Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Juni 2018
UPPLEVELSER AV ANHÖRIGAS
NÄRVARO VID HJÄRT- OCH
LUNGRÄDDNING
EDVARD OHLSSON
SANDRA PERSSON
2
UPPLEVELSER AV ANHÖRIGAS
NÄRVARO VID HJÄRT- OCH
LUNGRÄDDNING
EDVARD OHLSSON
SANDRA PERSSON
Ohlsson, E & Persson, S. Upplevelser av anhörigas närvaro vid hjärt- och
lungräddning. Examensarbete i omvårdnad 15 hp. Malmö Universitet Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2018.
Bakgrund: Möjligheten för anhöriga att närvara vid återupplivningsförsök är ett
omdiskuterat ämne och rutinerna kring detta skiljer sig åt beroende länders olika riktlinjer kring ämnet. Det finns ett större antal kvantitativa studier som behandlar upplevelser av anhörigas närvaro vid återupplivningsförsök. Däremot finns det inte lika många kvalitativa studier som berör ämnet. Därför kan det vara relevant att studera dessa kvalitativa studier närmare och belysa de anhörigas upplevelser i relation till sjukvårdspersonalens.
Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att belysa både anhörigas och
sjukvårdspersonalens upplevelser av att anhörigas närvaro vid ett återupplivningsförsök på en närstående.
Metod: En litteraturstudie baserad på tio kvalitativa artiklar som belyser både
sjukvårdspersonalens och de anhörigas perspektiv. Artikelsökningen genomfördes i databaserna PubMed och CINAHL.
Resultat: Fyra huvudkategorier med två underkategorier vardera identifierades.
Delaktighet; Aktivt deltagande och Insyn och stöd, Information och
kommunikation; God kommunikation och Bristande kommunikation, Trauma; Oro för familjen och Risker, Förutsättningar; personal- och platsbrist och Personalens upplevelse av utsatthet.
Slutsats: I resultatet framkom både positiva och negativa effekter av att anhöriga
närvarar vid ett återupplivningsförsök på en närstående. Möjligheten att ha fått vara närvarande kunde underlätta sorgearbetet för familjen och hjälpa dessa att acceptera situationens utfall. Närvaron kunde även ge familjen en chans att agera stöd åt patienten. De största orosmomenten för sjukvårdspersonalen handlade om hur familjens beteende eventuellt kunde påverka arbetet med patienten samt eventuella negativa effekter för familjens psykiska hälsa i framtiden.
Nyckelord: Anhöriga, närvaro, sjukvårdspersonal, upplevelser, återupplivningsförsök.
3
LIVED EXPERIENCES OF
RELATIVE´S PRESENCE DURING
CARDIOPULMONARY
RESUSCITATION
EDVARD OHLSSON
SANDRA PERSSON
Ohlsson, E & Persson, S. Lived experiences of relatives´ presence during
cardiopulmonary resuscitation. Degree Project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2018.
Background: The opportunity for families to be present during resuscitation is a
well discussed subject. The routines regarding family witnessed resuscitation (FWR) depends on the national guidelines. Research has been conducted regarding experiences of FWR. The majority of this previous research used quantitative methods. Therefore, it´s relevant to further explore the existing qualitative research regarding FWR.
Aim: The aim of this study was to illuminate families´ and health care
professionals´ experiences of FWR.
Method: A literature review based on ten qualitative articles obtained from
PubMed and CINAHL.
Results: Four main categories with two subcategories each were identified.
Participation; Active participation and Transparent & support, Information and communication; Good communication and Lack of communication, Trauma; Concerns for the family and Risks, Conditions; Lack of staff and space and The staff´s sense of exposure.
Conclusion: The result that emerged showed both positive and negative effects of
FWR. The opportunity to be present could help the family accept the outcome of the procedure and help to ease the grieving process. Family´s presence could also function as a source of support for the patient. The health care professionals´ biggest concerns were about the family's behavior and how it possibly could affect the situation in a negative way and also the risk of negative effects on the family´s psychic health in the future.
Keywords: Cardiopulmonary resuscitation, Experiences, Family, Health care professionals, Presence.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6
BAKGRUND 6
Hjärtstopp och återupplivningsförsök 6 Sjuksköterskans ansvar 7 Rutiner 8 Tidigare forskning 9 PROBLEMFORMULERING 10 SYFTE 10 METOD 11
Inklusions- och exklusionskriterier 11 Sökord och databaser 11 Kvalitetsgranskning 12 Dataanalys 12 RESULTAT 13 Delaktighet 14 Aktivt deltagande 14 Insyn och stöd 15
Information och kommunikation 16
God kommunikation 16
Bristande kommunikation 16
Trauma 17
Personalens oro för familjen 17 Familjens beteende 18
Förutsättningar 18
Personal- och platsbrist 18 Personalens upplevelse av utsatthet 19
METODDISKUSSION 20
Litteraturstudie 20
Kvalitativa studier 20 Trovärdighet och överförbarhet 21 Inklusion- och exklusionskriterier 22 Datainsamling och analys 22 Etiska överväganden 23 Författarnas förförståelse inför examensarbetet 23
5
Familjecentrerad omvårdnad 24 Information och stöd 25
Säker vård 26
KONKLUSION 28
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 28
REFERENSER 30
BILAGA 1. SÖKSCHEMA 34 BILAGA 2. MODIFIERAD GRANSKNINGSMALL FRÅN SBU (2014). 37 BILAGA 3. ARTIKELMATRISER 39
6
INLEDNING
Att medverka vid återupplivningsförsök i samband med hjärtstopp är något som i stort sett alla sjuksköterskor kommer att erfara under sitt yrkesliv.
Återupplivningsförsök genom hjärt-lungräddning (HLR) är en behandling som innebär ett stort trauma för patienten. När ett hjärtstopp inträffar är personen som drabbas ofta omgiven av anhöriga, sjukvårdspersonal eller andra personer som blir vittne till händelsen. Att bevittna ett återupplivningsförsök kan vara en väldigt traumatisk upplevelse för alla inblandade, särskilt då behandlingen i många fall resulterar i att patienten avlider (HLR-rådet 2017a). I den akuta situationen står patienten i fokus för vårdinsatserna. All tillgänglig personal ska i första hand se till att allt som kan göras för att återuppliva patienten också görs. Detta innebär ofta att anhöriga hamnar i bakgrunden där de hjälplöst får bevittna
händelseförloppet som följer i akutskedet. För personal som har ansvaret för att försöka återuppliva patienten kan anhörigas närvaro potentiellt få oförutsedda konsekvenser och påverka arbetet med patienten. Anhörigas närvaro under pågående återupplivningsförsök av närstående är ett ämne som berörts i flera tidigare studier. Fokus för tidigare forskning berör främst sjukvårdspersonalens upplevelser samt hur kvaliteten på hjärt- och lungräddningen påverkats (Dwyer och Friel 2015).
Det finns tidigare forskning kring de anhörigas upplevelser och erfarenheter av att närvara vid ett återupplivningsförsök på en närstående. Utifrån vår egen
erfarenhet som studenter erhålls inte tillräckliga kunskaper i ämnet genom grundutbildningen. Tydliga riktlinjer är en förutsättning för att anhöriga ska få bästa möjliga vård i akuta situationer. Därför är det angeläget att som
grundutbildad sjuksköterska ha evidensbaserad kunskap vid bemötande av anhöriga som befinner sig i chock, kris eller sorg.
BAKGRUND
Hjärtstopp och återupplivningsförsök
Varje år sker ca 5550 oväntade hjärtstopp utanför sjukhus och ca 2600 st på sjukhus runtom i Sverige (HLR rådet 2017e). Av de som drabbas av plötsligt hjärtstopp utanför sjukhus avlider ca 90% och av de som drabbas på sjukhus avlider ca 70%. På en del av de som får hjärtstopp kan sjukvårdspersonalen få igång cirkulationen igen men majoriteten av dem avlider inom 30 dagar. De räknas dock in i de 70-90 % som avlider. (Fridlund m.fl. 2012; HLR rådet 2017e). Hjärtstopp inträffar när hjärtats pumpförmåga upphör. Orsaken till hjärtstopp kan bero på olika rubbningar i hjärtrytmen vid exempelvis ventrikelflimmer eller att hjärtats aktivitet helt upphör (HLR rådet 2017e). Hjärtstopp kan även orsakas av ett plötsligt försämrat blodflöde och därmed ischemi i hjärtmuskeln som gör att hjärtats muskelvävnad dör (Lidell 2012). Hjärt- och lungräddning (HLR) definieras som ett återupplivningsförsök och ska påbörjas omedelbart vid ett hjärtstopp (HLR rådet 2017c; Nationalencyklopedin 2018). HLR syftar till att upprätthålla cirkulationen och syretillförseln hos de personer som drabbats av hjärtstopp. Detta görs genom yttre bröstkompressioner och ventilation av lungorna. HLR utförs till dess att defibrillering kan göras med hjälp av en s.k. hjärtstartare.
7
Defibrillering ger en strömstöt genom hjärtat och är det enda som kan återställa en persons normala hjärtaktivitet. Om defibrillering påbörjas inom tre minuter efter hjärtstoppet ökar överlevnadschansen med uppemot 70 % (HLR-rådet
2017b). Även olika läkemedelsinjektioner, t.ex. Adrenalin® och Amiodaron®, kan förekomma under behandlingen (Läkemedelsboken 2015).
Chanserna att överleva ett hjärtstopp beror på många faktorer. Framförallt tiden innan hjärt- och lungräddningen påbörjas är avgörande för patientens chanser att överleva. Vid tidig igångsättning av HLR ökar överlevnadschanserna med 100-200%. För varje minut som åtgärderna dröjer minskar chansen för överlevnad med 10 % (HLR-rådet 2017a). Därför är “Kedjan som räddar liv” extremt viktigt för att öka patientens chanser till överlevnad. Denna kedja innebär att vara snabb på att uppmärksamma varningssignaler för att undvika totalt hjärtstopp och larma tidigt, att påbörja HLR direkt för att vinna tid, tidig defibrillering för att starta om hjärtat och slutligen vård efter hjärtstoppet för att bevara eller återfå en god livskvalitet (HLR-rådet 2017c).
Sjuksköterskans ansvar
I Sverige ska alla sjuksköterskor arbeta efter de sex kärnkompetenserna för legitimerade sjuksköterskor. Dessa kärnkompetenser innefattar personcentrerad vård, säker vård, informatik, att kunna samverka i team, arbeta med
evidensbaserad vård samt förbättringskunskap (Svensk sjuksköterskeförening 2015).
Att arbeta med personcentrerad vård och omvårdnad innebär att sjuksköterskan måste ha ett helhetsperspektiv kring hela patientens situation och sträva efter att se till alla patientens behov. Dessa innefattar fysiska, psykiska, existentiella och sociala behov vilka beskrivs som lika viktiga (a.a.). Enligt hälso och
sjukvårdslagen (2017:30) (HSL)ska sjukvårdspersonalen enligt kap 3 § 2 arbeta för att förebygga ohälsa. Detta kan även inbegripa omhändertagandet av
patientens anhöriga. Vid arbete för att tillgodose patientens sociala behov ska familjecentrerad och familjerelaterad omvårdnad även ägnas fokus. Att arbeta familjecentrerat innebär enligt Svensk sjuksköterskeförening (2015) att patienten står i fokus för omvårdnad men att personalen även bör ta stor hänsyn till
patientens anhöriga. Detta är särskilt viktig när det handlar om anhöriga till patienter som är långvarigt eller allvarligt sjuka.
Begreppet “Familjecentrerad vård” har de senaste åren inneburit att
sjukvårdspersonalen ser patientens familj och anhöriga som en resurs och att de är viktig del i patientens både fysiska och psykiska hälsa (Stubberud 2013).
Enligt Patientlagen (2014:821) kap 5 § 3 ska patientens anhöriga få möjligheten att vara delaktiga i både utformningen och genomförandet av vården.
Enligt Stubberud (2013) är det dock inte alltid säkert att det är lämpligt eller att de anhöriga kan vara en resurs i akuta situationer. Beslutet om de anhöriga ska få vara närvarande eller ej under ett återupplivningsförsök eller andra akuta åtgärder, beror till stor del på hur den anhörige reagerar (a.a.). Stubberud (2013) beskriver hur en del anhöriga reagerar med ilska, sorg, panik eller frustration över känslan av hjälplöshet. I dessa tillstånd är det helt enkelt inte lämpligt att ha familjen närvarande vid akuta situationer. För att undvika problem kopplat till anhörigas känslomässiga reaktioner ansvarar sjuksköterskan för att informera de anhöriga om vad som skett och vad som kan komma att ske i förebyggande syfte.
8
Det är även viktigt att sjuksköterskan får de anhöriga att känna sig trygga med personalen och med vården av patienten så att de anhöriga istället kan fokusera på att stötta sin akut sjuka familjemedlem (a.a.).
Axelsson m.fl. (2012) skriver att en närståendes plötsliga och oväntade död är något av det mest traumatiska en människa kan uppleva och att händelsen med stor sannolikhet leder till en svårare sorgehantering och bearbetningsprocess för de anhöriga som drabbats. Detta eftersom de anhöriga i dessa fall inte fått möjligheten att förbereda sig eller ta farväl. När en familjemedlem blir akut sjuk eller plötsligt avlider krävs det mycket stöd åt de anhöriga (Kock-Redfors 2011; Stubberud 2013). Det händer ofta att de anhöriga får en krisreaktion. Denna reaktion kan delas in i 4 faser: chockfas, reaktionsfas, bearbetningsfas och nyorienteringsfas. Det är oftast inom de två första faserna som
sjukvårdspersonalen möter de anhöriga (a.a.). Dessa anhöriga tillhör då en högriskgrupp för att utveckla psykisk ohälsa och eventuellt posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) i framtiden (Axelsson m.fl. 2012). Under dessa faser är det därför viktigt att klargöra vilka behov de anhöriga har och hur sjuksköterskan på bästa sätt kan tillgodose dessa (Kock-Redfors 2011). Vad som tydligt
framkommer är anhörigas stora behov av stöd genom vetskapen om att personalen finns där för dem. Detta kan göras genom att visa familjen att någon tar sig tid med dem och sätter sig ner och verkligen lyssnar på dem (Stubberud 2013). Speciellt om patienten avlider då sjukvårdspersonalen enligt Patientsäkerhetslagen (2017:30) kap 5 § 8 måste visa de anhöriga hänsyn, respekt och omtanke.
Rutiner
Möjligheten för anhöriga att närvara vid ett återupplivningsförsök är ett omdiskuterat ämne. Tidigare har anhöriga vanligtvis blivit hänvisade ut i korridoren eller till ett separat rum under det akuta skedet (Stubberud 2013). Nuvarande rutiner för att ha anhöriga närvarande vid ett återupplivningsförsök skiljer åt sig beroende på nationella riktlinjer. Enligt European Resuscitation Council´s (ERC 2015) internationella riktlinjer ska familj och anhöriga erbjudas att närvara vid återupplivningsförsök. Fridlund m.fl. (2012) bekräftar att även Sverige har antagit dessa riktlinjer. I Sverige har Svenska Läkaresällskapet (2013) utarbetat etiska riktlinjer för hjärt- och lungräddning. Enligt dessa riktlinjer ska närstående få möjlighet att närvara under återupplivningsförsök under
förutsättning att behandlingen av patienten inte påverkas negativt. Anhöriga ska då erbjudas stöd av personal samt kontinuerlig information om vad som händer under det akuta skedet.
I händelse av dödsfall är det väsentligt att undvika senare tvivelsmål mellan närstående eller personal om huruvida vårdpersonalen gjort allt som varit
medicinskt rimligt för patienten. Att få stöd från sjukvård- och ambulanspersonal anses vara av stort värde för anhöriga i händelse av hjärtstopp som resulterat i dödsfall. Vårdpersonal bör även erbjuda ytterligare stöd och praktisk hjälp om närstående skulle vara i behov av detta (Svenska Läkaresällskapet 2013). Svenska läkaresällskapets riktlinjer (2013) är tänkta att tjäna som stöd för hälso-och sjukvårdspersonal i frågor som rör hjärt- hälso-och lungräddning men rutiner för själva bemötandet av anhöriga kan skilja sig åt beroende på arbetssätt.
Kock-Redfors (2011) beskriver ett visst arbetssätt för bemötandet av anhöriga vid återupplivningsförsök som hon praktiserat under många år. Detta arbetssätt har sedan år 2001 blivit rutin på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.
9
Arbetssättet bygger på ett handlingsprogram bestående av 10 punkter som beskriver hur personalen lämpligast bemöter anhöriga till patienter som drabbats av plötsligt eller oväntat hjärtstopp eller annan typ av trauma. Särskilt relevanta punkter för bemötandet av anhöriga som bevittnat HLR av närstående rör
kontinuerlig information om vad som händer, vikten av att erbjuda anhöriga stöd av kontaktperson, möjlighet för anhöriga att närvara, samt hur uppföljningen, ett s.k. efterlevandesamtal, ska gå till för att de anhöriga ska bli omhändertagna på bästa möjliga vis (a.a).
Kock-Redfors (2011) och Stubberud (2013) betonar vikten av information till de anhöriga. För att de anhöriga ska kunna ta till sig information i akuta situationer bör den vara konsekvent, kortfattad och upprepas. Vidare föreslås att information bör ges av samma individ eller individer från personalstyrkan för att på så vis undvika förvirring hos de anhöriga (a.a.). Viktigt är även att anhöriga erbjuds en stödkontakt, både under det akuta skedet men även under efterförloppet av HLR (Kock-Redfors 2011).
Tidigare forskning
Fördelar och nackdelar med familjemedlemmars närvaro under pågående återupplivningsförsök är ett ämne som studerats sedan flera årtionden tillbaka (Doyle 1987). År 1994 utvecklade Emergency Nurses Association (ENA) de första nationella riktlinjer för att assistera sjuksköterskor i
beslutsfattandeprocessen i samband med anhörigas närvaro under ett pågående återupplivningsförsök (Meyers 1998). Enligt American Heart Associations (AHA 2015) och Emergency Cardio Care (ECC 2015) har familjemedlemmar tidigare ofta inte fått möjligheten att närvara under pågående återupplivningsförsök av anhöriga. Trots att flera studier visar att fördelarna för familjemedlemmar som närvarat och bevittnat återupplivningsförsök av närstående överväger nackdelarna är det inte en självklarhet att anhöriga alltid erbjuds möjligheten att närvara
(Porter m.fl. 2013; AHA 2015; Stubberud 2013). Resultat från en undersökning av McClenathan m.fl. (2002) visar att majoriteten av hälso-och sjukvårdspersonal som deltagit i en undersökning inte följt rekommendationerna angående anhörigas närvaro under återupplivningsförsök som fastslagits i AHA´s (2015) riktlinjer. Hälso-och sjukvårdspersonal har i dagsläget rätten att på ett respektfullt sätt be familjemedlemmar att lämna rummet under ett pågående återupplivningsförsök om dessa anses orsaka onödig stress bland personalen eller när deras närvaro anses ha en skadlig påverkan vid behandlingen av patienten (AHA 2015).
Bekymmer som kan uppstå i samband med återupplivningsförsök när anhöriga är närvarande beskrivs i flera studier ur ett personalperspektiv (Porter m.fl. 2012; Dwyer & Friel 2015).
I Dwyer & Friel´s studie från (2015) ansågs risken för anmälningar, begränsat arbetsutrymme och distraktion i arbetet relaterat till anhörigas närvaro under pågående återupplivningsförsök som de största orosmomenten för personalen. Sammanfattningsvis ansåg personalen att anhöriga hotade patientsäkerheten och att de därför inte ville ha anhöriga närvarande vid sådana situationer (a.a). Samtidigt visar resultat från samma studie att flera ur personalen varit positivt inställda till anhörigas närvaro under HLR. Närvaron ansågs positiv då de anhöriga kunde få veta vad som pågick, att de fick vara tillsammans med den närstående till slutet och därigenom lättare kunde acceptera den närståendes bortgång (Dwyer & Friel 2015).
10
Enligt AHA (2015) uppger flertalet av de anhöriga att de skulle ha tackat ja till möjligheten att få närvara igen om de i framtiden hade ställts inför en liknande situation där en närstående varit i behov av HLR.
Det finns tidigare forskning som undersöker posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) hos anhöriga i samband återupplivningsförsök och trauma (Robinson m.fl 1998). Resultatet av studien visar att familjemedlemmar som fick närvara under ett återupplivningsförsök av närstående visar färre tecken på depression och PTSD tre månader efter återupplivningsförsök och förlust av deras närstående jämfört med de som inte får möjlighet att närvara. I samma studie framkommer att vårdpersonal upplever oro över risken att anhöriga ska drabbas av panik och ångest i samband med att få bevittna återupplivningsförsök på närstående. Denna oro delas dock inte av de anhöriga som får möjlighet att närvara. Personal
beskriver även fördelar med att ha de anhöriga närvarande. Genom att dela
upplevelsen med de anhöriga anser personalen att de får möjlighet att skapa sig en personligare bild av patienten, därigenom kan även bättre förutsättningar för en mer familjecentrerad omvårdnad skapas (a.a).
PROBLEMFORMULERING
Konsekvenserna av att låta anhöriga närvara under pågående
återupplivningsförsök är ett ämne som diskuterats i flera studier sedan decennier tillbaka (Meyers 1998; Doyle m.fl.1987). Fokus för flertalet av de studier som granskats av författarna har varit att, med hjälp av kvantitativa metoder, belysa sjukvårdspersonalens upplevelser och erfarenheter samt att undersöka vad anhörigas närvaro haft för betydelse för vårdkvaliteten Dwyer & Friel (2015). Det finns däremot inte lika mycket forskning kring de anhörigas upplevelser och genom att, med hjälp av kvalitativa studier, belysa anhörigas upplevelser i relation till sjukvårdspersonalens i samband med ett återupplivningsförsök är
förhoppningen att resultatet skall kunna bidra till mer kunskap i ämnet och att blivande sjuksköterskor ska bli bättre rustade inför framtiden.
Därför är det av intresse att vidare undersöka anhörigas och sjukvårdspersonalens upplevelser av att ha anhöriga närvarande vid ett återupplivningsförsök på en närstående, med förhoppningen om att detta kan tydliggöra vilka behov som är viktigast att se till under den speciella situation som uppstår i samband med ett återupplivningsförsök.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie är att belysa anhörigas och sjukvårdspersonals upplevelse av att ha anhöriga närvarande vid ett återupplivningsförsök på en närstående.
11
METOD
Metoden som valdes till detta arbete var att göra en litteraturstudie baserad på kvalitativa vetenskapliga artiklar. Då studien efterfrågade sjukvårdspersonalens samt de anhörigas perspektiv och upplevelser kring att närvara vid ett
återupplivningsförsök på en närstående var det enligt Willman m.fl. (2016) en kvalitativ metod som ansågs mest lämpad för denna studies syfte. Fördelen med att göra en kvalitativ studie var att resultatet blir mer personligt och deltagarnas upplevda erfarenheter och deras tankar beskrevs mer djupgående (Willman m.fl. 2016; Polit & Beck 2018).
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier för artiklarna var att de skulle vara:
• Peer reviewed
• Skrivna på engelska eller svenska
• Publicerade år 1998-2018
• Kvalitativ forskningsmetod.
o Antingen intervjuer eller öppna frågor i ett formulär
Exklusionskriterier för artiklarna var:
• Föräldrar och andra anhöriga som bevittnat ett återupplivningsförsök på ett barn
• Barn under 18 år som anhörig
Sökord och databaser
En litteratursökning utifrån POR-modellen (Population-Område-Resultat, se tabell 1) (Willman m.fl. 2016) utfördes på relevanta sökord genom MeSH-termer, MH-termer, fritext med fokus på title/abstract samt i Majr-termer relaterade till studiens syfte. Majr-termer användes för att hitta artiklar med ett, utifrån studiens syfte, passande huvudämne.
Tabell 1. POR-modellen (Population-Område-Resultat)
P - Population O - Område R - Resultat Anhöriga och
sjukvårdspersonal
Hjärt- och lungräddning/ återupplivningsförsök
Upplevelser av anhörigas närvaro vid ett återupplivningsförsök
De sökord som framförallt använts i studien är “hjärt- och lungräddning”,
“anhöriga”, “sjuksköterskor” samt “upplevelser”. Sökningarna har genomförts på de svenska sökordens motsvarande engelska termer och synonymer som framkom efterhand. Dessa sökord kombinerades i lämpliga sökblock och ytterligare
sökning utfördes sedan med hjälp av s.k. booleska operatorer (Forsberg & Wengström 2016; Polit & Beck 2018) som innefattade “AND”, “OR” och “NOT”. Operatorn ”NOT” användes dock inte då detta hade resulterat i ett färre antal träffar när sökningarna gjordes. Exempelvis kunde en inledande sökning innefatta söktermer som “Cardiopulmonary resuscitation” AND “family” AND “nurses” AND “experience”. De sökblock som slutligen användes i sökningarna var ”HLR”, ”anhöriga/sjukvårdspersonal”, ”Upplevelse/närvaro” och
12
Sökningarna gjordes främst i databasen PubMed då denna ansågs lämpligast för sökningar på områden inom medicin och omvårdnad (Forsberg & Wengström 2016). Även sökningar i CINAHL och PsychInfo gjordes. Sökningen i CINAHL resulterade i ytterligare en artikel som användes i analysen. Sökningen i PsychInfo genererade dock inga fler användbara artiklar.
Kvalitetsgranskning
De studier som inkluderades i denna litteraturstudie lästes och granskades av båda författare var för sig. Inledningsvis lästes ett större antal titlar och abstrakt.
Därefter gjordes en samlad bedömning av lästa abstrakts relevans utifrån studiens syfte efter diskussion och sambedömning mellan författarna. Studier som därefter granskades valdes inledningsvis ut efter relevans baserat på studiens syfte och metod samt inklusions-och exklusionskriterier. Efter detta valdes 17 av dessa studier ut och lästes ingående av båda författarna. En preliminär
kvalitetsbedömning av valda studier gjordes genom granskning efter en
modifierad kvalitetsgranskningsmall från SBU (2014). Denna mall används för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik (SBU 2014). Modifieringen av mallen gjordes genom att byta ut “patientperspektiv” till “anhörigperspektiv” och “personalens perspektiv”. Studiernas kvalitet bedömdes med hjälp av poängsättning utifrån SBU´s granskningsmall (2014).
De studier som fick mer än 15 av 21 poäng ansågs vara av medelhög till hög kvalitet och användes i denna studie. Anledningen till att gränssättningen sattes på 15 poäng var att detta motsvarade ca 75 % av frågorna i SBU´s granskningsmall (2014). Studier med färre än 15 poäng, och därmed ansågs vara av lägre kvalitet, valdes bort. Efter kvalitetsbedömning uteslöts tre av artiklarna p.g.a. bristande relevans.Sedan valdes 14 studier ut för vidare granskning. Slutligen valde författarna att använda sig av tio av dessa artiklar som bedömdes vara mest relevanta för studiens syfte och resultat.
Dataanalys
I denna studie gjordes en innehållsanalys utifrån Burnard (1996). I dessa rekommendationer föreslås en analysmetod där kodning av studier i fyra steg under pågående diskussion anses generera lämpliga kategorier och
underkategorier. Inledningsvis granskades artiklarna separat av författarna. Därefter markerades ord och fraser som ansågs relevanta för studiens syfte och som bäst ansågs sammanfatta studiernas olika resultat. I nästa steg analyserades det markerade materialet i syfte att finna återkommande fraser, uttryck och
resultat. Markerade ord och fraser sorterades sedan efter innehåll som resulterade i 8 underkategorier. Därefter sammanställdes de 8 underkategorierna som
framkommit under passande huvudkategorier. Huvudkategorierna framtogs genom färgkodning av de underkategorier som resultatmässigt ansågs snarlika och relevanta för studiens syfte. Genom dessa steg framkom slutligen fyra kategorier med två underkategorier vardera. Samanfattningsvis har resultatet sammanställts utifrån 4 steg efter Burnard (1996) som rekommenderar att forskaren förklarar hur de olika resultaten som presenterats har framkommit.
13
RESULTAT
Tio studier analyserades (Se tabell 1) och resultaten från dessa sammanställdes till fyra kategorier med två underkategorier vardera (Se tabell 2).
Tabell 1. Artikelöversikt FÖRFATTARE
& ÅR TITEL METOD POPULATION
Chapman m.fl. 2013, Australien
Australian Emergency Department health professionals´ reasons to invite or not invite Family Witnessed Resuscitation: A qualitative perspective
Mixed-method Enkät med olika skalor samt tre öppna frågor. Endast kvalitativa delen användes
114 läkare och sjuksköterskor som arbetar på
akutmottagningen på ett stort sjukhus i Australien
De Stefano m.fl.
2016, Frankrike Family Presence during Resuscitation: A qualitative Analysis from a National Multicenter Randomized Clinical Trial
Kvalitativ metod med semistrukturerade intervjuer tre månader efter händelsen.
30 Familjemedlemmar.
23 st valde att närvara och sju st avstod.
Hassankhani m.fl. 2017a, Iran
Family Presence During Resuscitation: A Double-Edged Sword Kvalitativ med fenomenologisk inriktning med semistrukturerade intervjuer
12 sjuksköterskor och nio läkare som är anställda vid sex olika sjukhus i Tabriz, Iran
Hassankhani m.fl. 2017b, Iran
Family support liaison in the witnessed resuscitation: A phenomenology study
Kvalitativ med semistrukturerade intervjuer
12 sjuksköterskor och åtta läkare som är anställda på hjärt- eller akutmottagning eller IVA vid sex olika sjukhus i Tabriz, Iran
Knott & Kee
2005, USA Nurses´ beliefs about family presence during resuscitation Deskriptiv kvalitativ metod med semistrukturerade intervjuer
10 sjuksköterskor anställda på olika akutavdelningar i USA
Leske m.fl. 2013, USA
Experiences of Families When Present During Resuscitation in the Emergency Department After Trauma
Deskriptiv kvalitativ metod med intervjuer
28 familjemedlemmar till patienter som genomgått ett återupplivningsförsök på akutavdelning.
Masa´Deh m.fl.
2013, Jordanien Families´ Stressors and Needs at Time of Cardio-pulmonary Resuscitation: A Jordanian Perspective
Kvalitativ metod med
intervjuer Sju familjemedlemmar från sex olika sjukhus i Jordanien
Monks & Flynn 2014,
Storbritannien
Care, compassion and competence in critical care: A qualitative exploration of nurses´ experience of family witnessed resuscitation Kvalitativ med fenomenologisk inriktning och semistrukturerade intervjuer
Sex sjuksköterskor från olika akutvårdsavdelningar
van der Woning 1999,
Storbritannien
Relatives in the resuscitation area: a phenomenology study Kvalitativ med fenomenologisk inriktning och intervjuer Fem familjemedlemmar
14 Weslien m.fl.
2006, Sverige Narratives about resuscitation - Family members differ about presence
Deskriptiv kvalitativ
metod med intervjuer 17 familjemedlemmar. (Dock endast 2 av dessa som närvarat)
Tabell 2. Kategorier och underkategorier DELAKTIGHET INFORMATION
OCH
KOMMUNIKATION
TRAUMA FÖRUTSÄTTNINGAR
Aktivt
deltagande God kommunikation Oro för familjen Personal- och platsbrist Insyn och stöd Bristande
kommunikation Familjens beteende Personalens upplevelse av utsatthet Delaktighet Aktivt deltagande
Många av de anhöriga som varit närvarande uttryckte att de kände sig aktivt deltagande i vården av patienten och att de upplevde sig själva som allierade med personalen samt betydelsefulla i situationen (De Stefano m.fl. 2016; Weslien m.fl. 2005; van der Woning 1999). En del av sjukvårdspersonalen uppgav att de hade involverat de anhöriga i själva arbetet genom att exempelvis be dem om att finnas nära, hålla patientens hand eller att assistera personalen genom att räcka verktyg. På detta vis kunde personalen få anhöriga att känna sig mindre maktlösa och betydelsefulla under arbetet i samband med HLR (Hassankhani m.fl. 2017a). Både sjukvårdspersonalen och anhöriga uttryckte att en stor fördel med att ha anhöriga närvarande när en patient genomgår ett återupplivningsförsök är att de kunde bidra med viktig information om patienten såsom anamnes, eventuella läkemedel m.m. (Chapman m.fl 2013; Leske m.fl. 2013; De Stefano m.fl. 2016;Weslien m.fl. 2005). Närvaro av anhöriga som sedan tidigare haft
erfarenheter av eller som själva arbetat inom sjukvården ansågs av vårdpersonalen vara en tillgång och beskrevs som särskilt hjälpsamma under
återupplivningsförsök vilket även bekräftades av de anhöriga.
Detta eftersom de agerade på ett mer professionellt sätt, visste exakt vad som skulle ske samt att de senare kunde informera resten av familjen om patientens status (Knott & Kee 2005; Leske m.fl. 2013). Att ha familjen närvarande kunde även hjälpa personalen att besluta om att avsluta återupplivningsförsöket (Chapman m.fl 2013; Knott & Kee 2005)
I Leske m.fl.´s (2013) studie tyckte de anhöriga att det fanns en tydlig rollfördelning mellan dem och personalen. Personalens uppgift var att “fixa” patienten, d.v.s. ta hand om de fysiska skadorna och att deras roll var att finnas där för patienten och stötta och skydda denne.
Detta gjorde de genom att t.ex. hålla patientens hand, prata med patienten eller genom att bara finnas där för denne (Weslien m.fl. 2005; De Stefano m.fl. 2016; Leske m.fl. 2013; van der Woning 1999; Hassankhani m.fl. 2017a; Monks & Flynn 2014).
15
Sjukvårdspersonalen i Monks & Flynn´s (2014) studie påpekar hur viktigt det är för de anhöriga att få finnas där och stötta patienten. De nämner att just beröring som väldigt viktigt och att de kände ett visst ansvar för att se till att de anhöriga fick möjlighet att få röra vid eller hålla patientens hand eftersom att detta gjorde att de anhöriga då kände sig involverade och att de kunde ge ett aktivt stöd till patienten (a.a.).
Insyn och stöd
Sjukvårdspersonalen i studierna uttryckte hur viktigt det är att
familjemedlemmarna får se hur mycket arbete de lägger ner på att försöka rädda patienten (Knott & Kee 2005; Hassankhani m.fl. 2017a; Chapman m.fl. 2013). Majoriteten av de anhöriga i studierna höll med och uttryckte stor tacksamhet för att de fick chansen att vara med och se med egna ögon hur professionella och kvalificerade personalen var och att de verkligen gjorde allt de kunde för att rädda deras närstående (Weslien m.fl. 2006; Masa´Deh m.fl. 2013; Leske m.fl. 2013; De Stefano m.fl. 2016).
Majoriteten av de anhöriga som fick vara närvarande när deras närstående genomgick ett återupplivningsförsök ångrade inte att de valde att närvara och de var väldigt tacksamma mot personalen som gav dem möjligheten att få vara med (Leske m.fl. 2013; De Stefano m.fl. 2016; Weslien m.fl. 2005; Masa´Deh m.fl. 2013; van der Woning 1999). Leske m.fl. (2013) nämnde upprepade gånger att många av de anhöriga var överväldigade över det stora antalet sjukvårdspersonal som arbetade med patienten samtidigt och hur extremt koordinerat de arbetade. Att få möjligheten att observera hur professionella och organiserade personalen var under arbetet med deras närstående underlättade situationen för många av de anhöriga (a.a.).
Att få vara med och bevittna återupplivningsförsök på sin närstående gjorde det lättare för dem att acceptera situationen och att risken fanns att deras närstående skulle avlida (Knott & Kee 2005; Hassankhani m.fl. 2017a; Chapman m.fl. 2013; Leske m.fl. 2013; De Stefano m.fl. 2016; van der Woning 1999). Detta gjorde även att de anhöriga fick möjligheten att förbereda sig och starta sorgeprocessen redan innan deras närstående avlidit (De Stefano m.fl. 2016; Chapman m.fl. 2013) I vissa fall, speciellt när det gäller yngre patienter, uppgav
sjukvårdspersonalen att de fortsätter med återupplivningsförsök längre än nödvändigt, både på gott och ont, för att ge de anhöriga mer tid till att förstå innebörden av situationen (Hassankhani m.fl. 2017b).
Både sjukvårdspersonalen och de anhöriga till patienterna påpekade hur viktigt det är att det avsätts en ur personalen som kan agera stödperson åt familjen under tiden som återupplivningsförsök pågår (Knott & Kee 2005; Hassankhani m.fl. 2017b; Monks & Flynn 2014; Chapman m.fl. 2013; Weslien m.fl. 2005). Personalen upplevde att utse en stödperson åt de anhöriga är en absolut nödvändighet om de anhöriga ska vara närvarande. Detta för att de ska kunna förklara vad som händer hela tiden och agera stöd och tröst om de anhöriga är i behov av det (Hassankhani m.fl. 2017b; Chapman m.fl. 2013). I Monks & Flynn´s (2014) studie uttryckte sjukvårdspersonalen att de kände ett visst ansvar för att leda och stötta familjen genom en så pass traumatisk händelse som ett
16
Eftersom det är mycket maskiner och teknologi involverade i ett
återupplivningsförsök kände även personalen att det va deras ansvar att se till att hela situationen blir mer begriplig för de anhöriga som närvarade (a.a.).
De anhöriga i studierna beskrev personalen som rara, hjälpsamma,
uppmärksamma och väldigt respektfulla både mot patienten och mot de anhöriga (Weslien m.fl. 2006; Leske m.fl. 2013; De Stefano m.fl. 2016). Personalens professionella och empatiskt bemötande och stöttning gjorde situationen till en så positiv upplevelse det kunde bli under de rådande omständigheterna (De Stefano m.fl. 2016; Weslien m.fl. 2006).
Information och kommunikation God kommunikation
Vikten av information är ett återkommande ämne i artiklarna. Både
sjukvårdspersonalen och de anhöriga påpekade hur viktigt det är att personalen tog sig tid att ge de anhöriga kontinuerlig information om vad som pågick och patientens status på ett sätt som gjorde att alla kunde förstå innebörden oavsett bakgrund (Knott & Kee 2005; Hassankhani m.fl. 2017b; Monks & Flynn 2014; Chapman m.fl. 2013; Leske m.fl. 2013; De Stefano m.fl. 2016; Weslien m.fl. 2005; Masa´Deh m.fl. 2013). Detta gjorde att de anhöriga kände att personalen fanns där för dem under hela tiden och att de inte kände sig bortglömda. Även detta gjorde det lättare för de anhöriga hantera och acceptera situationen (Weslien m.fl. 2005; De Stefano m.fl. 2016).
Bristande kommunikation
Trots att information framkom som en viktig faktor visade några studier att anhöriga upplevde brister vad gäller information och kommunikation i samband med deras närvaro vid återupplivningsförsöket på deras närstående.
I De Stefano m.fl.´s (2016) studie uttryckte deltagarna deras missnöje med
personalens arbete som de hade ansett vara oförståeligt, oorganiserat samt uppgett att det hade saknades kommunikation mellan vårdpersonalen.
Anhöriga uppgav att behovet av kontinuerligt uppdaterad information om den närståendes status som viktig (Masa´Deh m.fl. 2013).
Familjemedlemmars begränsade kunskap kring patientens status under
återupplivningsförsöket kunde enligt personalen leda till att de anhöriga kunde underskatta allvaret i situationen och kunna bidra till en överdriven tro om hopp. Detta ansågs från personalens sida bidra till ökade svårigheter att informera familjemedlemmar om resultatet av återupplivningsförsöken (a.a.).
Familjemedlemmar som intervjuades i Masa´Deh m.fl.´s (2013) studie antydde att det inte förekom några direkta konversationer med sjukvårdspersonalen under återupplivningsförsöken. Kommunikationen förekom främst efter slutet på
proceduren. Vid de tillfällen då familjemedlemmar hade fått direktiv om att lämna akutrummet vid pågående återupplivningsförsök hade dessa initialt följt
vårdpersonalens direktiv. Därefter försökte dock anhöriga skaffa information om deras närståendes status på egen hand. Dessa anhöriga hade då känt sig tvingade att hitta andra vägar för att införskaffa information.
Dessa andra vägar slutade ibland med att familjemedlemmar började bryta mot regler och i vissa fall återvände in till den närstående i akutrummet mot
personalens direktiv.
Många familjemedlemmar uppgav även att de försökte inhämta information genom att observera personalens ansiktsuttryck.
17
Familjemedlemmar ansåg att de inte fick tillräckligt med stöd under
återupplivningsförsöket. Främsta anledningen till detta ansågs vara det sätt som de hade informerats på under processen och speciellt i händelse av dödsfall (a.a.).
Trauma
Personalens oro för familjen
av att ha bevittnat hjärt- och lungräddning på en familjemedlem kunde påverka de anhöriga i framtiden (Knott & Kee 2005; Monks & Flynn 2014; Hassankhani m.fl. 2017a). Ett återupplivningsförsök beskrevs av sjukvårdspersonalen som en dramatisk åtgärd. Utifrån dessa beskrivningar framkom att personalen upplevt dessa situationer som stökiga och händelserika med mycket personal som varit involverade i arbetet, mycket teknisk utrustning runt patienten som ibland kunde ha drabbats av stora blodförluster.
Sjukvårdspersonalen uttryckte att detta ibland kunde upplevas som väldigt obehagligt för de anhöriga (Monks & Flynn 2014; Hassankhani m.fl. 2017a). Det var inte helt ovanligt att de anhöriga stört återupplivningsförsöket genom att de blivit för känslosamma och svimmat. Personalen var då tvungna att även ta hand om den anhörige som svimmat samtidigt som de måste fokusera på att återuppliva patienten (Hassankhani m.fl. 2017a).
De anhöriga i van der Wonings (1999) studie nämnde de fruktansvärda scener de fick bevittna när det var närvarande under återupplivningsförsök på deras
närstående. De påpekade framförallt ljudnivån i akutrummet och hur hög och stressande den var. Även det visuella nämndes. De beskrev hur deras närstående såg annorlunda och hur deras ansikte var uttryckslöst och tomt. Ljudnivån och synerna hade haft en stor påverkan på de anhöriga (a.a.).
En del anhöriga uttryckte att just det tekniska arbetet under
återupplivningsförsöket gjorde det hela till en negativ situation för dem. De nämnde att synen av att det var en maskin, och inte en människa, som gjorde hjärt- och lungräddning på patienten var svår att få bort från näthinnan (De Stefano m.fl. 2016).
Personalen uppgav att de ofta kände sig skyldiga till de hemska scener som uppstod i samband med återupplivningsförsöket men samtidigt kände de sig oförmögna att skydda familjerna från verkligheten och hade inte möjligheten att minimera dess påverkan på familjen (Monks & Flynn 2005). Detta var av anledningarna till varför personalen inte ville ha familjen närvarande.
De ville inte riskera att orsaka mer trauma till familjen än vad det redan innebär att förlora en familjemedlem på ett eventuellt plötsligt och oväntat sätt. Personalen ville inte att familjens sista bild av patienten ska vara att det va kaos runt patienten som fick hjärt- och lungräddning och hade en massa slangar och sladdar över hela kroppen då detta kunde förstöra alla lyckliga minnen familjen hade med patienten (Knott & Kee 2005).
Sjukvårdspersonalen i Chapmans m.fl. (2014) studie ansåg att om hjärtstoppet var väntat eller oväntat hade en avgörande roll i besluttagandet om anhörigas närvaro. I akuta situationer med ett plötsligt och oväntat hjärtstopp var familjen oftast i något slags chocktillstånd och då är det inte alltid lämpligt att de får närvara trots att de önskar så.
I de fall som patienten hade varit allvarligt sjuk under en längre tid hade de anhöriga fått en chans att förbereda sig på att ett hjärtstopp faktiskt kunde inträffa och de då kunde hantera situationen på ett annat sätt (a.a.).
18
Hassankhani m.fl. (2017a) skrev i sin studie att personalen ofta oroade sig för att återupplivningsförsöket skulle påverka familjens mående i negativ riktning och eventuellt orsaka psykisk ohälsa i framtiden.
Majoriteten av deltagarna i van der Wonings (1999) studie kände ett stort obehag under hela situationen och att de fick flashbacks i många månader efter händelsen. De uttryckte även att känslan av maktlöshet var svår att hantera. Detta gjorde att hälften av deltagarna ångrade att de valde att närvara när deras närstående fick hjärt- och lungräddning (a.a.). Några deltagare fick negativa minnen av att ha bevittnat återupplivningsförsöket de upplevde att hjärt- och lungräddningen var näst intill överdrivet aggressivt och att deras närstående blev misshandlad (De Stefano m.fl. 2016)
Familjens beteende
När personalen tog beslut om familjen får vara närvarande eller inte berodde beslutet till största del på familjens beteende (Knott & Kee 2005; Chapman m.fl. 2014; Hassankhani m.fl. 2017a). Om familjens beteende var olämpligt var de inte välkomna att närvara vid hjärt- och lungräddningen på deras närstående. Med olämpligt beteende menas att familjemedlemmarna inte klarade av att hantera situationen och blev hysteriska och skrek, de blev aggressiva och hotfulla och kunde även i vissa fall bli våldsamma. Detta ledde till att personalen tappade fokuset på att återuppliva patienten (Chapman m.fl. 2014; Knott & Kee 2005). Sjukvårdspersonalen berättade även att de varit med om att patientens anhöriga har stormat in i akutrummet och bokstavligt talat slitit verktygen ur händerna på personalen (Hassankhani m.fl. 2017a). De anhöriga hade puttat bort personalen och lagt sig ovanpå patienten för att göra allt de kunde för att hindra personalen från att göra sitt jobb (Hassankhani m.fl. 2017a; Knott & Knee 2005). En del anhöriga blev aggressiva och våldsamma så till den grad att sjukvårdspersonalen var tvungna att tillkalla väktare eftersom de anhöriga riktade sin ilska mot personalen och det hade hänt flera gånger att personalen fick ta emot slag, anklagelser och hot från de anhöriga (Hassankhani m.fl. 2017a; Chapman m.fl. 2014). Personalen berättade även att de inte alltid kände sig trygga när familjen var närvarande och att de vid några tillfällen har fått ta emot sparkar och slag från upprörda och aggressiva anhöriga som ansett att personalen inte gjort sitt jobb och återupplivat patienten (a.a.).
Förutsättningar
Personal- och platsbrist
De praktiska omständigheterna spelar också en stor roll i beslutet om att låta familjen vara närvarande eller inte.
Sjuksköterskorna i studierna nämnde ofta att personalbrist, platsbrist och om hjärtstoppet var väntat eller akut togs i åtanke när beslut om anhörignärvaro skulle tas (Knott & Kee 2005; Chapman m.fl. 2014). Platsen runt patienten var oftast begränsad och det var lätt hänt att det blev för mycket folk på för liten yta (Knott & Kee 2005; Chapman m.fl. 2014). För mycket personal och familjemedlemmar i rummet samtidigt kunde hindra eller försvåra återupplivningsförsök på patienter (Chapman m.fl. 2014). Personalen påpekade även att en eventuell tidsbrist kunde vara avgörande för om det fanns möjlighet för familjen att vara närvarande (Chapman m.fl. 2014).
19
Flera studier påpekade hur viktigt det var att en person från sjukvårdspersonalen avsattes och som kunde agera stödperson åt familjen under tiden som
återupplivningsförsöken pågick (Chapman m.fl. 2014; Knott & Kee 2005; Hassankhani m.fl. 2017b; Monks & Flynn 2014).
Beslut om att anhöriga inte skulle få närvara hade tagits vid situationer med personalbrist i samband med hjärt- och lungräddning där det inte funnits möjlighet att avsätta en ur personalen för att stötta de anhöriga (Chapman m.fl. 2014). Anhöriga som bevittnat HLR (i akutrum) beskrev att de varit beroende av den tillgängliga stödpersonen som gav dem tröst styrka för att inte förlora kontrollen (Weslien m.fl. 2005).
Personalens upplevelse av utsatthet
En del av studiedeltagarna nämnde att det ibland kändes som att stå på en scen och att hela situationen var en show när familjen är närvarande (Hassankhani m.fl. 2017b; Knott & Kee 2005). De kände sig tvingade att visa de anhöriga att de verkligen gjorde allt de kunde för att rädda patienten, ibland till den grad att det gjorde mer skada än nytta för patienten (Hassankhani m.fl. 2017b; Knott & Kee 2005). Detta gjordes framförallt för att uppfylla familjens förväntningar, för att undvika eventuella klagomål från familjen och för att minska risken för eventuella stämningar och andra juridiska problem (Hassankhani m.fl. 2017b). I Iran, där Hassankhani´s m.fl. (2017b) studier är utförda uppgav personalen att de fortsatte med hjärt- och lungräddning längre än vad som behövdes för att undvika att familjemedlemmarna skulle bli upprörda då detta oftast resulterade i att de blev våldsamma mot personalen.
I studierna som granskats framkom det att personal kände sig obekväma med anhörigas närvaro i samband med återupplivningsförsök. Känslan av att att känna sig obekväm hade främst uttryckts av oerfaren personal (Chapman m.fl. 2014; Knott & Kee 2005; Monks & Flynn 2014; Hassankhani m.fl. 2017a; Hassankhani m.fl. 2017b). Vidare hade personalen upplevt en känsla av att vara övervakade som uppgavs leda till ökade stressnivåer och prestationsångest samt ökad nervositet. Detta hade i sin tur resulterat i bristande fokus, ökad
självmedvetenheten och gjort att personalen blivit mer självkritisk till sitt eget arbete (Monks & Flynn 2014; Hassankhani m.fl. 2017a; Hassankhani m.fl. 2017b) Personal uppgav att de ofta känt sig tvingade att uppföra sig bättre, detta ansågs dock vara på gott och ont i arbetet. (Hassankhani m.fl. 2017b; Knott & Kee 2005). Knott & Kee (2005) nämner i sin studie att personal upplevt det som obekvämt med anhörignärvaro under pågående HLR.
Anledningen uppgavs vara att personal inte hade fått möjligheten att verbalt uttrycka sin egen frustration utan tendenderade istället att arbeta tystare när anhöriga varit närvarande för att undvika att säga något som kunde anses vara olämpligt i familjens öron (a.a.). Personal beskrev även att några patienter uttryckt rädsla för att inte få korrekt vård om en familjemedlem skulle vara närvarnade, de misskrediterade därför värdet av familjens närvaro under HLR (Weslien m.fl. 2005).
20
METODDISKUSSION
Nedan följer en diskussion kring den forskningsmetod som valdes inför detta examensarbete. Även diskussion kring de valda inklusions- och
exklusionskriterierna, datainsamlingen, analys samt de etiska övervägandena förekommer.
Litteraturstudie
Metoden som valdes till detta examensarbete var att göra en litteraturstudie baserat på nio vetenskapliga artiklar med kvalitativ forskningsmetod. Även en artikel med mixed-method (Chapman m.fl. 2013) användes, men då användes endast den kvalitativa delen av studien. I Chapman m.fl.´s (2013) studie användes ett formulär som avslutades med tre öppna frågor. Två av frågorna handlade om varför och varför inte de valde att låta de anhöriga vara närvarande. Den sista frågan var en helt öppen fråga där sjukvårdspersonalen fick berätta om övriga tankar, åsikter och upplevelser angående anhörigas närvaro. Detta kan tänkas vara på gränsen till en kvalitativ studie men resultatet av de öppna frågorna användes ändå i denna studie då det ansågs relevant för studiens syfte. Enligt Forsberg & Wengström (2015) kan en litteraturstudie även benämnas som en litteraturöversikt eller en forskningsöversikt. Syftet med en litteraturstudie är att sammanställa tidigare forskning för att upptäcka eventuella kunskapsluckor (Forsberg &
Wengström 2015; Polit & Beck 2018). Willman m.fl. (2016) skriver att kvalitativa forskningsmetoder är humanvetenskapliga och författarens syfte till studien är att få förståelse för en upplevelser, uppfattningar, behov, fenomen, värderingar m.m.
Kvalitativa studier
Anledningen till att valet föll på att använda kvalitativa artiklar är att syftet med denna litteraturstudie var att undersöka upplevda erfarenheter av anhörigas närvaro vid ett återupplivningsförsök på en närstående. Med detta i åtanke var fenomenologiska artiklar bäst lämpade för ändamålet då denna metod används för att undersöka just ett fenomen och upplevda erfarenheter. (Willman m.fl. 2016; Polit & Beck 2018; Forsberg & Wengström 2015). Detta var dock ingen inklusionskriterie för studien då det inte fanns tillräckligt många relevanta och användbara fenomenologiska artiklar.
Nackdelen med att göra en litteraturstudie är enligt Forsberg & Wengström (2015) att mängden relevant forskning är begränsad. Urvalet av artiklar kan även bli selektivt eftersom författaren till studien väljer artiklar utifrån sin egen
ståndpunkt. En annan nackdel är även att slutsatser ifrån samma studier riskerar att bli helt olika beroende på vilken expert som tolkar resultatet (a.a.).
Till en början var det tänkt att examensarbetets syfte skulle vara att endast undersöka och belysa anhörigas upplevelser av att vara närvarande under ett återupplivningsförsök på en närstående. Då det tyvärr inte fanns tillräckligt många relevanta och användbara artiklar involverades även sjukvårdspersonalens
upplevelser av dessa situationer. Då blev syftet istället att belysa både de
anhörigas och sjukvårdspersonalens upplevelser och perspektiv på att ha anhöriga närvarande vid ett återupplivningsförsök.
En fördel med att belysa båda sidor kan anses vara att en mer nyanserad bild framkommer utifrån två perspektiv av samma situation. Därmed kunde resultatet leda till ökad förståelse för både sjukvårdspersonalens och de anhörigas
21
Hade tiden funnits för att beställa artiklar genom universitetets bibliotek hade fokus för denna studie möjligtvis kunnat ligga på att enbart belysa de anhörigas upplevelser så som det var tänkt från början.
I de artiklar som användes i arbetet användes främst intervjuer som
datainsamlingsmetod. Enligt Willman m.fl. (2016) används intervjuer för att utföra studien med utgångspunkt från studiedeltagarnas perspektiv. Detta gör att de kan förklara och beskriva sina egna upplevda erfarenheter.
Fördelen med att göra en kvalitativ studie i ämnet är att resultatet blir mer personligt och att deltagarnas upplevda erfarenheter och tankar beskrivs mer djupgående (Willman m.fl. 2016; Polit & Beck 2018). I dessa studier beskrivs hur t.ex. hopp eller sorg upplevs hos den enskilda individen istället för hos en hel population (Willman m.fl. 2016). Nackdelen med kvalitativa studier, till skillnad från kvantitativa är enligt Polit & Beck (2018) att de baseras på upplevelser hos en mindre grupp studiedeltagare. Oftast runt tio deltagare men det kan även vara färre än så. Detta kan göra att resultatet inte alltid är överförbart till liknande eller andra sammanhang (a.a.).
Trovärdighet och överförbarhet
Polit & Beck (2018) beskriver olika kriterier för att bedöma trovärdigheten av resultat som presenteras i en kvalitativ studie. Dessa kriterier behandlar bl.a. en kvalitativ studies trovärdighet och överförbarhet och föreslås representera motsvarigheter till den interna validiteten, reliabiliteten och objektiviteten som används för att bedöma trovärdigheten av resultat som presenteras i kvantitativa studier.
Trovärdigheten kan förstärkas genom att forskarna har gjort inspelade intervjuer eller om forskarna har relevant bakgrund kopplat till forskningsområdet (Polit & Beck 2018). För att exempelvis öka trovärdigheten av resultat som presenteras i en kvalitativ undersökning föreslår Polit & Beck (2018) bland annat att insamlad data från intervjuer ska ha genererats genom ljudupptagning. I de studier som valts till detta arbete används denna analysmetod i sex av tio studier (Masa´Deh m.fl. 2013; van der Woning 1999; Monks & Flynn 2014; Weslien m.fl. 2005; De Stefano m.fl. 2016; Knott & Kee 2005). Två av studierna översattes från turkiska till engelska (Hassankhani m.fl. 2017a; Hassankhani m.fl. 2017b). Detta minskar trovärdigheten av dessa studiers resultat då data som genererats kan tänkas ha misstolkats under översättningsprocessen.
I Chapman m.fl.´s (2013) studie används ett formulär med öppna frågor där risken för misstolkningar ansågs vara liten enligt författarna. Leske m.fl. (2013) nämner endast att de insamlat data med hjälp av intervjuer. Det framgår i texten att intervjuerna lästes flera gånger. Det indikerar att forskarna skrivit ner deltagarnas svar under intervjuns gång. Detta gör enligt Willman m.fl. (2016) att
trovärdigheten minskar. Trovärdigheten av en kvalitativ undersökning anses även kunna bedömas utifrån forskaren eller forskarnas bakgrund (Polit & Beck 2018). Flertalet av de studier som använts i detta arbete är författade av forskare som kan anses trovärdiga baserat på deras yrkesmässiga bakgrund relaterat till
forskningsområdet som dessa studier belyser.
En studies överförbarhet beskrivs som ett annat kriterium som kan användas vid kvalitetsbedömning av en kvalitativ studie (Polit & Beck 2018).
22
Frågan om huruvida resultatet som framkom genom denna sammanställningen skulle kunna överföras till andra sammanhang och kontexter eller inte var något som diskuterades mellan författarna under arbetets gång.
I Hassankhani m.fl.´s (2017) studier framhåller forskarna exempelvis vikten av att finna tröst genom en viss religiös trosuppfattning. Detta skulle kunna anses minska överförbarheten till andra sjukhus i länder med en majoritetsbefolkning som anser sig vara icke troende. Den religiösa aspekten beskrivs dock endast i två artiklar och därför togs beslutet att inte belysa dessa närmare då denna aspekt inte ansågs överförbar till andra kulturer.
I övrigt anses resultatet från detta examensarbete vara trovärdigt och överförbart till liknande kontexter och sammanhang då studierna genomfördes i olika delar av världen. Genom denna spridning kan det sammanställda resultatet även anses representera en multikulturell befolknings upplevelser.
Inklusion- och exklusionskriterier
Inklusionskriterierna för denna studie var framförallt att artiklarna skulle vara relevanta för studiens syfte. De skulle även vara skrivna på engelska eller svenska då dessa är de språk som författarna behärskar. Artiklarna skulle vara publicerade år 1998-2018 då det inte fanns tillräckligt många relevanta artiklar med hög kvalitet inom den 15-årsgräns som Polit & Beck (2018) rekommenderar. Andra inklusionskriterier var att de skulle vara artiklar med kvalitativa metoder, antingen via intervjuer eller med öppna frågor i ett formulär då dessa metoder va bäst lämpade för studiens syfte. Artiklarna skulle även vara peer-review vilket enligt Willman m.fl. (2016) innebär att expertis inom det specifika området granskade studierna innan artikeln publicerades i en vetenskaplig tidsskrift.
De artiklar som exkluderades var framförallt artiklar som handlade om föräldrar som varit närvarande vid ett återupplivningsförsök på deras barn. Detta eftersom resultatet då riskerar att få fokus på föräldrarnas upplevelse av att eventuellt förlora ett barn. Barn under 18 år har inte heller inkluderas som anhöriga då även detta riskerar att få ett annat fokus än vad syftet med studien är.
Även studier som bedömts vara av låg kvalitet enligt SBU´s granskningsmall (2014) har exkluderats.
Datainsamling och analys
I den första artikelsökningen som gjordes inför planeringen av detta examensarbete framkom endast 37 träffar och endast 7 möjligen relevanta
abstrakt. Därför kompletterades fortsatta sökningar med lämpligt antal synonymer för att generera ett större antal relevanta artiklar.
Till en början skedde sökningar i fritext samt Mesh-termer i databasen PubMed och MH-termer i databasen CINAHL samt PsychInfo. När sedan en sökning på de relevanta sökorden gjordes upptäcktes att majoriteten av artiklarna fanns i
Pubmed. Pubmed valdes därför som den primära databasen för att söka efter relevanta artiklar eftersom den täcker artiklar som handlar om både medicin och omvårdnad (Forsberg & Wengström 2016). Sökningen i CINAHL genererade ytterligare en artikel. Resultatet av sökningar i databasen PsychInfo bidrog inte till fler relevanta och användbara artiklar. Innehållsanalysen gjordes enligt Burnard´s (1996) fyra steg för att analysera en kvalitativ studie. En innehållsanalys kan göras på fler sätt men Burnards (1996) metod var bäst lämpad för denna litteraturstudie eftersom det framkom tydligt hur processen skulle gå till.
23
Hade tiden funnits hade en egen empirisk undersökning med kvalitativ metod föredragits eftersom det då hade varit enklare att kunna fokusera på denna litteraturstudies ursprungliga syfte och inte behöva förlita sig enbart på tidigare studier. Anledningen till att denna metod inte valdes var framförallt tidsbrist samt att det kan vara en del etiska svårigheter med undersökningen då ämnet
framförallt handlar om situationer då de anhöriga antingen förlorat eller riskerat att förlora en närstående.
Etiska överväganden
De vetenskapliga artiklar som granskats i detta arbete berör frågor om liv och död vilka kan anses känsliga ur ett forskningsetiskt perspektiv.
Materialet som granskats behandlar bland annat anhörigas upplevelser av sorg, förlust av närstående samt upplevelser i samband med en hjärt-och lungräddning. Dessa personliga beskrivningar kan anses vara privata och särskilt känsliga då studiedeltagarna vid intervjuer riskerade att återuppleva eventuella traumatiska händelser. Ur ett forskningsetiskt perspektiv var det därför viktigt att studier som valts till denna undersökning tagit hänsyn till principerna om studiedeltagarnas integritet och autonomi enligt Helsingforsdeklarationen (2018) och Northern Nurses Federation´s (2003) (NNF) riktlinjer. Just dessa två principer är viktiga i studier som rör människor i sorg eftersom det är ett känsligt ämne där frågor och samtal riskerar att riva upp gamla sår. Deltagaren kände kanske i början av studien är den var redo och skulle klara av att prata om situationen men efterhand
upptäckte att det blev för svårt. Då var det viktigt att deltagaren kände sig trygg med sin medverkan och vetskapen om möjligheten att hoppa av studien när som helst om det blir för jobbigt (NNF 2003; Helsingforsdeklarationen 2018)
I de studier som granskats framgår det att det finns ett antingen muntligt eller ett skriftligt samtycke och att deltagarna är medvetna om att de kan hoppa av när helst de vill.
Författarnas förförståelse inför examensarbetet
Då författarna har olika erfarenheter av hjärt- och lungräddning fanns ingen klar förförståelse inför detta examensarbete.
Den ena författaren hade arbetat inom sjukvården i flera år och hade varit med om flera återupplivningsförsök, dock aldrig med anhöriga närvarande. Den andra författaren hade ingen erfarenhet av varken att arbeta inom sjukvården eller återupplivningsförsök mer än den som erhölls under den verksamhetsförlagda utbildningen. Detta gjorde att studien kunde utföras med öppet sinne inför vad innehållsanalysen skulle resultera i.
RESULTATDISKUSSION
Resultatet av de studier som analyserades visade flera intressanta fynd. Bl.a. att flera sjukhus, även utanför Sverige, arbetade med familjecentrerad omvårdnad, att de anhörigas hade ett stort behov av stöd och information samt hur
sjukvårdspersonalen inte alltid kunde arbeta utifrån patientsäker vård p.g.a. olika faktorer. Nedan följer en diskussion kring dessa fynd. Studier från resultatet har markerats med asterisk (*) för att lättare kunna urskilja resultatet från annan litteratur.
24
Familjecentrerad omvårdnad
Som tidigare nämnts i bakgrunden innebär arbetet med personcentrerad vård att sjuksköterskan måste ta hänsyn till patientens hela situation och alla dess behov. Även det sociala behovet som innefattar familjen. Därför ska sjuksköterskan och övrig sjukvårdspersonal även arbeta på ett familjecentrerat arbetssätt (Svensk Sjuksköterskeförening 2015). Att anhöriga till patienter ska få möjligheten att vara närvarande under ett återupplivningsförsök om de önskar detta ingår i flera organisationers och nationella riktlinjer (Svenska Läkaresällskapet 2013; ENA 1994; AHA 2015). Det var dock inte alltid dessa riktlinjer efterföljdes
(McClenathan m.fl. 2002; AHA 2015; Stubberud 2013) trots att tidigare studier (Porter m.fl. 2013; Dwyer & Friel 2015), visade på att fördelarna med att ha anhöriga närvarande överväger nackdelarna.
Enligt Patientlagen (2014:821) kap 5 § 3 ska patientens anhöriga få möjligheten att vara delaktiga i genomförandet av vården. Trots att de artiklar som studerades gjordes i olika länder med olika kulturer, och med största sannolikhet olika riktlinjer, var det flera deltagare som uttryckte att de kände sig aktivt deltagande i återupplivningsförsöket på deras närstående (De Stefano m.fl. 2016*; Weslien m.fl. 2005*; van der Woning 1999*; Hassankhani m.fl. 2017a*). Även
sjukvårdspersonalen såg de anhöriga som aktiva deltagare då de kunde förse sjukvårdspersonalen med information om patienten. (Chapman m.fl 2013*; Leske m.fl. 2013*; De Stefano m.fl. 2016*;Weslien m.fl. 2005*; Meyers m.fl. 2000). I Hassankhani m.fl.´s (2017a*) studie berättade sjukvårdspersonalen att de brukade involvera de anhöriga genom att t.ex. be dem att assistera personalen eller bara finnas där och hålla patientens hand.
Detta kan tänkas ha varit väldigt värdefullt för de anhöriga då det kunde få dem att känna sig mindre maktlösa i en situation där anhöriga i många fall riskerar att hamna i bakgrunden.
Majoriteten av de anhöriga, både i de studier som granskats och annan litteratur, som fick vara närvarande uttryckte att de var tacksamma över att få ha bevittnat att personalen verkligen gjorde allt de kunde för att rädda deras närstående. De uttryckte även att deras närvaro gjorde det enklare för dem att acceptera att deras närstående avlidit (Knott & Kee 2005*; Hassankhani m.fl. 2017a*; Chapman m.fl. 2013*; Leske m.fl. 2013*; De Stefano m.fl. 2016*; Weslien m.fl. 2005*;
Masa´Deh m.fl. 2013*; van der Woning 1999*; Dwyer & Friel 2015; Axelsson m.fl. 2012; Meyers m.fl. 2000).
Vid ett återupplivningsförsök är det självklart att patienten borde vara i fokus, vilket den även ska vara enligt Svensk sjuksköterskeförening (2015). Vid ett familjecentrerat arbetssätt ska även omtanke och hänsyn tas till patientens anhöriga (a.a.). I de studier där sjukvårdspersonalen låtit de anhöriga vara
delaktiga i återupplivningsförsöket (De Stefano m.fl. 2016*; Weslien m.fl. 2005*; van der Woning 1999*; Hassankhani m.fl. 2017a*; Leske m.fl. 2013*) var det tydligt att de arbetade utifrån familjecentrerad omvårdnad.
I Knott & Kee´s (2005*) studie berättade sjukvårdspersonalen att de ibland använde de anhörigas närvaro vid återupplivningsförsök för att få dem att inse att deras närstående inte skulle överleva och att alla åtgärder som gjordes var lönlösa och på så sätt “tvinga fram” ett beslut om att avsluta återupplivningsförsöket.
25
Att tvinga fram ett beslut om att avbryta återupplivningsförsöket från de anhöriga kan anses gå emot principen om att inte skada samtidigt som det kanske gagnar patienten i slutändan genom att inte dra ut på en oundviklig död. Stryhn (2008) definierade icke-skada-principen som “plikten att avstå från att orsaka skada”. Detta kunde tänkas bli ett etiskt dilemma då frågan om denna princip sträcker sig längre än bara patienten kan vara svår att ge svar på. När det gällde just etiska dilemman så var det i slutändan ändå en avvägning mellan risker och fördelar, framförallt för patientens skull (Stryhn 2008).
Information och stöd
Majoriteten av de anhöriga som fick vara närvarande under
återupplivningsförsöket var glada och tacksamma över att ha fått den möjligheten. Trots detta uttryckte de flesta att de hade ett stort behov av stöd och kontinuerlig information. Detta framkom tydligt i resultatet av de studier som analyserades. I dessa studier påpekade både sjukvårdspersonalen och de anhöriga till patienterna hur viktigt det var att sjukvårdspersonalen tog sig tid att ge de anhöriga
kontinuerlig information under hela förloppet (Knott & Kee 2005*; Hassankhani m.fl. 2017a*; Monks & Flynn 2014*; Chapman m.fl. 2013*; Leske m.fl. 2013*; De Stefano m.fl. 2016*; Weslien m.fl. 2005*; Masa´Deh m.fl. 2013*). Enligt ICN´s etiska kod för sjuksköterskor (2012) ingår det i sjuksköterskans ansvar att se till att de anhöriga fick korrekt, lämplig och förståelig information. Detta gjordes bäst genom att avsätta en person ur sjukvårdspersonalen som kunde agera stödperson åt de anhöriga (Hassankhani m.fl. 2017b*; Chapman m.fl. 2013*; Stubberud 2013).
Vikten av att ha en dedikerad stödperson åt de anhöriga som närvarar vid ett återupplivningsförsök bekräftades av Svenska Läkaresällskapet (2013) och
betonades i de flesta studier som granskades och även i en del litteratur som lästes inför arbetet (Kock-Redfors 2011; Knott & Kee 2005*; Hassankhani m.fl.
2017b*; Monks & Flynn 2014*; Chapman m.fl. 2013*; Weslien m.fl. 2005*; Meyers m.fl. 2004; Axelsson m.fl. 2012; Stubberud 2013). Att ha en stödperson tillgänglig, både under förloppet och efteråt, kan anses särskilt viktigt i de fall då prognosen för patienten såg mörk ut eller de fall då patienten avled eftersom sjukvårdspersonalen enligt PSL kap 5 § 8 måste visa de anhöriga hänsyn, respekt och omtanke. Även ICN´s etiska kod för sjuksköterskor (2012) påpekar att sjuksköterskan måste visa respekt och medkänsla, även för de anhöriga. I de studier där de anhöriga hade negativa upplevelser i samband med en
närståendes återupplivningsförsök framkom det inte helt tydligt huruvida de hade haft en stödperson tillgänglig eller ej (van der Woning 1999*; Masa´Deh m.fl. 2014*; De Stefano m.fl. 2016*). Att inte ha haft en stödperson tillgänglig kan tänkas ha bidragit till familjens negativa upplevelse då deltagarna i både van der Woning´s (1999*) och De Stefano m.fl.´s (2016*) studier upplevde
återupplivningsförsöken som obehagliga, svårbegripliga och ibland överdrivet aggressiva. Det kan antas att de anhöriga eventuellt hade upplevt situationen annorlunda om de hade fått en stödperson tillägnad och tillgänglig under hela processen då det framkom i Leske m.fl.´s (2013*) och Weslien m.fl.´s (2005*) studier att detta underlättade för familjen att förstå och hantera situationen.
Även att få stöd efter ett eventuellt dödsfall borde vara lika viktigt. Enligt Svenska Läkaresällskapet (2013) borde personalen förmedla de kontakter som de anhöriga var i behov av för att få ytterligare stöd och den praktiska hjälp de behövde.
