Hälsa och samhälle
EFFEKTER AV
LÅGKOLHYDRATDIET
- EN KVANTITATIV LITTERATURSTUDIE
JACOBSEN PAULA
KNUTSSON HELÉNE
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
EFFEKTER AV
LÅGKOLHYDRATDIET
- EN KVANTITATIV LITTERATURSTUDIE
JACOBSEN PAULA
KNUTSSON HELÉNE
Jacobsen, P & Knutsson, H. Effekter av lågkolhydratdiet - en kvantitativ
litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2010.
Syftet med litteraturstudien var att undersöka aktuell forskning om
lågkolhydratdiet. Utifrån det materialet ställdes sedan frågorna vilka risker och förtjänster en lågkolhydratkost kan medföra, samt hur sjuksköterskan kan använda den kunskapen i omvårdnadsarbetet. Litteraturstudien utfördes med hjälp av Goodmans sju steg. Litteratursökningen gjordes i huvudsak i PubMed och CINAHL. Granskning och kvalitetsbedömning utfördes synkront av författarna efter ett modifierat protokoll. Fjorton artiklar, varav tre behandlades som en, av varierande kvalitet inkluderades i litteraturstudien. Som teoretisk grund användes Polit & Beck samt delar av Orems egenvårdsteori. Resultatet visade på förtjänster beträffande viktnedgång, förbättrade glukos- och lipidvärden hos överviktiga och obesa individer som under en kortare tid följer en lågkolhydratdiet. Resultatet visade även på risker såsom ökad dödlighet, kardiovaskulär sjukdom samt risk för graviditetskomplikationer på grund av lågt intag av frukt och vissa grönsaker i samband med lågkolhydratdiet. Ytterligare forskning är nödvändig då
långtidsstudier av hög kvalitet saknas.
Nyckelord: Kolhydratintag, kolhydrater, diet, kardiovaskulär sjukdom,
THE EFFECTS OF LOW
CARBOHYDRATE DIETS
- A QUANTITATIVE LITERATURE REVIEW
JACOBSEN PAULA
KNUTSSON HELÉNE
Jacobsen, P & Knutsson, H. The effects of low carbohydrate diets – A quantitative literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2010.
The purpose of the study was to examine current research regarding low carbohydrate diets. Questions were asked about risks and benefits of low carbohydrate diets on the basis of the material and how nurses can use this knowledge in nursing. The literature review was carried out by means of Goodman's seven steps. The literature search was done mainly in PubMed and CINAHL. Review and quality assessment was carried out synchronously by the authors after a modified protocol. Fourteen articles, three of which were treated as one, of varied quality were included in this study. Polit & Beck and parts of Orems self-care theory was used as a theoretical base. The results showed benefits regarding weight loss, improved glucose- and lipid values in overweight and obese individuals following a low carbohydrate diet during a short period of time. Due to the low intake of fruit and certain vegetables in low carbohydrate diets risks such as mortality, especially in cardiovascular disease, and even risk for pregnancy complications increased. Further research is necessary since there is a lack of long term high quality studies.
Keywords: Intake of carbohydrate, carbohydrates, diet, cardiovascular disease,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 6
BAKGRUND 6
Lagstiftning 7
Riktlinjer och rekommendationer 7
Omvårdnadsteori 8 Definitioner 8 Övervikt/Fetma 8 Ketogen diet 9 Näringsämnen 9 Kolhydrater 9 Fett 9 Protein 10 Vitaminer 11 Lågkolhydratkost 11
LCHF (Low Carb High Fat) 11
Högproteindiet 12 Patofysiologi 12 Kardiovaskulär sjukdom 12 Aterosklerosprocessen 12 Homocysteinemi 13 Diabetes 13 SYFTE 13 Frågeställningar 13 METOD 14
Goodmans sju steg 14
Steg 1. Precisera problemet för studien 14
Steg 2. Studiernas exklusions- och inklusionskriterier 14
Steg 3 Formulera en plan för litteratursökningen 14
Steg 4. Genomför litteratursökningen och samla in studier som möter
exklusion- och inklusionskriterierna 14
Steg 5 och 6. Sammanställ och tolka bevisen 15
RESULTAT 15
Kolhydraternas inverkan på kolesterol- och triglyceridvärdena 15
Kolhydraternas inverkan på artärerna 16
Kostfibrernas betydelse 16
Kolhydraternas inverkan på viktnedgång 16
Proteinintagets påverkan på kroppen 18
Frukt och grönsakers betydelse för hälsan 18
DISKUSSION 19
Metoddiskussion 19
Steg 1. Precisera problemet för studien 19
Steg 2. Studiernas exklusions- och inklusionskriterier 20
Steg 3 Formulera en plan för litteratursökningen 20
Steg 4. Genomför litteratursökningen och samla in studier som möter
exklusion- och inklusionskriterierna 20
Steg 5 och 6. Sammanställ och tolka bevisen 21
Steg 7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet 21
Resultatdiskussion 22
Omvårdnadsteoretiskt perspektiv på resultatet 22
Kolhydraternas inverkan på kolesterol- och triglyceridvärdena 22
Kolhydraternas inverkan på artärerna 23
Kostfibrernas betydelse 24
Kolhydraternas inverkan på viktnedgång 24
Kolhydraternas inverkan på diabetes 26
Proteinintagets påverkan på kroppen 26
Frukt och grönsakers betydelse för hälsan 27
KONKLUSION 28 REFERENSER 29 BILAGOR 34 Bilaga 1 35 Bilaga 2 42 Bilaga 3 43
INLEDNING
Människor möts dagligen av debatter, artiklar och löpsedlar i kvällspress,
veckotidningar samt TV och Internet om lågkolhydratkoster/dieter som lovar både snabb viktnedgång och förbättrad hälsa. Den mest kända
lågkolhydratkosten/dieten i Sverige är LCHF (low carb high fat). Övervikt och obesitet är ett växande problem i samhället och som sjuksköterska träffar man ofta patienter som är i behov av viktminskning och kostråd. För att kunna ge
information och egenvårdsråd beträffande livsstilsfaktorer som patienten själv kan påverka krävs vetenskaplig förankring och professionalism. I dagsläget är det i allra högsta grad angeläget för sjuksköterskor att fördjupa sina kunskaper om kost, näringslära och populära kostprogram. Många av de populära kostprogrammen strider dessutom mot de rekommendationer som Livsmedelsverket (2005) utfärdat. Därför valde vi att fördjupa oss i vad lågkolhydratkost innebär och dess eventuella risker och förtjänster.
BAKGRUND
Personer med övervikt eller fetma har under de senaste tjugo åren ökat. Enligt egenrapporterade längd- och viktuppgifter är drygt en tredjedel av kvinnorna och hälften av männen i åldrarna 16-84 år överviktiga eller obesa i Sverige. Det är dock möjligt att en vändning är på gång då övervikt inte ökar i samma takt som tidigare. Det är främst bland kvinnor ökningstakten avtagit. Det finns ändå en risk att folkhälsan försämras framöver eftersom betydligt fler barn och unga vuxna blivit överviktiga de senaste tjugo åren. Hälsokonsekvenserna av denna utveckling kommer först i högre åldrar (Socialstyrelsen, 2009). Bland fetmarelaterade
sjukdomar/tillstånd kan nämnas insulinresistens, hypertoni, typ 2-diabetes, hyperlipidemi, ateroskleros, gallsten, leversteatos, astma och snarkningsproblem med sömnapné. Även risken för ett flertal cancersjukdomar ökar. Undersökningar har också visat att fetma innebär ett stort lidande med minskad livskvalitet som följd (Torgersson et al, 2009). Största orsaken till övervikt och fetma är obalans mellan energiintag och energiförbrukning. Även genetiska faktorer,
levnadsbetingelser, stress, graviditet, skador i aptitreglering och läkemedel är bidragande orsaker (Torgersson et al, 2009).
Hälso- och sjukvården bygger sina kostrekommendationer på vad Svenska näringsrekommendationer (SNR) definierat utifrån det tillgängliga vetenskapliga underlaget. SNR förväntas att användas som riktlinjer vid kostplanering för grupper och som underlag för undervisning/upplysning om kost, livsmedels- och nutritionspolitik samt som underlag vid värdering av kostintag. Praktisk
användning av SNR är i första hand avsedd för kostplanering för grupper av friska individer med ett visst mått av fysisk aktivitet. Dock är rekommendationerna även lämpliga som en del i behandlingen av flera vanliga riskfaktorer och sjukdomar såsom diabetes, osteoporos, hypertoni, hjärt- kärlsjukdom samt förhöjda
lipidvärden. Populationsmålen för det dagliga intaget av fett är 30 %, kolhydrater 55 % och protein 15 %. Intaget av mättade fetter bör minska och inte överstiga 10 % av det dagliga intaget för att minska risken för kardiovaskulära sjukdomar. Dessa rekommendationer gäller för friska vuxna och barn över 2 år
(Livsmedelsverket, 2005). Likväl passar SNR-kosten även individer med övervikt, diabetes och metabolt syndrom i de flesta fall (Ericsson & Ericsson, 2008).
LCHF-kosten skiljer sig markant från Livsmedelsverkets (2005)
rekommendationer. 2005 var LCHF-kosten föremål för en utredning efter anmälan till Socialstyrelsen. Ärendet avsåg kostrådgivning till patienter med övervikt och/eller typ 2-diabetes. Anmälarna ansåg att en kost rik på fett och protein men fattig på kolhydrater äventyrade patienternas säkerhet. Efter Socialstyrelsens utredning 2008 fastslogs att kostråden överensstämde med vetenskap och beprövad erfarenhet. Dock var den vetenskapliga basen smal och långtidsstudier saknades. På grund av detta rekommenderades, som vid all intervention, noggrann och regelbunden uppföljning samt journalföring av patienter (Socialstyrelsen, 2008). LCHF-kosten framställs i media och
bloggsammanhang som en snabb väg till viktminskning. Lågkolhydratkost med hög andel fett, som rekommenderas av kvällstidningar och bloggforum, är inte testat i vetenskapliga studier. Därmed finns ingen kunskap om långtidseffekterna. Individer som följer en diet/kost med lågt intag av kolhydrater och hög andel fett behöver medicinsk uppföljning. Detta sker sällan eftersom rådgivningen sker i böcker, tidningsartiklar och bloggsidor (Dietisternas Riksförbund, 2010). Strax efter Socialstyrelsens utlåtande 2008, publicerades en debattartikel i
Läkartidningen där Socialstyrelsen kritiserades för utförd bedömning. Marcus et al (2008) hävdade att Socialstyrelsens bedömning saknade stöd i vetenskaplig litteratur även om det enbart handlar om viktminskningsbehandling. Detta startade en debatt mellan förespråkare för en balanserad kost enligt SNR och förespråkare för en radikal reducering av kolhydratintaget till fördel för ett högt fettintag (LCHF-kost). Risker och fördelar beträffande lågkolhydratkost med högt fettintag diskuterades. LCHF-kost rekommenderar ett högt fettintag ( 60E%) där fettet med fördel ska vara mättat animaliskt och inkludera feta mejeriprodukter. Förespråkare för LCHF-kost hävdar att den är betydligt bättre för hälsan och att energiunderskottet ger bättre viktnedgång än traditionella kostråd (Marcus et al, 2008). Förespråkarna för SNR menar däremot att LCHF-kost medför negativa långtidseffekter. Högt intag av mättat fett och protein ökar risken för dödlighet i kardiovaskulär sjukdom. Dessutom riskerar vitamin- och kostfiberintaget bli för lågt. LCHF-kosten går också tvärt emot rekommendationerna för
cancerprevention. Likafullt är viktminskning, oavsett metod, gynnsamt för obesa och personer med diabetes typ-2. Vetenskapligt stöd finns för att det som
korttidsbehandling inte är sämre än andra metoder med en måttlig reducering av kolhydrater och ökat fettintag. Ur ett helhetsperspektiv bör LCHF-kost inte rekommenderas och extremdieter med 5-10 E% kolhydrater ska i högre grad hanteras med försiktighet (Marcus et al, 2008). Eenfeldt (2008) svarade genom att hävda att det vetenskapliga stödet för en kost enligt SNR är svagt och att det inte finns något övertygande samband mellan hjärtsjukdom och intag av mättat fett. Lågkolhydratkost går emot den kunskap sjuksköterskor erhåller under
utbildningen. Med tanke på pågående debatt är det av stor vikt för sjuksköterskor att öka kunskapen om lågkolhydratkost samt SNR.
Lagstiftning
Enligt Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ska arbete utfört av hälso- och sjukvårdspersonal ske i överensstämmelse med
vetenskap och beprövad erfarenhet.
Riktlinjer och rekommendationer
I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) betonas att sjuksköterskans arbete ska bygga på vetenskap och beprövad
erfarenhet, präglas av ett etiskt förhållningssätt samt utföras i enlighet med gällande författningar och andra riktlinjer. Sjuksköterskan ska verka för en omvårdnad som överensstämmer med vetenskap och beprövad erfarenhet genom att söka, analysera och kritiskt granska relevant information/litteratur samt implementera ny kunskap.
Omvårdnadsteori
Omvårdnadsteorier kan hjälpa sjuksköterskan att identifiera och formulera omvårdnadsmål samt indikera vilka metoder eller handlingsstrategier som bör tillämpas (Kirkevold, 2000). Delar av Dorotea Orems egenvårdsteori ansågs lämplig att använda beträffande patientens egenvård och sjuksköterskans ansvar. Orems egenvårdsteori syftar till att kompensera patientens förmåga att främja och tillvarata egen hälsa och förebygga sjukdom vid egenvårdsbrist. Med egenvård avses de handlingar som patienten själv tar initiativ till och utför för att
upprätthålla liv, hälsa och välbefinnande. Egenvårdsbrist uppstår vid obalans mellan personens egenvårdskrav (det som måste utföras för att tillgodose behovet av egenvård) och egenvårdskapacitet (förmågan att tillgodose behoven av
egenvård). Egenvårdsbristen utgör grunden för omvårdnaden (Kirkevold, 2000). Sjuksköterskans uppgift består i att kompensera patientens bristande
egenvårdsförmåga samt att försöka utveckla patientens egenvårdskapacitet. För att tillgodose egenvårdbehoven gör sjuksköterskan en bedömning över vad som bör och kan göras. Oavsett mål måste alla handlingar individualiseras och anpassas till den enskilda patienten. Sjuksköterskans omvårdnadskapacitet bygger på
kunskaper, färdigheter och värderingar som är nödvändiga för att utföra planerade omvårdnadshandlingar. Sjuksköterskans hjälpmetoder för att tillgodose patientens egenvårdskrav består bland annat i att handleda och undervisa. Handledning kan bestå av råd, rekommendationer, förslag, och anvisningar. Undervisning består av att identifiera patientens behov av kunskap och motivera patienten till lärande så att patientens egenvårdskapacitet ökar (Jahren Kristoffersen, 2006).
Definitioner
För att förtydliga begrepp som används i studien definieras övervikt och fetma samt ketogen diet.
Övervikt/Fetma
Definition av övervikt och fetma sker vanligen med BMI (body mass index) och anges i kg/m² enligt WHO (2010-04-08). Se Tabell 1.
Tabell 1. Övervikt och fetma definierat med BMI (body mass index – kg/m²)
BMI Undervikt <18,5 Normalvikt 18,5-24,9 Övervikt 25-29,9 Fetma, grad 1 30-34,9 Fetma, grad 2 35-39,9 Fetma, grad 3 >40
Kroppsfettets lokalisering är också av betydelse. Särskilt bukfetma utgör stor risk för metabola syndromet. För män med ett midjemått >102cm och kvinnor >88cm ökar riskerna markant för utveckling av metabola komplikationer (Torgersson et al, 2009). Ofta kombineras midjemåttet med midje/höftkvot och då bör
gränsvärdet inte överstiga >1.0 för män och >0.85 för kvinnor (Ericson & Ericson, 2008).
Ketogen diet
Med ketogen diet avses en kost med så lågt kolhydratintag att kroppen försätts i ketos. Det innebär att kroppen börjar producera ketonkroppar från fettet. Detta tillstånd anses underlätta viktnedgång. En ketogen diet innehåller oftast inte mer än maximalt 20g kolhydrater per dag (Johansson, 2007).
Näringsämnen
De ämnen från maten som tas upp av kroppen och har någon funktion i de
livsprocesser som sker i alla celler, kallas näringsämnen. För att må bra krävs rätt sorts näring och rätt mängd näring och energi (Christensson & Sundling, 2000). Nedan ges en presentation av kolhydrater, protein, fett och vissa vitaminer och dess funktion i kroppen. De näringsämnen som presenteras är av relevans för studien och för förståelsen av de granskade artiklarna samt efterföljande diskussion.
Kolhydrater
Den viktigaste energikällan för kroppen är kolhydrater. Kolhydrater är ett
samlingsbegrepp för olika sockerarter, kostfibrer och stärkelse. Sockerarter delas in i monosackarider (glukos, fruktos och galaktos), disackarider (sackaros), polysackarider(stärkelse) och oligosackarider (kostfibrer) beroende på hur spjälkningsbara de är. Kostfibrer finns i hög grad i grovt bröd, musli,
fullkornspasta, baljväxter, potatis, rotfrukter, grönsaker samt frukt och har goda egenskaper. Vid rikligt intag av kostfiber tar matspjälkningen längre tid och blodglukosstegringen blir långsammare och mindre. För litet intag av kolhydrater kan leda till energibrist och näringsbrist. Om kolhydratintaget ligger under
50g/dag blir inte hjärnans och nervsystemets behov tillfredsställda. Kroppen löser bristen genom att omvandla aminosyror till glukos. Sedan omvandlas fettsyror till ketonkroppar. Detta tillstånd tär på muskler och fettförråden i kroppen. Risken för överkonsumtion av kolhydrater är liten på grund av att kolhydrater mättar och har lågt energiinnehåll. Ett undantag är socker (sackaros) som har ett högt
energiinnehåll men innehåller nästan ingen näring (Johansson, 2007). För högt intag av socker leder till fetma och blodglukossvängningar (Christenson & Sundling, 2000).
Kortkedjiga fettsyror (butyrat, ättiksyra och propionsyra) bildas av kolhydrater som passerat tunntarmen utan nerbrytning (Nyman, 2008). Dessa surgör
tarminnehållet. Försurningen minskar bildningen av cancerframkallande ämnen och minskar risken för tarminfektioner genom att stärka immunförsvaret i tarmen. Butyrat verkar som energikälla för colonceller och förbättrar försvaret mot
cancerframkallande ämnen (Johansson, 2007). Cancerutvecklingen förhindras genom stimulering till hälsosam celltillväxt och minskade DNA-skador
(Scandlab, 2010-05-02). Colonslemhinnan absorberar propion, vilket verkar ha en hämmande effekt på kolesterolbildningen i levern (Johansson, 2007). Ättikssyran stimulerar däremot kolesterolbildningen i levern (Nyman, 2008). Det finns studier som visar på ett direkt samband mellan kolhydratintag och koncentrationen av kortkedjiga fettsyror (Duncan et al, 2007).
Fett
Fettsyror delas grovt in i tre grupper; mättade, enkelomättade och fleromättade (Johansson, 2007). Mättade fettsyror finns bland annat i kött- och
charkuteriprodukter samt mjölkprodukter med hög fetthalt. Fleromättade fettsyror finns i vegetabiliska oljor, margariner och alla fisksorter. Enkelomättade fettsyror finns i vissa grönsaker samt rapsolja och olivolja (Ericson & Ericson, 2008). Två fettsyror är essentiella för människan (omega 6 och omega 3). Dessa måste ingå i kosten och är nödvändiga för immunförsvaret, synen, hjärnans funktion, reglering av cellernas proteintillverkning och hudens funktion. I cellernas membran ingår kolesterol och påverkar in- och utflödet av olika ämnen. Gallsalter, D-vitamin, hormoner (kvinnliga och manliga) samt stresshormonet kortisol bildas av kolesterol (Johansson, 2007). Lipider klassificeras genom skillnad i densitet, ju mer protein och ju mindre lipider, desto högre densitet (Bjålie et al, 2006).
LDL (Low Density Lipoproteins) är de mest kolesterolhaltiga lipoproteinerna och har låg densitet. LDL benämns ”det skadliga kolesterolet” och bildas i levern samt transporterar kolesterol från levern till kärlväggar och vidare ut i vävnader. Hög LDL-halt i plasma utgör en stark riskfaktor för aterosklerosutveclkling och hjärtinfarkt (Ericson & Ericson, 2008).
HDL (High Density Lipoproteins) innehåller mindre mängd kolesterol än övriga lipoproteiner (Bjuväng et al, 2006). HDL bildas i levern och tarmslemhinnan och transporterar kolesterol från kärlväggen och vävnaden tillbaka till levern. Detta är gynnsamt för kärlen och hämmar aterosklerosprocessen. HDL benämns ”det goda kolesterolet”. Risk för utveckling av ateroskleros ökar med låga värden av HDL (Ericson & Ericson, 2008).
Totalkolesterol är summan av allt kolesterol (Hedner, 2007a).
Största delen av fettet i kosten består av triglycerider. Dessa tillförs kroppen via födan samt bildas i levern (Ericson & Ericson, 2008). Triglycerider tillförs fettväven efter nedbrytning till glycerol och fria fettsyror (lipolys). Därefter sker en omvandling till intracellulära triglycerider. Ytterligare en omvandling, till glycerol och fria fettsyror, sker innan fettsyrorna transporteras till målorganen, via blodet, när lipider behövs för kroppens energiförsörjning (Lönnqvist, 2007).
Protein
Proteiner består av aminosyror. Det finns 20 olika aminosyror, varav 9 är
essentiella. Resterande 11 kan produceras i kroppen förutsatt att kväve tillförs från maten. Ju bättre innehållet av de essentiella aminosyrorna i maten stämmer
överens med kroppens behov desto högre är proteinkvaliteten. Proteiner finns i både animaliska (kött, fisk, ägg och mjölkprodukter) och vegetabiliska (cerealier, baljväxter, nötter, mandel och frön) livsmedel. Kroppen är beroende av proteiner som kommunikations- och transportsystem mellan celler. De har stor betydelse för kroppens immunförsvar, blodet, koagulationen, vätskebalansen och pH-regleringen (Johansson, 2007). Vid för lågt energiintag kan proteinbrist uppstå (Christenson & Sundling, 2000). Proteinbrist leder till minskad muskelmassa, försämrat immunförsvar med ökad risk för infektioner och sämre
sårläkningsförmåga. Även psykiska förändringar såsom trötthet, depression och apati är vanliga. Det finns i nuläget inga säkra belägg för att ett högt proteinintag (15-25 E%) skulle påverka hälsan negativt. Men det finns indikationer på ökade risker beträffande bland annat colorektalcancer och kardiovaskulära sjukdomar (Nordic Nutrition Recommendations, 2004). En studie utförd i Tyskland påvisar även ett samband mellan högt proteinintag och bröstcancer i en population av kvinnor som inte nått menopaus (Hermann et al, 2002). Däremot om njurskada föreligger är ett högt proteinintag skadligt, på grund av den ökade belastningen proteinerna utövar på njurarna (Johansson, 2007).
Vitaminer
Folsyra tillhör gruppen vattenlösliga B-vitaminer och verkar tillsammans med vitamin B-12. Folsyra deltar vid bildning av nukleinsyror i DNA samt bildning och nedbrytning av en del aminosyror (Johansson, 2007). Naturliga källor till folsyra är mörkgröna bladgrönsaker, olika sorters kål, bönor, kikärter, linser, frukt, bär, fullkornsprodukter, filmjölk och yoghurt (Livsmedelsverket, 2010-05-02), men även lever, jäst och fullkornsbröd (Ericson & Ericson, 2008).
Kvinnor i barnafödande ålder rekommenderas högre intag av folsyra och gravida samt ammande har ett ökat behov av folsyra (Livsmedelsverket, 2010-05-02) . Behovet av folsyra ökar vid graviditet för att säkerställa fostrets behov. För låg folsyrahalt hos den gravida kvinnan ökar risken för ryggmärgsbråck eller annan neuralrörsskada hos fostret (Ericson & Ericson, 2008). Redan 3 - 4 veckor efter befruktningen sker de eventuella missbildningarna (Growingpeople, 2010-05-02). Folsyraintaget i Sverige ligger redan under rekommenderat dagligt intag på grund av förhållandevis lågt intag av frukt och grönsaker (Johansson, 2007).
Vid folsyra- och B12-brist stiger homocystein i blodet (Kang et al, 1987). Homocystein är en aminosyra som ingår i bildningen av en essentiell aminosyra, men inte i bildningen av proteiner (Lund & Malmquist, 2005).
Lågkolhydratkost
Det finns ett flertal varianter på dieter med kolhydratrestriktioner. Definitionerna varierar och är emellanåt otydliga, vilket komplicerar en värdering av de olika dieterna (Torgersson et al, 2009). Det har framkommit förslag på definition av lågkolhydratdiet i tre kategorier utifrån andelen procent kolhydrater kosten innehåller. En måttlig kolhydratdiet föreslås innehålla 26 % kolhydrater, en lågkolhydratdiet < 26 % kolhydrater och ketogen diet < 30g kolhydrater (Accurso et al, 2008). Kolhydratbegränsning leder till snabb förbrukning av kroppens glukos- och glykogenförråd. Snabb viktnedgång beror på att vatten förloras när glykogenförråden töms, eftersom glykogen binder vatten. Kroppens
ämnesomsättning ställs om och fettet börjar användas som första energikälla (Livsmedelsverket, 2010-02-21).
LCHF (Low Carb High Fat)
LCHF ersätter i första hand kolhydraterna med fett (Livsmedelsverket, 2010-02-21). Förklaringen till att förespråkarna för LCHF anser kosten/diet vara den bästa för människan sätts i ett historiskt perspektiv. Evolutionistiskt har människan levt som fiskare, jägare och samlare och ätit främst animaliskt fett. Kolhydratintaget bestod av blad, rötter, nötter, bär och frukter. På grund av dess säsongsbetoning utgjorde kolhydraterna inte den viktigaste närings- och energikällan. I samband med jordbrukets introduktion ökade intaget av kolhydrater. Detta ledde till försämrad hälsa i form av övervikt, diabetes, hjärtsjukdom och andra kroniska folksjukdomar. Produkter som helst ska avstås helt ifrån eller intas i minsta
möjligaste mån är potatis och potatisbaserade varor, ris och risprodukter, majs och majsprodukter, spannmålsbaserade produkter, allt socker och allt sockrat,
margariner och omega-6-rika matoljor. Även frukt bör intas sparsamt. Friska och icke-överviktiga kan äta en frukt per dag. Överviktiga och sjuka bör begränsa fruktintaget. Frukt anses vara en sockerlösning, jämförbar med saft och
läskedrycker. För hälsans skull innehåller frukt inget som inte finns i grönsaker. Beträffande grönsaker föredras de som växer ovan jord eftersom rotfrukter innehåller mer kolhydrater. Tillsatser som glutamat, smakförstärkare och E-nummer bör undvikas. Så kallade light-produkter ska inte användas. Ekologiska produkter är att föredra. En produkt bör per 100g inte innehålla mer än 5g
kolhydrater. Kolhydraterna omvandlas till glukos och höjer blodglukos och blodinsulin, vilket i sin tur leder till kärl- och vävnadsskador. Därmed
rekommenderas diabetiker, överviktiga samt personer med metabola syndromet och de flesta andra folksjukdomarna, av LCHF-förespråkare, att reducera kolhydratintaget kraftigt (Dahlqvist, 2008).
Högproteindiet
Högproteindieter är ingenting nytt och har av vissa läkare rekommenderats i årtionden. Det finns flera olika varianter och samtliga är kontroversiella.
Gemensamt för alla är att kolhydratintaget begränsas kraftig och ersätts framför allt med proteiner. Den mest kända av alla högproteindieter är sannolikt
Atkinsdieten. Den introducerades på 1970-talet av Robert C. Atkins (kardiolog från New York City) bästsäljande bok ”Dr Atkins´ Diet Revolution” (Goldstein & Goldstein, 2002). Enligt Atkins (2002) beror metabola rubbningar vid obesitet inte på fettintaget utan på för högt kolhydratintag, framför allt raffinerade kolhydrater. Atkinsdieten delas in i 4 faser. Syftet är att i fas 1 försätta kroppen i ketos, vilket sker när kolhydratintaget är tillräckligt litet. Under den första fasen ska det dagliga kolhydratintaget inte överstiga 20g . Kolhydratintaget ökas sedan successivt under fas 2-4 tills målvikten uppnåtts (Atkins, 2002). Tillskott av multivitaminer och kalcium rekommenderas under första fasen (Johansson, 2007). Det krävs en del experimenterande för att hitta nivån av kolhydratintag så att målvikten nås och sedan kan hållas. Atkinsdieten rekommenderas främst till överviktiga och personer som har problem att begränsa sitt kolhydrat/sockerintag (Atkins, 2002).
Patofysiologi
Litteraturöversikten inkluderar patologiska tillstånd och patologiska processer som på olika sätt påverkats av lågkolhydratdieter. Nedan redogörs kortfattat för de patologiska tillstånd som berörs i större utsträckning.
Kardiovaskulär sjukdom
Vid kardiovaskulär sjukdom drabbas kroppens artärer, främst hjärtats kranskärl och hjärnans blodkärl. Den vanligaste orsaken är ateroskleros. Vid ateroskleros förträngs och försvagas artärerna av kalk- och fettinlagringar i kärlväggen (Hedner, 2007a). Personer med etablerad kranskärlssjukdom, hypertoni (eller annan aterosklerossjukdom), typ 2-diabetes, förhöjt LDL-kolesterol eller lågt HDL-kolesterol eller hög kvot mellan apolipoproteiner (transportörer av HDL och LDL), rökare, kronisk njursjukdom samt tidig menopaus utgör särskilda
riskgrupper för aterosklerosutveckling (Ericson & Ericson, 2008).
Aterosklerosprocessen
I artärväggarna medför aterosklerosprocessen en kronisk inflammation.
Förändringarna engagerar till största del de stora och medelstora artärerna som hjärtats kranskärl, aorta, hjärnans artärer, njurartärer. Även perifera artärer drabbas och då främst i nedre extremiteterna. Processen påverkar kärlen fläckvis och startar vanligtvis vid förgreningar i kärlen där virvelbildning uppstår.
Mekaniskt slitage och toxiska effekter skadar kärlets intima. LDL-partiklar fastnar på det skadade området och oxiderar. Inflammatoriska processer startar.
Makrofagerna börjar fagocytera det oxiderade LDL-kolesterolet. En omvandling av oxiderat LDL-kolesterol till skumceller (kolesterolfyllda makrofager) och en förtjockning av kärllumen uppstår. Detta är första tecknet på ateroskleros. Plack bildas av nekrotiserade överfyllda skumceller och kolesterol. Detta förtränger
kärlets lumen ytterligare och ytan blir ojämn. Cytokiner frisätts och utlöser en lokal kärlväggsinflammation. Processen fortsätter och en kronisk inflammation uppträder. Successivt ökar placket i storlek och blir bristningsbenäget med risk för ruptur. Ett rupterat plack leder till trombosbildning som i sin tur kan orsaka
hjärtinfarkt och stroke. Aterosklerosprocessen är en process över tid, ofta kan det handla om decennier. Under tillfälliga försämringsperioder kan plack tillväxa kraftigare och då ökar risken för hjärtinfarkt (Ericson & Ericson 2008).
Homocysteinemi
Vanligaste orsaken till förhöjda homocysteinvärden är brist på folsyra och/eller B-12 och/eller B6, oftast på grund av malnutrition eller malabsorbtion. Det kan bero på livsstilsfaktorer som felaktig kost (fet mat, brist på fisk och grönsaker, mycket kaffe/te, alkohol, stress och rökning). Stegrade homocysteinvärden på grund av folsyrabrist kan ge symtom som allmän kraftlöshet och trötthet (Praktisk Medicin, 2010-05-02). Låggradig homocysteinemi är en oberoende riskfaktor för
kardiovaskulära sjukdomar och associeras med neuropsykiatriska problem, framför allt demensutveckling (Labmedicin Skåne, 2010-05-02). Graham et al (1997) menar att som oberoende riskfaktor för vaskulära sjukdomar är förhöjda homocysteinvärden jämförbara med rökning och högt blodtryck.
Kvinnor med förhöjda homocysteinvärden har ofta svårare att bli gravida och risken för graviditetskomplikationer (preeklampsi, för tidig födsel, låg
födelsevikt) och missfall ökar (Homocysteine Information site, 2010-05-02). Vid vitaminbrist sker behandling med vitamin B12, B6 och folsyra (Praktisk Medicin, 2010-05-02).
Diabetes
Diabetes är en kronisk sjukdom och medför risker såsom komplikationer på kort och lång sikt. Kolhydrater från kosten bryts ner till glukos i tarmen och resorberas därifrån till blodet. Via glukostransportörer GLUT 1-4 (proteiner) transporteras glukos från blodet in i cellerna. Den mest betydelsefulla glukostransportören är GLUT-4 som styrs av insulinet. Energihanteringen i kroppen styrs av insulinet. När kalorier främst kolhydrater tillförs via kosten används de direkt för utvinning och/eller lagring av energi. Då kalorier/kolhydrater inte tillförs förbrukar kroppen fettväven som energiutvinning samtidigt som hjärnans behov av glukos
garanteras. Diabetes indelas i två grupper, diabetes typ-1 och diabetes typ-2. Diabetes typ-1 orsakas av skada på insulinproducerande betaceller som resulterar i att insulin inte kan produceras. Vid Diabetes typ-2 är det GLUT-4 som reagerar dåligt på insulinet, insulinfrisättningen sker men i mindre utsträckning (Hedner, 2007b).
SYFTE
Att undersöka aktuell forskning beträffande lågkolhydratkost.
Frågeställningar
Vilka är förtjänsterna med lågkolhydratkost? Vilka är riskerna med lågkolhydratkost?
METOD
Litteraturstudiens metod är utformad efter Goodmans (1993) sju steg.
Goodmans sju steg
Sex av de sju stegen (Goodman, 1993) användes för att underlätta och strukturera arbetet med litteraturstudien. Nedan följer en redovisning över hur dessa
användes.
Steg 1. Precisera problemet för studien
Ämnet valdes utifrån intresset att undersöka aktuell forskning kring
lågkolhydratkost samt vilka risker och/eller förtjänster som finns med detta. Med tanke på pågående debatt angående lågkolhydratkost ansågs det viktigt för sjuksköterskan att öka kunskapen i ämnet.
Steg 2. Studiernas exklusions- och inklusionskriterier
För kvalitetens skull exkluderades överlag studier bort med ett bortfall på >30%. Studier baserade på djurförsök exkluderades också på grund av att fokus legat på omvårdnad utifrån sjuksköterskans perspektiv. Även studier som behandlade barn exkluderades eftersom arbetet riktas till allmänsjuksköterskan.
Inklusionskriterier var studier utförda på vuxna individer, att artiklarna var
publicerade på engelska samt att lågkolhydratkoster inte översteg ett intag på 20% kolhydrater. Eftersom syftet var att undersöka aktuell forskning begränsades studierna i tid till att vara maximalt 5 år gamla. Artiklarna skulle ha ett IMRAD-format enligt Polit & Beck (2006), det vill säga de skulle innehålla introduktion, metod, resultat och diskussion. I studien inkluderades artiklar som stämde överens med nyckelorden.
Steg 3 Formulera en plan för litteratursökningen
För artikelsökning användes databaserna PubMed och CINAHL. Dessa databaser användes av två anledningar. För det första erhölls utbildning i sökning via dessa databaser genom Malmö Högskolas bibliotek. För det andra innehöll PubMed medicinsk vetenskap och CINAHL omvårdnad och därmed täcktes båda områden in. Sökord valdes utifrån vad som matchade syftet i litteraturstudien.
Övriga källor som användes var litteratur i medicinsk vetenskap, statistik, näringslära, forskningsmetodik, omvårdnad samt vetenskapliga artiklar, andra artiklar, internetsidor, populärvetenskaplig litteratur, lagar och riktlinjer.
Från början bestämdes att litteraturstudien skulle arbetas fram tillsammans även om vissa moment delades upp mellan författarna.
Steg 4. Genomför litteratursökningen och samla in studier som möter exklusion- och inklusionskriterierna
Fritextsökningar via PubMed och CINAHL gjordes på nyckelord för att få en uppfattning om aktuella publikationer kring forskningsfrågan. Därefter
genomfördes sökningar med olika kombinationer av sökord. När sökningar ledde till ett stort antal träffar, förändrades sökningen med modifiering av sökord och begränsningar för att göra den mer exakt. Relevanta titlar och abstrakts lästes dock även vid ett stort antal träffar. Många artiklar blev utvalda med denna metod. Även fritextsökningar av refererade artiklar blev aktuella via PubMed, CINAHL och Google Scholar. Detta gjordes när vissa artiklar inte kunde användas men där referenslistan innehöll intressanta artiklar. En för litteraturstudien nödvändig artikel kunde inte fås fram i fulltext. Efter att via e-mail kontaktat berörd part
erhölls artikeln från författaren själv. Endast kvantitativa studier har använts och litteraturstudiens fokus är kvantitativ analys. En artikel fanns inte i fulltext via Malmö Högskolas databas utan beställdes och köptes på Malmö Högskolas bibliotek. Sökningarna redovisas i Bilaga 3.
Steg 5 och 6. Sammanställ och tolka bevisen
För slutlig granskning valdes 14 artiklar ut. Tre av dessa behandlades som en studie eftersom de utgjordes av en pilotstudie och två uppföljningar. Artiklarna kvalitetsgranskades utifrån ett protokoll, omarbetat efter Willman et al (2006). Se Bilaga 2. Utifrån svaren på frågorna i protokollet gjordes en kvalitetsbedömning mellan hög och låg kvalitet. Presentation av kvalitetsbedömningen redovisas i Bilaga 1.
Med tanke på det stora antalet studier sammanställdes artiklarna i en matris för att få en överblick. I matrisen ingick vilken typ av studie, studiens längd, deltagare, syfte, metod och huvudfynd. Se Bilaga 1. Inför presentation av resultatet delades studierna in i kategorier samt subkategorier. Resultaten har så långt det varit möjligt behandlats objektivt. De har slutligen diskuterats i resultatdiskussionen med fokus på sjuksköterskans omvårdnadsarbete utifrån Orems
egenvårdsperspektiv (Jahren Kristoffersen, 2006).
Litteratur om statistik och kvantitativ metodik användes för att bedöma
lämpligheten i artiklarna. I huvudsak användes Ejlertsson (2003), Polit & Beck (2006) och Ahtiainen et al (1997). Triangulering genomfördes genom att de valda artiklarna djuplästes och tolkades synkront för att öka litteraturstudiens
trovärdighet (Polit & Beck, 2006). Samtliga artiklar lästes och granskades ett flertal gånger. Enligt Polit & Beck (2006) ska artiklarna granskas minst två gånger och vissa delar kan behöva granskas fler gånger.
RESULTAT
Resultatet bygger på 14 granskade artiklar. Tre av dessa artiklar granskas som en eftersom de berör en studie som följts upp vid två tillfällen. En översikt över studierna presenteras i Bilaga 1. Resultatet presenteras i kategorier, skapade utifrån kolhydraternas fysiologiska inverkan på kroppen.
Kolhydraternas inverkan på kolesterol- och triglyceridvärdena
Tre av studierna (Keogh et al 2008, Bradley et al 2009, Dashti et al 2007) har redovisat resultat beträffande kolesterolvärdenas förändring i samband med lågkolhydratkost.
Under en experimentell studie i Kuwait där deltagarna höll en ketogen diet med ett intag av 20-40g kolhydrater per dag sänktes totalkolesterolet, LDL och triglycerider. HDL ökade signifikant (P < 0.0001) i båda grupperna (Dashti et al 2007).
Keogh et al (2008) undersökte i en experimentell studie huruvida en
lågkolhydratdiet (4 % kolhydrater) jämfört med en diet med hög andel kolhydrater (46 % kolhydrater) påverkade endotelfunktionen och riskmarkörer för
kardiovaskulär sjukdom. En signifikant ökning av homocystein iakttogs i både lågkolhydratgruppen och dietgruppen med högt kolhydratintag, men ökningen var signifikant högre i lågkolhydratgruppen (P < 0.01). Även andra faktorer som påverkar hjärta och kärl påvisades. Totalkolesterol och LDL var lägre efter
viktnedgång och minskade i högre utsträckning i den grupp vars deltagare följde en diet med högt kolhydratinnehåll. HDL förändrades inte i dietgruppen med högt kolhydratintag men ökade i lågkolhydratgruppen. Triglycerider minskade överlag men i större utsträckning i gruppen som höll lågkolhydratdiet.
En annan experimentell studie (Bradley et al, 2009) redovisar också en signifikant reduktion av triglycerider (P < 0.01) bland deltagare som höll en lågkolhydratdiet (20 % kolhydrater) jämfört med deltagare vars diet innehöll en högre andel kolhydrater (60 %). En signifikant reduktion av totalkolesterol, LDL och HDL fortgick under hela interventionen i dietgruppen med högt kolhydratintag (P < 0.05). I lågkolhydratgruppen sågs också en minskning, men denna var inte signifikant.
Kolhydraternas inverkan på artärerna
En experimentell studie (Bradley et al, 2009) undersöktes artärstelhet och det visade en signifikant skillnad mellan grupperna (P = 0.04). En signifikant (P = 0.04) och gynnsam minskning påvisades i den gruppen med högt kolhydratintag. I lågkolhydratgruppen däremot uppvisades en icke-signifikant ökning av
artärstelhet.
Kostfibrernas betydelse
Fiberintaget låg kraftigt under det rekommenderade intaget i en energibegränsad lågkaloridiet, analyserad i en experimentell studie av Brinkworth et al (2009). Vid studiens slut, vecka 8, uppvisade den totala koncentrationen av kortkedjiga
fettsyror ha ett positivt samband med intaget av fibrer (r 0.21; P = 0.048) och kolhydrater (r 0.22, P = 0.04). Deltagarna i lågkolhydratgruppen (4 %
kolhydrater) uppvisade signifikant reducering av totala koncentrationer fettsyror (P = 0.01), ättikssyra (P = 0.001) och butyrat (P = 0.04) från studiens start till vecka 8. I gruppen som intog kolhydrater i högre grad (46 % kolhydrater) sågs inga signifikanta förändringar under studiens gång.
Kolhydraternas inverkan på viktnedgång
Fem artiklar (Bradley et al 2009, Dashti et al 2007, Johnston et al 2006, Nielsen et al 2005, Nielsen & Joensson 2006 och 2008, Shai et al 2008) behandlade
viktnedgång i samband med lågkolhydratdieter. Samtliga redovisade signifikanta resultat beträffande viktnedgång.
Johnston et al (2006) jämförde en ketogen lågkolhydratkost med en icke-ketogen lågkolhydratkost. Det var ingen signifikant skillnad i viktnedgång mellan den ketogena dietgruppen och den icke-ketogena dietgruppen, 6.3 ± 0.6 kg respektive 7.2 ± 0.8 kg (P = 0.324), efter 6 veckors experiment. Reduktion i fettmassa visade inte heller någon signifikant skillnad mellan grupperna. Under fyra veckor (v 7-10) följde deltagarna på egen hand dieterna. Resultatet visade inte någon
signifikant skillnad i viktnedgång mellan grupperna (P = 0.114). Däremot tenderade den icke-ketogena lågkolhydratkosten vara lättare att följa än den ketogena lågkolhydratkosten. Ytterligare en studie redovisade resultat från en experimentell studie där effekter av en ketogen diet (<20g kolhydrater/dag) presenterades (Dashti et al, 2007). Två grupper vars deltagare antingen hade högt blodglukosvärde eller normalt blodglukosvärde vid start jämfördes. En signifikant reducering av vikten sågs i båda grupperna (P < 0.0001).
Vid en jämförelse mellan medelhavsdiet, lågkolhydratdiet (20–120g
kolhydrater/dag) och lågfettdiet uppvisade alla grupper viktnedgång. Jämfört med lågfettgruppen var viktnedgången störst i grupperna som medelhavsdiet och lågkolhydratdiet (P = 0.001). Viktnedgången bland de 272 deltagarna som fullföljde studien i 24 månader var -3.3±4.1kg för lågfettgruppen, -4.6±6,0kg för medelhavsdietgruppen och -5.5±7.0 kg för lågkolhydratgruppen. Studien visade att medelhavs- och lågkolhydratdiet var effektiva alternativ till lågfettdiet för viktnedgång och föreföll vara lika säkra som lågfettdieten (Shai et al, 2008). Bradley et al (2009) jämförde effektiviteten av lågkolhydratdiet (20 % kolhydrater) och lågfettdiet i en strikt kontrollerad experimentell studie.
Viktnedgången från start var likvärdig mellan de två dietgrupperna. Medelvärdet på viktnedgången var 7.6 % i lågkolhydratgruppen och 7.1 % i lågfett-gruppen (P <0.01 i varje grupp). Båda dieterna var lika effektiva beträffande viktnedgång bland överviktiga/obesa vuxna. Beträffande kroppsfett och midjemått fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna (P = 0.63 respektive P = 0.77).
En svensk experimentell studie (Nielsen et al, 2005) som följdes upp vid två tillfällen (Nielsen & Joensson, 2006 och 2008) redovisar bland annat en
lågkolhydratdiets (20 % kolhydrater) förtjänster beträffande viktnedgång. Under experimentet som varade i 6 månader jämfördes en lågkolhydratdiet (20 % kolhydrater) med en kolhydratrik diet (60 % kolhydrater). Efter 6 månader hade kroppsvikt och BMI i högre grad reducerats i lågkolhydratgruppen jämfört med den grupp (kontrollgrupp) som följde en diet med högt kolhydratintag (Nielsen et al, 2005).
Efter pilotstudiens slut önskade sju deltagare från gruppen med högt
kolhydratintag övergå till låglkolhydratgruppen. Efter två månaders avbrott tilläts övergången. Denna grupp behandlades separat i uppföljningen vid 22 månader. Vid uppföljning 22 månader från start undersöktes fortsatt följsamhet och resultat. Medelvärdet av vikten hade ökat från 6 månader till 22 månader i
lågkolhydratgruppen, 2.7 ± 4.2kg. Av 16 deltagare hade sju behållit eller reducerat vikten efter 22 månader. I dietgruppen med högt kolhydratintag återstod vid 22 månader endast fem deltagare av från början femton. Därmed bearbetades i huvudsak bara lågkolhydratgruppen (Nielsen & Joensson, 2006). Vid nästa
uppföljning, 44 månader efter start, är det bara viktutvecklingen bland deltagarna i lågkolhydratgruppen som följs upp. Fem deltagare hade behållit vikten eller reducerat den från 6 månader. Medelvärdet av kroppsvikten hade ökat med 10kg hos fem deltagare. Sju deltagare hade behållit en 10 %-ig viktnedgång jämfört med vikten vid pilotstudiens start. De sju deltagarna som bytte dietgrupp analyserades inte beträffande viktnedgång (Nielsen & Joensson, 2008).
Kolhydraternas inverkan på diabetes
Efter genomförd experimentell studie drar Dashti et al (2007) slutsatsen att en lågkolhydratdiet är säker att följa under en längre tid samt att dess förtjänster för obesa diabetiker är värdefulla. Båda grupper höll ketogen diet (< 20g
kolhydrater/dag). Ena gruppen bestod av obesa diabetiker och den andra obesa individer med normalt blodglukos. I båda grupperna sjönk blodglukosvärdena signifikant (P < 0.0001 respektive P = 0.0069).
I en pilotstudie på 6 månader, utförd av Nielsen et al (2005), var en del av syftet att följa utvecklingen av fasteblodglukos och HbA1c bland 31 obesa diabetiker som delats in i två dietgrupper. Den ena gruppen följde en lågkolhydratdiet (20% kolhydrater) och den andra (kontrollgrupp) en diet med högt intag av kolhydrater
(60% kolhydrater). I lågkolhydratgruppen minskade behovet av insulin snabbt efter start. Vid start var insulinbehovet 60 ± 33 E/dag. Efter en veckas intervention sjönk insulinbehovet till 39 ± 21 E/dag. Tre av elva insulinbehandlade deltagare kunde avsluta sin insulinbehandling under interventionen. Medelvärdet av fasteblodglukosvärdet minskade från 11± 2.8 mmol/l till 6.9 ± 1.2 mmol/l. Av de fem deltagare som tablettbehandlades med antidiabetika avslutade två
behandlingen och tre minskade doseringen på grund av hypoglykemi. Deltagarna i kontrollgruppen som var insulinbehandlade uppvisade en reducering av
medelvärdet i fasteblodglukos från 12.3 ± 1.8 mmol/l till 11.1 ± 4 mmol/l. En lätt ökning i medelvärdet av insulinbehovet sågs hos dessa deltagare. En deltagare minskade medicineringen av antidiabetika.
Vid första uppföljningen, 22 månader efter start (Nielsen & Joensson, 2006), låg insulinbehovet på 27 ± 21 E/dag. Två deltagare hade återgått till
insulinbehandling på grund av ökat intag av kolhydrater. Sju deltagare önskade efter pilotstudien övergå till lågkolhydratgruppen och fick göra det efter 2 månaders avbrott. Under de två månaderna höjdes medelvärdet av HbA1c, 0.3 ± 0.3 %. Övergången till lågkolhydratdiet ledde till en reducering av HbA1c. Medelvärdet reducerades efter 14 månaders lågkolhydratdiet med – 0.9 ± 1.1 % . Vid andra uppföljningen, 44 månader efter start (Nielsen & Joensson, 2008), var antalet insulinbehandlade deltagare detsamma (10st). Insulinbehovet hade från 22-månadersuppföljningen ökat till 41 ± 34 E/dag.
Proteinintagets påverkan på kroppen
Lagiou et al (2007) har i en observationsstudie med uppföljning utvärderat sambandet mellan ett minskat kolhydratintag och åtföljande ökning i proteinintag med långsiktig dödlighet bland kvinnor i åldern 30-49 år. Efter noggranna
kontroller av riskfaktorer för dödlighet som skulle kunnat agera
bakgrundsvariabler, det totala energiintaget samt intaget av mättade fetter visade kvinnor med ett lågt kolhydratintag/högt proteinintag en signifikant högre
dödlighet och särskilt kardiovaskulär dödlighet jämfört med de kvinnor som hade ett högre intag av kolhydrater och lägre intag av protein. Risk för dödlighet ökade oavsett sjukdomsorsak med ett lågt kolhydratintag och/eller högt intag av protein. Tydligast var ökningen för dödlighet i kardiovaskulära sjukdomar med ett lågt intag av kolhydrater och högt intag av protein, Hazard ratio 1.15 (95 % CI 1.01 -1.28).
Trichopoulou et al (2007) redovisade ett snarlikt resultat. Med ett lågt
kolhydratintag och högt intag av protein var risken för dödlighet ökad, oavsett orsak, signifikant (P = 0.001). Resultatet visade även signifikans beträffande ökad risk för dödlighet i kardiovaskulär sjukdom, 1.09 (95 % CI 1.01 – 1.17).
Frukt och grönsakers betydelse för hälsan
I en observationsstudie påvisade Nöthlings et al (2008) frukt, grönsaker och baljväxters betydelse beträffande risk för dödlighet. Det sammanlagda intaget av frukt, grönsaker och baljväxter hade i denna studie en skyddande effekt oberoende av mängd. Separata analyser visade att grönsaker och baljväxter var fortsatt skyddande. Av grönsakerna framträdde rotfrukterna som särskilt skyddande vid ett intag på minst 20 g/dag. Intaget av frukt indikerade ett skyddande samband men var inte signifikant. Nöthlings et al (2008) redovisade frukters, grönsakers och baljväxters betydelse för kardiovaskulär hälsa. Sammantaget hade ett högt intag av frukt, grönsaker och baljväxter en skyddande effekt beträffande kardiovaskulär sjukdom, RR 0.88 (95 % CI 0.81 – 0.95). Vid separat analys av
frukt, grönsaker och baljväxter var det bara grönsakerna som inte nådde signifikans.
Ytterligare en studie (Joshipura et al, 2008) redovisade ett samband mellan frukt-och grönsaksintag frukt-och risk för kardiovaskulär sjukdom. Ett signifikant resultat redovisades dock enbart beträffande män, där frukt- och grönsaksintag minskade risken att drabbas av kardiovaskulär sjukdom (RR = 0.90; 95 % CI 0.82 – 0.99). Frukt- och grönsaksintag, särskilt gröna blad och karotenrika frukter och
grönsaker, visade en trend beträffande skyddande effekt för kardiovaskulär sjukdom. De deltagarna med lägst intag av kolhydrater uppvisade även det lägsta intaget av frukt och grönsaker. Mirmiran et al (2009) drog, utifrån utförd
tvärsnittsstudie, slutsatsen att konsumtionen av frukt och grönsaker var dosrelaterad och kunde i ett högre intag sättas i samband med lägre
koncentrationer av LDL och minskad risk för kardiovaskulära sjukdomar. I studien var medeltalet på antalet frukt- och grönsaksportioner per dag 5,6 ± 3,4 och med en utbredning från 0.5 – 19.8 portioner per dag. Ett högre intag av frukt och grönsaker var associerat med en lägre prevalens av kranskärlssjukdom (P < 0.01) och lägre Keys score (P < 0.01). Över huvud taget förknippades ett högre intag av frukt och grönsaker med en hälsosammare kosthållning och även ett högre energiintag (P < 0.01), högre procentuellt intag av kolhydrater, fibrer, kalium och C-vitamin och ett procentuellt lägre intag av fett (P < 0.05) och mättat fett (P < 0.04). Deltagarna i de högre kategorierna av frukt- och grönsaksintag uppvisade överlag bättre kolesterolvärden, såväl totalkolesterol som LDL, HDL och beräknade kvoter.
Joshipura et al (2008) konstaterade vid jämförelse att intaget av folsyra, kalium, vitamin C och fibrer var lägre bland deltagarna med ett lägre kolhydratintag. Bland kvinnor i gruppen med lägst kolhydratintag var det totala folsyraintaget 371
g. I gruppen av kvinnor med högst kolhydratintag var folsyraintaget 505 g. Deltagarna med lågt intag av kolhydrater uppvisade generellt sämre levnadsvanor i form av högre förekomst av rökning och fysisk inaktivitet. Keogh et al (2008) redovisade signifikant sjunkande folsyravärden bland deltagare i en experimentell studie som följde en lågkolhydratdiet (4 % kolhydrater) jämfört med en grupp som intog en högre andel kolhydrater (46 % kolhydrater).
DISKUSSION
I metoddiskussionen analyserades styrkor och svagheter med metoden för den kvantitativa litteraturstudien som i detta fall var Goodmans (1993) sju steg. Resultatdiskussionen diskuterades utifrån artikelförfattarnas metoder och
resultaten som presenterades. Diskussionen beträffande resultatet fördes utifrån ett omvårdnadsteoretiskt perspektiv för att kunna överföras på sjuksköterskans
omvårdnadsarbete.
Metoddiskussion
Metoddiskussionen redovisas utifrån Goodmans (1993) sju steg.
Steg 1. Precisera problemet för studien
Problemet består i huvudsak av att lågkolhydratkost går emot den kunskap sjuksköterskor erhåller under utbildning samt SNR (Livsmedelsverket, 2005). Därför är det viktigt för sjuksköterskan att öka kunskapen om lågkolhydratkost och SNR (Livsmedelsverket, 2005). Detta kan tyckas vara dietisternas ämne och
arbetsfält. Men med tanke på alla de situationer där kostrådgivning kan efterfrågas av allmänsjuksköterskan är detta ett viktigt ämne för sjuksköterskan.
En styrka i arbetet med litteraturstudien har varit det stora intresset av kostens betydelse för hälsa och sjukdom. I många fall kan sjukdomar förhindras eller förloppet fördröjas med en väl sammansatt kost (Johansson, 2007). En förkunskap av ämnet har funnits under hela litteraturstudiens gång vilket skulle kunna
betecknas som en svaghet. Detta har diskuterats under hela processen för att på ett så öppet sätt som möjligt kunna bearbeta materialet som i många delar varit kontroversiellt.
Steg 2. Studiernas exklusions- och inklusionskriterier
Exklusions- och inklusionskriterierna utarbetades utifrån allmänsjuksköterskans omvårdnadsansvar. Djurförsök och studier som berörde barn och ungdomar. uteslöts. Det är dock värt att nämna att det fanns ett flertal intressanta studier om barn och ungdomar och experiment på djur som visade på mycket intressanta resultat. Eftersom det alltid är ett stort bortfall i dietstudier (Johansson, 2007) exkluderades studier med ett bortfall på >30%. Det finns ingen generell gräns för acceptabel bortfallsfrekvens. Men bortfallet måste sättas i relation till övriga felkällor i studien (Ahtiainen et al, 1997). I detta sammanhang bör nämnas att pilotstudien (Nielsen et al, 2005) samt efterföljande två uppföljningsstudier
(Nielsen & Joensson, 2006 & 2008) inte uppfyllde dessa krav. Anledningen till att dessa studier ändå bearbetades är att dessa studier används av LCHF-förespråkare i syfte att stärka det vetenskapliga underlaget för att LCHF-kost är säkert att följa under lång tid (Eenfeldt, 2008 & Dahlqvist, 2008).
På grund av den stora variationen på kolhydratintag i lågkolhydratkoster
inkluderades enbart studier där kolhydratintaget var 20 % i det som betecknades som lågkolhydratkost.
En styrka i litteraturstudien är att inga bearbetade studier är äldre än 5 år.
Steg 3 Formulera en plan för litteratursökningen
Planen var att söka litteratur som handlade om risker och förtjänster med lågkolhydratkost. Dessa studier handlade bara om vad som hände när kolhydraterna ersattes med fett eller protein. Konsekvensen av att vissa
näringsgrupper uteslöts bearbetades inte. Därför modifierades planen till att söka på näringsämnen och livsmedel som undviks i lågkolhydratkost/dieter.
Steg 4. Genomför litteratursökningen och samla in studier som möter exklusion- och inklusionskriterierna
Sökningarna på PubMed och CINAHL genomfördes med ungefär samma sökord och kombinationer av sökord. Detta gjordes för att täcka in både den medicinska vetenskapen och omvårdnaden. En svaghet skulle kunna vara att sökningarna på PubMed och CINAHL delades upp mellan författarna. På grund av tidspress ansågs detta nödvändigt. Triangulering i litteratursökningen via databaserna hade varit önskvärt för att stärka datainsamlingen.
Trots att begränsningar gjorts till bara vuxna människor redovisades ändå träffar med studier som utförts på djur samt artiklar som rörde barn och ungdomar. Vid sökningar på CINAHL uppvisades väldigt många träffar som inte var relevanta för sökorden. Ytterligare en svaghet som tog dyrbar tid i anspråk var att artiklar som inte fanns i fulltext på PubMed kunde finnas i fulltext antingen på CINAHL eller Google Scholar.
Referenslistor granskades i artiklar som var av stort intresse, men där artikeln i sig inte kunde användas i litteraturstudien. Det handlade oftast om metaanalyser,
djurförsök och studier med för stort bortfall. Bortfallet kom att bli ett stort
problem vid litteratursökning. I experimentella studier där olika dieter granskas är bortfallet ofta stort (Johansson, 2007). Därför granskades bortfallet i första hand i experimentella studier innan fortsatt granskning utfördes.
Steg 5 och 6. Sammanställ och tolka bevisen
Det första som gjordes när artiklarna för litteraturstudien valts ut var att sammanställa artiklarna i en matris. Matrisen var en oerhörd hjälp under hela arbetets gång. Utan matrisen hade det varit svårt att hålla isär alla artiklar och dess olika studiedesign, metoder, resultat och dietinnehåll. Tanken var också att den skulle hjälpa läsarna att få en överblick över artiklarna och dess innehåll.
Utifrån Willman et al (2006) utarbetades ett protokoll för att granska artiklarnas kvalitet (se Bilaga 2). Syftet med kvalitetsgranskningen var att utifrån kvaliteten på artikeln bedöma huruvida resultatet skulle kunna användas i en
omvårdnadssituation. Vid kritisk granskning av artiklarna användes protokollets och nej-frågor och dessa bearbetades enligt Polit & Beck (2006). Ju fler ja-svar, desto högre kvalitet bedömdes artikeln besitta. Det är dock viktigt att påpeka att varje fråga diskuterades noggrant och att vissa element värderades högre än andra. För att kunna utvärdera en studies kvalitet och trovärdighet var det särskilt viktigt att beakta frågor som rörde metod och statistisk analys (Polit & Beck, 2006). Protokollets graderingsskala sträcktes från låg till hög kvalitet. För att studien skulle betraktas vara av hög kvalitet krävdes att samtliga frågor om metoden besvarades med ett ja. Förutom metoden ansågs beskrivning av
urvalsförfarande, etiskt resonemang samt randomiseringsförfarande vara av stor vikt vid kvalitetsbedömning, särskilt beträffande experimentella studier.
I ett försök att belysa alla sidor av problemet presenterades resultatet i kategorier. Eftersom syftet med litteraturstudien var att undersöka förtjänster och risker med lågkolhydratkost skapades kategorier utifrån kolhydraternas fysiologiska inverkan på kroppen.
Eftersom det är en kvantitativ litteraturstudie lades mycket tid på att förstå och tolka statistiska resultat och kvantitativ forskningsmetodik. Dessutom var statistiken viktig för att inte låta förkunskaperna påverka resultatet i alltför hög utsträckning.
Kosthållning är i allra högsta grad en egenvårdshandling. Den är ett
egenvårdsbehov patienten många gånger själv ansvarar för. Sjuksköterskans roll vid kosthållning eller diet är i huvudsak informerande, motiverande och stödjande. I detta sammanhang ansågs det lämpligt att belysa omvårdnadsperspektivet
genom delar av Orems egenvårdsperspektiv (Jahren Kristoffersen, 2006 & Kirkevold, 2000).
För att öka trovärdigheten och undvika feltolkningar användes triangulering vid tolkning av artiklarna (Polit & Beck, 2006). Trianguleringen var positiv i den bemärkelsen att nya fynd upptäcktes efter hand som den synkrona granskningen fortgick.
En styrka genom hela arbetet var författarnas sätt att genomgående arbeta tillsammans. Det gav utrymme för diskussioner och samtal som ledde arbetet framåt och gav nya infallsvinklar.
Steg 7. Formulera rekommendationer baserade på bevisens kvalitet
Detta steg föll bort i metoden på grund av att inga generella rekommendationer kunde göras utifrån resultatet.
Resultatdiskussion
Resultatet diskuterades med hänsyn till vad som var relevant utifrån litteraturstudiens syfte.
Resultatet visade på positiva effekter beträffande viktnedgång, förbättrade glukos-och lipidvärden hos överviktiga glukos-och obesa individer som under en kortare tid följer en lågkolhydratdiet. Det visade även på risker såsom ökad dödlighet, kardiovaskulär sjukdom samt risk för graviditetskomplikationer på grund av lågt intag av frukt och vissa grönsaker i samband med lågkolhydratdiet.
Gemensamt för några av studierna var lågt deltagande. Enligt Polit & Beck (2006) finns inget fastställt minimiantal beträffande kvantitativa studier. Däremot är det önskvärt med ett så stort deltagarantal som möjligt för att öka studiens
representativitet och generaliserbarhet på andra populationer. Några av studierna utgjordes dessutom av korta experiment där tillstånd som utvecklas under lång tid beaktades, exempelvis kardiovaskulär sjukdom. Långtidsstudier är lämpliga för att undersöka förändringar över tid vilket är ett viktigt kriterium för att fastställa orsakssamband (Polit & Beck, 2006). Generaliserbarheten på en
normalbefolkning av de nio experimentella studierna är tveksam på grund av att de är utförda på överviktiga/obesa individer.
För att kunna applicera resultatet och diskussionen på sjuksköterskans omvårdnadsarbete fördes även diskussionen utifrån delar av Orems omvårdnadsteoretiska perspektiv.
Omvårdnadsteoretiskt perspektiv på resultatet
Orems teori kan i omvårdnadssituationer användas som referensram och bidra till mental förberedelse. Den kan fungera som riktlinjer för vilka mål som ska strävas mot och vilka faktorer och områden sjuksköterskan måste samla information om (Kirkevold, 2000). Sjuksköterskor möter med stor sannolikhet dagligen individer med sjukdomstillstånd där kostråd ingår som en naturlig del i behandlingen. Ökad kunskap kring kolhydratfattig kost är av stor vikt för sjuksköterskor med tanke på de risker en långvarig reducering av kolhydratintaget skulle kunna medföra. Sjuksköterskans roll blir att vägleda och stödja för att tillgodose patientens egenvårdbehov och öka egenvårdskapaciteten. Vid sjukdom ökar patientens behov av kunskap för att kunna tillfredsställa egenvårdsbehoven. För att bedöma patientens egenvårdskapacitet och utifrån det dra slutsatser om egenvårdsbrist föreligger måste tre områden för resurssvikt värderas. Dessa områden inbegriper; patientens förståelse och kunskap, patientens förmåga att värdera, bedöma och besluta samt patientens förmåga att sätta in och utföra målinriktade åtgärder (Jahren Kristoffersen, 2006).
Kolhydraternas inverkan på kolesterol- och triglyceridvärdena
I de tre studierna där totalkolesterol, triglycerider, LDL och HDL undersöktes (Keogh et al 2008, Bradley et al 2009, Dashti et al 2007) sågs genomgående förbättrade kolesterolvärden bland deltagarna. Samtliga studier var utförda på överviktiga och/eller obesa individer. Frågan är om det är metoden för
viktnedgång eller att individerna går ner i vikt som är avgörande för de förbättrade värdena. Enligt Johansson (2007) leder nästan alltid viktreduktion till förbättrade lipidvärden.
I den experimentella studien utförd av Dashti et al (2007) presenterades de mest fördelaktiga lipidvärdena. Dieten var extrem både beträffande kolhydrat- och proteinintaget (20-40g respektive 80-100g per dag). Fettintaget presenterades inte förutom det dagliga intaget av 5 matskedar olivolja. Det framgick inte hur stort
det dagliga energiintaget var eller hur fördelningen av de olika fetterna såg ut. Noterbart är också att enligt en webbsida (www.geografi.nu) består den kuwaitiska kosten till stor del av fisk och griskött är förbjudet. Dessa faktorer försvårade bedömningen av resultaten och gjorde att studien inte var jämförbar med andra dieter eller västerländska förhållanden. Författarna betraktade dieten som effektiv och säker att använda under lång tid (Dashti et al, 2007). Denna studie var lång jämfört med många andra när det gäller lågkolhydratdieter. Det krävs betydligt längre studier för att utesluta risker beträffande kardiovaskulära sjukdomar (Johansson, 2007). Aterosklerosutvecklingen är en process över tid, vanligtvis decennier (Ericson & Ericson, 2008). En annan aspekt som gjorde det svårt att värdera studien (Dashti et al, 2007) var att det inte fanns någon
redovisning beträffande urvalsprocessen. Det fanns heller inga noteringar om etiska hänsynstagningar, vare sig om studien blivit godkänd hos någon etisk kommitté eller om deltagarna givit informerat samtycke. Detta är anmärkningsvärt eftersom det var en experimentell studie utförd på människor. Den borde ha föregåtts av etiska restriktioner som redovisades i studien (Polit & Beck, 2006). Med tanke på den mycket stränga dieten verkar det dessutom märkligt att det inte skulle ha förekommit några avhopp från studien. I de flesta dietstudier är
bortfallet stort (Johansson, 2007). Värt att nämna i detta sammanhang är att denna studie lyfts fram av svenska LCHF-förespråkare (Dahlqvist 2008, Eenfeldt 2008). I alla tre studier (Keogh et al 2008, Bradley et al 2009, Dashti et al 2007)
minskade triglyceriderna. För att säkerställa kroppens energibehov ökar fettsyreförbränningen vid reducering av glukostillgång (Lönnqvist, 2007). Vid lågt kolhydratintag stimuleras processen av lipolys och förbränning av kroppens fettlager sker i större utsträckning. Vid mycket lågt kolhydratintag (20-30 g/dag) leder lipolysen i förlängningen till ketos (Atkins, 2002). Det är viktigt för
sjuksköterskan att ha kunskap om vad som händer i kroppen vid ketos och vilka konsekvenser det kan medföra. Vid möte med patienter som sänkt eller önskar sänka kolhydratintaget så mycket att risk för ketos föreligger bör sjuksköterskan bedöma patientens kunskapsnivå och utifrån det informera patienten om möjliga konsekvenser.
Kolhydraternas inverkan på artärerna
Artärstelhet undersöktes av Bradley et al (2009). En signifikant reducering av artärstelhet urskildes i gruppen med högt kolhydratintag. I lågkolhydratgruppen påvisades en icke-signifikant ökning av artärstelhet. Men studien är kort och deltagarna få. Författarna har dock, med hänsyn just till det låga deltagandet utfört statistiska analyser, som visade 90 % power beträffande undersökningen om artärstelhet (Bradley et al, 2009). Artärstelhet har visat sig vara en oberoende riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom (Nyberg, 2008). Denna studie (Bradley et al, 2009) visar att högt intag av kolhydrater ger ett bättre blodflöde i artärerna. Detta visar att Livsmedelsverkets rekommendationer av kolhydratintag är högst relevanta (Livsmedelsverket, 2005). Förespråkarna för lågkolhydratkost hävdar att det inte finns någon vetenskaplig forskning som visar att en lågfettkost har bättre effekt än lågkolhydratkost (Dahlqvist, 2008). Denna studie (Bradley et al, 2009) visar på motsatsen. Forskning om vilken kost som är hälsosam och kan skydda mot de stora folksjukdomarna är intensiv (Johansson, 2007). Därför är det av största vikt att sjuksköterskan följer Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) och söker, analyserar och kritiskt granskar relevant information samt implementerar ny kunskap.
Kostfibrernas betydelse
I en experimentell studie av Brinkworth et al (2009) hittades ett positivt samband mellan kortkedjiga fettsyror, fibrer och kolhydrater. Deltagarna i
lågkolhydratgruppen (4 % kolhydrater) uppvisade en signifikant reducering av totala koncentrationer fettsyror. I gruppen med högt kolhydratintag (46 %) bestod kolhydraterna till stor del av fullkornsprodukter, frukt och grönsaker (Brinkworth et al, 2009), vilket tyder på ett högt fiberintag. Experimentella studier är den mest värdefulla studiedesign när hypoteser samt samband mellan orsak och verkan vill testas. Studiedesignens styrka ligger i dess kontrollmöjligheter av hur oberoende variabler påverkar beroende variabler (Polit & Beck, 2006). Den korta
studieperioden begränsar dock tolkningen av resultatet, något som författarna själva lyfter fram. Likväl sker redan efter 8 veckor en signifikant förändring som talar för lågkolhydratdieters negativa inverkan på tarmen och ökad risk för sjukdomar i colon. Fler studier behövs för att avgöra om dessa effekter på tarmen kvarstår över tid (Brinkworth et al, 2009). Malignitet utvecklas under lång tid. Det kan ta många år från det att en skadad cell utvecklas till tumör (Cancerfonden, 2010-05-03). Vid kostrådgivning är det av stor vikt att sjuksköterskan undersöker patientens kunskaper beträffande kolhydrater och olika slags kolhydrater. Utifrån patientens kunskapsnivå informeras om vikten av fiberintag och i vilka livsmedel dessa finns. Minskat intag av fibrer kan leda till obstipation och andra
sjukdomstillstånd som diabetes, kardiovaskulära sjukdomar, coloncancer och övervikt (Johansson, 2007). Det är även viktigt att sjuksköterskan har kunskap om beteendeförändring och strategier för beteendeförändring. Det räcker inte att enbart förmedla kunskap. Det handlar också om att motivera till förändring, att stärka patientens tro till sin egen förmåga, patientens förändringsbenägenhet, eventuella hinder och patientens sociala stöd. Detta kräver att sjuksköterskan är flexibel och har förmåga att anpassa hjälpen beroende på patientens utgångspunkt och egenskaper (Faskunger, 2008).
Kolhydraternas inverkan på viktnedgång
Studierna (Bradley et al 2009, Johnston et al 2006, Nielsen et al 2005, Nielsen & Joensson, 2006 och 2008, Shai et al 2008) inbegrep dieter med olika fördelningar av kolhydratinnehåll.
Johnston et al (2006) presenterade ett viktigt resultat beträffande viktnedgång och ketogen lågkolhydratdiet jämfört med en icke-ketogen lågkolhydratdiet.
Viktnedgången var lika stor i båda grupperna. Det bör nämnas att studien var kort samt att den hade få deltagare. Men till dess fördel kan sägas att resultatet var kraftfullt på grund av studiens strikt kontrollerade form (Polit & Beck, 2006). I en annan strikt kontrollerad studie (Bradley et al, 2009) jämfördes lågfettdiet med lågkolhydratdiet. Inte heller mellan dessa grupper var det någon skillnad i viktnedgång. Dessutom var reduceringen i midjemått och kroppsfett likartade i båda grupper. Med tanke på att ketonkroppsbildning i förlängningen kan leda till försämrad lever- och njurfunktion samt en onormal insulinomsättning (Lindroos, 2007), finns det därmed för viktnedgångens skull ingen anledning att pressa kroppen så hårt. Enligt studien (Johnston et al, 2006) kan kolhydratintaget vara så högt som 40 % och ändå ge jämförbar viktnedgång som vid en ketogen
lågkolhydratdiet. Jämför man sedan med Bradley et al (2009) skulle
kolhydratintaget kunna vara så högt som 60 % och ändå efter 8 veckor nå en likvärdig viktnedgång. Detta är viktig information att förmedla till en patient som planerar följa en ketogen lågkolhydratdiet eller en annan lågkolhydratdiet för att gå ner i vikt.
