Sjuksköterskors erfarenhet av svårt
sjuka barn på en akutmottagning.
En intervjustudie
Nurses experience of severely ill children
in an emergency room.
An interview study
Författare: Catarina Johnsson och Cecilia Mörk
VT 19
Examensarbete: Avancerad nivå, 15 hp Huvudområde: Omvårdnadsvetenskap
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot akutsjukvård
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Margareta Gustafsson, Universitetslektor, Örebro universitet Examinator: Elisabet Welin, Professor, Örebro universitet
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Specialistsjuksköterskans uppgift på akutmottagningen är att vårda och fatta snabba beslut om plötslig ohälsa hos patienter i alla åldrar. Vård av barn måste anpassas efter barnets fysiska, psykiska och kognitiva utveckling. På många akutmottagningar träffar barn och föräldrar allmänsjuksköterskor med varierande kunskap.
Syfte: Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskans erfarenhet av svårt sjuka barn på en akutmottagning.
Metod: En intervjustudie med deskriptiv design genomfördes med tio sjuksköterskor om deras erfarenhet av svårt sjuka barn på tre olika akutmottagningar i Mellansverige.
Resultat: Sjuksköterskans erfarenhet av att vårda svårt sjuka barn på akutmottagningen visade att det är en utmaning att ta ansvar för svårt sjuka barn och att sjuksköterskans relation med barn och föräldrar är viktigt i bemötandet. Det framkom även att bedömningen av svårt sjuka barn sker utifrån andra förutsättningar än för vuxna. Barns allmäntillstånd är svårt att läsa av och de har inte alltid förmåga att delta vid bedömningen. Kompetens och stöd på arbetsplatsen från andra kollegor underlättar bedömningen av svårt sjuka barn.
Konklusion: Klara riktlinjer och rutiner behöver arbetas fram och sjuksköterskorna bör få mer utbildning och erfarenhet i omhändertagandet av svårt sjuka barn så att sjuksköterskorna kan känna sig kompetenta och trygga i sitt arbete.
Nyckelord: Akutmottagning, Barn, Erfarenhet, Sjuksköterska, Utbildning, Personcentrerad vård
ABSTRACT
Background: The specialist nurses task at the emergency room is to take care of and make quick decisions about sudden illness of patients in all ages. Care for children must be adapted to the childs physical, mental and cognitive development. At many emergency rooms, children and parents meet general nurses with varying knowledge.
Aim: The purpose of the study was to describe the nurses’ experience of severely ill children in an emergency room.
Method: An interview study with descriptive design was carried out with ten nurses about their experience of severely ill children at three different emergency rooms in Central Sweden. Results: The nurses experience of caring for severely ill children in the emergency room showed that it is a challenge to take responsibility for severely ill children and that the nurses relationship with children and parents is important in the treatment. It also emerged that the assessment of severely ill children is based on conditions other than for adults. Childrens general condition is difficult to read and they do not always have the ability to participate in the assessment. Competence and support at the workplace from other colleagues facilitates the assessment of severely ill children.
Conclusion: Clear guidelines and procedures need to be worked out and the nurses should receive more education and experience in the care of severely ill children so that the nurses can feel competent and secure in their work.
Keywords: Children, Education, Emergency room, Experience, Nurse, Person-centred care
Innehållsförteckning
1. BAKGRUND ... 6 1.1 Akutmottagningen ... 6 1.2 Specialistsjuksköterskan på akutmottagningen ... 6 1.3 Specialistsjuksköterskans kompetensområden ... 6 1.4 Barn på akutmottagningen ... 7 2. PROBLEMFORMULERING ... 7 3. SYFTE ... 8 4. METOD ... 8 4.1 Design ... 8 4.2 Urval ... 8 4.3 Datainsamling ... 9 4.4 Dataanalys ... 10 4.5 Forskningsetiska överväganden ... 11 4.6 Förförståelse ... 11 5. RESULTAT ... 125.1 Relationen med barn och föräldrar är viktig i bemötandet ... 12
5.1.1 Bemötandet måste ske på barnets nivå ... 12
5.1.2 Inte bara barnet utan även föräldrarna ska bemötas ... 13
5.1.3 Sjuksköterskan måste skapa en relation med barnet ... 13
5.2 Bedömningen sker utifrån andra förutsättningar än för vuxna ... 13
5.2.1 Barns allmäntillstånd svårt att läsa av ... 13
5.2.2 Barns förmåga att delta påverkar bedömningen ... 14
5.2.3 Föräldrar har en inverkan på bedömningen ... 14
5.3 Kompetens och stöd på arbetsplatsen underlättar bedömningen av svårt sjuka barn .... 14
5.3.1 Riktlinjer och bedömningsinstrument stödjer bedömningen ... 14
5.3.2 Tillgång till kompetens ger trygghet ... 15
5.4 En utmaning att ta ansvar för det svårt sjuka barnet ... 15
5.4.1 Brist på kompetens försvårar omhändertagandet av svårt sjuka barn ... 15
5.4.2 Brist på erfarenhet försvårar bedömningen ... 16
5.4.3 Stort ansvar att vara sjuksköterska ... 16
6. DISKUSSION ... 17
6.1 Metoddiskussion ... 17
6.2 Resultatdiskussion ... 19
7. SLUTSATS ... 21
REFERENSER
6
1. BAKGRUND
1.1 Akutmottagningen
År 2017 registrerades ca 1,3 miljoner patienter på akutmottagningar runt om i Sverige. De patienter som registrerades var 19 år eller äldre, barn och ungdomar under 18 år exkluderades i undersökningen då akutsjukvården för barn och ungdomar varierar runt om i landet. Akutmottagningarna i Sverige skiljer sig på så sätt att det finns akutmottagningar som är flerspecialistakuter samt akutmottagningar med endast en somatisk specialitet så som barnakutmottagningar (Myndigheten för vård och omsorgsanalys, 2018). Gemensamt för alla akutmottagningar är att patienterna får träffa läkare, sjuksköterskor samt undersköterskor. Inte bara kompetensen hos läkare utan även kompetensen hos övrig vårdpersonal kan skilja sig beroende på vilken akutmottagning som uppsöks (Wikström, 2011). Varierande bemanning med specialistläkarkompetens kan utgöra ett hot mot patientsäkerheten (Myndigheten för vård och omsorgsanalys, 2018).
1.2 Specialistsjuksköterskan på akutmottagningen
Beroende på vilken akutmottagning patienterna uppsökt kan de få träffa ambulanssjuksköterskor, narkossjuksköterskor, barnsjuksköterskor samt akutsjuksköterskor. Vanligast är att patienterna får träffa på allmänsjuksköterskor med varierande kunskap inom akutsjukvård (Wikström, 2011). För att kunna ge en säker vård krävs det att sjuksköterskan har en förståelse över hur det svårt sjuka barnet upplever sin situation (Andersson, Jylli, Nilsson Kajermo, & Klang, 2007; Nobab, 2010; UNICEF, 2009; Egerton, 2012; Brown, Mace, Dietrich, Knazik, & Schamban, 2008). Kunskap om pediatriska sjukdomar och skademönster samt kunskap om läkemedel och administrering bör sjuksköterskan på akutmottagning ha för att kunna erbjuda en säker samt högkvalificerad akutsjukvård (Oakley, Crellin, Braitberg, & Young, 2004). Genom erfarenhet av svårt sjuka barn ökar sjuksköterskans kunskap samt kompetens att vårda svårt sjuka barn, samt kvaliteten på vården ökar (Janhunen, Kankunen & Kvist, 2017).
Det är viktig att barn som söker akutmottagningen möts av sjuksköterskor som har kompetens och rätt utbildning. Inom sjuksköterskeprofessionen finns det olika specialistinriktningar (Swenurse, 2017). För att kunna utbilda sig till specialistsjuksköterska inom akutsjukvård krävs en grundutbildning som sjuksköterska samt minst ett yrkesverksamt år som sjuksköterska. Specialistsjuksköterskeutbildningen omfattar 60 hp och innehåller både teori samt praktik. Teorin består av kurser i omvårdnadsvetenskap och medicin på avancerad nivå. Utbildningens fokus ligger på att kunna hantera komplexa vårdsituationer inom akutsjukvård (Örebro universitet, 2019).
1.3 Specialistsjuksköterskans kompetensområden
Enligt kompetensbeskrivning för specialistsjuksköterskor inom akutsjukvård är ett av kompetensområdena att bedriva personcentrerad vård (Swenurse, 2017). Att arbeta utifrån personcentrerad vård innebär att sjuksköterskan har ett etiskt förhållningssätt där den enskilde personen synliggörs, involveras samt att vården anpassas efter individens behov, resurser och förutsättningar (Sveriges kommuner och landsting [SKL], 2019). Relationen mellan patient och vårdare är en viktig del inom den personcentrerade vården (Edvardsson, 2010). Fokus ligger på patienten, närstående och vårdare som personer (Edberg, 2017), där utgångspunkten är patientens emotionella, sociala, praktiska samt medicinska behov (Edvardsson, 2010). Forskning har visat att barns och föräldrars förtroende ökar när sjuksköterskan arbetar utifrån ett personcentrerat förhållningssätt (Brand & Dulmen, 2017). Genom att arbeta utifrån personcentrerad vård ökar patientsäkerheten (Edvardsson, 2010).
7
I kompetensbeskrivningen för specialistsjuksköterskor inom akutsjukvård står det att specialistsjuksköterskan ska bedriva säker vård (Swenurse, 2017).Som specialistsjuksköterska förväntas det att ett tydligare ansvar tas för att leda och driva fram frågor samt ha kompetens för att kunna inta en ledarroll. Som specialistsjuksköterska är det viktigt att bidra till att tillföra arbetsplatsen kunskap, inte bara inom det egna kunskapsområdet utan även hur förbättringsarbeten ska drivas. Viktigt är också att i det professionella mötet med patienterna ge tydlig information och ha ett bra bemötande. Specialistsjuksköterskor har ett stort ansvar i att implementera forskningsresultat inom det specifika området samt initiera och driva fram kliniska förbättringsarbeten (Edberg, 2017; Swenurse, 2017). Att fatta snabba beslut samt vårda och omhänderta personer som drabbats av plötslig ohälsa i alla åldrar med begränsad bakgrundsinformation är en av specialistsjuksköterskans uppgifter på en akutmottagning (Swenurse, 2017).
1.4 Barn på akutmottagningen
Definitionen av barn är en individ som inte fyllt 18 år, begreppet ungdomar används på barn i åldrarna 13–18 år (Unicef, 2006) och enligt hälso-och sjukvårdslagen har alla patienter rätt till en individuellt anpassad vård samt behandling (SFS, 2017:30). Sjuksköterskan på akutmottagning ska kunna ge en effektiv samt snabb behandling (Elmqvist, Fridlund, & Ekeberg, 2012) till patienter i alla åldrar (Domingues-Gomez & Rutledge, 2009). Vård och behandling av barn måste anpassas efter barnets ålder samt mognadsnivå (Runeson, Mårtenson & Enskär, 2007).
Barns och vuxnas anatomi samt fysiologi skiljer sig åt och ju yngre barnet är desto större skillnad (Miall, Rudolf, & Levene, 2004). För att barn ska bli korrekt bedömda och få ett bra bemötande bör barn bedömas och bli bemötta av sjuksköterskor som har kunskap om barnets fysiska, psykiska och kognitiva utveckling (Currie, 2006; Rzucildo & Shrik, 2004) samt förmåga att anpassa vården därefter (Rzucildo & Shrik, 2004). Kommunikationen med barn är mer än bara en dialog och det är viktigt att sjuksköterskan kan bygga en säker atmosfär för barnen (Egerton, 2012; Brown et al., 2008). Barn är unika och omvårdnaden är skiftande och kan upplevas komplex gällande bedömning, därför är kompetens och strategier viktigt för att kunna ge en säker och effektiv omvårdnad samt vård (Hallström & Lindberg, 2015). På majoriteten av akutmottagningarna i Sverige bedöms patienter efter ett nationellt utformat triagesystemvid bedömning av patienter (Westergren, Ferm, & Häggström, 2013). Triagesystemet som används är Rapid Emergency Triage and Treatment system (RETTS). På akutmottagningar för vuxna patienter används retts-a där a står för adult, samt för triagering av barn och ungdomar i åldrarna från födsel till 18 år används Retts-p där p står för pediatric. Retts-p är en kombination av vitalparametrar som sammanförs med patientens sökorsak. Referensvärden för vitalparametrar indelas i olika prioriteringsnivåer beroende på barnets ålder, där yngre barn har bredare intervaller inom referensvärdena än äldre barn (Predicare, 2019).
2. PROBLEMFORMULERING
På en akutmottagning möter sjuksköterskan patienter i alla åldrar. Det är inte alltid som barn blir vårdade på en barnakutmottagning eftersom det inte är alla sjukhus i Sverige som har barnakutmottagningar. Det innebär att barn som söker sig till akutmottagningar inte behandlas av barnläkare och barnsjuksköterskor utan behandlas av allmänsjuksköterskor samt sjuksköterskor med andra specialiteter än inriktning mot barn och ungdom. För att specialistsjuksköterskan ska kunna ge personcentrerad vård är det viktigt att kunna skapa en förtroendefull relation (Edberg, 2017) och att inte ha kompetens och erfarenhet av omvårdnaden av barn kan innebära ett hot mot patientsäkerheten. Av denna anledning är det angeläget att undersöka sjuksköterskans erfarenhet av att möta svårt sjuka barn och hur de ser
8
på sin kompetens i det avseendet. Kunskap behövs för att barn som söker vård på akutmottagningar runt om i Sverige ska kunna få en kvalitativ samt säker vård.
3. SYFTE
Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskans erfarenhet av svårt sjuka barn på en akutmottagning.
4. METOD
4.1 Design
För att svara på studien syfte utfördes en kvalitativ studie med deskriptiv design. Semistrukturerade intervjuer (Polit & Beck, 2017) genomfördes med 10 sjuksköterskor med fokus på deras erfarenhet av svårt sjuka barn på tre olika akutmottagningar i Mellansverige. Intervjuerna analyserades med induktiv kvalitativ innehållsanalys (Granheim & Lundman, 2004).
4.2 Urval
Tre akutmottagningar med olika organisation gällande omhändertagande av barn valdes ut, där en akutmottagning hade en barnakutmottagning kopplad till sig,en annan hade viss tillgång till barnläkare dagtid medan den sistnämnda akutmottagningen inte hade någon tillgång till barnläkare. De två första akutmottagningarna tillhörde samma region medan en tillhörde en närliggande region. Samtliga akutmottagningar fanns i Mellansverige. Urvalet av akutmottagningar med olika organisation gjordes för att inhämta erfarenheter från sjuksköterskor som arbetade i olika kontext. Informationsbrev med studiens syfte, tillvägagångssätt samt ett samtyckesformulär mailades till akutmottagningarnas verksamhetschefer.
Inklusionskriterier för medverkande i studien var legitimerad sjuksköterska med eller utan vidareutbildning som i sitt dagliga arbete kommer i kontakt med patienter under 18 år. Ändamålsenlig urval användes på två akumottagningar och snöbollsurval på en av de tre akutmottagningar som ingick i studien för att få maximal variation (Polit & Beck, 2017) av ålder, yrkeserfarenhet, erfarenhet av akutsjukvård samt vidareutbildning. Efter skriftligt samtycke från verksamhetscheferna tillfrågades 11 sjuksköterskor om deltagande i studien. Personlig kontakt togs via mail med samtliga deltagare med förfrågan om deltagande i studien och av de 11 tillfrågade var det en som inte svarade på förfrågan medan 10 tackade ja till deltagande i studien. Informationsbrev skickades till deltagarna som tackade ja till att bli intervjuade om studiens syfte, tillvägagångssätt samt samtyckesformulär. Efter samtycke om deltagande i studien bestämdes plats och tid för intervjuerna av deltagarna. Deltagare i studien var tre män och sju kvinnor med varierande åldrar och yrkeserfarenhet samt varierande erfarenhet av akutsjukvård. Tre av de tillfrågade hade en specialistutbildning inom hälso- och sjukvård för barn och ungdom (Tabell 1).
9 Tabell 1. Beskrivning av informanter
Informanter n=10 Ålder (år) <25 26–30 31–35 36–40 41–45 46–50 >51 2 2 1 2 - 2 1 Yrkeserfarenhet som sjuksköterska (år) <1
2–5 6–10 11–15 >15 1 4 2 2 1 Yrkeserfarenhet av akutsjukvård (år) <1 2–3 4–5 6–7 8–9 >10 1 2 2 2 - 3 Specialistutbildning Nej Ja 7 3
4.3 Datainsamling
Semistrukturerad intervju utifrån en intervjuguide (Bilaga 1)användes i studien. Frågorna var formulerade på ett sådant sätt att deltagarna hade möjlighet att tala fritt. Provintervju (Polit & Beck, 2017) gjordes med en av deltagarna för att testa intervjuguiden, ändring av ordvalet akut till svårt gjordes samt tillägg av följdfrågor. Intervjun följde kriterierna för provintervju och inkluderades i studien då den ansågs bidra med värdefull information till studien. Intervjuerna genomfördes under februari 2019. Deltagarna bestämde tid och plats för intervjuerna, tre av intervjuerna hölls på arbetsplatsen i ett enskilt rum och en hölls hemma hos intervjuaren, de övriga sex hemma hos deltagarna. I samband med intervjuerna gavs muntlig information om studien och deltagarna gav sitt skriftliga samtycke. Deltagarna ombads berätta om sina erfarenheter av svårt sjuka barn på en akutmottagning genom att besvara frågorna “Upplever
du någon skillnad i bemötandet av svårt sjuka barn kontra svårt sjuka vuxna?”, “Upplever du någon skillnad i bedömningen av ett svårt sjukt barn kontra svårt sjuk vuxen?”, “Upplever du att du har tillräckligt med kunskap för att bedöma ett svårt sjukt barn?” För att få utförligare
svar användes följdfrågor som “På vilket sätt upplever du någon skillnad?” och “Kan du
utveckla?” Intervjuerna avslutades med frågan “Tycker du om att arbeta med barn?”.
Intervjuerna spelades in och varierade mellan 5–24 minuter. Under intervjuerna deltog endast en av författarna på respektive intervju. Inför och efter varje intervju stämde författarna av med varandra inför kommande intervjuer, då ingen av författarna utfört intervjuer tidigare. De inspelade intervjuerna transkriberades ordagrant.
10
4.4 Dataanalys
En kvalitativ innehållsanalys utfördes enligt Graneheim och Lundman (2004). För att kvalitetssäkra transkriberingen bytte författarna material med varandra för att kontrollera att transkribering och ljudinspelning överensstämde med varandra. I steg två identifierade författarna var för sig meningsenheter, vilket innebar att meningar och stycken som svarade till studiens syfte valdes ut. Dessa meningsenheter kondenserades sedan av författarna var för sig. Vid kondenseringen av meningsenheterna var det viktigt att kärnan i innehållet inte förlorades. I nästa steg kodades de kondenserade meningarna gemensamt av författarna, genom kodningen gavs möjlighet att se datainnehållet på nya samt andra sätt än tidigare. I näst sista steget sammanställdes koderna samt jämfördes med varandra, de koder vars innehåll liknade varandra fördes samman till subkategorier som i sista steget fördes samman till kategorier. Kategorierna samt subkategorierna utgör den “röda tråden” i koderna samt utgör det manifesta innehållet (Graneheim & Lundman, 2004). Tabell 2 visar på exempel från analysprocessen.
Tabell 2, Exempel på analysprocessen
Meningsenhet Kondenserad mening Kod Subkategori Kategori
“den mesta skillnaden tycker jag är att det är svårare...vuxna har vi ju mycket mer så det är lättare att bemöta dom, man ser hur dom reagerar eller att du kan prata med dom, desto mindre barnen är desto svårare tycker jag det är”
Ju mindre barnen är desto svårare blir bemötandet.
Små barn svårare
att bemöta Bemötandet måste ske på barnets nivå
Relationen med barn och föräldrar är viktig i bemötandet
“för min del är det svårt att bedöma sjuka barn över huvud taget, jag menar jag har friska barn sen kommer det in barn åsså vet man inte riktigt hur är dom vanligtvis när dom är friska. Mmm... så att ehh, men feber kan ta på olika sätt, det finns vissa som springer runt med 39 och visa är ändå sjukare än andra.så jag har faktiskt lärt mig att eh, ett barn är alltid sjuk och man ska kolla sjuk sjukare sjukast. Men jag tycker inte att den bedömningen alltid är så lätt”
Det är svårt att bedöma barn, svårt att veta hur de är när de är friska då det finns barn med 39 graders feber som springer runt och leker. Man får lära sig att gå på vem som är sjukast av de sjuka barnen. Svårt att bedöma barns sjukdomstillstånd Barns allmäntillstånd svårt att läsa av Bedömningen sker utifrån andra förutsättningar än för vuxna
11 “Sen över huvud taget, ehh, att
bedömningen, jag menar... ett barn kan inte precisera nu har jag huvudvärk så det är ont i hela kroppen tills man kanske kommer fram till att det är öronvärk ja men det är också sånt, det är inte… när dom inte kan prata för sig, när dom inte förstår sin kropp över huvud taget då är det kanske inte lätt heller att sätta fingret på vad är det som egentligen är fel”
Barn har svårare att precisera vad som är fel på dem, de kan inte alltid prata för sig själv vilket försvårar bedömningen
Barn har svårt att beskriva vad de känner
Barns förmåga att delta påverkar bedömningen
“Jag tycker det är en utmaning, eeh, jag tycker om barn. Men som sagt, jag är alltid glad om jag vet att det finns van personal med, jag känner mig tryggare då. Att jag har någon att bolla med”
Utmaning att arbeta med barn, känns alltid tryggare när van personal jobbar så man har någon att bolla med
Erfaren personal
ger trygghet Tillgång till kompetens ger trygghet Kompetens och stöd på arbetsplatsen underlättar bedömningen av svårt sjuka barn
4.5 Forskningsetiska överväganden
Enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor behövs ingen etisk prövning när studien genomförs inom ramen för högskoleutbildning på grundnivå eller på avancerad nivå (SFS: 2003:460). I forskningsstudier där människor deltar är forskaren skyldig att se till att alla deltagarnas rättigheter skyddas och förebyggs samt att se till att minimera skada för deltagarna (Polit, & Beck, 2017). Vid vetenskapliga studier samt studier genomförda i utbildningssyfte beskriver Vetenskapsrådet (2017) fyra etiska krav som måste tas hänsyn till, dessa är information, samtycke, konfidentialitet samt nyttjande. Genom hela studien har hänsyn till dessa fyra krav gjorts. Informationsbrev till deltagarna skickades ut där information om studiens syfte gavs, vilken metod som skulle användas samt att deltagande i studien var frivilligt. Ett samtyckesformulär med information till deltagarna om att de när som helst under studiens gång kunde avsluta sitt deltagande utan förklaring eller följder skickades även med. Samtliga deltagande sjuksköterskor skrev under samtyckesformuläret innan intervjuerna påbörjades. Under transkribering av intervjumaterialet avkodades deltagare samt arbetsplats. Det insamlade materialet har enbart författare samt deras handledare tagit del av. Insamlat material kommer enbart användas till studiens ändamål. Information från intervjuerna har ej förvrängts eller undanhållits. Efter godkänd magisteruppsats kasseras allt insamlat material. Författarnas ambition under studiens gång har varit att redovisa allt på ett trovärdigt och objektivt sätt.
4.6 Förförståelse
Studiens författare har flerårig arbetslivserfarenhet som grundutbildade legitimerade sjuksköterskor. Båda arbetar inom akutsjukvård och har i sitt arbete kommit i kontakt med svårt sjuka barn. Författarnas förförståelse kan vara ett hinder men även en tillgång under analys av studiens intervjuer. Att ha en medvetenhet av den egna förförståelsen kan minska risken för feltolkning och skapa möjligheter att upptäcka ny kunskap som kan leda till en djupare
12
förståelse (Graneheim, Lindgren & Lundman, 2017; SBU 2017). Författarna har under studiens gång försökt hålla en medveten neutral ställning för att inte påverka studiens resultat.
5. RESULTAT
Analysen av de 10 intervjuerna resulterade i kategorierna: Relationen med barn och
föräldrar är viktig i bemötandet, bedömningen sker utifrån andra förutsättningar än för vuxna, kompetens och stöd på arbetsplatsen underlättar bedömningen av svårt sjuka barn
och en utmaning att ta ansvar för det svårt sjuka barnet samt 11 subkategorier. Dessa presenteras i tabell 3. Citat från intervjuerna har valts ut för att stärka innehållet i resultatet. För att underlätta läsningen av citaten har dessa redigerats utan att innehållet har ändrats, dessa redigeringar har bestått av borttagande av ljud såsom hmm, ehh samt pauser samt korrigering av talspråk. Samtliga intervjuer har numrerats utan inbördes ordning för att värna om deltagarnas anonymitet.
Tabell 3, Översikt över kategorier samt subkategorier
Kategori Subkategori Antal
meningsenheter Intervjuer där subkategorier ingår
Relationen med barn och föräldrar är
viktig i bemötandet Bemötandet måste ske på barnets nivå Inte bara barnet utan även föräldrarna ska bemötas.
Sjuksköterskan måste skapa en relation med barnet 6 12 11 2, 4, 5, 6, 7 1, 3, 5, 6, 7, 8, 9 1, 2, 3, 4, 5, 9, 10
Bedömningen sker utifrån andra
förutsättningar än för vuxna Barns allmäntillstånd svårt att läsa av Barns förmåga att delta påverkar bedömningen
Föräldrar har en inverkan på bedömningen 19 7 12 1, 2, 3, 4, 5, 7, 8, 9, 10 1, 2, 5, 7, 9 1, 2, 5, 6, 7, 9
Kompetens och stöd på arbetsplatsen underlättar bedömningen av svårt sjuka barn
Riktlinjer och bedömningsinstrument stödjer bedömningen
Tillgång till kompetens ger trygghet
13 18
1, 2, 3, 4, 5, 10 1, 2, 4, 5, 6, 8, 9, 10 En utmaning att ta ansvar för det svårt
sjuka barnet Brist på kompetens försvårar omhändertagandet av svårt sjuka barn Brist på erfarenhet försvårar bedömningarna
Stort ansvar som sjuksköterska
48 24 12 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 1, 3, 5, 6, 8, 9, 10
5.1 Relationen med barn och föräldrar är viktig i bemötandet
5.1.1 Bemötandet måste ske på barnets nivå
Att bemöta barn upplevdes som svårare än att bemöta vuxna. Åldern på barnet hade en stor betydelse vid bemötandet. Ju yngre barnen var desto svårare blev mötet då små barn inte kommunicerar på samma sätt som en vuxen. Sjuksköterskan behövde komma ner på den nivå som barnet befann sig på för att få med sig barnet i mötet.
13
“Ja det är ju att man måste ju ner på en helt annan nivå, för att försöka få med dem i samspelet (...) det är ett helt annat lirkande och på deras nivå försöka få med dem” (5)
5.1.2 Inte bara barnet utan även föräldrarna ska bemötas
I mötet med barn var det inte bara barnet som sjuksköterskan skulle bemöta, utan även föräldrar till barnet. Sjuksköterskorna upplevde att mötet med föräldrarna skiljde sig från mötet med anhöriga till vuxna. Sjuksköterskan behövde vara mer försiktig i mötet med föräldern samt ha en annan tydlighet gentemot föräldrarna för att få med dem i vad som skulle ske med deras barn. Sjuksköterskans förmåga att kunna vara empatisk samt kunna behålla ett lugn var viktigt i mötet med oroliga föräldrar. En av svårigheterna som sjuksköterskorna upplevde samt som krävde mer eftertänksamhet var vid mötet med föräldrarna till barn som var så pass sjuka att det fanns risk att det inte skulle överleva.
“...när du möter ett svårt sjukt barn då bemöter du också en svårt förkrossad förälder, … som också behöver tas hand om på ett empatiskt sätt i den svåra situation som
uppstår.” (6)
5.1.3 Sjuksköterskan måste skapa en relation med barnet
Sjuksköterskan upplevde sig mer försiktig i mötet med barn än med vuxna. Sjuksköterskan började med att skapa en kontakt med barnet, smyga sig fram försiktigt så de inte uppfattade situationen som farlig. Blev barnen väldigt dåliga fick detta ske skyndsamt annars försöktes det göras i barnets takt. Som sjuksköterska i mötet med barn var det viktigt att behålla ett lugn utåt även om sjuksköterskan kände sig stressad inombords, detta för att inte skrämma barnen. Sjuksköterskornas erfarenhet var att de behövde vara mer pedagogiska i mötet med barn jämfört med vuxna. Att använda rätt ordval samt förklara de moment som skulle utföras på ett sådant sätt att barnet förstod vad som skulle utföras var viktigt. Kommunikationen sågs som en rolig utmaning när sjuksköterskan märkte att barnet gav respons samt att samspelet med barnet fungerade.
“...det roliga är nog utmaningen att få den där kontakten med barn. De kan vara lite kinkiga men sen att man får dem att, man får dem dit man vill till slut. Och en del är ju
väldigt pratsamma.” (4)
5.2 Bedömningen sker utifrån andra förutsättningar än för vuxna
5.2.1 Barns allmäntillstånd svårt att läsa av
Sjuksköterskans erfarenhet var att barns allmäntillstånd var svårare att läsa av än vuxnas. Det upplevdes svårare att se symtom och tecken på barn. Många gånger fick sjuksköterskan gå på sin magkänsla, vilket inte alltid var lätt då erfarenheten av barn inte alltid var så stor. En stor skillnad mellan barns och vuxnas allmäntillstånd var att hos vuxna kunde allmäntillståndet sakta men säkert försämras, men hos barn kunde denna försämring gå väldigt fort. Barnen kunde vara pigga när de kom till akutmottagningen men sen kunde de vända väldigt fort och bli mycket dåliga. Att veta hur ett friskt barn såg ut kunde hjälpa sjuksköterskan sortera mellan vilka barn som var sjuka och inte lika sjuka. Många gånger prioriterades barn högre än vad de kanske behövdes då sjuksköterskan kände sig osäker i sin bedömning. Sjuksköterskans erfarenhet av vitalparametrar var att barn kunde ha normala värden även om de var på väg att bli riktigt sjuka. I bedömningen av barnets allmäntillstånd tittade sjuksköterskorna på barnets beteende. Lekte barnet, var det piggt eller slött, hur såg färgen ut, var barnet blekt eller inte, hur lät dem, skrek dem på grund av sjukdomen eller av missnöje för att sjuksköterskan gjorde olika undersökningar, var de nyfikna på vad som hände runt omkring dem. Mörkhyade barn ansågs svåra att bedöma färgen på. Barn med kroniska sjukdomar upplevdes svåra att bedöma allmäntillståndet på då det inte var lätt att veta barnets habitualtillstånd.
“De är lite luriga barn .... man vet inte riktigt hur dåliga de är och så kan det gå rätt så fort liksom att de blir dåliga. ” (2)
14 5.2.2 Barns förmåga att delta påverkar bedömningen
Sjuksköterskornas erfarenhet av bedömningen var att barnets förmåga att kunna aktivt delta påverkade bedömningen. Möjligheten att ta anamnes samt samla in bakgrundsinformation påverkades av barnets ålder. Tonåringar var lättare att göra bedömningar på då de kunde prata för sig själva. Bedömningen av små barn försvårades av att barnen inte kunde prata för sig själva samt att de inte hade förståelse för den egna kroppen. Barn hade svårare att precisera vart någonstans de hade ont. Att ta parametrar samt provtagningar på små barn var en utmaning för sjuksköterskan. Mindre barn kunde upplevas som mindre medgörliga vid undersökningar vilket försvårade bedömningen, då de inte alltid satt still, inte var tysta utan skrek under bedömningen, samt att provtagning på små barn upplevdes som svårt.
”...när de inte kan prata för sig, när de inte förstår sin kropp överhuvudtaget, då är det kanske inte lätt heller att sätta fingret på vad som egentligen är fel.” (1)
5.2.3 Föräldrar har en inverkan på bedömningen
Sjuksköterskans erfarenhet av föräldrar var att de många gånger kunde vara behjälpliga vid bedömningen. Sjuksköterskan kunde ta hjälp av föräldrarna de gånger barnet inte hade den kognitiva förmågan att uttrycka sig på ett adekvat sätt. Bedömningen gjordes många gånger tillsammans med föräldrarna då de kunde berätta om de upplevde barnet annorlunda än vad det normalt var samt på vilket sätt barnet var annorlunda.
“Men oftast så brukar jag fråga föräldrarna, tycker du ditt att ditt barn har en annorlunda färg jämfört med vad det brukar ha? Så får man ju en bedömning av föräldrarna. Så man gör ju egentligen bedömningen tillsammans med föräldrarna.” (9)
Det var viktigt för sjuksköterskan att använda sina sinnesintryck vid bedömningen, samt att komma ihåg att beskrivningen som föräldrarna gav om barnet inte alltid stämde då det var föräldrarnas upplevelse av barnets sjukdom. Det fanns även tillfällen när föräldrarna försvårade bedömningen. Sjuksköterskorna upplevde att när föräldrarna var oroliga så blev barnen också oroliga, det kunde hända att föräldrarna triggade igång barnen så de upplevdes sjukare än vad de kanske var.
”Ibland är föräldrarna så uppstressade att de stressar upp sitt barn, för det har hänt att jag fått skicka ut en mamma faktiskt. Hon skrek rakt ut och barnet blev jättestressat av
det.” (9)
Bedömningen kunde försvåras ytterligare de gånger när föräldrarna motsatte sig undersökningar som sjuksköterskan behövde göra för att kunna bedöma barnet. Vid de tillfällen blev det extra viktigt för sjuksköterskan att vara tydlig och förklara vikten av de olika undersökningar samt provtagningar som skulle genomföras.
5.3 Kompetens och stöd på arbetsplatsen underlättar bedömningen av svårt sjuka
barn
5.3.1 Riktlinjer och bedömningsinstrument stödjer bedömningen
Tillgången till bedömningsinstrumentet samt riktlinjer skiljde sig mellan akutmottagningarna. Bedömningsinstrumentet RETTS-p fanns på samtliga akutmottagningar och ansågs av sjuksköterskan som ett stöd i bedömningen av vitalparametrar. Sjuksköterskans erfarenhet när det saknades riktlinjer var att barn fick vänta på läkarbedömning innan behandling kunde sättas in.
“jag har inga fasta rutiner som säger att eller fasta pm som säger att när barnet söker för det här, barnet har de här andningsljuden eller den här andningsfrekvensen... barnet
måste inhalera och då kan du ge det här... utan jag måste ju ha en doktor som kan ordinera.” (10)
Tillgången till riktlinjer underlättade bedömningen, då de kunde ge sjuksköterskan en hänvisning till vilket agerande de olika sjukdomstillstånden krävde. Att ha tillgång till
15
utarbetade riktlinjer med vanligt förekommande sjukdomstillstånd samt tillvägagångssätt vid dessa ansågs värdefullt. En del av sjuksköterskorna kunde känna trygghet i de riktlinjer som fanns medan andra kände en otrygghet när de upplevde att de saknade bakomliggande kunskap om barnsjukdomar samt hur barn fungerar. Detta kunde även påverka följsamheten av de riktlinjer som fanns.
“Vi har uppskrivna rutiner på hur vi ska bedöma barn.... Oftast så följer vi inte dem, vi skickar sällan hem barn som bara träffat en sköterska… därför att man inte känner sig
trygg. I och med att man inte kan det bakomliggande, hur barn fungerar.” (3)
5.3.2 Tillgång till kompetens ger trygghet
Sjuksköterskans kompetens om svårt sjuka barn varierade, att ha tillgång till erfarna kollegor i form av specialistsjuksköterskor samt sjuksköterskor med mer barnvana bidrog till att sjuksköterskan aldrig kände sig utlämnad utan kände att stöttning fanns att få i bedömningarna. Närvaron av erfarna kollegor på arbetsplatsen bidrog till ökad trygghet för sjuksköterskan. Genom erfarna kollegor kunde sjuksköterskan få möjlighet att bolla idéer, få tips på hur de skulle agera i olika situationer samt få bekräftelse på de egna bedömningarna. Att ha denna möjligheten ansågs både värdefullt samt kompetenshöjande. Erfarna kollegor kunde även bidra till att sjuksköterskorna tyckte det blev roligt att arbeta med barn. De kunde visa på att barn inte va “farliga” och ge stöttning så sjuksköterskan kände sig bekväm i situationer med barn.
“Ja, erfarna kollegor som stöttat upp och visat att så här ska du tänka, så här ska du göra. De här knepen kan du använda för att ta prover på en bråkig tvååring eller för att göra det här eller för att göra det här. Så att det liksom underlättar för en som inte är så
van.” (10)
Att ha tillgång till barnläkare kunde öka sjuksköterskornas egen kunskap då de kunde ta del av läkarnas bedömningar och ställa frågor om hur de tänkte vid bedömning av barnen. De sjuksköterskor som inte hade tillgång till barnläkare uttryckte önskemål om att få detta.
“Lättare om du dessutom har barnläkare, vad tittar de på, vad går dem på, hur bedömer de.” (4)
Sjuksköterskornas erfarenhet av samarbete med andra vårdinstanser var god, de gånger som kompetensen inte fanns att tillgå på den egna arbetsplatsen kunde övriga vårdinstanser vara behjälpliga. Att ha tillgång till kompetens på barnavdelningar, barnakutmottagningar, anestesi samt ambulans ansågs värdefullt. Dessa vårdinsatser kunde ses som en livlina de gånger sjuksköterskan inte hade mer erfarna kollegor på den egna arbetsplatsen att tillgå. Att känna stöd och uppskattning från chefer på arbetsplatsen kunde också ses som stödjande, sjuksköterskorna uttryckte önskemål om närvarande chefer för att kunna ge möjlighet att påvisa det otroligt viktiga arbete som sjuksköterskorna utförde med svårt sjuka barn, ett arbete som ibland kunde överskuggas av andra arbetsuppgifter som inte var direkt kopplade till omvårdnaden av de sjuka barnen.
“jag skulle önska att cheferna var och fanns mer på golvet och såg vårt arbete… Skulle vara ett stöd att få mer förståelse kanske, jag tycker att man ibland inte har någon förståelse. Man blir satt lite åt sidan, annat kommer tidigare och före den viktiga vården som faktiskt bedrivs
med barn i barnsjukvården på akutmottagningen.” (6)
5.4 En utmaning att ta ansvar för det svårt sjuka barnet
5.4.1 Brist på kompetens försvårar omhändertagandet av svårt sjuka barn
Sjuksköterskans erfarenhet om den egna kompetensen om svårt sjuka barn var att det fanns brister. Att inte ha kunskap om barns fysiologi eller sjukdomstillstånd upplevdes försvåra både bedömningarna samt bemötandet av barnen. Att inte ha kunskap om behandlingar till de olika
16
sjukdomstillstånden gjorde att det kunde vara svårt för sjuksköterskan att veta vad som var rimligt och inte rimligt vid behandlingar. Bristen på kunskap relaterade sjuksköterskorna till bristen på undervisning om svårt sjuka barn.
“jag har inte fått någon utbildning i att hantera svårt sjuka barn.” (10)
Sjuksköterskorna påtalade att det saknades undervisning om barns anatomi och fysiologi samt psykologi i grundutbildningen.
“På utbildningen sa de att som allmänsjuksköterska kommer du inte få träffa barn, sjuka barn. Vilket som inte stämmer någonstans. För det gör jag varje dag.” (3)
Den undervisning som givits under utbildningen hade fokuserat på barnets utvecklingsfas samt friska barn samt lite om smärta hos barn.
“I grundutbildningen har man nästan ingenting om barn, vi hade typ bara utvecklingsfasen och om lite smärta.” (2)
Även internutbildningar som tillhandagavs av arbetsgivaren saknade fokus på barn. För att höja sin kompetens uttryckte sjuksköterskorna önskemål om mer utbildning med fokus på barn från arbetsgivare, samt att dessa utfördes kontinuerligt. Sjuksköterskorna hade många förslag på vad de ansåg sig behöva, såsom barnmedicinska kurser, undervisning av specialister inom barnmedicin på arbetsplatsträffar eller i form av interna kurser. De efterlyste också möjlighet till hospitering för att kunna ta del av mer erfarna kollegors kompetens som arbetar med barn samt kunna få tips och tricks på utförandet av praktiska moment.
“det är en helt annan teknik att sticka barn … att få gå med på en barnavdelning där man har mycket så man får lära sig liksom handhavandet. För när du gör det så sällan
så hinner du aldrig arbeta in en teknik.” (4)
5.4.2 Brist på erfarenhet försvårar bedömningen
Sjuksköterskans erfarenhet om svårt sjuka barn varierade. Sjuksköterskan kunde uppleva att erfarenhet och kompetens saknades för att bedöma sjukdomstillstånd hos barnen.
“jag känner mig inte riktigt bekväm i det för jag behöver en djupare grund att stå på … om man jobbar mer med det desto mer kunskap får du och desto mer vana får du.” (4)
Ett sätt för sjuksköterskan att få erfarenhet var genom att få arbeta med de svårt sjuka barnen kontinuerligt. Ju fler gånger olika sjukdomstillstånd påträffades desto lättare blev det för sjuksköterskan att känna igen de svårt sjuka barnen. Genom att fått se de friska barnen blev det lättare att urskilja de som var sjuka.
“Fått vara med och se sjuka barn, och sett friska barn och fått jämföra” (8)
Att inte veta hur ett barn reagerade på bakomliggande sjukdomar upplevde sjuksköterskan besvärligt. Sjuksköterskan ville gärna få sina bedömningar bekräftade, genom att följa upp sina patienter gavs möjligheten att se om de gjort rätt bedömningar eller inte. Att inte ha erfarenhet om svårt sjuka barn bidrog till en känsla av rädsla samt otrygghet i bedömningarna. Denna osäkerhet kunde bidra till att barnen fick en högre prioritet än vad de behövde samt kanske fick stanna kvar och träffa läkare fast de kanske egentligen inte skulle behövt detta. Att inte ha egna barn kunde bidra till att sjuksköterskan kände obehag att arbeta med barn, känslan av att inte vara sjuksköterska utan lekman kunde infinna sig. Ju mer erfarenhet sjuksköterskan fick om svårt sjuka barn desto roligare blev arbetet med dem. Att ständigt utveckla sin erfarenhet och kunskap bidrog till arbetsglädje.
“Det har blivit roligare, det trodde jag aldrig jag skulle säga. Ju lugnare och tryggare jag blir i mig själv desto roligare är det.” (7)
5.4.3 Stort ansvar att vara sjuksköterska
Att arbeta med de svårt sjuka barnen upplevdes som ett stort ansvar för sjuksköterskan, speciellt att inte ha tillgång till barnläkare kunde upplevas otryggt. Det fanns
17
även gånger då läkarna som träffade barnen hade mindre erfarenhet än sjuksköterskan, detta kunde bidra till att sjuksköterskorna kände en stress att de behövde ha mer kunskap än läkarna. I bedömningarna av barn kunde sjuksköterskan känna en rädsla för att missa något. Det fanns en rädsla att missa de barn som for illa i hemmet. Sjuksköterskan upplevde sig mer försiktig med barn än med vuxna. Sjuksköterskan upplevde ett ökat pulspåslag och rädslan för att själv göra fel eller att någon kollega skulle göra fel var stor. Med svårt sjuka barn kändes de viktigt att allt blev hundraprocentigt rätt. Att vara den sjuksköterskan på arbetsplatsen med mest erfarenhet kändes både svårt och utmanande. Tanken på att vara den som barnen kommer till och kanske fick träffa först kunde kännas betungande.
“Ibland så har tanken slagit mig att alla barn som kommer i natt kommer först till mig, i hela länet. .... men man ska inte tänka efter, för då blir man knäckt.” (9)
Att arbeta med barn innebar ett större självständigt tänkande vilket sjuksköterskan upplevdes som roligt.
“Jag har aldrig tyckt det varit tråkigt att gå till mitt arbete, och det är jag lyckligt lottad som känner så. Även om det är tungt, slitigt och man är trött så älskar jag mitt jobb.”(6)
6. DISKUSSION
6.1 Metoddiskussion
Giltighet, tillförlitlighet samt överförbarhet är begrepp som ofta används inom kvalitativ forskning för att stärka en studies trovärdighet (Graneheim & Lundman, 2004; Graneheim, Lindgren, & Lundman, 2017). Det är viktigt att välja en lämplig metod för datainsamlingen för att öka trovärdigheten på en studie (Graneheim & Lundman, 2004). För att lyfta fram sjuksköterskans upplevelser, erfarenheter och fånga känslor valdes därför kvalitativa semistrukturerade intervjuer (Polit & Beck, 2017). Semistrukturerade intervjuer gav sjuksköterskorna möjlighet att tala fritt om erfarenheter inom ämnet. Denna metod används när författarna vet vilka frågor de vill ställa men inte kan förutspå svaren från deltagarna (Polit & Beck, 2017). En alternativ metod hade varit fokusgrupper, denna metod valdes bort då det ansågs problematiskt att samla samtliga sjuksköterskor vid samma tidpunkt och plats. En kvantitativ enkätstudie hade författarna först tänkt utföra men då det kan vara svårt att få fram känslor och upplevelser (Polit & Beck, 2017) valdes denna metod bort. Systematisk litteraturstudie (Polit & Beck, 2017) var aldrig ett alternativ då forskning om sjuksköterskors erfarenheter om svårt sjuka barn på en akutmottagning är begränsad.
Båda författarna arbetar inom akutsjukvård samt har erfarenhet av att möta svårt sjuka barn på sin arbetsplats. Författarnas förförståelse kan ha inverkat på studiens genomförande då författarnas egna erfarenheter kan influera intervjuerna. Ett sätt att motverka att förförståelsen tar över är att ha en intervjuguide samt följdfrågor med neutrala uppmaningar att utveckla svaren under intervjuerna. Förförståelsen kan även ha en positiv effekt och ge djup samt tyngd i resultatet om författarna har kunskap om ämnet (Graneheim et al., 2017).
Deltagare i studien valdes ut genom ändamålsenligt urval, förutom på en akutmottagning där författarna fick hjälp av en av deltagarna med val av informanter vilket även benämns snöbollsurval. Ändamålsenligt urval rekommenderas för att få fram de mest informativa deltagarna samt för att få maximal variation av egenskaper av betydelse för studien. Snöbollsurval används när deltagare själv väljer ut informanter som skulle kunna bidra till studiens syfte (Polit & Beck, 2017). Deltagarna arbetade på tre olika akutmottagningar i Mellansverige. En akutmottagning med tillhörande barnakutmottagning i en större stad, samt en akutmottagning med tillgång till barnläkare över telefondagtid i en mellanstor stad samt en akutmottagning utan tillgång till barnläkare i en liten stad. Variationen av studiens kontext bidrar till en större möjlighet att svara på studiens syfte samt stärker resultatets giltighet samt
18
resultatets överförbarhet (Graneheim & Lundman, 2004; Graneheim et al., 2017). I studien deltog både män och kvinnor som i sitt dagliga arbete kom i kontakt med patienter under 18 år. De hade varierande ålder, år som yrkesverksam sjuksköterska och varierande erfarenhet av akutsjukvård. Tre av deltagarna hade även en specialistutbildning inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar. Om mättnad uppnåddes under intervjuerna har författarna ingen uppfattning om, däremot var upplevelsen att många svar påminde om varandra. För att konstatera att mättnad uppnåtts hade författarna kunnat utföra ytterligare intervjuer (Polit & Beck, 2017), men detta var inte möjligt inom studiens tidsram.
En intervjuguide användes då båda författarna saknade erfarenhet av att utföra intervjuer. Pilotintervju genomfördes för att utvärdera intervjuguiden samt för att se om fler följdfrågor skulle läggas till eller ändras. Genomförandet av pilotintervju rekommenderas om författarna saknar erfarenhet av intervjuer samt medför att studiens tillförlitlighet ökar (Polit & Beck, 2017). Genom pilotintervjuer kan författarna få en uppfattning om deltagarna förstår innebörden av frågorna samt om frågorna svarar till studiens syfte (Polit & Beck, 2017). Efter att pilotintervjun genomfördes gjordes mindre justeringar i intervjuguiden. Då pilotintervjun ansågs vara relevant, innehållsrik samt tillförde bra information inkluderades den i studien. Intervjuguiden underlättade samt fungerade som ett stöd för att få samtalet att fortgå under intervjuerna samt att hålla sig till syftet. (Polit & Beck, 2017). Genom användande av intervjuguiden stärktes studiens trovärdighet då samtliga deltagare fick samma frågor (Graneheim & Lundman, 2004; Graneheim et al., 2017). Tanken var att sjuksköterskorna skulle beskriva erfarenheter som specifikt gällde barn och inte allmän problematik i arbete på akutmottagningen, därav formulerades frågorna utifrån skillnaderna mellan att möta svårt sjuka barn och svårt sjuka vuxna. En nackdel kan vara att svårt sjuka barn inte definierades utan informanterna fick själva avgöra vilka erfarenheter de ville dela med sig av.
Då miljön har betydelse för intervjusituationen (Polit & Beck, 2017) fick deltagarna själva välja plats för intervjuerna. Att samtliga deltagare själva fick välja plats för intervjun kan ses som en styrka då de valt en miljö de känt trygghet i. En svaghet kan ha varit de tre intervjuer som utfördes på arbetsplatsen, eftersom deltagarna kan ha sett cheferna innan intervjuerna, vilket kan ha påverkat deras öppenhet. Intervjun som utfördes i intervjuarens hem kan även den ses som en svaghet då det under en intervju förekommer ett maktförhållande (Kvale & Brinkeman, 2014). Maktförhållande under intervjuer kan leda till att deltagaren underhåller information om den anser sig vara i underläge (Kvale & Brinkeman, 2014). Maktpositionen i denna studie upplevdes inte vara något hinder då både författare och deltagare var sjuksköterskor. Intervjuerna ljudinspelades samt transkriberades noggrant. Att samtliga intervjuer ljudinspelades stärker studiens tillförlitlighet (Polit & Beck, 2017). Däremot kan författarnas ovana vid den tekniska utrustningen ses som en svaghet.
Manifest innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004) användes som analysmetod. Denna analys rekommenderas när erfarenhet saknas av innehållsanalys för att minimera feltolkning. Studiens tillförlitlighet stärks genom att analysprocessens samtliga steg grundligt och tydligt beskrivits. Att handledaren granskat analysen stärker ytterligare studiens tillförlitlighet samt giltighet och i resultatet har citat använts som styrker analysens innehåll (Graneheim & Lundman, 2004; Graneheim et al.,2017).
Grundlig beskrivning av urval, datainsamling och analys är viktigt för överförbarheten av resultatet med en exakt och innehållsrik beskrivning av resultatets sammanhang (Graneheim et al., 2017). I den genomförda studien deltog både män och kvinnor på tre olika akutmottagningar, vilket bidrar till att resultatet kan vara överförbart till akutmottagningar med olika organisation. Författarnas ambition har varit att presentera metoden noggrant,
19
vilket kan bidra till resultatets överförbarhet, men i slutändan är det läsaren som avgör studiens överförbarhet samt kvalitet (Graneheim & Lundman, 2004; Graneheim et al., 2017). Genom hela studien har författarna beaktat ett etiskt förhållningssätt. Inför studien inhämtades informerat samtycke från samtliga deltagare genom detta tillgodoses autonomiprincipen. Alla intervjuer avkodades för att beakta deltagarnas integritet. Deltagarnas konfidentialitet har skyddats genom att enbart författarna samt handledaren har tagit del av intervjuerna. Studien tillgodoser nyttokrav genom att ge kunskap om ett angeläget område (Polit & Beck, 2017; Vetenskapsrådet, 2017).
6.2 Resultatdiskussion
Sammanfattningsvis visade studien att sjuksköterskornas erfarenhet av bemötandet var att relationen med barn och föräldrar var viktig. Bemötandet skulle ske på barnets nivå. Yngre barn upplevdes svårare att bemöta. Sjuksköterskan behövde förmågan att kunna skapa kontakt med barnet, vara pedagogisk samt hålla sig lugn i mötet. Sjuksköterskans förmåga att läsa av barnets allmäntillstånd påverkade bedömningen. Allmäntillståndet upplevdes svårt att läsa av samt att barnets allmäntillstånd snabbt kunde förändras bidrog till en osäkerhet hos sjuksköterskan. Barnets förmåga att delta påverkade bedömningen. Närvaron av föräldrar vid bedömningen sågs som en tillgång men kunde även fungera som ett hinder. Tillgång till riktlinjer, rutiner samt bedömningsinstrument ansågs värdefullt vid bedömningen. Erfarna kollegor samt tillgång till specialistkompetens på arbetsplatsen ökade sjuksköterskornas trygghet. I studien framkom att det kunde vara en utmaning att ta ansvar för det svårt sjuka barnet. Sjuksköterskornas erfarenhet var att de saknade kunskap om barns sjukdomstillstånd, samt uttryckte önskemål om utbildning för att höja den egna kompetensen. Att inte ha erfarenhet försvårade bedömningarna. Sjuksköterskorna upplevde ett stort ansvar att arbeta med svårt sjuka barn, det fanns en rädsla av att missa något viktigt under bedömningen av barnet.
Vid intervjuerna framkom det att bemötandet av föräldrar skiljde sig från bemötandet av vuxnas anhöriga. Sjuksköterskan upplevde att de behövde vara tydligare och mer försiktiga i mötet. Förmågan att vara empatisk och lugn i mötet med stressade föräldrar betonades. Tidigare studier har visat att det är viktigt att föräldrarna känner förtroende för sjuksköterskan (Karlsson, Rydström, Enskär & Dalheim Edlund, 2014; Hall & Nayar, 2014; Grahn, Olsson & Edvinsson Mansson, 2016) samt att sjuksköterskan förhåller sig professionell i mötet med föräldrarna (Grahn et al., 2016). Genom att arbeta utifrån personcentrerad vård kan föräldrarnas förtroende för sjuksköterskan öka (Brand & Dulmen, 2017). Personcentrerad vård innebär ett samarbete i form av ett partnerskap mellan sjuksköterskan, patienten och anhöriga där utgångspunkten är patientens berättelse (Edberg, 2017; Edvardsson, 2010). När det kommer till svårt sjuka barn blir det istället föräldrarnas berättelse som blir utgångspunkten (Brand & Dulmen, 2017). För att kunna tillämpa personcentrerad vård krävs det att sjuksköterskan får med sig föräldrarna till barnen. Att mötena på en akutmottagning är korta samt situationen oftast är mycket stressande kan försvåra skapandet av det partnerskap som kännetecknar personcentrerad vård. Krav ställs på sjuksköterskans förmåga att snabbt kunna etablera en relation med både barn och förälder. Sjuksköterskans erfarenhet av svårt sjuka barn samt förmåga att möta stressade föräldrar kan ha betydelse för sjuksköterskans möjligheter till att skapa denna relation.
I intervjuerna framkom det att sjuksköterskan behövde vara pedagogisk samt kunna skapa en kontakt med barnet. Tidigare forskning har visat att sjuksköterskans förmåga att kommunicera är viktig (Andersson & Nilsson, 2009; Fletcher et al 2011; Grahn et al, 2016). Genom pedagogisk kommunikation blir barnet delaktigt, intresse kan väckas hos barnet, barnets rädsla blir mindre och patientsäkerheten ökar (Karlsson et al. 2014). Förmåga krävs att använda rätt ordval samt kunna förklara olika moment på ett sådant sätt att barnet förstår (Randall, Brook &
20
Stammers, 2008; Grahn et al., 2016). Sjuksköterskans förmåga att kommunicera och skapa en förtroendefull relation till patienten är väsentlig för att kunna ge personcentrerad vård. Att lyssna på patientens berättelse, ta del av patientens kunskap om sig själv samt dennes vilja, motiv och resurser är en förutsättning för personcentrerad vård (Edberg, 2017). Forskning har visat att barnets ålder samt sjuksköterskans tidigare erfarenheter påverkar kommunikationen (Karlsson et al. 2014). Alla sjuksköterskor som arbetar på akutmottagningen har inte den erfarenheten samt få tillfällen till att träna upp den förmågan som krävs för att kommunicera med barn. I intervjuerna föreslogs hospitering på barnavdelningar, vilket skulle kunna vara ett sätt att få erfarenhet.
I intervjuerna framkom att sjuksköterskornas kompetens av svårt sjuka barn varierade. Det fanns sjuksköterskor som upplevde att de saknade både kunskap samt erfarenhet för att bedöma svårt sjuka barn. Enligt NOBAB (2010) har barn och ungdomar rätt till vård och behandling av utbildad och kompetent personal. Det finns en risk att svårt sjuka barn inte får den vård de är berättigade när de vårdas av personal som saknar kompetens om svårt sjuka barn (Doman, Prowse & Webb, 2004). Tidigare forskning har visat att genom erfarenhet kommer kunskap, vilket i sin tur visat sig öka sjuksköterskans självförtroende till sig själv samt de arbetsuppgifter som ska utföras (Grahn et al., 2016). För att partnerskapet mellan sjuksköterska, patient och anhöriga ska fungera behöver sjuksköterskan ha erfarenhet och kunskap om olika sjukdomstillstånd, vård samt behandlingsprinciper (Edberg, 2017). I kompetensbeskrivningen för akutsjuksköterskor står det att, för att kunna tillämpa personcentrerad vård, ska sjuksköterskan kunna identifiera personer som är sårbara eller utsatta samt bidra till att minska deras sårbarhet samt utsatthet. Det krävs också att akutsjuksköterskor, för att kunna ge säker vård, snabbt kan bedöma, prioritera samt reevaluera en patients tillstånd (Swenurse, 2017). För att kunna göra detta behöver sjuksköterskan, som möter barn på akutmottagningen, ha kunskap om det svårt sjuka barnet samt vilka faktorer som kan påverkar barnets sårbarhet samt utsatthet. I denna intervjustudie liksom i studien av Andersson och Nilsson (2009) lyfte sjuksköterskorna fram att undervisning om barn i grundutbildningen var bristfällig. Den kunskap som sjuksköterskan fick från grundutbildningen ansågs inte tillräcklig utan mer specialiserad kompetens behövdes. Genom att läsa vidare till specialistsjuksköterska inom barn och ungdom kunde sjuksköterskan erhålla mer kunskap (Anderson & Nilsson, 2009). Majoriteten av de sjuksköterskor som intervjuades var grundutbildade utan någon specialistutbildning. De upplevde att de inte fått tillräckligt med kunskap från utbildning och inte heller från internutbildningar. De hade många olika förslag på hur den egna kunskapen kunde öka, bland annat kontinuerlig utbildning om barn av arbetsgivaren samt möjlighet till hospitering inom olika vårdinrättningar som fokuserade på barn. Genom dialog mellan sjuksköterskor och arbetsgivaren kan behov av kompetenshöjning synliggöras och åtgärdas. En kompetensökning bland sjuksköterskorna ökar kvaliteten på vården som barnen får samtidigt som patientsäkerheten ökas.
I intervjuerna framkom att sjuksköterskornas erfarenhet av att bedöma svårt sjuka barn varierade. Sjuksköterskorna upplevde att den egna erfarenheten påverkade deras bedömning av svårt sjuka barn. Genom att träffa på olika sjukdomstillstånd samt kontinuerligt arbeta med de svårt sjuka barnen ökade sjuksköterskornas erfarenhet. Forskning visar att det är viktigt att sjuksköterskan kan urskilja vilka barn som är svårt sjuka (Doman et al., 2004), genom erfarenhet blev det lättare för sjuksköterskan att bedöma de svårt sjuka barnen (Doman et al., 2004; Grahn et al., 2016). De intervjuade sjuksköterskorna beskrev att erfarna kollegor kunde medföra en trygghet hos sjuksköterskan. De bidrog med sin kompetens samt kunde ge sjuksköterskorna bekräftelse på de bedömningar de utförde. Tidigare forskning visar att möjlighet att ta del av erfarna kollegors kompetens är värdefullt (Dowson, Russ, Sevdalis, Cooper, & De Munter, 2013). En förutsättning för att sjuksköterskan ska kunna tillämpa
21
personcentrerad vård behöver sjuksköterskan ha en bra relation gentemot sina arbetskamrater. Genom att aktivt lyssna på kollegors idéer och tankar samt reflektera kring olika situationer ökar sjuksköterskans förmåga att skapa möjligheter till personcentrerad vård (Edberg,2017). Det innebär att utöver den egna kompetensen behöver det även finnas tillgång till specialistkompetens på akutmottagningen. Enligt Myndigheten för vård och omsorgsanalys (2018) är det viktigt att det finns bred kompetens dygnet runt på akutmottagningarna. Genom tillgång till specialistkompetens kan sjuksköterskans trygghet öka samt även möjlighet för kompetensutbyte ske.
7. SLUTSATS
Studien gav en ökad förståelse för att det ställs stora krav på en sjuksköterska som möter svårt sjuka barn på akutmottagningen. De ska kunna skapa en relation med barn och föräldrar. Sjuksköterskorna ska kunna bedöma hälsotillstånd trots att barnen ibland inte kan medverka och även oroliga föräldrar ska bemötas. De upplevde också att de hade för lite utbildning och kompetens för att vårda svårt sjuka barn. Det visar på att det behövs mer utbildning både i grundutbildningen till sjuksköterska men även ute i arbetslivet för att få mer kompetens och erfarenhet av att ta hand om svårt sjuka barn på en akutmottagning.
8. KLINISK IMPLIKATION OCH IMPLIKATION FÖR FORTSATT
FORSKNING
Studien visar på behovet av förändring i grundutbildningen till sjuksköterska. Mer barninriktad utbildning behövs. Studien kan även användas som ett stöd för sjuksköterskor att belysa behovet av ökad kompetens på arbetsplatsen. Arbetsgivaren kan använda studien som ett stöd till att öka kompetensen på arbetsplatsen. Konkreta förslag till kompetenshöjning ges i studien i form av behovet av utarbetandet av riktlinjer om olika sjukdomstillstånd och svåra moment. Det finns behov av hospitering samt utbildningsdagar inom barnsjukvård för att öka sjuksköterskornas kunskap samt erfarenhet av svårt sjuka barn.
En observationsstudie vore intressant för att på så vis fånga barnets perspektiv av att vårdas på en akutmottagning. Men även andra studier om sjuksköterskors erfarenhet om barn samt studier om bemötande och vård av barn i specifika åldrar för att komma fram till den bästa vården utifrån barnets ålder.
REFERENSER
Andersson, H., & Nilsson, K. (2009). Questioning nursing competences in emergency health care. Journal of Emergency Nursing, 35(4), 305-311. doi: 10.1016/j.jen.2008.06.015
Andersson, N., Jylli, L., Nilsson Kajermo, K., & Klang, B. (2007). Nurses in paediatric care – selfreported professional self and perceived research utilization. Scandinavian
Journal of Caring Science, 21 (4), 426-433. doi: 10.1111/j.1471-6712.2006.00486.x
Brand, P. L. P., & Dulmen, S. (2017). Can we trust what parents tell us? A Systematic review. Paediatric. 24, 65-71. doi: 10.1016/j.prrv.2017.01.003
Brown, K., Mace, E. S., Dietrich, A. M., Knazik, S., & Schamban, N. (2008). Patient and familycentred care for pediatric patient in emergency department. Pediatrics, 10, 38–43. Currie, J. (2006). Clinical competence in caring for paediatric patients. Emergency Nurse,
14, 12-15.
Doman, M., Prowse, M., & Webb, C. (2004). Exploring nurses’ experiences of providing high dependency care in children’s wards. Journal of Child Health Care, 8(3), 180-197.
doi: 10.1177/1367493504045819
Domingues-Gomez, E., & Rutledge, D. N. (2009). Prevalence of secondary traumatic stress among emergency nurses. Journal of Emergency Nursing, 35 (3), 199-204. doi: 10.1016/j.jen.2008.05.003
Dowson, A., Russ, S., Sevdalis, N., Cooper, M., & De Munter, C. (2013). How in citu simulation affects paediatric nurses` clinical confidence. British Journal of Nursing, 22(11),
610. DOI: 10.12968/bjon.2013.22.11.610
Edberg, A. (red.) (2017). Omvårdnad på avancerad nivå: kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Edvardsson, D. (red.) (2010). Personcentrerad omvårdnad i teori och praktik. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur.
Egerton, L. (2012). Role of advanced paediatric nurse practitioners. Emergency Nurse, 20, 30-36.
Elmqvist, C., Fridlund, B., & Ekebergh, M. (2012). Trapped between doing and being: First provider´s experience of ”front line” work. International Emergency Nursing, 20 (3), 113-119. doi:10.1016/j.ienj.2011.07.007
Fletcher, T., Glasper, A., Prudhoe, G., Battrick, C., Coles, L., Weaver, K., & Ireland, L. (2011). Building the future: children’s views on nurses and hospital care. British Journal of
Nursing, 20(1), 39–45.
Grahn, E., Olsson, E., & Edvinsson Mansson, M. (2016). Interactions between children and peadric nurses at the emergency department - A swedish intervue study. Journal of
Graneheim, U. H., Lindgren, B-M., & Lundman, B. (2017). Methodological challenges in qualitative content analysis: A discussion paper. Nurse Education Today, 56, 29–34. doi:10.1016/j.nedt.2017.06.002.
Graneheim, U.H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing
research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education
Today, 24(2), 105-112. doi:10.1016/j.nedt.2003.10.001
Hallström, I. & Lindberg, T. (Red). (2015). Pediatrisk omvårdnad. Stockholm: Liber. Hall, J., & Nayar, S. (2014) Building trust to work with children after a
severe traumatic accident. Contemporary Nurse, 46(2), 161-169, DOI: 10.5172/conu.2014.46.2.161
Janhunen, K., Kankunen, P., & Kvist, T. (2017). Nursing Staff's Perceptions of Quality of Care for Children in Emergency Departments—High Respect, Low Resources. Journal of
Pediatric Nursing. 37, 10-15. doi : 10.1016 / j.pedn.2017.08.029
Karlsson, K., Rydström, I., Enskär, K., & Dalheim Edlund, A-C. (2014). Nurses’ perspectives on supporting children during needle-related medical procedures. International Journal of
Qualitative Studies on Health and Well-being, 9(1), 1-11, doi: 10.3402/qhw.v9.23063
Kvale, S., & Brinkman, S. (2014). Den kvalitativa forskningsintervjun (3 uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Miall, L., Rudolf, M., & Levene, M. (2004). Barnmedicin i ett nötskal. Danmark. Studentlitteratur.
Myndighet för vård och omsorgsanalys. (2018). Vårdanalys: En akut bild av Sverige (13). Stockholm: ÅTTA. 45.
NOBAB (2010) NOBAB standard. Hämtad 2019-03-15
http://www.allmannabarnhuset.se/wpcontent/uploads/2013/11/Barn_och_ungas_ratt_i_varde n.pdf
Oakley, E., Crellin, D., Braitberg, G., & Young, S. (2004). Improving emergency care for children: A model of collaboration between emergency departments. Paediatric Emergency
Medicine, 16 (5- 6), 417-424.
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2017). Nursing research: generating and assessing evidence for
nursing practice. (10th ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer.
Predicare, 2019, Retts. Hämtad 2019-04-13 https://predicare.se/
Randall, D., Brook, G., & Stammers, P. (2008). How to make good children's nurses: children's view. Paediatric nursing, 20(5), 22-25.
Runeson, I., Mårtenson, E., & Enskär, K. (2007). Children’s Knowledge and Degree of Participation in Decision Making When Undergoing a Clinical Diagnostic
Procedure. Pediatric Nursing. 33, 505-511.
SBU. (2017). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården- en handbok. Hämtad 2019-03-06 från www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok.pdf
SFS 2003:460 Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Hämtad 2019-05-12. https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460
SFS 2017:30 Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad 2019-04-
13 https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svenskforfattningssamling/halso--oc h-sjukvardslag_sfs-2017-30
Sveriges kommuner och Landsting (2019). Personcentrerad vård. Hämtad 2019-05-10 från
https://skl.se/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/primarvardnaravard/personcentre radvard.16029.html
Swenurse. (2017). Kompetensbeskrivning:Legitimerad sjuksköterska med
specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot akutsjukvård. U.o: Åtta 45 AB.
UNICEF (2006). Mänskliga rättigheter- Konventionen om barnets rättigheter. Utrikesdepartementet: Stockholm.
UNICEF Sverige. (2009) Barnkonventionen: FN:s konvention om barnets rättigheter. Stockholm: UNICEF Sverige, Stockholm.
Vetenskapsrådet. (2017). God forskningssed. Stockholm: Vetenskapsrådet.
Westergren, H., Ferm,M., & Häggström, P. (2013). First evaluation of the paedric version of the swedish rapid emergency triage and treatment system shows good reliability. Acta
paediatrica, 103(3), 305-308. doi:10.1111/apa.12491
Wikström, J (2011). Akutsjukvård- Handläggning av patienter med akut sjukdom eller
skada. Lund: Studentlitteratur.
Örebro universitet (2019). Utbildningsplan specialistsjuksköterskeprogrammet VAS2Y Hämtad 2019-04-19
https://api.oru.se/oruapi/v1/utbildningsinformation/utbildning/VAS2Y?typ=program&accept= html&revision=1.000&termin=20192&sprak=sv
Bilaga 1 (1 / 2) Intervjuguide Demografisk information:
Hur gammal är du?
……….... <25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 >51
Hur många är har du arbetat som sjuksköterska?
………. <1 2-5 6-10 11-15 >15
Hur många år har du arbetat inom akutsjukvård?
……….
Har du någon specialistutbildning?
Ja Nej
Om Ja vilken/Vilka?
Bilaga 1 (2/ 2) Intervjuguide
Mötet med barn - patienter under 18 år
Upplever du någon skillnad i bemötandet av ett svårt sjukt barn kontra svårt sjuk
vuxen?
• På vilket sätt tycker du det är någon skillnad? • Kan du utveckla?
Upplever du någon skillnad i bedömningen av ett svårt sjukt barn kontra svårt
sjuk vuxen?
• På vilket sätt tycker du det är någon skillnad? • Kan du utveckla?
• Hur gör du då?
• Varför är det svårare tycker du?
Upplever du att du har tillräckligt med kunskap för att bedöma ett svårt sjukt
barn?
• Utveckla gärna
• Vad anser du skulle kunna öka din kunskap/säkerhet i handhavandet av akut sjuka barn?
• Har ni fått någon utbildning av arbetsgivaren?
