Omvårdnadsmetoder vid procedurrelaterad smärta hos
barn i samband med venpunktion
En litteraturstudie
Nursing methods in procedural-related pain in children during
venipuncture
A literature study
Författare: Amanda Nordsveen och Marie Ståhlberg
VT 2019
Examensarbete: Kandidat, 15 hp
Huvudområde: Sjuksköterskeprogrammet, Omvårdnadsvetenskap Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet.
Handledare: Christina Karlsson, universitetslektor, Örebro universitet Examinator: Annica Kihlgren, professor, Örebro universitet
Sammanfattning
Bakgrund: Procedurrelaterad smärta är något som sjuksköterskan tillför patienten vid olika typer av behandlingar och provtagningar. En vanligt förekommande procedur som utförs på barn i hälso- och sjukvården är venpunktion. Forskning tyder på att det i dagsläget råder brister i omhändertagandet av procedurrelaterad smärta hos barn, något som bland annat tycks bero på otillräcklig kunskap om vilka omvårdnadsmetoder som finns till sjuksköterskans förfogande.
Syfte: Syftet var att beskriva sjuksköterskans omvårdnadsmetoder vid procedurrelaterad smärta hos barn 3–12 år i samband med venpunktion.
Metod: En litteraturstudie med systematisk sökning och deskriptiv design.
Resultat: Sjuksköterskor kan använda sig av stödjande, fysikaliska och avledande metoder för att lindra procedurrelaterad smärta i samband med venpunktion. Stödjande metoder beskriver hur sjuksköterskor kan använda sig utav trygghetsskapande tillvägagångssätt i form av närhet, tröst och bemötande. Därtill anpassa information och kommunikation efter barnets ålder och kognitiva förmåga. Sjuksköterskor kan även använda sig av fysikaliska metoder som akupressur samt kyla och vibration för att lindra upplevd smärta. Avledande metoder handlar om att förflytta barnets fokus till något annat än proceduren och har visat sig ha en positiv inverkan på barns smärtupplevelse.
Slutsats: Sjuksköterskor kan genom att använda metoder som finns till förfogande lindra procedurrelaterad smärta hos barn och förhindra onödigt lidande i samband med venpunktion. Nyckelord: Barn, Omvårdnadsmetoder, Procedurrelaterad smärta, Sjuksköterska,
Innehållsförteckning
1. Bakgrund ... 1
1.1 Procedurrelaterad smärta hos barn... 1
1.2 Smärta hos barn ... 2
1.3 Sjuksköterskans ansvar och barns rättigheter ... 2
1.4 Teoretiskt perspektiv ... 3 2. Problemformulering ... 3 3. Syfte ... 3 4. Metod ... 3 4.1 Design ... 3 4.2 Datainsamling ... 4 4.3 Urval ... 4
4.4 Granskning av studiernas kvalitet ... 5
4.5 Dataanalys ... 5 5. Forskningsetiska överväganden ... 5 6. Resultat ... 6 6.1 Stödjande metoder ... 6 6.2 Fysikaliska metoder ... 7 6.3 Avledande metoder ... 8 6.4 Resultatsammanfattning ... 9 7. Diskussion ... 10 7.1 Metoddiskussion ... 10 7.2 Resultatdiskussion ... 12 7.3 Etiska Reflektioner ... 14 8. Slutsats ... 15 9. Kliniska implikationer ... 15
10. Förslag till fortsatt forskning ... 15 11. Referenser ... Bilaga 1. Sökmatris
1
1. Bakgrund
1.1 Procedurrelaterad smärta hos barn
Den smärta som sjuksköterskan tillför patienten vid provtagningar och olika typer av
behandlingar kallas procedursmärta (Lundeberg, 2016). En vanligt förekommande procedur i hälso- och sjukvården på barn är venpunktion som utförs vid exempelvis blodprovstagning eller vid inläggning av perifer venkateter (Kennedy, Luhmann, & Zempsky, 2008; Lundeberg, 2016; Ortiz, López-Zarco, Arreola-Bautista, 2012). För barn kan en sådan procedur upplevas som smärtsam och skrämmande (Karlsson, Rydström, Nyström, Enskär & Dalheim Englund, 2015; Ortiz et al., 2012; Thurgate & Heppell, 2005). Förebyggande och behandlande av procedursmärta hos barn är viktiga åtgärder (Läkemedelsverket, 2013). Brister i
omhändertagandet av smärta kan leda till ökad smärtkänslighet, rädsla och ångest inför kommande procedurer och sjukvårdsbesök (Kennedy et al., 2008; Läkemedelsverket, 2013; Ortiz et al., 2012; Thurgate & Heppell, 2005).
Procedurrelaterad smärta kan leda till att barn inte vill genomgå behandling och konsekvensen kan innebära fortsatt eller försämrat sjukdomstillstånd (Thurgate & Heppell, 2005).
Otillräcklig behandling av barns smärta kan leda till långsiktiga problem, med både fysiska och psykiska sjukdomar som följd. Det är därför av stor vikt att sjuksköterskor förstår betydelsen av effektiv smärtbehandling och smärthantering för barn (Wong, Lau, Palozzi & Campbell, 2012). För att förebygga framtida problem som oro, ångest och rädsla är det viktigt att sjuksköterskan gör situationen kring proceduren så bekväm som möjligt, särskilt om det är barnets första möte med proceduren (Flowers & Birnie, 2015).
Sjuksköterskor har fortfarande otillräcklig kunskap inom området och känner en otrygghet i möten med barn som har ont (Enskär & Golsäter, 2014). Det råder brister i behandling av procedurrelaterad smärta hos barn. Bristerna beror i stor utsträckning på otillräcklig kunskap hos sjuksköterskor vad gäller smärtbedömning och icke-farmakologiska metoder som är effektiva för att lindra och förebygga smärta hos barn (Alotaibi, Higgins, Day & Chan, 2018; Maccagno, 2009; Ortiz et al., 2012; Twycross, 2010).
Sjuksköterskors kunskap och attityd gentemot smärthantering påverkade vilka metoder sjuksköterskor valde att använda för att lindra smärta hos barn (Maccagno, 2009; Olmstead, Scott, Mayan, Koop & Reid, 2014). Erfarenheter hos sjuksköterskan påverkade valen i att hantera procedurrelaterad smärta hos barn. Sjuksköterskor med mer erfarenhet ansågs utföra en smärtsam procedur snabbt med anledning att minska risken för stress och trauma för barnet. Sjuksköterskor med mindre erfarenhet beskrevs värdera det tekniska momentet framför fokus på strategier i att hantera smärtan för barnet (Olmstead et al., 2014). Andra studier visade även att sjuksköterskor fokuserade på själva utförandet av proceduren och att de ansåg att det var föräldrarnas roll att trösta barnet (Twycross, 2010). Kunskaper om vilka metoder som finns till förfogande vid mötet av barns smärta behöver stärkas i såväl teorin som i den praktiska vården (Baulch, 2010; Ekim & Ocakci, 2013; Gimbler-Berglund, Ljusegren & Enskär, 2008).
2
1.2 Smärta hos barn
Smärta hos barn är ett relativt nytt kunskaps- och forskningsområde. För cirka 30 år sedan fanns uppfattningen kvar att små barn inte kände någon smärta (Enskär & Golsäter, 2014; Wong et al., 2012). Tidigare forskning visade att barn i allra högsta grad upplever smärta och att minnet av en smärtupplevelse kan förstärkas över tid när barn blivit utsatta för hög
smärtintensitet (Baulch, 2010; Kennedy et al., 2008). Under fosterlivet utvecklas fysiologiska förutsättningar för att uppfatta smärta, däremot är smärtsystemet inte fullt utvecklat förrän i tonåren. Till skillnad mot vuxna har barn ett känsligare nervsystem vad gäller smärtimpulser samt att försvaret mot smärta är sämre utvecklat (Läkemedelsverket, 2013).
International Association for the Study of Pain (2017) definierar smärta som en kroppslig, obehaglig och emotionell upplevelse kopplad till vävnadsskada eller där vävnadsskada förväntas ske. Kommunikationssvårigheter eller oförmåga att kommunicera smärta utesluter inte smärtan och heller inte adekvat smärtlindring (a.a.). Smärta är en individuell och
subjektiv upplevelse. Individens erfarenhet av vävnadsskada samt sociala- och kulturella bakgrund inverkar på hur smärta upplevs (Olsson, 2010). Barn liksom vuxna upplever smärta olika och har olika sätt att hantera smärta på. Flertalet faktorer påverkar smärtupplevelsen. Rädsla är en parameter som bidrar till upplevelsen av smärta i stor utsträckning och är ofta den faktor som mest påverkar smärtupplevelsen hos barn. Andra faktorer som har betydelse för smärtupplevelsen hos barn är oro, ångest och stress. Upplevelsen av smärta är därav
komplex och kan inte enbart förklaras med stimulering av smärtreceptorer (Lundeberg, 2016).
Barns utveckling av kognitiva förmågor såsom lärande, kunskap och tänkande påverkar förståelsen för omvärlden samt deras beteende. Den kognitiva utvecklingen följer en viss turordning även om det finns individuella skillnader mellan olika barn (Wiwe Lipsker, 2016). Kunskap om i vilket kognitivt stadium ett barn befinner sig i vid en viss ålder är av stor vikt för att förstå hur barnet reagerar på, förstår, förmedlar och hanterar smärta (Ekim & Ocakci, 2013; Wiwe Lipsker, 2016). Val av metod för att lindra smärta bör också påverkas av det kognitiva stadiet likväl bemötandet av barnet och hens familj (Ekim & Ocakci, 2013).
1.3 Sjuksköterskans ansvar och barns rättigheter
Sjuksköterskans ansvar grundar sig i fyra huvudsakliga områden vilka är att förebygga sjukdom, främja hälsa, återställa hälsa och att lindra lidande. Ett ansvar som sjuksköterskan har är att ge information som är korrekt och anpassad till den enskilda individen.
Sjuksköterskan ska upprätthålla sin kompetens genom att kontinuerligt uppdatera sitt lärande (International Council of Nurses, 2014). Enligt bestämmelser från Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30, kap. 4, 1 §) ska sjuksköterskan bedriva sitt arbete på sådant sätt att det tillgodoser patientens behov av kontinuitet, säkerhet och trygghet. När barn vårdas inom hälso- och sjukvården ska deras bästa särskilt beaktas (HSL, SFS 2017:30, kap.5, 6 §). Patientlagen (SFS, 2014:821), 3 kap. 1 §, beskriver att patienter har rätt att få information om metoder som finns tillgängliga vid bland annat vård och behandlingar. Vårdnadshavare ska erhålla information i de fall som patienten är ett barn (SFS, 2014:821, kap. 3, 3 §).
Information om vård och behandlingar ska anpassas efter patientens ålder, erfarenhet, mognad och andra förutsättningar som kan vara individuella (SFS, 2014:821, kap. 3, 6 §). Förenta Nationernas barnkonvention innefattar bestämmelser om barns mänskliga rättigheter och är en internationell överenskommelse mellan 196 stater, däribland Sverige. Barnkonventionen behandlar fyra vägledande principer som ska ligga till grund för alla barns gemensamma
3 rättigheter: barns rättigheter och lika värde, beaktande av barns bästa, barns rätt till liv och utveckling samt att alla barn ska ha rätt att uttrycka sin åsikt och få den respekterad (Unicef, u.å.).
1.4 Teoretiskt perspektiv
Begreppet lidande spelar en central roll i all vårdverksamhet där målet är att lindra det mänskliga lidandet. Att lindra lidande är det grundläggande målet vid all smärtbehandling (Nilsson, 2016; Werner, 2010). Erikssons teori om lidande beskriver att lidandet hör till livet men att det inte har någon mening. Istället är det den enskilda människans uppfattning som avgör om lidandet är något meningslöst eller meningsfullt. Vidare beskriver Eriksson att lidande inom vårdverksamhet delas in i olika typer av lidande vilka är: sjukdomslidande, livslidande och vårdlidande. Vårdlidande drabbar patienten vid bristande omhändertagande eller som en konsekvens av vården hen erhåller (Eriksson, 1994). Bristande förståelse hos patienter för vad som sker eller kommer att ske i vårdsituationer tycks bidra till ett
vårdlidande (Dahlberg, 2002).
Sjuksköterskans ansvar ligger i att förebygga och förhindra vårdlidandet (Baulch, 2010; Eriksson, 1994). Sjuksköterskan kan genom att uppmärksamma tecken hos patienten som tyder på att hen lider förhindra ett vårdlidande (Arman, 2017). Att identifiera möjliga källor till vårdlidandet samt att medvetandegöra lidandet hos patienten anses av sjuksköterskor utgöra en grund för att kunna förhindra det (Kasén, Nordman, Lindholm & Eriksson, 2008).
2. Problemformulering
En vanligt förekommande procedur på barn i hälso- och sjukvården är venpunktion.
Sjuksköterskor tillför smärta hos barn i samband med venpunktion. Tidigare forskning visar att sjuksköterskor fortfarande har otillräcklig kunskap och känner en otrygghet i möten med barn som har ont. Det råder brister i behandling av procedurrelaterad smärta hos barn, smärta som kan leda till att barn inte vill genomgå behandling där konsekvensen kan innebära fortsatt eller försämrat sjukdomstillstånd. För att förebygga framtida problem är det viktigt att
sjuksköterskor vet vilka omvårdnadsmetoder som finns. Det finns evidens som stödjer adekvata metoder som förebygger och lindrar smärtupplevelsen hos barn vid venpunktion. Trots adekvata metoder visar forskning att procedurrelaterad smärta hos barn fortfarande underbehandlas. Kunskap om vilka metoder som finns till förfogande vid mötet av
procedurrelaterad smärta hos barn behöver stärkas i såväl teorin som i den praktiska vården. Det är därför viktigt att sammanställa evidensbaserade metoder för att kunna bistå med en trygg och säker vård.
3. Syfte
Syftet var att beskriva sjuksköterskans omvårdnadsmetoder vid procedurrelaterad smärta hos barn 3–12 år i samband med venpunktion.
4. Metod
4.1 Design
4
4.2 Datainsamling
För att få fram litteratur som kunde besvara litteraturstudiens syfte identifierades
inledningsvis de meningsbärande orden, vilka var: sjuksköterska, omvårdnadsmetod, barn,
procedurrelaterad smärta och venpunktion. Dessa översattes sedan till engelskans nurse, method, child, procedural pain och venipuncture. Synonymer till de meningsbärande orden
identifierades med hjälp av Svensk MeSH och sökorden blev nurse, method, intervention,
nursing intervention, nursing care, child, pain procedural, treatment related pain,
venipuncture och phlebotomy. Därefter kombinerades ämnesorden tillsammans med fritextord
genom att sätta ihop dessa med booleska sökoperatörerna OR och AND i databaserna Cinahl Plus with Full text, Medline och PsycINFO (Bilaga 1). Utifrån sökorden har litteratur sökts systematiskt i databaser som var aktuella utifrån ämnesområdet omvårdnadsvetenskap. I Cinahl Plus with Full Text tillkom sökordet treatment related pain som synonym till pain
procedural som användes för att täcka området i sökningen. Vid fritextsökning användes
trunkering (*) för att få fram böjningsformer av ordet (Kristensson, 2014). Övriga sökord var ämnesord från databasen. Begränsningar som gjordes var: peer review, engelskt språk, publiceringsdatum mellan år 2009–2019 (Bilaga 1).
I Medline tillkom phlebotomy som synonym till venipuncture vilka kombinerades och
användes för att få framartiklar inom området. Fritextsökning gjordes med de sökord som inte fanns som ämnesord vilka var: nurs*, nursing interventions, intervention, treatment related
pain och venipuncture. Övriga sökord var ämnesord från databasen. Begränsningar som
gjordes var: engelskt språk, publiceringsdatum mellan år 2009–2019 (Bilaga 1).
I databasen PsycINFO söktes endast ett ord som ämnesord; intervention, då det saknades lämpliga ämnesord till övriga synonymer för de meningsbärande orden. Begränsningar som gjordes var: peer review, engelskt språk, publiceringsdatum mellan år 2009–2019 (Bilaga 1).
4.3 Urval
Inklusionskriterier för urvalet var artiklar som behandlade barn i åldrarna 3–12 år och som handlade om procedurrelaterad smärta vid venpunktion. Exklusionskriterier var artiklar som handlade om för tidigt födda barn och artiklar som endast undersökte barn med kognitiv funktionsnedsättning.
Urvalet gjordes i tre steg. Vid första urvalet lästes alla titlar som genererats från samtliga sökningar. Titlar som var relevanta utifrån litteraturstudiens syfte gick vidare till andra urvalet. Under andra urvalet lästes 160 abstrakt, de artiklar vars abstrakt som med tydlighet inte mötte inklusionskriterierna valdes bort. Vid det tredje urvalet lästes 87 artiklar i sin helhet för att sedan tillsammans avgöra vilka artiklar som skulle kunna inkluderas i studien. 63 artiklar exkluderades på grund av att de inte svarade på syftet eller överensstämde med kriterierna. 24 artiklar inkluderades och gick vidare till kvalitétsgranskning (Bilaga 1).
5
4.4 Granskning av studiernas kvalitet
Statens beredning för medicinsk och social utvärderings (SBU) granskningsmallar för kvalitativa respektive randomiserade studier (SBU 2014a; SBU 2014b) användes vid granskning av samtliga artiklar. Granskningsmallarna följdes utifrån samtliga delar. I de kvantitativa studierna granskades validitet och reliabilitet samt risk för bias inom områdena; selektion, behandling, bedömning, bortfall, rapportering och intressekonflikt. I de kvalitativa studierna granskades trovärdigheten utifrån syfte, urval, datainsamling, analys och resultat. Efter granskningen framkom att elva artiklar höll god kvalitet och inkluderades därmed i studien.
4.5 Dataanalys
Artiklarnas resultat analyserades med hjälp av en integrerad analys (Kristensson, 2014). Första steget i analysen innebar en genomläsning av materialet från datainsamlingen. För att bevara objektivitet i processen utfördes genomläsning av artiklarna var för sig. Artiklarna lästes flera gånger för att identifiera övergripande likheter och skillnader i artiklarnas resultat. Meningar som svarade på syftet till litteraturstudien markerade författarna med färgpennor på var sitt håll. Sedan översattes meningarna så som författarna tolkat dem. För att få fram ett mer koncist material gjordes ytterligare en sammanfattning av meningarna som sedan formades till kategorier. Författarnas kategorier jämfördes mellan varandra för att identifiera vilka kategorier som var av liknelse och hade samma betydelse. Slutligen sammanställdes materialet under de gemensamma kategorierna.
5. Forskningsetiska överväganden
Vid all forskning ska ett etiskt förhållningssätt gentemot studiedeltagare erhållas. Deltagare i forskningsstudier ska bemötas med respekt och forskaren ska värna om deras välbefinnande genom hela forskningsprocessen. Respekt för studiedeltagare handlar även om hur insamlat datamaterial hanteras under och efter processens gång (Kristensson, 2014). Resultatet i litteraturstudien bygger på artiklar med tydlig redovisning av etiska aspekter där rekrytering, samtycke från deltagare och granskning av etisk kommitté framkommer.
Författarna till litteraturstudien har tagit hänsyn till det forskningsetiska ansvar som föreligger. Då det vid översättning av artiklarna fanns risk för feltolkningar bearbetades resultatet på separata håll för att sedan jämföras med varandra för att få ett så korrekt resultat som möjligt.
6
6. Resultat
I litteraturstudien inkluderades elva vetenskapliga artiklar varav åtta artiklar med kvantitativ design och tre artiklar med kvalitativ design. Ur analysen framkom tre huvudkategorier och sex underkategorier som beskrev omvårdnadsmetoder vid procedurrelaterad smärta hos barn i samband med venpunktion och utgör litteraturstudiens resultat (Tabell 1). Artiklarna beskrev en eller flera omvårdnadsmetoder.
Tabell 1. Huvudkategorier och underkategorier
Huvudkategori Underkategori
Stödjande metoder Information och kommunikation
Trygghetsskapande
Fysikaliska metoder Applicering av sensoriska stimuli
Akupressur
Avledande metoder Visuell stimulering
Aktivering
6.1 Stödjande metoder
Stödjande metoder beskriver hur sjuksköterskor kan lindra smärtupplevelsen hos barn i samband med venpunktion genom att använda sig utav trygghetsskapande tillvägagångssätt i form av närhet, tröst och bemötande. Därtill även anpassa information och kommunikation efter barnets ålder och kognitiva förmåga.
6.1.1 Information och kommunikation
Förberedande information och praktisk övning är en omvårdnadsmetod som undersöktes i en studie av Tunç-Tuna och Açikgoz (2015). Interventionen av förberedande information och praktisk övning visade sig ha positiv inverkan på smärta hos barn 9–12 år i samband med insättning av en perifer venkateter. Resultatet visade att barnen som fick den förberedande interventionen rapporterades ha mindre smärtpoäng i jämförelse med en kontrollgrupp som inte erbjöds någon förberedande information eller praktisk övning. Den förberedande
informationen bestod av att barnen blev erbjudna att läsa en utbildningsmanual där insättning av perifer venkateter beskrevs. Barnen fick sedan genomföra proceduren på en nalle för att visa vad de hade lärt sig (a.a.).
Åldersanpassad information och kommunikation har visats sig vara ett tillvägagångssätt som sjuksköterskor bör använda sig av för att skapa förståelse hos barn vid venpunktion (Hughes, 2012; Karlsson, Dalheim Englund, Enskär, Nyström & Rydström, 2016). Sjuksköterskor kan genom att skapa förståelse för proceduren göra att barnets fantasi inte tar över. En metod som kan användas av sjuksköterskor vid information till barn är att använda liknelser som barnet kan relatera till eller som barnet har förståelse för sedan tidigare. Till yngre barn kan icke-verbal kommunikation i form av förtydligande med kroppsspråk vara fördelaktigt. Till äldre barn kan varje steg i proceduren förklaras detaljerat och språket kan användas på ett enkelt sätt (Hughes, 2012).
7 Kommunikationen mellan sjuksköterskan och barn bör ske på barns egna villkor då det kan underlätta för barnet att låta proceduren fortgå på ett smidigt sätt. Det är även bra om sjuksköterskan tillåter föräldrar eller närstående att närvara under proceduren då barn kan vilja kommunicera via föräldrar i stället för en direkt kontakt med sjuksköterskan. Föräldrar eller närstående som känner barnet kan även användas som stöd för att sjuksköterskan ska kunna få relevant information om barnets behov (Karlsson et al., 2016).
6.1.2 Trygghetsskapande
Sjuksköterskor kan inge trygghet genom att omsorgsfullt vårda barnet vid venpunktion. Genom att göra proceduren lugn och behaglig för barn kan negativa känslor kompenseras. Sjuksköterskan kan exempelvis försäkra sig om att stasbandet inte sitter för hårt och att barnet sitter bekvämt (Karlsson et al., 2016). Bekvämlighet i form av komfort och närhet till barn är en viktig aspekt för sjuksköterskor att beakta. Att hålla barnet, ge eller ta emot en kram från barnet är komfort och närhet som kan inge tröst och skapa trygghet under proceduren. I en studie av Bice, Hall, & Devereaux (2018) lyfter vårdnadshavare och barn vikten av komfort och närhet och menar att när sjuksköterskor missar att tillgodose detta kan det leda till negativa följder som exempelvis smärta. Sjuksköterskor kan medvetandegöra sitt agerande och vad det kan få för konsekvenser för barn som genomgår venpunktion (Karlsson et al., 2016). Bice et al. (2018) beskriver ett fall där sjuksköterskan genom sitt agerande orsakade smärta som kunnat undvikas. Sjuksköterskan lämnade stasbandet åtdraget under lång tid efter ett intensivt letande efter ett bra blodkärl att sticka i, vilket bidrog till ökad smärta och rädsla för barnet.
Att uppmana föräldrar och närstående att närvara under proceduren kan bidra till ett ökat stöd för barnet och även för sjuksköterskan. Sjuksköterskan kan exempelvis använda föräldrar som stöd och hjälp genom att be dem hålla barnet i handen, massera barnets ben eller erbjuda barnets gosedjur under procedurens gång för att skapa trygghet och bekvämlighet (Karlsson et al., 2016). Föräldrars närvaro har även visat sig ha en positiv inverkan på barns smärta i samband med venpunktion. Det är viktigt att sjuksköterskor är medvetna om vikten av att bjuda in föräldrarna att deltaga under proceduren då det minskar barns negativa känslor som smärta och stress (Matziou, Chrysostomou, Vlahioti, & Perdikaris, 2013).
Sjuksköterskan kan bjuda in barnet till lek och interaktion för att skapa delaktighet och förtroende vilket medför att barnet inte behöver känna sig utanför eller hotad av situationen. Interaktion kan vara att räkna tillsammans med barnet, prata eller sjunga med barnet. Barn vill att vuxna ska visa, genom lek, hur proceduren går till och på så sätt blir det enklare för barnet att förstå. När barnet förstår skapas trygghet och förtroende för sjuksköterskan och proceduren (Karlsson et al., 2016).
6.2 Fysikaliska metoder
Fysikaliska metoder kan användas av sjuksköterskor när de tillför något utöver fysisk beröring. I metoderna som redovisas nedan används kyla, vibration samt akupressur för att minska smärtupplevelsen hos barn som genomgår venpunktion.
6.2.1 Applicering av sensoriska stimuli
Stimulering av en kall och vibrerande intervention under tiden sjuksköterskan utför
8 föremål i form av ett bi som kallas Buzzy fästes på barnet cirka fem centimeter från
instickningsstället. Buzzy började kyla och vibrera en stund innan venpunktionen påbörjades och fortsatte till proceduren var över. När sjuksköterskan använde metoden minskade smärtan hos barnen jämfört med barnen som inte fick interventionen. Interventionen visade sig även minska rädsla hos barn under tiden som sjuksköterskan utförde venpunktionen (Bergomi, Scudeller, Pintaldi, & Dal Molin, 2018; Kücük Alemdar & Yaman Aktas, 2019).
6.2.2 Akupressur
Pour, Ameri, Kazemi och Jahani (2017) har studerat en omvårdnadsmetod som behandlar akupressur. Studiens resultat visade att akupressur är en metod som är nästintill lika effektiv som lokal farmakologisk smärtlindring i form av EMLA på barn 6–12 år. Studien visade att smärta vid venpunktion var signifikant lägre i gruppen med akupressur och gruppen med lokal smärtlindring än kontrollgruppen som inte erbjöds någon intervention. Omvårdnadsmetoden innebär att ett tryck utförs på två punkter på barnet innan venpunktion. Akupressurpunkterna är Yintang och Laogong. Yintangpunkten är lokaliserad mittemellan ögonbrynen vid
näsroten. Laogongpunkten befinner sig i mitten av handflatan när fingrarna är slutna in mot handflatan mellan långfingret och ringfingret. Akupressurinterventionen utförs i två steg med 30 minuters intervall. Interventionen startade med ett tryck med tummen på Laogongpunkten under 20 sekunder i vardera hand. Sedan upprepades proceduren sju gånger. Omedelbart efter sista trycket på Laogongpunkten startade appliceringen av tryck på Yintangpunkten.
Roterande tryck med tummen gjordes i 5 minuter och sedan utfördes venpunktionen (a.a.).
6.3 Avledande metoder
Sjuksköterskor kan använda avledande metoder i sitt arbete för att minska smärta hos barn som genomgår venpunktion. Om avledning ska utgöra ett stöd är det viktigt att barnet vill flytta sitt fokus till något annat än proceduren samt att den avledande metoden förstås av barnet.
6.3.1 Visuell stimulering
Studier visar att audiovisuella metoder som tecknad film vid venpunktion är effektivt för att lindra procedurrelaterad smärta hos barn. Studierna visade en signifikant skillnad i barnens självskattning av smärta när barnen blev erbjudna att titta på tecknad film (Bergomi et al., 2018; Oliveira, Santos & Linhares, 2016). Även sjuksköterskor som använde sig av den avledande metoden skattade barnens smärta lägre än sjuksköterskor som inte använde någon metod för att lindra smärtan vid venpunktion. Vidare visar studien att interventionen med tecknad film även minskade barnens ångest vid venpunktion (Bergomi et al., 2018). Oliveira et al. (2016) undersöker huruvida tecknad film kan inverka på barns smärta och stress vid invasiva procedurer, där venpunktion utgör den vanligaste proceduren. Studien visar att barn som tittat på tecknad film första gången de genomgått venpunktion skattar sin smärta lägre vid kommande punktioner, trots att de inte erhöll någon intervention vid sistnämnda (a.a.). En annan avledande metod är att sjuksköterskan blåser såpbubblor för att få barnen att titta på dessa under tiden som venpunktion utförs. Sjuksköterskan kan med fördel blåsa såpbubblor innan och efter proceduren. Metoden har visat sig vara effektiv i att minska smärtupplevelsen
hos barn (Caprilli, Vagnoil, Bastiani, & Messeri, 2012; Kücük Alemdar & Yaman Aktas, 2019).
9 6.3.2 Aktivering
I en studie av Mutlu och Belci (2015) undersöktes två olika avledande metoder vid
venpunktion av barn 9–12 år. En metod bestod av att barnen blev instruerade att blåsa upp en ballong under tiden som sjuksköterskan utförde venpunktionen. Den andra metoden bestod av att barnen blev instruerade att hosta under tiden proceduren utfördes. Syftet var att se om omvårdnadsmetoderna minskade smärta hos barnen under proceduren. Resultatet visade att barnens upplevelse av smärta var märkbart och signifikant lägre i grupperna som blåste upp en ballong och hostade under tiden sjuksköterskan utförde venpunktionen jämfört med barnen som inte erbjudits någon intervention. Studien visade även att barnen i interventionsgrupperna upplevde mindre smärta än de hade förväntat sig. Kontrollerande av latexallergi samt att barnen klarade av att självständigt blåsa upp en ballong gjordes innan proceduren. En
förberedande övning gjordes innan proceduren där barnen ombads att ta ett djupt andetag för att sedan aktivt hosta (a.a.).
Leksaker kan användas för att aktivera barn vid procedurer som venpunktion. En studie av Matziou et al. (2013) undersökte huruvida ett kalejdoskop inverkade på barns smärta och stress under invasiva procedurer, där venpunktion utgjorde den vanligaste proceduren. Det visade sig att barn som använde leksaken innan och under proceduren upplevde mindre smärta. Även vitala parametrar som puls, blodtryck och andningsfrekvens var lägre hos barn i interventionsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen. Trots att studien visade på positiva effekter vid aktivering, visades även att närvaro av föräldrar var en viktigare faktor för att minska smärtupplevelsen och stress hos barn (a.a.).
6.4 Resultatsammanfattning
Sjuksköterskor kan använda sig av stödjande, fysikaliska och avledande metoder för att lindra procedurrelaterad smärta och andra negativa känslouttryck hos barn i samband med
venpunktion. Stödjande metoder behandlar hur information, kommunikation och
trygghetsskapande kan användas av sjuksköterskor för att skapa delaktighet, tillit, förståelse och trygghet vid procedurer. Sjuksköterskor kan även använda sig av fysikaliska metoder som akupressur samt kyla och vibration för att lindra upplevd smärta vid venpunktion. Avledande metoder har visat sig ha positiv inverkan på barns smärtupplevelse vid venpunktion.
Avledande metoder handlar om att förflytta barnets fokus till något annat än proceduren och kan utföras genom visuell stimulering, leksaker, ballonger, såpbubblor eller användning av hosttrick.
10
7. Diskussion
7.1 Metoddiskussion
En litteraturstudie med systematisk sökning och deskriptiv design utfördes då formen på studien ansågs vara lämplig för att besvara syftet och vara relevant för att sammanställa tidigare forskning som beskriver omvårdnadsmetoder vid procedurrelaterad smärta hos barn i samband med venpunktion.
Inledningsvis identifierades de meningsbärande orden ur syftet och översattes sedan till engelska. Med hjälp av Svensk MeSH hittades synonymer till de meningsbärande orden. Då författarna har begränsad kunskap inom det valda området kan syftet ha försvårat processen, i den mening att det var svårt att veta vilka synonymer som var relevanta och som hade samma innebörd som de ord som författarna ansåg sig söka information om. Trots detta anses syftet överensstämma med sökorden och en systematisk sökning gjordes i databaser som var relevanta för ämnesområdet. Fritextsökning användes med de sökord som inte fanns som ämnesord i databaserna, för att undvika att relevanta artiklar oavsiktligt exkluderades (Kristensson, 2014). Sökningarna utfördes med en kombination av kontrollerade ämnesord och fritextord för att få bäst resultat (Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström, 2016). Datainsamling till litteraturstudien genomfördes i tre databaser som behandlade ämnet
omvårdnadsvetenskap. Databaserna var Cinahl, Medline och PsycINFO. Författarna ansåg att sökning bör ske i ett flertal och olika databaser för att säkerställa att mängden relevant
information kunde upptäckas. Enligt SBU (2017) behövs det utföras en ingående litteratursökning i minst två databaser för att datainsamlingen ska anses vara tillräcklig. Författarna till föreliggande litteraturstudie har därav utfört sökningar i tre databaser. Genom sökningarna i de tre databaserna fann författarna dubbletter av flera studier vilket författarna ser som en styrka då sökorden ringar in det valda området (Willman et al., 2016).
Inledningsvis hade författarna valt inklusionskriteriet barn 0–18 år. När sedan testsökningar gjordes fanns ett stort antal artiklar med för tidigt födda barn. Författarna ansåg att dessa barn kan komma att kräva en annan typ av vård och behandling, därför exkluderades för tidigt födda barn. Författarna bestämde i detta skede att inkludera endast artiklar som behandlade barn 3–12 år, med en idé om ett mer pålitligt och likställt urval i relation till relevanta
omvårdnadsmetoder. Författarna anser att valet borde ha gjorts innan sökningar i databaserna startade. Eftersom författarna hade begränsad kunskap inom området upptäcktes svårigheten i att precisera ett exakt syfte. Även att veta exakt vad som skulle studeras var problematiskt eftersom det var svårt att veta vad sökningarna skulle generera för material. Författarnas förförståelse kan ha försvårat processen. Exklusionskriterier var artiklar som undersökte barn med kognitiv funktionsnedsättning då författarna ansåg att dessa barn kan fordra en annan typ av vård och behandling. Review artiklar exkluderades då dessa artiklar är sekundärkällor. En annan aspekt som författarna diskuterade var huruvida både kvantitativa artiklar och kvalitativa artiklar kunde inkluderas i litteraturstudien. Författarna ansåg att ett material innehållande både kvantitativ och kvalitativ metod kunde bli ett mer trovärdigt och pålitligt material om tillräckligt med material hittades och kunde stödjas av varandra. Beslutet stöttas av Borglin (2017) som skriver att den ena metoden representerar textdata (kvalitativ) och den andra metoden representerar numerisk data (kvantitativ). Genom att integrera båda metoderna i en studie kan respektive metods begränsningar delvis elimineras medan respektive metods styrkor kvarstår. Med detta menar man att en mixad metod kan vara komplementär.
11 Författarna beslutade att ta med både kvalitativa artiklar och kvantitativa artiklar. Borglin (2017) menar att fördelen med att stärka resultatet genom användning av både kvantitativ och kvalitativ metod kan resultera i komplementär data som visat sig understödja forskarens tolkning. Om detta så är fallet stärks trovärdigheten av studiens resultat.
Då författarna hade begränsad kunskap om forskningsfrågan i föreliggande litteraturstudie kan det vara en anledning till att besluta om att inkludera både kvantitativa och kvalitativa artiklar i hopp om att nå ett mer täckande perspektiv. Metodproblem och valet av
studieupplägg kan variera beroende på vad som ska studeras, exempelvis om en behandling ska studeras eller om mer kunskap och förståelse om en vårdprocess ska studeras (Rosén, 2017).
Granskning av artiklarna gjordes med hjälp av SBU:s granskningsmallar (SBU 2014a; SBU 2014b), detta för att säkerställa kvalitet på artiklar som hittats. Författarna har viss utbildning inom vetenskapsteori på grundnivå vilket kan leda till att granskningen av artiklarna är begränsad till denna utbildningsnivå. Författarna granskade artiklarna var för sig för att sedan jämföra granskningen, vilket tycks öka kvaliteten på de artiklar som tillsammans valdes att inkluderas i studien. Artiklarna som slutligen valdes till litteraturstudien bedöms som tillförlitliga. Författarna ansåg att de elva artiklar som valdes tycks ha besvarat syftet med studien och att artiklarna ger en fingervisning om vilka metoder som i dagsläget finns till sjuksköterskans förfogande.
Tre av artiklarna som är inkluderade i resultatet är utförda i Turkiet. En anledning till detta kan vara att det inte ingår smärtlindring som standardvård vid venpunktion i Turkiet
(Canbulat, Ayban & Inal, 2014). Trots att studier redan visat kunskap i metoder som minskar smärta vid venpunktion kan det ses som mer etiskt försvarbart och motiverat att fortsätta att utvärdera effekter av smärtupplevelsen på barn (Rosén, 2017). Då forskningen i
litteraturstudien behandlar barn 3–12 år är det av vikt att barnen som inkluderats i studierna erhållit information som är anpassad till den egna kunskapsnivå (Kjällström, 2017). Flera artiklar beskriver tydligt i urvalsförfarandet att informationen och kommunikation har
anpassats till det individuella barnet vilket författarna ser som betydelsefulla forskningsetiska ställningstaganden.
Flera artiklar har tagit upp att fördelningen i urvalet varit lika fördelat mellan flickor och pojkar. Enligt Ludvigsson (2010) är det viktigt att antingen ha en jämn könsfördelning eller en könsfördelning som speglar förekomsten av problemet. Författarna anser att resultatet i
litteraturstudien fördelas jämt mellan könen och är därför mer generaliserbart.
Mätinstrument som användes i vissa av artiklarna var bland annat Faces Pain Scale-Revised (FPS-R) och visuell analog skala (VAS). Mätinstrumenten anses ha en god validitet och reliabilitet när det gäller akut smärta och procedursmärta hos barn 2–12 år. FPS-R kan med fördel användas till något yngre barn än VAS, vid 7–8 års ålder har den här skillnaden
försvunnit. FPS-R är en skattningsskala som innehåller sex olika ansiktsuttryck och kan därav vara en fördel för yngre barn då de kan hänvisa och relatera till en bild. Visuell analog skala kan med fördel användas då barnet kan relatera till siffrorna 0–10 och markera med ett kryss där 0 är ingen smärta och 10 är värsta tänkbara smärta (Nilsson, 2016). Flera artiklar använde mätinstrument där barnen själva skattade sin smärta vilket författarna ser som en styrka då det är av största vikt att barnets egna känslor och upplevelser av smärta är i fokus.
12 Vid bearbetning av datamaterialet användes Kristenssons (2014) integrerade analys. För att bevara objektivitet i processen utfördes genomläsning av artiklarna var för sig. Meningar som svarade på syftet till litteraturstudien markerades med färgpennor på var sitt håll. Detta anser författarna bidrog till att materialet blev mer överskådligt och objektivt från början. Sedan översattes meningarna så som författarna tolkat dem. Här kan författarnas egen förförståelse spela en roll då tolkning och översättning av en text kan innebära en risk för feltolkning och risk för att förstå en text felaktigt. Författarnas egen förförståelse skrevs ned i ett separat dokument för att kunna tillhandahålla dokumentet som hjälpmedel under processen. Dokumentet påminde författarna under hela processen och författarna själva fick ständigt påminna och hjälpa varandra till ett kritiskt förhållningssätt och att vara objektiv i varje steg som togs. Sedan jämfördes författarnas kategorier mellan varandra för att identifiera vilka kategorier som var av liknelse. Slutligen sammanställdes materialet under de gemensamma kategorierna.
Författarna ansåg att det var svårt att redovisa resultatet då artiklarna redovisade en eller flera omvårdnadsmetoder med både kvalitativ och kvantitativ ansats. Den integrerade analysen var betydelsefull då materialet blev överskådligt samt att likheter och skillnader lätt kunde
identifieras. Dock kan det ha försvårat analysen då både kvantitativa och kvalitativa artiklar inkluderades. Troligtvis kan den integrerade analysen vara fördelaktig vid enbart kvalitativa artiklar. Möjligen skulle två analysmetoder varit till nytta vid bearbetningen av materialet för att underlätta framtagningen av huvudkategorier och underkategorier. Trots detta anser författarna att kategorier och rubriker svarar på syftet med litteraturstudien.
7.2 Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskors omvårdnadsmetoder vid procedurrelaterad smärta hos barn 3–12 år vid venpunktion. Resultatet visade att avledande och trygghetsskapande metoder är de som flest artiklar belyser i litteraturstudien.
Under rubriken trygghetsskapande i resultatet framkommer det att sjuksköterskor bör bjuda in föräldrar att delta under proceduren då det visat sig skapa trygghet för barn vid venpunktion. Enligt Gilboy och Hollywood (2009) visar tidigare forskning att sjuksköterskor i många fall inte vill inkludera föräldrar vid proceduren vilket även stöds av en annan studie av Ramponi (2009). Orsaken tycks vara att föräldrars närvaro kan påverka flera aspekter under
proceduren. Barns beteende, vårdpersonalens självförtroende och att föräldrar kan uppleva mer ångest av att medverka är några aspekter som nämns (Gilboy & Hollywood, 2009). Wiwe Lipsker (2016) beskriver att en separation från föräldrarna vid smärtsamma procedurer kan skapa stor ångest under proceduren varpå det är av stor betydelse att låta barn få vara nära sina föräldrar. Ramponi (2009) menar att sjuksköterskor bör instruera föräldrar i positionering av barnet, vad föräldrar kan förvänta sig av proceduren samt bistå med metoder som minskar oro och ångest för barnet i situationen. I föreliggande litteraturstudie beskriver författarna att föräldrar kan utgöra ett stöd för såväl barn och sjuksköterskor då det visat sig att föräldrarnas närvaro har en positiv inverkan på barns hantering av smärta. Dock menar Ramponi (2009) att föräldrar kan bidra till ökad oro och stress vid proceduren. Om barnet exempelvis erhåller kommentarer som motsäger deras känslor för situationen, såsom “Var inte orolig” eller “Det kommer gå bra” kan det förstärka barnets negativa känslor vid proceduren. Sjuksköterskors ansvar ligger som tidigare nämnts i att instruera föräldrarna till metoder som stärker barnets hantering av proceduren. En studie av Bice och Wyatt (2017) beskriver att föräldrarnas roll vid procedurer bidrar till ökad komfort hos barnet. Barn som upplever stress, rädsla, ångest eller smärta tenderar att söka tröst hos någon som står dem nära. Författarna till
13 litteraturstudien tolkar ovanstående som att sjuksköterskor bör bjuda in föräldrar att delta, om än ge dem specifika instruktioner i hur de på ett bra sätt kan bistå med ett gott stöd för barnet. Matziou et al. (2013) skriver att föräldrar som var närvarande vid proceduren oftare var kvinnor än män. Enligt Socialstyrelsen (2019) är kvinnor i högre grad än män föräldralediga i Sverige. Medlingsinstitutet (2017) redogör för en inkomstskillnad på 11,3 % mellan män och kvinnor. Författarna anser att lägre inkomst kan vara en förklaring till att kvinnor i större utsträckning är hemma med barn och därmed oftare kan närvara vid barns sjukvårdsbesök. En annan anledning kan vara att det är fler kvinnor som väljer att skaffa barn tillsammans.
Statistiska Centralbyrån (2013) visar att det i Sverige finns 1200 barn som har två kvinnor som vårdnadshavare och 60 barn som har två män som vårdnadshavare. En anledning till att fler kvinnor närvarade vid proceduren kan vara att familjekonstellationer kan se olika ut. Författarna vill förtydliga att statistiken som redovisas är framtagen av svenska myndigheter och därav kan det vara svårt att generalisera till andra länder då exempelvis sociala, kulturella och samhälleliga aspekter kan spela en stor roll.
Ett nyckelfynd i resultatet är vikten av att sjuksköterskors metoder möter barns behov vid venpunktion. Sjuksköterskor ska individanpassa metoder och lyssna in barnet för att kunna förebygga eller förhindra procedurrelaterad smärta. Det stöds även av ICN:s etiska kod för sjuksköterskor som bland annat beskriver att individanpassad information är ett av
sjuksköterskors ansvarsområden (International Council of Nurses, 2014). Sjuksköterskor som möter barn i vården behöver ha goda kunskaper om i vilken utvecklingsfas barnet befinner sig för att kunna bistå med en god omvårdnad (Enskär & Golsäter, 2014; Karlsson, Rydström, Enskär och Dalheim Englund, 2014). Enligt Elander (2008) är det av vikt att sjuksköterskan inkluderar barnet i behandlingen och tar hänsyn till eventuella önskemål som barnet har vid proceduren. Om barnet inte vill samarbeta kan det bli omöjligt för sjuksköterskan att
genomföra exempelvis provtagning. Resultatet i litteraturstudien belyser bland annat vikten av information, kommunikation och avledande metoder. Författarna, i enlighet med Karlsson et al. (2014) menar att sjuksköterskor bör anpassa dessa metoder efter barnets ålder och
förståelse om det ska hjälpa barnet att hantera situationen. Wiwe Lipsker (2016) förklarar att barn i åldrarna 2–7 år bäst tar emot ny kunskap om det förmedlas via konkret lek. Vidare beskrivs att distraktionstekniker kan ha mycket god effekt för att hjälpa barn att hantera obehagliga situationer som venpunktion. Av resultatet i föreliggande litteraturstudie
framkommer dock att avledande metoder kan vara bra under förutsättning att barnet vill delta i avledningen. Därav menar författarna att det är av vikt att sjuksköterskor bemöter det enskilda barnets behov och lyssnar till barnets önskemål vid venpunktion.
Av resultatet framträder även att sjuksköterskors metoder kan ha en positiv inverkan på negativa känslor i samband med venpunktion. Stödjande, fysikaliska och avledande metoder visar sig minska smärtupplevelsen men tyder även på att de är effektiva mot rädsla, stress och ångest. Lundeberg (2016) beskriver att rädsla är en faktor som i stor utsträckning påverkar upplevelsen av smärta. Läkemedelsverket (2013) menar även att negativa känslor som oro, ångest och stress förstärker smärttransmissionen hos barn. Karlsson et al. (2015) beskriver rädsla som en konsekvens av nålrelaterad medicinsk procedur och att barn är rädda för moment som gör ont. Nålens skärpa, borttagning av plåster eller åtdragning av stasband är några av de vanligaste momenten som barn är rädda för att de ska göra ont. Dessa moment är mer skrämmande än själva smärtan i sig. Rädslan av att inte veta vad som ska uppstå vid främmande procedurer, med obekanta människor eller i okända miljöer kan vara skrämmande för barn. Både Carlsson (2010) och Karlsson et al. (2015) förklarar att vakenhetsgraden ökar hos personer som är rädda och att det leder till ökat fokus på smärtan vilket bidrar till
14 kroppslig anspänning som i sin tur resulterar i starkare smärtupplevelse. Även om
litteraturstudien har fokus på barns smärtupplevelse kan författarna inte förklara smärta som en fristående företeelse. Författarna, i enlighet med Lundeberg (2016) menar att
smärtupplevelsen är komplex och att sjuksköterskan inte bara kan fokusera på att lindra smärta utan bör även ta hänsyn till barns känslomässiga uttryck vid val av metoder.
Metoder som redovisas i resultatet används i syfte att förebygga eller lindra smärta hos barn vid smärtsamma procedurer. Läkemedelsverket (2013) förklarar att det ur ett kliniskt perspektiv är bra att behandla smärta redan från början och även under tiden som smärta pågår, då det är av stor vikt för att förhindra onödigt lidande. Oliveira et al. (2016) visar i sin studie att barn som fick avledning vid första proceduren även upplevde mindre smärta vid kommande procedurer. Författarna ser det som ett gott skäl till att smärta bör behandlas med bra metoder redan från början för att förebygga och lindra onödigt lidande hos barn som genomgår venpunktion. Eriksson (1994) förklarar vårdlidande som något som uppstår till följd av vården som erhålls. Författarna menar att sjuksköterskor kan orsaka ett vårdlidande hos barn som genomgår venpunktion. Delvis för att det är sjuksköterskor som tillför smärta samt att det är sjuksköterskans ansvar att besitta kunskap om metoder som finns till
förfogande för att minska smärta och därmed lindra lidande.
I resultatet framkommer att delaktighet och förståelse hos barn är viktiga aspekter som sjuksköterskor bör stödja och stärka. Detta stöds av Dahlberg (2002) som beskriver att maktlöshet och åsidosättande är faktorer som bidrar till ett ökat vårdlidande. Vidare beskrivs att patienter som inte förstår vad som sker eller kommer att ske upplever ett ökat lidande. Resultatet visar på att lek är en metod som sjuksköterskan kan använda sig av för att skapa förståelse hos barn och för att göra dem delaktiga i proceduren. Det stöds även av Karlsson et al. (2015) som menar att lek kan hjälpa barn att få kontroll över sin situation samt att det kan vara ett sätt för barn att förbereda sig inför den kommande proceduren. Författarna tolkar därav de stödjande metoderna som ett sätt att lindra barns lidande. Trots att det finns effektiva metoder som lindrar smärta och därmed lidande hos barn visar flertalet studier att det råder brister i behandlingen (Maccagno, 2009; Ortiz et al., 2012; Twycross, 2010). Bice et al. (2018) redogör för en specifik situation där sjuksköterskan lämnar ett åtdraget stasband på under en längre tid vilket orsakade smärta hos barnet och där sjuksköterskan orsakade ett onödigt lidande. Bristerna tycks bero på otillräcklig kunskap om vilka metoder som finns till förfogande för sjuksköterskor (Maccagno, 2009; Ortiz et al., 2012; Twycross, 2010), medan Twycross och Collins (2013) redogör för att sjuksköterskor ofta besitter den kunskap som krävs för att bistå barn med god behandling vid procedurrelaterad smärta. Tidigare forskning belyser andra faktorer som påverkar brister i omhändertagandet där bland annat bristande kommunikation mellan sjuksköterska och förälder samt brist på tid till att använda metoderna utgör några av hindren till adekvat smärtbehandling (Bice, Gunther & Wyatt, 2012; Twycross & Collins, 2013).
7.3 Etiska Reflektioner
Självbestämmandeprincipen, lidandeprincipen, godhetsprincipen och rättviseprincipen är fyra principer för etiskt handlande (Bischofberger, Dahlquist, Edwinson Månsson, Tingberg & Ygge, 2004; Elander, 2008). Då procedurrelaterad smärta uppkommer i samband med exempelvis provtagningar, bör sjuksköterskan handla efter dessa principer. Dock kan sjuksköterskan komma att ställas inför etiska dilemman i de fall barnet inte vill genomgå smärtsamma procedurer. Om självbestämmandeprincipen ska följas bör sjuksköterskan låta barnet bestämma över situationen. Om det bästa för barnet i slutändan är att genomföra proceduren är det godhetsprincipen som sjuksköterskan bör följa (Elander, 2008). Författarna
15 anser att det är ett svårt etiskt ställningstagande då sjuksköterskan har ett ansvar att välja det handlingsalternativ som orsakar minst lidande. Elander (2008) skriver att i allmänhet finns det större krav på att inte skada andra än att göra gott för andra, med det menas att
lidandeprincipen är starkare än godhetsprincipen. Denna skillnad gäller dock inte inom sjukvården där vi alla har en professionell plikt att göra det som är bra för våra patienter.
8. Slutsats
Procedurrelaterad smärta är något som sjuksköterskor förorsakar barn vid undersökningar och behandlingar. Procedurrelaterad smärta hos barn som genomgår venpunktion är utöver smärta förenat med känslor som rädsla, oro, stress och ångest. Sjuksköterskor bör således väga in dessa känslor vid utförande av venpunktion på barn för att kunna tillämpa adekvata omvårdnadsmetoder. Forskning tyder på att bristande tid och kunskap är två faktorer som bidrar till att barn som genomgår smärtsamma procedurer inte erhåller tillräcklig behandling. Föreliggande resultat redogör för ett mångfacetterat tillvägagångssätt där stödjande,
fysikaliska och avledande metoder har visat sig ha en positiv inverkan på procedurrelaterad smärta hos barn 3–12 år. Stödjande metoder behandlar hur information, kommunikation och trygghetsskapande kan användas av sjuksköterskor för att skapa förståelse, tillit, delaktighet och trygghet hos barn vid procedurer. Fysikaliska och avledande metoder visar sig vara gynnsamma för att minska smärtupplevelsen och andra känslor som kan uppstå kring smärtsamma procedurer. Sjuksköterskor bör anpassa val av omvårdnadsmetod efter barns önskemål, ålder och kognitiva förmåga samt göra situationen runt proceduren så bekväm som möjligt. Sjuksköterskors ansvar är bland annat att bistå med god omvårdnad och lindra lidande. Genom att använda metoder som finns till förfogande kan sjuksköterskor lindra procedurrelaterad smärta hos barn och därmed förhindra onödigt lidande i samband med venpunktion.
9. Kliniska implikationer
Omvårdnadsmetoder som framgår av resultatet i litteraturstudien kan vara användbara för sjuksköterskor likväl annan hälso- och sjukvårdspersonal som möter barn vid smärtsamma procedurer. De framtagna metoderna kan förhoppningsvis bidra till ökad kunskap inom området och därmed bättre hantering av procedurrelaterad smärta hos barn.
Icke-farmakologiska metoder är dessutom kostnadseffektiva och vissa av dem påverkar heller inte tidsförloppet vid venpunktion. Förhoppningen är även att arbetet öppnar upp för reflektion kring hur sjuksköterskor bör bemöta barn och hantera individuella skillnader vid smärtsamma procedurer.
10. Förslag till fortsatt forskning
Resultatet av litteraturstudien kan uppmana till fler omvårdnadsalternativ och mer
personcentrerad vård. Då tid spelar en stor roll i det kliniska arbetet kan det vara fördelaktigt med fortsatt forskning på huruvida metoderna kan anpassas till den avsatta tiden. Fortsatt forskning behövs för att få fram fler integrerade och framgångsrika metoder som
sjuksköterskan kan använda i sitt arbete. Då författarna sett att det finns framtagna
kunskapsdokument för behandling av procedurrelaterad smärta vore det önskvärt med vidare forskning kring varför sjuksköterskor inte använder vetenskapligt bevisade metoder. Eftersom barns kognitiva utveckling skiljer sig mellan olika åldrar vore det önskvärt med mer forskning kring åldersspecifika metoder. Detta för att sjuksköterskor ska kunna anpassa omvårdnaden efter barns kognitiva förutsättningar och förmågor.
11. Referenser
Alotaibi, K., Higgins, I., Day, J., & Chans, S. (2018). Paediatric pain management:
knowledge, attitudes, barriers and facilitators among nurses - Integrative review. International
Nursing Review, 65(4), 524-533. doi: 10.1111/inr.12465
Arman, M. (2017). Lidande. I L. Wiklund Gustin & I. Bergbom (Red.), Vårdvetenskapliga
begrepp i teori och praktik (s. 185–196). Lund: Studentlitteratur
Baulch, I. (2010). Assessment and management of pain in the paediatric patient. Nursing standard, 25(10), 35-40. doi: 10.7748/ns2010.11.25.10.35.c809
Bergomi, P., Scudeller, L., Pintaldi, S., & Dal Molin, A. (2018). Efficacy of
non-pharmacological methods of pain management in children undergoing venipuncture in a pediatric outpatient clinic: A randomized controlled trial of audiovisual distraction and external cold and vibration. Journal of Pediatric Nursing, 42, 66-72.
https://doi.org/10.1016/j.pedn.2018.04.011
Bice, A., Gunther, M., & Wyatt, T. (2012). Increasing nursing treatment for pediatric procedural pain. Pain Management Nursing, 15(1), 365-379.
https://doi.org/10.1016/j.pmn.2012.06.004
Bice, A., Hall, J., & J. Devereaux, M. (2018). Exploring holistic comfort in children who experience a clinical venipuncture procedure. Journal of Holistic Nursing, 36(2), 108-122. doi: 10.1177/0898010117692719
Bice, A., & Wyatt, T. (2017). Holistic comfort interventions for pediatric nursing procedures: A systematic review. Journal of Holistic Nursing, 35(3), 280-295. doi:
10.1177/0898010116660397
Bischofberger, E., Dahlquist, G., Edwinson Månsson, M., Tingberg, B., & Ygge, B-M. (2004). Barnet i vården. Stockholm: Liber
Borglin, G. (2017). Mixad metod - en introduktion. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori
och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (s. 233–247). Lund: Studentlitteratur.
Canbulat, N., Ayhan, F., & Inal, S. (2014). Effectiveness of external cold and vibration for procedural pain relief during peripheral intravenous cannulation in pediatric patients. Pain Management Nursing, 16(1), 33–39. http://dx.doi.org/10.1016/j.pmn.2014.03.003 Caprilli, S., Vagnoli, L., Bastiani, A., & Messeri, A. (2012). Pain and distress in children undergoing blood sampling: effectiveness of distraction with soap bubbles. A randomized controlled study. Italian Journal of Pediatric Nursing Science, 4(1), 15-18.
Carlsson, C. (2010). Behandlingsmetoder vid långvarig smärta. I M. Werner & I. Leden (Red.), Smärta och smärtbehandling (s. 435–487). Stockholm: Liber
Dahlberg, K. (2002). Vårdlidande- det onödiga lidandet. Vård i Norden, 22(63), 4–8. https://doi-org.db.ub.oru.se/10.1177/010740830202200101
Ekim, A., & Ocakci, A.F. (2013). Knowledge and attitudes regarding pain management of pediatric nurses in Turkey. Pain Management Nursing, 14(4), 262–267.
https://doi.org/10.1016/j.pmn.2012.02.004
Elander, G. (2008). Barn och medbestämmande: Barns medverkan i beslut. I M. Edwinson Månsson & K. Enskär (Red.), Pediatrisk vård och specifik omvårdnad (s. 67–69). Lund: Studentlitteratur
Enskär, K., & Golsäter, M. (2014). Från barndom till ungdom – Den växande människans omvårdnadsbehov. I F. Friberg & J. Öhlén (red.), Omvårdnadens grunder: Perspektiv och
förhållningssätt (s. 109–144). Lund: Studentlitteratur.
Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber.
Flowers, S.R., & Birnie, K. A. (2015). Procedural preparation and support as a standard of care in pediatric oncology. Pediatric Blood & Cancer, 62(5), 694-723. doi: 10.1002/pbc.25813 Gilboy, S., & Hollywood, E. (2009). Helping to alleviate pain for children having
venepuncture. Paediatric Nursing, 21(8), 14-19.
Gimbler-Berglund, I., Ljusegren, G., & Enskär, K. (2008). Factors influencing pain management in children. Paediatric Nursing, 20(10), 21-24. doi:
10.7748/paed2008.12.20.10.21.c6901
Hughes, T. (2012). Providing information to children before and during venepuncture.
Nursing children and young people, 24(5), 23-28.
International Association for the Study of Pain. (2017). IASP Terminologi. Från https://www.iasp-pain.org/terminology?navItemNumber=576
International Council of Nurses. (2014). ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, övers.). Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. (Originalarbetet publicerat 2012) Från
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk- sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etik-publikationer/sjukskoterskornas_etiska_kod_2017.pdf
Karlsson, K., Dalheim Englund, A-C., Enskär, K., Nyström, M., & Rydström, I. (2016). Experiencing support during needle-related medical procedures: A hermeneutic study with young children (3-7 years). Journal of Pediatric Nursing, 31(6), 667-677.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pedn.2016.06.004
Karlsson, K., Rydström, I., Enskär, K., & Dalheim Englund, A-C. (2014).
Nurses´perspectives on supporting children during needle-related medical procedures.
International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, 9, 1-11.
http://dx.doi.org/10.3402/qhw.v9.23063
Karlsson, K., Rydström, I., Nyström, M., Enskär, K., & Dalheim Englund, A-C. (2015). Consequences of needle-related medical procedures: A hermeneutic study with young children (3-7 years). Journal of Pediatric Nursing, 31(2), 109-118.
Kasén, A., Nordman, T., Lindholm., & Eriksson, K. (2008). Då patienten lider av vården – vårdares gestalting av patientens vårdidande. Nordic Journal of Nursing Research, 28(2), 4–8. https://doi.org/10.1177/010740830802800202
Kennedy, R. M., Luhmann, J., & Zempsky, W. T. (2008). Clinical implications of unmanaged needle-insertion: Pain and distress in children. Pediatrics, 122(3), 130–133. doi:
10.1542/peds.2008-1055e
Kjällström, S. (2017). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod:
Från idé till examination inom omvårdnad (s. 57–77). Lund: Studentlitteratur.
Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik: För studenter
inom hälso- och vårdvetenskap. Stockholm: Natur och kultur.
Kücük Alemdar, D. & Yaman Aktas, Y. (2019). The use of the buzzy, jet lidokaine, bubble-blowing and aromatherapy for reducing pediatric pain, stress and fear associated with phlebotomy. Journal of Pediatric Nursing, 45, 64-72.
https://doi.org/10.1016/j.pedn.2019.01.010
Ludvigsson, J. (2010). Pojkar - det svaga könet inom barn och ungdomsmedicin!. I B. Wijma, G. Smirthwaite & K. Swahnberg (Red.), Genus och kön inom medicin- och vårdutbildningar (s. 481–495). Lund: Studentlitteratur.
Lundeberg, S. (2016). Farmakologisk behandling av nociceptiv och neuropatisk smärta. I S. Lundeberg & G. L. Olsson (Red.), Smärta och smärtbehandling hos barn och ungdomar (s. 97–148). Lund: Studentlitteratur.
Läkemedelsverket. (2013). Behandling av barn i samband med smärtsamma procedurer i
hälso- och sjukvård: kunskapsdokument. Hämtad 24 april, 2019, från Läkemedelsverket,
https://lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/Behandling_av_barn_i_samband_med_smartsamma _procedurer_i_halso_och_sjukvard_kunskapsdokumen.pdf
Maccagno, L. (2009). Pain control in children- are nurses doing enough? Kai Tiaki Nursing
New Zealand, 15(6), 16-18.
Matziou, V., Chrysostomou, A., Vlahioti, E., & Perdikaris, P. (2013). Parental presence and distraction during painful childhood procedures. British Journal of Nursing, 22(8), 470–475. Medlingsinstitutet. (2017). Löneskillnaden mellan kvinnor och män 2017: Vad säger den
officiella lönestatistiken. Stockholm: Medlingsinstitutet. Från
http://www.mi.se/files/PDF-er/att_bestalla/loneskillnader/skillnaden17.pdf
Mutlu, B., & Balci, S. (2015). Effects of balloon inflation and cough trick methods on easing pain in children during the drawing of venous blood samples: A randomized controlled trial.
Journal for Specialists in Pediatric Nursing, 20, 178-186. doi: 10.1111/jspn.12112
Nilsson, S. (2016). Bedömning av barns akuta smärtupplevelse. I S. Lundeberg & G. L. Olsson (Red.), Smärta och smärtbehandling hos barn och ungdomar (s. 69–96). Lund: Studentlitteratur.
Oliveira, N.C.A.C., Santos, J.L.F., & Linhares, M.B.M. (2016). Audiovisual distraction for pain relief in paediatric inpatients: A crossover study. European Journal of Pain, 21(1), 178– 187. doi: 10.1002/ejp.915
Olmstead, D-L., Scott, S-D., Mayan, M., Koop, P-M., & Reid, K. (2014). Influences shaping nurses’ use of distraction for children’s procedural pain. Journal for Specialists in Pediatric
Nursing, 162-171. doi: 10.1111/jspn.12067
Olsson, G.L. (2010). Akut smärta hos barn. I M. Werner & I. Leden (Red.), Smärta och
smärtbehandling (s. 308–316). Stockholm: Liber
Ortiz, M.I., López-Zarco, M., & Arreola-Bautista, E.J. (2012). Procedural pain and anxiety in paediatric patients in a Mexican emergency department. Journal of Advanced Nursing,
68(12), 2700-2709. doi: 10.1111/j.1365-2648.2012.05969.x
Pour, P.S., Ameri, G.F., Kazemi, M., & Jahani, Y. (2017). Comparison of effects of local anesthesia an two-point acupressure on the severity of venepuncture pain among hospitalized 6-12-year-old children. Journal of Acupuncture and Meridian Studies, 10(3), 187-192. http://dx.doi.org/10.1016/j.jams.2017.04.001
Ramponi, D. (2009). Reducing pain in pediatric procedures in the emergency department.
Journal of Emergency Nursing, 35(4), 379–382. doi: 10.1016/j.jen.2009.02.015
Rosén, M. (2017). Systematisk litteraturöversikt. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori
och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (s. 375–387). Lund: Studentlitteratur.
SFS 2014:821. Patientlag. Stockholm: Socialdepartementet
SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet
Socialstyrelsen. (2019). Försörjningshinder och ändamål med ekonomiskt bistånd 2017. Stockholm: Socialstyrelsen. Från
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/21225/2019-2-5.pdf Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering. (2014a). Mall för
kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik: Patientupplevelser. Hämtad
17 april, 2019, från Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering,
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_kvalitativ_forskningsmetodik.pdf Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering. (2014b). Mall för
kvalitetsgranskning av randomiserade studier. Hämtad 17 april, 2019, från Statens Beredning
för Medicinsk och Social Utvärdering,
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_randomiserade_studier.pdf
Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2017). Utvärdering av metoder i hälso- och
sjukvården och insatser i socialtjänsten: en handbok. Stockholm: Statens beredning för
medicinsk utvärdering (SBU). Från
Statistiska centralbyrån. (2013). Fler kvinnor än män ingår samkönade äktenskap. Hämtad 23 maj, 2019, från Statistiska centralbyrån,
https://www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Artiklar/Fler-kvinnor-an-man-ingar-samkonade-aktenskap/
Thurgate, C., & Heppell, S. (2005). Needle phobia -- changing venepuncture practice in ambulatory care. Paediatric Nursing, 17(9), 15–18.
Tunç-Tuna, P., & Acikgoz, A. (2015). The effect of preintervention preparation on pain and anxiety related to peripheral cannulation procedures in children. Pain Management Nursing,
16(6), 846-854. http://dx.doi.org/10.1016/j.pmn.2015.06.006
Twycross, A. (2010). Managing pain in children: Where to from here?. Journal of Clinical
Nursing, 19(15–16), 2090-2099. doi: 10.1111/j.1365-2702.2010.03271.x
Twycross, A., & Collins, S. (2013). Nurses’ views about the barriers and facilitators to effective management of pediatric pain. Pain management Nursing, 14(4), 164–172. doi: 10.1016/j.pmn.2011.10.007
UNICEF. (u.å.). Barnkonventionen är vårt uppdrag. Hämtad 7 maj, 2019, från https://unicef.se/barnkonventionen
Werner, M. (2010). Smärtfysiologi. I M. Werner & I. Leden (Red.), Smärta och
smärtbehandling (s. 29–62). Stockholm: Liber
Willman, A., Bahtsevani, C., Nilsson, R., & Sandström, B. (2016). Evidensbaserad
omvårdnad: En bro mellan forskning och klinisk verksamhet (4. uppl.). Lund:
Studentlitteratur
Winskill, R., & Andrews, D. (2008). Minimizing the 'ouch' -- a strategy to minimize pain, fear and anxiety in children presenting to the emergency department. Australasian Emergency
Nursing Journal, 11(4), 184–188. doi: 10.1016/j.aenj.2008.05.004
Wiwe Lipsker, C. (2016). Smärtfysiologi, smärtsinnets utveckling och kognitiv utveckling. I S. Lundeberg & G. L. Olsson (Red.), Smärta och smärtbehandling hos barn och ungdomar (s. 15–34). Lund: Studentlitteratur
Wong, C., Lau, E., Palozzi, L., & Campbell, F. (2012). Pain assessment tools and a brief review of nonpharmacological and pharmacological treatment options. Canadian Pharmacists
*Antal dubbletter från tidigare sökningar Bilaga 1 Sökmatris Databas och datum Sökord Resultat av sökningen Urval 1 Antal lästa titlar Urval 2 Antal lästa abstrakt Urval 3 Antal lästa i fulltext Antal artiklar som svarade på syftet CINAHL Plus with Full Text 2019-04-19 S1. (MH "Nursing Interventions") OR (MH "Nursing Care") OR Method* OR Intervention* AND S2. (MH "Child") AND S3. (MH "Pain, Procedural") OR (MH "Treatment Related Pain") OR (MH "Venipuncture") S4. S1 AND S2 AND S3
Limiters: peer reviewed; English language; Published date 2009-2019 151 151 70 58 18 MEDLINE 2019-04-22 S1. Nurs* OR nursing interventions OR “intervention” OR (MH “Methods”) OR (MH “Nursing care”) S2. (MH “Pain, Procedural”) OR “Treatment related pain” OR (MH “Phlebotomy”) OR “Venipuncture” S3. (MH “Child”) S4. S1 AND S2 AND S3 Limiters: English language 2009-2019 102 102 65 38 (13*) 6 PsycINFO 2019-04-22 S1. Nurs* OR nursing care S2. DE “Intervention” OR methods S3. Procedural pain OR venipuncture OR phlebotomy S4. Child S5. S1 AND S2 AND S3 AND S4
Limiters: Peer reviewed, English language, 2009-2019
Bilaga 2 – Artikelmatris Sid 1 (11)
Författare, år, titel, tidskrift, sidnr och land
Syfte Metod Värdering Resultat
Bergomi, P., Scudeller, L., Pintaldi, S., & Dal Molin, A. (2018). Efficacy of
non-pharmacological methods of pain management in children undergoing venipuncture in a pediatric outpatient clinic: A randomized controlled trial of audiovisual distraction and external cold and vibration. Journal of
Pediatric Nursing, 42, 66-72. https://doi.org/10.1016/j.pedn.2018.04.011 Italien
The primay aim of the study was to evaluate two non-pharmacological techniques, vibration combined with cryotherapeutic topical analgesia by means of the Buzzy ® device and animated cartoons, in terms of pain and anxiety relief during venipuncture in children.
Design: Randomiserad kontrollerad studie Inklusionskriterier: Barn 5–12 år och talade
italienska.
Exklusionskriterier: Framkommer ej Urvalsförfarande: Konsekutivt urval Urval/Ev. Bortfall:
160 deltagare från början varav 8 deltagare uppfyllde inte inklusionskriterierna.
Slutlig studiegrupp: (antal, ålder, kön, etc) 152 barn, medelålder 8.9 +- 2,1 år. 60 pojkar och 90
flickor.
2 barn i samma grupp exkluderades efter interventionen då data inte kunde analyseras.
Datainsamlingsmetod:
Primärt utfall var barnens uppfattning av smärta, mättes med Wong-Baker Faces Pain rating scale (WBFP). Sekundärt utfall var sjuksköterskors och föräldrars uppfattning av barnets smärta och stress, mättes med WBFP och Childrens Emotional Manifestation Scale (CEMS). Föräldrars stress: NRS
Alla mätvärden gjordes innan och efter proceduren.
Analysmetod: Statistisk analys
Styrkor:
Barnen, föräldrar och författarna var blindade. Litet bortfall
Barn skattar sin egen smärta Testar två interventioner Svagheter: Utförandet otydligt Framkommer inga exklusionskriterier Sjuksköterska och föräldrar skattar barnens smärta, ej objektivt
Genomgående så minskade barns smärta i grupperna med
intervention jämfört med kontrollgruppen.
Statistisk signifikant skillnad i gruppen som tittade på tecknad film under venpunktion där barnen skattade sin egen smärta lägst.
Barnens och föräldrarnas stress och ångest minskade i intervention grupperna jämfört med kontrollgruppen.
