Program: Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp, Institutionen för vårdvetenskap Kurs: Självständigt arbete i vårdvetenskap, 15 hp, VKGT13, HT 2020
Nivå: Grundnivå
Handledare: Ingrid Hellström
Examinator: Elisabeth Winnberg genom Betygskomittén
Kvinnors upplevelser av symtomen vid hjärtinfarkt
En litteraturöversiktWomen’s
experiences
of myocardial infarction symptoms
Sammanfattning
Bakgrund: Hjärtinfarkt bedöms vara den ledande dödsorsaken världen över. Trots att
fler män än kvinnor insjuknar i hjärtinfarkt är dödligheten bland kvinnor högre. Bilden av hjärt- kärlsjukdom har länge präglats av ett manligt perspektiv vilket är en livshotande inställning som leder till att kvinnors symtom inte tas på allvar.
Syfte: Syftet med studien var att beskriva kvinnors upplevelser av symtomen vid
hjärtinfarkt.
Metod: En litteraturöversikt där elva artiklar från databaserna CINAHL Complete
och PubMed granskats och analyserats.
Resultat: De vanligaste symtomen hos kvinnor med hjärtinfarkt var smärta, fatique,
andningspåverkan, gastrointestinala besvär och
kroppstemperaturförändringar. Många kvinnor hade svårt att förstå och relatera sina symtom och blev inte tagna på allvar i vården. Det fanns en tydlig frustration då symtomen i många fall inte överensstämde med de symtomförväntningar som fanns.
Slutsats: Litteraturöversikten lyfter fram kvinnors symtom vid hjärtinfarkt och bidrar
till att skapa en förståelse för kvinnans tankemönster vid vårdsökandet. Hjärtinfarkt ska inte baseras på kön utan på kliniska fynd. Genom att vidga en större förståelse för hur kvinnor tolkar sina symtom kan vårdpersonal förbättra utgången för kvinnor med hjärtinfarkt.
Nyckelord: Hjärtinfarkt, Kvalitativ forskning, Prodromala symtom, Akuta symtom,
Abstract
Background: Myocardial infarction is considered to be the leading cause of death worldwide. Although the number of cases is higher in men, the mortality rate is higher amongst women. The image of cardiovascular disease has long been characterized by a male perspective, which is a life-threatening attitude that leads to women's symptoms not being taken seriously.
Aim: The aim of this study was to describe women’s experiences of myocardial
infarction symptoms.
Method: A literature study where eleven articles from the databases CINAHL
Complete and PubMed were reviewed and analyzed.
Results: The most common symptoms in women with myocardial infarction were
pain, fatigue, respiratory distress, indigestion and body temperature changes. Many women had a hard time understanding and relating their symptoms to cause and were hence not taken seriously in care. There was a clear frustration as the symptoms in many cases did not match the
expectations that existed.
Conclusion: This literature review highlights women’s symptoms of myocardial
infarction and helps to create an understanding of the woman's thought patterns when seeking care. Assessment of myocardial infarction should not be based on gender but on clinical findings. By broadening a greater
understanding of how women interpret their symptoms, healthcare professionals can improve the outcome for women with myocardial infarction.
Keywords: Myocardial infarction, Qualitative research, Prodromal symptoms, Acute
Innehållsförteckning
1 INLEDNING 1
2 BAKGRUND 1
2.1HJÄRTINFARKT ... 1
2.1.1 Vad händer i kroppen? ... 1
2.1.2 Bakomliggande orsaker och riskfaktorer ... 2
2.1.3 Diagnos... 3
2.1.4 Behandling ... 3
2.2HJÄRTINFARKT OCH DET BIOLOGISKA KÖNET ... 3
2.2.1 Könsprevalens och åldersdifferens ... 3
2.2.2 Könsrelaterad förekomst ... 4
2.2.3 Bristfällig forskning med könsperspektiv ... 5
2.2.4 När vården blir en könsrelaterad orättvisa ... 5
2.3OJÄMSTÄLLD VÅRD ... 7 2.4PROBLEMFORMULERING ... 8 3 SYFTE 8 4 TEORETISK REFERENSRAM 8 5 METOD 9 5.1URVAL ... 9 5.2DATAINSAMLING ... 10 5.3DATAANALYS ... 11 6 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN 11 7 RESULTAT 12 7.1KVINNORS SYMTOM VID HJÄRTINFARKT ... 12
7.1.1 Fatigue ... 12
7.1.2 Smärta ... 12
7.1.3 Gastrointestinala symtom ... 13
7.1.4 Andningspåverkan ... 14
7.1.5 Förändrad kroppstemperatur och svettningar ... 14
7.2VÅRDENS INVERKAN PÅ KVINNANS UPPLEVELSER AV SYMTOMEN VID HJÄRTINFARKT ... 15
7.3ATT FÖRSTÅ OCH RELATERA SINA SYMTOM ... 16
7.4SYMTOMFÖRVÄNTNINGAR VID HJÄRTINFARKT-DEN KLASSISKA BRÖSTSMÄRTAN ... 16
8 DISKUSSION 17 8.1METODDISKUSSION ... 17
9 KLINISKA IMPLIKATIONER 21
10 FÖRSLAG FORTSATT FORSKNING 21
11 SLUTSATS 21
12 REFERENSFÖRTECKNING 21
BILAGA 1. SÖKMATRIS 26
1 Inledning
Under en verksamhetsförlagd utbildning på en kardiologisk avdelning mötte författarna många äldre kvinnor utan diagnos. Under utbildningens gång växte ett intresse fram hos författarna beträffande ojämlik vård. Hjärtinfarkt har alltid setts som en manligt präglad sjukdom, vilket har lett till att kvinnor hamnat i bakgrunden när man pratar om både symtom och diagnos.
Författarna tror att samhället generellt lever med antagandet om att vården är jämlik då allas lika värde är en mänsklig rättighet. I den mån kvinnor och män har lika rätt till vård ska varje individ behandlas därefter. Det ska inte ha någon betydelse vilket biologiskt kön du tillhör. Ändå görs skillnad på kvinnor och män i vården som har stora konsekvenser, till kvinnors nackdel.
2 Bakgrund
Hjärtinfarkt uppges av Folkhälsomyndigheten (2020a) vara den ledande dödsorsaken världen över. Även i Sverige beräknas hjärtinfarkt vara den dödligaste sjukdomen då den svarar för 30 procent av dödsfallen i landet (Ericson & Ericson, 2012). Trots att dödligheten i hjärtinfarkt har minskat de senaste decennierna utgör tillståndet fortfarande den största sjukdomsbördan.
Under 2018 drabbades runt 24 800 personer av akut hjärtinfarkt i Sverige. Av de drabbade avled 5 800 personer av akut hjärtinfarkt som underliggande orsak (Socialstyrelsen, 2019). Risken för hjärtinfarkt ökar med stigande ålder och har därav högst prevalens i den högsta åldersgruppen över 85 år men är därefter mest vanligt förekommande i åldersgruppen 65-84 (Folkhälsomyndigheten, 2020a). Bakgrunden består av sex huvudrubriker med underteman som på djupet går in på utvalda ämnen inom området.
2.1 Hjärtinfarkt
2.1.1 Vad händer i kroppen?
Hjärtinfarkt är ett allvarligt tillstånd som om det inte behandlas har en hög dödlighet (Socialstyrelsen, 2018). Tillståndetuppstår när hjärtmuskeln skadas av syrebrist. Vanligen orsakas syrebristen av en ruptur i aterosklerotiskt plack i kranskärlens lumen (hålrum) vilket orsakar en trombos som helt eller delvis stryper hjärtmuskelns syretillförsel
(Folkhälsomyndigheten, 2020b). Det finns också mindre vanliga faktorer som kan orsaka syrebrist i hjärtmuskeln. Spontan kranskärlsdissektion, plackerosion, mikrovaskulär sjukdom och vasospasm är några exempel (Internetmedicin, 2020). Spontan kranskärlsdissektion
innebär att det uppstår en spontan skada i kärlväggen. När skadan är tillräckligt omfattande påverkas syretillförseln och hjärtmuskeln drabbas av ischemi (Johnston, Sarno, Larsson, Tornwall & Varenhorst, 2015). Plackerosion kan beskrivas som ett fenomen där endotelet i kärlen utvecklar en slags känslighet som hämmar endotelets försvar mot trombosbildning (Hjärt- lungfonden, u.å.c). Vasospasm kan uppstå om kranskärlens regleringsmekanismer inte fungerar korrekt. Då uppstår kramp i kranskärlet vilket stryper syretillförseln tillfälligt.
Mikrovaskulär sjukdom innebär negativa förändringar i småkärlen som orsakar syrebrist i hjärtmuskeln trots att kärlen i hjärtat ser friska ut, förändringarna upptäcks då inte vid en kranskärlsröntgen (Hjärt-lungfonden, u.å.a).
Det finns olika typer av hjärtinfarkter, ST-höjningsinfarkt och icke ST-höjningsinfarkt. Vid en ST-höjningsinfarkt är ST-sträckan förhöjd på EKG kurvan. ST-höjningsinfarkt uppstår om plackruptur och trombos förekommer centralt i ett större kranskärl. Placket rupturerar då i ett kranskärl och en trombos bildas vilket leder till att blodflödet stryps helt. De myokardceller vars syretillförsel är helt beroende av det drabbade kärlet blir då skadade och nekrotiserar. Icke ST-höjningsinfarkt behöver inte bero på en ruptur med trombosbildning utan kan uppkomma då exempelvis aterosklerotiskt plack utvecklas i ett större eller mindre kranskärl vilket krymper kärlets lumen och därav endast stryper syretillförseln till viss del. En icke ST-höjningsinfarkt visar ingen förändring på kurvan vid en undersökning med EKG (Ericson & Ericson, 2012).
2.1.2 Bakomliggande orsaker och riskfaktorer
För att förstå varför en hjärtinfarkt uppkommer är det viktigt att känna till bakomliggande orsaker. En bakomliggande orsak med stor betydelse är aterosklerosbildning i kranskärlen. Ateroskleros bildas över tid i kärlens lumen och bekläder kärlen sporadiskt. Ofta startar processen i områden där flera kärl knyter an till varandra. Riskfaktorer är olika faktorer som medför en ökad risk för att insjukna i en viss sjukdom. Uppkomsten av ateroskleros
stimuleras av en rad olika påverkbara- och icke påverkbara riskfaktorer. Ett exempel på en icke påverkbar riskfaktor är åldrande med anledning till att blodkärlens dynamik förändras och kärlväggens följsamhet minskar. Detta leder i sin tur till ett förhöjt blodtryck som ökar risken för aterosklerosbildning. Hereditet, hyperkolesterolemi, manligt kön och tidig menopaus är andra icke påverkbara faktorer som ökar risken för aterosklerosbildning. Livsstilsrelaterade faktorer såsom rökning, otillräcklig fysisk aktivitet och ett högt intag av mättat fett klassas som påverkbara riskfaktorer för aterosklerosbildning (Ericson & Ericson, 2012).
2.1.3 Diagnos
Diagnosen hjärtinfarkt ställs med hjälp av EKG, anamnes och laboratorieanalyser. Utvecklade bröstsmärtor, specifika EKG-förändringar, ökat CRP, temperaturstegring och förhöjda
leukocyter i blodet är kriterier som styrker beslut om diagnos vid hjärtinfarkt. Troponin är ett infarktenzym som utsöndras snabbt och kraftigt i blodet då myokardcellerna skadas. Troponin T och Troponin I används därför som infarktsindikatorer och mäts i blodets serum vid
blodprovstagning. Enzymvärdena förenklar bedömningen av infarktens omfång, ju högre värden desto större skada på hjärtmuskeln. Det finns snabbtest med hög känslighet för stigande värden som ger utslag även vid små infarkter. Proverna tas först när man kommer in till sjukhus för att sen tas vid olika tidsintervall från beräknad smärtdebut. Troponinmätning är mycket betydelsefullt vid diagnostisering eftersom att fler än hälften av alla
hjärtinfarktpatienter inte uppvisar traditionella EKG-förändringar (Ericson & Ericson, 2012). 2.1.4 Behandling
Behandlingen vid hjärtinfarkt kallas SATSA där S står för smärtlindring samt lindring av oro och ångest, A - antiischemisk behandling, T - trombosbehandling, S - sviktbehandling och A - arytmibehandling. I behandlingen av en ST-höjningsinfarkt erhålls patienten trombolys för att öppna upp trombotiska kärl. Vid en icke ST-höjningsinfarkt erhålls patienten istället en kombination av acetylsalicylsyra och klopidogrel för att förhindra progression av en eventuell kranskärlstrombos. Innohep (lågmolekylära hepariner) ges till patienten under 5-7 dygn eller fram till dess att Percutan Coronar Intervention (PCI) blir aktuellt (Ericson & Ericson, 2012). När man drabbas av en hjärtinfarkt är tiden viktig. Behandling krävs omgående och desto tidigare tillgång desto bättre prognos med mindre omfattade skador på hjärtmuskeln. Av uppenbara skäl finns behandlingsspecifika tidsmål uppsatta inom hälso- sjukvård
(Smirthwaite, 2019).
2.2 Hjärtinfarkt och det biologiska könet
Det har länge debatterats om hur vida män och kvinnor löper samma risk för hjärtinfarkt. Orsaken till debatten är att man har skäl att tro att riskfaktorer, diagnostik, förlopp, prognos samt kliniska tecken och symtom skiljer sig åt mellan könen (Schenck Gustafsson, 2001). 2.2.1 Könsprevalens och åldersdifferens
Insjuknandet i hjärtinfarkt är vanligare bland män än kvinnor. Av de som drabbas utgör kvinnor cirka en tredjedel (Internetmedicin, 2020). Trots att fler män insjuknar i hjärtinfarkt är dödligheten bland kvinnor överrepresenterad (Folkhälsomyndigheten, 2020b). Antalet
dödsfall hos kvinnor var i Sverige under 2018, 367 per 100 000 jämfört med män där antalet var 357 per 100 000 (Folkhälsomyndigheten, 2020a).
Efre skrev (2004) att kvinnor i västvärlden under 50 år hade en dubbelt så hög dödlighet i jämförelse med män i samma ålder samt att antalet dödsfall bland kvinnor var högre under sjukhusvistelsen i samband med hjärtinfarkt. I Sverige har både incidensen och mortaliteten i hjärtinfarkt minskat de senaste decennierna. En kraftigare minskning har noterats i
insjuknandet hos män jämfört med kvinnor under 60 år. Även 30-dagarsmortaliteten är högre bland kvinnor i samma ålder (Internetmedicin, 2020). Dock har Socialstyrelsens senaste statistik påvisat en kraftigare minskning i insjuknandet hos kvinnor det senaste året. 2019 minskade prevalensen per 100 000 invånare med hela 12,5 procent bland kvinnor jämfört med 9,6 procent bland män (Socialstyrelsen, 2020).
Vidare finns en könsrelaterad åldersdifferens i insjuknandet av hjärtinfarkt. Kvinnor uppskattas insjukna upp till tio år senare än män (Ericson & Ericson, 2012). Forskning visar att denna könsvariation troligtvis beror på två bakomliggande faktorer. Dels riskfaktorer som föreligger tidigare hos män än kvinnor, exempelvis hyperkolesterolemi, samt kvinnors könshormon östrogen vilket (Internetmedicin, 2020) har en skyddande effekt mot hjärt- kärlsjukdomar (Folkhälsomyndigheten, 2020b). Då kvinnor i genomsnitt är äldre än män när de insjuknar i hjärtinfarkt har de dessutom ofta ett större antal riskfaktorer såsom diabetes, högt blodtryck och hjärtsvikt (Siabani et al., 2020; Dreyer et al., 2017).
2.2.2 Könsrelaterad förekomst
Spontan kranskärlsdissektion beräknas ligga bakom 10 procent av förekomsten hos kvinnor och uppkommer i 25 procent i samband med graviditet (Internetmedicin, 2020). Hjärtinfarkt utan ST höjning har visat sig vara mer vanligt förekommande hos kvinnor jämfört med män som mer vanligt drabbas av hjärtinfarkt med ST höjning (Efre, 2004; Dreyer et al., 2017). Kvinnor med hjärtinfarkt påvisar i större utsträckning normala kärl eller saknar betydelsefulla obstruktiva förändringar vid kranskärlsröntgen (Internetmedicin, 2020). Dessutom tenderar kvinnor att ha lägre nivåer av biomarkörer med exempel som CRP (Dreyer et al., 2017).
I relation till kroppsvolymen är kvinnans hjärta både lättare och mindre. Kvinnans hjärtmuskel har “finare” fibrer och smalare kranskärl. Aterosklerotiskt plack i kvinnas kärl fördelas jämnt utmed kärlväggen medan placket hos män bildas mer klumpvis och på mindre ytor (Hjärt- Lungfonden, 2019). Kranskärlen hos män är avsevärt mer åderförkalkade. Vid 50 års ålder har män i jämförelse med kvinnor fyra gånger mer åderförkalkning i kranskärlen och vid 60 års ålder är fördubblingen tre gånger så stor (Hjärt-Lungfonden, u.å.b).
2.2.3 Bristfällig forskning med könsperspektiv
Så tidigt som 1980 flaggade USA och Storbritannien för att kvinnor inte fick lika bra hjärt- kärlsjukvård som män. Än idag visar forskning att kvinnor med hjärt-kärlsjukdom utan medicinska grunder får sämre vård (Smirthwaite, 2019). Faktum är att kvinnor inte förrän år 1986 inkluderades i forskning på hjärtinfarkt då den innan dess endast utförts på möss, hamstrar, grodor och män. Man hade alltså inte forskat alls om könsbaserade skillnader eller enskilda kvinnors upplevelser och symtom vid hjärtinfarkt (Odle, 2013).
Björkelund, Bengtsson, Schenk-Gustafsson och Swahn skrev (2001) att det inte bara fanns jämförelsevis få studier om kvinnor. En stor del av problemet ansågs även bero på att
resultaten från studier av kvinnor eliminerats och att studier innehållande manliga perspektiv omvandlats till att omfatta även kvinnor. Troligtvis hade kvinnors forskningsresultat
eliminerats för att resultatet inte passat in i den etablerade bilden på hjärtinfarkt. Kvinnor hade helt exkluderats eller var väldigt få i majoriteten av studier som gjorts på kardiovaskulär hälsa och -sjukdom. Kunskapen om hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor var fortfarande kraftigt bristande i både sjukvården och samhället trots viss kunskapsprogression. För att kompetensen om könsskillnaderna skulle bli större och för att forskningen skulle påverkas ansåg Björkelund et al. (2001) att fokus borde riktas mot forskning med könsperspektiv samt kunskapsspridning om hjärt-kärlsjukdom.
Bilden av hjärt- kärlsjukdom har länge präglats av ett manligt perspektiv. Det beror delvis på att män insjuknar i hjärtinfarkt tidigare än kvinnor och att kvinnor därför automatiskt tar del av exklusionskriterier i forskning då de är för gamla när de drabbas. På sikt har detta resulterat i att kvinnor i otillräcklig grad inkluderats i vetenskaplig forskning (Smirthwaite, 2019). I motionen Forskning och behandling av hjärt-kärlsjukdomar hos kvinnor (Motion 2012/13:So479) framhävs det manliga perspektivet på hjärtinfarkt som en livshotande
inställning vilken leder till att kvinnors symtom inte tas på allvar. Motionen påvisar från andra studier att både kön och socioekonomisk status påverkar tillgången till behandling och fler kvinnor än män hamnar på vanliga vårdavdelningar istället för hjärtintensiven efter en hjärtinfarkt.
2.2.4 När vården blir en könsrelaterad orättvisa
Smirthwaite (2019) skriver i sin kunskapsöversikt att tydliga könsskillnader har noterats i både behandling och prognos vid hjärtinfarkt. Kvinnor har mindre troligt tillgång till
rekommenderad vård och läkemedelsbehandling samt får vänta längre på beslut om diagnos än män. Vårdandet sätts även in i olika stadier av sjukdomsförloppet och omfånget av olika
insatser avgränsas. Detta sker trots att det inte finns några tydliga medicinska skäl för individuella behandlingar beroende på kön.
Motsträvigheten i att acceptera och bearbeta könsskillnader i symtombilden vid hjärtinfarkt formar både preventionen, utredningen och behandlingen av kvinnlig hjärt-kärlsjukdom. Genom att inte använda de kända kunskaper som finns avseende könsvariationer och
morbiditet, symtomatologi och riskfaktorer genomförs inkorrekta behandlingar som har stora hälsoeffekter (Björkelund et al., 2001).
Under 2000-talets början visade flertalet studier att kvinnors vårdprocess var bristfällig. Studier visade att det fanns könsrelaterade variationer i användningen av terapeutiska och diagnostiska insatser vid hjärt-kärlsjukdom (Björkelund et al., 2001). I resultatet av en studie framkom att de kvinnliga deltagarna genomgått diagnostiska undersökningar som
koronarangiografier, PCI, ballongdilationer och statinbehandlingar i mindre utsträckning än män i samma studie (Rosenfeld, 2006). Efre skrev (2004) att kvinnor som sökte hjärtsjukvård hade att en genomsnittlig tid för att få diagnos på 52 minuter medan den motsvarande tiden för män var 36 minuter. Kvinnor som sökte akutsjukvård fick också betydligt mindre
acetylsalicylsyra, betablockerare, nitroglycerin, EKG undersökningar, trombolysbehandlingar och hjärtintensivvård i jämförelse med män (Efre, 2004; Schenck Gustafsson, 2001). Kvinnor fick till skillnad från män mer diuretika, kalciumhämmare och digoxin (Schenck-Gustafsson, 2001). Kvinnor identifierades mindre troligt som högrisk patienter trots att riskpoängen i studien visade motsatsen (Rosenfeld, 2006).
2000-talets forskningsresultat visar sig kvarstå i decennier då både Smirthwaite (2019), Dreyer et al. (2017) och Alabas et al. (2017) rapporterar liknande resultat i slutet på 10-talet. Smirthwaite (2019) understryker faktumet att kvinnor behandlas i mindre omfattning av hälso-sjukvårdens tidsmål än män. Även Dreyer et al. skriver (2017) att kvinnor mindre ofta erhålls reperfusionsbehandling, PCI, kransartärbypassgrafting (CABG), acetylsalisylsyra, betablockerare och statiner. I Alabas et al. studie (2017) uppgavs kvinnor vara mindre benägna att erhållas farmakologiska- och kirurgiska behandlingar i jämförelse med män.
I USA var hjärtinfarkt år 2016 en ledande dödsorsak hos kvinnor. Koning, Young och Bruce (2016) skriver i sin studie att unga kvinnor till stor del alltid varit underrepresenterade och outredda i jämförelse med män. Det kvinnliga könet har därför associerats med en högre risk för feltolkning och feldiagnostik. Detta anses också vara ett problem i White, Hunter och Holttums studie (2007) där man skriver att tidigare forskning uteslutande inriktat sig på mäns erfarenheter av risker, diagnos, behandling och rehabilitering.
2.3 Ojämställd vård
En jämlik hälso-och sjukvård innebär att vården ska erbjuda och fördela vård på lika villkor för alla. Ett bra bemötande i hälso-och sjukvård är en av de viktigaste komponenterna för en mer jämlik hälsa, vård och omsorg. Ändå är hälsan, vården och omsorgen i Sverige inte jämlik. Man har sett att könsskillnader i vård, behandling och dödlighet fortfarande förekommer (Socialstyrelsen, 2018).
För att vården ska kunna bli jämlik krävs kunskap om medicinskt betydelsefulla skillnader mellan kvinnor och män samt medvetenhet om hur stereotypa föreställningar influerar vårdprocessen. När ovanstående aspekterinfluerar vården negativt kan det beskrivas som genusbias. Bias kan förklaras som fördomar, partiskhet eller felaktighet och gestaltar vården på olika sätt (Smirthwaite, 2019).
Genusbias kommer till uttryck när kvinnor och män bedöms olika i vården utifrån vilket biologiskt kön de tillhör. Ett exempel är då kvinnors symtom vanligen tolkas av vården som psykiska medan mäns symtom mer ofta tolkas somatiskt. Den typen av genusbias ligger till grund för könsskillnader i behandling och diagnostisering vilket leder till bekymmersamma orättvisor som visat resultat i en avsevärt sämre vårdtillgång och vårdkvalité för kvinnor (Andersson, 2012).
Genusbias uppkommer också i de fall då ena könet görs om till en norm för det andra. Som i tidigare fall då mäns foskningsresultat kom att appliceras även på kvinnor trots
bakomliggande könsskillnader (Smirthwaite, 2019; Björkelund et al., 2001). Vidare kan genusbias uppstå även då en individ behandlas enligt rekommendationer för det biologiska könet men bortses som individ. Det ökar risken för att individen inte erhålls en
personcentrerad vård som är lämplig i det enskilda fallet. Det är viktigt att minnas att ett symtom som är vanligare bland exempelvis kvinnor inte behöver komma att omfatta alla kvinnor (Smirthwaite, 2019).
Sjuksköterskors okunskap kring könskillnader resulterar i ett genusbias som strider mot sjuksköterskeprofessionens etiska värdegrund. Sjuksköterskan ska i sitt arbete främja en miljö där mänskliga rättigheter respekteras och ska tillsammans med samhället ansvara för att initiera och främja insatser som tillgodoser allmänhetens, och i synnerhet sårbara
befolkningsgruppers hälsobehov (Svensk sjuksköterskeförening [SSF], 2017). I den särskilda situationen kan kvinnor med hjärtinfarkt ses som en extra sårbar patientgrupp.
2.4 Problemformulering
Hjärtinfarkt uppges vara den ledande dödsorsaken världen över. Det har länge debatterats om hur vida män och kvinnor löper samma risk för hjärtinfarkt. Orsaken till debatten är att man har skäl att tro att riskfaktorer, kliniska tecken och symtom, diagnostik, förlopp och prognos skiljer sig åt mellan könen. Insjuknandet i hjärtinfarkt är vanligare bland män än kvinnor. Av de som drabbas utgör kvinnor cirka en tredjedel. Trots att fler män insjuknar i hjärtinfarkt är dödligheten bland kvinnor överrepresenterad. Under de senaste åren har studier visat att det finns stora könsskillnader i användningen av terapeutiska och diagnostiska insatser vid hjärt-kärlsjukdom, till kvinnors nackdel. Genom att inte använda de kända kunskaper som finns kring skillnader vad gäller morbiditet, symtomatologi och riskfaktorer genomförs inkorrekta behandlingar som har stora hälsoeffekter. Bilden av hjärt- kärlsjukdom har länge präglats av ett manligt perspektiv, en livshotande inställning som leder till att kvinnors symtom inte tas på allvar. Kvinnors upplevelser av risker, diagnos, behandling, symtom och tecken är betydelsefullt för forskning på hjärtinfarkt.
3 Syfte
Syftet med litteraturöversikten var att beskriva kvinnors upplevelser av symtomen vid hjärtinfarkt.
4 Teoretisk referensram
Omvårdnadsteorin Att lindra lidandet (Eriksson, 1994) utgörs huvudsakligen av fem
ontologiska grundbegrepp: Den unika människan, Den mångdimensionella hälsan, Lidandet, Vårdandet och Vårdkulturen (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012). Grundbegreppet lidande utgör en central del i Erikssons teori och anses vara motivet för all vård. Eriksson (1994) menar att vi möter tre olika typer av lidande i vården. Sjukdomslidande omfattar det upplevda lidandet i relationen till sjukdom och behandling. Livslidandet inkluderar det upplevda
lidandet i relation till livet som helhet. Det tredje lidandet, vårdlidandet, innefattar det lidande som upplevs i relation till den enskilda vårdsituationen. För att beskriva vårdlidandet närmre kan det beskrivas som att det uppkommer när det finns en skillnad i vad patienten har för behov och den kunskap, attityd och hållning som sjuksköterskan besitter (Wiklund Gustin & Lindwall, 2012).
Vården präglas enligt Eriksson (1994) av en alltför reduktionistisk och sjukdomscentrerad verklighetsuppfattning. Om sjuksköterskan medvetet strävar efter en god vård i sin renaste form kan onödigt lidande i vården uteslutas. Vidare finns lidande som inte kan uteslutas och
som istället bör lindras. En god vårdkultur skapar förutsättningar för lindrande. Vårdkulturen beskriver vårdmiljön och är beroende av en rad olika faktorer som ritualer, traditioner och grundläggande värden. Vårdkulturen har en avgörande roll för patientens hälsa som kan förklaras med när en person går in i en okänd miljö. Personen påverkas då av stämningen eller atmosfären som finns i just den miljön.
Det finns vårdande kultur och ickevårdande kultur inom hälso- sjukvården idag. Sjuksköterskan har vård som sin yrkesverksamhet men bör också bjuda in den lidande människan till samvaro och tillsammans delar patienten och sjuksköterskan tiden och utvecklar tillsammans det mellanmänskliga och vårdande rum som relationen utgör. Om sjuksköterskan lyckas kan hon på så vis bygga en vårdkultur som resulterar i att patienten känner sig trygg och säker. Först när patienten känner trygghet och lugn hos sjuksköterskan har detta rum uppstått och lidande kan då lindras (Eriksson, 1994). Teorin kommer att kopplas till syfte i översiktens resultatdel.
5 Metod
Studien har utformats som en litteraturöversikt där elva artiklar har granskats och använts i resultatet. Litteraturöversiktens resultat innehåller både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Den valda metoden skapar en helhetssyn av ett avgränsat område och i arbetet har tidigare forskningsresultat sammanställts och presenterats på nytt. Litteraturöversikten utgår från ett systematiskt arbete där alla steg redovisas detaljerat. Genom att analysera valda artiklarna och sedan sammanställa dessa kan kunskapsläget stadgas (Friberg, 2017).
5.1 Urval
För att få fram relevanta artiklar som besvarade syftet avgränsades artikelsökningarna. Artiklarna filtrerades genom avancerade sökningar i databaserna PubMed och CINAHL Complete. I CINAHL Complete avgränsades sökningen till Peer Reviewed, full text, PDF full text, english language, abstract available, female och all adults. I PubMed avgränsades
majoriteten av sökningar till, free full text, full text, abstract, english, female, Adult: 19+ years, Young Adult: 19-24 years, Adult: 19-44 years, Middle Aged + Aged: 45+ years, Middle Aged: 45-64 years, Aged: 65+ years, 80 och over: 80+ years. När författarna
kontrollerade sökningarna i Sökmatrisen, se (Bilaga 1) var det två artiklar som inte återfanns på de angivna sökningarna. Då artiklarna ansågs relevanta för studiens resultat gjordes sökningarna på nytt med syftet att finna de specifika artiklarna. Därav användes ovanstående filter förutom free full text och abstract samt att sökningen baserades på artiklarnas angivna nyckelord för att de tydligt skulle kunna redovisas i Sökmatrisen med korrekta sökfilter.
Tidsintervallet för publiceringen av artiklarna avgränsades till åren 2000-2020. Tidsintervallet på tjugo år ansågs vara nödvändigt då forskningsområdet visade sig vara begränsat. Inklusionskriterierna var kvinnor över 18 år, kvinnor av det biologiska könet kvinna och kvinnor som har eller har haft hjärtinfarkt. Exklusionskriterierna var kvinnor under 18 år och män. Män som exklusionkriterie togs bort under arbetets gång.
När artiklarna var avgränsade och relevanta för ämnet granskades syfte, metod och resultat (Friberg, 2017). Författarna sökte aktivt efter kvalitativa artiklar men påträffade också
kvantitativa artiklar som var av värde för litteraturöversikten. Mesh-termer användes i samtliga sökningar på databasen PubMed. Enligt Karolinska Institutets universitetsbibliotek (Gillsund, 2016) beskrivs Mesh-termer som ett begrepp vilket beskriver innehållet i vald artikel. Mesh är ett kontrollerat vokabulär där alla artiklar om det valda ämnet samlas under samma term. I databasen CINAHL Complete använde författarna Mesh-termer från Svenskt Mesh i kombination med frisökningar.
Vid en sökning i databasen PubMed där sökorden Myocardial infarction och Female kopplades ihop fick författarna fram 13523 träffar. Sökningen ansågs av författarna vara för bred och slopades därför helt. Författarna bytte därför ut sökorden till andra alternativ och kopplade ihop fler söksträngar. På så sätt fick författarna fram sökningar med mindre och mer hanterbara sökträffar.
5.2 Datainsamling
Databaser är ofta sorterade efter ämnesområden och omfattar ett noga prövat litteratururval ämnade för en viss typ av målgrupp. PubMed innehåller information inom framförallt medicin medan CINAHL Complete innehåller information inom omvårdnadsvetenskap. Vilken sorts databas som används beror i sin helhet på vilken typ av artiklar som skall användas (Friberg, 2017). I det särskilda arbetet användes databaserna CINAHL Complete och PubMed då de innehåller ett kontrollerat urval av artiklar och referenser. Sökorden för litteraturstudienvar myocardial infarction, qualitative research, female, gender, women, prodromal symptoms, acute symptoms, chest pain och decision making. Boolesk sökteknik användes för att få fram bredare sökningar av specifika artiklar som besvarar syftet. Sökorden kopplades ihop med AND. Boolesk sökteknik kan förklaras som en teknik som används för att visa hur de valda sökorden sammanställts (Östlundh, 2017). Vidare användes
helikopterperspektivet i valet av artiklar. Helikopterperspektivet innebär att man får en översiktsbild utav studien. Vid sökningarna av artiklar lästes abstract på de artiklar då titeln kändes relevant för att få ett helhetsperspektiv av studien. Om innehållet i abstract ansågs vara
betydelsefullt lästes artikeln i fulltext (Friberg, 2017). Valda artiklar lästes av författarna flera gånger med syftet att förstå helheten.
5.3 Dataanalys
Då en väsentlig mängd artiklar valdes ut och abstracts granskats laddades artiklarna ner i PDF format. Valda artiklar skrevs ut i pappersform för att förenkla arbetet och få en övergripande bild av innehållet. Med hjälp av överstrykningspenna markerades värdefullt innehåll för att vidare underlätta i sökandet av likheter respektive skillnader i studierna som granskats. Därefter analyserades artiklarna i följande fyra steg (Friberg, 2017). Första steget beskrivs under datainsamling i sökning av artiklar. I steg två dokumenterades syfte, metod och resultat kortfattat i “Matris över urval av artiklar till resultat” se (Bilaga 2). I steg tre identifierades likheter och skillnader i studiernas resultatdelar. Resultatdelarna lästes sedan ett flertal gånger för att vidga förståelsen och för att inte missa relevant innehåll. Slutligen utfördes en
sammanställning av studiernas resultat samt presenteras i resultatdelen med underteman för att förtydliga likheter och skillnader i de olika studierna. Författarna använde sig utav Statens beredning för medicinsk och social utvärdering som en vägledning i granskningsprocessen och kan förklaras som att den medförde en slags medvetenhet hos författarna om vad som faktiskt gjordes i granskningsprocessen (SBU, 2017).
6 Forskningsetiska överväganden
Forskningsetik är etiska överväganden som ständigt bör beaktas under utförandet av ett vetenskapligt arbete. Detta för att värna om människors grundläggande värden och rättigheter. I ett vetenskapligt arbete krävs därav förmågan att återspegla vilka värden och värderingar som yttras. Vidare krävs kunskap om de normer, principer och värderingar som exempelvis forskarsamhället har kommit fram till och försökt utforma till vägledande riktlinjer. Det är även viktigt att visa hänsyn till människans rättigheter, hälsa och personliga integritet (Kjellström, 2017).
Författarna har varit medvetna om att dess förförståelse kunde komma att påverka
utgångspunkten och har därför jobbat aktivt med att behålla sin objektivitet i arbetet. Arbetet har utförts objektivt i högsta möjliga mån. Arbetet tog hänsyn till den personliga integriteten i valet av vetenskapliga artiklar och därför användes artiklar utifrån databaser som har ett kontrollerat urval. Artiklarna var etiskt granskade och litteraturstudien tog hänsyn till personerna som har deltagit i valda studier så att deltagarna behandlades med värdighet och respekt.
7 Resultat
Resultatet presenteras i fyra delar. Den första delen omfattar kvinnors olika symtom vid hjärtinfarkt. Delen presenteras i underrubriker för att tydliggöra och delge bred information om utvalt symtom. Andra delen behandlar vårdens inverkan på kvinnans upplevelse av
symtomen. Tredje delen omfattar upplevelsen av förmågan att förstå och relatera sina symtom till hjärtinfarkt samt hur det påverkade kvinnors vårdsökandeprocess. Den fjärde och sista resultatdelen beskriver kvinnors symtomförväntningar vid hjärtinfarkt.
7.1 Kvinnors symtom vid hjärtinfarkt
7.1.1 Fatigue
90 procent av studierna noterade fatigue som ett dominant symtom hos kvinnor (Zuzelo, 2002; Lovlien, Schei & Gjengedal, 2006; McSweeney, Cody & Crane, 2001; Albarran, Clarke & Craawford, 2007; Lichtman et al. 2015; Devon, Ryan, Ochs & Shapiro, 2006; O’Keefe-Mccarthy et al. 2019). I två studier var symtomet det absolut mest förekommande hos studiedeltagarna (Zuzelo 2002 & Mcsweeney et al. 2001). I McSweeneys et al. studie (2001) beskrevs fatigue som det vanligaste prodromala symtomet med en förekomst på 70 procent. 59 procent av deltagarna uppgav också tilltagande fatigue som ett akut symtom på hjärtinfarkt.
I studierna återspeglades fatigue av studiedeltagare som både trötthet och utmattning. Studiedeltagarna uppgav sömnsvårigheter, störda sömnmönster, extrem trötthet, utmattning och dränering (Zuzelo, 2002; Lovlien et al. 2006; Albarran et al. 2007). I Albarrans et al. studie (2007) uppgav kvinnorna att de kände sig utmattade och många kvinnor led av sömnsvårigheter tiden innan hjärtinfarkten. Kvinnorna beskrev deras sömnvanor som dåliga och många av kvinnorna hade mardrömmar.
7.1.2 Smärta
Samtliga studier påvisade hjärtrelaterad smärta på olika sätt (Higginson, 2008; Lovlien et al. 2006; McSweeney et al. 2001; Devon et al. 2008; Zuzelo, 2002; Albarran et al. 2007; Lichtman et al. 2015; Rosenfeld, Lindauer & Darney, 2005; Ruston & Clayton 2007; McSweeney et al. 2005; O’Keefe-Mccarthy et al. 2019). Åtta studier uppmärksammade smärta hos kvinnor som lokaliserad till andra ställen än bröstet. I dessa studier förekom smärta också i käke, hals, nacke, axlar och rygg. Även smärta i armar och armhålor uppgavs av somliga studiedeltagare (Lichtman et al. 2015; Lovliet et al. 2006; McSweeney et al. 2001;
Devon et al. 2008 Zuzelo, 2002; Albarran et al. 2007; Rosenfeld, Lindauer & Darney, 2005; Ruston & Clayton 2007).
I McSweeney et. al (2001) och Lovliens et al. studier (2006) gjorde man skillnad på symtomen innan och under hjärtinfarkten. I McSweeneys et. al studie (2001) benämnde man dessa skillnader som prodromala- respektive akuta symtom. Lovlien et al (2006) benämnde dessa skillnaderna som “rapporterade symtom året innan hjärtinfarkt” och “Symtom i akut förbindelse med hjärtinfarkt”. 31,5 respektive 42 procent av kvinnorna i vederbörande studier rapporterade om ryggsmärta som ett prodromalt symtom. I Lovliens et al. studie (2006) framkom även bröstsmärta som ett prodromalt symtom hos 33 procent av deltagarna. Samtliga kvinnor i McSweeneys et. al studie (2001) rapporterade om akuta symtom vid hjärtinfarkt. Av dessa uppgav 54 procent smärta lokaliserad till centrala delar av bröstet, 45 procent upplevde smärta i skulderblad och i delar av övre ryggen samt 42 procent som noterade smärta i armar och axlar. I Lovliens et al. studie (2006) uppgav 90 procent av deltagarna bröstsmärta i akut samband med hjärtinfarkten. Vidare uppgav 26 procent smärta i vänster arm, 61 procent i bägge armar, 50 procent uppgav smärta i käke och hals och 37 procent rapporterade smärta i axlarna.
I fyra studier konkretiserade deltagarna smärtans karaktär och betonade då smärtan som obehaglig snarare än smärtsam (Zuzelo, 2002; Albarran et al. 2007; Lichtman et al. 2015; Devon et al. 2006). Smärtan uppgavs av flera kvinnor som diffus och olustig. Flertalet kvinnor uppgav en slags fyllnadskänsla i brösthålan. En kvinna beskrev att hennes obehag kunde liknas vid att någon lagt en stor sten på hennes bröst (Zuzelo, 2002). En andra kvinna beskrev sin situation som startade med stickningar i handen följt av en smärta i armen som spred sig till armhålan och käken (Lichtman et al., 2015). Kvinnorna beskrev bröstsmärtorna som rivande, tryckande, stickande, strålande samt upplevde krampartad smärta och
mättnadskänslor (Zuzelo, 2002; Albarran et al. 2007; Lichtman et al. 2015; Devon et al. 2006).
7.1.3 Gastrointestinala symtom
Flera studier hade gastrointerstinala symtom som en gemensam nämnare (McSweeney et al. 2001; Albarran et al. 2007; Zuzelo 2002, Higginson 2008 Lovlien et al.2006; Lichtman et al. 2015; Ruston & Clayton 2007, Rosenfeld et al. 2005, Devon et al. 2008). Begreppet
gastrointestinala symtom används som ett paraplybegrepp med symtom som involverar hela matsmältningskanalen.
Tio av tolv kvinnor i Albarrans et al. studie (2007) uppgav att de upplevt illamående under den akuta fasen och gastrointestinala symtom ansågs därför vara det vanligaste symtomet hos kvinnorna i studien. Illamåendet kom plötsligt och medförde svettningar. För en kvinna var illamående och kräkningar det debuterande symtomet. Ett fåtal kvinnor beskrev illamåendet som det avgörande symtomet för vårdsökande men utan att relatera symtomet till hjärtat.
I Zuzelo (2002) studieresultat rapporterade flertalet kvinnor att de upplevt aptitlöshet och en orolig mage. Flera kvinnor noterade uppblåsthet och illamående i direkt samband med eller innan hjärtinfarkten. Andra kvinnor upplevde gaser i magen och rapade ovanligt mycket (Zuzelo, 2002). 31 procent av kvinnorna i en annan studie upplevde smärta i övre delen av buken. Kvinnor upplevde större aptitlöshet än män i samma studie (Devon et al., 2008). 7.1.4 Andningspåverkan
Ett vanligt symtom som noterades av kvinnor i studierna var påverkad andning. Deltagarna i sju studier påtalade förekomst av andfåddhet, känslan av att inte få ner luft i sina lungor och påtagligt sämre kondition. Vardagliga aktiviteter var mer respiratoriskt ansträngande än vanligt (Lichtman et al. 2015; Zuzelo, 2002; Albarran et al. 2006; Lovlien et al. 2006; Devon et al. 2008; McSweeney et al. 2001; O’Keefe-Mccarthy et al. 2019). Symtomen ansågs av tre studier vara ett av de mest förekommande hos kvinnor med hjärtinfarkt (Devon et al. 2008; Zuzelo, 2002; McSweeney et al. 2001).
7.1.5 Förändrad kroppstemperatur och svettningar
I fem studier rapporterade deltagare svettningar, värmeökning och kyla (Lichtman et al. 2015; Albarran et al. 2006; McSweeney et al 2001; Ruston & Clayton, 2007; Zuzelo, 2002). Zuzelo (2002) framförde att kvinnorna i studien noterade en förändring i kroppstemperaturen. Kvinnorna svettades, kallsvettades eller frös. De kvinnor som frös uppgav känslan på olika sätt. En del kvinnor upplevde att ett extra lager kläder eller en filt lindrade kylan medan andra upplevde kylan mer inombords som att den nästan kittlades och upplevde känslan som
skrämmande. En kvinna i en annan studie uppgav att hon associerade upplevelsen av
hjärtinfarkten med kallsvettningar (Ruston & Clayton, 2007). I Albarrans et al. studie (2006) upplevde en kvinna att mängden svett var skrämmande och svettningens karaktär påminde om den när man fick feber. I Lichtmans et al. studie (2015) rapporterade 23 procent av deltagarna svettningar i samband med hjärtinfarkt och 13 procent noterade ökad värme och rodnad. 43 procent av kvinnorna i Mcsweeneys et al. studie (2001) kände sig ovanligt varma medan 38 procent uppgav kallsvettningar.
7.2 Vårdens inverkan på kvinnans upplevelser av symtomen vid hjärtinfarkt
En aspekt som uppgavs i två studier var hur kvinnorna upplevde bemötandet i vården och hur det präglade deras sjukdomsinsikt och upplevelse av hjärtinfarkten (Lichtman et al. 2015; McSweeney et al. 2005). Hos kvinnorna i Lichtman et al. (2015) studie återfanns en rädsla att uppfattas som hypokondrisk av vården. En av kvinnorna beskrev det som en lättnad när hon fick sin hjärtinfarktsdiagnos. En annan kvinna berättade att hon uppsökt vård för bröstsmärta. Av sjukvården bedömdes kvinnan ha matsmältningsbesvär och fick då läkemedel för detta. Kvinnan berättade vidare att beskedet och läkemedlet gett en lugnande effekt och upplevdes som hjälpande men att smärtan sedan tilltog efter ett dygn. Smärtan eskalerade och när hon uppsökte vård för andra gången visade det sig att hon drabbats av en hjärtinfarkt. En liknande berättelse återgavs i McSweeney et al. (2005) studie då en kvinnlig deltagare mottagits på en vårdcentral och erhölls en omfattande undersökning för sina symtom. Hon fick ett
magsyrehämmande läkemedel utskrivet då läkaren bedömde hennes symtom som matsmältningsbesvär. Trots att hennes läkare tog hennes symtom på allvar och att hon undersöktes väl, låg hennes falska negativa provresultat till grund för behandlingen hon fick.
Merparten kvinnor i både Lichtman et al. (2015) och McSweeney et al. (2005) studier beskrev att dem varken fick snabb hjälp eller en fullständig behandling för sina
hjärtinfarktssymtom. Dessa erfarenheter baserades på möten från både primärvården och akutsjukvården och var oberoende av om kvinnorna hade typiska eller atypiska
hjärtinfarktsymtom. En av kvinnorna i Lichtman et al. (2015) studie delade med sig av en händelse då hon kontaktat sjukvården på grund av bröstsmärtor. Hon bokades in på ett vanligt besök, fem dagar efter samtalet. På besöksdagen hade kvinnan även smärtor i benen.
Anklarna och händerna var svullna och hon kände sig väldigt trött. Läkaren diagnostiserade kvinnan med benhinneinflammation samt att hon fick blodtrycksmedicin då hon även hade högt blodtryck. Inom några dagar drabbades kvinnan av en akut hjärtinfarkt.
Majoriteten av kvinnorna i de två studierna utreddes inte för hjärt-kärlsjukdom vid första kontakt med sjukvården. Det krävdes flertalet besök hos sjukvården för att kvinnorna skulle få diagnos (Lichtman et al. 2015; McSweeney et al. 2005). I en studie gjord av Lovlien et al. (2006) fick 26 procent av de deltagande kvinnorna ringa flertalet gånger till sjukvården för att bli tagna på allvar. En av kvinnorna i Lichtman et al. (2015) studie sökte vård när hon hade ont i en axel och upplevde hjärtklappning. Inget avvikande syntes på varken EKG eller datortomografi och kvinnan fick åka hem. När hon kom tillbaka några dagar senare med samma symtom fick hon diagnosen hjärtinfarkt. Bakomliggande orsaker till att kvinnorna i
studien inte sökte vård var tidigare erfarenheter av dåliga läkare, respektlöst bemötande, avvisning och en känsla av orättvisa (Lichtman et al., 2015)
7.3 Att förstå och relatera sina symtom
Sju studier tog på något sätt upp eller fokuserade på olika strategier som kvinnor tilltog vid symtomens uppkomst. Kvinnors olika sätt att hantera sina symtom resulterade ofta i en fördröjning i vårdsökandet. Strategierna kunde vara medvetna eller omedvetna och påverkades av olika faktorer. Brist på kunskap gjorde att en del kvinnor inte förstod symtomen eller förnekade risken att drabbas av hjärtinfarkt. Flera kvinnor påverkades av förväntningar på hur omgivningen skulle reagera. Några uppgav rädslor för att upplevas som en onödig belastning i vården och kände sig dumma medan en del kvinnor med kroniska sjukdomar kopplade ihop symtomen med dessa (Rosenfeld et al. 2005; McSweeney et. al 2005; Higginson 2008; Albarran et al. 2007; Zuzelo 2002; Lovlien et al. 2006; Ruston och Clayton 2007).En kvinna som hade pågående brösttäthet och andningssvårigheter sökte aldrig hjälp för att det inte var smärta hon kände. Kvinnan liknade känslan i bröstet mer som ett obehag. Hon trodde att det berodde på åldern och att det var dumt att berätta det för läkaren (Lovlien et al. 2006). Många utav kvinnorna i Ruston och Clayton studie (2007) som inte valde att söka vård direkt när symtomen uppstod försökte koppla ihop sina symtom med specifika personlighetsdrag. En kvinna med nervös läggning relaterade sina kräkningar till nervositet då hon hade tidigare erfarenheter av vomering vid tillfällen då hon varit nervös.
I en studie framkom exempel på hur omgivningens reaktioner var avgörande för kvinnornas vårdsökande. Vissa kvinnor berättade att de inte togs på allvar av deras
familjemedlemmar. Kvinnorna fick höra kommentarer om att de inte såg ut att må särskilt dåligt eller att det inte var något att oroa sig. Detta resulterade i att kvinnorna sökte vård i ett betydligt senare skede än vad de annars hade gjort. Andra kvinnor i studien uppgav att det var en närstående som uppmanade till att söka vård när symtomen utvecklades (Zuzelo, 2002). Kvinnor som led av kroniska sjukdomar försökte koppla ihop symtomen med deras pågående sjukdom (Albarran et al., 2007). De kvinnor i Zuzelo studie (2002) som hade gastrointestinala symtom var säkra på att de hade fått matförgiftning eller hade problem med gallan.
7.4 Symtomförväntningar vid hjärtinfarkt- Den klassiska bröstsmärtan
I studierna framkom en gemensam frustration gentemot symtomen som inte liknade de förväntningar deltagarna haft på hur det skulle vara att drabbas av en hjärtinfarkt (Higginson 2008; Licthman et al. 2015; Albarran et al. 2007; Lovlien et al.
levde med uppfattningen om hjärtinfarkt som en manlig sjukdom. Många kvinnors tendens till att söka vård i ett senare stadie baserades på mer stereotypa föreställningar om vad som orsakade en hjärtinfarkt. Dessa författningar omfattade tron om att det mestadels var personer med övervikt, rökare eller män som var i riskzonen för att drabbas av hjärtinfarkt. Ett flertal kvinnor i studien uppgav att dess bröstsmärta eller obehagskänslor i bröstet inte var som man förväntat sig och att man därav inte förstod allvaret i situationen (Higginson, 2008).
Deltagande kvinnor i en studie uttryckte att deras symtom skiljde sig betydligt från deras förväntningar på en hjärtinfarkt. På grund av okunskap tilltog de egenvårdsmetoder för att behandla sina symtom ända till dess att man nådde en tröskel där man inte längre kunde stå ut (Lichtman et al., 2015). Förväntningarna på symtomet bröstsmärta vid hjärtinfarkt var något som lyftes fram i Albarran et al. studie (2007) och beskrevs där som en av flera anledningar till att kvinnorna i studien inte sökte vård. Vissa kvinnor hade svårt att acceptera diagnosen då man inte hade upplevt den klassiska bröstsmärtan. En kvinna i studien beskrev att hennes upplevelse av en hjärtinfarkt inte stämde överens med de förväntningar hon haft på
symtomen. I Lovlien et al. studie (2015) uppgav kvinnorna att de inte relaterade symtomen till hjärtat eftersom de inte hade fått relevant kunskap om andra symtom än den typiska
bröstsmärtan. Att bli diagnosticerad med hjärtinfarkt kom för många kvinnor som en chock (Albarran, 2007).
8 Diskussion
Diskussionen avser två delar, metod- och resultatdiskussion. I metoddiskussionen reflekterar författarna över styrkor och svagheter i det genomförda arbetet. Där analyseras metodens samtliga steg i kronologisk ordning (Henricson, 2013). I resultatdiskussionen kommer studieresultatet att diskuteras. I denna del kopplas Katie Erikssons teori “Att lindra lidande” ihop med syftet och diskuteras utifrån resultatet.
8.1 Metoddiskussion
Syftet med studien var att beskriva kvinnors symtom vid hjärtinfarkt. Den valda metoden som användes var en litteraturöversikt där författarna skapade en överblick över ett begränsat område genom att granska befintlig forskning (Friberg, 2017).
Tidsintervallet bestämdes till åren 2000-2020 vilket ansågs nödvändigt för att hitta relevant forskning kopplad till syftet. Ett brett tidsspann föranledde att en större del av resultatet baserades på forskning som gjordes för 10-15 år sedan. Detta är något som författarna haft i åtanke under arbetets gång och valda artiklar har noga övervägts innan de använts.
Exklusionskriterierna har kommit att ändras under arbetets gång. Till en början bestämdes att män skulle exkluderas helt från studien. Ett exklusionkriterie som medförde en viss
svårighet i sökningen av relevanta artiklar då kvinnor sällan var det enda könet i
forskningsstudier inom ämnet. Exklusionkriteriet togs därför bort för att i större utsträckning få tillgång till kvinnors upplevelser.
Avgränsningarna i databaserna var nödvändiga för att få så relevanta och specifika sökträffar som möjligt. Författarna valde att begränsa språket till engelska då de valda databaserna som användes var på engelska. En negativ aspekt med att avgränsa språket kan vara att man missar andra relevanta artiklar som är skrivna på ett annat språk. För att optimera sökträffarna och antalet artiklar hade sökningar på fler databaser kunnat använts.
Avgränsningen “free full text” som applicerades på sökningarna innebar att samtliga resultatartiklar var fritt tillgängliga på databaserna. För att optimera antalet sökträffar och därmed utbudet i databaserna skulle avgränsningen med fördel kunnat tas bort. Författarna hade då erhållits en större mängd artiklar att granska mot betalning. Ur ett ekonomiskt
perspektiv kan avgränsningen ses som fördelaktig och icke diskriminerande då avgränsningen innebär att samtliga läsare har möjlighet att djupare studera de artiklar som använts i den särskilda litteraturöversikten.
I början av arbetet sökte författarna aktivt efter kvalitativa artiklar då syftet med litteraturöversikten var att beskriva en viss patientgrupps upplevelser. Sökningarna
kombinerades med sökord och Mesh-termer med kvalitativ betingelse. Ändå kom flertalet artiklar i litteraturöversiktens resultat att baseras på studier med kvantitativ metodik.
Användandet av artiklar som var kvantitativa var medvetet och ansågs vara av betydelse för resultatets tillförlitlighet. Även det faktum att resultatet delvis presenteras i procent och precist antal var ett övervägande som inte ansågs vara typiskt med tanke på studiens syfte och metod men nödvändigt för att ge läsaren ett grepp om litteraturöversiktens bredd och
underlag.
Författarna har haft ett gott samarbete under hela arbetets gång. Genom en god planering och rättvis arbetsfördelning har författarna kunnat granska och diskutera de olika delarna gemensamt. Bägge författare har lika stor insikt i studiens olika delar. Studien har under arbetets gång granskats av både handledare, medstudenter och andra personer i författarnas omgivning och författarna har tagit åt sig av den konstruktiva kritiken som givits.
8.2 Resultatdiskussion
Litteraturöversiktens resultat fastslog en hög frekvens av bröstsmärta i de studier som granskats. Bröstsmärta var ett symtom som togs upp i samtliga studier. Författarna gick in med förståelse för bröstsmärta vid hjärtinfarkt som centralt lokaliserad till bröstet och som mycket smärtsam. Däremot rapporterade många deltagare om en annan typ av smärtkaraktär och –lokalisation än förväntat. Begreppet bröstsmärta visade sig omfatta känslor som inte upplevdes rent av smärtsamma utan framkom synonymt med obehag. När det kom till lokalisation var känningar i bröstet inte uteslutande. Känningar återfanns att omfatta andra delar av kroppen såsom käke, hals, nacke, axlar och rygg.
Hur kvinnor upplever smärta beror troligtvis på flertalet olika faktorer. Bröstsmärta som icke synonymt med smärta tros av författarna bero på att kvinnor i större utsträckning
genomgår så kallade “dolda hjärtinfarkter” utan ST-höjnings segment. I Pelletier et al. (2014) och Rubini Gimenez et al. (2014) studier visade sig kvinnor genomgå ST-höjning infarkter i mindre utsträckning än män. Efre (2004) skriver vidare att icke ST-höjningsinfarkter är mer vanligt förekommande hos kvinnor och att denna typ av hjärtinfarkt mer troligt kan genomgås utan smärtkarakteriserade symtom.
Stereotypa föreställningar om smärta influerar bemötandet och vilken behandling som ges i vården. Forskning visar att män och kvinnor upplever, beskriver och hanterar smärta olika. Tidigare har faktumet baserats på antaganden om att olikheterna beror på biologiska könsskillnader men har snarare visat sig vara en konsekvens av könsnormer. Kvinnor med smärta beskrivs mer ofta som att de klagar och är känsliga. Många kvinnor känner att de inte blir tagna på allvar och får spydiga kommentarer som förlöjligar deras upplevelse av smärtan (Rehnberg, 2020). Fler kvinnor i jämförelse med män får frågan om det psykiska måendet.
En kvinnas upplevelse av att inte bli tagen på allvar skulle enligt Eriksson (1994) förklaras som ett exempel på när vårdkulturen inte är vårdande. Vårdkulturen kan vara god först när det skapats ett rum där lidandet kan lindras och det rummet kan endast uppstå när patienten känner sig respekterad, vårdad och välkommen. Eriksson menar vidare att ett dåligt
bemötande medför en ökad risk för vårdlidande, både andligt och själsligt. Författarna kopplar även begreppet vårdlidande till något som orsakats av forskningen och samhällets attityder till sjukdom, trots att Eriksson menar att vårdlidande endast uppkommer i en specifik
vårdsituation.
Smirthwaite (2019) skriver vidare att mäns symptom vanligen tolkas som kroppsliga och organiska medan kvinnors symptom mer ofta tolkas som psykiska eller psykosomatiska.
Denna form av bias kan medföra risker för båda könen. Kvinnorna riskerar att deras fysiska åkommor upptäcks för sent eller inte alls, vilket ökar risken för att behandling försenas eller uteblir. Även detta är något som litteraturöversiktens resultat kan understryka då flertalet kvinnor vittnade om hur de varken fick snabb hjälp eller fullständig behandling. Flera kvinnor behövde också höra av sig flera gånger för att få diagnos och därefter behandling.
Att kvinnor inte får snabb eller fullständig behandling skulle vidare beskrivas av Eriksson (1994) som att bli fråntagen möjligheten att fullt vara människa. Att inte se kvinnan eller ge henne plats i vårdandet leder till kränkning i sig. Att kvinnan erhålls en vård som är
suboptimal medför en kränkning av hennes värdighet och skapar onödigt lidande. Ytterligare en gemensam nämnare som uppkom i resultatet var en frustration hos
kvinnorna. Många kvinnor ansåg att deras symtom inte överensstämde med de förväntningar man haft. Frustationen riktades även mot okunskap om hur vida man var i riskzonen för att drabbas på grund av vilket kön man tillhörde. I litteraturöversiktens resultat framkom att kvinnor i flera studier uppgav en känsla av att inte ha varit respekterad eller välkommen i vården. Flera kvinnor berättade att de inte haft den bröstsmärta som man trott var “klassiskt” för hjärtinfarkt och på så vis inte relaterat symtomen till just hjärtinfarkt. Författarna bedömer den hämmade forskningen som en av anledningarna till kvinnors frustation och bristande kunskap att förstå och relatera symtomen. Hjärt-kärlsjukdom har alltid forskats mest på män och man har alltid lagt ner mer pengar på forskning som berör män (Björkelund et al., 2001).
Fukuoka et al., (2007) rapporterade i sin studie att nästan hälften av de deltagande männen i studien kunde koppla sina symtom till hjärtat medan endast en fjärdedel av kvinnorna i samma studie hade förmågan att relatera symtomen. Författarna anser att dessa typiska symtom som framställer hur en hjärtinfarkt “ska” vara påverkar kvinnors beslut att söka vård samt gör det svårare för kvinnor att känna igen sina symtom. Det framkommer ofta i både media och film orimliga iscensättningar på hur en hjärtinfarkt ska genomgås. Iscensättningen slutar då ofta i att en man tar sig över bröstet och faller ihop på golvet. Detta resulterar självklart i att kvinnor blir osäkra på deras symtom. Även i reklamer och filmer är kvinnor exkluderade när det kommer till framställningen av hjärtinfarkt då det oftast bara är män som lyfts fram och drabbas.
Kvinnors symtom vid hjärtinfarkt nonchaleras ofta inom vården, troligtvis inte på grund av medveten diskriminering men till följd av bristande kunskap och otillräcklig forskning inom ämnet. Könsvariationer i symtombilden vid hjärtinfarkt bör uppmärksammas såväl av kvinnor själva som hälso- sjukvården och samhället i stort. Kunskapen bör öka chanserna för kvinnor
med hjärtinfarkt att förstå sin symtom, söka vård i tid och för att väl i vården få bättre tillgång till rekommenderad undersökning och behandling.
9 Kliniska implikationer
Denna litteraturöversikt kan styrka sjuksköterskans kompetens och tillvägagångssätt i arbetet för att lättare identifiera och hjälpa kvinnor med hjärtinfarkt. Med kunskapen som denna litteraturöversikt bidrar med kan sjuksköterskan i sitt arbete med teamet lättare
uppmärksamma varningstecken och motivera lämpliga undersökningar och tillvägagångssätt i den enskilda vårdsituationen.
10 Förslag fortsatt forskning
Under arbetet återfanns bristande kunskap inom samtliga områden avseende könsvariationer vid hjärtinfarkt. Inget område inom ämnet kunde vidröras utan att upplysas om
könsvariationer trots att forskningen är bristfällig. Forskning idag visar att man bör ta hänsyn till det biologiska könet relaterat till anatomi, fysiologi, symtomatologi och patofysiologi. Förslagsvis bör forskning i fortsättningen fokusera mer på könsvariationer samt att
forskningsresultaten måste komma att prägla praktiken ytterligare.
11 Slutsats
Kvinnor upplever en rad olika symtom vid hjärtinfarkt, har svårt att relatera och förstå sina symtom samt upplever en utsatthet i vården. Kvinnorna i litteraturöversiktens resultat uttryckte även en frustration över oförmågan att relatera symtomen de haft och känner sig berövade på kunskap och forskning. Litteraturöversikten lyfter fram kvinnans symtom vid hjärtinfarkt och bidrar med att skapa en förståelse för kvinnans tankemönster vid
vårdsökande. Hjärtinfarkt ska inte baseras på kön utan på kliniska fynd. Genom att vidga förståelsen för hur kvinnor tolkar sina symtom kan vårdpersonal förbättra utgången för kvinnor med hjärtinfarkt som söker vård.
12 REFERENSFÖRTECKNING
Alabas, O., Gale, C., Hall, M., Rutherford, M., Szummer, K., Sederholm Lawesson, S., Alfredsson, J., Lindahl, B., & Jernberg, T. (2017). Sex Differences in Treatments, Relative Survival, and Excess Mortality Following Acute Myocardial Infarction: National Cohort Study Using the SWEDEHEART Registry. Journal of the American Heart Association, 6(12), 1-12. Doi: 10.1161/JAHA.117.007123
*Albarran, J., Clarke, B., & Crawford, J. (2007). ‘It was not chest pain really, I can’t explain it!’: An exploratory study on the nature of symptoms experienced by woman during their myocardial infarction. Journal of Clinical Nursing, 16(7), 1292-1301.
Andersson, J. (2012). Genusgörande och läkarblivande: Attityder, föreställningar och förväntningar bland läkarstudenter i Sverige.(Doktorsavhandling, Umeå Universitet, Umeå centrum för genusstudier) Från
http://umu.diva-portal.org/smash/get/diva2:569938/FULLTEXT03.pdf?fbclid=IwAR0EQRCsbRIT89o p0Q2xzAxxqz454w3_Pn0Aop91dfFnyitjvAIxhtcKILs
Björkelund, C., Bengtsson, C., Schenk-Gustafsson., & Swahn, E. (2001). Hantering av hjärt-kärlsjukdom präglas av ett manligt perspektiv: Kvinnor får felaktiga
omhändertaganden, diagnoser och behandlingar. Läkartidningen, 98(30-31), 3314-3318. Från https://lakartidningen.se/wp-content/uploads/OldPdfFiles/2001/23216.pdf *Devon, H., Ryan, C., Ochs, A., & Shapiro, M. (2006). Symptoms across the continuum of
acute coronary syndromes: Differeneces between women and men. American Journal Of Critical Care, 17(1), 14-24. Hämtad från databasen CINAHL Complete.
Dreyer, R., Sciria, C., Spatz, E., Safdar, B., D´Onofrio, G., & Krumsholtz, H. (2017). Young Women With Acute Myocardial Infarction Current Perspectives. American Heart Association Inc, 10(2), 1-7. Doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.116.003480
Efre, A. (2004). Gender Bias in Acute Myocardial Infarction. The Nurse Practitioner, 29(11), 42-55. Hämtad från databasen CINAHL Complete.
Ericson, E., & Ericson, T. (2012). Medicinska Sjukdomar (4. uppl.). Lund: Studentlitteratur. Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber.
Folkhälsomyndigheten. (2020a). Dödlighet i cirkulationsorganens sjukdomar.
Hämtad 2020-10-21 från https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-
statistik/tolkad-rapportering/folkhalsans-utveckling/resultat/halsa/dodlighet-i-cirkulationsorganens-sjukdomar/
Folkhälsomyndigheten. (2020b). Insjuknande i hjärtinfarkt. Hämtad 29 april, 2020, från https://www.folkhalsomyndigheten.se/fu-insjuknande-i-hjartinfarkt/
Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt: Genomförande (Gemensamt för allmän respektive integrativ översikt). I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserat examensarbeten (s. 141-151). Lund: Studentlitteratur.
Fukuoka, Y., Dracup, K., Moser, D., McKinley, S., Ball, C., Yamasaki, K., & Kim, C. (2007). Is Severity of Chest Pain a Cue for Women and Men to Recognize Acute Myocardial Infarction Symptoms as Cardiac in Origin? 2007(22). 132-137. Hämtad från
databasen CINAHL Complete.
Gillsund, S. (2016). Att hitta bra sökord. Hämtad 24 november, 2020, från Karolinska Institutet från https://kib.ki.se/whatsup/blog/att-hitta-bra-sokord
Henricson, M. (2013). Diskussion. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: från idé till examination inom omvårdnad (s. 171-195). Lund: Studentlitteratur.
*Higginson, R. (2008). Women´s help-seeking behaviour at the onset of myocardial
infarction. Brittish Journal of nursing, 17(1), 10-14. Hämtad från databasen CINAHL Complete.
Hjärt- Lungfonden. (u.å.a) Hjärtinfarkt trots rena kärl. Hämtad 26 november, 2020, från hjärt- lungfonden,
https://www.hjart- lungfonden.se/sjukdomar/hjartsjukdomar/kvinnors-hjartfel/mer-lasning/hjartinfarkt-trots-rena-karl/
Hjärt- Lungfonden. (u.å.b). Män har mer åderförkalkning än kvinnor. Hämtad 27 november, 2020 från hjärt-lungfonden, https://www.hjart-lungfonden.se/scapis/man-har-mer-aderforkalkning-an-kvinnor/
Hjärt- Lungfonden. (u.å.c). Ny typ av hjärtinfarkt förbryllar forskarna. Hämtad 21 oktober, 2020, från hjärt- lungfonden,
https://www.hjart- lungfonden.se/sjukdomar/hjartsjukdomar/hjartinfarkt/mer-lasning/ny-typ-av-infarkt-forbryllar-forskarna/
Hjärt- Lungfonden. (2019). Hjärtfel kvinnor. Hämtad 21 oktober, 2020, från hjärt- lungfonden, https://www.hjart-lungfonden.se/sjukdomar/hjartsjukdomar/kvinnors-hjartfel/
Internetmedicin. (2020). Hjärtinfarkt hos kvinnor. Hämtad 21 oktober, 2020, från Internetmedicin,
https://www.internetmedicin.se/behandlingsoversikter/kardiologi/hjartinfarkt-hos-kvinnor/
Johnston, N., Sarno, G., Larsson, B., Tornwall, P., & Varenhorst., C. (2015, 30 november). Spontan kranskärls-dissektion kan orsaka akut koronart syndrom: Ovanligt tillstånd som kräver genomtänkt handläggning och mer forskning. Läkartidningen. Hämtad från
https://lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap-1/artiklar-1/klinisk-oversikt/2015/11/spontan-kranskarlsdissektion-kan-orsaka-akut-koronart-syndrom/ Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.) Vetenskaplig teori och metod:
Från idé till examination inom omvårdnad. (s. 57-81). Lund: Studentlitteratur Koning, C., Young, L., & Bruce, A. (2016). Mind the Gap: Women and Acute Myocardial
Infarctions- An Integrated Review of Literature, (26:3), 8-14. Hämtad från databasen CINAHL Complete.
*Lichtman, J., Leifheit-Larsson, E., Watanabe, E., Allen, N., Garavalia, B., Garavalia, L., Spertus, J., Krumholz, H., & Curry, L. (2015). Symptom Recognition and Healthcare Experiences of Young Women With Acute Myocardial Infarction. American Heart Association Inc, 8(2), 31-37. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.114.001612
*Lovelien, M., Schei, B., & Gjengedal, E. (2006). Are There Gender Differences Related to Symptoms of Acute Myocardial Infarction?: A Norwegian Perspective. Progress in Cardiovascular Nursing, 21(1), 14-19. Hämtad från databasen CINAHL Complete. *McSweeney, J., Cody M., & Crane, P. (2001). Do You Know Them When You See Them?:
Women´s Prodromal And Acute Symptoms Of Myocardial Infarction. The Journal Of Cardiovascular Nursing, 15(3), 26-38. Hämtad från databasen CINAHL Complete.
*McSweeney, J., Lefler, L., & Crowder, B. (2005). What’s Wrong With Me?: Women’s Coronary Heart Desease Diagnostic Experiences. Progress in Cardiovascular Nursing, 20(2), 48-57. Hämtad från databasen CINAHL Complete.
Odle, T. (2013). Women and Heart Disease. 85(1), 37-60. Hämtad från databasen CINAHL Complete.
*O´Keefe-McCarthy, S., Taplay, K., Keeping-Burke, L., Ostrowski, L., Bowman, A., Vasilaki, M., Vigo, J., Hoelzli, J., Salfi, J., & O´leary, D. (2019). Revision of the Cardiac Prodromal Symptoms- Screening Scale [PS-SS]: A Qualitative Exploration. Canadian Journal of Cardiovascular Nursing, 29(2), s-s. Hämtad från databasen CINAHL Complete.
Pelletier, R., Humphries, K., Shimony, A., Bacon, S., Lavoie, K., Rabi, D., Karp, I., Tsadok, M., & Pilote, L. (2014). Sex-related differences in access to care among patients with premature acute coronary syndrome. Canadian Medical Association or its licensors, 186(7), 497-504. Hämtad från databasen CINAHL Complete.
Rehnberg, A. (2020). Smärtkuben utmanar normer om mäns och kvinnors smärta. Hämtad 30 november, 2020, från Fysioterapeuterna, https://fysioterapi.se/smartkuben-utmanar-normer-om-mans-och-kvinnors-smarta/
Rosenfeld, A. (2006). State of the heart: Building science to improve women’s cardiovascular health. American Journal of Critical Care, (15:6), 556-565. Hämtad från databasen CINAHL Complete.
*Rosenfeld, A., Lindauer, A., & Darney, B (2005). Understanding treatment-seeking delay in women with acute myocardial infarction: Descriptions of decision-making patterns. American Journal Of Critical Care, 14(4), 285-93. Hämtad från databasen CINAHL Complete.
Rubini Gimenez, M., Reiter, M., Twerenbold, R., Reichlin, T., Wildi, K., Haaf P., Wicki, K., Zellweger, K., Hoeller, R., Moehring, B., Mann Sou, S., Mueller, M., Denhaerynck, K., Meller, B., Stallone, F., Henseler, S., Bassetti, S., Geigy, N., Osswald, S., & Mueller, C. (2014). Sex-Specific Chest Pain Characteristics in the Early Diagnosis of Acute Myocardial Infarction. American Medical Association, 174(2), 241-249.
Hämtad från databasen PubMed.
*Ruston, A., Clayton, J. (2007). Women's interpretation of cardiac symptoms at the time of their cardiac event: The effect of co-occurring illness. European Journal of
Cardiovascular Nursing, 6(4), 321-328. doi:10.1016/j.ejcnurse.2007.04.002 SBU. (2017). Utvärdering av metoder i hälso-och sjukvården och insatser i socialtjänsten.
Hämtad 15 december, 2020, från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok.pdf Schenck Gustafsson, K. (2001). Kvinnors hjärtinfarkt tas på mindre allvar än mäns.
Läkartidningen, 98(26-27), 3114-3115. Från https://lakartidningen.se/wp-content/uploads/OldPdfFiles/2001/23150.pdf
