Förekomst av omvårdnadshandledning

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

61-90hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2017

FÖREKOMST AV

OMVÅRDNADSHANDLEDNING

HÖGBERG JESSICA

RODHE SIGNE

FÖREKOMST AV

OMVÅRDNADSHANDLEDNING

HÖGBERG JESSICA

RODHE SIGNE

Högberg, J & Rodhe, S. Förekomst av omvårdnadshandledning. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och

samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2016.

Bakgrund: Handledning är ett forum där möjlighet ges till reflektion. Reflektion kan handla om att bearbeta situationer som upplevts svåra, att planera inför framtiden samt att sätta ord på tyst kunskap. Studier visar att handledning i grupp kan bidra till bland annat reducerad oro, ökad arbetstillfredsställelse samt ökad kunskap och självinsikt. Omvårdnadshandledning är en modell där sjuksköterskor i grupp handleds av en annan sjuksköterska.

Syfte: Syftet med den här studien var att undersöka förekomst och omfattning av samt eventuella hinder till omvårdnadshandledning i klinisk verksamhet.

Dessutom var syftet att undersöka förekomst av eventuella andra forum för sjuksköterskor att reflektera kring sin yrkesverksamhet.

Metod: Standardiserade telefonintervjuer genomfördes med enhetschefer som var knutna till sjuksköterskeprogrammet på Malmö högskola via samverkansprojektet kliniska lärarpar. I studien ingår 37 av 53 enhetschefer som svarade för 39

avdelningar och mottagningar. Materialet analyserades med deskriptiv statistik samt manifest innehållsanalys.

Resultat: Sex av 39 avdelningar och mottagningar erbjöd omvårdnadshandled-ning, främst till nyutexaminerade sjuksköterskor som en del av mentorsprogram-met inom det kliniska basåret. Hindrande faktorer kunde delas in i två teman: organisation och inget intresse. Utöver omvårdnadshandledning fanns flertalet andra forum där sjuksköterskor hade möjlighet att reflektera kring sin

yrkesverksamhet. Handledning där handledaren hade en annan profession än sjuksköterska, tvärprofessionella reflektionsträffar, individuellt stöd för nyutexaminerade sjuksköterskor, reflektion vid en specifik händelse, daglig reflektion samt forum där huvudfokus inte var reflektion men där det fanns möjlighet att reflektera.

Konklusion: Omvårdnadshandledning, enligt studiens definition, förekom på 15,4 procent av de undersökta avdelningarna och mottagningarna. Handledning där handledaren hade en annan profession än sjuksköterska förekom i lika stor

utsträckning (15,4 procent) som omvårdnadshandledning. Utöver detta fanns flera andra forum där möjlighet till reflektion gavs.

Nyckelord: hinder, omvårdnadshandledning, reflektion, sjuksköterska, telefonintervju

PREVALENCE OF NURSING

SUPERVISION

HÖGBERG JESSICA

RODHE SIGNE

Högberg, J & Rodhe, S. Prevalence of nursing supervision. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and society. Department of care science, 2016.

Background: Clinical supervision offers an opportunity for job reflection. Reflection can be a way to process difficult situations, plan for the future and visualize tacit knowledge. Studies show that clinical supervision can contribute to reduce worries and to increase job satisfaction, knowledge and self-awareness. Nursing supervision is a model, in which a nurse supervises a group of other nurses.

Aim: The aim of this study was to examine the prevalence and the scope of and possible barriers to nursing supervision in clinical occupation. Furthermore, the aim was to examine the prevalence of possible other fora for nurses to reflect upon their work.

Method: Standardized telephone interviews were carried out with nurse managers affiliated with Malmö University’s nurse programme through the partnership programme ‘clinical teachers’. The study includes 37 of 53 nurse managers who answered on behalf of 39 wards and outpatient clinics. The data was analyzed using descriptive statistics and a manifest content analysis. Result: Six out of 39 wards and outpatient clinics offered nursing supervision. Furthermore, supervision was generally offered to all newly graduated nurses as part of the mentor programme during the first year of clinical employment. The known reported barriers to supervision could be divided into two themes: organization and no interest. Alternatives to nursing supervision were clinical supervision with a non-nurse supervisor, multidisciplinary reflection meetings, individual support to newly graduated nurses, nurse meetings, debriefing, daily reflection and forum where the main focus was something else but where the nurses got a possibility to reflect.

Conclusion: Nursing supervision appeared in 15.4 percent of the examined wards and outpatient clinics. Clinical supervision, in which the supervisor had another education than nurse, appeared to the same extension (15.4 percent) as nursing supervision. Several other fora with possibility for reflection also existed. Keywords: barriers, clinical supervision, nurse, reflection, telephone interview

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Effekter av handledning i grupp för sjuksköterskor ... 3

Förekomst av handledning för sjuksköterskor ... 4

Omvårdnadshandledning ... 4 Omvårdnadshandledning för studenter ... 5 Problemformulering ... 5 SYFTE ... 6 Definitioner ... 6 METOD ... 6 Kontext ... 6 Kliniska lärarpar ... 6 Population ... 7

Kontakt med studiens population ... 7

Datainsamling ... 9 Konstruktion av intervjuschema ... 9 Pilotintervju ... 9 Dataanalys ... 10 Etiska överväganden ... 10 RESULTAT ... 11

Förekomst och omfattning ... 11

Hinder ... 12

Organisation ... 12

Inget intresse ... 13

Vet ej ... 13

Andra forum för reflektion ... 13

Handledning där handledaren har en annan profession än sjuksköterska ... 14

Tvärprofessionella reflektionsträffar ... 14

Individuellt stöd för nyutexaminerade sjuksköterskor ... 14

Reflektion vid en specifik händelse ... 14

Daglig reflektion ... 15

Forum där huvudsyftet inte är reflektion men där möjlighet finns att reflektera ... 15 DISKUSSION ... 15 Metoddiskussion ... 15 Reliabilitet ... 16 Validitet ... 16 Population ... 17 Etiska överväganden ... 18 Resultatdiskussion ... 18

Förekomst av omvårdnadshandledning samt annan form av handledning .... 18

Hinder ... 19

Andra forum för reflektion ... 20

KONKLUSION ... 22

FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 23

REFERENSER ... 24

BILAGOR ... 28

Bilaga 1: Brev till områdeschef ... 29

Bilaga 2: Informationsbrev till enhetschef ... 30

Bilaga 3: Samtyckesblankett ... 31

Bilaga 4: Intervjuschema ... 32

Bilaga 5: Analysförfarande ... 34

Bilaga 6. Tabell över omvårdnadshandledning samt övriga reflektionsforum .. 35

1

INLEDNING

Det finns idag en medvetenhet om att sjuksköterskors höga arbetsbelastning och upplevelse av stress påverkar såväl välbefinnandet som trivseln på arbetsplatsen (Lim et al, 2010). Forskning visar att handledning i grupp för sjuksköterskor kan ha positiva effekter på deras upplevelse av stress och därmed ge en ökad arbets-tillfredsställelse (Brunero & Stein-Parbury, 2008). På sjuksköterskeutbildningen i Malmö deltar samtliga studenter i omvårdnadshandledning där syftet är att i grupp reflektera kring omvårdnadssituationer (Kisthinios, 2016). Den senaste utvärde-ringen av omvårdnadshandledning på Malmö högskola visade att den bland annat hjälpt studenter att reflektera och bearbeta upplevelser under studierna och från den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) samt varit ett forum med plats att kritiskt granska egna värderingar och attityder i den personliga yrkesutvecklingen (ibid). Då även vi uppskattat denna form av handledning i utbildningen blev vi nyfikna på om liknande forum erbjuds för sjuksköterskor ute i den kliniska verk-samheten. Eftersom studier inte har utförts inom området beslutade vi oss för att undersöka detta.

BAKGRUND

Enligt Ekebergh (2015) användes begreppet reflexion tidigare främst inom fysiken för att exempelvis förklara hur ljusstrålarna återspeglas då ljuset träffar en specifik yta. Begreppet reflektion härstammar från den latinska termen refléctere och betyder att vända eller böja tillbaka. Reflektion har vidare tillämpats i syfte att förklara hur människan upptäcker sig själv genom sitt eget tänkande. Erfarenheter och känslor frambringar eftertanke som i sin tur kan påbörja en inre dialog hos människan. Genom att aktivt skapa distans till tankarna och medvetandegöra vilka förutfattade meningar som påverkar tankeverksamheten uppstår frågor, som vidare öppnar för nya tankeprocesser. Processerna kan ses som reflektion och kan medföra till skapandet av ny kunskap och förståelse för omvärlden (ibid). Schön (1991) skiljer mellan reflection-in-action som reflektion under en pågående handling medan reflection-on-action är den reflektion som sker när fokus flyttas tillbaka till en situation som tidigare hänt. Tyst kunskap är vetskap som inte exakt kan redogöras för utan som människan intuitivt bara vet, där är kunskapen inuti handlandet knowing-in-action. Reflektion kan utmana och synliggöra den tysta kunskapen (ibid).

Reflektion för sjuksköterskor

Tashiro et al (2013) menar att reflektionsprocessen för sjuksköterskor och sjuk-sköterskestudenter är en process som länkar samman teori och praktik. Reflek-tionsprocessen är en cirkelrörelse där sjuksköterskan eller sjuksköterskestudenten genomgår följande steg: (1) upptäcker en känslomässig reaktion hos sig själv vid en specifik situation (2) beskriver vad som hände (3) uttrycker sina tankar och känslor (4) kritiskt analyserar situationen och sitt beteende (5) utvärderar detta (6) planerar en ny handling utifrån nya perspektiv som uppkommit. Genom denna process skapas en ökad självinsikt och möjlighet att utveckla ny erfarenhetsbase-rad kunskap samt ökar förmågan att kommunicera med både kollegor och patienter. Reflektion kan på detta vis användas som ett verktyg för att utveckla kommunikation och professionskunskap samt i förlängningen öka vårdkvaliteten

2

(ibid). Reflektion kan ske individuellt eller tillsammans med andra och är en nödvändig handling för att kunna utföra personcentrerad omvårdnad och mogna i yrkesrollen (Gustavsson & Fagerberg, 2004). Reflektion innebär att sjuksköters-kan använder sig själv, sin kunskap och sin erfarenhet på ett medvetet sätt (ibid). Tyst kunskap används i omvårdnadssituationer där personalen intuitivt vet vad som skall göras eller sägas utan att kunna sätta ord på det (Carlsson et al, 2002). Genom att reflektera kring handlingar och situationer skapas en distans till den tysta kunskapen och en ny kunskap och förståelse kan utvecklas (ibid).

Handledning

Handledning betyder att leda vid handen, det vill säga att vägledas och få stöd i en utvecklingsprocess (Holmberg, 2011). Filosofen Sokrates hade ett speciellt sätt att samtala med människor som kan ses som en tidig influens till vad vi idag

definierar som handledning. Det som Sokrates gjorde var att han ställde frågor till den han samtalade med på ett sätt som gjorde att personen själv kunde komma fram till sina egna svar (ibid).

Begreppet handledning har vidare utvecklats inom flera olika yrkesgrupper och bidragit till vidareutveckling av en hel terminologi med beteckningar som ligger nära begreppet handledning, exempelvis rådgivning, vägledning och konsultation (Lauvås & Handal, 2015). Det finns två olika huvudformer av handledning, en med fokus på handling samt en med fokus på reflektion kring handling. När fokus ligger på handlingen skall den som blir handledd kopiera och lära sig av

handledaren, denna form används ofta i utbildningssyfte. I handledning med fokus på reflektion kring handling är målet insikt. Genom att sätta ord på, samt förhålla sig kritisk till handlingen skall den som handleds få distans till den tysta kunskap som inhämtats genom yrkesutövning (ibid). Killén (2008) menar att en profess-ionell utvecklingsprocess redan påbörjas under studietiden för att sedan fortsätta under hela det yrkesverksamma livet. Handledning under studietiden skiljer sig bara delvis från den handledning som ges till aktiva professionsutövare, där fokus flyttats till en mer fördjupad förståelse för arbetssituationer med ett ökat profess-ionellt förhållningssätt till egna attityder och problemlösningsförmåga (ibid). Holmberg (2011) menar att handledning har dubbla syften, ett emotionellt och ett instrumentellt. Det emotionella syftet är att utveckla förmågan att hantera sin yrkesroll och känslorna som uppstår, samt att ge nya insikter och möjlighet till att stärka individen. Det instrumentella syftet är inriktat på konkreta och praktiska spörsmål där förhoppningen är ett nyskapande av kunskap samt att finna nya handlingsvägar och idéer (ibid). Handledning kan ges både individuellt och i grupp (Killén, 2008). Mer erfarna yrkesutövare har stor nytta av grupphandled-ning medan nyutexaminerade ofta har stor nytta av en kombination mellan både individuell handledning och grupphandledning (ibid).

Vem som är handledare beror på vad syftet med handledningen är och i vilken kontext den bedrivs (Lauvås & Handal, 2015). Det kan vara en lärare eller en erfaren yrkesutövare om det är en student som skall handledas. När det handlar om handledning av professionsutövare kan det vara en erfaren kollega eller någon som kommer utifrån verksamheten som håller i handledningen (ibid).

För att kunna integrera ett helhetsperspektiv och förstå hur psykosociala, socioekonomiska och kulturella aspekter påverkar patientens hälsa krävs reflektion (Killén, 2008). I handledning används reflektion för att nå en ökad

3

förståelse för situationer och den handleddes eget förhållande till vad som hänt. Att arbeta i omsorgsyrken innebär både en intellektuell och emotionell utmaning. Handledning kan utveckla en medvetenhet om egna attityder hos den som får handledning, vilket i sin tur kan förstärka det professionella bemötandet av patienter (ibid).

Handledning för sjuksköterskor

Begreppet handledning för yrkesverksamma sjuksköterskor har använts inom omvårdnadsforskning utan att tydligt definieras (Gordon, 2000). Genom att göra en begreppsanalys utifrån en sammanställning av vetenskapliga studier, som beskrev handledning (eng. clinical supervision) för sjuksköterskor, har Gordon föreslagit följande definition: “Clinical supervision is a support mechanism for practising professionals within which they can share clinical, organizational, developmental and emotional experiences with another professional in a secure, confidential environment in order to enhance knowledge and skills. This process will lead to an increased awareness of other concepts including accountability and reflective practice” (Gordon, 2000, sid 728). Lindell (2014) menar att omvård-nadshandledning är en process där handledning sker i grupp. Syftet är att

gruppdeltagarnas erfarenheter från omvårdnadssituationer är utgångspunkt för att “integrera praktisk och teoretisk kunskap, beakta den emotionella delen av vårdarbetet som benämns som att vårda vårdarna samt att stödja och utveckla personlig och empirisk professionskunskap” (Lindell, 2014, sid 7). Utifrån ovanstående beskrivningar kan utläsas att syftet med handledning är detsamma enligt Gordon (2000) och Lindell (2014) dvs. att dela erfarenheter, utveckla kunskaper och stödja varandra. Det som Lindell (2014) lägger till är att handledningen skall ske i grupp.

Effekter av handledning i grupp för sjuksköterskor

Ett antal reviews har genomförts under de senaste åren i syfte att sammanställa effekterna av handledning i grupp för sjuksköterskor (Brunero & Stein-Parbury 2008; Buus & Gonge 2009; Francke & de Graaff 2012). Brunero & Stein-Parbury (2008) har i sin litteraturstudie inkluderat 22 studier som utvärderat effektiviteten av handledning för sjuksköterskor yrkesverksamma inom bland annat psykiatri, kirurgi och medicin. Bland de inkluderade studierna fanns kvalitativa, kvantitativa och blandade studiedesigner. Sammanställningen visade att det finns betydande evidens för att handledning i grupp genererar positiva effekter för sjuksköterskor. Effekterna delades upp i tre kategorier: stärkande, formativa samt normativa effekter. Stärkande effekter kommer då deltagarna fått möjlighet att ventilera sina känslor och tankar, vilket medför reducerade nivåer av oro. Deltagarnas möjlighet att finna copingstrategier och relationerna med kollegorna stärktes. De normativa effekterna innebär att deltagarna utvecklar och omformar sin omvårdnadspraktik och problemlösningsförmåga som i sin tur skapar en starkare yrkesidentitet och ökad arbetstillfredsställelse. Till de formativa effekterna räknas ökad kunskap, ökad självinsikt och kreativitet. Studien påvisade evidens för att handledning i grupp genererade effekt i alla tre kategorier men att de stärkande effekterna var de mest uttalade (ibid).

Buus & Gonge (2009) gjorde en sammanställning där 34 artiklar inkluderades över studier som undersökte effekterna av handledning i grupp hos sjuksköterskor inom psykiatrin. Bland de 34 inkluderade artiklarna var det dock endast 25 olika projekt som studerats då flera av artiklarna beskrev resultat från samma empiriska projekt. Studierna som använts i sammanställningen hade en blandning av

4

kvalitativ och kvantitativ studiedesign. Materialet i studierna ansågs överlag vara för tunt samt att studierna hade låg kvalitet gällande metod och analys. Vidare saknades strategier för att redovisa confounding-faktorer samt diskussionen om hur författarnas förförståelse kan ha påverkat resultatet. Evidensen för

handledningens eventuella effekter ansågs vara begränsad samt att större och mer genomtänkta studier krävdes inom området (ibid).

Francke & de Graaff (2012) har gjort en sammanställning av 17 studier, vilka använde sig av kontrollgrupper eller pre-test post-test design. Studierna

inkluderade yrkesverksamma sjuksköterskor från olika områden inom bland annat psykiatri, hemsjukvård, demensvård, medicin och ortopedi. Sammanställningen visade att handledning i grupp har positiva effekter på sjuksköterskornas

interaktion med kollegor och patienter. Dock var evidensen av effekterna för handledning i grupp begränsad då kvaliteten på de flesta studier ansågs vara låg (ibid).

Förekomst av handledning för sjuksköterskor

Enligt Butterworth (2008) har handledning en väl etablerad roll inom sjuksköters-keyrket. Sloan & Grant (2012) menar att det finns ett stort intresse för grupphand-ledning bland psykiatrisjuksköterskor i England, men att få har möjlighet att delta. En undersökning genomfördes 1999 för att kartlägga omfattningen av handled-ning i grupp för vårdpersonal i Sverige på initiativ av Riksförehandled-ningen för yrkes-mässig handledning i omvårdnad och presenterades genom en D-uppsats

(Blomberg, 2000). I kartläggningen tillfrågades 104 sjukvårdsinstanser runt om i Sverige varav 70 svarade och av dessa angav 53 procent att det fanns handledning i grupp för personalen, framförallt för sjuksköterskor (ibid).

Omvårdnadshandledning

En specifik modell av handledning i grupp är omvårdnadshandledning (Lindell, 2014). Upplägget bygger på tre delområden som syftar till integrering, vårda vårdarna och kunskapsutveckling. Handledaren är en viktig komponent för bibehållandet av dessa delområden. Det är även av stor vikt att handledaren har den yrkeskompetens som krävs för att handleda gruppdeltagarna, som bland annat fordrar en inblick och förförståelse för den yrkeskulturella och praktiska

verksamhet som deltagarna arbetar inom och som kan medföra till att deltagarna kan uppleva tillit och trygghet i den utsatta situationen som det kan innebära att dela med sig av sina erfarenheter, tankar och känslor (ibid).

Omvårdnadshandledning sker i samråd med samtliga deltagare i gruppen där behovet definierar målet (Lindell, 2014). Processen i omvårdnadshandledning delas in i fyra olika faser som sträcker sig både över den tid gruppen existerar och där faserna kan ses inom varje handledningstillfälle. I förberedandefasen förtyd-ligas en gemensam överenskommelse om syfte, mål och behov samt att ett kontrakt, innehållande sekretess och gruppens ansvarsfördelning, skapas. Vidare syftar förberedelsefasen till att deltagarna skall lära känna varandra och hand-ledaren, något som är av stor vikt för samtliga deltagares förtroendeutveckling mellan varandra. I inledningsfasen grundläggs ett förtroende mellan gruppdel-tagarna, där både osäkerhet och nyfikenhet kan uppstå för varandra. I mellanfasen sker de faktiska samtalen om gruppens utvalda problemområde. En deltagare lyfter en yrkesrelaterad händelse medan övriga deltagare aktivt lyssnar, för att själva försöka sätta sig in i den berättande deltagarens situation. Därefter har deltagarna som lyssnat möjlighet att ställa frågor om händelsen och framföra sina

5

resonemang och reflektioner kring den beskrivna situationen. I tur och ordning framför deltagarna sina resonemang och utgår från tanke, känsla och handling, dvs. vilka tankar och känslor som uppstår när de hört berättelsen samt hur de själva skulle agerat om de hade befunnit sig i en liknande situation. Slutligen prioriteras tid till deltagaren som delgav händelsen och tillsammans reflekterar deltagarna kring de nya perspektiven som framkommit. Slutfasen syftar till att knyta samman gruppdeltagarnas reflektioner och lärdomar som uppmärksammats både under handledningstillfället och i slutskedet, när gruppens tid tillsammans är slut. Vid slutfasen, av gruppens varande, återstår en utvärdering av omvårdnads-handledningen gällande bland annat dess innehåll, vilka yrkesrelaterade reflekt-ioner som deltagarna kommer ta med sig vidare inom yrket samt upplevelsen av de relationer som skapats (ibid).

Strukturen i handledningsprocessen syftar till att skapa en miljö där samtliga deltagare får möjlighet att utvecklas vidare inom sig själv och inom sin yrkesroll (Lindell, 2014). Modellen är utformad för att kunna appliceras på grupper i både utbildningar och inom yrkesverksamheter för omvårdnad. Vidare kan omvård-nadshandledning tillämpas inom både grupper av samma profession men även för tvärprofessionella yrkeskategorier (ibid).

Omvårdnadshandledning för studenter

På Malmö högskola har sjuksköterskestudenter deltagit i omvårdnadshandledning, enligt ovan beskrivna modell, sedan 1993 (Kisthinios, 2016). Studenter träffas kontinuerligt i en grupp med ca åtta studenter och en handledare fyra gånger per termin, från termin tre till termin sex. Handledaren är sjuksköterska och lärare på Malmö högskolas sjuksköterskeprogram. Handledaren får i sin tur handledning två gånger per termin. I den senaste utvärderingen som gjordes 2015 framkom det att studenterna i hög grad anser att omvårdnadshandledningen ger möjlighet till att reflektera och bearbeta upplevelser bland annat från den verksamhetsförlagda utbildningen. Bland annat ansåg studenterna att omvårdnadshandledningen hjälpt dem med att reflektera och kritiskt granska egna attityder och värderingar. Svaren var mer och mer positiva för varje utvärdering sedan 1998 (ibid). I en liten studie av Lindgren et al (2005) undersöktes sjuksköterskestudenters uppfattning av omvårdnadshandledning där resultatet visade att 98 procent av studenterna var positiva och ville fortsätta med detta även som yrkesverksamma sjuksköterskor.

Problemformulering

Reflektion kan enligt Tashiro et al (2013) bidra till en ökad vårdkvalitet då sjuksköterskorna genom reflektionsprocessen får möjlighet att utveckla sin erfarenhetskunskap, självmedvetenhet samt sin förmåga till kommunikation. Omvårdnadshandledning är en form av handledning i grupp där sjuksköterskor får möjlighet till att reflektera (Lindell, 2014). Dock är det svårt att finna studier som visar hur utbrett omvårdnadshandledningen är för yrkesverksamma

sjuksköterskor. Litteratursökningar har genomförts av författarna i databaserna CINAHL och PubMed för att hitta studier som visar i vilken utsträckning det erbjuds handledning i grupp för sjuksköterskor, men några sådana studier har inte kunnat identifieras. Således är det av intresse att undersöka om det erbjuds

möjlighet för sjuksköterskor att delta i omvårdnadshandledning ute i den kliniska verksamheten för att se huruvida sjuksköterskor har möjlighet till organiserad reflektion.

6

SYFTE

Syftet med den här studien var att undersöka förekomst och omfattning av samt eventuella hinder till omvårdnadshandledning i klinisk verksamhet. Dessutom var syftet att undersöka förekomst av eventuella andra forum för sjuksköterskor att reflektera kring sin yrkesverksamhet.

Definitioner

Polit & Beck (2014) betonar vikten av att de begrepp en forskare använder sig av tydligt skall definieras så att det som avses undersökas är det som faktiskt

undersöks. För studien behövdes en enkel och kortfattad definition av omvård-nadshandledning. Då författarna inte hittade en sådan skapades en egen med inspiration av Gordon (2000) samt Lindell (2014). Författarnas definition av omvårdnadshandledning blev följande:

Regelbundna träffar där en och samma handledare träffar yrkesverksamma sjuksköterskor och tillsammans i grupp reflekterar kring omvårdnad och sin yrkesverksamhet. Handledaren är sjuksköterska.

METOD

Den här studien genomfördes som en deskriptiv kartläggning av förekomst av, samt eventuella hinder till omvårdnadshandledning samt om det finns andra möjligheter för sjuksköterskor att reflektera i den kliniska verksamheten.

Standardiserade telefonintervjuer, med såväl öppna som slutna frågor, användes för att få svar på studiens syfte. Analysen genomfördes med deskriptiv statistik (Polit & Beck, 2014) samt en manifest kvalitativ innehållsanalys av öppna frågor (Graneheim & Lundman, 2004).

Kontext

Studien genomfördes på tre sjukhus från tre olika sjukvårdsförvaltningar i södra Sverige (Region Skåne, 2016a). Organisationen består bland annat av en

ledningsgrupp där divisionschefer har det yttersta ansvaret för verksamheterna inom deras respektive division. I varje division ingår olika verksamhetsområden som i sin tur är indelade i olika avdelningar och mottagningar (Oltegen, 2016). För varje verksamhetsområde finns en ansvarig verksamhetschef och en områdes-chef. Verksamhetschefens ansvarsområde omfattar bland annat samarbeten på en övergripande nivå medan områdescheferna ansvarar för utvecklingen av

verksamheten, exempelvis gällande arbetsmiljö, patientsäkerhet samt vårdflöden. Inom varje verksamhetsområde finns det avdelningar och mottagningar där enhetschefen har huvudansvaret, vilket exempelvis inkluderar ekonomi och personalansvar. Områdeschefen är enhetschefens närmsta chef (ibid).

Kliniska lärarpar

Malmö högskola har sedan 2000/2001 haft ett samverkansprojekt tillsammans med Region Skåne för att skapa fler utbildningsplatser samt att öka kvaliteten i den verksamhetsförlagda utbildningen inom sjuksköterskeprogrammet

(Islamoska, 2014). Projektet är organiserat med ett par nätverksledare samt 14 kliniska lärarpar från verksamheterna på tre sjukhus samt Malmö Högskola. De

7

kliniska lärarna är uppdelade i par där den ena läraren är anställd av

vårdverksamheten och den andra av Malmö högskola, samtliga är legitimerade sjuksköterskor. Syftet med samverkansprojektet är att skapa en gemensam förståelse för att lärosätet tillsammans med vårdverksamheten ansvarar för sjuksköterskeutbildningens kvalitet och innehåll. Uppdraget är att skapa förutsättningar och en god lärandemiljö så att handledande sjuksköterskor på sjukhuset kan ge studenterna möjlighet till kunskapsutveckling enligt de aktuella lärandemålen (ibid).

Population

Den grupp av människor som är av intresse för studien kallas för population (Polit & Beck, 2014). Den här studiens syfte var av organisatorisk karaktär varför det ansågs lämpligt att tillfråga enhetschefer för att få syftet besvarat. Enhetschefer som ansvarar för avdelningar och mottagningar, som ingår i Malmö högskolas verksamhetsförlagda utbildning via de kliniska lärarna, blev utvalda till studiens population. Dessa enhetschefer valdes för att de representerar olika verksamhets-områden, att sjuksköterskor arbetar på deras avdelningar och mottagningar samt eftersom det är intressant att undersöka vilka reflektionsmöjligheter som erbjuds till de sjuksköterskor som har till uppgift att handleda studenter. De kliniska lärarna är knutna till avdelningar och mottagningar inom somatiken, således exkluderades alla avdelningar och mottagningar inom psykiatri. De kliniska lärarna användes som ett led i att få kontakt med de aktuella enhetscheferna för att på så vis möjliggöra för ett högt deltagande. Studien avsåg vara en totalunder-sökning då samtliga personer i studiens population planerades att tillfrågas om deltagande (Hansagi & Allebäck, 1994).

Populationen bestod totalt av 53 enhetschefer som tillsammans ansvarade för 45 avdelningar och 10 mottagningar. Två av de 53 enhetscheferna som ingick i populationen ansvarade ensam för två mottagningar och avdelningar vardera. Av de 55 avdelningarna och mottagningarna som ingick i studien bedrev 20

avdelningar och mottagningar kirurgisk vård, 21 medicinsk vård samt 14 övrig vård. På de avdelningar och mottagningar där ledarskapet var uppdelat mellan flera enhetschefer intervjuades endast en, vilken svarade för hela verksamheten. I de fall enhetschefen ansvarade för fler än en mottagning eller avdelning, i studiens undersökningsområde, genomfördes intervjuschemat två gånger med samma enhetschef. Enhetschefer som ansvarade för flera avdelningar och/eller

mottagningar men där endast en av dessa ingick i studiens undersökningsområde ombads att enbart svara för aktuell avdelning eller mottagning. De 55 avdelningar och mottagningar som ingår i populationen kan ses i relation till att det totalt finns 172 avdelningar och mottagningar på de tre sjukhusen som ingick i studien

(Region Skåne, 2016b). De 55 inkluderade avdelningarna och mottagningar motsvarar således 32 procent av det totala antalet avdelningar och mottagningar som finns på de tre sjukhusen.

Kontakt med studiens population

Författarna upprättade kontakt med de kliniska lärarna som ombads följa de instruktioner som skickades via e-post till var och en av dem. Två brev bifogades i e-postmeddelandet, ett brev avsåg förfrågan om tillstånd från områdescheferna (se bilaga 1) att kontakta de enhetschefer som är knutna till samverkansprojektet kliniska lärarpar. Det andra bifogade brevet innehöll information om studien och var ämnat för enhetscheferna (se bilaga 2). I de fall områdeschefen gav tillstånd att kontakta enhetschefen skulle de kliniska lärarna ge återkoppling till författarna

8

samt vidarebefordra skriftligt informationsbrev till enhetscheferna. Efter inhämtat tillstånd från områdescheferna kontaktade författarna enhetscheferna via telefon som fick en muntlig förfrågan om deltagande i studien. Tid för intervju inbokades med de som gav sitt samtycke till deltagande. I de fall kontakt inte lyckades upprättas, via de kliniska lärarna, kontaktades områdeschefer direkt av författarna via e-post. För att säkerställa att hela populationen blev tillfrågad inhämtades information från en av sjuksköterskeprogrammets VFU-ansvariga om vilka avdelningar och mottagningar som tar emot studenter. På tre avdelningar och mottagningar fanns ingen områdeschef att tillgå varpå aktuell verksamhetschef tillfrågades om tillstånd att intervjua enhetschefer.

Total tillfrågades 27 områdeschefer och verksamhetschefer, varav 24 gav sitt tillstånd, två nekade tillstånd samt en områdeschef gav sitt tillstånd till en av fem aktuella avdelningar och mottagningar inom hens verksamhetsområde. Tillstånden från områdeschefer och verksamhetschefer möjliggjorde att 44 enhetschefer kunde tillfrågas och nio enhetschefer inte kunde tillfrågas. Av de tillfrågade enhetscheferna gav 39 sitt samtycke till deltagande, fyra tackade nej och en svarade inte på förfrågan om deltagande.

Intervjuerna genomfördes mellan 2016-11-15 och 2016-12-12. Efter att 31 intervjuer hade genomförts fick författarna information om att även ett skriftligt samtycke skulle inhämtas från deltagarna. De informanter som redan hade

intervjuats kontaktades via e-post med bifogad samtyckesblankett (se bilaga 3) för underskrift. Författarna fick inte kontakt med två av de redan intervjuade

deltagarna, varpå skriftligt samtycke inte kunde inhämtas. Därför uteslöts dessa två intervjuer ur materialet och användes inte i analysen. Informanterna som återstod att intervjuas fick information om det skriftliga samtycket i samband med intervjun. Kvar blev 39 intervjuer som analyserades i studiens resultat, vilket innebar att 33 av 45 möjliga avdelningar samt sex av tio möjliga mottagningar ingick i studien (se figur 1).

9

Datainsamling

Efter att frågan för forskningsstudien blivit formulerad skall den metod som bäst svarar på frågan väljas ut (Bell & Waters, 2016). Telefonintervju är en metod som i jämförelse med exempelvis enkäter har fördelarna att; den möjliggör för en högre svarsfrekvens, de går snabbt att genomföra samt att frågorna enkelt kan följas upp (Eriksson & Wiedersheim-Paul, 2011). Nackdelarna med telefoninter-vjuer är att känsliga och komplicerade frågor kan vara svåra att ställa samt att intervjuaren kan påverka informanterna (Hansagi & Allebäck, 1994). Frågorna som ställdes var varken komplicerade eller känsliga varpå det ansågs att telefonin-tervju var en lämplig metod att använda. Den här studien behövde en hög svars-frekvens för att en heltäckande undersökning skulle kunna göras varpå telefonin-tervju ansågs vara lämplig. Eriksson & Wiedersheim-Paul (2011) beskriver att ett utredardilemma kan uppstå då intervjuaren tolkar svaren från deltagaren när inspelning eller liknande inte används under telefonintervjun. För att undvika detta användes ett dubbelt headset, en av författarna ställde frågorna och den andra lyssnade och antecknade. Direkt efter telefonintervjun gjordes en gemensam genomgång av intervjuanteckningarna som därefter renskrevs. Detta för att

innehållet inte skulle bli förvrängt eller någon väsentlig information gå förlorad. Intervjuanteckningarna avidentifierades och varje intervju fick en kod.

Konstruktion av intervjuschema

Mätinstrumentet som används vid telefonintervjuer kallas intervjuschema (Polit & Beck, 2014). Det finns fördelar med att konstruera nya frågor inför en

undersökning, exempelvis att de blir specifika för studien samt att antalet frågor kan justeras mot syftet (Billhult & Gunnarsson, 2012). Nackdelarna med att konstruera egna frågor är att det kan vara svårt att skapa frågor som inte

missförstås, risken finns att de konstrueras på ett sätt som gör att de blir svåra att analysera samt att forskarens synsätt kan påverka frågornas utformning (ibid). Trost (2012) skiljer på standardisering och strukturering av frågor. Vid en hög grad av standardisering följer den som ställer frågorna ett strikt intervjuschema där samtliga frågor till informanterna följer samma ordning och uttrycks på exakt lika sätt. Vid en låg grad av standardisering anpassas ordningen på frågorna utifrån informantens specifika svar. Vidare avser struktureringen av frågorna i vilken grad informanten ges möjlighet att uttrycka sig med egna ord. Låg grad av strukturering innebär öppna frågor där informanten kan tala obehindrat medan hög grad av strukturering innebär att informanten endast har möjlighet att svara utifrån fasta svarsalternativ (ibid). Polit & Beck (2014) menar att strukturerade

instrument även kan innehålla ostrukturerade delar med öppna frågor som ger informanten möjlighet att uttrycka sig ohindrat. I studien konstruerades ett intervjuschema med hög grad av standardisering (se bilaga 4) i två delar. Del A avsåg svara på frågorna om förekomst och omfattning av omvårdnadshandledning enligt studiens definition samt formulerades med hög grad av struktur. Frågorna i del B utgjordes av öppna frågor med en låg grad av struktur, vilka ämnade ge svar på eventuella hindrande faktorer till varför omvårdnadshandledning, enligt

studiens definition, inte utövades samt förekomsten av eventuella andra forum för reflektion på informanternas respektive avdelningar och mottagningar. En intervju pågick i genomsnitt sju minuter (5-10 min).

Pilotintervju

Instrument för datainsamling bör testas innan studien genomförs för att se hur lång tid det tar, att frågorna är lätta att förstå samt om någon fråga skall strykas

10

eller läggas till (Bell & Waters, 2016). Inför den här studien tillfrågades två enhetschefer, som var kända av författarna, att delta i en pilotintervju och ge feedback. Av de två tillfrågade tackade båda ja men endast en hade möjlighet att delta inom studiens tidsram varpå en pilotintervju genomfördes vid överenskom-men tid, via telefon. Pilotintervjun genomfördes under samma förutsättningar som övriga intervjuer. Feedback på frågorna gavs efteråt och en revidering gjordes i definitionen av omvårdnadshandledning, detta för att förtydliga att handledaren enligt den definitionen själv skall vara sjuksköterska. Vidare inkluderades en fråga huruvida deltagandet av handledning var frivillig. Efter pilotintervjun bestämdes även att svarsalternativen inte skulle läsas upp i den strukturerade delen av intervjun då detta ansågs vara tidskrävande och att svaren endast angav ja/nej, antal, tidsalternativ samt att svarsalternativen främst skulle användas av författarna i analysskedet. Trost (2010) diskuterar huruvida en pilotintervju senare kan ingå i resultatet av en studie och menar att om intervjun är väl utförd kan informationen som inhämtats användas för analys. I den här studien valdes att informationen från pilotintervjun skulle ingå i resultatet då syftet inte ändrats efteråt och frågorna endast hade förtydligats. Då informationen från pilotintervjun gav betydelsefull information för studiens syfte inkluderades den i resultatet.

Dataanalys

Under intervjun samlades både hårddata (kvantifierbara data) och mjukdata (data som inte går att kvantifiera) in (Ejvegård, 2009). Hårddatan ämnade inte jämföra något utan beskrev förekomsten såsom den var, varpå datan analyserades och sammanställdes med deskriptiv statistik (Polit & Beck, 2014). Variablerna var kategoriska varpå en rangordning inte kunde göras. Svaren presenterades i fre-kvensdiagram som visade förekomsten av de olika variablerna (ibid). Mjukdatan analyserades med en manifest innehållsanalys inspirerad av Graneheim & Lundman (2004). Manifest innehållsanalys innebär att det som analyseras är det synliga och uppenbara i texten, en sådan analys genomförs i olika steg. Till en början lästes intervjuanteckningarna från de öppna frågorna igenom i sin helhet för att få en övergripande förståelse av innehållet. Därefter valdes delarna som belyste studiens syfte ut i meningsbärande enheter och som sedan sorterades in i kategorier. I vissa fall hittades ett övergripande tema (ibid). Den angivna proces-sen genomfördes av författarna, var och en för sig, för att på så vis undvika påverkan av varandra och därmed uppnå högsta möjliga kvalitet. Därefter jämfördes författarnas respektive kategorier varpå en gemensam analys utforma-des. Slutligen kvantifierades kategorierna för att visa information om hur många informanter som svarat vad. Exempel på hur analysprocessen gått till och hur kategorier samt teman har skapats kan ses i bilaga 5.

Etiska överväganden

Det är av stor vikt att den forskning som bedrivs ställer relevanta frågor och håller hög kvalitet (Vetenskapsrådet, 1990). Lag 2003:460 om etikprövning av forskning som avser människor, innehåller bestämmelser kring etik och forskning. Inför att den här studien skulle genomföras diskuterades studiens syfte och metod på ett obligatoriskt etikseminarium, enligt Malmö högskolas riktlinjer. Utfallet på etik-seminariet var att studien inte ansågs innefatta någon av punkterna 3–4§ enligt lag 2003:460 vilket innebar att studien inte behövde genomgå en etikprövning på högre instans (Malmö Högskola, 2016).

Helsingforsdeklarationen (The World Medical Association, 2013) är ett dokument som beskriver vilka etiska principer som skall gälla inom medicinsk forskning.

11

Enligt Helsingforsdeklarationen skall åtgärder vidtas för att säkerställa konfiden-tialitet kring deltagarna. Vidare skall informerat samtycke inhämtas, deltagandet skall vara frivilligt och resultatet skall göras tillgängligt för offentligheten samt eventuella intressekonflikter och finansiering skall tydliggöras (ibid). I den här studien har de etiska övervägandena inneburit att ett tillstånd, för att få genomföra studien på aktuella avdelningar och mottagningar, inhämtats från informanternas överordnade chef innan de kontaktats. Ett informationsbrev skickades ut till informanter via e-post med information om studiens syfte, att deltagandet var frivilligt samt att alla uppgifter skulle behandlas konfidentiellt och inte användas i andra syften än som forskningsunderlag i kandidatuppsatsen som skulle komma att publiceras i Malmö högskolas databas MUEP. När telefonintervjun

genomfördes upprepades informationen och muntligt samtycke till deltagande inhämtades. Under studien kontaktades informanterna ytterligare en gång via e-post för att inhämta skriftligt samtycke till deltagande. Sammanställningarna från intervjuerna dokumenterades i en dator och varje intervju kodades. Datan från intervjuerna avidentifierades så att ingen information kunde sammanlänkas till respektive deltagare.

RESULTAT

Här framkommer studiens resultat som uppger förekomst, omfattning och eventuella hinder till studiens definition av omvårdnadshandledning samt eventuella andra forum med möjlighet till reflektion för sjuksköterskor.

Förekomst och omfattning

Av studiens 39 avdelningar och mottagningar var det totalt sex som erbjöd omvårdnadshandledning, vilket motsvarar 15,4 procent. En av de sex

avdelningarna och mottagningarna som hade omvårdnadshandledning erbjöd det till alla sina sjuksköterskor. En avdelning hade en omvårdnadshandledningsgrupp för både undersköterskor och sjuksköterskor. Fyra av de sex avdelningarna och mottagningarna hade ett eget utarbetat program för att stödja nyutexaminerade sjuksköterskor där omvårdnadshandledning ingick som en del av programmet. Fördelningen av förekomsten av omvårdnadshandledning samt övriga forum för reflektion kan ses i bilaga 6. Omvårdnadshandledningen genomfördes mellan en gång varannan vecka till en gång per termin, varje tillfälle varade mellan en till två timmar per gång och deltagarantalet varierade mellan 1-3 och 6-8

personer/grupp. Alla avdelningar och mottagningar hade erbjudit omvårdnads-handledning i ett till två år. Deltagandet var frivilligt, men uppmuntrades av informanterna. En informant angav att de inte hade omvårdnadshandledning men beskrev sedan ett forum som innefattade alla kriterier enligt studiens definition av omvårdnadshandledning, varpå författarna valde att inkludera det i resultatet som en del av förekomsten. Detta innebär att denne informant även svarat på vilka hindrande faktorer som fanns.

Det framkom även att utöver angiven förekomst av omvårdnadshandledning erbjöds detta till nyutexaminerade sjuksköterskor som en del av det

sjukhusövergripande kliniska basåret, under namnet mentorsprogram. Sex

12

Hinder

De hinder som informanterna uppgav till varför det inte fanns omvårdnadshand-ledning, enligt studiens definition, på deras mottagningar och avdelning kan utläsas i figur 2. Flera hinder har kunnat anges av samma informant. Den som angav flest angav fem hinder. För att se hur fördelningen av hindrande faktorer fördelar sig på de olika mottagningarna och avdelningarna se bilaga 7. Hindren delades upp i två övergripande teman där de sex övre kategorierna tid, personal, avsaknad av handledare, har andra forum, ledning samt struktur och tradition ingick i temat organisation. Det andra övergripande temat var inget intresse, där kategorin med samma namn ingår. Kategorin vet ej har inget tema.

Figur 2. Hinder till omvårdnadshandledning. Informanterna har kunnat uppge fler faktorer, n=34.

Organisation

Av de angivna hindrande faktorerna ingick 50 faktorer (83,3 procent) under temat organisation, indelade i sex kategorier.

Tid. Tidsbrist var en hindrande faktor som avsåg dels informantens möjlighet att

införa omvårdnadshandledning på avdelningen eller mottagningen och dels sjuk-sköterskornas möjlighet att delta i omvårdnadshandledning. Det uppgavs även vara schematekniskt svårt att införa omvårdnadshandledning samt att sjuksköters-korna hade kontinuerliga utbildningar att delta i för att hålla sig uppdaterade som bidrog till andra prioriteringar.

Personal. Hinder relaterat till personal beskrevs som underbemanning eller stor

personalomsättning. Brist på personal var därmed en bidragande faktor till att informanterna inte hade kommit vidare i planerna med att införa omvårdnads-handledning på deras avdelning eller mottagning.

Avsaknad av handledare. Det ansågs vara nödvändigt att handledaren skulle ha

yrkeserfarenhet för att kunna ta rollen som handledare, vilket var svårt att hitta då många sjuksköterskor var relativt nya i yrket. Det fanns olika åsikter om huruvida handledaren skulle arbeta på samma avdelning eller mottagning. Någon informant ansåg att förtroendet för handledaren skulle bli starkare medan någon ansåg att det inte var optimalt att kollegor handledde varandra. Ett önskemål uppkom om att ha specialistsjuksköterskor som handledare, men att många sökte sig till andra

3 7 6 2 13 10 7 12 0 5 10 15 Vet ej Inget intresse Struktur och tradition Ledning Har andra forum Avsaknad av handledare Personal Tid Antal informanter Organisation Tema Kategori Inget intresse

13

arbetsplatser efter vidareutbildning samt att specialistsjuksköterskans kompetens behövdes på avdelningen eller mottagningen.

Har andra forum. På flera avdelningar och mottagningar erbjöds andra forum för

reflektion, vilket bidrog till att behovet av omvårdnadshandledning inte fanns. Forumen fyllde samma funktion som omvårdnadshandledning men bestod

exempelvis av en handledare med en annan profession än sjuksköterska eller hade en annan struktur än omvårdnadshandledningen.

Ledning. Fler eller stora omstruktureringar inom organisationen på vissa

avdelningar och mottagningar samt många chefsbyten var bidragande faktorer till att omvårdnadshandledning inte förekom inom verksamheten.

Struktur och tradition. Strukturer kring omvårdnadshandledning saknades, dels

för att kunna införa ett sådant forum för sjuksköterskorna på avdelningen eller mottagningen men även på grund av att det fanns en avsaknad av struktur på ett mer övergripande plan, från sjukhuset. Några informanter beskrev tradition som en hindrande faktor till att ett sådant forum inte funnits tidigare på avdelningen eller mottagningen. Det fanns även ett medicinskt fokus på någon avdelning eller mottagning varpå införandet av omvårdnadshandledning inte ansågs vara aktuellt.

Inget intresse

Totalt sju hindrande faktorer angavs under temat inget intresse (11,7 procent). Avsaknad av intresse att införa omvårdnadshandledning handlade dels om att ingen efterfrågan fanns från personalen och dels om att inget intresse fanns från ledningens håll. Gällande avsaknad av intresse från personalen beskrevs det som att om intresset hade varit större skulle det medföra till upprioritering av

omvårdnadshandledning. Då tidigare försök att bedriva omvårdnadshandledning haft dålig uppslutning hade det prioriterats bort. Gällande bristande intresse från ledningen uppgavs argument som att omvårdnadshandledning inte passade verksamheten och att fokus istället skulle vara på att stärka teamet.

Vet ej

Tre informanter (5 procent) angav att de inte visste vilka hinder som fanns. En informant hade aldrig hört talas om omvårdnadshandledning och därför aldrig tagit ställning till det. Två informanter kunde inte se vilka hinder det skulle finnas till att inte införa omvårdnadshandledning på deras avdelning respektive

mottagning.

Andra forum för reflektion

Här presenteras andra forum än omvårdnadshandledning, enligt studiens

definition, där sjuksköterskor hade möjlighet till reflektion. I figur 3 kan antalet avdelningar och mottagningar som erbjöd de olika forumen ses, i bilaga 6 kan fördelningen av de olika forumen mellan de olika avdelningarna/mottagningarna ses. De två övre kategorierna liknar omvårdnadshandledning till syfte och/eller struktur medan följande fyra kategorier är forum för reflektion men skiljer sig från omvårdnadshandledning gällande syfte och/eller struktur, samt den sista kategorin som skiljer sig genom att huvudsyftet med forumet inte är reflektion men att möjligheten ges. Det framkom att 37 utav 39 (95 procent) avdelningar och mottagningar erbjöd någon form för sjuksköterskor att reflektera eller där möjlighet gavs till reflektion.

14

Figur 3: Fördelning av olika forumtyper bland de avdelningar/mottagningar som erbjöd något forum där sjuksköterskor hade möjlighet till reflektion kring sin yrkesverksamhet. Flera forum kan ha angetts av samma informant, n=37.

Handledning där handledaren har en annan profession än sjuksköterska På sex avdelningar och mottagningar fanns handledning för personalen där hand-ledaren antingen var socionom, socionom med handledarutbildning, psykolog eller beteendevetare. Sjuksköterskor, undersköterskor, och i ett fall sekreterare, deltog i regelbundna träffar i en och samma grupp. Syftet var att personalen skulle få möjlighet att reflektera kring patientärenden som exempelvis varit krävande praktiskt eller emotionellt samt att samtala kring hur samarbeten fungerade eller andra saker som väckt känslor på något sätt. Handledningsgrupperna träffades mellan en gång var tredje vecka till en gång i månaden. Träffarna varade mellan en till två timmar per gång och hade funnits på avdelningarna och mottagningarna från ca två år och upp till över tio år.

Tvärprofessionella reflektionsträffar

Forum där tid var avsatt för reflektion, specifikt kring etiska dilemman, patientfall samt om behov fanns av att reflektera kring något särskilt som hänt, förekom på flera avdelningar och mottagningar. Vem som ledde forumet varierade på de olika avdelningarna och mottagningarna. På en avdelning alternerade ledarskapet mellan de undersköterskor och sjuksköterskor som kände sig bekväma i rollen, på en avdelning var det dubbelt ledarskap där två sjuksköterskor med en specifik utbildning höll i forumet, i övrigt agerade enhetschef, kurator eller läkare som samtalsledare. I forumen deltog sjuksköterskor, undersköterskor, läkare, fysiotera-peuter samt ibland präst och kurator. Träffarna i de olika tvärprofessionella forumen varierade mellan ett tillfälle i veckan till två gånger per termin.

Individuellt stöd för nyutexaminerade sjuksköterskor

Utöver mentorsgrupperna som beskrivs tidigare i resultatet, under kategorin förekomst, erbjöds individuellt stöd för nyutexaminerade sjuksköterskor som innehöll reflektion. Stödet kunde antingen komma från en erfaren sjuksköterska som arbetade på samma avdelning som den nyutexaminerade sjuksköterskan, en sjuksköterska som arbetade på en annan avdelning eller en enhetschef. Stödet gavs i form av samtal vid behov och i förutbestämda träffar en gång i månaden.

Reflektion vid en specifik händelse

Reflektionsmöjlighet gavs i direkt anslutning till en särskild händelse, exempelvis plötsliga hjärtstopp, dödsfall, patienter med svåra tillstånd eller komplicerade vårdrelaterade situationer. Ibland gavs regelrätt handledning med en utomstående kurator som höll i det, ibland av någon i teamet och i annat fall av enhetscheferna.

22 18 18 14 6 7 6 6 0 5 10 15 20 25

Forum där huvudsyftet inte är reflektion, men där möjlighet finns att… Daglig reflektion Sjuksköterskemöten Reflektion vid specifik händelse Individuellt stöd för nyutexaminerade sjuksköterskor Tvärprofessionella reflektionsträffar Handledning där handledaren har en annan profession än sjuksköterska Omvårdnadshandledning

15

En informant uppgav en modell som innebar att det fanns en kamratstödjare som personalen kunde vända sig till vid behov. I de här forumen kunde hela teamet samlas för att gå igenom vad som hänt, vilka delar som fungerat bra, vad som kunde förbättras om situationen skulle uppstå igen samt att få möjlighet att uttrycka upplevda känslor kring händelsen. Tanken var att personalen skulle ha möjlighet att prata av sig innan de gick hem och hitta verktyg som kunde hjälpa dem att hantera framtida vårdrelaterade händelser samt synliggöra eventuellt de i personalen som mådde dåligt och behövde vidare stöd.

Sjuksköterskemöten

Sjuksköterskemöten avser möte för sjuksköterskor där innehållet och strukturen skiljer sig från de olika avdelningarna och mottagningarna. Sjuksköterskemötet hölls av enhetschef eller omvårdnadsansvarig sjuksköterska. På vissa avdelningar och mottagningar hade mötet en öppen struktur där sjuksköterskorna själva styrde agendan utifrån vilka behov som fanns, exempelvis omvårdnadsfrågor, bemötande och samarbeten. Även frågor gällande rutiner, avvikelserapporter samt andra praktiska frågor kunde hamna i fokus på mötena. På någon avdelning eller mottagning fanns en struktur där olika teman togs upp varje gång, exempelvis kärnkompetenserna och vetenskapliga artiklar kring avdelningens målgrupp.

Daglig reflektion

På en del avdelningar och mottagningar förekom daglig reflektion med varierade grad av struktur. Någon informant uppgav att det fanns en strävan efter att den sjuksköterska och undersköterska som arbetat tillsammans skulle gå igenom arbetspasset efteråt. På ett par avdelningar fanns en omvårdnadsledande sjuk-sköterska som vid behov fanns med vid dagliga reflektioner och som kontinuerligt stämde av med alla sjuksköterskor om det fanns behov av reflektion. En annan form för daglig reflektion var att hela avdelningen eller mottagningen samlades vid arbetspassets slut och tillsammans gick igenom vad som hänt under dagen.

Forum där huvudsyftet inte är reflektion men där möjlighet finns att reflektera

Arbetsplatsträffar (APT), avdelningsmöten, ronder, pulsmöten, tvärprofessionella möten, dagliga planeringsmöten samt utbildningsdagar var några forum som togs upp där huvudsyftet inte var reflektion men där det fanns möjlighet att lyfta frågor som kunde leda till reflektion. Huvudsyftet i de här forumen var bland annat att informera, fördela arbete samt prata om arbetsrutiner.

DISKUSSION

I det här avsnittet kommer studiens metod att diskuteras i relation till reliabilitet och validitet. Resultatet kommer att diskuteras i förhållande till tidigare forskning inom området.

Metoddiskussion

Validitet och reliabilitet är två begrepp som används för att utvärdera kvaliteten på studien (Polit & Beck, 2014). Reliabilitet innebär bland annat huruvida ett instru-ment är stabilt och mäter samma resultat vid olika tillfällen samt hur likvärdigt två

16

oberoende observatörer gör bedömningar utifrån instrumentet. Validitet innebär i vilken grad ett instrument mäter det som det är avsett att mätas (ibid).

Reliabilitet

Ejvegård (2009) menar att när forskaren själv skapar ett mätinstrument finns det alltid risk för låg reliabilitet, dvs. att mätinstrumentet inte är pålitligt. Den här studien har genomförts med ett intervjuschema skapat av författarna själva, vilket kan anses ge studien en låg reliabilitet. Intervjuschemat testades en gång varav återkoppling endast gavs av en person, vilket också är en svaghet för studiens pålitlighet. Efter att författarna genomfört flera intervjuer utvecklades förmågan att höra om en intervjufråga hade missförståtts, varpå ett förtydligande kunde göras under intervjun. Denna erfarenhet gav en indikation på att det behövde genomföras fler intervjuer för att öka reliabiliteten av mätinstrumentet som användes i intervjuerna. Framförallt var det definitionen av omvårdnadshandled-ning som gav upphov till missförstånd. Trost (2010) diskuterar att vid kvalitativa undersökningar kan pilotintervjuer ingå som en del av resultatet om de är väl utförda. Provintervjun kan med fördel även genomföras på en bekant person men om så är fallet skall den inte ingå som en del av studien (ibid). I den här studien ansågs materialet från pilotintervjun vara relevant även om en av författarna var bekant med den som blivit intervjuad. Anledningarna till att pilotintervjun kunde inkluderas i studien utan att påverka reliabiliteten var att studien inte undersökte uppfattningar om något som kunde påverkas av att det fanns en relation mellan författaren och deltagaren i pilotintervjun samt att studien avsåg tillfråga hela populationen.

Då det inte var tekniskt möjligt att spela in intervjuerna kunde de heller inte transkriberas, vilket kan anses vara en svaghet för studiens kvalitet. Trost (2010) menar att reliabiliteten ökar i en studie om olika observatörer uppfattar samma sak. För att kontrollera att all information framkom i intervjuanteckningarna och uppfattades på samma sätt av båda författarna gjordes en gemensam genomgång efter varje intervju som ett sätt att öka reliabiliteten.

Validitet

Enligt Polit & Beck (2014) är det viktigt att forskare tydligt definierar begrepp som används, även de ord som kan uppfattas som självklara. I den här studien definierades omvårdnadshandledning för att informanterna skulle svara på det som författarna menade. Även om definitionen framfördes till informanterna uppstod ibland en förvirring, då någon informant trodde att frågorna avsåg hand-ledning av studenter eftersom informationen om studien först kom från de kliniska lärarna. Någon annan informant angav att de hade omvårdnadshandledning utifrån studiens definition men att det visade sig vara en kurator som var handledare och inte en sjuksköterska. I en intervju angavs att det inte erbjöds omvårdnadshand-ledning, men när författarna utfört analysen framkom att ett annat forum som beskrivits identifierades som omvårdnadshandledning enligt studiens definition varpå detta inkluderades under förekomst. Detta innebär att en informant svarat på vilka hindrande faktorer som fanns, trots att de hade omvårdnadshandledning. Det tyder på en låg validitet i intervjuschemat att en sådan förvirring kunde uppstå, dvs. att frågorna i låg grad svarade på vad de avsåg fråga om. En styrka med studien var dock att undersökningen genomfördes med intervjuer och inte med enkätformulär, vilket gjorde det möjligt att följa upp och göra förtydliganden då denna förvirring uppstod (Eriksson & Wiedersheim-Paul, 2011).

17

Frågan som avsåg ge svar på hindrande faktorer till att omvårdnadshandledning inte fanns på informanternas avdelning eller mottagning ger också en indikation på den låga validiteten i intervjuschemat då informanternas tolkning av frågan skiljde sig åt. Några deltagare uppfattade frågan som att den handlade om vilka faktorer som gjorde att sjuksköterskor inte ville delta i omvårdnadshandledning och andra vilka faktorer som påverkade förekomsten av densamma. Vidare hade en definition av reflektion kunnat tydliggöra de svar som framkom i

inter-vjuschemats sista fråga om huruvida det fanns andra möjligheter för sjuksköters-kor att reflektera kring sin yrkesverksamhet. Med facit i hand, att få avdelningar och mottagningar erbjöd omvårdnadshandledning, enligt studiens definition, hade en bredare och mer inkluderande förklaring kunnat utformas för att på så sätt förenkla förståelsen för informanterna. Om intervjuerna skulle genomföras i nuläget hade författarna valt en mer inkluderande definition av omvårdnadshand-ledning och uteslutit att handledaren skulle vara sjuksköterska och istället ställt följdfrågor om vilken utbildning handledaren hade.

De kliniska lärarna kontaktades för att lättare få tillgång till fältet. Om studien genomfördes igen skulle kontakt upprättats med områdescheferna/ verksamhets-cheferna och enhetsverksamhets-cheferna direkt, för att spara tid och minska den förvirring som uppstod hos ett fåtal deltagare i studien då de trodde att studien handlade om handledning för studenter eftersom de fått information från de kliniska lärarna. Enligt Graneheim & Lundman (2004) kan en ytlig tolkning utföras i en manifest innehållsanalys. Att författarna har tolkat resultatet kan innebära en svaghet då det med säkerhet inte kan sägas att tolkningen stämmer överens med verkligheten då materialet inte har spelats in och transkriberats. Att bägge författarna läste igenom anteckningarna direkt efter intervjun samt att analysen har gjorts av författarna var och en för sig är dock en styrka för studien då det kan ha minskat risken för feltolkning.

Population

I den här undersökningen valdes enhetschefer som är knutna till Malmö högskolas verksamhetsförlagda utbildning (VFU) i sjuksköterskeprogrammet ut, via de kliniska lärarparen, som en population. Tanken var att tillfråga hela populationen och på så sätt göra en totalundersökning (Hansagi & Allebäck, 1994) men tyvärr kunde det inte genomföras då författarna ej hade tillgång att tillfråga hela

populationen, varpå 9 informanter aldrig tillfrågades om deltagande (se figur 1). Övrigt bortfall berodde på svårighet att finna tid för intervju, sjukdom, att de inte ville delta, att författarna inte fick kontakt med informanten samt att två intervjuer inte användes på grund av att skriftligt samtycke inte kunde inhämtas i efterhand. Totalt ingick 37 av 53 (69,8 procent) informanter som representerade 39 av 55 (70, 9 procent) avdelningar och mottagningar. Bortfallet är 29,1%, vilket gör att det inte går att uttala sig om att resultatet stämmer för hela populationen. En styrka med studien är att den representerar flera olika verksamhetsområden inom den somatiska vården och inte enbart medicinsk eller kirurgisk vård, dock har studien inte kunnat visa på några skillnader däremellan. Psykiatrin saknas helt i denna studie, vilket kan ses som en svaghet då det finns studier som visar att psykiatrisjuksköterskor har stort behov av handledning relaterat till hög arbetsbelastning och deras höga nivå av upplevd stress (Coffey & Coleman, 2016). Malmö Högskola har bedrivit omvårdnadshandledning för studenter sedan 1993 och populationen bestod av enhetschefer som har kontakt med

18

omvårdnadshandledning på avdelningarna och mottagningarna. Det går inte att göra generaliseringar utifrån den här studien då den tillfrågade populationen är liten.

Etiska överväganden

I Vetenskapsrådet (1990) framgår fyra forskningsetiska principer vilka skall följas inom all form av humanistisk och samhällsvetenskaplig forskning. Dessa fyra krav avser samtyckeskravet, informationskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet (ibid). Informerat samtycke inhämtades endast muntligen från studiens deltagare innan intervjuerna genomfördes och skriftligt samtycke inhämtades efteråt. Bättre vore, ur ett etiskt perspektiv, att inhämta muntligt och skriftligt samtycke vid samma tillfälle. Kontexten som studien är genomförd i är beskriven i uppsatsen men har avidentifierats med syftet att uppnå konfiden-tialitet. Valet att inkludera kontexten togs då det kunde tänkas finnas ett intresse för Malmö högskola att se vad det finns för möjligheter till reflektion för

sjuksköterskor som är knutna till sjuksköterskeprogrammets VFU. Studiens population avsåg de som hade ett samarbete med de kliniska lärarparen på författarnas utbildning vilket påverkar möjligheten att uppnå konfidentialitets-kravet till fullo, dock avidentifierades alla uppgifter som kunde härledas till en person eller specifik avdelning eller mottagning. Vidare framgick det både i informationsbrevet och vid kontakt med studiens population att studiens data skulle offentliggöras som en kandidatuppsats, varpå nyttjandekravet anses vara uppnått.

Resultatdiskussion

I resultatet framkom det att sex av 39 (15,4 procent) avdelningar och

mottagningar erbjöd omvårdnadshandledning, dessutom erbjöds forumet i ett övergripande program för nyutexaminerade sjuksköterskor. Dock förekom andra forum för sjuksköterskor att reflektera, 37 (94,9 procent) avdelningar och mottag-ningar erbjöd någon form av reflektion på ett mer eller mindre strukturerat sätt, två informanter uppgav att de inte hade något forum för reflektion för

sjuksköterskor.

Förekomst av omvårdnadshandledning samt annan form av handledning För att inte framställa en missvisande bild bör förekomsten av omvårdnadshand-ledning ställas i relation till att ytterligare sex avdelningar hade grupphandomvårdnadshand-ledning för sin personal, men där de valt att ha en utomstående legitimerad handledare av annan profession än sjuksköterska (se figur 2). Således erbjöd sammanlagt 12 avdelningar och mottagningar någon form av grupphandledning för sin personal, däribland sjuksköterskor, vilket ökar procenttalet till 30,8 procent. Enligt

Blomberg (2000) erbjöd 53 procent av de som svarat på enkäten i den studien att de hade handledning i grupp för sin personal, framförallt för sjuksköterskor. Skillnaden gällande förekomsten med vår studie och Blomberg (2000) kan bero på hur studierna har genomförts, i vår studie tillfrågades enhetschefer medan Blomberg (2000) tillfrågade företrädare för sjukhus om handledningens förekom för de anställda, dvs. mer övergripande undersökning än i den här studien, vilket kan ge betydelse då enhetscheferna som arbetar närmare avdelningarna och mot-tagningarna förmodas har mer korrekta uppgifter. I studien av Blomberg (2000) framkom inte hur handledning har definierats vilket gör det svårt att jämföra svaren med den här studien. I studien framkom det att omvårdnadshandledning framförallt erbjuds till nyutexaminerade sjuksköterskor, dels på avdelningar och mottagningar och dels som en del av det kliniska basåret. Detta är i enlighet med

19

Teasdale et al (2001) som föreslår att om det finns begränsade resurser skall organisationen prioritera att nyutexaminerade sjuksköterskor erhåller handledning i grupp. Handledning där handledaren hade en annan profession än sjuksköterska hade en lång historik på de avdelningar och mottagningar där det erbjöds. Ingen informant kunde minnas exakt hur länge det hade funnits, de uppgav svar som att det funnits mer än två år till mer än tio år. Omvårdnadshandledning däremot var en nyare företeelse som funnits på avdelningarna mellan ett till två år.

Handledaren har en komplex ledarfunktion (Severinsson & Hallberg, 1996). Det framkom i resultatet att flera avdelningar och mottagningar hade handledning i grupp för sjuksköterskor och undersköterskor men där handledaren hade en annan profession än sjuksköterska. Sjuksköterskor fick i en studie definiera vilka

egenskaper de värdesatte hos en handledare, där angavs bland annat handledarens förmåga att få deltagaren att känna sig tillräckligt bekväm för att våga reflektera kring sina svagheter, förmåga att utveckla stödjande relationer till deltagarna utifrån tillit och empati samt vara en inspiration relaterat till sin kunskap och kliniska färdigheter (Sloan, 1999). Enligt Lauvås & Handal (2015) beror det på kontext och syfte vem som är handledare. Det kan både vara en erfaren kollega eller någon som kommer utifrån verksamheten (ibid). Att dessa förmågor lyfts i litteraturen indikerar att de påverkar handledningens utfall snarare än vilken profession handledaren har.

Hinder

De hindrande faktorerna till att omvårdnadshandledning inte fanns på

avdelningarna och mottagningarna presenterades i två teman med åtta kategorier (figur 3). Tolkningen av detta resultat skulle kunna påvisa att det mest dominanta hindret till förekomsten av omvårdnadshandledning skulle vara det faktum att avdelningarna och mottagningarna har andra forum där möjligheten till reflektion erbjuds. Utifrån hur frågorna, som informanterna har besvarat, var formulerade kan det resultera i att ett litet hinder som nämns av många uppfattas som betydligt större och mer dominant än vad det faktiskt var. För att visa vilket hinder som var mest dominant hade en rangordning behövt göras, eller att frågan var ställd som att det främsta hindret skulle uppges. Resultatet ger däremot en indikation på vilka olika hinder som kan finnas till varför omvårdnadshandledning inte erbjuds i verksamheten.

De hindrande faktorerna till omvårdnadshandledning som framkom i den här studien har många likheter med vad andra studier har kommit fram till. Det första temat var organisation med sex underkategorier tid, personal, avsaknad av handledare, har annat forum, ledning, struktur och tradition. Butterworth et al (2008) beskriver att organisationskultur, tid och tillgång till handledare är faktorer som påverkar huruvida handledning i grupp implementeras i vården. Dilworth et al (2013) har i en sammanställning beskrivit den aktuella debatten kring

handledning för sjuksköterskor. I Dilworths studie framkommer att avsaknad av tid och hög arbetsbelastning är argument som återkommer när det handlar om svårigheten att implementera eller upprätthålla arbetet med handledning (ibid). Blomberg (2000) har i likhet med den här studien identifierat faktorer som utgör hinder till att grupphandledning för vårdpersonal inte erbjuds och har exempelvis kommit fram till faktorer gällande resursbrist i form av tid, stor

personal-omsättning och att det är svårt att hitta vikarier som kan ersätta ordinarie personal när de är på handledning.