Akademin för hälsa, vård och välfärd
ATT SE MÄNNISKAN
Sjuksköterskors erfarenheter av personcentrerad vård inom slutenvård
KARIN BERGE
MARIA THEDVALL
Huvudområde: Vårdvetenskap med
inriktning mot omvårdnad
Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 hp
Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap
med inriktning mot omvårdnad
Examinator: Lena Marmstål Hammar Seminariedatum: 2020-06-04
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Patienten är i centrum vid personcentrerad vård. Vården sker i partnerskap med
patient och anhöriga, utgår från patientberättelsen och genomsyras av en öppenhet för varandras kunskap. Personcentrerad vård är en av sjuksköterskans sex kärnkompetenser och kan leda till en fördjupad samverkan mellan patient och sjuksköterska, ge en förbättrad hälsa och ökad patientnöjdhet. Både patienter och anhöriga upplever dock att personcentrerad vård inte alltid ges konsekvent utan enbart när det finns tid för det. Syfte: Att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av personcentrerad vård och dess utmaningar inom slutenvård.
Metod: Kvalitativ systematisk litteraturstudie med beskrivande syntes enligt Evans. Resultat: Två teman med fem subteman framkom. Första temat var Att arbeta i relation
med patienten med två subteman: Att arbeta för patientens delaktighet och Att ta tillvara på patientens egna förmågor och resurser. Andra temat var Att möta utmaningar med tre
subteman: Att inte ha samsyn, Att inte ha förutsättningar och Att inte ha kompetens.
Slutsatser: Sjuksköterskornas erfarenheter var att det krävdes kunskap, engagemang och
rätt förutsättningar hos både individ och organisation för att vårda personcentrerat.
ABSTRACT
Background: Person-centered care ought to be conducted in partnership with patients and
relatives, based on patient's life story and with openness to each other's knowledge. Person-centered care is one of six core competencies. It can provide and deepen collaboration between patient and nurse, improve health and increase patient satisfaction. Previous research shows that person-centered care is not given consistently nor systematically only when there is time for it. Aim: To describe nurses experiences of person-centered care and its challenges in hospitals. Method: Qualitative systematic literature review with descriptive synthesis as described by Evans. Results: Two themes with five subthemes emerged. First theme: Work in relationship with patient with two sub-themes: Work for patients’
participation and Utilize patients’ own abilities and resources. Second theme: Facing challenges with subthemes: Lack of consensus, Lack of prerequisites and Lack of
competence. Conclusions: Nurses' experiences were that person-centered care required
knowledge, commitment and the right conditions for both individuals and organization.
INNEHÅLL
1 INLEDNING ...1
2 BAKGRUND ...1
2.1 Definition av begrepp ... 1
2.2 Personcentrerad vård... 2
2.2.1 Personcentrerad vård i lagar och styrdokument ... 3
2.2.2 Värdet av personcentrerad vård ... 4
2.2.3 Patientens syn på personcentrerad vård ... 4
2.2.4 Anhörigas syn på personcentrerad vård ... 6
2.2.5 Mötet mellan patient, anhöriga och sjuksköterska ... 6
2.3 Vårdvetenskapligt perspektiv ... 7
2.3.1 Vårdrelationer och den hela människan ... 7
2.4 Problemformulering ... 8
3 SYFTE ...9
4 METOD ...9
4.1 Datainsamling och urval ... 9
4.2 Genomförande och analys ...10
4.3 Etiska överväganden ...11
5 RESULTAT ... 12
5.1 Att arbeta i relation med patienten ...13
5.1.1 Att arbeta för patientens delaktighet ...13
5.1.2 Att ta tillvara på patientens förmågor och resurser ...16
5.2 Att möta utmaningar...17
5.2.1 Att inte ha samsyn ...17
5.2.2 Att inte ha förutsättningar ...18
6 DISKUSSION... 20
6.1 Resultatdiskussion ...20
6.2 Metoddiskussion ...23
6.3 Etikdiskussion ...25
7 SLUTSATSER ... 26
7.1 Förslag till vidare forskning ...26
REFERENSLISTA ... 27
BILAGA A. SÖKMATRIS
BILAGA B. KVALITETSGRANSKNING AV ARTIKLAR BILAGA C. ARTIKELMATRIS
1
INLEDNING
En del i att ge en god och säker vård är att genom personcentrerad vård respektera och bekräfta patientens upplevelse och tolkning av ohälsa och sjukdom samt att lägga lika stor vikt vid patientens perspektiv som det professionella perspektivet. I
sjuksköterskeutbildningen vid Mälardalens högskola har det i flera kurser varit fokus på personcentrerad vård och att se människan bakom patienten. Begreppet, personcentrerad vård, beskrivs som ett eftersträvansvärt arbetssätt som också är en av sjuksköterskans sex kärnkompetenser. Intresset för personcentrerad vård förstärktes under den
verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) där reflektioner med handledare visade på begränsningar med att arbeta utifrån den ideala teorin. Sjuksköterskorna talade ofta om värdet av att vårda personcentrerat, men upplevelsen var att det inte alltid efterlevdes. Denna reflektion resulterade i en nyfikenhet kring vad forskningen beskriver om sjuksköterskors erfarenheter av personcentrerad vård samt vilka eventuella utmaningar som finns för detta. Överensstämmer forskningen med den bild VFU:n gav? Utöver det funna intresset för
personcentrerad vård presenterades även området som ett valbart intresseområde, föreslaget av forskargruppen Comcare vid Akademin för hälsa, vård och välfärd inom Mälardalens högskola.
2
BAKGRUND
Bakgrunden beskriver personcentrerad vård, personcentrerad vård i lagar och styrdokument, värdet av personcentrerad vård samt patientens och anhörigas syn på personcentrerad vård. Vidare beskrivs även mötet mellan patient och sjuksköterska samt mellan anhöriga och sjuksköterska. Därefter presenteras det teoretiska perspektivet och till sist
problemformulering för examensarbetet.
2.1 Definition av begrepp
Detta examensarbete kommer att beröra följande begrepp: erfarenhet, personcentrerad vård och slutenvård.
Med erfarenhet avses “kunskap och färdigheter erhållna genom något som man varit med om” (“Erfarenhet”, 2015).
Då begreppet personcentrerad vård används kommer detta vara synonymt med andra snarlika begrepp, vilka använts i resultatets artiklar, såsom patientcentrerad vård, patientfokuserad vård, patientdeltagande och personcentrering.
Med begreppet slutenvård avses “en hälso- och sjukvård som ges till patient vars tillstånd kräver resurser som inte kan tillgodoses inom öppen vård eller hemsjukvård (“Slutenvård”, 2020). I tillägg till ovanstående definition av slutenvård innefattar begreppet, i detta examensarbete, en situation när patienten behöver inneliggande vård.
2.2 Personcentrerad vård
Personcentrerad vård anses ursprungligen komma från humanistisk psykologi, där
psykologen Carl Rogers på 1960-talet betonade vikten av att ha en förståelse för patientens egen upplevelse samt att denna förståelse var central för att kunna ge stöd och hjälp. Professor Tom Kitwood anses var den som i slutet av 1980-talet förde in begreppet inom vårdande verksamheter genom att beskriva god vård för personer med demenssjukdom med fokus på personcentrering. Under 2000-talet har forskare, vårdutvecklare och vårdpersonal, med utgångspunkt i Kitwoods arbete, på olika sätt arbetat med att införa de goda idéerna med personcentrerad vård (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Ett antal teoretiska modeller, nyckelbegrepp och rutiner, vilka beskrivs nedan, har tagits fram av McCance och McCormack (2013) samt Ekman m.fl. (2011) som stöd för att införa personcentrerad vård. Flera studier har, ur olika perspektiv, beskrivit personcentrerad vård (Greenfield m.fl., 2014; Arakelian, Swenne, Lindberg, Rudolfsson & von Vogelsang, 2016; Moore m.fl., 2017).
Rosemond, Hanson, Ennett, Schenck och Weiner (2012) beskriver till exempel
organisationens påverkan och vårdkulturens betydelse för att skapa förutsättningar för att implementera ett personcentrerat arbetssätt.
Begreppet ”personcentrering” har internationellt sett blivit allt vanligare inom vård och omsorg och används då för att beskriva en vårdform som ser till att patienten står i centrum för vården (McCance & McCormack, 2013). Inom hälso- och sjukvården och bland forskare finns det ett fokus på och intresse för personcentrerad vård (Svensk sjuksköterskeförening, 2019). Trots det stora intresset för personcentrerad vård saknas en enhetlig definition av begreppet (Kvåle & Bondevik, 2008; Coulourides Kogan, Wilmed & Mosqueda, 2016). Moore m.fl. (2017) beskriver även personcentrerad vård som ett omtalat och debatterat ämne med fler förespråkare än utövare varför implementeringen av ett personcentrerat arbetssätt är central. Även Ekman m.fl. (2011) anser att det bör upprättas rutiner som initierar, integrerar och säkrar personcentrerad vård för att säkerställa att arbetssättet utövas konsekvent och systematiskt, inte bara när det finns tid för det. Enligt Håkansson Eklund m.fl. (2019) har personcentrerad vård setts som en utveckling av begreppet patientcentrerad vård och de båda begreppen har kunnat ses som två sidor av samma mynt. Jämförelsen av de två begreppen kommer fram till att de är lika på ytan, men att det finns olikheter på en djupare nivå och beskriver detta som “same same but different” (s. 9). Skillnaden mellan begreppen syns i målet med respektive koncept där den patientcentrerade vården fokuserar på att
patienten ska få ett funktionellt liv medan den personcentrerade vården har som mål att ge patienten ett mer meningsfullt liv. Även begreppen person och patient kan till viss del skilja sig åt. Ordet patient kommer ursprungligen från latinets patio och passio vilket betyder den lidande människan (Wiklund, 2003). En patient kan också definieras som en person som får behandling för sjukdom (Håkansson Eklund, 2019). Enligt Centrum för personcentrerad vård, GPCC (2017) finns det inom den personcentrerade vården ingen motsättning till ordet patient. Även i situationer där människan är patient är hon i första hand en person och en medmänniska med förmågor och behov. Även Wiklund (2003) beskriver att patienten först och främst ska ses som människa.
McCormack och McCance (2013) beskriver personcentrerad vård som ett ramverk
innefattande fyra centrala begrepp: vara i relation, vara i en social värld, vara på plats och
vara med sig själv. Att vara i relation tydliggör vikten av relationer och mellanmänskliga
beteenden som skapar förutsättningar för en relation med ”terapeutisk nytta”. Med att vara i
en social värld avses det som är viktigt i livet och vad som definierar oss som människor. Att vara med sig själv innebär att sjuksköterskan har ett ansvar att skapa sig en bild av
patientens värderingar och behov, men också vikten av att vara medveten om de egna värderingarna och övertygelserna. Vara på plats visar på vikten av att förstå hur platsen och miljön påverkar upplevelsen av vården.
GPCC (2017) utgår från tre nyckelbegrepp: partnerskap, patientberättelse och
dokumentation i beskrivningen av personcentrerad vård. Partnerskap innebär att visa ömsesidig respekt för varandras kunskap. Patientberättelsen är grunden för den gemensamma planeringen av vård, rehabilitering eller omsorg. Patientberättelsen är patientens beskrivning av sitt tillstånd och att, som sjuksköterska, ta del av den är en förutsättning för den personcentrerade vården. Dokumentationen innebär att
patientberättelsen och hälsoplanen dokumenteras i patientjournalen. Ekman m.fl. (2011) beskriver konkreta råd för hur vården kan göras personcentrerad. Dessa råd beskrivs utifrån tre steg som ska underlätta processen: initiera, integrera och säkra partnerskap i den dagliga kliniska verksamheten. I det första steget, initieringen, skapas ett partnerskap med patienten genom att ta del av patientberättelsen. Där ändras fokus från sjukdom till att se till
patientens behov och resurser. Patientberättelsen har en viktig terapeutisk betydelse då den kan bidra till att ge patienten en känsla av kontroll i upplevelsen av kaos. Vid nästa steg, integreringen, handlar det om att genomföra partnerskap och dela beslutsfattandet genom att dela erfarenheter och lära av varandra. Genom att lyssna och berätta skapas en gemensam förståelse för upplevelsen av sjukdom och ohälsa. Det tredje och sista steget innebär att säkra partnerskapet. Här beskrivs vikten av att dokumentera berättelsen. Patientens värderingar och önskningar samt delaktighet i vården ska dokumenteras och ges lika mycket vikt som annan form av dokumentation, till exempel laboratorieresultat.
2.2.1 Personcentrerad vård i lagar och styrdokument
En personcentrerad hälso- och sjukvård bör, precis som all annan hälso- och sjukvård, ges utifrån de krav som finns i svensk lagstiftning (Myndigheten för vård- och omsorgsanalys,
2018). I den svenska lagstiftningen används inte begreppet personcentrering, men flera områden som regleras är ändå relaterade till begreppet. Exempel på detta är att det i Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) framgår att vården ska ges med respekt för alla
människors lika värde och den enskilda människans värdighet. Vidare anges att hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Vilket innebär att tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen.
I Patientlagen (SFS 2014:821) finns också kopplingar till personcentrerad vård där lagens syfte är att förtydliga patientens ställning och verka för patientens självbestämmande, delaktighet och integritet. I lagen finns också andra bestämmelser relaterade till personcentrerad vård såsom samtycke, delaktighet, val av behandlingsalternativ och klagomål. Utöver att som sjuksköterska följa den svenska lagstiftningen är också
personcentrerad vård en av sjuksköterskans sex kärnkompetenser. Personcentrerad vård kännetecknas, enligt Svensk sjuksköterskeförening (2019), av att patienten och anhöriga blir sedda och förstådda som unika personer med individuella behov, resurser, värderingar och förväntningar. Vården bör ske i partnerskap med patienten och anhöriga, utgå från
patientens berättelser och genomsyras av en öppenhet för varandras kunskap.
2.2.2 Värdet av personcentrerad vård
Med personcentrerad vård finns möjligheten att använda samhällets resurser effektivare. Sjukhusvistelsen kan bli kortare för de patienter som vårdats med ett personcentrerat arbetssätt (Ekman m.fl., 2012; Olsson, Hansson, Ekman & Karlsson, 2009). Även vårdens resultat kan bli bättre vid personcentrerad vård. Fors m.fl. (2015) redogör för att patienter vilka drabbats av akut kranskärlssjukdom och som fått personcentrerad vård har en större tillit till sin egen förmåga jämfört med patienter som fått en mer traditionell vård. En personcentrerad vård kan också minska trycksår, ge mindre andel medicinska
komplikationer och förbättra smärtlindring (Olsson m.fl., 2009). Ytterligare en fördel med personcentrerad vård är att den kan ge tryggare patienter med större kunskap om behandling och sjukdom (Dudas m.fl., 2013). Personcentrerad vård kan också leda till en fördjupad samverkan mellan patient och sjuksköterska, förbättrad hälsa och ökad patientnöjdhet (Ekman m.fl., 2011).
2.2.3 Patientens syn på personcentrerad vård
Tidigare har traditionen inom vård och omsorg varit att patienten har intagit en passiv roll och accepterat den vård som erbjudits, i tron om att vårdpersonalen alltid vet bäst. I dagens vård är dock personcentrerad vård med ett aktivt patientdeltagande ett vedertaget begrepp som anses viktig att arbeta utifrån (Kvåle & Bondevik, 2008). Trots det blir inte alltid patienten bemött eller behandlad som en värdefull och unik person, som har rätt att vara med och påverka det som händer i vårdsituationen. Det är inte helt ovanligt att anställda i
vården istället låter sin professionella kunskap och erfarenhet ta över i mötet med patienten (Svensk sjuksköterskeförening, 2019).
Arakelian m.fl. (2017) såväl som Thórarinsdottir och Kristjánsson (2014), Laird, McCance, McCormack och Gribben (2015) samt Kvåle och Bondevik (2008) redogör för patientens syn på och erfarenheter av personcentrerad vård. Arakelian m.fl. (2017) och Greenfield m.fl. (2014) beskriver hur patienten värdesätter att bli respekterad som en unik person och att bli tagen på allvar. Även Kvåle och Bondevik (2008) beskriver patientens önskan om att bli bemött med respekt, att bli lyssnad på, att bli tagen på allvar och bemött som en vuxen person som centrala delar i den personcentrerade vården. Utöver värdet av respekt och ett jämlikt bemötande redogör Thórarinsdottir och Kristjánsson (2014) också för vikten av att få korrekt och värdefull information samt att ha en väl fungerande, informations- och
kunskapsbyggande dialog med sjuksköterskan. Även Kvåle och Bondevik (2008) beskriver hur patienten uttrycker ett önskemål om att bli informerad, tillfrågad och att få möjlighet att diskutera vård och behandlingsval. Det beskrivs också att det inte är helt ovanligt att svårt sjuka patienter eller äldre ofta vill ”lämna saken” i vårdens händer. Med tanken att
vårdpersonalen vet bäst och att det är anledningen till att överlämna beslutet till
vårdpersonalen. Patienten vill dock i högre grad vara delaktiga i beslut som rör det dagliga livet på avdelningen framför att vara delaktig i behandlingsval och medicinska beslut. Patienten uttrycker också en önskan om att ingå partnerskap med sjuksköterskan och uppskattar när behandlingar och liknande anpassas till det individuella behovet. Även Thórarinsdottir och Kristjánsson (2014) belyser att patienten inte vill tvingas ta för stort ansvar för den egna vården. Utan att det är av vikt att tillsammans med sjuksköterskan hitta en nivå av involvering som patienten upplever sig nöjd med. Även Greenfield m.fl. (2014) beskriver hur patienten uttrycker ett behov av att bli involverad i den egna vården och att få en kontinuitet i vårdkontakterna, men också att patienternas behov av att bli involverade ser olika ut. Även sjuksköterskans bemötande är något som patienten upplever som viktigt. Sjuksköterskan ska vara närvarande både fysisk och emotionellt samt ge patienten både tid, möjlighet och utrymme så att patienten kan vara delaktig i vården samt ge patienten ett varmt bemötande (Arakelian, m.fl., 2017). En del patienter beskriver också att de upplever sig närmare sjuksköterskan än läkaren och en upplevelse av att vara i partnerskap med sjuksköterskan (Kvåle & Bondevik, 2008). Thórarinsdottir och Kristjánsson (2014) redogör också för hur patienten upplever den mänskliga kontakten som grundläggande i den
personcentrerade vården. Vilket är i likhet med det som Greenfield m.fl. (2014) beskriver som en önskan hos patienten att bli uppmärksammade och att bemötas med empati och värme. Vidare karaktäriseras en personcentrerad vård av en sjuksköterska som håller sina löften (Arakelian,m.fl., 2017). Laird, McCance, McCormack och Gribben (2015) beskriver bemötandet som värdigt och med respekt samt att det finns en vilja att interagera med patienten och att ge information. Patienten upplever en känsla av sårbarhet i sjukhusmiljön, som att livet är lämnat i sjuksköterskans händer. Upplevelsen är dock att sjuksköterskan noterar och bekräftar oron och sårbarheten och anpassar stödet utifrån patientens behov. Laird m.fl. (2015) belyser också patientens upplevelse när vården inte är personcentrerad. Som när patienten nekas en aktiv roll i beslut som rör vården, när sjuksköterskans
från sjuksköterskan inte är tillfredsställande. När detta sker späder det på känslan av sårbarhet samt ger en ökad frustration och känsla av maktlöshet hos patienten. Även Greenfield m.fl. (2014) redogör för patientens känsla av frustration när sjuksköterskan får dem att känna sig ignorerade, tagna för givet eller när det blir respektlös bemötta. Kvåle och Bondevik (2008) belyser liknande aspekter där patienten uttrycker ett ökat lidande som en konsekvens av att inte bli lyssnad till. Vissa patienter beskriver också sig själva som ”jobbiga patienter” med känslan av att ställa för många frågor när de strävar efter att vara aktivt involverad i den egna vården och behandlingen (Kvåle & Bondevik, 2008). Känslan av att bara vara en patient bland alla andra är också något som patienterna belyser som ett problem när de inte får en personcentrerad vård (Greenfield, m.fl., 2014).
2.2.4 Anhörigas syn på personcentrerad vård
Att inkludera både familj och patient är ett sätt som överensstämmer med personcentrerad vård. Anhöriga beskriver en önskan om att bli involverade i beslutsfattandet kring vården i möjligaste mån. För att öka förutsättningarna att involveras så betonas vikten av att skapa en bra relation till sjuksköterskan. Tidsaspekten beskrivs av anhöriga som en viktig del i mötet med sjuksköterskan i den personcentrerade vården. Där det uttrycks en önskan om att sjuksköterskan bör tar sig tid att stanna upp en stund och sätta sig ner vid samtal med
anhöriga. Det uttrycks också en önskan att inte bli behandlad som bara en anhörig i mängden utan att sjuksköterskan bekräftar det unika med varje person, vilket skapar en känsla av att känna sig hemma. Anhöriga uttrycker dock en stor variation i sjuksköterskornas förmåga att arbeta personcentrerat (Clissett, Porock, Harwood & Gladman, 2013). Anhöriga tar även upp, utöver brist på tid, sjuksköterskans stora arbetsbörda som en hindrande faktor i den
personcentrerade vården. Anhöriga upplever att de hindrande faktorerna leder till brister i kommunikation samt att vårdkvaliteten kan försämras. Anhöriga önskar också tydligare information för att lättare kunna hantera eventuella förändringar hos patienten, framför allt inför patientens utskrivning från avdelningen (Gill, Dunning, McKinnon, Cook & Bourke, 2014). Även Anker-Hansen, Skovdahl, McCormack och Tonnessen (2018) betonar vikten av att ha ett holistiskt synsätt kring patienten och därmed involvera anhöriga eller närstående. Det framkommer även här en önskan av anhöriga att bli sedda, respekterade och erkända, men att det inte alltid utförs på ett tillfredställande sätt inom den personcentrerade vården. Anhöriga uttrycker en önskan om ett större känslomässigt stöd från sjuksköterskan.
2.2.5 Mötet mellan patient, anhöriga och sjuksköterska
Mötet mellan sjuksköterskan och patienten är en väsentlig del i hälso- och sjukvårdens verksamhet och det är i dessa möten som vårdens centrala uppdrag utförs. Vårdsituationen är i sig asymmetrisk på så vis att patienten har kunskap om sig själv och sina behov medan sjuksköterskan har sin professionella kunskap och sina värderingar. Denna asymmetri gör det viktigt att sjuksköterskan genom individuellt anpassad information och i dialog med patienten förmedlar kunskap, förståelse och insikt. Att ge individuellt anpassad information innebär att förmedla informationen utifrån varje patients förutsättningar och förmåga att ta till sig information (Socialstyrelsen, 2015).
En central del i att arbeta mer personcentrerat inom hälso- och sjukvården är att som sjuksköterska lyckas bygga en relation till patienten och dennes anhöriga för att på så sätt kunna utgå från patientens behov, preferenser och resurser (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Det finns ofta begränsningar i att skapa partnerskap mellan patienten och
sjuksköterskan såsom brist på tid. För att kunna uppnå delat beslutsfattande behövs
tillräcklig och adekvat information till patienten så att hen uppfattar sig själv som expert i sitt liv, vilket kan vara tidskrävande. Sjuksköterskan bör också reflektera över den makt de besitter och försöka skapa en öppen och varm atmosfär, utan att förlora sin professionalism (Kvåle & Bondevik, 2008).
Sjuksköterskan behöver ge tid, ställa didaktiska frågor såsom hur, vad och när, för att förstå patientens hälsohistoria. Patienten bör också få möjlighet att ställa eventuella frågor. Även patienten och anhöriga behöver vara med och bidra i arbetet med att bygga upp en relation till sjuksköterskan (Johnsson, Wagman, Boman & Pennbrant, 2019). Eriksson (2014) beskriver att inom vården ses patienten ofta i relation till familjen men det poängteras att familjen inte är primärkomponenten utan patientens egen åsikt bör vara utgångspunkten. En viktig del i detta relationsskapande är vårdrelationen, vilken utgör grunden för vårdmötet och vårdprocessen.
2.3 Vårdvetenskapligt perspektiv
Eriksson (2014) beskriver att vårdaren i en vårdrelation behöver se människan bakom patienten, se människan som en helhet och se människan som unik. Då detta också är centrala delar i den personcentrerade vården känns det lämpligt att använda Erikssons omvårdnadsteori som vårdvetenskaplig teoretisk utgångspunkt för detta examensarbete. I resultatdiskussionen kommer därför resultatet att diskuteras mot Erikssons omvårdnadsteori om vårdrelationer och den hela människan.
2.3.1 Vårdrelationer och den hela människan
Eriksson (2014) beskriver vårdrelationen som grunden för vårdandet och vårdprocessen. Det är i denna relation som patienten ska ges utrymme för att kunna uttrycka sina aktuella behov, begär och problem. Den bygger på ömsesidighet, vilket förutsätter att både patienten och vårdaren bidrar. Det går inte att forcera fram en relation. En vårdprocess som inte grundar sig på en relation har enligt Eriksson reducerats till utförande av enbart en rad uppgifter. Karakteristiskt för vårdförhållandet är att det är professionellt, grundar sig på kunskap, och uppfyller de etiska kraven i syfte att stödja patientens hälsoprocesser. Det är av betydelse att fokusera på patientens totala situation där vårdaren ska förstå patientens livssituation som helhet. Eriksson framhåller även vikten av en professionell hållning där varje möte med patienten ses som en unik situation för att undvika rutin och slentrian och där det inte finns några ”standardproblem” (Eriksson, 2014). Att vårda är att dela. “Delandet förutsätter en helhet. Att vara hel innebär att kunna dela...” (Eriksson, 2015, s. 33).
Vidare beskriver Eriksson att en vårdrelation kan vara vårdande såväl som icke vårdande för patienten. Genom att inta ett patientperspektiv så efterfrågas patientens värld och
upplevelser vilket förutsätter att hela människan blir sedd med sin hälsa och sitt lidande. Målet för vårdandet blir därmed medkänsla och lindrat lidande. Eriksson betonar
vårdgemenskapen vilket kräver en absolut närvaro. Det handlar om att stanna upp i nuet och vara närvarande i mötet mellan patienten och vårdaren. En vårdande gemenskap bygger på ömsesidighet och mod att våga bemöta den lidande. Känslor som väcks i mötet med en lidande behöver bemötas då en människa som lider behöver kärlekshandlingar hela tiden, om och om igen. Dock finns det begränsande faktorer för att vårda caritativt bland annat rådande vårdkultur samt processfaktorer såsom ekonomi, utbildning och
sjukhusadministration. I en vårdande relation inspireras patienten att sätta ord på sina känslor och därmed skapas förutsättningar för hälsa. “Vi kan inte ge hälsa åt en annan människa men vi kan stödja människan i att vara hälsa” (Eriksson, 2014., s. 41). Eriksson (2014) beskriver att grunden till att bli en yrkesskicklig vårdare är att ständigt fördjupa sin kunskap om den unika människan. Individuell vård innebär att utgå från den enskilda individens unika särdrag. Det betyder att det aldrig kommer kunna finnas två helt identiska vårdprocesser. Vården bottnar i en respekt och en vördnad inför den unika människan med en tilltro till människans egna möjligheter till att växa och utvecklas. Varje människa är sin egen referens och måttstock och kan därför inte jämföras med andra. “Helheten hälsa är inte densamma för varje individ” (Eriksson, 2018., s. 150). Vidare belyser Eriksson (2014) att en levande människa vill vara med och skapa sitt eget liv. Att ha en helhetssyn på människan innefattar även en helhetssyn på livet. En vårdande relation syftar till att skapa en helhetsbild av patientens liv och nuvarande situation. För att en vårdande relation ska fungera väl behöver patienten känna mening och erhålla något att kämpa för. Om patienten blir passiv mottagare i mötet med vården finns det en risk för upplevelse av utanförskap. Det gäller att inte bara ge och ta vård utan också ”vara” i vårdandet. Grundidén med den vårdande relationen är att patienten ska må bra och ha det gott här och nu samt att vårdaren vill patienten väl. Det innebär att som vårdare våga ta tiden och stanna upp och möta hela människan. Vårdaren bör gå bredvid och visa vägen framåt utan att bestämma takten eller målet. Helhetssynen förutsätter att vårdaren även ser de icke observerbara behoven hos patienten.
2.4 Problemformulering
Begreppet personcentrerad vård har i Sverige såväl som internationellt sett blivit allt vanligare inom vård och omsorg och används för att beskriva en vårdform som ser till att patienten står i centrum för vården. Patienten uttrycker ett behov av att, på ett respektfullt sätt, bemötas som en unik och jämlik person samt få tid, möjlighet och utrymme att bli delaktig i den egna vården. Trots detta beskriver patienten en upplevelse av att inte alltid bli bemött och behandlad som en värdefull och unik person utan att vårdpersonalen istället låter sin professionella kunskap och erfarenhet ta över i mötet med patienten. Anhöriga beskriver liknande behov av att bli involverade i beslutsfattandet kring vården och det uttrycks även en
önskan om att bli sedd, respekterad och erkänd. Det framkommer dessutom att
personcentrerad vård inte ges konsekvent och systematiskt utan enbart när det finns tid för det. Lagar och styrdokument redogör för patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, rätt till självbestämmande och integritet samt vikten av att främja en god kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal. Även vårdvetenskaplig teori betonar vikten av att efterfråga patientens värld och att se hela människan, men redogör också för
begränsande faktorer för att inta patientperspektivet. Personcentrerad vård är också en av sjuksköterskans kärnkompetenser vilket styrker värdet av att fokusera på sjuksköterskors erfarenheter av personcentrerad vård. Kunskap om personcentrerad vård kan fördjupas genom att relatera sjuksköterskornas erfarenheter i förhållande till patientens och anhörigas.
3
SYFTE
Att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av personcentrerad vård och dess utmaningar inom slutenvård.
4
METOD
Till detta examensarbete valdes en kvalitativ ansats eftersom syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter. Enligt Friberg (2017a) är syftet med kvalitativa studier att skapa en ökad förståelse för ett fenomen. Kunskapsvärdet om fenomenet blir större när flera studiers resultat sammanförs. Ett fenomen beskrivs som ”en företeelse såsom den uppfattas, upplevs eller erfars av en person” (Friberg, 2017a, s. 132). Friberg (2017a) beskriver att genom att använda redan publicerat forskningsresultat skapas en sammanfattande bild av fenomenet i syfte att öka förståelsen och skapa en ny helhet. Analysmetoden för
examensarbetet var en systematisk litteraturstudie med beskrivande syntes enligt Evans (2002). Nedan kommer tillvägagångsättet vid datainsamling och urval beskrivas, hur analysprocessen genomfördes samt etiska överväganden.
4.1 Datainsamling och urval
Datainsamlingen och det första steget i Evans (2002) analysmetod innebär att finna, för syftet, relevanta studier. Artiklarna söktes fram med stöd i inklusions- och
exklusionskriterier. Valda artiklar var av kvalitativ karaktär, utgick från sjuksköterskans perspektiv samt berörde sjuksköterskors erfarenheter av personcentrerad vård inom slutenvården. Artiklar som utgick från öppenvård, hemsjukvård, patienters eller anhörigas
perspektiv valdes bort till resultatdelen. Då detta examensarbete har ett vårdvetenskapligt perspektiv söktes artiklar i databaserna CINAHL och Pubmed, vilka båda innehåller vetenskapliga artiklar inom området vårdvetenskap. De sökord som användes, i olika kombinationer, var: person-centred care, person-centeredness, person-centered, patient-cent*, patient-cent*care, patient-focused care, nurse, nursing, nurses experiences, nurse description, nurse perspective, meaning, perception och barriers. Vilka kombinationer som använts finns beskrivet i sökmatrisen (se bilaga A). För att hitta synonymer till begreppet personcentrerad vård, för att kunna utveckla artikelsökningarna och för att underlätta sökningarna i framför allt PubMed användes Svensk MeSH (“Personcentrerad vård”, u.å). I Cinahl avgränsades sökningen med Advanced search och Peer-Reviewed med publiceringsår 2009 alternativt 2010 och 10 år framåt. I PubMed innefattade sökningarna artiklar som publicerats de senaste 10 åren. Under urvalsprocessen lästes abstract till 86 artiklar och 13 artiklar som bedömdes svara på syftet valdes ut. Av dessa hittades två med hjälp av
referenssökning (se bilaga A). En av artiklarna som hittades i referenssökningen var från år 2009, men då denna artikel bedömdes kunna svara väl på syftet fick den ingå i urvalet. Samtliga av de 13 valda artiklarna (se bilaga C) kvalitetsgranskades med granskningsfrågor inspirerade av Friberg (2017b), (se bilaga B). Frågorna omarbetades jämfört med Fribergs (2017b) förslag för att kunna besvaras med ”ja” (1 poäng) eller ”nej” (0 poäng).
Granskningsfrågorna behandlade problemformulering, syfte, metod, beskrivning av deltagare, resultat och etikresonemang. Maximalt antal poäng per artikel var nio, artiklar med noll-tre poäng bedömdes vara av låg kvalitet, artiklar med fyra-sju poäng bedömdes vara av medelgod kvalitet samt artiklar med åtta- nio poäng bedömdes därmed vara av hög
kvalitet. Samtliga av de 13 valda artiklarna erhöll mellan åtta och nio poäng.
4.2 Genomförande och analys
Evans (2002) beskriver analysarbetet som en rörelse från helheten till delar och därefter tillbaka till en ny helhet. Evans (2002) gör skillnad mellan tolkande och beskrivande syntes. En tolkande syntes innebär omtolkning av studierna. Medan den beskrivande syntesen, istället, innebär att innehållet från de enskilda artiklarna beskrivs på en högre
abstraktionsnivå genom utformandet av teman och eventuella subteman. En beskrivande syntes innefattar ett minimum av tolkning och ger därmed en tydlig beskrivning av
innehållet. Evans (2002) metod innefattar fyra steg där det första steget innebär att finna, för syftet, relevanta artiklar. Steg två i analysprocessen innebär identifiering av nyckelfynd i varje studie, i steg tre relateras nyckelfynden till varandra och teman respektive subteman skapas. Avslutningsvis, i steg fyra, sammanförs teman och subteman till en beskrivning av fenomenet och en ny helhet identifieras.
Vid samtliga steg i analysprocessen har examensarbetets syfte varit ständigt närvarande i tankeprocessen. I analysprocessens andra steg lästes samtliga artiklar och identifierade nyckelfynd fördes över till ett exceldokument. Totalt identifierades 103 nyckelfynd. Nyckelfynden bestod av hela meningar eller delar av meningar och kom från artiklarnas resultatdelar. Samtliga meningar svarade på examensarbetets syfte. Kolumnerna i
exceldokumentet döptes med respektive artikelnummer och författarnamn och nyckelfynd från respektive artikel fördes in i rätt kolumn. Exceldokumentet skrevs sedan ut och
nyckelfynden relaterades till varandra, baserat på likheter och skillnader i studiernas resultat. Vidare sammanfördes dessa till två teman med två respektive tre subteman vardera. I
förtydligande syfte fick respektive tema en färg och respektive nyckelfynd färgmarkerades i exceldokumentet. Detta gjordes för att på ett överskådligt sätt visa vilket nyckelfynd som hörde till vilket tema. Vid resultatsammanställningen, i skapandet av den nya helheten, användes återigen de olika färgkodningarna när respektive nyckelfynd markerades i de utskrivna artiklarna.
Det första temat benämndes Att arbeta i relation med patienten med två subteman vid namn
Att arbeta för patientens delaktighet och Att ta tillvara på patientens förmågor och resurser. Det andra temat benämndes Att möta utmaningar med tre subteman: Att inte ha samsyn, Att inte ha förutsättningar och Att inte ha kompetens.
Tabell 1: Exempel på nyckelfynd, teman och subteman
Nyckelfynd Tema Subteman
”Ways to promote and encourage participation included relating to patients, whereby humour, introductions and
communication was used to create a climate where patients felt comfortable to participate” (Tobiano, Bucknall,
Marshall, Guinane & Chaboyer, 2015, s. 2746).
Att arbeta i relation med patienten
Att arbeta för patientens delaktighet
”…supporting patients
to find ways of identifying and using their own resources and strengths” (Sahlsten, Larsson, Sjöström & Plos, 2009, s. 493).
Att ta tillvara på patientens förmågor och resurser
4.3 Etiska överväganden
En studie ska, för att få kallas etisk, handla om väsentliga saker, ha god vetenskaplig kvalitet och genomföras på ett etiskt sätt. Att det finns ett gott vetenskapligt hantverk med relevanta metod- och analysval samt att en ordentlig forskningsgenomgång är genomförd är också viktigt för att en studie ska få kallas etisk (Kjellström, 2017). Metoden som användes i detta
examensarbete var en kvalitativ analysmetod som syftade till att beskriva ett fenomen, vilket enligt Friberg (2017a) är en bra metod att använda när erfarenheter av ett fenomen ska beskrivas. Under arbetets gång har det eftersträvats att följa Evans (2002) analysmetod och mycket tid har lagts på genomgång av såväl tidigare forskning som studier till resultatdelen. Studierna till resultatdelen har antingen genomgått en etikprövning och/eller har ett avsnitt med etiska reflektioner och samtliga artiklar har genomgått så kallad peer reviewed, vilket enligt enligt Codex regler och riktlinjer för forskning är det som “gör forskning till forskning” (Codex, 2020). Vetenskapsrådet (2017) anser att vetenskaplig oredlighet, såsom
förvanskningar, fabrikationer och plagiat påverkar förtroende för resultatet. För att styrka valda källor och undvika vetenskaplig oredlighet har refererandet utgått från APA (American Psychological Association, 2020) med stöd av Göteborgs universitets APA-manual
(Göteborgs universitet, 2019). Samtliga artiklar som har använts är skrivna på engelska. Enligt Kjellström (2017) finns det en risk att begränsande kunskaper i engelska leder till att texten missuppfattas eller feltolkas. I examensarbetets resultat valdes att inte ta med direkta citat från artiklarnas deltagare då dessa deltagare inte gett samtycke åt att delta i detta examensarbete. Argumentet för detta grundar sig bland annat i autonomiprincipen. “Autonomiprincipen säger också att vi har en skyldighet att respektera människors rätt till självbestämmande...” (Sandman & Kjellström, 2018, s. 436).
5
RESULTAT
Resultatet redovisas med utgångspunkt i två olika teman med två respektive tre subteman vardera. Temat Att arbeta i relation med patienten innefattar två subteman: Att arbeta för
patientens delaktighet och Att ta tillvara på patientens förmågor och resurser. Temat Att möta utmaningar har tre subteman: Att inte ha samsyn, Att inte ha förutsättningar och Att inte ha kompetens.
Tabell 2: Teman och subteman
Teman Subteman
Att arbeta i relation med patienten
Att arbeta för patientens delaktighet
Att ta tillvara på patientens förmågor och resurser
Att möta utmaningar
Att inte ha samsyn
Att inte ha förutsättningar Att inte ha kompetens
5.1 Att arbeta i relation med patienten
I detta tema redovisas två subteman: Att arbeta för patientens delaktighet och Att ta tillvara
på patientens förmågor och resurser. Temat behandlar relationen med patienten och dess
innebörd. Sjuksköterskornas erfarenheter av relationens betydelse utgick ifrån en syn på patienten som kapabel och att se denne som expert på sig själv. Sjuksköterskorna strävade efter att se hela människan och att ha en öppenhet för patientens hela livsvärld. Att arbeta i relation med patienten ansågs också syfta till att skapa ett partnerskap med patienten, göra patienten delaktig och att arbeta mot gemensamma mål.
5.1.1 Att arbeta för patientens delaktighet
En erfarenhet som sjuksköterskorna delade var vikten av att möjliggöra för patienten att bli delaktig i vården genom att aktivt arbeta för patientens delaktighet. Sjuksköterskorna tillämpade olika vägar för att skapa delaktighet (Tobiano m.fl., 2015). ”Ways to promote and encourage participation included relating to patients, whereby humour, introductions and communication was used to create a climate where patients felt comfortable to participate” (Tobiano m.fl., 2015, s. 2746). Sjuksköterskornas arbete för patientens delaktighet förutsatte att sjuksköterskorna såg människan bakom patienten, vilket sjuksköterskorna också
upplevde som en viktig del i att vårda personcentrerat (Cederwall, Olausson, Rose, Naredi & Ringdal, 2018; Kazimiera Andersson, Willman, Sjöström-Strand & Borglin, 2015). Att se människan bakom sjukdomen upplevde sjuksköterskorna som en underlättande faktor då det kom till att motivera patienten till ökad delaktighet, eftersom det då fanns kunskap kring vilket liv som väntade patienten utanför sjukhuset (Cederwall m.fl., 2018). Utöver
ovanstående beskrev sjuksköterskorna även vikten av att anta ett holistiskt synsätt och utgå från en helhetssyn på patienten vilket upplevdes som en förutsättning för att få patienten
engagerad och delaktig. Att se hela människan innebar för sjuksköterskorna att ta reda på hur sjukdomen påverkade patientens hela liv och vara lyhörd för den unika människans upplevelse utan att generalisera (Kazimiera Andersson m.fl., 2015).
Participants stressed that they strove to see the patient as a person not as a patient suffering from diagnosis. For example they not only acquired information from the medical record to understand the patient’s medical history but also reflected over who the person was and what life outside the ICU the had to fight for...(Cederwall m.fl., 2018, s.34).
I arbetet med att skapa delaktighet för patienten ingick att få en djupare förståelse för vem patienten var, där sjuksköterskorna erfor ett värde i att läsa av kroppsspråk och lyssna in tonfall samt notera vad som faktiskt inte sas (Sahlsten m.fl., 2009). Sjuksköterskorna upplevde också att det var viktigt att läsa mellan raderna (Gachoud, Albert, Kuper, Stroud & Reeves, 2012), att använda alternativa källor till information såsom att observera och tolka patientens icke-verbala kommunikation för att kunna se den hela människan (Nilsson, Edvardsson & Rushton, 2018; Cederwall m.fl., 2018). Även anhöriga betraktades som en potentiell resurs i att få patienten delaktig, då anhöriga kunde förmedla kunskap om patienten. Detta upplevdes som särskilt viktigt när patienten inte klarade av att själv framföra önskemål (Ross, Tod & Clarke, 2014). När sjuksköterskorna involverande familjemedlemmar var erfarenheten att patienten i större utsträckning vågade tala om sjukdomen och situationen och därmed blev mer delaktig i vården (Cederwall m.fl, 2018). I arbetet med att göra patienten delaktig erfor sjuksköterskorna, förutom att lära känna patienten, också vikten av att skapa relation till patienten (Bolster & Manias, 2010; Cederwall m.fl., 2018; Tobiano m.fl., 2015; Rosén, Gagnemo Persson & Persson, 2014; Gachoud m.fl, 2012; Ross m.fl., 2014). En sjuksköterska erfor att det tog tid att skapa relationer. Men när relationen väl var etablerad upplevdes det lättare för patienten att lita på sjuksköterskan (Bolster & Manias, 2010). Att finna tid för att lyssna och prata med patienten och anhöriga var en erfarenhet som var avgörande för att skapa en förtroendefull relation (Ross m.fl., 2014) och för att öka patientens välbefinnande (Rosén m.fl., 2017). Sjuksköterskorna erfor också att det fanns ett värde i att lägga tid på att lära känna patienten, då detta gjorde sjuksköterskornas arbete lättare i förlängningen. I de fall arbetet inte föll väl ut berodde det ofta på att sjuksköterskorna varit för snabba och inte involverat patienten. Sjuksköterskorna upplevde att det underlättade att ta ett djup andetag, stanna upp och låta patienten säga det som behövde sägas trots att det kunde vara tålamodskrävande (Oxelmark m.fl., 2018). “Developing close cooperation occurs through international strategies based on `creating confidence´, ´showing respect´, ´showing courage´ and ´creating engagement´” (Sahlsten m.fl., 2009, s. 493). Sjuksköterskorna erfor också att relationsskapandet medförde en känsla av lugn och säkerhet för patienten i den annars så kaotiska och stressande sjukhusmiljön. En kontinuitet i vården upplevdes också som viktig för att etablera en meningsfull relation liksom för att tydliggöra för patienten att sjuksköterskorna var någon att lita på (Nilsson m.fl., 2018). Att sedan tidigare vårdtillfällen redan ha en relation till patienten upplevdes som en underlättande faktor i vården av patienten (Tobiano m.fl., 2015). Sjuksköterskornas erfarenhet var att det fanns olika sätt att gå tillväga för att skapa en relation vilket ledde till ökad delaktighet. I arbetet med att göra patienten delaktig visade sjuksköterskorna ett
genuint intresse för patienten, hade fullständigt och odelat fokus under samtalet samt ställde kompletterande frågor. En sjuksköterska beskrev detta som att aktivt lyssna till patientens berättelse, att inte byta samtalsämne och signalera att “jag finns här för dig” (Sahlsten m.fl., 2009). Andra sjuksköterskor formulerade detta som att sitta ner bredvid patienten och lyssna empatiskt underlättade relationsskapandet i syfte att främja delaktighet (Cederwall m.fl., 2018). Ytterligare sätt att lära känna patienten upplevdes vara förmågan att utföra omvårdnadsåtgärder tillsammans med småprat. Till exempel prata om en bok på nattduksbordet samtidigt som en omvårdnadsåtgärd utfördes (Rosén m.fl., 2017).
Ytterligare ett sätt som sjuksköterskorna tillämpande i syfte att göra patienten delaktig var att fokusera på patientberättelsen. För att kunna ta emot patientberättelsen krävdes mod och inre styrka. Sjuksköterskorna erfor dock svårigheter med att finna styrkan och modet att ta emot det patienten berättade då sjuksköterskorna blev känslomässigt berörda i för stor grad (Kazimiera Andersson m.fl., 2015). ”The nurses stated that courage and inner strength were needed to receive and confirm each person’s narration. It was also considered important to be open, perceptive, reflective and creative when formulating individual caring solutions” (Kazimiera Andersson m.fl., 2015, s. 4). Sjuksköterskornas erfarenhet var att patienten lättare delgav sin berättelse då det ställdes öppna frågor. Vilket upplevdes bidra till att patienten i större utsträckning kunde berätta. ” …it was important to portray a permissive attituide, allowing patients to ask questions, seek advice and state their opinions…they used open questions to let the patient tell their story” (Oxelmark m.fl., 2018, s. 615).
Sjuksköterskorna erfor vikten av att utgå från patientens behov, förväntningar och önskemål för att lättare lära känna patienten, säkerställa en personcentrerad vård och för att få
patienten delaktig (Bolster & Manias, 2010). Sjuksköterskorna arbetade för patientens delaktighet genom att sträva efter att få en bättre förståelse för patientens behov (Cederwall m.fl., 2018) samt genom att utgå från patientens mål, planer och preferenser i
vårdplaneringen (Oxelmark m.fl., 2018). Till exempel att redan på morgonen stämma av med patienten vad denne hade för tankar om dagen och planera utifrån det (Bolster & Manias, 2010). Sjuksköterskorna upplevde att när det tydliggjordes vilka alternativ som fanns att välja mellan i den dagliga vårdplaneringen uppfattades patienten bli mer delaktig. Vilket underlättade för patienten att förstå vad som behövde göras, vilket också uppmuntrade till egenvård (Oxelmark m.fl., 2018; Tobiano m.fl., 2015).
Ett annan del som sjuksköterskorna erfor i arbetet med att arbeta för patientens delaktighet var att skapa en mentalitet av givande och tagande mellan sjuksköterskorna och patienten samt vikten av att ha ömsesidiga förväntningar (Oxelmark, m.fl., 2018). Att ge patienten information var något som sjuksköterskorna erfor som viktigt. Detta underlättade för patienten i beslutet kring deltagandet i vården samt att om möjligt avstå från att delta (Nilsson m.fl., 2018). ”The patient is considered capable of reflecting, choosing and learning and the nurse facilitates reflection and action” (Sahlsten m.fl., 2009, s. 494). Ytterligare en erfarenhet som sjuksköterskorna belyste var vikten av att se patienten som en partner och vara lyhörd inför patientens val. ”…by helping patient make informed choices or being advocates for patient…” (Tobiano m.fl., 2015, s. 2745). Vissa sjuksköterskor beskrev hur
patientens beslut respekterades trots att åsikterna dem emellan kunde skilja sig åt (Oxelmark, m.fl., 2018; Kazimiera Andersson m.fl., 2015).
Sjuksköterskorna upplevde att patienter hade olika förutsättningar att delta i vården (Tobiano m.fl., 2015; Oxelmark m.fl, 2018). Patientens attityd, vilja, fysiska och psykiska status, kognitiva förmåga och kultur (Tobiano m.fl., 2015; Oxelmark m.fl., 2018) samt förståelsen för sitt tillstånd (Oxelmark m.fl., 2018) upplevdes vara sådant som påverkade patientens förutsättningar. Sjuksköterskorna upplevde att vissa patienter inte var
intresserade av att aktivt delta i vården utan istället föredrog en mer traditionell passiv
patientroll (Oxelmark m.fl., 2018). Sjuksköterskorna såg patienterna som individer med olika attityder och vilja. Erfarenheten var att det inte gick att tvinga patienten till att delta i vården (Tobiano m.fl., 2015). Sjuksköterskorna ansåg dock att det var lättare att se hela människan när patienten var mer delaktig i vården (Kullberg, Sharp, Dahl, Brandberg & Bergenmar, 2018). Vissa av sjuksköterskorna erfor också att familjers och anhörigas attityder och rigida inställning kunde verka hindrade för patientens deltagande (Oxelmark m.fl., 2018, Kullberg m.fl., 2018). Sjuksköterskorna erfor, i vissa fall, att det fanns delar som patienten inte borde ha kontroll över, särskilt när patienten inte upplevdes ha förståelse för situationens
komplexitet (Oxelmark m.fl., 2018). ”Other participants said there were some things patients should not know about their condition and/or plans, suggesting that some conversations with other health professionals were not meant to be shared with patients” (Oxelmark, m.fl., 2018, s. 617).
5.1.2 Att ta tillvara på patientens förmågor och resurser
I det personcentrerade vårdandet såg sjuksköterskorna patienten som expert på sig själv, sin kropp och sin sjukdom (Kazimiera Andersson m.fl., 2015; Oxelmark m.fl., 2018).
Sjuksköterskorna tog tillvara på patientens förmågor och resurser genom att vara flexibla. Bland annat handlade det om, att i de fall patienten inte klarade av att utföra en aktivitet uppmuntrade sjuksköterskorna patienten till att utföra den på ett annat sätt. Att som sjuksköterska respektera patientens kunskap och se patienten som en person erfors som ett sätt att stärka patienten (Oxelmark m.fl., 2018).
För att ta tillvara på patientens resurser och förmågor beskrev sjuksköterskorna vikten av att få patienten att tro på den egna förmågan och viljan att förverkliga den egna potentialen ”…supporting patients to find ways of identifying and using their own resources and strengths” (Sahlsten m.fl., 2009, s. 493). Ett annat sätt att tillvarata resurser och förmågor som sjuksköterskorna erfor var betydelsen av att ge patienten självförtroende genom att visa att sjuksköterskorna hade en tro på patientens förmåga och potential. Detta underlättades när det fanns ett förtroende dem emellan. Sjuksköterskorna beskrev hur patientens förmågor och resurser kunde stärkas genom att uppmuntra patienten till att sätta lagom utmanande mål. Vidare hade sjuksköterskorna erfarenhet av att det var viktigt att klargöra patientens ansvar samt att få patienten aktiv då det inte var upp till sjuksköterskorna att ensam göra patienten bättre. I de fall då ansvaret upplevdes för tungt för patienten behövde
(Sahlsten m.fl., 2009). Flera av sjuksköterskorna upplevde känslan av att vara en ”pilot” i arbetet för att främja patientdeltagande, samtidigt som patienten uppmuntrades att tro på egenkapaciteten (Cederwall m.fl., 2018). “/.../leading the way while encouraging the patient to believe in him/herself” (Cederwall m.fl., 2018, s. 35). Sjuksköterskorna såg patienten som en kunnig individ med förmågor och resurser, som hade insikt om medicinering, vårdrutiner och egenkapacitet (Tobiano, 2015).
Acknowledging patients reflected nurses’ acceptance and approval of patients as rightful partners in their care. Most nurses viewed patients as knowledgeable individuals who held insights on areas such as their medication regime, usual daily care routines and capabilities. Nurses demonstrated respect, valuing the wisdom patients held (Tobiano m.fl., 2015, s. 2744).
5.2 Att möta utmaningar
I detta tema redovisas tre subteman: Att inte ha samsyn, Att inte ha förutsättningar och Att
inte ha kompetens. Temat handlar om att möta utmaningar för den personcentrerade vården.
Den personcentrerade vården påverkades av organisatoriska faktorer såsom
samarbetsproblem, brist på tid och hög arbetsbelastning. Liksom av brist på kompetens hos den enskilde sjuksköterskan såsom brist på intresse, brist på motivation och brist på
kunskap.
5.2.1 Att inte ha samsyn
Samarbetet med andra yrkesgrupper och att använda sig av deras kunskap upplevdes av sjuksköterskorna som en viktig del i att vårda personcentrerat (Nilsson m.fl., 2018; Ross m.fl., 2014). Ett gott samarbete kunde till exempel medföra att konsensus lättare uppnåddes kring behandlingsalternativ och vårdplaner (Nilsson m.fl., 2018). Sjuksköterskorna erfor vikten av att arbeta mot gemensamma mål och alla yrkesgrupper bidrar med sin kunskap (Ross m.fl., 2014). Sjuksköterskorna erfor dock brist på samsyn som en begränsning för att kunna vårda personcentrerat. Till exempel erfor sjuksköterskorna hur den bristande samsynen kunde visa sig genom svårigheter att samarbeta med andra yrkesgrupper
(Esmaeili, Cheragi & Salsali, 2014; Oxelmark m.fl. 2018) samt en avsaknad av förståelse för värdet av personcentrerad vård hos de andra yrkesgrupperna (Esmaeili m.fl., 2014). Andra yrkesgrupper satte ibland sina egna intressen framför patientens behov, vilket därmed kunde begränsa sjuksköterskornas möjlighet att ge god vård (Esmaeili m.fl., 2014).
Sjuksköterskorna erfor att ”…nursing care could not be provided in isolation” (Esmaeili m.fl., 2014, s. 4). Sjuksköterskorna erfor att deras arbetssätt var mer personcentrerat jämfört med andra yrkesgrupper och att detta berodde på att sjuksköterskor ägnade mer tid åt patienten och därmed lyckades skapa mer tillitsfulla relationer. Ytterligare ett skäl till detta, som sjuksköterskorna belyste, var att personcentrerad vård ingick i deras utbildning och att sjuksköterskorna därför hade en djupare förståelse jämfört med andra yrkesgrupper
(Gachoud m.fl., 2012). Ytterligare ett specifikt exempel på när bristen på samsyn påverkade sjuksköterskorna var samarbetet med läkarna. Den bristande samsynen ledde till svårigheter
med att kunna påverka patientens vård (Cederwall m.fl., 2018) då läkare och sjuksköterskor inte hade gemensamma diskussioner tillsammans med patienten utan att läkaren hade de samtalen enskilt (Oxelmark m.fl., 2018). Att behöva söka upp läkaren för att stämma av och korrigera medicinlistor erfors av sjuksköterskorna som tidskrävande (Bolster & Manias, 2010). Sjuksköterskorna kunde också uppleva tillfällen där de behövde förhålla sig till
läkarens instruktioner utan att ha möjlighet att reflektera kring om dessa överensstämde med patientens behov (Cederwall m.fl., 2018). Även det hierarkiska och ojämnställda förhållandet mellan läkare och sjuksköterskor kunde påverka vårdandet (Esmaeili m.fl., 2014). Att inte ha samsyn gällande den gemensamma planeringen kring patientens behandlingar,
vårdaktiviteter och vårdmål upplevde sjuksköterskorna som ett problem då detta medförde att patienten inte fick nödvändig information (Nilsson m.fl., 2018; Oxelmark m.fl., 2018). Den bristande samsynen kunde också ge sig uttryck som bristande kommunikation inom vårdteamet och som brister i kommunikationen med patienten och anhöriga kring målet med vården (Nilsson m.fl., 2018). Brist på samsyn kunde också bero på att de olika
yrkesgrupperna inte var tillräckligt insatta i varandras arbete. ”They believed each profession did not know what the other one was doing” (Oxelmark m.fl., 2018, s. 617).
5.2.2 Att inte ha förutsättningar
Sjuksköterskorna hade erfarenhet av att det inte alltid fanns förutsättningar för att vårda personcentrerat. Till exempel erfor sjuksköterskorna att en bristande organisationskultur kunde vara ett hinder för den personcentrerade vården. Behovet av ett gott ledarskap och stöd från chefer ansågs viktigt, vilket också motiverade sjuksköterskorna till att vårda personcentrerat (Esmaeili m.fl., 2014). Sjuksköterskornas erfarenhet var att ledarskapet borde harmonisera med den personcentrerade vården och att ansvaret för att vårda
personcentrerat inte bara kunde ligga på det enskilda vårdteamet utan att det även behövde finnas en vårdfilosofi som genomsyrade hela organisationen (Ross m.fl., 2014). Att inte ha förutsättningar för att vårda personcentrerat kunde enligt sjuksköterskorna också grunda sig i en traditionell kultur av att inte involvera patienten, att använda medicinsk terminologi i kommunikationen med patienten samt en ovilja till förändring (Oxelmark m.fl., 2018). Att inte ha förutsättningar kunde också innebära bristande rutiner och arbetssätt.
Sjuksköterskorna upplevde till exempel svårigheter med att balansera avdelningens rutiner och strategier gentemot patientens behov (Cederwall m.fl., 2018) samt att det kunde uppstå konflikt mellan rutinerna och behovet hos patienten eller anhörige (Walker & Deacon, 2016). ”The majority of nurses felt bound by rules and perceptions of safety when allowing
participation to occur” (Tobiano m.fl, 2015, s. 2745). Sjuksköterskorna betonade vikten av en flexibilitet kring rutiner samt att rutinerna var tydligt uttalade i vårdteamet (Ross m.fl., 2014). Andra rutiner som ansågs påverka förutsättningar för vårdandet var hanteringen kring ronder där sjuksköterskorna och läkarna påbörjade arbetet enskilt för att sedan, vid patientens säng, ha ett snabbt samtal utan att bjuda in patienten i samtalet (Oxelmark m.fl., 2018). Sjuksköterskorna upplevde även att avsaknaden av definierade arbetsbeskrivningar påverkade deras förutsättningar att vårda personcentrerat. Erfarenheten var att det i
till exempel olika administrativa arbetsuppgifter vilket bidrog till svårigheten att ge patienten full uppmärksamhet (Esmaeili m.fl., 2014). Rutiner och arbetssätt kunde även skapa
förutsättningar för den personcentrerade vården. Sjuksköterskorna hade erfarenhet av att ett noggrant utfört ankomstsamtal, tydlig dokumentation kring patientens somatiska och
psykiska historia vid inskrivning, tydlig uttalat ansvar för ett visst antal patienter samt en ansvarig utskrivningssjuksköterska underlättade utförandet (Nilsson m.fl., 2018).
Ytterligare en aspekt som upplevdes påverka förutsättningarna för att vårda personcentrerat var svårigheten att aktivt involvera patienten i vården när det fanns andra personer
närvarande. Sjuksköterskornas erfarenheter var att detta var ett problem eftersom patientens integritet skulle kunna äventyras i de fall känslig information diskuterades (Oxelmark m.fl., 2018). Sjuksköterskorna erfor att sitta nära patienten och tala lågt var ett sätt att hantera andra patienters närvaro (Rosén m.fl., 2017; Kullberg m.fl., 2018). Ett annat alternativ var att undvika ämnen som ansågs opassande (Kullberg m.fl., 2018). Sjuksköterskorna upplevde det också som svårt att fokusera på en patient i taget när det fanns mer än en patient i rummet och att det var svårt att be den andra patienten att vänta när hen bad om hjälp (Rosén m.fl., 2017).
Att inte ha förutsättningar kunde, enligt sjuksköterskorna, också handla om brist på tid, vilket begränsade möjligheten att skapa en relation med patienten (Bolster & Manias, 2010; Cederwall m.fl., 2018; Rosén m.fl., 2017). Sjuksköterskorna blev frustrerade när det inte fanns någon tid eller möjlighet även om de gjort sitt bästa. Sjuksköterskorna upplevde att det behövdes strategier för att, i kontakten med patienten, försöka undvika långa samtal. ”On stressful occasions the nurses described how they just asked questions that needed to be answered with short responses, for example whether the patient had slept well during the night or were in pain” (Rosén m.fl., 2017, s. 30). Att inte ha förutsättningar kunde, enligt sjuksköterskorna, även bero hög arbetsbelastning och brist på personal (Esmaeili m.fl., 2014; Walker & Deacon, 2015; Tobiano m.fl., 2015; Bolster & Manias, 2010). Även ett stort antal patienter per sjuksköterska upplevdes som att inte ha förutsättningar för att kunna vårda personcentrerat (Esmaeili m.fl., 2014). Den höga arbetsbelastningen kunde också leda till att patientdeltagande prioriterades bort till förmån för andra arbetsuppgifter och brist på tid sågs därmed som ett hinder (Tobiano m.fl., 2015).
5.2.3 Att inte ha kompetens
Sjuksköterskorna erfor att det även inom den egna professionen fanns begränsande
förutsättningar att vårda personcentrerat, som att inte ha kompetens (Esmaeili m.fl., 2014; Oxelmark m.fl., 2018; Walker & Deacon, 2016). Bland annat kunde det handla om
kunskapsbrister hos den enskilda sjuksköterskan kring personcentrerad vård, det vill säga hur sjuksköterskorna borde gå tillväga för att bjuda in, motivera och främja
patientdeltagandet (Oxelmark m.fl., 2018) samt hur sjuksköterskornas erfarenheter och självförtroende upplevdes påverka förmågan att vårda personcentrerat (Walker & Deacon, 2016). Att inte ha kompetens kunde också innebära brist på intresse, brist på motivation, att inte ta ansvar i arbetet, brist på tro på professionen samt ifrågasättande kring värdet av
personcentrerad vård (Esmaeili m.fl., 2014). Andra exempel på bristande kompetens var otillräckligt kunskap, att inte ha förmåga att använda kunskapen i vårdrelationen, att inte förstå relationen mellan teori och praktik samt att sakna ett holistiskt synsätt (Esmaeili m.fl., 2014).
Participants also implied that the lack of a holistic view was a barrier to high-quality nursing performance. From their point of view, implementation of nursing processes needs to be comprehensive and contain up-to-date knowledge and practices. A lack of precision in nursing procedures holds back critical evaluation, planning, and clinical judgement, and therefore it becomes difficult to access patient-centered care (Esmaeili m.fl., 2014, s. 5).
Att ha personliga värderingar och övertygelser som var överensstämmande med
personcentrerad vård (Ross m.fl., 2014) samt att hela tiden sträva efter att ge villkorslös vård (Esmaeili m.fl., 2014) upplevdes avgörande för att kunna vårda personcentrerat.
6
DISKUSSION
Nedan redovisas en resultatdiskussion, en metoddiskussion och en etikdiskussion. I resultatdiskussionen diskuteras de väsentligaste delarna av examensarbetets resultat i förhållande till tidigare forskning och det vårdvetenskapliga perspektivet. I
metoddiskussionsavsnittet diskuteras den valda metoden och huruvida metoden har lett till att syftet har besvarats. Avslutningsvis förs en etikdiskussion kring examensarbetets etiska överväganden och ställningstaganden.
6.1 Resultatdiskussion
Resultatdiskussionen tar upp det mest väsentliga i resultatet i relation till tidigare forskning, teoretiskt perspektiv och syfte. Detta presenteras med utgångspunkt i resultatets två teman. I bakgrunden beskrevs att det inte finns någon enhetlig och gemensam definition av begreppet personcentrerad vård. Men flera inom området framstående personer har ändå på olika sätt beskrivit personcentrerad vård i relation till andra begrepp. Resultatet visade på att
sjuksköterskornas erfarenheter av personcentrerad vård överensstämde med de begrepp som enligt McCance och McCormack (2013) definierar personcentrerad vård. Till exempel är temat Att arbeta i relation med patienten i likhet med det som McCance och McCormack benämner vara i relation, vara i en social värld och att vara med sig själv. Resultatet visade också på likheter mellan sjuksköterskornas erfarenheter och Erikssons omvårdnadsteori om vårdrelationer och den hela människan. Sjuksköterskorna liksom Eriksson (2014) belyste vikten av ömsesidighet i vårdrelationen och av att få patienten delaktig. Sjuksköterskornas erfarenheter var att det inte gick att tvinga patienten till deltagande precis som Eriksson beskriver att det inte går att forcera fram en relation. Sjuksköterskorna erfor också vikten av
att vara lyhörd i kommunikationen med patienten, detta bör kunna jämställas med det som Eriksson (2014) ser som en del i den vårdande relationen där patienten förväntas sätta ord på sina känslor.
Patienten och anhöriga beskriver en upplevelse av att inte alltid bli bemötta som värdefulla och unika personer (Clisset, m.fl., 2013; Kvåle & Bondevik, 2008). Sjuksköterskornas erfarenheter kring detta visade på en medvetenhet om vikten av att se hela människan. Men erfarenheten var också att det kunde vara svårt då sjuksköterskorna upplevde att deras känslomässiga engagemang istället för att vara en tillgång kunde hindra dem. Svensk
sjuksköterskeförening (2019) redogör för att sjuksköterskorna ibland gömmer sig bakom den yrkesmässiga rollen och därmed inte lyckas bemöta patienten på ett tillfredställande sätt. När sjuksköterskorna inte klarar av att ta emot patientberättelsen och patientens lidande kan det leda till en icke-vårdande relation där vårdprocessen, som Eriksson (2015) benämner det, enbart reduceras till ett antal praktiska uppgifter.
Sjuksköterskornas erfarenheter hade också flera beröringspunkter med de bestämmelser som finns i lagar och styrdokument relaterat till personcentrerad vård. Såsom att främja
patientens självbestämmande och delaktighet samt vikten av att bygga en god relation. Detta finns till exempel beskrivet i patientlagen (SFS 2014:821) som även reglerar patientens rätt till att själv påverka val av behandling. I och med detta är det inget val för sjuksköterskorna huruvida patienten ska involveras eller inte, det ska göras. Sjuksköterskornas erfarenheter visade på vikten av att ha en välinformerad patient och att detta underlättade för patienten att fatta genomtänkta och underbyggda beslut. Detta överensstämde med patientens
erfarenhet kring en önskan om att få korrekt och värdefull information och hur betydelsefullt det var för att bli involverad (Thórarinsdottir & Kristjánsson, 2014). En annan viktig del i informationsutbytet redogör Dudas m.fl. (2013) där patienten känner sig tryggare när de får en större kunskap om behandling och sjukdom. Sjuksköterskornas erfarenheter visade även på andra delar som kunde bidra till en tryggare patient. Exempel på detta var att som sjuksköterska involvera anhöriga, visa intresse för patienten, skapa en relation och uppmuntra patienten att tro på sig själv. Sjuksköterskorna erfor också vikten av att visa patienten att det fanns en tro på patientens förmåga och potential. Detta erfor
sjuksköterskorna som en del i att ta tillvara på patientens förmågor och resurser vilket även främjade relationsskapandet. Vilket också ansågs vara en del i att skapa ett ömsesidigt förtroende mellan sjuksköterskorna och patienten. Ett ömsesidigt förtroende kan liknas vid det som patienten lyfter upp som vikten av att få ett jämlikt och respektfullt bemötande (Arakelian m.fl., 2017; Greenfield m.fl., 2014; Kvåle & Bondevik, 2008; Thórarinsdottir & Kristjánsson, 2014). Eriksson (2014) berör också att vårdaren bör ha en tilltro till patientens egen förmåga och möjlighet att växa och utvecklas. Sjuksköterskorna såg detta som viktigt, men erfarenheterna visade också att vissa patienter inte ville vara involverade i vården. Något som också uttrycktes av patienten i form av en vilja att överlämna en del beslut till sjuksköterskan (Kvåle & Bondevik, 2008) och en önskan om att inte behöva ta för stort ansvar för vården (Thórarinsdottir & Kristjánsson, 2014). Kopplat till detta beskrev sjuksköterskorna känslan av att vara ”pilot” med uppgift att leda patienten mot
patientdeltagande. Något som kan tolkas som att sjuksköterskorna strävade efter att finna en balans mellan att leda och visa tilltro till patientens förmåga. Även Eriksson (2014) beskriver
