EXAMENSARBETE - MAGISTERNIVÅ VÅRDVETENSKAP
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD 2020:94
En vårdrelation med motsägelsefulla nyanser
Distriktssköterskans hälsofrämjande arbete med den äldres ofrivilliga
ensamhet i hemmet
Uppsatsens titel: En vårdrelation med motsägelsefulla nyanser - Distriktssköterskans hälsofrämjande arbete med den äldres ofrivilliga ensamhet i hemmet
Författare: Jovanna Niska Huvudområde: Vårdvetenskap
Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng
Utbildning: Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot distriktssköterska
Handledare: Birgitta Wireklint Sundström Examinator: Gabriella Norberg Boysen
Sammanfattning
Ofrivillig ensamhet bland äldre är ett ökande problem i dagens samhälle. Allt fler äldre lever längre och många lever själva i sina egna hem. Många äldre upplever sig isolerade och fångna i sina hem och distriktssköterskor inom hemsjukvården kan uppleva det problematiskt att bemöta dessa patienter i deras ensamhet. Ofrivillig ensamhet kan leda till bland annat depression, nedsatt hälsa, beroendeproblematik och suicidtankar. Syftet med denna studie var att beskriva distriktssköterskans upplevelse av den äldres ofrivilliga ensamhet i hemmet med fokus på det hälsofrämjande arbetet. Studien genomfördes med en kvalitativ intervjustudie med 4 sjuksköterskor och 4 distriktsköterskor. Intervjuerna tolkades genom kvalitativ innehållsanalys som genererade 3 generiska kategorier; Instängd, övergiven och följsam, Möjligheter och hinder samt Närhet och distans. Distriktssköterskors upplevelser av ofrivillig ensamhet hos den äldre i det hälsofrämjande arbetet inkluderar även den äldres hälsa ur ett helhetsperspektiv i relation till ensamhet. Relationen mellan distriktssköterska och den äldre människan har en betydande roll i vårdandet. Ensamhet är ett mångfacetterat begrepp och individuellt för varje människa. Det hälsofrämjande arbetet med den äldres ofrivilliga ensamhet kännetecknas som en vårdrelation med motsägelsefulla nyanser. Vårdandet innebär omfattande svårigheter som inte kan lösas enbart av distriktssköterskan. Författaren föreslår ytterligare forskning inom området.
Nyckelord: Ofrivillig, Ensamhet, Äldre, Distriktssköterska, Sjuksköterska, Hemsjukvården, Hälsofrämjande
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1 Den äldre människan och samhället __________________________________________ 1
Befolkningsutveckling____________________________________________________________ 1 Lagstiftning om gemenskap _______________________________________________________ 2
Den äldres ensamhet _______________________________________________________ 2
Ofrivillig ensamhet med olika definitioner ____________________________________________ 2 Åldrandet, ensamheten och dess konsekvenser _________________________________________ 3
Vårdares upplevelser och erfarenheter av äldres ensamhet _______________________ 4 Distriktssköterskan inom hemsjukvård _______________________________________ 5
Profession och ansvar ____________________________________________________________ 5 Hälsofrämjande arbete – preventivt och hållbart perspektiv _______________________________ 5 Hemsjukvård ___________________________________________________________________ 6
PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 6 SYFTE ______________________________________________________________ 7 METOD _____________________________________________________________ 7 Ansats ___________________________________________________________________ 7 Urval och informanter ______________________________________________________ 7 Datainsamling ____________________________________________________________ 8 Dataanalys _______________________________________________________________ 8 Etiska överväganden _______________________________________________________ 9 RESULTAT _________________________________________________________ 10 En vårdrelation med motsägelsefulla nyanser _________________________________ 10 Instängd, övergiven och följsam _____________________________________________ 11
Att vara instängd _______________________________________________________________ 11 Att vara utan anhöriga ___________________________________________________________ 11 Att känna skam ________________________________________________________________ 12 Att livet är tråkigt ______________________________________________________________ 12 Att förlora bitar av livet __________________________________________________________ 12 Att söka kontakt________________________________________________________________ 13 Att vara följsam till ett nytt liv ____________________________________________________ 13
Möjligheter och hinder ____________________________________________________ 13
Att ha preventiva månadsmöten ___________________________________________________ 14 Att erbjuda en chans att träffa andra ________________________________________________ 14 Att det inte blir bättre ___________________________________________________________ 14 Att inte kunna hjälpa ____________________________________________________________ 15
Närhet och distans ________________________________________________________ 15
Att bygga tillit över tid __________________________________________________________ 15 Att bli personlig i hemmet och visa sig tillgänglig _____________________________________ 16 Att bara vara sjuksköterska, inte en vän _____________________________________________ 16
DISKUSSION _______________________________________________________ 17 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 17
Möjligheter och hinder __________________________________________________________ 18 Närhet och distans ______________________________________________________________ 20
Metoddiskussion _________________________________________________________ 21 SLUTSATS OCH EGNA REFLEKTIONER _______________________________ 22 KLINISKA IMPLIKATIONER__________________________________________ 23 REFERENSER ______________________________________________________ 24 BILAGA 1 __________________________________________________________ 30 Information angående ett examensarbete om ofrivillig ensamhet hos äldre _________ 30 BILAGA 2 __________________________________________________________ 33 Information till verksamhetschef ____________________________________________ 33
1
INLEDNING
Distriktssköterskan som arbetar inom hemsjukvården kommer dagligen i kontakt med äldre som upplever ofrivillig ensamhet. Det kan vara problematiskt att kunna hjälpa den äldre att minska känslor av ensamhet. Ensamhet kan lätt missas då distriktssköterskan är mer fokuserad på den äldres andra, mera fysiska behov. Intresset för fenomenet med den äldres ofrivilliga ensamhet väcktes då författaren i sitt eget arbete har uppmärksammat att den ofrivilliga ensamheten bland äldre är omfattande och ofta svår att prata om. Uppsatsen avser därför att belysa distriktssköterskans upplevelse av den äldres ofrivilliga ensamhet. Förhoppningen är att kunna utveckla distriktssköterskans hälsofrämjande arbete till gagn för äldre människor med ofrivillig ensamhet i hemmet.
BAKGRUND
Den äldre människan och samhället
Medellivslängden bland män och kvinnor ökar alltmer i Sverige och det uppskattas att de flesta som är över 65 år kan leva 20 år till som friska individer utan funktionsnedsättningar. Den förbättrade hälsan hos äldre bidrar till att fler människor bor kvar hemma i högre ålder än förut (Socialstyrelsen 2020, s. 7). Dessutom har antalet vårdplatser på sjukhus samt vård- och omsorgsboende minskat under 1990- och 2000 talet vilket har gjort att allt fler människor vårdas i sina egna hem (Bökberg & Drevenhorn 2017, s. 73). Det finns även lagar som påverkar distriktssköterskans arbete med äldre inom hemsjukvården och det är av vikt att ha kunskap om dessa lagar i det dagliga arbetet (Bengtsson & Lundström 2019, s. 20).
Befolkningsutveckling
I Sverige förväntas invånare 80 år och uppåt öka med 50 % mellan åren 2019 – 2030. Förväntad befolkningsutveckling mellan givna år visar att mer än en tredjedel av Sveriges befolkning kommer vara 65 år och äldre (Boverket 2020). Sverige är ett av de länder i Europa som har den snabbaste ökningen av andelen äldre tillsammans med länder som Storbritannien, Belgien, Tyskland och Österrike (Li, Han, Zhang & Wang 2019). De senaste 100 åren har antalet människor i Norden dubblerats och medellivslängden ökar på grund av bland annat förbättrad sjukvård och sundare livsstilar (Nordens Välfärdscenter 2013, s. 9). Världen över ses motsvarande befolkningsutveckling som innebär en kraftig ökning av människor som blir 60 år och uppåt. Enligt World Health Organisation (WHO) beräknas det att mellan åren 2015 – 2050 kommer den äldre populationen ha ökat med 11 %. Världens utveckling de senaste årtiondena inom medicin och teknik bidrar också till att fler människor lever längre och detta leder till att fler människor bor ensamma (WHO 2018). Det globala åldrandet är också ett stort problem och en utmaning för folkhälsopolitik och fördelningen av medicinska resurser (Li et al. 2019). I Norden är ensamboende störst bland människor som är 80 år eller äldre. På grund av att kvinnor har en högre medellivslängd är det vanligare att de bor ensamma än att män gör det (Nordens Välfärdscenter 2013, ss. 10,12).
2
Lagstiftning om gemenskap
Socialtjänstlagen betonar den äldres behov av gemenskap och meningsfullhet. I 5 kap. 4 § (SFS 2001:453) framgår det att ”Socialnämnden ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra”. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2019:996) beskriver att landstingen och kommunerna ansvarar för att hälso- och sjukvården erbjuder god vård. Den betonar också vidare alla människor har rätt till lika vård samt att den med störst behov ska prioriteras. Vidare finns det en förordning om statsbidrag för insatser som bidrar till att motverka ofrivillig ensamhet bland äldre människor över 62 år (SFS 2019:474). Syftet med denna förordning är att förebygga och förhindra isolering och ensamhet hos äldre människor. Bidrag kan utfärdas till de som anordnar aktiviteter och skapar mötesplatser för äldre människor och vidtar åtgärder för att bryta ensamheten hos äldre.
Den äldres ensamhet
Ensamhet är ett begrepp som alla människor kan känna igen och det är inte ovanligt att uppleva ensamhet under livets gång. Känslan av ensamhet är dock individuell och erfars olika mellan individer. Även för den enskilda människan kan känslan av ensamhet ändras beroende på omständigheterna (Dahlberg 2007). Många äldre drabbas numera av ofrivillig ensamhet vilket kan leda till negativa konsekvenser såsom försämrad livskvalitet (Arslantas, Adana, Abacigil Ergin, Kayar och Acar 2015; SPF Seniorerna 2019). Ensamhet är dock inte ett samtalsämne som många pratar om. Vården är bristande när det kommer till strategier för att upptäcka ensamhet och effekten den kan ha på den psykiska hälsan (SPF Seniorerna 2019).
Ofrivillig ensamhet med olika definitioner
Ofrivillig ensamhet betyder att människan inte har en chans att välja. Behovet av gemenskap finns men går inte att uppfylla. Människor är flockdjur och behöver samhörigheten med andra för att kunna överleva (Bennich 2019, s. 29). Ofrivillig ensamhet kan även innebära en brist på samhörighet och mening. Det kan kännas som att inte ha någon delaktighet i världen (Dahlberg 2007). Socialstyrelsen (2020, s. 39) beskriver att de som drabbas av ofrivillig ensamhet ofta är människor med funktionshinder, ohälsa, utlandsfödda eller de som mist en livskamrat. Bennich (2017) beskriver att ofrivillig ensamhet är hälsofarlig och kan ge förödande konsekvenser i livet. Den kan ge upphov till negativa känslor såsom otrygghet, ångest och depression. Ofrivillig ensamhet aktiverar vårt stressystem och kan resultera i fysiska symtom såsom stroke, hjärt- och kärlsjukdomar, utveckling av demens och ökad smärtproblematik men även psykiska symtom såsom depression och olika typer av missbruk (Bennich 2017). Det finns tydliga samband mellan ofrivillig ensamhet och fysisk smärta. Genom fysisk kontakt och gemenskap kan smärtan minskas. Smärtcentrum i hjärnan aktiveras av ensamhet och kan lindras vid positiva känslor och samhörighet (Strang 2014, s. 43). Ofrivillig ensamhet ses som något skambelagt och detta föranleder att fler människor är ensamma just på grund av att de inte vågar tala om det. Det är vanligt att ensamma människor inte söker stöd och drar sig undan från sin omgivning då det finns en tabu kring ensamhet i dagens samhälle. Skammen är ofta ett hinder för att kunna göra sig fri från ensamhet (Bennich 2019, s. 34).
3
Alla människor kan drabbas av ensamhet i olika delar av livet men för vissa blir känslorna alldeles för dominerande och långvariga. Detta kan medföra lidande och otrygghet (Bennich 2019, s. 24). Strang (2014, s. 33) menar att en människa bär på ensamhet genom hela livet men gör allt för att fly undan den. I grunden är alla människor ensamma även om de har anhöriga eller vänner. Enligt Domenech-Abella et al. (2017) har forskning dessutom visat att risken för att bli ensam kan öka om personen är kvinna, ogift, har en låg utbildning, lider av depression eller är av hög ålder.
Strang (2014, ss. 30–32) beskriver tre typer av ensamhet; intrapersonell ensamhet, existentiell ensamhet och social ensamhet. Den förstnämnda innebär att personen inte känner igen sig själv eller sina reaktioner, personen känner sig inte hemma i sig själv. Denna typ av ensamhet kan skapa olustkänslor. Sjöberg, Beck, Rasmussen och Edberg (2018) menar att existentiell ensamhet kan uttryckas av äldre som en känsla av att inte ha någon att dela sina tankar med samt att vara fast i en kropp som inte längre representerar hälsa och välbefinnande. Den kan också innebära att vara beroende av andra eller att inte bli bemött med värdighet utan stigmatiserad av omvärlden med anledning av åldern. Strang (2014, s. 33) beskriver vidare att den existentiella ensamheten kan ses som den stora ensamheten, när en person är ensam i världen. Även Bolmsjö, Tengland och Rämgård (2019) definierar existentiell ensamhet som en medvetenhet om att vara separerad från andra människor och från universum, detta leder till negativa känslor och tankar. Existentiell ensamhet hör till begrepp såsom isolering och utanförskap (Bolmsjö, Tengland & Rämgård 2019; Dahlberg 2007). Social ensamhet innebär att en person saknar släktingar, familj eller vänner. Redan från födseln har en människa olika lätt att skapa nya kontakter, de som finner det svårare har en ökad risk för ensamhet (Strang 2014, s. 30). Desto längre en människa varit ensam desto längre tid tar det att åter finna gemenskap då ensamhet har en benägenhet att skapa mer ensamhet (Strang 2014, s. 30; Bennich 2019, s. 30). Även emotionell ensamhet beskrivs, vilket innebär att personen saknar djupare relationer till andra människor. Det kan uppstå när personen har svårigheter med att vara öppen eller gärna håller en fasad utåt (Bennich 2017). Dahlberg (2007) beskriver också vikten av djupa relationer. Känslan av att höra till är väsentlig för människans existens. En människa kan vara omringad av andra människor men det är de djupare relationerna som spelar någon roll. Det är således avsaknaden av dessa som gör att personen känner sig ensam.
Åldrandet, ensamheten och dess konsekvenser
Åldrande kan innebära förändringar i den fysiska kroppen som kan leda till sjukdomar, nedsatt mental kapacitet och så småningom död. Andra faktorer som hör till åldrandet är förändringar i livet såsom pensionering, förändring i boendesituationen och förändringar i familjeförhållanden (WHO 2018). När en människa blir äldre resulterar det ofta i försämrad rörlighet och problem med att komma ut och delta i aktiviteter. Detta kan leda till att den äldre blir dyster och sorgsen (Bennich 2019, s. 19; Theeke 2009). Åldrandet kan också göra det svårare att bibehålla sociala relationer då andra uppgifter måste prioriteras såsom att städa eller att handla mat. Den äldre kan sedan vara för trött för att orka socialisera sig (Sixsmith et al. 2014). Ensamhet kan yttra sig på många sätt såsom känslor av tomhet, trötthet och att människan drar sig undan (Heravi-Karimoori, Anoosheh, Foroughan, Taghi Sheykhi & Hajizadeh 2010; Smith 2012). Även känslor av isolering, klaustrofobi och utanförskap kan kopplas samman med ensamhet (Kirkevold, Moyle, Wilkinson, Meyer & Hauge 2012; Smith 2012). Äldre som förlorat en livskamrat tappar möjligheten att dagligen dela sina känslor och tankar med någon annan vilket i sin
4
tur kan leda till att de känner sig ensamma och att vardagen känns meningslös (Sjöbeck et al. 2018; Smith 2012). Sjöberg et al. (2018) menar vidare att ensamhet kan leda till brist på energi samt känslor av ånger och oro. Den äldre kan även uppleva känslor såsom övergivenhet, värdelöshet och att känna sig osynlig (Dahlberg 2007; Graneheim & Lundman 2010; Heravi-Karimoori et al. 2010; Sjöberg et al. 2018). Ensamheten gör att många äldre känner sig ledsna och uttråkade. Dagarna blir rutinmässiga och det känns som att tiden står still (Graneheim & Lundman 2010). Äldre med fysiska handikapp och kroniska sjukdomar samt tar regelbundna läkemedel kan ha ökade känslor av ensamhet (Arslantas, et al. 2015; Theeke 2009; Tomstad et al. 2017). Kroniska sjukdomar kan medföra problem såsom sömnbrist, otillräcklig egenvård och ett begränsat socialt liv. Ensamhet är således en subjektiv upplevelse och kan härstamma från ouppfyllda sociala behov eller nära relationer (Arslantas et al. 2015). Graneheim och Lundman (2010) finner att erfarenheter av ensamhet är mycket komplexa och är beroende av den äldres relationer i nuet såväl som det förflutna. De beskriver också att ensamhet är bundet till självständighet. Med åldern minskar syn, hörsel och den fysiska förmågan, vilket minskar de äldres möjlighet till självständighet (Graneheim & Lundman 2010; Kirkevold et al. 2012).
Vårdares upplevelser och erfarenheter av äldres ensamhet
Ensamhet upplevs av vårdpersonal höra ihop med begrepp som isolering då de äldre saknar människor att dela sina intressen med men även att de saknar en betydande plats i samhället. Det erfars att det finns ett samband mellan ensamhet och psykisk och fysisk hälsa. Ensamheten kan upplevas leda till sömnbrist, bristande egenvård och dålig aptit (Chana, Marshall & Harley 2016). Sundström, Blomqvist, Edberg och Rämgård (2019) beskriver vidare att vårdpersonalen upplever att de äldres ensamhet utgörs av saknaden av sitt tidigare liv, känslor av att inte vara till någons nytta och att vara beroende av andra i sitt eget hem. Obbia, Graham, Duffy och Gobbens (2019) nämner istället geografiska och demografiska anledningar genom att vårdpersonal uppfattar brist på kommunal transport eller social kontakt som orsaker till ensamhet. Ensamheten upplevs ofta kopplas till förluster av vänner eller anhöriga (Obbia et al. 2019; Sundström et al. 2019). Vårdpersonal som möter äldre ensamma kan uppleva känslor som otillräcklighet, osäkerhet och maktlöshet. Känslorna av otillräcklighet kan uppstå när vårdpersonal inte kan tolka eller tillfredsställa den äldres behov trots flera försök. Det finns också osäkerheter kring hur de ska ta sig igenom de äldres personliga sfär (Sundström, Edberg, Rämgård & Blomqvist 2018). Viktiga egenskaper för att kunna nå fram till patienten är således medkänsla, mod, empati och tolerans. Andra egenskaper som anses nödvändiga vid vårdandet av patienter i deras egna hem är att ha ett helhetsperspektiv på patienten (Carlsson, Rämgård, Bolmsjö & Bengtsson 2013; Chana, Marshall & Harley 2016). Vidare upplever vårdpersonal att det inte läggs mycket fokus på just ensamheten då mer medicinska insatser står i centrum vid hembesöken speciellt om patienten har avancerade medicinska behov (Chana, Marshall & Harley 2016). Sundström et al. (2019) beskriver att vårdpersonal upplever att det är viktigt att vara närvarande och aktivt lyssna vid möten med de äldre. De beskriver att ju mer vårdpersonalen vet om den äldre människan och ju bättre relationen är desto enklare är det för den äldre att öppna upp sig om existentiella frågor. Det positiva med att jobba med äldre människor i hemmet upplevs vara att sjuksköterskorna kan öka chansen till kontinuitet och att de har en möjlighet att skapa långvariga förhållanden med patienterna (Carlsson et al. 2013). Chana, Marshall och Harley (2016) hävdar att vårdpersonal kan tycka att det är svårt att veta vem som ska ta ansvaret när det kommer till patienter och ensamhet. De argumenterar också för
5
tvärprofessionell samverkan och nödvändigheten av ökade kunskaper beträffande att upptäcka och hantera ensamhet.
Distriktssköterskan inom hemsjukvård
I hemsjukvården arbetar grundutbildade sjuksköterskor och distriktssköterskor. Dessa har en viktig del i att utveckla och förbättra hemsjukvården (Josefsson & Ljung 2017, s. 37). Sjuksköterskor och distriktssköterskor har ett ansvar att leda omvårdnadsarbetet kring patienten och försöka tillgodose patientens behov (Bengtsson & Lundström 2019, ss. 11, 17).
Profession och ansvar
Distriktssköterskan tjänstgör bland annat i privata verksamheter, vårdcentraler och hemsjukvård. Distriktssköterskan behöver därför ha kunskap inom områden som innefattar folkhälsovetenskap, omvårdnad, vårdpedagogik och medicinsk kunskap (Distriktssköterskeföreningen i Sverige 2019, s. 4). Distriktssköterskorna har det yttersta ansvaret för patientens omvårdnad. De ska bedriva preventiv och personcentrerad vård vilket kan resultera i bland annat färre inläggningar på sjukhus. Uppgifter kan inkludera arbete med patienter med kroniska eller akuta sjukdomar men även patienter i behov av palliativ vård. De ska också arbeta hälsofrämjande och utöva patientundervisning (McCrory 2019). Distriktssköterskan har en ständigt utvecklande roll i vården och har ett ansvar att bedriva säker vård av hög kvalitet till patienteter med varierande behov. Arbetet kräver bland annat ett gott samarbete med andra professioner samt anhöriga (Distriktssköterskeföreningen 2019, s. 10; Young & Thomson 2018). Distriktssköterskan som arbetar med äldrevård bör ha kunskaper om åldrandet och dess följder samt hur den äldre patienten upplever sin hälsa i relation till ohälsa (Distriktssköterskeföreningen 2019, s. 7; Josefsson 2009, ss. 41, 53).
Hälsofrämjande arbete – preventivt och hållbart perspektiv
Hälsofrämjande arbete i hemsjukvården ger patienten en möjlighet att förändra och förbättra sin egen hälsa. Det visar sig att hälsofrämjande och preventiva insatser är till stor nytta för äldre människor som lever ensamma (Behm & Gustafsson 2017, ss. 138. 144). Att arbeta hälsofrämjande innebär att planera eller utföra åtgärder för att främja hälsa och förebygga sjukdom samt att bevara välmående och hälsa (Lagerin, Törnqvist & Hylander 2016). Ett hälsofrämjande arbete ska också vara långsiktigt, evidensbaserat, inkludera inflytande och delaktighet, reducera ojämlikhet samt vara uppbyggt på samverkan (Pellmer, Wramner & Wramner 2012, s. 72). Distriktssköterskan ska även arbeta utifrån ett hälsofrämjande förhållningssätt vilket kan öka den äldres motivation och förtroende. Det innebär att ta reda på vad som bidrar till hälsa samt att motverka riskfaktorer tillsammans med den äldre patienten. Hur distriktssköterskan förhåller sig i mötet med patienter är viktigt för patienternas syn av vården men också möjlighet till rehabilitering (Svensk sjuksköterskeförening 2008, s. 13). Markle-Reid, Browne och Gafni (2011) beskriver också att ett hälsofrämjande arbete inom hemsjukvården bland annat bör inkludera ett flertal strukturerade hembesök, samverkan mellan olika professioner, kunskap inom geriatrik samt ett personcentrerat förhållningssätt. Ett sådant hälsofrämjande arbete menar de kan minska samhällets kostnader i stort.
Att verka preventivt och att satsa på folkhälsan innebär att kunna avgöra vilka riskfaktorer som finns hos patienter då dessa ökar riskerna att drabbas av sjukdomar (Josefsson 2009,
6
s. 59). I det preventiva arbetet jobbar distriktssköterskan efter nationella riktlinjer som beskriver hur rutiner ska omsättas i praktiken. Den äldre patienten ska riskbedömas med hjälp av evidensbaserade instrument och distriktssköterskans kliniska blick (Josefsson, 2010, s. 14). Förebyggande hembesök är en del av det hälsofrämjande och preventiva arbetet. Detta besök ska generera i en helhetsbild av patientens tillstånd och omgivning för att kunna stödja patienten i att leva oberoende och hälsosamt. Detta kan därmed minska risken för sjukhusinläggningar vilket kostar mindre för samhället (Behm & Gustafsson 2017, s. 144). Lagerin, Törnqvist och Hylander (2016) beskriver att samspelet mellan distriktssköterskan och patienten i det preventiva arbetet är en komplicerad process som innefattar ett flertal olika områden. Dessa innebär bland annat att kunna utföra strukturerade samtal samt skapa kontakt men även att föreslå hälsofrämjande aktiviteter och följa upp dem.
Distriktssköterskan har också en skyldighet att jobba hälsofrämjande för att befrämja en hållbar utveckling (Distriktssköterskeföreningen 2019, s. 6). En hållbar utveckling innefattar miljö, ekologi, framtid, holism, globalism och underhåll. Det handlar om att bevara en miljö som inte skadar denna eller framtida generationers hälsa (Anåker & Elf 2014). Genom att erhålla kunskaper i hållbar utveckling kan distriktssköterskan använda detta i det förebyggande arbetet med patienter (Distriktssköterskeföreningen 2019, s. 10). Anåker och Elf (2014) beskriver vidare att distriktssköterskan med omfattande kunskaper av förebyggande vård har ett ansvar att bidra till hållbar utveckling så att framtida generationer inte behöver leva i en värld som inte främjar god hälsa.
Hemsjukvård
Hemsjukvård betyder att vården bedrivs i patientens eget hem. Detta kan innefatta särskilda boenden eller ordinära boenden (Bengtsson & Lundström 2019, ss. 11, 17). Vårdtagare kan vara alltifrån spädbarn till palliativa patienter (Josefsson & Ljung 2017, s. 37). Insatser som bedrivs i hemmet av distriktssköterskor och sjuksköterskor kan vara provtagning, såromläggningar, injektioner och hjälp med läkemedel (Melin-Johansson 2017, s. 246). Hemsjukvård skiljer sig från öppen vård genom att vården bedrivs i hemmet under alla timmar på dygnet. Vårdtagarna har ofta avancerade vårdbehov och därför krävs kompetent och kunnig personal samt fokus på bland annat delaktighet, hälsa och teamsamverkan (Josefsson 2010, s. 2). Distriktssköterskan eller sjuksköterskan arbetar självständigt och samarbetar med bland annat hemtjänst och primärvård. Hemsjukvården har även kontakt med biståndshandläggare, rehabiliteringspersonal och enhetschefer. Patienten som vårdas i hemmet ska ses som en människa som existerar i ett socialt sammanhang, detta betyder att allt runtomkring patienten har betydelse såsom anhöriga, djur, hus och vanor (Bökberg & Drevenhorn 2017, s. 61, 73). Hemsjukvården ska arbeta utifrån ett hälsoperspektiv och ta hänsyn till patienternas självständighet och integritet. Patienterna ska ha möjlighet att ha inflytande över sin egen vård (Josefsson 2010, s. 4).
PROBLEMFORMULERING
Ofrivillig ensamhet är ett stort och växande problem i dagens samhälle. Fler människor lever längre och många äldre har inga barn eller barnbarn. Andra bakomliggande orsaker till ensamheten kan vara att anhöriga och vänner bor långt bort eller att den äldre inte kan ta sig ut från sin bostad. Ofrivillig ensamhet kan bland annat leda till oro, ångest, beroendeproblematik, dålig aptit och även förtidig död. Distriktssköterskan inom hemsjukvården möter ofta äldre som lider av ofrivillig ensamhet. Det kan dock vara
7
problematiskt att ge den äldre stöd och hjälp i att hantera sin ensamhet. Därför behöver distriktssköterskor mer kunskaper i det hälsofrämjande arbetet med den äldre människan för att de mönster som negativt påverkar hälsan ska kunna brytas. Att belysa problemet med den äldres ofrivilliga ensamhet i hemmet förväntas bidra till ny kunskap som kan omsättas kliniskt i distriktssköterskans hälsofrämjande arbete med den äldre människan.
SYFTE
Syftet är att beskriva distriktssköterskans upplevelse av den äldres ofrivilliga ensamhet i hemmet med fokus på det hälsofrämjande arbetet.
METOD
Ansats
Då syftet med studien var att beskriva upplevelser hos distriktssköterskor valde författaren att göra en kvalitativ studie med induktiv ansats. Med induktiv ansats menas att intervjudatan analyseras förutsättningslöst och utgår från människors upplevelser (Lundman och Hällgren Graneheim 2017, s. 221). Det används vid fall då ingen annan studie har undersökt ett fenomen eller när fenomenet är fragmenterat (Elo & Kyngäs 2007). Det studerade fenomenet är den äldres ofrivilliga ensamhet i hemmet såsom det upplevs av distriktsköterskan. Det är rimligt att välja en kvalitativ studie om avsikten är att finna mönster eller försöka förstå människors sätt att tänka och reagera (Trost 2010, s. 32).
Urval och informanter
Studiens inklusionskriterier var att distriktssköterskor skulle ha erfarenhet av; 1) minst fem år inom hemsjukvård, 2) varav fem år inom samma distrikt och 3) patienter skulle vårdas i det egna hemmet.
Författaren tog först kontakt med enhetschefer inom kommunen, därefter muntlig och skriftlig kontakt med olika verksamheter (sjuksköterskor) och efterfrågade distriktssköterskor som uppfyllde studiens kriterier (se vidare under Etiska överväganden). En del kontakter byggde på personlig kännedom om kommunens organisation. Även om det fanns ett antal distriktssköterskor i dessa verksamheter uppfyllde de inte samtliga kriterier, därav valde författaren att även inkludera grundutbildade sjuksköterskor som uppfyllde kraven. Exklusionskriterier var sjuksköterskor eller distriktssköterskor som endast arbetade på vård- och omsorgsboende. Studien inkluderade åtta informanter, varav fyra sjuksköterskor och fyra distriktssköterskor, från fem olika områden i samma västsvenska kommun. Samtliga informanter var kvinnor mellan 32–58 år och yrkeserfarenheten varierade mellan 9–32 år. Fem informanter hade mestadels av sina patienter i stadsmiljö och resterande på landsbygden. Två tjänstgjorde delvis på vård- och omsorgsboende. Det är forskningsfrågan som bestämmer vilka personer som ska intervjuas och vid en kvalitativ intervju behöver det inte bestämmas i förväg hur många deltagare som ska intervjuas. Det går bra att börja med några stycken tills författaren känner att det inte tillkommer fler
8
variationer (Eriksson-Zetterquist & Ahrne 2015, ss. 39, 42). Författaren i denna studie valde således att börja med ett par intervjuer och fortsatte tills ett trovärdigt resultat erhållits.
Informanterna kontaktades via telefon. Samtliga informanter intervjuades på arbetsplatsen, de flesta under sin arbetstid. Informanterna valde själva platsen för intervjun. Intervjuerna genomfördes i avskilda rum med endast författaren och informanten närvarande. Detta överensstämde med Trost (2010, s. 65) som skriver att intervjun är en relation mellan den som intervjuar och informanten, platsen ska vara så lugn som möjligt och det ska inte vara någon annan som lyssnar eller tittar på. Informanten måste känna sig trygg i rummet.
Datainsamling
Kvalitativa intervjuer innebär att raka och enkla frågor presenteras och dessa kan sedan generera fylliga och komplexa svar (Trost 2010, s. 25). Datainsamlingen skedde via öppna intervjuer och inleddes med fråga; ”Kan du beskriva dina upplevelser av den äldres ofrivilliga ensamhet i hemmet med fokus på ditt hälsofrämjande arbete? Sedan krävdes uppföljningsfrågor för att få fram ytterligare tankar och beskrivningar från deltagarna såsom ”vad menar du med” och ”kan du beskriva vidare..” Dessa följdfrågor ger informanterna en möjlighet att berätta upplevelsen av de mest väsentliga delarna av fenomenet (Kvale & Brinkman 2014, s. 176). Varje intervju tog ungefär 30 minuter. Intervjuerna spelades in på mobiltelefon och transkriberades ordagrant av författaren. Vid utskriften av intervjuer måste författaren skapa en känslighet för vad det är deltagaren försöker delge. Arbetet tar mycket tid och gör att författaren blir väl bekant med materialet (Rosberg 2017, s. 137).
Dataanalys
Intervjuerna analyserades enligt kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats enligt Elo och Kyngäs (2007). Fördelarna med en innehållsanalys är att omfattande data kan hanteras och användas som underlag till analys. Det är en passande metod för att analysera omfattande och känsliga ämnen som är vanliga i omvårdnadsarbetet (Elo & Kyngäs 2007). Kvale och Brinkman (2014, ss. 241, 243) hävdar att kategorisering av kvalitativ data är mest vanligt. Kodning mynnar ofta ut i kategorisering som strukturerar och minskar datamängden. Intervjuerna lästes först igenom av författaren flera gånger för att få en helhetsbild av materialet. Sedan kodades materialet och meningsbärande enheter valdes ut som tycktes svara på syftet. De enheter som upplevdes höra samman med varandra bildade i sin tur ett flertal subkategorier. Genom att bilda subkategorier kan det sedan underlätta arbetet med att skapa olika generiska kategorier. De generiska kategorierna ska ge en bild av vad subkategorierna handlar om (Tabell 1). Genom abstraktion fördes de generiska kategorierna samman till en gemensam huvudkategori (Elo & Kyngäs 2007), som är den mest abstrakta redovisningen.
Tabell 1. Exempel på innehållsanalys enligt Elo & Kyngäs (2007).
Meningsbärande enhet Subkategori Generisk kategori
… många gånger ee att de
kanske är inlåsta i sina lägenheter å att man inte har
9
tillgång till hiss då… man kanske har bott i den lägenheten i 30 år och de har fungerat tills de har uppstått problem som gör att man inte kommer ut…
Instängd, övergiven och följsam
jag vet att jag har varit där både en och två timmar fast det blir
liksom inget bättre eller förstår
du de.. de liksom man kommer ingenstans.. och det kvittar liksom hur mycket tid man ger så genererar inte det nåt tycker jag.
Att det inte blir bättre
Möjligheter och hinder
..den här personen har ju på nåt sätt gett mig en roll som.. vad ska man säga.. jag har blivit väldigt betydelsefull.. och då blir det ju också svårt för att jag är ju
faktiskt bara en sjuksköterska
jag kan ju inte vara en vän.. och det kan jag tycka också är svårt ibland..
Att bara vara
sjuksköterska, inte en vän
Närhet och distans
Etiska överväganden
Uppsatser på högskolenivå är inte beroende av etikprövningslagen men detta betyder inte att etiska frågor inte kan uppstå under arbetets gång (Svensson & Ahrne 2015, s. 29). Etiska frågeställningar kan uppkomma under hela studieprocessen och dessa eventuella frågor bör tas hänsyn till redan från början. Frågor som skall beaktas rör frågor om informerat samtycke, konfidentialitet, konsekvenser och forskarens roll (Kvale & Brinkman 2014, s. 99, 113). När en person ska intervjuas måste den få information om samtycke samt att tystnadsplikt råder. Det skall också vara klart att personen inte behöver svara på samtliga frågor och kan avbryta intervjun närsomhelst (Trost 2010, s. 124). Samtliga informanter fick skriva under blanketter om samtycke innan intervjuerna började (se bilaga 1.) Blankett om godkännande skickades också till informanternas gemensamma verksamhetschef (se bilaga 2.). Dessa blanketter gav också information till informanterna om att deras identiteter var dolda i studien och att resultatet inte avslöjade vilken informant som sagt vad. Konfidentialitet innebär att de uppgifter som insamlats från deltagarna bör förvaras och presenteras på ett sätt så att deltagarnas identiteter inte avslöjas (Svensson & Ahrne 2015, s. 29). Författaren var noga med att inte avslöja informanternas personnummer, namn eller arbetsplats i studien. Alla intervjuer som transkriberades raderades direkt från författarens mobiltelefon. Forskarens roll handlar om forskarens empati, sensitivitet och moraliska integritet. Detta är viktigt för hållbarheten i de etiska ställningstaganden som görs under forskningsprocessen samt kvalitén av det vetenskapliga kunnandet (Kvale & Brinkman 2015, s. 111).
10
RESULTAT
I resultatet redovisas distriktssköterskors och sjuksköterskors upplevelser av ofrivillig ensamhet hos den äldre i hemmet med fokus på det hälsofrämjande arbetet. Resultatet presenteras i form av tre generiska kategorier med tillhörande 14 subkategorier (Tabell 2). Distriktssköterskorna och sjuksköterskorna benämns i resultatet som informanter och deras patienter som äldre.
Tabell 2. Översikt av resultatets huvudkategori, generiska kategorier och subkategorier.
Subkategorier Generiska kategorier Huvudkategori
Att vara instängd Att vara utan anhöriga Att känna skam Att livet är tråkigt Att förlora bitar av livet Att söka kontakt
Att vara följsam till ett nytt liv
Instängd, övergiven och följsam
En vårdrelation med
motsägelsefulla nyanser
Att ha preventiva månadsmöten Att erbjuda en chans att träffa andra Att det inte blir bättre
Att inte kunna hjälpa
Möjligheter och hinder
Att bygga tillit över tid
Att bli personlig i hemmet och visa sig tillgänglig
Att bara vara sjuksköterska, inte en vän
Närhet och distans
En vårdrelation med motsägelsefulla nyanser
Att möta den äldres utsatthet i form av instängdhet, övergivenhet och följsamhet kan förstås som att kunna förhålla sig till möjligheter men även till hinder, vilket kan tolkas som en dubbelbottnad hjälp som inte når ända fram. Den äldre människan med ofrivillig
11
ensamhet har således omfattande behov och distriktssköterskan ställs inför svårigheter och utmaningar men kan även finna möjligheter i att hjälpa den äldre minska känslan av ensamhet. Relationen mellan den äldre och distriktssköterskan är ofta komplex och pendlar mellan närhet och distans.
Instängd, övergiven och följsam
Informanternas hälsofrämjande arbete kännetecknas av att bemöta den äldres övergivenhet. Framträdande är att den äldres sociala liv och meningssammanhang har förändrats genom förlust av goda relationer inom familjen. Ytterligare livsförändring kan vara att den äldre saknar närstående i geografisk närhet. Konsekvenser av ensamhet kan visa sig på olika sätt hos den äldre och strategier för att hantera ensamhet varierar. Denna generiska kategori byggs upp av subkategorierna; Att vara instängd; Att vara utan anhöriga, Att känna skam, Att livet är tråkigt, Att förlora bitar av livet, Att söka kontakt och Att vara följsam till ett nytt liv.
Att vara instängd
Informanterna erfor den äldres ofrivilliga ensamhet som att vara isolerad och övergiven. Det föreföll som att de äldre som bodde på landsbygden var mindre isolerade än de som bodde i centralort då boende i lägenhet kunde bli mer otillgängligt. Boende i små hus på landet skapade större möjlighet att ta sig ut samt att hålla kontakt med grannar runtomkring. Det framgick att fysiska begränsningar var kopplade till isolering. Dessa begränsningar kunde vara att den äldre var rullstolsbunden eller hade försämrad syn och hörsel. Informanterna nämnde även miljömässiga hinder som orsaker till isolering. Färdtjänst användes inte ofta då det upplevdes att många av de äldre fann detta problematiskt. Bostäder som inte var anpassade till den äldres behov eller sjukdom upplevdes också begränsande.
… många gånger ee att de kanske är inlåsta i sina lägenheter å att man inte har tillgång till hiss då… man kanske har bott i den lägenheten i 30 år och de har fungerat tills de har uppstått problem som gör att man inte kommer ut…
Att vara utan anhöriga
En del äldre hade levt hela livet i ensamhet. Det kunde också vara så att de anhöriga bodde utomlands eller långt bort. De äldre kunde ha kvar anhöriga och vänner men hade inte längre någon bra relation till dem eller så var de utelämnade ur familjekonstellationen. Även ofrivillig barnlöshet tydliggjordes som en bidragande faktor till ensamhet. Det tycktes som att ofrivillig ensamhet kunde generera känslor som bitterhet men också tacksamhet för de andra människorna som fanns i livet. En ånger att livet inte blivit som den äldre ville upplevdes också vara kopplat till ökade känslor av ensamhet. Ofta erfor informanterna att den äldres ofrivilliga ensamhet berodde på förluster. Informanterna beskrev att det var vanligast att stöta på ensamma äldre kvinnor, dessa var också mer benägna att prata om sin ensamhet.
... det man främst tänker på speciellt dom här patienterna som kanske blir änka ee.. ee bor i ett stort hus.. kanske maken har avlidit för flera år sedan å
12
dom har ju levt ett tag och så blir dom själv sjuka och kan inte ta sig ut någonstans å så blir dom ju deprimerade och liksom känner sig helt isolerade. Vissa äldre som levde med en svårt sjuk make eller maka kunde också känna ofrivillig ensamhet då de inte fick något socialt utbyte av personen på grund av sin sjukdom.
Att känna skam
Det upplevdes att bristande familjerelationer ibland var något som den äldre skämdes för. Informanterna ansåg att det var viktigt att vara medveten om att ensamheten inte behövde bero på bristande social kompetens. Att ta reda på orsakerna till ensamheten utan förutfattade meningar bedömdes därför viktigt bland informanterna.
… det kan ju finnas kanske skam i det också att man ee.. ”jag har en jättestor familj men det är ingen som har tid eller engagemang att hälsa på mig” eller ”vi har en jättedålig relation”..det kan ju också vara skambelagt.. å det är ju så lätt att döma ee.. men vi har ju ingen som helst aning om vad som har skett…
Att livet är tråkigt
Det framgick från informanterna att ofrivillig ensamhet hade en negativ inverkan på den äldres hälsa. Brist på sociala kontakter eller negativ sinnesstämning var utmärkande drag i upptäckten av ofrivillig ensamhet. Ensamhet yttrade sig i psykisk ohälsa med symtom som nedstämdhet, oro, aptitlöshet och orkeslöshet. De psykiska faktorerna kunde sedan leda till kroppsliga besvär som infektioner och bristande egenvård. Initiativlöshet, leda och meningslöshet var faktorer som erfors kopplas till den ofrivilliga ensamheten. Inte sällan kunde den äldre även uttrycka självmordstankar.
Dom lider av de för dom tycker att livet blir så tråkigt… det blir så tråkigt att sitta helt själv.. äta själv.. göra allt själv.. sova själv…
I vissa fall där ensamheten hade gått mycket långt levde den äldre i misär hemma. Det var klart att det kunde finnas flera anledningar till att den äldre levde i misär men ensamhet upplevdes som en bidragande komponent. Ensamheten kunde också yttra sig i bitterhet och det upplevdes att de äldre ibland var trötta på att vara tacksamma. De tycktes leta fel på vårdpersonal som kom på besök och blev därmed svåra att bemöta. Ibland kunde ensamheten yttra sig i minnessvikt eller upprepning, den äldres meningar blev som mantran.
Att förlora bitar av livet
En del äldre erfors ha levt ensamma under en så lång period att de blivit folkskygga. Den äldre kunde bo i ett stort hus ensam och det stora utrymme som tidigare delats av en annan person kunde kännas tomt och ensligt. Den äldres ensamhet kunde också uppfattas av informanterna som att den äldre tappade bort sig själv och allt det som tidigare varit viktigt i livet.
Hennes man gick ju bort förra året.. och det var liksom en bit.. och nu är hon så pass gammal så att dom har bestämt att det inte är så lämpligt att hon kör
13
bil så nu har hennes barn sålt hennes bil.. .. de är en bit.. .. för hon är väldigt social och hon brukar åka iväg.
Att söka kontakt
Informanterna erfor att den äldre inte alltid uppgav ensamheten verbalt utan att det istället kunde ses i dess handlingar som till exempel genom att söka kontakt. I samband med den äldres kontaktsökande beskrev informanterna vidare att den äldre gärna ”sög tag i dem” för att behålla dem så länge som möjligt.
…och hon ringer ju faktiskt så gott som dagligen för att hon har smärta eller klåda.. .. där är det ju väldigt tydligt att hon inte mår bra av sin ensamhet.. och det yttrar ju sig på olika.. .. på olika sätt de här med ensamheten då..
Att vara följsam till ett nytt liv
Den äldres följsamhet till sin ensamhet erfors som något individuellt och berodde på den äldres tidigare liv och förhållningssätt. Följsamheten av ensamhet upplevdes positivt ur olika aspekter. Det var möjligt att fylla vardagen med intressen eller fritidssysslor för att avleda tankarna. Att titta på tv, läsa böcker eller lösa korsord framkom som exempel på avledning.
Ja har en jättefin farbror han läser väldigt mycket och där kommer biblioteket hem till honom och lämnar böcker så han har mängder med böcker och det är i och för sig som han säger.. känner sig inte ensam för han har sina böcker för jag vet att vi pratat om det.
Informanterna upplevde att det var av stor vikt för den äldre att kunna använda hjärnaktiviteten och hålla sig mentalt frisk. Ett städat och fint hem var också tecken på följsamhet då den äldre fyllde dagarna med att plocka och fixa. Informanterna beskrev även husdjurens vikt i att underlätta ofrivillig ensamhet. Det fanns också en upplevelse att den äldre hanterade sin ensamhet genom att finna en slags vana och trygghet i den. Den äldre anpassade sig och fann en förlikning i ensamheten vilket gjorde den lättare att hantera.
… och man acklimatiserar sig och man nöjer sig och tänker ”såhär är det nog.. såhär ser nog livet ut” och ”det var roligt förr men nu är det lite mer sparsamt med det roliga men så ska det väl va” ungefär..
Möjligheter och hinder
Informanternas möjligheter i att hjälpa den äldre i att uppnå god hälsa trots ofrivillig ensamhet kännetecknas av vikten av samverkan med andra professioner samt preventivt arbete. Arbetet påverkas dock av den egna organisationens uppbyggnad samt myndigheter runtomkring men även den äldres personliga spärrar.
Denna generiska kategori är uppbyggd av fyra subkategorier; Att ha preventiva månadsmöten, Att erbjuda en chans att träffa andra, Att det inte blir bättre och Att inte kunna hjälpa.
14
Att ha preventiva månadsmöten
Det fanns önskemål att tillgodose så många av den äldres behov som möjligt. Informanternas besök upplevdes betydelsefulla för att få en helhetsbild av den äldres hälsotillstånd.
..jag försöker ha preventiva månadsbesök hos mina patienter där man pratar igenom allting och då försöker jag lägga lite tid så att de inte blir som såhär hastigt möte utan dom kan känna att.. dels att jag är där och finns där och att dom får hinna berätta vad de är.. jag jobbar gärna preventivt för att då blir det bäst i slutändan…
Att erbjuda en chans att träffa andra
Verktyg för samtalsstöd kunde innefatta samtal med diakoner eller kuratorer. Informanterna kunde också erbjuda dagverksamheter eller mötesplatser som alternativ till socialt umgänge. För att underlätta möjligheterna att ta sig ut kunde informanterna ta hjälp av rehabiliteringspersonal för olika hjälpmedel såsom trappklättrare. De kunde också hjälpa den äldre att ansöka om färdtjänst. Vid de lägen då de ansåg att medicinsk behandling kunde gynna den äldre kunde de vända sig till primärvården. Om den äldre inte längre ville bo kvar hemma kunde informanterna koppla in biståndshandläggare för att föra fram den äldres önskemål om att flytta in på ett vård- och omsorgsboende. Informanterna antydde dock vikten av att betona för den äldre att den slutgiltiga bedömningen inte var deras. Det synliggjordes en bred vilja och önskan att hjälpa den äldre i den ofrivilliga ensamheten även tankar om att hitta nya sociala kontakter.
Ofta kan jag ju tänka att ”åh den här människan skulle ju må bra av att träffa andra” jag skulle till och med vilja para ihop vissa patienter (skratt) för att man liksom känner att dom har likadana personligheter eller skulle ha stort utbyte av varandra.
Informanterna var medvetna om att de hade mer kunskaper om vilken hjälp som går att få än vad den äldre kände till därav var det viktigt att dela med sig av kunskaperna. De upplevde att den äldre fann att det var lättare att prata med någon som kunde och som tog sig tiden.
Att det inte blir bättre
Informanterna fann hinder i deras preventiva och hälsofrämjande arbete som gav upphov till känslor av hjälplöshet och maktlöshet. Trots långa samtal och nyttjande av tillgängliga resurser resulterade det ändå i att de inte kom vidare med den äldre.
..jag vet att jag har varit där både en och två timmar fast det blir liksom inget bättre eller förstår du de.. de liksom man kommer ingenstans.. och det kvittar liksom hur mycket tid man ger så genererar inte det nåt tycker jag.
De upplevde att det ofta hade gått för långt och den äldre hade byggt upp en spärr som var svår att överkomma. Bristande motivation hos den äldre beskrevs som ett hinder i deltagarnas försök att uppmuntra till olika aktiviteter. Detta troddes också bero på osäkerheter i vad aktiviteten innefattade samt rädslan i att lämna tryggheten i hemmet.
15
Att inte kunna hjälpa
Ibland kunde andra myndigheter vara problemet i arbetet. Informanterna kunde se att det fanns ett behov av att flytta in på ett vård- och omsorgsboende men den äldre bedömdes inte tillräckligt sjuk för att få en plats. Det upplevdes att det fanns en stor önskan bland många äldre att komma in på ett vård- och omsorgsboende just för de sociala aspekterna. Informanterna kände sig maktlösa när det kom till vilka insatser som beviljades till den äldre gällande hemtjänst eller annat stöd. Det fanns en upplevelse av att de äldre ofta hamnade mellan stolarna när de försökte hjälpa dem. Trots kontakt med primärvård eller sjukhus föll ofta ansvaret ändå tillbaka på informanterna. Hjälplöshet infann sig hos informanterna då de fann att ingen ville ta ansvaret över den äldre och dess behov eller önskemål.
Vi har ju haft patienter som har hotat med att livet av sig så då står man ju där liksom.. aha.. ”vad gör vi nu?”.. åå då har vi ju försökt ringa kanske vårdcentralen som säger ”nä men asså det är inte vi du får ringa till psyk” men psyk säger att ”varför ringer du hit du får ringa till vårdcentralen”.. ee men så blir det ju..
Tidsbrist och resursbrist togs upp som hinder för informanternas hälsofrämjande arbete. Otillräcklig bemanning och ett fullpackat schema minskade möjligheterna att sitta ned med den äldre under längre perioder. Det fanns önskemål om att kunna göra mer än just de planerade insatserna och träffa den äldre oftare men arbetssituationen tillät inte det. Det kunde därför upplevas tyngre att gå till de äldre de visste egentligen behövde den tiden och hjälpen.
Närhet och distans
Informanternas relationer med den äldre är av stor vikt för att kunna skapa ett förtroende och därav möjligheter att kunna motivera och stödja den äldre till bättre hälsa och motverka ofrivillig ensamhet. Det synliggjordes en speciell svårighet i att balansera den professionella yrkesrollen med betydelsen av en känslomässig relation, det framkom ett behov av att hålla distans när relationen blev för intensiv.
Denna generiska kategori styrks av följande tre subkategorier; Att bygga tillit över tid, Att bli personlig i hemmet och visa sig tillgänglig och Att bara vara sjuksköterska, inte en vän.
Att bygga tillit över tid
Att kunna samtala och skapa ett förtroende med den äldre beskrevs som viktigt för att kunna motivera men även för att öka välmående och få den äldre att våga öppna sig och prata om ofrivillig ensamhet. De upplevde också att det var viktigt att skapa ett förtroende så att de fick komma tillbaka till dess hem eftersom det kunde vara blottande för den äldre att släppa in någon annan i sitt boende.
..bygger du upp en bra kontakt med patienten så blir det ju över tid också allt lättare att kanske faktiskt övertyga om att det vore bra för ju mer patienten litar på dig och känner tillit till dig så är ju chansen större att hon eller han faktiskt skulle gå med på den aktiviteten..
16
Att bli personlig i hemmet och visa sig tillgänglig
Den familjära miljön upplevdes som en betydande komponent för att kunna lära känna den äldre på en djupare nivå.
…för vi är ju inne i deras hem… vi är ju liksom i deras hemmiljö.. man blir ju kanske lite mer personlig när man har dom i hemmen än när man har dom typ på sjukhuset eller vart man nu har dom.. man kommer ju rätt nära ee.. patienterna ändå så att dom vågar öppna upp sig…
Informanterna upplevde att det var viktigt i arbetet att visa sig tillgänglig för den äldre, till exempel genom att informera att det alltid gick bra att ringa vid behov. Kontinuitet var en del av att visa tillgänglighet vilket informanterna försökte att upprätthålla i och med att alltid besöka sina egna äldre förutom vid frånvaro eller sjukdom. Det var viktigt att se till att den äldre kände sig bekräftad. Vikten av kroppsspråket togs upp som en betydande del. Informanterna kunde visa att de hade tid att sitta ned genom att ta av sig jackan och göra sig bekväma istället för att stå och dröja i hallen.
Att bara vara sjuksköterska, inte en vän
Den professionella rollen som distriktssköterska eller sjuksköterska och deras relation till den äldre upplevdes svår att balansera i det dagliga vårdandet. Ofta var informanten den enda person som den äldre träffade den veckan. Detta innebar att informanterna blev mycket meningsfulla för den äldre och detta kunde upplevas som ett för stort ansvar. Helst ville de inte vara den äldres enda förtrogna människa men det var ändå lätt att det blev så.
..den här personen har ju på nåt sätt gett mig en roll som.. vad ska man säga.. jag har blivit väldigt betydelsefull.. och då blir det ju också svårt för att jag är ju faktiskt bara en sjuksköterska jag kan ju inte vara en vän.. och det kan jag tycka också är svårt ibland..
Det stora ansvaret kunde leda till dåligt samvete hos informanterna. Det fanns ett behov av att emellanåt förtydliga för den äldre att avsikten inte var att bli dess bästa vän eller närmsta person utan att de hade en insats att göra och därav besöket. Det var ibland nödvändigt att begränsa den äldre i dess önskemål. Det framgick att informanternas empati samt sympati för den äldre kunde göra det svårt att inte lägga den professionella rollen åt sidan.
…för det kan jag ju känna ibland att bara ”men gud vad den här människan skulle må bra om jag kunde.. få ta med den ee på en bilfärd eller ut å fika”.. för att de ee dens största önskan ee..å jag kan inte i min profession liksom tillgodose det.. i våran roll måste man nästan alltid hänvisa till någon annan. Beröring togs upp som problematiskt när det kom till gränsen mellan vän och vårdare. En kram eller klapp gjorde ofta gott men det var olika beroende på den äldres personlighet. Ibland kunde det bli för mycket känslor åt ett håll och då fanns det ett behov av att förtydliga rollen som vårdare. Det var viktigt att våga vara öppen och fysisk men på ett professionellt sätt.
17
Det kunde upplevas att den äldre ställde höga krav på informanternas besök och blev således besviken när besöket inte mötte upp till förväntningar. Det var tydligt bland informanterna att de ofta fick påminna både sig själva och den äldre varför de var där på besök och att inte ge mer än vad de kunde lova. Det var viktigt för informanterna att inte ställa för höga krav på sig själva.
..att dom känner att nu e de.. ”kommer hon och det är den enda jag träffat idag och det var inte så kul det heller” (skratt) å så gör man fel å så blir det jättestort för dem… det händer liksom inget i deras liv så det blir så stort det som händer.. dom kan inte ta det med en klackspark…
DISKUSSION
Resultatdiskussion
Resultatet visar att distriktssköterskornas och sjuksköterskornas upplevelser av den äldres ofrivilliga ensamhet i hemmet innefattar den äldres hälsa och konsekvenser av ofrivillig ensamhet, faktorer som påverkar det hälsofrämjande arbetet samt betydelsen av relationen mellan distriktssköterska/sjuksköterska och den äldre människan. Resultatet diskuteras utifrån kategorierna; Instängd, övergiven och följsam, Möjligheter och hinder samt Närhet och distans.
Instängd, övergiven och följsam
Det framgår att distriktssköterskorna och sjuksköterskorna ofta upplevde att ofrivillig ensamhet hos den äldre berodde på bland annat avsaknad av vänner och anhöriga eller dåliga relationer inom familjen, alltså den sociala och existentiella ensamheten. Detta överensstämmer med Cohen-Mansfield och Eisner (2020) som beskriver att orsaker till äldres ensamhet kunde vara bristande familjerelationer, förluster eller globalisering. Zebhauser et al. (2014) redovisar att ett stabilt socialt nätverk var den viktigaste faktorn i att mota känslan av ensamhet för de äldre, den sociala aspekten upplevdes vara mer väsentlig än den äldres fysiska och mentala hälsa i detta avseende. Det beskrivs som viktigt att vårdorganisationer uppmärksammar de äldres behov av sociala kontakter och möjligheter att kunna ta sig ut så att de inte drar sig undan från samhället.
Det framgår också att den ofrivilliga ensamheten kunde leda till en nedgång i den äldres psykiska och fysiska hälsa. Rontved Hansen, Pedersen, Overgaard, Torp-Pedersen och Rosenkilde Ullits (2017) mätte sambandet mellan behovet av sociala kontakter och psykisk ohälsa och fann att bristen på sociala relationer signifikant ökade risken för psykisk ohälsa. Att träffa familj eller vänner en gång per månad genererade betydligt högre risk att drabbas av psykisk ohälsa än de som träffade dem en gång i veckan. Även möjligheterna att inte kunna ingå i sociala nätverk ökade risken för depression och andra psykiska sjukdomar. Författaren tror därför att distriktssköterskor som möter den äldre i sitt hem som redan har en insikt om människans behov av sociala kontakter och dess inverkan på den psykiska hälsan lättare kan uppmärksamma den ofrivilliga ensamheten. Om den psykiska ohälsan bland äldre kan reduceras och förebyggas, kan således användningen av antidepressiva läkemedel minska vilket kan främja en hållbar utveckling på sikt. I tillägg till nedstämdhet och depression upplevdes ensamheten också kunna yttra
18
sig i en form av minnessvikt vilket kan bekräftas av Lara et al. (2019) som fann att ensamhet och social isolering över en 3-års period negativt påverkade den äldres kognitiva funktioner, däribland minnet.
Följsamhet till ett nytt liv togs upp i resultatet som ett sätt att hantera ofrivillig ensamhet. En del äldre kunde döva känslan av ensamhet med intressen, aktiviteter eller sällskapen av husdjur. Detta kan bekräftas av Stanley, Richard och Williams (2017) och Cohen-Mansfield och Eisner (2020) som fann att äldre med ensamhet upplevde att det var viktigt att hålla sig sysselsatta till exempel genom att läsa böcker, titta på tv eller att laga mat, dels för att döva ensamheten dels för att undvika att bli uttråkade. Krause-Parello (2012) fann att närvaron och anknytningen till ett husdjur kunde hjälpa speciellt äldre ensamma kvinnor att hantera depression och ensamhet. Husdjuret kunde därmed verka som ett stöd för att tackla ensamheten genom att vara en social kompanjon. Även Hajek och König (2020) fann att människor som levde ensamma som hade en hund upplevde mindre ensamhet och isolering än de som inte hade några husdjur.
Möjligheter och hinder
Distriktssköterskorna och sjuksköterskorna betonade vikten av preventiva månadsbesök i det hälsofrämjande arbetet med den äldre då det gav en helhetsbild på den äldres hälsotillstånd. I preventiva besök ingår utförande av riskbedömningar. Detta resultat överensstämmer med att det görs riskbedömningar i hemsjukvården för fall, munhälsa, undernäring och trycksår vilket kan upplevas positivt då det ger distriktssköterskor en checklista att gå efter så att ingenting missas samt att den bedömer alla äldre på lika villkor (Lannering, Ernst Bravell & Johansson 2017). Det finns en riskbedömning för att upptäcka tecken på depression hos den äldre så kallad GDS-20 (Geriatric depression scale). Denna inkluderar bland annat frågor om oro, stämningsläge och energinivån (Socialstyrelsen 2014). Den är dock inte specifikt inriktad på frågor om ensamhet. Resultatet visade även att det fanns mycket att göra när det kom till ensamhet och många olika instanser att ta del av. Detta resultat bekräftas av flera tidigare studier. Josefsson och Peltonen (2015) beskriver ett positivt samarbete med bland annat rehabiliteringspersonal och terapeuter då det gällde patienter i hemsjukvården. Day, Gould och Hazelby (2020) betonar också att distriktssköterskor inte ensamma kan stå för att lösa de äldres problem med ensamhet, det krävs samordnade interventioner även från andra instanser såsom välgörenheter eller volontärer. Även om olika professioner inom socialtjänst och sjukvård engagerar sig i patienten så finns det ett behov från samhället i stort att också hjälpa till då resurserna inte alltid är tillräckliga. Canjuga, Zeleznik, Neuberg, Bozicevic och Cikac (2018) menar att det är fördelaktigt om distriktssköterskan har kunskaper om den äldres funktionella kapacitet och involverar den äldre i vården men också samarbetar med lokalsamhället. Det är nödvändigt att de äldre får vetskapen om hur viktigt det är med olika besök eller aktiviteter. Samhället har också ett ansvar att kunna erbjuda varierade aktiviteter till de äldre (Canjuga et al. 2018). Det tycks finnas ett ökat behov att förtydliga problemet med ofrivillig ensamhet i samhället. Storbritannien har sedan 2018 en så kallad ”ensamhetsminister”. Ensamhetsministerns roll är att leda arbetet i att motverka ensamhet i samhället. I samband med detta infördes världens första regeringsbaserade ensamhetsstrategi som medförde en förändring i hur regeringen såg och agerade på ensamhet (HM Government 2020). För att distriktssköterskan ska kunna ta hjälp av andra professioner och samhället i stort är det tydligt att det krävs ett ökat engagemang och en ökad kunskap om ofrivillig ensamhet i samhället.
19
Det kunde vara svårt att motivera den äldre att komma över spärren att våga eller vilja komma ut på olika aktiviteter. Kharicha et al. (2017) fann att äldre med ensamhet föredrog aktiviteter som inkluderade människor som delade deras intressen framför aktiviteter endast för socialisering såsom att sitta och fika eller äta lunch. Om gruppen var riktad till ett specifikt intresse föreföll det som att det var enklare att bli involverad. Eloranta et al. (2010) beskriver att beslut gällande patientens vård ofta tas utifrån vad vårdpersonal uppfattar som viktigt och inte vad patienten själv tycker. Detta beror bland annat på att personalen inte har tiden att lyssna på patientens önskemål och tankar. De beskriver därför att vårdpersonal bör vara medvetna om patienternas önskemål och inkludera dem i beslut. Det framkom ett hinder beträffande känslan av att det inte blev bättre. Distriktssköterskorna och sjuksköterskorna kände att de gjorde allt men upplevde ändå ingen förbättring. Möjligtvis kan detta bero på att ensamheten är ett så pass komplext fenomen. Sullivan, Victor och Thomas (2016) som intervjuade äldre ensamma människor fann just att begreppet ensamhet är en instabil individuell upplevelse som är baserad på olika erfarenheter. Känslan av ensamhet är inte heller statisk utan föränderlig över tid. De äldre i deras studie höll ofta avstånd från begreppet och pratade om andra människors erfarenheter i relation till ensamhet, möjligtvis i ett försök att distansera sig själva eller för självbevaring. Även Cohen-Mansfield och Eisner (2020) fann att ensamhet var ett komplicerat begrepp som påverkades av flera faktorer i livet, både interna och externa. Författaren anser att denna mångfacetterade definition av ensamhet och de individuella upplevelserna kan vara en anledning till att det är svårt för distriktssköterskan att implementera verktyg för att bekämpa ensamheten då upplevelsen är unik för varje person och därför kan vara svår att individanpassa.
Vidare framgår det att vård- och omsorgsboende var en möjlighet att minska ensamheten hos den äldre då det innebar att det hela tiden fanns personal och andra boende runtomkring. Thomas, O´Connell och Gaskin (2013) fann att äldre som befann sig på vård- och omsorgsboende upplevde ett flertal fördelar såsom att de hade möjlighet att socialisera sig med de andra inneboende samt med vårdpersonalen. De erfor också att sociala aktiviteter som organiserades på boendet underlättade sociala interaktioner. Det fanns dock svårigheter i att kunna delta i alla aktiviteter på grund av minskad rörlighet eller försämrad syn eller hörsel. Det upplevdes också att det kunde vara svårt att kommunicera med de inneboende som hade en demensdiagnos. Även Buckley och McCarthy (2009) fann att äldre i vård- och omsorgsboende kunde uppleva ensamhet om de inte hade möjligheten att interagera med de andra inneboende eller inte kunde delta i de sociala aktiviteter som boendet erbjöd. Boendet kunde också leda till ökade känslor av isolering och en känsla av att vara avstängd från resten av världen. Det kan således vara av betydelse att se till varje äldre människas individuella behov och önskemål samt väga in de fördelar och nackdelar den äldre kan få genom att flytta till ett vård-och omsorgsboende.
Distriktssköterskorna och sjuksköterskorna nämnde känslor av hjälplöshet i sitt hälsofrämjande arbete. De menade att de ofta kunde se vilka behov den äldre hade men de kunde inte tillfredsställa dem. Ofta berodde detta på samarbetet med andra instanser men också de verksamheter som fastställde besluten. Även Karlssson, Morberg och Lagerström (2006) fann att distriktssköterskor upplevde att de inte hade tillräckligt med inflytande över den äldres vård utan att bland annat biståndshandläggare tog över beslut och bedömningar. De kände också att deras erfarenheter och kunskaper om patienten förbisågs. Även distriktssköterskorna i Josefsson och Peltonens (2015) studie fann att
