Akademin för hälsa, vård och välfärd
INTEGRERING AV ACT I
FYSIOTERAPI
En kvalitativ intervjustudie
NOOR ALWAKI
MALIN STÉEN
Huvudområde: Fysioterapi Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15hp Program: FysioterapeutprogrammetKursnamn: Fysioterapi: Examensarbete med inriktning mot beteendemedicin
Handledare: Thomas Overmeer Examinator: Eva Denison Seminariedatum: 21-04-30 Betygsdatum: 21-06-15
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Acceptance and Commitment Therapy (ACT) är en beteendeterapi med syfte att
genom strategier som mindfulness och acceptans uppnå psykologisk flexibilitet. Psykologiska processer så som psykologisk flexibilitet, self-efficacy och känsloreglering har visat sig spela en avgörande roll för huruvida individer med långvariga tillstånd skattar sin livskvalitet som god eller ej. Fysioterapeuter fyller en viktig funktion för vården av långvariga patienter det finns dock bristande forskning på vilken roll fysioterapeuter har i ACT-baserad
rehabilitering.
Syfte: Syftet med studien är att undersöka på vilket sätt fysioterapeuter upplever att de
tillämpar ACT i sitt arbete med patienter med långvariga tillstånd samt att undersöka vilken roll fysioterapeuter upplever att de innehar vid tillämpning av ACT.
Metod: Genom ett ändamålsenligt bekvämlighetsurval rekryterades 6 fysioterapeuter som
tillämpar ACT i sitt arbete med patienter med långvariga tillstånd. Därefter genomfördes intervjuer med en semistrukturerad intervjuguide. Materialet analyserades med en kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Resultatet presenterades i 6 huvudkategorier och 5 underkategorier.
Fysioterapeuterna beskrev hur de upplevde att de tillämpade ACT, vilken roll de upplevde att de som fysioterapeuter fyllde i ACT-baserad rehabilitering samt vilka möjligheter och
svårigheter de upplevde vid tillämpandet av ACT.
Slutsats: Fysioterapeuterna berättade att deras roll var att tillämpa ACT utifrån kroppen, att
jobba funktionsbaserat samt att guida patienten genom rehabiliteringen. De beskrev även att arbetet var målinriktat med mål baserade på patientens värden.
ABSTRACT
Background: Acceptance and Commitment Therapy is a behavioral therapy which aims to,
through strategies like mindfulness and acceptance, reach psychological flexibility.
Psychological processes such as psychological flexibility, self-efficacy and emotion regulation plays a key role in whether an individual with a long-term condition considers their quality of life as good or bad. Physiotherapists plays a big part in caring for long-term patients, however there is a lack of research as to how a physiotherapist can use ACT.
Aim: This study aims to investigate physiotherapists experience of using ACT in their work
with patients affected by long-term conditions and how physiotherapists experience their role within ACT.
Method: Through an appropriate convenience sampling 6 physiotherapists were recruited
to participate in the study. Interviews were held using a semi-structured interview guide. The material was then analyzed using a qualitative content analysis.
Results: The result was presented in 6 categories and 5 sub-categories. The physiotherapists
described their experiences of applying ACT in their work with patients, what part they felt they played in physical therapy informed ACT and what opportunities as well as difficulties they encountered with while doing so.
Conclusions: The physiotherapists described how they applied ACT regarding to the body,
how they focused on function over reduction of symptoms and that they guided the patient through the rehabilitation. They also based the rehabilitation on the patients’ goals and values.
INNEHÅLL
1 BAKGRUND ...1
1.1 Långvariga tillstånd ... 1
1.2 Långvarig smärta ... 1
1.2.1 Placebo och nocebo ... 2
1.3 Acceptance and Commitment Therapy (ACT) ... 2
1.4 Fysioterapi som profession ... 4
1.4.1 Fysioterapi med beteendemedicinsk inriktning ... 5
1.4.2 ACT och fysioterapi ... 5
1.5 Hälsopsykologiska teorier och modeller ... 6
1.5.1 Självreglering ... 6
1.5.2 Rädsla-undvikande modellen ... 6
2 PROBLEMFORMULERING ...7
3 SYFTE ...7
4 METOD OCH MATERIAL ...7
4.1 Design ... 7 4.2 Urval ... 7 4.3 Datainsamling ... 8 4.4 Tillvägagångssätt ... 8 4.5 Dataanalys ... 9 4.6 Etiska överväganden ...11 5 RESULTAT ... 12
5.1 Ta reda på var patientens motivation ligger ...12
5.2 Arbeta mot patienternas värden ...13
5.3 Sträva för acceptans av nuet ...14
5.4 Upplevelse av fysioterapeutens roll inom ACT ...14
5.4.1 Tillämpa ACT utifrån kroppen ...14
5.4.3 Informera och guida ...15
5.5 Upplevda möjligheter vid tillämpandet av ACT ...16
5.6 Upplevda svårigheter vid tillämpandet av ACT ...16
5.6.1 Svårigheter relaterade till fysioterapeuten ...16
5.6.2 Svårigheter relaterade till patienten ...17
6 DISKUSSION... 18 6.1 Resultatsammanfattning ...18 6.2 Resultatdiskussion ...18 6.3 Metoddiskussion ...20 6.4 Etikdiskussion ...23 7 SLUTSATSER ... 23
8 KLINISK BETYDELSE OCH VIDARE FORSKNING ... 24
REFERENSLISTA ... 25 BILAGA A. INTERVJUGUIDE
1
BAKGRUND
Acceptance and Commitment therapy (ACT) är en form av beteendeterapi med syfte att genom strategier som mindfulness och acceptans hjälpa patienten uppnå psykologisk flexibilitet och därigenom öka patientens livskvalitet. Effekten av metoden är förmodat god vid vissa långvariga tillstånd men det finns luckor i hur fysioterapeuter som fyller en viktig funktion i vården av dessa patienter kan tillämpa ACT utan att riskera att tappa sin egen kärnkunskap eller utöva beteendeterapi.
1.1 Långvariga tillstånd
Långvariga tillstånd är ett brett begrepp och enligt World Health Organisation (WHO, 2002) ingår i begreppet icke-smittsamma sjukdomar, smittsamma sjukdomar, långvariga
psykologiska diagnoser och pågående fysiska/strukturella nedsättningar. Med andra ord inkluderar begreppet alla tillstånd som håller i sig över tid och som kräver någon form av hälso-och sjukvård för att hanteras.
Långvariga tillstånd och långvariga sjukdomar har en stor påverkan på en individs
välmående och individens livskvalitet över lag. Man har observerat en variation i livskvalitet och humör bland individer som lider av samma tillstånd och liknande grad av påverkan från sitt tillstånd. Det förekommer att individer med grövre symtom och större påverkan rankar sin livskvalitet och sitt generella välmående högre än individer med mindre symtom och påverkan. Av detta har man dragit slutsatsen att det inte enbart är symtom och påverkan som styr individens uppfattade livskvalitet utan att psykologiska processer har en stor inverkan. De psykologiska processer som man tror påverkar är patientens föreställningar om sitt tillstånd, copingstrategier, self-efficacy, psykologisk flexibilitet och känsloreglering (Graham, Gouick, Krahé & Gillanders, 2016). Enligt Hartley (2018) är exempel på långvariga tillstånd Stroke, Multipel skleros, Parkinsons, KOL, astma, artrit, psykisk ohälsa och långvarig smärta.
1.2 Långvarig smärta
Smärta brukar klassificeras som långvarig smärta om den pågått längre än tre eller sex månader. Det spelar även in om smärtan är intermittent eller kontinuerlig. Detta beror på att den intermittenta smärtan rent patofysiologiskt är mer lik den akuta smärtan än den
kontinuerliga. Kontinuerlig smärta kan om den blir långvarig resultera i en övergång från att vara ett symtom till att bli ett syndrom. Ett smärtsyndrom påverkar flertalet av kroppens funktioner däribland sömnkvalitet, minne, inlärning och koncentrationsförmåga. Denna påverkan löper stor risk att leda till en försämrad livskvalitet för individen och även ökade kostnader för samhället i form av sjukersättning och uteblivet arbete (Norrbrink &
Lundeberg, 2019). I en SBU-rapport som publicerades 2006 beskrivs 20% av Sveriges befolkning lida av långvarig smärta (SBU-rapport 177/1+2).
I en studie av Gerdle et al. (2019) beskrivs långvarig smärta som ett tillstånd med påverkan från neurobiologiska, psykologiska och sociala faktorer. Individer som lider av långvarig smärta har i större utsträckning än resten av populationen även psykologiska tillstånd såsom ångest och depression. Förekomsten av dessa tillstånd orsakas av en lägre funktionsnivå, sämre svar på behandling samt ökade medicinska kostnader. Man har även visat på ett samband mellan smärtans intensitet och utsträckning och de psykologiska tillståndens allvar. I viss utsträckning har man visat att behandling av depression och ångest hos individer med långvarig smärta lett till förändring av smärtan. Upplevelsen av smärta påverkas av flera olika faktorer exempelvis ålder kön och tidigare erfarenhet av smärta. Detta medför att behandlingen av långvarig smärta måste varieras från person till person (Norrbrink & Lundeberg, 2019).
1.2.1 Placebo och nocebo
Något som påverkar behandlingen av långvarig smärta är patientens förväntan på
behandlingen. Positiva förväntningar kallas för placebo medan negativa förväntningar på behandlingens effekt kallas nocebo. Placebo delas upp i fysiologiska och psykologiska effekter. Fysiologiska effekter orsakas av processer i kroppen, psykologiska effekter beror på utfallsförväntningar, tidigare erfarenheter och uppfattning om terapeuten. Nocebo kan leda till en ökad upplevelse av smärta och utlöses av negativa emotioner såsom ångest, rädsla och oro (Norrbrink & Lundeberg, 2019). Det kan finnas en differens i hur patienten upplever sin smärta och hur vårdpersonal uppfattar samt behandlar den. Detta kan leda till att patienten känner sig missnöjd samt till minskad följsamhet av behandlingen (SBU-rapport 177/1+2). Placebo- och noceboeffekter är fysiologiska och neurobiologiska svar som kan korrigera smärta och skapa förändringar på perceptuelloch kognitiv nivå. Detta sker i sammanhang i mötet mellan terapeuten och patienten. Närvaro av positiva kontextuella faktorer (fysiska, psykologiska och sociala faktorer) leder till minskning av smärta (placebo) och vid närvaro av negativa kontextuella faktorer leder det till en ökning av smärta det vill säga nocebo
(Rossettini, Carlino & Testa, 2018).
1.3 Acceptance and Commitment Therapy (ACT)
Beteendeterapin uppkom med syfte att kunna analysera beteenderelaterade
hälsoproblem och dess behandlingar utifrån grundläggande psykologiska processer så som operant och klassisk betingning. Samt att komma med tydliga och valida interventioner för dessa hälsoproblem. Beteendeterapi kan delas in i tre olika generationer. Traditionell beteendeterapi, kognitiv-beteendeterapi (KBT) och tredje generationens beteendeterapier som utgörs av dialektisk beteendeterapi (DBT), Mindfulness based cognitive therapy (MBCT) och Acceptance and Commitment therapy (ACT). Första generationens beteendeterapi, det vill säga traditionell beteendeterapi är den enda generationen som försökte analysera och
behandla med enbart grundläggande psykologiska processer som grund och man insåg snabbt att man behövde ta hänsyn till människans kognitiva processer. Denna insikt lade grund till andra generationens beteendeterapi, kognitiv beteendeterapi. Ur den andra generationens beteendeterapi föddes sedan den tredje generationens beteendeterapier, däribland ACT som lägger sitt fokus på att förbättra individen psykologiska flexibilitet genom användandet av strategier som acceptans och mindfulness (Hayes, Louma, Bond, Masuda & Lillis, 2006).
Genom ACT lär sig patienten att förhålla sig till sin smärta och stora delar av ACT har inspirerats av mindfulness. Konceptet mindfulness har funnits länge och man kan finna influenser av mindfulness i flertalet religiösa och spirituella traditioner. Trots detta är mindfulness relativt nytt inom västerländsk kultur. Utövandet av mindfulness innebär tre principer. Det innebär att man är medveten om vad som händer i nuet i stället för att vara upptagen med sina tankar. Man bör utöver detta anamma en attityd av nyfikenhet och
öppenhet oavsett om vad man ställs inför är obehagligt. Tredje aspekten inom mindfulness är att öva upp en förmåga att vidga sin uppmärksamhet, det vill säga att kunna uppmärksamma fler saker än det som är mest pressande i stunden (Harris & Hayes, 2019).
ACT har utvecklats ur mindfulness men består även av mycket annat. Det finns sex
grundprinciper inom ACT: acceptans, kognitiv defusion, kontakt med nuet, observerande av jaget, värderingar och ändamålsenligt handlande. Acceptans syftar till att inte kämpa emot negativa känslor och tankar utan att öppna upp sig för dem och kort sagt acceptera dem. Att acceptera sina negativa tankar och känslor innebär inte att man behöver tycka om dem utan är snarare ett konstaterande av att just nu har jag det så här. Kognitiv defusion innebär att ta ett steg tillbaka och observera sina tankar. Att träna sin kognitiva defusion ska leda till en ökad förmåga att låta tankar driva förbi utan att konstant engagera sig i dem. Kontakt med nuet handlar om att vara uppmärksam på vad man upplever här och nu. Som människor tenderar vi att lägga mycket uppmärksamhet på det förflutna och på framtiden vilket medför att vi går miste om vad vi upplever i nuet. Att vara närvarande i nuet kan innebära antingen att vara medveten om vad som händer runt om oss i stunden eller att vara medvetna om vad vi känner i stunden. Observerande av jaget är ett komplicerat begrepp och syftar till att lägga märke till den delen av vårt medvetande som noterar vad vi tänker, känner och gör. Denna observerande del av vårt medvetande är den enda delen av oss som aldrig förändras. Vår kropp ändras, våra tankar och våra känslor ändras men hur vi observerar vårt tänkande medvetande ändras aldrig. Punkten värderingar innebär att veta vad som är viktigt och att genom ändamålsenligt handlande att agera efter våra värderingar. Dessa punkter är otroligt viktiga för upplevelsen av att vi lever ett meningsfullt liv. Även om man delar upp ACT i dessa sex grundprinciper är de inte separata processer. De är samtliga del av en större process som man kallar psykologisk flexibilitet. Därav kan man säga att målet med ACT är att utöka individens psykologiska flexibilitet och på så vis uppnå en förbättrad livskvalitet (Harris & Hayes, 2019).
När det kommer till smärta menar Probst och Skjaerven (2018) att man inom sjukvården ibland differentierar mellan fysiologisk och psykologisk smärta, detta kan göra smärta till något som är svårt att förstå. Vid långvarig smärta hänger den fysiologiska och psykologiska smärtan ofta ihop vilket gör att en sådan differentiering mellan olika slags smärta kan få
patienter att känna sig missförstådda. En av människans mest basala drifter är strävan efter social acceptans och att känna sig missförstådd eller inte accepterad kan leda till ökad smärta. Inom ACT läggs stor del av bemötandet på att denna känsla av missförstånd inte ska uppkomma och man behandlar samt bemöter smärta på samma sätt oavsett om smärtan är fysiologisk eller psykologisk. ACT lägger även stor vikt vid att inte skilja på långvarig smärta från annan smärta. Inom denna form av terapi ses smärta som något normalt och oundvikligt i livet och man anser att patienter med långvarig smärta bör bemötas på samma vis som patienter som upplevt smärta under en kortare tidsperiod. Man anser även att varje enskild patient sitter på mer kunskap än någon annan när det kommer till denne individs smärta och hur denna smärta påverkat individens liv.
Ducasse & Fond (2015) beskriver i sin studie att ACT bland annat kan användas som en form av rehabiliteringsbehandling där patienterna lär sig att leva med och hantera långvarig smärta och känslorna som medföljer denna. Patienterna som blir behandlade med ACT får kunskap i att hantera icke önskade tankar samt ersätta dessa med positiva och mer
gynnsamma tankar. De visar på att individens hantering av smärtan har förbättrats genom behandling med ACT. Godfrey, Holmes, Wileman, McCracken, Norton, Moss-Morris,
Noonan, Barcellona & Critchley (2020) jämförde traditionell fysioterapi med fysioterapi med inslag av ACT i behandlingen av långvarig ländryggssmärta. Studien visade att fysioterapi med inslag av ACT ledde till en större förbättring av deltagarnas livskvalitet vid uppföljning efter tre månader denna ökning jämnades dock ut mellan grupperna vid uppföljning efter ett år. Man kunde däremot se en kliniskt signifikant skillnad vid skattning på Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ) vid både tre månader och 12 månaders uppföljning. Där deltagande som behandlats med fysioterapi med inslag av ACT skattade en större förbättring än kontrollgruppen. Öst (2014) konkluderar i sin systematiska litteraturöversikt att ACT förmodligen är en effektiv terapi för individer som lider av långvarig smärta och tinnitus. Han menar även metoden möjligen är effektiv för individer med depression, ångest, stress och drogmissbruk.
1.4 Fysioterapi som profession
Fysioterapi är en profession och vetenskap med fokus på människans fysiska, psykologiska, sociala och existentiella hälsa. Medelpunkten för den fysioterapeutiska professionen är rörelse och funktion. Fysioterapi ska befrämja hälsa, rörelseförmåga, rörelsebeteenden och allmänt välbefinnande. I synnerhet när en individ ställs inför begränsningar vad gäller funktion, aktivitet och/eller delaktighet. Fysioterapeutiska interventioner kan syfta till att främja hälsa eller förebygga sjukdom, alternativt sträva efter att återfå eller bibehålla funktion (Broberg & Lenné, 2019)
Hartley (2018) menar att fysioterapeuter bidrar till vården av patienter med långvariga tillstånd genom att främja livskvalitet. Detta genom att öka rörelseförmåga och som följd självständighet och social delaktighet. Fysioterapeuter fyller således en viktig funktion i vården av långvariga patienter. Stort fokus för fysioterapeuters arbete med denna
fysisk förmåga utan även stödjer patienten i att förhålla sig till sitt tillstånd samt kunna leva autonoma och meningsfulla liv. För att göra detta krävs ett holistiskt perspektiv som tar hänsyn till individens fysiska, psykiska och sociala omständigheter (Hartley, 2018).
1.4.1 Fysioterapi med beteendemedicinsk inriktning
Beteendemedicin är ett kunskapsområde där olika faktorer integreras med varandra och i slutet påverkar vårt beteende. Dessa faktorer är biologiska, psykologiska och sociala, alla dessa faktorer påverkar sjukdomsförloppet samt hur vi beter oss under sjukdomen.
Biologiska faktorer omfattar kroppens fysiska förutsättningar, psykologiska faktorer beror på hur man känner och tänker när man utför beteende och sociala faktorer omfattar hur miljön omkring patienten påverkar beteendet (Denison & Åsenlöf, 2012).
När man behandlar en patient med en beteendemedicinsk ansats är det viktigt att man analyserar patientens beteende ur ett biopsykosocialt perspektiv. Beteende är något vi gör tänker och säger och kan delas in i yttre och inre beteenden. Yttre beteenden är vad vi gör eller säger och är därför lättare att påverka än inre beteenden som är vad vi tänker och känner. För att kunna förstå varför en individ beter sig på ett visst sätt måste man veta vad som ligger bakom beteendet, vilka faktorer som påverkar det samt vilka konsekvenser ett beteende får. Detta kallas för funktionell beteendeanalys (Denison & Åsenlöf, 2012).
Mälardalens högskola definierar fysioterapi med beteendemedicinskinriktning enligt följande Fysioterapi med inriktning mot beteendemedicin omfattar kunskaper om hur biomedicinska, psykosociala och omgivningsfaktorer samverkar vid hälsa och ohälsa, där förståelse för människans beteende och levnadsvillkor är centralt. Fokus är på människan i rörelse med avseende på hennes förmåga att uppfatta, ta tillvara, kontrollera och använda sin kropp på ett ändamålsenligt sätt och med hänsyn till de krav som den fysiska och sociala miljön ställer på henne (Mälardalens Högskola, 2020).
För fysioterapeuter är det viktigt att patienten upprätthåller sin rörelsefunktion detta för att kunna klara sin vardag men även för att inte få konsekvenser till följd av ett förändrat rörelsemönster. Förr låg fysioterapeuters fokus främst på individens fysiska förutsättningar till rörelse. Nu vet man att enbart för att en individ har de fysiska förutsättningarna till rörelse är det inte en självklarhet att individen kommer genomföra rörelsen. Man har nu en ökad medvetenhet om de kognitiva och sociala faktorer som kan komma att påverka rörelse (Denison & Åsenlöf, 2012).
1.4.2 ACT och fysioterapi
I en studie av Godfrey, Holmes, Wileman, McCracken, Norton, Moss-Morris, Noonan, Sanders, Barcellona & Critchley (2020) jämfördes fysioterapi baserad på ACT (PACT) och traditionell fysioterapis effekt på vuxna med kronisk ländryggssmärta. De beskriver i sin studie att fokus för PACT-sessionerna legat i att skifta fokus från smärta till funktion, målsättning efter patientens egna värderingar, implementera strategier för att övervinna eventuella problem för att nå mål samt lägga fokus på att uppnå eget omhändertagande
(Godfrey et al., 2020). Likt fysioterapi med beteendemedicinsk inriktning handlar således PACT om både inre och yttre beteende båda arbetssätten lägger även fokus på målinriktade beteenden.
1.5 Hälsopsykologiska teorier och modeller
1.5.1 Självreglering
Den socialkognitiva teorin betraktar människor som själv kapabla att reglera sina beteenden. Denna självreglering verkar genom tre huvudsakliga funktioner. Egenkartläggning av det egna beteendet, bedömning av det egna beteendets standard i förhållande till sina egna värderingar samt omgivningens värderingar. Enligt denna teori är självreglering grunden för att kunna agera med intention. Människan skapar sig sin egen uppfattningen kring vad hon är kapabel att göra, hon överväger vilka tänkbara konsekvenser handlingen kan få, hon sätter upp mål för sig själv och planerar sin handling för att nå önskvärt resultat (Bandura, 1991). Dessa funktioner förekommer även enligt Godfrey et al. (2020) inom PACT där fokus ligger på att jobba mot patientens egna mål och värderingar samt uppnå eget omhändertagande.
1.5.2 Rädsla-undvikande modellen
Är en modell med syfte att förklara sambandet mellan rädsla- och undvikande beteende och utvecklingen av långvariga smärtsyndrom från akut muskuloskelettal smärta. Lethem et al. (1983) introducerade rädsla-undvikande modellen och beskrev konfrontation alternativt undvikande som avgörande beteenden för om smärtan kommer minska eller öka med tiden. Kori et al. (1990) introducerade begreppet kinesiofobi det vill säga rörelserädsla. Begreppet syftade till individer med en irrationell rädsla för rörelse, orsakad av en rädsla för ökad smärta eller för att skada sig igen. Vlaeyen et al. (1995) anser att om individen tror att ett beteende kan orsaka ytterligare smärta är risken stor att denne undviker beteendet helt. De beskriver även närvaron av katastroftankar i relation till smärta hos individer, som en ökad risk för att normala perceptuella signaler kopplade till fysisk aktivitet tolkas som
smärtsignaler och tecken på skada. Detta leder till en rädsla för rörelse och ett undvikande av aktiviteten vilket i längden kan leda till instabilitet och depression. Viktiga komponenter inom ACT är enligt Harris & Hayes (2019) acceptans av sitt tillstånd samt att göra
ändamålsenliga handlingar. Ducasse & Fond (2015) menar i sin studie att behandling med inslag av ACT kan leda till att patienten blir bättre på att hantera sin smärta samt icke-önskvärda tankar. ACT skulle således kunna vara en gynnsam metod för att bryta rädsla-undvikande cykeln genom att motivera individen till konfrontation av sin rädsla och att handla utefter sina värderingar trots upplevelse av obehag.
2
PROBLEMFORMULERING
ACT är en metod som likt fysioterapi med beteendemedicinsk inriktning lägger stort fokus på inre och yttre beteende samt har en i huvudsak målinriktad ansats. PACT (Physical Therapy informed Acceptance and Commitment therapy) fokuserar på att skifta patientens fokus från obehag samt att jobba efter patientens egna värderingar och mål. Upprätthållande av
rörelsefunktioner är viktigt för att patienten ska kunna klara av sin vardag och även för att undvika de konsekvenser som utebliven rörelse kan medföra. Inom ACT precis som inom fysioterapi med beteendemedicinsk inriktning tar man en ökad hänsyn till att det inte enbart är fysiska förutsättningar som påverkar rörelsebeteenden utan att även psykologiska och sociala faktorer påverkar. Tidigare forskning kring Acceptance and Commitment therapy för patienter med långvarig smärta har visat på en förbättrad livskvalitet för patienten. Det är dock oklart hur fysioterapeuter ser på sin roll inom ACT-baserad rehabilitering.
3
SYFTE
Syftet med denna studie är att undersöka på vilket sätt fysioterapeuter upplever att de tillämpar Acceptance and Commitment Therapy i arbetet med patienter med långvariga tillstånd samt att undersöka vilken roll fysioterapeuter upplever att de innehar vid tillämpning av Acceptance and Commitment Therapy.
4
METOD OCH MATERIAL
4.1 Design
Studiens syfte är att undersöka fysioterapeuters upplevelse av hur de tillämpar ACT i arbetet med patienter med långvariga tillstånd samt att undersöka vilken roll fysioterapeuter
upplever att de innehar vid tillämpning av ACT. Grundat på detta har vi använt oss av en kvalitativ intervjustudie för att på bästa sätt skapa oss en uppfattning av informanternas upplevelse (Carter & Lubinsky, 2016).
4.2 Urval
Urvalet har skett genom ett ändamålsenligt bekvämlighetsurval och informanterna har rekryterats från olika län (Carter & Lubinsky, 2016). Inklusionskriterierna för informanterna
var att dessa är legitimerade fysioterapeuter/sjukgymnaster och har tillämpat ACT i sitt arbete med patienter. Exklusionskriteriet för studien var att inte bemästra det svenska språket, detta för att underlätta insamlandet av data. 6 fysioterapeuter som uppfyllde
inklusionskriterierna deltog i studien. För bakgrundsinformation om deltagarna se tabell 1. Tabell 1: Informanternas bakgrundsinformation.
Informant Kön Ålder Antal år som
fysioterapeut Antal år tillämpande ACT 1 Man 32 8 3 2 Kvinna 58 33 12 3 Kvinna 52 22 8 4 Kvinna 48 21 5 5 Kvinna 61 20 18 6 Kvinna 60 12 8
4.3 Datainsamling
Insamlingen av data har skett genom intervjuer av 6 informanter, varav två av dessa var försöksintervjuer som inkluderades i studien eftersom dessa på ett adekvat sätt svarade på studiens syfte. Författarna har använt sig av en semi-strukturerad intervjuguide (bilaga A) detta för att denna metod var bäst lämpad för att få en uppfattning om informanternas upplevelser grundat på att semistrukturerade intervjuguider möjliggör ett mer ömsesidigt samtal mellan intervjuare och informant (Kallio, Pietilä, Johnson & Kangasniemi, 2016). Intervjuguiden bestod av fyra inledande frågor gällande informanternas bakgrund. Därefter följde fyra öppna frågor med syfte att ge en bild av hur informanterna upplevde att de tillämpar ACT i arbetet med patienter, vilken roll de som fysioterapeuter upplevde att de har i metoden samt få en översikt om vad ACT innebar för varje enskild informant. Till dessa fyra huvudfrågor följde tillhörande följdfrågor för att fördjupa informanternas svar och få en ökad insyn i deras upplevelser. Författarna har anpassat ordningsföljden på dessa frågor under intervjuerna med varje enskild informant för att få ett bättre flyt i samtalet.
4.4 Tillvägagångssätt
Informanterna valdes dels genom redan upprättad kontakt av författarnas lärare. Författarna skickade även ut förfrågan om medverkan till andra verksamma fysioterapeuter vi mejl. Dessa fick ett informationsbrev (se bilaga b) med relevant information kring studiens syfte,
genomförande, konfidentialitet samt inklusions-/exklusionskriterier för studien. I
informationsbrevet framgick även att deltagande i studien var frivilligt och att man när som helst under studiens förlopp kunde avbryta sin medverkan utan att behöva motivera
anledning till avslut. Muntligt samtycke samlades in innan påbörjan av intervju. Båda författarna närvarade vid samtliga intervjuer och tid och plats för intervjuerna bestämdes i samråd med informanterna, efter rådande omständigheter under Covid-19-utbrottet fick intervjuerna genomföras över videolänk med hjälp av videosamtalsprogrammet Zoom, varvid informanterna efter överenskommande om tid fick en länk för att kunna delta. Författarna har turats om att leda intervjuerna medan den andra närvarade samt vid behov flikade in med följdfrågor. Intervjuerna spelades in med hjälp röstinspelningsprogram på dator och transkriberades av en och samma författare i anslutning till varje intervju, när
transkriberingen var färdig raderades ljudfilen. Intervjuerna varade mellan 20 och 30 minuter och genomfördes under vårterminen 2021.
4.5 Dataanalys
Data analyserades med hjälp av kvalitativ manifest innehållsanalys. Analysen genomfördes med en induktiv ansats vilket innebär att data inte analyserades utifrån befintliga teorier eller modeller (Carter & Lubinsky, 2016). Ljudfilerna transkriberades till text i direkt anslutning till varje intervju och samtliga intervjuer transkriberades av samma författare. Därefter läste båda författarna igenom intervjuerna för att sedan tillsammans sålla bort stycken ej relevanta för studiens syfte. Kvarvarande data sorterades in i meningsbärande enheter vilket är
betydande fraser som kan svara på studiens syfte. Dessa kondenserades sedan till kortare meningsenheter utan att förlora vare sig mening eller djup. Detta för att göra enheterna mer lätthanterliga. De kondenserade meningsenheterna gavs sedan en kod som beskrev dess innehåll. Efter detta lästes varje kod igenom och jämfördes med den meningsbärande enheten. Detta för att försäkra att inget av mening försvunnit under kondenseringen av de meningsbärande enheterna. Varje kod fördelades sedan till en kategori tillsammans med koder som hade liknande innehåll och vars innehåll skiljde sig från det av andra kategorier. Därefter granskades kategorierna och underkategorier identifierades (Graneheim &
Lundman, 2004). Se tabell 2 för exempel på hur analysprocessen såg ut. Tabell 2: Föreställande exempel på analysprocessen
Informa nt
Meningsbäran de enhet
Kondensering Kodning Underkategori Kategori
3 ”Svårigheterna är att man måste vara närvarande tror jag, svårigheterna är att vi som fysioterapeute Svårigheter ligger i att vara närvarande särskilt eftersom vi fysioterapeute r har flera Svårt att vara närvaran de när man har flera patienter. Svårigheter relaterade till fysioterapeuten Upplevda svårigheter gällande tillämpande av ACT
r får alltid jobba med många patienter samtidigt på den professionen jag har medan psykologen får sitta ensam oftast med patienten och liksom ta stegen med en och en.” patienter samtidigt medan en psykolog är ensam med patienten och kan ta stegen med en och en. 5 ”Jag gör i princip ingenting för att få bort hennes symtom utan snarare tvärtom jag förbereder henne för att symtomen kommer öka, men jag jobbar för att öka funktion. Du ska fungera, det är det som är viktigt.” Jag gör inget för att få bort symtom utan förbereder patienten på att symtomen kommer öka, men jag jobbar för att öka funktion. Gör inget för att få bort symtom men jobbar för funktion. Funktionsbaser at arbete Upplevelse av fysioterapeute ns roll inom ACT 6 ”Det är också att ha fokus framåt på vad man tycker är viktigt i livet att rikta sin uppmärksamh et till det som man vill ha mer av. Hur
Man ska ha fokus framåt på det som är viktigt i livet och rikta sin uppmärksamh et på det man vill ha mer av. Och sedan ta steg för att Fokus på vad som är viktigt i livet och ta steg mot detta. * Sträva mot patientens värden
man vill att livet ska se ut. Det som är viktiga värden i ens liv… Och sen att ta steg då, konkreta steg för att närma sig de de, ja de, inte målen. Det är inga mål utan det är mer förhållningssät t hur jag vill leva.”
närma sig det förhållningssä tt för hur man vill leva.
*Ingen underkategori identifierades
4.6 Etiska överväganden
De etiska riktlinjerna som beskrivs av Vetenskapsrådet (2017) följdes genom att informanterna inte påverkats till att delta i studien och således frivilligt ställde upp. Informanterna ombads även lämna samtycke till medverkan i studien samt genom
informationsbrevet gavs information om att de när som helst kan avbryta sin medverkan med omedelbar verkan. Genom informationsbrevet fick de även information om att samtliga uppgifter förvarades på lösenordskyddad dator så att ingen utomstående kunde komma åt dem. Författarna säkerställde även att ingen av informanterna identifierades i rapporten och att inga svar kunde kopplas till individen. Informanterna fick även information om att ljudfiler och transkriptioner skulle komma att förstöras efter godkänt arbete
(Vetenskapsrådet, 2017). Författarna försäkrade även informanterna om att intervjuerna inte var ett test av deras kunskap inom ämnet utan att enbart deras erfarenheter och upplevelser av metoden var av intresse. I och med att intervjuerna valdes att genomföras genom
videosamtalsverktyget Zoom borde det i informationsbrevet framkommit vad detta innebär i relation till GDPR. Zoom lagrar namn, födelsedatum och antingen mejl eller telefonnummer beroende på vad som valts för att logga in på tjänsten (Zoom, 2020). Detta borde ha
5
RESULTAT
Dataanalysen resulterade i sex huvudkategorier varav två av dessa delades in i tillhörande underkategorier (se tabell 3). Dessa kategorier beskriver hur fysioterapeuterna upplever att de tillämpar ACT i sitt arbete med patienten samt vilken roll de upplever att de själva innehar vid tillämpning av ACT.
Tabell (3): Sammanställning av samtliga huvudkategorier och underkategorier
Huvudkategori Underkategori
Ta reda på var patientens motivation ligger *
Arbeta mot patientens värden *
Sträva efter acceptans av nuet *
Upplevelse av fysioterapeutens roll inom ACT
Tillämpa ACT utifrån kroppen
Funktionsbaserat arbete
Informera och guida
Upplevda möjligheter vid tillämpande av ACT
*
Upplevda svårigheter gällande tillämpande av ACT
Svårigheter relaterade till fysioterapeuten
Svårigheter relaterade till patienten
*Ingen underkategori identifierades
5.1 Ta reda på var patientens motivation ligger
I denna kategori beskrev informanterna vikten av att veta var patientens motivation låg. Att ta reda på detta gav enligt informanterna riktning i rehabiliteringen och gjorde att
patienterna kände sig sedda samt underlättade byggandet av förtroende mellan patient och fysioterapeut. Informanterna beskrev även att genom att ta reda på var patientens motivation
låg kunde de stödja patienten i att göra val som föll inom ramen för deras värderade riktning. I övrigt lyftes även att många patienter inte reflekterat över var deras motivation låg och att det kan krävas förklarning och tid innan de vet vad som är viktigt i deras liv.
”Så att det vi det jag har gjort där det är att jag har fångat ganska snabbt hennes värderingar, det som var viktigt för henne i livet som är viktigt alltså det som ger riktning i rehabilitering och motivation.” (Informant 5)
”…kombinerat med värderingar som är en också väldigt viktig del. Så att försöka ta reda på vad är viktigt i ditt liv? Många patienter har inte ens reflekterat över det så när man ställer den frågan. Man behöver ju ofta förklara då men det kan vara svårt, det kan ta ett tag innan man kommer fram till att det här är faktiskt viktigt i mitt liv, det här ger mitt liv mening.” (Informant 1)
5.2 Arbeta mot patienternas värden
Här beskrev informanterna arbetet mot patienternas värden. Hur man genom att ta reda på vad som är viktigt för patienten kan motivera patienten att jobba mot deras värden trots att smärta eller annat obehag faktiskt kan komma att öka. Informanterna beskrev även denna kategori som en strävan efter att patienten ska leva sitt liv så likt som möjligt mot hur hen hade levt om hen inte haft sina besvär. Utöver detta lyftes tankar om vikten av att hålla fokus på patientens värden särskilt i samband med att man tillsammans med patienten funderade över vad patienten kan tänka sig att göra idag för att nå dessa värden. De beskrev att genom att hålla fokus på patientens värden under rehabilitering var patienten mer villig att ta de steg som krävs trots att dessa kan leda till ökat obehag samt att de även efter deras rehabilitering var över fortsatte ta dessa steg.
”Jag skulle nog börja med att prata om värden, att man utgår från vilka värden en människa har och ser på vilket sätt man ska kunna ta sig mot sina värden. Trots att det ger bekymmer, trots att det är obehagligt, trots att det känns ganska mycket, men att man har fokus på att gå mot det man själv vill.” (Informant 3)
”Det är också att ha fokus framåt på vad man tycker är viktigt i livet, att rikta sin
uppmärksamhet till det som man vill ha mer av. Hur man vill att livet ska se ut. Det som är viktiga värden i ens liv… Och sen att ta steg då, konkreta steg för att närma sig de, ja de, inte målen. Det är inga mål utan det är mer förhållningssätt hur jag vill leva.”(Informant 6)
5.3 Sträva för acceptans av nuet
Informanterna beskrev att för att nå en acceptans av hur det är i nuet krävdes en insikt om att de interventioner patienten testat i syfte att bli av med sina symtom inte har fungerat. Denna insikt kunde då skapa ett intresse för att testa ett annat sätt att förhålla sig till sina symtom. De beskrev även att acceptansen inte var synonym med att ge upp utan snarare innebar ett konstaterande av att just nu har jag det så här och att genom detta konstaterande ta bort fokus från symtom och lägga om fokuset till vad som är viktigt för patienten.
”Jag börjar alltid med att få hjälpa patienterna komma till en insikt till att de metoder som tidigare har provats har inte fungerat, kan vi då försöka på något annat sätt? Kan vi se det på ett annat perspektiv? Om fokuset har varit att bli av med smärtan, har varit tidigare och det inte har fungerat då kanske det är dags att byta fokus att byta strategi… för att jag tänker att insikt är ett förstadie eller man måste ha insikt för att kunna uppnå någon form av acceptans” (Informant 1) ”… så tänk nu och vad behöver du göra nu, just i denna lilla stund för att acceptera det och må bra? Du behöver inte tycka om det, du behöver inte gilla det och du behöver inte ge upp men det är en man kan säga aktiv vilja att gå med på att det är som det är just nu att nu har du det så här och sen får du flytta detta lilla nu till nästa nu och nästa nu och nästa nu och när du gör det så har du så kan du hantera din framtid.” (Informant 2)
5.4 Upplevelse av fysioterapeutens roll inom ACT
Informanterna beskrev här sin upplevelse av fysioterapeutens roll inom ACT. Stort fokus låg på att tillämpa ACT utifrån kroppen, att arbeta funktionsbaserat samt att informera och guida patienten genom rehabiliteringen.
5.4.1 Tillämpa ACT utifrån kroppen
Under denna kategori diskuterade fysioterapeuterna hur de tillämpade ACT utifrån kroppen. De beskrev att de förklarade vad som hände i kroppen för patienterna, vad som orsakade deras symtom men även att de genomförde fysioterapeutiska övningar som exempelvis andningsövningar med patienterna vilka kunde leda till en mer medveten närvaro. De beskrev också hur de satte upp fysiska mål som var kopplade till patientens värden. De lyfte även att syftet var att tillämpa ACT utifrån vad patienten känner under aktivitet.
”Det som är fysioterapeutiskt i det uppdraget är att göra ACT utifrån kroppen och det man känner i aktivitet.” (Informant 4)
”Att dels att prata om kroppen och vad som händer i kroppen…och sen just den här kroppsliga förankringen i medveten närvaro till exempel eller i övningar. Så just det som är kroppsbaserat och det är mycket som är kroppsbaserat i ACT.” (Informant 6)
5.4.2 Funktionsbaserat arbete
Informanterna beskrev vikten av att ta bort fokus från att minska symtom och i stället lägga fokus på att öka funktion. De beskrev att när fokus låg på att ta bort symtom kunde man misslyckas och man utövar heller inte ACT. Informanterna menade att syftet med att arbeta funktionsbaserat var att höja de funktioner som krävs för att patienten ska kunna leva som denne önskar och som höjer dennes upplevda livskvalitet. De beskrev även att de såg en minskning av symtomen som en biverkning av rehabiliteringen och inte som dess syfte och att det var viktigt att även patienten anammade detta tankesätt.
”Jag gör i princip ingenting för att få bort hennes symtom utan snarare tvärtom jag förbereder henne för att symtomen kommer öka, men jag jobbar för att öka funktion. Du ska fungera, det är det som är viktigt.” (Informant 5)
”Vi kanske måste komma ifrån att lindra smärta och jobba med funktion så att en
fysioterapeut som jobbar med att försöka få bort någonting jobbar inte med ACT på det sättet, utan här jobbar, när man jobbar med ACT så jobbar man med det man har och inte försöka ta bort det. Går det bort så är ju det en bonus men det, vi jobbar med det som faktiskt är. Så det är väl skillnaden att om du jobbar med att försöka få bort någonting så kommer du kanske misslyckas med det”. (Informant 3)
5.4.3 Informera och guida
Flera informanter beskrev sin roll som att deras uppgift var att förmedla vad ACT är för något och att ge patienterna verktygen de behöver för att hjälpa sig själva. Det lyftes även att det var viktigt att vara trygg i sina egna kompetens för att kunna guida patienten genom
rehabiliteringen särskilt då man står inför en situation där symtomen för stunden ökar. ”…och vad min roll är där det är väl att förmedla vad det är för någonting. Och att kanske säga att det här kan vara ett sätt, att i stället för att kämpa, kämpa för att bli av med det och undvika det, så kan det vara ett sätt vi kan möta det dina problem på ett annat sätt. Med acceptans, med vänlighet…Vänlighet mot sig själv för att det ska bli lättare för patienten att inte kriga så mycket med det man har, det den har inombords då.” (Informant 2)
”Så att mindre hands on, mindre liksom av de rent fysiska liksom behandlingarna så och mera guida vad patienten kan göra själva.” (Informant 6)
5.5 Upplevda möjligheter vid tillämpandet av ACT
Informanterna beskrev att de upplevde möjligheter vid tillämpandet av ACT i form av att det underlättade byggandet av tillit samt att det gjorde det lättare att närma sig patienten. De beskrev även att ACT kunde göra det lättare för patienten att ta tillbaka sin kropp och sin aktivitet. Flera beskrev att de upplevde att ACT kunde underlätta för patienten att förhålla sig till sina symtom på ett sätt som inte begränsade dem i livet och att symtomen fick mindre plats i deras tankar. Man menade även att det minskade fokuset på symtom kunde ta bort mycket av oron kring dessa. ACT beskrevs som en metod som kunde förenkla för patienterna att hantera sina besvär utan att fastna i dem. Det lyftes även tankar om att ACT var
fördelaktigt att applicera i grupp då patienterna fick träffa andra i liknande sits som de själva och att detta kunde verka lugnande för patienterna.
”ACT är ett väldigt bra sätt att jobba för att det blir så konkret. Sen är det mycket som av det som jag jobbade med innan som jag kan använda i ACT, men själva förhållningssättet i ACT tycker jag underlättar väldigt mycket när man ska skapa tillit och göra det möjligt för patienten att liksom utvidga sin repertoar och sina möjligheter att återerövra liksom sin aktivitet och sin kropp. Så jag tycker att jag har fått ännu större hjälp att närma mig mina patienter.” (Informant 4)
”I ACT så menar man att smärtan får finnas med på ens resa genom livet, på ens resa eller vid sina meningsfulla aktiviteter. Och resultatet av det kan vara att smärtan blir ett mindre hinder att den inte tar upp lika mycket tanke och fokus för en patient och kan då liksom minska sin oro kring smärtan.” (Informant 1)
5.6 Upplevda svårigheter vid tillämpandet av ACT
Informanterna lyfte fram en del svårigheter relaterade till tillämpningen av ACT dessa gällde både svårigheter för fysioterapeut och moment som de upplevde var svåra för patienterna. Dessa svårigheter kunde vara allt från tillämpande i grupp till hur man förmedlade ACT vid språksvårigheter.
5.6.1 Svårigheter relaterade till fysioterapeuten
Informanterna lyfte här upp svårigheter i att ACT är en form av psykoterapi och att det fanns en risk att man som fysioterapeut började utföra psykoterapi och på så vis gick miste om sin egen kompetens och i stället riskerade utföra någon form av samtalsterapi. De upplevde även svårigheter i att utföra ACT i grupp då de upplevde det som svårt att vara närvarande med samtliga i gruppen och veta var de skulle lägga sin energi. Andra svårigheter som
fysioterapeutens uppfattning om dennes symtom för att ACT skulle gå att tillämpa på ett optimalt sätt.
”Svårigheterna är att man måste vara närvarande tror jag, svårigheterna är att vi som fysioterapeuter får alltid jobba med många patienter samtidigt på den professionen jag har medan psykologen får sitta ensam oftast med patienten och liksom ta stegen med en och en.” (Informant 3)
”Vi kan inte använda ACT som fysioterapeut för att det är psykoterapi, vi kan använda komponenterna, verkningsmekanismerna bakom ACT och sen använda våra verktyg för att sätta igång de processerna… Många kollegor har gått kurserna för psykologer och de börjar prata med patienterna och då har vi gått miste om vår kärnkunskap plus att det är farligt för vi är inte psykologer vi ska inte göra samtalsterapi.” (Informant 5)
5.6.2 Svårigheter relaterade till patienten
Flertalet informanter upplevde att patienter ofta har svårt att ta till sig begreppet acceptans att de likställer acceptans med att ge upp. De lyfte även att det krävdes ett stort engagemang från patientens sida och att man var villig att lägga ned mycket eget arbete, med andra ord att man inte väntade sig att någon skulle lösa ens problem åt en. Det lyftes fram att språket kunde utgöra ett hinder då det inom ACT används mycket metaforer. Utöver detta upplevde informanterna att många patienter inte är vana att diskutera tankar och föreställningar vilket även det kan utgöra en svårighet i form av att de känner sig sårbara. En bristande förmåga att tänka metakognitivt var även det något som kunde utgöra en svårighet för patienten.
”Ett annat hinder är, det kan vara att man har svårigheter att tänka metakognitivt det vill säga att man har svårigheter att tänka kring sitt tänkande. Det blir kanske lite för abstrakt man har svårt att veta. Vad det är jag menar egentligen, man tar det kanske ordagrant metaforer eller det jag menar. För att det krävs, det krävs en diskussion på en lite högre nivå för att kunna ta till sig ACT ibland” (Informant 1)
”Acceptansen som begrepp, det eftersom det är så lätt att tänka att det handlar om att man ger upp. På något sätt och det är. Jag har faktiskt försökt att byta ut ordet acceptans och mer använda ord som att konstatera att liksom se hur det verkligen är. Just nu. Oavsett om det känns bra eller dåligt, men hur det verkligen är och inte gå i kamp med hur det verkligen är. Men det är ett svårt begrepp. Och det behöver nog upplevas på något sätt man behöver skaffa sin egen erfarenhet. För att man också faktiskt ska ta till sig begreppet acceptans då.”
6
DISKUSSION
6.1 Resultatsammanfattning
Studiens syfte är att undersöka på vilket sätt fysioterapeuter upplever att de tillämpar Acceptance and Commitment Therapy i sitt arbete med patienter med långvariga tillstånd. Informanterna beskrev att de tillämpade ACT genom att jobba målinriktat och utifrån patientens värderingar. De ansåg även att de arbetar med patientens acceptans av sitt
tillstånd och att de inte jobbar med att behandla obehag utan att de strävar efter funktion och att patientens ska kunna leva enligt sina värderingar. Vad gäller fysioterapeutens roll i
tillämpandet av ACT beskrev de sitt arbete som att de tillämpade ACT utifrån kroppen, deras arbete var fokuserat på funktion och deras roll var att guida och stötta patienten tills denne har förmågan att hjälpa sig själv. Möjligheterna ACT medförde i arbetet med patienterna beskrev informanterna som att skiftet av fokus från smärta eller obehag till funktion tog bort stor del av patientens oro kring sin situation. De berättade även om svårigheter med
tillämpandet av ACT i form av att fysioterapeuter inte ska utföra samtalsterapi och att man till viss del riskerade att gå miste om sin egen kompetens. Informanterna upplevde även att många patienter har svårt att ta tills sig begreppet acceptans och att patienterna lätt tolkade begreppet som synonymt med att ge upp.
6.2 Resultatdiskussion
Kunskapsluckan som författarna hoppades på att kunna fylla genom denna studie var hur fysioterapeuter ser på sin roll inom ACT-baserad rehabilitering samt hur fysioterapeuterna upplever att de tillämpar ACT i sitt arbete med patienter. Godfrey et al. (2020) beskriver att fysioterapeutiska sessioner baserade på ACT (PACT) har gått ut på att flytta fokus från smärta till funktion. Stort fokus för sessionerna har även legat på att jobba utifrån mål baserade på patientens egna värderingar. Detta reflekterar till stor del hur informanterna i denna studie upplevde sitt arbete. Informanterna beskrev hur de genom att sätta upp mål mot patientens värderingar fick tydlig riktning i sin rehabilitering. De beskrev även att stor del av deras fokus var på funktionsbaserat arbete. Genom att fokusera på funktion i stället för minskning av symtom upplevde informanterna att behandlingen löpte mindre risk att ses som ett misslyckande. Gerdle et al (2019) menar att patienter med långvarig smärta ofta lider av psykologiska tillstånd så som ångest och depression och att förekomsten av detta bland annat hör ihop med en lägre funktionsnivå. Att lägga fokus på att öka funktion i stället för att lindra smärta kan således vara fördelaktigt för denna patientgrupp.
Harris och Hayes (2019) beskriver grundprinciperna inom ACT - acceptans, värderingar, ändamålsenligt handlande, kognitiv defusion, kontakt med nuet samt observerande av jaget och att dessa principer tillsammans kan hjälpa en individ att nå psykologisk flexibilitet. Våra informanter har beskrivit arbete med inslag av acceptans genom att hjälpa patienten komma till insikt med att metoder syftade att ta bort obehag inte fungerat. Värderingar via samtal om
vad som är viktigt för att patienten ska uppleva meningsfullhet i sitt liv. Kontakt med nuet genom att tillämpa ACT utifrån kroppen och andningsövningar. Slutligen ändamålsenligt handlande genom att tillsammans med patienten sätt upp mål som baseras på patientens värderingar. Detta skulle kunna förklaras med våra informanters profession som
fysioterapeuter. Enligt Broberg och Lenné (2019) är medelpunkten inom fysioterapi rörelse och funktion. Då fysioterapeuterna som deltog i studien uttryckte att en upplevd svårighet med att tillämpa ACT var att man riskerade att börja utföra samtalsterapi och gå miste om sin egen professions kärnkunskap skulle detta kunna förklaras med att de principer som lyftes fram var mer relevanta till fysioterapins kärnkunskap. Då ACT i grund och botten är en beteendeterapi vilket inte tillhör den fysioterapeutiska kompetensen skulle det kunna vara så att de principer som inte nämndes ej går ihop med den fysioterapeutiska kärnkunskapen. Informanterna ansåg att deras roll inom ACT var att tillämpa ACT utifrån kroppen vilket kan bli problematiskt om man ska tillämpa principerna kognitiv defusion och observerande av jaget.
I resultatet framkommer att fysioterapeuterna betraktade en del av sin uppgift inom ACT som att informera patienten om vad ACT är, stötta och guida patienten samt ge patienten verktygen denne behöver för att nå självomhändertagande. Bandura (1991) beskriver att man inom den socialkognitiva teorin anser att självreglering uppkommer genom samverkan av tre huvudsakliga faktorer. Dessa faktorer är egenkartläggning av det egna beteendet, bedömning av beteendet i förhållande till individens egna värderingar samt gentemot omgivningens värderingar. Fysioterapeuterna i studien beskriver att en stor del av deras arbete inom ACT består av arbete mot patientens värden och att hjälpa patienten komma till insikt med vad som är viktigt i dennes liv. Genom att göra detta stöttar fysioterapeuterna patienten på vägen mot självreglering genom att hjälpa patienten komma till insikt med vilka dennes värden är och sätta upp mål för att nå dessa.
Under intervjuerna med våra informanter beskrev dessa upplevda möjligheter gällande tillämpandet av ACT. Dessa möjligheter var dels att fysioterapeuterna upplevde att tillämpande av ACT medförde en ökad tillit från patienterna till fysioterapeuterna, dels upplevde de att det minskade fokuset på symtom kunde leda till en minskad oro hos
patienten. Norrbrink & Lundeberg (2019) beskriver att patientens uppfattning om terapeuten samt intervention kan leda till en placeboeffekt om dessa uppfattningar är positiva. Skulle däremot dessa var negativa och kombineras med negativa emotioner så kan de leda till en noceboeffekt. Rossettini, Carlino och Testa (2018) Beskriver att dessa effekter är fysiologiska och neurobiologiska svar som kan korrigera smärta och att detta vid placebo kan leda till en minskning av smärta medan nocebo kan leda till en ökning. Utifrån informanternas upplevda möjligheter gällande tillämpande av ACT skulle tillämpandet kunna medföra en ökad chans för uppkomsten av placeboeffekter då byggandet av förtroende mellan patient och
fysioterapeut upplevs underlättas. Informanterna beskrev även att de jobbade med att ta reda på var patienternas motivation låg vilket de upplevde fick patienterna att känna sig sedda och även det skulle kunna ha en positiv inverkan på uppfattningen av fysioterapeuten.
Ytterligare en möjlighet som informanterna upplevde vid tillämpandet av ACT var att ACT gjorde det lättare för patienterna att återvinna sin kropp och sina funktioner samt att ACT kunde underlätta för patienterna att förhålla sig till sina symtom på ett sätt som inte utgjorde
ett hinder för dem. De beskrev utöver detta att man genom att hålla fokus påvärdenoch vad som är viktigt för att patienten ska känna livskvalitet kan motivera patienten till att utföra beteenden trots att dessa för stunden kunde leda till ett ökat obehag. När beteenden medför obehag leder detta ofta till undvikande av dessa beteenden. Om obehaget består av smärta finns risken att utveckla långvariga smärtsyndrom till följd av rädsla – och undvikande beteenden. Lethem et al. (1983) beskriver att konfrontation alternativt undvikande av beteende är avgörande för om smärta kommer att minska eller öka med tiden. Därav är det av största vikt att kunna motivera patienten till att konfrontera beteenden trots att detta för stunden kan leda till ett ökat obehag.
Resultatet visar på att informanterna upplever att något som kan försvåra tillämpande av ACT är om patienten och fysioterapeuten inte delar samma uppfattning om patientens symtom. Probst & Skjaerven (2018) menar att en av våra mest basala drifter är att känna oss förstådda och accepterade av omgivningen. Det är möjligt att denna upplevelse av
differentierande uppfattning resulterat i en känsla av missförstånd. Informanterna lyfte även att en svårighet relaterad till patienten är att ta till sig begreppet acceptans och att de tolkade begreppet som synonymt med att ge upp. Men enligt Harris & Hayes (2019) innebär
acceptans inte att man ens behöver tycka om sin situation bara att man behöver konstatera att just nu ser situationen ut så här. Möjligen kan svårigheten att ta till sig begreppet komma från en tro om att man måste gilla situationen som den ser ut nu i stället för ett enbart konstatera den.
Fysioterapi med beteendemedicinsk inriktning kännetecknas av att man tar hänsyn till att fler faktorer än de biologiska påverkar vårt beteende. Denison & Åsenlöf menar att bara för att en patient har de biologiska förutsättningar som krävs för att genomföra ett beteende behöver inte det innebära att beteendet blir av. De anser att man behöver en ökad medvetenhet om kognitiva och sociala faktorers inverkan på människors beteende. I resultatet finner vi flera kopplingar mellan hur informanterna beskriver sitt arbetssätt och det beteendemedicinska förhållningssättet. Genom informanternas beskrivelser av sitt arbete finns det en röd tråd av ett ökat fokus på psykologiska förutsättningar i form av motivation, värden och acceptans och kort sagt uppnå den psykologiska flexibilitet som är syftet med ACT samtidigt som de lyfter vikten av att inte tappa bort fysioterapins kärnkunskap – kroppen i rörelse.
6.3 Metoddiskussion
Grundat på att författarna var intresserade av informanternas egna upplevelser av hur de tillämpar ACT i sitt arbete med patienter samt informanternas upplevelse av vilken roll de innehar vid tillämpning av ACT valdes en kvalitativ design då man inom denna metod anser att det finns oändliga variationer vad gäller uppfattning om verkligheten. Detta medför att denna design var bäst lämpad för att få en uppfattning om de olika informanternas
upplevelser. Användandet av en kvantitativ metod hade kunnat öka studiens överförbarhet men då man inom det kvantitativa paradigmet anser att det finns en enskild objektiv
Författarna har i stället valt att försöka öka överförbarheten genom att så detaljerat som möjligt beskriva sitt tillvägagångsätt både vad gäller datainsamling och analys av nämnda data (Carter & Lubinsky, 2016).
Urvalet valdes att göras genom ett ändamålsenligt bekvämlighetsurval denna strategi valdes dels eftersom det fanns en redan upprättad kontakt genom författarnas lärare, dels eftersom författarna hade begränsat med tid att genomföra studien och för att man önskade
handplocka individer vars erfarenheter kunde förse ett brett underlag med relevant
information för forskningsfrågan. En tänkbar nackdel med studiens urval är att stor del av informanterna är av samma kön och inom ett relativt snävt åldersspann vilket skulle kunna påverka studiens trovärdighet negativt. Däremot innehade informanterna som deltog i studien varierande grad av erfarenhet gällande ACT samt varierande antal år som
verksamma fysioterapeuter vilket skulle kunna väga upp för bristen av spridning gällande ålder samt kön. Ett annat sätt att öka studiens trovärdighet är att inkludera direkta citat från intervjuerna i arbetet vilket författarna har valt att göra (Graneheim & Lundman, 2004). Innan datainsamling påbörjades samlades ett muntligt samtycke till inspelning av samtalet för användning i den aktuella studien in. Att samtycket samlades muntligt i stället för skriftligt gjordes för att ytterligare hålla på konfidentialiteten. På detta vis har
informanternas namn inte dokumenterats (Carter & Lubinsky, 2016). I denna studie har författarna valt att göra datainsamlingen genom intervjuer. Alternativet hade varit att genomföra datainsamlingen via enkät vilket hade möjliggjort datainsamling från fler
informanter. Nackdelarna med att välja en enkät som datainsamlingsmetod för denna studie är att författarna hade förlorat möjligheten att om så behövs förklara sina frågor och de förmodligen ej heller hade fått lika rika svar. Valet att använda sig av en semi-strukturerad intervjuguide baserades främst på att Carter och Lubinsky (2016) beskriver denna form av intervju som den mest lämpade för att få en uppfattning om informanternas upplevelser. De beskriver att man med denna struktur är fri att följa upp på svar man inte väntat sig samt att ordningsföljden på frågorna kan anpassas efter varje intervju och kan lämpa sig när
informationen man söker är av en mer abstrakt natur. Carter och Lubinsky (2016) beskriver även att användandet av öppna frågor resulterar i att informanten får tänka efter och själv resonera över ämnet. Författarna upplever därför att man med denna metod kunde få en mer naturlig konversation som kunde anpassas efter den enskilda informanten samtidigt som man hade en guide att falla tillbaka på vilket kunde vara bra då ingen av författarna är en erfaren intervjuare. Intervjuerna genomfördes med enbart en informant i taget detta beslutades då man på så vis inte riskerade att få bristande svar på grund av minskad konfidentialitet. Nackdelen med detta val är att en gruppintervju kan bidra till mer
avslappnad stämning och informanterna kan även komma på nya saker att tillägga grundat på andra informanters svar (Carter & Lubinsky, 2016).
Båda författarna närvarade vid samtliga intervjuer men en av författarna ledde intervjun, vem som ledde varierade från intervju till intervju. Fördelarna som kan ses med detta tillvägagångssätt är att båda fick närvara och kunde bilda sig en uppfattningen om
informantens upplevelse och även att den som inte ledde intervjun hade möjlighet att lägga märke till saker som den som genomförde intervjun eventuellt kunde ha missat. Nackdelar är att det potentiellt skulle kunna vara vissa skillnader i hur intervjuerna genomfördes på grund
av att de genomfördes av olika intervjuare. På grund av Covid-19-utbrottet begränsades möjligheten att genomföra intervjuerna i person och de fick i stället genomföras via videolänk. Att inte utföra intervjuerna i person anser vi har nackdelar i form av ett mindre naturligt samtal men vi anser ändå att denna metod är bättre än ett telefonsamtal där författarna och informanten inte ser varandra, på detta vis undviker vi att gå miste om icke-verbal kommunikation. Det faktum att intervjuerna utfördes via videolänk möjliggjorde även att informanterna kunde genomföra intervjun på egen vald plats så som det egna hemmet vilket kan ha bidragit till att de känt sig mer avslappnade i situationen (Carter & Lubinsky, 2016). Inspelning av samtalet valdes att göra via inspelningsprogram på lösenordskyddad dator resonemanget bakom detta löd att genom att inte spela in via videolänken sparades inte film från intervjun vilket då hade dokumenterat informantens utseende och namn samt hade sparats online i molnet. Genom att spela in direkt till datorn som transkribering skulle genomföras på begränsade man risken för att inspelningen gick förlorad och att spela in via den egna mobiltelefonen innebar enligt författarna en för stor risk då en sådan lättare tappas bort.
Författarnas erfarenhet av ACT sträcker sig till arbetet med denna studie vilket minskat risken för att deras egna erfarenheter ska ha påverkat datainsamlingen vilket kan ha bidragit till att höja studiens tillförlitlighet. Författarna valde även att genomföra dataanalysen tillsammans vilket enligt Lundman & Graneheim Hällgren (2008) även det kan öka tillförlitligheten genom undvikande av att personliga erfarenheter inom ämnet färgar
tolkningen av data. Något som kan ha påverkat studiens tillförlitlighet är att författarna blivit bättre på att intervjua efterhand, oundvikligen har författarna dessutom under
intervjuprocessen lärt sig mer om ämnet för varje intervju vilket kan ha påverkat samtalet under nästkommande intervjuer.
I syfte att höja arbetets giltighet har författarna beskrivit datainsamlingen samt
informanterna så detaljerat som möjligt utan att riskera konfidentialiteten, de har även hänvisat till längden av intervjuerna och när dessa intervjuer ägde rum samt bifogat exempel på hur analysprocessen så ut.
För analys av data valdes en manifest innehållsanalys denna metod valdes eftersom en manifest analys är en mer beskrivande analys av den faktiska texten snarare än den latenta innehållsanalysen som snarare är en tolkningen av textens underliggande mening. Båda metoder medför en tolkning av textens innehåll men på olika nivåer. Enligt Graneheim & Lundman (2004) kan den manifesta innehållsanalysen vara mer lämplig för nybörjare inom innehållsanalys då en tolkning av textens underliggande mening kan kräva mer erfarenhet. Det är möjligt att författarna genom att ha valt att genomföra en manifest analys kan ha gått miste om underliggande attityder och nyanser i samtalet, detta eftersom ett samtal innehåller så mycket mer än bara ord. Meningen i det vi säger kommer även av hur vi säger det och med vilken känsla orden framförs. Författarna upplevde dock att de med sin begränsade
erfarenhet hade bäst förutsättningar att på ett adekvat sätt genomföra en manifest innehållsanalys.
6.4 Etikdiskussion
Författarna har under arbetet med studien följt Vetenskapsrådet (2017) riktlinjer.
Informanterna tillfrågades till deltagande i studien via ett informationsbrev innehållande information om studiens syfte och vilken kunskapslucka författarna önskade fylla.
Informationsbrevet innehöll även information om att deltagande i studien var helt frivilligt och att de deltagande i studien när som helst under studiens gång kunde välja att avbryta sitt deltagande utan att behöva förklara sin anledning. Författarna till studien önskade vara tydliga med denna punkt för att ingen av de tillfrågade informanterna skulle känna press eller tvång att delta i studien. Genom informationsbrevet förmedlades även information om hur intervjuerna planerades genomföras samt gavs information om hur författarna planerade att hantera konfidentialiteten, att förvaring av den inspelade ljudfilen skulle ske på
lösenordskyddad dator, att informanterna inte kommer benämnas vid namn i själva arbetet samt att deras svar skulle behandlas på så vis att de inte skulle kunna kopplas till dem som individer. Att intervjuerna genomfördes via Zoom medför att informanternas ålder, namn och kontaktuppgifter lagras av Zoom vilket inte är i enlighet med GDPR. Detta framkommer ej i studiens informationsbrev vilket det borde ha gjort för att tydliggöra vilken grad av konfidentialitet studien utlovar. Utöver informationen i informationsbrevet gavs
informanterna möjlighet att ställa frågor innan påbörjan av intervjun och muntligt samtycke till inspelning av samtalet samlades in innan intervjun startades. Valet att samla in ett muntligt samtycke gjordes för att inte dokumentera informanternas namn mer än vad som krävdes för arbetet och författarna hoppades att genom att ge utrymme för frågor i början av samtalet skulle informanterna känna sig mer bekväma under intervjun. Författarna gjorde valet att inte spela in intervjuerna via Zoom, vilket var programmet som användes för genomförande av intervjuerna, detta för att inspelning via Zoom medför att en video av inspelarens skärm även spelas in. Detta hade lett till att informanternas namn och/eller ansikten spelats in under samtalet vilket hade medfört en risk vad gäller upprätthållande av konfidentialitet samt medfört risk att denna film sparatsonline. Författarna upplever i efterhand att de hade varit önskvärt att tydliggöra tillvägagångssättet av inspelningen för informanterna innan påbörjan av intervju då detta kunde medfört en ökad känsla av trygghet för informanterna och de kunde eventuellt känt sig tryggare i att dela med sig av sina tankar och känslor. Studieförfattarna försökte även försäkra informanterna om att intervjuerna inte var ett test av deras kunskap inom området utan att de enbart var intresserade av deras upplevelser. Detta för att undvika obehagliga känslor i form av behov att prestera eller känslor av otillräcklighet.
7
SLUTSATSER
Studiens syfte var att undersöka på vilket sätt fysioterapeuter upplever att de tillämpar ACT i sitt arbete med patienter med långvarig smärta. Genom intervjuer beskriver informanterna i studien hur de upplever att de tillämpar ACT och vilken roll de upplever att de fyller i ACT-baserad rehabilitering. Resultat i studien visar på att fysioterapeuterna tillämpade ACT
genom att lägga fokus på olika delar av ACT vissa fysioterapeuter lade mer fokus på värden och ändamålsenligt handlande och andra på acceptans. Gemensamt för flera av
fysioterapeuterna var att stort fokus låg på att patienten skulle fungera på ett sätt som möjliggjorde för denne att leva ett för dem meningsfullt liv. En minskning av obehag sågs som en bonus och en bieffekt av det funktionsbaserade arbetet. De beskrev även att de tillämpade ACT utifrån kroppen för att inte gå miste om sin kärnkunskap som
fysioterapeuter. Ytterligare fokus låg på att ge patienten verktygen till att hjälpa sig själv genom att informera och guida patienten. Studiens resultat kan granskas ur ett
beteendemedicinskt perspektiv genom att fysioterapeuterna genom tillämpade av ACT tog hänsyn till både patientens fysiska, psykiska och sociala hälsa. De verkade även som ett stöd för patienten genom de beteendeförändringar som krävdes för att patienten skulle uppleva livskvalitet och självreglering. Slutligen lyftes även vikten av att inte gå miste om sin egen professions kärnkunskap för att börja utöva samtalsterapi.
8
KLINISK BETYDELSE OCH VIDARE FORSKNING
Det finns få studier om hur fysioterapeuter kan tillämpa ACT. Resultaten som vi samlat genom denna studie kan vara av nytta för ämnet fysioterapi genom att belysa hur
fysioterapeuter ser på integrering av ACT inom fysioterapi och fysioterapeutens roll inom ACT-baserad behandling. Resultatet har bidragit med viss insyn i hur fysioterapeuter som arbetar med patienter med långvariga tillstånd upplever att de tillämpar ACT och vilken roll de har i behandling med inslag av ACT. För att säkerställa att dessa resultat är
generaliserbara ser vi ett behov av fortsatta studier med ett större urval. Vi ser även ett behov av vidare forskning som beskriver hur fysioterapeuter som saknar vidareutbildning inom psykoterapi kan tillämpa inslag av ACT utan att gå utanför ramen för professionens kompetens och kärnkunskap.
