Examensarbete i omvårdnad, 15 hp
Sjuksköterskors erfarenheter av och
förutsättningar för att identifiera symtom på depression hos äldre patienter inom kommunal hälso- och sjukvård
En metasyntes
Sofie Block
Handledare: Boel Sandström
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot psykiatrisk vård, kurs: OM2538 Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa
Karlskrona juni 2020
Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa,
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot psykiatrisk vård Examensarbete i omvårdnad
Juni 2020
Sjuksköterskors erfarenheter av och
förutsättningar för att identifiera symtom på depression hos äldre patienter inom kommunal hälso- och sjukvård
Sofie Block
Sammanfattning
Bakgrund: Den psykiska ohälsan har ökat stadigt det senaste decenniet i Sveriges
befolkning. Efter 65 års ålder är depression den vanligaste psykiska sjukdomen. Symtomen för depression hos äldre ser oftast annorlunda ut jämfört med hos yngre och kan därför vara svåra att upptäcka. Majoriteten av de som får vård av den kommunala hälso- och sjukvården är 65 år och äldre, vilket medför att sjuksköterskorna har ett stort ansvar när det gäller att identifiera tecken på depression hos dessa patienter.
Syfte: Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av och förutsättningar för att identifiera symtom på depression hos äldre patienter inom kommunal hälso- och sjukvård.
Metod: En systematisk litteraturstudie enligt SBU:s (2017) beskrivning av en systematisk litteratursökning. Tio artiklar syntetiserades i en metasyntes som inspirerades av Howell Major och Savin-Badens (2010) innehållsanalys för kvalitativa studier.
Resultat: Metasyntesen resulterade i följande tre teman; tid, holistiskt perspektiv samt kunskap och erfarenhet. Tid och kontinuitet var väsentligt för att skapa en trygg och tillitsfull vårdrelation. Det holistiska perspektivet underlättade upptäckten av symtom på depression hos äldre och möjliggjorde personcentrerade omvårdnadsinsatser. Sjuksköterskorna upplevde att både de själva och de äldre hade bristfälliga kunskaper om depression. Sjuksköterskorna önskade få ökad kunskap i ämnet.
Slutsats: Tidvattenmodellen kan genom sitt holistiska perspektiv och sin syn på tid, ge stöd i sjuksköterskans omvårdnadsarbete kring att identifiera symtom på depression hos äldre.
Vidare kan en psykiatrisjuksköterska i kommunal hälso- och sjukvård bidra med att kunskapen om depression ökas både hos sjuksköterskor, annan vårdpersonal och hos patienter.
Nyckelord: depression, erfarenheter, kommunal hälso- och sjukvård, metasyntes, psykisk ohälsa, tidvattenmodellen, äldre
Blekinge Institute of Technology, Department of Health,
Programme for Specialist Nursing in Psychiatric care, 60 ECTS credit points Master’s Thesis in Nursing Science, 15 ECTS credit points
June 2020
Nurses' experiences of and prerequisites for identifying symptoms of depression in elderly patients in municipal health care
Sofie Block
Abstract
Background: Mental ill-health has steadily increased over the past decade in Sweden's population. After the age of 65, depression is the most common mental illness. The
symptoms of depression in the elderly usually look different compared to the younger ones and can therefore be difficult to identify. The majority of those receiving municipal health care are 65 years and older, which means that the nurses have a great responsibility when it comes to identifying signs of depression in these patients.
Aim: The aim of this study was to describe nurses' experiences of and prerequisites for identifying symptoms of depression in elderly patients in municipal health care.
Method: A systematic literature according to SBU’s (2017) description of a systematic literature search. Ten articles were synthesized in a meta-synthesis inspired by Howell Major and Savin-Badens (2010) content analysis for qualitative studies.
Result: The meta-synthesis resulted in the following three themes; time, holistic perspective and knowledge and experience. Time and continuity were essential to creating a safe and trusting care relationship. The holistic perspective facilitated the detection of symptoms of depression in the elderly and enabled person-centered nursing care. The nurses felt that both themselves and the elderly had insufficient knowledge of depression. The nurses wanted to gain increased knowledge in the subject.
Conclusion: The Tidal model can, through its holistic- and time perspective, provide support in the nursing work when it comes to identifying symptoms of depression in the elderly.
Furthermore, a psychiatric nurse in municipal health care can help to increase the knowledge of depression in nurses, other healthcare professionals and in patients.
Keywords: depression, elderly, experiences, mental illness, meta-synthesis, municipal health care, the tidal model
Innehållsförteckning
Inledning 6
Bakgrund 6
Depression 6
Symtom 7
Riskfaktorer 7
Förekomst 7
Könsskillnader 8
Behandling vid depression hos vuxna 8
Dödlighet och suicid 8
Depression hos äldre 9
Symtom på depression hos äldre 9
Geriatric Depression Scale 10
Behandling vid depression hos äldre 10
Kommunal hälso- och sjukvård 10
Sjuksköterskan i kommunal hälso- och sjukvård 11
Teoretisk referensram 11
Tidvattenmodellen 12
Problematisering 13
Syfte 14
Metod 14
Urval 14
Datainsamling 15
Kvalitetsgranskning 16
Analys och syntes 17
Förförståelse 17
Forskningsetiska överväganden 17
Resultat 18
Tid 18
Tid och kontinuitet skapar tillit 19
Upplevelsen av brist på tid 20
Holistiskt perspektiv 20
Att se hela människan och miljön runt omkring 20
Kunskap och erfarenhet 21
Kunskap och erfarenhet om depression hos äldre 21
Erfarenheter av den äldres kunskap och tankar om depression 22
Diskussion 23
Metoddiskussion 23
Resultatdiskussion 25
Tid 25
Holistiskt perspektiv 26
Kunskap och erfarenhet 27
Slutsats 27
Klinisk tillämpbarhet 28
Förslag till fortsatt forskning 28
Referenser 29
Bilaga 1 Databassökning sida 1(2) 35
Bilaga 1 Databassökning sida 2(2) 36
Bilaga 2 Granskningsprotokoll sida 1(4) 37
Bilaga 2 Granskningsprotokoll sida 2(4) 38
Bilaga 2 Granskningsprotokoll sida 3(4) 39
Bilaga 2 Granskningsprotokoll sida 4(4) 40
Bilaga 3 Artikelöversikt sida 1(2) 41
Bilaga 3 Artikelöversikt sida 2(2) 42
Bilaga 4 Metasyntesprocessen sida 1(2) 43
Bilaga 4 Metasyntesprocessen sida 2(2) 44
6
Inledning
Den psykiska ohälsan har ökat stadigt det senaste decenniet i Sveriges befolkning och vissa psykiska tillstånd, t.ex. depression och ångest ses numera som folksjukdomar
(Folkhälsomyndigheten, 2019a). I Folkhälsomyndighetens undersökning från 2018 uppgav nio procent av befolkningen i åldersgruppen 65–84 år att de hade ett nedsatt psykiskt
välbefinnande, vilket är ett mått på psykisk ohälsa (Folkhälsomyndigheten, 2019b). Efter 65 års ålder är depression den vanligaste psykiska sjukdomen (Parkar, 2015) och omkring 150 000 av Sveriges befolkning i den ålderskategorin beräknas lida av detta (Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd, 2017). Depression innebär ofta ett svårt lidande för den drabbade och ibland även för dess närstående. Sjukdomen kan vara kort- eller långvarig, lindrig eller så svår att den drabbade tar sitt eget liv (Allgulander, 2019). Risken att utveckla depression, framförallt milda depressioner och förstagångsdepressioner, ökar med stigande ålder (Sigström, Waern, Gudmundsson, Skoog & Östling, 2018). Symtomen för depression hos äldre ser oftast annorlunda ut jämfört med hos yngre och kan därför vara svåra att upptäcka (Fiske, Wetherell & Gatz, 2009; Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd, 2017; Socialstyrelsen, 2020a).
Majoriteten av de drygt 400 000 invånare som får vård av den kommunala hälso- och sjukvården är 65 år och äldre (Sveriges kommuner och regioner, 2020), vilket medför att sjuksköterskorna i kommunal hälso- och sjukvård har ett stort ansvar när det gäller att identifiera symtom på depression hos dessa patienter.
Bakgrund
Depression
Det finns flera olika slags depressiva syndrom men det vanligaste förekommande kallas för egentlig depression och delas in efter svårighetsgraderna; lindrig, medelsvår samt svår form.
Svårighetsgrad bestäms utifrån hur många och hur utpräglade symtomen är samt i vilken ut- sträckning de påverkar personens funktion i vardagen (Mårtensson & Åsberg, 2019). I
resterande del av texten kommer benämningen depression användas synonymt med begreppet
7 egentlig depression. En depression kan uppträda som en enstaka episod eller vara återkom- mande (Allgulander, 2019; Mårtensson & Åsberg, 2019). För att få kallas depression ska symtomen ha funnits i minst två veckor och en episod varar vanligtvis 3–12 månader. Endast 10 procent av alla depressioner varar längre än två år (Psykiatristöd region Stockholm, 2019).
Symtom
Karaktäristiska symtom på depression är nedstämdhet och/eller minskat intresse eller minskad glädje som pågått genomgående minst två veckor. Andra vanligt förekommande symtom kan vara: viktnedgång eller viktuppgång, sömnstörningar, sjukdomskänsla, ångest, psykomotorisk rastlöshet eller hämning, svaghetskänsla, låg självkänsla, minskad kognitiv förmåga samt suicidtankar, suicidplaner eller suicidförsök. En depression kan även ge kroppsliga symtom såsom magbesvär, tryck över bröstet, svårt att andas, nedsatt ansiktsmimik, huvudvärk, värk i axlar, nacke eller rygg samt nedsatt sexuell lust eller sexuellförmåga (Zimmerman, Ellison, Young, Chelminski & Dalrymple, 2015).
Riskfaktorer
Ärftlighet är en av riskfaktorerna för att utveckla depression. Flera studier har påvisat att depressioner har en genetisk komponent. Dock har miljöfaktorerna en större betydelse, till exempel trauma från barndomen (Mårtensson & Åsberg, 2019). Stress kan vara en utlösande faktor för depression, framförallt långvarig stress vilket leder till fysiologiska förändringar som hjärnan behöver tid att återhämta sig från (Gold, 2015). Vissa psykiatriska tillstånd, tex.
ångestsyndrom, substansrelaterade syndrom, olika personlighetssyndrom samt autism, ses som riskfaktorer för att utveckla depression. Detsamma gäller vissa somatiska tillstånd, tex.
hjärtsjukdomar, stroke, Parkinsons sjukdom, reumatism, kroniska smärttillstånd, diabetes samt cancer (Mårtensson & Åsberg, 2019).
Förekomst
Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) är depression ett globalt hälsoproblem och den enskilt största orsaken till funktionsförlust hos människor. Uppskattningsvis är nästan 3,5 % av världens befolkning drabbade av depression (WHO, 2020). I Sverige har i genomsnitt var femte person fått diagnosen någon gång i livet och av dessa har var tredje fått den mer än en gång (Folkhälsomyndigheten, 2017). Depression förekommer i alla åldrar men är nästan
8 dubbelt så vanligt hos kvinnor jämfört med hos män (Folkhälsomyndigheten, 2017; Hyde &
Mezulis, 2020).
Könsskillnader
Flera teorier har prövats i forskningsstudier men varken biologiska eller kulturella skillnader har kunnat påvisas som kan förklara fullt ut varför depression är vanligare hos kvinnor än hos män (Mårtensson & Åsberg, 2019). En teori är att kvinnor och män uttrycker depressivitet på olika sätt och att män därför oftare underdiagnosticeras. Förutom de typiska symtomen för depression hos kvinnor och män baseras de flesta bedömningsinstrument som används vid screening för depression även på de symtom som är mer vanliga hos kvinnor, till exempel ökad aptit, ökad sömn och ökad känslighet för hur man blir bemött (Mårtensson & Åsberg, 2019; Thunander Sundbom, Bingefors, Hedborg & Isacson, 2017). Män däremot uppvisar, förutom de klassiska symtomen, oftare symtom såsom irritabilitet, ilska och missbruk vid depression (Chuick m.fl., 2009; Danielsson & Johansson, 2005; Mårtensson & Åsberg, 2019). Det finns ännu ingen konsensus om vad som kännetecknar en ”manlig” depression och därför kan inte heller denna teori påvisa könsskillnaden vid depression (Mårtensson &
Åsberg, 2019).
Behandling vid depression hos vuxna
Vid lindrig till medelsvår depression är det motiverat med tidig och aktiv behandling, eftersom det annars finns en risk att tillståndet försämras. Psykologisk behandling som tex.
kognitiv beteendeterapi (KBT) bör erbjudas till vuxna med lindrig till medelsvår depression.
Alternativ till psykologisk behandling är fysisk aktivitet eller behandling med antidepressiva läkemedel. Medelsvår till svår depression bör behandlas med antidepressiva läkemedel och i vissa fall med tillägg av litium. Vid svår depression, med och utan psykotiska symtom, kan elektrokonvulsiv behandling (ECT) erbjudas (Socialstyrelsen, 2017).
Dödlighet och suicid
Dödligheten hos personer som drabbats av depression är förhöjd, inte bara i suicid, utan även i somatiska sjukdomar som exempelvis hjärtinfarkt och stroke (Mårtensson & Åsberg, 2019).
Depression kan leda till fysiologiska förändringar i det kardiovaskulära systemet och dessa förändringar medför en ökad dödlighet i kardiovaskulär sjukdom (Larson, Owens, Ford &
Eaton, 2001). Depression är den vanligaste underliggande diagnosen vid suicid. Suicidrisken
9 ökar om symtomen sömnstörningar, ångest eller agitation finns med i sjukdomsbilden, men även om personen har flera olika psykiska störningar samtidigt, dvs. vid samsjuklighet (Socialstyrelsen, 2020b). År 2018 begick 1 259 personer i Sverige suicid och av dessa var 70 procent män. Suicidtalet var högst bland män i åldersgruppen 85 år och äldre
(Folkhälsomyndigheten, 2020). Ensamhet och en känsla av hopplöshet är stora riskfaktorer för suicid bland män i denna ålder och det är därför av stor vikt att fånga upp dessa symtom vid suicidriskbedömning (Fässberg m.fl., 2016).
Depression hos äldre
Depression är den vanligaste psykiska sjukdomen hos personer som är 65 år och äldre
(Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd, 2017). Detta kan förklaras av att riskfaktorer för depression ökar med stigande ålder, till exempel vid förlust av närstående, minskat socialt nätverk, störda sinnesfunktioner, försämrad funktionsförmåga och kroppslig ohälsa (Skoog, 2011). Depression är mindre vanligt förekommande hos äldre som fortfarande lever
självständiga i sitt eget hem, jämfört med de äldre som bor på ett särskilt boende och har svårt att klara sig oberoende av omvårdnadspersonal (Barker, Heaslip & Chelvanayagam, 2014).
Depression hos äldre innebär ofta en långdragen sjukdom med ett smygande förlopp. Det smygande förloppet försvårar upptäckten av depressionen eftersom det kan misstas för normalt åldrande (Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd, 2017; Karlsson, 2019).
Symtom på depression hos äldre
Symtomen på depression hos äldre är desamma som beskrevs i avsnittet Depression, men eftersom äldre personer oftare har färre antal symtom och av lindrigare karaktär kan det vara svårt att upptäcka sjukdomen (Fiske, Wetherell & Gatz, 2009). Äldre med depression
uppvisar inte alltid nedstämdhet för omgivningen, däremot framträder det sänkta
stämningsläget ofta när personen är ensam. Oro och ångest framstår vanligtvis starkt i den kliniska bilden och av den anledningen bör alltid en underliggande depression misstänkas vid nydebuterad ångest hos äldre. Andra vanliga symtom på depression hos äldre är
sömnproblem samt hypokondri och vid svår depression psykotiska vanföreställningar. Vid identifiering av depression hos äldre kan skattningsskalor, till exempel Geriatric Depression Scale, vara till hjälp som komplement till den kliniska bilden (Karlsson, 2019).
10 Geriatric Depression Scale
Geriatric Depression Scale (GDS) introducerades av Brink m.fl. i USA 1982 och är ett screeninginstrument speciellt avsett att identifiera depression hos äldre personer (Brink, 1982). Den svenska modifierade versionen, GDS-20, innehåller poänggivande frågor om högt och lågt stämningsläge, brist på energi, oro, social tillbakadragenhet samt frågor om fysisk hälsa. Av svarspoängen kan man bedöma om det finns tecken på depression. Skalan kan användas av personal utan psykiatrisk specialkompetens och av de äldre själva. Vid en indikation på depression ska alltid en läkare göra en klinisk bedömning och utefter diagnostiska kriterier ställa diagnos (Socialstyrelsen, 2014).
Behandling vid depression hos äldre
De rekommenderade behandlingarna vid depression hos äldre är samma som vid depression hos vuxna som beskrivits tidigare i texten. Vid behandling hos äldre behöver särskild hänsyn tas till äldres förutsättningar. Antidepressiva läkemedel kan öka risken för exempelvis fallskador, mag-tarmblödning och hjärtpåverkan. Dessutom förknippas dessa läkemedel med överdödlighet hos äldre (Socialstyrelsen, 2017). Den psykologiska behandlingsmetoden problemlösningsterapi som kan beskrivas som en enklare variant av KBT och inriktar sig på att hantera problem i vardagen (SBU, 2015), har visat sig ha goda effekter vid depression hos äldre (Gellis, McGinty, Horowitz, Bruce & Misener, 2007; Kiosses, Arean, Teri &
Alexopoulos, 2010).
Kommunal hälso- och sjukvård
Kommunerna ansvarar för hälso- och sjukvård, men inte sådan hälso- och sjukvård som ges av läkare, till patienter på de särskilda boenden, korttidsboenden och dagverksamheter som är reglerade i Socialtjänstlagen (SoL) och i Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). I 20 av Sveriges 21 regioner ansvarar kommunerna även för hälso- och sjukvård i form av hemsjukvård i det egna hemmet till patienter som uppfyller de regionala kriterierna för denna vårdform. De läkarresurser som behövs i kommunal hälso- och sjukvård ska avsättas från regionerna. Utöver sjuksköterskor arbetar andra legitimerade grupper i kommunal hälso- och sjukvård såsom arbetsterapeuter, fysioterapeuter och dietister
(Socialstyrelsen, 2019). Flertalet av de patienter som erhåller kommunal hälso- och sjukvård har komplexa hälsoproblem och/eller svåra funktionsnedsättningar (Violan m.fl., 2014). Den
11 största andelen patienter är sköra äldre med multisjuklighet, t.ex. hjärt- och kärlsjukdomar, KOL, diabetes och depression (Socialstyrelsen, 2019).
Sjuksköterskan i kommunal hälso- och sjukvård
Sjuksköterskan i kommunal hälso- och sjukvård har både omvårdnadsansvaret och ansvaret för utförandet av ordinerade medicinska insatser till patienterna i den kommunala hälso- och sjukvården (Vårdförbundet, 2014). En utveckling med färre sjukhusplatser, kortare vårdtider, ett ökat antal äldre i befolkningen, har gjort att allt mer vård idag ges i patientens egna hem, oavsett om det är på särskilt boende eller i ordinärt boende (Phelan, McCarthy & Adams, 2018). Dessutom har den tekniska utvecklingen möjliggjort att allt mer avancerad sjukvård kan ges i hemmet. Detta sammantaget har ökat kraven på kompetens bland sjuksköterskor inom kommunal hälso- och sjukvård (De Vliegher m.fl., 2014; Vårdförbundet, 2014). Hela 76% av Sveriges kommuner rapporterar att de har brist på specialistsjuksköterskor
(Socialstyrelsen, 2020c).
Att vårda en patient i dennes hem skiljer sig på många sätt från att vårda en patient på sjukhus. Sjuksköterskan har ingen läkare tillhands på plats utan kontakten dem emellan sker vanligtvis via telefon i konsulterande och i ordinerande syfte. Läkaren gör hembesök hos patienten efter indikation från sjuksköterskan. Sjuksköterskan i kommunal hälso- och sjuk- vård har oftast ingen yrkeskollega i omedelbar närhet att rådfråga vid hembesöket (Tunedal
& Fagerberg, 2001). En annan signifikant skillnad mellan vård i hemmet och vård på sjukhus är att hemmet är den plats där patienten i många fall har sin familj och där till exempel vissa värderingar, attityder, kulturer och vanor råder (Corbett & Williams, 2014; Lindahl, Lidén &
Lindblad, 2011). Dessa omständigheter kräver att sjuksköterskorna kan arbeta självständigt och flexibelt samt att de är rustade för och beredda på öppna och flexibla möten med patienter i komplicerade och komplexa situationer (Flöjt, Le Hir & Rosengren, 2014).
Teoretisk referensram
Till denna metasyntes har den holistiska vårdmodellen The Tidal Model (Barker &
Buchanan-Barker, 2005) använts som teoretisk referensram. Inom Tidal talas det om personen och inte om patienten. Modellen främjar en personcentrerad vård och beskriver
12 sjuksköterskans ansvar och förhållningssätt gentemot personer med psykisk ohälsa. I
resterande delar av studien kommer den svenska benämningen Tidvattenmodellen att användas.
Tidvattenmodellen
Tidvattenmodellen sätter personens återhämtning i centrum. Återhämtningen ses som en process vars syfte är att personen med stöd från sjuksköterskan återtar riktning och kontroll i sitt eget liv. Livet ses som en resa över havet där olika händelser och erfarenheter bidrar till personens upplevelse av hälsa och sjukdom. I Tidvattenmodellen beskrivs dessa händelser och erfarenheter genom metaforer så som stormar, oväder samt båten som tar in vatten och till sist sjunker. Personen försöker kämpa sig igenom krisen, upp till ytan, men klarar inte det helt på egen hand. Sjuksköterskan behöver utföra en räddningsaktion och ta personen till en trygg hamn. När personen är i trygghet kan de tillsammans börja utröna vad som orsakade krisen och vad som omedelbart behöver göras för att personen ska kunna segla igen (Barker
& Buchanan-Barker, 2005).
I Tidvattenmodellen beskrivs tre domäner/sfärer som personen lever i; självdomänen, världendomänen och andradomänen. Alla tre domänerna innefattar berättande vilket är grunden i återhämtningsprocessen. Tidvattenmodellens perspektiv är att personen är sin berättelse. Självdomänen består av medvetandet, själen och psyket och är den sfär där personen har sina privata upplevelser, tankar, känslor, begär och drömmar. Självdomänen är det område där personen behöver emotionellt stöd av sjuksköterskan med fokus att säkerställa den fysiska och emotionella tryggheten. Världendomänen är den sfär där personen kan dela med sig av sina privata upplevelser med en annan person. Inom denna domän stödjer sjuksköterskan personen att utröna de problem som har föranlett krisen genom att göra en holistisk bedömning. Syftet med den holistiska bedömningen är att tillsammans kartlägga de resurser som kan leda till en problemlösning. Andradomänen beskrivs som den sfär där personen lever ut delar av sin livshistoria tillsammans med andra människor. Sfären medför att personen kan både påverka och bli påverkad av andra. Sjuksköterskans stöd i denna sfär syftar till att främja personens tillfrisknande från krisen och att påbörja
återhämtningsprocessen (Barker & Buchanan-Barker, 2005).
13 I Tidvattenmodellen bygger sjuksköterskans relation till patienten på tio åtaganden som kompletteras med två kompetenser för varje åtagande. Kompetenserna är ett praktiskt stöd för sjuksköterskan i vårdrelationen med personen (Buchanan-Parker & Parker, 2019). De mest relevanta åtaganden för föreliggande studie presenteras kortfattat nedan.
- Värdesätt rösten: Personens egna berättelse utgör början och slutpunkten på ett vårdande möte. Sjuksköterskan lyssnar aktivt på personens berättelse och använder personens egna unika ord i dokumentationen så att personen kan få möjlighet att formalisera sin historia.
- Bli en lärjunge: Personen är expert på sin egen livshistoria. Sjuksköterskan lär sig av personens livsberättelse om vad som behöver göras för att få till en förändring.
- Använd verktygslådan: Patientens berättelse består av exempel på vad som har fungerat i det förflutna eller vad som kanske skulle kunna fungera. Sjuksköterskan hjälper personen att bli medveten om dessa ”verktyg” för att lösa specifika
livsproblem.
- Ge tid som gåva: Ur tid föds förändring. Tiden ska användas konstruktivt. Genom att ge av sin tid medvetandegör sjuksköterskan för patienten att livsproblem behöver ges tid för att kunna hanteras (Buchanan-Parker & Parker, 2019; The Tidal Model, 2015).
Tidvattenmodellen används inom flera olika hälso- och sjukvårdsområden, bland annat inom psykiatrisk vård, rehabilitering, habilitering och i äldrevården samt för att sammanlänka klyftorna mellan kommunal vård och omsorg, öppenvård och sluten vård (Buchanan-Parker
& Parker, 2019).
Problematisering
Sjuksköterskan i kommunal hälso- och sjukvård gör i sitt dagliga arbete självständiga bedömningar, vilket kräver både medicinsk kompetens och hög omvårdnadskompetens (Furåker & Nilsson, 2013). Flera studier har dock visat att sjuksköterskor i allmänhet har bristande kunskaper om symtom på depression hos äldre patienter för att kunna göra en korrekt bedömning (Brühl, Luijendijk & Muller, 2007; Frost, Beattie, Bhanu, Walters &
BenShlomo, 2019; Van Daele, Vansteenwegen, Hermans, Van den Bergh, & Van
14 Audenhove, 2015). Lite är känt om sjuksköterskors egna erfarenheter av att identifiera
symtom på depression hos äldre inom den kommunala hälso- och sjukvården.
Syfte
Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av och förutsättningar för att identifiera symtom på depression hos äldre patienter inom kommunal hälso- och sjukvård.
Metod
Denna studie var en systematisk litteraturstudie där resultat från liknande kvalitativa studier förts samman till en metasyntes. Grunden för en metasyntes utgörs av en systematisk litteratursökning efter relevanta studier (Willman & Stoltz, 2017). En systematisk
litteratursökning ska vara systematiskt utförd och transparent med tydliga inklusions- och kvalitetskriterier så att läsaren ges möjlighet till att kontrollera om någon viktig litteratur fattas i bedömningen (Rosén, 2017). Föreliggande studie har följt stegen för en systematisk litteratursökning som beskrivs av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU (2017). Kvalitativ design används när syftet är att få en fördjupad förståelse av personers levda erfarenheter av ett fenomen (Henricson & Billhult, 2017). En metasyntes innebär att strukturerat analysera och kombinera resultat av tidigare utförda kvalitativa forskningsstudier, för att skapa ett nytt resultat på en högre abstraktionsnivå. Metasyntesen ska liksom den systematiska litteratursökningen vara transparent (Willman & Stoltz, 2017).
Urval
Inklusionskriterier för denna studie var artiklar med kvalitativ design som belyste
sjuksköterskors erfarenheter av att identifiera symtom på depression hos äldre patienter inom kommunal hälso- och sjukvård. Artiklar som var analyserade både kvalitativt och kvantitativt inkluderades i de fall där det kvalitativa resultatet tydligt kunde identifieras. Vidare skulle artiklarna vara peer reviewed, dvs. expertgranskade (Karlsson, 2017), skrivna på svenska eller engelska, ha ett etiskt godkännande samt vara publicerade mellan åren 2005–2020.
15 Datainsamling
Databaserna som användes för artikelsökningen var Cinahl och PubMed eftersom de täcker områdena omvårdnad och medicin (Karlsson, 2017). Vid sökningarna i PubMed användes MeSH-termer och i Cinahl användes Subject Headings. För att avgränsa och strukturera studiens frågeställning; vilka erfarenheter och förutsättningar har sjuksköterskor av att identifiera depression hos äldre patienter i kommunal hälso- och sjukvård? användes PEO- modellen. Modellen, där P är population, E exposure och O outcome, är lämplig att använda vid kvalitativa frågeställningar och innebär att studiens syfte delas in i tre olika block
(Bettany-Saltikov & McSherry, 2016). I aktuell frågeställning var P sjuksköterskor i kommunal hälso- och sjukvård, E identifiera depression hos äldre och O sjuksköterskors erfarenheter. I denna studie har begreppet äldre valts att användas likställt med åldersgruppen 65 år och uppåt. För att hitta synonyma sökord på engelska användes ämnesordlistan Svensk MeSH via Karolinska institutets universitetsbiblioteks (KIB) hemsida. Svensk MeSH är en översättning av den internationella medicinska termbanken Medical Subject Headings (MeSH). MeSH används bl.a. i databasen PubMed men kan även vara en bra startpunkt för att söka i andra databaser (KIB, 2020). För att vidga sökningen kombinerades först sökorden i de olika blocken med den booleska operatorn OR och därefter kombinerades blocken med operatorn AND. Tabell 1 ger ett exempel på hur sökblock har formats inför databassökning.
Tabell 1. Exempel på sökblock
Population and Exposure and Exposure and Exposure and Outcome nurse OR nurses OR
registered nurse OR registered nurses OR community health nurse OR community health nurses OR visiting nurses OR visiting nurse OR home health nurses OR home health nurse OR home health nursing OR home nursing OR homes for the aged OR home care services OR municipal
identify OR recognize OR detect
depressions OR
depression OR depressive symptoms OR depressive symptom
aged OR elderly OR oldest old OR geriatric OR frail
experience OR
experiences OR
perception OR perceptions OR attitude OR attitudes OR view OR views
16 Trunkering i form av en asterisk (*) användes för att söka på delar av ord och på så vis få fler sökträffar. Trunkering bör dock användas med försiktighet i databaser som har en
ämnesordlista, tex. PubMed och Cinahl, eftersom detta kan slå ut databasernas
mappningsfunktion (KIB, 2018). I artikelssökningen inför denna studie har trunkering endast använts vid två söktillfällen (Databassökning, Bilaga 1). Sökningen resulterade i totalt 1 043 artiklar vars titlar lästes. I de fall titeln innehöll ord som svarade mot syftet lästes abstraktet i sökmotorn. Totalt lästes 114 abstrakt och av de exkluderades 91 stycken på grund av att de hade en kvantitativ design eller en annan kontext eller var dubbletter. Kontexten kommunal hälso- och sjukvård identifierades manuellt. De 23 kvarvarande artiklarna som verkade stämma mot syftet lästes i fulltext. Alla artiklar fanns att tillgå i fulltext via databaserna, utom en som beställdes via biblioteket på Blekinge Tekniska Högskola. Efter att ha läst artiklarna exkluderades tolv stycken pga. att de hade en annan kontext samt ett annat perspektiv än föreliggande studies syfte och elva artiklar gick vidare till kvalitetsgranskning.
Figur 1. Sökstrategi
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen av de elva artiklarna utfördes utifrån granskningsmall Bedömning av studier med kvalitativ metodik (Bilaga 2) som är framtagen av SBU (2020). Mallen tar upp frågor om bland annat filosofisk hållning, metodik, urval, datainsamling, analys och etik. En av elva artiklar bedömdes ha stora brister på grund av att antalet sjuksköterskor var relativt lågt jämfört med antalet andra deltagare i studien samt att deras erfarenheter inte framgick
Sökningarna resulterade i totalt 1 043 träffar, vars titlar lästes.
114 titlar matchade syftet och abstrakten lästes.
23 artiklar lästes i fulltext.
11 artiklar kvalitetsgranskades.
929 titlar matchade inte syftet
12 artiklar exkluderades 91 abstrakt matchade inte syftet
17 tydligt i resultatet. Resterande tio artiklar bedömdes ha hög kvalité eftersom de hade
obetydliga eller mindre metodologiska brister i kvalitetsgranskningens sammanvägda
bedömning och inkluderades därav i metasyntesen (Artikelöversikt, Bilaga 3). Dessa artiklar är markerade med asterisk (*) i referenslistan.
Analys och syntes
Studiens analys och syntesprocess utfördes enligt de fyra steg som beskrivs av SBU (2017) och som är utformad efter Howell Major och Savin-Badens (2010) innehållsanalys för kvalitativa studier. De inkluderade artiklarna lästes flera gånger vid flera olika tillfällen.
Resultat i form av teman (kategorier eller subkategorier) identifierades och färgmarkerades och stämdes av mot citat. Därefter undersöktes om något tema framkom i flera av artiklarna.
Dessa kondenserades sedan och utvecklades till första nivåns teman. Genom att arrangera om liknande första nivåns teman i flera steg reducerades de till tydliga andra nivåns teman.
Liknande andra nivåns teman syntetiserades slutligen till övergripande tredje nivåns teman.
Sist gjordes en samlad bedömning av det vetenskapliga underlaget enligt CERQual (SBU, 2020) varefter evidensgraderade resultat och slutsatser formulerades (Metasyntesprocessen, Bilaga 4).
Förförståelse
Förförståelse är de föreställningar, antaganden och kunskaper som vi använder för att förstå ett visst fenomen. Förförståelsen kan både utgöra ett hinder och en möjlighet till att skapa ny förståelse (Friberg & Öhlén, 2017). Författaren till denna studie har arbetat i kommunal hemsjukvård i tolv år och har således en förförståelse om sjuksköterskors erfarenheter i kommunal hälso- och sjukvård av att identifiera depression hos äldre. Författaren har i analys, syntetisering och redovisning av resultat strävat efter att vara medveten om sin förförståelse och bortse från den.
Forskningsetiska överväganden
Etiska aspekter vid systematiska litteraturstudier bör beaktas vid urval och presentation av resultat (Forsberg & Wengström, 2013). Data till föreliggande studie har insamlats och syntetiserats utifrån tidigare gjorda studier och därav har ingen personlig kontakt med
18 informanterna funnits. Till denna metasyntes har endast studier med ett etiskt godkännande inkluderats. Vidare var samtliga artiklar som låg till grund för resultatet peer-reviewed, vilket innebär att de före publicering granskats av andra forskare för att säkerställa vetenskaplig kvalitet (Karlsson, 2017). Alla inkluderade artiklar har lästs och översatts noggrant och redovisats i en artikelöversikt (Bilaga 3). Genom att presentera resultatet sanningsenligt och med tydlig referering kan plagiering, förfalskning och förvrängning av data undvikas (Codex, 2020). Metasyntesens resultat har presenterats sanningsenligt och med tydlig referering till APA (The American Psychological Association).
Resultat
Metasyntesen grundades på resultatet från nio intervjustudier samt en kombinerad intervju- och observationsstudie. De vetenskapliga artiklarna som byggde på studierna var publicerade mellan år 2006–2019. Tre av studierna var från USA, två från Sverige och resterande fem var från Australien, Norge, Nya Zealand, Storbritannien samt Taiwan. I sex av studierna var det deltagare från flera olika yrkeskategorier. Sjuksköterskornas erfarenheter framgick dock tydligt i resultaten. Det totala antalet sjuksköterskor var minst 143 stycken. I studien från Australien uppgavs det inte hur många av deltagarna som var sjuksköterskor och därav är det totala antalet sjuksköterskor inte exakt.
Analysen av studiernas resultat syntetiserades till tre huvudteman, tid, holistiskt perspektiv samt kunskap och erfarenhet med tillhörande underteman. Tillsammans beskriver de sjuksköterskors erfarenheter av och förutsättningar för att identifiera symtom på depression hos äldre patienter inom kommunal hälso- och sjukvård. För att resultatet ska bli mer läsvänligt kommer artiklarna att refereras till de tilldelade nummerkoderna
(Metasyntesprocessen, Bilaga 4). Nedan följer en beskrivning av varje kategori med citat från artiklarna i kursiv stil.
Tid
Tid var en återkommande och central faktor hos sjuksköterskorna i de tio studier som ligger till grund för metasyntesen. Sjuksköterskorna var medvetna om vikten av att ge tid till de
19 äldre patienterna för att kunna identifiera symtom på depression (1–10), men flera upplevde många gånger att tiden inte räckte till (1–7, 9 & 10).
Tid och kontinuitet skapar tillit
De flesta av sjuksköterskorna ansåg att tillit var nödvändigt för att de äldre patienterna skulle känna sig bekväma med att prata om sitt psykiska mående. För att skapa en tillitsfull
vårdrelation behövdes tid med patienten och kontinuitet av sjuksköterskan (1, 2, 4, 7 & 9).
Kontinuiteten bidrog även till att samma sjuksköterska kunde se förändringar över tid i patientens psykiska hälsa och att uppföljningar blev utförda (1, 2, 4, 7 & 10)
I try to make sure that I’m the person that sees [patients with mood issues] . . . because they don’t like a lot of change. (1 p. 908)
Sjuksköterskorna framhöll att för att kunna lyssna mer aktivt på de äldre patienterna så behövde de ge den patientgruppen mer tid (1–10). Oftast började de äldre med att berätta om sina somatiska besvär och fysiska funktionsnedsättningar. Den psykiska hälsan nämndes inte förrän längre in i samtalet, om ens då. Ibland behövde sjuksköterskan även lyssna på det som inte sas, tystnaden kunde vara talande i sig (1, 2 &10).
It is very common that they seek help for a physical symptom … but it might not be the pain in their leg that is their biggest issue but rather the problem with not being able to sleep. (2 p. 4)
Flera sjuksköterskor ansåg även att timingen var viktig. Det var inte alltid läge att prata om den psykiska hälsan (1, 2, 9 & 10) eller använda ett screeninginstrument (1, 2, 7 & 9) för att identifiera depression, utan det kunde behövas flera hembesök och samtal (2, 9 & 10). I de fall där sjuksköterskan anade att det kunde föreligga depressiva besvär hos den äldre var det motiverat att försöka skapa tid för att göra extra hembesök, inte bara ur ett diagnostiskt perspektiv, utan även i preventivt syfte. Flera sjuksköterskor hade upplevelsen av att deras hembesök minskade känslan av ensamhet hos de äldre och på så vis minskade också risken för att utveckla depression (2, 4, 8, 9 &10).
20 Upplevelsen av brist på tid
Trots att sjuksköterskorna ansåg att det var viktigt att ge av sin tid till de äldre för att kunna identifiera tecken på depression, framhöll de genomgående i studierna upplevelsen av brist på tid (1–7, 9 & 10). Flera sjuksköterskor beskrev dokumentationen som en tidsbörda, men även andra praktiska sysslor som var ålagda sjuksköterskorna, så som samordning, handledning och telefonsamtal (2, 3, 4, 6, 7 & 9). Dessutom var det många hembesök inplanerade varje dag som gjorde att varje besök hade en begränsad tid (1 & 9). Vissa sjuksköterskor täckte stora geografiska områden vilket gjorde att de spenderade mycket tid i bilen (1, 5 & 9). Detta tillsammans innebar att uppmärksamma den äldres psykiska hälsa många gånger
bortprioriterades vilket medförde en samvetsstress hos sjuksköterskorna (5 & 7).
We try to manage it [but] I think depression does take a back seat if they have some kind of issue that’s more pressing—physical things like if they have a wound that opens up or their diabetes gets out of control.
(7 p. 456)
Holistiskt perspektiv
De flesta sjuksköterskorna poängterade att den grundläggande egenskapen för att kunna identifiera tecken på depression hos äldre var att ha ett holistiskt synsätt (2, 4, 5, 7 & 10).
Dessutom upplevde några sjuksköterskor att om de såg helheten så kunde de erbjuda
personcentrerade strategier och självhjälpsråd som fungerade bättre för den enskilde (2, 7 &
10).
Att se hela människan och miljön runt omkring
Symtom på depression kunde visa sig då sjuksköterskan uppmärksammade patientens sätt att röra sig på, dennes ansiktsmimik, klädsel och hygienstatus. Hemmet speglade i vissa fall den äldres psykiska hälsa. Ett hem som tidigare varit städat och i ordning och plötsligt blev motsatsen, fick sjuksköterskorna att misstänka att en depression kunde vara orsaken.
Halväten mat på tallrikar i den äldres hem kunde ge samma farhåga (2, 4, 5, 7 & 10).
It can be the blinds [are] down, in darkness almost; they don’t want to leave the house... and yeah, with little more than old food. One often sees
21 that they have received a portion of food, but they only finish half of it, so
they can eat the rest in the evening; this is not uncommon. (2 p. 5)
I de fall då den äldre patienten levde med en annan person, var det väsentligt för en del sjuksköterskor att uppmärksamma om även den personen hade depressiva besvär. Enligt de sjuksköterskornas erfarenheter var detta något som generellt glömdes bort eller helt
negligerades (5).
Kunskap och erfarenhet
Begreppen kunskap och erfarenhet och deras betydelse för att identifiera depression hos äldre belystes i nästintill alla studierna (2–10). Sjuksköterskorna reflekterade över sina egna
kunskaper och erfarenheter inom området (2–7, 9 & 10) men även över de äldres kunskaper och tankar om depression (2, 3, 7, 8 & 10).
Kunskap och erfarenhet om depression hos äldre
De allra flesta sjuksköterskorna ansåg att de hade bristande kunskap om och lite erfarenhet av depression hos äldre, vilket medförde att det blev svårt att bedöma dessa patienters psykiska mående (2, 3, 4, 6, 7, 9 & 10). Flera uttryckte att det var svårt att ställa rätt frågor på rätt sätt och att de ibland ”blundade” för depressionssymtom eftersom de upplevde det svårt att hantera utifrån den kunskap och erfarenhet som de hade (3, 7 & 9). Några sjuksköterskor misstänkte att upptäckten av depression hos de äldre i många fall missades på grund av bristande kunskap och förblev således obehandlad (2 & 5). Den otillräckliga kunskapen relaterades till för lite undervisning i ämnet under sjuksköterskeutbildningen och till frånvaron av fortbildning på arbetsplatsen (3, 7 & 9).
I can’t think of any training where we talk about [things] like situational depression or signs and symptoms to look for. We talk a lot about pain.
Depression kind of falls in the background. (7 p. 454)
Ett mindre antal sjuksköterskor upplevde att de hade tillräckliga kunskaper om och
erfarenheter av depression hos äldre för att kunna identifiera symtom hos dessa patienter (2, 4, 5, 7 & 10). En del av dessa sjuksköterskor hade antingen en specialistutbildning inom området eller hade de fördjupat sig i ämnet på egen hand (4, 7, 9 & 10).
22 Mainly just my RN school. I’ve done some training on my own from the
Internet. I’ve also been to some seminars on depression. I worked in two different rehabs for four years before I did this. As far as geriatric on depression and behaviors, usually, it just depends on who the nurse is.
Some nurses have knack for that. Some don’t. (9 p. 128)
Några sjuksköterskor upplevde att de själva hade tillräckliga kunskaper för att ge bra stöd i form av samtal och att det inte alltid behövdes en psykoterapeut för den uppgiften (2). Vidare ansåg en del sjuksköterskor att de omvårdnadsåtgärder och interventioner som de utförde vid depression hos de äldre, till exempel råd om kost, sömn och fysisk aktivitet samt stödjande samtal, var minst lika värdefulla som läkemedelsbehandling (2 & 5). Enligt vissa
sjuksköterskors erfarenheter kunde en kombination av åtgärderna ibland vara den bästa behandlingen av depression hos äldre (2). Oavsett om sjuksköterskor upplevde att de hade otillräckliga eller tillräckliga kunskaper om depression hos äldre så framhöll de flesta vikten av och en önskan om att öka kunskapen inom ämnet hos all vårdpersonal inklusive dem själva för att bättre kunna identifiera tecken på depression (2, 3, 4, 5 & 7).
Erfarenheter av den äldres kunskap och tankar om depression
Flera av sjuksköterskorna hade erfarenheter av att de äldre upplevde att tex. sömnproblem, aptitlöshet och nedstämdhet var en naturlig del av åldrandet och därför nämndes de inte för sjuksköterskan och det i sin tur försvårade upptäckten av depression (2, 3, 7, 8 & 10). En del av sjuksköterskorna hade även erfarenheten av att många äldre såg depression som något skamfyllt och därför undvek de att prata om det eller ens kännas vid det (2, 3, 8 & 10).
When they grew up, mental health problems were not spoken about and, if they existed, they were hidden away. I think then it is much harder to take the step [to ask for help] … They never hit the wall in those days; no, they found the door … (2 p. 4)
I en studie (8) föreslog sjuksköterskorna att samhället och media behövde ta ett större ansvar över att förse de äldre med information om depression för att på så vis öka deras kunskaper i ämnet. De såg TV som ett bra forum för att nå ut med information om psykisk ohälsa till de äldre, men gav även förslag på att kommunen kunde anordna föreläsningar i ämnet för de äldre.
23
Diskussion
Metod- och resultatdiskussion samt slutsats och klinisk tillämpbarhet kommer att presenteras i följande avsnitt. I metoddiskussionen kommer styrkor och svagheter med de olika delarna i den valda metoden beaktas och diskuteras i relation till metodlitteratur. I resultatdiskussionen kommer delar av resultatet diskuteras i förhållande till både relevant litteratur och
examensarbetets teoretiska referensram. Diskussionsavsnittet avslutas med föreliggande studies slutsats och kliniska tillämpbarhet.
Metoddiskussion
Till denna studie valdes en kvalitativ design eftersom syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av och förutsättningar för att identifiera symtom på depression hos äldre patienter inom kommunal hälso- och sjukvård. En svensk intervjustudie hade varit ett tänkbart alternativ pga. den specifika kontexten. Med anledning av rådande coronapandemi gjordes istället en metasyntes av vetenskapliga artiklar med samma eller snarlik kontext som svarade mot syftet. Fördelen med en metasyntes jämfört med en enskild intervjustudie är att metasyntesen bygger på flera studier vilket ökar resultatets trovärdighet och användbarhet. En intervjustudie kan å andra sidan ge möjlighet till att ställa fördjupande och kompletterande följdfrågor (Willman & Stoltz, 2017). De olika studierna som föreliggande metasyntes grundades på var från skilda delar av världen; Australien, Norge, Nya Zealand,
Storbritannien, Sverige, Taiwan samt USA. Sjuksköterskorna i studierna arbetade i
hemsjukvård och/eller på äldreboenden och de beskrev liknande erfarenheter av att identifiera tecken på depression hos äldre, vilket stödjer resultaten.
Termerna trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet är indikatorer på god vetenskaplig kvalitet i forskningsarbeten (Lincoln & Guba, 1985). Trovärdighet innebär att författaren tydliggör för läsaren att resultatet är rimligt och äger giltighet. Detta kan tex. göras genom att författaren låter någon utomstående person studera överensstämmelsen mellan syntetiserade teman och underteman (Mårtensson & Fridlund, 2017). För att en metasyntes ska vara trovärdig ska minst två personer vara delaktiga i processerna vid urval,
kvalitetsgranskning, analys och syntetisering (SBU, 2017). Detta kan ha påverkat denna metasyntes trovärdighet eftersom författaren utfört alla processer ensam. Kontinuerlig diskussion har dock förts med examensarbetets handledare under skrivprocessens gång.
24 Pålitlighet kan påvisas genom att författaren beskriver sin förförståelse i examensarbetet (Mårtensson & Fridlund, 2017), vilket har gjorts under rubriken Förförståelse i
metodavsnittet. För att öka bekräftelsebarheten i examensarbetet ska analysprocessen tydligt beskrivas (Mårtensson & Fridlund, 2017). I föreliggande studie är den beskriven både i stycket Analys och syntes och i tabellform i bilaga 4 Metasyntesprocessen. Överförbarhet innebär i vilken utsträckning resultatet kan överföras till andra grupper, kontexter,
sammanhang eller situationer. För att kunna bedöma huruvida resultatet har en överförbarhet krävs det att resultatet är tydligt beskrivet samt att kvalitetsindikatorerna trovärdighet, pålitlighet och bekräftelsebarhet är uppnådda (Mårtensson & Fridlund, 2017). Målsättningen har varit att tydligt beskriva resultatet av metasyntesen samt att öka förståelsen av
sammanhanget genom att ta med citat från de inkluderade artiklarna. Citaten är återgivna i originalspråk för att minska risken för felaktig tolkning och översättning.
Ett av inklusionskriterierna vid artikelsökningen var att artiklarna skulle vara skrivna antingen på engelska eller svenska, vilket kan ha uteslutit relevant litteratur på andra språk.
Minst tio enskilda studier ska inkluderas i en metasyntes för att den ska anses vara
meningsfull och giltig (Willman & Stoltz, 2017). Under första sökomgången upptäcktes att det fanns för få vetenskapliga artiklar publicerade de senaste tio åren som svarade mot syftet och tidsintervallet ökades därav till femton år bakåt i tiden. Den äldsta av de inkluderade artiklarna var från år 2006 och den nyaste från 2019. Trots tidsintervallet hade de snarlika resultat. Detta kan ge en indikation på att sjuksköterskors erfarenheter av och förutsättningar för att identifiera symtom på depression hos äldre inom kommunal hälso- och sjukvård inte förändrats de senaste tretton åren. Författaren valde att mest göra breda sökningar med många sökordstermer. Att använda PEO-modellen var till stor hjälp, men viss svårighet upplevdes vid begränsning av ”exposure” vilket resulterade i en utökning till tre block i den delen.
Granskningsmallen Bedömning av studier med kvalitativ metodik som tagits fram av SBU (2020) var enkel att förstå eftersom den var skriven på svenska. Dock upplevdes den något för onyanserad i bedömningen eftersom den inte innehöll någon gradering av svaren, vilket lämnade en del över för egen tolkning av både studiernas kvalitet och metasyntesens evidensgradering. Författaren till examensarbetet hade lite förkunskaper om hur en metasyntes kan utföras. För att bättre kunna förstå och följa de fyra steg för syntes som beskrivs av SBU (2017) lästes flera olika metodböcker om metasyntes. Flera justeringar fick göras mellan andra nivåns- och tredje nivåns teman innan de till sist upplevdes slutgiltiga.
25 Resultatdiskussion
Syftet med metasyntesen var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av och förutsättningar för att identifiera symtom på depression hos äldre patienter inom kommunal hälso- och sjukvård. Resultatet bedöms svara på studiens syfte. I följande text kommer delar av huvudtemana tid, holistiskt perspektiv samt kunskap och erfarenhet att diskuteras och relateras till både relevant litteratur och Tidvattenmodellen (Barker & Buchanan-Barker, 2005) som utgör den teoretiska referensramen för detta examensarbete.
Tid
Resultatet påvisar med en hög grad av evidens att en av de grundläggande faktorerna för att kunna identifiera symtom på depression hos äldre är att ge denna patientgrupp tid och
kontinuitet. Enligt sjuksköterskornas erfarenheter kan dessa två faktorer tillsammans bidra till en tillitsfull vårdrelation med den äldre, vilket är en förutsättning för att den ska känna sig bekväm med att prata om sin psykiska hälsa. Vidare menar de att om samma sjuksköterska besöker den äldre varje gång så ökar chanserna till att identifiera tecken på depression.
Ozaras och Abaan (2018) styrker att tid och kontinuitet ökar möjligheterna för tillit och betonar särskilt att tillit är centralt för skapandet av en god vårdrelation. I föreliggande studies resultat beskriver sjuksköterskor vikten av att ta sig tid till att lyssna aktivt på den äldres berättelse och där igenom kunna identifiera tecken på depression. Detta kan relateras till flera åtaganden i Tidvattenmodellen. Barker och Buchanan-Barker (2005) menar att personen är expert på sin egen berättelse vilken är grunden i det vårdande mötet. Berättelsen redogör både för de svårigheter som personen upplever och det hopp som finns om att finna en lösning. Sjuksköterskan är lärjungen och genom att lyssna aktivt på personens berättelse kan en djupare förståelse av innebörden nås (Barker & Buchanan-Barker, 2005).
Av resultatet framkommer det att sjuksköterskorna upplever att de har brist på tid på grund av bl.a. tidskrävande dokumentation. Detta påverkar deras möjlighet till att avsätta den tid som de anser behövs för att identifiera depressionstecken hos äldre. Detta stödjs i en studie av Frost, Beattie, Bhanu, Walters och Ben-Shlomo (2019), där samma fenomen och argument framkommer i resultatet. Ett av åtaganden i Tidvattenmodellen är att ge tid som gåva och syftar till att den mest värdefulla tiden är den som sjuksköterskan och personen tillbringar tillsammans. I modellen beskrivs fenomenet tid som förändringens barnmorska och vidare att det finns inget värde i att fråga "hur mycket tid har vi?". Frågan är snarare "hur använder vi
26 den här tiden på ett konstruktivt sätt?” (Barker & Buchanan-Barker, 2005). Med anledning av tidens betydelse vid identifiering av symtom på depression hos äldre, kan sjuksköterskor ha ett stöd av Tidvattenmodellen för att använda tiden rätt i omvårdnadsarbetet.
Holistiskt perspektiv
Resultatet visar med begynnande evidens att en annan grundläggande faktor för att kunna identifiera symtom på depression hos äldre är att ha ett holistiskt synsätt, vilket stödjs av Chew-Graham m.fl. (2012). Enligt sjuksköterskors erfarenheter kan tecken på depression upptäckas genom att inte bara lyssna på den äldres berättelse, utan även genom att
uppmärksamma exempelvis rörelsemönster, ansiktsmimik, klädsel, hygien och den äldres hem. Dessutom är deras erfarenhet att ett holistiskt perspektiv främjar möjligheten till att ge bättre fungerande råd om personcentrerade strategier och självhjälp. Barker, Heaslip och Chelvanayagam (2014) stödjer resultatet genom att påstå att sjuksköterskor inom kommunal hälso- och sjukvård har en nyckelroll i den holistiska vården kring äldre patienter. De menar att sjuksköterskorna i den kontexten oftast känner sina patienter sedan en tid tillbaka och omvårdnaden sker hemma i patientens egen invanda miljö. Detta tillsammans bidrar till att patienterna känner sig trygga och bekväma med att prata om sin oro kring både fysisk och psykisk hälsa. Dessutom är det mer sannolikt att dessa sjuksköterskor uppmärksammar en förändring av den äldres sinnesstämning och beteende och på så vis kan hänvisa till lämpliga omvårdnadsåtgärder (Barker, Heaslip & Chelvanayagam, 2014). Sjuksköterskor inom kommunal hälso- och sjukvård har således de bästa förutsättningarna för att identifiera symtom på depression hos äldre patienter och därmed hänvisa dem relevanta åtgärder.
Tidvattenmodellen är genomgående en holistisk vårdmodell eftersom personen och dennes berättelse står i centrum (Barker & Buchanan-Barker, 2005) och kan således till viss del ligga till grund för identifiering av symtom på depression hos äldre. Vid praktisering av
Tidvattenmodellen görs en holistisk bedömning vilken den individuella vårdplanen utgår ifrån. Syftet med bedömningen är att ge personen en möjlighet att beskriva och diskutera sin nuvarande upplevelse av sjukdom och hälsa samt att utveckla en god vårdrelation inom vilken sjuksköterskan stödjer personen att fatta välgrundade beslut och val (Barker &
Buchanan-Barker, 2005).
27 Kunskap och erfarenhet
I resultatet beskriver sjuksköterskorna vikten av kunskap och erfarenhet för att identifiera depression hos äldre. Vidare visar resultatet att majoriteten av sjuksköterskorna i kommunal hälso- och sjukvård upplever att de har bristande kunskaper och erfarenheter inom ämnet, vilket medför svårigheter när de ska bedöma dessa patienters psykiska mående. Detta stämmer väl överens med upplevelser hos sjuksköterskor inom andra kontexter (Brühl, Luijendijk & Muller, 2007; Frost, Beattie, Bhanu, Walters & BenShlomo, 2019; Van Daele, Vansteenwegen, Hermans, Van den Bergh, & Van Audenhove, 2015). Resultat visar även att sjuksköterskor inom kommunal hälso- och sjukvård som har en specialistutbildning där psykiatrisk vård ingår samt sjuksköterskor som av eget intresse fördjupat sig i ämnet upplever att de har tillräckliga kunskaper för att identifiera depression hos äldre. Enligt Donald m.fl.
(2013) är förekomsten av depression lägre hos patienter på äldreboenden där flertalet av sjuksköterskorna är specialistutbildade jämfört med på de äldreboenden där de flesta av sjuksköterskorna är grundutbildade (Donald, Martin‐Misener, Carter, Kaasalainen, Wickson‐
Griffiths, Lloyd, Akhtar‐Danesh & Dicenso, 2013). Gemensamt för sjuksköterskorna, oavsett kunskapsnivå, är att de önskar öka kunskapen både hos sig själva och annan vårdpersonal i ämnet depression hos äldre, för att på så vis öka chansen till att upptäcka den i tid. Detta stöds av Furåker & Nilsson (2013), men motsägs i andra studier som menar att sjuksköterskorna är negativ inställda till att både söka och använda sig av evidensbaserad kunskap (Grönroos &
Perälä, 2008; Hasson & Arnetz, 2007). Detta tillsammans tyder på att sjuksköterskor inom kommunal hälso- och sjukvård behöver mer utbildning om depression hos äldre och hur symtom på sjukdomen kan identifieras.
Slutsats
Denna studie visar att tid, holistiskt perspektiv samt kunskap och erfarenhet är väsentliga faktorer för sjuksköterskor för att kunna identifiera symtom på depression hos äldre patienter inom kommunal hälso- och sjukvård. Tid behövs för att skapa en trygg och tillitsfull
vårdrelation, där den äldre känner sig bekväm med att prata om sin psykiska hälsa. Det holistiska perspektivet ökar möjligheterna för att upptäcka tecken på depression och för att erbjuda personcentrerade omvårdnadsinsatser. Sjuksköterskor upplever att de har otillräckliga kunskaper om depression hos äldre, vilket försvårar bedömningen av dessa patienters
psykiska mående. Tidvattenmodellen kan genom sitt holistiska perspektiv och sin syn på tid, ge stöd i sjuksköterskans omvårdnadsarbete kring att identifiera symtom på depression hos
28 äldre. Vidare kan en psykiatrisjuksköterska i kommunal hälso- och sjukvård bidra med att kunskapen om depression ökas både hos sjuksköterskor, annan vårdpersonal och hos patienter.
Klinisk tillämpbarhet
Resultatet av metasyntesen kan bidra med en ökad förståelse för sjuksköterskans erfarenheter av och förutsättningar för att identifiera symtom på depression hos äldre inom kommunal hälso- och sjukvård. Resultatet skulle kunna användas för framtida förbättringsarbete inom den verksamheten för att skapa förutsättningarna och därigenom öka möjligheterna till att upptäcka tecken på depression hos äldre.
Förslag till fortsatt forskning
Depression är den vanligaste psykiska sjukdomen bland personer som är 65 år och äldre. I takt med att antalet äldre ökar i befolkningen ställs det allt högre krav på sjuksköterskor i kommunal hälso- och sjukvård att kunna identifiera symtom på depression hos patienter i den åldersgruppen. Det skulle vara värdefullt med fortsatt forskning om hur depressionssymtom kan identifieras hos äldre samt på vilka sätt sjuksköterskan kan stödjas i det arbetet.
29
Referenser
Inkluderade artiklar i resultatet är markerade med * framför.
Allgulander, C. (2019). Klinisk psykiatri (4. uppl.). Lund: Studentlitteratur.
*Bao, Y., Eggman, A. A., Richardson, J. E., & Bruce, M. L. (2014). Misalignment between medicare policies and depression care in home health care: home health provider
perspectives. Psychiatric services, 65(7), 905–910. doi:10.1176/appi.ps.201300158.
Barker, P. & Buchanan-Barker, P. (2005). The tidal model: a guide for mental health professionals. London: Routledge.
Barker, S., Heaslip, V., & Chelvanayagam, S. (2014). Addressing older people’s mental health needs in the community setting. British Journal of Community Nursing, 19(5), 234- 238. doi:10.12968/bjcn.2014.19.5.234.
Bettany-Saltikov, J. & McSherry, R. (2016). How to do a systematic literature review in nursing; a step-by-step guide (2. uppl.) London: Open University Press.
*Borglin, G., Räthel, K., Paulsson, H., & Sjögren Forss, K. (2019). Registered nurses experiences of managing depressive symptoms at care centres for older people: a qualitative descriptive study. BMC Nursing, 18(43), 1–12. doi:10.1186/s12912-019-0368-5.
Brink, T. L., Yesavage, J. A., Lum, O., Heersema, P. H., Adey, M., & Rose, T. L. (1982).
Screening tests for geriatric depression. Clinical Gerontologist: The Journal of Aging and Mental Health, 1(1), 37–43. doi:10.1300/J018v01n01_06.
Brühl, K. G., Luijendijk, H. J., & Muller, M. T. (2007). Nurses' and nursing assistants' recognition of depression in elderly who depend on long-term care. Journal of the American Medical Directors Association, 8(7), 441–445. doi:10.1016/j.jamda.2007.05.010.
Buchanan-Barker, P. & Barker, P. (2019). Tidal: Upptäcksresan. I L. Wiklund Gustin (Red.), Vårdande vid psykisk ohälsa – på avancerad nivå (uppl. 3 s. 343-362). Lund:
Studentlitteratur.
*Burroughs, H., Lovell, K., Morley, M., Baldwin, R., Burns, A., & Chew-Graham, C.
(2006). ‘Justifiable depression’: how primary care professionals and patients view late-life depression? a qualitative study. Family Practice, 23(3), 369–377. doi:10.1093/fampra/cmi11.
Chew-Graham, C., Kovandzic, M., Gask, L., Burroughs, H., Clarke, P., Sanderson, H., &
Dowrick, C. (2012). Why may older people with depression not present to primary care?
Messages from secondary analysis of qualitative data. Health & Social Care in the Community, 20(1), 52–60. doi:10.1111/j.1365-2524.2011.01015.x.
Chuick C.D., Greenfeld J.M., Greenberg S.T., Shepard S.J., Cochran S.V., & Haley J.T.
(2009) A qualitative investigation of depression in men. Psychology of men & masculinity 10(4), 302-313. doi:10.1037/a0016672.
30 Codex. (2020). Oredlighet i forskning. Hämtad 2020-05-18 från
http://www.codex.vr.se/etik6.shtml
Corbett, S., & Williams, F. (2014). Striking a professional balance: interactions between nurses and their older rural patients. British Journal of Community Nursing, 19(4), 162–167.
doi:10.12968/bjcn.2014.19.4.162.
Danielsson, U., & Johansson, E. (2005). Beyond weeping and crying: a gender analysis of expressions of depression. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 23(3), 171–177.
doi:10.1080/02813430510031315.
De Vliegher, K., Declercq, A., Aertgeerts, B., Gosset, C., Heyden, I., & Moons, P. (2014).
The Activity Profile of Home Nurses: A Systematic Review. Home Health Care Management & Practice, 26(4), 257–265. doi:10.1177/1084822314527293.
Donald, F., Martin‐Misener, R., Carter, N., Donald, E.E., Kaasalainen, S., Wickson‐Griffiths, A., Lloyd, M., Akhtar‐Danesh, N., & Dicenso, A. (2013). A systematic review of the
effectiveness of advanced practice nurses in long‐term care. Journal of Advanced Nursing 69(10), 2148– 2161. doi:10.1111/jan.12140.
Fiske, A., Wetherell, J. L., & Gatz, M. (2009). Depression in older adults. Annual review of clinical psychology, 5, 363–389. doi:10.1146/annurev.clinpsy.032408.153621.
Flöjt, J., Le Hir, U., & Rosengren, K. (2014) Need for preparedness: nurses’ experiences of competence in home health care. Home Health Care Management & Practice, 26(4), 223–
229. doi:10.1177/1084822314527967.
Folkhälsomyndigheten. (2017). Depression – ett stort folkhälsoproblem som kan förebyggas.
Hämtad 2020-04-22 från https://www.folkhalsomyndigheten.se/nyheter-och-
press/nyhetsarkiv/2017/april/depression-ett-stort-folkhalsoproblem-som-kan-forebyggas/
Folkhälsomyndigheten. (2019a). Vad är en folksjukdom? Hämtad 2020-01-02 från https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/om-folksjukdomar/
Folkhälsomyndigheten. (2019b). Statistik psykisk hälsa. Hämtad 2020-01-02 från https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/psykisk-halsa-och- suicidprevention/statistik-psykisk-halsa/
Folkhälsomyndigheten. (2020). Dödlighet i suicid (självmord). Hämtad 2020-04-23 från https://www.folkhalsomyndigheten.se/fu-suicid-dodlighet/
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering, analys och presentation (3. uppl.). Stockholm: Natur och Kultur Akademisk.
Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd [Forte]. (2017). Ångest och depression hos äldre. Hämtad 2020-04-22 från https://forte.se/app/uploads/2017/03/fik-nr-8-web.pdf Friberg, F. & Öhlén, J. (2017). Fenomenologi och hermeneutik. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod – från idé till examination inom omvårdnad (uppl. 2:4 s. 301–
323). Lund: Studentlitteratur.
31 Frost, R., Beattie, A., Bhanu, C., Walters, K., & Ben-Shlomo, Y. (2019). Management of depression and referral of older people to psychological therapies: a systematic review of qualitative studies. The British Journal of General Practice : the Journal of the Royal College of General Practitioners, 69(680),171-181. doi:10.3399/bjgp19X701297.
Furåker, C., & Nilsson, A. (2013). Registered nurses' views on nursing competence at residential facilities. Leadership in Health Services, 26(2), 135–47.
doi:10.1108/17511871311319722.
Fässberg, M. M., Cheung, G., Canetto, S. S., Erlangsen, A., Lapierre, S., Lindner, R., Draper, B., Gallo, J. J., Wong, C., Wu, J., Duberstein, P., & Wærn, M. (2016). A systematic review of physical illness, functional disability, and suicidal behaviour among older adults. Aging &
Mental Health, 20(2), 166–194. doi:10.1080/13607863.2015.1083945.
Gellis, Z. D., McGinty, J., Horowitz, A., Bruce, M. L., & Misener, E. (2007). Problem- solving therapy for late-life depression in home care: a randomized field trial. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 15(11), 968-978. doi:10.1097/JGP.0b013e3180cc2bd7.
Gold, P. W. (2015). The organization of the stress system and its dysregulation in depressive illness. Molecular Psychiatry, 20, 32–47. doi:10.1038/mp.2014.163.
*Grundberg, Å., Hansson, A., Hillerås, P., & Religa, D. (2016). District nurses’ perspectives on detecting mental health among community-dwelling seniors with multimorbidity. Journal of Clinical Nursing, 25(17-18), 2590-2599. doi:10.1111/jocn.13302.
Grönroos, E., & Perälä, M. L. (2008). Self-reported competence of home nursing staff in Finland. Journal of Advanced Nursing, 64(1), 27–37. doi:10.1111/j.1365-2648.2008.04747.x
*Hassal, S., & Gill, T. (2008). Providing care to the elderly with depression: the views of aged care staff. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing,15(1), 17-23.
doi:10.1111/j.1365-2850.2007.01200.x
Hasson, H., & Arnetz, J. E. (2008). Nursing staff competence, work strain, stress and
satisfaction in elderly care: a comparison of home-based care and nursing homes. Journal of clinical nursing, 17(4), 468–481. doi:10.1111/j.1365-2702.2006.01803.x
Henricson, M., & Billhult, A. (2017). Kvalitativ metod. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod – från idé till examination inom omvårdnad (uppl. 2:4 s. 111–119). Lund:
Studentlitteratur.
Howell Major, C. & Savin-Baden, M. (2010). An introduction to qualitative research synthesis: managing the information explosion in social science research. New York:
Routledge.
Hyde, J. S., & Mezulis, A. H. (2020). Gender Differences in Depression: Biological,
Affective, Cognitive and Sociocultural Factors. Harvard Review of Psychiatry, 28(1), 4–13.
doi:10.1097/HRP.0000000000000230.
