Smärtupplevelser under PCI-behandling vid punktion av arteria radialis

Institutionen för folkhälso- och

vårdvetenskap Vårdvetenskap

Smärtupplevelser under PCI-behandling vid punktion av

arteria radialis

Författare Handledare

Matilda Andersson Eva Ånnhagen

Joakim Widestedt

Examinator Ewa Billing

Sammanfattning

Syfte: Syftet med föreliggande studie är att studera smärtupplevelser, smärtfrekvens och smärtintensitet hos patienter med akut kranskärlssjukdom, som genomgår PCI-behandling med punktion av a. radialis, vid ett universitetssjukhus i mellansverige. Syftet är även att studera skillnaden i smärtfrekvens mellan män och kvinnor som genomgår PCI-behandling. Metod: Deskriptiv, komparativ tvärsnittstudie med kvantitativ ansats. Totalt 31 deltagare tillfrågades varav 20 medverkade i studien, bortfallet uppgick till 11. Datainsamling skedde med enkätfrågor rörande smärtfrekvens, -intensitet, -lokalisation och skede. Visuell analog skala (VAS) användes för att mäta smärtintensitet. Data sammanställdes i stapeldiagram i Microsoft Word samt Statistical Packages for the Social Sciences. Resultat: I studien upplevde 5 (n=20) deltagare smärta, lokalbedövning samt kateter införande var de skeden där flest deltagare upplevde smärta, den vanligaste lokalisationen var i underarmen oberoende av skede. Högst skattade smärtintensitet var 9 (0-10) på VAS-skalan och upplevdes i annan kroppsdel. Av de kvinnliga deltagarna (n=5) upplevde 60% smärta och av de manliga (n=15) upplevde 20% smärta. Det var ingen signifikant skillnad i smärtfrekvens mellan könen, p=0,371. Slutsats: Resultatet visar att 25% av deltagarna upplevde smärta i samband med PCI-behandling. Det vanligaste skedet där smärta upplevdes var lokalbedövning. Smärtans lokalisation var vanligast förlagd till underarmen. Ingen signifikant skillnad mellan män och kvinnors smärtfrekvenser har påvisats.

Abstract

Aim: The aim with this study was to measure the sensation of pain, pain frequency and the intensity of pain in patients with acute coronary heart disease, whom experienced PCI-treatment with catheterization, through a. radialis, at a university hospital in central Sweden. The aim was also to study differences in pain frequency between men and women who experienced PCI-treatment. Method: Descriptive, comparative cross-sectional study with a quantitative approach. A total of 31 participants where asked of which 20 chose to partake in the study, the non-respons was counted to 11. The data was collected with a survey regarding pain frequency, -intensity, -localization and phase. Visual analog scale (VAS) was used to estimate intensity of pain. Data was compiled into bar charts in Microsoft Word and Statistical Packages for the Social Sciences. Result: Five (n=20) of the participants experienced pain, local anesthesia and catheterization where the most common phase to experience pain. The most common localization to experience pain in was the forearm, disregarding any particular phase of the treatment. The highest intensity of pain where estimated to 9 (0-10) on the VAS-scale and was located to other limb. Among the female participants (n=5) 60% experienced pain and among the male participants (n=15) 20% experienced pain. There was no significant difference pain intensity between genders, p=0,371. Conclusion: The results show that 25% of the participants experienced pain during PCI-treatment. The most common phase to experience pain was during local anesthesia. The most common pain localization was the forearm. No significant differences in pain frequencies between men and women could be measured.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INTRODUKTION ... 1

6. Skillnader mellan instickställe a. femoralis och a. radialis ... 4

7. Smärta och smärtupplevelse ... 4

7:1 Skillnader mellan män och kvinnors smärtupplevelser ... 5

7:2 Smärtskattning ... 5

7:3 Omvårdnad vid smärta ... 5

8. Problemformulering ... 6 Syfte... 6 Frågeställningar... 6

METOD ... 7

Bearbetning och analys ... 9

Etiska överväganden ... 9

RESULTAT ... 10

Deltagarnas smärtfrekvens under PCI-behandling vid punktion av a. Radialis ... 10

Deltagarnas smärtfrekvens under PCI-behandlingens respektive skeden ... 10

INTRODUKTION

Kranskärlsjukdomar är en av världens vanligaste dödsorsaker och i Sverige dör hälften av alla svenskar av hjärt-kärlsjukdomar (Haugland, Hansen & Areklett, 2002). År 2002 dog 16,5 miljoner människor i hela världen av hjärt-kärlsjukdomar. Av dessa var 2 miljoner européer som dog till direkt följd av kranskärlssjukdom. År 2020 beräknas siffran ha stigit och hjärt- kärlsjukdomar beräknas ligga bakom 25 miljoner dödsfall världen över (Sevinc & Akyol, 2010).

2. Akut kranskärlssjukdom

En av de vanligaste orsakerna till att patienter kommer till sjukhuset är akut

kranskärlssjukdom. Akut kranskärlssjukdom orsakas av en trombos som uppkommer i kranskärlen och delvis eller helt täpper igen kärlet. Trombosen bildas genom att det sker en ruptur i det åderförkalkningsplack som sitter i kranskärlen, rupturen leder till aktivering av trombosbildning (Siegbahn, 2010). Förträngningen leder till att

blodflödet till hjärtat minskar vilket gör att hjärtat får för lite syre. Akut

kranskärlssjukdom delas in i olika kategorier, akut ST-höjningsinfarkt och instabil kranskärlssjukdom som innefattar instabil angina och icke-ST-höjningsinfarkt (Wallentin, 2010).

2:1 Akut ST-höjningsinfarkt

Vid akut ST-höjningsinfarkt är förträngningen total i kärlet och blodet kan inte rinna förbi förträngningen, detta ger en höjning på ST-sträckan på ett EKG. Symtomen visar sig i form av kraftig central bröstsmärta samt en kraftig påverkan på

allmäntillståndet i form av ångest, kallsvett och blekhet (Lindahl, 2010). Tillståndet är akut och snabb handläggning krävs (Wallentin, 2010).

2:2 Instabil kranskärlssjukdom

två månaderna. Icke-ST-höjningsinfarkt kan visa sig genom allvarliga och ihållande bröstsmärtor. Instabil kranskärlssjukdom är inte lika akut men behandling krävs inom 24 timmar (Wallentin, 2010).

3. Riskfaktorer

Riskfaktorer till kranskärlsjukdomar är bland annat psykosociala faktorer, stress, rökning, hypertoni, hyperlipidemi och diabetes (Haugland, Hansen & Areklett, 2002). Prevalensen för kranskärlssjukdom är högre för manligt kön (Swahn & Jonasson, 2010). Dessa riskfaktorer kan leda till åderförkalkning (ateroskleros) i hjärtats kranskärl som i sin tur kan leda till akut kranskärlssjukdom (Sundström, 2010).

4. Behandling

Vid misstanke om förträngning utförs en kranskärlsröntgen, en så kallad

koronarangiografi, under lokalbedövning (Tornvall & Nilsson, 2008). År 2010 var misstanke om instabil kranskärlssjukdom den absolut vanligaste indikationen för koronarangiografi i Sverige, 29,7% (Swedeheart, 2011). Ingreppet sker genom att en kateter förs in via arteria femoralis eller arteria radialis upp till hjärtats kranskärl. Ingreppet går till så att a. radialis punkteras med en nål och kanyl. Nålen tas ut och genom kanylen förs en kateterledare in i kärlet, kontrastvätska kan sedan sprutas genom kateterledaren. Kontrastvätska sprutas in för att se kranskärlen och eventuella förträngningar via röntgen (James, 2010; Amoroso, Laarman & Kiemenejj, 2007). Undersökningen tar 30-60 minuter att genomföra och om förträngningar hittas kan en Percutaneous Coronary Intervention (PCI-behandling) göras. PCI-behandlingen går till så att en ballongkateter förs in i a. radialis via kateterledare och placeras vid förträngningen (James & Ståhle, 2010). Ballongen expanderas genom att fyllas med gas och vidgar förträngningen i kärlet (Börjeson & Mannheimer, 2010). Ett stent kan även läggas in för att hålla kärlet utvidgat permanent. Detta är ett litet metallnät i rostfritt stål som förstärker kärlväggen samt minskar risken för komplikationer (James & Ståhle, 2010). Efter proceduren tas ledaren bort och ett tryckförband sätts på över insticksstället. Tryckförbandet sitter på i cirka fyra timmar (Amoroso et al., 2007).

5. Komplikationer

blödning från insticksstället och hematom (James & Ståhle, 2010; Cosman och medarbetar, 2011). Exempel på andra komplikationer är kärlspasm, perforation av kärlet, bröstsmärta, myokardskada och kärlväggskada som i sin tur kan ge upphov till dissektion, trombosbildning och kärlocklusion (James & Ståhle, 2010; Dandekar, Vidovich & Shroff, 2011; Ho, Jafary & Ong, 2011).

5:1 Blödning och hematom

I en studie av Cosman och medarbetare (2011) framkommer att postoperativa blödningar såväl som hematom vid insticksstället till följd av PCI eller hjärtkateterisering kan ge upphov till smärta och/eller nedsatt mobilitet. Efter behandlingen uppstod blödning hos 10,7% av deltagarna med insticksställe i a. radialis. Vid utskrivning kunde man inte se tecken på hematom hos någon av dessa deltagare. Vid telefonuppföljning 5-7 dagar efter utskrivning rapporterade 60% av dessa deltagare dock att hematom uppstått vid insticksstället. Vid

telefonuppföljningen rapporterade 41,5% av samtliga deltagare, inklusive de med insticksställe i a. femoralis, att de upplevde någon form av obehag eller smärta vid insticksstället (Cosman et al., 2011).

5:2 Kärlspasm

Kärlspasm är en vanlig komplikation vid kateterisering av a. radialis (Dandekar et al., 2011). I en studie av Jia och medarbetare (2010) är förekomsten av kärlspasm 7,8% (112) av 1427 patienter. Riskgrupper för att drabbas av kärlspasm är yngre ålder, kvinnligt kön, diabetes, smalare omkrets av handleden samt låg kroppsvikt (Dandekar et al., 2011). Kärlspasm beror på friktion mellan kärlet och kateterledare samt en subjektiv känsla av smärta. Enligt Ho och medarbetare (2011) kan kärlspasmen definieras som en tillfällig, plötslig kontraktion av kärlet. Kärlspasm associeras med smärta i underarmen till följd av rörelse av katetern eller vid svårigheter att

manipulera katetern (Ho et al., 2011). Smärtan som kan uppkomma vid kärlspasm ökar kärlets vasomotoriska spänst vilket kan leda till än mer kärlspasm (Dandekar et al., 2011).

5:3 Kärlocklusion

kateterns storlek och kärlets inre omkrets och kan medföra stor sänkning i blodets flödeshastighet i kärlet och kan ge upphov till ocklusion (Dandekar et al., 2011).

5:4 Övriga komplikationer

Mindre förekommande komplikationer är perforation av kärlet och bröstsmärta. Perforation av kärlet kan uppkomma i samband med för kraftig manipulation av katetern (Dandekar et al., 2011). Bröstsmärta kan även uppkomma som följd av PCI-behandling. Detta kan bero på att kärlet blir överexpanderat i samband med

behandlingen. Vid insättning av stent är bröstsmärta mer förekommande då kärlet överexpanderas och stentet motverkar rekyl av det expanderade kärlet som sker vid PCI-behandling utan stent. Under ballongvidgning och placering av stent uppstår ett mekaniskt hinder i kärlet som i sin tur kan ge upphov till smärta (Jeremias et al., 1999).

6. Skillnader mellan instickställe a. femoralis och a. radialis

Behandlingen har främst gjorts via a.femoralis men utveckling har skett och numera görs behandlingen mer i a. radialis (Amoroso et al., 2007). Enligt Amoroso och medarbetare (2007) görs proceduren upp till 30% via a. radialis i Europa och Asien. Användning av a. radialis har ökat på grund av mindre förekommande komplikationer än via a. femoralis samt att sjukhusvistelsen blir kortare. Då a. radialis är en mer lättillgänglig plats kan mobilisering ske direkt efter proceduren.

7. Smärta och smärtupplevelse

och då den kommer från de djupare strukturerna i kroppen kallas den visceral smärta. Vanligt är att denna typ av smärta kan medföra överförd smärta vilket innebär att den drabbade kan känna smärta på andra platser än där den utgår ifrån. Vid hjärtinfarkt är det vanligt med smärta på vänster sida av halsen som strålar ut i vänster arm.

Vid kärlspasm kan smärta uppstå och denna räknas också till den nociceptiva typen (Almås, 2002).

7:1 Skillnader mellan män och kvinnors smärtupplevelser

Det finns skillnader mellan män och kvinnors smärtupplevelser, Prevalensen av smärta är högre för kvinnor än män i flera olika kliniska tillstånd (Manson, 2010). Kvinnor är även mer känsliga i samband med smärta som är inducerat i ett

experimentellt syfte samt kvinnor upplever mer ångest relaterat till smärtan än män. Skillnaden mellan mäns och kvinnors smärta kan bero på flera olika faktorer som till exempel psykosociala faktorer, genetiska faktorer och hormonella faktorer (Paller, Campbell, Edwards & Dobs, 2009).

7:2 Smärtskattning

Smärta som orsakas av ett specifikt smärtstimuli kan ge olika upplevelser i form av känsla, varaktighet och intensitet hos olika individer. Att beskriva smärtupplevelser med ord kan vara svårt och därav finns det hjälpmedel för att skatta smärta (Almås och medarbetare, 2002). Ett av dessa hjälpmedel är den visuella analoga skalan (VAS) vilken är ett instrument som mäter smärtintensitet (Langley & Sheppeard, 1985). Detta instrument utgörs av en rak linje, vanligen 100 millimeter lång, där ändpunkter representerar smärtfrihet (vänster ände) respektive värsta tänkbara smärta (höger ände). Patienten markerar själv på linjen hur stark denne upplever smärtan att vara. När patienten markerat på linjen jämförs detta mot en numerisk, ofta tiogradig skala för att se hur högt patienten skattar sin smärta. Denna mätmetod används ofta inom forskning då den anses vara väl validerad (Mohan, Ryan, Whelan & Wakai, 2010). Smärtnivån hos en patient bör aldrig överstiga tre på VAS-skalan (Gordh, 2007).

7:3 Omvårdnad vid smärta

både basala och specifika (Socialstyrelsen, 2005). I detta ingår smärtbehandling, som innefattar smärtskattning och behandling, utvärdering av given behandling samt identifiering och behandling av eventuella biverkningar. Vid tillstånd som kräver operativa ingrepp smärtlindras patienten vanligen under själva ingreppet

(peroperativt) och efter ingreppet (postoperativt). Det är då sjuksköterskans ansvar att kontinuerligt utvärdera och följa upp effekten av smärtbehandlingen samt

dokumentera och informera övrig personal för att tillgodose en så adekvat smärtlindring som möjligt (Allvin & Brantberg, 2010).

8. Problemformulering

Forskning inom området påvisar att smärta vid PCI-behandling kan uppkomma i samband med komplikationer som kärlspasm samt även bröstsmärta vid övertänjning av kärlet (Dandekar et al., 2011; Jeremias et al,. 1999). Forskningen påvisar inte om allmänna smärtor uppkommer kring PCI-behandlingen utöver smärtor relaterade till komplikationer. Detta motiverar till vidare studier för att studera patienters

smärtupplevelser vid PCI-behandling.

Genom att studera patienters smärtupplevelser kan kunskaperna kring detta

omvårdnadsproblem ökas. Detta kan medföra en utveckling av de rutiner som finns för att förbereda och informera patienterna före behandlingen.

Syfte

Syftet med föreliggande studie var att studera smärtupplevelser, smärtfrekvens och smärtintensitet hos patienter med akut kranskärlssjukdom, som genomgår PCI-behandling med punktion av a. radialis, vid ett universitetssjukhus i mellansverige. Syftet är även att studera skillnaden i smärtfrekvens mellan män och kvinnor som genomgår PCI-behandling.

Frågeställningar

1. Upplever patienter smärta under PCI-behandling vid punktion av a. radialis? 2. När under PCI-behandling upplever patienter smärta?

3. Var uppstår smärtan och med vilken intensitet förekommer smärtan under PCI-behandling?

METOD

Deskriptiv, komparativ tvärsnittsstudie med kvantitativ ansats då sambandet mellan PCI via a. radialis och närvaron, eller avsaknaden, av upplevd smärta hos deltagarna studeras. Den komparativa delen är avsatt för frågeställning nummer fyra där

skillnader mellan män och kvinnors smärtfrekvens ska studeras. Studien utförs med enkätfrågor.

Urval

Urvalet var patienter som på grund av en akut kranskärlssjukdom genomgått en PCI behandling på PCI-sektionen vid ett universitetssjukhus i mellansverige vecka 7-14, 2012.

Inklusionskriterier:

 Patienten med en akut kranskärlssjukdom och genomgår en PCI-behandling via a. radialis.

 Deltagarna ska kunna läsa och förstå svenska språket. Exklusionskriterier:

 Patienter med en akut ST-höjningsinfarkt.  Patienten är under 18år.

 Omdirigering av insticksstället sker från a. radialis till a. femoralis.  Avbruten behandling.

ST-höjningsinfarkt har uteslutits ur studien då de ofta innefattar akut omhändertagande och enmedvetandesänkt patient. Denna grupp bedömdes oförmögen att kunna besvara enkäten på ett adekvat sätt. Deltagande i studien har varit frivilligt då patienten själv kunde välja att inte lämna in enkäten. I samband med att deltagaren lämnat in en besvarad enkät gav deltagaren sitt samtycke till att

medverka i studien. Detta framgick tydligt i informationsbladet (Bilaga 1).

bortfall på 11 (n=31).

Datainsamlingsmetod

Datainsamlingen gjordes med en enkät (Bilaga 2). Informationsblad och enkät lämnades ut till de patienter som genomgick en PCI-behandling samt uppfyllde samtliga kriterier för att deltaga i studien. Enkäten är utarbetat av författarna utefter projektets syfte. Enkäten innehåller åtta frågor och har utarbetats efter en grundfråga: ”Har du under eller efter PCI-behandling upplevt fysisk smärta i någon form?”. Svarade deltagaren nej på fråga två fortsatte deltagaren med att fylla i fråga åtta och lämnade sedan in enkäten. Svarade deltagaren ja följde sex frågor med betoning på när i behandlingen, var, på eller i kroppen, samt hur intensiv smärtupplevelsen varit. Frågorna ställs utifrån ett visst skede i behandlingen och gav således svar på när smärta har upplevts. Frågorna besvarades med sex svarsalternativ för att visa var smärta har upplevts samt en skala för att gradera smärtintensiteten. Denna VAS-skala är uppmätt till 100mm och mäter från smärtfrihet (vänster ände) till värsta tänkbara smärta (höger ände).

Procedur

Datainsamling för studien har utförts på PCI-sektionen och hjärtintensivavdelningen (HIA) på ett universitetssjukhus i mellansverige under våren 2012. Ansökan om tillstånd att utföra studien på Kardiologkliniken har gjorts och beviljats av

klinikchefen på Kardiologkliniken (Bilaga 3). Informationsbrev (Bilaga 4) delades ut till de berörda avdelningarna i vecka fyra, i samband med detta gavs även muntlig information till avdelningarna. En förstudie utfördes under vecka fem och sex för att utvärdera enkäten. Fem enkäter lämnades på HIA, personalen instruerades att dela ut enkäterna till patienter som uppfyllde inklusionskriterierna. Enkäterna samlades in i slutet av perioden. De ansågs vara korrekt ifyllda och därmed bedömdes enkäten vara användbar studien. Datainsamlingen påbörjades vecka sju och pågick fram till vecka fjorton. Enkäter lämnades på PCI-sektionen och två insamlingslådor för enkäterna lämnades i sjuksköterskeexpeditionerna på HIA. Personalen på PCI-sektionen gjorde en bedömning av patienter utifrån inklusions- och exklusionskriterierna och lämnade därefter ut enkäter i samband med behandlingen. De patienter som uppfyllde

in på sjuksköterskeexpeditionerna i de märkta lådorna. Lådorna tömdes av författarna en gång i veckan under insamlingsperioden

Bearbetning och analys

Data från enkätfrågorna har bearbetats med deskriptiv analys. Enkätfrågorna har sammanställts i en tabell (Bilaga 5). Enkäterna har numrerats från 1-20 och varje kolumn i tabellen redovisar kön, ålder, vikt, längd, BMI samt svar på frågorna. Data i frågeställning 1 har sorterats till två grupper ja respektive nej och räknats ut i antal och procent. Resultatet presenteras i ett stapeldiagram (Figur 1) som utformats med diagramverktyget i Microsoft Word. Data i frågeställning 2 har sorterats i två grupper beroende om deltagaren upplevt smärta eller ej. I de fallen där smärta upplevts har lokalisationen delats in i 5 kategorier som representerar 5 skeden under PCI-behandlingen. Resultatet presenteras i ett stapeldiagram (Figur 2) som utformats i Microsoft Word. Data i frågeställning 3 berör de deltagare som upplevt smärta, dessa har tilldelats följande nummer; 2, 5, 8, 17, 19. Resultatet har sammanställts i en tabell (Tabell 1) som utformats i Microsoft Word. Tabellen visar skede, smärtlokalisation och smärtintensitet hos deltagarna. För att mäta smärtintensiteten har VAS-skalan använts (Mohan et al., 2010). De skattade värdena för smärta har uppmäts med hjälp av en linjal och har vid behov avrundats till närmaste hundradel. I de fall då

markeringen varit svårtolkad har värdet uppmätts i mitten av markeringen. Frågeställning 4 har kategoriserats efter kön samt om smärta har upplevts eller ej. Data matades in i statiskberäkningsprogrammet SPSS (Statistical Packages for the Social Sciences). I programmet skapades 2 kolumner, en kolumn avsåg kön där 0 representerade ”kvinna” och 1 representerade ”man”. Den andra kolumnen representerade deltagarnas upplevde smärta, där 0 representerade ”nej” och 1 representerade ”ja”. Ett chi-2 test utfördes för att ta reda på om skillnaden i smärtupplevelse hos män och kvinnor är slumpmässig eller signifikant. Den signifikansnivå som användes i studien är satt till p < 0,05.

Etiska överväganden

uppgifter som gör det möjligt att identifiera deltagaren efterfrågades. Deltagaren kunde när som helst välja att avbryta sitt medverkande i studien. När enkäten lämnats in fanns ej längre möjlighet att avbryta deltagandet då enkäterna var anonyma och ej möjliga att spåra tillbaka till enskild person. Då dessa åtgärder stämde överens med Helsingforsdeklarationens riktlinjer (World Medical Association [WMA], 2008) ansåg författarna att inga etiska problem fanns för denna studie.

RESULTAT

Deltagarnas smärtfrekvens under PCI-behandling vid punktion av a. Radialis Av studiens 20 deltagare upplevde 5 (n=20) deltagare smärta i samband med PCI-behandlingen vid punktion av a.radialis. Figur 1 redovisar resultatet av det totala antalet deltagare och huruvida de upplevt smärta eller ej i samband med PCI-behandling.

Figur 1 . Figuren visar totalt antal deltagare i studien. Vänster stapel representerar patienter som någon

gång under PCI-behandlingen upplevt smärta. Höger stapel representerar deltagare som ej har upplevt smärta under PCI-behandling.

Deltagarnas smärtfrekvens under PCI-behandlingens respektive skeden Enkäten var utarbetad efter ett antal frågor som berörde olika skeden i

PCI-behandlingen (lokalbedövning, kateterinförande, ballongvidgning, placering av stent och anläggande av tryckförband). Fem (n=20) deltagare upplevde smärta i samband

med PCI-behandling. I samband med anläggande av lokalbedövning upplevde 4 deltagare smärta. Av dessa upplevde 2 smärta i handleden, 1 upplevde smärta i underarmen och 1 upplevde smärta i annan kroppsdel. I samband med införande av kateter upplevde 4 deltagare smärta. Av dessa upplevde 2 smärta i underarmen, 1 upplevde smärta i handleden och 1 upplevde smärta i både över- och underarmen. I samband ballongvidgningen upplevde 2 deltagare smärta. Av dessa upplevde 1 smärta i bröstet och 1 upplevde smärta i annan kroppsdel. I samband med inläggning av stent upplevde 0 deltagare smärta. I samband med anläggande av tryckförband upplevde 2 deltagare smärta. Av dessa upplevde 1 smärta i handen och 1 upplevde smärta i underarmen. Figur 2 visar hur många deltagare som upplevde smärta i respektive skede under PCI-behandlingen oberoende av lokalisation. Samma deltagare kan ha upplevt smärta i flera skeden under PCI-behandlingen.

Figur 2. Figuren visar i vilket skede under PCI-behandlingen deltagarna upplever smärta. Samma

deltagare kan ha upplevt smärta under flera tillfällen.

Smärtintensitet och smärtlokalisation under PCI-behandling

Totalt 5 (n=20) deltagare har upplevt smärta i samband med PCI-behandling. Enkätfrågorna syftar till smärtans lokalisation (handen, handleden, underarmen, överarmen, bröstet, annan kroppsdel) samt smärtintensitet under PCI-behandling. Tabell 1 visar lokalisationen och smärtintensitet av deltagarnas upplevda smärta vid respektive skede. Då 4 deltagare har uppgett smärta i underarmen är detta den

4 4 2 0 2 0 1 2 3 4 5 Lokalbedövning Kateter

införande Ballongvidgning Placering av stent Anläggande av tryckförband

vanligast lokalisationen för smärtupplevelsen under PCI-behandling. Hand och bröst visade sig vara de lokalisationer där lägst antal deltagarna upplevde smärta, endast 1 deltagare per lokalisation. Medelvärdet för deltagarnas skattade smärtintensitet (VAS) i respektive lokalisation var; hand (M= 2), handled (M= 2), underarm (M= 2,56), överarm (M= 2,2), bröst ( M= 7), annan kroppsdel ( M= 7,25). Högst smärtintensitet skattades i annan kroppsdel (VAS 9) samt bröst (VAS 7).

Tabell 1. Tabellen visar deltagarnas smärtupplevelser och smärtlokalisation vid respektive skede under

PCI-behandling. Varje smärtupplevelse markeras med uppgivet VAS-värde.

Skede Lokalisation Patient 2 Patient 5 Patient 8 Patient 17 Patient 19

Lokal-bedövning Hand Handled Vas 1,7 Vas 1,3

Underarm Vas 4,1 Vas 0,7

Överarm Bröst Annan kroppsdel Vas 9 Kateter

insättning Hand Handled Vas 1 Underarm Vas 2,2 Vas 4

Överarm Vas 2,2 Bröst Annan kroppsdel Ballong-vidgning Hand Handled Underarm Överarm Bröst Vas 7 Annan kroppsdel Vas 5,5 Insättning

Skillnaden i smärtfrekvens mellan män och kvinnor under PCI-behandling I studien deltog 15 män och 5 kvinnor, av dessa upplevde 3 män samt 2 kvinnor smärta vid PCI-behandling (figur 3). Detta visar att 20% av männen respektive 60% av kvinnorna upplevde smärta vid PCI-behandling. Det var ingen signifikant skillnad i smärtfrekvens mellan könen, p=0,371.

Figur 3. Figuren visar antal män respektive kvinnor som upplever smärta i samband med

PCI-behandling.

DISKUSSION

I studien upplevde 5 (n=20) deltagare smärta, lokalbedövning samt kateter införande var de skeden där flest deltagare upplevde smärta, den vanligaste lokalisationen var i underarmen oberoende av skede. Högst skattade smärtintensitet var 9 (0-10) på den visuella analoga skalan (VAS) och upplevdes i annan kroppsdel. Av de kvinnliga deltagarna (n=5) upplevde 60% smärta och av de manliga (n=15) upplevde 20% smärta. Det var ingen signifikant skillnad i smärtfrekvens mellan könen, p=0,371.

Studiens resultat påvisar att smärta var förekommande vid PCI-behandling. Den vanligast förekommande lokalisationen för smärtupplevelsen var underarmen i

samband med införande av katetern. Totalt 3 (n=20) deltagare upplevde smärta i underarmen vid införande av kateter. Detta stämmer överens med resultatet av Jia och medarbetare (2010) att kärlspasm förekommer i 7,8% av fallen. I denna studie har 15% av de totala antalet deltagare uppgett smärta som kan relateras till kärlspasm. Enligt Ho och medarbetare (2011) kan kärlspasm visa sig som smärta i underarmen.

Förutom vid införandet av kateter var lokalbedövningen de skedet som resulterade i flest smärtupplevelser och 4 (n=20) deltagare upplevde smärta. Bland dessa

smärtupplevelser skattades också den högsta smärtintensiteten, VAS 9. Smärtan var lokaliserad till annan kroppsdel och kan därför antas ha uppstått till följd av annan orsak än lokalbedövningen. Smärta som uppstår i samband med lokalbedövning är en typ av nociceptiv smärta, smärtan uppkommer när huden punkteras och närliggande smärtreceptorer stimuleras (Almås, 2002).

I samband med ballongvidgning upplevde 2 (n=20) deltagare smärta. Smärta som uppkommer i samband med ballongvidgningen är relaterat till att kärlet

överexpanderas (Jeremias et al., 1999). En av de deltagare som upplevde smärta uppgav bröstet (VAS 7) som lokalisation, även detta stämmer överens med Jeremias och medarbetare (1999) som menar att bröstsmärta är en förekommande komplikation till ballongvidgning och kärlexpansion.

Placering av stent kan precis som ballongvidgning ge bröstsmärtor på grund av att kärlet överexpanderas (Jeremias et al., 1999). I studien har dock ingen deltagare uppgett smärta i samband med placering av stent. Detta kan bero på att

ballongvidgning och placering av stent ofta sker i samma handling det kan då vara svårt för patienten att skilja på de båda momenten.

I studien uppgav 2 (n=20) deltagare smärta i samband med anläggande av

Ingen signifikant skillnad kunde uppmätas mellan män och kvinnors

smärtupplevelser, resultatet anses bero på slumpen. Däremot kunde skillnader mellan könen uppmätas i procent. Två kvinnor (n=5) upplevde smärta vilket motsvarade 60% av gruppen. Tre män (n=15) upplevde smärta vilket motsvarar 20% av gruppen. Prevalensen av kranskärlssjukdom är högre hos män (Swahn & Jonasson, 2010) och kvinnligt kön är en riskfaktor för att drabbas av kärlspasm (Dandekar et al., 2011). Detta kan förklara dels den sneda fördelningen mellan kvinnor och män då män i större utsträckning drabbas av sjukdomen. Dels det större procentantalet av upplevd smärta i kvinnogruppen då kvinnor oftare riskerar att råka ut för kärlspasm.

Studien visar att endast 25% av deltagarna har upplevt smärta under PCI-behandling. Anläggande av lokalbedövning visade sig vara det skede under behandlingen där flest deltagare rapporterade smärta. Detta tyder på att rutinerna i samband med

smärtupplevelser och smärtlindring fungerar bra på avdelning där studien utförts då flertalet av deltagarna upplevt behandlingen som fullständigt smärtfri. Det tyder även på att patienter som behandlas där, i stor del av fallen, får den omvårdnaden, relaterad till smärta, som sjuksköterskan ska tillgodose. Denna omvårdnad innefattar såväl att informera och smärtlindra patienten med lokalbedövning som att kontinuerlig följa upp utförda åtgärder, föra en dialog med patienten om och hur smärtan upplevs, upptäcka och behandla eventuella biverkningar samt dokumentation (Allvin & Brantberg, 2010; Socialstyrelsen, 2005).

Metoddiskussion

Enkäterna utformades för att få reda på om deltagarna upplevde smärta under PCI-behandling, var smärtan upplevdes, med vilken intensitet samt i vilket skede under PCI-behandlingen. För att besvara detta utformades frågor med flera svarsalternativ. För att få reda på smärtintensiteten användes en 100 mm lång VAS-skala vid

respektive fråga. En förstudie med 5 deltagare utfördes, dels för att undersöka om enkäten var begriplig för deltagarna och dels för att undersöka om korrekta svar kunde ges på frågorna.

skeden ofta sammanfaller under PCI-behandling. En samlad fråga skulle då kunna ge ett mer lättanalyserat resultat. Användningen av VAS-skalan för att skatta

smärtintensitet fungerade bra. Informationen om hur deltagaren skulle markera på VAS-skalan kunde dock ha gjorts tydligare. I informationsbrevet framgår att smärtintensiteten ska märkas ut med ett kryss på VAS-skalan. Detta borde även ha framgått vid varje VAS-skala i enkäten för att undvika svårttolkade markeringar.

Totalt 40 enkäter lämnades i en låda på PCI-sektionen. Under tiden för datainsamling lämnades totalt 31 enkäter ut till potentiella deltagare. Av dessa samlades 24 stycken in igen på HIA, övriga 7 har inte lämnats in. Tjugo av de inlämnade enkäterna var ifyllda och 4 lämnades in blanka. Detta ger ett bortfall på totalt 11 deltagare.

Då bortfallet utgjorde 30% av totalt antal tillfrågade deltagare (n=31) kunde resultatet utfallit annorlunda om samtliga enkäter återlämnats ifyllda. En av de tänkbara

anledningarna till att potentiella deltagare valt att inte besvara enkäten är att

deltagaren inte upplevt någon smärta och då ansett det ovidkommande att lämna in en blank enkät. Detta antagande får stöd av resultatet som visar att största delen av deltagarna inte upplevt någon smärta alls.

Då deltagarantalet var lågt föreslås ytterligare studier på området för att ge ett större och mer tillförlitligt resultat. Dessa studier bör omfattas av ökade resurser vad gäller tid och personal, då mer tid behöver läggas på att närvara vid de berörda

avdelningarna.

Slutsats

REFERENSLISTA

Allvin, R. & Brantberg, A.L. (2010). Postoperativ smärta och omvårdnad. I M. Werner & I. Leden(Red.). Smärta och smärtbehandling. (2:a uppl. ss. 247-67). Stockholm: Liber

Almås, H., Valand, E., Bilicz, J.A. & Berntzen, H.(2002). Smärta. Almås, H. (red.) (2002). Klinisk omvårdnad. D. 1. (1. uppl.) (Sid. 65-114) Stockholm: Liber.

Amoroso, G., Laarman, G.J. & Kiemeneij, F. (2007) Overview of the transradial approach in percutaneous coronary intervention. Journal of Cardiovascular Medicine, 8, 230–237.

Börjesson, M. & Mannheimer, C. (2010). Smärta vid myocardischemi. I M. Werner & I. Leden(Red.). Smärta och smärtbehandling. (2:a uppl. ss. 596-603). Stockholm: Liber

Cosman, T.L., Arthur, H.M., & Natarajan, M.K. (2011). Prevalence of bruising at the vascular access site one week after elective cardiac catheterisation or percutaneous coronary intervention. Journal of Clinical Nursing, 20(9-10), 1349-56. doi:

10.1111/j.1365-2702.2010.03595.x

Dandekar, V.K., Vidovich, V.I., & Shroff, A.R. (2011). Complications of transradial catheterization. Cardiovascular Revascularization Medicine, 13, 39–50.

doi:10.1016/j.carrev.2011.08.005

Gordh, T. (2007) Kvalitetsmål för smärtlindring. Akademiska sjukhuset. 2007. Hämtad den 23 april, 2012 från:

http://www.akademiska.se/upload/36716/kvalitetsmål%20smärta2007.pdf Haugland, T., Hansen, I. & Areklett, E. (2002). Omvårdnad vid hjärtsjukdomar. Almås, H. (red.) (2002). Klinisk omvårdnad. D. 1. (1. uppl.) (Sid. 410-445) Stockholm: Liber.

Ho, H.H., Jafary, F.H. & Ong, P.J. (in press). Radial artery spasm during transradial cardiac catheterization and percutaneous coronary intervention: incidence,

predisposing factors, prevention, and management. Cardiovascular Revascularization Medicine (2011), doi:10.1016/j.carrev.2011.11.003

James, S. (2010). Reperfusionsbehandling vid akut ST-höjningsinfarkt. L. Wallentin & B. Lindahl(Red.). Akut kranskärlssjukdom (ss.130-139). Stockholm: Liber

James, S & Ståhle, E. (2010). Revaskularisering avd AKS utan ST-höjning. L. Wallentin & B. Lindahl(Red.). Akut kranskärlssjukdom (ss.168-177). Stockholm: Liber

Jeremias, A., Kutscher, S., Haude, M., Heinen, D., Baumgart, D., Herrmann, J & Erbel, R. (1999). Chest Pain after Coronary Interventional Procedures:

Jia, D., Zhou, Y., Shi, D.M., Liu, Y.Y., Wang J.L., Liu, X.L,…Gao, F.(2010) Incidence and predictors of radial artery spasm during transradial coronary angiography and intervention. Chinese Medical Journal, 123(7), 843-847. Langley, G.B. & Sheppeard, H. (1985). The visual analogue scale: Its use in pain measurement. Rheumatology International, 5(4), 145-8. doi: 10.1007/BF00541514 Lindahl, B.(2010) Klinisk bild, intagningsindikationer, EKG och biokemiska markörer. L. Wallentin & B. Lindahl(Red.). Akut kranskärlssjukdom (ss. 64-82). Stockholm: Liber

Mason, J.E. (2010). Pain: sex differences and implications for treatment. Metabolism Clinical and Experimental, 59(1), 16-20. doi:10.1016/j.metabol.2010.07.013

Mohan, H., Ryan, J., Whelan, B. & Wakai, A. (2010). The end of the line? The visual analogue scale and verbal numerical rating scale as pain assessment tools in the emergency department. Emergency Medicine Journal, 27(5), 372-5. doi: 10.1136/emj.2007.048611

Paller, C.J., Campbell, C.M., Edwards, R.R. & Dobs, A.S. (2009). Sex-Based Differences in Pain Perception and Treatment. Pain Medicine, 10(2), 289-299. doi:10.1111/j.1526-4637.2008.00558.x

Polit, D.F. & Beck, C.T. (2008). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. (8. ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer

Health/Lippincott Williams & Wilkins.

Sevinc, S. & Akyol, A.D. (2010). Cardiac risk factors and quality of life in patients with coronary artery disease. Journal of Clinical Nursing, 19(9-10), 1315-25. doi: 10.1111/j.1365-2702.2010.03220.x

Siegbahn, A.(2010) Trombosmekanismer. L. Wallentin & B. Lindahl(Red.). Akut kranskärlssjukdom (ss. 64-82). Stockholm: Liber

Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005-105-1). Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 3 april, 2012, från:

http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9879/2005-105-1_20051052.pdf

Sundström, J. (2010). Epidemiologi och primärprevention. I L. Wallentin & B. Lindahl(Red.). Akut kranskärlssjukdom (ss. 26-38). Stockholm: Liber

Swahn, E. & Jonasson, L. (2010). Akut kranskärlssjukdom ur ett genusperspektiv. L. Wallentin & B. Lindahl(Red.). Akut kranskärlssjukdom (ss. 262-70). Stockholm: Liber

Tornvall, P., Nilsson, T. (2008). Kranskärlsröntgen har stått sig i femtio år. Läkartidningen, 103(45), 3048-51.

Wallentin, L. (2010). Introduktion. I L. Wallentin & B. Lindahl(Red.). Akut kranskärlssjukdom (ss.10-15). Stockholm: Liber

World Medical Association. (2008) WMA Declaration of Helsinki - Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. Hämtad 5 januari, 2012, från

Bilaga 1

INFORMATIONSBLAD Hej!

Vi är två studenter som går sista terminen på sjuksköterskeprogrammet vid Uppsala universitet. Vi skriver just nu vårt examensarbete och utför i samband med detta en studie och den gäller de som ska genomgå en planerad ballongvidgning

(PCI-behandling) med instick i handleden (arteria radialis). Syftet med studien är att ta reda på om patienter upplever smärta under ballongvidgning.

Studien går ut på att du besvarar ett frågeformulär som är baserat på ja och nej-frågor med flervalsalternativ. Du kryssar i det alternativet som du upplever stämmer in i just ditt fall. Det kommer även att finnas en skala vid varje fråga där du ska försöka uppskatta hur stark eventuell smärta varit. Skalan är en rak linje där du markerar med ett kryss för hur du uppskattade smärtan. Ditt deltagande i studien kommer att vara helt anonymt. Inga personuppgifter kommer att sparas och det är ingen information i undersökningen som kan kopplas till dig. Deltagande i studien är helt frivilligt och du kan när som helst välja att inte lämna in formuläret. När du väl lämnat in formuläret kan du dock inte få tillbaka dina svar eller bli borttagen ur studien då alla formulär är anonyma.

Frågeformuläret kommer du att fylla i efter behandlingen när du kommit till hjärtintensivavdelningen(HIA). När formuläret är ifyllt kan du lämna det till personalen på avdelningen eller på någon av sjuksköterskeexpeditionerna.

Ditt deltagande i studien kan bidra till att utveckla vården vid PCI-behandling.

Om någonting är oklart eller du vill nå oss av någon anledning som rör studien vänligen kontakta:

Matilda Andersson Handledare: Eva Ånnhagen

Joakim Widestedt Klinisk adjunkt

Bilaga 2

FRÅGEFORMULÄR

“Patienters upplevelse av smärta i samband med PCI-behandling”

1. Kön: Man  Kvinna 

2. Har du under eller efter PCI-behandling upplevt fysisk smärta i någon form?

 Nej 

Om du svarat Nej på fråga två (2) kan du gå vidare till fråga åtta (8) därefter är du klar och vi tackar för ditt deltagande, lämna frågeformuläret till personal på avdelningen. Om du svarat Ja ber vi dig fylla i efterföljande frågor.

3.

 Nej 

Om Ja, upplevde du smärtan i:

 Handen  Handleden  Underarmen  Överarmen  Bröstet  Annan kroppsdel

Markera på strecket hur du uppfattade smärtan.

Ingen _______________________________________________ Högsta

4.

 Nej 

Om Ja, upplevde du smärtan i:

 Handen  Handleden

 Underarmen  Överarmen

 Bröstet  Annan kroppsdel

Markera på strecket hur du uppfattade smärtan.

Ingen _______________________________________________ Högsta

smärta tänkbara smärta

5.

 Nej 

Om Ja, upplevde du smärtan i:

 Handen  Handleden

 Underarmen  Överarmen

 Bröstet  Annan kroppsdel

Markera på strecket hur du uppfattade smärtan.

Ingen _______________________________________________ Högsta

6.

 Nej 

 Fick ingen stent 

Om Ja, upplevde du smärtan i:

 Handen  Handleden

 Underarmen  Överarmen

 Bröstet  Annan kroppsdel

Markera på strecket hur du uppfattade smärtan.

Ingen _______________________________________________ Högsta

smärta tänkbara smärta

7. Upplevde du smärta i samband med att man la tryckförband på

Ja  Nej 

Om Ja, upplevde du smärtan i:

 Handen  Handleden

 Underarmen  Överarmen

 Bröstet  Annan kroppsdel

Markera på strecket hur du uppfattade smärtan.

Ingen _______________________________________________ Högsta

8. Hade du, efter ingreppet, några svårigheter att röra armen på något sätt?

 Nej 

Bilaga 4

INFORMATIONSBREV

Hej!

Vi är två studenter som går sista terminen på sjuksköterskeprogrammet vid Uppsala universitet som just nu skriver vårt examensarbete. I samband med detta utför vi en studie angående patienters smärtupplevelser under och efter PCI-behandling via a. radialis i samband med icke ST-höjningsinfarkt. Syftet med studien är att ta reda på om patienter som genomgår behandlingen upplever någon smärta under ingreppet. Vår handledare i projektet är Eva Ånnhagen och ämneshandledare Elisabeth Marklund.

Patienter som är aktuella för deltagande i studien ska vara över 18 år, planerade för PCI-behandling samt kunna läsa och förstå svenska språket.

Exklusionskriterier är patienter med en akut ST-höjningsinfarkt som genomgår en PCI-behandling i a. radialis, patienter under 18år, avbruten behandling samt om omdirigering av insticksstället sker från a. radialis till a. femoralis.

För att kunna utföra denna studie behöver vi er hjälp!

PCI-sektionen: Vi ber om er hjälp att dela ut informationsbrev samt frågeformulär till potentiella deltagare, det vill säga patienter med en icke ST-höjningsinfarkt i samband med PCI-behandling via a.radialis.

HIA: Påminna patienten om att fylla i formuläret samt samla in färdigfyllda formulär. Det kommer att placeras en tydligt markerad låda på båda sjuksköterskeexpeditionerna där formulären skall läggas. Dessa hämtas sedan av oss varje vecka.

Vår förhoppning är att resultatet ska kunna ge er feedback på ert arbete med att hålla dessa patienter smärtfria samt kunna ligga till grund för utveckling av detta område, patientinformation alternativt ge förslag till grundligare forskning.

Vid synpunkter eller frågor vänligen kontakta:

Joakim Widestedt

Bilaga 5

NR M/K Ålder 2.

ja/nej 3. ja/nej 3. var 3. vas 4. ja/nej 4. var 4. vas 5. ja/nej var 5. 5. vas 6. ja/nej 6. var vas 6. 7. ja/nej 7. var 7. vas 8. ja/nej

1 M 67 Nej - - - nej 2 M 63 Ja ja 4* 1,7 ja 2+5* 2,2 ja 6* 5,5 nej - - nej - - nej 3 M 78 Nej - - - nej 4 M 69 Nej - - - nej 5 K 82 Ja ja 6* 9 ja 2* 4 nej - - nej - - ja 1* 2 nej 6 K 70 Nej - - - nej 7 M 68 Nej - - - nej 8 K 74 Ja ja 4* 1,3 ja 4* 1 nej - - nej - - nej - - nej 9 M 67 Nej - - - nej 10 M 83 Nej - - - nej 11 M 70 Nej - - - nej 12 M 80 Nej - - - nej 13 M 63 Nej - - - nej 14 M 64 Nej - - - nej 15 K 71 Nej - - - nej 16 M 51 Nej - - - nej 17 M 60 Ja nej - - ja 2* 4,1 ja 3* 7 nej - - ja 2* 1,8 nej 18 M 64 Nej - - - nej 19 M 75 ja ja 2* 0,7 nej - - nej - - nej - - nej - - nej 20 K 79 nej - - - nej

*Siffrorna representerar följande alternativ: