Akademin för hälsa, vård och välfärd
TRAUMAVÅRD
Ur ett patientperspektiv – En allmän litteraturöversikt
MARWA JAWAD
SAFIYA MEJDI
Huvudområde: Vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad
Nivå: Avancerad nivå Högskolepoäng: 15 HP
Program: Specialistutbildning med inriktning mot anestesisjukvård
Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskap
Examinator: Jessica Holmgren Seminariedatum: 20-06-15 Betygsdatum: 20-07-03
ABSTRAKT
Bakgrund: Omhändertagandet av traumapatienter kan upplevas komplext och utmanande
för specialistsjuksköterskor. Trauma orsakar ett lidande direkt och indirekt för den drabbade, och bidrar till samhällsekonomiska konsekvenser av resurskrävande vård, långa vårdtider, samt traumats effekt i form av PTSD, funktionsnedsättning och långa sjukskrivningar. Syfte: Beskriva patienters upplevelser av traumavård. Metod: En allmän litteraturöversikt med Fribergs metodbeskrivning användes. Examensarbetet utgjordes av 21 studier av kvalitativ och kvantitativ design. Resultat: Genererade två teman som utgjorde patienters positiva och negativa upplevelser av traumavård. Slutsatser: Vårdpersonalens kompetens och
interaktion, den interpersonella vården, god och anpassad kommunikation samt stöd i den mellanmänskliga relationen är av betydelse för patienters upplevelse av trygghet, säkerhet och förtroende i traumavården. Specialistsjuksköterskor är i behov av att utveckla och få ökad kunskap om smärtlindring av traumapatienter, då smärtlindringen i traumavården var bristfällig och orsakade ett lidande. Organisatoriska faktorer är i behov av utveckling
avseende samordning, uppföljning, rehabilitering, behandlingar samt kontinuitet i vården i syfte att underlätta för patienter och få vård under rätt tid och plats.
Nyckelord: Joyce Travelbee, patientupplevelse, specialistsjuksköterska, traumapatient,
ABSTRACT
Background: Specialist nurses can experience trauma care as challenging and complex.
Trauma causes directly and indirectly suffering for the patient, but also causes socioeconomic consequences because of the high need of health care recourses, length of stay and the effect of trauma such as PTSD, disability, and long sick leave. Aim: Describe patients’ experiences of trauma care. Method: A general literature review was conducted as described by Friberg. The thesis consisted of 21 qualitative and quantitative studies. Result: Generated two themes of positive and negative experiences of trauma care. Conclusions: The health professionals’ competence and interaction, the interpersonal care, a good and adapted communication, and support in the interpersonal relationship are of importance for patients’ experiences of security, safety, and trust in trauma care. Increased knowledge about pain assessment in trauma care is needed for development for specialist nurses, as pain
management was deficient and caused suffering. Organizational factors need to be improved regarding coordination, follow-up treatments, rehabilitation, and continuity of care to facilitate patients and adequate care.
Keywords: Joyce Travelbee, patient experience, specialist nurse, trauma care, trauma
INNEHÅLL
1 INLEDNING ...1
2 BAKGRUND ...1
2.1 Trauma ... 1
2.2 Traumavård ... 2
2.3 Specialistsjuksköterskors upplevelser av att vårda traumapatienter ... 4
2.4 Traumats konsekvenser för patienters hälsa ... 5
2.5 Personcentrerad vård och anhörigas betydelse ... 6
2.6 Vårdvetenskapligt perspektiv ... 7
2.6.1 Joyce Travelbees omvårdnadsteori ... 7
2.7 Problemformulering ... 8
3 SYFTE ...8
4 METOD ...8
4.1 Design ... 8
4.2 Urval och datainsamling ... 9
4.3 Dataanalys ...10
5 ETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 10
6 RESULTAT ... 11
6.1 Likheter och skillnader i studiernas syfte ...11
6.2 Likheter och skillnader i studiernas metod ...12
6.2.1 Design ...12
6.2.2 Urval ...13
6.2.3 Datainsamling ...13
6.2.4 Dataanalys ...14
6.3 Likheter och skillnader i studiernas resultat ...14
6.3.1 Positiva upplevelser av traumavård ...14
7 DISKUSSION... 20
7.1 Metoddiskussion ...21
7.2 Etikdiskussion ...23
7.3 Resultatdiskussion ...24
7.3.1 Studiernas syfte och metod ...24
7.3.2 Studiernas resultat ...25
7.3.3 Förslag till fortsatt forskning ...28
8 SLUTSATS ... 28
REFERENSLISTA ... 30
BILAGA A SÖKMATRIS
BILAGA B KVALITETSGRANSKNING BILAGA C ARTIKELMATRIS
1
INLEDNING
Vi är två sjuksköterskor som specialiserar oss inom både anestesisjukvård och akutsjukvård. I arbetet på akutmottagningen har vi sett att traumapatienter kräver vård av ett
tvärprofessionellt team, av bland annat specialistsjuksköterskor inom anestesi-, akut-, intensivvård- och ambulanssjukvård. Vi har båda erfarenhet av att vårda traumapatienter, men även vårdats som traumapatienter, och upplevt skilda och liknande upplevelser av traumat och omhändertagandet. När en traumapatient inkommer till akutmottagningen prioriterar vårdpersonalen åtgärder som bedöms vara livräddande. Traumapatienters kläder behöver klippas upp för att snabbt kunna undersöka och identifiera livshotande skador. Att hitta blödningskällan kan då prioriteras mer än att bevara patienters integritet när kläderna klipps upp. Det kan vara fysiskt och psykiskt påfrestande att drabbas av ett trauma, som kan ha långsiktiga konsekvenser på patienters hälsa och liv. Utifrån våra upplevelser och
erfarenheter har vi sett att traumaomhändertagandet kan vara komplext. Då
specialistsjuksköterskor integreras i vården av traumapatienter krävs en djupare förståelse av patienters upplevelser för att kunna ge en personcentrerad vård och förbättra traumavården.
2
BAKGRUND
I bakgrunden beskrivs trauma, traumavård, specialistsjuksköterskors upplevelser av att vårda traumapatienter samt traumats konsekvenser för patienters hälsa. Slutligen beskrivs personcentrerad vård och anhörigas betydelse, Joyce Travelbees omvårdnadsteori och problemformuleringen. I examensarbetet kommer sjuksköterskor som omhändertar traumapatienter, och innehar representativ utbildning/arbetsuppgifter som motsvarar specialistsjuksköterskor i en svensk kontext, att benämnas som specialistsjuksköterskor. Personer som har drabbats av trauma, kommer att benämnas som patienter.
2.1 Trauma
Trauma innefattar skademekanismers inverkan på vävnad som medför olika effekter på en levande kropp. Skademekanismer delas in i penetrerande och icke penetrerande skador. Bland de penetrerande skadorna räknas stick- och skärskador samt inträngande
pålningsskador som medför att kroppen perforeras delvis eller helt. Icke penetrerande skador innebär våld av trubbigt föremål, skador av tryckvåg, vridvåld samt kompression eller
klämning. Trubbigt våld är den vanligaste skademekanismen och utgör ca 90% av de svårt skadade i Sverige. Av alla skador utgör trafikrelaterade skador 50%, fallolyckor cirka 30%
och skott, slag och övriga skador utgör 20% (Svenska Traumaregistret, 2018). Trauma kan drabba personer i alla åldersgrupper, geografiska områden och socioekonomiska klasser och är den vanligaste dödsorsaken bland unga svenskar under 44 års ålder. Dock redovisas det att fler män 66%, än kvinnor 34% drabbas av trauma (Svenska Traumaregistret, 2018). De mest frekventa orsaker av dessa är avsiktligt våld (mord och dråp), trafikolyckor och andra olyckor (Lennquist, 2017). Till följd av samhällsutvecklingen med ökade
befolkningskoncentrationer, rörlighet, den snabba tekniska och industriella utvecklingen samt våld och terrorhot tyder de internationella prognoserna på ett ökat antal sökande i vården trots förebyggande arbete. Vårdkonsumtionen för traumapatienter är kostsamt för samhället, där vård av en traumapatient som kräver intensivvård medför en kostnad mellan 2-3 miljoner kronor per traumapatient. Den årliga samhälleliga kostnaden för trauma är ca 60 miljarder kronor (Lennquist, 2017).
2.2 Traumavård
Vid ett trauma kan patienter befinna sig i chock med olika psykologiska och fysiologiska processer som påverkar patienters tillstånd och behov, vilket kan göra
traumaomhändertagandet komplext (Johannesson & Michel, 2017). Omhändertagandet av en traumapatient kräver därför en effektiv vård, med ett snabbt omhändertagande av ett multidisciplinärt team med professionell kompetens. Specialistsjuksköterskor är involverade i omhändertagandet av traumapatienter i Sverige (Lennquist, 2017), och erhåller även utbildning i traumavård med avsikt att minimera skador och säkerställa adekvat behandling (Sandström, Nilson, Juuso & Engström, 2016). Traumavården har utvecklat koncept som innebär ett säkert akut omhändertagande, där fokus ligger i ett snabbt och strukturerat omhändertagande avseende essentiell behandling, stabilisering, patientprioritering och transport till rätt vårdnivå. Utbildningar på avancerad nivå är utformade utifrån konceptet för olika specialistkategorier inom akutsjukvård, bland annat Advanced Trauma Life Support (ATLS)-konceptet, Prehospital Trauma Life Support (PHTLS), och Trauma Nursing Core Course, (TNCC) (Socialstyrelsen, 2015). Det standardiserade och organiserade arbetssättet är viktig i en situation, där sjukvårdsresurserna kan bli allt svårare att matcha det ökade
vårdbehovet hos traumapatienter. Konceptet kan även förhindra dödsfall genom effektivare och snabbare insatta åtgärder i det initiala omhändertagandet. Vid ett traumalarm aktiveras en vårdkedja som består av ett omhändertagande på olycksplatsen, transport till en
vårdenhet, ett initialt omhändertagande på akutmottagning, operation, intensivvård och rehabilitering (Lennquist, 2017).
Trauma delas in i två larmnivåer utifrån anatomiska och fysiologiska kriterier, samt
skademekanismer som avgör grad av vårdinsats vid det initiala omhändertagandet, se figur 1. I Sverige har nationella traumalarmskriterier (NTI) utvecklats i syfte att höja kvalitéten och säkerheten i svensk traumasjukvård. Nivå 1 innebär att patienter uppfyller ett av antingen anatomiska eller fysiologiska kriterier och ett omhändertagande av ett fullt traumateam. Nivå 2 innebär att patienter uppfyller ett av kriterierna för skademekanismer enligt NTI med ett omhändertagande av ett begränsat traumateam. För patienter med symtom och tecken som inte uppfyller kriterierna för nivå 1 och 2 traumalarm, men något för ”observandum” ska
triageras enligt riktlinjer på akutmottagningen och kontakt ska tas med jourhavande läkare (Landstingets Ömsesidiga Försäkringsbolag, 2017).
Figur 1: Nationella traumalarmskriterier.
Specialistsjuksköterskor prehospitalt ansvarar för traumaomhändertagandet på en olycksplats och under transport till sjukhus eller sjukvårdsinrättning, och avser undersökning, behandling och övervakning (Lennquist, 2017). Vården prehospitalt, innefattar det initiala omhändertagandet, att stabilisera patienter inför transport, stoppa yttre blödning, skapa fri luftväg, assistera ventilation, immobilisera, smärtlindra och förhindra chock. Det prehospitala teamet som deltar i omhändertagandet kan bestå av specialistsjuksköterskor med inriktningar inom ambulans-, anestesi-, akut- och
intensivsjukvård, samt läkare (Höglund, Schröder, Möller, Andersson-Hagiwara & Ohlsson, 2018), och kan transporteras med luft- eller vägfordon (Fromm & Varon, 2000).
Omhändertagandet i akutrummet eller traumarummet sker med ett traumateam bestående av en komposition av specialistkompetens som skiljer sig beroende på sjukhus.
Specialistkompetenserna innefattar akut-, anestesi-, operation- och röntgenpersonal, kirurg samt ortoped. I akutrummet eftersträvas ett säkerställande av de livsviktiga funktionerna enlig ATLS-konceptet med kontinuerliga undersökningar och registreringar av vitala parametrar, samt metabola status. Detta då patienter kan drabbas av flera organskador där symtom/tecken manifesterar i ett senare skede. För anestesisjuksköterskan i akutrummet innebär det ett ansvar för säkrande och upprätthållande av vitala funktioner, medan akutsjuksköterskan ansvarar för provtagning, insättning av infart och dropp.
Akutsjuksköterskan har även ett ledningsansvar över registrering, kommunikation och rekvisition av resurser (Lennquist, 2017). Operation på traumapatienter utförs ur ett behandlings- eller diagnostiskt perspektiv, med ett mål att utföra kirurgi och anestesi på ett säkert sätt (Lundby, 2013). Väl på intensivvårdsavdelningen (IVA) innehar
intensivvårdssjuksköterskor ett ansvar att stabilisera patienter genom att behandla sviktande vitala funktioner och organ, samt fortsatt övervakning och behandling av skador. På IVA optimeras även patienters tillstånd för fortsatt vård och rehabilitering på avdelning (Sjöberg, 2017).
2.3 Specialistsjuksköterskors upplevelser av att vårda traumapatienter
Tidigare forskning visar att omhändertagandet av traumapatienter kan upplevas utmanande och komplext på grund av deras fysiologiska, psykosociala komplexa tillstånd, och risk för förändrad status (Alzghoul, 2014; Boström Magnusson & Engström, 2012; Freeman,Fothergill, Bourbonnais & Rashotte, 2014; Sandström et al., 2016). Specialistsjuksköterskor upplever omvårdnaden till traumapatienter kan påverkas av patienters attityd och inställning till vården (Freeman et al., 2014), samt traumats sammanhang (Lavoie, Talbot & Mathieu, 2011). Omhändertagandet av traumapatienter karaktäriseras av åtgärder och kontroller som utförs under tidspress. Detta gör det viktigt med en organiserad handlingsplan och
teamarbete (Sjöberg, 2017). Ett välfungerande samarbete, god kommunikation och tydligt ledarskap baserad på respekt i teamet, kan resultera i ett effektivt omhändertagande och att specialistsjuksköterskor upplever sig nöjda och förberedda (Alzghoul, 2014; Boström et al., 2012; Sandström et al., 2016). Kommunikationen i teamet och i relation till patienter kan utgöra en central roll för ett bra samarbete (Kongsuwan et al., 2016; Raley et al., 2017; Sandström et al., 2016; Wenji, Turale, Stone & Petrini, 2015).
Traumapatienters oförutsägbara och fluktuerande tillstånd kan utgöra utmaningar i omvårdnaden för specialistsjuksköterskor i att delge information om tillstånd till patienter och dess anhöriga (Alzghouls, 2014). Det kan även upplevas som en utmaning att identifiera behov, tolka och förstå subtila symtom hos traumapatienter i ett tillstånd där skadan orsakat kommunikationshinder. Ovissheten kring patienters status och skador gör att
vårda patienter i situationer de inte innehar erfarenhet av (Boström et al., 2012). Detta kan skapa oro hos specialistsjuksköterskor när de blir lämnade ensamma och ansvarar för traumapatienter med oförutsägbara tillstånd (Sandström et al., 2016). Trots detta beskriver specialistsjuksköterskor traumaomhändertagandet i flexibilitet och skicklighet i att upptäcka förändringar eller avvikande symtom i patienters tillstånd, som tillfredsställande och inge en upplevelse av att vara viktig. Specialistsjuksköterskor upplever att deras närvaro hos
patienter kan inge ett förtroende som kan skapa en öppen relation, vilket inger en upplevelse av att vara meningsfull. Arbetet upplevs även som givande i att se patienter förbättras och återhämta sig (Alzghoul, 2014; Freeman et al., 2014).
Specialistsjuksköterskor beskriver sig vara säkra på att bedöma, prioritera och tillhandahålla adekvata åtgärder samt inneha kunskap om traumaomhändertagandet (Sandström et al., 2016). Dock kan arbetet i en ansträngd och främmande miljö inverka hindrande i
förberedelser inför ett omhändertagande av traumapatienter och generera stress hos specialistsjuksköterskor (Kongsuwan et al., 2016; Raley et al., 2017; Sandström et al., 2016; Wenji et al., 2015). Information om traumat och tid för fysiska eller mentala förberedelser erhölls inte alltid av specialistsjuksköterskor, och betonas vara av betydelse för en upplevelse av kontroll och förebygga stress (Kongsuwan et al., 2016; Wenji et al., 2015).
2.4 Traumats konsekvenser för patienters hälsa
Traumapatienter utsätts ofta för smärta som kan ge stresspåslag samt komplikationer som vävnadskatabolism till följd av immobilisering, och försämrad läkningsförmåga till följd av illamående och aptitlöshet (Sjöberg, 2017). Tidigare forskning visar att smärtupplevelser hos traumapatienter kan utvecklas till långvarig smärta vid otillräcklig smärtlindring (Trevino, Harl, deRoon-Cassini, Brasel & Litwack, 2014), och kan komma att påverka patienters liv och arbete efter utskrivning (Goldsmith, Curtis och McCloughen, 2017; Kruithof et al., 2018). Specialistsjuksköterskor har ett ansvar att säkerställa adekvat smärtlindring, samt motverka komplikationer till följd av smärtupplevelser och otillräcklig smärtbehandling (Sjöberg, 2017). Vella et al. (2019) lyfter fram att traumapatienter utgör även en ökad risk för att drabbas av posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). Studier påvisar att PTSD kan drabba alla traumapatienter oberoende av ålder, men att vara äldre utgör en riskfaktor (Li et al., 2020; Martino et al., 2020). Allvarlighets- och svårighetsgraden av skadan hos traumapatienter samt hög ålder är riskfaktorer för långvarig sjukskrivning (Martino et al., 2020). Studien av Vella et al. (2019) visar en ökning med 13,2% av substansmissburk bland traumapatienterna och betonar vikten av tidig identifiering och implementering av vård.
Specialistsjuksköterskor med erfarenhet av att vårda traumapatienter anser att kunskap om psykisk hälsa är av vikt i vården, då traumapatienter kan uppleva psykiska påfrestningar (Wenji et al., 2015). Traumaskador kan ha betydande konsekvenser och resultera i lidande för den direkt och de indirekt drabbade, där flera personer kan få bestående
funktionsnedsättningar (Socialstyrelsen, 2015). De bestående konsekvenserna kan förutom ha en påverkan på dödlighet även utgöra samhällsekonomiska konsekvenser (Vella et al., 2019). Dödsfall orsakat av trauma kan förhindras med snabbt insättande av effektiva
åtgärder i det initiala omhändertagandet, samt utbildning inom traumavård (Lennquist, 2017).
2.5 Personcentrerad vård och anhörigas betydelse
Personcentrerad vård kan beskrivas som att ha en helhetssyn på en person där det är lika viktigt att prioritera de andliga, existentiella, sociala, och psykiska som de fysiska behoven hos personen. Det innebär även att respektera och bekräfta personens egna perspektiv, syn på sig själv, sin hälsa och sjukdom, samt forma vården utifrån det. Detta förutsätter ett öppet förhållningssätt och intresse att vara lyhörd för personens situation och behov (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Personcentrerad vård beskrivs vara av vikt för patienter och anhöriga, för att skapa tillit och trygghet i en vårdrelation. Detta beskrivs genom att
vårdpersonal ser patienter som enskilda personer med unika behov, främjar delaktighet, har en öppen kommunikation genom lyhördhet och engagerar i samtal (Attree,
2001). Specialistsjuksköterskor har ett ansvar att ge personcentrerad vård genom att bemöta patienter och dess anhöriga med respekt, stötta, integrera, och inkludera dem i vården. Specialistsjuksköterskor ska inneha kompetens i olika kommunikationssätt och stödja, stimulera, informera, främja välbefinnande och lindra lidande för patienter
(Kompetensbeskrivning för akutsjukvård, 2017; Kompetensbeskrivning för ANIVA 2012; Kompetensbeskrivning för ANIVA, 2019).
Personcentrerad vård kan innebära att se en person i ett socialt sammanhang där anhöriga kan ha en betydelse för personen (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Anhöriga har blivit allt mer involverade både som en resurs för vårdpersonal men främst för patienter (Benzein, Hagberg & Saveman, 2019). Tidigare forskning visar att patienter upplever att anhöriga är till hjälp och underlättar kommunikationen med vårdpersonal (Laidsaar-Powell, Butow, Bu, Charles, Gafni, Fisher & Juraskova, 2016a; Laidsaar-Powell, Butow, Bu, Fisher & Juraskova, 2016b; Patel, et al., 2017). Anhörigas roll och närvaro är av betydelse i vården, genom att anhöriga agerar som patienters advokat i beslutsfattande situationer och ställer frågor åt patienters vägnar (Lin et al., 2018; Patel et al., 2017). Anhöriga upplevs inte alltid främja patienters hälsa då anhöriga kan upplevas av en del patienter styra och ta över samtalet med vårdpersonal, och lämna lite utrymme för patienters preferenser gällande behandlingar och konsultationer (Laidsaar-Powell et al., 2016a). Patienter kan även uppleva sig vara en börda när de behöver extra hjälp av anhöriga (Lin et al., 2018). Det är därför viktigt att utforma en personcentrerad vård utifrån personens situation (Svensk sjuksköterskeförening, 2016). Specialistsjuksköterskors kompetens innefattar att skapa en vårdmiljö som främjar fysisk, psykisk och social hälsa för både patienter och anhöriga, samt delta i förbättringsarbeten för omvårdnaden (Kompetensbeskrivning för ANIVA, 2012).
2.6 Vårdvetenskapligt perspektiv
Examensarbetets vårdvetenskapliga perspektiv grundar sig i Joyce Travelbees (1971) omvårdnadsteori som bygger på den mellanmänskliga relationen, kommunikation och att varje person är unik med individuella behov. Omvårdnadsteorin har ett samband med problemområdet genom att den mellanmänskliga relationen kan spegla vårdrelationen mellan traumapatienter och specialistsjuksköterskor.
2.6.1 Joyce Travelbees omvårdnadsteori
Travelbees (1971) omvårdnadsteori utgår ifrån interaktionen mellan patienter och sjuksköterskor för att skapa en mellanmänsklig relation genom kommunikation. För att kunna se varje patient som enskild person, bör sjuksköterskor kunna förbise sina personliga uppfattningar av vad som klassificeras som god vård. Genom omvårdnad skapar
sjuksköterskor en relation till patienter i syfte till att hjälpa och vägleda patienter eller anhöriga till att bemästra lidande och inge hopp. Lidande upplevs unikt för varje person och en möjlighet för utveckling är avgörande i hur lidande kan uppfattas.
Den mellanmänskliga relationen skapas i fem steg, där personerna i relationen ser sig själva som enskilda personer och inte i sin roll som patienter eller sjuksköterskor. Första steget utgår ifrån observation och skapandet av en initial uppfattning som grundar sig på den mellanmänskliga relationen. Andra steget i relationen inträffar när personerna ses bakom sin roll som unika och inte jämförs med andra. I tredje steget i den mellanmänskliga relationen utvecklas en önskan att få en förståelse och kunna förutse den andra personens beteenden och handlingar. En förståelse för att lindra lidande och en närmare relation skapas i det fjärde steget. I sista steget framkommer den mellanmänskliga relationen genom grundad förståelse mellan personerna i relationen. Det är här sjuksköterskor kan samspela med patienter och främja hälsa och lindra lidande (Travelbee, 1971).
Kommunikationen etableras genom den mellanmänskliga relationen där sjuksköterskor kan använda sig av kommunikation som ett verktyg, för att komma närmare patienter i
relationen och identifiera deras behov. Kommunikationen beskrivs i olika former som i tal, skrift, kroppsspråk, ansiktsuttryck, lyhördhet och gester. För att skapa en närmare relation krävs lyhördhet utifrån patienters önskemål och behov, samt tolka icke verbal
kommunikation som ansiktsuttryck, gester, och ljud från patienter för att identifiera uttalade och outtalade behov. Sjuksköterskor kan även inge en känsla av att få patienter att känna sig sedda och uppmärksammade genom beröring, och därmed utvecklas en god vårdrelation. Sjuksköterskors förhållningssätt, likgiltighet och motvilja kan komma att påverka
kommunikationen och därmed vårdrelationen negativt. Det är av vikt att sjuksköterskor ser varje enskild person som unik med enskilda behov, där brist i kommunikationen riskerar att viktig information inte uppfattas och kan leda till ett lidande. Detta i sig kan påverka
sjuksköterskors möjlighet att hjälpa patienter lindra sitt lidande, handskas med sin ohälsa och finna en mening i sina upplevelser (Travelbee, 1971).
2.7 Problemformulering
Tidigare forskning visar att omhändertagandet av traumapatienter kan upplevas komplext och utmanande för specialistsjuksköterskor. Trauma orsakar ett lidande indirekt och direkt för den drabbade, och bidrar till samhällsekonomiska konsekvenser dels på grund av resurskrävande vård, långa vårdtider, dels på grund av traumats effekt i form av PTSD, funktionsnedsättning och långa sjukskrivningar. För att minska lidande och död är det av vikt att traumaomhändertagandet sker snabbt och effektivt av ett multidisciplinärt team. Travelbee betonar vikten av den mellanmänskliga relationen och kommunikation som ett verktyg för att identifiera behov och lindra lidande. Anhöriga har blivit allt mer involverade i vården både som en resurs för vårdpersonal men främst för patienter och kan inverka
främjande i vården. För att minska lidande och ge personcentrerad vård av hög kvalité är det av vikt att skapa en ökad förståelse för vilka handlingar, attityder och förhållningssätt av specialistsjuksköterskor som inverkar främjande för patienters hälsa. Därmed är det av vikt att belysa patienters perspektiv i denna kontext.
3
SYFTE
Syftet var att beskriva patienters upplevelser av traumavård.
4
METOD
Utifrån Fribergs (2017) metodbeskrivning redovisas examensarbetets design och hur urval, datainsamling och dataanalys genomförts som utgjort sammanställningen av resultatet. Fribergs metodbeskrivning av litteraturöversikter är lämplig då den ger en bra vägledning för litteraturbaserade examensarbeten baserade på studier med både kvantitativ och kvalitativ design.
4.1 Design
En litteraturöversikt utfördes genom att strukturerat sammanställa, och granska tidigare publicerade vetenskapliga studier av kvalitativ och kvantitativ design enligt Fribergs (2017) metodbeskrivning. Ett intresse för problemområdet utifrån patientperspektiv av traumavård utgjorde valet av att genomföra en allmän litteraturöversikt där kunskap av kvalitativa och kvantitativa data förs samman. I enlighet med SBU (2017b) kan både kunskap av kvalitativa data som ger en djupare förståelse, samt kvantifierbara och generaliserbara data av
4.2 Urval och datainsamling
Sökningar utfördes i databaserna CINAHL, PubMed och Medline i syfte att finna flera relevanta studier som svarar på syftet. Databaserna användes då de är medicin- och
omvårdnadsinriktade och ansågs relevanta för ämnesområdet. En pilotsökning utfördes för att få en överblick av vad som har forskats inom ämnesområdet för att kunna genomföra litteraturöversikten. I pilotsökningen inspirerades författarna till examensarbetet av relevanta studiers nyckelord där experience, trauma, trauma care och trauma injury
användes som sökord. Mesh termer från ämnesordlistan användes för att söka i databaserna, i syfte att finna relevanta studier inom ämnesområdet. Mesh termerna var injuries, accident, traffic, patient satisfaction, perception, attitude och patient care. Sökfunktionen author rekommenderades av högskolans bibliotek och användes när en författare publicerat flera studier inom samma område. I pilotsökningen hittades studier inom traumavård publicerade av Sandström och Engström, därav utfördes en sökning med sökfunktionen author med sökorden Sandström och Engström, för att finna flera relevanta studier inom ämnesområdet. I enlighet med Friberg (2017) användes andra sökfunktioner och strategier i databaserna som title, booleska termerna ”AND” och ”OR”, parentessökning samt trunkering som ”*”.
Booleska termerna ”AND” användes i kombination med sökorden för ett utvidgat och specificerat sökresultat, och ”OR” graderade sökordens mängd av olika utryck. I enlighet med SBU (2017) användes parentessökning för att bestämma följden av sökorden som databaserna utförde sökningen på. Trunkering av ordstam som exempelvis injur*
tillämpades i syfte att få en bredare sökning med fler träffar i olika böjningar och ändelser. Mesh termerna och andra sökord presenteras i deras sökkombinationer, sökfunktioner och strategier i bilaga A. Begränsningsfunktionen i databaserna avseende årtal, språk, och tidskrift användes för att få ett resultat som speglar inklusionskriterierna.
Internationella studier med kvalitativ och kvantitativ forskningsdesign som har publicerats de senaste tjugo åren inkluderades. Studierna som inkluderades skulle även vara skrivna på engelska, vara Peer reviewed samt spegla ett patientperspektiv och traumavård. PubMed saknade Peer reviewed funktionen och för att säkerställa att studierna var vetenskapliga, användes Ulrichsweb för att kontrollera att studiernas tidskrifter endast publicerar vetenskapliga studier. Forskningsprocessens struktur granskades av författarna, och studierna söktes på högskolans bibliotekskatalog för att säkra att studierna även var expertgranskade. Exklusionskriterierna var litteraturöversikter och studier som berörde endast vården vid utskrivning från avdelning, samt studier från sjuksköterskans perspektiv. Även forskning på djur exkluderades. Studier som bedömdes vara av låg kvalité enligt kvalitetsgranskningen exkluderades. En studie inkluderades via manuell sökning.
Studierna har valts i enlighet med Fribergs (2017) metodbeskrivning utifrån relevans i tre steg. Det första steget innebar att studierna valdes utifrån relevant rubrik, därefter anlades ett helikopterperspektiv utifrån de valda studierna genom att läsa abstrakt, och slutligen hela studien utifrån de relevanta abstrakten. Totalt valdes 24 studier ut för kvalitets- och
innehållsgranskning. En kvalitetsgranskning utfördes utifrån Fribergs (2017)
granskningsmall för kvalitativa och kvantitativa studier för att säkerställa studiernas kvalité, avseende tillförlitlighet och resultatets överförbarhet. Kvalitetsgranskningen har utifrån Fribergs granskningsmall för både kvalitativ och kvantitativ forskning sammanställts i ja och
nej frågor. Alla frågor har inkluderats men omformulerats och slagits ihop till nio frågor. Ja och nej frågorna sattes i ett poängsystem som genererade låg (0-4), medel (5-7) och hög kvalité (8-9). Totalt inkluderades 21 studier i examensarbetet och tre exkluderades då de ej bedömdes besvara syftet. Alla studier som kvalitetsgranskades, bedömdes ha medel till hög kvalité och inkluderades i examensarbetet, se bilaga B.
4.3 Dataanalys
Författarna till examensarbetet har analyserat data i tre steg enligt Fribergs (2017) metodbeskrivning utifrån syfte, metod och resultat. Första steget innebar att identifiera övergripande områden, där studierna lästes flera gånger individuellt för att få ett
sammanhang av innehållet och undvika feltolkning av innebörden. Studierna har även lästs med hjälp av översättningsfunktionen Google translate och i originalspråk för att få en bättre förståelse av innehållet och sammanhanget. I det andra steget i enlighet med Friberg
sammanställdes studiernas syfte, metod och resultat i förhållande till problemområdet i en översiktstabell för en god överskådlighet och struktur för analysarbetet, se bilaga C.
Studierna numrerades även utefter författarnas namn i bokstavsordning i syfte att inte förväxla och blanda resultaten med varandra. I det tredje steget i enlighet med Friberg eftersöktes likheter och skillnader i studierna. Slutligen utfördes en sammanställning av likheterna och skillnaderna av studiernas syfte, metod och resultat. Resultatet presenterades i två teman, och slutsatser sammanställdes.
5
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
I detta avsnitt har forskningsetiska principer beskrivits i relation till problemområdet. Att göra gott principen har tagits i beaktande genom ämnesområdet som har studerats kan bidra till nytta för omvårdnaden av traumapatienter (Mårtensson & Fridlund, 2017).
Examensarbetet kan bidra till nytta genom en förståelse för patienters upplevelser av traumavård, och identifiera förbättringsområden för att kunna förbättra traumavården. En förståelse och medvetenhet om patienters upplevelser underlättar utformandet av
personcentrerad vård för specialistsjuksköterskor. Författarna har erfarenhet av
ämnesområdet som har studerats, och var medvetna om att detta kan påverka förförståelsen och risk för tolkning i analysarbetet och har tagit det i beaktandet under processen. Detta presenteras och medvetandegörs i enlighet med Codex (2020) i ett tidigt skede av
examensarbetets process för en minskad påverkan på resultatet. I enlighet med Kjellström (2017) är det viktigt ur ett etiskt perspektiv vid forskning att värna om de mänskliga
rättigheterna men även att undvika oredlighet. Studier som användes i examensarbetet har eftersträvat att redovisas och presenteras utan förvrängning. En objektiv syn eftersträvades vid presentation av datainsamlingen samt framställdes så sanningsenligt i sitt sammanhang vid tolkning och översättning. Examensarbetet baserades på vetenskapliga studier som har
antingen blivit godkända av etikprövningsnämnden och därmed genomgått etisk prövning eller haft ett etiskt resonemang. Ett etiskt förhållningssätt och ett gott vetenskapligt hantverk har eftersträvats att genomsyra från val av ämne till rapportering i forskningsprocessen.
6
RESULTAT
Utifrån dataanalysen i enlighet med Friberg (2017) presenteras likheter och skillnader i de inkluderade 21 studiernas syften, metod och resultat. Innehållet i studierna speglar
examensarbetets syfte. Traumavården i studierna har givits av flera olika professioner som specialistsjuksköterskor, sjuksköterskor och läkare, och kommer därför att benämnas i resultatet som vårdpersonal.
6.1 Likheter och skillnader i studiernas syfte
Samtliga studier hade ett syfte med patientperspektiv och använde sig av begreppen patient, person, individ och överlevande passagerare förutom studien av Sandström, Engström, Nilsson och Juuso (2019), som istället beskrev ett patientperspektiv genom att utforska upplevelser av att ha genomlidit ett multitrauma. Alla studier speglade trauma genom
begreppen trauma förutom Doohan och Savemans studie (2014) som beskrev trauma genom ”multi dödlighet buss kollision”.
En skillnad i studiernas syften var hur patienters upplevelser studeras bland annat genom att utforska, beskriva, analysera, förstå, bestämma och undersöka. Trots detta hade tio studier en likhet i syftet genom att utforska patienters upplevelser av traumavård, att vårdas av ett traumateam, att ha genomlidit ett multitrauma, och livskvalitén (Beaton, O’Leary, Thorburn, Cambell & Christey, 2019; Gabbe et al., 2013; Granström, Strömmer, Falk & Schandl, 2019; Lindsay, Mior, Cote, Carroll & Shearer, 2016; Sandström et al., 2019; Sleney et al., 2014; Tan, Lim & Chiu, 2008; Tutton, Leers & Langstaff, 2008; Wiman, Wikblad & Idvall, 2007; Wright, 2011). Fyra studier hade ett syfte att beskriva upplevelser av traumavården pre- och
intrahospitalt, uppfattningar av sjuksköterskors vårdande handlingar, och patienters upplevelser av traumaomhändertagande (Franzén, Björnstig & Jansson, 2006; Hayes & Tyler-Ball, 2007; Sandström, Engström, Nilsson, Juuso & Forsberg, 2020; Sandström, Nilsson, Juuso & Engström, 2017). En likhet i tre studier var att syftet hade två sätt att studera upplevelser, genom att beskriva och analysera (Doohan & Saveman, 2014), beskriva och identifiera (Kaufman et al., 2017), samt utforska och beskriva (Sandström et al., 2020). Till skillnad från två andra studier som hade ett syfte att förstå (Ringdal, Plos & Bergbom, 2008; Skene, Pott & McKeown, 2017), en att bestämma (O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004), att uppskatta (Merrill, Hayes, Clukey & Curtis, 2012), samt att undersöka
problemområdet (Berg, Spaeth, Sook, Bursdal & Lippoldt, 2012). 13 syften hade en likhet att studera upplevelser (Beaton et al., 2019; Franzén et al., 2006; Gabbe et al., 2013; Granström et al., 2019; Kaufman et al., 2017; Lindsay et al., 2016; O’Brien & Fothergill-Bourbonnais,
2004; Sandström et al., 2019; Sandström et al., 2017; Skene et al., 2017; Sleney et al., 2014; Tan et al., 2008; Tutton et al., 2008) till skillnad från sex som studerade uppfattningar (Berg et al., 2012; Hayes & Tyler-Ball, 2007; Merrill et al., 2012; O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004; Sandström et al., 2020; Wiman et al., 2007) av problemområdet, varav O’Brien och Fothergill-Bourbonnais (2004) använde sig av båda begreppen. Resterande studerade minnen av traumavården (Ringdal et al., 2008) och patienters tillfredsställelse av
traumavården (Wright, 2011). En likhet i sex syften var att utveckla/identifiera områden inom traumavården (Beaton et al., 2019; Gabbe et al., 2013; Kaufman et al., 2017; Lindsay et al., 2016; Sleney et al., 2014).
15 av 21 syften studerade vården genom begreppen vård* (Beaton et al., 2019; Berg et al., 2012; Franzén et al., 2006; Gabbe et al., 2013; Hayes & Tyler-Ball, 2007; Merrill et al., 2012; Ringdal et al., 2008; Sandström et al., 2020; Skene et al., 2017; Sleney et al., 2014; Tutton et al., 2008; Wright, 2011), bemötande (Granström et al., 2019), samt omhändertagande (Kaufman et al., 2017; O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004), till skillnad från två studier som speglade upplevelser av vården genom begreppen i mötet med akutteamet (Wiman et al., 2007) och upplevelsen på helikopterambulansen (Sandström et al., 2017). Resterande fyra studier saknade vårdande fokus i syftet, men var ändå relevanta då i resultatet beskrevs upplevelser av traumavården (Doohan & Saveman, 2014; Lindsay et al., 2016; Sandström et al., 2019; Tan et al., 2008). Studien av Sandström et al., (2020) hade tre frågeställningar utöver sitt syfte.
6.2 Likheter och skillnader i studiernas metod
Studiernas metod presenteras i likheter och skillnader avseende design, urval, datainsamling och dataanalys.
6.2.1 Design
I examensarbetet var 17 studier av kvalitativ design till skillnad från resterande fyra av kvantitativ design (Berg et al., 2012; Hayes & Tyler-Ball, 2007; Merrill et al., 2012; Sandström et al., 2020). I Wrights (2011) studie framgick det att studien var av kvalitativ ansats, men forskarna valde att presentera sitt resultat med kvantitativa variabler. Nio av 21 studier var av deskriptiv design (Doohan & Saveman, 2014; Franzén et al., 2006; Granström et al., 2019; Hayes & Tyler-Ball, 2007; Kaufman et al., 2017; Merrill et al., 2012; Sandström et al., 2019; Sandström et al., 2017; Skene et al., 2017) varav två var kvantitativa studier (Hayes & Tyler-Ball, 2007; Merrill et al., 2012). En likhet var att sex studier var av explorativ design (Beaton et al., 2019; Gabbe et al., 2013; Sandström et al., 2020; Sleney et al., 2014; Tan et al., 2008; Tutton et al., 2008). Resterande studier var en av fenomenologisk
hermeneutisk design (Ringdal et al., 2008), en prospektiv tvärsnittsstudie (Berg et al., 2012), en narrativ design (Lindsay et al., 2016), en fenomenologisk (O’Brien &
Fothergill-Bourbonnais, 2004), en fenomenografisk (Wiman et al., 2007) och en etnografisk design (Tutton et al., 2008). I studien av Wright (2011) hade forskaren ej tydliggjort designen.
6.2.2 Urval
Ur ett geografiskt perspektiv var åtta studier utförda nationellt (Doohan & Saveman, 2014; Franzén et al., 2006; Granström et al., 2019; Ringdal et al., 2008; Sandström et al., 2019; Sandström et al., 2020; Sandström et al, 2017; Wiman et al., 2007), till skillnad från resterande studier som var utförda internationellt i USA (Berg et al., 2012; Hayes & Tyler-Ball, 2007; Kaufman et al., 2017; Merrill et al., 2012; Wright, 2011), i Storbritannien (Skene et al., 2017; Sleney et al., 2014; Tutton et al., 2008), Kanada (Lindsay et al., 2016; O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004) Singapore (Tan et al., 2008), Australien (Gabbe et al., 2013) och Nya Zealand (Beaton et al., 2019).
18 studier använde sig av en icke slumpmässig urvalsmetod till skillnad från resterande studier som använde sig av slumpmässig urvalsmetod genom randomiserat urval (Lindsay et al., 2016; Sandström et al., 2019; Wiman et al., 2007; Wright, 2011). En likhet i de icke slumpmässiga urvalsmetoderna utfördes 11 studier med ändamålsenligt urval (Beaton et al., 2019; Doohan & Saveman, 2014; Franzén et al., 2006; Gabbe et al., 2013; Granström et al., 2019; Kaufman et al., 2017; O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004; Ringdal et al., 2008; Sandström et al., 2017; Tan et al., 2008; Tutton et al., 2008), tre med konsekutivt urval (Berg et al., 2012; Hayes & Tyler-Ball, 2007; Sandström et al., 2020), två med bekvämlighetsurval (Merrill et al., 2012; Skene et al., 2017), en med snöbollsurval (Tan et al., 2008), och en med kvoturval (Sleney et al., 2014).
I de kvantitativa studierna varierade antalet deltagare mellan 70 (Hayes & Tyler-Ball, 2007) till 278 (Berg et al., 2012), till skillnad från de kvalitativa studierna där antalet varierade mellan sex (Tan et al., 2008) till 120 (Gabbe et al., 2013). Gemensamt var att alla deltagare i studierna var traumapatienter med Trauma nivå I eller II. I alla studier beskrevs
åldersspannet på deltagarna där åldern varierade mellan 0–99 år. Deltagarnas ålder presenterades i 12 studier i form av medelålder, till skillnad ifrån fyra studier som istället presenterade åldern i median (Granström et al., 2019; Kaufman et al., 2017; Lindsay et al., 2016; Sandström et al., 2017), och Sleney et al. (2014) i procent. Resterande fyra
presenterade åldern i varken eller (Beaton et al., 2019; O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004; Sandström et al., 2019; Wiman et al., 2007). I en kvantitativ studie bestod 25 av 278 deltagare av barn med en ålder mellan 0–14 år (Berg et al., 2012), i likhet med en kvalitativ där 19 av 89 deltagare var barn under 12 år (Sleney et al., 2014). I båda studierna besvarades frågorna av anhöriga som vårdnadshavare för dessa deltagare och svaren gick att särskilja i studiernas resultat. Majoriteten av deltagarna i de kvantitativa studierna (Berg et al., 2012; Hayes & Tyler-Ball, 2007; Merrill et al., 2012; Sandström et al., 2020) var män till skillnad ifrån de kvalitativa studierna där en variation förekom.
6.2.3 Datainsamling
Likheter bland de kvantitativa studierna var användningen av enkäten Caring Behaviors Inventory, CBI, i studierna av Hayes och Tyler-Ball (2007) och Merrill et al., (2012), till skillnad från de två andra som använde sig av en likertskala (Berg et al., 2012) och European Quality of life, EQ-5D enkät (Sandström et al., 2020). I de kvalitativa studierna användes datainsamlingsmetod i form av intervjuer och observationer. En likhet i den kvalitativa datainsamlingsmetoden var att alla genomfördes genom semistrukturerade intervjuer. I två
studier användes två olika datainsamlingsmetoder som intervju- och observationsstudie (Kaufman et al., 2017; Tutton et al., 2008). Användning av likertskala var en likhet mellan en kvantitativ och kvalitativ studie (Berg et al., 2012; Wiman et al., 20o7), och i två andra studier var en likhet att ha en öppen fråga i slutet av enkäten och likertskalan (Sandström et al., 2020; Wright, 2011).
6.2.4 Dataanalys
De kvantitativa studierna använde sig av en regressionsanalys (Hayes & Tyler-Ball, 2007), chi-square analys (Merrill et al., 2012), och två använde statistisk analysmetod (Berg et al., 2012; Sandström et al., 2020). Likheter i analysmetoder bland de kvalitativa studierna var innehållsanalys (Doohan & Saveman, 2014; Franzén et al., 2006; Granström et al., 2019; Sandström et al., 2019; Sandström et al., 2012; Wiman et al., 2007) och tematisk
innehållsanalys (Beaton et al., 2019; Gabbe et al., 2013; Kaufman et al., 2017; Skene et al., 2017; Sleney et al., 2014; Tutton et al., 2008). Andra analysmetoder som användes var Colaizzis analysmetod som används inom fenomenologi (O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004), narrativ analysmetod (Lindsay et al., 2016), fenomenologisk hermeneutisk analys (Ringdal et al., 2008) och kvalitativ analysmetod av Miles och Huberman, 1994 (Tan et al., 2008). Studien av Wright (2011) saknade en tydlig analysbeskrivning.
6.3 Likheter och skillnader i studiernas resultat
Likheter och skillnader utifrån studiernas resultat genererade två teman som speglar patienters positiva och negativa upplevelser av traumavården. Resultatet har inte presenterats uppdelat utifrån studiernas kvalitativa och kvantitativa design. Dock har betydelsefulla mått inom kvantitativ design presenterats som medelvärde (M) och standardavvikelse (SD), median (Md) samt P-värde i löpande text.
6.3.1 Positiva upplevelser av traumavård
I flera studier beskrev patienter positiva upplevelser av traumavården och
traumaomhändertagandets kvalité (Berg et al., 2012; Hayes & Tyler-Ball, 2007; Merrill et al., 2012; Sandström et al., 2017; Wright, 2011) där tacksamhet, lättnad och lycka kunde
upplevas över att ha överlevt och blivit räddad (Granström et al., 2019; Ringdal et al., 2008; Sandström et al., 2020; Sandström et al., 2019; Tutton et al., 2008). Akutmottagningen var en plats där olika upplevelser kunde träda fram (O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004; Ringdal et al., 2008; Sandström et al., 2017; Wright, 2011). Upplevelser av tacksamhet och att bli omhändertagen skattades till ett M på 4 respektive 4.2 av 5. Trygghet skattades till ett M på 4, lugn 3.3, och fridfullhet 3.1 av 5. Upplevelser av ilska, maktlöshet och att vara kränkt skattades lågt med ett M på 1.9, 2.9 respektive 1.6 av 5. Upplevelser av rädsla och
kontrollförlust skattades lågt med ett M på 2.7 respektive 2.2 av 5 (Wright, 2011).
Den generella traumavården skattades av patienterna till ett M på 5,49 av 6 med en SD på 0,94 (Berg et al., 2012) och M på 4,5 av 5 med en Md på 5 (Wright, 2011). Den
interpersonella vården som innefattade att vara vänlig, sympatisk, känslig och trevlig, skattades till ett M på 5,09 av 6 med en SD på 1,4. Vårdpersonalens kompetens som
innefattade färdighet, kunskap, erfarenhet, effektivitet, utbildning och noggrannhet skattades till ett M på 5,19 av 6 med en signifikant skillnad på 1,3 (Berg et al., 2012). Vårdande
handlingar som närvaro, hjälpsamhet, tålamod, känslighet, empati, lyhördhet med flera skattades till ett M på 5,45 av 6 (Merrill et al., 2012), och instruera/lära ut, spendera tid, beröring, besvara ringklockor och tillsyn skattades till ett M på 4 av 6 (Hayes & Taylor-Ball, 2007). I studien av Berg et al. (2012) fanns en signifikant skillnad och stark relation mellan upplevd interpersonell vård och vårdpersonalens kompetens bland traumapatienterna. Patienter som skattade exempelvis vårdpersonalens interpersonella vård högt, skattade även kompetensen högt. Detta lyftes fram i tre andra studier som upplevde den dynamiska
kombinationen av den upplevda kompetensen och den interpersonella vården (Kaufman et al., 2017; Skene et al., 2017), kunna inge upplevelser av säkerhet, trygghet, förtroende, och att inte vara ensam (O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004; Skene et al., 2017).
I mötet mellan vårdpersonal och patienter kunde en god kommunikation vara av betydelse för positiva upplevelser av traumavård och en god vårdrelation. Lyhördhet kunde inge
upplevelser av förtroende och trygghet i vårdrelationen (Franzén et al., 2006; Kaufman et al., 2017; Ringdal et al., 2008) och hade betydelse för att få patienters behov identifierade, hjälpa patienter att bearbeta sina känslor och anpassa omvårdnaden (Tutton et al., 2008). Dock kunde lyhördhet upplevas viktigare för män än kvinnor med ett p-värde på <0,05 (Merrill et al., 2012).
Trygghet, säkerhet och förtroende (Berg et al., 2012; Franzén et al., 2006; Skene et al., 2017) kunde upplevas när vårdpersonal gjorde patienter delaktiga i vården och i beslutsfattandet (Lindsay et al., 2016). Delaktighet kunde upplevas när patienter informerades om vad som kommer att hända och tillgavs information om skada och behandling (Beaton et al., 2019; Doohan & Saveman, 2014; Franzén et al., 2006; Gabbe et al., 2013; Granström et al., 2019; Hayes & Tyler-Ball, 2007; Kaufman et al., 2017; O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004; Sandström et al., 2019; Sandström et al., 2020; Sandström et al., 2017; Skene et al., 2017; Sleney et al., 2014; Wiman et al., 2007; Wright, 2011). Skriftlig, rak och tydlig information var önskvärt (Kaufman et al., 2017; Sleney et al., 2014; Wiman et al., 2007) och upplevdes kunna inverka positivt på patienters compliance (Franzén et al., 2006) samt rehabilitering (Ringdal et al., 2008).
Uppmärksamhet gentemot patienters behov, omtänksamhet och sympati av vårdpersonal kunde generera upplevelser av trygghet, säkerhet och förtroende (Berg et al., 2012; Franzén et al., 2006; Granström et al., 2019; Merrill et al., 2012; O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004; Ringdal et al., 2008; Tutton et al., 2008; Wiman et al., 2007). Detta beskrevs när vårdpersonal uppmuntrade till delaktighet, sättet de talade på (Kaufman et al., 2017; O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004), uppvisade oro (Granström et al., 2019; O’Brien &
Fothergill-Bourbonnais, 2004; Tutton et al., 2008), använde sig av beröring, humoristisk och avledande kommunikation (O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004; Skene et al., 2017; Wiman et al, 2007). Detta kunde ge en upplevelse av att bli behandlad med respekt, vänlighet och som en människa (Skene et al., 2017). Omtänksamhet kunde upplevas när vårdpersonal anpassade omvårdanden och underlättade för patienter och anhöriga utefter deras önskemål
(Tutton et al., 2008). Handlingar som tillfredsställer de basala behoven som mat, dryck (Doohan & Saveman, 2014; Wiman et al., 2007), värme och hjälp med att informera anhöriga om situationen kunde bidra till en upplevelse av välbefinnande (Ringal et al., 2008).
Vårdpersonal kunde upplevas överskrida sina skyldigheter (Sandström et al., 2017), ha en stödjande roll, samt ha en förståelse för patienters skador när de var sympatiska och engagerade (Lindsay et al., 2016; Tan et al., 2008). I likhet med Sandström et al. (2017) kunde omhändertagandet och stöd av vårdpersonal generera upplevelser av säkerhet, och ett minskat behov av anhörigas närvaro (Tan et al., 2008).
Med en kontinuitet (Tutton et al., 2008; Wiman et al., 2007), närvaro och tillgänglighet av vårdpersonal (Franzén et al., 2006; Sandström et al., 2017; Skene et al., 2017) kunde
patienters uttalade och outtalade behov uppmärksammas och vården anpassas (Merrill et al., 2012), som i sin tur kunde inge upplevelser av trygghet, säkerhet (Franzén et al., 2006; O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004; Sandström et al., 2017; Skene et al., 2017; Tutton et al., 2008; Wiman et al., 2007) och att vara prioriterad (Granström et al., 2019). Upplevelser av närvarande vårdpersonal kunde förebygga känslan av ensamhet trots flera närvarande vårdpersonal i akutrummet (O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004). I
ambulanshelikoptern beskrevs ett hänsynsfullt beteende, närvaro och tillgänglighet av vårdpersonal som kunde skapa upplevelser av förtroende att överlämna sig till
vårdpersonalen, och transporten ansågs även vara snabbast och säkrast av en del patienter (Sandström et al., 2017). Vårdpersonalen i ambulansen kunde förbygga upplevelser av oro och rädsla (Granström et al., 2019) inför omhändertagandet av ett traumateam genom att informera om att de kommer bli omhändertagna av flera personer (Kaufman et al., 2017). Ett kvalificerat traumateam och vårdpersonalens interaktion, samarbete, snabba och effektiva omhändertagande kunde vara av betydelse för patienters upplevelser av säkerhet, trygghet och förtroende (O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004; Ringdal et al., 2008; Sandström et al., 2020; Sandström et al., 2017; Wiman et al., 2007). I Wrights (2011) studie upplevde 66% av patienterna sig bekväma med att vårdas av flera vårdpersonal samtidigt. Ett bra samarbete bland vårdpersonal kunde inge positiva upplevelser av
traumaomhändertagandet och spegla professionalism (Granström et al., 2019; Kaufman et al., 2017; Merril et al., 2012; O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004; Ringdal et al., 2008; Sandström et al., 2017; Skene et al., 2017; Wiman et al., 2007) samt kunde inge en lugnande effekt och förtroende trots en stressig och högljudd miljö (Sandström et al., 2017).
Omhändertagandet av ett välorganiserat professionellt traumateam, med flera involverade där all uppmärksamhet riktades till patienter kunde det upplevas som att vårdpersonalen hade kontroll över situationen (Granström et al., 2019; O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004; Ringdal et al., 2008), välbefinnande (Kaufman et al., 2017; Skene et al., 2017) och en säker vård (Skene et al., 2017). Att bli omhändertagen av ett traumateam kunde inge upplevelser av att vara viktig, hopp, självkontroll och överlevnad (O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004), samt få en insikt i allvaret av traumat (Granström et al., 2019; Ringdal et al., 2008).
Anhörigas delaktighet och närvaro i traumavården kunde inge upplevelser av välbefinnande, trygghet, säkerhet, och inverka främjande i patienters återhämtning. Anhöriga upplevdes även kunna uppmuntra patienter till att uppnå sina mål (Beaton et al., 2019; Franzén et al.,
2006; Ringdal et al., 2008; Sleney et al., 2014), avlasta ansvar och inte uppleva ensamhet (Doohan & Saveman, 2014; Ringdal et al., 2008; Sandström et al., 2019; Sandström et al., 2017; Skene et al., 2017; Tan et al., 2008). I en studie råder det skilda upplevelser bland en del patienter avseende anhörigas närvaro mellan könen. Män ansåg att anhöriga kunde hindra vårdpersonalen i vården och ville därför ej ha dem närvarande, medan kvinnor ansåg att anhörigas närvaro kunde bidra till en ökad upplevelse av trygghet (O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004). Interaktionen mellan andra patienter, och anhöriga kunde även upplevas stödjande och vara viktig för patienters välbefinnande, vård och behandling
(Doohan & Saveman, 2014; Ringdal et al., 2008; Skene et al., 2017; Tutton et al., 2008). Stöd och tröst kunde upplevas av en del patienter av att besöka traumaplatsen och samtala
sinsemellan. Hjälpsamhet och omsorgsfulla handlingar som att täcka andra patienter med ytterkläder och trösta traumatiserade patienter på olycksplatsen kunde uppskattas av flera patienter. Stödgruppsmöten kunde upplevas positiva på det sättet att de fick dela sina upplevelser mer omfattande (Doohan & Saveman, 2014).
Det akuta omhändertagandet och de medicinska åtgärderna kunde upplevas utmärkt i kontrast till omvårdnaden (Sandström et al., 2020). Patienter beskrev upplevelser av olika medicinska åtgärder som insättning av urinkateter (KAD), perifer venkateter (PVK), röntgenundersökning (RTG) och att få sina kläder uppklippta som något behaglig och behagligt. Vid kateterinsättning skattade 88% av patienterna det behagligt och något behagligt. Endast 3% upplevde obehag vid PVK-insättning. Ingen skattade RTG som obehaglig, och att få sina kläder uppklippta upplevdes av 87% som något behagligt och behagligt (Wright, 2011). I det akuta omhändertagandet var upplevelsen av smärta
återkommande i flera studier, där Skene et al. (2017) beskrev att smärtlindringen som erhölls prehospitalt och på akutmottagningen kunde upplevas god och kontrollerad.
Smärtupplevelsen för en patient på akutmottagningen förknippades med att vara vid liv, och för andra beskrevs smärtfrihet som att se ett starkt ljus (O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004). Kaufman et al. (2017) uppgav att de flesta patienterna som intervjuades
smärtlindrades.
6.3.2 Negativa upplevelser av traumavård
I studierna kunde negativa upplevelser beskrivas vid bristande interaktion mellan
vårdpersonal och patienter i vården genom dåligt bemötande, avsaknad av engagemang och uppmärksamhet (Franzén et al., 2006; Ringdal et al., 2008; Sandström et al., 2019;
Sandström et al., 2020; Sandström et al., 2017; Sleney et al., 2014; Wiman et al., 2007). Ett dåligt bemötande kunde inge upplevelser av ångest och otrygghet (Franzén et al., 2006) och beskrevs när vårdpersonal var oförskämda (Sleney et al., 2014), hänsynslösa och känslolösa gentemot patienters behov (Franzén et al., 2006; Sandström et al., 2020). När vårdpersonal uppvisade bristande engagemang för patienter som inte hade livshotande tillstånd, kunde patienter uppleva övergivenhet och värdelöshet. Detta exemplifierades vid
utskrivningsplanering från akutmottagningen som hänsynslöshet i praktiska detaljer, som patienters uppklippta kläder och vid hemtransport (Wiman et al., 2007). Värdelöshet kunde även upplevas när vårdpersonal diskuterade livsåterupplivandeåtgärder framför patienter (Kaufman et al.,2017), och vården som oseriös när vårdpersonal skämtade under
traumaomhändertagandet (Granström et al., 2019). Patienter kunde uppleva sig försummade av vårdpersonal vilket kunde inverka hindrande i vården, när vårdpersonalen var
ouppmärksamma på deras status och behov (Sandström et al., 2020) samt uppvisade brist på vägledning och förståelse (Sandström et al., 2019; Tan et al., 2008). Beröring upplevdes inte alltid som en vårdande handling vid omvårdnad (Hayes & Tyler-Ball, 2007). Vårdpersonal kunde uppvisa bristande intresse på att göra patienter förstådda genom att inte informera om vad som kommer att hända (Doohan & Saveman, 2014; Franzén et al., 2006; Granström et al., 2019; Kaufman et al., 2017; Wright, 2011). Detta kunde resultera i upplevelser av att vara exkluderad och inte delaktig (Gabbe et al., 2013; Granström et al., 2019; Kaufman et al., 2017) och därmed kunde vården upplevas bristfällig (Doohan & Saveman, 2014; Wright, 2011). I flera studier belystes bristfällig information (Beaton et al., 2019; Franzén et al., 2006; Gabbe et al., 2013; Hayes & Tyler-Ball, 2007; O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004; Sandström et al, 2019; Sandström et al., 2020; Sandström et al., 2017; Skene et al., 2017; Sleney et al., 2014; Wiman et al., 2007), som kunde vara otydlig, ofullständig eller otillräcklig av vårdpersonal (Ringdal et al., 2008), och kunde leda till upplevelser av missnöje, osäkerhet, otrygghet (Franzén et al., 2006), panik, rädsla och oro (O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004; Skene et al., 2017; Sandström et al., 2017; Wright, 2011). När vårdpersonal hade mer information än patienter kunde utsatthet upplevas av patienterna (Ringdal et al., 2008). Motstridig information kunde upplevas oroväckande, stressande, förvirrande (Beaton et al., 2019; Sandström et al.,2020) och resultera i orealistiska förväntningar (Sandström et al., 2019) på vården, bristfällig behandling och rehabilitering (Sleeny et al., 2014). Patienters fysiska och psykiska tillstånd av traumat eller behandling upplevdes kunna påverka
mottagligheten för information från vårdpersonal. Flera studier poängterade därför behovet av anpassad information vid rätt tillfälle, situation och i en lugn miljö (Franzén et al., 2006; Gabbe et al., 2013; Ringdal et al., 2008; Sleney et al., 2014; Wiman et al., 2007). Anpassad information var av betydelse då en del patienter kunde uppleva rädsla över att få information som kunde inverka negativt på deras nuvarande liv (Ringdal et al., 2008). Språket, avseende terminologi och ordval (Sleney et al., 2014) kunde orsaka svårigheter att förstå informationen som erhölls och resulterade i upplevelser av underlägsenhet och utanförskap (Granström et al., 2019). Vidare kunde ordvalen ha betydelse för en upplevelse av att vara ett offer eller patient (Lindsay et al., 2016).
Bristande lyhördhet kunde resultera i upplevelser av utsatthet och bristfällig behandling när patienter exempelvis uppgav smärta och försökte uppmärksamma vårdpersonal om
misstänkt infektion (Sleney et al., 2014). I observationerna i studien av Kaufman et al. (2017) framkom det att smärtlindring kunde utebli trots att patienter uppgett smärta, och för
patienterna som erhöll smärtlindring genomfördes inte alltid en utvärdering. Bristande smärtlindring och hänsynslöst beteende var återkommande i flera studier och kunde orsaka upplevelser av övergivenhet, värdelöshet och misstro av sin egen förmåga (Ringdal et al., 2008, Sandström et al., 2020; Sleney et al., 2014). Åtta av 91 patienter upplevde icke adekvat behandling av deras skada, och fem av 91 patienter upplevde ett missnöje med vården till följd av att ha drabbats av komplikationer och bristande behandling (Sandström et al., 2020). Stark smärta kunde upplevas otäckt (Skene et al., 2017), inge panik och dödstankar hos en del patienter på grund av svårigheter att förstå sitt tillstånd (Ringdal et al., 2008). Smärta kunde även upplevas outhärdligt, okontrollerat och tortyrartat (O’Brien &
Fothergill-Bourbonnais, 2004). Olika svårighetsgrader av smärta upplevdes vid olika åtgärder, och en del smärtor kunde upplevas inte vara värda att nämna till vårdpersonal när smärtorna kunde vara mer intensiva än vid utförandet av åtgärden (O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004). I samband med trauma kunde en del patienter uppleva smärta, andnöd, och återupplevelse av traumat som kunde påverka en störd sömnrytm (Doohan & Saveman, 2014). Även en
kombination av smärta, nedsatt fysisk förmåga och trötthet kunde upplevas av patienter som motgångar, eviga begränsningar i livet och hjälplöshet (Sandström et al., 2019). Smärta kunde upplevas i samband med omvårdnadsåtgärder, undersökningar, förflyttningar
(Doohan & Saveman, 2014; Granström et al., 2019; O’Brien & Fothergill-Bourbonnais, 2004) och vid transporter (Doohan & Saveman, 2014).
Upplevelser relaterade till undersökning/medicintekniska åtgärder beskrevs av flera patienter (Granström et al., 2019; Kaufman et al., 2017; Ringdal et al., 2008; Sandström et al., 2017; Skene et al., 2017; Wright, 2011). I en studie skattade 69% av traumapatienterna att ha nackkrage som något behagligt och 13% obehagligt. Majoriteten, 54%, upplevde
immobilisering som något behagligt medan lika många 23%, upplevde det behagligt eller obehagligt (Wright, 2011). Immobilisering kunde resultera i upplevelser av obehag,
begränsning, hjälplöshet och kontrollförlust (Granström et al., 2019; Sandström et al., 2017; Skene et al., 2017). Endast 8% upplevde rektalundersökningen som behaglig och 50% obehaglig. Att få sina kläder uppklippta upplevdes av 13% som obehaglig (Wright, 2011) och kunde uttryckas i upplevelser av skam, förlägenhet och att förlora sin identitet (Ringdal et al., 2008), samt kunde uppröra en del patienter av ekonomiska skäl (Kaufman et al., 2017). I Kaufmans et al. (2017) studie påvisades att patienter kunde vara helt blottade, men fick en handduk att täcka könsorganen med tills den fysiska kroppsundersökningen var genomförd. Bristande vårdkontinuitet kunde resultera i upplevelser av otrygghet, att gå förlorad i
systemet, förvirring gällande patientansvarig vårdpersonal (Beaton et al., 2019), samt utmattande att behöva upprepa och betona sina vårdbehov (Sandström et al., 2019). När uppmärksamhet inte gavs till patienter på grund av frånvarande vårdpersonal, kunde det inge upplevelser av övergivenhet (Granström et al., 2019), frustration och förvirring (Sandström et al., 2017). På akutmottagningen kunde patienter uppleva sig bli lämnade ensamma vilket kunde skapa rädsla och ångest (Ringdal et al., 2008; Skene et al., 2017). Detta kunde få en del patienter att uppleva vården på akutmottagningen vara sämre än vården prehospitalt, men även på grund av oerfaren vårdpersonal avseende patienters skada (Sandström et al., 2017). En liten skillnad presenterades i studien av Wright (2011) där den generella vården prehospitalt skattades till ett M på 4,7 av 5 och en Md på 5 jämfört med vården på akutmottagningen till ett M på 4,6 av 5, och en Md på 5.
Vårdmiljön kunde upplevas negativt och beskrevs som främmande, mekanisk, okänslig, avskild, och som en förhandlingsplats (Tan et al., 2008). Akutmottagningen kunde upplevas främmande gällande ljud, brus och antalet apparater (Skene et al., 2017). För andra kunde rädsla upplevas i helikoptern på grund av vibrationer och avgaser, som orsakade illamående, riskerade en aspiration och kvävning samt var en indikation på att de själva var allvarligt skadade (Sandström et al., 2017). Vårdmiljön kunde innebära att flera patienter vårdades i samma sal, där en del av gruppdynamiken åtog sig upplevelser som rädsla och ångest å andras vägnar (Tutton et al., 2008). Bristande kontakt med personer involverade i olyckan
som anhöriga eller andra patienter kunde skapa oro (Doohan & Saveman, 2014; Skene et al., 2017).
System och organisatoriska faktorer som till exempel brist på vårdplatser och långa
väntetider, kunde bidra till att patienter inte erhöll adekvat och anpassad vård för sina skador genom att bli placerade på olika avdelningar. Detta kunde bidra till upplevelser av orättvisa, värdelöshet, vården som otillräcklig, och ett misslyckande i att tillgodose patienters behov (Sandström et al., 2019; Sandström et al., 2020; Sleney et al., 2014). Ineffektiva rutiner kunde resultera i långa väntetider eller omplaneringar av operation. Detta kunde upplevas respektlöst, oroväckande samt energikrävande i att hantera den känslomässiga berg och dalbanan (Franzén et al., 2006; Gabbe et al., 2013; Sleney et al., 2014; Tutton et al., 2008). Patienter i studien av O’Brien och Fothergill-Bourbonnais (2004) kunde uppleva brister i akutmottagningens riktlinjer exempelvis, avseende inläggningar när de inte stämde överens i enlighet med patienters prioriteringar av vård och kunde resultera i frustration. Likaså kunde ilska och förtvivlan upplevas när riktlinjer kunde hänsynslöst prioriteras över patienters behov (Franzén et al., 2006). Patienter kunde uppleva brist på resurser och att vårdpersonal arbetade under tidspress bidra till förseningar i behandlingar (Doohan & Saveman, 2014; Gabbe et al., 2013; Sandström et al., 2020; Sleney et al., 2014). Detta kunde observeras av patienter genom förseningar i behandlingar och att besvara larmklockor samt stressad vårdpersonal (Doohan & Saveman, 2014; Gabbe et al., 2013; Sandström et al., 2020; Sleney et al., 2014). Bristande kontakt mellan vårdkliniker, inrättningar, tillgänglighet av journaler och rutiner kunde även resultera till förseningar i behandlingar och påverka förtroendet för vården (Beaton et al., 2019) och en upplevelse av känslomässig utmattning (Sandström et al., 2019). Bristande samordning kunde upplevas bero på brist i information, kommunikation, stöd, kontaktperson för fortsatt vård samt uppföljning (Franzén et al., 2006; Gabbe et al., 2013). Detta kunde inge upplevelser av oro, nöd, stress (Beaton et al., 2019), försummelse (Sandström et al., 2020), desperation och maktlöshet (Sandström et al., 2019). Patienter kunde uppleva ett behov av emotionellt stöd, och uppgav vikten av en ökad tillgänglighet av känslomässigt stöd, utan att behöva välja mellan fysisk vård och känslomässigt stöd (Lindsay et al., 2016). Stödet som erbjöds kunde upplevas vara icke kompatibel med deras behov på grund av brist på kompetent vårdpersonal i den stressiga miljön (Doohan & Saveman, 2014).
7
DISKUSSION
I det här avsnittet diskuteras metoden gentemot metodlitteratur av Polit och Beck (2016) för att säkerställa examensarbetets kvalité, och diskuteras i enlighet med Henricson (2017) i den struktur som den presenterats i metodavsnittet. I etikdiskussionen problematiseras
forskningsetiska principer och etiklitteratur gentemot examensarbetet, och i resultatdiskussionen diskuteras examensarbetets resultat gentemot bakgrunden.
7.1 Metoddiskussion
De tre begreppen tillförlitlighet, pålitlighet, och överförbarhet som beskrivs av Polit och Beck (2016) har varit i fokus under forskningsprocessen. Tillförlitlighet avser om syftet speglade det som avses att studeras och att datainsamlingen är av relevant metod. Pålitlighet avser om resultatet är oberoende av forskarens förförståelse och perspektiv. Överförbarhet avser hur pass överförbart resultatet kan vara i andra kontext och vilar i presentationen av
urvalsgruppen och resultatet. Författarna har eftersträvat att redovisa metoden och resultatet utförligt och detaljerat, steg för steg både i löpande text och i bilagor för en ökad
tillförlitlighet. Examensarbetet ansågs ha en överförbarhet genom att det bestod av aktuell forskning, och att resultatet är tydligt redovisad och möjligt att användas i en annan vårdkontext. Ett kritiskt förhållningssätt har eftersträvats under arbetets gång för en ökad pålitlighet.
Examensarbetets syfte var att beskriva patienters upplevelser av traumavård för en förståelse av vårdpersonalens vårdande handlingar och beteenden, som resulterade till den upplevda vården. Examensarbetet ansågs ha en ökad tillförlitlighet då det som avsågs att studeras har studerats med en relevant datainsamlingsmetod som har besvarat syftet. Valet till en
litteraturöversikt grundade sig på sökningarna vid datainsamlingen, som resulterade i otillräcklig mängd av kvalitativa studier inom ämnesområdet i förhållande till krav för antal studier som ska ingå i examensarbetet. Majoriteten av examensarbetets studier bestod därför av kvalitativ design, vilket i enlighet med Henricson och Billhult (2017) kunde bidra till en djupare förståelse av patienters upplevelser. De kvantitativa studierna kunde istället bidra med generaliserbara och kvantifierbara data. Kunskapen av både kvalitativa och kvantitativa studier ansågs komplettera varandra i enlighet med SBU (2017b) och vara av värde för en helhetsförståelse för patienters upplevelser, vilket ansågs ge en ökad överförbarhet. En intervjustudie är en annan metod som skulle kunna ha använts, men på grund av en tidsbegränsande faktor för utförandet av examensarbetet har det uteslutits.
De bibliografiska databaserna som datainsamlingen genomfördes i var viktiga för systematiska litteraturöversikter inom hälso- och sjukvårdsområdet. Sökningarna i flera databaser ansågs vara av värde då en referens kan vara indexerad i olika databaser på olika sätt (SBU, 2017a). Databaserna består av ett stort antal publicerade vårdvetenskapliga studier, där Friberg (2017) rekommenderar två av databaserna. Databaserna ansågs därför vara lämpliga i relation till valt ämnesområde vilket kunde medföra till en ökad
tillförlitlighet. De valda sökorden inspirerades av nyckelord funna i relevanta abstract i pilotsökningen och mesh termer. Det ansågs även kunna vara en brist där träffar av relevanta studier kunde ha gått förlorade på grund av snävt inriktade sökord, och sökfunktioner som title och author. Detta har kompenserats med att utvidga sökningen genom trunkering och användning av booleska termer. Sökorden genom pilotsökningen och mesh termerna kunde även vara en styrka då relevanta studier för ämnesområdet hittades. Sökningen utfördes till en början med en begränsning inom de senaste tio åren, men på grund av bristande
forskning och krav på antalet obligatoriska studier i examensarbetet, utökades tidsspannet med samma sökord till de senaste 20 åren. Majoriteten av studierna var utförda de senaste tio åren vilket ansågs kunna öka resultatets överförbarhet till dagens kontext. Resultatet i de äldre studierna speglade dock liknande resultat som i de nyare studierna, vilket gjorde att de
