Institutionen för hälsovetenskap
Barnhälsovårdssjuksköterskors och familjestödjares upplevelser av
att i samverkan arbeta med utökade hembesöksprogram
Cecilia Olsson Malin Ringström
Examensarbete i omvårdnad på avancerad nivå Specialistsjuksköterskeprogrammet Institutionen för hälsovetenskap Vårterminen 2020
Barnhälsovårdssjuksköterskors och familjestödjares upplevelser av
att i samverkan arbeta med utökade hembesöksprogram / Child
health care nurses and family social workers experiences of working
with extended home visit programs in collaboration
Författare: Cecilia Olsson och Malin Ringström
Institution: Institutionen för hälsovetenskap, Högskolan Väst
Kurs: Examensarbete i omvårdnad, avancerad nivå, 15 högskolepoäng.
Distriktssköterskeprogrammet med inriktning mot folkhälsa.
Handledare: Hrafnhildur Gunnarsdottir Sidor: 27
Månad och år: Maj, 2020
Sammanfattning
Bakgrund: Barn som växer upp i socioekonomisk utsatthet löper större risk att drabbas av
ohälsa genom hela livet. Ett flertal projekt har prövats i arbetet med proportionell universalism, vilket innebär att generella åtgärder anpassas till prioriterade gruppers behov. Ett exempel på detta arbete är utökade hembesök inom barnhälsovården som utförs tillsammans med
familjestödjare från Socialtjänsten. Utvärderingar av tidigare projekt med utökade hembesök inom barnhälsovården har visat på goda långsiktiga resultat. Att studera personalens upplevelser av att arbeta i samverkan med utökade hembesök kan bidra till en djupare kunskap kring
utvecklingen av arbetssätt för att främja hälsa.
Syfte: Syftet med studien var att beskriva barnhälsovårdssjuksköterskors och familjestödjares
upplevelser av att i samverkan arbeta med utökat hembesöksprogram.
Metod: Semistrukturerade intervjuer genomfördes med 11 deltagare från barnhälsovård och
socialtjänst i Västra Götalandsregionen. Kvalitativ innehållsanalys användes för att analysera intervjuerna.
Resultat: Personalens upplevde att arbetet med utökade hembesök har givit bättre samverkan
tvärprofessionellt som även kunde utnyttjas i det övriga dagliga arbetet. Arbetssättet beskrevs ta extra tid och resurser jämfört med traditionellt barnhälsovårdsarbete. För att framgångsrikt arbeta på detta sätt krävdes ett personligt intresse för förebyggande arbete. Resultatet visade att
arbetssättet synliggjorde och neutraliserade socialtjänstens resurser för att kunna hjälpa fler med den rådgivning och det stöd som fanns att tillgå.
Slutsats: Personalen upplevde att samverkan hade givit en ökad kunskap om respektive
professioner och en lättare kommunikation dem emellan. Hembesöken upplevdes bidra till en mer avslappnad relation till familjerna och synliggjorde samhällets stödjande resurser.
Nyckelord: Barnhälsovård, familjestödjare, hembesök, samverkan, specialistsjuksköterska,
upplevelser.
Abstract
Background: Children who grow up in socio-economic vulnerability are at greater risk of
suffering from ill health throughout their lives. Several projects have been tested in within the frame of proportional universalism, which mean that general measures were adapted to the needs of priority groups. An example of such work is extended home visits in child health care
services, which are carried out by child health care nurses in collaboration with family caregivers from the Social Services. Evaluations of previous projects with extended home visits in child health care have shown good long-term results. Studying the staff's experiences of working in collaboration with extended home visits can contribute to a deeper understanding for methods to promote health.
Aim: The purpose of this study was to describe child health care nurses and social workers
experiences of working with extended home visiting program in collaboration.
Method: Semi structured interviews were conducted with 11 informants from child health care
and social services in the Western part of Sweden. Qualitative content analyzis was used to analyze the interviews.
Results: The staff experienced that working with extended home visits showed that it has
provided better cross-professional collaboration that could also be utilized in the other daily work. This approach took extra time and resources compared to traditional child health work. To work successfully in this way, a personal interest in preventive work was required. The result showed that the working method made visible and neutralized the resources of the social services to help more people with the counseling and support that was available.
Conclusion: The staff experienced that the collaboration provided increased knowledge of the
respective professions and facilitated communication between them. The home visits contributed to a more relaxed relationship with the families and made visible the supportive resources of the community.
Populärvetenskaplig sammanfattning
Barn som växt upp under sämre förhållanden löper större risk att drabbas av ohälsa genom hela livet. För att göra barns hälsa mer jämlik krävs ett arbete för att öka insatser riktade till barn som riskerar växa upp under svåra förhållanden. Ett exempel på detta arbete är utökade hembesök inom barnhälsovården som utförs tillsammans med familjestödjare från Socialtjänsten. Utvärderingar av tidigare projekt med utökade hembesök inom barnhälsovården har visat på goda långsiktiga resultat. Att studera personalens upplevelser av att arbeta i samverkan med utökade hembesök bidrog till en djupare kunskap för att kunna utveckla arbetssätt för att främja hälsa.
Personal från barnhälsovård och socialtjänst i Västra Götalandsregionen intervjuades för att ta del av deras upplevelser av att arbeta med utökade hembesök.
Personalen upplevde att utökade hembesök gav dem bättre samverkan som även kunde utnyttjas i det övriga dagliga arbetet. De utökade hembesöken upplevdes ta extra tid och resurser jämfört med traditionellt barnhälsovårdsarbete. För att framgångsrikt arbeta på detta sätt krävdes ett personligt intresse för förebyggande arbete. Resultatet visade att arbetssättet synliggjorde och neutraliserade socialtjänstens resurser för att kunna hjälpa fler med den rådgivning och det stöd som fanns att tillgå. Personalen upplevde att samverkan gav dem en ökad kunskap om varandras
yrken och en lättare kommunikation mellan dem. Hembesöken bidrog till en mer avslappnad relation till familjerna och synliggjorde samhällets stödjande resurser.
Personalen upplevde att arbetssättet bidrog till en mer jämlik hälsa vilket gör att arbetssättet skulle kunna införas på fler barnhälsovårdscentraler i Sverige.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1 Bakgrund ... 1 Ojämlikhet i hälsa ... 1 Barnhälsovården i Sverige ... 3 Specialistsjuksköterskans uppdrag... 3 Samverkan i team ... 4 Problemformulering ... 4 Syfte ... 5 Metod ... 5 Design ... 5 Kontext ... 5 Urval ... 5 Datainsamling ... 6 Dataanalys ... 6 Förförståelse ... 8 Etiska överväganden ... 8 Resultat ... 8Främja jämlik hälsa genom samverkan... 9
Att förena två yrkeskategorier ... 9
Utforma gemensamma rutiner, ett tidskrävande arbete ... 10
Främja och stärka samverkan i team ... 10
Att skapa något nytt ... 11
Bygga en bro mellan barnhälsovård och socialtjänst ... 11
Bygga jämlika relationer mellan personal och familjer ... 13
Att arbeta här och nu mot långsiktiga mål ... 14
Synliggöra och neutralisera stödinsatser ... 15
Vägleda familjer i samhället ... 15
Att vara styrd av en organisation ... 16
Känna stöd från sin chef ... 16
Känna osäkerhet inför projektets framtid ... 16
Resultatdiskussion... 17
Främja jämlik hälsa genom samverkan... 18
Att förena två yrkeskategorier ... 18
Att skapa något nytt ... 19
Att arbeta här och nu mot långsiktiga mål ... 20
Att vara styrd av en organisation ... 21
Metoddiskussion ... 21
Slutsats ... 24
Förslag till klinisk tillämpning ... 24
Förslag till fortsatt kunskapsutveckling ... 24
Referenslista ... 25
Bilagor
I Informationsbrev till enhetschef
II Informationsbrev till barnhälsovårdspersonal III Intervjuguide
Inledning
Forskning både internationellt och nationellt visar på ett tydligt samband mellan barns hälsa och familjers socioekonomiska situation. Många barn lever mer ohälsosamt i socioekonomiskt utsatta områden. I flera studier från England ser man att barn som växer upp i socioekonomiskt utsatta områden kan påverkas negativt i den sociala och kognitiva utvecklingen (Marmot, 2015). I Sverige visar studier liknande resultat, där barn som växer upp i socioekonomiskt utsatta områden rapporteras ha mer ohälsosamma levnadsvanor. Exempelvis har dessa barn mer karies och fler är överviktiga jämfört med barn som inte bor i socioekonomiskt utsatta områden. I Sverige etablerades år 2013 utökade hembesök inom barnhälsovården som en samverkan mellan familjestödjare på socialtjänsten och barnhälsovården. Arbetet med utökade hembesök startade som ett projekt i det socioekonomiskt utsatta området Rinkeby-Kista, projektet kallas Rinkebymodellen. Dess goda resultat har lett till att ett flertal liknande projekt har startats i socioekonomiskt utsatta områden runt om i Sverige (Marttila, Burström, Lindberg & Burström, 2015).
Tidigt föräldrastöd är viktigt för att förebygga ohälsa hos barn och familjer. För att kunna vara med och förebygga ohälsa hos barn i samhället är det viktigt att få kunskap om olika arbetssätt som syftar till att främja hälsa och förebygga ohälsa, vilket bidrar till lika förutsättningar för en jämlik hälsa. I denna uppsats beskrivs barnhälsovårdssjuksköterskors och familjestödjares upplevelser av att i samverkan arbeta med utökade hembesöksprogram inom barnhälsovården.
Bakgrund
Ojämlikhet i hälsa
Rinkebymodellen och liknande projekt som initierats därefter har fått inspiration från projekt som med positivt resultat testats i ett flertal andra länder. Tidigare studier har visat att barn som vuxit upp i socioekonomiskt utsatta områden hade sämre förutsättningar i livet på flera plan, jämfört med barn som vuxit upp i icke socioekonomiskt utsatta områden. Barn som vuxit upp i socioekonomiskt utsatta områden kunde påverkas av detta under hela sitt liv. Studier har visat att barn som vuxit upp i socioekonomisk utsatthet kunde få sämre förutsättningar för exempelvis högre utbildning, vilket kunde ge sämre förutsättningar för ett välbetalt jobb, som i sin tur ledde till att man kunde få sämre vård (Marmot, 2003; Marmot 2015).
Utökade hembesöksprogram inom barnhälsovården skiljer sig i utformningen länder emellan men fokuserar på att stärka föräldrarna i sin föräldraroll och bidra till ökad hälsa hos familjen. I Sverige utför en barnhälsovårdssjuksköterska och en familjestödjare från socialtjänsten
hembesöken gemensamt. Internationellt ser det olika ut vilka yrkeskategorier som utför
hembesöken, men gemensamt är att det är nya förebyggande arbetssätt för att möta föräldrar och barn (Marttila et al., 2015).
Internationellt har ett flertal olika utökade hembesöksprogram inom barnhälsovård prövats. Gemensamt för de utökade hembesöksprogrammen var att de riktade sig till familjer med
socioekonomisk utsatthet. Föräldrarna var till en början kritiska till hembesöken, de kände att de blev granskade i sin roll som föräldrar och på vilket sätt de tog hand om sina barn. När det tydliggjordes vilken roll personalen hade och vilka tjänster som fanns att erbjuda blev föräldrarna mindre kritiska mot hembesöken. Föräldrarna uppskattade även relationen som byggdes förälder och personal emellan. Detta möjliggjorde att föräldrarna kunde känna sig stärkta i sin föräldraroll, genom att de blev bekräftade och stöttade av personalen (Rautio, 2013). Barn som fått ta del av ett utökat hembesöksprogram använde alkohol och cigaretter i mindre omfattning samt fick högre betyg i skolan, jämfört med andra barn i socioekonomiskt utsatta områden (Kitzman et al., 2010). Föräldrarna upplevde en minskad känsla av stress i sin nya roll som föräldrar i en växande familj, då de fick ökad kunskap kring barnets utveckling och hälsa. Föräldrarna fick verktyg för att hantera sitt föräldraskap och hittade sunda metoder att uppfostra sina barn. Utökade hembesök syftade även till att öka kunskapen gällande samhället i stort och vilka resurser som fanns för familjen. Både föräldrar och de barn som fått utökade hembesök under tidig barndom, upplevde färre psykiska symtom jämfört med de som var med i en kontrollgrupp. I en utvärdering av arbetet med utökade hembesök visade det sig att föräldrar i mindre utsträckning sökte vård för barnet under barnets första levnadsår, eftersom de fått mer utbildning i bland annat hälsosamma levnadsvanor och egenvård (Aronen & Arajärvi, 2000; Kilburn & Cannon, 2019; Nygren, Green, Winters & Rockhill, 2018).
Mer långsiktig forskning behövs för att kunna utvärdera effekterna av utökade
hembesöksprogram, då det inte visat på några signifikanta förbättringar för barnen efter de uppföljningar som gjorts efter endast ett par år (Peacock, Konrad, Watson, Nickel & Muhajarine, 2013).
I Sverige startade år 2013 ett utökat hembesöksprogram inom barnhälsovården, som en samverkan mellan Rinkeby BVC och familjestödjare inom Rinkeby-Kista socialtjänst.
Hembesöken genomfördes tillsammans av barnhälsovårdssjuksköterska och familjestödjare från Socialtjänsten och utfördes då barnet var nyfött, 2 månader, 4 månader, 6 månader, 8 månader och 15 månader. Det innebar fyra extra hembesök utöver de i det nationella
barnhälsovårdsprogrammet. Varje hembesök innehöll ett förutbestämt tema som samtalet hade utgångspunkt i. I utformningen av det utökade hembesöksprogrammet i Rinkeby hade personalen gemensamma möten med avsatt tid för reflektion, där de tillsammans kunde utforma programmet allt eftersom för att möta familjernas behov. I Rinkeby erbjöds förstagångsföräldrar, eller de som fött sitt första barn i Sverige, att delta i projektet med utökade hembesök. De familjer som valde att inte delta följde det nationella barnhälsovårdsprogrammet. Utvärderingar visade att både föräldrar och personal uppskattade programmet. Exempelvis upplevde föräldrarna att de blivit stärkta i sin föräldraroll och fått mer kunskap om det svenska samhället. Personalen kunde se att föräldrarna fick en ökad tillit till vården, exempelvis genom att fler valde att vaccinera barnen och att antalet akutbesök på vårdcentral och akutmottagning minskade (Marttila, Lindberg, Burström, Kulane & Burström, 2017). Efter att ha fått inspiration från Rinkebymodellen implementerades flera varianter av utökade hembesöksprogram inom barnhälsovården i socioekonomiskt utsatta områden inom bland annat Västra Götalandsregionen.
Arbetet med utökade hembesök inom barnhälsovården är ett bra exempel på så kallad
proportionell universalism, en teori vilken innebär att generella hälsofrämjande åtgärder anpassas till prioriterade gruppers behov. Syftet med åtgärderna är att skapa en jämlik hälsa i samhället (Marmot et al., 2010).
Barnhälsovården i Sverige
Enligt Socialstyrelsens Vägledning för barnhälsovården (2014) beskrivs tre övergripande mål, vilka är att främja barns hälsa och utveckling, förebygga ohälsa hos barn, samt att tidigt identifiera och initiera åtgärder vid problem i barns hälsa, utveckling och uppväxtmiljö. Inom barnhälsovården arbetar man för att barnet ska få bästa möjliga psykiska, fysiska och sociala hälsa. Uppdraget innefattar även att informera och stödja vårdnadshavarna i frågor som rör barnet, exempelvis kost, sömn, utveckling och barnsäkerhet. I Sverige erbjuds alla barn gratis hälsobesök och vaccinationer (Reuter, 2018). Mer än 99% av målpopulationen nås av
barnhälsovården i Sverige och det finns ingen signifikant skillnad i socioekonomisk status gällande deltagande i hälsobesöken (Svenska Barnhälsovårdsregistret, 2019). Socioekonomiskt utsatta familjer och familjer med utlandsfödda föräldrar deltog i mindre utsträckning i
föräldragrupper som barnhälsovården erbjuder jämfört med familjer utan socioekonomisk utsatthet eller där föräldrarna är födda i Sverige (Wallby & Hjern, 2011).
UNICEF Sverige beskriver i Barnkonventionen FN:s konvention om barnets rättigheter (2009) i artikel 24 barnets rätt till bästa uppnåeliga hälsa och rätt till hälso- och sjukvård. I artikel 27 beskrivs barns rätt till den levnadsstandard som krävs för barnets fysiska, psykiska, andliga, moraliska och sociala utveckling. Detta innebär bland annat att vidta lämpliga åtgärder för att bistå föräldrar och andra som är ansvariga för barnet att genomföra denna rätt och vid behov erbjuda materiellt bistånd och stödprogram, vilket delvis kan erhållas genom barnhälsovården. I Föräldrabalken (SFS 2018:1288) kapitel 6 framkommer att barnet har rätt till omvårdnad, trygghet och en god fostran. Det är vårdnadshavarnas ansvar att barnet får den tillsyn som behövs med hänsyn till barnets ålder, utveckling och övriga omständigheter, samt att bevaka att barnet får tillfredställande försörjning och utbildning. Barnhälsovården behöver erbjuda insatser till alla barn och föräldrar samt vara observanta på när det finns behov av ytterligare förstärkta insatser (Reuter, 2018). Det nationella barnhälsovårdsprogrammet innehåller idag två hembesök vilka utförs av barnhälsovårdssjuksköterskan. Det första hembesöket utförs till barn som är nyfödda eller nyligen hemkomna från sjukhus i nyföddhetsperioden och det andra hembesöket utförs då barnet är åtta månader. Vid behov bör fler hembesök erbjudas (Lindfors, 2019).
Specialistsjuksköterskans uppdrag
Sjuksköterskan som arbetar inom barnhälsovård ska ha specialistsjuksköterskeexamen med inriktning distriktssköterska eller med inriktning hälso- och sjukvård för barn och ungdom. Barnhälsovårdssjuksköterskan ska ha goda kunskaper om aktuellt barnhälsovårdsprogram, både nationellt och regionalt, vilket exempelvis innefattar familjecentrerad och personcentrerad hälsovård, barns utveckling och utvecklingsbedömning samt metoder för att främja hälsosamma levnadsvanor för barnet och dess familj (Almqvist-Tangen, Hedman, Nygren & Olsson, 2019). Specialistsjuksköterskan med inriktning hälso- och sjukvård för barn och ungdomar ska kunna identifiera och anpassa omvårdnaden efter barn och ungdomars behov (Svensk
sjuksköterskeförening, 2016). Specialistsjuksköterskan med inriktning distriktssköterska ska kunna skapa förtroendefulla relationer med familjerna. Distriktssköterskan bör ha kunskap om socioekonomiska och kulturella skillnader i det område hen är verksam, med lyhördhet för samhällsförändringar som kan ha inverkan på familjernas hälsa. Distriktssköterskan ska på individ- grupp- och samhällsnivå kunna identifiera, driva och utveckla arbete med
hälsofrämjande åtgärder (Svensk sjuksköterskeförening, 2019).
Samverkan i team
Samverkan i team är en kärnkompetens för specialistsjuksköterskan och övriga vårdprofessioner, där grunden är att ta till vara på teamets olika kompetenser. Ett team består av ett mindre antal människor som arbetar mot ett gemensamt mål med hjälp av sina kompletterande kunskaper. För att lättare kunna nå det gemensamma målet i teamet krävs ett öppet och tillåtande klimat bland deltagarna. Ytterligare en viktig faktor är att det i ett team finns möjlighet till att hitta nya arbetsmetoder för att därmed kunna anpassa arbetet till patientens bästa. Det innefattar bland annat att kunna se vems kompetens som bör användas i olika situationer, där strävan är en mer jämlik hälsa. För att uppnå ett välfungerande teamarbete krävs framförallt tid och intresse för det arbete som ska utföras. Det är viktigt med kontinuerliga uppföljningar under arbetets gång för att kunna se behovet av justeringar, vilket i sin tur kan bidra till förbättring och utveckling av arbetet (Carlström, Kvarnström och Sandberg, 2013; Svensk sjuksköterskeförening, 2019).
I projekt med utökade hembesök inom barnhälsovården i Sverige tillämpas tvärprofessionell samverkan mellan barnhälsovården och socialtjänsten. Det beskrivs i Socialtjänstlag (SFS 2001:453) 1§, kap. 2 att kommunens socialtjänst ansvarar för att ge det stöd och den hjälp varje enskild person behöver. Socialtjänstens uppgifter kan se olika ut mellan olika kommuner, exempelvis beroende på invånarna i kommunen. En del av socialtjänstens uppdrag innefattar att sträva efter att barn och unga växer upp under trygga förhållanden. I de verksamheter inom Västra Götalandsregionen som ingår i denna studie arbetar personal med olika befattningar inom socialtjänsten med de utökade hembesöken, så som: socionom eller kulturvetare. I denna studie används benämningen familjestödjare för alla dessa befattningar.
Problemformulering
Barn inom familjer i socioekonomiskt utsatta områden har större risk att drabbas av ohälsa tidigt i livet. Utökade hembesöksprogram inom barnhälsovården har visat sig, både nationellt och internationellt, främja förtroende och tillit för barnhälsovård och socialtjänst. Tidigt föräldrastöd bidrar till att barn i socioekonomisk utsatthet får en tryggare start i livet. Genom att tillämpa teamarbete kan man med kompletterande kunskaper arbeta mot ett gemensamt mål och därmed förebygga ohälsa. Teamarbete innebär att olika yrkeskategorier möts och tar till vara på
varandras kunskaper. Det kan även vara utmanande då man har olika fokus men samtidigt ska arbeta mot ett gemensamt mål. Personalens upplevelser av att arbeta med utökade hembesök är viktiga att beskriva för att bidra till en djupare kunskap och som inspiration till olika arbetssätt inom barnhälsovården. Det bidrar till att personalen kan utveckla sitt arbetssätt för att kunna stödja och vägleda familjer på bättre sätt.
Syfte
Syftet med den här studien var att beskriva barnhälsovårdssjuksköterskors och familjestödjares upplevelser av att i samverkan arbeta med utökade hembesöksprogram.
Metod
Design
För att ta del av barnhälsovårdssjuksköterskors och familjestödjares upplevelser av att arbeta med utökat hembesöksprogram användes en kvalitativ induktiv forskningsansats. Induktiv ansats innebär att forskningsmaterialet analyseras förutsättningslöst (Graneheim & Lundman, 2004; Graneheim, Lindgren & Lundman, 2017). Intervjuer är en lämplig datainsamlingsmetod för att ta del av individers egna beskrivningar och upplevelser (Kvale & Brinkmann, 2014) och användes i denna studie för att informanterna själva skulle kunna vara med och beskriva sina upplevelser av att arbeta med utökat hembesöksprogram inom barnhälsovården. Kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004) och Graneheim, Lindgren och Lundman (2017) användes för att granska och tolka de inspelade intervjuerna. Det uppenbara och textnära innehållet
uttrycktes i kategorier och subkategorier. Ett latent och underliggande innehåll kunde ses som en röd tråd genom kategorierna och uttrycktes i ett tema.
Kontext
Personal från barnhälsovården och socialtjänsten i en mellanstor stad och två landsbygdsorter i Västsverige deltog i studien. Personalen verkade i olika geografiska och socioekonomiska områden vilket kunde skapa en variation i upplevelserna. För att skapa kontinuitet eftersträvades att samma barnhälsovårdssjuksköterska och familjestödjare utförde hembesöken inom respektive familj. Socialtjänsten initierade projektet i samtliga deltagande områden. Barnhälsovården i Sverige erbjuds alla familjer med barn och är välkänd, medan socialtjänstens familjestödjande verksamhet är mindre känd.
Urval
Intervjuerna genomfördes med barnhälsovårdssjuksköterskor och familjestödjare från socialtjänsten, som arbetar med utökat hembesöksprogram och som hädanefter benämns
tillsammans som personalen. Samtliga kommuner inom Västra Götalandsregionen som arbetade med utökade hembesöksprogram inom barnhälsovården tillfrågades om deltagande i studien. Tre kommuner och tre barnhälsovårdscentraler som utformat olika varianter av utökade
hembesöksprogram tackade ja till att delta i studien. Inklusionskriterier för deltagande i studien var personal som arbetade med utökade hembesök inom barnhälsovården.
Verksamhetschefer vars verksamhet arbetade med utökat hembesöksprogram inom
barnhälsovården tillfrågades genom e-post om deltagande i studien. Efter medgivande från verksamhetschefer skickades informationsbrev (Bilaga I) ut via e-post. Därefter tillfrågades
personalen på varje verksamhet om deltagande i studien via e-post med ett bifogat
informationsbrev (Bilaga II). Sex barnhälsovårdssjuksköterskor och fem familjestödjare tackade ja och inkluderades i studien. Datum, tid och plats för intervjuerna bokades in efter personalens önskemål.
Den totala yrkeserfarenheten inom barnhälsovården varierade bland
barnhälsovårdssjuksköterskorna, från ett halvår till fem och ett halvt år med median på tre år. Den totala yrkeserfarenheten varierade även bland familjestödjarna, från två och ett halvt år till 22 år med median på nio år. Hur länge personalen arbetat med utökade hembesök inom
barnhälsovården varierade mellan ett halvår och tre år. Utformningen av de utökade
hembesöksprogrammen skiljde sig åt mellan de deltagande kommunerna. I den mellanstora staden utförde personalen sex gemensamma hembesök, i ena landsbygdsorten utfördes tre gemensamma hembesök och i den andra landsbygdsorten utfördes två gemensamma hembesök. I vissa projekt fick personalen professionell handledning medan det inte ingick i andra.
Datainsamling
Datainsamlingen genomfördes under våren år 2020. Semistrukturerade intervjufrågor utarbetades med öppna frågeställningar genom en intervjuguide (Bilaga III). Intervjuerna ägde rum på
deltagarnas arbetstid, ostört på deras arbetsplatser. Frågorna berörde personalens upplevelser av att börja med ett nytt projekt, tvärprofessionell samverkan, faktorer som behövdes för att nå projektets mål och vad som skulle kunna förhindra det. Deltagaren uppmuntrades till att berätta och utveckla sina svar genom följdfrågor. Denna intervjumetod lämpar sig bra för att ta reda på personalens upplevelser (Trost, 2010). Intervjuerna pågick i 20–60 minuter. Intervjuerna spelades in på digitalljudfil. Därefter transkriberades intervjuerna ordagrant till text i ett
dokument som sparades på lösenordskyddad dator. Transkriberingen skedde i nära anslutning till intervjun, för att förhindra eventuella feltolkningar.
Dataanalys
Kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (2004) och Graneheim et al. (2017) användes som analysmetod, då den anses lämplig för analys av berättat material som beskriver upplevelser. I nära anslutning till varje intervjutillfälle transkriberades intervjuerna för att bevara känsla och stämningsläge. Först valdes analysenhet, vilket i denna studie bestod av de intervjuer som transkriberades. Innehållet analyserades därefter gemensamt. Det innebar att texten delades in i meningsenheter, vilka gjordes lagom stora för att inte innehålla för många eller för få
budskap. Meningsenheterna kondenserades för att göra texten kortare och mer lätthanterlig. Den kondenserade texten kodades därefter och sammanfördes till subkategorier som mynnade ut i kategorier. Tolkningen av innehållet bearbetades kontinuerligt allt eftersom analysarbetet fortskred, detta resulterade i utformningen av kategorierna. Ett tema framträdde vilket enligt Graneheim och Lundman (2004) Graneheim et al. (2017) kan beskrivas som en röd tråd genom kategorierna. Exempel på analysprocessen kan ses i Tabell I.
Tabell I. Exempel på analys av insamlad data.
Meningsenhet
Kondenserad
meningsenhet
Kod Subkategori Kategori Tema
Det var mycket så härlogistik i början och hur man skulle boka upp sig på tider och, innan vi fick den här Google-kalendern som vi har nu, där man kan boka upp oss på hembesök så var det liksom sms fram och tillbaka. Mycket logistik i början, hur hembesök skulle bokas, mycket sms fram och tillbaka, innan Google-kalendern. Ut-forma rutiner Utforma gemensamma rutiner, ett tidskrävande arbete Att förena två yrkes-kategorier Främja jämlik hälsa genom sam-verkan
Jag hade ett behov av att det skulle vara lite uppstyrt, så jag hade något att gå efter. Och i det hade vi jättebra handledning tillsammans med familjestödjarna. Med hjälp av handledning tillsammans med familjestödjarna blev det uppstyrt. Hand- led-ning till-samm ans Främja och stärka samverkan i team Att förena två yrkes-kategorier Vi gör det här
tillsammans, det tycker jag är fantastiskt eftersom det ger mig ännu mer kunskap om hur dom jobbar på barnhälsovårdscentralen, som jag kan ha
användning för i andra möten med föräldrar
Gör detta
tillsammans, det ger kunskap som kan vara till användning i andra möten. Ut-byta kun- skap-er Bygga en bro mellan barnhälsovård och socialtjänst Att skapa något nytt
För jag tänker att, det är ju, det är ju det här att det här kommer ju ta tid att veta vad det kommer bli för resultat, så det är ju långsiktigt. Men det är nånting som jag tror jätte-jättestarkt på, att göra det här, att dom får det här tidigt,
föräldrarna, att dom vet vart dom ska vända sig
Långsiktigt arbetssätt, tror mycket på detta. Synliggör och möjliggör tidigt föräldrastöd Ökad trygg-het för föräl-drar Synliggöra och neutralisera stödinsatser Att arbeta här och nu mot långsiktiga mål
Förförståelse
Förförståelsen innefattar tidigare erfarenheter, teoretiska kunskaper och förutfattade meningar, vilket kan påverka trovärdigheten i en innehållsanalys. Förförståelsen kan även påverka på vilket sätt frågorna i en intervju ställs, samt hur följdfrågor ställs (Graneheim & Lundman, 2004; Graneheim et al., 2017). För att stärka tillförlitligheten i studien var vi två som genomförde och tolkade intervjuerna. Vi båda har egna barn och således erfarenhet av det nationella
barnhälsovårdsprogrammet. Medvetenhet kring förförståelsen ansågs viktig så att inte de egna erfarenheterna påverkade studiens resultat. Medvetenhet kring att även lyfta eventuellt negativa erfarenheter av arbetet med utökade hembesök diskuterades.
Etiska överväganden
Etiska överväganden och riktlinjer beaktades aktivt i uppstarten av studien, vilket enligt Vetenskapsrådet (2017) påverkar forskningens kvalitet och genomförande. Funderingar och beslut om varför forskningen skulle göras diskuterades vilket bidrog till en överenskommelse kring att forskningen endast syftade till att göra gott. Vidare valdes en metod som svarade på syftet till studien. Enligt Sandman och Kjellström (2018) är grunden för att kunna säkerställa om personen vill delta i studien att informera om studien, ge deltagarna tid för att de ska kunna besluta om de vill delta samt att de ska känna att deltagandet är frivilligt. Frivilligheten innebär att deltagaren när som helst kan välja att avbryta sin medverkan utan att behöva ange några skäl för det. Deltagarna i denna studie informerades skriftligt och lämnade sedan skriftligt samtycke till att delta. Det klargjordes att deltagandet var helt frivilligt och när som helst kunde avbrytas utan att deltagaren behövde ange anledning. Vid själva intervjutillfället gavs även muntlig information, liknande den i den skriftliga informationen som tidigare skickats ut via e-post (Bilaga I & Bilaga II). Enligt Kvale och Brinkmann (2014) är det viktigt att värna om
deltagarens konfidentialitet, vilket gjordes genom att ersätta deltagarnas namn med en siffra i analysprocessen. Deltagarna fick också information gällande att datamaterialet som samlades in skulle komma att avidentifieras och även förstöras då arbetet blivit godkänt av examinator (Lag om etikprövning av forskning som avser människor, SFS 2003:460, 16 §). Deltagarna erbjöds att ta del av det färdiga resultatet efter att arbetet godkänts av examinator.
Resultat
Analysen resulterade i fyra kategorier som beskriver barnhälsovårdssjuksköterskors och familjestödjares upplevelser av att arbeta med utökade hembesöksprogram inom
barnhälsovården. Kategorierna blev Att förena två yrkeskategorier, Att skapa något nytt, Att
arbeta här och nu mot långsiktiga mål, Att vara styrd av en organisation. Att främja jämlik hälsa genom samverkan, framträdde som ett tema som gick som en röd tråd genom alla kategorierna.
Tabell II. Översikt av tema, kategorier och subkategorier som framkom i analysen
Tema
Kategori
Subkategori
Främja jämlik hälsa genom samverkan
Att förena två
yrkeskategorier Utforma gemensamma rutiner, ett tidskrävande arbete Främja och stärka samverkan i team
Att skapa något nytt Bygga en bro mellan barnhälsovård och socialtjänst
Bygga jämlika relationer mellan personal och familjer
Att arbeta här och nu
mot långsiktiga mål Synliggöra och neutralisera stödinsatser Vägleda familjer i samhället
Att vara styrd av en
organisation Känna stöd från sin chef
Känna osäkerhet inför projektets framtid
Främja jämlik hälsa genom samverkan
Det tema som framträdde ur resultatet var personalens upplevelser av att de i samverkan kunde arbeta med att främja en mer jämlik hälsa. Personalen upplevde att de genom samverkan fick ett kunskapsutbyte vilket var användbart i alla slags möten med familjer. Genom att personalen tog till vara på varandras kompetenser och även stöttade varandra i olika situationer, bidrog detta till att ge familjerna bästa möjliga stöd. De utökade hembesöken skapade jämlika relationer mellan personal och familjer vilket synliggjorde och neutraliserade stödinsatser, det gav även familjerna en vägledning i samhället. En förutsättning för att kunna främja jämlik hälsa genom samverkan var att personalen kände stöd från chef och organisation.
Att förena två yrkeskategorier
Den här kategorin handlade om personalens upplevelser av samverkan mellan olika
yrkeskategorier och att starta upp ett nytt arbetssätt genom att utforma gemensamma rutiner. Personalen upplevde detta som tidskrävande. Samverkan mellan de olika yrkeskategorierna var
en förutsättning för att utforma ett fungerande arbetssätt, där det var viktigt att personkemin stämde.
Utforma gemensamma rutiner, ett tidskrävande arbete
Personalen beskrev att det tog tid att förbereda och komma in i rutiner vid uppstarten av
projektet. En del lade ner flera månader på att starta upp projektet med noggranna genomgångar av rutinerna, medan andra valde att pröva sig fram genom att starta upp projektet snabbt.
Personalen beskrev att det bildades en trygg teoretisk grund att stå på efter att ha lagt ner mycket tid på förberedelser, medan de som snabbt startade projektet beskrev en flexibilitet i att pröva rent praktiskt vad som fungerade och inte.
“...vi som jobbar med detta är inte så mycket för att sitta och nöta, utan vi åker och testar och ser hur det blir.”
Familjestödjare Uppstarten av projektet upplevdes som något positivt där personalen tydligt kunde se projektets fördelar, då de hade ett intresse för förebyggande arbetssätt. Personalen beskrev att deltagandet i projektet var frivilligt. Detta beskrevs av personalen som något positivt eftersom de upplevde att det varit en fördel att tro på arbetssättet. Det fanns även de som beskrev uppstarten som en extra börda som tog tid från det övriga arbetet, där de upplevde att de kanske skulle behövt prioritera bort andra, för dem, viktiga arbetsuppgifter.
“...i början tänkte jag hur ska jag hinna med detta, ungefär så.”
Barnhälsovårdssjuksköterska Allt eftersom arbetet fortskred framkom potentiella hinder för arbetssättet, exempelvis den praktiska aspekten i att boka hembesök med två olika yrkeskategorier. Personalen upplevde att det i början tog mycket tid till att boka hembesöken, eftersom det inte fanns något gemensamt tidbokningssystem och inte heller avsatta dagar och tider för hembesöken. Efterhand arbetade de fram ett gemensamt bokningssystem online och avsatte även dagar och tider för hembesöken.
“...nu har vi satt fasta dagar och tider för hembesök, det är jätteskönt. Tidigare var det lätt att jag blev dubbelbokad.”
Familjestödjare Efter att de utformade gemensamma rutiner och började arbeta efter dem, upplevde personalen att arbetssättet blev en naturlig del av deras verksamhet.
“...i början var vi såhär tydliga och strukturerade som vi idag kan skratta åt, för nu improviserar vi ju.” Barnhälsovårdssjuksköterska
Främja och stärka samverkan i team
Personalen som fick professionell handledning upplevde att det var värdefullt för att strukturera upp arbetssättet och samverkan mellan de olika yrkeskategorierna. De upplevde att
behövdes med tätare intervall i uppstarten av projektet medan de efter att ha arbetat med projektet under en längre tid upplevde att det räckte att få handledning vid glesare tillfällen.
“...det var bra att vi var tydliga och strukturerade i början, vi hade då hjälp av handledaren som kunde styra upp besöken.”
Barnhälsovårdssjuksköterska Personalen som inte fick handledning uttryckte en önskan om att få det. Anledningen till att de inte fick handledning berodde på ekonomiska hinder, samt att tid i så fall behövde tas från patientarbetet. Personalen som fick handledning redan innan de började med utökade hembesök beskrev att det i början handlade mycket om praktiska frågor, exempelvis vad man skulle ta upp vid de olika besöken och vem som skulle säga vad. Personalen upplevde att handledningen även bidrog till en ökad förståelse för varandras professioner. Allt eftersom personalen arbetade med de utökade hembesöken skiftade handledningen fokus till etiska dilemman och mer specifika frågor som uppstod vid möten med olika familjer och som behövde lyftas med hela gruppen. ”…handledningen har hjälpt oss väldigt mycket…så att alla får förståelse för varandras arbete liksom, så
att samarbetet blir så bra som möjligt.”
Familjestödjare Gemensamt för personalen var att de hade regelbundna möten inom gruppen som arbetade med utökade hembesök. De som inte hade handledning upplevde att dessa möten var extra viktiga, då de fick tillfälle att diskutera arbetssätt och rutiner. Även om patientfall diskuterades beskrev personalen att de var noga med att de höll på den sekretess som fanns mellan yrkeskategorierna. Personalen upplevde att det var en fördel att de var flexibla, öppna och samarbetsvilliga och att de då fick arbetet i gruppen att fungera. Det krävdes att man respekterade varandras professioner och olikheter men ändå var öppna för diskussioner. Att de i gruppen kunde prata med varandra om allt och att personkemin fungerade upplevdes som viktigt för att kunna vara ärliga och samverka bra med varandra. Personalen från ett av områdena beskrev en situation där en gruppmedlem byttes ut och att gruppen då upplevde det som att det var som att börja om från början igen. Då fick de jobba på att få ihop gruppkänslan igen.
“...det skulle vara en väldig nackdel om vi nu skulle behöva byta någon ur personalen, man är liksom invand att jobba med varandra...man skulle i så fall få skriva ett avtal att “nu får du jobba här i tre år”.”
Barnhälsovårdssjuksköterska
Att skapa något nytt
Kategorien handlade om personalens upplevelser om hur det nya arbetssättet bidrog till en lättare väg mellan barnhälsovård och socialtjänst och hur man med hjälp av hembesöken kunde bygga mer jämlika relationer mellan personal och familjer. Personalen upplevde att samverkan mellan yrkeskategorierna bidrog till att de kunde utnyttja varandras kompetenser i mötet med familjerna.
Bygga en bro mellan barnhälsovård och socialtjänst
Det var olika hur personalen upplevde samverkan mellan socialtjänst och barnhälsovård innan projektets start. En del hade sedan tidigare en god samverkan då de satt i samma byggnad, medan
andra sällan hade kommit i kontakt med varandra tidigare. Efter projektets start upplevde personalen att samverkan påverkades enbart positivt. De fick en större inblick i den andres profession vilket personalen upplevde att de kunde ha med sig i alla möten med patienter, även med dem som inte ingick i de utökade hembesöksprogrammen. En familjestödjare betonade särskilt att personalen som arbetade med utökade hembesök fungerade som en bro mellan barnhälsovården och socialtjänsten.
“...det är en jättefördel att vi är så nära varandra nu, det är så enkelt, inte bara i hembesöken. Vi hjälps åt.”
Familjestödjare För att komma till familjerna åkte personalen dit gemensamt, vilket upplevdes som en värdefull stund då det gav tid för reflektion både innan och efter hembesöket.
Barnhälsovårdssjuksköterskorna beskrev att de träffade familjerna oftare än vad familjestödjarna gjorde särskilt under barnets första tid. Då upplevdes stunden på väg till hembesöket viktig då de kunde uppdatera varandra om familjen. Det gavs även tillfälle att diskutera eventuella
riskfaktorer familjerna kunde ha. Personalen beskrev att den tid de fick ihop på vägen tillbaka till sina respektive arbetsplatser bidrog till en reflektionsstund, där de kunde lyfta misstankar och oro, jämföra iakttagelser och magkänslor med varandra. Ibland upplevde de att de hade gjort olika iakttagelser vilket var värdefullt att diskutera.
“...vi hjälps åt tror jag eller kompletterar varandra... det är inte alltid det jag ser som behöver vara så farligt heller. Och dom kanske inte uppfattar det som eventuellt kan vara en riskfaktor, liksom.”
Familjestödjare De beskrev hur olika professioner såg på saker ur olika perspektiv. Exempelvis kunde
familjestödjarna se riskfaktorer i barnets uppväxtmiljö och i omgivningen, medan barnhälsovårdssjuksköterskorna var mer fokuserade på barnets utveckling och tillväxt. Personalen upplevde att de kunde ta lärdom av varandras synsätt och att de på så sätt kompletterade varandra. I projektets start beskrev barnhälsovårdssjuksköterskorna att de upplevde det som att de blev studerade av familjestödjarna, eftersom de var vana vid att arbeta självständigt. Familjestödjarna var sedan tidigare vana vid att arbeta två och två. Därför upplevde de inte en lika stor omställning inför att arbeta tillsammans med en kollega. En familjestödjare berättade om ett fall innan projektets start där barnhälsovårdssjuksköterskan gjort sju extra hembesök hos en familj, för att hon kände oro för föräldraförmågan. Familjestödjaren upplevde att detta inte varit barnhälsovårdssjuksköterskans uppdrag utan där borde familjestödjaren ha kommit in i bilden tidigare.
“...nu tycker jag inte längre att det är en nackdel att vara två, speciellt med de fallen där det kan vara lite problem...exempelvis drogproblem som jag inte kan något om, då känns det jättebra.”
“...vi på barnhälsovårdscentralen är mer för att prata och informera, socialtjänsten är mer lyssnande, liksom när dom är för tysta så börjar vi prata hysteriskt, men man måste lära sig att vara tyst och lyssna
ibland.”
Barnhälsovårdssjuksköterska Genom att de utförde hembesök tillsammans kunde personalen prata om vilka råd som gavs till föräldrar. Exempelvis beskrev barnhälsovårdssjuksköterskorna att de fick förtydliga att de måste gå efter livsmedelsverkets råd när det gällde introduktion av mat till små barn och inte gå efter egna erfarenheter. Familjestödjarna upplevde en större förståelse för en del av de råd som gavs av barnhälsovårdssjuksköterskorna. En familjestödjare berättade om en förälder som hade fått höra av barnhälsovårdssjuksköterskan att barnet hade övervikt, vilket familjestödjaren först inte förstod varför men sedan fick en förklaring på av barnhälsovårdssjuksköterskan i fråga.
Personalen upplevde att de utökade hembesöken bidrog till att samverkan mellan barnhälsovårdssjuksköterskorna och familjestödjarna synliggjordes för familjerna.
Bygga jämlika relationer mellan personal och familjer
Personalen beskrev att föräldrarna hade många frågor och funderingar och att hembesöken gjorde det lättare att ställa frågor om något som kanske inte annars hade hunnits med. I barnets hemmiljö fick personalen även en tydligare bild av hela familjen och uppväxtmiljön. Hos familjer som hade svårigheter med det svenska språket upplevde personalen att hembesöken var fördelaktiga, då föräldrarna till exempel istället kunde visa olika salv- och vällingförpackningar de hade funderingar kring. Personalen beskrev att de hann med mycket mer på ett hembesök jämfört med ett besök på barnhälsovårdscentralen. Barnhälsovårdssjuksköterskorna beskrev hur de tyckte att hembesöken påverkade relationen till familjerna positivt, så att även besöken på barnhälsovårdscentralen blev mer givande. Personalen upplevde att både förstagångs-och flergångsföräldrar hade nytta av utökade hembesök, eftersom det kunde komma andra sorters utmaningar när familjen utökades ytterligare.
“...på hembesöken är det ju familjerna som står i centrum. De kan känna att “det är vi som bor här, vi vågar ställa dom här frågorna till er”.”
Barnhälsovårdssjuksköterska Eftersom familjerna själva valde att delta i projektet, upplevde personalen att mottagandet varit enbart positivt. Projektet presenterades som ett erbjudande till alla nyblivna föräldrar, där personalen tryckte på fördelarna med att de kom hem till familjen, så att familjen inte alltid behövde ta sig till barnhälsovårdscentralen. De upplevde också att det var lättare att få en helhetsbild av barnet i dess hemmiljö och kunde då se barnets beteende, vilka riskfaktorer som kunde finnas och på så sätt upplysa föräldrarna om dem. Personalen beskrev det som att de var gäster i någon annans hem, vilket medförde att de behövde vara respektfulla och anpassa råd och stöd efter varje familj.
“...dom kan få råd och stöd av oss, men det är ändå dom som är experter på sina barn.”
Personalen upplevde att föräldrarna till en början var lite fundersamma över varför just de blev erbjudna projektet, men att de sedan ändrade tankesätt efter att de fått mer information och kunde se vilka fördelar de utökade hembesöken hade. Föräldrarna upplevdes välkomnande och ville gärna bjuda personalen på fika. Personalen har inte stött på några negativa reaktioner från föräldrarna. En barnhälsovårdssjuksköterska beskrev att hen fått höra att familjer valt just hens barnhälsovårdscentral, eftersom den erbjöd utökade hembesök. Personalen arbetade på att få med båda föräldrarna till barnen i projektet. De beskrev att de försökte boka in hembesöken på en tid där båda föräldrarna hade möjlighet till att delta och att de även under själva hembesöket
försökte göra båda föräldrarna delaktiga i samtalet. En familjestödjare beskrev att hen aktivt fått be särskilt pappan att vara med, så att han inte gick iväg och gjorde något annat under tiden som hembesöket pågick. Personalen beskrev att det ibland var svårt att göra papporna delaktiga, då de ofta var de som arbetade och inte var hemma med barnet. Eftersom dagar och tid redan var avsatta för hembesök, gick det inte att vara allt för flexibel när de bokades in.
“...det var en pappa som sa ”det känns som att ni bryr er på riktigt”. Det tycker jag är fint, det sammanfattar ju lite vad vi håller på med.”
Barnhälsovårdssjuksköterska När det gällde att arbeta hemma hos en familj framkom varierande erfarenheter och upplevelser hos personalen. Barnhälsovårdssjuksköterskorna var redan vana vid att göra hembesök, därför upplevdes inga svårigheter med att arbeta i familjernas hemmiljö. Familjestödjarna upplevde det ovant att komma hem till familjer där det inte fanns några kända problem.
“...det kunde i början känns lite för enkelt. Här sitter vi och dricker kaffe som två mystanter, alltså är det okej att göra det på jobbet?”
Familjestödjare Personalen upplevde att det var viktigt med att samma personer fortsatte att komma hem till respektive familj, eftersom de då byggde en relation som blev mer naturlig och mindre formell. Detta upplevde personalen främjade en öppenhet och ärlighet mellan familjer och personal. De upplevde att arbetssättet medförde att föräldrar lättare kunde be om hjälp när det behövdes, samt att de fick veta vart de kunde vända sig vid specifika problem.
“...en kollega har ju blivit bjuden på dop, det är en fin relation. Jag blev inbjuden på ettårskalas av en familj som inte har så många andra här. Vi är viktiga för dom.”
Barnhälsovårdssjuksköterska
Att arbeta här och nu mot långsiktiga mål
Den här kategorin handlade om personalens upplevelser av att arbeta med förebyggande insatser och dess möjligheter och effekter. Personalen beskrev att det var viktigt att de neutraliserade och synliggjorde de stödinsatser som fanns att erbjuda inom verksamheterna och samhället i stort. Personalen beskrev att arbetssättet hade långsiktiga mål, men att de redan sett visst resultat på kort tid. Samverkan mellan yrkeskategorierna möjliggjorde att socialtjänsten kunde presentera sina insatser tillsammans med barnhälsovården i familjens hem.
Synliggöra och neutralisera stödinsatser
Personalen beskrev att de var noga med att poängtera familjestödjarnas deltagande som en naturlig del i projektet, då socialtjänsten annars kunde verka avskräckande. Familjestödjarna upplevde arbetssättet som en stor möjlighet då de fick komma in tidigt i en familj. Då kunde de se vad familjen skulle kunna behöva för stöd och därmed kunna erbjuda detta innan större bekymmer uppstod.
“...jag vill så gärna göra bilden av Socialtjänsten mer lättsam och enkel. Att det inte ska vara så allvarligt, farligt, tråkigt och hemskt.”
Familjestödjare Personalen hade förhoppningar om att försöka fånga upp problem inom familjer innan det ledde till orosanmälningar. Genom att neutralisera socialtjänstens stödinsatser och uppmuntra familjer att höra av sig, oavsett om det var en mindre eller större fundering, upplevde personalen att ett förtroende skapades. Det betonades också att det inte var konstigt om familjerna behövde råd och stöd, då den förändrade familjesituationen som ett barn innebar kunde vara en stor omställning i livet. Barnhälsovårdssjuksköterskorna upplevde att familjestödjarna gav ett komplement till det barnhälsovården gör, exempelvis genom föräldrastöd.
“...vi på socialtjänsten vinner mest på att vi får komma ut och försöka jobba förebyggande och avdramatisera, barnhälsovården vinner kanske mest på att dom slipper göra det dom inte ska.”
Familjestödjare De som arbetat med utökade hembesök under några år beskrev hur de redan kunde se effekter av arbetssättet. Familjestödjarna beskrev att fler föräldrar har tagit del av socialtjänstens
förebyggande insatser som exempelvis familjerådgivning eller andra rådgivande samtal. En barnhälsovårdssjuksköterska berättade om färre utfall på screeningar för förlossningsdepression jämfört med hur det var innan projektet startade. Personalen upplevde att de lättare kunde ställa lite obekväma frågor till föräldrarna, eftersom de var två som kunde hjälpas åt med svaret med hjälp av sina skilda yrkeskategorier. De beskrev att de ibland fått en känsla under hembesöket att allt inte var som det skulle, men inte kunnat sätta fingret på vad. Genom att lämna
telefonnummer och kontaktuppgifter till familjestödjaren kunde föräldern senare våga ringa för råd och stöd. Personalen upplevde att även familjer med socioekonomiskt goda förutsättningar kunde ha nytta av projektet, då det bland annat handlade om att avdramatisera att våga be om hjälp.
“...man tror att allt flyter, men så kommer det upp saker som man får ta i. Det handlar om att synliggöra att det finns alternativ, det finns olika sätt att få hjälp på om man skulle behöva. Det gör att jag känner att jag fått en röd tråd i mitt arbete, eftersom vi träffar familjerna regelbundet.”
Barnhälsovårdssjuksköterska
Vägleda familjer i samhället
Personalen upplevde att projektet kunde hjälpa till att integrera familjer i samhället. De beskrev att projektet synliggjorde rättigheter och stödinsatser i samhället, eftersom det kanske inte var helt självklart för familjer från ett annat land eller kultur. Genom personalens samverkan med
varandra upplevde de att samhällets olika verksamheter och funktioner synliggjordes för familjerna. Då det var samma personal som kom hem till familjerna, blev det också lättare att följa med familjen exempelvis till öppna förskolan. Personalen beskrev att de erbjudit att följa med familjerna till öppna förskolan eller biblioteket, för att synliggöra dessa verksamheter. En familjestödjare upplevde att besöken på öppna förskolan hade ökat mycket. Tidigare besöktes öppna förskolan av mer väletablerade familjer, men nu upplevdes att även familjer som var i större behov av råd och stöd kom dit. Genom att föräldrarna deltog i projektet fick de en större kunskap om vart de kunde vända sig om de behövde stöd med något, samt ett ansikte på en person de kunde ringa och fråga om råd.
”…det är ju inte så lätt att veta vad som finns här och vad man har rätt till, om man är från ett annat slags samhälle.”
Familjestödjare
Att vara styrd av en organisation
Kategorin handlade om personalens upplevelser om att det var viktigt att de fick stöd från verksamheten och i synnerhet från deras chef. Personalen beskrev farhågor kring att detta arbetssätt kanske inte skulle komma att prioriteras av framtida chefer och ledning. Personalen beskrev att de kände en osäkerhet inför projektets framtid, då samverkan mellan två olika yrkeskategorier krävde att respektives verksamhet tillät arbetssättet. Detta innebar att de båda verksamheterna var beroende av varandra för att kunna fortsätta med projektet.
Känna stöd från sin chef
Personalen beskrev hur viktigt det var att deras respektive chef haft en positiv inställning till arbetssättet eftersom det tog extra tid. De upplevde att de förmodligen inte arbetat på detta sätt om inte deras chef trott på projektet. Chefen har även gett personalen på respektive arbetsplats möjligheten att utveckla projektet utefter deras önskemål och efter hur befolkningen i respektive område sett ut. Det har lett till att alla utformade sin egen variant av utökat hembesöksprogram.
“...jag har tänkt att hur blir det om det kommer en annan chef, eller om politiken tänker att vi inte har råd med detta.”
Familjestödjare Personalen beskrev att deras respektive chefer inom samma kommun hade en öppen dialog med varandra och att cheferna var med vid projektens samverkansmöten. Personalen upplevde att deras chefer var engagerade i hur arbetssättet genomfördes och följdes upp.
Känna osäkerhet inför projektets framtid
Personalen beskrev att det skulle varit svårt att arbeta som de gjorde tidigare, utan utökade hembesök. Arbetssättet hade framförallt långsiktiga mål och inget av projekten hade hållit på mer än tre år. Personalen upplevde att det skulle vara en besvikelse att inte få fortsätta med projektet och på så sätt inte kunna ta del av de långsiktiga målen. Det har gjort att personalen funderat på vad som kommer hända om det skulle behövas besparingar inom kommunen eller verksamheten. Personalen beskrev att projektet tagit extra tid och resurser, vilka de själva
upp dessa projekt. Personalen upplevde en farhåga inför framtiden om ekonomin kommer tillåta arbetssättet eller inte. Barnhälsovårdssjuksköterskor beskrev att de fått ställa in sina
föräldragrupper tills vidare och fått göra omprioriteringar i sin verksamhet, eftersom de utökade hembesöken tog extra tid. Personal beskrev att de ibland fått försvara den extra tiden avsatt för hembesök, inför sina kollegor som inte arbetade inom projektet med utökade hembesök.
”…det finns en nackdel i sig att projektet går att lösa med nästan befintliga resurser, då kan ju gärna politiker och chefer tycka att ”gött lös det då”.”
Familjestödjare Personalen uttryckte att de önskade att arbetssättet etablerades på fler ställen i kommunerna, då inte alla barnhälsovårdscentraler hade startat med projektet inom respektive kommun. De fick ibland frågor av föräldrar som hade funderingar kring varför inte alla barnhälsovårdscentraler arbetade med utökade hembesök. Personalen beskrev att om fler eller alla
barnhälsovårdscentraler arbetade på detta sätt, skulle det också bli mer naturligt för familjerna att ta del av de utökade hembesöksprogrammen.
Personal i de områden där projektet skulle bli ett permanent arbetssätt uttryckte glädje över detta. De beskrev att de fått skala ner arbetssättet exempelvis genom att erbjuda färre hembesök och att enbart rikta sig till förstföderskor. Personalen beskrev att de gärna arbetat efter projektets modell, men att anledningen till att det permanenta arbetssättet behövde skalas ner var att
verksamheterna själva fått finansiera det. Personalen upplevde att det var chefernas förtjänst att de kunnat göra det till ett permanent arbetssätt, då cheferna beskrevs vara engagerade och såg arbetssättets vinster och fördelar. Personalen upplevde att cheferna såg hur hela verksamheten gynnades av samverkan mellan barnhälsovård och socialtjänst, vilket personalen beskrev som en bidragande orsak till att arbetssättet blivit permanent.
“...det är ju väldigt roligt då att vår chef gick med på att det ska ingå i våran verksamhet. Och hon som är chef för familjestödjarna gjorde samma sak. Och det känns ju som att då tror dom ju att vi gör något
bra, mot om dom hade sagt såhär att “gud vad skönt nu är det där projektet över”.”
Barnhälsovårdssjuksköterska
Diskussion
Resultatdiskussion
Syftet med denna studie var att beskriva barnhälsovårdssjuksköterskors och familjestödjares upplevelser av att i samverkan arbeta med utökade hembesöksprogram. Resultatet visade att både barnhälsovårdssjuksköterskor och familjestödjare upplevde att ett välfungerande teamarbete med reflektionsmöjligheter var en förutsättning för att arbetssättet skulle fungera. De upplevde även att de genom att skapa relationer med familjen i dess hemmiljö lättare kunde erbjuda och neutralisera rådgivning och stöd från framförallt socialtjänsten. Personalen upplevde att stödet från respektive verksamhet var viktigt för att kunna utveckla nya arbetssätt. Genom samverkan upplevde personalen att arbetssättet främjade en jämlik hälsa i samhället.
Främja jämlik hälsa genom samverkan
Under analysprocessen kunde ett tema ses som en röd tråd genom kategorierna: främja jämlik
hälsa genom samverkan. Personalen upplevde att arbetssättet möjliggjorde att stöd kunde
erbjudas tidigt till familjer. Även Marmot et al. (2015) menar att tidigt föräldrastöd behövs för att arbeta mot en mer jämlik hälsa i samhället, där man särskilt behöver rikta hälsofrämjande
åtgärder till socioekonomiskt utsatta områden. Utökade hembesök inom barnhälsovården är en del i arbetet mot en jämlik hälsa, där flera vinster tydligt presenterats i resultatet av denna studie. Arbetssättet anser vi kan ha stor nytta för samhället, exempelvis genom att vägleda familjer med olika bakgrund och förhindra långt gångna orosanmälningar.
Svensk sjuksköterskeförening (2019) beskriver i Kompetensbeskrivning avancerad nivå
distriktssköterska att ett team ska utgöras av de professioner som är viktiga för patientens hälsa.
Teamet som beskrivs i resultatet utgörs av två olika yrkeskategorier som är viktiga i arbetet för att främja familjens hälsa. Vid behov ska distriktssköterskan kunna samverka med olika aktörer. Personal från barnhälsovård och socialtjänst visar exempel på god samverkan i denna studie, då ett av målen med samverkan i team är en mer jämlik hälsa. Vi tror att arbetssättet inte varit så välfungerande utan bra samverkan.
Enligt Socialtjänstlag (SFS 2001:453) 1§, kap. 1 ska socialtjänsten skapa jämlika levnadsvillkor och bidra till familjers aktiva deltagande i samhällslivet. Familjestödjarnas arbete med utökade hembesök i barnhälsovården möjliggjorde familjers aktiva deltagande i samhället.
Familjestödjarna synliggjorde samhällets insatser, exempelvis genom att de följde med familjerna till öppna förskolan eller biblioteket.
Att förena två yrkeskategorier
Personalen beskrev att arbetssättet med utökade hembesök krävde att alla parter i teamet lärde känna varandra för att kunna arbeta mot samma mål. De uttryckte en oro över ifall någon i teamet skulle sluta, då de arbetat upp ett förtroende och en kännedom om varandra. De beskrev att det var en förutsättning med ett gott samarbete för ett lyckat teamarbete. I Svensk
sjuksköterskeförenings och Svenska Läkaresällskapets publikation Teamarbete &
förbättringskunskap: två kärnkompetenser för god och säker vård (2017) beskrivs att
utvecklingen av ett välfungerande teamarbete måste få ta tid. Publikationen beskrev även vikten av att regelbundet stanna upp och granska teamets gemensamma mål. Personalen hade
regelbundna möten och/eller handledning, där de reflekterade ihop och därmed kunde utveckla teamarbetet. Vi anser att reflektion är nödvändigt för att kunna utveckla ett nytt arbetssätt, där det är viktigt att ta vara på spontan reflektionstid men även att det är något som det aktivt behöver avsättas tid för. Detta anser vi gynnar verksamheten i längden.
Barnhälsovårdssjuksköterskorna hade arbetat inom barnhälsovården i tre år som medianvärde, medan familjestödjarna hade arbetat på socialtjänsten i nio år som medianvärde och hade därmed en längre arbetslivserfarenhet från sitt område. Socialtjänsten initierade projektet i samtliga deltagande områden då familjestödjarna upplevde att de kom in för sent med hjälpinsatser hos familjerna. Därmed sågs ett stort behov av ett nytt förebyggande arbetssätt. I en studie av Kilburn och Cannon (2019) visades att samverkan över yrkeskategorierna med utökade
hembesök möjliggjorde att eventuella problem tidigt kunde identifieras i familjerna, vilket i sin tur medförde att stödinsatser kunde erbjudas i tid.
Det fanns personal som beskrev att de i början såg projektet som en svårighet där de undrade hur de skulle hinna med detta arbetssätt då det krävde extra tid. Efter arbetets gång och reflektion tillsammans med gruppen där gemensamma värderingar identifierades och normer på
arbetsplatsen synliggjordes, så ändrades inställningen till arbetssättet genom att dess fördelar tog över. I en studie av Abdallah (2014) beskrivs att ett projekt har större chans att lyckas genom att personalen som ska arbeta med implementeringen har fått arbeta ihop sig till ett team, vilket exempelvis främjas göras genom gemensam reflektion.
Att skapa något nytt
För att kunna driva och utveckla arbetet framåt i nya riktningar krävdes ett personligt
engagemang för detta. Personalen som arbetade med utökade hembesök beskrev att de hade ett stort intresse för att bygga upp ett förebyggande arbetssätt. En distriktssköterska ska kunna vara drivande i utvecklingsfrågor, varför det bör vara en självklarhet för en distriktssköterska att arbeta med kvalitetsutveckling av vården och verksamheten hen arbetar i (Svensk
sjuksköterskeförening, 2019). Enligt Hilton och Sherman (2015) krävs ett personligt intresse för att arbeta med förändring i en verksamhet. Chefer bör uppmuntra det personliga intresse som personalen har för att individen ska känna sig värdefull och få stöd i sin vidareutveckling. Detta är något vi anser behöver lyftas fram, då vi upplever att det inte avsätts tillräckligt med tid för att kunna arbeta med kvalitetsutveckling av vården.
Personalen beskrev hur arbetssättet och samverkan mellan två olika yrkeskategorier bidrog till ett lärande som kunde vara värdefullt även i övrigt dagligt arbete. Personalen upplevde att
yrkeskategoriernas olika fokus kompletterade varandra väl, i arbetet med barn och familjer. Detta upplevdes leda till ett välfungerande team, vilket hade som högsta prioritet att ge familjen bästa, möjliga stöd vilket är förenligt med Svensk sjuksköterskeförenings och Svenska
Läkaresällskapets publikation (2017). Teamarbete inom barnhälsovård bör ses som en
grundläggande tanke, eftersom det fokuserar på att nå en helhetssyn på barnets hälsa genom flera professioners perspektiv (Thor, 2015). Unicef beskriver i Barnkonventionen (2009) artikel 24 och artikel 26 att barnet har rätt till bästa möjliga hälso- och sjukvård, samt rätt till social
trygghet vilket kunde uppnås genom arbetssättet med utökade hembesök då flera yrkeskategorier tillsammans utformade ett team.
Personalen upplevde att hembesöken gav mycket mer än endast besök på
barnhälsovårdscentralen. En god kontakt etablerades vilken gjorde att personalen lättare kunde se barnet och familjens behov i dess hem, dessa upplevelser stämmer överens med tidigare
forskning (Elkan et al., 2000). Personalen beskrev att det var viktigt att de respekterade familjens hem för att kunna arbeta där, de beskrev det som att de var gäster i familjernas hem. Enligt Svensk sjuksköterskeförenings kompetensbeskrivning avancerad nivå distriktssköterska (2019) ska distriktsköterskan ha ett utvecklat etiskt förhållningssätt för att kunna respektera familjens hem och samtidigt kunna utföra de arbetsuppgifter som krävs. Personalen beskrev att
maktbalansen ändrades genom att de kom hem till familjen. Detta bidrog till en mer jämställd relation familj och personal emellan vilket främjade ett öppnare och tryggare klimat, vilket
stämmer överens med resultatet i en rapport av Marttila et al. (2015). Rapportens resultat visade att när fler hembesök erbjöds än de nationella rekommendationerna och samverkan mellan barnhälsovård och socialtjänst skapades, bidrog detta till kortare vägar för att nå fram till myndigheter. Rapporten beskrev även att familjerna fick kontinuerligt föräldrastöd och verktyg för att kunna hantera barnets utvecklingsfaser och utmaningar i småbarnsperioden. Besök och rådgivning var anpassad utefter familjernas behov, vilket var lättare att applicera genom att personalen såg den miljö barnet dagligen vistades i. Personalen i vår studie bekräftade att det var lättare att förmedla individuellt anpassade råd och stöd i barnets hemmiljö. Mer jämlika
relationer anser vi främja en öppenhet mellan personal och familjer, vilket i sin tur kan reducera känslan av skam som ofta är förenad med att be om hjälp.
Att arbeta här och nu mot långsiktiga mål
Personal som arbetat med arbetssättet i några år kunde se flera positiva resultat. Fler familjer tog del av exempelvis familjerådgivning via socialtjänsten. Övriga stödinsatser blev mer
synliggjorda och neutraliserade så att fler vågade och kunde söka hjälp när det behövdes. Personalen beskrev att det inte var självklart för exempelvis nyanlända att veta vad samhället hade att erbjuda. Genom utökade hembesök bidrog personalen med att ge familjerna kunskap om detta. Under hembesöken där både barnhälsovårdssjuksköterskor och familjestödjare från
socialtjänsten medverkade gavs tid och utrymme att informera familjerna om vilket stöd som samhället kunde erbjuda, då de även kunde hänvisa familjerna rätt till andra instanser vid behov. Detta bidrog till en strävan efter en jämlik vård och hälsa, vilket stämmer överens med Hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30) som beskriver i 1§, 3 kap. att målet för all hälso- och sjukvård är en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vi anser att detta är exempel på relativt små
insatser som har stor betydelse för familjernas integration i det nya samhället.
Personalen beskrev hur projektet framförallt riktade sig till socioekonomiskt utsatta familjer. Familjestödjarna beskrev hur de ville förebygga långt gångna orosanmälningar och erbjuda stöd tidigt till familjerna. En möjlig anledning till att familjerna enbart varit positivt inställda till projektet kunde vara att deltagandet var frivilligt, vilket kunde innebära att de som hade det starkaste motståndet till socialtjänsten kanske valde att tacka nej till utökade hembesök. Personalen beskrev hur de presenterade projektet som ett erbjudande för familjerna. Det
poängterades att familjerna inte behövde ta sig till barnhälsovårdscentralen, vilket kan upplevas stressande i småbarnsperioden. Personalen beskrev att de hoppades att en positiv inställning och presentation av projektet med utökade hembesök skulle leda till att fler familjer ville delta. Enligt Hilton och Sherman (2015) var det viktigt att personalen var positiva till arbetssättet för att kunna nå dess mål. Detta stämde överens med personalens upplevelser i vår studie av att
presentera projektet. Eftersom personalen inte hade arbetat med projektet i mer än tre år, var det svårt att se ett tydligt resultat ännu. Genom att insatserna till familjer som kunde behöva mer stöd ökades upp arbetade personalen för en mer jämlik hälsa enligt projektets långsiktiga mål. Enligt Marmot (2010) kan en mer jämlik hälsa nås genom att skillnader jämnas ut mellan olika
