Litteraturstudie i omvårdnad Malmö Universitet
DET RÄTTSPSYKIATRISKA
VÅRDANDET
LITTERATURSTUDIE OM PATIENTENS
UPPLEVELSE AV RÄTTSPSYKIATRISK VÅRD
NATHALIE BECKVID
AMANDA WINBERG
DET RÄTTSPSYKIATRISKA
VÅRDANDET.
LITTERATURSTUDIE OM PATIENTENS
UPPLEVELSE AV RÄTTSPSYKIATRISK VÅRD
NATHALIE BECKVID
AMANDA WINBERG
Beckvid, N & Winberg, A.
Det Rättspsykiatriska Vårdandet. Litteraturstudie om patientens upplevelse av rättspsykiatrisk vård. Litteraturstudie i omvårdnad 15/30 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för Hälsa och Samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2021.
Bakgrund: Rättspsykiatrisk slutenvård är en komplex vårdform där den
grundutbildade sjuksköterskans uppgift, förutom att ge god omvårdnad och stöd, är att vakta, förvara och skydda patienter som är överlämnade av domstol enligt svensk lag. Syfte: Syftet med litteraturstudien är att få en förståelse över hur patienterna upplever den rättspsykiatriska vården och vilken betydelse relationer och miljö har för rehabilitering. Metod: Författarparet har gjort en systematisk litteraturstudie där tidigare publicerade studier valts ut, granskats och vars resultat sedan sammanställts och diskuterats. Tretton studier uppfyllde författarparets inklusionskriterier och dessa genomgick sedan en latent innehållsanalys där tre huvudteman identifierades. Resultat: Resultatet visar att olika delar som relationer, miljö och trygghet spelar roll för hur patienten upplever den rättspsykiatriska vården, samt delaktighet och autonomi inom den komplexa vårdformen. Vidare identifierades underteman gällande bemötande och maktspel från vårdpersonalen gentemot patienterna. Avslutning: Utifrån resultatet kan flera brister identifieras där omvårdnad och rehabiliteringen kan bli lidande, vilket måste brytas för att tillgodose de rättspsykiatriska patienterna med god omvårdnad och för att kunna ombesörja deras behov av den grundutbildade sjuksköterskan och resterande vårdpersonal.
THE CARING OF FORENSIC
PSYCHIATRY
LITERATURE REVIEW ABOUT PATIENTS’
EXPERIENCE OF FORENSIC PSYCHIATRIC
NURSING.
NATHALIE BECKVID
AMANDA WINBERG
Beckvid, N & Winberg, A.
The Caring of Forensic Psychiatry. Literature review about patients’ experience of forensic psychiatric nursing. Degree project in nursing 15/30 högskolepoäng. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2021
Background: Forensic psychiatric in-patient care is a complex form of care in
which the registered nurse must, apart from giving good care and support to the patients, both guard, contain and protect patients who are admitted to forensic psychiatric care by the Swedish court of law. Aim: The aim of this degree project is to gain understanding for how forensic psychiatric patients experience their care and the importance of relations’ and milieu’s effect on rehabilitation. Method: The authors of this literature review made a systematic literature review where
previously published studies were chosen, reviewed and whose results later were put together and discussed. Thirteen studies met the criteria of inclusion and were put through a latent content analysis, where three main themes were identified.
Result: The results show that different parts, such as relations, environment and
safety matter for how the patient experience the forensic psychiatric care, along with participation and autonomy within the complex form of care. Furthermore, subthemes concerning social treatment and powerplay from staff towards the patients were identified. Conclusion: Given the results, several flaws could be identified where care and rehabilitation could be suffering and must therefore dispan to ensure that the needs and care of the forensic psychiatric patients are met by the registered nurse and nursing staff.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
DET RÄTTSPSYKIATRISKA VÅRDANDET. LITTERATURSTUDIE OMPATIENTENS UPPLEVELSE AV RÄTTSPSYKIATRISK VÅRD ... 1
THE CARING OF FORENSIC PSYCHIATRY. LITERATURE REVIEW ABOUT PATIENTS’ EXPERIENCE OF FORENSIC PSYCHIATRIC NURSING. ... 2
INLEDNING ... 4
BAKGRUND ... 4
SVENSK LAGSTIFTNING OCH STATISTIK ... 4
OMVÅRDNAD FRÅN ETT TEORETISKT PERSPEKTIV ... 5
OMVÅRDNAD I RÄTTSPSYKIATRISK SLUTENVÅRD ... 5
PROBLEMFORMULERING ... 6 SYFTE ... 7 METOD ... 7 LITTERATURSÖKNING ... 7 BEDÖMNING AV METODBRISTER ... 8 LATENT INNEHÅLLSANALYS ... 8 RESULTAT ... 9 RELATIONERNAS PÅVERKAN ... 9 VÅRDENS PÅVERKAN ... 13
MILJÖN OCH OMGIVNINGENS PÅVERKAN ... 15
METODDISKUSSION... 16
RESULTATDISKUSSION ... 18
SLUTSATSER ... 21
KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 21
REFERENSER ... 22
BILAGOR ... 25
BILAGA 1 ... 25
INLEDNING
Vårdandet av rättspsykiatriska patienter är ett ämnesområde som författarna till litteraturstudien finner mycket intressant och har därmed valt att fördjupa sina kunskaper i detta ämnesområde. Ämnet kan kopplas till den grundutbildade sjuksköterskan och omvårdnad, bland annat då personcentrerad vård är en av sjuksköterskans arbetsuppgifter enligt lag och en av de sex kärnkompetenserna. Rättspsykiatri är en komplex omvårdnad, där tvångsvård och säkerhetsansvar förekommer utöver sjuksköterskans uppgift att, tillsammans med patienten, uppfylla de individuella behov och stöd patienten behöver för att uppnå god hälsa. Författarparet har däremot fått uppfattningen att detta kan vara en utmaning inom den rättspsykiatriska vården och anser att det vore intressant att få ökad insikt i patienternas upplevelser av vårdformen.
BAKGRUND
Bakgrunden kommer inledningsvis beskriva lagstiftning kring svensk
rättspsykiatrisk vård samt presentera statistik. Vidare kommer en presentation av omvårdnad ur ett teoretiskt perspektiv och sedan hur omvårdnad ser ut inom rättspsykiatrisk slutenvård.
Svensk lagstiftning och statistik
Rättspsykiatrisk vård, enligt Brottsbalk (1962:700), är en påföljd som en individ kan få som straff, utdömt av domstol efter att ett brott, med minst ett år i
straffskala, har begåtts. Domen sker i samband med Lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård, LRV, och beslutar huruvida vården ska ske med eller utan särskild utskrivningsprövning, så kallad SUP. Beslutet för SUP baseras på individens risk att återfalla i allvarlig brottslighet efter utskrivning. I de fall där den åtalade individen misstänks lida av en allvarlig psykisk störning sker en utredning enligt 7 § Lagen (1991:2041) om särskild personutredning i brottmål m.m., där en läkare från Rättsmedicinalverket undersöker individen och lämnar ett utlåtande om eventuell fortsatt undersökning, det vill säga en rättspsykiatrisk utredning, RPU (Strand & Holmberg 2018; Rättsmedicinalverket 2020). RPU:n utförs av en specialistläkare inom psykiatri och syftar till att bedöma om den åtalade lider av en allvarlig psykisk störning, dels under brottstillfället samt om den psykiska störningen kvarstår. Ett utlåtande lämnas efter avslutad RPU in som underlag till domstolen. Utskrivning till rättspsykiatrisk öppenvård eller beslut om permissioner för en person som dömts enligt LRV (1991:1129) med SUP kan ske genom att en ansökan, antingen från patienten eller den vårdande läkaren, skickas till förvaltningsrätten, där även utlåtande från ansvarig åklagare lämnas in.
Möjlighet till rättspsykiatrisk öppenvård introducerades i Sverige 2008.
Tvångsvården är, till skillnad från ett fängelsestraff, inte tidsbestämd i straffskala, utan det är vårdbehovet och risken för återfall som avgör vårdtiden. Vårdbehovet utvärderas var sjätte månad och vid SUP åläggs beslutet om fortsatt vård
förvaltningsrätten. För patienter utan SUP åläggs beslutet chefsöverläkaren (LRV (1991:1129); Strand & Holmberg 2018).
Den rättspsykiatriska vården som enhet agerar som ett samhällsskydd utöver uppgiften att vårda (Strand & Holmberg 2018). Målet med vården är att förbättra patientens psykiska hälsa genom vård och behandling, för att minska risken för återfall i brottslighet och substansmissbruk samt att, tillsammans med andra samhällsaktörer, rehabilitera patienten till ett optimalt liv i samhället. Vidare är
det den rättspsykiatriska vårdens uppgift att vidta adekvata åtgärder utifrån kontinuerliga riskbedömningar för att ytterligare minska återfallsrisken i ny brottslighet. Detta ska ske med hjälp av god omvårdnad, etiskt förhållningssätt och säkerhetsmedvetenhet (Strand & Holmberg 2018; Sjögren 2012). Svensk rättspsykiatri skiljer sig från många andra nordiska och västeuropeiska länder genom att alla individer i Sverige, oavsett sinnestillstånd, hålls ansvariga för sina handlingar och kan därmed dömas med, exempelvis rättspsykiatrisk vård eller fängelse som påföljd. Denna förändring skedde i Sverige efter att Brottsbalk (1962:700) trädde i kraft 1965. Dock kvarstår ansvarsbefriande på grund av allvarlig psykisk störning fortfarande i många andra länder, bland annat i resten av Norden (Strand & Holmberg 2018).
Antalet patienter som var inskrivna inom rättspsykiatri i Sverige, under 2019 var 1803 patienter, varav 51,8% var inskrivna i slutenvård (RättspsyK 2020). Andelen kvinnliga patienter var 15,6%. Den största delen av patienter hade tidigare haft en psykiatrisk vårdkontakt innan brottet begicks och den vanligaste diagnosen för patienterna var schizofreni, med eller utan vanföreställningar, där 41% var
kvinnor och 51% män. Somatisk sjuklighet återfanns hos cirka 40% av kvinnorna och 30% av männen som var dömda till rättspsykiatrisk vård i Sverige. Nästan alla vårdades med särskild utskrivningsprövning. Missbrukshistorik bland
patienterna var 52% för kvinnor och 69% för män. Under samma år utsattes 17% av kvinnorna och 12% av männen för en eller flera tvångsåtgärder (RättspsyK 2020). Förutom patienter som diagnostiserats med schizofreni, förekom även bland annat psykossjukdomar och personlighetssyndrom som återkommande diagnoser bland patienterna (Strand & Holmberg 2018).
Omvårdnad från ett teoretiskt perspektiv
Omvårdnad är enligt Peplau (1991) en målinriktad process, bestående av olika steg och interaktioner, mellan den som behöver omvårdnad och sjuksköterskan som ger den. Processen sker mellan individer och är oftast terapeutisk inom vården, omvårdnaden är en mänsklig relation mellan en patient och en
sjuksköterska som är utbildad till att identifiera och erbjuda adekvata åtgärder för att tillgodose patientens behov för att hjälpa patienten att uppnå känslan av hälsa. Peplau (1991) understryker att relationen mellan patient och sjuksköterska är sammanhängande och att individerna strävar mot ett gemensamt mål trots att de har egna tankar och värderingar som kan skilja sig åt från varandra. Vidare belyser Peplau (1991) att relationen mellan sjuksköterskan och patienten kan ge sjuksköterskan verktyg till att ytterligare identifiera de behov patienten har och därmed erbjuda en mer specifik och personcentrerad omvårdnad. För att uppnå en god relation bör sjuksköterskan bemöta patienten i den rättspsykiatriska vården som en jämlike, genom att beskydda och respektera patientens värdighet, samt att upplysa patienten om att patientens värde är detsamma som alla andra människors värde i samhället (Gustafsson m.fl. 2013). Vidare skriver Gustafsson m.fl. (2013) att sjuksköterskan ska kunna lita på att patienten ska kunna ta ansvarsfulla beslut och sjuksköterskan ska agera som patientens röst inför övrig vårdpersonal. Genom ett aktivt lyssnande, en vårdande och utbildande förhållningssätt kan
sjuksköterskan hjälpa patienten att fatta egna välgrundade beslut (Sjögren 2012).
Omvårdnad i rättspsykiatrisk slutenvård
Strand och Holmberg (2018) förtydligar vad som ingår i omvårdnaden av
samt psykosociala behov som trygghet och självkänsla. Inom den rättspsykiatriska vården kan vårdpersonalen bli ombedda att använda tvångsmedel som exempelvis bältning mot en patient, en åtgärd som eventuellt kan påverka patientens
upplevelse av omvårdnad från vårdpersonalen. Sjuksköterskan inom den rättspsykiatriska vården ansvarar för den specifika omvårdnaden och har som uppgift att belysa övrig vårdpersonal om vad som ska göras och se till att det blir genomfört (a.a.). Rask och Aberg (2002) har i sin studie kommit fram till att omvårdnad grundar sig i empati och respekt från sjuksköterskan, möjligheten att kunna se människan bakom brottet och diagnosen. Det styrks av det humanistiska synsättet som beskrivs av Strand och Holmberg (2018) som att se människan som en unik individ där den enskilda individen har ett ansvar för sig själv och den personliga utvecklingen, inom omvårdnaden innebär det att människan ska sättas i centrum. Även Salzmann-Erikson m.fl. (2016) betonar vikten av att kunna
separera människan från diagnosen och det brott som har begåtts. Sjuksköterskan bör vara aktiv i att initiera till att skapa en bra relation (a.a.). I en kanadensisk studie av Rose m.fl. (2011) framkom det dock att patienter behandlades
annorlunda beroende på vilken psykisk diagnos de hade samt vilket brott de hade begått. En patient med personlighetssyndrom som exempelvis narcissism fick mindre empati utav vårdpersonalen jämfört med en patient med schizofreni, detta på grund av att vårdpersonalen ansåg att patienten med schizofreni inte kan hållas ansvarig på samma sätt för sitt brott utan att den patienten ansågs vara mer
“galen” (a.a.). Vidare har Eivergård m.fl. (2019) undersökt hur vårdpersonalen talar om de kvinnliga patienterna under ronder eller överrapportering och då kommit fram till att vårdpersonalen lägger mycket vikt vid hur kvinnan ser ut, om hon är duschad, har rena kläder på sig eller inte. De kvinnor som inte ansågs ta hand om sitt yttre tillräckligt mycket ansågs som om att de inte anpassade sig efter vården och som störiga eller krävande patienter (a.a.). Liknande tankesätt hos vårdpersonalen har beskrivits av Hörberg (2012) där den fostringsteknik
vårdpersonalen har använt sig av varit i syfte att få patienten till att foga sig och rätta sig efter vården och därmed bli en mer hanterbar patient.
I en studie av Askola m.fl. (2016a) undersöktes hur sjuksköterskorna såg på relationen till patienterna inom den rättspsykiatriska vården, deltagarna beskrev vikten av att uppnå en terapeutisk allians med patienterna för att främja
tillfrisknande och förbättrad hälsa. Sjuksköterskorna betonade även att patienterna behöver tid för att bygga upp tillit till vårdpersonalen och att det kunde underlättas om de upplevde att framförallt sjuksköterskorna var lättillgängliga. Vidare
återspeglades även att patienter inom den rättspsykiatriska vården kan uppleva en stigmatisering som varar livet ut och att de kan bli svårt för dem att leva ett normalt liv efter att de blir utskrivna från den rättspsykiatriska vården (a.a.). Vårdpersonalen beskriver att vikten av delaktighet under aktivitet bidrar till att förbättra det sociala färdigheter som kommer behövas i livet efter utskrivning (Kumpula & Ekstrand 2013). De ansåg även att det var brist på resurser för att kunna erbjuda patienter det stöd som patienterna behövde. Vårdpersonalen uttryckte även i studien att vården bör vara med personcentrerad och därmed framhäva individen bakom brottet (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Det finns studier om hur vårdpersonal som arbetar på en rättspsykiatrisk
avdelning upplever omvårdnaden och vården samt vad de tycker ska hända med patienterna och hur de anser att patienterna ska bete sig. Det framgår sällan vad
patienterna känner och hur de upplever den vård och omvårdnad de får i relation till tvångsåtgärder och den situation de befinner sig i. För att kunna bistå patienter med omvårdnad krävs mer forskning för patienternas upplevelser och känslor kring den rättspsykiatriska vården. Kunskapsluckor kring patienternas upplevelser behöver fyllas för att kunna underlätta rehabiliteringsprocessen för patienterna och minska eventuella våldssituationer, vilket en litteraturstudie kan bidra med. Eftersom det finns mer forskning kring vårdpersonalens upplevelser understryks behovet av att få ta del av patienternas upplevelse av den vård och omvårdnad som bedrivs på den rättspsykiatriska avdelningen.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien är att undersöka patienternas upplevelser av den rättspsykiatriska slutenvården samt vilken betydelse relationer och miljö har för rehabiliteringen.
METOD
För att besvara litteraturstudiens syfte användes den metod som används vid systematiska litteraturstudier (Forsberg & Wengström, 2013). Metoden innebar att forskning som var relevant för problemområdet identifierades, granskades,
analyserades och därefter sammanställdes för att kunna besvara syftet (a.a.). Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) listar några krav på hur en systematisk litteraturstudie ska vara uppbyggd (2020a). Kraven innefattar att forskarna till studierna som används ska ha välformulerade frågeställningar som besvaras av resultatet. Där ska även finnas tydligt beskrivna sökschema för hur informationen har tagit fram i olika databaser. Vidare ska den aktuella forskningen analyseras och sammanställas till ett resultat där enbart relevanta studier framkommer och de som inte möter standarden eller inklusionskriterierna har sorterats bort (SBU 2020a). För att detta litteraturstudie ska kunna
återupprepas kommer metoden beskrivas grundligt, steg för steg (Forsberg & Wengström, 2013).
Litteratursökning
Litteratursökning genomfördes i databaserna Cinahl, PubMed och PsycInfo där sökblock användes för att kunna hitta relevant litteratur som kunde hjälpa till att besvara syftet. Vid den första litteratursökningen användes elva olika ämnesord som sedan delades in i tre olika sökblock, de booleska termerna OR och AND användes för att kunna avgränsa sökningen och kunna få snävare sökresultat som kunde ge större möjligheter för att hitta relevant litteratur. En andra
litteratursökning gjordes efter ett par veckor i databasen Psycinfo med lite färre ämnesord men med fler kriterier då författarparet ansåg att de inte hade fått fram tillräckligt relevanta studier. Kriterier som användes vid den första sökningen var att studierna skulle vara skrivna på engelska och de skulle vara peer-reviewed, vidare tillkom kriteriet om kvalitativ studie i den andra sökningen i Psycinfo. Översikt för litteratursökningen presenteras i tabell 1 och detaljerat sökschema återfinns i bilaga 1 tillsammans med artikelmatris för valda studier i bilaga 2.
Tabell 1. Översikt för litteratursökning
Databas Antal träffar med filter Antal lästa abstracts Antal lästa studier i fulltext Antal valda studier Cinahl 79 9 4 0 PubMed 437 13 4 2 PsycInfo 1665 61 26 11
Vid varje sökning i olika databaser gjordes en relevansbedömning utifrån studiernas titel. De studier vars titel skulle kunna uppfylla inklusionskriterierna sparades i ett separat dokument. Därefter lästes samtliga abstrakt av dessa utvalda studier separat av författarparet till litteraturstudien. Författarparet till
litteraturstudien diskuterade därefter de olika abstrakts som de hade läst och kom gemensamt fram till vilka studier som skulle beställas i fulltext, i enlighet med SBU:s metodhandbok för litteraturstudier (SBU, 2020a). De inklusionskriterier som valdes om var att samtliga studier skulle (1) gälla patienters upplevelser, det vill säga, inte ur vårdpersonalens perspektiv eller deras antaganden, (2) studierna skulle vara genomförda på en eller flera rättspsykiatriska slutenvårdsavdelningar med medel till hög säkerhetsklassning, (3) forskningsetiska krav skulle ha uppfyllts enligt Helsingforsdeklarationen som finns publicerat av World Medical Association (2008), (4) studierna skulle ha en kvalitativ ansats samt att (5) studiernas resultat skulle kunna användas för att besvara litteraturstudiens syfte. Inga exklusionskriterier som kön, etnicitet, medicinsk diagnos, längd på avtjänad tid eller dylikt har använts i litteraturstudien.
Bedömning av metodbrister
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2020a) har tagit fram en ny metodbok där begreppet studiekvalitet har tagits bort med anledning av att det inte beskriver den risk som kan förekomma i både design och genomförande av en studie. Istället används begreppet risk för att metodbrister påverkar fynden vilket syftar till att bedöma studiens validitet, generaliserbarhet och reliabilitet (SBU 2020a). Författarna till litteraturstudien använde sig av SBU:s nya
granskningsmall (2020b) där metodbristers inverkan bedömdes på fem olika områden; (1) underliggande teorimodell eller ramverk, (2) deltagare, (3)
datainsamling, (4) analys och slutligen (5) forskarens roll. Utifrån ovanstående
mall kunde de studier med lägst risk för metodbrister som kan ha påverkat studiernas fynd väljas ut. För att vidare bedöma studiernas validitet,
generaliserbarhet och reliabilitet (även kallat studiens trovärdighet) undersöktes i vilken utsträckning forskarnas analytiska process adresserade studiens fokus, om adekvat datamättnad uppnåddes samt om avvikande fynd hanterades av
författarna på ett korrekt sätt. Det var även viktigt att forskarna kunde påvisa att resultatet gick att använda i homogena situationer samt att det var lika över tid. Slutligen undersöktes ifall resultatet i studierna kunde bekräftas av andra forskare samt att deras tolkningar av resultaten var trovärdiga. Även denna del följde SBU:s bedömning för en studies trovärdighet (SBU 2020a).
Latent innehållsanalys
Efter att adekvat antal studier med hög relevans för litteraturstudiens syfte och låg risk för att metodbrister påverkar fynden har valts ut och lästs separat i fulltext påbörjades den, så kallade latenta innehållsanalysen (Forsberg & Wengström, 2013), vilket innebär att materialet analyseras av läsaren som skapar mönster i studiernas text för att sedan skapa teman som binder ihop studierna. När studierna
lästes gjordes små anteckningar separat med tankar på vad som var essensen av resultatet. Anteckningarna i de olika studierna lades sedan i relation till varandra där mönster och teman kunde uppfattas, vilket också skedde under tiden studierna lästes genom att dra paralleller mellan de olika studiernas resultat. Studiernas egna rubriker i resultatet gav en överblick som underlättade sammankoppling av
studierna. De gemensamma teman för studierna identifierades först separat och därefter skrevs in i ett gemensamt dokument och användes för så kallat
”brainstorming”. Därefter diskuterades och beslutades gemensamt vilka teman som skulle bli de slutgiltiga, dessa presenteras som tabell 2 i resultatdelen. Syftet med den latenta innehållsanalysen var att få en djupare förståelse för studiernas resultat och på sätt kunna hitta kärnan för att kunna sammanställa det till ett resultat (a.a.).
RESULTAT
De studier som använts för att sammanställa resultatet var skrivna i Sverige (Marklund m.fl. (2020); Selenius & Strand (2017); Pollak m.fl. (2018); Olsson m.fl. (2014); Olsson m.fl. (2015); Selvin m.fl. (2016) Olausson m.fl. (2019); Hörberg m.fl. (2012)) och Storbritannien (Stewart m.fl. (2010); Sainsbury m.fl. (2004); Mezey m.fl. (2010); Völlm m.fl. (2014); Tapp m.fl. (2013)). Antalet deltagare som ingått totalt i studierna var 291 patienter på rättspsykiatriska slutenvårdsavdelningar. Eftersom könstillhörighet inte presenterades i samtliga studier kommer det inte anges här. Forskning relaterad till patientens upplevelse av rättspsykiatrisk vård visar att vistelsen på en rättspsykiatrisk
slutenvårdsavdelning innehåller många komponenter och faktorer som påverkar varandra. I den bearbetade datan har författarparet identifierat återkommande teman från resultaten i de valda studierna som kommer presenteras nedan. Tre huvudteman har identifierats; Relationernas påverkan, Vårdens påverkan samt
Miljön och omgivningens påverkan. Utöver huvudteman har flera underteman
tagits fram och presenteras under respektive huvudtema. Antalet studier som uppstått i varje tema presenteras som en översikt i tabell 2. I resultatet kommer begreppet vårdpersonal att inkludera skötare, undersköterskor och sjuksköterskor på den rättspsykiatriska avdelningen.
Tabell2. Översikt över antalet studier som varje tema identifierats ur.
Identifierat huvudtema Antal studier
1. Relationernas påverkan 13
2. Vårdens påverkan 9
3. Miljön och omgivningens påverkan 9
Relationernas påverkan
Relationer på den rättspsykiatriska avdelningen är en stor del av patientens liv under tiden patienten är dömd till slutenvård. Relationer till vårdpersonal och medpatienter, tillsammans med sociala aktiviteter, kan beskrivas som en sorts livlina som skyddar patienten från känslor av ensamhet, samtidigt som det bidrar till patientens allmänna psykiska välmående (Olausson m.fl. 2019). Huvudtemat Relationernas påverkan har delats in i tre delar: Bemötande, stigma och känslan
av ”vi-och-dem”, Maktmissbruk och kravet på anpassning samt Vårdande relation.
Bemötande, stigma och känslan av ”vi-och-dem”
Enligt Hörberg m.fl. (2012) upplevde patienterna att de måste uppföra sig som de förväntas göra enligt personalen för att bli accepterade. De upplevde att de inte blev hörda av vårdpersonalen när de försökte uttrycka känslor av uppgivenhet och underkastelse (a.a.). Förnedrande bemötande tillsammans med ett så kallat
fångvaktarbeteende var enligt patienterna vanligt förekommande bland
vårdpersonalen och bidrog till en växande känsla av “vi och dem”. Vidare beskrev patienterna att det var viktigt att patienterna följde de regler och normer som fanns på avdelningen men att detta inte var lika viktigt för personalen som vid behov kunde böja på reglerna och normerna om det gav vinning för personalen. Detta beteende förstärkte patienternas känsla av att vara segregerad från vårdpersonalen, där “vi och dem”-känslan kunde leda till minskat förtroende för personalen och en ökad känsla av samhörighet med övriga patienter (Marklund m.fl. 2020; Hörberg m.fl. 2012). Detta bemötande varierade dock mellan de olika skötarna och sjuksköterskorna och ledde till att patienterna upplevde sig mer sårbara i mötet med vårdpersonalen (Hörberg m.fl. 2012). De patienter som hade en god relation till vårdpersonalen upplevde att vårdpersonalen kunde se patientens “livsvärld” och därmed kände sig sedda som enskilda individer och inte för de brott som de hade begått (Hörberg m.fl. 2012; Marklund m.fl. 2020). I en studie av Marklund m.fl. (2020) beskrev patienter att vårdpersonalen inte alltid hälsar på patienterna utan oftast enbart på sina kollegor, vilket skapade frustration samt en känsla av utanförskap. I en annan studie av Mezey m.fl. (2010) upplevde patienterna en stigmatisering där de sågs som både galna och onda, vilket blev ett hinder för rehabiliteringsprocessen. Patienterna underströk behovet av att bli sedda som individer och inte enbart som den psykiatriska diagnos som de hade
diagnostiserats med eller det brott som de hade begått (Marklund m.fl. 2020). När patienterna upplevde att de blev illa bemötta av vårdpersonalen, upplevde de en känsla av att behöva stå upp för sig själva som individer och som en grupp, där vårdpersonalen blev motståndaren (Hörberg m.fl. 2012). Kvinnliga patienter, upplevde att vårdpersonalen inte lyssnade på dem när de försökte uttrycka sina känslor och tankar, vilket kunde leda till såväl verbala dispyter med vårdpersonal och andra medpatienter som potentiella triggers för patientens självskadebeteende (Selenius & Strand 2017). De kvinnliga patienterna beskrev även att de upplevde att vårdpersonalen kritiserade och förolämpade dem på avdelningen (a.a.). Genom ett bemötande som patienterna upplevde som trevligt, från vårdpersonalen kunde de känna sig sedda och värdefulla, vilket ansågs vara en bidragande faktor till rehabilitering (Mezey m.fl. 2010). Elaka kommentarer och negativ attityd från vårdpersonalen gentemot patienterna upplevdes ha en stark negativ påverkan på patientens rehabilitering och självkänsla, vilket också kunde leda till regression av vårdprocessen. En patient berättade att det upplevdes som om vårdpersonalen inte såg patienterna som medmänniskor utan som en del av deras arbetsuppgifter som de var tvungna att sköta för att sedan kunna gå hem i slutet av arbetspasset
(Mezey m.fl. 2010). Ett bemötande av vårdpersonal som medförde att patienterna kände sig som jämlikar bidrog till ökad självkänsla och känsla av värdighet (Olsson m.fl. 2015).
Maktmissbruk och kravet på anpassning
I ett par studier upplevde patienterna att de ständigt behövde anpassa sig till avdelningens vårdpersonal och regler samt att patienterna skulle känna till sin
plats på avdelningen och i avdelningens hierarki (Marklund m.fl. 2020; Hörberg m.fl. 2012). I en annan studie, genomförd av Pollak m.fl. (2018), upplevde
patienterna att det var meningslöst att försöka komma med förslag eller åsikter om behandlingar eller aktiviteter som var bestämda av vårdpersonalen. Patienterna upplevde det som att de bara gick runt i samma rutiner, sade samma saker och såg vårdpersonalen som en auktoritär makt som patienterna inte ville gå emot. För patienterna ledde detta till känslor av uppgivenhet och undergivenhet (Pollak m.fl. 2018). En del patienter uttryckte även att de enbart var delaktiga i vissa aktiviteter på och utanför avdelningen för att kunna få tillgång till fler förmåner och
belöningar eller på grund av rädsla för bestraffning (Selvin m.fl. 2016; Völlm m.fl. 2014). Vidare upplevde patienterna att vårdpersonalen utövade ett sorts maktmissbruk och exemplifierade detta genom att berätta om tillfällen där vårdpersonalen plötsligt gått in i patientens rum för att genomsöka det, utan att uppge anledning till varför (Marklund m.fl. 2020). Vid vissa tillfällen har patienter även rapporterat hur vårdpersonalen missbrukade sin makt genom att låsa upp patientrummet och gå in utan att vare sig knacka eller på annat sätt förvarna att dörren kommer öppnas, något som patienterna upplevt som kränkande och förnedrande (Olausson m.fl. 2019). Patienterna upplevde att vårdpersonal med ett auktoritärt och provocerande bemötande inte passade till att arbeta på en rättspsykiatrisk avdelning. Patienterna berättade även i intervjuerna att de behövde be om ursäkt till vårdpersonalen för händelser där patienterna inte upplevt att de gjort något fel utan enbart på grund av att vårdpersonalen ville det i syfte att bibehålla en god atmosfär på avdelningen (Marklund m.fl. 2020). Enligt Hörberg m.fl. (2012) upplevde patienter inom den rättspsykiatriska slutenvården att de måste anpassa sig efter de regler och normer som finns på avdelningen. Vidare beskrev patienterna att de var rädda för att uttrycka sina tankar och känslor av rädsla för vidare bestraffning av vårdpersonal i form av indragen permission och liknande (Hörberg m.fl. 2012). Efter att en patient anlände till en
rättspsykiatrisk avdelning blev patienten snabbt varse om vikten att anpassa sig efter reglerna och normerna på den specifika avdelning för att snabbare få ta del av olika förmåner såsom exempelvis permissioner. Patienter upplevde även att de inte vågade berätta för personalen om vissa känslor eller svårigheter av rädsla att förlora privilegier såsom permission (Olsson m.fl. 2014; Pollak m.fl. 2018). Enligt patienterna kunde vårdpersonalen använda hot om indragna privilegier eller hot om förflyttning till en annan avdelning som ett sätt att kontrollera patienterna och se till att de betedde sig som vårdpersonalen ville (Olsson m.fl. 2015). En av patienterna i studien berättade om en händelse där vårdpersonalen sade åt patienten att plocka undan efter sig genom att hota med att dra in fördelar, som aktiviteter eller utevistelser, vilket patienten i fråga upplevde som onödigt då patienten hade plockat undan ifall vårdpersonalen bara bett om det. Istället resulterade händelsen i frustration och känsla av undergivenhet från patientens sida (Olsson m.fl. 2015).
Vårdande relation
Patienterna på en rättspsykiatrisk avdelning i Storbritannien uppgav att sjuksköterskan hade den primära rollen i rehabiliteringsprocessen, eftersom sjuksköterskan var mest närvarande på avdelningen för patienten, därmed kunde även patienterna uppleva en ökad trygghet att prata med sjuksköterskan (Stewart m.fl. 2010). Patienten upplevde att sjuksköterskan var den som kände patienten bäst och därmed kände sig patienten trygg med att låta sjuksköterskan förmedla patientens behov och tankar till övrig vårdpersonal och läkare (Stewart m.fl. 2010). Vårdpersonalen upplevdes för många patienter som ett stöd, vilket
beskrevs i andra brittiska studier av Sainsbury m.fl. (2004) och Mezey m.fl. (2010), för rehabiliteringsprocessen genom engagemang och uppmuntran till behandling. Stödet från vårdpersonalen bidrog även till ökad självkänsla och ökat självförtroende genom att vårdpersonalen lyfte patienten genom validering vid framsteg och aktivt lyssnande. Stödet bidrog även till att patienterna behöll sin motivation till att fortsätta behandlingsplanen, minskade återfall i brottslighet och substansberoende, samt gav nytt hopp inför framtiden (Sainsbury m.fl. 2004). I de fall där vårdpersonalen upplevdes som disträ och avståndstagande ledde
relationen istället till att patienten förlorade motivationen och hade lättare att falla tillbaka i gamla vanor (Sainsbury m.fl. 2004; Olsson m.fl. 2014). Flera patienter berättade om att vårdpersonalen hade gett dem tomma löften om permissioner och den framtida utskrivningen, när dessa löften sedan inte kunnat hållas hade det resulterat i att patienterna hade upplevt hopplöshet (Olsson m.fl. 2014). För att patienterna skulle känna ökad motivation för den fortlöpande vårdprocessen och nytt hopp för framtiden krävdes omvårdnad och en stödjande relation med sjuksköterskan och patientens utsedda kontaktpersoner. Patienterna beskrev även vikten av en ömsesidig tillit samt att patienterna värnade om att bibehålla en tillitsfull relation, både med sjuksköterska och övrig vårdpersonal (Olsson m.fl. 2014). Tillit mellan vårdpersonalen och patienten upplevdes som mycket viktig för rehabiliteringen (Pollak m.fl. 2018). Tilliten ansågs även viktig för samarbetet i vårdprocessen och bidrog bland annat till att patienten fick hopp om positiva effekter av behandlingen. En del patienter kunde dock uppleva en viss rädsla att förlita sig för mycket till vårdpersonalen med risk att information inte skulle föras vidare, exempelvis i syfte att höja eller sänka medicineringen. Denna rädsla kunde bidra till att patienten upplevde misstro till att anförtro sig till vårdgivarna (Pollak m.fl. 2018). I en studie gjord av Tapp m.fl. (2013) bestod den terapeutiska
alliansen av ömsesidig tillit och vårdande relationer som bidrog till ökad rehabilitering av såväl den psykiska diagnosen som det upplevda allmänna
psykiska måendet. Uppbyggandet av den terapeutiska alliansen hämmades av hög personalomsättning på avdelningen vilket gjorde att patienten återigen kände sig utelämnad och ensam (Tapp m.fl. 2013; Sainsbury m.fl. 2004). I en studie om kvinnors upplevelser av självskadebeteende inom rättspsykiatrin beskrev patienterna att relationen med vårdpersonalen kunde bidra till strategier för att motverka negativa tankar, genom att ha någon att prata med som de litade på eller till att distrahera dem bland annat med kortspel (Selenius & Strand 2017). Om patienterna hade möjlighet att prata med någon av vårdpersonalen som de litade på om sina känslor bidrog det till färre våldssituationer och tvångsåtgärder på avdelningen (Selenius & Strand 2017). Patienter uttryckte en önskan om vårdpersonal med ett humanistiskt bemötande, som i det här fallet innebar att patienterna blev sedda som individer, var lätta att prata med och bygga en tillitsfull och stöttande relation med (Marklund m.fl. 2020). Flera patienter upplevde att det var lättare att respektera regler och förhållningssätt satta av vårdpersonalen om det fanns en tillitsfull och god relation dem emellan (Olsson m.fl. 2015). Konflikter och aggressiva beteenden minskade och ofta ledde till positiva avslut. Patienterna upplevde även att det var enkelt att prata med vårdpersonalen och bli lyssnade på om det fanns goda relationer (Olsson m.fl. 2015). Majoriteten av patienterna kände sig respekterade av vårdpersonalen när konflikter hanterades privat, exempelvis på patientens rum istället för i
dagrummet eller andra gemensamma utrymmen. Detta gav patienterna en känsla av uppskattning till vårdpersonalen (a.a.).
Relationen till medpatienter
I en studie av Olausson m.fl. (2019) beskrev patienterna att det var trevligt att ha en medpatient att interagera med, exempelvis spela kort eller samtala med, vilket minskade känslan av ensamhet och tristess på avdelningen. Relationer till
medpatienter kunde även bidra till en känsla av gemenskap och samhörighet som i förlängning bidrog till en meningsfull vardag och kunde hjälpa till att hålla hoppet uppe (Olausson m.fl. 2019; Pollak m.fl. 2018). Patienterna upplevde att de kunde lära av sina medpatienter och tillsammans öka sin förståelse av sin situation samtidigt som känslan av ensamhet relaterat till lidande kunde minska (Tapp m.fl. 2013). Vidare kunde relationer med medpatienter hjälpa till att utveckla patientens mognad och tillfrisknande, genom att ha en jämlike som uppskattade patienten för den den patienten var, något de inte upplevde från vårdpersonalen. Precis som i ovanstående avsnitt, bidrog även medpatienter till ett stöd genom patientens rehabiliteringsprocess (Tapp m.fl. 2013).
Vårdens påverkan
För den rättspsykiatriska patienten kunde vården upplevas som oviss och främmande, där patientens delaktighet inte alltid var garanterad (Hörberg m.fl. 2012). I det här avsnittet presenteras underrubrikerna Delaktighet och samarbete i
vården och Ovisshet i vårdprocessen.
Delaktighet och samarbete i vården
Patienterna uttryckte att den ofrivilliga vården kombinerat med det begränsade levnadsutrymmet ledde till en känsla av maktlöshet och hopplöshet inför den egna situationen (Olsson m.fl. 2014). Vid inskrivningen på en rättspsykiatrisk
avdelning var det svårt som patient att vara delaktig relaterat till akut psykisk ohälsa som ännu inte behandlats med adekvat medicinsk behandling. Patienterna kunde uppleva inskrivningen som en kaotisk tid i vårdprocessen, när adekvat medicinsk behandling uppnåtts och patienten hade hunnit vänja sig vid sin nya situation ökade patientens delaktighet i vården på grund av en upplevd känsla av att något måste förändras, exempelvis nytt hopp inför framtiden (Olsson m.fl. 2014). Många patienter upplevde den rättspsykiatriska behandlingen som ett straff istället för rehabilitering och vårdande, det i sin tur ledde till att viljan att
samarbeta och vara delaktig i vården minskade. En del patienter ansåg att de saknade kontroll över sina egna liv, tankar på att ständigt undkomma den vård de inte samtyckt till, vilket kunde bli ett hinder för samarbetet mellan patienten och vårdpersonalen (Hörberg m.fl. 2012). Enligt Pollak m.fl. (2018) uppgav en del patienter att de inte upplevde någon mening med att vara delaktiga i vården utan istället förlitade sig på det vårdpersonal och läkare berättade för dem. Medan andra patienter uppgav att de kände sig inkluderade och att deras åsikter blev hörda vid vårdplaneringar. I en annan studie upplevde patienterna att de förslag som patienterna gav vårdpersonal gällande sin egen vård och aktiviteter, för det mesta ignorerades eller motsattes av vårdpersonalen på grund av förbestämda strukturer och behandlingsplaner (Marklund m.fl. 2020).
I en studie av Selvin m.fl. (2016) framkom det att patienterna ansåg att god kommunikation med vårdpersonal samt kontinuerlig information var
nyckelfaktorer för att patienterna skulle kunna vara delaktiga och involverade i den vården. Patienterna underströk vikten av att bli tillfrågade om sina åsikter kring den pågående rehabiliteringen samt att få möjlighet till att medverka på möten och vid vårdplaneringar (Selvin m.fl. 2016). Slutligen uttryckte patienterna
i studien att de själva hade ett egenansvar, det vill säga att faktiskt själv visa engagemang och vilja till att vara delaktiga i den egna vården, där det var möjligt (Selvin m.fl. 2016). Patienter upplevde att vårdstrukturen på den rättspsykiatriska vården inte gav utrymme för att patienterna själva skulle kunna influera eller påverka den egna vården och därmed inte tilläts att vara delaktiga. Patienterna upplevde även att det fanns väldigt lite utrymme för samarbete (Marklund m.fl. 2020). Patienter inom den brittiska rättspsykiatriska vården beskrev samarbetet med vårdpersonalen som en grundsten, där båda parterna hade en förståelse för varandra vilket förespråkade patientautonomin inför olika vårdbeslut (Tapp m.fl. 2013). Samarbetet medförde även en ökad motivation för patienterna till att förbättra målsättning och minska risken för återfall. I de fall där patienterna inte fick vara delaktiga eller ha kontroll över sin situation och vård kunde de uppleva en känsla av maktlöshet, som i sin tur resulterade i en ökad risk för återfall (Tapp m.fl. 2013). Slutligen framkom i en annan brittisk studie av Stewart m.fl. (2010) att en del patienter förlitade sig helt på att vårdpersonalen gav den information patienterna behövde angående läkemedel och behandling, därmed ansåg
patienterna att delaktighet var överflödigt. Patienterna upplevde även att de kunde få tillräckligt med information från andra medpatienter och internet. Parallellt med detta uttryckte få patienter att de fick möjlighet till att vara delaktiga i sin vård gällande exempelvis valet mellan injektion och tablettform. Majoriteten tyckte dock att det var skönt att lämna över detta ansvar till läkaren (Stewart m.fl. 2010).
Ovisshet i vårdprocessen
Patienter beskrev att tiden upplevdes gå lite fortare när de fick beviljade permissioner vilket också upplevdes som ett steg i rätt riktning (Olsson m.fl. 2015; Mezey m.fl. 2010; Olsson m.fl. 2014). Parallellt berättade patienterna om en osäkerhet och ovisshet under sin vård gällande bland annat tidsbestämning och möjlighet till utskrivning (Olsson m.fl. 2014). Patienterna upplevde frustration på grund av osäkerheten kring tidsbestämningen och jämförde detta med
tidsbestämningen för ett fängelsestraff, där förövaren fick ett slutdatum på påföljden (Marklund m.fl. 2020). Ovissheten kring hur länge rehabiliteringen skulle pågå ledde till känslor av hopplöshet, en del patienter uttryckte att även om de skötte sig och gjorde bra ifrån sig i sin rehabilitering förlängdes vårdtiden utan att de riktigt förstod varför. Vidare uttryckte patienterna att det var för mycket fokus på brottet och tidigare misstag istället för på patientens framsteg i
vårdprocessen (Marklund m.fl. 2020). Innan optimal dosering hade uppnåtts fanns det en stor känsla av ovisshet relaterat till många biverkningar som försämrade patienternas livskvalitet, vårdtiden upplevdes som vag och ostrukturerad, där patienterna uttryckte känslan av att befinna sig i något slags limbo (Olsson m.fl. 2014; Hörberg m.fl. 2012). Kontinuerlig planering, som individuella vårdplaner som utfördes var tredje månad, var ett sätt att göra vården mer strukturerad för patienterna och därmed minska ovissheten (Pollak m.fl. 2018). Planeringen gav patienten även vidare insikt vad målet med behandlingen var och hur denna skulle uppnås, steg för steg (Pollak m.fl. 2018). Tiden på den rättspsykiatriska
avdelningen upplevdes av patienterna som långtråkig och monoton (Marklund m.fl. 2020). En del patienter upplevde att tiden passerade utan att deras
vårdprocess gick framåt samt att den tid som passerade gick förlorad och inte kunde utnyttjas efter patientens önskningar. Den tid som inte innefattade
aktiviteter eller andra förbestämda utflykter användes för egenreflektion och vila (Pollak m.fl. 2018; Marklund m.fl. 2020).
Miljön och omgivningens påverkan
Den rättspsykiatriska miljön påverkade patientens upplevelse av sin tid på en rättspsykiatrisk avdelning (Olausson m.fl. 2019; Olsson m.fl. 2015). I det här avsnittet presenteras resultatet utifrån underrubrikerna Avdelningen och
Patientrummet.
Avdelningen
En avdelning med god atmosfär och känsla av trygghet visade sig motverka patienternas känsla av uppgivenhet och maktlöshet på den rättspsykiatriska avdelningen (Olsson m.fl. 2014). Detta, i sin tur, förbättrade patienternas
motivation till rehabilitering, medan en kall miljö med ett hårt avdelnings klimat istället ökade destruktivt beteende bland patienterna och bidrog till ångest och tryckt stämning (Olsson m.fl. 2014). I en studie av Marklund m.fl. (2020) berättade patienterna att en lugn avdelningsmiljö, i kombination med andra
faktorer bidrog till förbättrad rehabilitering. Patienterna uppgav även att det kunde vara svårt att uttrycka sig själva som individer på avdelningen vid de tillfällen när vårdpersonalen gav upphov till ett sämre avdelningsklimat (Marklund m.fl. 2020). Vidare upplevde patienterna att en giftig miljö med verbala eller fysiska
övergrepp av såväl medpatienter som vårdpersonal medförde en negativ påverkan på patienternas psykiska hälsa, vårdprocess och avdelningens klimat (Tapp m.fl. 2013; Mezey m.fl. 2010). Patienter berättade även om hur små överfulla
avdelningar hindrade vårdprocessen då de ökade patienternas inre stress och ångest. De tyckte att det var jobbigt att dela badrum med varandra då de upplevde att det var ohygieniskt samt att det var kränkande mot deras integritet (Mezey m.fl. 2010; Olausson m.fl. 2019; Olsson m.fl. 2015). En patient uttryckte särskilt hur högljudd och stimmig avdelningen kunde bli, vilket ökade känslan av
nervositet och bidrog till en spänd atmosfär (Mezey m.fl. 2010). En annan faktor som kunde påverka klimatet och göra det spänt var vid de tillfällen då en ny patient kom till avdelningen. Nya patienter som ännu inte svarat på den
medicinska behandlingen eller var ovetande om den kultur och de specifika regler som fanns på avdelningen upplevdes skapa konflikter eller på annat sätt bidrog till en negativ stämning (Olsson m.fl. 2015). Avdelningen upplevdes i stort som en trygg plats och en del patienter beskrev den som en fristad för rehabiliteringen där de var fria från yttre stress och påtryckning från samhället. De låsta dörrarna och i vissa fall övervakningskameror upplevdes som något positivt då det bidrog till en ökad känsla av säkerhet (Mezey m.fl. 2010; Sainsbury m.fl. 2004). Känslan av en trygg avdelning medförde även en minskad risk för våldsamma incidenter,
(Olsson m.fl. 2015; Tapp m.fl. 2013). En patient beskrev att det kunde vara svårt att fokusera på rehabiliteringen om det upplevdes vara en otrygg miljö på
avdelningen, eftersom fokus istället hamnade på att oroa sig för den egna säkerheten (Sainsbury m.fl. 2004). Slutligen berättade patienter att de själva kunde ha en stor inverkan på avdelningens klimat, exempelvis om en patient var på dåligt humör kunde det påverka de övriga patienterna samt vårdpersonalen negativt (Olsson m.fl. 2015). Patienterna kunde även påverka avdelningsklimatet positivt genom att uppföra sig på ett specifikt sätt, exempelvis fråga med patienter om deras mående eller erbjuda snacks och godis vid tv-tittandet (Olsson m.fl. 2015).
Patientrummet
En del patienter berättade även om hur patientrummet användes som en plats för reflektion och som en privat sfär där vårdpersonal och patienter kunde tala enskilt
utan ovälkomna åhörare (Olsson m.fl. 2015; Pollak m.fl. 2018). Patientrummet var det utrymme på den rättspsykiatriska avdelningen som patienterna upplevde som en säker plats att vila på och att vara, en trygg punkt i den institutionella miljön (Olausson m.fl. 2019). Det var en plats att förvara sina personliga tillhörigheter och att göra till sitt eget, men patienterna underströk att patientrummet inte var deras hem utan enbart ett temporärt boende under vårdprocessen (Olausson m.fl. 2019). Patienterna beskrev rummet som en ”safe zone” eller en fristad, det vill säga en plats av trygghet när allt runtomkring kändes kaotiskt. Möjligheten till att kunna stänga och låsa en dörr om sig gav patienterna en viss känsla av kontroll, de visste dock att personal kunde komma in genom dörren men de kunde vara ifred från medpatienter (Olausson m.fl. 2019; Olsson m.fl. 2015; Hörberg m.fl. 2012). Slutligen beskrev Olausson m.fl. (2019) i sin studie hur patienter på rättspsykiatriska avdelningar upplevde att personalen inte förstod patientens behov av att göra sitt rum mer personligt med inslag av egna tillhörigheter, istället kände patienterna sig förlöjligade av personalen. Patienterna berättade att möjligheten till att förvara personliga tillhörigheter och personifiera patientrummet bidrog till en känsla av integritet då de fick möjlighet att uttrycka sin identitet och stolt säga “det här är jag”. De personliga
tillhörigheterna medförde även ett avbrott i den annars kalla institutionella miljön (a.a.).
METODDISKUSSION
Litteratursökningen som utfördes i den här litteraturstudien, genomfördes i tre olika databaser; PubMed, Cinahl och PsycInfo. En av databasen PubMeds styrkor är att den innehåller ett mycket brett utbud av forskning inom omvårdnad,
medicin och odontologi, på samma ställe (Forsberg & Wengström, 2013). Databasens tidsomfång upplevdes som begränsat då den tidigaste publicerade studien var från 1966. Detta kunde resultera i att viktig forskning, relevant för litteraturstudien, föll bort om det publicerats före 1966. På grund av de breda utbuden av forskning inom all omvårdnad, upplevde författarparet att det var svårare att hitta avgränsad forskning som kunde användas till att besvara litteraturstudiens syfte, genom de sökord som användes vid sökningarna. Trots detta hittades relevanta studier, med låg risk för metodbrister, varav två av dem kunde användas. Databasen Cinahl var en databas som författarparet diskuterade om det skulle vara möjligt att hitta relevanta studier då databasen mest inriktades på somatisk omvårdnad. Även här upplevdes tidsomfånget som begränsat då den första studien som publicerats var 1982 (Forsberg & Wengström, 2013). Slutligen var PsycInfo den databas som gav bäst resultat för att besvara litteraturstudiens syfte. Styrkor med PsycInfo är att databasen inriktas specifikt på psykologisk forskning inom bland annat omvårdnad och var därmed mest relevant för att besvara syftet. En annan styrka med att använda databasen PsycInfo är att den forskning som finns i databasen har ett tidsomfång som löper tillbaka till 1872 (Forsberg & Wengström, 2013). Gemensamt för de tre databaser som användes var att det fanns studier på flera olika språk, utöver engelska, vilket tyder på ett bredare omfång och möjliggör en tydligare global uppfattning av ett specifikt ämne. Slutligen diskuterades relevansen för databasernas tidsomfång i relation till publiceringåren för de valda studierna. Eftersom författarna initialt var
intresserade av den rättspsykiatriska vården ur ett historiskt perspektiv ansågs databasen PsycInfo att bäst kunna erbjuda studier kring detta. Det historiska perspektivet valdes sedan att tas bort på grund av tidsbrist och tillåtet textomfång.
Diskussion uppkom även kring möjligheten till att använda en fjärde databas; SweMed+, en databas inriktad på vårdforskning. Den här databasen innehöll enbart studier publicerade på engelska eller andra skandinaviska språk, vilket inte upplevdes ge likartat globalt perspektiv som de andra tre databaserna. Även den här databasen hade ett begränsat tidsomfång med den tidigaste publicerade studien daterad 1982 (Forsberg & Wengström, 2013). Databassökningen utfördes vid två tillfällen, där författarparet upplevde att tillräckligt stort antal studier valts ut för att kunna analysera data och därefter sammanställa ett trovärdigt resultat. Det fanns risk att vissa relevanta studier kan ha förbisetts om endast en
databassökning utförts, därav valdes utförandet av databassökning vid fler tillfällen, på det sättet kunde författarparet säkerhetsställa att de fått fram
tillräckligt med relevanta studier. Sökorden som användes vid de olika tillfällena hade kunnat modifierats, alternativt hade andra sökord kunnat läggas till eller tas bort för att vidare bredda eller snäva av sökresultaten. Sökorden som slutligen användes ansågs vara tillräckligt relevanta för att besvara litteraturstudiens syfte.
Författarparet valde att läsa samtliga abstracts separat, enligt SBU:s metodhandbok (2020a), vilket upplevdes som en styrka då de respektive
författarna inte påverkades av varandras tankar och åsikter innan de hade skapat en egen uppfattning om texten. Utöver de inklusionskriterier som valdes hade ytterligare kriterier kunnat implementeras, exempelvis att studierna enbart skulle vara genomförda i Sverige på grund av de regelverk och lagar som skiljer sig från övriga länder angående den rättspsykiatriska vården. Vidare användes enbart använda studier som inkluderade avdelningar med medel till hög säkerhet, vilket kan ha bidragit till att relevanta studier som inte uppfyllde detta inklusionskriterie förlorades. Författarparet ansåg att det inte var relevant att begränsa studierna efter kön på patienterna, genom att göra det kunde ett bredare utbud av studier erhållas. Eftersom män, enligt svensk statistik, utgör en större del av antalet patienter som är inskrivna än kvinnor (RättspsyK 2020), diskuterades studiernas resultat ur ett jämställdhetsperspektiv. På grund av ojämn fördelning mellan könen kan resultatet inte generaliseras till alla patienter, det kan inte heller generaliseras till enbart ett av könen.
Som beskrivet under metoden i litteraturstudien kommer begreppet kvalitet inte att beskrivas utan i enlighet med SBU:s senaste metodhandbok (2020a) bedömdes istället den risk som föreföll för att metodbrister skulle kunna påverka fyndet i studierna. Riskbedömningen gjordes för att bedöma de valda studiernas validitet, generaliserbarhet och reliabilitet genom SBU:s nya granskningsmall (2020b). Eftersom granskningsmallen som användes är en ny version som utkom under samma år som litteraturstudien genomfördes, diskuterades huruvida
granskningsmallen skulle tillämpas. Detta kan ha medfört en risk för att brister i metoden för litteraturstudien kan ha påverkat resultatet eftersom författarparet inte tidigare använt den här granskningsmallen, vilket därmed kan ha påverkat valet av studier. Ovana att använda ovanstående granskningsmall kan ha medfört felaktig tolkning eller hantering av mallen och därmed skapat en felande länk i
metodkedjan. Fördelen med att använda den nya granskningsmallen diskuterades och på grund av gemensamt intresse för vidareutbildning och framtida forskning, ansågs fördelarna väga tyngre än den eventuella risken för felhantering. Liknande diskussion fördes även gällande SBU:s nya metodhandbok som också är utgiven under samma år.
Vid den latenta innehållsanalysen togs beslut om att först identifiera teman i studierna separat. Studierna lästes enskilt, där var och en identifierade egna teman i relation till egna tolkningar av materialet. Detta upplevdes som en styrka
eftersom båda författarna hade sina egna förförståelser och förkunskaper kring det valda ämnesområdet och därmed inte ville influera varandra för att vidare nå en djupare förståelse av materialet. Förkunskaperna och förförståelsen kunde också upplevas som en svaghet för innehållsanalysen då de hade kunnat påverka vilka teman respektive författare hittade i studierna. Därefter skapades ett gemensamt dokument som användes till att skrivna ner de egna teman och tolkningar som gjorts. Dessa diskuterades därefter i syfte att gemensamt komma fram till teman samt innehåll till litteraturstudiens resultat. Oenigheter kring teman uppkom sällan och i de fall som de uppstod, fördes en diskussion kring det aktuella temat för att uppnå konsensus mellan författarna. Det fanns en medveten risk för att studiernas resultatrubriker skulle påverka valet av det egna rubrikerna till teman i
litteraturstudien. Detta diskuterades mellan författarna vilket ledde till en medvetenhet som kunde sänka risken för påverkan. Vid händelse av att den här litteraturstudien skulle göras om där metoden följs och samma studier tas fram finns det en risk att en annan person med andra förkunskaper och förförståelser än de författarparet hade, hade kunnat identifiera andra teman än de som presenterats i resultatet. Därmed hade litteraturstudiens generaliserbarhet och trovärdighet kunnat ifrågasättas.
RESULTATDISKUSSION
I litteraturstudiens resultat framkom uppgifter om att patienter på en
rättspsykiatrisk avdelning lade mycket vikt vid relationer som de bildade under sin vårdtid. Dessa relationer avsåg både relationen till medpatienter men även relationen till vårdpersonalen, däribland sjuksköterskor. Gällande relationen till vårdpersonalen kunde patienterna uppleva en känsla av “vi mot dem”, vilket presenterades i Hörberg m.fl. (2012) och i Marklund m.fl. (2020). Detta resultat styrks av en studie från Finland, där “vi och dem” känslan förstärktes om patienterna såg en medpatient behandlas dåligt av vårdpersonalen (Askola m.fl. 2016b). I resultatet framgick även att patienterna upplevde att det var viktigt med relationen till sina medpatienter, eftersom detta var personer i samma situation som de själva var och därmed kunde dela tankar och upplevelser med. Detta fungerade vidare som ett stöd i rehabiliteringsprocessen. Det här resultatet stämmer överens med fynd från en studie, skriven av Askola m.fl. (2016b). Flera av studierna i resultatet påtalade negativt bemötande av vårdpersonalen där hot och maktmissbruk var förekommande, många patienter i de olika studierna uppgav ett överhängande krav på att anpassa sig efter vårdpersonalens önskemål (Marklund m.fl. (2020); Hörberg m.fl. (2012); Pollak m.fl. (2018); Selvin m.fl. (2016); Völlm m.fl. (2014); Olausson m.fl. (2019); Olsson m.fl. (2014); Olsson m.fl. (2015). Vårdpersonalens maktutövande och auktoritära roll som framkom i resultatet påverkade patienterna negativt genom att det fick dem agera på ett sätt som de inte identifierade sig med. Detta styrks även av studien som är skriven av Askola m.fl. (2016b) samt av en kanadensisk studie av Rose m.fl. (2011).
Resultatet i litteraturstudien visar att vårdpersonalens negativa bemötande på den rättspsykiatriska avdelningen kan bidra till en försämring i patientens omvårdnad och rehabilitering. Diskussion kring den auktoritära rollen uppstod där författarna ansåg rollen som föråldrad och ogynnsam i relation till den evidens som
presenterats i litteraturstudiens resultat. Det verkar även inte vara helt främmande att vårdpersonal på en rättspsykiatrisk avdelning ibland inte kan särskilja
individen från det brott patienten har dömts för, utan istället upplever att det är vårdpersonalens uppgift att vidare bestraffa patienten. Det står även tydligt
utformat i Hälso- och Sjukvårdslagen (2017:30) att samtliga patienter ska erbjudas god vård på lika villkor, vilket vårdpersonalens bemötande i vissa studier strider mot. Författarna till litteraturstudien anser inte att bristen på humanistisk
bemötande är gynnsamt för en vårdande relation eller patienternas rehabilitering.
Flera av studierna som presenterades i resultatet innehåller patienternas uppgifter om vikten av en god relation till vårdpersonalen och till sjuksköterskan. Detta stämmer överens med Peplaus omvårdnadsteori om den terapeutiska alliansen mellan sjuksköterskan och patienten (1991). Den tillitsfulla relationen till
sjuksköterskan gav patienter möjlighet att lättare öppna upp sig och patienterna i studierna uttryckte en trygghet med att låta sjuksköterskan förmedla deras tankar och önskemål till resterande vårdpersonal. Sjuksköterskan och den övriga
vårdpersonalen ansågs även vara ett stöd i rehabiliteringsprocessen och att de gav ett ökat självförtroende till patienten. Även Peplau (1991) ansåg att relationen gav patienten en möjlighet att identifiera sig med sjuksköterskan vilket ledde till optimism och hoppfullhet. Vidare styrks detta av Askola m.fl. (2016a) där det terapeutiska bemötandet och skapandet av en bra relation mellan sjuksköterskan och patienten bidrog till en bättre omvårdnad och kunde användas som ett verktyg för lättare rehabilitering. Som tidigare nämnt i ovanstående stycke, saknar
författarna till litteraturstudien mer humanistiskt bemötande. Omvårdnadsteorier, skriven av Peplau (1991) avseende relationen mellan sjuksköterskan och patienten bör vara ett ledande verktyg för aktiv vårdpersonal på den rättspsykiatriska
avdelningen.
Patientens delaktighet är ett fenomen som står beskrivet i svensk lagstiftning (HSL 2017:30). I resultatet för litteraturstudien beskrevs både avsaknad av
patientens delaktighet men också att patienter själva uttryckte en vilja att inte vara delaktiga. På grund av många patienters upplevelse av rättspsykiatrisk vård som en bestraffning istället för rehabilitering, väljer en del patienter att inte vara delaktiga och att inte samarbeta med vårdpersonalen under vårdtiden. Detta gör det extra viktigt för vårdpersonalen att motivera patienterna genom exempelvis aktiviteter, både med och utan vårdpersonal. Detta styrks av Kumpula & Ekstrand (2013) samt Salzmann-Erikson m.fl. (2016). En del av patienterna i resultatet upplevde att det var väldigt viktigt för dem att få vara delaktiga i sin
vårdplanering då de gav dem en möjlighet att känna sig sedda och hörda av läkare och annan vårdpersonal. Möjligheten till att få vara delaktig i sin vårdplanering som patient är en rättighet som står beskriven i Socialstyrelsens
författningssamling (SOSFS) 2008:18, vilket därmed bör resultera i att svenska rättspsykiatriska patienter alltid ska tillfrågas om de önskar att medverka. Utifrån litteraturstudiens resultat framgår det däremot att så inte alltid är fallet. Resultatet kring delaktighet visade sig vara något tvistande mellan olika länder,
Storbritannien och Sverige. Författarparet till litteraturstudien diskuterar huruvida lagstiftningen skiljer sig åt mellan länderna och dess påverkan på möjligheten till delaktighet inom den rättspsykiatriska vården.
Tiden som patienter tillbringar i den rättspsykiatriska vården upplevdes som stillastående och oviss, vilket presenterades i resultatet. Ovissheten för svenska patienter kan härledas till den svenska lagstiftningen avseende prövning av
särskild utskrivningsprövning (LRV 1991:1129). I resultatet framkom även att inför kommande prövningar kring förlängd vårdtid kunde patienter få en känsla av uppgivenhet och hopplöshet, då de ansåg att trots att rehabiliteringen gick framåt kunde vårdtiden förlängas utan att patienterna riktigt förstod varför. Detta resultat tyder på att kommunikationen mellan patienten, läkaren och vårdpersonalen är bristande och behöver anpassas för att patienten ska kunna förstå informationen som ges (HSL 2017:30). Vidare beskrev även en del patienter i resultatet osäkerheten kring vårdens slutdatum vilket jämfördes med det konkreta slutdatumet en fängelsedom har. Osäkerheten kring vårdens slutdatum ser
annorlunda ut för patienter som döms för rättspsykiatrisk vård och är beroende av patientens rehabilitering samt om patienten dömts till särskild
utskrivningsprövning eller inte (LRV 1991:1129; Strand & Holmberg 2018). Vidare understryks problematiken kring den bristande informationen mellan patienter och vårdpersonal, dock vill författarparet belysa komplexiteten kring den rättspsykiatriska vården och hur den skiljer sig från övrig frivillig vård.
Författarparet anser att sjuksköterskan behöver försäkra sig om att patienten har förstått informationen, som en del av sitt omvårdnadsarbete.
Patienterna som deltagit i de ovanstående studierna belyser att miljön och omgivningen på avdelningen kan upplevas som spänd när det kommer en ny patient till avdelningen eller om det uppstod konflikter exempelvis mellan patient och vårdpersonal, vilket styrks i en studie av Gustafsson m.fl. (2013). Vidare beskrev patienterna i resultatet att en trygg och lugn miljö på avdelningen upplevdes som främjande för rehabiliteringen och vården. Detta styrks även av Strand och Holmberg (2018) som understryker att avdelningsmiljön ska förmedla harmoni och trygghet samt tydlighet och struktur. Det fanns inga beskrivna skillnader internationellt för avdelningens utseende i studierna och därmed saknas evidens för att dra någon slutsats om dess betydelse. Författarparet till
litteraturstudien anser att en lugn och trygg avdelningsmiljö är väldigt viktigt för rättspsykiatriska patienter och att avsaknaden kan leda till en tryckt stämning som riskerar att öka våldsbenägenheten och psykisk ohälsa bland patienterna.
Avslutningsvis diskuters årtalen som studierna i resultatet är publicerade. Den äldsta studien är publicerad 2004 och den senaste är publicerad 2020.
Författarparet anser att tidsomfånget på studierna är tillräckligt aktuellt för den moderna rättspsykiatriska vården. Vidare är samtliga studier i resultatet utförda i västvärlden, där det finns vissa skillnader mellan de olika ländernas syn på lagöverträdare med psykisk ohälsa (Strand & Holmberg 2018). Dessa skillnader har diskuterats och bedömts att inte påverka resultatet eftersom länderna som studierna är genomförda i liknar svensk rättspsykiatri i generella drag. I Sverige vårdades under 2019, 1803 patienter inom rättspsykiatrisk vård varav 15,6 procent utgjordes av kvinnliga patienter enligt RättspsyK årsrapport (2020). Enligt Strand och Holmberg (2018) kan den låga frekvensen av kvinnliga patienter medföra att kvinnliga behov inte kan tillgodoses eller riskerar att förbises av vårdpersonal, samt att aktiviteter eller annan sysselsättning kan vara mer anpassad för manliga patienter. Detta leder även till att patienterna som deltagit i presenterade studier är överrepresenterade av män och kan därmed inte generaliseras för båda könen. Eftersom självskadebeteende hos patienter är överrepresenterat av kvinnor (RättspsyK 2020) innebär det även att det kan finnas kunskapsluckor för bemötande av den här typen av psykisk ohälsa bland vårdpersonalen på den rättspsykiatriska avdelningen, därmed kan patientsäkerheten riskeras.
SLUTSATSER
Resultatet i litteraturstudien visar en brist på trygghet i såväl relationer mellan patient och sjuksköterska som patientens omgivning. Vidare visas en brist på delaktighet och omhändertagande av den rättspsykiatriska patienten. Detta i sin tur leder till att omvårdnaden brister och att rehabiliteringsprocessen kan bli lidande. Den förlängda rehabiliteringsprocessen kan bidra till ökad psykisk ohälsa hos patienterna och ett ökat behov av omvårdnadsarbetet från sjuksköterskorna. Denna negativa trend bör brytas för att kunna tillgodose patienterna med god omvårdnad och uppfylla deras behov samt ge förbättrad livskvalitet.
KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Författarna till litteraturstudien uppskattar den nyförvärvade kunskapen kring hur rättspsykiatrisk vård bedrivs i Sverige samt komplexiteten mellan ofrivilligt vårdande och de lagar och krav rättssamhället ställer på vårdpersonalen. Vidare understryks att det finns oerhört mycket mer kunskap att inhämta inom
ämnesområdet. Författarparet hoppas på att detta arbete kan bidra till ökad kunskap och insikt i patientupplevelser och därmed kunna få till en förändring bland vårdpersonal för att optimera den personcentrerade vården. Vården, som denna litteraturstudie har kunnat visa, är bristande och måste åtgärdas för att kunna tillgodose rättspsykiatriska patienters behov av stöd och omvårdnad i en mycket utsatt miljö. Ökad förståelse för patienternas upplevelse hade eventuellt kunnat diskuteras på arbetsplatsträffar eller genom internutbildningar eller
omvårdnadshandledning. Möjlighet till delaktighet står beskriven i svensk lag och bör efterföljas, vilket dessvärre inte styrks av studierna i resultatet. Ett bättre bemötande och ökad möjlighet till delaktighet, som beskrivet i ovanstående resultat, kan bidra till bättre rehabilitering för patienterna, minska risken för återfall och försämring av grundsjukdomen, vilket ingår i den grundutbildade sjuksköterskans omvårdnadsarbete på en rättspsykiatrisk avdelning.
Avslutningsvis anser författarparet att det krävs mer forskning inom olika delar av den rättspsykiatriska vården, bland annat att ytterligare forskning kring kvinnliga patienters upplevelser av rättspsykiatrisk vård behövs för att kunna bemöta kvinnliga behov såväl som manliga på ett jämlikt sätt. Författarparet tror att det kan finnas kunskapsluckor inom andra delar av denna komplexa vårdform och hoppas att mer forskning publiceras i framtiden.
REFERENSER
Askola R, Nikkonen M, Putkonen H, Kylmä J & Louheranta O (2016a) The therapeutic approach to a patient’s criminal offense in a forensic mental health nurse-patient relationship – The nurses’ perspectives. Perspectives in Psychiatric
Care, volym 53:3, 164–174
Askola R, Nikkonen M, Paavilainen E, Soininen P, Putkonen H & Louheranta O (2016b) Forensic psychiatric patients’ perspectives on their care: A narrative view. Perspectives in Psychiatric care, volym 54:1, 64–73
Brottsbalk, 1962:700
Eivergård K, Enmarker I, Livholts M, Aléx L & Hellzén O (2019) The importance of being acceptable – Psychiatric staffs’ talk about women patients in forensic care. Issues of Mental Health Nursing, volym 40:2, 124–132
Forsberg C & Wengström Y, (2013) Att göra systematiska litteraturstudier:
värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm, Natur
och Kultur
Gustafsson L-K, Wigerblad Å & Lindwall L (2013) Respecting dignity in forensic care: the challenge faced by nurses of maintaining patient dignity in clinical caring situations. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, volym 20, 1– 8
Hälso- och sjukvårdslagen, 2017:30
Hörberg U, (2012) Maktens grepp om det rättspsykiatriska vårdandet. I: Sjögren R, (red) Rättspsykiatriskt vårdande – vårdandet av lagöverträdare med psykisk
ohälsa (Upplaga 1:3). Lund, Studentlitteratur AB
Hörberg U, Sjögren R & Dahlberg K (2012) To be strategically struggling against resignation: the lived experience of being cared for in forensic psychiatric care.
Issues in Mental Health Nursing, volym 13:11, 743–751
Kumpula E & Ekstrand P (2013) ’Doing things together’: male caregivers’ experiences of giving care to patients in forensic psychiatric care. Journal of
Psychiatric Mental Health Nursing, volym 20:1, 64–70
Lagen om rättspsykiatrisk vård, 1991:1129
Lagen om särskild personutredning i brottmål m.m., 1991:2041
Marklund L, Wahlroos T, Eineborn Loui G-M & Gabrielsson S (2020) ’I know what I need to recover’: Patients experiences and perceptions in fornsic
psychiatric care. International Journal of Mental Health Nursing, volym 29, 235– 243
Mezey G C, Kavuma M, Turton P, Demetriou A & Wright C (2010) Perceptions, experiences and meanings of recovery in forensic psychiatric patients. The
