringsåren 1980–2019 valdes då de flesta studierna var utförda under 80-talet. Detta kan anses som en svaghet då forskningen kan ha gått framåt sedan dessa studier utfördes.
Kvalitetsgranskningen utfördes av båda författarna och var inspirerad av Forsberg & Wengström kvalitetsgranskningsmall som omfattade frågor som berör artiklarnas syfte, metod och resultat. Artiklarna som inkluderades erhöll hög- och medelkvalitet. Artiklar som ansågs ha låg kvalité valdes att exkluderas från denna studie för att stärka arbetets reliabilitet (21). Ett av litteraturstudiens inklusionskriterier var att artikeln skulle vara etiskt godkända av en etisk kommitté. Även det var en svårighet som inträffade då flera av artiklarna inte var etiskt godkända av en etisk kommitté. Därför ändrades inklusionskriterierna till att artiklarna skulle vara etiskt godkända av antingen en etisk kommitté, var Peer-Review eller följde publiceringshemsidans etiska riktlinjer så de höll en hög kvalité forskningsmässigt. Hade inklusionskriterierna inte ändrats så hade litteraturstudien inkluderat endast 2 artiklar som i sin tur hade påverkat studiens resultat.
7.2 Resultatdiskussion
Dental fluoros har i flera år varit mycket omfattande och ett vanligt problem i Sydafrika. Det påverkar inte endast den orala hälsan utan även den allmänna hälsan, med dess negativa estetiska påverkan. Många av barnen var medvetna om sin dentala fluoros och ville behandla den då mer än hälften av ungdomarna retade sig på att det skadar ett estetiskt vackert leende (23). Detta är en god anledning till att arbeta med problemet i Sydafrika samt världen över då flera länder har problem med för höga fluoridkoncentrationer i sitt vatten. Det krävs en bearbetning för att upplysa om problemet som många kanske inte vet om då det finns väldigt få studier om detta.
7.2.1 Hur påverkar låga fluoridkoncentrationer förekomsten av dental fluoros i Sydafrika?
I områden med låga fluoridkoncentrationer i vatten där barnen hade liknande näringsmässiga kostvanor och etnisk- och socioekonomisk levnadsstatus var det 52% som inte hade någon dental fluoros och 48% som hade mild till moderat fluoros. Trots att dessa städer och byar hade problem med vattenkvalitén var det en låg koncentration på fluorid i vattnet och även en låg grad på dental fluoros. Detta innebär att trots låga fluoridkoncentrationer i dricksvattnet så hade en stor mängd av befolkningen som bodde på dessa områden dental fluoros. Av primära tandytor var det 8% som hade mild dental fluoros och av de permanenta tandytorna var det 48%. Moderat till grav dental fluoros var det på 21% av de permanenta tandytorna. Av 144 barn var det 60% som hade mild dental fluoros och 27% hade moderat till grav dental fluoros (24– 27). Trots den låga fluoridkoncentrationen i vatten är det hög prevalens av dental fluoros än det förväntade och detta kan vara pga. landets höga höjd, dagliga höga temperaturer som leder till törst och i sin tur att individen dricker mer vatten, låga nederbörd och undernäring.
Anledningen till detta kan vara att individerna har exponerats för fluorid från andra källor. En tidig användning av fluoridtandkräm, fluoridtillskott i kost och långvarig användning av modersmjölksersättning har visat en ökning av dental fluoros i USA och Europa. Barn som börjar att dricka te i tidig ålder har en större chans att kunna utveckla dental fluoros då 4–5 koppar innehåller 1 mg fluorid (34).
En orsak till detta kan vara att undersökningsgruppen kommer från en låg socioekonomisk grupp. Socioekonomisk status innefattar framförallt inkomst och utbildningsnivå. Kunskap och levnadsvanor som en individ växer i påverkar den orala hälsan på det viset att man inte har råd för tandläkare besök pga., dålig inkomst (35). Detta kan i sin tur resultera till att individen växer upp i en miljö med brist på kunskap om hur den orala hälsan kan skötas men också hur den påverkas av allt annat, i detta fall dricksvattnet. Landets motsvarande barnavårdscentraler har inte varit medvetna om detta problemet, man samarbetar inte med tandvården så förebyggande som det görs i Sverige. Alltså har information till föräldrar att inte använda dricksvatten med hög fluoridhalt till de små barnen har inte gått fram. Det saknas även kunskap hos denna lågutbildade grupp och en medvetenhet om dental fluoros och dess konsekvenser. Det kan också vara så vanligt att man tror att det skall vara så för att alla i området har vita stråk på sina tänder.
7.2.2 Hur påverkar höga fluoridkoncentrationer förekomsten av dental fluoros i Sydafrika?
Det finns ett tydligt samband mellan fluoridkoncentrationer, med 3,00 mg/l, i dricksvatten och dental fluoros hos barn i Sydafrika. 96% av alla barn som hade dental flouros var det 30% av de som hade grad 5, vilket motsvarar den svåra graden. I Leeu Gamka och Kliplaatdrift med fluoridkoncentrationer upp till 9 ppm var det 90–95% barn som hade dental fluoros i både primära och permanenta tänder. Av de primära och permanenta tänderna så var prevalensen av dental fluoros högre på de permanenta tänderna. I Leeu Gamka användes mest vattnet som kom från ett borrhål och som hade använts i flera år. Ju djupare brunn det är desto högre fluoridkoncentrationer fanns det i vattnet (24, 26–28). Anledningen till den höga prevalensen av dental fluoros på permanenta tänder kan vara snabb utsöndring av fluorid från njurarna, ett tunnare skikt av emalj som ett resultat av en kortare varaktighet av emaljbildning och mognad, det vitare utseendet på emaljen hos de primära tänderna som kan leda till att opaciteter förbises (26).
Det har även visat sig finnas ett samband mellan höga temperaturer och prevalensen av dental fluoros. I Siloam Village där en ökning av fluoridkoncentration sker under april till maj hade nästan alla fläckiga tänder. Klimatet i Sydafrika är en orsak till ökad dental fluoros fall för ju varmare det är desto mer dricker en person vatten vilket i sin tur leder till en högre fluoridkoncentration i kroppen. Brist på säker och tillräckligt behandlad vattentillförsel tvingar invånarna att ta till sig användning av obehandlat grundvatten ändå. Även om invånarna hade kunskapen gällande det obehandlade grundvattnet så hade de inget annat val än att ta till sig annat dricksvatten än det som fanns i området. Kunskap är inte alltid problemet, här kan det handla om det ekonomiska. Anledningen kan vara att invånarna inte hade ekonomin nog att köpa filtrerat dricksvatten (29–30).
Sydafrika består av flera områden, Limpopo, North Cape, North-West och Kwa-Zulu Natal, med för höga fluoridkoncentrationer i grundvatten. Ett samband mellan dental fluoros och höga fluoridkoncentrationer i grundvatten hade observerats bland barnen i dessa områden (31). De flesta av barnen samt deras föräldrar hade bott på dessa områden sedan födseln. Detta anses vara positivt då det ger en mer rättvis bild av resultatet. Anledningen är att barnen har bott på samma område med samma fluoridkoncentrationer i hela sitt liv och inte exponerats för andra koncentrationer som kan vara låga eller normala. Barnen hade inte heller fått någon tandvård eller fluoridterapi. Hade barnen varit behandlade så hade inte skadans omfattning visats.
Av 331 barn från 1–5 år var det 51% som hade dental fluoros. Barnen var mellan 1 till 5 år och hade ammats från 3 till 6 månader (33). Bröstmjölk är ännu en orsak till hög prevalens av dental fluoros då fostret får i sig fluoriden genom modern.
På Western Cape har det upptäckts fluoridkoncentrationer upp till 8 mg/l. I nordvästra provinsen hade 97% av barnen dental fluoros och detta kan bero på att grundvattenkällorna i de flesta områden i Sydafrika hade en högre fluoridkoncentration i dricksvattnet än det som rekommenderas av WHO (32). En av aktörerna som lyfter upp de höga fluoridkoncentrationen i dricksvatten samt bearbetar med det är WHO. Risker med höga fluoridhalter lyfts upp årligen för att kunna upplysa att en vattenförening behövs (36). Detta är viktigt att upplysa för att uppmärksamma hela landet och främst regeringen för att de ska kunna införa en insats för att jobba med det obehandlade dricksvattnet. Detta för att kunna minska antalet individer från att utveckla dental fluoros, alltså individer som bor på områden med höga fluoridkoncentrationer i dricksvattnet.
8. Slutsats
Det dagliga intaget av fluorid och dricksvatten kan ge en påverkan på den orala hälsan. Fluoridkoncentrationer över 1,5 mg/l kan ge dental fluoros. En stor mängd morbiditet av dental fluoros förekommer i områden med extremt höga fluoridkoncentrationer i dricksvatten, upp till 8 mg/l. Områden med låga nivåer av fluoridkoncentrationer i dricksvatten resulterar i låga nivåer av dental fluoros. Ju högre fluoridkoncentration i vatten desto högre och svårare grad på dental fluoros.
9. Referenser
1. Allt om Sydafrika. Språk i Sydafrika [Internet]. UÅ. [Citerad 2019-12-18] Hämtad från
https://www.alltomsydafrika.se/allmant/sprak-i-sydafrika/
2. Allt om Sydafrika. Språk i Sydafrika [Internet]. UÅ. [Citerad 2019-12-18] Hämtad från: https://www.so-rummet.se/kategorier/samhallskunskap/varldens-lander-samhallskunskap/afrika-samhallskunskap/fakta-om-sydafrika
3. Allt om Sydafrika. Språk i Sydafrika [Internet]. UÅ. [Citerad 2019-12-18] Hämtad från: http://www.mittsydafrika.se/vader
4. Klingberg G, Hallberg U. Oral health -- not a priority issue a grounded theory analysis of barriers for young patients with disabilities to receive oral health care on the same premise as others. European Journal Of Oral Sciences [Internet]. 2012 Jun [cited 2019 Dec 18];120(3):232–8.
5. Mothupi KA, Nqcobo CB, Yengopal V. Prevalence of Early Childhood Caries Among Preschool Children in Johannesburg, South Africa. Journal of Dentistry for Children [Internet]. 2016 May [cited 2020 Apr 25];83(2):83–7.
6. van Wyk PJ, van Wyk C. Oral health in South Africa. International dental journal [Internet]. 2004 Dec [cited 2020 Apr 25];54(6 Suppl 1):373–7.
7. Alm, A. fluoridguiden för tandvårdspersonal. Rekommendationer för individuell fluorbehandling [Internet]. Folktandvården Västra Götaland 2012. [Uppdaterad 2019-05-28; citerad 2019-12-18] [Uppdaterad 2019-2019-05-28; citerad 2019-12-18] Hämtad från: https://www.regionvasterbotten.se/VLL/Filer/Broschyr_fluourguide_v1.15.pdf
8. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Att förebygga karies: en systematisk litteraturöversikt [Internet]. Stockholm: SBU; 2002.
9. Persson A. Fluorid. Karolinska Instuitet [Internet]. 2018. [Uppdaterad 2019-05-28; citerad 2019-12-18] Hämtad från https://ki.se/imm/fluorid
10. Centers for disease control and prevention. Community water fluoridation [Internet]. USA; 2017. [uppdaterad 2017-01-30; citerad 2019-12-18]. Hämtad från:
https://www.cdc.gov/fluoridation/index.html
11. Mulder R. Systemic fluoride supplementation in South Africa -- updated guidelines for practitioners. International Dentistry South Africa [Internet]. 2018 Dec [cited 2020 Apr 25];8(6):20–8.
12. Persson A. Fluorid. Karolinska Instuitet [Internet]. 2018. [Uppdaterad 2019-05-28; citerad 2019-12-18] Hämtad från https://ki.se/imm/fluorid
13. Krasse B. The Vipeholm Dental Caries Study: recollections and reflections 50 years later. Journal Of Dental Research [Internet]. 2001 Sep [cited 2020 Mar 5];80(9):1785– 8.
14. AlQahtani SJ, Hector MP, Liversidge HM. Brief communication: The London atlas of human tooth development and eruption. American journal of physical anthropology [Internet]. 2010 Jul [cited 2020 Jul 4];142(3):481–90.
15. Alaluusua S, Bäckman B, Brook AH, Lukinmaa P-L. Developmental defects of dental hard tissue and their treatment. In: Koch G, Poulsen S, eds. Pediatric dentistry – a clinical approach. Munksgaard, Copenhagen 2001; 273– 99.
16. Fejerskov O, Richards A, DenBesten P. The effect of fluoride on tooth mineralization. In: Fejerskov O, Ekstrand J, Burt BA, eds. Fluoride in dentistry. Munksgaard, Copenhagen 1996. 112– 52.
17. Socialstyrelsen. Behandling av mineraliseringsstörningar i emalj och dentin: En systematisk kartläggning av restaureringsmaterial för barn- och ungdomstandvården. Stockholm: SBU; 2014.
18. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för styrning och ledning (SOSFS: 2011-5-1) [Internet]. Västerås: Edita Västra Aros [citerad 2019-12-18].
19. Thole, Bernard, Mtalo, Felix och Masamaba, wellington. Groundwater Defluoridation eith raw Bauxite, Gympsum, Magnesite, and Their Composites. CLEAN – Soil Air Water. 2012, Vol. 40, 11.
20. Malago, J, Makoba, E, Muzuka, A. Fluoride Levels in Surface and Groundwater in Africa: A Review. American Journal of Water Science and Engineering. Vol. 3, No. 1, 2017, pp. 1-17. doi: 10.11648/j.ajwse.20170301.11
21. Forsberg C, Wengström Y. Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. 2., utg. Stockholm: Natur & Kultur; 2008. 22. Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C. Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan
forskning och klinisk verksamhet. 2., [rev.] uppl. Lund: Studentlitteratur; 2006. 23. Rickers, B. G. Perceptions of Dental Fluorosis in Central Karoo District of the Western
Cape Province. Univeristy of the Western Cape [Internet]. 2013 Jul 8 [cited 2020 Apr
25]. Available from:
https://etd.uwc.ac.za/bitstream/handle/11394/4831/Rickers_bg_msc_dent_2013.pdf?s equence=1&isAllowed=y
24. * Grobler SR, Louw AJ, Chikte UME, Rossouw RJ, van W Kotze TJ. The relationships between two different drinking water fluoride levels, dental fluorosis and bone mineral density of children. The open dentistry journal [Internet]. 2009 Apr 3 [cited 2020 Apr 25];3:48–54.
25. * Ncube, E.J., & Schutte, C. Relation of Dental Fluorosis to Ground Water Fluoride In South Africa. 4 th International Workshop on Fluorosis Prevention and Defluoridation of Water. UÅ [cited 2020 Apr 25]. Available from:
https://pdfs.semanticscholar.org/5651/236f64559542de32e7af24498703cbd31d79.pdf
26. * Lewis HA, Chikte UM. Prevalence and severity of fluorosis in the primary and permanent dentition using the TSIF. The Journal of the Dental Association of South Africa = Die Tydskrif van die Tandheelkundige Vereniging van Suid-Afrika [Internet]. 1995 Oct [cited 2020 Jun 23];50(10):467–71.
27. * Lewis HA, Chikte UME, Butchart A. Fluorosis and dental caries in school children from rural areas with about 9 and 1 ppm F in the water supplies. Community Dentistry & Oral Epidemiology [Internet]. 1992 Feb [cited 2020 Jun 23];20(1):53–4.
28. * Grobleri SR, Louw AJ, van Kotze TJ. Dental fluorosis and caries experience in relation to three different drinking water fluoride levels in South Africa. International journal of paediatric dentistry [Internet]. 2001 Sep [cited 2020 Apr 25];11(5):372–9. 29. * Louw AJ, Grobler SR, Kotze TJV. Degree of fluorosis in areas of South Africa with
differing levels of fluoride in drinking water. General Dentistry [Internet]. 2002 Jul [cited 2020 Apr 25];50(4):352–6.
30. * Odiyo John Ogony, Makungo Rachel. Fluoride concentrations in groundwater and impact on human health in Siloam Village, Limpopo Province, South Africa. Water SA [Internet]. 2012 Jan [cited 2020 Apr 25] ; 38( 5 ): 731-736..
31. * Ncube, E.J., & Schutte, C. The occurrence of fluoride in South African groundwater: A water quality and health problem. Department of Chemical Engineering, University of Pretoria, Pretoria. 2005 Jan [cited 2020 Apr 25]; 31(1) 378-473.
32. * Ncube, EJ. The distribution of fluoride in South african groundwater and the impact thereof on dental health. University of Pretoria. 2002 Nov [cited 2020 Apr 25].
Available from:
https://repository.up.ac.za/bitstream/handle/2263/26112/dissertation.pdf?sequence=1 &isAllowed=y
33. * McInnes PM, Richardson BD, Cleaton-Jones PE. Comparison of dental fluorosis and caries in primary teeth of preschool-children living in arid high and low fluoride villages. Community dentistry and oral epidemiology [Internet]. 1982 Aug [cited 2020 Jul 4];10(4):182–6.
34. Van der Hoek W, Ekanayake L, Rajasooriyar L, Karunaratne R. Source of drinking water and other risk factors for dental fluorosis in Sri Lanka. International Journal of
Environmental Health Research [Internet]. 2003 Sep [cited 2020 May 10];13(3):285–
93. Available from:
http://search.ebscohost.com.proxy.library.ju.se/login.aspx?direct=true&AuthType=co okie,ip,uid&db=c8h&AN=106561567&site=ehost-live
35. Grant CG, Daymont C, Rodd C, Mittermuller B-A, Pierce A, Kennedy T, et al. Oral Health-Related Quality of Life of Canadian Preschoolers with Severe Caries After Dental Rehabilitation Under General Anesthesia. Pediatric Dentistry [Internet]. 2019 May [cited 2020 Apr 28];41(3):221–8.
36. Water and sanitation. Wor ld health organization [Internet]. UÅ. [Citerad 2020-04-88] Hämtad från: https://www.who.int/ceh/risks/cehwater2/en/
10. Bilagor
10.1 Bilaga 1. Sök- och urvalsprocessen
Databas Datum Sökord Resultat Urval 1 Urval 2 Urval 3 Utvalda artiklar DOSS 2020-02-29 Fluorosis OR
dental fluorosis AND drinking water AND South Africa AND Fluoride in drinking water AND dental fluorosis 5 3 2 2 2 MEDLINE 2020-02-29 Fluorosis OR dental fluorosis AND drinking water AND South Africa AND Fluoride in drinking water
18 7 5 4 4
CINAHL 2020-03-05 Dental fluorosis AND South Africa AND drinking water OR ground
water AND
children
10.3 Bilaga 3. Artikelöversikt Författare
och årtal
Artikel Syfte Resultat Kvalitet
Ncube, E.J., & Schutte, C. (2005).
The occurrence of fluoride in South African groundwater: A water quality and health problem
Att identifiera områden med hög
grundfluoridkoncentration i Sydafrika och för att relatera detta till förekomsten av dental fluoros i de flesta samhällen som använder grundvattnet för hushållsbruk.
Förekomsten av dental fluoros observerades i de områden där fluorhalten var
högre än de
rekommenderade
riktlinjerna för dricksvatten. Hög
Grobleri SR, Louw AJ, van Kotze TJ. (2001).
Dental fluorosis and caries experience in relation to three different drinking water fluoride levels in South Africa
Bestämma sambandet mellan kariesupplevelse, dental fluorosgrad och olika koncentrationer av fluor i dricksvattnet hos barn.
Resultatet visar hur barnens tänder men också benet påverkas av fluormängden i dricksvatten. Hög Grobler SR, Louw AJ, Chikte UME, Rossouw RJ, van W Kotze TJ. (2009). The Relationships between Two Different Drinking Water Fluoride Levels, Dental Fluorosis and Bone Mineral Density of Children
Bestämma förhållanden mellan två olika dricksvattenfluorider nivåer, dental fluoros och benmineraldensitet hos barn.
Det finns ett samband mellan
fluoridkoncentrationen i dricksvatten och fluoros.
Medel Ncube, EJ. (2002). The distribution of fluoride in South African groundwater and the impact thereof on dental health
Att undersöka om det finns ett samband mellan höga fluoridnivåer i grundvatten och procentuell morbiditet av dental fluoros i dessa områden.
En svag korrelation mellan fluoridkoncentration i grundvatten och procentuell morbiditet av dental fluoros har visats i vissa områden.
Hög Louw AJ, Grobler SR, Kotze TJV. (2002). Degree of fluorosis in areas of South Africa with differing levels of fluoride in drinking water
Att studera förhållandet mellan graden av fluoros och varierande
fluoridkoncentrationer i dricksvattnet i en relativt torr region i Sydafrika.
Det finns ett samband mellan
fluoridkoncentrationen i dricksvatten och fluoros, endast vid en koncentration upp till 2,0 ppm för områden med 79 grader F. Medel E J Ncube, C F Schutte. (UÅ). Relation of Dental Fluorosis to Ground Water Fluoride in South Africa
Att studera sambandet mellan dental fluoros och fluoridkoncentrationen i grundvatten i Sydafrika.
Det visas att dental fluoros förekommer i områden där fluorhalten i grundvatten är högre än de som rekommenderas för dricksvatten. Hög Odiyo John Ogony, Makungo Rachel. (2012). Fluoride concentrations in groundwater and impact on human health in Siloam village, Limpopo province and south Africa.
Syftet med studien är att övervaka
fluoridkoncentrationen i dricksvatten samt dess påverkan på individens allmänna hälsa.
Resultatet visar hur emaljen påverkas av höga fluoridkoncentrationen.
Helen Anne Lewis, Usuf Mohamed Ebrahim Chikte. (1995)
Prevalence and severit y of fluorosis in the pri mary and permanent d entition using the TSIF
Att bestämma effekterna av högt fluorintag på forskare som bor i ett endemiskt område.
För låg F-området var 40% av tandytorna fria från fluoros jämfört med endast 22% i det höga F-området. Av de ytor som drabbats av fluoros i det höga F-området gjorde 37% i kategorierna 4–7, jämfört med 6%i det nedre F-området. Hög Helen Anne Lewis, Usuf Mohamed Ebrahim Chikte, April Butchart. (1992)
Fluorosis and dental
caries in
schoolchildren trom rural areas with about 9 and 1 ppm F in the water supplies
Att undersöka effekterna av naturligt förekommande högre och lägre nivåer av fluor på skolbarn i åldrarna 6-18 år som bor i områden med 8,9-9,4 ppm F och 0,6-1,6 ppm F.
Det var en signifikant skillnad i svårighetsgraden av fluoros, där 65% av barnen i höga F-området visade måttlig till svår fluoros jämfört med över 80%. Hög McInnes PM, Richardson BD, Cleaton-Jones PE. (1982). Comparison of dental fluorosis and caries in primary teeth of preschool-children living in arid high and low fluoride villages
Att bestämma graden av fluoros i primärprotesen och de tillhörande kariesmönstren i grupper av förskolebarn i områden med hög och låg fluorid.
Av 331 barn från 1–5 år var det 51% som hade dental fluoros. Av dessa var det 24% som hade mild dental fluoros, 19% hade moderat och 8% hade svår.
