Institutionen för hälsovetenskap
Sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med
diabetes inom kommunal hälso- och sjukvård under jourtid
Alexandra Kjellsson Karin Nylander
Examensarbete i omvårdnad på avancerad nivå Specialistsjuksköterskeprogrammet inom diabetesvård Institutionen för Hälsovetenskap Vårterminen 2020
- Sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med diabetes inom kommunal hälso- och sjukvård under jourtid
- Nurses' experiences in caring for patients with diabetes within municipal health care during "on call time”
Författare: Alexandra Kjellsson Karin Nylander
Institution: Institutionen för Hälsovetenskap, Högskolan Väst
Kurs: Examensarbete i Omvårdnad, avancerad nivå, 15 högskolepoäng Handledare: Elisabeth Dahlborg
Sidor: 22
Sammanfattning
Bakgrund: Diabetes typ 1 och typ 2 ökar hos den äldre befolkningen vilket ställer krav på ökad kunskap och kompetens hos sjuksköterskor inom kommunal hälso- och sjukvården. Det finns sparsamt med forskning som belyser sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med diabetes inom kommunal hälso- och sjukvård. Som specialistsjuksköterska inom
diabetesvård ingår det att bedriva utvecklingsarbete och att utbilda andra yrkeskategorier. För att kunna ge rätt stöd är det viktigt att lyfta fram sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med diabetes under jourtid.
Syfte: Att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med diabetes inom kommunal hälso- och sjukvård under jourtid.
Metod: Kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats där tio allmänsjuksköterskor
intervjuades semistrukturerat. Intervjuerna transkriberades och analyserades med kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Resultatet presenteras i två kategorier med tre underkategorier vardera. Att vara Trygg med underkategorierna Patientkänndom, Stöd från kollegor och Kunskap och Att känna Ansvar med underkategorierna Ansvar för delegering och omvårdnadspersonalens kunskap, Ansvar för och vikten av dokumentation och Att lämna över ansvar.
Slutsats: Studiens resultat visar att sjuksköterskorna kände ett stort ansvar både i sina bedömningar i diabetesfrågor och i att leda och vara ett stöd för omvårdnadspersonalen. Sjuksköterskorna upplevde att de hade bristande kunskap och kände en osäkerhet i arbetet. Deras största stöd i detta var en grundlig journal och stöd från kollegor. För att känna sig trygga i arbetet med diabetes önskade de mer utbildning.
Nyckelord: Ansvar, Diabetes, Kommunal hälso- och sjukvård, Sjuksköterskas erfarenheter, Trygghet
Abstract
Background: Diabetes type 1 and type 2 increases in the elderly population and puts a
demand on increased knowledge and qualification on nurses within the municipal health care. Little research illustrates nurses’ experiences of caring for patients with diabetes in municipal health care. Working as a specialist nurse in diabetes care includes development work and educating other professions. In order to provide the right support, it is important to highlight nurses’ experiences of caring for patients with diabetes during on call time.
Aim: Nurses' experiences in caring for patients with diabetes within municipal health care during "on call time”
Method: Qualitative interview study with inductive approach where ten registered nurses were interviewed semi-structured. The interviews were transcribed and analyzed with qualitative content analysis.
Results: The result is presented in two categories with three sub-categories each. Being Secure with the sub-categories Patient knowledge, Support from colleagues and Knowledge and Feeling Responsible with the sub-categories Responsibility for delegating and the assistant nurses’ knowledge, Responsibility and the importance of documentation and To hand over responsibility.
Conclusion: The result showed that nurses felt a great responsibility both in their assessments in diabetes questions and in leading and being a support to the assistant nurses. The nurses felt they lacked in knowledge and felt an insecurity in their work. Their biggest support were a thorough journal and support from colleagues. To feel secure in their work with diabetes they wanted more education.
Populärvetenskaplig sammanfattning
Diabetes är en kronisk sjukdom som ökar hos den äldre befolkningen. Många av patienterna inom kommunal hälso- och sjukvård har diabetes vilket ställer krav på kunskap och
kompetens hos sjuksköterskan. Dessa krav skärps ytterligare under kvällar och helger, det vill säga under jourtid, då sjuksköterskan arbetar mycket ensam och fattar många egna beslut. Syfte med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med diabetes inom kommunal hälso- och sjukvård under jourtid. Tio sjuksköterskor som arbetar kväll och helg i vald kommun intervjuades om sina erfarenheter.
I resultatet framkom det att sjuksköterskan har ett stort ansvar för bedömningar och ägnar en stor del av sin arbetstid på kvällar och helger åt diabetesrelaterade ärenden. Många av samtalen handlade om åtgärder kring högt och lågt blodsocker hos patienter och även samtal där sjuksköterskorna gav råd och stöd till omvårdnadspersonal. Sjuksköterskornas kunskap om diabetes var varierande där några upplevde att de kände sig trygga i sina bedömningar, men de flesta kände att de inte hade tillräckligt med kunskap om sjukdomen. Även
omvårdnadspersonal upplevdes ha bristande kunskap om diabetes vilket försvårade arbetet vid bedömningar och när sjuksköterskorna fick lämna över en del av ansvaret till dem. Bedömningarna vid diabetesärenden försvårades ytterligare av att de ofta inte hade någon kännedom om patienterna sedan tidigare. För att de skulle känna sig trygga vid bedömningar och för att ha något att luta sig mot, var det viktigt att det fanns en tydlig omvårdnadsplan i patientens journal som ansvarig sjuksköterska hade upprättat. Samtliga sjuksköterskor berättade att de kände ett stort stöd från sina kollegor, och då särskilt kollegor som hade någon typ av utbildning i diabetes eller kunskap genom lång yrkeserfarenhet. Det fanns en stor vilja och en önskan hos sjuksköterskorna att få mer kunskap om diabetes men de saknade både tid och kunskap om var de skulle söka efter information och därför var det svårt för dem att hålla sig uppdaterade.
Sammanfattningsvis visar vår studie att mer kunskap inom diabetes behövs hos sjuksköterskor för att de ska känna trygghet vid arbete på kvällar och helger och även den viktigaste delen att arbeta vidare med, både för att öka patientsäkerheten och för att ge sjuksköterskor en
grundtrygghet att stå på. Det kan därför kan vara av stor vikt att kommuner anställer specialistsjuksköterskor som kan ansvara för att utveckla diabetesvården.
Innehåll
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Kommunal hälso- och sjukvård ... 1
Specialistsjuksköterska inom diabetesvård ... 2
Kunskapsläge ... 3 Trygghet ... 3 Ansvar ... 4 Problemformulering ... 5 Syfte ... 5 Metod ... 6 Design ... 6 Kontext ... 6 Urval ... 6 Datainsamling ... 7 Analys ... 7 Förförståelse ... 8 Etiska överväganden ... 9 Resultat ... 10
Att vara Trygg ... 10
Att känna Ansvar ... 13
Diskussion ... 17
Metoddiskussion ... 17
Resultatdiskussion ... 18
Slutsats ... 21
Förslag till klinisk tillämpning ... 21
Förslag till fortsatt kunskapsutveckling ... 22
Referenser ... 23
Bilagor
I Förfrågan och information till enhetschefer för sjuksköterskor II Förfrågan och information till sjuksköterskor
III Intervjuguide
1
Inledning
Diabetes är en kronisk sjukdom som ökar och som är vanlig bland äldre personer. Äldre patienter med diabetes har ofta ett stort vårdbehov då de samtidigt kan ha andra
åldersrelaterade sjukdomar som påverkar diabetessjukdomen. Inom kommunal hälso-och sjukvård har sjuksköterskor mycket ensamarbete med stort ansvar och krav på att ta många egna beslut. Vi läser till specialistsjuksköterskor inom diabetesvård och jobbar inom
kommunal hälso- och sjukvård. Vår erfarenhet är att det finns en osäkerhet bland kollegor när det gäller diabetes och då särskilt kvällar och helger. Det kan handla om osäkerhet kring huruvida basinsulin ska ges vid låga värden samt om läkarkontakt bör tas för ordination av snabbverkande insulin vid höga blodsockervärden. Som utbildade specialistsjuksköterskor har vi som avsikt att utveckla diabetesvården inom kommunal häls-och sjukvård. För att kunna ge rätt stöd är sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta med diabetesvård inom kommunal hälso- och sjukvård viktigt att ta del av.
Bakgrund
Diabetes är en kronisk sjukdom som karakteriseras av högt blodsocker. Det finns flera olika varianter där den vanligaste är diabetes typ 2 som uppkommer när kroppen blir resistent mot insulin och den näst vanliga är typ 1 som innebär att bukspottskörteln inte längre producerar insulin. Vid diabetes typ 1 krävs livslång behandling med insulin från det att diagnos ställts (Världshälsoorganisation [WHO], u.å.). Behandling för diabetes typ 2 är i första hand kost och motion vilket minskar insulinresistensen, men med tiden kan även patienter med diabetes typ 2 behöva tablettbehandling och/eller insulin (Lindholm, 2010). Diabetes, oavsett typ, kan med tiden leda till svåra skador på bland annat hjärta, kärl, nerver, ögon och njurar
(Socialstyrelsen, 2018).
Diabetes typ 1 och typ 2 ökar och ca 5% av Sveriges befolkning (Socialstyrelsen, 2018) och 422 miljoner människor i världen har någon typ av diabetes (WHO, u.å.). Ökningen av
diabetes typ 2 beror i stor del på vår livsstil med minskad fysisk aktivitet, ökad kroppsvikt hos både barn och vuxna samt att livslängden ökar då hög ålder är en riskfaktor i
sig (Socialstyrelsen, 2018). Sverige har den näst högsta prevalensen av diabetes typ 1 i världen (Dahlqvist Nyström & Patterson, 2011).
Kommunal hälso- och sjukvård
Kommunen har ett ansvar att erbjuda god hälso- och sjukvård. Kommunal hälso- och sjukvård har enligt hälso-och sjukvårdslagen skyldighet att erbjuda vård som kan ges av sjuksköterska, fysioterapeut och arbetsterapeut. Om läkarvård behövs så är det patientens vårdcentral eller sjukhus som ansvarar för vården (SFS 2017:30). Inom kommunal hälso- och sjukvård vårdas många av de sköraste patienterna och behoven av hälso- och sjukvård inom kommunens regim kommer att vara stora under den närmaste framtiden. Idag får de flesta patienterna vård i sitt ordinarie boende och ungefär en tredjedel får vård på särskilda boenden enligt SOL/LSS (Socialstyrelsen, 2019). Socialstyrelsen har genom en fältstudie kartlagt och analyserat hur stödet kan utökas och förbättras till kommunal hälso- och sjukvård. En högre utbildningsnivå inom diabetesvård till alla som vårdar någon med sjukdomen är ett viktigt förbättringsområde, samt att kommuner behöver satsa på specialistutbildad personal (Socialstyrelsen, 2019). I Sverige har ca 130 000 personer över 75 år diabetes, varav det absoluta flertalet har diabetes typ 2. Detta ställer krav på sjuksköterskor inom kommunal hälso- och sjukvård då många äldre inskrivna inom hemsjukvård och på vård- och omsorgsboende har diabetes (Petersson, 2017).
2
Patienter med diabetes på vård- och omsorgsboenden har ofta även andra kroniska sjukdomar som ger ett ökat omvårdnadsbehov. Symtom på högt och lågt blodsocker är ofta mer diffusa och svårare att upptäcka hos äldre än hos yngre både på grund av ålder och på grund av samsjuklighet (Gadsby, Barker & Sindair, 2011). Omedvetna hypoglykmier med samtidig kognitiv nedsättning hos äldre patienter är även viktigt att beakta i vården av äldre patienter (Bremer, Jauch-Chara, Hallschmid, Schmid & Schultes, 2009).
Demenssjukdomar är en av de kroniska sjukdomar som försvårar vården av diabetes. I Sverige har 130 000 – 150 000 personer demens och ca 20 00- 25 00 insjuknar årligen (Socialstyrelsen, 2017). Personer med både diabetes och demens får svårare att sköta sin behandling själv. I takt med att demenssjukdomen fortskrider behöver patienten hjälp med att ta sina mediciner och påminnelse om att äta. Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens (BPSD) försvårar vården än mer. En patient med BPSD kan förneka sin diabetes eller demens och då neka behovet av mediciner och blodsockerkontroller (Feil, Lukman, Simon, Walston, & Vickrey, 2011). Att en patient med diabetes nekar till mediciner kan bli farligt. Om patienten inte har någon egen insulinproduktion kvar finns en risk att hamna i en ketoacidos på grund av insulinbrist (Hanås, 2014).
Ett annat tillstånd som försvårar vården av diabetes är livets slutskede. En patient som inte har någon egen insulinproduktion behöver alltid behandlas med insulin. Det är viktigt att
behandling med basinsulin inte avslutas och även att vården inte ges efter en mall utan att ett specialistteam inom diabetes involveras (Smyth & Smyth, 2011).
För att kunna vårda dessa patienter inom kommunal hälso- och sjukvård krävs därför bred kunskap om diabetes.
Sjuksköterskor inom kommunal hälso- och sjukvård
En legitimerad sjuksköterska har ett självständigt ansvar för kliniska beslut, dessutom ingår kunskap i medicinsk vetenskap, (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2017a) liksom ett patientsäkert arbetssätt (SSF, 2017b; SFS 2010:659). Sjuksköterskan har även ett personligt ansvar i sitt yrkesutövande samt krav på att upprätthålla yrkeskompetensen genom
fortlöpande lärande (SSF, 2017b).
Inom kommunal hälso- och sjukvård ingår det att delegera arbetsuppgifter till andra
yrkeskategorier. Vid delegering förväntas sjuksköterskan visa gott omdöme och ett ansvar för bedömning av andras kompetens (SSF, 2012). För att kunna delegera ut uppgifter behöver sjuksköterskan formell och reell kompetens och den som mottar delegeringen behöver ha en reell kompetens. Sjuksköterskan ska se till att en god och säker vård kan säkerställas och att personen som mottar uppgiften har rätt kunskap för uppgiften. Om personen som har fått delegeringen inte längre har förmåga att utföra uppgiften ska den återkallas. Delegeringen ska även omprövas minst en gång per år (SOSFS 1997:14; SFS 2010:659).
Studier visar att sjuksköterskor inte får den fortbildning som behövs utan förväntas bibehålla kunskapen ändå. Detta leder i sin tur till att delegering av till exempel blodsockerkontroller blir bristfällig och att undersköterskor får olika utbildning beroende på vilken sjuksköterska som delegerar uppgiften (Andreassen, Granas, Sølvik & Skeide Kjome 2016).
Specialistsjuksköterska inom diabetesvård
En specialistsjuksköterska inom diabetesvård organiserar och initierar samarbete med andra yrkesgrupper med målet att utveckla och förbättra diabetesvården. Som
specialistsjuksköterska inom diabetesvård ingår att utvärdera, följa utvecklingen och ansvara för att nya rutiner och metoder införs (Svensk förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård
3
[SFSD], 2014). En studie visar att specialistsjuksköterskor som arbetar inom diabetesvård på vårdcentraler i Sverige upplever sig ha flera olika professionella roller och strävar efter att vara expert, ledare och utförare. Dessutom finns det en stark vilja att vara en god förebild och alltid vara tillgänglig för sina kollegor (Boström, Isaksson, Lundman, Egan Sjölander & Hörnsten, 2012). I kompetensen ingår att bedriva utvecklingsarbete och utbilda andra yrkeskategorier som vårdar människor med diabetes på till exempel vård och
omsorgsboenden och inom hemsjukvård (SFSD, 2014). För att kunna ge god diabetesvård och minska sjukhusinläggningar behövs specialistsjuksköterskekompetens inom hemsjukvård (Huber, Huber & Shaha, 2011).
Kunskapsläge
Studier visar att kunskap om diabetes hos sjuksköterskor inom hemsjukvård och äldreboenden är varierande. Vissa är inte medvetna om komplexiteten och risken för komplikationer hos patienter med diabetes vilket leder till att patienter får olika vård beroende på sjuksköterska (Huber et al., 2011). Utbildning saknas och mer kunskap inom diabetes behövs, bland annat saknas kunskap om vilka diabetesmediciner som kan ge hypoglykemier. Ju högre kompetens sjuksköterskan har desto bättre kan de hantera olika situationer både i patientkontakten och samarbetet mellan medarbetare och andra yrkeskategorier (Titlestad, Haugstvedt, Igland & Graue, 2018). På grund av kunskapsbrist kan sjuksköterskor känna en osäkerhet när
blodsockret ligger på gränsen av högt eller lågt vilket medför att de kontrollerar nivån fler gånger än vad som är ordinerat. De kan dessutom känna en osäkerhet kring om insulin ska ges eller ej trots att det är ordinerat (Andreassen et al., 2016).
Sjuksköterskor på vård- och omsorgsboenden beskriver att mer utbildning om diabetes behövs. Områden där mer kunskap behövs är bland annat diabeteskost, som till exempel vad som ska ges vid lågt blodsocker och vad som är en lagom portionsstorlek, samt ökad kunskap om olika diabetesmediciner. Dessutom efterfrågas mer kunskap om olika tillstånd som till exempel ketoacidos, perifiera sjukdomar, fotsår och sårvård, samt kompetens när det gäller att identifiera högt och lågt blodsocker. Det finns även ett behov av kunskap om hur nya
diabeteshjälpmedel fungerar eftersom diabetesvården hela tiden utvecklas (Agarwal, Sherifali, Kaasalainen, Dolovich & Akhtar-Danesh, 2014).
Trygghet
Begreppet trygghet beskrivs i Nationalencyklopedin (u.å.a) med att vara trygg vilket i sig beskrivs med att vara fri från hotande eller oroande inslag (Nationalencyklopedin, u.å.b). Trygghet är ett betydelsefullt begrepp inom vårdvetenskap. Det är ett begrepp med flera närbesläktade synonymer bland annat trygg, lugn och säker (Segesten, 1984). Trygghet kan även beskrivas med att ha en positiv självkänsla, sammanhang, kontroll och en tro på livet och framtiden. Det finns två olika typer av trygghet. Den ena är inre faktorer så som en positiv barndom, en inre mognad och för en del en religiös tro. Den andra är kopplad till yttre
faktorer som goda ekonomiska förutsättningar, bra omgivning och goda relationer. Motsatsen, otrygghet, är kopplat till något slags hot, till exempel sjukdom. Om sjukdomen botas och hoten försvinner kan trygghet återfås. Om hotet i form av sjukdom inte kan avlägsnas kan ändå en viss form av trygghet återfås om personen får verktyg att hantera sin sjukdom och då återfå en viss kontroll. (Dahlberg & Segesten, 2010).
Det finns ett starkt samband mellan trygghet och hälsa. För att upplevelse av hälsa, i form av välbefinnande trots sjukdom, ska vara möjlig behövs en känsla av grundläggande trygghet. Patientens känsla av trygghet anses så pass viktigt att det står inskrivet i hälso- och
4
”Hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården särskilt ska ... tillgodose patientens behov av trygghet ...” (SFS 2017:30 5kap. 1§).
Inför att den nya hälso- och sjukvårdslagen skulle börja gälla utförde Socialdepartementen ett förarbete med förslag till lagen. I förarbetet uttrycks det tydligt att för sin hälsa behöver människan känna trygghet. I tryggheten ingår att vård ska kunna fås vid skada eller sjukdom. Men detta är inte tillräckligt för upplevelsen av trygghet, vården ska även uppfylla höga medicinska krav och personligt omhändertagande. (SOU 1979:78).
För att uppleva trygghet i vårdsituationen har patienter önskemål och förväntningar på sjuksköterskan. Det är viktigt att sjuksköterskan är vänlig, hjälpsam, intresserad, lyssnar och tror på det som de säger. De förväntar sig även adekvat medicinsk vård och att sjuksköterskan är kunnig och noggrann (Segesten, 1984).
Det finns sparsamt med internationell forskning som belyser trygghet och dess betydelse. En anledning kan vara att begreppet inte har direkt motsvarighet i engelska språket utan översätts ofta med olika varianter som har mer specifik betydelse till exempel safety, security och trust (Dahlberg & Segesten, 2010).
En studie tar upp just två av de begreppen, Safety och Trust – Trygghet och Tillit. Enligt sjuksköterskorna i studien behövde patienten känna tillit för att få en känsla av trygghet i vårdsituationen. Tillit uppfattades som viktigt för att patienten skulle öppna upp sig för sjuksköterskan och för att uppleva tillit behövde patienten veta varför vården gavs och vad som skulle hända. För att bygga tillit är det viktigt att sjuksköterskan förklarar och ger information vilket kan ge patienten en viss känsla av kontroll över situationen. Att sjuksköterskan är kunnig och visar sin expertis genom lämpligt och säkert agerande samt genom att ge tydlig information är viktigt för att patienten skulle kunna utveckla tillit (Wassenaar, van den Boogaard, van der Hooft, Pickkersand, & Schoonhoven, 2015).
För att sjuksköterskan ska kunna förmedla trygghet i mötet med patienten och ansvara för att ge en god och säker vård behöver de känna trygghet i sitt yrkesutövande. För att känna ökad trygghet i vården av patienter med diabetes beskriver sjuksköterskor att de behöver mer utbildning inom diabetes. En högre utbildningsnivå och lång erfarenhet inom äldreomsorgen ökar sjuksköterskors trygghet i vården av patienter med diabetes (Agarwal et al., 2014). Ökad kunskap leder till känsla av kontroll vilket är kopplat till trygghet enligt Dahlberg och
Segesten (2010).
Ansvar
Ansvar är ett juridiskt, moralfilosofiskt och statsvetenskapligt begrepp som bland annat innebär att vara ansvarig för sina handlingar eller underlåtenhet och konsekvenserna av dessa (Nationalencyklopedin, u.å.). Det är även ett vårdvetenskapligt begrepp som beskrivs som ett etiskt krav och en plikt mot den andre, och även mot sig själv (Eriksson, 1995). Ansvar kan delas in i ett yttre och ett inre ansvar. Ett inre ansvar innebär ett djupt personligt
ställningstagande och förutsätter att man går in i en vårdrelation vilket kräver att man offrar någonting av sig själv. Ett yttre ansvar kan ses som en plikt vilket innebär att ansvara för något som är bestämt i regler eller direktiv. Detta ansvar kan genomföras utan ett djupare personligt engagemang. Den etiska betydelsen av begreppet ansvar blir tydlig via
synonymerna skyldighet, skuld, förpliktelse och förbindelse. Förbindelse ses som ett löfte om att svara an på de krav som ställs på oss vid ett möte med en annan människa. Ansvar som förpliktelse kan förtydligas genom synonymerna ansvarstagande och ansvarskännande vilket visar vilka förväntningar en människa har på sig själv. Skuld och ansvar hör samman och skulden kan hjälpa människan att inte bryta mot sin inre moral, men att vara ansvarig är inte
5
detsamma som att vara skyldig. När man tar ansvar för något och inte bara handlar efter order kan det leda till att man känner skuld om något går fel, eller över det som lämnats ogjort. Skuld är bunden till välvilja och en önskan om att hjälpa någon. Det finns en grundtanke i att alla föds med en potential för ansvarstagande, men att bli ansvarig och mogen är en livslång process (Eriksson, 1995). Inom vården handlar ansvar ofta om det formella eller
professionella ansvaret som exempelvis praktiska regler, riktlinjer och principer (Hayes, 2004). Det kan även handla om att ta ansvar för sin egen utveckling för att på så sätt kunna ansvara för andra (SSF, 2017b) vilket tydligt visar kopplingen mellan ansvar och vårdande. Hälso- och sjukvårdspersonal har ett egenansvar i hur arbetsuppgifterna utförs och är skyldiga att utföra dessa enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. De är även skyldiga till att
upprätthålla hög patientsäkerhet (SFS 2010:659) och dokumentera det som behövs för vården av patienter (SFS 2019:1299). Att arbeta inom hemsjukvård innebär att sjuksköterskan ofta arbetar ensam och har ett stort ansvar för patienter och får fatta många egna beslut (Sneltvedt, Odland & Sorlie, 2010). Tidigare studie visar att sjuksköterskor i hemsjukvården oroar sig över ansvaret för patientsäkerheten, ansvaret upplevs som en börda och ger känslan av maktlöshet. Deras oro grundar sig i brist på kompetens främst hos omvårdnadspersonal, brist på ledarskap, brist på uppdaterade rutiner och riktlinjer (Berland, Holm, Gundersen & Bentsen, 2012). Forskning visar att en högre utbildningsnivå inom diabetes hos
sjuksköterskor är förknippat med en hög patientsäkerhet som i sig är förenat med en bättre diabetesvård (Titlestad et al., 2018).
Problemformulering
Forskning visar att diabetes typ 1 och typ 2 ökar hos den äldre befolkningen vilket ställer krav på ökad kunskap och kompetens hos sjuksköterskor inom den kommunala hälso- och
sjukvården. Det finns i nuläget sparsamt med forskning som belyser sjuksköterskors perspektiv och erfarenheter av att vårda patienter med diabetes inom kommunal hälso- och sjukvård. Under kvällar och helger, det vill säga under jourtid, ansvarar sjuksköterskor för patienter med diabetes som de inte alltid har kännedom om. Dessutom är
sjukskötersketätheten lägre under jourtid än på dagtid. I mötet med patienten behöver sjuksköterskan kunna förmedla trygghet och ansvara för att ge en god och säker vård. Det är därför av vikt att de själva känner sig trygga i sitt yrkesutövande. Som specialistsjuksköterska inom diabetesvård ingår det bland annat att bedriva utvecklingsarbete och att utbilda andra yrkeskategorier som vårdar människor med diabetes. För att möjliggöra detta och ge relevant stöd är det viktigt att synliggöra sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med diabetes under jourtid.
Syfte
Att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med diabetes inom kommunal hälso- och sjukvård under jourtid.
6
Metod
Design
För att kunna beskriva de erfarenheter och upplevelser som var forskningsobjekt i denna studie valdes en kvalitativ metod med induktiv ansats. Vid induktiv ansats samlas information från empirin (Polit & Beck, 2017). Enligt Graneheim och Lundman (2004) eftersöks, vid induktiv ansats, ett mönster i de analyser som görs som kan vara baserade på människors upplevelser.
Kontext
Studien genomfördes inom kommunal hälso- och sjukvård i en mellanstor tätort i Västsverige. I vald kommun kan alla invånare, oavsett ålder eller diagnos, få kommunal hälso- och
sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30). Vid tidpunkten för datainsamling fanns ca 1200 inskrivna patienter.
På kvällar och helger är sjukskötersketätheten lägre än på vardagar och endast akuta åtgärder genomförs. Bemanningen på kvällar och helger (kväll- och helgpatrull) består av
sjuksköterskor som är anställda inom hemsjukvård och på vård- och omsorgsboenden. I kväll- och helgpatrullen arbetar 5 sjuksköterskor på kvällstid, måndag-söndag och 7 sjuksköterskor arbetar dagtid, lördag-söndag. De ansvarar för alla inskrivna patienter förutom de på korttid- och växelboende. I närliggande kommuner är kväll- och helgbemanningen organiserad på olika vis. Några arbetar på samma sätt som beskrivits, i andra kommuner finns fast kväll- och helgbemanning som innebär att det finns en grupp sjuksköterskor som endast arbetar under jourtid.
Urval
Inklusionskriterierna var sjuksköterska som ingår i kväll- och helgpatrull samt har arbetat i vald kommun i minst ett år. Inklusionskravet var baserat på att vi tror att de på ett år har tillräckliga erfarenheter att dela med sig av. Exklusionskriterier är sjuksköterska som läst diabeteskurser på högskolan samt sjuksköterskor som arbetar i nattpatrullen. Nattpatrullens sjuksköterskor exkluderades eftersom de är en fast personalgrupp som alltid arbetar natt och då lär känna patienterna på ett annat vis än vid sporadisk kväll- och helgtjänstgöring.
Vi valde att samla in data från tio sjuksköterskor. Enhetscheferna i vald kommun erhöll information om studien samt en förfrågan om tillåtelse att intervjua sjuksköterskor (se bilaga I). I förfrågan bad vi enhetscheferna sammanställa en lista med namn på sjuksköterskor som stämde överens med våra inklusionskriterier. Därefter skickades information och förfrågan(se bilaga II) till alla sjuksköterskor på listan. Två sjuksköterskor svarade och intervjuades. Därefter skickade vi ut en påminnelse och fick då en intervju till. På grund av lågt svarsantal besökte vi även kvällssjuksköterskorna på arbetsplatsen för att informera muntligt om studien och fråga om någon ville delta. Då fick vi ytterligare två deltagare till studien. Efter detta fick vi ett mailsvar till och den intervjun resulterade i en snöbollseffekt där vi fick ytterligare fyra intervjuer. Snöbollseffekt innebär insamling av deltagare genom hänvisning från tidigare deltagare (Polit & Beck, 2016). Efter fem, sex intervjuer började vi se en upprepning i svaren och de sista två intervjuerna överensstämde med tidigare intervjuers data.
Yrkeserfarenheten bland de intervjuade sjuksköterskorna varierade mellan 2-31 år och som sjuksköterska inom vald kommun mellan 2-30 år. Ingen av sjuksköterska hade någon specialistutbildning men de flesta hade läst kurser på högskolan och då framförallt
inkontinens- och handledarutbildningen. Se tabell 1a och 1b för detaljer kring yrkeserfarenhet, utbildning och antal år inom kommunal hälso- och sjukvård.
7
Variabel Variation Median
Yrkeserfarenhet som
sjuksköterska 2-31 år 11 år
Arbete inomkommunal
hälso- och sjukvård 2-30 år 5,5 år
Vidareutbildning Högskola,
antal kurser 0 – 4 kurser 1,5
Tabell 1b. Vidareutbildning
Vidareutbildning Högskolan Antal sjuksköterskor
Ingen vidareutbildning 3 Specialistutbildning 0 Inkontinensutbildning 6 Handledarutbildning 4 Palliativ vård 2 Akutsjukvård 2
Prehospitala bedömningar av äldre 1
Smärta 1
Stresshatering 1
Datainsamling
Vi utförde semistrukturerade intervjuer utifrån en intervjuguide (se bilaga III). Val av datainsamling grundade sig i att vi ville täcka vissa områden genom våra frågor, som bland annat erfarenhet och kunskap av att vårda patienter med diabetes under jourtid. Enligt Polit och Beck (2016) är det intervjuarens uppgift att uppmuntra deltagarna till att berätta fritt om ämnet i frågan. Intervjuguiden förbereds med huvudfrågor i en kronologisk ordning men intervjuaren behöver dock vara uppmärksam på om frågorna besvaras tidigare. Detta eftersom det är vanligt att deltagaren ger information om frågor som är planerade senare i
intervjuguiden (Polit & Beck, 2016). För att uppmuntra till att utveckla vissa svar använde vi följdfrågor i våra intervjuer. Innan studien påbörjades genomförde vi varsin provintervju med två sjuksköterskor som arbetar på en avdelning på ett sjukhus för att undersöka om
intervjuguiden var lämplig. Provintervjuerna inkluderades inte i studiens resultat men intervjuguiden justerades lite därefter. Intervjuerna utfördes enskilt med en deltagare och en intervjuare på deltagarnas arbetsplats enligt deras önskemål. Innan intervjun startade skrev samtliga deltagare under blanketten för samtycke (se Bilaga IV). Tiden för intervjuerna varierade mellan 9-21 minuter (median = 11 minuter) och intervjuerna genomfördes mellan vecka 8 - vecka 11, år 2020. Planen var att vi skulle utföra hälften av intervjuerna var, men när urvalet övergick till snöbollseffekt resulterade det i att en av oss utförde fyra intervjuer och den andra sex. För att säkerställa att vi fick med deltagarens svar ordagrant spelades intervjuerna in och transkriberades samma dag eller dagen efter.
Analys
Det transkriberade materialet analyserades med hjälp av kvalitativ innehållsanalys för att få fram underkategorier och kategorier. Kvalitativ innehållsanalys är en metod för att granska och tolka texter och passar bra vid utskrifter av inspelade intervjuer. I texter finns ett latent och ett manifest innehåll. Det latenta innehållet är textens underliggande budskap, det som sägs mellan raderna och beskrivs med teman i olika abstraktionsnivåer. Det manifesta
8
innehållet innebär en beskrivande nivå i form av kategorier av det textnära innehållet. Metoden fokuserar på att identifiera mönster i textinnehållet. I denna analys låg fokus på textens manifesta innehåll. För att resultatet ska bli begripligt och meningsfullt behövs dock en viss grad av tolkning och abstraktion (Graneheim & Lundman, 2004).
För att bli familjär med texterna och få en djupare förståelse för innehållet bör
intervjutexterna läsas flera gånger (Polit & Beck, 2016). Vi läste texterna från våra egna intervjuer men framförallt varandras intervjutexter flera gånger eftersom vi inte hade varit med vid alla intervjuer. Vid kvalitativ innehållsanalys tas meningsenheter ut från den transkriberade texten och kondenseras sedan (Graneheim & Lundman, 2004). Likheter och skillnader i de kondenserade meningsenheterna kodas och ligger sedan till grund för underkategorier och kategorier (Graneheim & Lundman, 2004). De första två intervjuerna kodade vi tillsammans och resten kodade vi var för sig. På grund av att en av oss gjorde fler intervjuer delade vi upp kodningen så att den som hade utfört minst intervjuer kodade två fler. För att veta från vilken intervju som koderna hade sitt ursprung från numrerades dessa. När alla intervjuer var kodade bildade vi tillsammans underkategorier och kategorier. När det uppstod osäkerhet under analysprocessen påminde vi oss om och säkerställde att resultatet svarade mot syftet. Se tabell 2 för exempel på hur meningsenheter kondenserades, kodades och bildade underkategorier och kategorier.
Tabell 2. Exempel på analysprocessen Meningsenhet Kondenserad
meningsenhet Kod Underkategori Kategori
Alltså då frågar man ju sina kollegor när man jobbar kväll. Man diskuterar det, ibland så gör jag ju det fast jag har jobbat i så många år att ”hur ska vi göra, hur tänker ni?”
Ibland så frågar jag fast jag har jobbat i så många år att ”hur ska vi göra, hur tänker ni?”.
Frågar trots
lång erfarenhet. Stöd från kollegor Att vara Trygg
De skulle behöva lite mer utbildning, dels hänger det ju på oss sjuksköterskor att utbilda.
Dels hänger det på oss
sjuksköterskor att utbilda.
Sjuksköterskor
behöver utbilda. Ansvar för delegering och omvårdnadspersonalens kunskap
Att känna Ansvar
Förförståelse
Vår förförståelse är att sjuksköterskor upplever en osäkerhet när de arbetar kvällar och helger och då ansvarar för patienter som de inte har tidigare kännedom om. Vi har efter genomförd
9
diabetesutbildning erhållit en ökad kunskap och förståelse för att det behövs mer utbildning om diabetes för att kunna förbättra diabetesvården inom kommunal hälso- och sjukvård. Eftersom vi båda arbetar i och har erfarenheter inom kommunal hälso- och sjukvård behöver vi ta hänsyn till vår förförståelse både under intervju- och analysfas. När kvalitativ forskning genomförs är det viktigt att reflektera över sin förförståelse för att undvika att ens personliga bias påverkar datainsamling och tolkning (Polit & Beck, 2016).
Etiska överväganden
Forskningsetiska principer syftar enligt Vetenskapsrådet (1990) till att ge riktlinjer för relationen mellan forskaren och undersökningsdeltagaren. Individskyddskravet kan förtydligas i fyra huvudkrav, vilka är: informationskravet, samtyckeskravet,
konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 1990).
I denna studie tillhandahölls skriftlig information där det framgick vad studien syftade till, att deltagande var frivilligt och att deltagandet kunde avbrytas när/om de ville utan att det skulle ge konsekvenser för deras del. Deltagarna informerades om vår tystnadsplikt och att de skulle avidentifieras samt att materialet endast skulle användas till denna studie. Ett skriftligt
10
Resultat
Resultatet av vår studie visar att sjuksköterskorna upplevde att många samtal under kvällar och helger handlar om diabetesfrågor. Frågorna som sjuksköterskorna fick
från omvårdnadspersonal handlade oftast om frågor kring högt blodsocker och åtgärder och ibland även om lågt blodsocker. De fick även samtal där råd, stöd och bekräftelse efterfrågades från omvårdnadspersonalen.
Data från intervjuerna resulterade i två kategorier med tre underkategorier vardera. Att vara Trygg med underkategorierna Patientkänndom, Stöd från kollegor och Kunskap och Att känna Ansvar med underkategorierna Ansvar för delegering och omvårdnadspersonalens kunskap, Ansvar för och vikten av dokumentation och Att lämna över ansvar. Dessa presenteras i tabell 3.
Tabell 3. Översikt kategorier och underkategorier
Kategori Underkategori
Att vara Trygg Patientkännedom
Stöd från kollegor Kunskap
Att känna Ansvar Ansvar för delegering och
omvårdnadspersonalens kunskap
Ansvar för och vikten av dokumentation Att lämna över ansvar
Att vara Trygg
Denna kategori består av tre underkategorier. De är Patientkännedom, Stöd från kollegor och Kunskap.
Patientkännedom
Sjuksköterskorna upplevde att bristande patientkännedom påverkade känslan av trygghet vid arbete på kvällar och helger. De upplevde att det var svårt att inte vara insatt eller veta om problemet var vanligt. När de själva inte var insatta kunde de bara läsa sig till om patienten och det upplevdes svårt. En sjuksköterska berättade att hon brukade ställa många frågor om patienten vid samtal med omvårdnadspersonalen när patienten var ny för henne. En annan sjuksköterska berättade att vid några tillfällen resulterade den låga patientkännedomen i att jourläkare behövde kontaktas.
“patientkännedomen... påverkar mycket hur man upplever situationen... det är där det skiljer sig också när man jobbar kväll... det är ju svårare”
En sjuksköterska upplevde att det blev lättare när hon arbetade många kvällar och helger då patienterna ofta var återkommande.
“när man bestämmer sig för vad man ska göra eller inte göra... grundar man på sånt som har vart tidigare... en hjälp att jag jobbar så pass många kvällar så att de som är aktuella... är återkommande att man kan lära sig”
Stöd från kollegor
Sjuksköterskorna berättade att kollegorna var deras största stöd vid frågor om diabetes på kvällar och helger. De kände en trygghet i att de för det mesta hade kollegor att
11
diskutera problem och åtgärd med och en sjuksköterska beskrev att de använde varandras stöd ofta. De upplevde en trygghet i att det oftast fanns någon att rådfråga. En sjuksköterska
berättade att även om de rådfrågade varandra hade de för det mesta samma kunskap. En sjuksköterska beskrev ett komplext ärende där hon använde sina kollegor som stöd och reflekterade över att om hon inte hade haft det stödet, så hade hon känt sig utlämnad.
“det var ju bara tur att alla var där, annars hade jag känt mig ganska utlämnad tror jag. Att jag ska sitta och rådgöra nånting som jag inte har en aning om och det inte finns nån som jag kan konsultera med”
Sjuksköterskor upplevde en trygghet i att arbeta med någon som hade gått diabeteskurser eller hade kunskap om diabetes genom yrkeserfarenhet. En sjuksköterska berättade att hon fann ett stort stöd hos sina kollegor men att hon inte kände att hon kunde fråga vem som helst utan utgick från vilket förtroende hon hade för sjuksköterskan. Även sjuksköterskor som hade arbetat länge upplevde ett stöd i att kunna fråga kollegor.
“Alltså då frågar man ju sina kollegor när man jobbar kväll... fast jag har jobbat i så många år”
En sjuksköterska berättade att när omvårdnadspersonal ringde om en patient med lågt blodsocker på kvällen brukade hon stämma av med kollegor om insulin skulle ges eller om jourkontakt borde tas. När stöd från kollegor inte fanns nära till hands eller när frågan var för komplex fick läkare på jourcentralen kontaktas.
Kunskap
Sjuksköterskornas kunskap om diabetes var varierande. Några upplevde att deras kunskap gjorde att de kände sig trygga och att deras tidigare erfarenheter påverkade hur de upplevde situationen och vilka beslut de tog. En sjuksköterska berättade att när hon gjorde bedömningar via telefon så ingav hennes tidigare erfarenheter trygghet. Sjuksköterskorna berättade även att deras tidigare erfarenhet gjorde att de kunde ställa fler frågor för att få rätt information och för att kunna bilda sig en uppfattning av patienten. Detta bidrog till att det blev lättare att göra bedömningar.
“Jag kanske ställer mer frågor... p.g.a. erfarenhet och kunskap. Behöver ställa de rätta frågorna, för att kunna bilda mig en uppfattning, eftersom patienten inte är hos mig”
Sjuksköterskorna upplevde att kunskap saknades vilket resulterade i en känsla av otrygghet. En sjuksköterska upplevde att diabetes var svårt och att hon hade respekt för sjukdomen och därför fick tänka till lite extra när frågor om diabetes inkom. En annan sjuksköterska upplevde en otrygghet i sin kunskap och då även en otrygghet i ordinationerna till omvårdnadspersonalen. Samma sjuksköterska reflekterade även över att hon inte visste om hennes tidigare bedömningar och beslut alltid varit rätt.
“sitter jag på helt felaktig kunskap så blir det ju också fel ordinationer” Kunskapsbristen bidrog till att sjuksköterskorna kände sig otrygga i olika situationer. Dessa situationer kunde vara när patienten hade högt blodsocker och vid behovs-ordinationer saknades. De kände då en osäkerhet kring om jouren skulle kontaktas eller om det kunde räcka med extra dryck. Det kunde även handla om låga värden där de undrade om insulin skulle ges, särskild när blodsockret låg på gränsen på kvällen och de frågade sig då om de
12
vågade ge hela dosen med risk för att patienten kunde bli låg under natten. En sjuksköterska berättade att osäkerheten gjorde att sjuksköterskor hade en tendens till att överkontrollera sina beslut. Trots att patienten hade ätit, hade fått sänkt insulindos och blodsockret var på väg upp så ordinerade sjuksköterskan upprepade blodsockerkontroller. Detta resulterade i störd nattsömn för patienten på grund av onödiga blodsockerkontroller. Sjuksköterskan hade även uppmärksammat att en del sjuksköterskor ändrade ordinationer på långtidsverkande
insulin vid dessa situationer utan läkarkontakt.
“sänkt... standarddosen med långtidsverkande insulin... Det gör ju sjuksköterskan på sin egen känsla då”
Sjuksköterskorna upplevde att de hade kunskap om skillnaden mellan typ 1 och typ 2-diabetes men de flesta berättade att det inte var något de tänkte på eller tittade efter i patientens journal när de fick frågor från omvårdnadspersonalen. En sjuksköterska berättade att det var viktigt att veta skillnaden på diabetes typ 1 och typ 2 om patienterna inte mår bra, till exempel om de får magsjuka eller väldigt höga värden. En annan sjuksköterska nämnde att det är viktigt att veta skillnaden på de olika typerna när en patient övergår till palliativ vård. Sjuksköterskan berättade att vid typ 1 behövs fortfarande en låg dos insulin även om de inte äter eftersom de inte har någon egen produktion. Detta var något hon hade fått läsa sig till själv i samband med att hon vårdade en patient med typ 1 diabetes i ett palliativt skede.
Sjuksköterskorna berättade att ärenden om diabetes på kvällar och helger hanterades olika på grund av för lite kunskap och utbildning, vilket gjorde arbetet otydligt. Att det hanterades olika berodde även på att läkare på jourcentralen gjorde olika. Sjuksköterskorna berättade att beroende på vilkenjourläkare som rådfrågades blev svaren olika.
“om man ringer till jourcentralen och rådfrågar om nånting så är det helt olika vem som svarar vad man får för besked så det är väldigt svårt att veta till en annan gång hur man ska tänka eller så”
När sjuksköterskorna gjorde olika skapades en otrygghet vilket resulterade i att även omvårdnadspersonalen blev otrygga när de fick olika svar på samma ärende. När
omvårdnadspersonalen blev otrygga blev även patienten orolig. En sjuksköterska reflekterade över att sjuksköterskan behövde kunskap för att känna trygghet i det de gör och för att
kunna förmedla trygghet till omvårdnadspersonalen.
“...så att jag inte säger fel för undersköterskorna måste vara trygg med att jag vet vad jag gör”
För att finna kunskap och information nämndes FASS och Vårdhandboken som
förstahandsval. I FASS sökte de efter information om olika insulinsorter och deras effekter. De brukade även leta efter information i sökverktyg på internet. Diabeteshandboken användes sällan men en sjuksköterska berättade att hon använde Diabeteshandboken ofta och tyckte att hon fått mycket kunskap och hjälp därifrån vid arbete med diabetes. Även kollegor var en källa till kunskap vilket uppfattades vara till både fördel och nackdel. En fördel kunde vara när kollegorna hade mycket kunskap om diabetes på grund av tidigare arbetsplatser, till exempel vårdcentral, lång yrkeserfarenhet eller om de hade läst diabetesutbildning. Nackdelen kunde vara när kollegans kunskap inte grundade sig i vetenskap. En sjuksköterska berättade att på detta vis utvecklades man i sin okunskap.
13
“och då utvecklas man ju i sin, ja, okunskap egentligen. Att vi personalutbildar varann”
Sjuksköterskorna efterfrågade mer utbildning kring diabetes. De ville ha mer kunskap om sjukdomen, hur olika insulinsorter verkar och fortbildning kring nya läkemedel. De eftersökte även kunskap om var de skulle leta efter korrekt information om diabetes. En sjuksköterska upplevde att det var lättare att ta till sig kunskap om den blev serverad då tid saknades för att söka den själv. Sjuksköterskorna tyckte att det var bra att de hade börjat satsa mer på
diabetesutbildning i kommunen.
“nu kommer det ju komma utbildningar... jag tycker det är bra… för det är ju nånting som… blir mer och mer vanligt upplever jag. Särskilt typ 2.... det är ju en väldigt stor del av telefonrådgivningen på kvällar och helger”
Att känna Ansvar
Denna kategori består av tre underkategorier. De är Ansvar för delegering och
omvårdnadspersonalens kunskap, Ansvar för och vikten av dokumentation samt Ansvar för sina vårdhandlingar.
Ansvar för delegering och omvårdnadspersonalens kunskap
Sjuksköterskorna berättade att omvårdnadspersonalens kunskap om diabetes hade stor betydelse för hur arbetet på kvällar och helger fortlöpte. Många telefonsamtal från
omvårdnadspersonalen handlade om att få bekräftelse av sjuksköterskan. De ville försäkra sig om att handlingsplanen skulle följas och att planerad åtgärd var rätt. De kunde även
ha kontrollerat blodsocker utan syfte och visade det sig då att blodsockret var utanför det normala värdet men patienten mådde bra så kontaktades sjuksköterskan som frågade sig varför blodsockret hade tagits när patienten mådde bra. Ibland tog de blodsocker enligt plan men ringde ändå för att informera sjuksköterskan på kvällen trots att ingen åtgärd
krävdes. Sjuksköterskornas upplevelse var att omvårdnadspersonalen ringde för att de var rädda för att göra fel eller var osäkra på om handlingsplanen var rätt.
“jag tror att det är mycket osäkerhet... man är rädd för att göra fel. Att det kanske inte är uppdaterat... man är rädd att det inte är det aktuella som sitter i pärmen och att man vill säkerställa att det som jag läser här är faktiskt det som du ser i datorn”
En sjuksköterska berättade att omvårdnadspersonalens osäkerhet togs på allvar och nonchalerades aldrig. Var de osäkra så försökte sjuksköterskorna hjälpa och stötta omvårdnadspersonalen. Vid dessa situationer upplevde hon en god samverkan mellan omvårdnadspersonal och sjuksköterskor.
Sjuksköterskornas upplevelse var att omvårdnadspersonalens kunskap var varierande. När omvårdnadspersonalen saknade kunskap fungerade vården mindre bra. Kunskapsbrister som sjuksköterskorna beskrev var att omvårdnadspersonalen inte visste skillnaden på högt eller lågt blodsocker, lämpliga åtgärder samt varför insulin ges. En sjuksköterska berättade om en patient med insulinbehandlad diabetes som hade magsjuka och inte kunnat äta.
14
Sjuksköterskorna tyckte att det var svårt att ansvara för bedömningar när
omvårdnadspersonal med bristande kunskap om diabetes eller med bristande språkkunskap ringde. Omvårdnadspersonal kunde då ringa och vara uppstressade över något som senare visade sig inte vara så allvarligt eller för att berätta att en patient med diabetes inte var ”som vanligt”. Språkförbristningar gjorde att det var svårt att göra bedömningar och ge ordinationer eftersom de inte visste hur det skulle mottas. En sjuksköterska berättade att omvårdnadspersonal ibland kunde ringa om en patient innan de hade tagit reda på hur
patienten mådde. Hon önskade att de istället hade mer information om patienten när de ringde och inte bara ett blodsockervärde. För att kunna göra rätt bedömning behövde en
sjuksköterska åka på hembesök vid dessa tillfällen.
“att man inte får fram rätt information om patienten... då kan det ju bli så att man bedömer att det ändå ska ut nån sjuksköterska och se”
Sjuksköterskorna upplevde att vården fungerade bättre när erfaren omvårdnadspersonal med bred kunskap ringde. En sjuksköterska berättade att när mycket tid läggs vid delegering så att omvårdnadspersonalen får mer kunskap, fortlöper arbetet säkert. Omvårdnadspersonal som visste vad de skulle göra och hittade rätt information behövde inte ringa så ofta.
“ja det som fungerar bra det är när det är erfarna undersköterskor som ringer och säger att ”patienten har högt blodsocker men vi tar en promenad nu eller ger lite extra att dricka”
Sjuksköterskorna berättade att omvårdnadspersonalen behöver mer kunskap om diabetes och insulinets effekt. En sjuksköterska tyckte att det var viktigt att kunskap om vad som ska observeras och vad som ska förmedlas vidare ges till omvårdnadspersonalen. En
sjuksköterska önskade att omvårdnadspersonalen erbjöds mer fortbildning men sa även att det var sjuksköterskans ansvar att ge den kunskap som behövs. En sjuksköterska tyckte att det var bra när upprepad information om högt och lågt blodsocker gavs vid förnyelse av
insulindelegationen. Sjuksköterskorna kände ett stort ansvar vid delegering och även ett tryck från enhetscheferna att ge insulindelegation. Detta tryck var svårt att stå emot och därför kunde det ibland bli snabbt utfört.
“Man kanske inte ska vara så snabb att ge delegation... det är ett tryck på oss från cheferna... annars är det ingen som kan ge... Jag släpper inte nån som inte vet vad dom gör”
Ansvaret för och vikten av dokumentation
Sjuksköterskorna betonade vikten av att ha en välplanerad omvårdnadsplan upprättad
av patientansvarig sjuksköterska. När omvårdnadsplaner saknades var det svårt att ansvara för patienter som var nya för dem. De upplevde att en tydlig omvårdnadsplan förenklade både för omvårdnadspersonalen och för sjuksköterskan. Omvårdnadspersonalen ringde i mindre utsträckning eftersom de då hade tydliga handlingsplaner och sjuksköterskan som besvarade de samtal som ändå inkom fick lättare att hitta åtgärder. Detta upplevdes förenkla när
patienten var ny för sjuksköterskan, som den ofta var på kvällar och helger. En sjuksköterska önskade en inskrivningsrutin för patienter med diabetes och hur en omvårdnadsplan för dem kan se ut så att alla förbereder på samma sätt, så gott det går. Förslag på åtgärder som sjuksköterskorna ansåg borde finnas med i en omvårdnadsplan var till exempel åtgärder vid högt blodsocker, om vid behovs-insulin då skulle ges eller om det kunde räcka med att gå en
15
promenad och dricka extra vatten. En sjuksköterska berättade att läkaren inte alltid ordinerade vid behovs-insulin. Hon beskrev att en anledning kunde vara att en patient med demens kan må bättre av lite högre blodsocker och behöver inte tänka på senkomplikationer i samma utsträckning. Det är då viktigt att det står med i en omvårdnadsplan så att
kvällssjuksköterskorna lätt hittar informationen. Även åtgärder kring lågt blodsocker eller om patienten inte åt och hur ordination av basinsulin då skulle hanteras var viktigt att det fanns med.
“Det som är himla smidigt det är om det står klart och tydligt... i
omvårdnadsplanen typ att om de inte äter så ska man ge kanske halva dosen eller, det är ju himla bra om det finns sånt, då vet man ju vad man ska göra” Sjuksköterskorna berättade att när de fick samtal från omvårdnadspersonal som handlade om diabetes så var det i journalen de läste först för att bilda sig en uppfattning om vad det var för patient som de ringde om. För att få information om läkemedelsordinationer läste de i
ordinationsverktyget Pascal och i andra hand journalsystemet. De upplevde en osäkerhet kring om ordinationen fanns i Pascal eller i patientens journal och när insulinordinationen fanns i Pascal så var den inte alltid dosangiven. Det var viktigt att sjuksköterskan som tagit emot ordinationen hade dokumenterat insulindoserna i journalen men det var inte alltid gjort på samma ställe eller över huvud taget.
“Ibland så står inte doserna angivna utan endast ordination på vilken sort. Detta försvårar på kväll och helg, när vi inte har tillgång till originalhandling som är faxad till sjuksköterska på stället och detta är ju helt omöjligt för oss att kunna läsa sig till”
Sjuksköterskorna beskrev att när ordinationerna var otydliga eller inte fanns i Pascal så försvårade det arbetet. En sjuksköterska beskrev att en läkare skrivit stående ordinationer på samma ställe som vid behovs-ordinationer och då var det svårt att veta vad som gällde.
“Stående ordination och vid behovsordination står i samma text... att då kanske det står typ 26 enheter klockan 8, och så extra, 4 extra vid behov klockan… då förstår man inte, ska den ha extra på morgonen redan om blodsockret är över detta eller är det bara klockan 12? Alltså man kan tolka det på många olika sätt”
Sjuksköterskorna ansåg att det var viktigt att ordinationer stod klart och tydligt i Pascal, med både styrka, mängd och tider. Det förenklade arbetet då ordinationer hittades snabbt.
Sjuksköterskorna upplevde att journalsystemet var svårt att hitta i och att veta var
informationen skulle dokumenteras och gjordes därför på olika ställen. På kvällar och helger blev det då svårt för sjuksköterskorna att hitta rätt information. En sjuksköterska upplevde att arbetet därför försvårades eftersom de förlitade sig på vad som stod i journalen. Även om vissa problem var små så blev de då stora i situationen.
Det som krävdes för att vården hos en patient med diabetes skulle fungera väl var tydlig dokumentation och samverkan kring patienten.
“Alltså då har du ju en patient med diabetes, den har en bra
16
sköterska som är trygg och har... en bra handlingsplan... och en bra ordination ut till undersköterskorna... Det är ju givetvis en samverkan”
Att lämna över ansvar
Sjuksköterskorna berättade att de kände ett stort ansvar när de arbetade kväll och helg. Det som upplevdes problematiskt var när en del av ansvaret behövdes lämnas över till någon annan. Ett exempel kunde vara en patient som hade fått insulin men omvårdnadspersonalen var osäkra om patienten skulle äta efter. Sjuksköterskan ville att detta skulle följas upp men omvårdnadspersonalen inom hemtjänsten var stressade och visste inte om de kunde hinna tillbaka. Ett annat problem kunde vara om en patient hade legat lågt eller högt i sitt blodsocker och sjuksköterskan ville att omvårdnadspersonalen skulle kontrollera blodsockret senare men de hade inte alltid tid att gå tillbaka. Arbetet försvårades även när sjuksköterskan behövde kontakta jouren. Det kunde vara svårt att få tag i läkare och då blev det en fördröjning vilket omvårdnadspersonalen inte alltid hade tid att vänta på. En sjuksköterska saknade
lättillgänglighet till flytande glukos vid akuta situationer. Eftersom det inte fanns överallt behövdes ambulans ibland tillkallas för snabbare vård. En annan sjuksköterska upplevde att ansvaret var svårt att upprätthålla när rådgivning behövde ges i många led.
”då blir man ju lite osäker... det blir så många led... då ska jag ringa till omvårdnadspersonalen och informera vad dom ska göra och att dom i sin tur ska ringa till patienten och framföra detta men vi vet ju inte om patienten gör det eller om han får i sig nåt att äta...”
Andra svårigheter kunde vara omständigheter kring patienten som försvårade sjuksköterskans arbete. Det kunde handla om patienter som inte hade mat hemma men hade lågt blodsocker eller var ordinerad insulin till kvällen. Det upplevdes även svårt att förlita sig på att patienten gjorde det sjuksköterskan gett råd om. Det kunde även vara en patient med demens som inte förstod varför blodsocker skulle tas och därför inte tillät det. En sjuksköterska beskrev svårigheterna med att ansvara för en patient som inte hade förståelse för sin sjukdom.
“det kan vara diabetespatienter som är demenssjuka som inte förstår varför vi ska ta prov och som inte vill tillåta det”
En sjuksköterska upplevde att det som underlättade överlämnandet av ansvar var att ha direktkontakt med delegerad omvårdnadspersonal vid problem, så att ordination kunde ges direkt och att sjuksköterskorna hade möjlighet att åka ut själv för bedömning vid behov.
17
Diskussion
Diskussionen inleds med att vi diskuterar vald metod, därefter diskuteras resultatet.
Metoddiskussion
För att bedöma en studies trovärdighet (trustworthiness) inom kvalitativ forskning används begreppen tillförlitlighet (dependability), giltighet (credibility), bekräftande (confirmability), överförbarhet (transferability) (Polit & Beck, 2016).
Tillförlitligheten i studien påvisas genom att kvalitativ innehållsanalys valdes. Detta är en metod som är väl lämpad vid analys och tolkning av text (Granheim & Lundman, 2004) För att öka trovärdigheten och tillförlitligheten är det viktigt att noga beskriva analysens steg (Granheim & Lundman, 2017) vilket görs i metoddelen. Under intervjuerna användes en intervjuguide som ett stöd både för att täcka in våra områden som vi ville ha svar på och även för att alla skulle få möjlighet att berätta om sina erfarenheter utifrån samma frågeställningar. Att deltagarna får samma frågor ökar resultatets tillförlitlighet (Granheim & Lundman, 2004). Granheim och Lundman (2004) beskriver att intervjua är en utvecklingsprocess. Våra
erfarenheter i att intervjua var begränsad. Vi utvecklades i detta under studiens gång och märkte skillnad på första och sista intervjun. Till en början var vi styrda av intervjuguiden och använde inte följdfrågorna mycket. I de senare intervjuerna blev vi mer vana vilket gjorde att vi på ett naturligt sätt kunde ställa fler följdfrågor och då vi hade lärt oss huvudfrågorna utantill kunde vi ställa dessa i passande följd i samtalet.
Enligt Graneheim och Lundman (2004) är det viktigt för giltigheten att säkerställa att
resultatet svarar mot studiens syfte. Vi genomförd det mesta av analysprocessen tillsammans där vi diskuterade och reflekterade över innehållet och påminde varandra att datamaterialet svarade mot syftet. Val av kontext är också är viktigt för giltigheten (Graneheim & Lundman, 2004). Vårt val av kontext grundades i att vi ville intervjua sjuksköterskor som arbetar
sporadiskt kväll-och helg med ansvar för alla patienter som har hemsjukvård. Att vi endast samlade in data från en kommun kan vara en svaghet. Det är möjligt att resultatet hade sett annorlunda ut om vi hade inkluderat andra kommuner som arbetar på andra vis.
För att få variation i svaren, vilket är fokus i kvalitativ innehållsanalys och en förutsättning för ett bra resultat (Graneheim & Lundman, 2004) valde vi att skicka en förfrågan om deltagande till både allmänsjuksköterskor och sjuksköterskor med någon vidareutbildning, enstaka kurs eller magister. Vi hade ingen övre gräns av erfarenhet vare sig som sjuksköterska eller inom kommunen. Däremot behövde de ha arbetat i minst ett år inom kommunen för att möjliggöra att deltagarna hade samlat på sig tillräckligt med erfarenhet, vilket också är viktigt enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2017). Ingen av deltagarna som deltog hade någon magisterexamen, däremot fanns det en spridning i både yrkeserfarenhet och erfarenhet inom kommunal hälso- och sjukvård vilket bidrog till att det blev en spridning i resultatet och således påverkade giltigheten positivt. Hur många deltagare som behövs är enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2017) omöjligt att säga utan är beroende av datans kvalitet och studiens syfte. I vår studie intervjuades tio sjuksköterskor, vilket vi bedömde som tillräckligt, då inga nya data tillkom under de sista två intervjuerna. Den kortaste intervjun var nio
minuter vilket kan uppfattas som lite, men när den intervjun transkriberades så blev den nedskrivna texten lika lång som de intervjuer som pågått längre. Dessutom var den intervjun innehållsrik.
18
För att ge läsaren möjlighet att bedöma giltigheten vad gäller val av meningsenheter, då för stora och för små riskerar att förlora sin betydelse i kondenserings- och abstraktionsprocessen, har vi inkluderat en tabell med exempel på hur analysprocessen gick till. Då giltighet även påverkas av möjligheten att se likheterna inom och olikheterna mellan de olika kategorierna och hur väl kategorierna stämmer överens med data inkluderade vi citat från de transkriberade intervjuerna. Att inkludera citat påverkar även möjligheten till bekräftande (Graneheim & Lundman, 2004) då resultatet ska spegla deltagarnas ord och inte vårt perspektiv (Polit & Beck, 2016). Därför påminde vi oss själva och varandra att hålla oss till texten och inte göra tolkningar. För att säkerställa att resultatet svarade mot studiens syfte genomfördes
analysprocessen tillsammans där vi diskuterade och reflekterade över innehållet i
datamaterialet. För att kunna bedöma ett resultats överförbarhet menar Polit & Beck (2016) att forskaren har ett ansvar att ge tillräcklig beskrivande data till läsaren. En stor del av resultatet är citat från intervjuerna vilket enligt Graneheim och Lundman (2004) underlättar för läsaren att bedöma om resultatet är överförbart till annan kontext. Vi anser att vår studie kan vara överförbar till andra verksamheter där organisationen är uppbyggd på motsvarande sätt som i studien.
Eftersom vi båda arbetar inom kommunal hälso- och sjukvård ville vi säkerställa att vår förförståelse inte skulle påverka resultatet. Under intervjun sker ett samspel mellan forskaren och deltagaren och forskaren som då blir en medskapare av innehållet. Resultatet kan därför inte ses oberoende av forskaren men det som redovisas ska vara intervjupersonens röst (Graneheim & Lundman, 2017). Genom att vi fokuserat på det manifesta och textnära innehållet i datamaterialet gavs inte mycket utrymme till tolkning enligt Granheim och Lundman (2004) vilket vi tydliggör med citat genomgående i resultatet. Det är möjligt att valet av frågor i intervjuguiden påverkades av vår förförståelse. Ett exempel kan vara frågan: Hur tror du att din kunskap eller erfarenhet av diabetes påverkar hur du upplever vårdsituationen? som valdes eftersom vi själva upplevt att det påverkar upplevelsen i vårdsituationen
När människor används som deltagare i en studie är det viktigt att säkerställa att deras rättigheter är skyddade (Polit & Beck, 2017). Vi följde Vetenskapsrådets forskningsetiska principer (1990) gällande informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet i vår studie. Vi säkerställde att deltagarna tog till sig den skriftliga
informationen och inte bara skrev under genom att vi även gav informationen muntligt. Vissa deltagare var först tveksamma till att intervjun skulle spelas in. Det gavs då information om att det endast var den som intervjuade som skulle lyssna på det inspelade materialet och att det endast var vi som skulle ta del av den transkriberade texten i sin helhet. Samtliga deltagare fick dessutom information om att materialet endast skulle användas till denna studie och att inspelat material raderas när magisteruppsatsen är godkänd. Efter att denna information givits så godkände deltagarna att intervjun spelades in.
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter med diabetes inom kommunal hälso- och sjukvård under jourtid. Resultatet visade att majoriteten av sjuksköterskorna upplevde att kunskap saknades för att de skulle känna sig trygga i att vårda patienter med diabetes på kvällar och helger. Ytterligare faktorer som gjorde arbetet svårare var att de på kvällar och helger ansvarade för patienter som de inte hade kännedom om sedan tidigare, brister i dokumentationen samt att omvårdnadspersonalen saknade
19
kunskap. De upplevde även att det var svårt att överlämna sitt ansvar till någon annan. Faktorer som var en hjälp i arbetet på kvällar och helger var stödet från kollegor, väl utförd dokumentation och omvårdnadspersonal som var kunnig och erfaren.
Behov av kunskap för känsla av trygghet
Majoriteten av sjuksköterskorna beskrev att de saknade tillräcklig kunskap om diabetes för att känna trygghet i vården av patienter med diabetes på kvällar och helger. Kunskapsbristen skapade en otrygghet i flera olika situationer och kunde leda till att de överkontrollerade sina beslut trots att åtgärder redan visat effekt. En tidigare studie har precis som vår visat att kunskapsbrist kan göra att sjuksköterskor känner en osäkerhet om blodsockret ligger på gränsen av högt eller lågt. Även i den studien visade sig osäkerheten i att de kontrollerade blodsockret fler gånger än vad som var ordinerat och tvekade till att ge basinsulin
(Andreassen et al., 2016). Även bristande patientkännedom, som var en del i arbetet kvällar och helger, ledde till otrygghet i arbetet då det var svårt att veta om den aktuella patientens problem var vanligt. Som legitimerad sjuksköterska ingår det att ha ett självständigt ansvar för sina kliniska beslut (SSF, 2017a) och att arbeta på ett patientsäkert sätt (SSF, 2017b; SFS 2010:659). Sjuksköterskan har även ett personligt ansvar i sitt yrkesutövande samt krav på att upprätthålla yrkeskompetensen genom fortlöpande lärande (SSF, 2017b). Det stora ansvaret kan vara en anledning till att sjuksköterskor känner att de behöver kontrollera sig själva när de tagit beslut som de inte känner sig trygga i. Detta för att ansvaret enligt Eriksson (1995) kan leda till en känsla av skuld om något går fel.
När åtgärder inte kunde utvärderas var det svårt att lära sig av dem vilket dessutom
försvårades av att även läkare gjorde olika bedömningar och ordinationer. Att sjuksköterskor på kvällar och helger oftast har hand om patienter som de i vanliga fall inte har ansvar för gör det svårt att nästa dag ta reda på hur resultatet blev. Att gå in i patientens journal i efterhand är enligt lag inte tillåtet (SFS, 2019:1299). Ett förslag till förbättringsarbete kan vara att lyfta olika händelser där något har fungerat sämre, men även när något har fungerat bra. Då finns möjlighet att lära sig och skapa rutiner kring det som fungerar bra och att undvika det som fungerar mindre bra.
Flera sjuksköterskor berättade att de hade kunskap om skillnaden mellan typ 1 och typ 2-diabetes men många av dem tog inte reda på vilken typ som patienten hade när de skulle göra bedömningar. Detta visar att mer kunskap behövs då risker och åtgärder vid till exempel högt blodsocker är olika beroende på vilken diagnos patienten har.
En vilja att utvecklas
I vårt resultat såg vi en stor vilja och önskan hos sjuksköterskor att få mer utbildning om diabetes. De sökte kunskap själva men de saknade både tid och kunskap om var och hur de skulle söka information. Lättast var det när ny kunskap “serverades” via till exempel mail men också via fortbildning ordnad av arbetsgivaren. Arbetsgivare behöver fånga upp deras intresse och ge både tid och möjlighet för utbildning till sjuksköterskorna. Om utbildning ges till sjuksköterskor så har de större möjligheter att förmedla kunskap till omvårdnadspersonal så att även deras kompetens höjs, något som efterfrågades av informanterna.
Samtliga sjuksköterskor berättade att omvårdnadspersonalens kunskap om diabetes hade stor betydelse för hur arbetet på kvällar och helger fortlöpte. Det var svårt att ansvara för
bedömningar när omvårdnadspersonalens kunskap var bristande. En önskan fanns att omvårdnadspersonalen skulle få fortbildning men även en vetskap om att det är
