Elektroakustisk stimulering: En litteraturstudie om det aktuella forskningsläget

Elektroakustisk stimulering: En litteraturstudie om det

aktuella forskningsläget

Electric Acoustic Stimulation: A Review of the current research

Farnaz Jafari & Olivia Petrich

Örebro universitet, Institutionen för hälsovetenskaper

Hörselvetenskap C, Examensarbete 15 hp Vårterminen 2016

Sammanfattning

Bakgrund: I Sverige lever uppskattningsvis 10 000-15 000 personer med grav hörselnedsättning. Är hörselnedsättningen så pass grav att en konventionell hörapparat inte ger tillräcklig förstärkning eller förbättrad taluppfattning kan dessa patienter bli hjälpta av ett cochleaimplantat (CI). För patienter med kvarvarande bashörsel skulle däremot ett konventionellt CI kunna förstöra bashörseln. I dessa fall kan patienter bli hjälpa med speciella cochleaimplantat avsedda för hybrid hörsel. Med hjälp av elektroakustisk stimulering (EAS) kan patienterna använda sin kvarvarande bashörsel som förstärks genom akustisk stimulering i kombination med elektrisk stimulering genom cochleaimplantatet.

Syfte: Studiens syfte är att belysa det aktuella forskningsläget gällande objektiva och subjektiva aspekter kring behandlingsmetoden EAS.

Metod: Studiens syfte och frågeställningar besvaras utifrån en litteraturstudie.

Resultat: Studiens resultat pekar på att patienter som använder EAS får en förbättrad taluppfattning postoperativt. EAS har även en positiv inverkan på ljudlokalisationen jämfört med endast elektrisk stimulering. Vid anpassning av EAS verkar den optimala anpassningsstrategin vara när den akustiska och elektriska stimuleringen möts. Hörseln kunde bevaras i olika stor grad hos majoriteten av patienterna. De största påverkande faktorerna på kvarvarande bashörsel är ålder, kön samt bullerskador. Samtliga patienter upplever nytta av EAS, även de som förlorat sin kvarvarande bashörsel.

Sökord: Hybrid Hearing, Electric Acoustic Stimulation, Hearing Preservation,

Arbetsfördelning:

Tack

Vårt främsta tack riktar vi till varandra för ett utomordentligt gott samarbete. Vi vill även tacka vår handledare Peter Czigler för vägledning och samarbete samt Susanne Köbler för värdefulla synpunkter.

Innehållsförteckning

1 Bakgrund ... 3

1.1 Grav och mycket grav hörselnedsättning ... 3

1.2 Diskantnedsättning ... 3 1.3 Frekvenstransponering ... 4 1.4 Cochleaimplantat ... 4 1.5 Hybrid hörsel ... 5 1.6 Kombinerad enhet ... 5 2 Problematisering ... 6

3 Syfte och frågeställningar... 6

3.1 Syfte ... 6

3.2 Frågeställningar ... 6

4 Metod... 6

4.1 Sökstrategi ... 6

4.2 Inklusions-och exklusionskriterier ... 8

4.3 Analys och bearbetning ... 9

5 Resultat ... 10

5.1 Taluppfattning ... 10

5.2 Ljudlokalisation ... 16

5.3 Tekniska aspekter ... 17

5.4 Påverkande faktorer på kvarvarande hörsel ... 18

5.5 Hörselbevarande aspekter ... 19

5.6 Subjektiv upplevelse av EAS ... 25

6 Diskussion ... 30 6.1 Metoddiskussion ... 30 6.2 Resultatdiskussion ... 30 6.2.1 Taluppfattning ... 30 6.2.2 Ljudlokalisation ... 31 6.2.3 Tekniska aspekter ... 32

6.2.4 Påverkande faktorer på kvarvarande hörsel ... 32

6.2.5 Hörselbevarande aspekter ... 33

6.2.6 Subjektiv upplevelse av EAS ... 34

Referensförteckning ... 35

3

1 Bakgrund

I Sverige finns det enligt Statistiska centralbyrån [SCB] (2014) cirka 1,4 miljoner människor med hörselnedsättning. Av dessa har enligt Nationellt kvalitetsregister (2015) 10 00-15 000 personer en grav hörselnedsättning.

1.1 Grav och mycket grav hörselnedsättning

Genom ett tonaudiogram kan en hörselnedsättnings grad och art bedömas genom att beräkna tonmedelvärdet (TMV4) (Nationellt kvalitetsregister, 2015). Grav hörselnedsättning definieras som sämre än 70 dB HL men bättre än 95 dB HL, medan mycket grav hörselnedsättning definieras som lika med eller sämre än 95 dB HL (Stephens, 2001).

Ju senare i livet man drabbas av grav eller mycket grav hörselnedsättning desto större negativ inverkan har funktionsnedsättningen på livskvalitén, framförallt vad gäller de psykosociala aspekterna. Denna grad av nedsättning försvårar i stort kommunikationsförmågan och som följd av detta är isolering, depression och ångest vanligt förekommande. Detta beskriver exempelvis Abrams, Chisolm och McArdle (2002), Arlinger (2003), Carlsson et al. (2014) och Heydebrand, Mauze, Tye-Murray, Binzer och Skinner (2005).

Denna patientgrupp har ofta vad som kallas för en sensorisk skada vilket kännetecknas av att cochlean är skadad och där luft - och benledningsgapet är mindre än 15 dB på 500 Hz, 1000 Hz och 2000 Hz (Stephens, 2001). Det är cochleans hårceller som är skadade vilket innebär att de inte kan bearbeta de inkommande ljuden.

1.2 Diskantnedsättning

Det finns en del patienter som har en grav till mycket grav hörselnedsättning som är främst uttalad i diskantområdet och där hörseln i basområdet kan vara relativt bra eller i vissa fall även oskadad. Enligt Stephens (2001) finns det två typer av diskantnedsättningar 1) lätt sluttande där det är 15 dB- 29 dB skillnad mellan medelvärdet på 500 Hz och 1 kHz och medelvärdet på 4 kHz och 8 kHz. 2) mycket sluttande där skillnaden är 30 dB eller mer mellan medelvärdet på ovanstående frekvenser. För patienter med en hörselnedsättning som är främst uttalad i diskantområdet påverkas taluppfattningen i större grad eftersom många talljud, främst konsonanter och frikativor befinner sig diskantområdet. Detta beskrivs exempelvis av Robinson, Baer och Moore (2007) och Woods et al. (2015). I detta fall menar exempelvis Robinson, Baer och Moore att en konventionellt anpassad hörapparat inte är till stor hjälp då en hörapparat endast kan förstärka ljud och inte ger en signifikant förbättrad taluppfattning om det inte finns tillräckligt många fungerande hårceller som kan bearbeta det inkommande ljudet.

4

1.3 Frekvenstransponering

Dillon (2012), Kuk, Keenan, Korhonen och Lau (2009), Robinson, Baer och Moore (2007) och Robinson, Stainsby, Baer och Moore (2009) menar att denna patientgrupp kan bli hjälpta av hörapparater med frekvenstransponering. Frekvenstransponering innebär att inkommande signaler från ett visst frekvensområde flyttas till ett annat frekvensområde vid utsignal, där patienten kan analysera signalerna. Till exempel flyttas en 4000 Hz insignal till 2000 Hz vid utsignal. Enligt Dillon och Robinsons, Baer och Moore är svårigheten med frekvenstransponering är att ljudet kan låta distorderat och vara förvirrande för patienten. Därför krävs det att patienten är motiverad och villig att träna på att vänja sig vid den nya ljudbilden.

1.4 Cochleaimplantat

Är hörselnedsättningen så pass grav att en konventionell hörapparat inte ger tillräcklig förstärkning eller förbättrad taluppfattning kan dessa patienter bli hjälpta av ett cochleaimplantat (CI). År 1984 godkände United States Food and Drug Administration (FDA) det första cochleaimplantatet, detta beskrivs exempelvis av Yawn, Hunter, Sweeney och Bennett (2015). Enligt exempelvis Friedland och Runge-Samuelson, (2009) och Nguyen, Cloutier, Philippon, Cote, Bussiéres och Backous (2016) implanterades till en början endast patienter som var helt döva, men år 1993 utvecklades en ny hörselbevarande kirurgisk teknik som även gjorde det möjligt för patienter med grav sensorisk hörselnedsättning att få CI.

Med ett CI kan dessa patienter återfå hörsel och taluppfattning genom elektrisk stimulering. Däremot låter inte ljudet detsamma som för en normalhörande. Ett CI består av en yttre och inre del, den yttre delen består av en ljudprocessor med en mikrofon och en sändare (transmittor/ spole). Den inre delen består av en mottagare innanför huden samt en elektrod implanterad i cochlean. Detta beskrivs bland annat av Cooper och Craddock (2006), Wilson och Dorman (2008), Yawn et al. (2015). Enligt exempelvis Cooper och Craddock och Yawn et al. fångas ljud upp av mikrofonen som bearbetas av ljudprocessorn, detta innebär att det akustiska ljudet konverteras till elektriska signaler. De elektriska signalerna förs via sändaren till den implanterade mottagaren. Vidare skickas de elektriska signalerna till elektroden i cochlean för direkt stimulering av ganglionceller och hörselnerven. På så vis passerar ljudet ytter - och mellanörat samt de skadade hårcellerna i cochlean (Cooper & Craddock, 2006; Eshraghi, Nazarian, Telischi, Rajguru, Truy & Gupta, 2012; Yawn et al., 2015).

För att vara berättigad ett CI i Sverige skriver Socialstyrelsen (2011) att det krävs en grav till mycket grav hörselnedsättning bilateralt. På det bättre örat ska TMV4 vara sämre än 70 dB HL. Utöver detta kriterium krävs det även att patienten på

5

det bättre örat har sämre än 50 % korrekt uppfattade ord vid maximal taluppfattning. När hörseln testas binauralt med hörapparater i ljudfält ska tontröskeln vid 4 kHz vara lika med eller sämre än 50 dB HL eller sämre än 50 % korrekt uppfattade ord vid maximal taluppfattning. Innan patienten kan utredas för CI krävs det att alla tillgängliga akustiska och pedagogiska rehabiliteringsåtgärder genomförts.

1.5 Hybrid hörsel

Efter att den nya hörselbevarande kirurgiska tekniken utvecklades och att det framkommit att hörapparater inte kan kompensera grava diskantnedsättningar presenterade år 1999 von Ilberg et al. (1999) en ny metod kallad elektroakustisk stimulering (EAS). Idén var att kombinera elektrisk och akustisk hörsel. Detta genom elektrisk stimulering i diskantområdet med hjälp av ett CI implanterat i cochleans basala del och akustisk stimulering av de låga frekvenserna med hjälp av en konventionell hörapparat.

von Ilberg et al. (1999) identifierade en patientgrupp som låg på gränsen till att kunna bli hjälpta av konventionella hörapparater. Dessa patienter hade tontrösklar på cirka 60 dB HL vid de låga frekvenserna och till en början implanterades endast denna patientgrupp. Enligt bland annat Gantz, Turner, Gfeller och Lowder (2005) och Gstoettner et al. (2008) har det även på senare tid blivit möjligt att implantera patienter med bättre eller i vissa fall oskadad bashörsel. Detta med hjälp av den nya hörselbevarande kirurgin samt en kortare och mer flexibel elektrod som förs in i cochleans basala del. Därmed minskar risken att den kvarvarande bashörseln förstörs, vilket är det primära målet med hybrid hörsel. De patienter som har så pass bra bashörsel att inte akustik förstärkning med en ipsilateral hörapparat är nödvändig, använder de vad som av bland annat Skarzynski och Lorens (2010) kallas electric complement (EC) där endast diskantområdet stimuleras elektriskt.

1.6 Kombinerad enhet

Enligt Helbig och Baumann (2010), Helbig, Baumann, Helbig, von Malsen-Waldkirch och Gstoettner (2008) och Hochmair et al. (2006) använde EAS patienter till en början två separata enheter, en allt-i-örat apparat tillsammans med ljudprocessorn till implantatet. Att ha två olika enheter medförde vissa praktiska svårigheter såsom skillnad i batterilängd. Allt-i-örat apparatens begränsade basförstärkning kunde inte heller kompensera hörseln vid svårare basnedsättningar. Detta ledde ofta till att patienterna valde att inte använda den akustiska enheten. År 2006 introducerades MED-EL en kombinerad enhet, det vill säga att den elektriska och akustiska komponenten är samlad i en enhet. I den kombinerade enheten är den akustiska komponenten specifikt utvecklad till att förstärka basområdet, 125-500 Hz. Helbig et al. (2008) menar att patienterna med en kombinerad enhet upplever nytta av den akustiska förstärkningen, främst i

6

bullriga miljöer. Patienter som tidigare har valt bort en allt-i-örat apparat är nu mer benägna att använda den akustiska förstärkningen då den kombinerade enheten är mer lätthanterlig.

2 Problematisering

För att man som audionom ska kunna tillgodose patienters behov krävs medvetenhet och kunskap om tillgängliga behandlingsmetoder. För patienter med grav till mycket grav diskantnedsättning är frekvenstransponering inte alltid det enda alternativet. En annan behandlingsåtgärd som kan hjälpa dessa patienter är EAS. Eftersom EAS är en relativt ny behandlingsmetod kan det vara så att kunskap och information gällande EAS inte fått stor spridning i den kliniska verksamheten. Därmed är det viktigt att belysa ämnet för att alla patienter ska få rätt till den vård de är berättigade till.

3 Syfte och frågeställningar

Studiens syfte är att belysa det aktuella forskningsläget gällande objektiva och subjektiva aspekter kring behandlingsmetoden EAS.

3.2 Frågeställningar

– Hur påverkas taluppfattningen och ljudlokalisationen med EAS? – Vilka tekniska aspekter bör tas hänsyn till vid anpassning av EAS? – Vilka faktorer kan påverka den kvarvarande hörseln?

– Hur väl kan den kvarvarande hörseln bevaras postoperativt? – Vilken nytta upplever patienterna med EAS?

4 Metod

Som rekommenderas av Forsberg och Wengström (2013) har en litteraturstudie genomförts för att besvara studiens syfte och frågeställningar.

4.1 Sökstrategi

Litteratursökningen genomfördes i databaserna PubMed och CINAHL ur ämnesguiden Örebro universitetsbibliotek. Såsom Forsberg och Wengström (2013) beskriver valdes dessa databaser då de är två stora databaser inriktade mot medicin och omvårdnad. Testsökningar genomfördes i båda databaserna för att hitta relevanta sökord. Både MeSH-termer och fritextord söktes för att hitta de

7

mest relevanta sökorden. Då MeSH-termerna inte gav tillfredsställande resultat så har det för det mesta används fritextord.

Huvudsökningen som redovisas i tabell 1 gjordes på egen hand av författarna samt med stöd av en bibliotekarie från Örebro universitetsbibliotek.

Tabell 1. Redovisning av litteratursökning

CINAHL via EBSCO, PubMed via National Library of Medicine 17 februari 2016

* Anger unika träffar i CINHAL

Sökorden som valdes söktes var för sig och kombinerades sedan med de booleska operatorerna AND, OR. Sökningarna avgränsades för att hitta relevanta artiklar, detta gjordes genom databasernas valbara begränsningar. I PubMed valdes begränsningarna: engelska, publikationsår 2007-2016, >19 år och människor. I CINAHL: engelska, publikationsår 2007-2016, alla vuxna samt peer reviewed.

PubMed CINHAL Sökord Antal Träffar Valda Artiklar Antal Träffar Valda Artiklar S1 Hybrid Hearing 49 21 S2 Acoustic Stimulation [MeSH] 8177 1342 S3 Electric Stimulation [MeSH] 4836 1997 S4 S2 AND S3 204 70 S5 Electric Acoustic Stimulation 369 132 S6 Electro Acoustic Stimulation 33 10 S7 S5 OR S6 394 137 S8 Hearing Preservation 412 102 S9 Residual Hearing 382 105 S10 Partial Deafness 85 63 S11 S4 OR S7 404 137 S12 S11 OR S1 38 152 S13 S12 AND S8 47 5 19 (3*) 1 S14 S12 AND S9 74 37 33 (2*) 0 S15 S12 AND S10 16 3 9 (2*) 0 Summa 45 1

8

Årsbegränsningen valdes utifrån inklusionskriteriet kombinerad enhet. Meningen var att utesluta artiklar där patienter inte använde den kombinerade enheten. Sådant blev inte fallet och många artiklar fick därför sållas bort. Begränsningen att patienterna skulle vara vuxna sattes då artiklarna har visat att majoriteten av de som får EAS har en postlingual hörselnedsättning. Trots detta valdes artiklar där barn inkluderades. I dessa fall var resultaten separerade mellan barn och vuxna.

Utöver litteratursökningen i databaserna genomfördes en manuell sökning utifrån artiklars referenslistor.

4.2 Inklusions-och exklusionskriterier

Ett inklusionskriterium var att patienterna skulle bära en kombinerad enhet. Skälet till detta var för att få så tidsenliga resultat som möjligt, då den kombinerade enheten introducerades år 2006. Enligt Helbig och Baumann (2010), Helbig et al. (2008) och Hochmair et al. (2006) är den akustiska komponenten i den kombinerade enheten specifikt utvecklad för att förstärka basområdet 125-1500 Hz. Detta gör det möjligt för fler patienter med svårare basnedsättningar att bli hjälpta av EAS, tillskilland mot tidigare då en allt-i-örat apparat med begränsad basförstärkning användes. Flera EAS patienter valde tidigare bort den akustiska komponenten då de ansåg att hanteringen av två skilda enheter var opraktiskt. Den kombinerade enheten är mer lätthanterlig och patienter upplever en större nytta med denna, framförallt i bullrig miljö. I dagsläget används denna typ av enhet för EAS patienter.

Artiklar som endast berör kirurgiska aspekter har exkluderats. Anledningen till detta är framförallt att denna litteraturöversikt är riktad till audionomer och i deras möte med EAS patienter är de kirurgiska aspekterna inte en del av arbetet. Artiklar som berör kirurgiska aspekter, framförallt i mindre omfattning har emellertid inkluderats. Detta om andra delar i artiklarnas resultat behandlar aspekter som varit relevanta för studiens syfte.

Likaså exkluderades artiklar med simulerade fall. Detta på grund av att dessa artiklar inte ansågs ge en rättvis bild av EAS patienters verkliga situation. Artiklar som endast berör patienter med bilateralt implantat avsett för hybrid hörsel har exkluderats, främst för att det är mycket ovanligt. Även översiktsartiklar exkluderades då de inte presenterar resultatet av en egen studie.

En majoritet av artiklarna har undersökt patienter med EAS, EC samt CI (fullfrekvens), dessa artiklar exkluderades inte då den valda populationen fanns med i studien och resultaten redovisades separat. När det kom till hörselbevarande aspekter och påverkande faktorer på kvarvarande bashörsel ansågs inte den

9

kombinerade enheten ha en betydelse. Detta då tonaudiometri endast genomfördes med naturlig akustisk stimulering.

4.3 Analys och bearbetning

Figur 1. Inklusionsprocess

Utifrån titel och abstrakt valdes 46 abstrakt ut som ansågs lämpliga. Utifrån lästa abstrakt exkluderades 13 abstrakt som ansågs irrelevanta. Utöver litteratursökning i databaserna gjordes en manuell sökning vilken resulterade i fyra relevanta artiklar. Totalt lästes 37 artiklar i fulltext. Med hjälp av granskningsmall för bedömning av relevans av Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU] (2014) bedömdes 16 artiklar som relevanta. Som rekommenderas av SBU lästes samtliga artiklar i fulltext av båda författarna. Detta för att försäkra sig om att inga feltolkningar har förekommit. 21 artiklar exkluderades. I 19 av fallen exkluderades artiklar på grund av att patienterna i studierna inte hade en kombinerad enhet. De resterande två artiklarna exkluderades på grund av huvudsaklig fokus på kirurgi. I studien inkluderades totalt 16 artiklar. Urvalet gjordes med hänsyn till etiskt godkännande av artiklarna. Inkluderade artiklar kvalitetsgranskades utifrån en checklista av Forsberg och Wengström (2013). Studierna graderades från 1-3 där 1 indikerar hög kvalitet och 3 indikerar låg kvalitet. Artiklarnas kvalitet finns redovisat i bilaga 1.

Litteratursökning (CINAHL & PubMed)

46 valda abstrakt 13 exkluderade

abstrakt

37 artiklar i fulltext

16 valda artiklar

21 artiklar exkluderade. Inte kombinerad enhet: 19 Fokus på kirurgi: 2

Artiklar funna genom manuell sökning: 4

10

5 Resultat

En sammanställning av inkluderade artiklar redovisas i bilaga 1.

5.1 Taluppfattning

Åtta artiklar berörde taluppfattning. Samtliga redovisar förbättring i taluppfattning med EAS jämfört mot preoperativa mätresultat. Se tabell 2.

I studien av Adunka et al. (2013) utfördes talaudiometri pre-och postoperativt vid, tre, sex och tolv månader på 18 patienter. Taluppfattning utfördes med enstaviga ord i tyst med en nivå på 70 dB SPL. Taluppfattning med meningar i brus utfördes med 0 dB SNR och 10 dB SNR, men endast resultaten med 0 dB SNR redovisades. Alla patienter testades i tre lyssningsförhållanden 1) endast hörapparat 2) endast CI 3) EAS. När endast CI testades sattes brytfrekvensen på 250 Hz för att stimulera ett bredare frekvensområde med elektrisk stimulering. När enstaviga ord i tyst testades var medelvärdet preoperativt 23,1 %. När endast hörapparat testades var medelvärdet 16,2 % efter tre månader, 17,3 % efter sex månader och 14,9 % efter tolv månader. Detta tyder inte på någon signifikant förändring. När endast CI testades var medelvärdet 42,6 % efter tre månader, 44,9 % efter sex månader och 45,3 % efter tolv månader. Det var en signifikant förbättring mellan medelvärdena pre-och postoperativt, men ingen signifikant skillnad mellan de postoperativa testintervallen. När EAS testades var medelvärdet 65,1 % efter tre månader, 69,1 % efter sex månader och 70,7 % efter tolv månader. Det fanns en signifikant förbättring mellan testtillfällena tre och tolv månader. Alla andra jämförelser visar ingen signifikant förbättring.

När meningar i brus testades deltog endast 17 patienter, då en patient inte klarade testet med 0 dB SNR postoperativt. Preoperativt var medelvärdet 15,1 %. När endast hörapparat testades var medelvärdet 14, 9 % efter tre månader, 16,4 % efter sex månader och 14,6 % efter tolv månader. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan alla testintervall. När endast CI testades var medelvärdet 49 % efter tre månader, 47,9 % efter sex månader och 47,1 % efter tolv månader. Inte heller i detta lyssningsförhållande visades någon signifikant skillnad för de olika testintervallen. När EAS testades var medelvärdet 61,7 % efter tre månader, 66,6 % efter sex månader och 72,2 % efter tolv månader. Signifikant förbättring fanns mellan tre och tolv månader. Studien visar en stor nytta med EAS jämfört med preoperativa resultat.

I studien av Helbig et al. (2011) utfördes talaudiometri pre-och postoperativt vid en, tre, sex och tolv månader på 18 patienter med EAS. En av dessa patienter

11

skiftade mellan CI och EAS under studiens gång och en patient började använda EC istället för EAS då bashörsel inte krävde någon akustisk förstärkning. Talaudiometriska mätningar som genomfördes var meningar i tyst samt i brus och enstaviga ord i tyst. Samtliga test gjordes med en nivå på 65 dB SPL och en brusnivå på 10 dB SNR. Preoperativt testades patienterna med hörapparat och postoperativt i tre lyssningsförhållanden 1) endast hörapparat i det implanterade örat 2) endast CI (fullfrekvens) 3) EAS.

Mellan preoperativ mätning med hörapparat och första postoperativa mätning fanns en signifikant medelvärdesförbättring vid alla test med lyssningsförhållande EAS. Vid meningar i tyst och i brus fanns en medelvärdesskillnad mellan första anpassning med CI (fullfrekvens) och första anpassning med EAS. Även vid tre och sex månader fanns signifikant bättre resultat med EAS jämfört med CI (fullfrekvens).

När enstaviga ord i tyst testades visades en signifikanta nytta av EAS över tid. Detta mellan preoperativa mätningar med och utan hörapparat och första postoperativa mätning. Likaså mellan första postoperativa mätning och tre månaders mätning samt mellan tre-sex månaders mätning. När meningar i tyst testades med EAS fanns en signifikant medelvärdesförbättring mellan preoperativ mätning med hörapparat och första postoperativa mätning, likaså mellan första postoperativa mätning och tre månader. Däremot fanns ingen statistisk medelvärdesskillnad mellan tesintervallen tre-sex månader och sex-tolv månader. Samma resultat visades när meningar i brus testades med EAS.

När enstaviga ord och meningar i tyst testades med endast hörapparat i det implanterade örat fanns en signifikant skillnad mellan preoperativ mätning och första postoperativa mätning. Resultaten sjönk till en början postoperativt för att sedan stabilisera sig. Inga signifikanta resultat fanns efter första postoperativa mätningen. Inte heller fanns några signifikanta resultat vid meningar i brus. I alla test och vid alla mättillfällen fanns signifikant skillnad mellan resultaten med endast CI och endast hörapparat på det implanterade örat. Kombinerad akustisk och elektrisk stimulering, EAS ger höga resultat av taluppfattningen och visade signifikant bättre resultat än övriga lyssningsförhållanden.

I studien av Usami et al. (2014) utförs talaudiometri pre-och postoperativt vid en, tre, sex och tolv månader på 30 patienter varav två bilaterala fall. Patienterna är uppdelade i två grupper. Grupp 1) inkluderar 27 patienter varav 25 EAS patienter (2 bilateralt EAS). Grupp 2) inkluderar tre patienter som har sämre hörsel än vad kriterierna för EAS kräver. För taldiskriminering utfördes enstaviga ord i tyst och för taluppfattning utfördes ord och meningar i tyst. Dessutom genomfördes enstaviga ord, ord och meningar även i brus. Talet presenteras på 65 dB SPL och brusnivå på 10 dB SNR. Mätningarna genomfördes pre-och postoperativt vid fyra

12

tillfällen. Alla patienter testades i tre lyssningsförhållanden, 1) endast hörapparat implanterat öra 2) endast CI 3) EAS.

För patientgrupp ett var medelvärdet för enstaviga ord med EAS förbättrat postoperativt. Vid en månads uppföljning visade resultatet ett snitt på 48,4 % och vid tolv månader uppföljning ett snitt på 67,4 % jämfört mot preoperativt snittresultat på 24,1 %. Medelvärdet för samma test men med endast hörapparat i det implanterade örat visade en liten förbättring mellan pre-och postoperativt resultat, från 13,8 - 18,1 %. Medelvärdesförbättringen med endast CI var något större mellan den pre-och postoperativa mätningen, 35 - 55,4 %. Dessa resultat tyder på att EAS är bättre än övriga lyssningsförhållanden och signifikant bättre än med endast CI. Däremot visar resultaten att det huvudsakligen är den elektriska komponenten som bidrar till EAS överlägsenhet.

Även för enstaviga ord i brus med EAS var medelvärdet förbättrat postoperativt. Vid en månads uppföljning visade resultatet ett snitt på 36,9 % och vid tolv månader uppföljning ett snitt på 60,2 % gentemot preoperativt snittresultat på 21 %. Vid tolv månaders uppföljning var snittresultatet för endast hörapparat i det implanterade örat 13,9 % och för endast CI 46 %. Detta visar på signifikant bättre resultat för EAS än för de andra lyssningsförhållandena. För ord och meningar i brus förbättrades medelvärdet mellan pre-och postoperativt från 35,8 - 77,0 % respektive 51,3 - 88,2 %.

För patientgrupp två visades goda resultat för EAS. Medelvärdet för EAS vid tolv månaders uppföljning förbättrades från 28 % preoperativt till 66,7 % postoperativt gällande enstaviga ord i tyst. En medelvärdesförbättring med EAS visades även postoperativt jämfört med preoperativt för enstaviga ord i brus, 25 % - 66,7 % samt ord och meningar i brus, 12 % - 82 % respektive 25 % - 89 %. Även vid detta test var EAS bättre än de andra lyssningsförhållandena och signifikant bättre än endast CI.

I studien av Lenarz et al. (2013) utfördes talaudiometri preoperativt och tolv månader postoperativt på 66 patienter. Talaudiometri utfördes med tvåstaviga ord i Frankrike, Italien och Spanien. Enstaviga ord i Belgien, Tyskland, Nederländerna och Storbritannien. Alla taltest genomfördes i tyst på en nivå mellan 60-70 dB SPL, meningar i brus med 10 dB SNR. Preoperativta test genomfördes med ipsilateral optimalt anpassad hörapparat med kontralaterala örat igentäppt. Postoperativa test utfördes i fyra lyssningsförhållanden. 1) EAS med kontralateralt örat igentäppt 2) Optimalt lyssningsförhållande, EAS med kontralaterala örat fritt 3) CI med båda öronen igentäppta 4) endast CI med ipsilaterala örat igentäppt och kontralaterala örat fritt. Pre-och postoperativa resultat för det implanterade örat finns för 64/66 patienter. Resultat från lyssningsförhållande EAS med ipsilaterala örat fritt finns hos 55/66 patienter.

13

Resultaten för de en-och tvåstaviga orden visade signifikant förbättring mellan preoperativa och postoperativa resultat för EAS samt EAS med kontralaterala örat fritt. 70 % fick en förbättring på ≥ 20 procentenheter vid tal i tyst i det implanterade örat. 65 % fick samma förbättring när de testades bilateralt. Medelvärdet visade 32 procentenheters förbättring i tyst med EAS + kontralaterala örat igentäppt och 28 procentenheters förbättring vid optimalt lyssningsförhållande jämfört med preoperativa resultat. 73 % av patienterna fick en förbättrad taluppfattning i brus, med ≥ 20 procentenheter eller ≥ 2 dB SNR jämfört med preoperativa resultat. Resultaten visade att en kombination av kvarvarande bashörsel och CI ger signifikant förbättrade resultat jämfört med endast CI, både i tyst och i brus. Nyttan var i genomsnitt 20 procentenheter eller 2 dB SNR skillnad mellan EAS och endast CI. Taluppfattningen visade en förbättring på cirka 28 procentenheter i tyst och 38 procentenheter för tal i brus med 10 dB SNR, efter ett års uppföljning. Efter ett års uppföljning använde 88 % av patienterna EAS. Resultaten visar att EAS är effektivt för patienter med grav till mycket grav hörselnedsättning.

Tabell 2. Redovisning av huvudsakliga resultat gällande taluppfattning

Författare, år Taluppfattning

Adunka et al. (2013) Preoperativt ˂ Postoperativt

Helbig et al. (2011) Preoperativt ˂ Postoperativt

Usami et al. (2014) Preoperativt ˂ Postoperativt

Lenarz et al. (2013) Preoperativt ˂ Postoperativt

Lee et al. (2010) Preoperativt ˂ Postoperativt

Lorens et al. (2008) Preoperativt ˂ Postoperativt

Machado de Carvalho et al. (2013)

Preoperativt ˂ Postoperativt

14

I studien av Lee et al. (2010) utfördes taluppfattning pre-och postoperativt på tio patienter varav åtta EAS användare, med olika lång uppföljningstid. Taluppfattningen utfördes med enstaviga ord i tyst med en nivå på 65 dBA. Taluppfattning med meningar i brus genomfördes med 10 dB SNR och en nivå på 70 dBA, meningarna utfördes även i tyst. Preoperativt genomfördes taltesterna med optimal hörapparatsanpassning binauralt. Postoperativt gjordes testen med EAS och kontralaterala örat igentäppt. De två patienter som inte använde EAS testades med fullfrekvens CI. De preoperativa resultaten och de sista postoperativa resultaten redovisas i studien.

När enstaviga ord i tyst testades hos patienterna med EAS var medelvärdet 35 % preoperativt och 67 % postoperativt. Meningarna i tyst visade ett medelvärde på 49 % preoperativt och 95 % postoperativt. Medelvärdet för meningar i brus var 38 % preoperativt och 97 % postoperativt. De två patienter med fullfrekvens CI hade med enstaviga ord i tyst ett medelvärde på 29 % preoperativt och 59 % postoperativt. När meningar i tyst testades var medelvärdet 75 % preoperativt och 97 % postoperativt. Medelvärdet för meningar i brus var 57 % preoperativt och 97 % postoperativt. Mätningarna visade signifikant förbättrad taluppfattning för patienterna med EAS. En patient hade sämre resultat postoperativt än preoperativt. Resultaten för de två patienterna med fullfrekvens CI var likt de med EAS. Detta visar att fullfrekvens CI fungerar bra trots förlorad bashörsel efter implantation.

I studien av Lorens, Polak, Piotrowska och Skarzynski (2008) utfördes talaudiometriska test i form av enstaviga ord. Dessa testas med olika brus för att hitta brusnivån där 50 % av orden uppfattas korrekt och även med ett fixerat brus på 0 dB SNR och 10 dB SNR. Meningar i tyst och i brus genomfördes med samma SNR som vid enstaviga ord. Alla taltester utfördes med 60 dB HL. I studien medverkade elva EAS patienter samt 22 CI patienter som agerade kontrollgrupp. Även 20 normalhörande deltog för att validera taltestet med enstaviga ord. För EAS patienterna genomfördes testen i fyra olika lyssningsförhållanden. 1) Endast hörapparat på det implanterade örat 2) endast CI 3) EAS + kontralaterala örat igentäppt 4) EAS + kontralaterala örat fritt. CI gruppen testades med det kontralaterala örat fritt.

För EAS gruppen var resultaten bäst med EAS med kontralaterala örat fritt och EAS + kontralaterala örat igentäppt för alla taltester. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan dessa lyssningsförhållanden i tyst eller med 0 dB SNR, men vid 10 dB SNR var EAS + kontralaterala örat fritt signifikant bättre. Medelvärdet i tyst för detta lyssningsförhållande var 91,4 % och 78 % i 10 dB SNR. Det fanns signifikant skillnad mellan lyssningsförhållandena endast CI och EAS +

15

kontralaterala örat igentäppt för alla brusförhållanden och i tyst. Även EAS + kontralaterala örat fritt var signifikant bättre än endast CI. Resultaten för endast hörapparat på det implanterade örat var signifikant sämre än resten av lyssningsförhållandena. För EAS gruppen var brusnivån där 50 % av orden uppfattades korrekt 3,3 dB SNR med EAS + kontralateralt öra fritt, 4,2 dB SNR med EAS + kontralaterala örat igentäppt och 8,4 dB SNR med endast CI. För CI gruppen var brusnivån där 50 % ord uppfattades korrekt 14,1 dB SNR. När EAS gruppen testades med lyssningsförhållande EAS + kontralaterala örat fritt och EAS + kontralaterala örat igentäppt fick det signifikant bättre resultat än CI gruppen. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan CI gruppen och EAS gruppen när det testades med endast CI i tyst. Däremot var resultaten för CI gruppen sämre än EAS gruppen när de testades i brus. Den signifikanta skillnaden mellan EAS och endast CI indikerar att en ipsilateral hörapparat gör att bashörseln kan användas i större utsträckning. Studien visar att EAS är till större nytta än CI för patienter med kvarvarande hörsel. Patienterna i EAS gruppen har större nytta av en ipsilateral hörapparat än endast naturlig akustisk hörsel.

I studien av Machado de Carvalho et al. (2013) utfördes talaudiometri pre-och postoperativt på fyra EAS patienter och två CI (fullfrekvens) patienter. Meningar i brus genomfördes preoperativt med optimalt anpassade hörapparater. Postoperativt genomfördes testet i patienternas optimala lyssningsförhållande med minst ett års erfarenhet av implantatet, alltså med EAS + kontralateralt öra eller CI + kontralateralt öra. Resultatet av taluppfattningen visade preoperativa resultat som sträcker sig från 0-28 % med en median på 4 % och postoperativa resultat mellan 16-84 % med en median på 80 %. Alla EAS patienter har nytta av sina implantat, även patienterna som har förlorat sin bashörsel och använder fullfrekvens CI har bättre resultat postoperativt än preoperativt.

I studien av Skarzynski et al. (2012) utfördes talaudiometri med enstaviga ord i tyst samt med meningar i brus, pre- och postoperativt vid fyra och 13 månader på 21 patienter. Sju av dessa var EC patienter, sju var EAS patienter och sju använde CI (fullfrekvens). Mätningarna utfördes med en nivå på 70 dB SPL och 10 dB SNR. Medelvärdet för taluppfattning med enstaviga ord i tyst för de olika grupperna visade att alla grupper hade signifikant förbättrade resultat postoperativt jämfört med preoperativt. För meningar i brus hade EC gruppen och EAS gruppen signifikant förbättrade resultat postoperativt, men CI (fullfrekvens) gruppen visade ingen signifikant skillnad postoperativt. Alla grupper hade stor nytta av den elektriska stimuleringen men EAS och EC gruppen hade något bättre taluppfattning både i tyst och i brus, men medelvärdena mellan de olika grupperna var relativt lika.

16

5.2 Ljudlokalisation

Lammers, Lenarz, van Zanten, Grolman och Buechner (2014) undersökte i sin studie ljudlokalisationsförmågan hos 18 EAS patienter. 13 av dessa använde kontralateral hörapparat. Sex av patienterna hade en överlappande anpassningsstrategi där den elektriska stimuleringen överlappar den akustiska. De resterande tolv patienterna hade en anpassningsstrategi där den akustiska stimuleringen arbetar fram till en brytfrekvens där den elektriska stimuleringen tar över. Patienterna testades i fem olika lyssningsförhållanden 1) EAS + kontralaterala örat med eller utan hörapparat 2) CI + kontralaterala örat med eller utan hörapparat 3) bilateral akustisk hörsel 4) ipsilateral akustisk hörsel, kontralaterala örat igentäppt 5) kontralateral akustisk hörsel, ipsilaterala örat igentäppt. Ljudlokalisationen testades i ett rum utrustat med tolv högtalare placerade i en cirkel. Högtalarna var numrerade från 1-12 och patienten fick sitta i mitten med högtalarna runt sig mitt emot högtalare 12. Stimulit bestod av korta meningar som presenterades i någon av högtalarna i slumpmässig ordning. Meningarna presenterades med en nivå på 65 dB SPL. Patienterna fick lyssna på meningarna och skulle uppge vilken högtalare ljudet kom ifrån.

Resultaten visade ingen signifikant skillnad mellan patienterna som använder kontralateral hörapparat eller inte för alla olika lyssningsförhållanden. Det fanns inte heller någon signifikant skillnad mellan de två olika anpassningsstrategierna. Eftersom det inte fanns någon signifikant skillnad sammanställdes resultaten för alla patienter. Däremot fanns det signifikant skillnad mellan de olika lyssningsförhållandena. Resultaten var signifikant bättre för alla binaurala lyssningsförhållanden jämfört med de monaurala lyssningsförhållandena. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan de monaurala lyssningsförhållandena. 14 av patienterna fick bäst resultat med EAS + kontralaterala med eller utan hörapparat eller med bilateral akustisk hörsel och hade nytta av den akustiska stimuleringen i det implanterade örat.

Patienternas ljudlokalisation var bättre i lyssningsförhållande EAS + kontralaterala örat med eller utan hörapparat. Signifikant bättre ljudlokalisation av högtalarna placerade vid 0°, 30°, 60° och 90° jämfört med bilateral akustisk hörsel.

Sex olika faktorer ansågs kunna ha en påverkan på ljudlokalisationsförmågan. 1) patienternas ålder vid studien 2) hur länge de har haft hörselnedsättning 3) hur mycket kvarvarande bashörsel de har 4) hur deras EAS är anpassat 5) resultat för taluppfattning med enstaviga ord 6) resultat för taluppfattning med meningar i tyst. Det visade sig finnas ett samband mellan ålder och ljudlokalisationsförmåga som innebär att stigande ålder försämrar ljudlokalisationsförmågan. Det fanns inga signifikanta samband mellan de andra faktorerna.

17

5.3 Tekniska aspekter

I studien av Karsten et al. (2013) testades tio EAS patienter, slumpmässigt uppdelade i två grupper. Grupp A hade en brytfrekvens vid 900 Hz och grupp B) hade en brytfrekvens över 900 Hz. Tre olika experimentella anpassningsstrategier testades, varje anpassningsstrategi användes genomsnittligt i 22 dagar. En strategi där den elektriska lägsta frekvensen möter den högsta akustiska frekvensen, ”möte”. Ett annat där den elektriska stimuleringen börjar 50 % innan den högsta akustiska gränsen, ”överlappning” samt en tredje strategi där den elektriska stimuleringen börjar 50 % efter den högsta akustiska stimuleringen, ”gap”. Sju av tio patienters kliniska anpassningsstrategi var likt anpassningsstrategin ”möte”. Två av tio patienter hade en klinisk strategi likt ”överlappning” och en patient hade en klinisk strategi likt ”gap”.

Vid fyra tillfällen genomfördes talaudiometriska mätningar. Talmätningarna utfördes med enstaviga ord i tyst med en genomsnittlig lagomnivå på 72 dB SPL. Även taluppfattning i bakgrundbabbel utfördes med olika nivå på bakgrundbabblet för att hitta nivån där 50 % av spondéerna uppfattades korrekt. Den genomsnittliga nivån på spondéerna var 69 dB SPL. Alla patienter testades i tre lyssningsförhållanden 1) EAS 2) endast hörapparat i implanterat örat 3) endast CI. I alla lyssningsförhållanden var det kontralaterala örat igentäppt.

I studien undersöktes även vilket av de tre anpassningsstrategierna patienterna föredrog. Patienterna fick notera sina inryck och gradera de olika anpassningsstrategierna på en likertskala från 1 (mycket dåligt) till 10 (mycket bra). Detta skedde efter att patienterna testat varje anpassningsstrategi.

När enstaviga ord i tyst testades visades ingen skillnad mellan den akustiska och elektriska bearbetningen och ingen skillnad mellan de två grupperna när EAS testades. Resultatet tyder inte heller på någon korrelation mellan grupperna och lyssningsförhållanden. Medelvärdet för enstaviga ord i tyst visar på att det inte finns någon signifikant skillnad av anpassningsstrategi vid något av lyssningsförhållandena. När taluppfattning i bakgrundbabbel testades fanns ingen skillnad mellan de två grupperna, inte heller något samband mellan grupper och lyssningsförhållanden. Medelvärdet för taluppfattning i bakgrundbabbel visar på en skillnad mellan anpassningsstrategierna. anpassningsstrategin ”möte” är signifikant bättre än anpassningsstrategin ”överlappning” med sämst medelvärde. Detta tyder på att ”överlappning inte är den optimala anpassningsstrategin för EAS. Detta kan bero på försämrad akustisk frekvensdiskriminering då den elektriska stimuleringen maskerar den akustiska informationen. Ingen skillnad ses mellan patienterna med en brytfrekvens över 900 Hz och en brytfrekvens vid 900 Hz. Detta tyder på att den optimala frekvenstilldelningen inte är beroende av den elektriska stimuleringen eller grad av kvarvarande bashörsel.

18

De subjektiva resultaten visade att det fanns en skillnad mellan de tre olika strategierna. Det fanns en signifikant skillnad mellan ”möte” och ”gap”. ”möte” fick medelvärdet 8,10 på likertskalan. Nio av tio patienter gav positiv eller neutral respons. ”Överlappning” fick medelvärdet 5,4 på likertskalan. Sju av tio patienter gav negativ respons. Tre av tio gav positiv eller neutral respons. För ”gap” var medelvärdet 4,95 på likertskalan. Sex av tio patienter gav negativ respons och fyra av tio positiv eller neutral respons. De flesta patienter föredrog anpassningsstrategin ”möte”. De olika anpassningsstrategierna som föredrogs var inte alltid likt de kliniska anpassningsstrategierna patienterna var vana vid. Tre av patienterna föredrog en anpassningsstrategi som inte var likt deras kliniska strategi. Fyra patienter föredrog anpassningsstrategin ”möte” som är likt deras kliniska strategi. Två patienter tyckte att alla tre anpassningsstrategier var lika och en patient tyckte att anpassningsstrategin ”överlappning” och möte” var lika. Syften med studien var att med hjälp av de olika anpassningsstrategierna hitta den optimala strategin för att få så bra taluppfattning som möjligt. Tanken var att de olika anpassningsstrategierna skulle ge patienterna möjlighet att använda så mycket kvarvarande hörsel som skulle vara till deras nytta. För så optimal EAS anpassning som möjligt rekommenderas att hitta den högsta akustiska frekvensen samt anpassa den akustiska komponenten före den elektriska komponenten. Detta för att den elektriska komponenten ska kunna anpassas efter strategin ”möte”.

5.4 Påverkande faktorer på kvarvarande hörsel

Kopelovich et al. (2014) studerade i sin studie 85 patienter som hade blivit implanterade med elektroder avsedda för hybrid hörsel. Genom tonaudiometri undersöktes och jämfördes patienternas hörtrösklar preoperativt och vid en månad, tre månader, sex månader och tolv månader postoperativt. Frekvenserna som testades var 125-1000 Hz och medelvärdet av dessa användes för att jämföra de olika test intervallen. Taluppfattningen testades med två olika mätningar. Enstaviga ord i tyst genomfördes unilateralt och bilateralt på 80 patienter och meningar i brus utfördes på 52 patienter. För att utreda hur olika hälsorelaterade tillstånd påverkar hörseln postoperativt analyserades patienternas journaler. Faktorer som undersöktes var patienternas BMI, blodtryck, allergier, mediciner, hjärt- och kärlsjukdomar samt samsjuklighet. Med samsjuklighet menas två eller fler fysiska sjukdomstillstånd till exempel högt blodtryck eller obstruktiv sömnapné. Även patienternas preoperativa audiometriska resultat, typ av hörselnedsättning, hur länge de har haft en hörselnedsättning och hur länge den har varit grav till mycket grav. Likaså hur gamla de var vid tiden av implantation och när de implanterades noterades.

Resultaten från tonaudiometrin visade signifikant försämrad hörsel postoperativt jämfört med preoperativt för det implanterade örat men inte för det kontralaterala örat. Det fanns även en signifikant skillnad mellan det implanterade örat och det

19

kontralaterala örat. Taluppfattningen visade att de som förlorat mer hörsel postoperativt hade signifikant sämre resultat med enstaviga ord när de testades unilateralt jämfört med postoperativt, resultaten blev något förbättrade bilateralt men inte statistiskt signifikant. Meningarna i brus visade liknande resultat. Resultaten tyder på att ålder vid implantation har en påverkan på hörseln postoperativt, ju äldre man är desto större risk finns att förlora hörseln. Även kön har en påverkan, män förlorar hörseln i signifikant högre grad än kvinnor. Det gjordes jämförelser mellan ärftliga hörselnedsättningar, bullerskador, infektiösa skador och hörselnedsättningar av okänd typ. Patienter med bullerskador förlorade signifikant mer hörsel än andra typer av hörselnedsättningar. Det gjordes multivariata regressionsanalyser för att utreda vilka faktorer som påverkar postoperativ hörselnedsättning. Ålder och kön var de främsta faktorerna som kan påverka hörseln postoperativt. Bullerskador visade inget signifikant resultat, men det fanns ett signifikant samband mellan bullerskador, kön och ålder. Faktorer så som mediciner, rökning och behandling av blodtryck togs inte med i analysen på grund av få patienter, men dessa tros ha en påverkan på hörseln postoperativt. Resultaten visar att patienter som förlorar hörseln postoperativt och inte längre kan använda hybrid hörsel ändå får nytta av den elektriska stimuleringen.

5.5 Hörselbevarande aspekter

Elva artiklar berör hörselbevarande aspekter. Olika grader av bevarad hörsel redovisas i de olika studierna. Se tabell 3.

Adunka et al. (2013) undersökte i sin studie kvarvarande hörsel hos 18 patienter som blivit implanterade med likadana elektroder (24 mm) avsedda för hybrid hörsel. Elektroderna fördes in 18-20 mm vilket motsvarar ungefär en vindling i cochlean. Ett inklusionskriterium var att patienternas preoperativa tontrösklar skulle vara symmetriska. Genom tonaudiometri jämfördes medelvärdet av tontrösklarna på 250-1000 Hz pre- och postoperativt för att undersöka den kvarvarande hörseln.

En av patienterna förlorade sin hörsel cirka en vecka efter implantation och använde istället endast CI (fullfrekvens). Hörseln kunde minst delvis bevaras hos 17 patienter. Medelvärdet av tontrösklarna låg på 44,7 dB HL preoperativt och sjönk till 60,6 dB HL en månad postoperativt och till 68,5 dB HL efter tolv månader. De kontralaterala tontröskarna var stabila jämfört med det implanterade örats tontrösklar.

17 patienter kunde använda EAS. För sex av dessa patienter kunde hörseln bevaras helt vilket innebar att det inte var mer än 10 dB skillnad mellan deras tontrösklar pre-och postoperativt efter två månader. I slutet av studien hade de

20

flesta patienternas hörsel stabiliserats men fyra patienter visade en fortsatt progressiv försämring av hörseln.

I studien av Lee et al. (2010) undersöktes den kvarvarande bashörseln hos tio patienter med olika lång uppföljningstid, en-66 månader. Alla patienter implanterades med en 20,9 mm lång elektrod. Sju av dessa elektroder var mindre i diameter och mer flexibla och avsedda för hybrid hörsel. Elektroderna fördes in i cochlean med olika insättningsdjup 180°-390°. Tonaudiometri genomfördes och medelvärdet av tontrösklarna på 125-750 Hz analyserades och jämfördes med de preoperativa resultaten. Den akustiska hörseln ansågs vara helt förlorad då inga svar kunde erhållas på audiometerns maximala nivå (120 dB HL). Delvis bevarad hörsel definierades genom att tonmedelvärdet hade försämrats med ˃20 dB jämfört med det preoperativa resultatet. Hörseln ansågs vara helt bevarad då tonmedelvärdet inte hade försämrats med ˃20 dB jämfört med det preoperativa resultatet.

Hos fem av patienterna kunde hörseln bevaras helt. Tre av patienterna visade delvis bevarad hörsel och två patienter förlorade hörseln helt och använde istället CI (fullfrekvens). Det var stor skillnad på insättningsdjupen och patienterna som förlorade hörseln hade ett insättningsdjup på 390°. Det fanns däremot ingen signifikant korrelation mellan insättningsdjup och grad av bevarad hörsel vilket kan bero på att antalet deltagare var få.

Machado de Carvalho et al. (2013) visade i sin studie olika grader av bevarad hörsel hos de sex undersökta patienterna. Alla patienter implanterades med en 24 mm lång elektrod avsedd för hybrid hörsel. Dessa fördes in i cochleans första vindling. Patienternas tonaudiometriska resultat jämfördes pre-och postoperativt vid tre tillfällen. Vid EAS anpassning, efter cirka sju månader och vid cirka 14 månader. Hörseln ansågs vara helt bevarad om tontrösklarna inte hade försämrats med ˃10 dB jämfört med de preoperativa resultaten. Delvis bevarad hörsel definierades genom att tontrösklarna hade försämrats med ˃10 dB, men minst en frekvens mellan 250 Hz och 1000 Hz skulle vara ≤80 dB HL. Om hörtrösklarna var ˃80 dB HL ansågs hörseln vara förlorad då patienterna inte längre skulle ha någon nytta av EAS.

Hörseln kunde bevaras helt hos en av patienterna. Tre av patienterna fick delvis bevarad hörsel och två patienter förlorade hörseln helt. Patienterna som förlorade hörseln helt använder istället CI (fullfrekvens) och de upplever en nytta av sitt CI då det är en förbättring gentemot deras tidigare situation.

21

Erixson och Rask-Andersen (2015) undersökte huruvida den kvarvarande bashörseln hos 19 patienter försämrades över tid. 18 patienter var implanterade med en 24 mm lång elektrod och en patient med en 20 mm lång elektrod. Tonaudiometri utfördes och medelvärdet för 125 Hz, 250 Hz och 500 Hz användes för att jämföra den preoperativa och postoperativa bashörseln efter en månad, ett år, två år och tre år.

Medelvärdet preoperativt för örat som implanterades var 31 dB HL och 30 dB HL för det kontralaterala örat. Efter en månad postoperativt var medelvärdesförsämringen i det implanterade örat 17 dB. Efter ett år hade hörseln försämrats med i genomsnitt 19 dB i det implanterade örat och 2 dB i det kontralaterala örat. Hörseln hade försämrats med i genomsnitt 24 dB i det implanterade örat och 5 dB i det kontralaterala örat efter två år. Åtta patienter gjorde en uppföljning efter tre år. Då var medelvärdesförsämringen 29 dB i det implanterade örat och 9 dB i det kontralaterala örat. Det fanns en signifikant försämring av hörseln i det implanterade örat en månad postoperativt jämfört med preoperativt. Det fanns även en signifikant försämring mellan det första och andra året för det implanterade örat. För det kontralaterala örat fanns ingen signifikant försämring efter ett år. Däremot fanns en signifikant försämring mellan det första och andra året. För de åtta patienterna med en tre års uppföljning fanns en signifikant försämring för det implanterade örat men inte för det kontralaterala örat. Ingen av patienterna förlorade sin kvarvarande hörsel helt. Alla hade uppmätta hörtrösklar inom audiometerns begränsning på 120 dB HL.

I studien av Szyfter et al. (2013) utvärderas den kvarvarande bashörseln hos 21 patienter implanterade med en 16 mm lång elektrod avsedd för hybrid hörsel. Patienterna var uppdelade i två grupper utifrån preoperativa tontrösklar. Grupp A) inkluderade 13 patienter som uppfyllde kriterierna för ett EAS och grupp B) inkluderade åtta patienter med sämre kriterier än vad som krävs för ett EAS. Tonaudiometri pre-och postoperativt användes för att utvärdera den kvarvarande bashörseln. En pre-och postoperativ medelvärdesskillnad av 250 Hz, 500 Hz och 1000 Hz på ≤ 10 dB krävdes för att hörseln skulle klassas som bevarad. 10-30 dB försämring för hörselnedsättning samt hörselförslut för icke uppmätbara tontrösklar postoperativt.

Hörseln kunde bevaras helt hos 17 personer, fördelat på tolv patienter i grupp A och fem patienter i grupp B. Fyra patienter blev döva på det implanterade örat, fördelat på en patient i grupp A och tre patienter i grupp B. Dessa patienter upplevde ändå en signifikant skillnad när EAS aktiverades. Från grupp A kunde nio patienters resultat analyseras. Medelvärdesskillnaden pre-och postoperativt för tre patienter var mellan 11-20 dB och mellan 21-30 för ytterligare tre patienter. Resterande tre patienter hade tontrösklar på 80 dB HL, 110 dB HL samt 100 dB

22

HL vid 1000 Hz preoperativt, dessa trösklar kunde inte uppmätas postoperativt. Medelvärdesskillnaden pre-och postoperativt för grupp B var mellan 0-10 dB för tre patienter och mellan 21-30 dB för två patienter. Tontröskeln vid 1000 Hz kunde inte uppmätas varken pre eller postoperativt för en patient. Resultaten tyder på att EAS är en säker metod för att hjälpa denna patientgrupp.

I studien av Lenarz et al. (2013) undersöktes i vilken utsträckning kvarvarande bashörsel kan bevaras efter implantation med en 16 mm elektrod, avsedd för hybrid hörsel. Tonaudiometri genomfördes pre-och postoperativt vid en, tre och sex månader samt vid ett år (tolv-14 månader) på 66 patienter. Vid ett år fanns 61 analyserbara resultat. För tontrösklar i det kontralaterala örat fanns 44 analyserbara resultat. Vid bedömning av bevarad hörsel definierades en försämring med ≤ 10 dB som helt bevarad hörsel och en försämring med ≤ 30 dB som delvis eller helt bevarad hörsel, detta vid basfrekvenserna 125 hz, 250 Hz samt 500 Hz.

Vid en månad har 69 % av patienterna en försämring med ≤10 dB och 89 % med ≤30 dB jämfört mot ett år då 43 % hade en försämring med ≤10 dB och 74 % med 30 dB. Detta resultat tyder på att en försämring av hörseln skedde efter implantationen. Resultaten visade även större känslighet vid 500 Hz än vid 125 hz och 250 Hz. Medianskillnaden mellan 125 Hz 500 Hz var 10 dB och mellan 250 Hz och 500 Hz 20 dB. I det kontralaterala örat sågs ingen betydande hörselnedsättning över tid.

Hörseln försämrades med ≤30 dB jämfört med preoperativa resultat vid ett års uppföljning. Hälften av dessa hade endast en försämring på ≤15 dB. Majoriteten av patienterna i studien kunde klassas som på gränsen till konventionella CI kandidater sett till deras låga taluppfattning. Två tredjedelar av dessa patienter hade bättre bashörsel och kunde därför inte jämföras med konventionella CI kandidater. En tredjedel av patienterna hade däremot sämre bashörsel och kunde anses som på gränsen till att vara konventionella CI kandidater. Frågan är om dessa patienter borde fått ett implantat avsett för hybrid hörsel. Eftersom dessa patienter har mindre kvarvarande hörsel är risken större att de inte ska ha någon användbar bashörsel kvar för EAS om den försämras ytterligare. Dessa patienter skulle kanske ha större nytta av en lång elektrod.

I studien av Helbig et al. (2011) utvärderas 18 EAS patienters kvarvarande bashörsel efter implantation med en 24 mm lång elektrod avsedd för hybrid hörsel. Pre-och postoperativ tonaudiometri utfördes utan hörapparat. Trots en viss försämring av basfrekvenserna efter implantation hos samtliga var hörseln bevarad hos alla patienter efter implantation. Mellan preoperativ mätning och första postoperativa mätning, mellan första-tredje månaden och tredje-sjätte månaden vid 500 Hz fanns en signifikant medelvärdesförsämring. En stabilitet av basfrekvenserna ses upp till ett år postoperativt.

23

Tabell 3. Redovisning av huvudsakliga resultat gällande hörselbevarande aspekter

Författare, år Bevarad hörsel

Adunka et al. (2013) Majoriteten har helt eller delvis bevarad hörsel.

Lee et al. (2010) Majoriteten har helt eller delvis bevarad hörsel

Machado de Carvalho et al. (2013) Majoriteten har helt eller delvis bevarad hörsel

Erixson och Rask-Andersen (2015) Majoriteten hade helt eller delvis bevarad hörsel

Szyfter et al. (2013) Majoriteten har helt eller delvis bevarad hörsel

Lenarz et al. (2013) Majoriteten har helt eller delvis bevarad hörsel

Helbig et al. (2011) Majoriteten har helt eller delvis bevarad hörsel

Usami et al. (2014) Majoriteten har helt eller delvis bevarad hörsel

Podskarbi-Fayette et al. (2010) Majoriteten har helt eller delvis bevarad hörsel

Skarzynski et al. (2012) Majoriteten har helt eller delvis bevarad hörsel

Erixon et al. (2012) Majoriteten har helt eller delvis bevarad hörsel

I studien av Usami et al. (2014) utvärderas den kvarvarande bashörseln över tid på 30 patienter varav två bilaterala fall. Patienterna är uppdelade i två grupper. Grupp 1) inkluderar 27 patienter (2 bilateralt EAS). Samtliga patienter i grupp ett implanteras med en 24 mm lång elektrod avsedd för hybrid hörsel. Grupp 2) inkluderar tre patienter som har sämre hörsel än vad kriterierna för EAS kräver, dessa patienter implanteras med en 31,5 mm lång elektrod. Tonaudiometri luftledning såväl benledning utförs pre-och postoperativt vid fyra tillfällen (en, tre, sex, tolv månader) med det kontralaterala örat är igentäppt under mätningarna. Efter implantationen var hörseln bevarad hos alla patienter i de båda grupperna. Vid en månad postoperativt, vid aktivering av CI försämrades tontrösklarna något

24

i grupp 1. Efter tolv månader postoperativ uppföljning var ändå hörseln i 24 öron helt bevarad, en patient hade hörsel fram till sex månader uppföljning men därefter en hörselförlust. Denna patient samt ytterligare en patient med hörselförlust under första året efter implantationen fick CI (fullfrekvens) istället för EAS. Medelvärdesskillnaden pre-och postoperativt för luft/bentrösklar var för 125 Hz 14,1 dB, 250 Hz 19,7 dB/8,3 dB, 500 Hz 27,4 dB/16, 7 dB samt 1000 Hz 11,6 dB/5,0 dB. Resultaten tyder på en större försämring vid 500 Hz än vid 250 Hz och 1000 Hz. För grupp två var medelvärdesskillnaden pre-och postoperativt för luft/bentrösklar vid 125 Hz 20 dB, 250 Hz 25 dB/ 10,8 dB samt 500 hz 8,3 dB. Resultaten tyder på att hörseln även var bevarad i denna grupp.

I studien av Podskarbi-Fayette, Pilka och Skarzynski (2010) undersöktes om elva vuxna med partiell dövhet har nytta av ett implantat avsedda för hybrid hörsel. Patienterna implanterades med 31,3 mm eller 20 mm långa elektroder. Medelvärdet beräknades utifrån tontrösklar vid 125 Hz, 250 Hz, 500 Hz, 1000 Hz samt 2000 Hz, pre-och postoperativt vid tre tillfällen, en-två månader, tre och tolv månader. Alla patienter testades med det implanterade örat + bilateral akustisk hörsel, med eller utan hörapparat.

Resultaten tyder på en tydlig samverkan mellan elektrisk stimulering och akustisk kvarvarande hörsel vid både EAS, EC och CI (fullfrekvens). Hörseln bevarades hos alla utom en patient. Resultatet visade ingen skillnad mellan längden på elektrod. Sex patienter som var planerade för EC preoperativt uppfyllde även dessa kriterier postoperativt. En av dessa patienter uppfyllde kriterierna för EAS och EC, men på grund av hörselgångsproblematik kunde inte hörapparat användas. Fyra patienter använder EAS och en patient med CI (fullfrekvens) då hörselförlusten av omfattande.

Skarzynski et al. (2012) undersökte i sin studie den kvarvarande hörseln hos 23 patienter implanterade med CI avsedda för hybrid hörsel. Patienterna implanterades med likadana elektroder som var 25 mm långa och fördes in 20-23 mm för att täcka en vindling i cochlean. Patienterna delades in i tre olika grupper EC, EAS och CI (fullfrekvens). Grupperna delades in efter deras preoperativa hörtröskel vid 500 Hz (EC ≤50 dB HL; 50 dB HL < EAS <80 dB HL; ES ≥80 HL). Tonaudiometri utfördes preoperativt och vid en månad, fyra månader, sju månader och 13 månader postoperativt.

Det fanns en liten ökning av hörtrösklarna mellan en och fyra månader postoperativt. Detta kan bero på att det funnits vätska i mellanörat som har försvunnit. Hörtrösklarna försämrades mest för EAS gruppen följt av EC gruppen och CI (fullfrekvens) gruppen där ingen eller väldigt liten försämring kunde noteras. Hörtrösklarna vid 500 Hz postoperativt för EAS gruppen försämrades i snitt med 29 dB postoperativt, EC gruppen fick i snitt 19 dB försämring och CI

25

(fullfrekvens) gruppen som inte förlorade mer än 1 dB i snitt postoperativt vid 500 Hz. Det var inte möjligt att dra några slutsatser mellan EAS gruppen och EC gruppens hörtrösklar på grund av få patienter, men elektrodernas insättningsdjup var inte en påverkande faktor då alla patienter hade fått elektroderna ungefär lika djupt. Det är inte helt klart varför det var så stora skillnader mellan grupperna och det krävs ytterligare forskning för att utreda detta. Hörseln var relativt stabil efter 13 månader postoperativt. Hörseln kunde bevaras i olika stor grad men visar att patienterna kan använda elektrisk stimulering och samtidigt få nytta av sin kvarvarande akustiska hörsel med eller utan förstärkning.

I studien av Erixon, Köbler och Rask-Andersen (2012) undersöktes 20 patienters kvarvarande hörsel efter implantation. En patient fick en 31 mm lång elektrod, resterande patienter fick 24 mm lång elektrod. Tonaudiometri utfördes pre-och postoperativt vid en, sju och 13 månader.

Hörseln kunde bevaras hos alla patienter. En försämring av basfrekvenserna (125, 250, 500 Hz) kunde ses vid en månads uppföljning. Medelvärdesförsämringen var 14 dB. Det fanns signifikant försämring av hörtrösklarna vid frekvenserna 125 Hz, 250 Hz, 500 Hz och 1000 Hz. Försämringen av hörtrösklar över 1000 Hz var mindre. Efter sju månader hade bashörseln försämrats med i genomsnitt 13 dB för 14 patienter. Efter 13 månader hade bashörseln försämrats med genomsnitt 16 dB. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan de postoperativa resultaten från tidsintervallen en månad eller 13 månader. Det fanns inte heller någon signifikant korrelation mellan insättningsdjup och grad av bevarad hörsel. Patienten som fick en 31 mm lång elektrod hade bevarad hörsel. Däremot tros elektroder som förs in mer än ett och ett halvt varv i cochlean ha en påverkan på den kvarvarande bashörseln. Det fanns inte heller någon signifikant korrelation mellan insättningsdjup och bevarad hörsel.

5.6 Subjektiv upplevelse av EAS

Fem artiklar berör patienternas subjektiva upplevelse av EAS. Patienter i samtliga studier upplever nytta med EAS. Se tabell 4. Nedan beskrivs de olika mätinstrument som använts i studierna.

Enligt Cox och Alexander (1997) är Abbreviated Profile of Hearing Benefit (APHAB) ett validerat självskattningsformulär som mäter patienters svårigheter procentuellt. APHAB används före och efter en intervention, exempelvis vid hörapparatsanpassning eller implantation av CI. Formuläret består av 24 frågor som berör patienters nytta av den tekniska rehabiliteringen samt minskad funktionsnedsättning. De 24 frågorna är fördelade i fyra kategorier. 1) Lätthet att kommunicera vilket innebär kommunikation i vardaglig miljö 2) Kommunicera i miljöer med efterklang 3) Kommunicera i miljö med bakrundljud 4) Obehag av omgivningsljud. Resultat kan beräknas för varje kategori men även utifrån en

26

sammanslagning av samtliga kategorier. Formuläret besvaras genom svarsalternativen från A (99 %, alltid) - G (1 %, aldrig). Patienten skattar hur ofta problem uppstår.

Health and Quality of Life Outcomes (HUI mk3) är ett standardiserat frågeformulär som behandlar hälsotillståndet genom nytta och livskvalitet vid ett visst tillfälle. Mätinstrumentet består av åtta olika hälsoattribut, syn, hörsel, tal, förflyttning, känslotillstånd, fingerfärdighet, kognition samt smärta. Varje attribut besvaras utifrån fem - sex svarsalternativ gällande förmåga/ funktionsnedsättning, Utvärderingen sker av de enskilda attributen men även totalt sätt för samtliga attribut (Horsman, Furlong, Feeny och Torrance 2003).

Mätinstrumentet Speech Spatial Qualities (SSQ) är likaså ett standardiserat frågeformulär. Frågeformuläret innefattar tre kategorier, med totalt 53 påståenden ”speech hearing”, ”spatial hearing” samt ”qualities of hearing”. Patienten besvarar hur väl påståenden stämmer in utifrån en 0-10 poäng skala. 0 är mest negativt och 10 mest positivt (Gatehouse och Noble, 2004).

The International Outcome Inventory for Hearing Aids (IOI-HA) beskrivs bland annat av Cox et al. (2000) Cox, Alexander och Beyer (2003) samt Kramer, Goverts, Dreschler, Boymans och Festen (2002) . Detta frågeformulär används för att utvärdera patienternas subjektiva nytta av hörapparater. Frågeformuläret består av sju punkter 1) användning av hörapparater 2) nytta av hörapparater 3) svårigheter trots hörapparater 4) tillfredsställelse 5) begränsningar i delaktighet trots hörapparater 6) påverkan på andra 7) livskvalitet. Varje fråga besvaras genom fem olika svarsalternativ. Svarsalternativen ger poäng från 1-5 där 1 innebär mest negativa svar. Svaren från frågorna kan delas in i två delar. Del ett är summan av svaren från frågorna ett, två, fyra och sju och representerar nöjdheten och nyttan av hörapparaterna. Del två är summan av resultaten från frågorna tre, fem och sex och representerar begränsningar i delaktighet.

EQ-5D är ett frågeformulär som används för att mäta patienters upplevda hälsotillstånd. Rabin och de Charro (2001) beskriver att formuläret består av två delar. Del ett innehåller fem frågor med tre svarsalternativ till varje fråga. Den andra delen består av en visuell analog skala (VAS) från 0-100 där 0 indikerar sämsta tänkbara hälsotillstånd och 100 indikerar bästa tänkbara hälsotillstånd. Erixson och Rask-Andersen (2015) har i sin studie med hjälp av tre olika mätmetoder undersökt 19 patienters upplevda nytta av hybrid hörsel. Nio av dessa patienter använder EAS, sex patienter använder EC och fyra patienter använder CI (fullfrekvens). Mätinstrumenten som användes var det validerade frågeformuläret IOI-HA, EQ-5D där endast VAS användes samt en enkät med nio frågor om hybrid hörsel. Resultaten från patienternas ton-och talaudiometriska tester jämfördes sedan med de subjektiva resultaten.

27

I frågeformuläret har hörapparater ändrats till CI. Medelvärdet av IOI-HA var 29 poäng av 35 möjliga poäng. Medelvärdespoängen för de olika grupperna var 29,1 för EAS, 29,3 för EC gruppen och 27 för CI gruppen. Mellan grupperna var resultaten väldigt lika förutom på fråga fem som handlar om begränsningar i delaktighet trots CI, där patienterna med endast CI kände sig mer begränsade. Denna skillnad var däremot inte signifikant.

Två patienter svarade inte på EQ-5D enkäten. Medelvärdet för de 17 patienter som svarade var 78 poäng av 100 möjliga. Medelvärdespoängen för de olika grupperna var 79 för EAS gruppen, 87 för EC gruppen och 67 för CI gruppen. Svaren från enkäten med de nio frågorna om hybrid hörsel visar att 18 av patienterna var väldigt nöjda och en av patienterna var nöjd med sitt implantat. Alla patienter skulle rekommendera åtgärden till personer i liknande situation. Åtta av patienterna uppgav att de hör mycket bättre än vad de förväntade sig preoperativt. Sju patienter ansåg att de hör bättre än vad de förväntade sig preoperativt. Tre patienter uppgav att de hör som de hade förväntat sig och en patient tyckte att den hör sämre än förväntat. Elva av 15 patienter med hybrid hörsel ansåg att musik låter bra eller mycket bra, däremot uppskattades inte musik av fyra patienter med hybrid hörsel eller av CI gruppen. Patienterna som använder hybridhörsel uppgav generellt mer positiva svar än CI gruppen. Alla nio EAS patienter angav att de har nytta av sin kvarvarande bashörsel och nio av dessa ansåg att de hade väldigt stor nytta av bashörseln.

Resultaten tyder på att EAS och EC grupperna hörde något bättre och var mer nöjda än CI gruppen. Dessa resultat var däremot inte statistiskt signifikanta. Det visades även att alla patienter var nöjda med elektrisk stimulering oberoende av om kvarvarande hörsel kunde bevaras.

I studien av Gstoettner et al. (2011) utvärderades 23 EAS patienternas upplevda nytta av EAS, efter tolv månaders användning. Åtta av patienterna har kombinerad enhet och fem av dem har separata enheter. APHAB används som mätinstrument och besvaras pre-och postoperativt vid fyra tillfällen, vid en, tre, sex och tolv månader. Preoperativt utifrån det lyssningsförhållande som dagligen används och postoperativt utifrån lyssningsförhållande med EAS och kontralateral hörsel, med eller utan hörapparat.

I jämförelsen av minskad problematik för testintervallen preoperativt - tre månader postoperativt visade hög signifikant förbättring av den totala poängen, samt i varje kategori. Medelvärdet av problem av minskade från 74 % - 45 %, för kategorin lätthet att kommunicera 83 % - 55 %, för kategorin kommunicera i miljöer med efterklang 82 % - 53 % för kategorin kommunicera i miljöer med