Thomas Erenius & Jonas Wallengren Örebro universitet
Sammanfattning
Musikalisk prestationsångest (MPA) är ett vanligt förekommande problem bland musiker och kan i vissa fall omöjliggöra en karriär som musiker. Syftet med föreliggande studie var att utvärdera en 5 sessioners behandling med Acceptance and Commitment Therapy (ACT) för MPA. Resultatet är lovande, 7 av 8 deltagare fullföljde behandlingen och flera deltagare fick förbättringar på såväl ACT-relaterade mått som på mått för MPA. Resultatet motiverar vidare forskning om ACT för MPA.
Nyckelord: Musikalisk prestationsångest, Acceptance and Commitment Therapy, ACT, MPA, AAQ-2, single subject design.
Thomas Erenius & Jonas Wallengren Handledare: Steven Linton
Psykologprogrammet, avancerad nivå, 30 hp VT 2012
Örebro Universitet
Acceptance and Commitment Therapy for Musical Performance Anxiety1 - learning to live with musical performance anxiety through enhanced psychological
flexibility
Thomas Erenius & Jonas Wallengren
School of Law, Psychology and Social Work Örebro University
Abstract
Musical performance anxiety (MPA) is a common problem among musicians and can in certain cases make impossible a career as a musician. The aim with the present study was to evaluate a 5 sessions' treatment with Acceptance and Commitment Therapy (ACT) for MPA. The result is promising, 7 of 8 participants pursued treatment and several participants got improvements on ACT-related measures as well as on measures for MPA. The result justifies further research on ACT for MPA.
Keywords: Musical Performance Anxiety, Acceptance and
Commitment Therapy, ACT, MPA, AAQ-2, single subject design.
1
Innehållsförteckning
Acceptance and Commitment Therapy för musikalisk prestationsångest
– att lära sig leva med prestationsångest genom ökad psykologisk flexibilitet ... 6
Definition ... 7
MPA och social fobi ... 8
Prevalens ... 9
Psykologiska behandlingsmetoder som utvärderats med kontrollgrupp ... 9
Ångest kan främja prestationen ... 10
Underlättande och försvårande ångest ... 11
Acceptans och mindfulnessbaserade interventioner - alternativ för MPA?... 11
Brister i teorin bakom tidigare behandlingar för MPA ... 12
Brister med kognitiv teori ... 13
En radikalbehavioristisk teori om språket: RFT ... 14
RFT, härledda stimulusresponser och deras roll i språket ... 15
Språkets roll i försvårande ångest ... 17
Kognitiv fusion ... 17
Verbala regler... 18
Hur kognitiv fusion kan bidra till undvikande ... 18
Rädsla för inre sensationer ... 19
Upplevelsemässigt undvikande ... 20
Acceptance and Commitment Therapy ... 21
Evidens för ACT ... 22
Hur ser en ACT-behandling ut? ... 22
Metaforer... 23
Logiska paradoxer ... 23
Upplevelsebaserade övningar ... 23
Delprocesser inom ACT ... 24
Acceptans och villighet ... 24
Kognitiv defusion... 24
Närvaro i nuet ... 24
Själv som sammanhang... 25
Mål och värderad riktning ... 25
Handling (Commited action). ... 26
ACT för musikalisk prestationsångest ... 26
Syfte ... 27
Design ... 27 Deltagare ... 27 Demografiska data. ... 28 Etiska överväganden ... 29 Informerat samtycke. ... 29 Konfidentialitet. ... 29
Mätning och instrument ... 29
Veckoprocessmått ... 30
Acceptance and Action Questionnaire (AAQ-2, bilaga 2). ... 30
Cognitive Fusion Questionnaire (CFQ13, bilaga 3) ... 31
White Bear Suppression Inventory (WBSI, bilaga 4) ... 31
Före- och eftermätning ... 32
Kenny Music Performance Anxiety inventory (K-MPAI, bilaga 5)... 32
Beck Anxiety Inventory (BAI) ... 32
Beck Depression Inventory (BDI) ... 32
Skala för subjektivt upplevd musikalisk prestationsångest (SUMPA) ... 33
Manual ... 33
Modul 1: Psykoedukation. ... 34
Modul 2: Kreativ hjälplöshet och acceptans. ... 34
Modul 3: Kognitiv defusion ... 35
Modul 4: Närvaro i nuet. ... 36
Modul 5: Värderad riktning och åtaganden. ... 36
Terapeuter ... 37 Genomförande... 38 Bedömningsförfarande. ... 38 Baslinjefas. ... 39 Behandlingsfas. ... 39 Eftermätning. ... 39 Databearbetning ... 40 Visuell granskning. ... 40 Resultat ... 40 Görbarhet/följsamhet ... 41 ACT-processer ... 41
Acceptance and Action Questionnaire (AAQ-2). ... 42
1-månads uppföljning. ... 42
Cognitive Fusion Questionnaire (CFQ13). ... 42
White Bear Suppression Inventory (WBSI). ... 43
1-månads uppföljning (Follow Up, FU). ... 43
Resultat MPA ... 47
Subjektivt Upplevd Musikalisk Prestationsångest (SUMPA). ... 47
Kenny Musical Performance Anxiety Inventory (K-MPAI). ... 47
1-månads uppföljning. ... 48
Resultat emotionellt allmäntillstånd ... 50
BAI. ... 50
BAI i relation till K-MPAI. ... 50
BDI ... 52
BDI i förhållande till K-MPAI ... 52
Resultat deltagare för deltagare ... 54
Diskussion ... 55
Förändras ACT-processvariablerna? ... 55
Får deltagarna en minskning av sin musikaliska prestationsångest? ... 57
MPA och emotionellt allmäntillstånd ... 57
Samband mellan MPA och ACT-mått? ... 58
Hemuppgifter relaterat till förbättringar ... 59
Deltagarna förbättras redan efter bedömningssamtalet ... 59
Intern validitetsdiskussion ... 59
Extern validitetsdiskussion ... 61
Önskemål till framtida forskning ... 61
Slutsatser ... 62
Litteraturlista ... 64
Bilaga 1: Inhämtande av informerat samtycke ... 72
Bilaga 2: AAQ-2 ... 73
Bilaga 3: CFQ13 ... 75
Bilaga 4: WBSI ... 77
Bilaga 5: K-MPAI ... 79
Bilaga 6: Dagliga skattningar... 83
Acceptance and Commitment Therapy för musikalisk prestationsångest – att lära sig leva med prestationsångest genom ökad psykologisk flexibilitet Prestationsångest kan förekomma i de flesta sammanhang där människor förväntas prestera något samtidigt som deras prestation kommer att uppmärksammas av andra. Förutom hos musiker (e.g. McGinnis & Milling, 2005) har prestationsångest studerats och behandlats exempelvis hos idrottsutövare (Gardner & Moore, 2004) och hos studenter i form av tentamensångest (Brown et al., 2011).
Förutom att prestationsångest innebär ett lidande kan det ibland påverka både kvalitén i framträdanden och i förlängningen karriärmöjligheterna, både genom att prestationen inte håller måttet och genom att musikern undviker viktiga tillfällen att uppträda (Wesner, Noyes, & Davis, 1990).
De tekniker som visat bäst resultat i behandlingen av musikalisk prestationsångest är exponering och kognitiv omstrukturering (McGinnis & Milling, 2005). Samtidigt kan man problematisera dessa behandlingars symtomfokus då litteraturen runt musikalisk
prestationsångest betonar att ångesten kan främja prestationen (Steptoe, 1983). Tredje vågens beteendeterapier betonar acceptans av symtom snarare än
symtomlindring (Hayes, 2004), och har på senare år visat lovande resultat i behandlingen av olika ångesttillstånd (Ruiz, 2010).
I föreliggande uppsats utvärderas en behandling som bygger på Acceptance and Commitment Therapy (ACT), som dels har en solid teoriförankring (Ruiz, 2010), dels har acceptans som mål snarare än symtomlindring. Enligt vår kännedom har ingen ännu försökt att behandla MPA med ACT .
Definition
De besvär som musiker upplever i samband med uppträdanden har benämnts på olika sätt. Ibland används termen “scenskräck” (eng. stage fright). Symtomen vid scenskräck liknar de som förekommer vid andra rädslor och fobier. Symtomen kan ofta förstås som tecken på en aktivering av kamp-flykt responsen i autonoma nervsystemet. Kamp-flykt responsen är ett resultat av evolutionen och hjälper människor och djur att optimera sin förmåga till kamp och flykt när ett livsfarligt hot visar sig. Nedan följer några exempel på kamp-flykt responser och de symtom som responserna ger (Williams & Hargreaves, 1994):
Hjärtat slår kraftigt för att syresätta musklerna (man börjar svettas) energi frigörs från levern (man känner sig “taggad”, eng. edginess) Lungorna arbetar hårdare och luftvägar vidgas (känsla av att tappa andan) Mag- och tarmfunktionen stängs ner (fjärilar i magen och illamående)
Kroppsvätskor, som saliv, styrs om till blodomloppet (muntorrhet, svårighet att svälja)
Synen skärps (visuella symtom, som suddighet)
Huden svettas för att kyla ner kroppen (svettiga handflator och panna) Kalcium frigörs från spända muskler (pirrningar och stickningar)
Termen scenskräck fångar onekligen sådana kraftiga symtom, men eftersom många musiker förutom, eller istället för, denna typ av kraftiga autonoma påslag, lider av oro inför framträdandet och självkritik efter framträdandet så har Salmon (1990) föreslagit att det vidare begreppet musikalisk prestationsångest, på engelska Musical Performance Anxiety (MPA), är mer passande. Salmons' definition av MPA lyder: “en upplevelse av ihållande, plågsam oro för och/eller faktisk nedsatt prestationsförmåga i offentliga sammanhang, i en utsträckning som inte står i proportion till individens musikaliska begåvning, utbildning och grad av förberedelse” (författarnas översättning). Definitionen rymmer allt från
oproportionerlig oro, som kan vara plågsam och påverka livskvalitén utan att nödvändigtvis påverka den musikaliska kvalitén, till starkare ångestreaktioner som innebär direkt
funktionsnedsättning. Vidare tillåter definitionen en stor individuell variation i vilka uttryck MPA tar sig. Salmon slår fast att MPA, precis som övrig ångest och rädsla (Lang, 1971; ref. i
Craske & Craig, 1984) utgörs av “... en svagt korrelerad konstellation av fysiologiska, beteendemässiga och kognitiva variabler” (s. 3 Salmon, 1990). Forskning har visat att systemen arbetar synkront vid högre ångestnivåer, medan de tenderar att vara frikopplade från varandra vid lägre ångestnivåer (Craske & Craig, 1984).
MPA och social fobi
MPA är ingen klinisk diagnos, men det har framhållits att MPA har många likheter med social fobi som det diagnosticeras i DSM-IV (Osborne & Franklin, 2002). Enligt DSM-IV (APA, 2000), är social fobi i korthet: (a) en uttalad och bestående rädsla för en eller flera olika sociala situationer eller prestationssituationer som innebär exponering för okända män-niskor eller risk för att bli kritiskt granskad av andra. Detta grundar sig i en rädsla för att bete sig på ett förödmjukande eller pinsamt sätt eller visa symptom på ångest (b) personen ser också rädslan som överdriven eller orimlig, (c) personen undviker skrämmande situationer eller uthärdar dem under stort lidande.
Kenny, Davis och Oates (2004) föreslår att diagnosen social fobi kan användas vid MPA i den mån musikern uppvisar tydlig funktionsnedsättning eller på annat sätt når upp till kriterierna. Anekdotisk evidens talar dock för att musiker med MPA sällan ser sin rädsla som överdriven (McGinnis & Milling, 2005).
Bortsett från de ytliga likheterna i kriterier har relationen mellan MPA och social fobi undersökts i få studier (McGinnis & Milling, 2005). Osborne & Franklin (2002) fann stöd för att vissa kognitiva processer är aktiva i både MPA och social fobi, processer som handlar om hur man bedömer en publiks förväntningar på sin egen kompetens och hur man tror att publiken bedömer kvalitén på framträdandet. Både individer med MPA och individer med social fobi antar att publiken har högre förväntningar på kvalitén än individer utan MPA och social fobi. Trots likheterna var det bara 27 procent av deltagarna med hög MPA som också uppfyllde kriterier för social fobi. Även i Steptoe och Fidler’s studie (1987) fann man endast
svaga korrelationer mellan MPA och rädsla för sociala situationer. Fenomenen MPA och social fobi verkar således vara besläktade men inte synonyma.
Prevalens
Prestationsångest framstår som relativt vanligt bland musiker (e.g. Fishbein, Middlestadt, Ottati, Strauss & Ellis, 1988) och förekommer hos både barn (Ryan, 1998), ungdomar och vuxna (e.g. Kenny et al., 2004). Även rutinerade musiker som Artur Rubenstein, Pablo Casals och Luciano Pavarotti har berättat om extrem spänning och psykologiskt obehag vid
uppträdanden (Salmon, 1990). Olika studier har kommit fram till olika prevalenstal och delvis kan detta förklaras av att olika definitioner och operationaliseringar använts.
Marchant-Haycox och Wilson (1992) jämförde musiker med andra artister och fann att det bland skådespelare, sångare och dansare var runt en tredjedel som led av
prestationsångest medan så mycket som 47 procent av musikerna hade samma problem. I en undersökning med musikstudenter rapporterade Wesner, Noyes och Davis (1990) att så många som 16,5 procent upplevde en tydlig försämring i framträdanden på grund av prestationsångest och 9 procent rapporterade att de ofta undvek att framträda på grund av ångest. Av de tillfrågade uppgav vidare över en tredjedel att prestationsångesten hade påverkat deras karriär i någon mån, 16,1 procent att prestationsångesten haft en tydligt negativ effekt på deras karriär och 15 procent hade sökt hjälp. Även större undersökningar har gett liknande resultat. I en undersökning av 2212 orkestermusiker rapporterade 19 procent av kvinnorna och 14 procent av männen att de upplevde scenskräck som ett allvarligt
problem (Fishbein et al., 1988).
Psykologiska behandlingsmetoder som utvärderats med kontrollgrupp
Psykoterapeutiska behandlingsmetoder för MPA som utvärderats i kontrollerade studier och visat sig ha effekt är hypnos (Stanton, 1994), biofeedback (e.g. Niemann Pratt & Maughan, 1993, ref. i McGinnis & Milling, 2005; Nagel, Himle & Papsdorf, 1989, ref. i McGinnis &
Milling, 2005), musikterapi (e.g. Montello, Coons & Kantor, 1990, ref. i McGinnis & Milling, 2005), yoga (Khalsa, Shorter, Cope, Wyshak, & Sklar, 2009), zen-meditation (Lin, Chang, Zemon, & Midlarsky, 2008) och kognitiva-beteendeterapeutiska tekniker (för review se McGinnis & Milling, 2005).
Sammantaget framstår fältet som ganska spretigt och det saknas en gemensam teoretisk överbyggnad. Vidare är antalet studier så få att ingen behandlingsform kan anses vara
evidensbaserad enligt kriterier för evidensbaserad behandling (Empirically Support Treatment, EST) (Chambless et al., 1998). McGinnis och Milling (2005) gör en
sammanställning av åtta behandlingsstudier och konstaterar att många av de studier som gjorts på behandling av MPA lider av metodologiska brister, men att exponering och kognitiv omstrukturering visat lovande och likvärdiga resultat.
Ångest kan främja prestationen
Samtidigt finns det anledning att problematisera både traditionell exponering och kognitiv omstrukturering vid behandling av MPA på grund av att båda dessa ansatser har en minskad symtomnivå som fokus. Dessvärre är det inte så enkelt som att ångest enbart är negativt för en musiker. Även om ångestsymtom kan vara jobbiga att uppleva så betyder det inte att de alltid försämrar prestationen, tvärtom kan ångest ibland ha positiva effekter på
prestationsförmåga.
De fysiologiska symtomen på ångest är ett uttryck för att kroppen gått in i
beredskapsläge och förbereder sig för handling. Med en teknisk term kallas denna beredskap för arousal. Enligt Yerkes-Dodsons lag (1908) är en viss grad av arousal positivt för
prestationsförmågan då det leder till koncentration och fokus. Prestationsförmåga kan beskrivas som ett upp och nedvänt U över variabeln arousal. För låg arousal och för hög arousal leder till dåliga prestationer medan medelnivåer av arousal leder till maximal
Hamann, 1982; Kemp, 1996; Wilson, 2002, samtliga ref. i Papageorgi, Hallam, & Welch, 2007).
Steptoe (1983) hittade stöd för att Yerkes-Dodsons lag även går att tillämpa i musikaliska sammanhang och att den optimala arousalnivån var högre för professionella musiker än för musikstudenter. Det verkar alltså inte vara arousalnivån i sig som är problemet utan snarare hur man hanterar den.
Underlättande och försvårande ångest
En mer nyanserad modell över detta fenomen finner man i Alpert och Haber’s (1960)
uppdelningen i underlättande (eng. facilitating) och försvårande (eng. debilitating) effekter av prestationsångest. Validering av skalor för dessa två konstrukt tyder på att de har en måttlig negativ korrelation (Alpert & Haber 1960). En studie av Lehrer, Goldman och Strommen (1990) visade att underlättande ångest korrelerar negativt med oro hos personer med MPA, medan hämmande ångest korrelerar positivt med oro över ångest och dess effekt på
prestationen, en dömande attityd gentemot den egna prestationen, oro över viktiga personers reaktion på framträdandet, samt oro över att själv eller andra skall bli distraherade under framträdandet.
Det har också föreslagits att musiker vid högre arousalnivåer blir mer medvetna om inre sensationer. Fysiologiska ångestsymtom kan upplevas som starkare och skrämma särskilt mindre erfarna musiker (Salmon & Meyer, 1998).
Acceptans och mindfulnessbaserade interventioner – alternativ för MPA?
Resonemangen ovan innebär att en intervention för MPA alltså inte bör påverka arousalnivån i för hög utsträckning. I Alpert och Habers (1960) terminologi bör behandlingen intervenera mot försvårande ångest men inte mot underlättande ångest. En fungerande intervention bör således inte fokusera på symtomminskning i första hand utan snarare på att förändra förhållningssättet till symtom. Acceptansbaserade behandlingar (e.g. Hayes, 2004) har just
detta fokus och det ligger nära till hands att acceptans skulle vara en effektiv strategi för att hantera just prestationsångest.
Ett preliminärt fynd stödjer även detta antagande. Brown et al. (2011) jämförde
effekten av kognitiv omstrukturering med acceptansbaserad intervention på tentamensångest i en pilotstudie. Resultatet visade att gruppen som genomgick en acceptansbaserad intervention fick en förbättring i prestationsförmågan i termer av tentamensresultat medan gruppen som genomgick en behandling med kognitiv omstrukturering inte fick någon förbättring på detta mått, däremot en större minskning av symtom. Även om detta resultat får ses som preliminärt på grund av det rör sig om en enstaka studie, så finns det anledning att testa effekten av en acceptansbaserad intervention även på MPA, då det är möjligt att den positiva effekten på prestationsförmåga skulle kunna bli större med acceptans än med kognitiv omstrukturering.
Vidare finns det som nämnts forskning som tyder på att en dömande attityd till den egna prestationen korrelerar positivt med försvårande ångest (Lehrer et al., 1990). Inom acceptansparadigmet arbetar man aktivt med en icke dömande attityd till upplevelser, varför det är tänkbart att acceptans skulle kunna vara effektivt för att minska prestationsångest via denna mekanism.
Brister i teorin bakom tidigare behandlingar för MPA
Utöver ovanstående tänkbara problem med symtomfokuserade ansatser vid behandling av prestationsångest, så finns det teoretiska svagheter i tidigare ansatser. Exponering och kognitiv omstrukturering är begrepp som kommer från två olika teoribildningar, den inlärningsteoretiska respektive den kognitiva. Kombinationen av tekniker från dessa båda skolor brukar refereras till som andra vågens beteendeterapi eller kognitiv beteendeterapi (KBT). KBT är ett paraplybegrepp som hålls samman av en strävan att, utifrån kognitiv och inlärningsteoretisk teori, utveckla empiriskt grundade behandlingsmetoder för olika tillstånd (Beteendeterapeutiska föreningen, 2012). Denna strävan återfinns också i APA:s lista över
empiriskt validerade behandlingar (eng. Empirically Validated Treatments, EVT) som innehåller både KBT-behandlingar och andra effektiva behandlingar för olika tillstånd (Chambless et al., 1998).
Diagnosfokuserad forskning och alliansen mellan det kognitiva perspektivet och beteendeperspektivet har onekligen lett till bra metodutveckling och främjat psykologiska behandlingars uppvärdering i samhället till exempel genom Socialstyrelsens riktlinjer för behandling av ångest- och depressionsproblematik (Socialstyrelsen, 2010). Samtidigt har det föreslagits att det teknologiska fokuset och bristen på sammanhållande teori i
psykoterapiforskningen på sikt skapar en del problem. Exempelvis blir fältet blir svårt att överblicka och lära ut, det blir svårt att tolka och generalisera empiriska fynd och slutligen hämmar bristande teori kreativ teknikutveckling (Hayes, 2002). Förutom det generella behovet av empiriskt grundade teorier i vetenskapligt arbete finns det flera problem med just den kognitiva teorin. Några av dessa problem diskuteras nedan.
Brister med kognitiv teori
Det kognitiva perspektivet finns i många olika varianter (Ellis, 1989, ref. i Törneke, 2009) och en utförlig diskussion av dessa ligger utanför fokus för uppsatsen. Förenklat kan man säga att kognitiva ansatser delar ett antagande om att “människan är utrustad med någon form av inre, informationsbärande strukturer” (s. 62, Törneke, 2009).
Ett första problem är att det kognitiva perspektivet inte erbjuder något tillfredsställande vetenskapligt svar på frågan om orsakerna till beteende. Kognitiv teori använder sig av hypotetiska inre strukturer, till exempel kognitiva scheman, som inte går att kontakta direkt utan endast genom det beteende som det resulterar i. Kognitiva scheman är egentligen ingenting annat än etiketter på grupper av beteenden och det uppstår en cirkularitet när man förklarar beteende med ett konstrukt som endast kan observeras genom det beteende som det orsakar (Törneke, 2009).
Att kognitiva interventioner haft effekt betyder inte heller att modellen är korrekt, det vill säga att interventionen fungerat på det sätt som modellen föreskriver (Törneke, 2009). Empiriska undersökningar av kognitioner som mediatorer för förändring inom KBT visar också på tvetydiga resultat (e.g. Burns & Spangler, 2001). Komponentanalyser har inte heller tytt på att kognitiva interventioner ger någon tilläggseffekt till rena beteendeinterventioner (Gortner, Gollan, Dobson, & Jacobson, 1998; Dobson & Khatri, 2000) och förändring inom ramen för KBT sker ofta före de kognitiva interventionerna satts in (Ilardi & Craighead, 1994, ref. i Hayes, 2004).
Slutligen har det föreslagits att kognitiva interventioner i vissa fall kan bidra till att utarma beteenderepertoaren genom att bidra till upplevelsemässigt undvikande (Strosahl, Hayes, Wilson, & Gifford, 2004) (se avsnitt nedan om upplevelsemässigt undvikande). En radikalbehavioristisk teori om språket: RFT
Som ett svar på bristerna i det kognitiva perspektivet har radikalbehavioristisk
grundforskning genererat en alternativ teori om språk och tänkande: Relational Frame Theory (RFT) (Törneke, 2009). RFT är en komplex teori och en fördjupning ligger utanför fokus för uppsatsen. Istället hänvisas till Barnes-Holmes, Hayes, Barnes-Holmes och Roche (2001) och Törneke (2009). Föreliggande studie använder som behandling Acceptance and Commitment Therapy (ACT), en terapiform som bygger på RFT. För att förstå senare resonemang om hur ACT påverkar MPA är det nödvändigt med en liten introduktion till RFT. Eftersom RFT också lyfts fram som ett mer empiriskt grundat perspektiv än det kognitiva, finns det
anledning att ge exempel på hur empirin bakom RFT ser ut. I korta ordalag handlar RFT om hur människor genom sin förmåga att språkligt härleda stimulusresponser fått en ökad förmåga att generalisera det de lär sig och hur mycket av mänskligt beteende påverkas av inlärda språkliga associationer.
RFT, härledda stimulusresponser och deras roll i språket
Relational Frame översätts med termen relationell inramning som är komplex och svår att definiera på ett korrekt, kortfattat och begripligt sätt. För att inte göra texten för teoretisk har vi därför valt att låta begreppet vara lite vagt. Enkelt uttryckt kan man säga att Relational Frame Theory syftar till hur vi, på ett speciellt vis, sätter saker i relation till varandra
(Törneke, 2009). Ett viktigt fundament i detta relaterande är människans förmåga att härleda stimulusresponser. Sidman och Tailby (1982) var först med att beskriva fenomenet tydligt. Nedan redogörs för ett exempel på hur man kan studera detta experimentellt:
Försökspersonen blir exponerad för ett godtyckligt stimulus som vi kallar för A1, till exempel ordet ”flurk” skrivet med bokstäver. Vid presentation av A1 uppmanas
försökspersonen att bland en serie godtyckliga stimuli som vi kallar för B1, B2 och B3 (till exempel olika frukter) välja ett stimulus, och när ”rätt” stimulus väljs, låt säga B2 (till
exempel ett äpple), så belönas detta. Efter några upprepningar har ”flurk” i inlärningsteoretisk terminologi blivit ett diskriminativt stimulus (SD) för att välja äpplet. Om man nu vänder på stimuli och istället för att presentera ”flurk” presenterar äpplet och uppmanar
försökspersonen att välja ett stimulus av alternativen A1, A2 och A3 (olika nonsensord) så kommer en verbalt kompetent människa att välja ”flurk”, trots att denna relation inte har tränats direkt. Den relation som tränats är A1-B2, relationen B2-A1 är endast härledd.
Det är uppenbart att det finns fördelar med denna förmåga; bara genom att lägga till ytterligare ett stimulus så blir det tydligt att man genom att träna endast två
stimulusrelationer, A1 som SD för B2 och A1 som SD för C5, så kan man härleda fyra ytterligare relationer (se figur 1):
Figur 1: Härledda stimulusrelationer - heldragna linjer visar relationer som har tränats direkt, streckade linjer visar relationer som är härledda.
Förmågan att kunna härleda en stimulusrelation är något som människor normalt förvärvar vid 2 års ålder (Lipken, Hayes, & Hayes, 1993, ref. i Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). Mångårig träning med schimpanser har inte givit något resultat när det gäller den här förmågan (Dugdale & Lowe, 2000). Det är rimligt att tänka sig att förmågan att härleda stimulusrelationer spelar en central roll i människans språkutveckling, exempelvis kan denna förmåga förklara varför språkutvecklingen går så oerhört snabbt under de första åren
(Törneke, 2009). Forskning visar också att språklig förmåga korrelerar med förmågan att härleda stimulusrelationer (e.g. Devany, Hayes & Nelson, 1986). Vidare talar forskningen för att förmågan att härleda stimulusresponser är ett inlärt operant beteende snarare än en
medfödd förmåga (Berens & Hayes, 2007), vilket ur terapeutisk synvinkel är mycket goda nyheter eftersom operanta beteenden är mycket påverkbara (Törneke, 2009). Empirisk forskning talar även för att stimulusfunktioner både kan läras in och försvagas genom härledning. (Dougher, Augustson, Markham, Greenway, & Wulfert, 1994).
Härledning innebär också ytterligare en möjlig inlärningsväg, förutom operant och respondent inlärning och inlärning genom fysisk likhet (generalisering). “...via härledda relationer tycks stimulusfunktioner kunna etableras utan sådana samband mellan stimuli” (s.92, Törneke, 2009). Eftersom härledning inte förutsätter likhet mellan stimuli, utan istället
verkar styras av socialt överenskomna stimuli, använder man inom RFT termen godtyckliga relationer om härledda relationer, medan termen icke-godtyckliga relationer används om relationer som etableras via direkta kontingenser eller fysisk likhet (Törneke, 2009).
Godtyckliga relationer ger en bra förklaring till hur vårt tänkande ofta kan vara mer eller mindre frånkopplat från den gemensamma verklighet vi lever i. Eftersom godtyckliga relationer verkar vara socialt konstruerade ges också en öppning för att både förstå
psykopatologi som ett språkligt fenomen och för att intervenera psykoterapeutiskt direkt i språket. I det följande ska vi försöka illustrera hur RFT kan användas för att bättre förstå MPA.
Språkets roll i försvårande ångest
Som framgår av avsnittet om försvårande ångest korrelerar försvårande ångest med oro för tänkta konsekvenser. Oro för tänkta konsekvenser kan förstås med hjälp av RFT som en språklig process.
Oro för tänkta konsekvenser kan ses som en språklig process som genom härledning av stimulusrelationer gör ångesten tillgänglig även utanför situationer som involverar direkta prestationskrav, som exempelvis i sängen kvällen före ett framträdande, eller till och med månader före ett antagningsprov. Beskrivningen bör inte tas bokstavligt utan ska ses som ett försök att på vardagsspråk förklara hur vi tänker. Språkliga processer ställer till bekymmer för oss särskilt när vi dras in i våra tankar på ett sätt så att vi tappar kontakten med det “verkliga” nuet. Denna process refereras till som kognitiv fusion, en sammansmältning mellan tanke och upplevelse.
Kognitiv fusion
Hayes och medarbetare definierar fusion så här: ”fusion is the dominance of particular verbal functions over other directly and indirectly available psychological functions” (Strosahl et al., 2004). Kognitiv fusion medför att vi interagerar med händelser inte utifrån ”hur de verkligen
är” utan utifrån vilken funktion de har för oss. Exempelvis kan värderingar av händelser (till exempel ”en smärtsam upplevelse”) upplevas som naturliga egenskaper hos händelserna själva snarare än som processer hos oss själva och vårt språk (Strosahl et al., 2004).
Kognitiv fusion är inget problem i sig - tankar är trots allt bara tankar - men omfattande kognitiv fusion tenderar att påverka vårt beteende på ett sätt som ofta leder till att vi bekräftar den tanke som styr vårt beteende, och därmed att den styrande stimulusfunktionen fortsätter att dominera i liknande situationer, eller med andra ord att vi följer en rigid verbal regel (definition av verbal regel följer nedan) som inte låter sig påverkas av de naturliga konsekvenserna.
Verbala regler
En regel är enligt Skinners (1966 ref. i Eikeseth & Svartdal, 2007) definition ett
kontingensspecificerande stimulus. För att regeln skall vara fullständig skall den inkludera förstärkning för den handling som regeln beskriver. Enkelt uttryckt kan man säga att en regel är en “signal” som ökar sannolikheten för ett visst beteende genom att föreskriva förväntade konsekvenser för beteendet. Ett exempel skulle kunna vara ”om jag övar mycket blir min lärare nöjd med mig”. Det viktiga att notera här är att regler kan förändra stimulusfunktionen på så sätt att ett stimulus som i kraft av sina naturliga egenskaper har en förstärkande funktion (en så kallad primär förstärkare) istället får en aversiv funktion. Till exempel kan en semla vara en primär förstärkare - förutsatt att man gillar semlor. Genom regeln: ”om jag äter semlan blir jag tjock och ful och ingen tycker om mig” kan den förstärkande funktionen förändras till att istället bli aversiv.
Hur kognitiv fusion kan bidra till undvikande
Om jag lider av MPA skulle det kunna se ut så här. Jag får tanken ”om jag misslyckas på konserten så kommer jag att bli underkänd och utkastad från musikhögskolan”. Om jag tar denna verbala regel bokstavligt som en sanning så kommer jag sannolikt att antingen försöka
undvika konserten genom någon ursäkt, eller spela ett så enkelt stycke att jag inte kan
”misslyckas”. Regeln har styrt mitt beteende och begränsat min handlingsrepertoar på ett sätt så att jag inte kommit i kontakt med andra konsekvenser som kunde ha förstärkt alternativa beteenden som att välja svåra stycken. ”Spela på konsert” kommer att fortsätta att vara en antecedent för att undvika att välja svåra stycken och riskera att misslyckas.
Istället för att ta regeln bokstavligt och agera på den kan jag välja att utmana mig själv och gå emot regeln som dök upp i mitt huvud. ”Lyckas” jag kan jag komma i kontakt med konsekvensen att ha ”lyckats trots min rädsla”, varför händelsen ”spela på konsert” får en förändrad stimulusfunktion. Ett annat möjligt utfall om jag vågar utmana mig själv är att jag enligt min egen definition ”misslyckas”. Genom att inte ta tanken bokstavligt och automatiskt agera på den (vilket är innebörden av kognitiv fusion) kan jag agera på ett mer flexibelt sätt och komma i kontakt med konsekvensen att man kan misslyckas utan att det sker en
katastrof.
Sammantaget är oro utifrån RFT inte ett problem i sig, oro blir främst ett problem när det via kognitiv fusion leder till undvikande och därmed förvärrad ångest.
Rädsla för inre sensationer
Ovan redogjordes för hur den språkliga processen fusion kan leda till att man förväxlar tänkta kontingenser med verkliga och hur detta både kan leda till undvikanden som vidmakthåller och förvärrar ångest. Även om fusion kastar nytt ljus över hur verbala regler påverkar ångest så utesluter inte dessa fynd att det finns associationsvägar som är mer primära och som inte kräver språk. I litteraturen om MPA har framhållits att MPA, särskilt för unga musiker kan handla om symtomrädsla (Salmon, 1990). Symtomrädsla skulle visserligen kunna
understödjas av språkliga associationer, men symtomrädsla skulle också kunna vara helt respondent inlärd.
Eysenck (1968) var tidig med att ge en vetenskaplig modell för detta fenomen. Han använde begreppet inkubering av ångestresponser och syftade då till de inre processer som möjliggör att fobier vidmakthålls även utan att det fobiska stimulit visar sig. Teorin går ut på att den autonoma responsen vid en fobi i sig är nociceptiv (hotfull). Rädsloresponsen (CR) blir alltså betingad inte bara till det yttre stimulit (CS) utan även till den obetingade inre responsen (UCR) (Eysenck, 1968). Evans (1972) använder istället begreppet fear of fear och Evans definition skiljer något från Eysencks (1968), men fenomenet som fångas torde vara det samma, att människor ibland blir rädda för inre sensationer. McNally och Reiss (1985, ref. i McNally, 2002) utvecklade en skala för att mäta ångestkänslighet (eng. anxiety sensitivity) som definieras som rädsla för ångestrelaterade fysiologiska sensationer. Höga värden på skalan predicerade panikattacker i longitudinella studier (för review se McNally, 2002). Rädsla för inre sensationer verkar alltså både förekomma vid fobier och andra ångestsyndrom.
Upplevelsemässigt undvikande
Ett bredare begrepp som fångar undvikanden även vid mildare former av obehag inför inre upplevelser är upplevelsemässigt undvikande, som innebär att man försöker bli av med eller undvika inre (privata) händelser som fysiska upplevelser, tankar och känslor (e.g. Hayes, Wilson, Gifford, Follette, & Strosahl, 1996). Det har föreslagits att undvikande av inre upplevelser är en central process i utvecklingen av psykopatologi generellt (mer om detta i avsnitt om ACT nedan) (Hayes et al., 1996). Motsatt har forskning också visat att öppenhet för känslor och upplevelser är relaterat till framgång i psykoterapi (Greenberg & Safran, 1989). Eftersom undvikande av upplevelser föreslås vara en central process i utvecklingen av psykopatologi generellt är det rimligt att anta att detta gäller även för MPA.
Det finns flera problem med undvikande av upplevelser. Först och främst fungerar det inte. Vår förmåga att undertrycka privata händelser är mycket begränsad, tankar och känslor
tenderar att dyka upp automatiskt, och undertryckande av tankar och känslor tenderar snarare att öka emotionell frekvens, beteendemässig påverkan och emotionell reaktivitet för tankar och känslor (Cioffi & Holloway, 1993; Wegner, Schneider, Carter, & White, 1987; Wegner & Gold, 1995).
Ett ytterligare problem är att beteenden som syftar till att blockera ut inre upplevelser ofta sker på bekostnad av beteenden som hade kunnat leda till positiv förstärkning, och ökar alltså risken för en begränsad beteenderepertoar och ett utarmat och fattigt liv (Törneke, 2009).
Acceptance and Commitment Therapy
Som illustrerats ovan är det rimligt att anta att processerna fusion och undvikande av
upplevelser är centrala i utvecklingen av MPA, och då är det även rimligt att Acceptance and commitment therapy (ACT), som bygger på antagandet att dessa processer är centrala i utvecklingen av psykopatologi generellt, skulle kunna vara en effektiv behandlingsform för MPA.
ACT är en terapiform bygger på RFT och som räknas till den så kallade tredje vågens beteendeterapier (Hayes, 2004). Exempel på andra terapier inom detta paradigm är Dialektisk beteendeterapi (Linehan, 1993), Functional analytic psychotherapy (FAP) (Kohlenberg & Tsai, 1987) och mindfulnessbaserad stressreduktion (Kabat- Zinn, Massion, Cristeler, & Peterson, 1990).
Från ett ACT-perspektiv kan ett överskott av fusion och upplevelsemässigt undvikande bidra till psykologisk rigiditet, vilket är definitionen av psykopatologi inom ACT (Strosahl et al., 2004). Psykologisk rigiditet kan ofta hindra oss att leva det liv vi vill leva (Strosahl et al., 2004). Ur ett ACT-perspektiv kännetecknas psykisk hälsa eller psykologisk flexibilitet av en förmåga som sammanfattas i den så kallade sinnesrobönen som ofta används som ett credo
för ACT: ”...ge mig sinnesro att acceptera det jag inte kan förändra, mod att förändra det jag kan och förstånd att inse skillnaden” (Författarnas översättning, Strosahl et al., 2004).
Evidens för ACT
När det gäller evidensläget för ACT så pågår en diskussion. I en review av 13 ACT-studier drar Öst (2008) slutsatsen att även om file-drawer effekten tas med i beräkningen så är det rimligt att påstå att ACT och övriga tredje vågens beteendeterapier har en signifikant och medelstor effektstorlek, men att tredje vågens beteendeterapier så långt har utvärderats med en signifikant mindre stringent metodologi än kognitiv beteendeterapi (KBT). Öst (2008) kommer fram till att ACT ännu inte kan ses som en evidensbaserad behandling utifrån kriterier för EST (APA Division 12 Task Force in 1995, Chambless et al., 1998). I en annan metaanalys drar Powers et al. (2009) slutsatsen att ACT är mer effektivt än
kontrollbetingelser, men ej mer effektivt än etablerade behandlingar som KBT. Även om Öst (2008) kommer fram till att ACT ännu inte kan ses som en
evidensbaserad behandling och Powers et al. (2009) drar slutsatsen att ACT inte är mer effektivt än etablerade behandlingar, så framhåller Ruiz (2010) att forskningen om ACT är stark framför allt när det gäller processforskning (till exempel forskning om mediatorer vid psykologisk behandling), vilket han menar är intressant med tanke på att processforskning rörande till exempel KBT inte gett stöd för modellerna (e.g. Gortner et al., 1998; Dobson & Khatri, 2000). Vidare stöder processforskning att ACT verkligen fungerar genom de
mekanismer som antas i terapins teori, kognitiv defusion och minskat upplevelsemässigt undvikande (Ruiz, 2010).
Hur ser en ACT-behandling ut?
För att underlätta arbetet innehåller ACT-litteraturen en uppsjö av föreslagna tekniker som på olika sätt bidrar till att främja psykologisk flexibilitet och underminera fusion och
upplevelsemässigt undvikande. Teknikerna kan delas in i tre grupper: metaforer, paradoxer och upplevelsebaserade övningar.
Metaforer är ett frekvent inslag i ACT. Fördelar med metaforer är att de är effektiva för att underminera regelstyrt beteende eftersom metaforer vanligtvis är ospecifika och svåra att omsätta i verbala regler på ett enkelt sätt. Vidare är metaforer, genom att de snarare är bilder än linjära beskrivningar, effektiva sätt att ”slinka förbi språket” och ge en mer omedelbar upplevelse; med andra ord ett sätt att kontakta direkta stimulusfunktioner. Slutligen är metaforer lätta att komma ihåg och lätta att generalisera och därför användbara för beteendeförändring (Hayes et al., 1999).
Logiska paradoxer används ibland för att underminera destruktivt regelstyrt beteende och försvaga härledda stimulusrelationer (Hayes et al., 1999). Ett exempel på en logisk paradox är ”det här uttalandet är falskt”. En inneboende paradox uppstår när det finns en motsägelse mellan funktionella och bokstavliga egenskaper hos den verbala händelsen. Ett exempel som författarna ger är ”ansträng dig att vara spontan” (Hayes et al., 1999). Syftet med inneboende paradoxer är enligt författarna att hjälpa klienten att diskriminera mellan när bokstavligt språk är funktionellt och när det inte är funktionellt (Hayes et al., 1999). Vad man inte använder inom ACT är konstruerade paradoxer, till exempel ”lyd mig inte” (Hayes et al., 1999). Ett skäl till att man inte använder konstruerade paradoxer är att de bygger på fogning, en särskild typ av socialt sanktionerad verbal regel. Fogning eller lydnad är en särskild typ av regelstyrt beteende som man inom ACT vill underminera snarare än förstärka (Hayes et al., 1999).
Upplevelsebaserade övningar används för att låta klienten exponera sig för skrämmande upplevelser i en trygg atmosfär, för att ge möjlighet att studera privata upplevelser på ett icke-värderande sätt samt för att underminera bokstavligt tänkande.
Omedelbar upplevelse är naturligtvis alltid bättre än samtal om upplevelsen (Hayes et al., 1999).
Delprocesser inom ACT
I arbetet med att främja psykologisk flexibilitet använder man sig av sex delprocesser. En komplett ACT-behandling bör innehålla arbete med alla dessa delprocesser.
Acceptans och villighet. Eftersom föreställningen att kontroll är lösningen när det gäller psykiskt lidande har en så stark kulturell underbyggnad (Hayes et al., 1999) så krävs det ofta att man arbetar med att underminera föreställningar om kontroll och undvikande som lösningsstrategier. Ett huvudbudskap här är att det är kontroll och undvikande som är
problemet, inte lösningen. Den andra sidan av myntet i den här processen är naturligtvis då acceptans. Man försöker motivera klienten att prova acceptans som strategi med målet att hon skall upptäcka att det faktiskt fungerar (Strosahl et al., 2004).
Kognitiv defusion syftar till att underminera kognitiv fusion. Genom tekniker som språkliga paradoxer, upplevelsebaserade övningar samt mindfulnesstekniker försöker man få klienten att bli mer medveten om språket som en process och utveckla en hälsosam
skepticism mot tankar och andra inre upplevelser samt försöker återskapa ett utrymme mellan tankarna och ”den som tänker”. Tekniskt uttryckt handlar det om att underminera oflexibelt regelföljande och kontakta direkta stimulusfunktioner (Strosahl et al., 2004).
Närvaro i nuet. Ytterligare en process som man använder sig av är att arbeta med att bringa klienten i kontakt med det innevarande ögonblicket och göra klienten medveten om självet som en process. Klienten får träna sig på att dels observera det som upplevs, såväl inre som yttre upplevelser, dels etikettera utan att döma eller värdera. Genom att arbeta med till exempel mindfulnessövningar vill man få klienten att komma i kontakt med direkta
stimulusfunktioner och underminera undvikande och fusion. Man kan även göra mer
något annorlunda, istället för symtomminskning fokuserar man på att kunna låta obehaget vara där utan att man försöker förändra det (Strosahl et al., 2004).
Själv som sammanhang. Ytterligare en process som man arbetar med är att skilja ut självet som sammanhang eller kontext från självet som innehåll. Självet som innehåll är starkt präglat av verbala processer och indirekta stimulusfunktioner. Syftet är att klienten skall få en upplevelse av att det finns en aspekt av självet som är avskilt från innehållet i det som
upplevs. Att man har en upplevelse av att det finns en skillnad mellan det som tänks och den som tänker är naturligtvis en förutsättning för att man skall kunna ha distans till sina inre upplevelser och denna process syftar till att synliggöra denna skillnad. En fördel med att ha en stark upplevelse av denna aspekt av självet är att innehållet i upplevelserna inte blir lika hotande som om jag identifierar mig med just innehållet. Tekniker som används för att uppnå detta är mindfulnessövningar, upplevelsebaserade övningar, och metaforer (Strosahl et al., 2004).
Mål och värderad riktning har en central position inom ACT, både utifrån de vetenskapsteoretiska utgångspunkterna och utifrån den inlärningsteoretiska modellen. Från ett funktionellt kontextualistiskt perspektiv är mål preanalytiska och kan inte vara ett resultat av analys, de väljs godtyckligt (Hayes et al., 1999). Modulerna acceptans, defusion, närvaro i nuet samt arbete med det kontextuella självet har inget egenvärde inom ACT, syftet är att undanröja hinder för att klienten skall kunna leva det liv han önskar leva, utifrån vad klienten själv ser som viktigt (Strosahl et al., 2004).
Modulen har som syfte att klienten skall kontakta direkta stimulusfunktioner som präglas av positiv förstärkning (Törneke, 2009). I inlärningspsykologiska termer kan också värden och mål fungera som antecedenter för mer flexibla och funktionella beteenden. Vidare ger oss värden en möjlighet att skenbart komma i kontakt med önskvärda (och därmed
positivt förstärkande) konsekvenser och ökar därmed sannolikheten för att dessa skall kontaktas mer direkt i verkliga handlingar (Törneke, 2009).
Handling (Commited action). Slutligen arbetar man med att hjälpa klienten att
omsätta sina värden i handling (Strosahl et al., 2004). Som inom all beteendeterapi har overta beteenden en viktig plats som utfallsmått och därmed betonas vikten av att värden levs ut, värden är det vi gör (Eiffert & Forsyth, 2005).
ACT för musikalisk prestationsångest
Förutom att ACT baseras på RFT som är en solid terapiteori, finns det som tidigare lyfts fram flera anledningar till att anta att ACT skulle passa särskilt bra i behandling av MPA. Dels är målet med ACT inte symtomminskning utan istället att man ska acceptera inre händelser och fokusera på att leva i enlighet med sin värderade riktning (Eiffert & Forsyth, 2005). Detta är i linje med MPA-litteraturen där det föreslagits att acceptans är en del av det naturliga
förloppet vid ökad ålder och erfarenhet, medan symtomen kan fortsätta att vara starka även för erfarna musiker (Steptoe, 1983).
Preliminära fynd tyder också på att acceptans har en bättre effekt på prestationsförmågan än kognitiv omstrukturering vid det näraliggande fenomenet tentamensångest (Brown et al., 2011).
Mindfulness interventioner är ett frekvent inslag inom ACT. Särkilt en delfaktor i mindfulnesskonstruktet, att öva ett icke-dömande förhållningssätt till upplevelser (Baer, Hopkins, Krietemeyer, Smith, & Toney, 2006), skulle kunna vara relevant för personer med MPA, då dömande attityd till den egna prestationen korrelerar positivt med hämmande ångest (Lehrer et al., 1990).
ACT har till vår kännedom aldrig tidigare utvärderats som en behandling för MPA, vilket föreliggande studie vill råda bot på.
Syfte
Studien har tre syften:
(a) att undersöka om det går att genomföra en ACT-intervention med
musikhögskolestudenter med MPA, (b) att undersöka om det går att påverka ACT-relevanta processer (det vill säga främja psykologisk flexibilitet, och minska kognitiv fusion och emotionellt undvikande) och (c) att utvärdera effekten av ACT på självrapporterad MPA.
Metod Design
Single case experimental design är lämplig för utvärdering av nya behandlingsmetoder, dels genom sin småskalighet och dels genom att det experimentella inslaget gör det möjligt att kontrollera för sedvanliga hot mot intern validitet. I studien används en multipel baslinje baserad på olika individer. Genom att replikera behandlingen över flera individer samtidigt som längden på baslinjen varieras och deltagarna får behandling med en tidsförskjutning sinsemellan, kontrolleras för mäteffekter och historia (Kazdin, 2003). Genom replikeringen ökar möjligheten att dra slutsatser om kausalitet (Kazdin, 2003).
För att få bättre kontroll på effekter av bedömning och det naturliga förloppet även på de formulär där vi enbart har för- och eftermätningar så inhämtar vi data vid två tillfällen före behandlingen, dels vid bedömningstillfället i december, dels i januari-februari före
behandlingen inleds. Dessutom används dagliga skattningar för att närmare följa upplevd musikalisk prestationsångest.
Deltagare
Inklusionskriteriet var upplevda problem med MPA enligt Salmons (1990) definition av musikalisk prestationsångest som nämns i inledningen. Eftersom MPA inte är någon klinisk diagnos med operationaliserade diagnoskriterier och bedömningsformulären för MPA saknar gränsvärden så var det inte meningsfullt att exkludera deltagare baserat på problematikens
svårighetsgrad. I praktiken inkluderade vi alla som ville delta i behandlingen och som gick på musikhögskolan.
Exklusionskriterier var allvarlig psykiatrisk problematik (su-risk, psykosrisk), bedömning gjordes vid den kliniska intervjun. Ingen av deltagarna uppfyllde
exklusionkriterierna. Deltagarna rekryterades genom att ett massmail skickades till alla lärare och studenter på musikhögskolan. En lärare på kammarmusikprogrammet gick också ut direkt till sina studenter och tipsade om behandlingen.
Tretton personer svarade på den mailadress vi angett. Två deltagare trodde att det var en kurs och ville inte delta i behandling, en hörde inte av sig igen efter att vi svarat, och en deltog på bedömningssamtal och fyllde i alla formulär, men valde sedan att inte delta i behandlingen. Denna deltagare hade ej särskilt stora besvär av sin prestationsångest. Nio personer inledde baslinjemätning. En deltagare påbörjade baslinjemätningen men blev exkluderad då han efter flera påminnelser inte fyllde i viktiga formulär, en deltagare valde att avsluta efter två sessioner då han upplevt spontanförbättringar och sju deltagare fullföljde hela behandlingen.
Nio deltagare randomiserades till respektive baslinje. En deltagare, som efter randomisering blivit förlagd till baslinje 3, meddelade cirka en vecka efter det att
baslinjemätningen inletts att hon från och med vecka nio skulle befinna sig på annan ort, och därför inte skulle kunna delta om behandlingen inleddes som planerat. För att möjliggöra deltagande i studien blev denna deltagare förflyttad till baslinje 1.
Demografiska data. Samtliga deltagare var studenter vi musikhögskolan vid Örebro universitet. För att skydda deltagarnas integritet har vi valt att redovisa demografiska data utan att koppla det till resultatet (se avsnitt om etik nedan för resonemang).
Tabell 1
Deltagarnas ålder och kön
Kvinna Kvinna Man Man Man Man Kvinna
22 år 22 år 22 år 22 år 26 år 23 år 23 år
Etiska överväganden
De etiska överväganden som gjorts grundar sig på Humanistiska - samhällsvetenskapliga forskningsrådets (1990) etiska principer. Det potentiella kunskapstillskottet har vägts mot risken för skada. Vi anser att vår studie har potential att bidra med metodutvecklingen inom ett eftersatt område (behandling för MPA). Vi bedömer också att deltagarna kommer att ha ett positivt utbyte som uppväger eventuella besvär.
Informerat samtycke. I samband med rekryteringen gavs muntlig information om studiens syften och genomförande. Deltagarna informerades om frivillighet (inklusive rätt att avbryta), studiens syfte, vinster och besvär för deltagarna, samt forskarnas kontaktuppgifter och gav sitt muntliga medgivande till att insamlad data används i forskningssyfte. I efterhand inhämtades även ett skriftligt godkännande till användning av insamlad data i forskningssyfte (se bilaga 1).
Konfidentialitet. Eftersom deltagarantalet är litet (n=8) och deltagarna är studenter på en liten institution så har särskilda överväganden gjorts i hur ingående deltagarnas
demografiska data beskrivs. Deltagarna har fyllt i formulär på nätet och för att inte
uppgifterna ska gå att koppla tillbaka till deltagarna har alla använt en gemensam mailadress att skicka sina svar från och de har angett ett deltagarnummer istället för sitt namn.
Mätning och instrument
Veckoprocessmåtten mäter ACT-relevanta processer (psykologisk flexibilitet, emotionellt undvikande och kognitiv fusion). Före- och eftermätningarna används för att få en bild av det emotionella allmäntillståndet och för att undersöka graden av musikalisk prestationsångest. Dessutom används dagboksskattningar för att tätt följa subjektivt upplevd MPA. Se figur 2 för mätningsplan.
Assessment (A) Baseline (B) Treatment (T) Eftermätning Follow Up (FU)
ACT ACT-processmått ACT
K-MPAI K-MPAI K-MPAI K-MPAI
Dagliga skattningar MPA
BAI/BDI BAI/BDI BAI/BDI BAI/BDI
Fig. 2. Översikt över studiens design. Under bedömningsveckan (A) administrerades både ACT-processmått, mått på upplevd prestationsångest (K-MPAI) och mått på emotionellt allmäntillstånd (BDI/BAI). Baslinjen inleds samtidigt för samtliga deltagare men är olika lång då behandlingen då deltagarna inleder behandlingen vid olika tidpunkter.
ACT-processmåtten administrerades en gång i veckan från baslinjens start till behandlingens slut. Mått på upplevd MPA administreras enligt följande: K-MPAI i samband med baslinjens start och efter behandlingens slut och dagliga skattningar från en vecka innan behandlingsstart till efter behandlingens slut.
Veckoprocessmått
Acceptance and Action Questionnaire (AAQ-2, bilaga 2). Vi har använt en version med tio item, översatt till svenska av Thomas Parling och Tobias Lundgren (Lundgren, 2009). Frågorna besvaras med likertskalor med 7 alternativ, från “aldrig sant” till “alltid sant”. Exempel på frågor är ”mina smärtsamma erfarenheter och minnen gör det svårt för mig att leva ett liv som jag skulle sätta värde på” och ”ängslan står i vägen för min framgång”. Ett högre värde innebär högre grad av psykologisk rigiditet. En valideringsstudie (Bond et al., 2011) visade att AAQ-2 har tillfredsställande psykometriska egenskaper. Hög grad av
psykologisk rigiditet enligt AAQ-2 uppvisar enligt studien positiva korrelationer med hög grad av depressivitet, ångest, stress samt generell psykisk ohälsa (Bond et al., 2011). När vi redovisat procentuell förändring på AAQ-2 för deltagarna så har vi gjort om skalan till en kvotskala genom att dra av 10 från varje värde.
Cognitive Fusion Questionnaire (CFQ13, bilaga 3) är ett själv-rapporteringsformulär med 13 items som ska mäta kognitiv fusion. Formuläret har översatts från engelska till svenska av studiens författare. Frågorna besvaras med likertskalor med 7 alternativ, från “aldrig sant” till “alltid sant”. Exempel på frågor är ”mina tankar förorsakar mig lidande och känslomässig smärta”, ”jag brottas med mina tankar” och ”jag blir upprörd över mig själv för att jag har vissa tankar”. Ett högre värde innebär högre grad av kognitiv fusion. CFQ13 har visat väldigt goda psykometriska egenskaper (Gillanders, Bolderston, & Bond, 2010). CFQ13 har en hög korrelation med AAQ-2 (a=.8). Den höga korrelationen kan förklaras delvis av överlappande items och delvis av att både skalorna mäter psykologisk flexibilitet. När vi redovisat procentuell förändring på CFQ13 för deltagarna så har vi gjort om skalan till en kvotskala genom att dra av 13 från varje värde.
White Bear Suppression Inventory (WBSI, bilaga 4) är en skala med 15 items som mäter undertryckande av tankar. Formuläret har översatts från engelska till svenska av studiens författare. Frågorna besvaras med likertskalor med 5 alternativ, från “stämmer inte alls” till “stämmer helt”. Exempel på frågor är ”jag försöker alltid hålla mina problem utanför medvetandet”, ”jag har tankar som jag försöker att undvika” och ”jag får inre bilder som jag inte kan sudda ut”. WBSI korrelerar positivt med depressivitet (BDI), tvångsmässighet (Maudsley Obessive Compulsive Inventory), neuroticism (STAI-T), och ångestkänslighet (Anxiety Sensitivity Inventory) (Wegner & Zanakos, 1994). Högre värde betyder mer
undantryckande av tankar. När vi redovisat procentuell förändring på WBSI för deltagarna så har vi gjort om skalan till en kvotskala genom att dra av 15 från varje värde.
Före- och eftermätning
Kenny Music Performance Anxiety inventory (K-MPAI, bilaga 5) är en skala med 26 items som mäter musikalisk prestationsångest. Formuläret har översatts från engelska till svenska av studiens författare. Frågorna besvaras med likertskalor med 7 alternativ, från “instämmer inte alls” till “instämmer fullständigt”. Exempel på frågor är ”jag vet aldrig före en konsert om jag kommer att prestera bra”, och ”under ett framträdande undrar jag om jag alls kommer att ta mig igenom det”. Skalan utgår från Barlows emotionsbaserade teori (Barlow, 2000; Kenny & Oates, 2004). Sårbarhet för ångest antas i denna modell härröra från tre nivåer: en generell genetisk ärftlig sårbarhet, en generell psykologisk sårbarhet beroende av tidigare erfarenheter, samt en specifik psykologisk sårbarhet kopplad till specifika situationer. K-MPAI har validerats i en undersökning med professionella operakorister (Kenny & Oates, 2004) och har en hög korrelation med etablerade mått som Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (både state- och trait-skalan) och Cox and Kenardy MPA Scale (CK-MPA).
Beck Anxiety Inventory (BAI) är ett generellt ångestmått (främst inriktat på somatisk ångest, för att inte överlappa med BDI) bestående av 21 item. Frågorna handlar om i vilken grad man besväras av ångestsymtom, som oro, skakighet, ansiktsrodnad eller svettning. Frågorna besvaras på likertskalor med 4 alternativ, från “aldrig” till “nästan hela tiden”. Gränsvärden: 0-7 minimal, 8-15 mild, 16-25 moderat, 26-63 svår. Vi inkluderar BAI som ett mått på deltagarnas generella ångestnivå (Carlbring, 2005).
Beck Depression Inventory (BDI) är ett generellt depressionsmått bestående av 21 item. Frågorna rör depressiva symtom, till exempel nedstämdhet, pessimism och självförakt. Frågorna besvaras med 4 alternativ, svarsalternativen varierar mellan olika item, ett exempel är ”jag är så ledsen och olycklig att jag inte står ut”. Gränsvärden: 0-13 minimal, 14-19 lindrig, 20-28 måttlig, 29-63 svår. Vi inkluderar BDI som ett mått på deltagarnas generella
stämningsläge (Carlbring, 2005). Dagliga skattningar (bilaga 6)
Skala för subjektivt upplevd musikalisk prestationsångest (SUMPA)
SUMPA är en skala med fem item som skapats av författarna och försöker fånga viktiga aspekter av MPA utifrån litteraturen. Frågorna är “om du skulle uppträda just nu, hur
obehagligt skulle det vara för dig då?”, ”om du skulle uppträda just nu, hur mycket skulle din nervositet påverka kvaliteten i framträdandet?”, ”hur mycket har du lidit av din
prestationsångest idag?”, ”under dagen idag: hur mycket har du kritiserat dig själv för din prestationsångest?” och ”under dagen idag: hur mycket har du oroat dig för din
prestationsångest?”. Deltagarna fick också dagligen svara på i vilken utsträckning man gjort hemuppgifter.
Manual (bilaga 7)
Studiens behandlingsmanual utgår från Eifert och Forsyths (2005) ”Acceptance and Commitment Therapy for Anxiety Disorders” kompletterad med interventioner ur ”A Practical Guide to Acceptance and Commitment Therapy” (Hayes & Strosahl, 2004) och ”Relational Frame Theory - Teori och klinisk tillämpning” (Törneke, 2009), samt några övningar som vi utformat själva. Eftersom interventionen endast omfattar fem sessioner så väljer vi att fokusera på några delprocesser i ACT-modellen.
Acceptans Defusion Närvaro i nuet Värderad riktning Åtaganden
Vidare kompletterar vi med psykoedukation om ångest och nervositet. Vi använder oss av hemuppgifter mellan alla sessioner.
Modul 1: Psykoedukation. Psykoedukationen infaller under session 1. Denna modul har tre delar: Information om kamp/flykt systemet, oro som en oönskad bieffekt av att vi har ett språk, samt information om optimal arousal (Steptoe, 1983; Yerkes & Dodson, 1908). Syftet med denna modul är att förmedla att ångest och nervositet är normala aspekter av det mänskliga livet och dessutom något som har positiva effekter på framträdande enligt
modellen över optimal arousal, varför total ångestbefrielse vare sig är möjligt eller önskvärt som mål för en psykologisk behandling. Psykoedukationen är tänkt att skapa en naturlig brygga över till acceptans som strategi för att hantera prestationsångest.
Modul 2: Kreativ hjälplöshet och acceptans. Denna modul infaller under session 2. Modulen innehåller interventioner som syftar till att visa på det hopplösa med att försöka kontrollera ångest och oro och därmed motivera till acceptans som strategi. Vi använder oss bland annat av flera etablerade ACT-metaforer:
Kinesisk fingerfälla. En kinesisk fingerfälla är en 10 cm lång flätad tub som man
sticker in ett pekfinger i från varje håll. Tuben är flätad på ett sådant sätt att den dras åt hårdare ju mer man försöker dra ut fingrarna. Fingerfällan är en metafor för ångest (eller annan smärta) och syftar till att illustrera hur försöken att bli av med smärtan bara ökar problemet då livsutrymmet, i metaforen utrymmet mellan fingrarna och fällan, minskar och medför ett ökat lidande (Strosahl et al., 2004).
Dragkamp (tug of war). I denna metafor liknar man försöken att bli av med ångest vid
en dragkamp med ett “ångestmonster” över ett stup. Metaforen ageras ut genom att klienten och terapeuten håller i var sin ände av en repstump och terapeuten spelar rollen som
att göra det man vill i livet och ökar därför på sikt lidandet då livet utarmas på innehåll (Strosahl et al., 2004).
Sinnesrobönen. “... ge mig sinnesro att acceptera det jag inte kan förändra, mod att
förändra det jag kan förändra, och förstånd att inse skillnaden”, syftar till på ett kort och kärnfullt sätt sammanfatta behandlingskonceptet (Strosahl et al., 2004). Behandlingen syftar till att flytta kraft från att kämpa med det man inte kan påverka (e.g. känslor, tankar) till det man verkligen kan påverka, exempelvis hur man sätter den ena foten framför den andra.
Beskrivning av skillnaden mellan ren och oren smärta. Denna uppdelning syftar till
att tydliggöra skillnaden mellan den smärta som är en naturlig del av livet som människa (ren smärta) och den smärta som vi tillfogar oss själva genom att försöka göra oss av med den rena smärtan (oren smärta) (Strosahl et al., 2004).
Bild av emotionellt undvikande (eng. emotional avoidance detour). Denna bild syftar
till att illustrera hur undvikande bara leder till att man skjuter upp problemet och därför inte kan nå fram till sina mål (Eifert & Forsyths, 2005).
Modul 3: Kognitiv defusion. Denna modul infaller under session 3 och 4. Begreppet fusion presenterades mer ingående i inledningen. Förenklat uttryckt kan man säga att fusion är den process där vissa verbala funktioner dominerar över andra så att beteenderepertoaren utarmas. Syftet med övningarna nedan är att medvetandegöra hur vi konstruerar
meningssamband genom språket, att visa hur värderandet av upplevelser är inbyggt i språket samt att medvetandegöra tänkandet som en process (Strosahl et al., 2004). Defusionsövningar kan också användas på indikation när en problematisk tanke verkar vara väldigt styrande i klientens berättelse eller liv. Vi använder oss av några etablerade ACT-interventioner, till exempel:
Bussmetaforen. I denna metafor liknas livet vid en bussresa där klienten är föraren och
leva sitt liv som man vill (köra bussen efter planerad färdväg) trots att man har svåra upplevelser som ångest och katastroftankar (jobbiga resenärer som flåsar föraren i nacken).
Titcheners repetition. I denna övning upprepar man ett ord snabbt i 1-2 minuter,
varefter ordets betydelse vanligen tillfälligt försvinner och ordet blir ett meningslöst ljud. Syftet är komma bort från en bokstavlig uppfattning av språket och att visa hur lätt det är att påverka tankars påverkan på oss (Hayes, et al., 1999).
Se manual för ytterligare defusionsövningar. För ytterligare fördjupning, se även Strosahl et al. (2004).
Modul 4: Närvaro i nuet. Denna modul utgörs av mindfulnessövningar som infaller under samtliga sessioner. Övningarna är hämtade från Eifert och Forsyth (2005). Övningarna är av stigande svårighetsgrad, både till längd och innehåll. De tidigare övningar handlar om att vara närvarande med det som upplevs i rummet och kroppen. I de senare övningarna uppmanas klienten att försöka närma sig ångestväckande tankar och känslor. Varje övning som vi introducerade gavs också som hemuppgift att öva på varje dag under den kommande veckan.
Session 1-4: Centreringövning (5 minuter).
Session 2: Att vara med tankar och känslor (20 minuter). Session 3 och 4: Att vara med ångest (25 minuter) Session 5: Leaves on a stream (10 minuter)
Precis som defusionsövningar kan mindfulness användas på indikation när klienten sitter med en svår känsla genom att man uppmuntrar klienten att stanna med känslan och vara närvarande med den på ett accepterande och medkännande sätt.
Modul 5: Värderad riktning och åtaganden. Interventionerna i denna modul infaller under session 1, 4 och 5. Syftet är att medvetandegöra värderad riktning, med betoning på
varför klienten valt en framtid som musiker. (För ett mer teoretiskt resonemang runt mål och värderad riktning se inledning.)
Simma i kallt vatten. I session 1 används en metafor för att förtydliga klientens
situation; att studera musik och framträda trots prestationsångest liknas vid att simma i kallt vatten för att rädda sin familj (metaforen är hämtad från Branstetter, Cushing, & Douleh, 2009). Syftet är att tydliggöra att våra mål och värden kan få oss att stå ut med obehag, och förstärka klienten i det att klienten faktiskt gör detta. Vidare får klienten som hemuppgift ett arbetsblad där klienten skall fundera över mål, värden och åtaganden, det vill säga hur man kan visa sina värden i handling (eng. commited action).
Mitt bästa tänkbara liv. Under session 4 används en värderingsövning, Klienten får
under en stund föreställa sig ett framtidsscenario där alla mål har uppnåtts och klienten uppmanas skriva ner detta på ett papper utan att ifrågasätta det som dyker upp i huvudet. Syftet är att tydliggöra vad som är viktigt i klientens liv.
Skriv din gravtext är en etablerad ACT-övning: (Eifert & Forsyth, 2005). Klienten får i
hemuppgift att skriva sin egen gravtext. Vid sista tillfället dikuteras vad klienten kom fram till och hur klientens värden visar sig i klientens handlingar.
Avslutning. Under den sista sessionen ägnas tid åt att sammanfatta vad klienten lärt sig
samt processutvärdering. Terapeuter
Terapierna genomförs av studiens författare som vid tidpunkten för behandlingen studerar termin tio på psykologprogrammet. Den ena av dessa har inom ramen för sin egenterapi genomgått 30 timmar utbildningsterapi med inriktning på ACT. Den andre har genomgått 50 timmars existentiell egenterapi, en terapiform som fokuserar på att skilja det givna från friheten och att acceptera känslor och tankar som en ofrånkomlig del av livet. För att säkerställa att samma behandling replikerades över deltagarna användes en manual som
underlag för behandlingen. I arbetet med manualen rollspelade terapeuterna med varandra för att stärka färdigheterna i ACT. Under behandlingsperioden träffades terapeuterna och
handledaren och diskuterade arbetet. Genomförande
Rekryteringen genomfördes under november och december 2011. Musikhögskolestudenter kontaktades genom ett massmail som gick ut till alla studenter och lärare på musikhögskolan. I mailet presenterades kort att deltagare söktes till en behandlingsstudie för musikalisk prestationsångest. Genom personliga kontakter erbjöd sig också en lärare på musikhögskolan att rekommendera behandlingen till sina studenter. Studenter som ville delta anmälde sitt intresse på en mailadress som upprättats särskilt för studiens ändamål. Deltagarna
kontaktades och kallades till bedömningssamtal. Alla som visat intresse blev erbjudna ett bedömningssamtal.
Bedömningsförfarande. Under november-december 2011 genomfördes en
bedömningsvecka under vilken deltagarna dels genomgick en klinisk intervju och dels fyllde i flera formulär och dagboksskattningar under en vecka. Bedömningsveckan hade fyra syften: Att ta ställning till vilka deltagare som skulle inkluderas, att testa förfarandet med
nätbaserade formulär, att testa deltagarnas motivation att fylla i alla formulär samt att få ytterligare mätpunkter att jämföra senare mätpunkter med.
Bedömningstillfället inleddes med att deltagaren fick en halvtimme för att fylla i formulär sedan genomfördes en bedömningsintervju där deltagaren redogjorde för sitt problem. Under intervjun frågades även efter eventuell annan psykologisk eller psykiatrisk problematik. Intervjun tog ungefär en timme. Deltagarna informerades också om
behandlingsupplägget och att de förväntades fylla i en del formulär och göra hemuppgifter. De informerades om att deltagande är frivilligt och att det går att avbryta när man vill. De fick personliga koder och instruktioner om att fylla i dagliga skattningar under en vecka på en
