Distriktssköterskans erfarenheter av att
möta barn som utsätts för omsorgssvikt
-
En litteraturstudieDistrict nurses' experiences of children
who are exposed to neglect
-
A literature reviewFörfattare: Viktoria Lammgård och Anneli Wicker
HT 19
Examensarbete: Avancerad nivå, 15 hp Huvudområde: Omvårdnadsvetenskap
Examensarbete med inriktning mot distriktssköterska OM010A
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Sammanfattning
Bakgrund Distriktsköterskans arbetsuppgifter inom barnhälsovården är att bedöma barns
hälsa och utveckling, värdera skydds- och riskfaktorer och identifierar behov av stödinsatser. Inom barnhälsovården kan distriktssköterskan möta barn som utsatts för omsorgssvikt. Begreppet omsorgssvikt innebär ett barns fysiska och eller psykiska utveckling är i fara och en del av begreppet barn som far illa. Det är viktigt att upptäcka omsorgssvikt för att minska barnens negativa barndomsupplevelser och risken för uppkomst av psykisk ohälsa i vuxen ålder.
Syfte Syftet med litteraturstudien var att beskriva distriktssjuksköterskans erfarenheter av
barn som utsatts för omsorgssvikt inom barnhälsovården.
Metod För att besvara syftet valdes en litteraturstudie med deskriptiv design. Resultat Resultatet belyser distriktssköterskans erfarenheter av barn som utsatts för
omsorgssvikt inom barnhälsovården och presenteras som ett tema och fem subteman. Huvudtemat, vikten av att identifiera och agera för barnets bästa. De fem subteman var, betydelsen av kunskaper, betydelsen av det preventiva arbetet, betydelsen av att ha en god relation med familjen, betydelsen av att genomföra en svår uppgift och betydelsen av att samarbeta med teamet.
Slutsats Det är viktigt att upptäcka om det förekommer omsorgssvikt av ett barn. Ett
preventivt arbete där distriktssköterskan identifierar riskfaktorer hos föräldrarna är av stor betydelse för att stärka skyddsfaktorer och på så sätt ge barnet en bättre miljö att växa upp i.
Nyckelord: barnhälsovården, barn som utsätts för omsorgssvikt, distriktssköterskor,
erfarenheter
Abstract
Background District nurses working in child health care monitor children's health and
development assessing risk factors and the need for support or targeted interventions. District nurses in child health care interact with children who are exposed to neglect. The failure to care is when a child's physical and or mental development is in danger. This is also part of the concept child neglect when children's physical and or mental development is at risk. When neglect goes undetected the long-term effects can develop into other mental diagnoses well into adulthood.
Purpose The primary purpose of the literature review is to describe district nurse's
experiences of children exposed to neglect in child health care services.
Method To answer the purpose of the subject a literature review with a descriptive design
approach was completed.
Results The results highlight the importance of district nurses' experiences with children who
are exposed to neglect presents into one theme and five subthemes. The thirst theme, the importance of identifying and act for the best interest of the child. The five sub themes are the importance of knowledge, the importance of preventative work, the importance of supporting the family, the importance of accomplishing a difficult task and the importance of cooperate with the team.
Conclusion The district nurse's experiences highlight the importance of preventative work
should be taken into account when working towards improving preventative processes. Preventative work in which district nurses detect early indicators of child neglect is critical to initiating the treatment process giving the child a better environment to develop in.
Keywords: child health services, child neglect, district nurses, experience
Theoretical frame of reference: Antonovsky: kasam and satutogenes
Innehållsförteckning
1 Inledning ... 1
2 Bakgrund ... 1
2.1 Primärvård och barnhälsovård ... 1
2.2 Distriktssköterskans arbete inom barnhälsovården ... 1
2.3 Föräldraskapets betydelse ... 2 2.4 Omsorgssvikt ... 3 2.5 Riskfaktorer omsorgssvikt ... 3 2.6 Teoretisk referensram ... 4 2.7 Problemformulering ... 4 3 Syfte ... 4 4 Metod ... 4 4.1 Design ... 4 4.2 Datainsamling ... 5 4.3 Urval ... 6 4.5 Etiska överväganden ... 7 5 Resultat ... 8
5.1 Vikten av att identifiera och agera för barnets bästa ... 8
5.1.1 Betydelsen av kunskap ... 8
5.1.2 Betydelsen av ett preventivt arbete ... 9
5.1.3 Betydelsen av att ha en god relation med familjen ... 10
5.1.4 Betydelsen av att genomföra en svår uppgift ... 10
5.1.5 Betydelsen av att samarbeta med teamet ... 10
6 Diskussion ... 11
6.1 Metoddiskussion ... 11
6.2 Resultatdiskussion ... 12
7 Slutsats ... 15
7.1 Kliniska implikationer ... 15
7.2 Förslag på vidare forskning ... 15
Referenser ... 16 Bilaga 1 Sökmatris
1 Inledning
Distriktssköterskan inom barnhälsovården möter barn som utsätts och föräldrar som utsätter barnet för omsorgssvikt. Begreppet omsorgssvikt är när ett barns fysiska och/eller psykiska utveckling är i fara på grund av föräldrarnas bristande förmåga till omsorg. Barnet riskerar att utveckla psykiska beteendeförändringar av olika svårighetsgrader som kan bestå livet ut. Litteraturstudien kommer att undersöka vilka erfarenheter distriktssköterskan har när hen möter barn som utsatts för omsorgssvikt.
2 Bakgrund
2.1 Primärvård och barnhälsovård
Begreppet primärvård benämns på olika sätt runt om i världen. Primärvård bygger på definitionen från World Health Organization (WHO) som hänvisar till konceptet Alma-Ata-deklarationen från 1978 och bygger på principerna rättvisa, deltagande, tvärsektoriella åtgärder och är den centrala roll som hälsosystemet spelar. Teamet inom primärvården kan variera mellan länder och i storlek där kärnteamet vanligtvis består av läkare och sjuksköterskor men kan vara flera
yrkesverksamma professioner som barnmorskor, tandläkare, fysioterapeuter, socialarbetare, psykiatriker, logopeder, dietister, farmaceuter och administrativ personal. Den grundläggande förutsättningen för primärvård där barnhälsovården ingår ska enligt WHO vara att alla människor ha rätt till vård under hela deras livstid. Inom primärvården ska arbetet vara hälsofrämjande och förebyggande men även behandling av sjukdomar, rehabilitering och palliativ vård (WHO, 2004).
Syftet med barnhälsovården i Sverige är att främja barns hälsa och utveckling och förebygga ohälsa. I Sverige organiseras barnhälsovården under primärvården i form av barnavårdscentraler (BVC) och familjecentraler (FC) där det tjänstgör sjuksköterskor med specialistutbildning inom distriktssköterska och/eller barn- och ungdom (Socialstyrelsen, 2014a). Uppdraget för
barnhälsovården är att erbjuda ett fastställt program enligt Socialstyrelsens, Barnhälsovårdens Nationella Program (BNP), som omfattar hälsovägledning, föräldrastöd och hälsoövervakning. Barnhälsovården i Sverige är frivillig och är riktade till barn mellan 0–6 år (Reuter, 2017; Socialstyrelsen, 2014a).
2.2 Distriktssköterskans arbete inom barnhälsovården
Enligt kompetensbeskrivningen gällande distriktssköterskans arbetsuppgifter ska arbetet utgå från ett etiskt och holistiskt förhållningssätt som är baserat på vetenskap och beprövad erfarenhet i enlighet med gällande lagar och författningar (Svensk sjuksköterskeförening, 2019).
Distriktssköterskan arbetar i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen 1–2 §§, kap. 3, (HSL, SFS 2017:30), där det beskrivs att arbeta för en god hälsa och en vård på lika villkor för hela
befolkningen och att förebygga ohälsa. Distriktssköterskans arbetsuppgifter inom barnhälsovården präglas av ett preventivt och hälsofrämjande förhållningssätt utifrån ett barnperspektiv som belyser barnets rättigheter och barnets bästa (Almqvist-Tangen, Hedman, Nygren & Olsson-Kristiansson, 2019; Socialstyrelsen, 2014a). Enligt barnkonventionen artikel
19 ska barns rättigheter stärkas, ”barn ska skyddas mot alla former av fysiskt eller psykiskt våld, skada eller övergrepp, vanvård eller försumlig behandling, misshandel eller utnyttjande,
inklusive sexuella övergrepp” (Socialstyrelsen, 2014a; UNICEF, 2019).
Socialstyrelsen beskriver att inom barnhälsovården samarbetar distriktsköterskan med olika professioner såsom läkare med specialistkompetens i allmänmedicin, barnläkare, psykologer och kuratorer. På BVC sker bedömning av barnets hälsa och utveckling och värdering av skydds- och riskfaktorer för att identifiera barnets behov av stöd eller riktade insatser (Socialstyrelsen,
2014a). Det första mötet inom barnhälsovården sker oftast i form av ett hembesök till alla familjer med ett nyfött barn avsett om det finns barn tidigare i familjen. Familjer med svåra livsvillkor erbjuds fler hembesök enligt ett förstärkt hembesöksprogram (Lindfors, 2019). Ferguson (2009) beskriver att distriktsköterskor har en viktig uppgift i att utföra hembesök för att skydda barn och identifiera riskfamiljer. Enligt en studie från USA, Duffee et al. (2017) och en studie från Australien, Segal, Nguyen, Gent, Hampton & Boffa (2018) beskrivs att de länder det finns ett hembesöksprogram i syfte att stärka skyddsfaktorerna i familjen har antalet barn som utsätts för omsorgssvikt minskat. Howard & Brooks-Gunn (2009) beskriver ett
hembesöksprogram som är riktade till riskfamiljer i att stärka föräldraskapet redan under graviditeten. Hembesöksprogrammet förbättrade förutsättningarna för barnens hälsa och utveckling (ibid).
Personal inom barnhälsovården som i verksamheten får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa är skyldiga att göra en orosanmälan enligt, 1 §, kap. 14, Socialtjänstlagen (SOL, SFS 2001:453), till socialnämnden (Socialstyrelsen, 2014a). Andra länder, däribland Australien, arbetar sjukvårdspersonal efter en lag som är jämförbar med den svenska socialtjänstlagen som skyddar barnet (Fraser, Mathews, Walsh, Chen & Dunne, 2010). De frågor som rör barn som far illa eller riskerar att fara illa ska enligt socialtjänstlagen hälso- och sjukvården samverka med andra samhällsorgan och organisationer (Socialstyrelsen, 2014a).
2.3 Föräldraskapets betydelse
Socialstyrelsen beskriver att föräldraskapet innebär att föräldern erbjuder barnet skydd och omsorg under dygnets alla timmar och årets alla dagar. Barnets förälder är den mest
betydelsefulla person som med sitt engagemang påverkar barnens hälsa och utveckling i såväl kort som långt perspektiv. Ett gott föräldraskap innebär att föräldern uppmärksammar, tolkar och
reagerar positivt på barnets signaler. Ett positivt engagemang med värme, lyhördhet,
ansvarstagande och gränssättning gynnar föräldraskapet (Socialstyrelsen, 2014a). Enligt Euser, Ijzendoorn, Prinzie & Bakermans-Kranenburg (2010) är barn mellan 0 - 5 år den mest utsatta åldersgruppen då de är i beroendeställning till föräldern. Det beskrivs i Rikshandboken och från Socialstyrelsen att ett gott föräldraskap och ett tryggt samspel mellan barnet och föräldern lägger grunden till en trygg anknytning som utvecklas under barnets första levnadsår. Föräldrarnas
omsorgsförmåga påverkar samspelet i anknytningen och barnets fysiska, kognitiva och
emotionella utveckling under barndomen och hela livet (Lannér Swensson, 2014; Socialstyrelsen 2014b). I Föräldrabalken 1§, kap. 6, (SFS 1949:381), står det att ett barn ska behandlas med aktning för sin person och inte utsättas för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling.
2.4 Omsorgssvikt
Begreppet omsorgssvikt är när barns fysiska och/eller psykiska utveckling är i fara på grund av föräldrarnas bristande omsorgsförmåga (WHO, 2017). Omsorgssvikt kan vara av både
känslomässig, psykologisk och fysisk utsatthet av olika svårighetsgrader från föräldrarna (Brandon et al., 2014). Socialstyrelsen beskriver omsorgssvikt utifrån att barn inte får sina
grundläggande behov tillgodosedda av föräldrarna avsiktligt eller oavsiktligt. Barnet kan utveckla en otrygg och desorienterad anknytning vilket utgör en stor risk för barnet att drabbas av psykisk ohälsa som kan påverka hjärnans utveckling negativt. Spädbarn som utsatts för omsorgssvikt kan förutom synliga fysiska skador reagera med tillväxthämning, kontaktsvårighet och passivitet (Socialstyrelsen, 2014b). Barnen som utsätts för omsorgssvikt har stor risk att som vuxen drabbas av beteendeproblem i form av depression, aggressivitet, övervikt, tidig sexual debut, tidigt
användande av alkohol, tobak och droger (McLaughlin, 2016; Socialstyrelsen, 2014b; WHO, 2017). Enligt Butchart & Phinney Harvey (2006) är barn som utsätts för omsorgssvikt ett globalt problem och kan innebära allvarliga konsekvenser för barnet. Det är komplicerat och svårt att studera barn och familjer där omsorgssvikt förekommer och den verkliga omfattningen av
problemet kan vara underskattad. Orsaken till dödsfall där barn utsatts för omsorgssvikt förklaras ofta av fallskador, brännskador, drunkning och andra orsaker (ibid). Den globala uppskattningar är att 16 procent av alla vuxna har utsatts för omsorgssvikt som barn (McTavish et al., 2017).
2.5 Riskfaktorer omsorgssvikt
Riskfaktorer för barn att utsättas för omsorgssvikt kan vara föräldrar med alkoholmissbruk, våld i hemmet, psykisk sjukdom eller funktionsnedsättning (Socialstyrelsen, 2014b; WHO, 2017). Barnhälsovården uppmärksammar föräldrar angående alkoholkonsumtionens negativa konsekvenser i föräldraskapet. Syftet är att föräldrarna ska tänka igenom sina eventuella alkoholvanor och dess påverkan på barnet i form av en försämrad omvårdnad och tillsyn (Socialstyrelsen, 2014b). Laslett, Room, Dietze, & Ferris (2012) beskriver hur ett
alkoholmissbruk påverkar hela familjen negativt och att föräldraskapet kan brista.
Våld i hemmet anses vara den allvarligaste riskfaktorn (Socialstyrelsen, 2014b; Browne & Jacksson, 2013). Mödrar som har utsatts för våld i nära relationer beskrevs ha en hög stressnivå och en ökad risk att själva utsätta sina barn för fysiskt våld, psykiskt våld eller omsorgssvikt (Grip, Almqvist & Broberg, 2011). Av de kvinnor som utsatts för våld i nära relation i Sverige 2012 uppgav en tredjedel att de levde tillsammans med barn (Frenzel, 2014).
Föräldrar med neuropsykiatrisk funktionsnedsättning kan ha svårigheter att anpassa omvårdnaden till barnets behov och utvecklingsnivå. De kan uppleva svårigheter med anknytning och
samspelet med barnet. En neuropsykiatrisk funktionsnedsättning kan vara
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) eller autism (Socialstyrelsen, 2014b). Banks, Ninowski, Mash & Semple (2008) och Wiener, Biondic, Grimbos & Herbert (2015) beskrev att föräldrar med ADHD upplevde en sämre självkänsla och beslutsförmåga och att stressen i föräldraskapet var påfrestande vilket bidrog till konflikter inom familjen. Mc Laughlin (2016) beskriver, att ha
förståelse om riskfaktorer och tidigt identifiera skyddsfaktorer kan minska barnets negativa barndomsupplevelser och risken för uppkomst av psykisk ohälsa i vuxen ålder.
2.6 Teoretisk referensram
Aaron Antonovsky (1923–1994) myntade begreppet salutogenes. Det salutogena perspektivet fokuserar på friskfaktorer för att upprätthålla hälsan. Antonovsky menar att fokusera på
individers hälsa kan vara ett komplement till förhållanden som gör oss sjuka, patogenes. För att åskådliggöra resonemanget beskrev han att människan hela tiden rör sig mellan motpolerna hälsa och ohälsa, salutogenes och patogenes. För att öka förståelsen av människors olikheter i
hälsofaktorer menade han att det var viktigt att se människan i sin helhet och ta hänsyn till biologiska, psykologiska och sociologiska faktorer. För att göra hälsans mysterium begripligt förklarade Antonovsky det med hjälp av begreppet kasam, en känsla av sammanhang, där de tre komponenterna meningsfullhet, hanterbarhet och begriplighet ingår. Kasam förklarar hur en människa utsätts för stress och samtidigt kan fortsätta sin rörelse mot polen hälsa, salutogenes (Antonovsky, 2005).
2.7 Problemformulering
Distriktssköterskan inom barnhälsovården har en viktig uppgift i att bedöma barns hälsa och utveckling samt värdera skydds- och riskfaktorer. Inom barnhälsovården träffar
distriktssköterskan barn mellan 0–5 år som är de barn som anses ha en ökad risk att utsättas för omsorgssvikt då de är beroende av sina föräldrar och deras omsorg. Riskfaktorer i föräldraskapet kan vara att det förekommer våld i hemmet, missbruk eller att en förälder har en neuropsykiatrisk
funktionsstörning.Det är av stor betydelsen för ett barns hälsa att upptäcka om det förekommer
omsorgssvikt då det kan påverka hjärnans utveckling negativt och leda till psykisk ohälsa som
vuxen. Att medvetandegöra och uppmärksamma distriktsköterskans roll i att möta barn som utsatts för omsorgssvikt och där igenom en förhoppning om att förbättra situationen för barnen.
3 Syfte
Att beskriva distriktssjuksköterskans erfarenheter av att möta barn som utsatts för omsorgssvikt inom barnhälsovården.
4 Metod
4.1 Design
För att besvara syftet valdes en litteraturstudie med deskriptiv design med inspiration från Polit & Beck (2017). Flödesschema över litteraturstudiens olika steg beskrivs i figur 1.
Figur 1. Flödesschema över litteraturstudien olika steg.
4.2 Datainsamling
Databaserna som användes var Cinahl Plus och PubMed som innehåller forskning inom omvårdnadsvetenskap. Sökningen inleddes med fritextsökning för att undersöka bredden av forskningsunderlaget och vilka sökord och ämnesord som kunde användas. MeSH-termer och Subject headings tillsammans med fritextord användes för att hitta artiklar som var indexerade. Sökningen genomfördes på samma sätt i de båda databaserna.
Fyra sökblock med sökord och ämnesord skapades där boolesk logik OR och AND används för att optimera sökresultatet. Trunkning av sökorden utfördes och de ord som användes var:
district*, family nurse practitioners, community health nursing, experienc*, attitud*, perception*, child abuse, neglect*, maltreat*, impairment. Vidareutveckling av sökorden arbetades fram och användes i nya sökblockskombinationer och fritextsökningar. De sökorden och ämnesorden var: district nurse, community health centers, family health services, family health practitioner nurse, child impairment*, children of impaired parents, child welfare, child health services, pediatric care, primary health care, family health services, identit*, attitude of health personnel,
collaborat*, perception* discover.
Artiklarna var begränsade till, Published date 2009, Linked Full text, English Language, Infant, newborn, birth – 1 month, child, preschool: 2-5 years, infant 1-23 month, och peer-reviewed i Cinahl där den funktionen erbjuds. Begränsningen av artiklar publicerad 2009 - 2019 och fulltext togs bort för att utöka sökresultatet. Det resulterade i sex artiklar från sökningen i databaserna och ytterligare en artikel via sökning av referenslistor. Sökmatris bilaga 1.
Formulering av
syfte Val av databaser
Val av sökord och ämnesord och provsökning genomförs Inklusionskriterier och exklusionskriterier skapas Sökningen genomförs Artiklarnas titlar
och abstract läses Artiklar som svara
mot syftet läses i fulltext Kvalitetsgranskning av artiklarna genomförs Analyserar artiklarna Litteratustudiens resultat sammanställs
4.3 Urval
Inklusionskriterierna var, artiklar som beskrev erfarenheter från distriktssköterskor eller
sjuksköterskor med motsvarande vidareutbildning inom barnhälsovården och/eller primärvården, artiklar med en tydlig beskrivning av distriktssköterskans erfarenheter där studiens metod var fokusgrupper med flera yrkeskategorier, artiklar med begreppet barn som utsätts för omsorgssvikt generellt och artiklar som var etiskt granskade.
Exklusionskriterierna var, artiklar där sjuksköterskan inte var specialistutbildad, artiklar som beskrev sjuksköterskans erfarenheter av barn som utsatts för omsorgssvikt inom sjukvård, artiklar där distriktssköterskors erfarenheter redovisades med andra professioner, artiklar som beskrev barn som utsatts för någon specifik form av misshandel och artiklar som inte var etisk granskad. Urval av artiklarna gjordes genom att först lästes 1273 titlar och utifrån de titlar som ansågs relevanta lästes artiklarnas abstract vilket var 144 stycken. Det resulterade i sju artiklar som var fem kvalitativa och två kvantitativa. Artiklarna granskades med hjälp av granskningsmall för kvalitativ metod (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2014) och för kvantitativ metod med hjälp av Örebro universitets granskningsmal (2015).
4.4 Dataanalys
Litteraturstudien genomfördes med inspiration av Whittemore och Knafl (2005). Dataanalysen påbörjades med att artiklarna lästes av båda författarna i fulltext. Artiklarna lästes i sin helhet vid flertal tillfällen av båda författarna var och en för sig. Vidare lästes artiklarna tillsammans för att upptäcka mönster och likheter som överensstämde med studiens syfte. Viktiga meningsenheter och nyckelord markerades med färgkoder och kategoriseringen till de teman som ligger till grund för litteraturstudiens resultat. Ur sammanställningen av kategoriseringen framkom fem subteman vilka i sin tur skapade ett huvudtema. Huvudtemat som framkom var, vikten av att identifiera och agera för barnets bästa. De fem subteman som framkom var, betydelsen av kunskap, betydelsen av ett preventivt arbete, betydelsen av att ha en god relation med familjen, betydelsen av att genomföra en svår uppgift och betydelsen av att samarbeta med teamet vilka presenteras i tabell 1.
Tabell 1. Presentation av artiklarna
Vikten av att identifiera och agera för barnets bästa
Artiklar Betydelsen av kunskap Betydelsen av ett preventivt arbete Betydelsen av att ha en god relation med familjen Betydelsen av att genomföra en svår uppgift Betydelsen av att samarbeta med teamet Crisp et al., 2003 X X X X Dahlbo et al., 2017 X X X X Hood et al., 2017 X X X X Kent et al., 2011 X X X X X Kobayashi et al., 2015 X X X Schmied et al., 2015 X X X X Suzuki et al., 2017 X X X
4.5 Etiska överväganden
Resultatet bygger på artiklar som blivit granskade och godkända av etisk kommitté. Artiklarna uppfyllde en god forskningssed där de etiska principerna tagits i beaktande vilka är,
autonomiprincipen, nyttoprincipen, inte skada principen, rättviseprincipen (CODEX, 2019). En medvetenhet om förförståelsen fanns utifrån tidigare erfarenheter som sjuksköterskor inom både akutsjukvård och primärvård. I ett försök att inte påverka resultatet har författarna sätt sina egna värderingar och känslor åt sidan efter bästa förmåga.
5 Resultat
Litteraturstudien beskriver distriktssköterskornas erfarenheter av barn som utsatts för omsorgssvikt. Det framkom ett huvudtema med fem subteman som presenteras i tabell 2. Resultatet beskriver hur distriktssköterskornas erfarenheter belyser vikten av att identifiera och agera när ett barn utsätts för omsorgssvikt.
Tabell 2. Presentation av huvudtema och subtema
Huvudtema Subtema
Vikten av att identifiera och agera för barnet bästa
• Betydelsen av kunskap
• Betydelsen av ett preventivt arbete • Betydelsen av att ha en god relation
med familjen
• Betydelsen av att genomföra en svår uppgift
• Betydelsen av att samarbeta med teamet
5.1 Vikten av att identifiera och agera för barnets bästa
Nedan presenteras resultatet där distriktssköterskornas erfarenheter beskriver vikten av att identifiera och agera för barnets bästa. Distriktssköterskorna beskrev att utifrån sin kunskap och erfarenhet utfördes arbetet med en inre trygghet. En betydelsefull uppgift var det preventiva arbetet där riskfamiljer identifierades. Information och utbildning gavs till föräldrarna om riskbeteenden i föräldraskapet och vad det innebar för barnets utveckling och hälsa. Förtroendet från föräldrarna var viktig i ett arbete då helhetsperspektivet var i fokus. Att träffa de utsatta barnen väckte obehagliga känslor och var en svår uppgift. Distriktssköterskorna betonade betydelsen av de olika professionernas samarbete för att skydda barnets utveckling och hälsa.
5.1.1 Betydelsen av kunskap
Distriktssköterskorna erfor att den kunskapen de fått genom åren då de träffat familjer med riskbeteenden och barn som utsatts för omsorgssvikt var värdefull i arbetet med att identifiera barn i riskfamiljer. Arbetsuppgiften omkring barnet ansåg distriktssköterskorna innebar ett stort ansvar som krävde både kunskap och erfarenheter (Hood et al., 2017; Kent, Dowling & Byrne, 2011). Distriktssköterskorna beskrev att kunskapen fanns om att göra en orosanmälan till
Dahlbo et al., 2017; Hood et al., 2017; Kent et al., 2011; Schmeid et al., 2015; Suzuki et al., 2017). Erfarenheten underlättade arbetet i identifieringen då de kände igen tecken, skador och avvikande beteenden från tidigare fall. Kunskapen distriktssköterskorna beskrev var att ett barns försenade utveckling, beteendeförändringar, rädsla, nutritionsproblem, avvikande samspel mellan barnet och föräldrarna kunde vara tecken på att barnet var utsatt för omsorgssvikt av föräldrarna (Crisp & Green Lister, 2003; Kobayashi, Fukushima, Kitaoka, Shimizu & Shimanouchi, 2015). Kunskaper om omsorgssvikt gav distriktssköterskorna en trygghet i mötet med föräldrarna. Den tryggheten var viktig då fokus var att läsa av om det var ett normalt samspel mellan föräldrarna och barnet eller om det förekom riskbeteenden hos föräldrarna (Suzuki et al., 2017). Där misstanken om att ett barn utsatts för omsorgssvikt eller då distriktssköterskorna såg
riskbeteenden hos föräldrarna utökades kontakten med barnhälsovården. Målet med de utökade kontakterna var att tryggheten för barnet skulle öka och riskbeteenden från föräldrarna minska (Kent et al., 2011). Distriktssköterskorna litade på sin magkänsla även i det fall då föräldrar medvetet dolde tecken eller hade bortförklaringar till skador. Att identifiera barn som utsätts för omsorgssvikt väckte starka känslor trots kunskap och erfarenhet i sin yrkesroll (Dahlbo,
Jakobsson, & Lundqvist, 2017). Distriktssköterskorna beskrev att de hade insikt och kunskap om riktlinjerna som fanns inom barnhälsovården i arbetet runt ett barn som utsätts för omsorgssvikt (Suzuki et al., 2017.) Utifrån erfarenheter distriktssköterskorna hade beskrevs ett behov av mer kunskap och regelbunden träning i användandet av riktlinjerna för att förbättra utövandet i
verksamheten (Schmeid et al., 2017; Suzuki et al., 2017). Medvetenheten om svårigheter i arbetet att identifiera riskfamiljer och upptäckandet av omsorgssvikt, fanns det en efterfrågan av utökad utbildning (Crisp & Green Lister, 2003; Kent et al., 2011; Suzuki et al., 2017).
5.1.2 Betydelsen av ett preventivt arbete
Distriktssköterskornas belyste betydelsen av det preventiva arbetet som utfördes inom barnhälsovården. Extra stor betydelse var arbetet kring barnen som levde i familjer med riskbeteenden. Identifiering av barn som utsattes för omsorgssvikt möjliggjorde att
uppmärksamma och eventuellt reducera riskfaktorer genom att medvetandegöra föräldrarna om vad riskbeteenden innebar för barnet (Crisp & Green Lister, 2003). Barnhälsovården var av stor betydelse för barnen då det var den verksamheten som följde barnen och familjen regelbundet upp till sex år. Distriktssköterskorna betonade att det preventiva arbetet startade när barnet föddes och inte när problemen uppstod (Crisp & Green Lister, 2003; Kobayashi et al., 2015). En viktig del av det preventiva arbetet erfor distriktssköterskorna var att genomföra hembesöken där riskfaktorerna tydliggjordes i jämförelse med besöken på barnhälsovården där det var mer opersonligt och föräldrarna lättare dolde tecken och beteenden (Kent et al., 2011; Schmeid et al. 2017). Det preventiva arbetet innebar information och utbildning enligt
barnhälsovårdsprogrammet. Distriktssköterskan erfor betydelsen av att lyssna på föräldrarna och utifrån det styra informationen och det eventuella stödet (Kobayashi et al., 2015; Suzuki et al., 2017). I det preventiva arbetet ansåg distriktssköterskorna att det fanns ett stort fokus på att träffa föräldrar med riskbeteenden. Genom att stärka skyddsfaktorer hos föräldrarna kunde det reducera antal barn att utsattes för omsorgssvikt (Crisp & Green Lister, 2003; Kobayashi et al., 2015; Suzuki et al., 2017). Det preventiva arbetet var stort och det fanns bristande resurser i möjliggörandet av att fånga upp alla familjer med riskbeteenden. Erfarenheterna
distriktssköterskorna hade, där det var uppenbart att ett barn utsatts för omsorgssvikt, var det nödvändigt att prioritera familjen och anpassa befintliga resurser efter barnets behov (Kent et al., 2011; Schmeid et al., 2017).
5.1.3 Betydelsen av att ha en god relation med familjen
Då distriktssköterskorna upptäckte att ett barn utsatts för omsorgssvikt betonades
barnperspektivet i arbetet och vikten av att ha barnens behov i fokus men samtidigt stötta
familjen. Helhetssynen på familjen förbättrade situationen för barnet. Erfarenheten av en god och öppen relation med familjen underlättade distriktssköterskornas arbete (Dahlbo et al., 2017; Hood et al., 2015). Distriktssköterskorna beskrev att skapa en god relation med familjen var en avsiktlig strategi som gynnade situationen. Vidare betonades vikten av att reducera föräldrarnas stress genom att bekräfta och stötta på ett empatiskt sätt i deras situation för att säkra barnets utveckling (Dahlbo et al., 2017; Kent et al., 2011; Kobayashi, et al., 2015). Distriktssköterskorna beskrev sin roll som förtroendeingivande med ett professionellt förhållningssätt i mötet med föräldrarna. Erfarenheten distriktssköterskorna beskrev var att om relationen till föräldrarna inte var bra kunde det förvärra hemsituationen för barnet eller riskera att föräldrarna bytte barnavårdscentral (Dahlbo et al., 2017; Hood et al., 2015). En fördel som distriktssköterskorna erfor som gynnade relationen och kontakten med föräldrarna var att distriktssköterskorna beskrevs som en profession med ett gott anseende som alltid satte barnets behov i fokus (Crisp & Green Lister, 2003; Dahlbo et al., 2017; Kent et al., 2011). Distriktssköterskorna betonade sin roll som betydelsefull då barnhälsovården var den kontakt som barnet och familjerna hade från barnets födsel till skolåldern (Dahlbo et al., 2017; Hood et al., 2017; Kent et al., 2011).
5.1.4 Betydelsen av att genomföra en svår uppgift
Distriktsköterskorna erfor att det var en svår uppgift de stod inför som väckte starka känslor (Crisp & Green Lister, 2003; Dahlbo et al., 2017; Hood et al., 2017; Kent et al., 2011; Schmeid et al., 2015; Suzuki et al., 2017). De fall där distriktssköterskorna var säkra på att det förekom omsorgssvikt beskrevs att det inte fanns någon tvekan i beslutet att göra en anmälan. Svårigheter i bedömningen var då kroppsliga tecken på ett barn kunde vara symtom på en fysisk sjukdom. Då bedömningen var svår beskrevs betydelsen av att diskutera den svåra uppgiften med kollegor. Att diskutera och få reflektion på fallet ansågs vara viktigt då även kollegors erfarenheter kunde vara till hjälp (Dahlbo et al., 2017; Hood et al., 2017). Distriktssköterskorna erfor att när misstankar stämde var första steget i processen att förmedla informationen direkt till föräldrarna (Dahlbo et al., 2017; Suzuki et al., 2017). Inför den svåra uppgiften i mötet med föräldrarna beskrevs fördelen med att vara väl förberedd och med ett objektivt synsätt lyssna på vad föräldrarna hade att säga. Trots det empatiska förhållningssättet var vissa möten känsloladdade och kunde leda till konfliktsituationer. Distriktsköterskorna beskrev att en del föräldrar visade uppskattning och tacksamhet av den hjälp de fick trots att mötet från början var laddat (Dahlbo et al., 2017).
5.1.5 Betydelsen av att samarbeta med teamet
Distriktssköterskorna beskrev att det vara av stor betydelse att de olika professionernas samarbete fungerade bra för att skapa trygghet åt barnet. Det fanns behov av ett ökat samarbete både inom barnhälsovården och med andra professioner som barnläkare, psykolog, socialtjänst och
förskolepedagoger för att förbättra kommunikationen och undvika missförstånd (Hood et al., 2017; Schmeid et al., 2017). Distriktssköterskorna erfor att återkoppling från socialtjänsten efter att en anmälan utförts kunde hindras av konfidentialiteten vilket försvårade arbetet med vidare
till för att skydda barnet också hindrade verksamheterna från en öppen kommunikation. Det beskrevs önskemål om att få tillgång till dokument och journaler för att förbättra samverkan kring barnet (Dahlbo et al., 2017; Hood et al., 2017). Kontinuerliga möten med psykologer inom
barnhälsovården var av stor betydelse. Att diskutera och reflektera om pågående fall kunde förbättra hanteringen kring barnet (Dahlbo et al., 2017).
Distriktssköterskornas beskrev en frustration då de upplevt att socialtjänsten inte hade samma prioritet för de olika grader av omsorgssvikt. Sexuellt utnyttjande var högre prioriterat av
socialtjänsten än de barnen med emotionell omsorgssvikt (Kent et al., 2011). I omhändertagandet av ett barn som utsatts för omsorgssvikt krävdes att flera professioner samarbetade. (Dahlbo et al., 2017; Hood et al., 2017; Kent et al., 2011).
6 Diskussion
6.1 Metoddiskussion
En litteraturstudie med systematiskt tillvägagångssätt och en deskriptiv design ansågs vara lämpligt för att besvara syftet av distriktsköterskornas erfarenheter att möta barn som utsatts för omsorgssvikt inom barnhälsovården. Litteratursökningarna som genomfördes systematiskt resulterade i den information som fanns tillgänglig vid tidsperioden för sökningen.
Sökningen startade med att tydliggöra sökord och ämnesord, Subject headings och MeSH-termer för de båda valda databaserna Cinahl Plus och PubMed. Att använda ämnesord Subject headings och MeSH-termer gör att sökningen blir systematisk och fångar upp relevant forskning inom ämnet som har indexerats (Polit och Beck, 2017). Det fanns svårigheter att översätta ordet omsorgssvikt till det engelska språket då barn som utsatts för omsorgssvikt kan drabbas i olika svårighetsgrader och det finns stora variationer av sökord med liknande innebörd. Sökorden child abuse inkluderar även child neglect, child maltreatment och child impairment vilket valdes att användas för att hitta barn som utsatts för omsorgssvikt. Ett stort antal sökträffar inom området påträffades. Efter noggrann genomgång av titlar och abstract visade sig att mycket forskning fanns inom området av ett barns mer specifika utsatthet såsom sexuella övergrepp, skalltrauma, shaken babysyndrom eller grov fysisk misshandel av barn.
Det var svårigheter att hitta artiklar då det relativt snabbt framkom att ämnet var smalt. Många artiklar hade som syfte att beskriva barnsjuksköterskan eller allmänsjuksköterskans erfarenheter
inom sjukvård. Artiklar med både primärvården och sjukhusvårdens perspektiv påträffades och
då fanns svårigheter att särskilja de olika områdena i studiernas resultat. Om en empirisk intervjustudie hade genomförts kunde resultatet återspeglats från primärkällan och beskrivit erfarenheter från distriktssköterskan inom barnhälsovården i Sverige. Enligt Polit och Beck (2017) lämpar sig en intervjustudie då syftet är att fånga fenomenet vilket ofta leder till betydelsefull kunskap.
Svårigheterna med litteraturstudien har varit att översätta distriktssköterskan och barnhälsovården i det globala perspektivet. Sökorden för distriktssköterskor användes med olika kombinationer av specialistutbildade sjuksköterskor inom barnhälsovård och primärvård som var jämförbara med den svenska distriktssköterskan. Författarna identifierade forskning utifrån distriktssköterskans
perspektiv men där resultatet presenterade personalgruppen från primärvården, primary health
care professionals (PHC). Begreppet PHC innefattade läkare, sjuksköterskor, psykologer och
socialtjänsten i olika konstellationer i olika studier. Egry, Apostolico & Morais (2018) och Yehuda, Attar-Schwartz, Ziv, Jedwab & Benbenishty (2010) beskrev flera professioners erfarenheter av barn som utsatts för omsorgssvikt i primärvården och resultatet har likheter till litteraturstudiens resultat. Forskningsområdet var smalt och analysen av materialet överskådligt och många artiklarna svarade till samma teman. Författarna överväger om resultatet blivit annorlunda om inklusionskriterierna breddats till hela yrkesgruppen inom primärvården. Enligt Socialstyrelsen är svensk barnhälsovård organiserad under primärvård och skiljer sig från andra delar av världen (Socialstyrelsen, 2014a). Skillnaderna medförde svårigheter i att hitta
distriktssköterskans arbetsområde inom motsvarande barnhälsovård i internationella studier. Författarna var noga med att artiklarna som resultatet baseras på har beskrivit deltagarna som sjuksköterskor med en specialistutbildning inom primärvård eller barnhälsovård vilket ger en bra överförbarhet till svenska barnhälsovården och distriktsköterskan.
Inom databasen Cinahl Plus fanns begränsningen “Peer reviewed” som användes för att få fram granskade studier inom området och enligt Polit & Beck (2017) ökar det sannolikt studiernas vetenskapliga kvalitet. Författarna valde databaserna Cinahl Plus och PubMed vilka var
användbara i sökandet efter aktuell och relevant forskning inom omvårdnadsvetenskap. Polit och Beck (2017) beskriver Cinahl och PubMed som de två betydelsefulla databaser för att hitta relevant litteratur inom hälso- och sjukvårdens område. Att litteraturstudien redovisar sju artiklar kan tolkars som att forskningen inom valt område var smalt. En svaghet i litteraturstudien var att en utökning av databaser inte genomförts. Det ses som en styrka att utöka sökningen vilket minskar risken att missa relevant forskning (Polit & Beck, 2017). En lämplig databas hade varit PsycINFO som innehåller omvårdnadsvetenskap. Enligt SBU (2017) räcker det att utföra en grundlig litteratursökning i minst två databaser för att datainsamlingen ska anses vara tillräcklig. I försök att utöka resultatet har författarna gått igenom flertalet artiklars referenslistor. Granskning av artiklar från sökningen i databaserna genomfördes med hjälp av SBU:s kvalitetsgranskning och Örebro universitets granskningsmall för att säkerställa en kvalitet och trovärdighet av artiklarna vilket överensstämmer med Polit och Beck (2017) som beskriver att användning av granskningsmall som ett stöd i att säkerställer studiens kvalité.
Litteraturstudien innehåller artiklar som representerar Australien, Japan, Skottland, Irland,
England, Finland och Sverige som belyser distriktssköterskans erfarenheter av barn som är utsatta för omsorgssvikt vilket ses som en styrka med beskrivningar från olika länders
infallsvinklar. Enligt Polit & Beck (2017) ger litteraturstudier en bra överblick över dagsläget av forskning som finns representerat i världen och en större spridning av distriktssköterskans erfarenheter av barn som utsätts för omsorgssvikt. Överförbarheten av litteraturstudien kan diskuteras då det är skillnader i samhällsstrukturer i de olika länderna.
6.2 Resultatdiskussion
Sammanfattningsvis beskriver litteraturstudiens resultat distriktssköterskornas erfarenheter om barn som utsatts för omsorgssvikt. Det framkom att det var av stor betydelse att identifiera och agera när ett barn utsatts för omsorgssvikt.
Litteraturstudien beskriver vikten av distriktssköterskornas erfarenheter och kunskaper i identifieringen av barn som utsatts för omsorgssvikt. Det beskrivs att distriktssköterskor som hade yrkeserfarenhet upplevde en trygghet i arbetet. Författarna relaterar till distriktssköterskans kompetensbeskrivning enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2019) att arbetet ska baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet. Specialistutbildade sjuksköterskor har med sig erfarenheter i arbetet som kan ha betydelse i bedömningen av barn och familjer. Schols, Ruiter & Öry (2013) beskrev att ha tillit till sin egen förmåga och kunskaper i yrket påverkade distriktsköterskans förhållningssätt som återspeglades i möten med föräldrarna på ett gynnsamt sätt (ibid). Utifrån litteraturstudien beskrevs att det krävs ett mod av distriktssköterskor i det känsloladdade mötet med föräldrarna och ett objektivt förhållningssätt trots att de såg det drabbade barnet. Kanske en specialistutbildning kan leda till en ökad trygghet i hanteringen av sina känslor inför att vägleda familjerna med riskbeteenden. Tingberg, Bredlöv & Ygge (2008) beskriver i en studie från Sverige allmänsjuksköterskors upplevelser av att vårda barn som utsatts för omsorgssvikt. Det framkom känslor som ilska gentemot föräldern och empati för barnet. Författarna ser det etiska dilemmat sjuksköterskorna befann sig i där ilskan inte fick återspeglas i mötet med föräldrarna. Sjuksköterskorna var tvungna att lägga sina egna känslor åt sidan vilket kan vara en svår uppgift. Att hantera sina känslor i förhållande till sin professionella roll kan stärkas genom erfarenhet. Vidare beskriver Tingberg et al. (2008) att sjuksköterskorna hade svårigheter att upprätthålla en professionell roll mot föräldrarna. Det fanns ett behov av mer utbildning och handledning inom området och sjuksköterskorna uttryckte brist på erfarenheter (ibid). Kanske har en
specialistutbildad sjuksköterska större förmåga att uppleva meningsfullhet, hanterbarhet och begriplighet och med det kan ha ett högre kasam som Antonovsky (2005) beskriver i jämförelse med en grundutbildad sjuksköterska.
I litteraturstudien beskrevs att hembesöken har en viktig del av distriktssköterskornas preventiva arbete. Det kan ses som en förmån i det preventiva arbetet inom barnhälsovården, att komma hem till familjen där det ges möjligheter att läsa av familjen i deras hemmiljö och upptäcka om det föreligger omsorgssvikt av barnet. Hembesöken är en viktig del av det preventiva arbetet där fokus är att stärka hälsan, vilket kan relateras till det salutogena hälsoperspektivet (Antonovsky (2005). Litteraturstudien beskrev att det kan finnas svårigheter att genomföra hembesök till de nyfödda barnen då föräldrarnas arbetstider inte möjliggjorde besöken. En studie av Duffee et al. (2017) beskrevs en minskning av riskfaktorerna där det utfördes hembesök. De länder där det finns program för hembesök har antalet barn som utsatts för omsorgssvikt minskat (ibid). Utifrån svenska förhållanden har barnhälsovården tillsammans med socialförsäkringen som omfattar föräldraförsäkringen gett möjlighet till föräldraledighet vilket främjar en trygg start i livet för alla barn i Sverige (Regeringen, 2018). Socialstyrelsen beskriver föräldern som den mest
betydelsefulla personen för barnet (Socialstyrelsen, 2014a). Andra delar av världen, som finns presenterat i litteraturstudien har andra förutsättningar i föräldraledighet där det försvårar det preventiva arbetet för distriktssköterskan.
Utifrån litteraturstudien beskrevs en efterfrågan av mer resurser i satsningen på det preventiva arbetet. Distriktssköterskornas erfarenheter talade för att det preventiva insatserna kunde reducera riskfaktorerna för barnen vilket skulle innebära att antalet barn som utsätts för omsorgssvikt inte skulle vara så många som idag. Flera länder arbetar utifrån ett primärvårdsförebyggande
program, Nurse Family Program (NFP) för att reducera antalet barn som utsatts för omsorgssvikt. Införandet av NFP resulterade i en minskning av antal barn som utsattes för omsorgssvikt eller hade behov av sociala tjänster (Duffee et al, 2017; Segal, Nguyen, Gent, Hampton & Boffa,
2018). Författarna jämför NFP med barnhälsovården i Sverige som har ett förstärkt
hembesöksprogram att tillämpas då det finns behov för familjer med riskbeteenden (Almqvist-Tangen, 2019). Enligt Wu, Dean, Rosen & Muennig (2017) finns det en ekonomisk vinning för ett land att tillämpa ett program liknande NFP i det preventiva arbetet att reducera riskfaktorer för barnet.
Enligt rapporten, Överenskommelserna om ökad tillgänglighet i barnhälsovården, beskrivs en resursbrist till föräldrar med riskfaktorer. Det efterfrågades en ökning av resurser inom
barnhälsovården i arbetet att identifiera utsatta barn, öka samverkan mellan olika verksamheter kring barnet, förbättra arbetssätt för utökade hembesöksprogram (Socialstyrelsen, 2019). Antonovsky belyser hur det salutogena synsättet kan förändra en människas hälsa genom att fokusera på det friska hos individen. Han hade en önskan om att inspirera framförallt
primärvården i hans tankesätt för att främja hälsa (Antonovsky, 2015). Enligt socialstyrelsen ska barnhälsovården syfta till att främja barns hälsa och utveckling och förebygga ohälsa
(Socialstyrelsen, 2014a). Som blivande distriktssköterskor är önskemålet att få möjlighet att arbeta hälsoförebyggande vilket kan stärka skyddsfaktorerna för barnen.
Litteraturstudien beskriver arbetssätt som distriktssköterskorna använder sig av i arbetet med riskfamiljer. Det handlade om att bekräfta och stötta familjerna på ett empatiskt sätt för att reducera stress i föräldraskapet. Att ha det förhållningssättet hjälpte distriktssköterskorna att bygga upp en bra relation till föräldrarna. Antonovskys begrepp om att fokusera på det goda hos människan liknar författarna med att distriktssköterskan kan stärka det goda föräldraskapet med befintliga resurser hos föräldrarna. Enligt Ueno, Kayama & Murashima (2004) beskrevs hur distriktssköterskorna från Japan fokuserade på mödrarnas problem och bemötte dem med ett empatiskt förhållningssätt. De fanns exempel på situationer där distriktssköterskorna bevittnade hur barnet blev utsatt för omsorgssvikt av modern. Reaktionen från distriktssköterskan var att bekräfta modern genom att lyfta hennes goda sidor i föräldraskapet stället för att tillrättavisa (ibid). Författarna jämför med Antonovskys salutogena synsätt och ser att stärka moderns bra sidor i föräldraskapet genom att minska riskfaktorerna och stärka skyddsfaktorerna för barnet. Fokus blev på det som är friskt. Vidare beskrev Ueno et al. (2004) att mödrarna gavs verktyg att hantera föräldraskapet vilket minskade barnens utsatthet. Den psykiska ohälsan minskade. Det finns beskrivet i litteraturstudien vikten av att samarbete med andra professioner i samband med barn som utsätts för omsorgssvikt. Distriktssköterskan betonar sin viktiga roll i ett samarbete med andra professioner. Socialtjänstlagen belyser ett gemensamt samhällsansvar enligt HSL (SFS 2017:30), där hälso- och sjukvården ska vara initiativtagare. Det kan dock vara svårigheter i samverkan då sekretess och konfidentialitet enligt Patientlagen (SFS 2014:821), 12–14 §§, och av Offentlighets- och Sekretesslagen (OSL, SFS 2009:400), 1§, försvårar arbetet trots att enligt Förvaltningslagen (SFS 2017:900), 6 §, ska varje myndighet bistå med sina resurser inom ramen för den egna verksamheten. Kan hälso- och sjukvårdspersonal uppleva ett etiskt dilemma där lagarna kan vara ett hinder i att trygga barnens säkerhet och hälsa.
Barn saknar generella motståndsresurser mot stress och påverkas av de sociala sammanhang de befinner sig i. Barnen har ett behov av skydd från vuxna människor (Antonovsky, 2005). Enligt Förenta Nationen (FN) och artikel 1, mänskliga rättigheter ska alla människor behandlas med lika värde som överensstämmer med barnkonventionens artikel 2 där alla barn har samma rättigheter
förordningar finns det barn som lever under förutsättningar som inte är gynnsamma. Grip et al. (2011) beskriver våld i nära relation där barnet inte ges trygghet och en bra miljö med
förutsättningar att bli behandlad efter mänskliga rättigheter. Alla länderna som litterastudien baseras på har lagen om anmälningsplikt för hälso-och sjukvårdspersonal som överensstämmer med SoL enligt § 1, kap. 14, (SOL, SFS 2001:453). Trots olikheter i samhällsstrukturen utgör lagen en trygghet för barnen.
I litteraturstudien påtalade distriktssköterskorna ett stort värde av möten med psykologen där det fanns möjlighet att diskutera och reflektera pågående fall. Enligt Konijnendijk,
Boere-Boonekamp, Haasnoot-Smallegange & Need (2014) var reflektion och handledning från en professionell person eller kollega av stor betydelse i att stärka distriktssköterskans arbete med barn som utsatts för omsorgssvikt. En professionell person kan genom handledning positivt stärka distriktssköterskornas självförtroende. Vidare beskrevs hur uppmärksamheten kring
identifieringen av barnen ökade och distriktssköterskan kände en större trygghet i handlandet (ibid). Genom att få reflektion och handledning från psykolog eller kollegor kan hanterbarheten och begripligheten öka och stärka distriktssköterskor professionella förhållningssätt.
7 Slutsats
Det är viktigt att identifiera förekomst av omsorgssvikt av ett barn. Ett preventivt arbete där distriktssköterskan identifierar riskfaktorer hos föräldrarna är av stor betydelse för att stärka skyddsfaktorer och på så sätt ge barnet en bättre miljö att växa upp i. Kunskapen och erfarenheten som distriktssköterskorna har ger ett tryggt arbetssätt och bättre bemötande i kontakten med föräldrarna. Distriktssköterskan har en betydelsefull roll att ta hand om barnen som utsätts för omsorgssvikt. Det är en svår uppgift då det väcker starka känslor. Samarbete är nödvändigt med andra professioner då det är flera olika verksamheters ansvar.
7.1 Kliniska implikationer
Litteraturstudien visade att det fanns en efterfrågan av utbildning inom riktlinjer och arbetssätt av barn som utsatts för omsorgssvikt. Att ge regelbunden utbildning skulle stärka
distriktssköterskans yrkesprofession vilket kan ge en säkerhet i den svåra uppgiften att möta barn som utsätts för omsorgssvikt inom barnhälsovården. Utifrån distriktssköterskornas erfarenhet beskrevs att få handledning och tillfälle att reflektera i fallen var betydelsefullt. Alla
distriktssköterskor som arbetar inom barnhälsovården med barn som utsätts för omsorgssvikt bör få handledning.
7.2 Förslag på vidare forskning
Framtida forskning föreslås riktas mot distriktssköterskans perspektiv i omhändertagandet av barn som utsätts för omsorgssvikt då det är ett smalt forskningsområde. Forskning inriktad på att identifiera riskfaktorer och stärka skyddsfaktorer för att minimera skador för barnet. Med den inriktningen kan det stärka distriktssköterskans roll i det preventiva arbetet inom
barnhälsovården. Vidare forskning är av intresse som riktas till föräldrarnas erfarenheter av distriktssköterskornas stödinsatser och resurser inom barnhälsovården.
Referenser
Almqvist-Tangen, G., Hedman, J., Nygren, U., & Olsson Kristiansson, S. (2019). Professioner inom BVC: Nationell målbeskrivning för sjukskötersketjänstgöring inom BHV. Hämtad 23 september, 2019, från Rikshandboken i barnhälsovård,
https://www.rikshandboken- bhv.se/metoder--riktlinjer/professioner-inom-bhv/nationell-malbeskrivning-for-sjukskotersketjanstgoring-inom-bhv/
Antonovsky, A. (2005). Hälsans mysterium. (2. utg.) Stockholm: Natur och kultur.
Banks, T., Ninowski, J., Mash, E., & Semple, D. (2008). Parenting behavior and cognitions in a community sample of mothers with and without symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Child and Family Studies, 17(1), 28-43. doi:10.1007/s10826-007-9139-0 Brandon, M., Glaser, D., Maguire, S., Mccrory, E., Lushey, C., & Ward, H. (2014). Missed opportunities: indicators of neglect–what is ignored, why, and what can be done? In Department for Education. Research Report. Hämtad 7 september, 2019, från
https://www.researchgate.net/publication/269629230_Missed_opportunities_indicators_of_negle ct-what_is_ignored_why_and_what_can_be_done
Browne, D. K., & Jackson, V. (2013). Community intervention to prevent child maltreatment in England: Evaluating the contribution of the family nurse partnership, Journal of Public Health, 35(3), 447–452. doi:org/10.1093/pubmed/fdt046
Butchart, A., & Phinney Harvey, A. (2006). Preventing child maltreatment: a guide to taking action and generating evidence. World Health Organization and International Society for Prevention of child abuse and neglect. Hämtad den 9 oktober 2019, från WHO
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/43499/9241594365_eng.pdf?sequence=1 CODEX. (2018). CODEX - regler och riktlinjer för forskning. Hämtad 5 oktober, 2019, från CODEX, http://www.codex.vr.se/forskningsetik.shtml
Crisp, B., & Green Lister, P. (2004). Child protection and public health: nurses' responsibilities. Journal of Advanced Nursing, 47(6), 656-663. doi:10.1111/j.1365-2648.2004.03154.x
Dahlbo, M., Jakobsson, L., & Lundqvist, P. (2017). Keeping the child in focus while supporting the family: Swedish child healthcare nurses experiences of encountering families where child maltreatment is present or suspected. Journal of Child Health Care, 21(1), 103–111.
doi:10.1177/1367493516686200
Duffee, J. H., Mendelsohn, A. L., Kuo A. A., Legano L. A., & Earls M. F. (2017). Early childhood home visiting. Council on community pediatrics, council on early childhood och committee on child abuse and neglect Pediatrics, 140(3), doi:10.1542/peds.2017-2150 Egry, E. Y., Apostolico, M. R., & Morais, C. P. (2018). Reporting child violence, health care flows and work process of primary health care professionals. Ciência & Saúde Coletiva, 23(1),
Euser, E. M., Ijzendoorn, M. H., Prinzie, P., & Bakermans Kranenburg., M. J. (2010). Prevalence of child maltreatment in the Netherlands. Child Maltreatment, 15(1), 5–17.
doi:10.1177/1077559509345904
Ferguson, H. (2009). Performing child protection: Home visiting, movement and the struggle to reach the abused child. Child and Family Social Work, 14(4), 471–480. doi:10.1111/j.1365-2206.2009.00630.x
Fraser, J., Mathews, B., Walsh, K., Chen, L., & Dunne, M. (2010). Factors influencing child abuse and neglect recognition and reporting by nurses: A multivariate analysis. International Journal of Nursing Studies, 47(2010), 146–153. doi:10.1016/j.ijnurstu.2009.05.015
Frenzel, A. (2014). Brott i nära relationer: en nationell kartläggning. Stockholm: Brottsförebyggande rådet. Hämtad 24 september, 2019, från Brå,
https://www.bra.se/download/18.9eaaede145606cc8651ff/1399015861526/2014_8_Brott_i_nara_ relationer.pdf
Förenta Nationerna. (2008). Allmän förklaring om de mänskliga rättigheterna. Hämtad 24 oktober, 2019, från Förenta Nationerna (FN),
https://fn.se/wp-content/uploads/2016/07/Allmanforklaringomdemanskligarattigheterna.pdf
Grip, K., Almqvist, K., & Broberg G. A. (2011). Effects of a group-based intervention on psychological health and perceived parenting capacity among mothers exposed to intimate partner violence (IPV): A Preliminary Study. Smith College Studies in Social Work, 81(1), 81-100. doi:/10.1080/00377317.2011.543047
Hood, R., Price, J., Sartori, D., Maisey, D., Johnson, J., & Clark, Z. (2017). Collaborating across the threshold: The development of interprofessional expertise in child safeguarding. Journal of Interprofessional Care, 31(6), 705–13. doi:10.1080/13561820.2017.1329199
Howard, K. S., & Brooks-Gunn, J. (2009). The role of home-visiting programs in preventing child abuse and neglect. The Future of Children, 19(2), 119-146. doi:10.1353/foc.0.0032 Kent, S., Dowling, M., & Byrne, G. (2011). Community nurses ́child protection role: views of public health nurses in Ireland. Community practitioner, 84(11), 33-36.
Kobayashi, K., Fukushima, M., Kitaoka, H., Shimizu, Y., & Shimanouchi, S. (2015). The
Influence of public health nurses in facilitating a healthy family life for families with abused and neglected children by providing care. International Medical Journal, 22(l), 6- 11.
Konijnendijk, A., Boere Boonekamp, M., Haasnoot Smallegange, R., & Need, A. (2014). A Qualitative Exploration of Factors That Facilitate and Impede Adherence to Child Abuse Prevention Guidelines in Dutch Preventive Child Health Care: Child Abuse Prevention
Guidelines”. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 20(4), 417–24. doi:10.1111/jep.12155. Lannér Swensson, A. (2014). Psykologisk utveckling: Främja trygg anknytning och gott samspel. Hämtad 17 oktober, 2019 från Rikshandboken i barnhälsovården, https://www.rikshandboken-bhv.se/halsa-och-utveckling/psykosocial-utveckling/framja-trygg-anknytning-och-gott-samspel/
Laslett, A-M., Room, R., Dietze, P., & Ferris, J. (2012). Alcohol’s Involvement in Recurrent Child Abuse and Neglect Cases: Alcohol in Child Abuse and Neglect. Addiction, 107(10), 1786– 93. doi:10.1111/j.1360-0443.2012.03917.x.
Lindfors, A. (2019). Metoder & Riktlinjer: Hembesök. Hämtad 8 oktober, 2019, från Rikshandboken i barnhälsovård, https://www.rikshandboken-bhv.se/metoder--riktlinjer/hembesok/
McLaughlin, K. (2016). Future directions in childhood adversity and youth psychopathology. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 45(3), 361–382. doi:10.1080/
15374416.2015.1110823
McTavish, R. J., Kimber, M., Devries, K., Colombini, M., MacGregor, C. D. J., Wathen, C. N., … McMillan, H. L. (2017). Mandated reporters’ experiences with reporting child maltreatment: a meta- synthesis of qualitative studies. BMJ Open 2017(7), 1-14. doi:10.1136/bmjopen-2016-013942
Polit, D. F., & Beck, C.T. (2017). Nursing research. Generating and assessing evidence for nursing practice. (10ed). Philadelphia: Wolters Kluwer.
Regeringen. (2018). Föräldrapenning för flera familjekonstellationer. hämtad 15 oktober 2019, från Regeringen,
https://www.regeringen.se/rattsliga-dokument/lagradsremiss/2018/04/foraldrapenning-for-fler-familjekonstellationer/
Reuter, A. (2017). Hälsa och utveckling: Utvecklingsuppföljning. Hämtad 5 september, 2019, från Rikshandboken i barnhälsovård,
https://www.rikshandboken-bhv.se/halsa-och-utveckling/utvecklingsuppfoljning/
Schmied, V., Homer, V., Fowler, C., Psaila, K., Barclay, L., Wilson, I., ... Kruske, S. (2015). Implementing a national approach to universal child and family health services in Australia: Professionals’ Views of the Challenges and Opportunities. Health & Social Care in the Community, 23(2), 159–70. doi:10.1111/hsc.12129
Segal, L., Nguyen, H., Gent, D., Hampton, C., & Boffa, J. (2018). Child protection outcomes of the Australian nurse family partnership program for aboriginal infants and their mothers in central Australia. Plos one, 13(12), 1-12. doi:10.1371/journal.pone.0208764.
Schols, W. A. M., de Ruiter, C., & Öry, G. F. (2013). How do public child healthcare
professionals and primary school teachers identify and handle child abuse cases? A qualitative study. BMC Public Health 13(1) 807. doi:10.1186/1471-2458-13-807.
SFS 1949:381. Föräldrabalken. Stockholm: Justitiedepartementet. SFS 2001:453. Socialtjänstlag. Stockholm: Socialdepartementet
SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet SFS 2017:900. Förvaltningslagen. Stockholm: Justitiedepartementet.
Socialstyrelsen. (2014a). Vägledning för barnhälsovården. Hämtad 5 september, 2019, från Socialstyrelsen,
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/vagledning/2014-4-5.pdf
Socialstyrelsen. (2014b). Barn som far illa eller riskerar att fara illa: En vägledning för hälso- och sjukvården samt tandvården gällande anmälningsskyldighet och ansvar. Hämtad 4 september, 2019, från Socialstyrelsen,
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/vagledning/2014-10-4.pdf
Socialstyrelsen. (2019). Överenskommelserna om ökad tillgänglighet i barnhälsovården: En första delrapport inom Socialstyrelsens uppdrag att stödja, följa och analysera genomförandet av överenskommelserna för åren 2018 till 2020. Hämtad 16 oktober, 2019, från Socialstyrelsen, https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2019-9-6319.pdf
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2014). Mall för kvalitativ forskningsmetodik – Patientupplevelser. Hämtad den 19 september, 2019, från SBU, https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_kvalitativ_forskningsmetodik.pdf
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2017). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården – en handbok. Hämtad 19 september, 2019, från SBU,
https://www.sbu.se/contentassets/d12fd955318f4feab3709d7ebcc9a72b/sbushandbok.pdf Suzuki, K., Paavilainen, E., Helminen, M., Flinck, A., Hiroyama, N., Hirose, T., ... Okamitsu M. (2017). Identifying and intervening in child maltreatment and implementing related national guidelines by public health nurses in Finland and Japan. Nursing Research and Practice, 2017, 1–7. doi:10.1155/2017/5936781
Svensk sjuksköterskeförening. (2019). Kompetensbeskrivning Legitimerad Sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen distriktssköterska. Hämtad 9 september, 2019, från Svensk sjuksköterskeförening,
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk- sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/distriktskoterksa.kompbeskr.webb.pdf
Tingberg, B., Bredlöv, B., & Ygge, B-M. (2008). Nurses’ experience in clinical encounters with children experiencing abuse and their parents. Journal of Clinical Nursing 17(20), 2718–24. doi:10.1111/j.1365-2702.2008.02353.x.
Ueno, M., Kayama, M., & Murashima, S. (2004). How public health nurses understand mothers of abused and neglected children: The perception of ‘Shindosa’ in mothers. Japan Journal of Nursing Science, 1(2004) 117–124. doi:10.1111/j.1742-7924.2004.00018.x
UNICEF. (2019). Barnkonventionen. Hämtad 24 september, 2019, från UNICEF, https://unicef.se/barnkonventionen
Whittemore, R., & Knafl, K. (2005). Methodological issues in nursing research. The integrative review: updated methodology. Journal of Advanced Nursing, 52(5), 546–553.
Wiener, J., Biondic, D., Grimos, T., & Herbert, M. (2015). Parenting stress of parents of adolescents with attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of Abnorm Child Psychology. 44(3), 561-74. doi:10.1007/s10802-015-0050-7
World Health Organization. (2004). WHO/Europa Primary health care main terminology. Hämtad 24 september, 2019, från WHO, http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-systems/primary-health-care/main-terminology
World Health Organization. (2017). Child maltreatment: Worldwide, 1 in 4 adults were physically abused as children. Hämtad 9 oktober, 2019, från WHO
https://www.who.int/violence_injury_prevention/violence/child/Child_maltreatment_infographic _EN.pdf?ua=1
Yehuda, Y. B., Attar-Schwartz, S., Ziv, A., Jedwab, M., & Benbenishty R. (2010). Child Abuse and Neglect: reporting by Health Professionals and their need for training. Israel Medical Association Journal, 2010(12), 598–602.
Wu, J., Dean, K. S., Rosen, Z., & Muennig, P. A. (2017) The Cost-Effectiveness Analysis of Nurse-Family Partnership in the United States. Journal of Health Care for the Poor and Underserved, 28(4), 1578–97. doi:10.1353/hpu.2017.0134
Örebro universitet 2015. Granskningsmall för randomiserad kontrollerad studie och
observationsstudier med kontrollgrupp. Granskningsmallen är utformad och modifierad utifrån SBU:s granskningsmallar (2010 och 2012), Polit och Becks (2012) kriterier, Pace et als (2012) Mixed Method Appraisal Tool (MMAT) och Critical Appraisal Skills Program, CASP© (2013). Modifierad av Ulrica Nilsson, Institutionen för Hälsovetenskap och Medicin, Örebro Universitet. Tillgänglig Blackboard, Örebro universitet.
Bilaga 1 Sökmatris
Databas PubMed 20 sep
Sökord Begränsningar Resultat av sökningen
Lästa
titlar Lästa abstract Urval
District nurs* Published date 2009, Linked Full text, English Language 6159 Community health nursing (MeSH) Published date 2009, Linked Full text, English Language 19777
Block 1 District nurs* OR Community health nurse Published date 2009, Linked Full text, English Language 25339
Block 2 Experience* Published date 2009, Linked Full text, English Language 1052378 Child abuse (MeSH Ink. Child neglect Child maltreatment) Published date 2009, Linked Full text, English Language 29405 Child impairment* Published date 2009, Linked Full text, English Language 31190 Children of impaired parents (MeSH) Published date 2009, Linked Full text, English Language 5119
Block 3 Child abuse OR Child impairment OR Children of impaired parents OR child neglect OR Child maltreatment Published date 2009, Linked Full text, English Language 65714 Child welfare
(MeSH) Published date 2009, Linked Full text, English Language 30283 Child health services (MeSH) Published date 2009, Linked Full text, English Language 23525 Primary health care (MeSH) Published date 2009, Linked Full text, English Language 322305
Block 4 Child welfare OR Child health services OR Primary health care Published date 2009, Linked Full text, English Language 369467
Block 1 AND 3 Published date
2009, Linked Full text, English Language
42 42 20 1
Block 2 AND 3
AND 4 Published date 2009, Linked Full text, English Language 249 249 55 1 Databas PubMed 26 sep. 2019
Sökord Begränsningar Resultat av sökningen
Lästa
titlar Lästa abstract Urval
”District nurs*” - 11 064 Pediatric Nurse Practitioners (MeSH) - 122 Community health nursing (MeSH) - 19 777 Family nurse practitioners (MeSH) - 44 Block 1 “District nurse*” OR Pediatric Nurse Practitioners OR Community health nursing (MeSH) OR Family nurse practitioner (MeSH) - 30 239 Experienc* - 1 051 818 Attitud* - 407 202 Perception* - 417 345 Block 2 Experience* OR Attitud* OR Perception* - 1704 959 Child abuse (MeSH) - 29 400 “Child neglect” - 629 “Child maltreatment” - 3 775 “Child impairment” - 30
“Child neglect” OR “Child maltreatment” OR “Child impairment” Child health services (MeSH) - 23 509 “pediatric care” - 1 822 Primary health care (MeSH) - 150 249
Block 4 Child health services OR “pediatric care” OR Primary health care - 173 382 Block 1 AND
Block 3 English Language, Peer
reviewed Infant, newborn, birth – 1 month, child, preschool: 2-5 years, infant 1-23 month 5 5 5 1 Databas Cinahl 25 sep. 2019
Sökord Begränsingar Resultat av sökningen
Lästa
titlar Lästa abstract Urval
“District nurs*” - 2274 MH Pediatric Nurse Practitioners - 1384 MH Community health nursing - 28 285 MH Family nurse practitioners - 657
Block 1 “District nurs*” OR MH Pediatric Nurse Practitioners OR MH Community health nursing OR MH Family nurse practitioners - 30 420 Experienc* - 388801 Attitud* - 293140 Perception* - 137 772
MH attitude of health personnel - 39303 Block 2 Experienc* OR Attitud* OR Perception* OR MH attitude of health personell - 695 575 MH Child abuse - 13 906 neglect* - 15 060 Maltreat* - 4 064 Impairment* - 79 746 Block 3 MH Child abuse OR neglect* OR Maltreat* OR Impairment* - 160 126 MH Child health services - 7 206 MH Pediatric care - 12 404 MH Primary health care - 56 067 MH community health centers - 5 485 MH Child welfare - 14 285 MH Health service - 12 063 Block 4 MH Child health services OR MH Pediatric care OR MH Primary health care OR MH community health centers OR MH Health service - 107 510 Block 1 AND 2 AND 3 - 162 162 22 1 Fritextsökning Cinahl 25 sep. 2019
Sökord Begränsingar Resultat av sökningen Lästa titlar Lästa abstract Urval collaborat* 92 777 MH Child welfare 14 285 collaborat* AND MH Child Published date 2009, Linked 159 159 10 1
reviewed Infant, newborn, birth – 1 month, child, preschool: 2-5 years, infant 1-23 month MH Attitude of health personell 39 303 MH family health 5 169 MH Attitude of health personell AND MH family health Published date 2009, Linked Full text, English Language, Peer reviewed Infant, newborn, birth – 1 month, child, preschool: 2-5 years, infant 1-23 month 163 163 15 1
