DET MÅNGKULTURELLA
VÅRDMÖTET
EN LITTERATURSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER
ELIN GEORG
ALICE JÄRLSKOG
Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
DET MÅNGKULTURELLA
VÅRDMÖTET
EN LITTERATURSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER
ELIN GEORG
ALICE JÄRLSKOG
Georg, E & Järlskog, A. Det mångkulturella vårdmötet. En litteraturstudie om sjuksköterskors erfarenheter. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Sjuksköterskor arbetar i ett mångkulturellt samhälle och ställs inför
utmaningar i strävan efter ett fullvärdigt omvårdnadsarbete och en närhet i relationen med patienter. Kulturen präglar människor som varelser liksom relationen mellan patient och sjuksköterska. En bristande kunskap om kulturens betydelse och innebörd riskerar att ha inverkan på den omvårdnad som ges. Syfte: Att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att bedriva omvårdnadsarbete i det mångkulturella samhället. Metod: En litteraturstudie där tolv vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats valdes från databaserna CINAHL och PubMed. Studierna har granskats, analyserats och sammanställts med innehållsanalys.
Resultat: Analys av studierna frambringade tre teman med tillhörande kategorier.
Temat Attityder och egenskaper som bidrar till en kulturellt kompetent omvårdnad omfattar kategorierna Empati och ett respektfullt bemötande, Flexibilitet och Kulturell medvetenhet. Temat Behov av kunskap hos
sjuksköterskan i ett mångkulturellt samhälle rymmer kategorierna Identifiering av kunskapsbrist och Att tillgodogöra sig kunskap. Det tredje temat var Att
överkomma språkliga barriärer med kategorierna Kommunikationsstrategier och Att tolka. Konklusion: Enligt sjuksköterskornas erfarenheter av att vårda patienter från minoritetskulturer framkom ett antal strategier de tillämpade i strävan efter att ge fullgod omvårdnad. Ofta saknades gemensamma och övergripande
strategier samt kunskap om hur en kulturellt kompetent vård för bästa resultat bör bedrivas. Sjuksköterskorna upplevde en kunskapsbrist och önskade en ökad medvetenhet och kunskap inom kulturell kompetens genom utbildning i såväl grundutbildningen som vidareutbildning via arbetsplatser.
Nyckelord: Erfarenheter, Jämlik vård, Kulturell kompetens, Kulturell medvetenhet, Omvårdnad, Sjuksköterskor, Utmaningar.
NURSING IN THE
MULTICULTURAL SOCIETY
A LITERATURE REVIEW ILLUSTRATING
NURSES’ EXPERIENCES
ELIN GEORG
ALICE JÄRLSKOG
Georg, E & Järlskog, A. Nursing in the multicultural society. A literature review illustrating nurses’ experiences. Degree Project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2020.
Background: Nurses working in a multicultural society are faced with challenges
in the quest for satisfactory nursing care and closeness in the relation with patients. Culture influences human beings as well as the relation between patient and nurse. An inadequate knowledge regarding the importance and meaning of culture adventures the quality of the nursing care given. Aim: To illustrate nurses´ experiences of caregiving in the multicultural society. Method: A literature review of articles with a qualitative design was conducted. Twelve studies, collected from PubMed and CINAHL, were scrutinized, analyzed and
summarized through content analysis. Results: Three themes with subcategories emerged through the analysis. The theme Attitudes and attributes that contribute to culturally competent care cover the subcategories Empathy and a respectful treatment, Flexibility, and Cultural awareness. The theme Nurse’s requirement for knowledge in the multicultural society cover the subcategories Identifying the lack of knowledge and Acquire knowledge. The third theme was To overcome language barriers with the sub categories Communication strategies and To interpret/translate. Conclusion: According to nurses’ experiences of nursing cultural minorities, several strategies was used in the quest to for adequate care. There was often a gap in the mutual and general strategies as well as in the knowledge regarding how care should be given to achieve the best result. Nurses expressed a lack of knowledge and desired increased awareness and insight in the concept of cultural competence throughout education, both at university and in the working place.
Keywords: Challenges, Cultural Competence, Cultural awareness, Experiences, Nurses, Nursing.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Sverige som mångkulturellt samhälle ... 1
Utmaningar i det mångkulturella samhället ... 1
Lagar och riktlinjer som styr vården ... 2
Personcentrerad vård ... 3
Kultur som begrepp och företeelse ... 3
Kulturell kompetens ... 4 Teoretisk referensram ... 4 PROBLEMFORMULERING ... 5 SYFTE ... 5 METOD ... 5 Litteratursökning ... 5 Inklusionskriterier ... 6 Exklusionskriterier ... 6 Urvalsprocess ... 6
Relevans- och kvalitetsgranskning ... 7
Analys ... 7
RESULTAT ... 9
Attityder och egenskaper som bidrar till en kulturellt kompetent omvårdnad ... 11
Empati och ett respektfullt bemötande ... 11
Flexibilitet ... 11
Kulturell medvetenhet ... 12
Behov av kunskap hos sjuksköterskan i ett mångkulturellt samhälle ... 12
Identifiering av kunskapsbrist ... 13
Att tillgodogöra sig kunskap ... 13
Språkliga barriärer ... 14
Kommunikationsstrategier ... 14
Att använda tolk ... 15
DISKUSSION ... 15 Metoddiskussion ... 15 Studiedesign ... 15 Litteratursökning ... 16 Urvalsprocessen ... 16 Kvalitetsgranskning ... 16
Trovärdighet och överförbarhet ... 17
Resultatdiskussion ... 17
KONKLUSION ... 20
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 21
REFERENSER ... 22
INLEDNING
De ledande principerna för sjukvården i stort och en viktig utgångspunkt i sjuksköterskans omvårdnadsarbete är de grundläggande principerna alla
människors lika värde och rätt till en respektfull likvärdig vård och behandling. Principerna vilar både på lagstiftning och ICN:s professionsetiska kod (HSL 2017:30; International Council of Nurses 2012). Utgångspunkten i den etiska koden är att behovet av vård är universellt. Koden stipulerar att omvårdnaden inte kan begränsas av ålder, kön, nationalitet, kultur, politisk åsikt, trosuppfattning eller social status. För att dagens sjukvård ska kunna leva upp till dessa krav betonar forskning vikten av kulturell kompetens (Leininger & McFarland 2006). Kulturell kompetens är en nyckelfaktor för en person- och familjecentrerad effektiv sjukvård. Det behövs en förståelse för de utmaningar som patienter ställs inför när de kommer till ett nytt land med ett annat språk och kulturella skillnader (Svensksjuksköterskeförening 2017a). Under lång tid har det dock påvisats brister i såväl vårdkvalitet som rättvisan till vård i relation till den ökande kulturella mångfalden i dagens samhälle och värld (Hultsjö & Hjelm 2005; Karlsen 2007; Kings Fund 2006; Smeadley m.fl. 2003). Under vår studietid har detta fenomen visat sig uppenbart när vi varit i kontakt med den kliniska verkligheten. Vi har även reflekterat över att utmaningarna och dess lösningar inte har inkluderats i utbildningen. Därför vill vi med vårt examensarbete öka förståelsen om kulturens påverkan i vårdmötet och hur vi som legitimerade sjuksköterskor kan säkerställa en fullgod omvårdnad i det mångkulturella samhället.
BAKGRUND
Sverige som mångkulturellt samhälle
Liksom de flesta andra västerländska länder har Sverige under de senaste decennierna kommit att bli alltmer heterogent utifrån ett kulturellt- och etniskt perspektiv. Efter flera decennier av en ökande arbetskrafts- och
flyktinginvandring beskrivs det svenska samhället idag som mångkulturellt (Sporre 2007). I början av 2000-talet immigrerade omkring 60 000 människor per år till Sverige, medan motsvarande siffra under 2018 låg på 133 000 människor (Statistiska centralbyrån 2019a). I slutet av 2018 beräknades andelen utrikesfödda i Sverige uppgå till 19% av befolkningen (Statistiska centralbyrån 2019b).
Vårdpersonal i Sverige möter därmed allt oftare patienter med annan etnicitet, kultur och språk än det egna (Svensk Sjuksköterskeförening 2017a).
Utmaningar i det mångkulturella samhället
Mötet med nya samhällsstrukturer och ett nytt sjukvårdssystem sätter den nyanlända personen och patienten i en komplex kontext då erfarenheter av vård från hemlandet påverkar förväntningarna på den vård som bedrivs i det nya landet (Socialstyrelsen 2016). Missförstånd tenderar att uppstå relaterat till strukturella aspekter liksom försvårande förutsättningar som språkliga och kulturella barriärer (Dastjerdi 2012). Redan i vårdmötet som präglas av gemensamma kulturella värden menar Fossum (2013) att det föreligger en obalans i maktförhållandet mellan vårdtagare och vårdgivare som ger upphov till en asymmetrisk relation som mer eller mindre kan påverka vårdens kvalitet. Obalansen förstärks
ytterligare när det föreligger kulturella-, språkliga- och värderingsskillnader som riskerar att minska närheten i relationen och skapa utrymme för missförstånd
(a.a). Dessutom tenderar missförstånd att uppstå då individers kulturella referensvärld och gemensamma villkor har inverkan på sättet en människa uttrycker sin upplevda ohälsa (Kleinman 1988). Denna typ av problematik lyfts i en svensk kontext då Hultsjö och Hjelm (2005) beskriver hur sjuksköterskor och undersköterskor upplever kulturella skillnader och språkbarriärer som en
potentiell risk för försämrad vårdkvalitet. Barriärer som kan uppstå på grund av bristande förståelse mellan vårdgivare och patient, som orsakas av såväl språkliga faktorer som kunskap om kulturella olikheter, utgjorde en risk för
missuppfattningar som kunde leda till felaktig behandling (a.a). Karlsen (2007) menar dock att förklaringsmodeller likt denna tenderar att lägga fokus på de individuella och strukturella bristerna och ofta utelämna rasismens inflytande. För att tackla problematiken måste även relationen mellan rasism och försämrad vårdkvalitet belysas (a.a).
Johnstone och Kanitsaki (2008) menar att trots strävan efter att bemöta och vårda patienter jämlikt så föreligger ändå en risk att diskriminera och exkludera en patient från en kulturell minoritet. Det finns många gånger en uppfattning om att lika behandling av alla patienter bidrar till en jämlik vård och fungerar som hinder mot diskriminering. Även om den typen av hållning kan bidra till att förhindra segregation och exkludering är det inte en tillräcklig lösning. Johnstone och Kanitsaki (2008) menar att patienter med ett visst attribut som verkar som en börda, exempelvis bristande språkkunskaper i gällande vårdkontext, riskerar att exkluderas på grund av bördan det innebär för vårdpersonalen att få tag på en lämplig tolk. Även om sjuksköterskor kan och strävar efter att erbjuda jämlik vård, kan grupper känna sig och bli exkluderade då vården är strukturerad så att vissa grupper utesluts, relaterat till resurser, stöd och kunskap (a.a).
Lagar och riktlinjer som styr vården
I ICN:s etiska kod (International Council of Nurses 2012) såväl som Hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30 (HSL), konstateras det att vård ska bedrivas på lika villkor. Sjuksköterskan ska kunna erbjuda en professionell, personcentrerad och jämlik vård oberoende av bakgrund, förutsättningar eller förmågor hos patienter och närstående (a.a). Trots detta visar studier att etniska minoriteter generellt sätt lider av sämre hälsa samtidigt som de i jämförelse med den ‘etniska majoriteten’ upplever sämre tillgång till sjukvården och väl i kontakt med den, inte erbjuds vård av samma kvalitet (Karlsen 2007; Kings Fund 2006; Smeadley m.fl. 2003). I 3 kap. 1 § i hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) fastslås att vård ska ges på lika villkor efter behov. Det innebär att personer med större behov av vård ska prioriteras framför de med mindre behov men även att de med lika behov måste erbjudas vård av samma kvalitet (a.a). Patientlagen (2014: 821) som trädde i kraft år 2015 syftar till att förtydliga och stärka patientens ställning i hälso- och
sjukvården. Enligt lagen ska hälso- och sjukvården, så långt som möjligt, bedrivas i samråd med patienten (a a). Trots att stort fokus läggs på vikten av en ökad förståelse för patientens egna utgångspunkter och behov går det inte att säga att vården idag i varje given vårdsituation tar hänsyn till det aktuella vårdbehovet (Svensk sjuksköterskeförening 2017a). Alla som arbetar med hälso- och sjukvård måste därmed engageras för att bidra till att undanröja ojämlikheter i hälsa genom att bli medvetna om sin egen påverkan inför problematiken och vidta åtgärder (a.a).
Personcentrerad vård
I kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska (Svensk
sjuksköterskeförening 2017b) fastslås att sjuksköterskan ansvarar för den
omvårdnad som sker i partnerskap med patient och närstående. Etablerandet av en förtroendefull relation med såväl patient som närstående är en förutsättning för god omvårdnad. Detta bygger på att omvårdnaden ska vara personcentrerad. En personcentrerad vård kännetecknas av att patient och närstående blir sedda utifrån sina individuella behov, resurser, värderingar och förväntningar. Exempelvis har nyanlända olika social, politisk och ekonomisk bakgrund vilket gör att de kommer med olika värderingar, erfarenheter och beteenden i relation till hälsa (Svensk sjuksköterskeförening 2017a). För att uppnå personcentrerad vård behöver det finnas en förståelse hos sjuksköterskan för de problem patienter och närstående ställs inför i ett land med ett nytt språk och kulturella skillnader. För att kunna erbjuda personcentrerad vård till en patientgrupp med språk och kultur som skiljer sig från sjuksköterskans egna krävs således kulturell kompetens (a.a).
Kultur som begrepp och företeelse
Innebörden av kulturbegreppet är omdiskuterat. Det finns en rad varierande definitioner vilket kan bero på att begreppet kan användas i olika sammanhang. Gebru (1996) talar om att det många gånger förekommer en tredelad
klassifikation av dess innebörd, men med skiftande terminologi. De viktigaste dimensionerna av begreppet landar i följande:
• en andlig kultur, gemensamma värderingar, föreställningar, kunskap och attityder.
• en social struktur, exempelvis språk och icke-verbal kommunikation, de mer eller mindre fasta relationerna mellan människor.
• en materiell kultur, relationen mellan människa och natur, förhållningssätt i relation till överlevnad, teknologi.
Kultur genererar därmed en uppsättning riktlinjer för hur en ska se på, och relatera till, sin omvärld (Cuadra 2010). En gemensam kultur gör det möjligt för
människor att uppfatta en händelse, handling, ett objekt, yttrande eller situation på ett särskilt sätt. En specifik kultur erbjuder därmed ett förståelsemönster. Med denna utgångspunkt är det dock viktigt att undvika att se allt för många beteenden som ett resultat av en kultur. Kultur är aldrig den enda faktorn som påverkar en människa utan såväl individuella, socioekonomiska och miljömässiga faktorer spelar även in. Kulturalisering är ett begrepp som beskriver när kultur tillskrivs en överdrivet stark inverkan på människors handlingar, och därmed gör att andra faktorer hamnar i skymundan (a.a).
I möten med andra kulturer befinner sig människan i ett tillstånd av etnocentrism. Det etnocentriska synsättet utgår från idéen att de egna värderingarna är de rätta. Ett kulturmöte som speglas av etnocentrism kan därmed leda till att den
dominerande gruppen påbördar sin kultur på den mindre dominerande gruppen (Gebru 1997). Mötet mellan olika kulturer sker sällan på neutral mark, utan utspelas i de flesta fall mellan en så kallad majoritets- respektive minoritetskultur. Den kultur som utövas i ett land betecknas som majoritetskultur och den kultur som utövas av den grupp som befinner sig i ett nytt land kallas minoritetskultur (Gebru 1996).
Kulturell kompetens
Trots att en samhällsutveckling ställer nya krav på sjuksköterskans förmåga att bemöta allt fler patienter från olika kulturer har betydelsen av det kulturella innehållet i den professionella omvårdnaden uppmärksammats redan i slutet av 1800-talet, både i USA och av Florence Nightingale (Cowan & Norman 2006). En strävan efter att ge kulturellt lämplig vård för samhällets diverse grupper har kommit att kallas kulturell kompetens (a.a)
Jirwe m.fl. (2009) har i en svensk kontext fångat och beskrivit de bärande komponenterna som ringar in kulturell kompetens. Med hjälp av en expertpanel inom omvårdnad identifierades kunskap, färdigheter och egenskaper hos
sjuksköterskan som är essentiella för att kunna erbjuda kulturellt kompetent omvårdnad. Bland dessa nämndes kulturell sensitivitet, förståelse för kulturella skillnader, kulturella möten, förståelse för hälsa samt den sociala och kulturella kontexten som formar människan (a.a). För att uppnå kulturell kompetens krävs, enligt Rosenjack Burchum (2002), en utvecklingsprocess som påbörjas då vårdaren lär sig att känna igen och inse vilken påverkan den egna kulturen har i mötet med patienten och på arbetsplatsen. Vidare utvecklas kompetensen genom en ökad medvetenhet och förståelse om patientens kultur och dennes påverkan inför den, samt lyhördhet inför patienten och interaktion med denne. Kulturell kompetens bidrar till en förbättrad vårdkvalitet genom att sjuksköterskan på ett bättre sätt kan tillmötesgå patientens behov gällande värderingar och
trosföreställningar och ge en personcentrerad omvårdnad (a.a).
Teoretisk referensram
För att förstå vem en patient är behöver sjuksköterskan i mötet med vederbörande ta reda på saker om patienten och söka förståelse i varför en person agerar på ett visst sätt (Wiklund Gustin & Eriksson 2009; Wiklund 2000). Leiningers
omvårdnadsteori om kulturell kompetens riktar sjuksköterskans seende mot just detta och kan vidga vederbörandes perspektiv gällande patienten, relationen med respektive för att generera en ökad förståelse för vederbörande (Leininger 1995). I en tid av globalisering och samhällen som blir allt mer mångkulturella och
heterogena behöver sjuksköterskor lära sig om sin egen och andras kultur för att kunna bedriva en professionell och kulturellt kompetent vård på ett effektivt sätt (Leininger & McFarland 2006). Ett mångkulturellt samhälle innefattar också olika perspektiv på vad god omvårdnad innebär och sjuksköterskans och patientens uppfattning kan många gånger skiljas åt, liksom föreställningen om den andres perspektiv. Risken föreligger att på grund av okunskap eller nonchalans bli blind för kulturens inverkan på patientens förväntningar och därmed förbise patientens behov, och i värsta fall bli fördomsfull. En kulturs antaganden om verkligheten kan lätt uppfattas som sanning, vilket kan leda till etnocentrism, vilket i sin tur kan bidra till att lösningar på uppstådda problem även dem baseras på kulturella normer. Dessa lösningar kan för någon som inte är en del av samma kultur och norm vara svåra att förstå sig på. För att kunna förstå sina patienter och ha en kritisk hållning till sin egen kultur är det därmed viktigt för att sjuksköterskan ska ha en medvetenhet kring hur kulturen färgar synen på hälsa, livskvalitet och omvårdnad (a.a).
Enligt Leiningers teori (1991) ses människan som en kulturvarelse. Leininger undviker begreppet ”person” då det kan verka västerländskt då fokus i andra kulturer ofta ligger mer på människan som en del av ett större sammanhang, som familj, grupper och samhällen. Istället bör vården rikta in sig på att se en patient som sådan, en del i ett system, och relationen mellan sjuksköterska och patient till att också omfatta familj och andra tänkbara system en patient kan vara del av och som har betydelse för dennes hälsa och vård (a.a).
PROBLEMFORMULERING
I ett alltmer heterogent samhälle ökar kraven på sjuksköterskans kulturella kompetens. För att understödja sjuksköterskan i sin yrkesutövning i möten som speglar samhällsutvecklingen, krävs därför en ökad kunskap om hur det går att överkomma de utmaningar som uppkommer i det mångkulturella vårdmötet. Genom att sammanställa de upplevda utmaningar och hinder som sjuksköterskor erfar i vårdmöten kan kunskaperna inom området öka och även bidra till ökad insikt kring vilka strategier och lösningar som sjuksköterskor bör tillämpa i omvårdnadsarbetet. I denna litteraturöversikt kommer forskning runt sjuksköterskors upplevelser av att bedriva personcentrerad omvårdnad i en mångkulturell kontext att sammanställas.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att bedriva personcentrerad omvårdnad i det mångkulturella samhället.
METOD
Den studiedesign som är vald för examensarbetet är en litteraturstudie baserad på vetenskapliga empiriska studier med en kvalitativ ansats. Det är studiens syfte som har styrt valet av metod. Den kvalitativa ansatsen lämpar sig då en studie ämnar utveckla en förståelse för ett fenomen genom att studera hur människor beskriver sina upplevelser och erfarenheter (Polit & Beck 2018). Syftet med en litteraturstudie att sammanställa befintlig forskning inom ett visst område för att då kunna identifiera vad som är känt och vilka kunskapsluckor som finns (a.a).
Litteratursökning
För att de bärande begrepp som ligger till grund för denna litteraturstudie dels skulle framträda och dels strukturera litteratursökningen bröts forskningsfrågan ned enligt PEO-strukturen. Där P står för population, E för exposure, och O för outcome.
P - den population som ämnas undersökas är sjuksköterskor.
E - det populationen exponeras för är det mångkulturella vårdmötet.
O - utfallet författarna är intresserade av att fokusera på är sjuksköterskornas erfarenheter.
(Bettany-Saltikov & McSherry, 2016)
Sökningarna genomfördes i två databaser, PubMed och CINAHL. Båda databaserna är relevanta för omvårdnadsforskning även om PubMed har ett bredare fokus inom forskning som avser både medicin såväl som omvårdnad och CINAHL är mer specifikt inriktad på omvårdnadsforskning (Polit & Beck 2014). Ämnesord som motsvarande de bärande begreppen modifierades i databaserna och utgjorde grunden för sökblocken. Sökningen innefattade de booleska
sökoperatorerna OR, AND och NOT, för att rikta och göra sökresultatet relevant, samt trunkering (*) för att vidga sökningen se bilaga 1, Databassökning (Willman m.fl. 2018). Sökblocken baserades på de bärande begreppen uppdelade i fyra block; sjuksköterskor, kultur, hinder och erfarenheter med relaterade engelska sökord, varav dessa sökord återfinns i bilaga 1, Databassökning.
Inklusionskriterier
För studien användes följande inklusionskriterier: - empiriska studier med kvalitativ ansats,
- studier som är skrivna på engelska,
- studier som utgår från den legitimerade sjuksköterskans perspektiv, - studier som är skrivna efter år 2000 då resultatet avser spegla den
samhällsutveckling som beskrivs i bakgrunden.
Exklusionskriterier
Följande exklusionskriterier antogs för att utesluta studier som inte avsåg spegla litteraturstudiens syfte:
- studier med fokus på barn som patientgrupp,
- studier som utgår från sjuksköterskestudenters perspektiv.
Urvalsprocess
Urvalsprocessen skedde i följande steg enligt Forsberg & Wengström (2016), vilket redovisas i Tabell 1.
1. Efter att litteratursökningen med begränsningar genomförts gjordes en genomgång av samtliga titlar för att inkludera de som ansågs relevanta för studiens syfte.
2. Efter detta granskades de abstrakt vars titlar matchade studiens syfte varav de artiklar som uppfyllde samtliga inklusion- och exklusionskriteier gick vidare till nästa steg i granskningsprocessen.
3. Slutligen lästes artiklarna i sin helhet och relevans säkerställdes. Samtliga artiklar som ansågs svara på studiens syfte samt uppfyllde angivna
kriterier gick vidare till den slutgiltiga urvalsprocessen, det vill säga kvalitetsgranskningen.
Tabell 1. Urvalsprocessen
Relevans- och kvalitetsgranskning
Det utvalda materialet granskades av båda författarna, oberoende av varandra, med Statens beredning för medicinsk och social utvärderings, SBU,
granskningsmall för kvalitativa studier (SBU 2017) som underlag för att bedöma studiernas relevans och kvalitet. Studierna granskades och bearbetades enligt fem huvudkategorier - syfte, urval, datainsamling, analys och resultat. Varje kategori berörs av omfångsrika frågeställningar som bedömer studiernas kvalitet och relevans. Enligt Willman m.fl. (2018) är en kvalitetsgranskning och därmed en bedömning av de olika studiernas vetenskapliga styrka nödvändig för att kunna tolka resultatet. Studierna bedömdes till hög kvalitet, medelhög kvalitet och låg kvalitet med hjälp av kriterier som presenteras i tabell 8.5 i SBUs handbok för utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården (SBU 2019). De artiklar som valdes ut för analys och därmed ligger till grund för litteraturstudien
sammanställdes i artikelmatris, se bilaga 2, varav sex av dem bedömdes vara av hög kvalitet (Cortis 2004; Hart & Mareno 2013; Høye & Severinsson 2010; Huang 2009; Somerville 2007; Watts m.fl. 2017) och de resterande sex medelhög kvalitet (Cioffi 2003; Hemberg & Vilander 2017; Kallakorpi m.fl. 2018; Lin 2019; Taylor & Alfred 2010; Watts m.fl. 2018). De artiklar som bedömdes erhålla låg kvalitet exkluderades ur resultatet.
Analys
Det insamlade materialet har analyserats och bearbetats med innehållsanalys som enligt Forsberg och Wengström (2016) är en lämplig analysmetod för kvalitativa studier. En innehållsanalys syftar till att genom noggrann bearbetning av det insamlade materialet identifiera och koda betydelsefulla mönster, fraser och kategorier och slutligen reducera innehållet till formulerade teman av det samlade materialet. Innehållsanalys kan göras på olika sätt, i denna studie valdes den process som Forsberg och Wengström (2016) utformat enligt fem steg:
1. Upprepad genomläsning av texten som ska analyseras.
2. Identifiering av meningsbärande enheter och kodning av dessa som
gjordes genom att fraser från resultaten som svarade på studiens syfte markerades.
Databas och datum
Sökblock Antal
träffar Antal träffar med avgränsningar / lästa titlar
Lästa
abstrakt Lästa i fulltext Granskade med protokoll Inkluderade studier CINAHL 2019.11. 11 Komb. sökblock 406 301 69 21 11 11 PubMed 2019.11. 13 Komb.
sökblock 295 268 68 14 varav 8 över-
lappade från CINAHL 8 varav 5 över- lappade från CINAHL 2 varav 1 överlappade från CINAHL Totalt 701 569 137 27 14 12
3. Sammanställning och kondensering av koderna till kategorier vilka
sammanfattades teman.
4. Bearbetning av teman och tolkning av dessa utifrån likheter, skillnader och
motsatser.
5. Resultatet sammanställdes, tolkades och diskuterades.
De kategorier som trädde fram resulterade i följande; empati och ett respektfullt bemötande, flexibilitet, kulturell medvetenhet, identifiering av kunskapsbrist, att tillgodogöra sig kunskap, kommunikationsstrategier samt att tolka. Dessa
sammanfattades i tre teman; Attityder och egenskaper som bidrar till en kulturellt kompetent omvårdnad, Behov av kunskap hos sjuksköterskan i ett mångkulturellt samhälle och Att överkomma språkliga barriärer. Exempel på hur
analysprocessen genomfördes presenteras i tabell 2.
Tabell 2. Exempel på analysprocessen.
Citat Översatt citat Kod Kategori Tema
“For the respondents, it was important that nurses base their encounter with patients on loving and empathic care where they invite the patient to care, listen and show compassion and treat the patient kindly and in a unique way” (Hemberg & Vilander 2017, p 825). För respondenterna var det viktigt att de baserade mötet med patienter på ett kärleksfullt och empatiskt omvårdnadsätt där de inbjuder patienten genom att värna om, lyssna, visa medkänsla och behandla patienter på ett vänligt och unikt sätt. Ett empatiskt förhållnings-sätt gentemot patienter Empati och ett respektfullt bemötande Attityder och egenskaper som bidrar till en kulturellt kompetent omvårdnad
RESULTAT
Den här litteraturstudiens resultat är baserat på 12 empiriska artiklar med som alla har haft en kvalitativ ansats och sökt studera sjuksköterskors upplevelser och erfarenheter av att vårda i ett mångkulturellt samhälle. Fyra av studierna var utförda i Australien (Cioffi 2003; Huang m.fl. 2009; Watts m.fl. 2017; Watts m.fl. 2018), två i Amerika (Hart & Mareno 2013; Taylor & Alfred 2010), två i Finland (Hemberg & Vilander 2017; Kallakorpi m.fl. 2018), två i Storbritannien (Cortis 2004; Somerville 2007), en i Norge (Høye & Severinsson 2010) och en i Taiwan (Lin m.fl. 2019). Insamlingen av material till studierna gjordes genom
halvstrukturerade intervjuer (Cortis 2004; Huang m.fl. 2009; Somerville 2007; Watts m.fl. 2017; Watts m.fl. 2018), djupintervjuer (Cioffi 2003; Kallakorpi 2018; Lin m.fl. 2019; Taylor & Alfred 2010), intervjuer i fokusgrupper (Høye &
Severinsson 2010; Watts m.fl. 2017; Watts m.fl. 2018), frågeformulär med öppna frågor Hart & Mareno 2013; Hemberg & Vilander 2017), analys av journaler (Kallakorpi 2018; Taylor & Alfred 2010) och genom observation av
studiedeltagare (Kallakorpi 2018). Genom innehållsanalys identifierades tre teman och tillhörande kategorier vilka presenteras i tabell 3. En översikt för vilka artiklar som är aktuella för resultatets teman finns presenterat i tabell 4.
Tabell 3. Översikt för resultatets teman och kategorier
Tema Kategori
Attityder och egenskaper som bidrar till kulturellt kompetent omvårdnad
Empati och ett respektfullt bemötande
Flexibilitet
Kulturell medvetenhet Behov av kunskap hos sjuksköterskan i ett
mångkulturellt samhälle
Identifiering av kunskapsbrist Att tillgodogöra sig kunskap
Språkliga barriärer Kommunikationsstrategier
Att använda tolk
Tabell 4. Översikt för temafördelningen i artiklarna. Teman → Artiklar ↓ Attityder och egenskaper som bidrar till en kulturellt kompetent omvårdnad
Behov av kunskap hos sjuksköterskan i ett mångkulturellt samhälle Att överkomma språkliga barriärer Cioffi (2003) X X X Cortis (2004) X X X Hart & Mareno (2013) X X X Hemberg & Vilander (2017) X X Høye & Severinsson (2010) X X Huang m.fl. (2009) X X X Kallakorpi m.fl. (2018) X X X Lin m.fl. (2019) X X Somerville (2017) X X X Taylor & Alfred (2010) X X X Watts m.fl. (2017) X X Watts m.fl. (2018) X X X
Attityder och egenskaper som bidrar till en kulturellt kompetent omvårdnad
Vikten av sjuksköterskans förhållningssätt i mötet med patienter från minoritetskulturer visade sig ha stor betydelse för den kvalitet som vården genererade. Nedan har tre kategorier gällande önskvärda beteenden och
förhållningssätt som en sjuksköterska ska erhålla för att kunna erbjuda kulturellt kompetent vård identifierats. Kategorierna har framkommit i relation till
beskrivningar av problematiska tankesätt, beteenden och situationer som
förekommer inom vården. Dessa tankesätt framkom då vissa sjuksköterskor hade ståndpunkten att patienter från andra länder eller minoritetskulturer har en
skyldighet att anpassa sig till majoritetskulturen, då de uttryckte stereotyper kring specifika grupper, eller där den västerländska värdegrunden utgör en så stark norm att andra kulturers inverkan på människor har varit svårt att identifiera (Cortis 2004; Hart & Mareno 2013; Huang m.fl. 2009; Lin m.fl. 2019). För att inte låta denna typ av tankegångar påverka vårdmötet lyftes vikten av att
sjuksköterskan ska erhålla ett empatiskt och respektfullt bemötande, vara flexibel samt vara kulturellt medveten.
Empati och ett respektfullt bemötande
För att en god relation mellan sjuksköterska och patient skulle kunna etableras, vilket är essentiellt för den kulturellt kompetenta omvårdnaden, betonades personalens förmåga till ett empatiskt och respektfullt förhållningssätt (Cioffi 2003; Hart & Mareno 2013; Hemberg & Vilander 2017; Huang m.fl. 2009; Kallakorpi m.fl. 2018; Lin m.fl. 2019; Somerville 2017; Taylor & Alfred 2010; Watts m.fl. 2018). Det empatiska förhållningssättet beskrevs ofta som förmågan att kunna sätta sig in i patientens situation och att vara öppensinnad (Cioffi 2003; Hart & Mareno 2013; Hemberg & Vilander 2017; Kallakorpi m.fl. 2018;
Somerville 2017) Förhållningssättet tillät sjuksköterskorna att identifiera sig med patienterna och därmed se likheterna i att vara människa snarare än olikheterna deras olika kulturer genererade (Hemberg & Vilander 2017; Somerville 2017).
Respekt betonades även som ett viktigt attribut i det kulturellt kompetenta bemötandet. Den goda relationen etablerades då det råder en atmosfär av tillit vilket i sin tur var beroende av att det fanns en gemensam respekt för varandras kulturella värderingar (Hemberg & Vilander 2017; Huang m.fl. 2009). Respekt handlade även om att våga uppmuntra patienten att uttrycka sina kulturella behov vilket i sig bidrog till en atmosfär av tillit (a.a).
Flexibilitet
Sjuksköterskorna identifierade behovet av att anpassa vården efter patientens kulturella vanor och principer för att kunna erbjuda en holistisk och
personcentrerad omvårdnad, vilket gjorde flexibilitet till ett viktigt attribut i sjuksköterskans arbetssätt (Cortis 2004; Hemberg & Vilander 2017; Høye & Severinsson 2010; Somerville 2017; Taylor & Alfred 2010; Watts m.fl. 2017). Sjuksköterskorna beskrev vikten av att identifiera patientens kulturella behov och vara förstående för de skillnader som föreligger mellan dem samtidigt som kulturen i sig inte får låtas ta för mycket fokus från individen bakom den
(Somerville 2017). Skyldigheten att anpassa sig beskrevs som ensidig, att det var sjuksköterskans skyldighet att tillmötesgå specifika behov hos patienten och samma anpassning kan förväntas av patienten (Hemberg & Vilander 2017).
Flexibilitet talades det även många gånger om i termer av att inkludera familj och närstående i vårdprocessen (Hemberg & Vilander 2017; Høye & Severinsson 2010; Kallakorpi m.fl. 2018; Lin m.fl. 2019; Taylor & Alfred 2010). Samtidigt som den familjecentrerade vården ansågs som viktig för patientens tillfrisknande upplevde sjuksköterskor att närstående från vissa kulturer hade ett större behov att vara få vara delaktiga i den vård som gavs till familjemedlemmar än vad de vanligtvis var vana vid, vilket ställde krav på sjuksköterskan att vara flexibel och anpassa sin roll (Høye & Severinsson 2009; Kallakorpi m.fl. 2018; Lin m.fl. 2019).
Kulturell medvetenhet
Att erhålla en medvetenhet kring kulturens inverkan på vårdmötet ansågs som ett centralt attribut i tillhandahållandet av en kulturellt kompetent vård (Cioffi 2003; Hart & Mareno 2013; Huang m.fl. 2009; Somerville 2017; Taylor & Alfred 2010). Kulturell medvetenhet uppnås genom att sjuksköterskan först måste bli medveten om sin egen kultur och de vanor, preferenser och värderingar som ingår i den. Genom att ha insikt i vilken påverkan den egna kulturella bakgrunden har är det lättare att identifiera kulturens påverkan på andra människor (Hart & Mareno 2013; Huang m.fl. 2009; Somerville 2017). Vissa sjuksköterskor menade att en viss mängd fördomar finns hos alla människor vilket kräver en aktiv process för att förhindra att dessa påverkar vårdmötet (Hart & Mareno 2013). Den kulturella medvetenheten påverkas även av vilken syn sjuksköterskan har på kultur som koncept, vilket var någonting som kunde skilja sig åt mellan sjuksköterskorna. Samtidigt som vissa sjuksköterskor hade en tendens att generalisera kulturella särdrag hos vissa grupper så uppgav de flesta att de inte såg kultur som ett statiskt koncept (Huang m.fl. 2009). De menade då att kultur utvecklas över tid och varierar mellan dess medlemmar och därför beskrevs det som viktigt för sjuksköterskan att erhålla en känslighet inför dessa variationer och skillnader (a.a).
Behov av kunskap hos sjuksköterskan i ett mångkulturellt samhälle
I studierna framkom ett antal problem och hinder som sjuksköterskorna upplevde i relation till kunskap. Dessa leder delvis fram till sjuksköterskornas lösningar och ringar in betydelsen av kunskap och kompetens i det mångkulturella
omvårdnadsarbetet. Vidare beskrivs några av dessa problem för att sedan gestalta de kategorier som utgjorde lösningar nedan under identifiering av kunskapsbrist och att tillgodogöra sig kunskap. För att kunna bedriva ett så gott kulturellt omvårdnadsarbete som möjligt upplevde sjuksköterskor många gånger att de saknade väsentlig kunskap (Cortis 2004; Hart & Mareno 2013; Somerville 2017). I sin yrkesroll saknade de stöd från organisationen som brast i sin uppmuntran och i resurser att tillgodogöra sig kunskap för att bedriva kulturellt kompetent
omvårdnad i form av tillgång till utbildning, tid, pengar och stöd (Lin m.fl. 2019; Taylor & Alfred 2017; Watts m.fl. 2018,). I två av studierna skiljde sig
sjuksköterskornas upplevelser åt angående hur stor betydelse kunskap om kulturer hade, några upplevde stor kunskapsbrist och andra ansåg inte att denna kunskap var av vikt (Cortis 2004; Watts m.fl. 2018). Sjuksköterskorna upplevde också den stora kulturella mångfalden som problematisk och svåröverkomlig då mångfalden i sig innebar en sådan stor variation av kunskap att inhämta (Hart & Mareno 2013; Watts m.fl. 2018).
Identifiering av kunskapsbrist
Sjuksköterskorna upplevde sig generellt ha en begränsad kulturell kompetens vilket resulterade i att de kände osäkerhet och omedvetenhet kring vilken typ av kompetens de sökte sig erhålla (Hart & Mareno 2013). De önskade att de inför arbetslivet, genom utbildning inom kulturell kompetens i grundutbildningen, fått en bredare förståelse för dess innebörd istället för att famla i blindo i arbetslivet och genom misstag förvärva insikt och därmed vidare kunskapsbildning (Cortis 2004; Hart & Mareno 2013; Huang m.fl. 2009; Somerville 2017).
I mötet med patienter från andra kulturer än den egna insåg sjuksköterskor sin bristande kulturella kompetens och förståelse, vilket de upplevde genererade förutfattade meningar, ett stereotypt förhållningssätt och en negativ inställning till den enskilda patienten (Lin m.fl. 2019). Genom att inse sina begränsningar dels vid erhållen kompetens och kunskap, och dels genom att begå misstag,
reflekterade sjuksköterskorna kring kulturens inverkan i omvårdnadsarbetet och i relationen med patienter, och uttryckte behov av kunskap för att kunna verkställa ett holistiskt omvårdnadsarbete (Hart & Mareno 2013; Somerville 2017).
Sjuksköterskor uttryckte önskan och behov om att erbjudas utbildning för att bli varse kulturens inverkan på vården och hur den kan påverka människors
uttrycksätt kring upplevd hälsa och ohälsa, syn på patient-sjuksköterskerelationen och patienters allmänna uppfattningar i vårdkontexten (Kallakorpi 2018; Taylor & Alfred 2010). Bristande förståelse och kunskap upplevdes vara en källa till
konflikter patienter, anhöriga och kollegor emellan och verka som ett hinder för en god omvårdnad och vård (a.a).
Att tillgodogöra sig kunskap
Behovet av utbildning kring kulturella behov beskrevs återkommande av
sjuksköterskorna (Hart & Mareno 2013; Huang m.fl. 2009; Kallakorpi m.fl. 2018; Taylor & Alfred 2010; Watts 2018). I de fall utbildning erbjuds på arbetsplatsen uppgav sjuksköterskorna ett ökat självförtroende i att möta och vårda patienter från andra kulturer (Huang m.fl. 2009). Andra kritiserade den utbildning som erbjöds via arbetsplatsen för att inte vara tillräcklig omfångsrik eller funderande och såg potential till förbättring men saknade stöd från organisationen (Taylor & Alfred 2010). En del ansåg att problematiken låg i en bristande grundutbildning som hade misslyckats med att förbereda sjuksköterskorna på den verklighet de skulle komma att möta (Cortis 2004).
För att tillgodogöra sig kunskap fanns det ett behov av både formell och informell utbildning. Det fanns ett behov av kurser och utbildning som skulle erbjudas av arbetsplatsen men många sjuksköterskor uppgav även att de lärde sig av varandra, av sina erfarenheter eller genom egna initiativ (Hart & Mareno 2013; Huang m.fl. 2009; Lin m.fl. 2019; Somerville 2017; Taylor & Alfred 2010; Watts 2018).
Genom att använda sina kollegor som har kompetens inom området ansågs
effektivt då de kunde lära sig av varandras erfarenheter. Därför ansågs en kulturell variation inom teamet på arbetsplatsen som en tillgång (Cioffi 2003; Somerville 2017). Den kunskapsbrist som upplevdes av sjuksköterskor krävde att de själva sökte sig till ny information på egen hand (Huang m.fl. 2009; Lin m.fl. 2019). I vissa fall fanns information mer lättillgänglig på arbetsplatsen i form av material med information om kulturella behov, och i andra fall används internet för självständig sökning (a.a).
Språkliga barriärer
Återkommande i artiklarna var sjuksköterskornas rädsla och frustration över att inte nå fram med tillräckligt adekvat information och kunna försäkra sig om att patienten kunde tillgodogöra sig informationen när mötet med patienter i hög grad präglades av språkliga barriärer (Cortis 2004; Høye & Severinsson 2010). Nedan identifierades kommunikationsstrategier och tolkanvändning som sätt för att överkomma dessa barriärer, men i dessa beskrivningar förekom det även
upplevelser av att ett förenklat språk, användning av tolk eller anhöriga som tolkar riskerade att utelämna information och att noggrannheten och den gemensamma förståelsen riskerade att minska eller helt gå förlorad (Cortis 2004 ; Høye & Severinsson 2009; Somerville 2017; Taylor & Alfred 2010; Watts m.fl. 2017; Watts m.fl. 2018). Vidare beskrev de att närheten i relationen med patienten och en god kontakt med patienten kunde minska när kommunikationsbarriärer var påtagliga (Hart & Mareno 2013). För att på bästa sätt etablera en
kommunikationsväg och säkerställa fullgod omvårdnad beskrev sjuksköterskorna strategier som presenteras nedan.
Kommunikationsstrategier
För att lyckas upprätta en god kommunikation med patienter, de språkliga
barriärerna till trots, tillämpade sjuksköterskor en rad olika strategier. I mötet med patienterna avsattes extra tid, dels av uppenbara praktiska skäl som de språkliga hindren förde med sig, och dels för att ställa frågor som inte var av klinisk karaktär, utan om patienternas bakgrund och person för lära känna patienten och försöka skapa en trygg relation (Huang m.fl. 2009; Watts m.fl. 2018). Vikten av att skapa tillit och trygghet i relationen för att underbygga kommunikationen motiverades av att patienter ofta kände ångest, otrygghet och rädsla i
sjukhusmiljö, vilket förstärktes av de språkliga barriärerna (Cortis 2004). Vidare upplevde sjuksköterskor att en trygg relation ökade patientens förmåga och vilja att uttrycka sig och att mänskliga egenskaper som empati och visad förståelse går bortom språkliga barriärer, vilket kunde stärka både relationen och
kommunikationen (Hemberg & Vilander 2017). Att inkludera anhöriga i vård- och kommunikationsarbetet nämndes som ett sätt att stärka den tillitsfulla
relationen både genom att ta hjälp av vederbörandes kunskaper i språk och för att stärka patientens känsla av trygghet och hopp (a.a). En del sjuksköterskor lärde sig enklare fraser och ofta förekommande ord på främmande språk vilket underlättade både kommunikationen och närheten i patientrelationen (Cioffi 2003).
Att använda kroppsspråk när varken tillgängliga tolkar eller tolkande anhöriga fanns på plats var en metod som nämndes frekvent och som en möjlighet att nå förståelse i det dagliga omvårdnadsarbetet (Cioffi 2003; Cortis 2004; Hemberg & Vilander 2017). Genom att använda sig av påhittighet och kreativitet i det icke-verbala språket upplevde sjuksköterskor att de kunde nå långt i kommunikationen, en del förlitade sig helt på denna metod och upplevde nyttjande av tolkar som omotiverat (Cortis 2004). Att utveckla icke-verbala strategier i samspel med patienten genom lyhördhet för ansiktsuttryck, patientens kroppsspråk och dennes icke-verbala uttryckssätt upplevde sjuksköterskorna att ett gemensamt språk dem emellan kunde ta form (a.a).
Att använda tolk
Sjuksköterskors erfarenheter av tolksamtal som inte varit adekvata, gjort rollerna i mötet otydliga eller av organisatoriska anledningar inte varit välfungerande gjorde att de sökt andra lösningar för att tolka sina patienters språk (Cioffi 2003; Cortis 2004; Somerville 2017; Taylor & Alfred 2010). En bred etnisk variation mellan de anställda ansågs vara en tillgång i det mångkulturella omvårdnadsarbetet (Cioffi 2003). Att ha en kollega tillgänglig som de kunde dra nytta av språkligt ansågs vara en fördel då vederbörande redan befann sig på sjukhuset eller på avdelningen vilket innebar både tidsmässiga fördelar och fördelar i det
fortskridande relationsbyggandet. Genom att använda sig av en kollega som tolk ledde också till att sjuksköterskorna upplevde större trygghet och smidighet i det kliniska arbetet då det var enklare att skapa förståelse då kollegan lättare kunde sätta sig in i de många gånger komplexa samtalen då patientens upplevelser och förståelse kunde relateras till patientens medicinska tillstånd (a.a).
Återkommande nämnde sjuksköterskor att de tog tillvara på anhörigas språkliga kunskaper både istället och som komplement till tolksamtal, ofta relaterat till att de anhöriga fanns på plats och var tillgängliga (Cioffi 2003; Cortis 2004; Hemberg & Vilander 2017; Taylor & Alfred 2010). Anhörigas språkliga kunskaper togs tillvara på i det vardagliga arbetet då professionella tolkar inte ansågs nödvändiga, men också helt istället för tolkar, både med inställningen om att de anhöriga kunde tolka mer adekvat och individanpassat (Cioffi 2003). Vidare ansågs det dock av vikt att ha en villig inställning till att ta hjälp av lämpliga tolkar när behov uppstod (Kallakorpi 2018). Tillgängligheten av tolkar ansågs ofta problematisk och sjuksköterskor ansåg att tolkar anställda på sjukhus och en bättre organiserad tolkservice skulle öka deras förmåga att dra nytta av professionella tolkar (Cioffi 2003; Taylor & Alfred 2010).
DISKUSSION
Följande diskussion delas upp i två delar, en metoddiskussion och en
resultatdiskussion. I metoddiskussionen behandlas för- och nackdelar angående studiens tillvägagångssätt, vad som kunnat göras annorlunda och en diskussion förs kring begreppen överförbarhet och trovärdighet. Resultatdiskussionen berör resultatets framträdande delar i relation till bakgrund, syfte och teoretisk
referensram samt egna reflektioner och slutsatser.
Metoddiskussion
Studien som har utförts är en litteraturstudie. Ett alternativ till den valda
studiedesignen hade varit att istället genomföra en empirisk studie, men på grund av den tidsram som erhållits för arbetet var det inte relevant. Om mer tid och resurser hade funnits hade en kvalitativ intervjustudie likväl kunnat svara på given frågeställning. En empirisk studie hade, istället för att beskriva kunskapsläget inom valt område, kunnat bidra med helt ny kunskap (Forsberg & Wengström 2016; Polit & Beck 2018).
Studiedesign
Då syftet med litteraturstudien var att sammanställa sjuksköterskors erfarenheter ansågs i enighet med Polit & Beck (2018) en kvalitativ ansats som lämplig design.
Kvalitativa studier har i viss mån lägre generaliserbarhet än kvantitativa studier eftersom det de generellt erhåller färre deltagare och undersöker
känsloupplevelser och erfarenheter hos den enskilde individen snarare än hos den större massan. Avsikten med litteraturstudien var dock att nå beskrivningar djupare än vad som kan presenteras med kvantifiering varför kvantitativa studier inte ansågs svara på syftet (Polit & Beck 2018).
Litteratursökning
Enligt Willman m.fl. (2018) ska en väl genomförd litteratursökning erhålla balans mellan sensitivitet och precision, och därför valdes ämnesord att kombineras med fritextord för att sedan sammanställas med booleska sökoperatorer. Vid första steget i sökprocessen uppenbarades det att sökningen krävde högre sensitivitet och därför fick ytterligare fritextord läggas till som kombinerades med OR. Den slutgiltiga sökningen innehöll därmed många olika fritextord vilket kan bero på att ämnet i sig inte är konkret och kan benämnas med olika termer i olika
sammanhang. I processen med att identifiera studier som svarade mot föreliggande studies syfte stötte författarna i övrigt inte på några större
svårigheter. Detta talar för att litteratursökningen har genomförts systematiskt och att val av exklusions- och inklusionskriterier samt sökord, som i sig baserades på studiens bärande grepp, varit relevanta.
Urvalsprocessen
Studier som exkluderades innan kvalitetsgranskningen gjordes på grund av; att de hade kvantitativ ansats, var litteraturstudier, utgick från sjuksköterskestudenters perspektiv eller hade fokus på barn som patientgrupp. Studier som undersökte studenters perspektiv valdes att exkluderas dels i avgränsningssyfte, men också för att det ansågs att ämnet som undersöks kräver att sjuksköterskan har viss klinisk erfarenhet där praktiken under utbildningsåren inte anses som tillräckliga. De studier som hade fokus på barn som patientgrupp valdes att exkluderas eftersom anhöriga har en större roll i den vård som ges, och detta ansågs kunna påverka resultatet. I enlighet med litteratutstudiens inklusionskriterier valdes de studier som hade vårdpersonal i allmänhet, och inte bara sjuksköterskor, som population bort men efter noga övervägande har två studier (Watts m.fl. 2017; Watts m.fl. 2018) av denna typ ändå inkluderats då uppdelningen mellan vilken fakta som framkommit av sjuksköterskor och annan vårdpersonal har varit tydlig.
Två artiklar var skrivna av samma författare, och samma datainsamling låg till grund för studierna, och båda inkluderades efter övervägande av författarna (Watts m.fl. 2017; Watts m.fl. 2018). Studierna har olika syften och har därför använts och analyserats på olika sätt. Eftersom båda artiklarna hade
utgångspunkter som ansågs relevanta för studiens syfte och eftersom olika fakta har framkommit ur materialet ansågs de kunna komplettera varandra och genom att inkludera båda studierna säkerställdes det att ingen fakta, som är relevant för litteraturstudiens syfte, har uteslutits.
Kvalitetsgranskning
Beträffande värderingen av artiklarnas vetenskapliga kvalitet användes SBU:s granskningsmall (2017) för kvalitativa studier, vilken ansågs hålla hög kvalitet för kritisk och systematisk granskning. De enskilda artiklarna som erhöll en
är de som ingår i litteraturstudiens resultat vilket säkerställer en viss standard i den vetenskapliga kvalitet som resultatet baseras på. För att minska risken för bias i kvalitetsgranskningen genomfördes granskningen av två oberoende parter
(Willman m.fl. 2018). Med hjälp av SBU:s mall granskades även artiklarnas etiska resonemang. En av de inkluderade artiklarna har inte erhållit ett etiskt godkännande av relevant kommitté eller universitet (Watts m.fl. 2018). Däremot har samtliga författare till de artiklar som ingår i litteraturstudien fört ett etiskt resonemang där det framgår att deltagarnas rättigheter har skyddats på ett adekvat sätt. Eftersom det etiska godkännandet inte ansågs ha betydelse för studiens vetenskapliga kvalitet valdes denna artikel ändå att inkluderas.
Trovärdighet och överförbarhet
En kvalitativ forskningsprocess präglas av hur forskare själv tolkar sin data och tolkningarna är alltid beroende av det perspektiv eller förförståelse en forskare har (Forsberg & Wengström 2016). I de artiklar som utgör litteraturstudiens resultat redogjorde en del av forskarna för sin förförståelse vilket bedömdes vara en styrka i kvalitetsgranskningen (Høye & Severinsson 2010; Lin m.fl. 2019; Somerville 2007;). Författarna till föreliggande litteraturstudie har erfarenhet av kliniskt arbete inom vården i rollen som sjuksköterskestudenter i praktik och har stött på fenomen som litteraturstudien bygger sin problemformulering kring.
Kontinuerligt fördes resonemang och diskussion genom hela processens gång i strävan efter att tillämpa ett mer objektivt synsätt genom att medvetandegöra förförståelsen. Vidare har ett par av studierna (Cioffi 2002; Cortis 2003; Hart & Mareno 2013; Høye & Severinsson 2009; Lin m.fl. 2018) uppgett att de före publicering återkopplat resultatet med studiedeltagare vilket Polit & Beck (2018) förklarar kan öka eller vara ett sätt att förvissa sig om studiens tillförlitlighet och förhindra bias genom att bekräfta att resultatet överensstämmer med
informanternas upplevelser och erfarenheter. Det ansågs viktigt till föreliggande litteraturstudie att basera dess resultat på studier med hög trovärdighet i strävan efter att erhålla trovärdighet.
I en del av studierna nämns den begränsade miljön studierna varit knutna till i form av ett enda sjukhus eller ett specifikt land (Hart & Mareno 2013; Somerville 2007). Genom att sammanställa återkommande teman, koder och kategorier från samtliga studier kunde de meningsbärande enheter och mönster från studierna framträda trots de enskilda studiernas begränsningar, se tabell 3 för översikt av temafördelningen i artiklarna. I enlighet med Polit & Beck (2018) stärker detta studiens generaliserbarhet och överförbarhet. Det faktum att de olika studierna är gjorda i, och beskriver, kontexter som är utspridda världen över talar för att det som framkommit i föreliggande resultat är av universell karaktär. Resultatet är därmed inte begränsat till ett specifikt sammanhang, som en viss
sjukhusavdelning, eller plats i världen.
Resultatdiskussion
Studiens resultat pekar på att sjuksköterskor i mötet med patienter från minoritetskulturer, tillämpar strategier som till stor del går i riktning med Leiningers (1995) teoribildning kring kulturellt kompetent vård. I resultatet framkom sjuksköterskors strävan efter att söka förstå patienters behov de mötte genom att se patienten utifrån vederbörandes kulturella sammanhang (Cioffi 2003; Hart & Mareno 2013; Hemberg & Vilander 2017; Huang m.fl. 2009; Somerville 2017; Taylor & Alfred 2010). En del av sjuksköterskorna sökte till en början förståelse för sin egen kulturs inverkan på sig själv och kulturens inverkan
på människan i helhet, och i nästa steg, förståelse för patientens kultur och sammanhang (Hart & Mareno 2013; Huang m.fl. 2009; Somerville 2017). Vilket överensstämmer med Leiningers (1995) omvårdnadsteori och Rosenjack
Burchums (2002) förklaringsmodell för utvecklingsprocessen av den kulturellt kompetenta vården. Genom den insikten upplevde en del av sjuksköterskorna att de kunde förstå patienterna bättre och en djupare förståelse för vederbörandes behov utifrån ett kulturellt sammanhang framträdde (Cioffi 2003; Hart & Mareno 2013; Hemberg & Vilander 2017; Huang m.fl. 2009; Somerville 2017; Taylor & Alfred 2010). Emellertid var det inte en genomgående strategi som alla
sjuksköterskor tillämpande. Detta kunde ge upphov till ett fördomsfullt
förhållningssätt och upprättande av stereotyper gentemot patienter, vilket i sin tur riskerade att resultera i konflikter, nonchalant bemötande och ett
omvårdnadsarbete som brast i kvalitet (Kallakorpi 2018; Lin m.fl. 2019; Taylor & Alfred 2010). Det indikerar att det finns motsättningar i sjuksköterskors
upplevelser av hur bemötandet av kulturella minoriteter bör se ut vilket i sin tur genom föreliggande resultat till viss del kan hänvisas till en bristande insikt och/eller kunskap inför kulturens inverkan på människan som varelse.
Leininger (1997) betonar i sin omvårdnadsteori nödvändigheten av utbildning i kulturell kompetens och medvetenhet redan före sjuksköterskan träder in i
arbetslivet vilket flertalet av sjuksköterskorna i föreliggande resultat åberopar som en viktig hjälp till att kunna ge en kulturellt kompetent och mer jämlik vård till patienter från minoritetskulturer (Cortis 2004; Hart & Mareno 2013; Huang m.fl. 2009; Somerville 2017). I de fall då grundutbildningen varit bristande måste dock detta kunna kompletteras i efterhand, det vill säga att utbildning med syfte att öka den kulturella kompetensen bör finnas tillgänglig på arbetsplatser och i
vidareutbildning. Detta var någonting som lyftes som en önskan hos många av sjuksköterskorna (Hart & Mareno 2013; Huang m.fl. 2009; Kallakorpi m.fl. 2018; Taylor & Alfred 2010; Watts 2018). Vidareutbildning är dock någonting som kan tänkas behövas även i de fall grundutbildningen lyfter vikten av kulturell
kompetens. Som beskrivet i bakgrunden är samhället i förändring, nya grupper kommer i alltmer kontakt med varandra och kulturer behöver inte ses som ett statiskt koncept, utan är föränderliga. Kunskapsområdet kan därmed ses som progressivt och utifrån detta måste det egna kunskapsbehovet ständigt uppdateras.
I samband med vårdande av patienter från kulturella minoriteter problematiserar vissa sjuksköterskor i det föreliggande resultatet ett alltför snävt tänkande kring kultur som riskerar att snarare gestalta och frambringa stereotyper och fördomar (Cortis 2004; Hart & Mareno 2013; Huang m.fl. 2009; Lin m.fl. 2019). Enligt Cuadra (2010) föreligger en risk till kulturalisering när en kultur tillskrivs en överdriven inverkan. En del av sjuksköterskorna lyfte motverkande faktorer till detta genom att försöka lära känna patienten och se individen sammantaget med vederbörandes kultur och inte bara i skenet av kulturen (Huang m.fl. 2009; Watts m.fl. 2018;). Vidare beskrivs bristen av kunskap hos sjuksköterskorna som ett hinder för dem att själv komma till denna insikt vilket ånyo kan återkoppla Leiningers (1997) betoning att undervisning i kulturell kompetens och insikt om kulturens inverkan behövs.
Ytterligare en risk med en bristande insikt om kulturens inverkan och bristande kulturell kompetens är den försämrade omvårdnadskvalitet patienter har utsatts för när sjuksköterskor erfor att de begått misstag i bemötandet med patienter från
Somerville 2017;). Sjuksköterskorna uppgav förvisso att misstagen bringat ny kunskap och insikt men faktumet att patienten fått en begränsad omvårdnad kvarstår, vilket återigen knyter an till Leiningers (1997) uppfattning om betydelsen av utbildning i kulturell kompetens för att stärka omvårdnaden för patienten.
De språkliga barriärerna var ett av de mest uppenbara problem med många olika alternativ till lösningar. Strategier som ansågs vara lösningar i ett sammanhang beskrevs som svårigheter i ett annat. Att exempelvis ta hjälp av anhöriga för att tolka är ett sådant exempel då vissa sjuksköterskor ansåg att patientens anhöriga var en tillgång då de ofta var närvarande och kunde ge adekvat och
individanpassad information samtidigt som det beskrevs en rädsla över att information skulle utelämnas och att förståelsen och relationen inte primärt etablerades mellan patient och sjuksköterska (Cioffi 2003; Cortis 2004; Hemberg & Vilander 2017; Høye & Severinsson 2010; Taylor & Alfred 2010; Somerville 2007; Watts m.fl. 2018). Det förekom ofta en tveksam inställning till användandet av professionella tolkar, även om det kan låta som ett givet alternativ.
Anledningen till detta kunde dels handla om att det gjorde rollerna mellan
sjuksköterska och patient otydliga, och dels för att det många gånger beskrivs som ett jobbigt moment i sjuksköterskans arbete, och andra alternativ lyfts därmed fram som mer praktiska eller effektiva (Cioffi 2003; Cortis 2004; Somerville 2017; Taylor & Alfred 2010). Där kunde bättre organisatoriska förutsättningar, som att ha tolkar på plats istället för över telefon, underlätta (Cioffi 2003; Taylor & Alfred 2010).
I och med att många olika alternativ till lösningar diskuteras, och att ett alternativ kan vara såväl effektivt som ett besvär, fångar komplexiteten och det
svåröverkomliga i detta problem. Det svåra i att faktiskt inte kunna tala samma språk riktade även lösningarna till att kommunicera på ett sätt som gick bortom språk (Cortis 2004; Hemberg & Vilander 2017). Detta i sig handlar inte alltid om att få fram adekvat information, utan för att skapa en relation som präglas av tillit och respekt för varandra. Till exempel användandet av icke-verbala strategier som bild-, kropps- och teckenspråk demonstrerade sjuksköterskans vilja till patientens bästa och genom ansträngningen att söka gemensam förståelse befäste
sjuksköterskan både en pålitlig relation, respekt och omtanke för patienten (Hemberg & Vilander 2017). Även att lära sig enklare fraser på patientens språk stärkte relationen eftersom det visade på engagemang och respekt hos
sjuksköterskan för sin patient (Cioffi 2003). Svensk sjuksköterskeförening (2017b) beskriver i kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska att etablerandet av en förtroendefull relation med patienten är en förutsättning för god och personcentrerad omvårdnad. Ovanstående exempel visar på att vilja,
engagemang och respekt i dessa kontexter är essentiella för att detta ska vara uppnåeligt.
Föreliggande litteraturstudie undersöker sjuksköterskans erfarenheter av att, på bästa sätt, bedriva omvårdnad i det mångkulturella samhället. Resultatet visar på att forskningsläget idag beskriver vilka strategier sjuksköterskan kan applicera för att kunna erbjuda personcentrerad omvårdnad, och dessa strategier går i stora drag hand i hand med vad teorin gör gällande. Trots detta så kvarstår problematiken som presenterats i bakgrundskapitlet, nämligen att vården inte lever upp till de ideal den har att leva efter (Dastjerdi 2012; Hultsjö & Hjelm; Karlsen 2007; Kings Fund 2006; Smeadley m.fl. 2003). Trots att det i många fall finns lagstadgande
drivpunkter för att uppnå en kulturellt kompetent och personcentrerad omvårdnad läggs arbetet ofta på den enskilda sjuksköterskan. Det faller då på enskilde att inhämta de verktyg som krävs för att uppnå en kulturellt kompetent vård vilket innebär en ökad belastning likväl en större risk för att kunskapsinhämtningen uteblir. Detta talar för att det behövs nationella mål för sjuksköterskeutbildningen som underlättar denna stävan. Att idealen inte efterlevs tyder även på att
beskrivandet av sjuksköterskan roll i sig inte är tillräcklig eftersom problemet är komplext och sträcker sig längre. Svensk sjuksköterskeförening (2017a) betonar vikten av engagemang och ansvar hos alla professioner inom hälso- och
sjukvården för att kunna utjämna ojämlikheterna och flera studier nämner bristande stöd från organisationen, både i form av tid, pengar och utbud av utbildning (Cioffi 2003; Cortis 2004; Lin m.fl. 2019; Somerville 2017; Taylor & Alfred 2017; Watts m.fl. 2018). Johnstone och Kanitiski (2008) menar att trots sjuksköterskans strävan efter att vårda alla patienter jämlikt, så kvarstår risken att patienter från en kulturell minoritet utsätts för diskriminering på grund av hur vården är strukturerad. Det innebär på grund av bristande resurser, stöd och kunskap hos organisationen, kan vissa grupper komma att få försämrad tillgång till vård av samma kvalitet (a.a). Resultatet i föreliggande litteraturstudie svarar därmed på hur sjuksköterskan kan ge kulturellt kompetent omvårdnad till patienter i det mångkulturella samhället, men detta i sig självt är ett otillräckligt svar på frågan på hur samhällets olika grupper ska kunna erbjudas vård på lika villkor.
KONKLUSION
Föreliggande studie belyser sjuksköterskors erfarenheter av att bedriva
personcentrerad omvårdnad i det mångkulturella samhället, varpå svårigheter som hur sjuksköterskan tacklar dessa problem har framkommit. I mötet med patienter från minoritetskulturer upplevde sjuksköterskor sin egen kunskapsbrist, språkliga barriärer och otillräcklig insikt om kulturens inverkan på människan ha negativ effekt på relationsbyggandet och den vård som gavs. I strävan efter att ge personcentrerad omvårdnad identifierades strategier som sjuksköterskor applicerade i sitt arbete. Dessa innefattade vissa önskvärda egenskaper och attityder hos sjuksköterskan som att tillämpa ett empatiskt och respektfullt bemötande, vara flexibel i sin roll som sjuksköterska samt reflektera och bli medveten om sin egen kulturella bakgrund. Där innefattades även förmågan att identifiera kunskapsluckor och därefter tillgodogöra sig relevant kunskap för sitt arbete. Vidare använde sig sjuksköterskorna av olika kommunikationsstrategier och tolkar både för att skapa en kommunikationsväg men även för att bygga en förtroendefull relation med sin patient. Inte sällan fanns en avsaknad av
gemensamma och övergripande strategier samt en enad bild av hur en kulturellt kompetent vård för bästa resultat bör bedrivas. Det betonades en önskan om mer adekvat förberedelse inför sjuksköterskornas yrkesverksamma liv som tydligare skulle spegla den kliniska verklighet de kommit att möta. Resultatet i föreliggande litteraturstudie tyder därmed på att det, utöver befintliga riktlinjer, behövs
nationella mål för hur sjuksköterskeutbildningen bör utformas för att på så sätt underlätta sjuksköterskans strävan efter att erbjuda kulturellt kompetent vård.
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
I arbete med föreliggande litteraturstudie har sambandet mellan brist på kunskap och sjuksköterskors upplevelse av försämrat omvårdnadsarbete visat sig vara tydligt. För att åstadkomma riksdagens strävan efter jämlik vård som finns lagstadgad redan i Hälso- och sjukvårdslagens portalparagraf krävs ett kompetent genomgående arbetssätt bland vårdpersonal. Den legitimerade sjuksköterskan har omvårdnad som sin specifika kompetens vilket både omfattar både det
vetenskapliga kunskapsområdet och det patientnära arbetet. Sjuksköterskan i sin roll utgör därmed en mycket omfattande del när det kommer till målbeskrivningen för en jämlik hälso- och sjukvård. Bristfällig utbildning, otillräckligt strukturellt stöd från sjukvårdsorganisationen samt bristande resurser i form av tid, pengar och personal framkom i föreliggande litteraturstudie som ett hinder i arbetet för att upprätta en jämlik vård.
Resultatet av denna litteraturstudie, hämtat från sjuksköterskors erfarenheter av den kliniska verkligheten, sammantaget med de strategier de tillämpar och den teoretiska betoningen om utbildning i kulturell kompetens yttersta vikt visar på det stora behovet av kunskap om kulturell kompetens hos den grundutbildade sjuksköterskan. För att främja en jämställd vård i Sverige visar denna studie på vikten av en kunskapsutveckling om såväl innebörden som vikten av kulturell kompetens inom sjuksköterskeutbildningen och utbildning till redan
yrkesverksamma sjuksköterskor. Denna kunskap är därmed av värde för såväl arbetsgivare inom vården, anställda vid lärosäten för vårdpersonal samt för blivande och befintlig sjukvårdspersonal. För författarna har föreliggande studie resulterat i nya perspektiv på hur vi, på bästa sätt, kan agera i mötet med
minoritetskulturer som framtida legitimerade sjuksköterskor. Resultatet har dock begränsat sig till att förklara hur sjuksköterskan bemöter och vårdar patienter från minoritetskulturer med förutsättningen att vederbörande själv inte är från en minoritetskultur. För en full förståelse av valt problemområde måste även detta perspektiv undersökas vidare. För att nyansera denna bild ytterligare är det värdefullt att studera patienters upplevelser av att vårdas i en vårdmiljö där de antas som kulturell minoritet.
REFERENSER
Referenser märkta med (*) är granskade enligt SBU:s granskningsmall och utgör studiens resultat.
Bettany-Saltikov J, McSherry R, (2016) How to do a systematic literature review. 2. uppl. New York: Open University Press.
*Cioffi RN. Communicating with culturally and linguistically diverse patients in an acute care setting: nurses’ experiences. International Journal Nursing Studies, 40, 299–306.
*Cortis JD. 2004. Meeting the needs of minority ethnic patients. Journal of Advanced Nursing, 48, 51–8.
Cowan D.T, Norman I. (2006) Cultural Competence in Nursing: New Meanings. Journal of Transcultural Nursing, 17, 82-88
Cuadra Björngren C, (2010) Omvårdnad i mångkulturella rum - frågor om kultur,
etik och reflektion. Lund: Studentlitteratur.
Dastjerdi M. (2012) The case of Iranian immigrants in the greater Toronto area: a qualitative study. International Journal of Equity Health, 11, 1-8.
Forsberg C, Wengström Y, (2016) Att göra systematiska litteraturstudier –
Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm, Natur &
Kultur.
Fossum B. (2013). Kommunikation och bemötande. I B. Fossum (Red.), Kommunikation: Samtal och bemötande i vården. Lund, Studentlitteratur
Gebru K, (1997) Kulturkongruent omvårdnad i sjuksköterskeutbildningen. Malmö: Institutionen för pedagogik och specialmetodik.
Gebru K, (1996) Transkulturell omvårdnad - En litteraturöversikt. Malmö: Institutionen för pedagogik och specialmetodik.
*Hart, P. L., & Mareno, N. (2014). Cultural challenges and barriers through the voices of nurses. Journal of Clinical Nursing, 23, 2223–2232.
*Hemberg, J.A.V., & Vilander, S. (2017) Cultural and communicative competence in the caring relationship with patients from another culture. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 31, 822-229.
*Huang Y., Yates P. & Prior D. (2009) Factors influencing oncology nurses’ approaches to accommodating cultural needs in palliative care. Journal of Clinical
Nursin,g 18, 3421-3429.
