Hälsa och samhälle
VÄLBEFINNANDE I
SAMBAND MED
KRANSKÄRLSRÖNTGEN/
PCI
EN LITTERATURSTUDIE
SOFIA HEMLE JERNTORP
ANNETTE WIVEL
VÄLBEFINNANDE I
SAMBAND MED
KRANSKÄRLSRÖNTGEN/
PCI
EN LITTERATURSTUDIE
SOFIA HEMLE JERNTORP
ANNETTE WIVEL
Hemle Jerntorp, S & Wivel, A. Välbefinnande i samband med kranskärlsröntgen/ PCI. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, enheten för omvårdnad, 2009.
För att diagnostisera ischemisk hjärtsjukdom är kranskärlsröntgen ett alternativ. Kranskärlsröntgen/ PCI kan genomföras via a. femoralis och a. radialis. Som sjuksköterska måste man vara väl insatt i ingreppsrelaterade komplikationer för att kunna förebygga, förutse och fort kunna sätta in omvårdnadsåtgärder.
Komplikationer och oro är sådana faktorer som kan påverka patienters livskvalité och välbefinnande negativt. Syftet med denna litteraturstudie baserad på 11 artiklar var dels att beskriva patienternas välbefinnande, dels förekomsten av blödning och smärta/oro hos patienter vid olika kärlförslutningar vid
kranskärlsröntgen/PCI. Vårt resultat visade att genomgången kranskärlsröntgen och PCI höjde patienternas fysiska och psykiska välmående. Patienterna hade dock olika förutsättningar att hantera situationen beroende på socialt stöd från sin omgivning. Det framkom att kvinnor ofta hade en högre oro och ett lägre
välbefinnande. Av de patienter som genomgått kranskärlsröntgen genom både a. radialis och a. femoralis var det 80 % som föredrog a. radialis. Det var av
betydelse för patienternas välbefinnande med en snabb mobilisering. I flera av studierna sågs en lägre kostnad för analgetika, mindre förekomst av
komplikationer samt en kortare vårdtid hos dessa patienter. Resultatet i denna studie visade också att de patienter som genomgått kranskärlsröntgen/PCI via a. femoralis upplevde mer obehag, oro och smärta än de patienter som genomgått kranskärlsröntgen/PCI via a. radialis.
Nyckelord: blödning, kranskärlsröntgen, livskvalité, oro, PCI, smärta välbefinnande.
WELL-BEING
CONNECTED TO
ANGIOGRAPHY/PCI
A LITTERATURE STUDY
SOFIA HEMLE JERNTORP
ANNETTE WIVEL
Hemle Jerntorp, S & Wivel, A. Well-being connected to angiography/PCI. A literaturereview. Degree projekt, 15 credit Points. Nursing Program. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009.
To diagnose ischemia heart disease, an alternative is angiography.
Angiography/PCI can be performed through the femoral artery and the radial artery. As a registered nurse one must be well-grounded in procedure related complications to predict, foresee, and to rapidly begin nursing intervention. Complications and anxiety are factors that can influence patients in a negative way concerning quality of life and well-being. The aim of this study based on 11 article´s, is to describe patients’ well-being as well as occurrence of bleeding and pain/anxiety in patients` over different ways to seal the vessels in
angiography/PCI. Our study shows that a completed angiography/PCI increases patients’ physical and mental well-being. Patients have different social
presumptions to handle the situation depending on their environment. It appears that women often have more anxiety and a lower well-being. 80% of patients who undergo angiography prefer the radial artery procedure as opposed to the femoral artery procedure. It is important for the patients’ well-being with a rapid
ambulation. A lower cost for anaesthetics, lower prevalence of complications, and a shorter hospital stay for these patients is appreciated. The patients who undergo angiography/PCI through the femoral artery procedure experience more
discomfort, anxiety and pain than the patients who undergo angiography/PCI through the radial artery.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Epidemiologi 5 Patofysiologi 6 Diagnostik 6 Riskfaktorer 6Symtom vid kranskärlssjukdom 7
Kranskärlsröntgen/PCI 7
Kärlförslutning vid artärpunktion 7
Komplikationer 8
Hälso- och sjukvårdens ansvar 8 Sjuksköterskans ansvar och kompetensområde 9 Psykologiska aspekter i samband med 9 kranskärlsröntgen/PCI
Hälsa, välbefinnande och livskvalité 10
SYFTE 11
METOD 11
Definition av problemet 11
Definition av inklusion- och exklusionskriterier 11 Planering av litteratursökningen 11 Genomförande av litteratursökningen 11 Bearbetning och kvalitetsgranskning 12
Analys 12
RESULTAT 12
Patienters välbefinnande i samband med 12 kranskärlsröntgen/PCI
Förekomst av blödning, smärta/oro vid olika 14 kärlförslutningsmetoder vid kranskärlsröntgen/PCI
Bifynd 16
DISKUSSION 16
Metoddiskussion 16
Resultatdiskussion 17
KONKLUSION 19
FÖRSLAG TILL IMPLIKATION 19
FRAMTIDA FORSKNING 20
REFERENSER 21
INLEDNING
Som kliniskt verksamma sjuksköterskor på en kardiologisk vårdavdelning möter vi dagligen patienter som ska eller har genomgått kranskärlsröntgen/PCI
(perkutan coronar intervention). Efter en kranskärlsröntgen/PCI behöver patienterna noggrann övervakning av en sjuksköterska för att kunna förhindra och/eller tidigt upptäcka komplikationer exempelvis blödning som i sin tur kan påverka patienternas välbefinnande. Sjuksköterskan ansvarar för att patienterna känner sig trygga och att se till att de är smärtfria. Kranskärlsröntgen/PCI
genomförs via a. femoralis eller a. radialis (se s 7). Enligt Riks-HIA (2008), som är ett svenskt register över hjärtintensivvårdspatienter, finns det inte någon dokumentation avseende om vilket insticksställe som använts.
Då vi ofta vårdar patienter som har mycket obehag av att ligga stilla på rygg under flera timmar efter kranskärlsröntgen via a. femoralis ville vi göra en studie på hur patienterna upplevde ingreppet. Vi valde att göra en litteraturstudie för att
undersöka vad forskningen visar om hur patienters välbefinnande påverkas i samband med kranskärlsröntgen. Vi ville även bilda oss en uppfattning om det fanns skillnader i förekomst av blödningskomplikationer samt smärta/oro vid de två olika tillvägagångssätten vid kranskälsröntgen/PCI.
BAKGRUND
Bakgrunden beskrivs under rubrikerna: Epidemiologi, Diagnostik, Patofysiologi, Riskfaktorer, Symtom vid kranskärlssjukdom, Kranskärlsröntgen/PCI,
Kärlförslutning vid artärpunktion, Komplikationer, Hälso- och sjukvårdens ansvar, Sjuksköterskans ansvar och kompetensområde, Psykologiska aspekter i samband med kranskärlsröntgen/PCI och Hälsa, välbefinnande och livskvalité Epidemiologi
Kranskärlssjukdom har blivit allt vanligare i Sverige och i andra länder de senaste 20 åren (Janzon, 2005). I Sverige insjuknade under året 2008 20 017 personer i hjärtinfarkt och totalt vårdades 60037 personer på hjärtintensiven (HIA) runt om i landet. Medelåldern på HIA-patienter i Sverige är 68 år. Vårdtiden för akut
hjärtinfarkt har minskat betydligt de senaste årtionderna och är i dag cirka tre till fem vårddygn (Rikshia, 2008). Män drabbas i större utsträckning än kvinnor. Detta beror på att kvinnor delvis är skyddade av östrogen men efter menopausen löper dock kvinnorna en större risk att drabbas av hjärtinfarkt (Ericson & Ericson, 2002). Av alla diagnostiserade hjärtinfarkter var 63 % män (Rikshia, 2007). Könskillnaden fortsätter ändå existera i alla åldrar (Wallentin, 2005). Under 2008 utfördes totalt 13127 kranskärlsröntgen och av dessa var det 9466 med perkutan koronar intervention (PCI) i hela landet. I Malmö så utfördes totalt 606
Patofysiologi
Hjärtmuskulaturen (myokardiet) får syre och näringsämnen via kranskärlen. Vänster kranskärl har en kort huvudstam som delar upp sig i två grenar, den främre nedstigande och en circumflexgren. Det främre nedstigande kranskärlet som löper längst med hjärtmuskelns framsida och över den vänstra kammaren. Circumflexa försörjer hjärtats vänstra förmak och baksidan av vänster kammare med syrerikt blod. Höger kranskärl försörjer hjärtats högra sida och baksida samt hjärtats retledningssystem (Persson, 2003). De båda kranskärlen utgår från aorta (Sonesson & Sonesson, 1993). Ischemisk hjärtsjukdom uppstår när något av hjärtats blodkärl är så trångt att blodflödet till hjärtmuskeln blir otillräcklig, detta beroende på aterosklerotiska förändringar i hjärtats kranskärl (Persson, 2003). Angina pectoris (kärlkramp) och hjärtinfarkt beror på en myokardischemi orsakad av obalans i hjärtmuskulaturens syrebehov. Detta beror oftast på ateroskleros i minst ett av kranskärlen. Kranskärlssjukdom indelas medicinskt i 3 typer av diagnoser, 1 Stabil angina pectoris som beskriver ett tillstånd av bröstsmärta som kommit och gått under några veckors tid. 2 Instabil angina pectoris kan vara ett tillstånd av en stabil angina som förvärrats eller att något nytt symtom tillkommit. 3 Hjärtinfarkt. Hjärtinfarkt definieras som en bestående ischemi i hjärtmuskelns vävnad. Detta kan bero på att något av hjärtats kranskärl är arteriosklerotiska och har hårda plackinlagringar. Dessa inlagringar kan ibland rupturera och leda till en endotelskada som aktiverar trombocyterna vilket i sin tur leder till en
trombbildning som orsakar stopp i kranskärlet. Hjärtinfarkt kan även bero på kärlspasm som utlösts pga. stress, feber, anemi eller vid hypotoni. Hjärtinfarktens omfattning och patientens prognos beror på var den ischemiska skadan sitter, hur länge myokardvävnaden varit utan syre, hur stor tromben är och hur snabbt patienten får medicinsk behandling (Ericson & Ericson, 2002).
Diagnostik
Viktiga diagnostiska instrument är EKG-registrering, enzymläckage i blodet samt ultraljud över hjärtat och kranskärlsröntgen. Patientens anamnes, livsstil och hereditet är också av stor vikt vid diagnostisering av kranskärlssjukdom (Wallentin, 2005). Vid konstant bandformad bröstsmärta som inte viker på nitroglycerin skall man söka akut vård då det föreligger misstanke om akut hjärtinfarkt (Persson, 2003). Karakteristiskt för EKG-förändringar vid en akut hjärtinfarkt är nytillkommet vänstergrenblock eller ST-höjning. Dessa
förändringar är tecken på ett totalt stopp i ett av kranskärlen då ingen tillförsel av syre når kranskärlen nedan om detta stopp (Wallentin, 2005). Enzymläckage uppkommer om blodflödet till hjärtmuskelcellerna uteblir under mer än 15-30 minuter. Enzymet läcker då ut i blodomloppet från de skadade muskelcellerna. Vid en ST-höjningsinfarkt, så ses en ST-höjning på vilo-EKG och hjärtenzymerna är förhöjda. ST-höjningsinfarkt är alltså ett tillstånd direkt orsakat av ett
aterosklerotiskt plack som rupturerat i ett kranskärl och då startar en akut
trombotisering, en total ocklusion (Persson, 2003). Behandlingen börjar då redan i ambulansen med antikoagulantia och trombocythämmande läkemedel (Wallentin, 2005).
Riskfaktorer
Kända riskfaktorer är övervikt och fysisk inaktivitet som kan leda till ett högt blodtryck, högt kolesterol och diabetes. Rökning är också en känd allvarlig riskfaktor. Detta är faktorer som i sin tur kan leda till kranskärlssjukdom (Janzon,
2005). Även hereditet och stress spelar en stor roll. Alla faktorer är dock ej kända som orsakar hjärtkärlsjukdom (Wallentin, 2005).
Symtom vid kranskärlssjukdom
Angina pectoris karakteriseras av smärta över bröstet som strålar ut i båda
axlarna, upp mot käkarna samt en känsla av att inte få luft. Angina pectoris utlöses bl.a. av fysisk ansträngning, kallt väder men kan även utlösas i vila. Smärtan klingar av i vila inom 15 minuter. Vid behandling med Nitroglycerin så är man smärtfri efter två till tre minuter (Ericson & Ericson, 2002; Persson, 2003). Symtom vid hjärtinfarkt kan variera mycket. Kvinnor och män kan ibland ha varierande typer av symtom, kvinnors symtom är ofta mer diffusa så som rygg eller magsmärtor. Det vanligaste symtomet är dock central bröstsmärta, tryck eller sveda i bröstet. Illamående och kräkning samt kallsvettighet är också vanliga symtom. Utstrålning av smärta i rygg, hals och i vänster arm förekommer samt ångestkänsla. En allvarlig komplikation vid hjärtinfarkt är arytmi som negativt påverkar cirkulationen med symtom som hypotoni och lungödem (Persson, 2003). Kranskärlsröntgen/PCI
För att diagnostisera ischemisk hjärtsjukdom använder man idag olika metoder där kranskärlsröntgen är ett alternativ. Undersökningen genomförs på en angiografisk röntgenavdelning och utförs för att bl.a. diagnostisera eventuella kranskärlsförträngningar. Vilket ligger till grund för vidare ställningstagande till invasiv behandling med PCI eller öppen thoraxkirurgi, coronar artery by pass grafting (CABG). PCI är en intervention mot stenoser i kranskärlen, såväl mot isolerade stenoser men även vid mer utbredd kranskärlssjukdom. Operatören kan välja olika arteriella instickställen för kateteriseringen vid kranskärlsröntgen och PCI. A. femoralis och a. radialis/brachialis är de vanligaste artärerna som
operatörerna väljer. (Levine et al, 2003; Persson, 2003). Förutsättningarna för ingrepp via arteria radialis är postivt Allens´test. Allen`s test innebär manuell palpation av den arteriella cirkulationen i handen (Asif, & Sarkar, 2007).
Huden bedövas och pulsådern punkteras med en injektionsnål varvid man trär in introducern in i artären och i denna för man in en kateter in i pulsådern, upp mot kranskärlen. Kontrast används för att kranskärlen ska kunna röntgas och
åskådliggöra eventuella kranskkärlsförträngningar. Vid PCI för man in en kateter med en ballong i änden som blåses upp och pressar in de aterosklerotiska
förändringarna in i kärlväggen. Utanpå ballongen sitter ett stent (nätcylinder) som sitter kvar när man avlägsnar katetern och ballongen. Detta stent håller kärlväggen öppen för blodflödet. För att förhindra att blodet koagulerar under
kranskärlsröntgen/PCI används stora doser av antikoagulantia intra arteriellt vilket medför att blödningsrisken efter ingreppet är stort (Levine et al, 2003; Persson, 2003).
Kärlförslutning vid artärpunktion
Enligt lokala riktlinjer på Kardiologiska kliniken Universitetssjukhuset Malmö (2005) gäller följande kompressionsmetoder. Vid kranskärlsröntgen via a.
femoralis dras introducern redan på kranskärlsröntgens laboratorium och vid PCI uppe på avdelningen. Vid båda undersökningarna appliceras ett Femostop som mekaniskt komprimerar ovanpå insticksstället. Femostop är en anordning med en uppblåsbar ballong som fästs på en brygga som i sin tur sitter fast i ett
pappersband runt patientens höft. Patienter som har gjort en kranskärlsröntgen har sängläge under fem timmar och vid PCI åtta till nio timmar. Sängläge innebär ryggläge där huvud och ben ej får lyftas för att inte orsaka en muskelbelastning som kan skada artären. En annan metod att kärlförsluta är en kollagenplugg som appliceras inne i kärllumen sist vid undersökningen. Kroppen tar upp materialet under 90 dagar. Vid endast kranskärlsröntgen och användandet av kollagenplugg har patienten sängläge i nittio minuter och vid PCI sängläge 150 minuter. Vid kranskärlsröntgen/PCI där man går in via a. radialis eller a. brachialis kan
patienten halvsitta under undersökningstiden och erhåller ett kompressionsförband över a. radialis efter avslutat ingrepp. Efteråt kan patienten vara uppegående och är inte i behov av sängläge. Patienten skall dock hålla armen i stillhet och gärna hålla den i högläge. Kompressionsförbandet skall sitta kvar i fyra timmar, enligt de riktlinjer som Kardiologiska kliniken satt upp.
Komplikationer
Procedurrelaterade komplikationer som är främst förekommande vid kranskärlsröntgen är blödning vid insticksstället, hematom, vasovagalt
blodtrycksfall, retroperitonal blödning och kärldissektion. Vid kranskärlsröntgen via a. femoralis finns tre olika sätt att stoppa primärblödningen. Sutur,
kollagenplugg eller med kompression. Med kollagenplugg finns en risk att denna plugg brister och en stor blödning uppstår. Försenad introducerdragning utsätter patienterna för större risker att utveckla komplikationer. Vid kranskärlsröntgen via a. radialis använder man ett kompressionsförband. Fördelarna med a. radialis inkluderar minskad blödning och tidig mobilisering. Introducern avvecklas direkt efter PCI ingreppet på PCI laboratoriet (Lins, Guffey, VanRiper & Kline-Rogers, 2006).
Sjuksköterskan måste använda sina färdigheter, förebygga smärta, ohälsa och minska riskerna för vaskulära komplikationer, Sjuksköterskans omvårdnadsansvar inkluderar även bedömning, igenkännande, och effektiv handskande av
komplikationer. Även patienternas komfort och säkerhet samt se till att
information ges till patienterna. Det finns en mindre grupp av patienten som löper större risk att drabbas av allvarliga vaskulära komplikationer efter
kranskärlsröntgen/PCI. Hög ålder, kvinna och låg vikt är kända riskfaktorer. Varje komplikation har den negativa effekten att den kan bidra till ökad smärta för patienten, fördröjd mobilisering, förlängd sjukhusvistelse, ökade
sjukhuskostnader, och ökad risk för död. Sjuksköterskan är i en nyckelposition att förebygga komplikationer och identifiera dessa i ett tidigt skede och anpassa omvårdnadsarbetet ut efter detta, samt att utvärdera utgången/utfallen i omvårdnadsarbetet (Lins et al, 2006; Bridget, 2008; Cheryl, 2006).
Hälso-och sjukvårdens ansvar
Målsättningen vid behandling av patienter med hjärtinfarkt är att lindra smärta och ångest, förlänga patientens liv, minimera skadan och eventuella
komplikationer samt att försöka förhindra återinsjuknande. Vid en akut
hjärtinfarkt är en tidig behandling avgörande. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård (2008) bör patienten ta kontakt med sjukvården inom 30-45 minuter. En person med kunskap i akut hjärt-lungräddning bör kunna vara hos patienten inom fem minuter. Kompetent personal med tillgång till defibrillator
och kunskap i symtombehandling bör vara hos patienten inom 10 minuter, detta gäller i tätort. EKG bör vara taget inom 10 minuter efter ankomst till sjukhuset. Efter ankomst till sjukhus bör behandling vara inledd inom 60 minuter vid akut PCI (a a).
Sjuksköterskans ansvar och kompetensområde
Sjuksköterskans arbete ska bygga på ett etiskt förhållningssätt, bygga på vetenskap, beprövad erfarenhet samt utföras i enlighet med gällande författningar och andra riktlinjer. Den snabba kunskapsutvecklingen inom hälso- och sjukvården ställer krav på att sjuksköterskan regelbundet uppdaterar sina kunskaper och använder sig av omvårdnadsforskningen. Detta är nödvändigt för att säkerställa att sjuksköterskan har det yrkeskunnande och den kompetens som behövs (Socialstyrelsen, 2005).
Sjuksköterskans ansvar är att utföra god och säker omvårdnad av patienten på ett sådant sätt som motsvarar dennas kunskap och kompetens. Sjuksköterskan ska kunna avgöra om patienten behöver en omvårdnadsåtgärd eller en medicinsk åtgärd. Vidare ska sjuksköterskan ta kontakt med läkaren i god tid. Det ingår också att dokumentera förändringar, åtgärder och behandlingar som ordineras samt resultat av inledd behandling. Sjuksköterskan ska också kunna utföra de ordinationer som ordinerats av läkaren så länge det är inom dennas
kompetensområde (Carnevali, 1999). Enligt (LYHS 1998:531) lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ska hälso- och
sjukvårdspersonal utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. Vidare säger Hälso- och sjukvårdslagen att hälso- och sjukvård skall bedrivas så att de uppfyller kraven på god vård och vara av god kvalité samt arbeta för att förebygga ohälsa (HSL 1982:763). Sjuksköterskan måste ibland kunna verka som ersättare för läkaren. Därför måste sjuksköterskan uppnått en adekvat nivå av medicinska kunskaper och färdigheter. Sjuksköterskan måste ofta vara läkarens ögon och öron samt kunna skilja på information som läkaren bör informeras om för att rätt vård ska kunna utövas (Carnevali, 1999). Psykologiska aspekter i samband med kranskärlsröntgen/PCI
Då en person drabbas av sjukdom utsätts denna person också för en psykisk stress. Beroende på hur dramatiskt händelseförloppet är och vilka konsekvenser det innebär för personen i fråga varierar också reaktionerna. Stressreaktionerna yttrar sig på olika sätt hos olika individer. Olika typer av personlighetsdrag, i vilken fas individen är i livet, sociala status, familjerelationer och kulturella bakgrund har betydelse. Tidigare dramatiska händelser i livet påverkar på hur stress hanteras. Enligt Cullberg (2006) finns det individuella reaktioner på stress, det finns de som har svårt att bemästra motgångar och har en låg tillit till sig själv och sin
omgivning. En annan typ av personlighet är de som ser motgångar som en
utmaning och försöker ta kontroll över situationen. De personer som har en högre stresstolerans känner ofta ett bra socialt stöd från vänner och familj. Det finns fyra faser i krisreaktionen: Chockfasen, reaktionsfasen, bearbetningsfasen och
nyorienteringsfas (a a). Chockfas
Personen kan ha svårt att bearbeta vad som har skett, kan ha svårt att ta in
information och kan ha svårt att komma ihåg vad som har sagts eller gjorts. Vissa personer reagerar på ett avvikande sätt, vissa är utåtagerande och andra sitter
tysta. Chockfasen behöver inte vara dramatisk utan kan gå nästan obemärkt förbi (Bunkholdt, 1997).
Reaktionsfas
Personen börjar förstå och ta in vad som skett, nu ställer sig personen frågan varför? Det är vanligt att skuldkänslor förekommer (a a).
Bearbetningsfas
Personen börjar nu se framåt och bearbetar det som inträffat. Förnekelse och skuldkänslor börjar avta (a a).
Nyorienteringsfas
Krisen är nu över och personen har accepterat händelsen och gått vidare i livet (a a).
I vården är det betydande att ha kunskap om dessa faser då det har en stor
betydelse för hur mottaglig en patient i krisreaktion är och vad som kan göras för att underlätta bearbetningen av en traumatisk händelse (a a).
Hälsa, välbefinnande och livskvalité
Inom omvårdnaden diskuterar man mycket om definitioner kring sjukdom, hälsa, välbefinnande och livskvalité. De finns de människor som är friska och upplever att de saknar känsla av välbefinnande och livskvalité. Även här spelar den sociala och kulturella bakgrunden in samt personens egna värderingar och sätt att se på livet. Definitionen av hälsa och välbefinnande är svår och kan tolkas mycket olika hos olika individer (Jahren Kristoffersen, 1998).
Världs - hälsoorganisationen (WHO) definierar hälsa (1946):
”Med hälsa avses att en människa inte bara är fri från sjukdom och svaghet, utan även åtnjuter fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande” (Jahren Kristoffersen, 1998, s 29).
Naess definierar livskvalité:
”Att ha det bra” Vidare beskrivs det att ha det bra är att vara aktiv, känna samhörighet, att ha självkänsla samt ha en grundstämning av glädje (Jahren Kristoffersen, 1998, s 60).
Brûlde & Tengland (2003) beskriver välbefinnande som ett större begrepp där livskvalité och hälsa ingår.
”Hälsa såväl som livskvalité har med välbefinnande att göra, och att vissa förbättringar i välbefinnande kan betraktas både som
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie var dels att beskriva patienternas välbefinnande, dels förekomsten av blödning och smärta/oro hos patienter vid olika
kärlförslutningar vid kranskärlsröntgen/PCI.
METOD
För att genomföra litteraturstudien har vi har valt att låta oss inspireras av Goodmans fyra första steg utav sju (Willman et al, 2006).
1 Definition av problemet
2 Definition av inklusions- och exklusionskriterier 3 Planering av litteratursökningen
4 Genomförande av litteratursökningen och insamling av de studier vilka möter inklusionskriterierna
1 Definition av problemet
Vi som arbetar på en kardiologisk avdelning träffar dagligen på patienter som genomgår kranskärlsröntgen och PCI. Som författare till detta arbete vill vi dels att beskriva patienternas välbefinnande, dels förekomsten av blödning och smärta/ oro hos patienter vid olika kärlförslutningar vid kranskärlsröntgen/PCI.
2 Inklusions- och exklusionskriterier
Endast vetenskapliga artiklar som var bedömda och godkända för publicering i vetenskapliga tidsskrifter användes. Artiklarna som var skrivna på engelska och som inte var äldre än 11 år inkluderades. Ett krav från författarna var att artiklarna besvarade studien syfte och fanns tillgängliga i fulltext. Data från både kvalitativa och kvantitativa studier beaktades. Vår undersökningsgrupp var patienter som genomgått kranskärlsröntgen och/eller PCI.
3 Planering av litteratursökning
Litteratursökning gjordes mellan oktober 2008 till mitten av februari 2009. Då en tidsbegränsning fanns beslutades att litteratursökningen endast skulle omfatta artiklar tillgängliga i fulltext.
4 Genomförande av litteraratursökningen
Sökningen genomfördes i databaserna Cinahl, Samsök, PubMed och ELIN.
Sökord som användes var angioplasty, PCI, transluminal, percutaneous coronary, radial and femoral access, risk, vascular complications, quality of life, nursing care, well-being. Samtliga sök termer har använts i de olika databaserna. Se Bilaga 1.
Bearbetning och kvalitetsgranskning
Artiklarna lästes och granskades av båda författarna. Artikelmatriser gjordes efter att materialet fördelades lika mellan författarna. Till en början valdes artiklarna ut baserat på deras titel och sedan lästes 32 abstract varav 19 artiklar lästes. Av dessa sorterades två artiklar bort då dessa inte svarade på vårt syfte. Efter att ha kritiskt granskat 17 artiklar enligt Willman et al (2006) utsågs 11 artiklar som uppfyllde kriterierna och överensstämde med syftet. De sex artiklar som exkluderades bedömdes ha låg kvalité. Kritisk granskning gjordes efter protokoll enligt
Willman et al (2006). (Se Bilaga 2). Kvalitetsgradering gjordes efter en skala där 13 var maxpoäng. Graderingen omvandlades sedan i procent där 80-100 % betraktades som hög kvalité, 70-79 % var medel och 60-69 % räknades som låg kvalité. Då mycket material hittades användes endast de artiklar som var av hög kvalité. Resultaten dokumenterades och redovisades i form av matriser. (Se bilaga 3.) Artiklarna som använts i resultatet är markerade med en asterisk (*) i
referenslistan. Analys
Efter utförd artikelgranskning och bedömning sammanställdes resultatet utifrån litteraturstudiens syfte. Resultatet delades in i två olika kategorier då vissa artiklar beskrev välbefinnande hos patienter som genomgick kranskärlsröntgen/PCI. Övriga artiklar beskrev förekomst av blödning, oro och smärta vid olika kärlförslutningsmetoder.
RESULTAT
Litteraturstudiens resultat bygger på vetenskapliga artiklar som dels tar upp patienternas välbefinnande, dels förekomsten av blödning och smärta/oro hos patienter vid olika kärlförslutningar vid kranskärlsröntgen/PCI.
Patienters välbefinnande i samband med kranskärlsröntgen/PCI Under denna rubrik beskrivs fem studier som inriktar sig på patienters välbefinnande före, under och efter kranskärlsröntgen/PCI.
I studie som genomförts i Hongkong (Wong & Chair, 2006) tittade författarna på förändring av fysisk och psykisk livskvalité, före och efter genomgången PCI. Totalt ingick 65 patienter, var av 75,4 % var män och 24,6 % var kvinnor. Patienterna fick muntligt svara på frågor efter ett instrument som mätte social funktion, glädje, välbefinnande, mental hälsa, kroppssmärta, känsla av
tillfredställelse och hur de kunde sköta sin ADL, dagen före ingreppet, en månad efter ingreppet och sedan 3 månader efter hemgång. Patienter som genomgått PCI ökade sin känsla av välbefinnande, de kände sig fysiskt och psykiskt friskare redan efter en månad efter PCI, vilket var en signifikant förbättring. Den fysiska funktionen och känslan av förbättrad hälsa fortsatte att öka efter tre månader. Kroppssmärtan och besvär med angina pectoris minskade. Detta var dock inte statistiskt signifikant. Psykiska problem, vitalitet, socialfunktion, emotionella problem och allmän mental hälsa fortsatte att förbättras under de tre månaderna
men klingade successivt av. Men det totala resultatet visade en allmän förbättring av livskvalitén (a a).
Eastwood, Doering, Roper och Hays (2008) gjorde en studie vars syfte var att jämföra patienternas oro inför kranskärlsröntgen/PCI och hur den påverkade patienternas livskvalité ett år efter kranskärlsröntgen/PCI. De 93 patienter som deltog i studien fick skriftligt besvara enkäter före och efter ingreppet. Enkäterna innehöll frågor rörande oro, stress, osäkerhet, depression, fientlighet och
livskvalité. Efter genomgången kranskärlsröntgen delades patienterna in efter om de hade några signifikanta stenoser eller om de hade rena kranskäl. Patienterna som inte hade några signifikanta stenoser var mer oroliga innan kranskärlsröntgen än de patienter som visade sig vara kärlsjuka. De upplevde en större osäkerhet och kände att de inte hade kontroll över sin hälsa. De hade allmänt lägre livskvalité än de patienterna som hade signifikanta stenoser. Den signifikanta skillnaden var dock minimal. Efter ett år fanns inga skillnader mellan grupperna. Kvinnor och yngre patienter var oftare oroliga. De patienter som visade mycket oro och visade sig ha en låg känsla av psykiskt välmående innan genomgången
kranskärlsröntgen/PCI löpte en större risk att drabbas av depression ett år efter (a a).
I Campbell och Torres (2005) deskriptiva studie där det. 244 patienter besvarade enkäter, varav 71 % var män och 28 % var kvinnor. Det var 1 % av
undersökningsgruppen som inte svarade på frågan om de var man eller kvinna. Patienterna fick frågan om de förstod varför de skulle genomgå PCI svarade 75 % ja medan 23 % inte hade förstått orsaken till sitt sjukdomstillstånd. Efter
genomgången PCI så förstod majoriteten (54 %) att de fortfarande var
kranskärlssjuka. Det var ändå hela 43 % som trodde att PCI ingreppet hade botat dem och att de var friska. Stress var den mest förekommande riskfaktorn. Det visade sig att patienterna värderade ett välfungerande socialt nätverk och
familjerelationer som en viktig del av sitt välbefinnande. Dock var det många som saknade stödjande relationer (a a).
I en studie (Boutin,-Foster & Charlson, 2007) som omfattade 660 patienter som var inneliggande efter att ha gjort en kranskärlsröntgen och var bevisat
kranskärlsjuka fick svara på frågor utifrån mätinstrument som mätte känsla av fysiskt och psykiskt välmående och förekomst av depressiva symtom. Graden av hur svårt kärlsjuk patienten var bedömdes. 86 % av kvinnorna och 78 % av männen klassades som svårt kärlsjuka. Kvinnor visade sig ha mera depressiva problem 43 % jämfört med 29 % hos män. Fler kvinnor än män hade genomgått en traumatisk upplevelse tidigare i livet 33 % jämfört med 23 % av männen. Inga signifikanta skillnader hittades i det sociala stödet mellan könen men en trend till att kvinnor kände ett mindre socialt stöd kunde ses. Majoriteten av männen var gifta och jämfört med endast en tredjedel av kvinnorna. Det var endast 68 % av kvinnorna som hade någon som kunde hjälpa till med hushållsarbetet jämfört med 85 % av männen, detta var statistiskt signifikant. Det var fler kvinnor som
saknade en examen och ett arbete (a a).
Lenzen, Gamel och Immink (2002) genomförde en studie där 86 patienter deltog och där medelåldern var 60 år. Det var 46 patienter som gjorde kranskärlsröntgen för första gången och 40 gjorde om den. Det var tre formulär som tog upp och beskrev oro och depression, mentalt välbefinnande hos hjärtpatienter samt en smärtgraderingskala (VAS). De patienter som gjorde en re-PCI hade mer oro än
de övriga. Jämförelsevis fanns det ett mindre välbefinnande i re-PCI gruppen. Mätningen av invaliditetskänsla visade på att det fanns en klar diskrepans mellan den önskade och den aktuella förmågan i båda grupperna. Patienterna som gjorde re-PCI mätte smärta högre än i den andra gruppen. Det fanns en trend till mer oro i denna grupp, dock fanns det ingen signifikant skillnad. Kvinnor visade mer oro än män (a a).
Förekomst av blödning, smärta/oro vid olika kärlförslutningsmetoder vid kranskärlsröntgen/PCI
En undersökning som omfattade 114 patienter som genomgick PCI via a. femoralis och 55 patienter som gjort PCI via a. radialis. Patienterna valdes slumpmässigt ut och fick efter PCI svara på frågor angående upplevd smärta vid insticksstället, bröstsmärta och ryggsmärta som bedömdes enligt VAS-skalan. Resultatet visade på att bröstsmärta var signifikant mer frekvent under ingreppet i den grupp som genomgått PCI via a. femoralis dock fanns det ingen signifikant skillnad på bröstsmärta efter ingreppet. Upplevelse av ryggsmärta i samband med ingreppet var också signifikant betydligt högre i denna grupp. Upplevelsen av smärta vid insticksstället under ingreppet var lika i båda grupperna men signifikant högre efteråt i den grupp som genomgått PCI via a. femoralis. En större andel patienter krävde smärtstillande i form av morfinpreparat i den grupp som gjort PCI via a. femoralis, 28 % jämfört med 5 % i den grupp som gjort PCI via a. radialis. Förekomst av hematom var 19 % i den grupp som genomgått PCI via a. femoralis och 9 % i den grupp som gjort PCI via a. radialis. Större
blödningar förekom i 5,9 % i den grupp som gjort PCI via a. femoralis och endast 2,9 % i den grupp som gjort PCI via a. radialis (Geijer & Persliden, 2004).
Cantor et al (2005) gjorde en jämförelse mellan radialt och femoralt insticksställe vid PCI. Syftet var att se hur undersökningarna skilde sig åt fysiologiskt och hur de två olika tillvägagångssätten påverkade patienterna. 50 patienter ingick i denna studie. Kriterierna var att patienterna planerades göra en akut PCI. Patienterna delades slumpmässigt in i en grupp som skulle genomgå PCI via a. femoralis och en grupp som skulle genomgå PCI via a. radialis. Komplikationer var lågt
förekommande i båda grupperna dock fanns en trend av mindre problematik med hematom, blödningar och påverkat hemoglobinvärde i den grupp som gjort PCI via a. radialis, detta var dock inte statistiskt signifikant. I den grupp som gjort PCI via a. femoralis var upplevelsen av ryggsmärta signifikant högre och känslan av välbefinnande något lägre under de första 24 timmarna jämfört med de som gjort PCI via a.radialis. Efter en vecka fanns ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna (a a).
Mann et al (1998) genomförde en studie som inkluderade 341 patienter med kranskärlssymtom. Av dessa patienter var det 142 som genomgick PCI.
Patienterna delades slumpmässigt upp i en grupp som skulle genomgå PCI via a. radialis och en grupp som skulle genomgå PCI via a. femoralis. Av 74 patienter var det sex som fick byta från den grupp som skulle genomgå PCI via a. radialis till den grupp som skulle genomgå PCI via a. femoralis på grund av negativt Allen´s-test. Ytterligare tre patienter fick byta till den grupp som skulle genomgå PCI via a. femoralis under ingreppet på grund av misslyckat försök av operatören. Totalt genomgick 65 patienter PCI via a. radialis och 77 patienter genom a. femoralis. Blödning från insticksstället förekom endast i den grupp som gjort PCI
via a. femoralis, tre patienter utvecklade hematom (4 %) som förlängde patienternas vårdtid och två patienter erhöll blodtransfusion, förekomsten av komplikationer var bevisligen signifikant högre i denna grupp (a a).
Cooper et al (1999) jämförde patienternas upplevelse av livskvalité och förekomsten av komplikationer vid kranskärlsröntgen via a. radialis och a. femoralis. Studien innefattade 200 patienter som hade normalt Allen´s test.
Patienterna delades in i en grupp, 99 stycken, som skulle göra PCI via a. femoralis och en grupp som skulle göra PCI, 101stycken, via a. radialis. Patienternas
upplevelser mättes en dag efter och en vecka efter ingreppet. Inga signifikanta komplikationer förekom i någon av grupperna. Resultatet visar att dagen efter ingreppet var kroppssmärta, social funktion, allmänt välmående, ryggsmärta och ADL signifikant bättre i den grupp som genomgått PCI via a.radialis. Efter en vecka hade denna grupp fortsatt bättre livskvalité. Av de patienter som genomgått båda ingreppen, 44 stycken, var det 80 % som föredrog att genomgå
kranskärlsröntgen via a.radialis (a a).
I en studie (Arora, Matheny, Sepke & Resnic, 2007) samlades information in om förekommande komplikationer hos patienter som genomgått
kranskärlsröntgen/PCI. Totalt 12937 ingick i studien. Det var 6024 patienter som enbart gjorde kranskärlsröntgen och 6913 genomgick PCI. Av de patienterna som enbart genomgick kranskärlsröntgen behandlades 1990 med manuell kompression och 4034 erhöll kollagenplugg. Av patienterna som genomgick PCI behandlades 931 med manuell kompression och 5962 med kollagenplugg. Förekomsten av komplikationer var 0,7 % hos patienter som endast genomgick kranskärlsröntgen och 2,7 % vid PCI. De komplikationer som redovisades var hematom vid
insticksstället, blödning som krävde blodtransfusion och större blödningar som krävde kirurgisk åtgärd. Vid användandet av kollagenplugg var alla typer av komplikationer signifikant mindre förekommande i båda patientgrupperna och det var betydligt mer bekvämt för patienten (a a).
Syftet med Bhagat et.al (2004) studie var att ta reda på förekomsten av
komplikationer, kostnader och patienternas livskvalité efter PCI. Ett urval av 75 patienter som var över 18 år, hade lättpalperbar puls i a. femoralis och a. radialis samt positivt Allen´s test inkluderades till en utav tre grupper. Grupp ett
radialispunktion, grupp två femoralispunktion med kompression och grupp tre femoralispunktion med kollagenplugg. Ingen patient var av behov av
blodtransfusion. Det förekom hematom mer frekvent i den grupp som genomgått PCI via a. femoralis med kollagen plugg. I denna grupp var det en patient som drabbades av pseudoaneurysm dock behövdes ingen kirurgisk åtgärd. Patienters livskvalité visade sig vara lika bra i de tre grupperna gällande allmän dysfunktion, kroppssmärta och ryggsmärta och ADL-svårigheter. Detta gällde både dag ett och en vecka efter ingreppet.
Bifynd
Geijer och Persliden (2004) fann att den patientgrupp som genomgått PCI via a.radialis endast var sängliggande i 76 minuter jämfört med de patienter som genomgått PCI via a.femoralis som mobiliserades efter minimum 7,5 timme. Mann et al (1998) fann i sin studie att de patienter som gjort PCI via a. radialis kunde bli mobiliserade inom 120 minuter. Patienterna i den grupp som gjort PCI via a. femoralis fick ha sängläge över natten och de upplevde mer obehag, oro och
smärta. Den totala vårdtiden var också signifikant betydligt längre i den gruppen som gjort PCI via a. femoralis.
I Cooper et al (1999) studie uppskattades en lägre kostnad för analgetika och en kortare vårdtid hos de patienter som genomgått kranskärlsröntgen/PCI via a. radialis och de kunde mobiliseras betydligt snabbare. Vårdtiden var också kortare i denna grupp (Arora, Matheny, Sepke, & Resnic, 2007). Bhagat et al (2004) visade att sjukhuskostnaderna var signifikant högre i gruppen som genomgått PCI via a. femoralis med kollagenplugg. I två av studierna var sjukhusvistelsen lika lång oberoende av kärlförslutningsmetod (Bhagat et al, 2004 & Cantor et al, 2005).
DISKUSSION
Metoddiskussion
Litteraturstudiens syfte var dels att beskriva patienternas välbefinnande, dels förekomsten av blödning och smärta/oro hos patienter vid olika kärlförslutningar vid kranskärlsröntgen/PCI. Vi är väl medvetna om att syftet är stort men som sjuksköterska på vår arbetsplats är dessa de mest centrala delarna i vårt
omvårdnadsarbete. Vi vill att detta arbete ska vara av intresse och läsas av våra kollegor.
Artikelsökningarna gjordes i fyra olika databaser, Cinahl, Samsök, PubMed och ELIN. Vi begränsade oss till engelska artiklar som var tillgänglig med fulltext då mycket material fanns och en tidsbegränsning var satt. Det har säkert gjort att vi gått miste om en hel del studier men vi har ändå haft ett stort urval av insamlad data. Vår brist på erfarenhet av litteratursökning kan ha påverkat sökresultatet. Vi valde ut 17 artiklar och hittade ytterligare två artiklar genom manuell sökning via en artikels referenslista (Cantor et al, 2005). Vi använde oss av många olika sökord i olika kombinationer, övervägande osystematisk sökning gjordes, vilket kan ha försvårat vår sökning då det tog mycket av vår tid. Det fanns ändå så pass mycket studier att hitta så vi tror inte att detta har påverkat vårt resultat negativt. Enligt Friberg (2006) ska en vetenskaplig artikel redovisa ny teori, ny kunskap men kan även pröva hållbarheten av tidigare forskning. Man skall också kunna granska en vetenskaplig artikel som skall innehålla en bakgrund, ett syfte, metod, resultat, diskussion och referenslista. Vidare ska en artikel blivit bedömd och publicerad i en vetenskaplig tidskrift (a a).
Efter att ha kritiskt granskat 19 artiklar enligt Willman et al (2006). Ett par artiklar visade sig ha brister i urvalet och tre artiklar hade brister i metoddelen. Elva artiklar valdes slutligen ut som stämde överrens med vårt syfte och höll en hög kvalité. Granskningen av kvalité av de 11 artiklarna gjordes och en graderingsmall gjordes, säkert skulle någon med mer erfarenhet av kritisk granskning fått ut ett annat resultat då granskningen tillåter till viss del egna tolkningar. Alla våra artiklar var kvantitativa studier vilket är positivt ur evidensvärdet men det skulle
kunna vara av intressesant att ha med någon kvalitativ studie i resultatet för att se om det kunde styrka eller kanske motsäga vårt resultat.
Studierna är genomförda i flertalet olika länder, Sverige, USA, Hongkong, Canada, Holland och Australien. Detta har säkert påverkar resultatet då kulturella och sociala skillnader finns.
Många av de artiklar vi använt oss av tar även upp ämnen såsom vårdtid,
kostnader och immobiliseringstid vilket inte direkt svarar till vårt syfte men då det ändå indirekt påverkar patienterna har vi valt att redovisa detta i resultatet.
Granskningen av kvalité av de 11 artiklarna gjordes enligt Willman et al (2006) och en graderingsmall utformades, säkert skulle någon med mer erfarenhet av kritisk granskning fått ut ett annat resultat då granskningen tillåter till viss del egna tolkningar. Alla våra artiklar var kvantitativa studier. Det skulle kunna vara av intressesant att ha med någon kvalitativ studie i resultatet för att se om det kunde styrka eller kanske motsäga vårt resultat.
Vi valde att strukturera upp vår metoddel genom att följa Goodmans sju steg (Willman et al, 2006). Anledning till att vi valde att använda denna metod var att vi ansåg att den var tydlig och lätt att arbeta utifrån. Det visade sig senare under arbetets gång att endast de fyra första stegen var lämpade för vårt examensarbete. Resultatdiskussion
Denna litteraturstudie som bygger på 11 vetenskapliga artiklar. I vårt resultat visar det sig att kvinnor oftare än män känner oro före
kranskärlsröntgen och löper större risk än män att drabbas av depression efteråt (Boutin,-Foster & Charlson, 2007; Eastwood, Doering, Roper och Hays, 2008). Till viss del förklaras detta av att kvinnorna var i genomsnitt äldre än vad männen var. Vårt resultat visar också på att tidigare traumatiska upplevelser påverkar patienterna negativ när de ställs inför någon stressfylld upplevelse enligt Eastwood et al (2008) Boutin-Foster och Charlson (2007) Lenzen et al (2002). Ofta har äldre människor råkat ut för flera händelser i livet såsom att syskon eller en make gått bort. Troligtvis var det många av kvinnorna som var änkor. Vårt resultat visar också på att kvinnor har ett större ansvar i hemmet och känner säkert därför oro hur familjen och hushållet ska fortsätta skötas (Boutin-Foster &
Charlson, 2007).
Att patienter vars kranskärlsröntgen var utan fynd kände en större oro än de som var kärlsjuka beror säkert på att människan ofta vill ha en förklaring till vad som orsakat t.ex. bröstsmärtan eller andningsproblem, patienten vill ha en diagnos (Eastwood et al, 2008). När en diagnos inte kan ställas som faktiskt hör till det vanliga, skickas patienten hem i ovisshet. Det är då viktigt för patienten med information om att man kanske i stället uteslutit allvarliga tillstånd såsom
hjärtinfarkt (Lenzen et al, 2002). De patienter som är friade från kranskärlsjukdom bör ändå få en uppföljning, kanske bara för att de har något de har gått och
funderat på i efterhand som de skulle kunna få svar på. Av de patienter som fått en diagnos och en åtgärd är genomförd var det hela 42 % som trodde att de var friska efter PCI. Det är därför mycket viktigt att patienten får ordentlig information som kan motivera till livsstilsförändringar. Det var ändå 85 % som uppgav att de förbättrat sin livsstil. Det var dock många som ofta kände sig stressade enligt
Campbell och Torres (2005). Den moderna livsstilen påverkar säker detta väldigt negativt, livet ska rulla på som vanligt med arbete vänner och barn/barnbarn. Det var dock anmärkningsvärt att Campbell och Torres (2005) tar upp i sin
resultatdiskussion att Australiens hjärt-lungfond inte listar stress som en
riskfaktor. Resultatet visar också på att de patienter som var oroliga och ansåg sitt välbefinnande vara lågt innan kranskärlsröntgen, oftare fortsatte vara det efter (Campbell och Torres, 2005; Eastwood, Doering, Roper och Hays, 2008). Kanske att den blev ännu sämre om en diagnos uteblev. Här spelar det sociala stödet en stor roll. Det visade sig att yngre patienter ofta kände en större oro, kanske är det en generationsfråga. Har äldre patienter större tillit till sjukvården? Det är viktigt att beakta de olika faserna i krisreaktionen vid bemötandet av dessa patienter. Enligt Bunkholdt (1997) är det viktigt att vårdpersonal har god kunskap om dessa faser för att då vårdtiderna blir kortare har patienterna inte samma tid på sig att bearbeta den kris som patienten faktiskt genomgår (a a).
I en studie gjord i Hongkong (Wong & Chair, 2006) var patienterna mycket positiva efter PCI, de kände ett ökat välbefinnande. Här kan det vara skillnader mellan olika kulturer, i Kina tar man hand om sina gamla och ofta bor hela släkten tillsammans, ensamhet förekommer nog inte i samma utsträckning som i
västvärden.
När vi jämförde patienters välbefinnande vid olika insticksställen vid kranskärlsröntgen/PCI visade det sig att radiala instick ökade patienternas välbefinnande (Cantor et al, 2005; Cooper et al, 1999). Detta förklarades med minskad smärtproblematik, mindre förekommande av komplikationer samt en snabb mobilisering. Kanske blir ingreppet avdramatiserat av att kunna mobiliseras snabbt. Detta resultat styrks då även Lins et al (2006) i sin studie har sett fördelar med att gå via a. radialis. De såg en minskad förekomst av blödning och
patienterna kunde mobiliseras snabbt. Geijer & Persliden (2004) visade på i sin studie att välbefinnandet var betydligt bättre under de första 24 timmarna vilket säkert beror på att de som gjort kranskärlsröntgen via a. femoralis kunde vara sängliggande upp till ett dygn vilket även sågs i studierna av Cantor et al (2005), Mann et al (1998) och Cooper et al (1999). Vid användandet av kollagenplugg ökade patienternas välbefinnande (Arora et al, 2007). Man ska dock inte förutsätta att dessa patienter inte behöver sjuksköterskans och/eller anhörigas stöd efter kranskärlsröntgen då det har visat sig i vårt resultat att patienter som har en låg känsla av välbefinnande sedan tidigare löper en större risk för depression
(Eastwood, 2008). Att användandet av smärtstillande i form av morfinpreparat var lägre hos de patienter som genomgått kranskärlsröntgen/PCI via a. radialis var inte bara positivt för ekonomin utan framför allt för patienten som slapp
biverkningar som till exempel yrsel och illamående (Geijer & Persliden, 2004). Det leder också till mindre problem med förstoppning då detta är vanligt vid användandet av morfinpreparat. En tidig mobilisering förebygger även trycksår (Cheryl, 2006).
På Svenska hjärtförbundets kardiovaskulära vårmöte presenterade Höglund (2009) sjuksköterska på Linköpings sjukhus, en opublicerad randomiserad
pilotstudie. I denna studie undersöktes patienter som genomgått kranskärlsröntgen och som behandlades med manuellt kompressionsförband under 90 minuter. Denna studie kunde påvisa att komplikationer inte var mer förekommande jämfört med de patienter som erhöll kompression under fem timmar.
Det var dock anmärkningsvärt att i en studie av Bhagat et al (2004) visade det sig att patienters livskvalité var lika bra i de tre grupperna, kranskärlsröntgen via a. femoralis med eller utan kollagenplugg och kranskärlsröntgen via a. radialis. Man tittade på allmän dysfunktion, kroppssmärta och ryggsmärta och ADL-svårigheter. Detta gällde både under de första 24 timmarna samt en vecka efter ingreppet. Detta visar motsatsen av vad de övriga studierna kommit fram till. Kan detta bero på ett för litet urval? Studien visar också på att sjukhuskostnaderna var signifikant högre i gruppen som genomgått PCI via a. femoralis med kollagenplugg.
Operatören i studien som Arora et al (2007) gjorde kunde välja vilka patienter som skulle erhålla kollagenplugg. Detta kan ha påverkat resultatet. Bhagat et al (2004) studie motsäger ovanstående, ökad förekomst av hematom vid
användandet av kollagenplugg och ingen skillnad i patienters upplevelser mellan instick via a. radialis och a. femoralis.
KONKLUSION
I de elva vetenskapliga artiklar som utgör resultatet visade att genomgången kranskärlsröntgen/ PCI höjde patienternas fysiska och psykiska välmående (Wong & Chair, 2006). Det kunde dock ses att patienterna hade olika förutsättningar beroende på social status och stöd från sin omgivning (Boutin, Foster & Charlson, 2007; Campbell & Torres, 2005). Oavsett utgång av ingreppet hade de patienter som saknade stöd från sin omgivning mindre chans att öka sitt välbefinnande. I flera av studierna framkom det att kvinnor ofta hade en högre oro och ett lägre välbefinnande än män före och efter ingreppet (Eastwood et al, 2008; Lenzen, Gamel & Immink, 2002). Av de patienter som genomgått kranskärlsröntgen genom både a. radialis och a. femoralis var det 80 % som föredrog a. radialis (Cooper et al, 1999). Även uppskattades en lägre kostnad för analgetika, mindre förekomst av komplikationer samt en kortare vårdtid hos dessa patienter (Cooper et al, 1999; Cantor et al, 2005; Mann et al, 1998). I en av studierna visade det sig att patienterna som gjorde ingrepp via a. femoralis med ett mekaniskt tryck upplevde mer obehag, oro och smärta (Geijer & Persliden, 2004; Arora et al, 2007).
FÖRSLAG TILL IMPLIKATION
Innan patienten ska genomgå kranskärlsröntgen bör man bilda sig en uppfattning om hur patienten mår psykiskt och hur dess sociala nätverk fungerar (Eastwood et al, 2008). Det är också mycket viktigt att noggrant dokumentera om patienten visar på oro inför ingreppet (Lenzen et al, 2002). Man bör vara extra uppmärksam på kvinnor och yngre patienter (Boutin-Foster och Charlson, 2007). Man bör kanske utforma en standardvårdplan som mer riktar sig till patientens psykiska behov.
Alla patienter skulle kunna bokas upp till ett återbesök till en sjuksköterske- mottagning för att tala igenom vad som hänt under vårdtiden. Då vårdtiden ofta är
mindre än fem dygn har många patienter inte hunnit bearbeta det som hänt
(Bunkholdt, 1997). Då skulle man också haft ytterligare ett tillfälle att fånga upp i vilken fas patienten är i krisreaktionen och hur patienten uppfattar sin hälsa, livskvalité och sitt välbefinnande (Wong & Chair, 2006).
Vårt resultat visar på att patienter som genomgått kranskärlsröntgen/PCI via a. radialis har en mindre förekomst av blödningskomplikationer samt att de hade mindre besvär med smärta/oro (Geijer & Persliden; 2004; Arora et al, 2007). Med detta arbete vill vi försöka påverka vår arbetsplats att överväga de omvårdnadsvinster vi har sett i dessa studier för patienter som genomgått kranskärlsröntgen/PCI via a. radialis.
FRAMTIDA FORSKNING
Det finns mycket forskning inom det ämnet vi valt och mätinstrument som mäter livskvalité vid kranskärlsjukdom används frekvent inom omvårdnadsforskningen. Dock är det ingenting som vi använder oss av i vår kliniska vardag. Mer
forskningsbevis på hur viktig den psykiska hälsan är vid återhämtningen efter en kranskärlsröntgen är ett förslag till framtida forskning. Studier inom ämnet socialt stöd för de patienter som genomgått kranskärlsröntgen/PCI skulle vara önskvärt med tanke på vårt resultat. Medicinskt är det läkaren som avgör hur en
kranskärlsröntgen ska genomföras. Detta faller inte under en sjuksköterskas ansvarsområde men om mer forskning visar på omvårdnadsvinsterna med att genomföra kranskärlsröntgen via a. radialis så kanske det kan påverka den medicinska behandlingen.
REFERENSER
*Arora, N, Matheny, M, Sepke, C & Resnic,F (2007) A propensity analysis of the risk of vascular complications after cardiac catheterization procedures with the use of vascular closure devices.
American heart journal, 153, 606-611.
Asif, M & Sarkar, P-K (2007) Three-Digit Allen`s Test. The Society of Thoracic Surgeons, 84, 686-687.
*Bhagat, K, Brewster, P, Walsh,T, Burket, M, Thomas, W & Cooper, C (2004) Randomized Comparison of rapid Ambulation Using Radial, 4 French Femoral Access, or Femoral Access With AngioSeal Closure. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 62, 143-149.
*Boutin-Foster, C & Charlson, M (2007) Do recent life events and social support explain gender differences in depressive symptoms in patients who had
percutaneous transluminal coronary angioplasty? Journal of women´s health, 16, 114-123.
Bridget S-O (2008) Management of Patients After Percutaneous Coronary Interventions. Critical Care Nurse, 28, 26-40.
Brülde, B & Tengland, P-A (2003) Hälsa och sjukdom. Lund: Studentlitteratur. Bunkholdt V (1997) Psykologi. En introduktion för sjuksköterskor, socialarbetare och övrig vårdpersonal. Lund: Studentlitteratur.
*Cantor, W-J et al (2005) Radial versus femoral access for emergent percutaneous coronary intervention with adjunct glycoprotein IIb/IIIa inhibition in acute
myocardial infarction- the RADIAL-AMI pilot randomized trial. American heart journal, 150, 543-549.
*Campbell, M & Torres, C (2005) Coronary angioplasty: Impact on risk factors and patients understanding of the severity of their condition. Australian journal of advanced nursing, 22, 26-31.
Carnevali, D (1996) Handbok i omvårdnadsdiagnostik. Stockholm: Liber AB. Cheryl J.P (2006) Predictors of vascular complications post diagnostic cardiac chaterization and percutanius coronary intervention. Dimensions of critical care nursing, 25,137-142.
*Cooper, C et al (1999) Effects of transradial access on quality of life and cost of cardiac catheterization: A randomized comparison. American heart journal, 138, 430-436.
*Eastwood, J-A, Doering, L, Roper, J & Hays, R (2008) Uncertainty and health-related quality of life 1 year after coronary angiography. American journal of critical care, 17, 232-242.
Ericson & Ericson (2002) Medicinska sjukdomar. Lund: Studentlitteratur. Friberg, F (Red) (2006) Dags för uppsats – en vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur.
*Geijer, H & Persliden, J (2004) Radiation exposure and patient experience during percutaneous coronary intervention using radial and femoral artery access. Eur.Radiol, 14,1674-1680.
HSL (1982:763) Häslo- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialstyrelsen.
http://www.socialstyrelsen.se/AZ/regelverk/lagar_och_forordningar/innehall/lag_ halsoochsjukvard.htm 2008-11-15
Höglund, J (2009) Rapid ambulation after coronary angiography. Linköping: Vårdhögskolan, Institutionen för Omvårdnad (opubliserad pilotstudie). Jahren Kristoffersen, N (1998) Allmän omvårdnad 1. Stockholm: Liber AB. Janzon, E (2005). Women, smoking and myocardial infarction (avhandling för doktorsexamen Lunds Universitet)
*Lenzen, M J, Gamel, C J & Immink, A W (2002) Anxiety and well-being in first-time coronary angioplasty patients and repeaters. European Journal of Cardiovascular Nursing, 1, 195-201.
Levine et al (2003) Management of Patients Undergoing Percutaneous Coronary Revascularization. Anals of Internal Medicine, 139, 123-136.
Lins, S, Guffey, D, VanRiper, S & Kline-Rogers, E (2006) Decreasing Vascular Complications After Percutaneous Coronay Interventions. Critical Care Nurse, 6, 38-45.
LYHS (1998:531) Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Stockholm: Socialstyrelsen.
http://www.socialstyrelsen.se/AZ/regelverk/lagar_och_forordningar/innehall/lag_ yrkesverksamhet.htm 2008-11-15.
*Mann, T et al (1998) Stenting in acute coronary syndromes: A comparison of radial versus femoral access sites. Journal of the American college of cardiology, 32, 572-576.
Persson, S (2003) Kardiologi - hjärtkärlssjukdomar hos vuxna. Lund: Studentlitteratur.
RiksHia. (2008) Statistik över hjärtintensivvård under perioden 2008-01-01 till 2008-12-31. 2009-03-27.
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/33C8D178-0CDC-420A-B8B4-2AAF01FCDFD9/3113/20051052.pdf 2009-05-29.
Socialstyrelsen (2008) Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård.
http://www.socialstyrelsen.se/NR/rdonlyres/9EC85533-F22E-4BA4-9616-C5E20950B98B/10369/20081023_Rev_1.pdf 2008-11-15.
Sonesson, B & Sonesson, G (1993) Människans anatomi och fysiologi. Liber utbildning AB.
Wallentin, L. Red (2005) Akut kranskärlssjukdom Stockholm: Liber.
Willman, A et al (2006) Evidensbaserad omvårdnad – En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
*Wong, M-S & Chair, S-Y (2007) Changes in healt-related quality of life
following percutaneous coronary intervention: A longitudinal study. International journal of nursing studies, 44, 1334-1342.
BILAGOR
Bilaga 1: Tabell over sökning I data baser 2 sidor
Bilaga 2: Granskningsmall över kvantitativa studier 3 sidor Bilaga 3: Artikelmatriser 7 sidor
Bilaga 1
Databas Sökord Antal träffar
Lästa abstract
Granskade Utvalda Manuell sökning Cinahl Datum: 081212 Angioplasty, transluminal, percutaneous coronary (fulltext, peer reviewed, engelska) 132 6 4 2 Eastwood et al (2008) Campbell & Torres (2005) Cinahl Datum: 081212 Angioplasty and quality of life (fulltext, peer reviewed, engelska) 33 3 1 1 Boutin-Foster & Charlson (2007) Elin Datum: 090105 Angioplasty and quality of life 159 5 3 1 Wong & Chair (2007) Pubmed Datum: 090112 PCI, radial and femoral 24 2 1 1 Geijer & Persliden (2004) Pubmed Datum: 090112 Angioplasty and quality of life, well-being, nursing care 35 2 1 0 Pubmed Datum: 090112 PCI, radial and femoral access 15 2 2 1 Cantor et al (2005) 2 Cooper et al (1999) Mann et al (1998) Pubmed Datum: 090112 Risk and vascular complications and PCI (max 3 år) 57 3 3 1 Arora et al (2007)
Bilaga 1
Sökord Antal träffar
Lästa abstract
Granskade Utvalda Manuell sökning Samsök Datum: 090210 Comparison and varcular access and radial and femoral 280 5 1 1 Bhagat et al (2004) Samsök Datum: 090210 Anxiety and coronary angioplasty patients 139 4 1 1 Lenzen et al (2002)
Bilaga 2
Kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod. Inspirerad av Willman et al (2006) Fråga Arora (2007) Bhagat (2004) Boutin (2007) Cantor (2005) Campb ell (2005) Tydlig problem formulering? Ja Ja Ja Ja Ja Är kontexten presenterad? Ja Ja Ja Ja Ja Är urvalsförfarandet tydligt beskrivet? Ja Ja Ja Ja Ja Relevant urval? Ja Ja Ja Ja Ja Strategiskt urval? Ja Ja Ja Ja Ja Är datainsamlingen tydligt beskriven? Ja Ja Ja Ja Ja Redovisas statistisk metod? Ja Ja Ja Ja Ja Är analysen tydligt beskriven? Ja Ja Ja Ja Ja
Redovisas bortfall? Ja Ja Nej Ja Ja
Förs ett etiskt
resonemang? Nej Nej Nej
Nej Nej
Redovisas
resultatet klart och
tydligt? Ja Ja Ja Ja Ja Är resultatet begripligt? Ja Ja Ja Ja Ja Genereras teori? Ja Ja Ja Ja Ja Sammanfattande bedömning av Hög Hög Hög Hög Hög
Totalt 13 poäng Kvalitetsgradering i procent: Hög: 80-100% Medel: 70-79% Låg: 60-69%
Bilaga 2
Kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod. Inspirerad av Willman et al (2006) Fråga Cooper (1999) Eastwood (2008) Geijer (2004) Lenzer (2002) Tydlig problem formulering? Ja Ja Ja Ja Är kontexten presenterad? Ja Ja Ja Ja Är urvalsförfarandet tydligt beskrivet? Ja Ja Ja Ja Relevant urval? Ja Ja Ja Ja Strategiskt urval? Ja Ja Ja Ja Är datainsamlingen tydligt beskriven? Ja Ja Ja Ja Redovisas statistisk metod? Ja Ja Ja Ja Är analysen tydligt beskriven? Ja Ja Ja Ja Redovisas bortfall? Ja Ja Ja Ja Förs ett etiskt resonemang? Nej
Nej Nej Nej
Redovisas
resultatet klart och
tydligt? Ja Ja Ja Ja Är resultatet begripligt? Ja Ja Ja Ja Genereras teori? Ja Ja Ja Ja Sammanfattande bedömning av Hög Hög Hög Hög
Totalt 13 poäng Kvalitetsgradering i procent: Hög: 80-100% Medel: 70-79% Låg: 60-69%
Bilaga 2
Kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod. Inspirerad av Willman et al (2006) Fråga Mann (1998) Wong (2006) Tydlig problem formulering? Ja Ja Är kontexten presenterad? Ja Ja Är urvalsförfarandet tydligt beskrivet? Ja Ja Relevant urval? Ja Ja Strategiskt urval? Ja Ja Är datainsamlingen tydligt beskriven? Ja Ja Redovisas statistisk metod? Ja Ja Är analysen tydligt beskriven? Ja Ja Redovisas bortfall? Ja Ja Förs ett etiskt
resonemang? Nej Nej
Redovisas
resultatet klart och
tydligt? Ja Ja Är resultatet begripligt? Ja Ja Genereras teori? Ja Ja Sammanfattande bedömning av Hög Hög
Totalt 13 poäng Kvalitetsgradering i procent: Hög: 80-100%, Medel: 70-79%, Låg: 60-6
Bilaga 3
Artikelreferens 1 Syfte Metod
(urval,analys m.m)
Undersökningsgrupp Resultat Kvalitet
Arora, N et al (2007) A propensity analysis of the risk of vascular complications after cardiac
catheterization procedures with the use of vascular closure devices. American heart journal, 153, 606-611. USA Att uppskatta förekomsten av komplikationer vid kranskärlsröntgen och PCI via a. femoralis vid användandet av kollagenplugg.
Kvantitativ randomiserad deskriptiv studie. De patienter som ingick delades naturligt in i 2 grupper, de som enbart gjort en kranskärlsröntgen och de som genomgått PCI. 6024 patienter gjorde enbart kranskärlsröntgen, av dessa erhöll 4034 stycken en kollagenplugg. 6913 genomgick PCI varav 5962 fick en kollagenplugg . Operatören kunde själv välja metod. Komplikationerna dokumenterades. 12 937 patienter som genomgick
kranskärlsröntgen och PCI mellan januari 2002 till 31 december 2005.
Förekommande komplikationer var 0,7 % för de som genomgått endast kranskärlsröntgen . För de som genomgått PCI var det 2,7 %. Vid användandet av kollagenplugg var förekomsten signifikant lägre i de båda grupperna.
Patienterna mådde bättre och hade mindre smärtor samt kunde mobiliseras snabbt vid användandet av kollagenplugg.
Artikelreferens 2 Syfte Metod
(urval,analys m.m)
Undersökningsgrupp Resultat Kvalitet
Bhagat K. et al (2004) Randomized Comparison of rapid Ambulation Using Radial, 4 French Femoral Access, or Femoral Access With AngioSeal Closure. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 62:143-149 USA Utvärdera patienters livskvalité efter kranskärlsröntgen mellan ingrepp i a.radialis och a.femoralis samt kostnader. Prospektiv , kvantitativ randomiserad studie. Frågeformulär med 36 frågor angående patienters livskvalité efter
kranskärlsröntgen. Patienterna följdes upp en dag efter och sju dagar efter ingreppet.
75 patienter.
Patienterna var över >18 år Lätt palperbar puls i femoralis och radialis. Positivt Allens´test.
Introduceringreppet tog lite längre tid i a. radialis men ingen skillnad i undersökningstiden.
Sjukhusvistelsen var ungefär lika. Kostnaden var högst i den grupp som genomgick kranskärlsröntgen via a. femoralis med kollagenplugg. Livskvalitén var lika i alla tre grupperna: dag 1 samt en vecka efteråt.
Artikelreferens 3 Syfte Metod
(urval,analys m.m)
Undersökningsgrupp Resultat Kvalitet
Boutin-Foster, C & Charlson, M (2007) Do recent life events and social support explain gender differences in depressive symptoms in patients who had percutaneous
transluminal coronary angioplasty? Journal
of women´s health,16, 114-123. USA
Att avgöra om ett stressfullt liv och ett dåligt fungerade socialt skyddsnät var indikatorer i associationen mellan depression och könen i samband med PCI
Kvantitativ randomiserad studie. De patienter som inte inkluderades var de som bedömdes som kliniskt ostabila och de patienter som inte kunde ge sitt medgivande till att ingå i studien . Mätinstrument användes som mätte livskvalité, förekomst av depressiva symtom och graden av hur svår sjukdomsbilden var.
660 patienter som vårdades efter genomgått
kranskärlsröntgen och PCI och hade kliniskt bevisade stenoser i kranskärlen inkluderades. 27 % var kvinnor.
86 % av kvinnorna klassades som svårt kärlsjuka jämfört med 78 % av männen. Kvinnor visade sig ha mer depressiva problem 43 % jämfört med 29 % hos män. Det var också fler av kvinnorna 33 % som tidigare i livet upplevt en traumatisk händelse men hos männen var det endast 23 %. Där fanns ingen signifikant skillnad mellan det sociala nätet mellan könen.
Artikelreferens 4 Syfte Metod
(urval,analys m.m)
Undersökningsgrupp Resultat Kvalitet
Cantor, W-J et al (2005) Radial versus femoral access for emergent percutaneous coronary intervention with adjunct glycoprotein IIb/IIIa inhibition in acute myocardial infarction- the RADIAL-AMI pilot randomized trial. American heart journal, 150, 543-549. Canada
Studien syftade till att jämföra patienternas upplevelse vid PCI via a. radialis och a. femoralis samt se om det fanns några fysiologiska skillnader.
Kvantitativ randomiserad studie. Alla patienter med hjärtinfarkt som planerades för en akut PCI delades slumpmässigt in i en grupp som skulle göra PCI via a. femoralis och en grupp som skulle göra PCI via a. radialis.
50 patienter ingick i studien. Patienterna i den grupp som gjort PCI via a. radialis upplevde mindre ryggsmärta och drabbades av mindre antal hematom och upplevde ett större välbefinnande än den grupp som gjort PCI via a. femoralis under de första 24 timmarna. Det var en låg förekomst av blödningar i båda grupperna dock fanns en icke signifikant trend av högre antal blödningar och påverkat blodvärde i den grupp som gjort PCI via a. femoralis.
Artikelreferens 5 Syfte Metod
(urval,analys m.m)
Undersökningsgrupp Resultat Kvalitet
Campbell, M & Torres, C (2005) Coronary angioplasty: Impact on risk factors and patients understanding of the severity of their condition. Australian journal of advanced nursing, 22, 26-31. Australien Att undersöka om patienterna hade förändrat sin livsstil efter PCI
Kvantitativ randomiserad deskriptiv studie . Frågorna i enkäterna handlade om välbefinnande, livskvalité och livsstil efter PCI
560 svarsblanketter delades totalt ut på 2 universitets sjukhus till de patienter som genomgått PCI under en 6 månaders period. 244 blanketter besvarades. 71 % var män och 28 % var kvinnor. 1 % besvarade inte frågan om de var man eller kvinna.
40 % hade återkommande
bröstsmärtor, detta var mer vanligt förekommande hos yngre patienter. 42 % ansåg sig vara numera friska. 85 % hade gjort minst en åtgärd för att förbättra sin hälsa.
Den vanligaste åtgärden var en hälsosam kost. Den valigaste riskfaktorn var stress.
Artikelreferens 6 Syfte Metod
(urval,analys m.m)
Undersökningsgrupp Resultat Kvalitet
Cooper, C et al (1999) Effekts of transradial acess on quality of life and cost of cardiac catheterization: A randomized comparison. American heart journal, 138, 430-436. USA
Att jämföra patienters upplevelser och förekomsten av komplikationer vid kranskärlsröntgen via a. radialis och a. femoralis. Kvantitativ randomiserad studie. De patienter som sorterades bort hade ett negativt Allen´s-test, var troliga kandidater för operation eller var cirkulatoriskt instabila. Resterande patienter delades slumpmässigt in i en grupp som skulle göra kranskärlsröntgen via a. radialis och en grupp som skulle genomgå
kranskärlsröntgen via a. femoralis.
896 patienter som skulle genomgå angiografi ingick i studien.
Komplikationer var mycket sällsynta i båda grupperna.
Rygg och kroppssmärta, allmänt välmående och ADL-funktionerna var signifikant betydligt bättre i den grupp som gjort ingreppet via a. radialis, dagen efter PCI och en vecka efter ingreppet. Kostnaderna för smärtstillande preparat blev betydligt lägre. De patienter som genomgått båda metoderna 44 stycken var det 80 % som föredrog PCI genom a.radialis
