LIVET GÅR VIDARE,
HJÄRTAT SLÅR
– EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE OM
KVINNORS OCH MÄNS UPPLEVELSER I DET
VARDAGLIGA LIVET, EFTER EN
HJÄRTINFARKT.
ANNA RAZARIAN
ADRIJANA TOT
Examensarbete i omvårdnad Malmö Högskola 61-91 högskolepoäng Hälsa och Samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2015
1
LIVET GÅR VIDARE, HJÄRTAT
SLÅR
– EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE OM
KVINNORS OCH MÄNS UPPLEVELSER I DET
VARDAGLIGA LIVET, EFTER EN
HJÄRTINFARKT.
ANNA RAZARIAN
ADRIJANA TOT
Anna R. & Adrijana T. Livet går vidare, hjärtat slår. En systematisk
litteraturstudie om kvinnors och mäns upplevelser i det vardagliga livet, efter en hjärtinfarkt. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2015.
Syfte: Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att belysa män och
kvinnors upplevelser av att återvända till det vardagliga livet, efter att ha drabbats av en hjärtinfarkt.
Bakgrund: Trots att dödssiffran i hjärtinfarkt halverats med hjälp av dagens
avancerade behandlingsåtgärder, är hjärtinfarkt än idag ett folkhälsoproblem och räknas vara en av de vanligaste dödsorsaker i Sverige. Sättet vi väljer att leva kan utgöra en orsak till att insjukna i hjärtinfarkt, där exempelvis tobaksrökning samt hypertoni utgör riskfaktorer. Hjärtinfarkt är påfrestande för den drabbade och det är väsentligt att stöd och hjälp med att bearbeta händelsen kan erbjudas.
Metod: Metoden var en systematisk litteraturstudie som följde SBU:s
tillvägagångssätt och bestod av tio kvalitativa studier. Databaserna som valdes till denna studie var PubMed, CINAHL samt PsycINFO
Resultat: Resultatet var en syntes av tio kvalitativa studier som utgick ifrån första
nivåns teman samt andra nivåns teman med tillhörande tredje nivåns teman. Tredje nivåns tema som uppstod, benämndes: Att blicka framåt trots nedsatt livskvalitet. Resultatet presenterades utifrån andra nivåns teman som var: Begränsningar i det dagliga livet, oro inför framtiden, hopp inför framtiden, känsla av trygghet samt att ta steg mot förändring.
Slutsats: Hjärtinfarkten hade medfört till en förändrad livsstil där individerna fick
omprioritera sitt vardagliga liv. Resultatet visade att individerna var i behov av stöd för att lyckas med livsstilsförändringarna samt kunna möta rädslan och osäkerheten som hjärtinfarkten medfört.
Nyckelord: Hjärtinfarkt, livskvalitet, stöd, systematisk litteraturstudie,
2
LIFE GOES ON, THE HEART
BEATS
– A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW ON
WOMEN AND MEN’S EXPERIENCES IN
EVERYDAY LIFE, AFTER A HEART ATTACK
ANNA RAZARIAN
ADRIJANA TOT
Anna R. & Adrijana T. Life goes on, the heart beats. A systematic literature review on women and men’s experiences in everyday life, after a heart attack. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2015.
Aim: The purpose of this systematic literature review was to elucidate women and men´s experiences of returning to everyday life, after having suffered a heart attack.
Background: Although the mortality of myocardial infarction has decreased by
today´s advanced treatment, myocardial infarction is still a public health problem and is considered to be one of the most common causes of death in Sweden. The way we choose to live can be a leading cause to a myocardial infarction, in which for example tobacco smoking and hypertension are risk factors. Myocardial infarction can be demanding for the afflicted individual and it is essential that support and help can be provided.
Method: The method was a systematic literature review that followed the SBU approach and consisted of ten qualitative studies. The databases that were selected for this study were PubMed, CINAHL and PsycINFO
Result: The result was a synthesis of ten qualitative studies that consisted of first
level themes and second level themes with related third level themes. The third level theme that emerged was called: Looking forward despite reduced quality of life. The result was presented from the second level themes which were:
Limitations in daily life, concern for the future, hope for the future, a feeling of security and to take steps toward change.
Conclusion: Myocardial infarction caused a changed lifestyle where the
individuals had to reprioritize their everyday lives. The results showed that individuals were in need of support in order to succeed with lifestyle changes and be able to face the fear and uncertainty that the myocardial infarction caused.
Keywords: Experiences, heart attack, support, systematic literature review, quality of life
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUNG 5 Patofysiologi 5 Symtom 5 Behandling 6 Riskfaktorer 6Incidens, mortalitet och genusperspektiv 6
Coping 7 Hälsa 7 Rehabilitering 7 Sjuksköterskan 8 PROBLEMFORMULERING 9 SYFTE 9 METOD 9 Formulering av frågeställning 10
Inklusion samt exklusionskriterier 10
Litteratursökning 10
Urval samt kvalitetsgranskning av studier 11
Syntes av resultat 12
RESULTAT 13
Begränsningar i det dagliga livet 14
Oro inför framtiden 15
Hopp inför framtiden 17
Känsla av trygghet 18
Att ta steg mot förändring 19
4
DISKUSSION 20
Metoddiskussion 20
Resultatdiskussion 23
KONKLUSION 26
FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 26
REFERENSLISTA 28
BILAGOR 32
5
INLEDNING
Under utbildningens skeende har vi genomgått en del teori om hjärtats funktioner och olika typer av hjärtsjukdomar som kan drabba vuxna individer, men vad vi inte har fokuserat tillräckligt på är patienternas upplevelser efter en sådan händelse. Det är väsentligt att som blivande sjuksköterska vara medveten om att vårdandet av patienterna inte enbart ska fokuseras på att förhindra sjukdom utan även främja hälsa och lindra lidandet. Som sjuksköterska kommer vi möta och vårda olika patienter som någon gång i livet har drabbats av en hjärtinfarkt. Hur ska vi som sjuksköterskor bemöta dessa individer? Skribenterna till denna systematiska litteraturstudie har tagit beslut om att sammanställa forskning om patienter som drabbats av hjärtinfarkt. Litteraturstudien kommer att ha sin utgångspunkt dels från männens och dels från kvinnors upplevelser. Målet med studien är att belysa upplevelserna efter hjärtinfarkt hos bägge könen. Det är viktigt för oss som blivande sjuksköterskor att ha tillräckligt med kunskap för att kunna erbjuda optimal behandling, men även ha förståelse för patienternas sårbarhet och kunna erbjuda stöd för att förebygga återkommande sjukdomsfall.
BAKGRUND
Trots att dödligheten i akut hjärtinfarkt minskat sedan 1980 talet i de flesta västliga länder, är hjärt - och kärlsjukdomar fortfarande den största orsaken till plötslig död i västvärlden (Brink et al, 2002; Wallentin & Stenstrand, 2005).
Patofysiologi
Begreppet akut kranskärlsjukdom indelas i akut ST- höjningsinfarkt (hjärtinfarkt) och instabil kranskärlssjukdom (Wallentin & Stenstrand, 2005). Akut
ST-höjningsinfarkt visar sig som ett klassiskt hjärtinfarktinsjuknande som oftast beror på avsaknad av syretillförsel till ett område i hjärtat (a a). Vid en hjärtinfarkt har blodcirkulationen i en del av ett kranskärl upphört eftersom en ateroskleros eller trombos har bildats (Socialstyrelsen 1999; Wikström, 2012). Ateroskleros leder till att kärlen blir trängre och blodförsörjningen till myocardiet blir otillräcklig eftersom fett lagras i kärlväggen vilket leder till plackbildning (Myhre, 1992). När ett aterosklerotiskt plack rupturerar bildas en tromb som täpper till hela eller delar av hjärtats kranskärl vilket leder till att blodet inte kan passera och ett försämrat blodflöde i något av hjärtats kranskärl uppstår (Wallentin & Stenstrand 2005; Wikström , 2012). Avgörande för hur allvarlig en skada på hjärtmuskeln blir beror på var i kranskärlen ocklusionen sker och hur länge den kvarstår (Wikström, 2012). Om blodflödet upphör i mer än 15-30 minuter uppstår en hjärtmuskelskada vilket innebär att en del av hjärtat drabbas av en lokal syrebrist (anoxi) vilket leder till nekros (celldöd) (Persson, 2003; Socialstyrelsen 1999; Rehnqvist & Lundman, 1996).
Symtom
Symtomen på hjärtinfarkt varierar mellan individer och yttrar sig i form av att den drabbade personen upplever en intensiv och ihållande central smärta/tryck eller sveda i bröstet som kan stråla ut till armar, hals, käke, nacke, mage eller rygg (Hedner, 2010; Hjärt- Lungfonden 2015; Wallentin & Stenstrand, 2005). Sannolikheten för hjärtinfarkt ökar om smärtan varar längre än 15 minuter och kombineras med hjärtklappaning, illamående, ångest, andnöd samt yrsel eller
6 svimning (Hjärt- Lungfonden, 2015). En pågående hjärtinfarkt behöver inte alltid ge bröstsmärta. Hos vissa individer exempelvis hos kvinnor kan en hjärtinfarkt förlöpa utan smärta. Dessa individer upplever symtom såsom hastigt påkommen trötthet, yrsel och/eller andfåddhet (Hedner, 2010). Lövlien et al (2006)
undersökte i sin studie om symtombilden på hjärtinfarkt skiljer sig mellan kvinnor och män. Bröstsmärta visade sig vara det mest framstående symtom hos bägge könen. Kvinnor upplever en annorlunda symtombild än män. Kvinnor drabbas i större utsträckning av ryggsmärta jämfört med män (a a). Män känner av symtom såsom bröstsmärta och kräkningar i första hand (Swahn et al, 2010). Utmärkande för kvinnor var käk och halssmärta, illamående samt smärta som strålar ut i armarna (a a).
Behandling
Vid en akut hjärtinfarkt syftar behandlingen till att återställa syresättningen av hjärtat genom att öppna upp tilltäppningen i kranskärlet och på så vis få igång blodtillförseln (Hjärt- Lungfonden 2015; Wikström, 2012). Det är väsentligt att blodflödet till hjärtat återställs snarast eftersom tiden har en avgörande betydelse för skadans storlek. Ju snabbare proppen löses upp desto färre hjärtmuskelceller dör av syrebrist (a a). Syrebristen i hjärtmuskelcellerna kan leda till instabilitet i hjärtmuskelns elektriska aktivitet som i sin tur kan utlösa livshotande arytmier (Wikström, 2012). I den akuta fasen av hjärtinfarkt är målet att patienten ska vara smärtfri och lugn eftersom en orolig patient drabbas av takykardi. Den höga pulsen samt smärtan leder till att hjärtat jobbar snabbare vilket resulterar i att mer syre förbrukas (a a). Vid hjärtinfarkt har hjärtat syrebrist och hög syreförbrukning är negativt. Därför är en viktig behandlingsprincip att smärtlindra patienten samt tillföra syrgas för att öka syretillförseln i kroppen (Persson, 2003; Wikström, 2012). Förstahandsvalet för behandling av akut hjärtinfarkt är primär PCI (percutan coronar intervention) som syftar till att öppna upp det tilltäppta kranskärlet för att möjliggöra blodflödet. Om PCI inte kan erbjudas inom en rimlig tid är det viktigt att se till att behandlingen inte fördröjs. Patienten får då behandling med trombolys som är blodproppslösande läkemedel (a a).
Riskfaktorer
De fyra dominerande riskfaktorerna som ökar risken att drabbas av hjärtinfarkt är hypertoni, tobaksrökning, blodfettsrubbning samt diabetes mellitus (Persson, 2003). Ett högt serumkolesterol, det vill säga höga värden av det skadliga LDL-kolesterolet, kan leda till åderförfettning som kan öka risken att drabbas av hjärtinfarkt (Hjärt- Lungfonden, 2015). En konsekvens av typ 2 diabetes är snabbare åderförfettning av blodkärlen som i värsta fall kan resultera i
hjärtinfarkt. Det finns ett samband mellan stress och hjärtinfarkt där stressade personer löper risk att senare i livet drabbas av hjärtinfarkt eftersom stress kan resultera i en ohälsosam livsstil med osunda matvanor och lite motion (a a).
Incidens, mortalitet och genusperspektiv
Hjärtinfarkt är den mest vanliga dödsorsaken i Sverige och står för cirka 30 procent av samtliga dödsfall (Persson, 2003). Den största andelen av dödsfall i hjärtinfarkt inträffar under de första timmarna utanför sjukhuset eftersom patienten inte hinner få läkarvård i tid. Antalet hjärtinfarkter uppgår till över 50 000 per år och runt 40 procent avlider i sin infarkt, skillnaden är relativt stor mellan åldrarna och könen. Före 45 års ålder är hjärtinfarkt ovanligt och
7 år står för ca 60 procent av alla fall (Socialstyrelsen, 2014). I Sverige drabbas cirka 5 procent av männen av hjärtinfarkt vid 45 års ålder, medan kvinnor drabbas av hjärtinfarkt ca tio år senare (Persson, 2003; Schenk-Gustavsson, 2011). Det kvinnliga könshormonet östrogenets skyddande effekt kan vara en orsak till att kvinnor drabbas av hjärtinfarkt tio år senare än män, men även andra faktorer har en inverkan (Erlinge, 2010). Enligt Socialstyrelsens rapport om hjärtinfarkter 1990-2013, blir könsskillnaderna mer jämställt mellan män och kvinnor i äldre åldrar. Kvinnor över 85 år drabbas av hjärtinfarkt i större utsträckning än män i samma ålder (Socialstyrelsen, 2014).
Coping
Definitionen på coping är ”förmåga att hantera externa och/eller interna
påfrestningar” (Sjöberg, 2005). En händelse kan upplevas som mer påfrestande för vissa individer än för andra, vilket resulterar i att människor använder sig av olika copingstilar och copingstrategier (Langius – Eklöf, 2008; Sjöberg, 2005). Copingstrategier är beteenden som en människa tar till sig för att kunna hantera olika typer av stressande situationer (Sjöberg, 2005). En individs copingförmåga påverkas av den egna personligheten, kunskapsnivån samt tidigare erfarenheter (a a). All vårdpersonal bör ha kunskap och förståelse om att människor reagerar och hanterar stimulus på olika vis (Langius-Eklöv, 2008). Det är av stor vikt att som vårdpersonal kunna identifiera dessa olika copingstilar och copingstrategier som en individ tar till, så att patientens tillfriskande inte påverkas negativt (a a). Suterland & Jensen (2000) redogör i sin studie att en persons förmåga att klara av en förändring, beror på i vilken grad han eller hon känner att världen är begriplig, hanterbar och meningsfull. Det har visat sig i studien att kvinnor som genomgått en hjärtinfarkt såg på livet som hanterbart när de kände att det fanns tillräckligt med resurser att tillgå, för att kunna hantera förändringen. Resurser som var tillgängliga och utnyttjades var deras ekonomi, socialt stöd och kunskap.
Hälsa
Hälsan kan påverkas negativt av vår livsstil, exempelvis kan utsättning för stress under en längre tidsperiod ha en negativ inverkan på hälsan (Norberg et al, 1995). Vår hälsa kan förändra sättet vi lever våra liv, genom att ge upphov till
möjligheter men även begränsningar på hur vi lever och vill leva (Jahren
Kristoffersen 2006a). WHO:s definition av hälsa beskriver hälsa som mer än frånvaro av sjukdom. Definitionen lyder ”Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och ej endast frånvaro av sjukdom eller svaghet” (Jahren Kristoffersen 2006a, s 39). Denna definition innehåller inte endast en sjukdomsorienterad hälsouppfattning, den innefattar även individens fysiska, psykiska och sociala dimensioner (a a). Hälsa är en subjektiv upplevelse som kan upplevas trots sjukdom (Norberg et al 1995).
Rehabilitering
Enligt Socialstyrelsen definieras rehabilitering som ”insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och
förutsättningar, återvinner och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i
samhällslivet” (Socialstyrelsen, 2010). Målet efter en genomgången hjärtinfarkt är att minska risken för återinsjuknande genom att uppmuntra den drabbade
individen att påverka livsstilen så att individen kan få återvända till ett aktivt och normalt liv (Hjärt- Lungfonden, 2015). I en studie utförd på kvinnor av Sjöström-Strand & Fridlund (2007) visade det sig att återhämtningstiden efter hjärtinfarkten
8 präglades av rädsla och osäkerhet att återvända till det vardagliga livet. Detta eftersom kvinnorna insåg att de inte hade samma ork och styrka som de haft innan hjärtinfarkten och visste inte hur de skulle återvända till sitt ”normala liv”. I rehabiliteringsprocessen ingår att patienten får återkomma för regelbundna hälsokontroller (Hjärt- Lungfonden, 2015). Syftet med rehabilitering är att individen ska få en förbättrad kroppsuppfattning samt kunna bibehålla fysisk aktivitet (Rehnqvist, 1994). I Studien av Tod (2008) framgår det att deltagarna ansåg att rehabiliteringstiden upplevdes som en långsiktig, tidskrävande och bestående process. Olika kompetensområden och verksamheter ska sammarbeta så att tidiga insatser kan erbjudas inför patientens rehabilitering utifrån behov, intresse samt förutsättningar (Socialstyrelsen, 2010). Dessa insatser som erbjuds bör fortgå så länge behovet kvarstår (a a). Vissa sjukhus har speciella
kranskärlsmottagningar där sjuksköterskor, läkare, sjukgymnaster och dietister arbetar i team för att erbjuda patienten bästa möjliga rehabilitering
(Hjärt-Lungfonden, 2015). Livsstil och levnadsvanor kan vara en av flera orsaker till att drabbas av hjärtinfarkt (Johansson, 2005). Detta leder till att en väsentlig del av behandlingen efter hjärtinfarkt går ut på att uppmuntra till en ändrad livsstil (Hjärt- Lungfonden, 2015). Faktorer som rökning, kost samt motion, påverkar sjukdomens uppkomst samt utveckling (Johansson, 2005). Rehabiliteringen börjar nästan omedelbart efter utskrivningen där rökning avrådes och patienten blir informerad om vikten av fysisk aktivitet och uppmuntras till lätt
gymnastikträning (Rehnqvist, 1994).
Sjuksköterskan
Tanken med vårdandet är att vilja en annan människa väl och målet är att skapa förutsättningar för välbefinnande samt lindra lidande (Nordgren, 2008). Att lindra lindande handlar om att som sjukvårdspersonal kunna tillgodose individens grundläggande behov samt kunna sätta in åtgärder som hindrar att lidandet uppstår (Jahren Kristoffersen & Breive, 2005).Individer som lider av kroniska sjukdomar behöver oftast utföra förändringar i livet för att kunna tillgodose sina behov på ett nytt sätt (Jahren Kristoffersen, 2005 ). En individ som drabbats av hjärtinfarkt har behov av stöd för att kunna bevara sin självbild (Nordgren, 2008). Det är viktigt att som vårdare vara deltagande i patientens strävan att uppnå sina mål samt erbjuda stöd till dessa patienter genom att fokusera på deras resurser och förmåga att anpassa sig och inte på de begränsningar som uppkommer till följd av tillståndet (Nordgren 2008; Jahren Kristoffersen, 2006b). Utgångspunkten för att kunna erbjuda patienter optimalt stöd är att vårdaren ska kunna bekräfta och förstå den verklighet som patienterna upplever (Nordgren, 2008). I Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor skall en sjuksköterska ha förmåga att undervisa och stödja patienter och närstående i syfte att främja hälsa. Det är av stor vikt att informera och undervisa samt erbjuda patient och
närstående det stöd och vägledning som behövs för att möjliggöra optimal delaktighet (Socialstyrelsen, 2005). Som sjuksköterska är det av stor vikt att kunna identifiera patientens behov av undervisning samt lärande men även motivera patienten inför lärandet (Jahren Kristoffersen, 2006b). I studien av Stevens & Thomas (2012) uppgav de inkluderade kvinnorna att de inte erhållit tillräckligt med information av vårdpersonalen gällande vad de kunde förvänta sig när de återvände till hemmet efter hjärtinfarkten. Känslan av ensamhet och
obesvarade frågor bidrog till stress och ångest under rehabilitationstiden.
Kvinnorna i studien upplevade att vårdpersonalen borde erbjuda mer information så att kvinnorna kunde veta vad de hade att förvänta sig tiden efter hjärtinfarkten. Smith & Liles (2007) beskriver i sin studie att varje individ har olika
9 informationsbehov och att välinformerade patienter är mer benägna att hålla sig till behandlingsregimer och är bättre förberedda att möta sina egenvårdsbehov.
PROBLEMFORMULERING
Tack vare den framgångsrika forskningen inom hjärt- och kärlsjukdomar har dödligheten i hjärtinfarkt halverats. Trots detta är dödligheten i akut hjärtinfarkt fortfarande hög (Hjärt- Lungfonden, 2015). För att som sjukvårdspersonal kunna erbjuda en optimal individanpassad behandling är det av stor vikt att ha kunskap om hjärtinfarktpatienter på en nivå, som även innefattar den drabbades syn samt deras subjektiva upplevelse av sitt sjukdomstillstånd och hur livet påverkas efter en hjärtinfarkt. En hjärtinfarkt kan medföra att individen ställs inför stora
förändringar i livet som kan kännas skrämmande och vara svåra att anpassa sig till. Med anledning av detta är det viktigt att belysa området.
SYFTE
Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att belysa män och kvinnors upplevelser av att återvända till det vardagliga livet, efter att ha drabbats av en hjärtinfarkt.
METOD
Det har valts att genomföras en systematisk litteraturstudie vilket går ut på att inom det valda forskningsområdet organiserat söka, kritiskit granska samt sammanställa de valda representativa studierna (Forsberg & Wengström , 2003). En systematisk litteraturstudie inriktas på att sammanställa data av aktuella, utförda empiriska studier (a a). Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har utformat ett tillvägagångssätt vid systematiska litteraturstudier som innehåller olika kriterier. Följande steg utifrån SBU följdes:
Problemet/ frågeställningen definierades och tydliggjordes.
Studiernas inklusion och exklusions kriterier klargjordes och bestämdes och tydliga strategier för litteratursökning samt kvalitetsgranskning utformades.
Systematisk sökning efter relevant litteratur i valda databaser utfördes.
Utvalda studier som uppfyllde urvalskriterierna kvalitetsgranskades.
Data från de kvalitetsgranskade studierna hämtades och presenterades.
10
Formulering av frågeställning
För att formulera en specifik och strukturerad frågeställning till denna
systematiska litteraturstudie som enbart består av kvalitativa studier, har SPICE - modellen används. SPICE - modellen fungerade som ett vägledande verktyg, vilket underlättade strukturering av frågeställning samt litteratursökning (SBU, 2014). SPICE-modellen är en akronym för (Setting) sammanhang, (perspective) perspektiv, (intervention) intervention, (comparison) jämförelse samt (evaluation) utvärdering (a a). Tabell 1. SPICE-modell S sammanhang Var? P perspektiv För vem? I Intervention Vad? C Jämförelse E Utvärdering Vilket resultat? Efter utskrivning från sjukhus. Kvinnor och män efter hjärtinfarkt. Inte tillämpbart. Inte tillämpbart. Upplevelser av att återvända till vardagliga livet efter hjärtinfarkt.
Inklusion samt Exklusionskriterier
Inklusion - och exklusionskriterierna formades inför databassökningen.
Inklusionskriterierna i denna systematiska litteraturstudie var vuxna individer som har drabbats av hjärtinfarkt. I studien inkluderades såväl kvinnor som män. Studierna begränsades till det engelska språket. Kvalitativa studier skrivna efter 2000-talet inkluderades. Full text och abstract skulle finnas tillgängligt. Studier som inte var primärkällor, samt studier som endast kunde läsas mot betalning exkluderades.
Litteratursökning
Enligt SBU:s handbok ska databassökning ske i minst två databaser för att kunna bedömmas som tillräcklig sökning (SBU, 2014). En testsökning utfördes i
databaserna innan huvudsökningen påbörjades för att få en inblick i hur relevanta studier är indexerade, vilka termer som förekommer samt antal sökträffar vi kan räkna med (a a). Preliminär databassökning utfördes i databaserna CINAHL samt PubMed eftersom författarna redan kände till dessa databasers struktur. Inför den inledande testsökningen formulerades olika sökord utifrån SPICE-modellen, där blocksökning utfördes i samtliga valda databaser för att få en inblick, samt generera idéer inom det valda forskningsområdet. Huvudsökningen utfördes i databaserna CINAHL och PubMed. Relevanta huvudnyckelord identifierades utifrån SPICE - modellen, inför denna systematiska litteraturstudie. Två sökblock som ansågs relevanta och som kom att utgöra grunden för litteraturstudiens sökstrategi, framställdes utifrån huvudnyckelorden i SPICE-modellen. Inom sökblocken kombinerades indexeringsord med fritextord. En del fritextord söktes med trunkering (*). Sökningarna inom sökblocken kombinerades med den booleska operatören OR och AND (SBU 2014). Sökningarna i databaserna genererade en del träffar på studier som använde sig av en kvantitativ ansats. Eftersom studiens utgångspunkt var upplevelser, ansågs det att ett tredje sökblock kunde formas så att träffar på kvantitativa studier kunde undvikas. Det tredje sökblocket var: qualitative studies/ research (kvalitativa studier). Den
11 frambringade väsentliga studier genom att utsortera irrelevanta studier som inte använde en kvalitativ ansats. Databasen PubMed genererade få och irrelevanta träffar inom det valda forskningsområdet vilket resulterade i att en tredje databas (PsycINFO) valdes till huvudsökningen.Se bilaga 1 för detaljerad databassökning i samtliga databaser.
Urval samt kvalitetsgranskning av studier
Efter sökresultatet i samtliga databaser påbörjades urvalet med att samtliga 716 titlar lästes. Primär fokus lades på de titlar som stämde in på syftet. Bedömdes titlarna vara relevanta granskades studiernas abstrakt där en kritisk granskning utfördes oberoende av varandra och de studier som bäst motsvarade denna litteraturstudies syfte valdes ut. 25 studier som potentiellt kunde svara på denna litteraturstudies syfte valdes ut. Samtliga studier lästes igenom var för sig och 7 studier som inte svarade på syftet valdes bort. Ytterligare 3 studier valdes bort eftersom de ansågs användbara till bakgrundsdelen (Se tabell 2). Slutligen valdes 15 studier som hade relevans till syftet och som uppfyllde inklusionskriterierna. Dessa kvalitetsgranskades utifrån SBUs granskningsmall ”mall för
kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ
forskningsmetodik-patientupplevelser” (SBU, 2014). Se bilaga 3. Denna granskningsmall utgör grunden för bedömningen av studiens kvalitet avseende hög, medelhög eller låg studiekvalitet (a a). Kvalitetsgranskningen utfördes enskilt innan en gemensam diskussion samt granskning genomfördes. Kvalitetsgranskning avseende hög, medelhög eller låg studiekvalitet utgick ifrån SBU.s kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet. Se bilaga 2.Vid kvalitetsgranskning togs hänsyn till hur väldefinierad frågeställning studierna hade. Vidare togs hänsyn till relevans, tydlighet, utförlighet, trovärdighet samt tillförlitlighet vid granskning av
studiernas metod, resultat samt diskussion (SBU, 2014). Se tabell 3. Ytterligare fem studier valdes bort eftersom de använde sig av ett för litet urval samt en otydlig beskrivning av metoddelen. Slutligen valdes 10 studier som ansågs uppfylla de ovan nämnda kraven. Se tabell 2. Fem av de valda studierna bedömdes ha hög studiekvalitet, fyra av studierna uppfyllde en medelhög
studiekvalitet medan en av studierna uppfyllde kraven på en låg studiekvalitet. Se bilaga 4. Författarna hade i åtanke att endast välja ut studier som uppfyllde kraven på en hög eller medelhög studiekvalitet. Trots detta valde författarna att inkludera studien med låg kvalitet.
12
Tabell 2. Urvalsprocess
CINAHL n=526 PubMed n=74 PsycINFO n=116
Antal träffar n=716 Antal lästa abstrakt n=215 Antal utskriva artiklar, lästa i fulltext n=25 Antal exkluderade artiklar n=15
Exklusionsorsaker:
Svarade inte på syftet n=7
Låg studiekvalitet n=5
Bakgrundsmaterial n=3
Antal artiklar som ingick i studien n=10
Tabell 3. Kriterier för kvalitetsbedömning
Kvalitetsbedö mning. Väldefinierad frågeställning. Tydligt beskriven urvalsproc ess samt tillräcklig urvalsstorl ek. Relevant och tydligt beskriven analys av metodavsnitt et(datainsaml ing och analysmetod) Noggrann och tydlig redovisning av resultat i relation till syftet.
Hög Krävdes Krävdes Krävdes Krävdes
Medelhög Krävdes inte Krävdes Krävdes Krävdes till viss del
Låg Krävdes inte Krävdes till
viss del
Krävdes inte Krävdes till viss del
Syntes av resultat
I denna litteraturstudie grundades resultatsyntes från de tio valda studierna på SBU, syntesprocess för studier med kvalitativ analys (SBU, 2014).
Syntesprocessen omfattade olika steg som benämndes första nivåns teman, andra nivåns teman samt tredje nivåns teman (a a). Samtliga studier lästes igenom ett flertal gånger enskilt, innan en gemensam diskussion skedde i par.
13
Tabell 4. Tredje nivåns tema= Att blicka framåt trots nedsatt livskvalitet.
Teman i form av underrubriker som framkom från studierna och som svarade på syftet identifierades och sorterades ut. Efter att underrubriker identifierats undersöktes om det fanns gemensamma underrubriker som framkom i flera av studierna. Dessa gemensamma underrubriker som identifierades stämdes sedan av med citat från studierna. Första nivåns teman reducerades sedan till färre och mer övergripande teman som benämndes andra nivåns teman. Andra nivåns teman sammanställdes till tredje nivåns teman där fokus lades på att tolka samband för att skapa en sammanhängande överrubrik (a a).
RESULTAT
Resultatet grundar sig på tio kvalitativa studier som är utförda i Sverige och presenteras med utgångspunkt från syftet. Första nivåns teman samt andra nivåns teman redovisas med tillhörande överrubrik (tredje nivåns tema) i tabellen nedan. Verifiering av första nivåns teman utgick från patientcitat från de tio inkluderade studierna. Med anledning av detta kommer resultatet att stärkas med patientcitat.
Andra nivåns teman Första nivåns teman Studier
Begränsningar i det dagliga livet.
• Trött och har brist på energi/styrka. • Måste ändra på
vardagsrutiner.
Andersson et al, 2013; Alsén et al, 2008; Brink et al, 2006; Fredriksson-Larsson et al 2013; Kristofferzon et al, 2008; Johansson et al, 2003;Sjöström-Strand et al, 2011;Svedlund & Danielson, 2004.
Oro inför framtiden.
• Att tänka på döden. • Negativa tankar kring
återinsjuknande. • Att inte få veta.
Andersson et al 2013; Bergman & Berterö, 2003; Fredriksson-Larsson et al, 2013; Johansson et al, 2003; Junehag et al, 2014; Sjöström-Strand et al, 2011; Svedlund & Danielson, 2004.
Hopp inför framtiden. • Att få en andra chans.
• Att börja uppskatta livet.
Andersson et al, 2013; Bergman & Berterö,2003; Johansson et al, 2003; Junehag et al, 2014; Kristofferzon et al, 2008; Sjöström-Strand et al, 2011.
Känsla av trygghet. • Att ha någon vid sin sida.
• Att ha någon att prata med.
Andersson et al, 2013; Bergman & Berterö, 2003; Kristofferzon et al, 2008; Johansson et al, 2003; Junehag et al, 2014; Sjöström-Strand et al, 2011; Svedlund & Danielson, 2004
Att ta steg mot förändring. • Att vilja ändra livsstil. • Att anpassa sig.
Andersson et al, 2013; Alsén et al, 2008; Bergman & Berterö, 2003; Brink et al, 2006; Fredriksson-Larsson et al, 2013; Johansson et al, 2003; Kristofferzon et al, 2008; Sjöström-Strand et al, 2011.
14 Resultatet uppstod i form av ett gemensamt tredje nivåns tema som benämndes, att blicka framåt trots nedsatt livskvalitet. Tredje nivåns temat övergriper första samt andra nivåns teman.
Begränsningar i det dagliga livet: Inkluderar två första nivåns teman; Trött
och har brist på energi/styrka samt måste ändra på vardagsrutiner.
Trött och har brist på energi/styrka
Analysen visade att individerna upplevde en ständig energibrist samt
trötthetskänsla efter hjärtinfarkten (Andersson et al, 2013; Alsén et al, 2008; Brink et al, 2006; Fredriksson-Larsson et al, 2013; Johansson et al, 2003; Kristofferzon et al, 2008; Sjöström-Strand et al, 2011; Svedlund & Danielson, 2004).
”It’s just that I’ve been so tired. It’s like someone stuck a tap into me, turned it on and drained all my energy (Woman aged 58)” (Brink et al, 2006, s 407).
Individerna i studien av Brink et al (2006) beskrev att tröttheten var en
chockerande och otrevlig upplevelse som kännetecknades av avsaknad av energi och utmattning. Andra individer redogjorde för att kroppen kändes tung och armar och ben kändes avtrubbade (Alsén et al, 2008). Tröttheten upplevdes som fysisk men även psykisk (Andersson et al, 2013). Tröttheten kunde infinna sig plötsligt och var inte endast relaterad till fysisk ansträngning, utan individerna kunde känna sig trötta trots en god natts sömn (Alsén et al, 2008). En del individer upplevde att den ständiga trötthetskänslan hade en negativ inverkan på deras kognitiva
funktion i form av svårigheter att koncentrera sig vid exempelvis läsning. Den ständiga tröttheten påverkade individerna emotionellt, vilket resulterade i en känsla av nedstämdhet (a a). Fyra till sex månader efter den genomgånga hjärtinfarkten uttryckte en del individer känslor i form av irritation, ilska samt nedstämdhet, men känslornas uppkomst relaterades till bland annat mindre ork och energi att kunna utföra vardagssysslor (Kristofferzon et al, 2008). En del individer hade kvar sin fysiska styrka men tröttheten hade resulterat i reducerat engagemang och motivation (Fredriksson-Larsson et al, 2013).
Måste ändra på vardagsrutiner
Känslan av att ständigt vara trött resulterade i förlorad ork och kraft att kunna utföra vardagsaktiviteter, vilket upplevdes som ett hinder i det dagliga livet (Andersson et al, 2013; Alsén et al, 2008; Brink et al, 2006; Fredriksson-Larsson et al, 2013; Johansson et al, 2003; Kristofferzon et al, 2008; Sjöström-Strand et al, 2011; Svedlund & Danielson, 2004).
“There’s no energy left to do things that are fun, only enough to work, and then I have to sleep the rest of the time. This doesn’t seem right (man, 44)” (Alsén et al,
2008, s 463).
Individerna upplevde att de inte kunde utföra vardagsaktiviteter på samma sätt som innan, vilket hade en stor inverkan på deras liv. Den ständiga
energibristen/tröttheten ledde till begränsningar i utförandet av dagliga aktiviteter, vilket resulterade i att individerna fick omprioritera sina vardagsaktiviteter
(Johansson et al, 2003; Kristofferzon et al, 2008; Andersson et al, 2013; Alsén et al, 2008; Fredriksson-Larsson et al, 2013). Deltagarna försökte anpassa livet till
15 tröttheten/energibristen genom att anpassa samt modifiera vardagsaktiviteterna. Nya rutiner upprättades och dagarna planerades och organiserades för att försäkra sig om att de hade tillräckligt med energi (Andersson et al, 2013; Alsén et al, 2008; Fredriksson-Larsson et al, 2013). I studien av Johansson et al (2003) upplevde kvinnorna att livet efter hjärtinfarkten inte motsvarade deras
förväntningar, kroppen hade förlorat sin styrka och blev ett hinder i det vardagliga livet. Trötthetskänslan medförde att deltagarna upplevde behov av extra vila efter fysisk aktivitet. Den ständiga trötthetskänslan orsakade att vissa individer vilade större delen av dagarna medan andra la sig tidigare på kvällarna för att orka med nästa dag (Alsén et al, 2008; Brink et al, 2006; Sjöström-Strand et al, 2011). Tröttheten hade en negativ inverkan på deltagarnas sociala liv eftersom den ständiga trötthetskänslan gav upphov till minskat socialt umgänge (Alsén et al, 2008; Fredriksson-Larsson et al, 2013; Johansson et al, 2003). Deltagarna i studien av Johansson et al (2003) redogjorde för att det sociala livet med familj och vänner kändes mer ansträngade på grund av energibristen. I en studie utförd av Alsén et al (2008) framkom det att deltagarna försökte undvika stora
familjearrangemanger eftersom de var medvetna om att en plötslig trötthetskänsla kunde uppstå, vilket resulterade i en känsla av osäkerhet. Även deltagarna i studien av Fredriksson-Larsson et al (2013) upplevde att tröttheten hade en inverkan på deras motivationsnivå vilket resulterade i reducerad motivation att umgås med familj och vänner. En del kvinnor accepterade att deras styrka var reducerad och de lät sin hälsa och ork avgöra hur arbetet i hemmet skulle se ut (Svedlund & Dainelson, 2004).
Oro inför framtiden: Innefattar tre första nivåns teman; Att tänka på döden,
negativa tankar kring återinsjuknande samt att inte få veta.
Att tänka på döden
Reflektioner om liv och död gav upphov till insikt om att livet är skört, vilket resulterade i rädsla kring döden (Andersson et al 2013; Bergman & Berterö, 2003; Fredriksson-Larsson et al, 2013; Johansson et al, 2003; Junehag et al, 2014; Sjöström-Strand et al, 2011; Svedlund & Danielson, 2004). Individerna i studien av Andersson et al (2013) beskrev att tiden efter hjärtinfarkten kännetecknades av mardrömmar samt störd nattsömn, där rädsla över att dö i sömnen uttrycktes.
“I have come to realize that I’m no longer immortal. . . . It has been the biggest thing to switch [pause] from living life as immortal to suddenly realizing that you. [Pause] Shit, I wasn’t so damned far from being on the wrong side and leaving it all, the children and everything. I never imagined that I would suffer an MI. . . . And that’s why I’ve started the thing with a will, something I would never have considered before. That’s not something [pause] you should need to think about when you’re thirty-five years old” (Andersson et al, 2013, s 765).
I studien utförd av Andersson et al (2013) framkom att rädslan kring döden var nära kopplad med insikten att döden skulle innebära att individerna som drabbats av en hjärtinfarkt, inte skulle få se sina barn växa upp samt vara närvarande i sina barns liv. Även i studien utförd av Bergman & Berterö (2003) framkom att deltagarna oroade sig för sin hälsa samt för hur barn och familj skulle klara sig i framtiden.
16
Negativa tankar kring återsjuknande
I ett flertal studier uttrycktes rädsla samt oro över att återinsjukna i en ny
hjärtinfarkt, vilket skapade en känsla av osäkerhet inför framtiden (Andersson et al, 2013; Bergman & Berterö, 2003; Johansson et al, 2003; Junehag et al, 2014; Kristofferzon et al, 2008; Sjöström – Strand et al, 2011; Svedlund & Danielson, 2004). Studiedeltagarna upplevde att kroppen hade förändrats efter hjärtinfarkten, de fick en annorlunda inställning till kroppen, vilket resulterade i att individerna inte vågade lita på sin kropp (Andersson et al, 2013; Johansson et al, 2003; Junehag et al, 2014). Brist på tillit till kroppen var i hög grad kopplad med insikten om att hjärtat kunde stanna utan förvarning (Andersson et al, 2013). Individerna upplevde svårigheter med att tolka olika typer av kroppsliga symtom, som exempelvis bröstsmärta, vilket resulterade i rädsla för återinsjuknande (Junehag et al, 2014). Kännedomen om att framtiden var osäker och att livet kunde förändras utan förvarning, medförde att planer inför framtiden inte
skapades på grund av osäkerheten kring hälsan samt vad nästa dag kan föra med sig (Andersson et al, 2013; Svedlund & Danielson, 2004). Rädsla för att
återinsjukna uttrycktes i samband med fysisk aktivitet, där fysiskt ansträngande aktiviteter undveks (Bergman & Berterö, 2003; Kristofferzon et al, 2008). Deltagarna i studien av Andersson et al (2013) uttryckte rädsla kring att inte kunna hantera den fysiska ansträngningen vid samlag vilket resulterade i att deltagarna inte kunde återuppta ett normalt sexliv. Tillföljd av detta, förträngdes dessa känslor och behov.
”Don’t know when the next attack comes-if it comes… don’t dare travel anywhere where there’s no hospital nearby (man, aged 60)” (Kristofferzon et al, 2008, s
371).
Rädslan kring att drabbas av återfall resulterade i att vissa individer inte vågade resa bort utan försökte stanna nära sjukhus eftersom detta ingav en känsla av trygghet (Junehag et al, 2014; Kristofferzon et al, 2008). Rädslan att återinsjukna orsakade att en del individer ständigt hade en mobiltelefon tillhands och andra undvek att vara ensamma (a a). Rädslan kring återinsjuknande hade avtagit med tiden hos de individer som var bosatta i närheten av ett sjukhus och som erhållit positiv information angående sitt tillstånd (Kristofferzon et al, 2008).
Hjärtinfarkten resulterade i att individerna fick sjukskriva sig från jobb för att kunna återhämta sig. Sjukskrivningar från jobb gav upphov till rädsla över den ekonomiska situationen eftersom vissa individer var i behov av att låna pengar från familj och vänner (Andersson et al, 2013). Oro över ekonomin ledde till att individerna inte kunde stanna och återhämta sig ordentligt efter sjukdomen utan de fick återvända till jobbet (Sjöström-Strand et al, 2011).
Att inte få veta
Studierna berörde upplevelsen av att vårdpersonal erbjöd otillräcklig information gällande sjukdomen (Andersson et al, 2013; Fredriksson-Larsson et al, 2013; Johansson et al, 2003; Kristofferzon et al, 2008; Sjöström-Strand et al, 2011).
“I couldn’t understand this heart doctor at all. He talked with the nurse and used a lot of medical language. I said to him, can’t you say it in Swedish so that I understand what you mean, what’s happening in my body? But he didn’t. (Interviewee 5 age 75)” (Sjöström-Strand et al, 2011, s 462).
17 I studien av Sjöström-Strand et al (2011) upplevde kvinnorna att de inte erhöll svar på sina frågor angående sjukdomen utan att dessa ignorerades. Det fanns en önskan om att erhålla ytterligare information gällande symptom, behandling samt rehabilitering eftersom tillräcklig information ledde till en känsla av trygghet (Kristoferzon et al, 2008). Däremot gav den otillräckliga informationen från hälso- och sjukvården upphov till känsla av maktlöshet och osäkerhet (Johansson et al, 2003). På grund av kunskapsbristen om sättet kroppen påverkas av
hjärtinfarkten, samt på vilket sätt återinsjuknande kan förhindras, resulterade detta i att studiedeltagarna kände sig övergivna av vårdpersonal (a a). Slutligen visade en annan studie av Andersson et al (2013), att det rådde en informationsbrist gällande reducering av risken att drabbas av en ny hjärtinfarkt samt förhindrande av återinsjuknande, vilket resulterade i rädsla.
Hopp inför framtiden: Inkluderar två första nivåns teman; Att få en andra
chans samt att börja uppskatta livet.
Att få en andra chans
I ett flertal studier uttryckte individerna glädje samt tacksamhet över att ha överlevt hjärtinfarkten. Vidare uttrycktes en tacksamhet över att ha fått en potentiell ny chans till livet (Andersson et al, 2013; Johansson et al, 2003; Junehag et al, 2014; Kristofferzon et al, 2008; Sjöström-Strand et al, 2011).
“…Contacted people myself… Went and rang their doorbells, people I’d not talked to for 23 years. I got my life back (woman aged 57).” (Kristofferzon et al,
2008, s 372)
Individerna i studien av Sjöström-Strand et al (2011) betonade att de kände sig lyckligt lottade över att ha överlevt hjärtinfarkten. Studiedeltagarna strävade efter att återgå till det normala livet med förhoppningar om en positiv och bättre framtid (Svedlund & Danielson, 2004).
Att börja uppskatta livet
Insikten om att livet är skört resulterade i att individernas syn på livet förändrades. Livet värderades annorlunda och togs inte längre för givet (Andersson et al, 2013; Bergman & Berterö, 2003; Johansson et al, 2003; Junehang et al, 2014;
Kristofferszon et al, 2008). Innan hjärtinfarkten levde individerna sitt liv, utan att tänkta på att livet inte varar för evigt. Efter hjärtinfarkten ansågs livet vara
meningsfullt och dagarna uppskattades mer (Johansson et al, 2003). Hjärtinfarkten hade bidragit till att deras syn på livet förändrats. Således fick de en mer realistisk syn på tillvaron (Junehag et al, 2014).
“I have realised that if it happens, it happens” (Junehag et al, 2014, s 27).
Ett nytt och hälsosammare liv påbörjades efter hjärtinfarkten och tidigare
prioriteringar såsom exempelvis karriär ersattes med nya prioriteringar (Bergman & Berterö, 2003; Kristofferzon et al, 2008;). Vidare uppskattades det sociala livet med familj och vänner mer och individerna prioriterade sin hälsa i större grad samt satte sina egna behov i fokus (Andersson et al, 2013: Kristofferzon et al, 2008).
“You value your life today, and it is important to do the things you find enjoyable and ignore the rest. . . . That is probably the most important lesson: to live in the
18
here and now and make the most of what you have” (Andersson et al, 2013, s
767).
Genom att leva för stunden och uppskatta livet kunde individernas
livsprioriteringar, om vad som var viktigt i livet, förändras. Tidigare viktiga aspekter såsom arbete eller materiellt behov prioriterades i allt mindre utsträckning och ersattes med möjligheten att spendera tid med familjen
(Andersson et al, 2013). Studiedeltagarna såg dessutom nya möjligheter med att kunna utföra olika typer av aktiviteter som de inte utfört tidigare i livet. Förmågan att kunna utföra vardagssysslor, som de inte trodde skulle vara möjligt att utföra till följd av hjärtinfarkten, värderades nu högre av individerna (Kristofferzon et al, 2008). Vidare uttryckte individerna en vilja om att leva ett normalt och aktivt liv och hade en önskan om att leva tillräckligt länge för att se sina barn och barnbarn växa upp. Bland dessa individer hade männen en önskan om att kunna återuppta samma fysiska aktiviteter som de kunnat utföra innan hjärtinfarkten (a a). Att leva i nuet och ta tillvara på dagarna prioriterades högt och individerna ville njuta av livet (Bergman & Berterö, 2003).
Känsla av trygghet: Omfattar två första nivåns teman: Att ha någon vid sin
sida samt att ha någon att prata med.
Att ha någon vid sin sida
Sju av de inkluderade studierna belyste vikten av att erhålla stöd under återhämtningsprocessen (Andersson et al, 2013; Bergman & Berterö, 2003; Johansson et al, 2003; Junehag et al, 2014; Kristofferzon et al, 2008; Sjöström-Strand et al, 2011; Svedlund & Danielson, 2004). Stöd och hjälp med att klara av dagliga aktiviteter upplevdes som värdefullt dels i hanteringen av sjukdomen, men även för att kunna möta rädslan och osäkerheten som hjärtinfarkten fört med sig (Bergman & Berterö, 2003; Junehag et al, 2014; Kristofferzon et al, 2008; Sjöström-Strand et al, 2011). En del individer var väldigt nöjda med det stöd de erhöll från sjukvårdspersonalen (Junehag et al, 2014). Individerna i studien av Kristofferzon et al (2008) lyfte fram vikten av sjuksköterskans roll och betonade att sjuksköterskan erbjöd kontinuitet, trygghet samt praktisk hjälp. Detta
värderades i sin tur av individerna.
”I would have broken down totally unless she, the nurse had been there; I can say she is really terrific (P09)” (Junehag et al, 2014, s 26).
Vissa individer upplevde svårigheter med att hantera de livsstilsförändringar som rekommenderades av vårdpersonalen (Johansson et al, 2003). Den givna
informationen från vårdpersonal angående livsstilsförändringar ansågs vara för styrande eftersom individerna inte upplevde den givna informationen som individuellt anpassad, utan snarare som standardiserad, vilket individerna upplevde som en tillsägelse. Dessutom upplevde individerna att vårdpersonalen inte erbjöd tillräckligt med stöd under rehabiliteringstiden vilket gav upphov till känslor av ensamhet och osäkerhet (a a). I studien av Bergman & Berterö (2003) upplevde en del individer att vårdpersonalens kunskap gällande sjukdomen och dess behandlingar ingav en känsla av trygghet. Vidare skriver författarna att individerna även upplevde en trygghetskänsla när de kände att de fick
uppmärksamhet från vårdpersonalen. I motsats till detta kan individerna uppleva en ångestkänsla och ökad osäkerhet ifall vårdpersonalen upplevs som likgiltig (a a). Individer som deltog i rehabiliteringsprogram för hjärtinfarktpatienter, upplevde att detta ingav en känsla av trygghet. Dessa individer var mer
19 uppmuntrade till att fortsätta med de livsstilsförändringar som behövde vidtas (Kristofferzon et al, 2008). De individer som inte erhöll tillräckligt med stöd från familj, vänner samt sjukvården upplevde det svårt att anpassa sig till, samt fortsätta med de rekommenderade livsstilsförändringar som behövde vidtas efter hjärtinfarkten, trots att viljan fanns (Sjöström-Strand et al, 2011). Deltagarna i studien av Andersson et al (2013) uttryckte fortsatt behov av att erhålla
professionellt stöd från vårdpersonal i syfte att lyckas med att utföra de
livsstilsförändringar som krävdes. Deltagarna upplevde att de erhöll otillräckligt med stöd. Detta resulterade i att de uppsatta målen inte kunde uppnås vilket ledde till besvikelse.
Att ha någon att prata med
Konversation med en medmänniska om den egna erfarenheten av hjärtinfarkt, ingav en känsla av trygghet (Bergman & Berterö, 2003; Junehag et al, 2014; Sjöström-Strand et al, 2011). Deltagarna i studien av Sjöström-Strand et al (2011) betraktade det som viktigt att ha en kännedom om att familj och vänner kunde kontaktas gällande behovet av att prata om sitt tillstånd samt rädslan och oron inför framtiden. I studien av Junehag et al (2014) fick en del individer samtala med en mentor, som själv överlevt en hjärtinfarkt. Mentorerna upplevdes som stöttande och uppmuntrande, vilket individerna uppskattade. Vidare betraktade studiedeltagarna det som värdefullt, att mentorerna delade med sig av den egna erfarenheten av hjärtinfarkten. En del individer redogjorde för, att det bästa sättet att sluta oroa sig över hjärtinfarkten var att prata om händelsen medan andra uttryckte liten vilja att prata om händelsen (Junehag et al, 2014). Stöd från en mentor resulterade i att individerna upplevde att det dagliga livet kunde hanteras bättre, rädsla att resa bort längre sträckor hade avtagit. De individer som inte blev tilldelade en mentor belyste vikten av att få prata med medpatienter både på sjukhusavdelningen men även efter utskrivning (a a).
”One should get a chance to talk about one´s experiences with others who have been through this before” (Junehag et al, 2014, s 27).
Även individerna i studien av Bergman & Berterö (2003) upplevde det som värdefullt att samtala med medpatienter som överlevt en hjärtinfarkt. Individerna redogjorde för, att de kunde känna igen sig i medpatienternas berättelser gällande sorgen, rädslan och ångesten sjukdomen fört med sig. Detta resulterade i att de kände sig bekräftade vilket hade en positiv inverkan på deras rehabilitering.
Att ta steg mot förändring: Omfattar två första nivåns teman; Att vilja ändra
livsstil samt att anpassa sig.
Att vilja ändra livsstil
Strävan efter en sundare livsstil samt att återfå balans i livet resulterade till ökad vilja att förändra livsstilen efter den genomgångna hjärtinfarkten (Fredriksson-Larsson et al, 2013; Kristofferzon et al, 2008; Sjöström-Strand et al, 2011). Individernas medvetenhet om att de levt ett stressigt liv innan de drabbades av hjärtinfarkten, var främsta orsaken till insikt om att livsstilsförändringar behöver ske (Sjöström-Strand et al, 2011). Trots beslutsamhet med att lyckas med de rekommenderade livsstilsförändringarna, upplevdes detta svårare än förväntat (Bergman & Berterö, 2003; Sjöström-Strand et al, 2011).
20
“…even when I’m in an airplane on a charter, naturally you can’t smoke on the flight but it’s usually OK when I know that later I’ll be able to smoke, right? That’s made it easier to refrain a day or two…I can manage that fine, but then to imagine not smoking at all, that’s still hard to accept (man, aged 65)”
(Kristofferzon et al, 2008, s 369).
De individer som var rökare innan de drabbades av hjärtinfarkt kom till insikt om att fortsatt tobaksrökning innebär en fara för hälsan (Bergman & Berterö, 2003). Trots det starka suget efter tobak var individerna motiverade till att sluta röka (Kristofferzon et al, 2008).
Att anpassa sig
Tiden efter hjärtinfarkten kännetecknades av att individerna försökte möta verkligheten genom att anpassa sig till förändringen som hjärtinfarkten medfört, samt hitta strategier till ett bättre och hälsosammare liv (Andersson et al, 2013; Alsén et al, 2008; Bergman & Berterö, 2003; Brink et al, 2006; Fredriksson-Larsson et al, 2013; Johansson et al, 2003; Kristofferzon et al, 2008; Sjöström-Strand et al, 2011). Perioden efter utskrivning från sjukhuset ägnades åt att finna ett bättre samt hälsosammare sätt att leva på, där individerna försökte anpassa sitt dagliga liv efter eget ork (Bergman & Berterö, 2003).
“It will be Christmas regardless of whether I clean the windows”
(Fredriksson-Larsson, 2013, s 6).
Insikt om att ha levt ett stressigt liv, hade resulterat till en strävan att ändra på sina dagliga rutiner (Sjöström-Strand et al, 2011). En lugnare livsstil med reducerad stress kunde uppnås genom att individerna accepterade sitt tillstånd samt utförde vardagssysslor utifrån egen kapacitet (Alsén et al, 2008; Kristofferzon et al, 2008). Nya rutiner upprättades och dagarna planerades och organiserades noggrant (Fredriksson-Larsson et al, 2013). Livsstilsförändringar påbörjades där de flesta individer försökte förbättra sin hälsa genom att hålla sig fysiskt aktiva, samt ändra sina kostvanor (Bergman & Berterö, 2003; Kristofferzon et al, 2008). I Studien av Alsén et al (2008) använde individerna sig av olika typer av kosttillägg med extra tillskott av vitaminer och mineraler för att få en uppiggande effekt samt orka med dagarna (a a). En del individer upplevde svårigheter med att hantera de rekommenderade livsstilsförändringarna (Andersson et al, 2013; Johansson et al, 2003; Sjöström-Strand et al, 2011). I studien av Andersson et al (2013) uttryckte deltagarna att rekommenderade kostförändringar och fysisk aktivitet upplevdes som ansträngande. Deltagande i olika typer av utbildnings samt träningsprogram för hjärtinfarktdrabbade individer gav vid vissa fall upphov till stress. Detta i takt med att en del individer upplevde det krävande att kombinera dessa
rehabilitationsprogram med sitt vardagliga liv samt avtagandet av ork som hjärtinfarkten fört med sig (a a).
DISKUSSION
Diskussionen i denna systematiska litteraturstudie presenteras i två delar och innefattar en metoddiskussion samt en resultatdiskussion.
Metoddiskussion
Metoddiskussionen behandlar den valda metoden till denna systematiska litteraturstudie.
21
Formulering av syftet
Till en början beslutades det att denna systematiska litteraturstudie skulle utgå från studier som var utförda med en kvalitativ forskningsmetod. Eftersom intresset låg i att undersöka patientupplevelser av något slag, ansågs det vara en styrka att använda sig av studier som var utförda med kvalitativ ansats, eftersom dessa skapar en djupare förståelse av en individs subjektiva upplevelser,
erfarenheter och uppfattningar (SBU, 2014). Efter diskussion framkom det att hjärtinfarkt var ett gemensamt intresseområde. För att formulera ett syfte som skulle kunna appliceras på det valda intresseområdet, valdes det att utgå ifrån SPICE-modellen. Detta ansågs vara en styrka eftersom SPICE-modellen
underlättade strukturering av syftet (SBU, 2014). Vidare kunde SPICE- modellen tillämpas i senare skede för att underlätta sökningsprocessen i samtliga databaser (a a). Vid formulering av syftet upptäcktes det att vissa element från SPICE-modellen inte kunde tillämpas. Dessa var Comparison (jämförelse) samt Intervention (Intervention). Syftet var inte att jämföra kvinnors och mäns upplevelser utan endast att fånga upplevelserna efter hjärtinfarkt generellt hos bägge könen. Därför ansågs det att Comparison (jämförelse) inte kunde
appliceras. Eftersom intresseområdet till denna systematiska litteraturstudie var att fånga patientupplevelser ansågs det inte vara aktuellt att tillämpa intervention från SPICE-modellen till det valda syftet. Detta på grund av att intervention syftar till att utvärdera effekt av någon åtgärd medan studier som har en kvalitativ analys av data inte syftar till att utvärdera effekt av någon åtgärd (Willman et al, 2011).
Inklusion och exklusionskriterier
Vid sökning i databaserna valdes ett fåtal avgränsningar i form av språk och årtal, även fulltext och abstrakt skulle finnas tillgängligt. Det ansågs vara till nackdel att en begräsning i fulltext utfördes eftersom detta kan ha resulterat i att relevant forskning inom intresseområdet mistes (Östlundh, 2006). Författarparet strävade efter att sammanställa aktuell forskning inom intresseområdet, vilket resulterade i att studier som var skrivna efter 2000-talet inkluderades. Detta uppfattades som en styrka men även en svaghet. Det ansågs vara en styrka av den anledningen att enligt Östlundh (2006) kan en avgränsning i tid ses som en fördel eftersom vetenskapligt material är en färskvara. Nackdelen med avgränsning i årtal var att relevanta studier skriva innan 2000-talet föll bort. Under sökningsprocessen upptäcktes det att studier skrivna innan 2000-talet var främst utförda på män, medan studier som var utförda efter 2000-talet representerade kvinnor i större utsträckning. Vidare ansågs det vara till fördel att en språkbegränsning utfördes på engelska eftersom flest vetenskapligt material är skrivet på engelska. Ytterligare en fördel med språkavgränsningen var att studier skrivna på andra språk som författarna inte behärskade, sorterades bort (a a). Avgränsning till abstrakt
uppfattades som en fördel eftersom en kort sammanfattning av studiernas innehåll kunde läsas. Detta medförde till att irrelevanta studier kunde sorteras bort
snabbare eftersom studierna inte behövde läsas i fulltext.
Litteratursökning
Utgångspunkten för sökning i de valda databaserna utgick från SPICE - modellen där två olika sökblock bildades. Nackdelen med de två primära sökblocken var att vid sökning i databaserna genererades ett flertal kvantitativa studier. För att sortera bort kvantitativa studier tillkom ett tredje sökblock, denna var: qualitative
studies/ research (kvalitativa studier). Fördelen med blocksökning ansågs vara att
22 för sig och kombinerades i slutändan med varandra för ett slutgiltigt resultat (SBU, 2014). De Booleska operatörerna AND och OR användes inom blocksökningarna i samtliga databaser. OR utvidgade sökningen och gav ett bredare resultat, eftersom den generade artiklar som innehöll antingen det ena eller det andra valda sökordet (Forsberg & Wengström, 2003; SBU, 2014). AND användes för att kombinera sökblocken med varandra och generade träffar med samtliga sökord (a a). Den booleska operatören AND uppfattades vara till fördel eftersom den begränsade sökningen samt gav ett smalare resultat.
Databaserna som valdes till en början var PubMed och CINAHL. Detta eftersom Pubmed och CINAHL publicerar vetenskapliga artiklar som ger en bred täckning inom omvårdnad samt hälso och medicinområde (Forsberg & Wengström, 2003; SBU, 2014 ). Det ansågs vara till fördel att författarparet kände till databasernas struktur sedan tidigare, eftersom detta underlättade sökningsprocessen. Databasen PubMed genererade få och irrelevanta träffar inom det valda forskningsområdet. Detta eftersom PubMed inte erbjuder någon särskild indexering av
forskningsstrategier som fokuserar på individens subjektiva upplevelse (SBU, 2014). Detta resulterade i att en tredje databas (PsycINFO) valdes till
huvudsökningen. Innan huvudsökningen påbörjades i samtliga databaser utfördes en testsökning. Syftet med testsökningen var att identifiera användbara synonyma sökord från andra vetenskapliga studier inför huvudsökningen. Testsökningens avsikt var även att bedöma om sökresultaten genererade tillräckligt och relevanta träffar som passade studiens syfte eller om en ytterligare justering behövde
utföras. Det var till fördel att en testsökning utfördes eftersom författarparet kunde förvissa sig om att det fanns tillräckligt med vetenskapligt material inom det valda intresseområdet, innan en huvudsökning kunde påbörjas (Willman et al, 2011). Sökstrategierna och sökresultaten efter den genomgångna testsökningen
diskuterades mellan författarparet och justeringar utfördes inför huvudsökningen. Sökstrategin justerades genom att vissa sökord ändrades inom de olika blocken eftersom de preliminära sökorden inte genererade relevanta samt tillräckliga träffar.
Det ansågs vara till fördel att författarparet strävade efter att utforma liknande sökstrategier i de valda databaserna. Detta eftersom det kunde säkerställas att samtliga databaser kunde generera relevanta studier som svarar på syftet. Ett fåtal begrepp, exempelvis ”heart attack” söktes med citationstecken. Detta upplevdes vara en fördel eftersom ordningsföljden i begreppet inte kastades om, utan ”heart attack” ordet söktes i den ordningsföljd som den var inskriven (Willman et al, 2011). I databaserna PubMed samt CINAHL söktes ett fåtal ord med trunkering (*), vilket ansågs vara till fördel. Detta eftersom orden söktes med alla tänkbara ändelser och gav träffar på olika böjningsformer av orden, vilket medförde att det inte missades studier som hade olika böjningsformer (Forsberg & Wengström, 2003; Willman et al, 2011). Trunkering tillämpades inte i databasen PsycINFO. Detta eftersom databasen var okänd för författarna och hjälp av bibliotekarie för att lyckas med sökningen behövdes. Vi ser en felkälla i denna process eftersom i efterhand upptäcktes det att den givna informationen gällande trunkering i databasen feltolkades och på grund av tidsbrist utfördes inte en ny sökning där trunkering tillämpades. Eftersom den senaste forskningen möjligtvis inte hunnit bli indexerade ansågs det vara till fördel att fritextord kombinerades med
indexeringsord eftersom detta medförde att de senaste studierna kunde fångas upp (SBU, 2014).
23
Urval samt kvalitetsgranskning av studier
Det ansågs vara till fördel att urvalsprocessen utfördes oberoende av varandra innan en gemensam diskussion skedde, eftersom hänsyn togs till bägge
författarnas åsikter. De 15 valda studierna kvalitetsgranskades enskilt innan en gemensam granskning skedde utifrån SBU:s granskningsmall. Det ansågs vara till nackdel att SBU:s granskningsmall inte modifierades innan granskningen av studier påbörjades. Detta eftersom vid granskning av studierna upptäcktes det att en del av frågorna i SBU:s granskningsmall prioriterades i högre grad av
författarna eftersom vissa frågor ansågs viktigare att kunna svara på än andra. Däremot ansågs det vara till fördel att SBU:s kriterier för bedömning av
vetenskaplig kvalitet modifierades utifrån författarnas eget tyckte eftersom detta underlättade kvalitetsgranskningsprocessen. Författarna hade i åtanke att endast välja ut studier som uppfyllde kraven på en hög eller medelhög studiekvalitet. Trots detta inkludera en studie med låg kvalitet, eftersom den bidrog med en intresseväckande och relevant resultatdel. Studien bedömdes ha en låg kvalitet eftersom den hade en svag och otillräcklig beskriven urvalsförfarande. Vid
granskning av de valda studierna upptäcktes det att studierna använde sig av olika kvalitativa forskningsmetoder, dessa var innehållsanalys, fenomenologisk
hermeneutik, fenomenologi, grounded theory och fenomenografi. Detta upplevdes som en nackdel eftersom författarparet endast hade en liten förkunskap om dessa olika forskningsmetoder vilket kan ha resulterat i att de utvalda studiernas resultat inte tolkades på ett optimalt sätt. Enligt Willman et al (2011) kan inte alla
kvalitativa studier ses som en enhet eftersom dessa olika kvalitativa
forskningsmetoder kan ha olika syften och ska därför grupperas med liknande utgångspunkt innan sammanställning. Detta eftersom vissa av studierna som användes, exempelvis fenomenologi, fenomenologisk hermeneutik samt
innehållsanallys hade likanande utgångspunkt och kunde därmed analyseras som en enhet medan exempelvis grounded theory inte tillhörde denna grupp och skulle analyseras för sig (a a). Därför hade det kunnat vara till en fördel om studier med en och samma forskningsmetod hade används till denna litteraturstudies resultat, eftersom detta kunde ha underlättat analysprocessen och resultatet hade kunnat tolkas samt sammaställas på ett mer enhetligt sätt.
Syntes av resultat
Utförandet av syntesen till denna studie upplevdes som en tidskrävande process eftersom det krävdes en noggrann genomförande av alla stegen i syntesprocessen. Enligt SBU (2014) ska resultaten från de utvalda studierna sammanställas för att generera ett nytt perspektiv. Det ansågs vara till fördel att syntesen medförde en struktur i utförandet av resultatet och gav utrymme till en personlig tolkning av artiklarnas resultat.
Formulera rekommendationer som är evidensbaserade
Enligt SBU (2014) ska det sista steget i en systematisk litteraturstudie bestå av en formulering av evidensbaserade rekommendationer. Tidsramen för att utföra denna systematiska litteraturstudie ansågs vara otillräcklig vilket resulterade i att evidensbaserade rekommendationer inte formulerades. Dessutom ansågs det att de inkluderade studierna till denna systematiska litteraturstudie var för få i antal för att kunna formulera evidensbaserade rekommendationer.
Resultatdiskussion
Samtliga studier var implementerade i Sverige, vilket medför att det fyndade resultatet kan generaliseras till den svenska hälso- och sjukvården. Resultatet kan
24 med fördel även tillämpas till länder med liknande sjukvårdssystem som den i Sverige, exempelvis skandinaviska länderna. Det fyndade resultatet belyser upplevelser efter hjärtinfarkt och trots att upplevelser är subjektivt, anses det att rent psykisk och socialt skiljer sig upplevelser inte nämnvärt åt. Detta resulterar i att en viss generalisering kan göras vad gäller upplevelser generellt. Fyra av de inkluderade studierna belyste endast kvinnors upplevser efter en genomgången hjärtinfarkt medan övriga sex studier belyste upplevelser hos bägge könen. Med hänsyn till att kvinnliga deltagare var representerade i större utsträckning, anses resultatet avspegla kvinnors upplevelser i högre grad.
Att leva med en kronisk sjukdom kan innebära att individer behöver utföra förändringar i sitt liv i syfte att tillgodose sina behov på ett nytt sätt (Jahren Kristoffersen, 2005). Detta visades i ett flertal studier där hjärtinfarkten hade bidragit till att de flesta individer kände sig ständigt trötta, vilket upplevdes som ett hinder i det vardagliga livet. Anledningen är att den ständiga tröttheten hade bidragit till förlorad ork att utföra vardagsaktiviteter (Andersson et al, 2013; Alsén et al, 2008; Brink et al, 2006; Fredriksson-Larsson et al, 2013; Johansson et al, 2003; Kristofferzon et al, 2008; Sjöström-Strand et al, 2011;Svedlund & Danielson, 2004). Tiden efter hjärtinfarkten kännetecknades av att individerna försökte anpassa livet till förändringen som hjärtinfarkten medfört genom att hitta olika strategier till ett hälsosammare liv (Andersson et al, 2013; Alsén et al, 2008; Bergman & Berterö, 2003; Brink et al, 2006; Fredriksson-Larsson et al, 2013; Johansson et al, 2003; Kristofferzon et al, 2008; Sjöström-Strand et al, 2011). I studien av Sjöström-Strand et al (2011) resulterade deltagarnas insikt om att de levt ett stressigt liv till en strävan att ändra på de dagliga rutinerna. Trots att de flesta individer var beslutsamma med att lyckas med de rekommenderade
livsstilsförändringarna, upplevdes detta svårare än förväntat (Bergman & Berterö, 2003; Sjöström - Strand et al, 2011). Det anses vara väsentligt att som
sjukvårdspersonal kunna skapa goda förutsättningar för individer att klara av att anpassa sig till olika situationer som upplevs som krävande till följd av
sjukdomen. I studien av Andersson et al (2013) upplevde individerna det som krävande att kombinera de olika rehabiliteringsprogramen med sitt vardagliga liv, samt avtagandet av ork som hjärtinfarkten fört med sig. Detta kunde bekräftas i studien av Tod (2008) där det framkom att individerna upplevde att
rehabiliteringstiden efter hjärtinfarkten upplevdes som en långsiktig, tidskrävande samt bestående process. Målet efter en genomgången hjärtinfarkt är att reducera risken för återinsjuknande genom att uppmuntra den drabbade till att så långt som möjligt påverka sin livsstil, så att individen kan få återvända till sitt normala liv (Hjärt- Lungfonden, 2015). Författarna anser att det är väsentligt att reducera patienternas känsla av att vara isolerad från den egna livsstilen. Istället bör vårdpersonalen med adekvata åtgärder hjälpa patienten med återupptagandet av den normala livsstilen. Dessutom är det av stor vikt att som sjuksköterska
identifiera patientens behov av undervisning samt lärande och motivera patienten inför detta (Jahren Kristoffersen, 2006b).
Sutherland & Jensen (2000) kunde påvisa i sin studie att individer som genomgått en hjärtinfarkt såg på livet som hanterbart när det fanns tillräckligt med resurser att tillgå, exempelvis socialt stöd för att kunna utföra förändringen. I studien av Andersson et al (2013) uttryckte individerna fortsatt behov av att erhålla stöd från hälso- och sjukvården, för att kunna ha framgång med de rekommenderade
livsstilsförändringarna. Individerna upplevde att de erhöll otillräckligt med stöd vilket resulterade i att de uppsatta målen inte kunde uppnås (a a). Författarna anser
