Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2016
KVINNORS UPPLEVELSER AV
KLIMAKTERIET
EN LITTERATURSTUDIE
KRISTIN ANDERBERG
MARIA BAUER
KVINNORS UPPLEVELSER AV
KLIMAKTERIET
EN LITTERATURSTUDIE
KRISTIN ANDERBERG
MARIA BAUER
Anderberg, K. & Bauer, M. Kvinnors upplevelser av klimakteriet – En
litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2016.
Bakgrund: Klimakteriet är en period på ett antal år före och efter menopaus,
kvinnans sista mens. Menopausen inträffar i genomsnitt vid 51-52 års ålder. Symptom som kan uppkomma under klimakteriet beror till stor del på sjunkande östrogennivåer som kan ge värmevallningar, svettningar samt tunna och sköra slemhinnor i underlivet. Klimakteriet innebär för kvinnan en tid av förändringar och hur hon upplever det kan variera.
Syfte: Att beskriva kvinnors upplevelser av klimakteriet.
Metod: Den valda metoden är en litteraturstudie och tio vetenskapliga studier med
kvalitativ ansats inkluderades. Sökningarna efter vetenskapliga studier utfördes i PubMed och CINAHL.
Resultat: Fem olika teman identifierades efter att resultaten i studierna
analyserats: ”Behov av information”, ”En ny fas i livet”, ”Symptom i den nya livsfasen”, ”Kontakt med vården” och ”Att hantera klimakteriet”.
Slutsats: Det finns en stor variation i hur klimakteriet upplevs. För vissa kvinnor
påverkas det dagliga livet stort medan andra upplever det som en enkel passage. Flera kvinnor har obesvarade frågor och efterfrågar mer kunskap för att bättre kunna hantera de förändringar som klimakteriet medför. Därmed är det angeläget för sjuksköterskan att ha kunskaper om klimakteriet och de förändringar som det innebär för kvinnorna.
WOMEN’S EXPERIENCES OF
MENOPAUSE
A LITERATURE REVIEW
KRISTIN ANDERBERG
MARIA BAUER
Anderberg, K. & Bauer, M. Women’s experiences of menopause – a literature review. Degree Project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of health and society, Department of Care Science, 2016.
Background: Menopause is a period of several years before and after a woman's last menstrual period. The menopause occurs on average at the age of 51-52. Symptoms that may occur during menopause is due in large part to decreasing estrogen levels that may cause hot flashes, sweating and thin and fragile vaginal mucosa. For women, menopause is a time of change and the experiences can vary.
Aim: To describe women’s experiences of menopause.
Method: The chosen method is a literature review and ten qualitative research
studies were included. The search for scientific studies was performed in PubMed and CINAHL.
Results: Five different themes were identified following the analysis of the
results: “Need for information”, “A new phase in life”, “Symptoms in the new life
phase”, “Contact with health care” and “To manage menopause”.
Conclusion: There is great variation in how women experience menopause. Some women’s daily life is affected while others experience it as an easy passage. Several women have unanswered questions and are in need for more knowledge to better manage the changes that menopause causes. It is therefore of great importance for the nurse to have knowledge about menopause and the changes it causes.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 1
BAKGRUND 1
Fysiologi 1
Symptom relaterade till klimakteriet 2
Behandling av symptom 3 Upplevelser av klimakteriet 3 Sjuksköterskans roll 4 Problemformulering 4 Syfte 4 METOD 4
Inklusions- och exklusionskriterier 4
Sökning och granskning av litteratur 5
Urval av studier 5
Kvalitetsgranskning av utvalda studier 6
Analys 6
RESULTAT 7
Behov av information 7
En ny fas i livet 8
Symptom i den nya livsfasen 10
Kontakt med vården 12
Att hantera klimakteriet 13
DISKUSSION 14
Metoddiskussion 14
Resultatdiskussion 16
SLUTSATS 20
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING 21
REFERENSER 22
BILAGA 1 25
BILAGA 2 26
1
INLEDNING
Under verksamhetsförlagd utbildning (VFU) inom primärvården samt på kvinnoklinikens akutmottagning träffade författarna flertalet kvinnor som
besvärades av symptom vilka visade sig vara kopplade till klimakteriet. Bland de kvinnor författarna mötte fanns en oro och rädsla vilket visade sig handla om en okunskap om klimakteriet. Kvinnorna sökte efter information och ville veta vad som var normalt samt hur deras symptom kunde lindras. För att kunna bemöta kvinnor i klimakteriet på ett bra sätt och tillhandahålla rätt information samt ge råd och stöd vill författarna genom den här litteraturstudien få en ökad förståelse för vad kvinnan i klimakteriet upplever.
BAKGRUND
Klimakteriet, eller övergångsåldern är en period i kvinnans liv då hon genomgår hormonella förändringar som leder till att menstruationsblödningarna så
småningom upphör (Bixo & Landgren, 2010). Ordet klimakterium kommer från det latinska ordet climacte’ricus och betyder ”kritisk” eller ”som tillhör de kritiska levnadsåren” (Malmquist & Rybo, 2015). Klimakteriet kan variera i längd från några månader till en period på mellan 10-15 år några år före och efter menopaus, kvinnans sista mens. Menopausen inträffar i genomsnitt vid 51-52 års ålder och tidpunkten för menopaus har inte förändrats de senaste 100 åren (Bixo & Landgren, 2010). Menopausen delas in i perimenopaus och postmenopaus. Perimenopausen räknas från det att menscykeln varierar mer än sju dagar jämfört med kvinnans normala cykellängd och fram till 12 månader efter menopaus. Postmenopaus är tiden efter menopausen (a a). Enligt WHO:s definition ska 12 månader ha gått utan ytterligare blödningar innan det går att fastställa att kvinnan nått menopaus (Spetz Holm & Hammar, 2014).
Fysiologi
Då kvinnan är ca 50 år kan inte folliklarna längre bilda tillräckligt mycket
östrogen för att stimulera endometriet att växa och hålla igång menscykeln varvid kvinnan når menopaus (Spetz Holm & Hammar, 2014). Minskad produktion av de kvinnliga könshormonerna östrogen och progesteron från ovariet sker stegvis från 5-10 år före menopaus vilket leder till oregelbundna blödningar hos många
kvinnor. Oregelbundna blödningar har kvinnor i genomsnitt under en period på knappt fyra år medan cirka 10 procent av alla kvinnor har helt regelbundna blödningar som plötsligt upphör (a a).
Den perimenopausala perioden definieras av ett förändrat blödningsmönster som beror på att corpus luteum sviktar eller på en ökad förekomst av anovulatoriska cykler alternativt en kombination av de båda (Sundström Poromaa m fl, 2014). Corpus luteums svikt leder ofta till kortare intervall mellan menstruationerna och/eller småblödningar några dagar innan menstruationen startar. Vid anovulatoriska cykler ses ofta utglesade menstruationer och långdragna
mensblödningar (a a). Den här perioden har kvinnan höga varierande nivåer av de kvinnliga könshormonerna follikelstimulerande hormon (FSH) och luteiniserande hormon (LH) omväxlande med normala nivåer samt perioder med varierande östrogennivåer (Bixo & Landgren, 2010).
2
Under den perimenopausala perioden är det framförallt hormonet FSH som stiger för att försöka förmå ovarierna att producera mer östrogen (Bixo & Landgren, 2010). Redan ett antal år före menopaus går det att se stigande FSH men eftersom den nivån kan variera under klimakteriet går det inte att fastställa om kvinnan är i klimakteriet genom att mäta koncentration i serum. Det bästa sättet är att låta kvinnan föra dagbok över sina blödningar (a a).
Sannolikheten för att menopausen ska ha inträffat hos en kvinna som varit blödningsfri i ett år är i stort sett 100 procent vilket kan jämföras med en kvinna som varit blödningsfri i sex månader då sannolikheten endast är 60 procent (Bixo & Landgren, 2010). Efter menopausen sjunker östrogennivåerna i blodet långsamt under en period på cirka fem år (a a). Därefter brukar det inte finnas några
folliklar kvar i ovariet och östrogennivåerna förblir relativt konstant låga under resten av kvinnans liv (Spetz Holm & Hammar, 2014).
Den enda kända faktorn som påverkar när menopausen inträffar är rökning. Bland rökande kvinnor upphör blödningarna i genomsnitt 1,5 år tidigare än bland icke rökande kvinnor, troligtvis på grund av att nikotinet har en toxisk effekt på ovarierna (Bixo & Landgren, 2010).
Symptom relaterade till klimakteriet
En stor del, 50-70%, av kvinnorna som genomgår klimakteriet drabbas av vasomotoriska symptom med värmevallningar och svettningar samt symptom i form av tunna och sköra slemhinnor i underlivet (Sundström Poromaa m fl, 2014). Det är de symptomen som med säkerhet har kunnat visas ha ett samband med sjunkande östrogennivåer. Vasomotoriska symptom förekommer i varierande grad beroende på i vilken fas av klimakteriet kvinnan befinner sig i men symptomen är vanligast sent i perimenopausen och tidigt postmenopausalt. Sömnstörningar som är orsakade av nattliga svettningar har också kunnat bevisas ha ett samband med sjunkande östrogennivåer (a a).
En värmevallning brukar beskrivas som plötslig och börjar vanligtvis med rodnad och en intensiv värmekänsla i övre kroppshalvan vilket följs av kraftig svettning. Ibland följer frossa efter värmevallningen (Bixo & Landgren, 2010). En
värmevallning varar vanligtvis 2-4 minuter men kan vid enstaka tillfällen pågå i upp till en timme. Värmevallningar upplevs ofta som obehagliga för kvinnan (Sundström Poromaa m fl, 2014).
Kvinnor med svåra nattsvettningar drabbas ofta förutom av sömnbesvär också av andra sekundära problem som nedstämdhet och koncentrationssvårigheter (Bixo & Landgren, 2010). Det finns dock inget stöd för att minskad östrogenproduktion i sig själv orsakar ångest eller depression (Sundström Poromaa m fl, 2014). Dock kan episoder av depression och stress samt fysisk och psykisk ohälsa
tidigareläggas på grund av minskad östrogenproduktion. Andra faktorer som kan påverka förekomsten av vasomotoriska symptom är rökning, låg fysisk aktivitet, övervikt och tidig menopaus och de faktorerna kan ofta ses i samband med mer uttalade vasomotoriska symptom (a a).
De första åren efter menopaus räcker nivåerna av östrogen i blodet ofta till för att stimulera slemhinnorna i vagina, urethra och urinblåsans botten (Spetz Holm & Hammar, 2014). Därefter blir slemhinnorna tunna och sköra vilket ofta leder till irritation och sveda i vagina, dyspareuni samt ökad risk för infektioner i vagina
3
och urinvägar (Spetz Holm & Hammar, 2014). Besvär i form av trängnings-inkontinens kan debutera när urinblåsans slemhinna atrofierar på grund av sjunkande östrogennivåer. Symptomen blir vanligare och mer uttalade ju längre tid som gått efter kvinnans sista menstruation (Sundström Poromaa m fl, 2014).
Behandling av symptom
Vasomotoriska symptom som försämrar kvinnans livskvalitet är idag den enda godkända anledningen till att behandla kvinnan med östrogen då värmevallningar och svettningar kan minska med upp till 90 procent (Bixo & Landgren, 2010). Många kvinnor får en förbättrad sömnkvalitet efter insättande av hormonell behandling (Sundström Poromaa m fl, 2014). Lokalbehandling med östrogen i form av salva och vagitorier är receptfritt i Sverige och har visats effektivt mot urogenitala besvär och har inte heller någon systemisk påverkan (Bixo & Landgren, 2010).
Upplevelser av klimakteriet
Klimakteriet markerar övergången till en ny fas i livet och kan upplevas på många olika sätt (George, 2002). Det finns en okunskap hos kvinnan kring vilka
symptom som kan uppkomma under klimakteriet. Okunskapen genererar i sin tur en osäkerhet kring huruvida kvinnan befinner sig i klimakteriet eller inte (a a). Osäkerheten kring om kvinnan befinner sig i klimakteriet kan bero på att den här perioden ofta sammanfaller med andra stora förändringar i kvinnans liv som att barnen flyttar hemifrån och att de egna föräldrarna åldras (Sundström Poromaa m fl, 2014). Hur kvinnorna upplever symptom har ofta ett samband med vilken kunskap och vilka förväntningar hon har (George, 2002). En del kvinnor upplever klimakteriet som förvirrande om de förväntade symptomen inte stämmer överens med hur hon har det eller om symptomen helt uteblir. En del upplever att de har symptom som förmodligen beror på klimakteriet men tycker inte att det påverkar deras liv i någon större utsträckning (a a).
Tidigare forskning från Hawaii, USA avseende kvinnor som befann sig i
klimakteriet visar att flertalet har svårt att se det som en naturlig del av livet och känner ilska över att behöva genomgå den här perioden i livet (Morrison m fl, 2014). Vidare visar en studie med tunisiska kvinnor att klimakteriet till stor del påverkar livet negativt (Delanoe m fl, 2012). En del kvinnor uttrycker en känsla av att inte längre vara kvinna, att de har förlorat sin identitet och att de inte längre fyller någon funktion (Nosek m fl, 2010). Vidare känner många en stor
förlägenhet inför de symptom som omgivningen kan se, såsom värmevallningar. Dessutom uttrycks ett ouppfyllt behov av stöd och förståelse för vad de går igenom (a a).
Kvinnan vänder sig ofta till andra kvinnor för att få information och stöd, men även i den gemenskapen kan klimakteriet upplevas som ett skamfyllt ämne att prata om (Nosek m fl, 2010). Klimakteriet kan också leda till positiva
förändringar i form av en större frihetskänsla då kvinnan inte längre menstruerar och inte längre kan bli gravid. En del kvinnor upplever att självförtroendet ökar och att klimakteriet gör dem mer medvetna om sina egna styrkor (a a). Kvinnor som upplever att de har en viktig roll exempelvis i familjen eller på arbetsplatsen får ofta färre besvär i klimakteriet än kvinnor som inte får bekräftelse ifrån människor i sin omgivning (Sundström Poromaa m fl, 2014).
4
Sjuksköterskans roll
Allmänsjuksköterskan kommer i sin yrkesroll att möta kvinnliga patienter som befinner sig i klimakteriet. Därmed behöver sjuksköterskan kunskap om vad som fysiologiskt sker i kroppen samt veta att symptombilden varierar och att det finns stora skillnader i hur kvinnor upplever den här perioden i livet (George, 2002). Vidare behöver sjuksköterskan uppmärksamma och vara medveten om att kvinnor kan uppleva det skamfyllt att prata om besvär i klimakteriet och att de därmed ibland undviker att prata om sina symptom. Sjuksköterskan som möter kvinnor i klimakteriet behöver själv vara medveten om hur hon ser på livsfasen klimakteriet och åldrandet generellt eftersom det kan påverka hur sjuksköterskan bemöter kvinnorna (Nosek m fl, 2010).
Problemformulering
De kvinnor som befinner sig i klimakteriet och möter sjuksköterskan efterfrågar ofta information och stöd. Det finns kvinnor som söker vård utan att förstå att symptomen beror på att de befinner sig i klimakteriet (George, 2002). Även allmänsjuksköterskan kan ha bristfällig kunskap om klimakteriet, vad som sker fysiologiskt i kroppen och att symptombilden och kvinnans upplevelse kan variera. I allmänsjuksköterskans grundutbildning vid Malmö högskola ingår kortare kurser som berör kvinnan och hennes fertilitet. Klimakteriet kan dock uppfattas som den specialistutbildade sjuksköterskans område. Eftersom allmän-sjuksköterskan i sin yrkesutövning sannolikt kommer att möta kvinnor som befinner sig i klimakteriet är det viktigt att även allmänsjuksköterskan har kunskap om kvinnors upplevelser av klimakteriet och att den upplevelsen kan variera.
Syfte
Syftet med litteraturstudien är att beskriva kvinnors upplevelser av klimakteriet.
METOD
Den valda metoden är en litteraturstudie vilket innebär en sammanställning av tidigare forskning (Polit & Beck, 2014). Målet med en litteraturstudie är att fördjupa sina kunskaper inom ett visst område (a a). Inom kvalitativ forskning betonas förståelse av människans upplevelser av till exempel ett fenomen (Forsberg & Wengström, 2013). Då syftet med den här studien är att beskriva kvinnors upplevelser av klimakteriet har vetenskapliga studier med kvalitativ metod valts. För att säkerställa att sökningen av relevant litteratur, urval och kvalitetsgranskning gjorts på ett systematiskt sätt har SBU’s (2014) process för systematisk utvärdering av vetenskapligt underlag följts.
Inklusions- och exklusionskriterier
I litteraturstudien skall tydliga inklusions- och exklusionskriterier presenteras (Polit & Beck, 2014). När inklusionskriterierna är klara blir motsatserna automatiskt exklusionkriterier (Olsson & Sörensen, 2011). Litteraturstudiens inklusionskriterier var: vetenskapliga studier publicerade år 2005 eller senare, studiepopulationen omfattar kvinnor som befinner sig i eller har genomgått klimakteriet, studier med tillgänglig fulltext och abstrakt, studier med kvalitativ undersökningsmetod samt studier skrivna på engelska.
5
Sökning och granskning av litteratur
Sökning efter vetenskapliga studier utfördes i databaserna PubMed och CINAHL. För att finna sökord av relevans till databassökningen användes POR-modellen (Population-Områden-Resultat) av Willman m fl. (2011). Populationen är kvinnor, området är klimakteriet och resultatet ska beskriva upplevelser av klimakteriet. För att säkerställa att relevant material till studiens syfte fanns att tillgå gjordes inledningsvis en testsökning. Efter ett antal testsökningar
avgränsades sökningen i syfte att undvika irrelevanta referenser (SBU, 2014). Avgränsningen ledde fram till att fyra sökord valdes ut: experiences, qualitative,
climacteric och menopause. För att bygga korrekta sökblock kombinerades sedan
ämnesord med fritextord (se Bilaga 1-2). Ämnesorden skiljer sig mellan
databaserna och för att finna rätt ämnesord kontrollerades sökorden via Svenska MeSH (Karolinska Institutet, 2015) i PubMed och Major Headings (MH) i CINAHL. De booleska sökoperatorerna AND och OR användes för att uppnå en viss avgränsning (SBU, 2014) vilket slutligen ledde fram till nedanstående sökblock (se Tabell 1).
Tabell 1. Sökresultat
Databas Datum
Sökblock Filter Antal studier/ lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal lästa studier Antal använda studier PubMed 151112 ((Life change events [MeSH] OR Experiences) OR (Qualitative research [MeSH] OR Qualitative)) AND ((Climacteric [MeSH] OR Climacteric) OR (Menopause [MeSH] OR Menopause)) Tillgängligt abstrakt, publicerat efter 2005-01-01, språk: engelska 389 122 20 10 CINAHL 151112 ((Life experiences [MH] OR Experiences) OR (Qualitative studies [MH] OR Qualitative)) AND ((Climacteric [MH] OR Climacteric) OR (Menopause [MH] OR Menopause)) Tillgängligt abstrakt, publicerat efter 2005-01-01, språk: engelska 438 104 19 (varav sju studier även återfanns i PubMed) 4 (varav samtliga studier även återfanns i PubMed) Totalt 827 226 39 (32) 14 (10) Urval av studier
Av de 827 studier som påträffades gallrades de titlar som inte svarade till
litteraturstudiens syfte bort. Därefter lästes abstracten till 226 studier som skapat intresse igenom. Ytterligare 194 studier kunde då sållas bort eftersom de inte uppfyllde studiens inklusionskriterier eller hade en specifik inriktning som inte behandlade upplevelsen av klimakteriet. Ett flertal studier fanns inte heller tillgängliga i fulltext via Malmö Högskola varpå de exkluderades. Därefter
6
granskades 32 studier noggrant varav 15 utav dem framförallt belyste förväntningar på klimakteriet, både i syfte och resultat. I fyra av studierna behandlades snarare upplevelser av medelåldern generellt. I en studie kunde inte konfidentialiteten garanteras då respondenter i den studiens fokusgrupper kände varandra. Slutligen var det i två av studierna förutbestämda teman som bildade resultaten varpå all annan information som framkom ur intervjuerna exkluderades. Resterande tio studier kvalitetsgranskades.
Kvalitetsgranskning av utvalda studier
Kvalitetsgranskningen av de tio utvalda studierna genomfördes först individuellt och därefter gemensamt med stöd av Willmans m fl. (2011, s.175-176) protokoll för kvalitetsgranskning av kvalitativa studier. Granskningsprotokollets innehåll utformas och anpassas till varje unik litteratursammanställning vilket innebär att protokollet modifieras för att passa aktuell granskning (Willman m fl. 2011). Genom att svara på 14 punkter räknades en procentuell nivå motsvarande hög (80-100%), medel (70-79%) eller låg (60-69 %) kvalitet på studien ut (a a). Punkterna ”Råder datamättnad?” och ”Genereras teori?” ströks från protokollet då de
punkterna inte ansågs betydelsefulla till det litteraturstudien ämnar undersöka. Maxpoängen blev då slutligen 12 poäng. Nio av studierna bedömdes vara av hög kvalitet medan en studie bedömdes som medel.
Analys
Inledningsvis lästes alla studier igenom upprepade gånger för att skapa en överblick och förståelse för innehållet. Därefter studerades syfte, metod, urval, datainsamling, analysmetod och resultat i respektive studie vilket presenteras i matriser (se Bilaga 3: Studiematris). Studiernas resultat analyserades med
riktlinjer från Forsberg och Wengström (2013) som syftar till att bryta ner texten i resultatet för att slutligen få fram teman. Graneheim och Lundmans (2003) metod för innehållsanalys ger samma riktlinjer men adderar ett steg där meningsbärande enheter plockas ut innan innehållet i texten kodas vilket säkerställer att inget relevant material riskerar att falla bort. Innehållsanalysen har därför utförts med Forsberg och Wengströms (2013) riktlinjer och adderat ytterligare ett steg (steg 2) inspirerat av Graneheim och Lundman (2003), (se figur 1).
Figur 1. Riktlinjer för innehållsanalys enligt Forsberg och Wengström (2013) med
ett adderat steg (steg 2) inspirerat av Graneheim och Lundman (2003). Texten i respektive resultatdel lästes inledningsvis igenom upprepade gånger individuellt. Därefter plockade författarna var för sig ut meningsbärande enheter som kondenserades vilka sedan jämfördes och diskuterades. Resterande moment av innehållsanalysen utfördes gemensamt. Koderna kondenserades ner till kategorier och när samtliga resultat från de tio olika studierna analyserats kunde
7
kategorierna slutligen sammanfattas i olika teman. I Tabell 2 följer ett exempel på hur analysprocessen gick till.
Tabell 2. Exempel på analysprocessen Steg Exempel
Texten läses igenom upprepade gånger Meningsbärande enheter plockas ut
En stor del av kvinnorna såg klimakteriet som en naturlig fas i livet. De uttryckte att klimakteriet och åldrandet gav dem en större frihet eftersom de inte längre behövde se efter barnen utan var fria att göra saker för sin egen skull. Meningsbärande
enheter kondenseras och kodas
Naturlig fas i livet, större frihet, behöver inte se efter barnen, fokusera på sig själv.
Koderna
kondenseras till kategorier
Naturlig fas, frihet, barnen äldre, förändring, fokus på sig själv, positivt. Kategorierna sammanfattas i teman En ny fas i livet.
RESULTAT
I resultatet presenteras material från tio vetenskapliga studier med kvalitativ ansats som behandlar kvinnors upplevelser av klimakteriet. De inkluderade
studierna har sitt ursprung i Australien, Danmark, Ghana, Iran, Jordanien, Kanada, Singapore, Sverige, Qatar och USA. Fem olika teman växte fram genom
innehållsanalysen: ”Behov av information”, ”En ny fas i livet”, ”Symptom i den nya livsfasen”, ”Kontakt med vården” och ”Att hantera klimakteriet”, vilka låg till grund för resultatet.
Behov av information
Kvinnorna i tre av studierna hade behov av mer information om klimakteriet (Marnocha m fl, 2011; Mahadeen m fl, 2008 & Price m fl, 2008). I studien från den kanadensiska landsbygden upplevde respondenterna att de hade ett stort antal obesvarade frågor kring klimakteriet och att det därför var svårt att förstå och acceptera de fysiska och känslomässiga förändringarna de upplevde (Price m fl, 2008). Kvinnorna uttryckte ett behov av trovärdig information eftersom de tyckte att den informationen de fick ofta var motsägelsefull då den inte stämde överens med vad de upplevde (Mahadeen m fl, 2008 & Price m fl, 2008). De ville helst få information ifrån personer de kände tillit till. Andra efterfrågade samtalsgrupper då de hoppades att det skulle öka deras förståelse för klimakteriet (a a). I studien från Kanada där respondenterna var bosatta på landsbygden upplevde kvinnorna att tillgången på sjukvård var begränsad vilket ansågs påverka kunskapen om klimakteriet negativt (Price m fl, 2008).
Klimakteriet sågs som något privat, något som inte var lämpligt att prata med andra om. Tankar hölls inombords och vissa kvinnor hade aldrig tänkt tanken på att dela sina erfarenheter med andra (Mackey m fl, 2014 & Mahadeen m fl, 2008).
8
De 25 jordanska kvinnorna i studien av Mahadeen m fl. (2008) menade att de saknade en mer öppen dialog om klimakteriet.
Ett flertal kvinnor sökte aktivt information om klimakteriet via media, litteratur eller sjukvården. Det var vanligt att kunskap inhämtades ifrån andra kvinnor som redan genomgått klimakteriet (Mackey m fl, 2014; Marnocha m fl, 2011 & Odiari & Chambers, 2012). Det var ofta kvinnor i familjen eller väninnor som delade med sig av sina upplevelser (Marnocha m fl, 2011; Odiari & Chambers, 2012).
”I dont´t mean to be biased and I don´t mean to be sexist, but a woman. Only another woman can, honestly, understand what we´re going to go through… I have a hard time thinking that a man knows anything about menopause… It has to be a woman, someone who has some training… a medical background with some training in the area… and, preferably, experience.” (Price m fl, 2008, s. 507)
Respondenterna i två av studierna berättade att de sällan vände sig till sina mödrar för att få information (Marnocha m fl, 2011 & Murphy m fl, 2013). De kvinnor som hade försökt prata med sina mödrar hade fått känslan av att det var ett tabubelagt ämne som mödrarna helst undvek att tala om. De kvinnor som fick ta del av mödrarnas upplevelser fick ofta göra det i efterhand (a a).
“I definitely didn’t hear stories from women in my family. Anything would, you know, be kind of whispered behind the hand, you know (holds her hand up over her mouth).” (Marnocha m fl, 2011, s. 233)
Kvinnorna hade kunskap om att klimakteriet innebar att menstruationerna skulle upphöra (Dare, 2011; Hakimi m fl, 2014; Hvas, 2005; Lindh-Åstrand m fl, 2007; Mackey m fl, 2014; Mahadeen m fl, 2008; Marnocha m fl, 2011; Murphy m fl, 2013; Odiari & Chambers, 2012 & Price m fl, 2008) och att hormonella
förändringar skedde i kroppen, till exempel att produktionen av östrogen minskade vilket kunde leda till att kvinnan uppvisade vissa symptom (Lindh-Åstrand m fl, 2007 & Murphy m fl, 2013). De flesta av de 58 respondenterna i studien från Singapore visste dock inte varför blödningarna upphörde (Mackey m fl, 2014). I studien från USA kände sig samtliga 13 respondenter osäkra inför det som hände i kroppen och beskrev det som att de tappade kontroll då de inte visste att symptomen berodde på klimakteriet (Marnocha m fl, 2011).
”I think there were things that I was experiencing before … trouble with sleep even hot flashes or sweats but I’m not even sure I
recognized it as menopause.” (Marnocha m fl, 2013, s. 232)
I studien från Ghana upplevde vissa av de 34 respondenterna klimakteriet som något övernaturligt som inte gick att påverka och att det var deras gud som styrde när det var dags för dem att sluta menstruera. 23,5 % av kvinnorna i studien trodde att klimakteriet skulle orsaka sjukdom och en kvinna menade att de symptom som uppkom inte gick att lindra eller bota (Odiari & Chambers, 2012).
En ny fas i livet
Klimakteriet beskrevs som en naturlig del av åldrandet (Hvas, 2005; Lindh-Åstrand m fl, 2007; Mahadeen m fl, 2008 & Odiari & Chambers, 2012) och en
9
period varje kvinna måste genomgå och anpassa sig till (Mackey m fl, 2014; Mahadeen m fl, 2008 & Odiari & Chambers, 2012).
”Something that´s there” ”It´s not a sickness....It is nature. It´s part of human growth and so when I get to that stage, there are changes that would come.” (Odiari & Chambers, 2012, s. 565)
En medvetenhet om åldrandet och dödligheten blev för flera kvinnor påtagligt (Hakimi m fl, 2014; Mackey m fl, 2014 & Price m fl, 2008).
”I’m not afraid, it’s just that, in a way it’s a pointer toward the 6 feet (laughs). I think that it’s why a lot of women are worried, you know, it’s not about the change, cause we’ve gone through other changes, right. I think it’s more about the end of life.” (Mackey m
fl, 2014, s. 520)
Kvinnorna i tre av studierna upplevde att klimakteriet och åldrandet ledde till positiva förändringar och att åldrandet var nära kopplat till utvecklingen av nya förmågor och kvaliteter samt en känsla av nystart och stabilitet i livet (Hvas, 2005; Mahadeen m fl, 2008 & Marnocha m fl, 2011).
”In my opinion it is the age of hope and not the age of despair. Each age period has its positives.” (Mahadeen m fl, 2008, s. 431)
I två studier från Skandinavien framkom att kvinnorna upplevde att de blev bättre på att prioritera och att fokusera på de viktiga sakerna i livet. Kvinnorna upplevde att de kände sig mer erfarna, självständiga, lyhörda och toleranta (Hvas, 2005 & Lindh-Åstrand m fl, 2007). Vidare upplevde kvinnorna i fem av studierna en frihetskänsla och lättnad kopplad till upphörandet av menstruationen och att de inte längre behövde oroa sig för oönskade graviditeter eller smärtsamma
menstruationer (Dare, 2011; Hvas, 2005; Lindh-Åstrand m fl, 2007; Mahadeen m fl, 2008 & Odiari & Chambers, 2012). Några av de som välkomnade klimakteriet hade haft besvärande menstruationer och kände en lättnad när det var över (Lindh-Åstrand m fl, 2007 & Mahadeen m fl, 2008). I studien från Australien framkom att känslan av att slippa menstruationerna övervägde känslorna av det obehag som de klimakterierelaterade symptomen orsakade (Dare, 2011).
”I didn’t have a lot of time to focus on it, but I think I was relieved that my period had stopped, cause I used to get painful periods. So that was a relief! You just start to think about the positives. No more periods – great!” (Dare, 2011, s. 118)
Klimakteriet markerade för en stor del av kvinnorna slutet av de barnafödande åren. Kvinnorna upplevde en större frihet eftersom de inte längre behövde se efter barnen och kunde fokusera mera på sig själva (Dare, 2011; Hvas 2005; Lindh-Åstrand m fl, 2007 & Mahadeen m fl, 2008). Vidare medförde klimakteriet att kvinnorna i tre studier kände sig mer trygga och självsäkra i sin sexualitet (Hvas, 2005; Lindh-Åstrand m fl, 2007 & Mahadeen m fl, 2008).
Postmenopausala kvinnor i Qatar upplevde upphörandet av menstruationerna positivt eftersom de fick möjlighet att delta i religiösa aktiviteter vilket de inte kunnat då de menstruerade (Murphy m fl, 2013).
10
Klimakteriet medförde för kvinnorna i fem av studierna en känsla av rädsla och oro (Hakimi m fl, 2014; Mackey m fl, 2014; Mahadeen m fl, 2008; Odiari & Chambers, 2012 & Price m fl, 2008). I studien från Singapore uttryckte 39 av de 58 respondenterna en rädsla över att klimakteriet skulle förändra deras äktenskap. En av kvinnorna i studien var rädd att bli lämnad av sin man då hon inte längre kunde föda barn (Mackay m fl, 2014). Vidare kände vissa kvinnor en rädsla eftersom det inte gick att förutspå hur förändringarna i klimakteriet skulle komma att påverka dem. Några av dem oroade sig över att förlora sin identitet efter menopausen och inte längre veta vem de var (Hakimi m fl, 2014; Mackey m fl, 2014).
”I don’t want to lose the me, that’s me you know. I’ve seen my friends go through it who are older than me and they just change tremendously. The next time I see them is like they are just bloated you know, fat, and when I look at them I think to myself, I don’t want to be in that picture, no I don’t want to be there.” (Mackey m fl,
2014, s. 519)
De flesta av respondenterna från landsbygden i den kanadensiska studien kämpade med att försöka förstå såväl fysiska som psykiska förändringar de upplevde och ifrågasatte sin förändrade roll som kvinna (Price m fl, 2008). Kvinnorna i två av studierna upplevde sig själva som emotionellt instabila (Dare, 2011 & Lindh-Åstrand m fl, 2007). Vidare kände kvinnorna i majoriteten av studierna en rädsla inför att få en försämrad hälsa med sjukdom till följd och därmed bli begränsade eller hjälplösa (Hakimi m fl, 2014; Hvas, 2005; Lindh-Åstrand m fl, 2007; Mackey m fl, 2014; Odiari & Chambers, 2012 & Price m fl, 2008).
I två av studierna hade kvinnorna återkommande tankar och rädslor över att förlora sin självkänsla och bli oförmögna att till exempel utföra dagligt
hushållsarbete (Hakimi m fl, 2014 & Price m fl, 2008). Samtliga 18 respondenter i studien från Iran oroade sig över att bli en börda för sina barn och andra
familjemedlemmar (Hakimi m fl, 2014).
Kvinnorna i studierna från Australien och Sverige beskrev klimakteriet som en period av ambivalens (Dare, 2011 & Lindh-Åstrand m fl, 2007). De upplevde en känsla av tomhet över att barnen flyttat men samtidigt en lättnad över att ha mer tid till sig själva och sina partners. Relationen till deras män förändrades efter att barnen flyttat hemifrån, eftersom relationen då omprövades (a a).
”But quite suddenly you start thinking about, your parents are getting old and soon I’ll be the eldest. I think about a lot of things. I think … well, it’s hard to take in. At the same time, it does feel a bit nice. It’s a nice feeling knowing that the children will soon be grown up. I’m looking forward to spending some time with my husband then.” (Lindh-Åstrand m fl, 2007, s. 514)
Symptom i den nya livsfasen
Då de första symptomen debuterade upplevde samtliga 25 respondenter i studien från den kanadensiska landsbygden en oro eftersom de kände en osäkerhet om symptomen berodde på klimakteriet eller någon sjukdom. Kvinnorna
11
upplevdes som irriterande och obehagliga (Dare, 2011 & Odiari & Chambers, 2012) och medförde en känsla av missnöje, instabilitet, förvirring och bekymmer i tillvaron (Dare, 2011; Lindh-Åstrand m fl, 2007; Marnocha m fl, 2011 & Odiari & Chambers, 2012). Dock upplevdes inte symptomen som ohanterbara (a a).
Samtliga respondenter i studien från USA upplevde under klimakteriet dramatiska förändringar i kroppen vilket orsakade emotionellt och fysiskt obehag samt en känsla av osäkerhet. Vidare upplevde kvinnorna att de därigenom ifrågasatte sin egen femininitet (Marnocha m fl, 2011).
Värmevallningar upplevdes av kvinnorna i ett flertal studier. De frekventa värmevallningarna nattetid orsakade frustration och störd nattsömn och
värmevallningarna ansågs besvärande och obehagliga (Dare, 2011; Lindh-Åstrand m fl, 2007; Mahadeen m fl, 2008; Marnocha m fl, 2011; Murphy m fl, 2013 & Odiari & Chambers, 2012).
“Your brain feels just like it´s going to boil. It gets so hot”. (Price m
fl, 2008, s. 506)
Kvinnorna i studierna från Jordanien och USA upplevde att de förlorade
kontrollen och kände skam då de inte kunde dölja värmevallningarna (Mahadeen m fl, 2008 & Marnocha m fl, 2011). Frustration och osäkerhet upplevdes innan menopausen då blödningsmönstret förändrades. De tidigare förutsägbara blödningarna hade de känt sig bekanta med och kunnat hantera (a a).
“My menstrual cycles were hit and miss, you know. You’d have one and then you wouldn’t have one for 6 weeks and then you’d have heavy bleeding and you know all of those nice type things that you have to go through when you’re dealing with it. Unpredictable! Definitely. I was afraid to leave the house. I would have to take a change of clothes. I was in a hurry to just be done.” (Marnocha m fl,
2011, s. 234)
Torra slemhinnor i underlivet (Lindh-Åstrand m fl, 2007 & Marnocha m fl, 2011), viktuppgång (Lindh-Åstrand m fl, 2007; Mahadeen m fl, 2008; Marnocha m fl, 2011 & Price m fl, 2008), och nytillkomna humörsvängningar (Hakimi m fl, 2014; Mahadeen m fl, 2008; Marnocha m fl, 2011 & Murphy m fl, 2013) var symptom som påträffades i studierna. För några av respondenterna i studien från Iran ledde humörsvängningarna till irritabilitet och nedstämdhet samt att de isolerade sig i hemmet (Hakimi m fl, 2014). I studien från den kanadensiska landsbygden beskrev kvinnorna att relationen till familj, vänner och
arbetskamrater påverkades av symptomen och mest påverkades relationen till partnern. Kvinnorna upplevde det som en utmaning att hantera sina
humörsvängningar såväl hemma som på arbetet (Price m fl, 2008).
Vissa kvinnor besvärades av ledvärk (Hakimi m fl, 2014; Lindh-Åstrand m fl, 2007 & Price m fl, 2008). Dessutom upplevdes en generell smärta i kroppen samt sämre fysisk förmåga vilket begränsade den dagliga aktiviteten (Lindh-Åstrand m fl, 2007; Odiari & Chambers, 2012 & Price m fl, 2008). Andra besvär som trötthet (Mahadeen m fl, 2008; Marnocha m fl, 2011 & Murphy m fl, 2013), nervositet och huvudvärk upplevdes (Mahadeen m fl, 2008). Vidare upplevdes en oro över ålderstecken, till exempel rynkor i ansiktet (Hakimi m fl, 2014; Mahadeen m fl,
12
2008 & Marnocha m fl, 2011). Det fanns även en oro och ångest över avsaknaden av sexuell intimitet i parrelationen då kvinnorna hade en känsla av minskad sexlust och att de ibland inte ens ville att deras partner skulle röra vid dem (Mahadeen m fl, 2008 & Price m fl, 2008). I studien från Jordanien kände en del av respondenterna en rädsla över att folk inte skulle se dem som vackra, speciellt deras män (Mahadeen m fl, 2008).
I studien från Iran uttryckte vissa av respondenterna en oro över att drabbas av osteoporos, högt blodtryck, högt blodsocker samt höga lipidvärden (Hakimi m fl, 2014). Vidare upplevde kvinnorna i två studier problem med urininkontinens som debuterat i samband med klimakteriet och var oroliga över att bli isolerade i hemmet på grund av det (Hakimi m fl, 2014 & Mahadeen m fl, 2008).
Kontakt med vården
En osäkerhet kring vem kvinnorna kunde vända sig till för att få stöd och information under klimakteriet framkom i studien från USA (Marnocha m fl, 2011). De flesta vände sig till sin läkare för att de trodde att det var det riktiga. Ofta fick de då ett recept utskrivet när de egentligen bara ville ha information och stöd. Vidare upplevde kvinnorna att varken manliga eller kvinnliga läkare
lyssnade på dem, utan istället försökte normalisera symptomen (a a).
“I would mention it to the doctor and if you call the doctor they would just say: Oh that’s normal. You’re just in menopause”.
(Marnocha m fl, 2011, s. 233)
Kvinnorna från den kanadensiska landsbygden föredrog kontakt med kvinnliga läkare då de ansåg att endast en kvinna kunde förstå vad de gick igenom. Dock var det på landsbygden stor brist på kvinnliga läkare (Price m fl, 2011). En av kvinnorna i studien från USA berättade att hon upplevde en mer positiv interaktion med sjuksköterskor än med läkare då hon kände att sjuksköterskor lyssnade och satte sig in i situationen på ett mer engagerat sätt (Marnocha m fl, 2011).
I studien från Singapore var det endaste ett fåtal av de 58 asiatiska kvinnorna som vände sig till vårdpersonal för att få information om klimakteriet. Istället valde de att vända sig till kvinnor i sin närhet vilka genomgått klimakteriet (Mackey m fl, 2014). Då kvinnorna ansåg att de bekymmer som kom med klimakteriet var personliga fanns en tveksamhet inför att söka sjukvård för hanteringen av symptom (Mackey m fl, 2014 & Marnocha m fl, 2011).
”A lot of us think that menopause is a very personal problem, you know. Why do you go see a doctor? You just menopause, just menopause.” (Mackey m fl, 2014, s. 521)
I studien från Ghana var det vissa kvinnor som valde att ignorera sina symptom eftersom de mött vårdpersonal som sagt till dem att de inte gick att lindra (Odiari & Chambers m fl, 2012). Vidare kände de kanadensiska kvinnorna från
landsbygden en besvikelse då de ansåg att de inte erbjöds samma stöd som kvinnorna i städerna eftersom det fanns färre vårdcentraler och få läkare att tillgå (Price m fl, 2011).
13
Att hantera klimakteriet
Majoriteten av respondenterna från landsbygden i den kanadensiska studien försökte finna strategier för att hantera symptomen och rädslorna som uppkom i samband med klimakteriet (Price m fl, 2008). Att kommunicera med andra kvinnor i samma situation var viktigt i hanteringen av klimakteriet. Humor underlättade kommunikationen kvinnorna emellan och det upplevdes viktigt att kunna skoja om såväl värmevallningar som sexuallivet (a a).
”I think, it´s a coping mechanism, ´cause you don´t really want to think about, you know, what you , what might happen, and what is going to be in the future ´cause this is, again, the next stage. The next stageis getting really oldand then dying, right. So, it´s you know, we kinda want to make a joke out of it. We might as well laugh as cry.” (Price m fl, 2008, s. 507)
Att acceptera de förändringar som klimakteriet medförde och att förstå att perioden inte på något sätt kan undvikas hjälpte de 58 respondenterna i studien från Singapore (Mackey m fl, 2014). Respondenterna i två av studierna ansåg att det blev lättare att hantera klimakteriet genom att dela sina upplevelser med andra kvinnor (Mackey m fl, 2014 & Price m fl, 2008). En del kvinnor menade att klimakteriet var ett sätt att komma andra kvinnor närmre inpå livet och att det enbart är kvinnor som genomgått klimakteriet som fullt ut kan förstå hur det känns. För vissa underlättade det att tänka på att många kvinnor före dem hade genomgått samma sak (a a).
“Talking to several women about the heaviness of our periods because that was what really concerned me. I felt less concerned after finding that they had similar experiences.” (Mackey m fl,
2014, s. 233)
En del kvinnor såg klimakteriet som en möjlighet att knyta band till kommande generationer och hoppades kunna hjälpa dem genom att prata mer öppet om det som klimakteriet inneburit för dem (Mackey m fl, 2014 & Price m fl, 2008). Vissa kvinnor i studien från Singapore fann styrka i sin religiösa tro och bad sin gud om hjälp att hantera klimakteriet. Det religiösa utövandet bidrog även med ett stort socialt nätverk vilket ökade välmåendet (Mackey m fl, 2014).
För att behålla kontroll över situationen försökte samtliga respondenter i studien från Singapore eftersträva att allt skulle verka normalt utåt sett (Mackey m fl, 2014). Att kunna påverka och styra sina emotioner, speciellt ilska ansågs viktigt. Ett sätt att distrahera sig och må bättre var att utföra olika fysiska aktiviteter och därigenom minimera effekten av symptomen kvinnorna upplevde. Ett annat sätt att hantera symptomen var att umgås med vänner. Även andra aktiviteter som att läsa, lyssna på radio, promenera, titta på tv och arbeta i hemmet nämndes som användbara strategier för att hantera situationen (a a). Även i studierna från Jordanien och Ghana ägnade sig respondenterna åt egenvård i form av fysisk aktivitet men de försökte även ändra sin kost och stressa mindre (Mahadeen m fl. (2008) & Odiari & Chambers, 2012).
Vidare ignorerade vissa kvinnor sina symptom för att lättare kunna hantera dem (Odiari & Chambers, 2012). Orsakerna till att kvinnorna ignorerade sina symptom varierade men vissa av dem fokuserade mer på andra hälsofaktorer. En annan
14
orsak var att de mött vårdpersonal vilka berättat för dem att det inte fanns någon möjlighet att lindra deras symptom (Odiari & Chambers, 2012). De kvinnor i studien från Ghana som upplevde smärtor relaterade till symptom i klimakteriet använde receptfria läkemedel för att lindra obehaget (a a).
Stöd ifrån partnern hade en avgörande roll för hur klimakteriet upplevdes hos de 41 respondenterna i studien från Qatar (Murphy m fl, 2013). Vissa kvinnor undvek initialt att berätta för sina makar att de kommit i klimakteriet eftersom de kände en rädsla över att männen skulle överge dem för en yngre kvinna. En del kvinnor uppfattade det som att upphörandet av menstruationerna var en grund till tvister med makarna. Stöd ifrån andra kvinnliga familjemedlemmar upplevdes inte som lika viktiga (a a).
DISKUSSION
Inledningsvis diskuteras litteraturstudiens valda metod. Därefter diskuteras resultatet i förhållande till relevant litteratur och forskning och egna slutsatser dras.
Metoddiskussion
För att säkerställa att sökningen av relevant litteratur, urval och kvalitets-granskning gjordes på ett systematiskt sätt har SBU’s (2014) process för
systematisk utvärdering av vetenskapligt underlag följts vilket ses som en styrka då risken att missa viktiga steg i processen minimeras.
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier användes för att svara till litteraturstudiens syfte (Polit & Beck, 2014). Då inklusionskriterierna var klara blev motsatsen automatiskt exklusions-kriterier (a a). Litteraturstudien baseras på kvalitativa studier då kvinnors
upplevelser av klimakteriet undersöks. Enligt Polit & Beck (2014) strävar kvalitativa studier efter en förståelse för hur individen upplever sin livsvärld varför det ses som en styrka avseende studiens resultat (a a). Studiepopulationen skulle innefatta kvinnor som befinner sig i eller har genomgått klimakteriet eftersom det är upplevelsen av klimakteriet som undersöks. Det finns en medvetenhet om att minnet av upplevelsen av klimakteriet kan skilja sig åt beroende på om kvinnan befann sig i klimakteriet vid tiden för intervjun eller om hon genomgått klimakteriet och nått menopaus vid tiden för intervjun och att det kan ha påverkat studiens resultat. De utvalda studierna skulle finnas tillgängliga i fulltext via Malmö högskola vilket kan ha påverkat resultatet och ses som en svaghet eftersom studier relevanta för litteraturstudiens syfte därigenom kan ha exkluderats.
Sökning och granskning av litteratur
Sökning efter vetenskapliga studier utfördes i databaserna PubMed och CINAHL vilket ses som en styrka då de databaserna specialiserar sig på omvårdnads- respektive medicinska studier (SBU, 2014). För att finna sökord av relevans till databassökningen har POR-modellen av Willman m fl. (2011) använts. Modellen identifierar relevanta sökord och med forskningsfrågan i fokus skapas
förutsättning för att genomföra en bra sökning och undvika irrelevanta sökträffar vilket ses som en styrka (a a).
15
Efter det att relevanta sökord påträffats inleddes testsökningar med syfte att undersöka bland annat hur relevanta studier är indexerade, vilka termer som förekommer i titel och abstrakt och hur stora sökmängder som kan förväntas (SBU, 2014). Efter ett antal sökningar beslutades vilka sökord som skulle bilda sökblock samt vilka filter som skulle användas för att uppnå så relevanta sökträffar som möjligt för litteraturstudiens syfte vilket anses vara en styrka. Enligt SBU (2014) fångas så många relevanta studier som möjligt genom att blanda indexeringsord och fritextord. Bilaga 1-2 bekräftar att sökningen utförts på det sättet vilket ses som en styrka.
Utvalda sökord kontrollerades via Svensk MeSH (Karolinska Institutet, 2015) och Major Headings (CINAHL) för att verifiera att sökningarna skulle ge relevanta träffar. De Booleska söktermerna OR och AND användes i såväl PubMed som CINAHL för att kombinera sökorden på ett optimalt sätt och erhålla en viss avgränsning (SBU, 2014), vilket ses som en styrka. Den booleska operatorn NOT används för att ge databasen instruktionen att något inte ska förekomma i
sökresultatet (SBU, 2014). Valet att inte använda operatorn NOT gjordes då SBU (2014), Forsberg och Wengström (2013) och Willman m fl. (2011) ger rådet att använda det med stor försiktighet. Vidare ses användandet av såväl ämnesord som fritext som en styrka för att säkerställa att studier som inte hunnit bli indexerade inte skulle missas (Willman m fl, 2011). Då litteraturstudien har en begränsad tidsram var det inte möjligt att utöka sökorden eller att söka i fler databaser. Tidsbegränsningen kan ha påverkat litteraturstudiens resultat.
Urval av studier
Av de 827 påträffade studierna gallrades ett stort antal bort då titeln inte ansågs svara på litteraturstudiens syfte. En medvetenhet om att titeln inte alltid speglar vad som framkommer i resultatet finns och därmed kan studier som kunnat vara relevanta exkluderats. Fyra av de tio utvalda studierna återfanns i såväl PubMed som CINAHL. Med tidsbegränskningen i åtanke utfördes ingen
relevans-bedömning av de 32 studier som granskades noggrant. Det finns en medvetenhet om att det kan ha påverkat resultatet.
Studien av Hvas (2005) valde att undersöka kvinnors positiva aspekter av att åldras medan huvudmålet för Hakimi m fl. (2013) studie var att undersöka vilka bekymmer kvinnor i klimakteriet kan uppleva. Eftersom syftet med
litteraturstudien är att undersöka kvinnors upplevelser av klimakteriet, såväl positiva som negativa ses det inte som någon svaghet att inkludera två studier vilka främst berör antingen positiva eller negativa erfarenheter av klimakteriet.
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen av samtliga tio studier utfördes inledningsvis av båda författarna separat och diskuterades därefter gemensamt vilket enligt
Willman m fl. (2011) stärker granskningens reliabilitet och ses som en styrka. Det är möjligt att studiernas kvalitet hade bedömts annorlunda om författarna hade besuttit större erfarenhet av att granska vetenskapliga studier. Då samtliga studier är skrivna på engelska finns en medvetenhet om att tolkningsfel kan ha påverkat resultatet.
Kvaliteten på respektive studie bedömdes utifrån Willmans m fl. (2011) protokoll för kvalitetsgranskning. SBU’s (2014) riktlinjer för kvalitetsgranskning refererar till Willman m fl. (2011). Punkterna ”Råder datamättnad?” och ”Genereras teori?”
16
ströks från protokollet då de punkterna inte ansågs betydelsefulla till det
litteraturstudien ämnar undersöka. En bedömning gjordes att datamättnad är svårt att uppnå i studier där en mindre population intervjuats. En medvetenhet om att kvalitetsbedömningen hade fått ett annat utfall om samtliga punkter inkluderats finns. Dock hade trots det ingen studie bedömts ha låg kvalitet. Med det
modifierade protokollet för kvalitetsgranskning bedömdes nio studier vara av hög kvalitet och en studie bedömdes som medel vilket stärker tillförlitligheten i resultatet.
Analys
Analysen följde riktlinjer från Forsberg och Wengström (2013) med inspiration från Graneheim och Lundmans (2003) modell för innehållsanalys av kvalitativa undersökningar vilket gjorde det möjligt att strukturera upp studiernas resultat på ett tydligt och lättöverskådligt sätt. Resultaten från de tio utvalda studierna lästes inledningsvis igenom upprepade gånger individuellt vilket gjorde att författarna fick en överblick och förståelse för innehållet. Därefter plockade författarna var för sig ut meningsbärande enheter som kondenserades vilka sedan jämfördes och diskuterades. De gemensamma koderna som framkom kondenserades till
kategorier vilka sammanfattades i teman. Samtliga teman kontrollerades mot datamaterialet för att säkerställa att inget datamaterial missats. Slutligen framkom totalt fem olika teman som beskriver kvinnors upplevelser av att genomgå
klimakteriet. Det finns en medvetenhet om att författarnas förkunskaper om klimakteriet kan ha påverkat identifieringen av de teman som framkom. Att de meningsbärande enheterna plockades ut och kondenserades individuellt säkerställer dock att viss objektivitet uppnåtts.
Resultatdiskussion
Resultatdiskussionen inleds med en generell resultatdiskussion kring aspekter som kan ha påverkat litteraturstudiens resultat. Därefter diskuteras resultatet utifrån de fem olika teman som framkom genom innehållsanalysen: ”Behov av
information”, ”En ny fas i livet”, ”Symptom i den nya livsfasen”, ”Kontakt med vården” och ”Att hantera klimakteriet”.
Generell resultatdiskussion
I flertalet av de utvalda studierna tillfrågades kvinnor att medverka i samband med att de sökte vård för sina klimakteriesymptom. Det finns en medvetenhet om att upplevelsen av klimakteriet kan skilja sig åt mellan kvinnor som söker vård för sina symptom respektive de kvinnorna som inte söker vård och att det kan ha påverkat resultatet.
I nio av tio studier hölls intervjuerna antingen i kvinnornas hem eller i ett privat rum på en vårdcentral eller sjukvårdsinrättning vilket ses som en styrka då kvinnorna gavs förutsättningar att prata fritt och ostört om sina upplevelser. I studien av Odiari & Chambers (2012) vilken utfördes i Ghana hölls intervjuerna antingen i ett privat rum på kliniken eller i en del av väntrummet. Att intervjuer hölls i väntrummet ses som en svaghet då kvinnorna kan ha hindrats från att prata fritt vilket kan ha påverkat studiens resultat.
I två av studierna (Murphy m fl, 2013; Price m fl, 2007) hölls intervjuerna i fokusgrupper. Enligt SBU (2014) är det lämpligt att använda fokusgrupper när deltagare kan känna sig stärkta av att diskutera känsliga ämnen med dem som upplevt samma sak. Annan forskning visar att klimakteriet kan upplevas som ett
17
skamfyllt ämne att prata om (Nosek m fl, 2010), vilket stärker valet av
fokusgrupper för att samla in material om upplevelsen av klimakteriet. Det finns en medvetenhet om att de kvinnor som upplevde det allra svårast att prata om ämnet kan ha tackat nej till att delta från början vilket kan ha påverkat resultatet. Fokusgrupperna i studien av Price m fl. (2007) bestod av 4-11 studiedeltagare. Resultatet kan ha fått ett annat utfall i en fokusgrupp med 4 studiedeltagare jämfört med i en grupp med 11 deltagare. Vidare hölls fyra stycken individuella intervjuer i Price m fl. (2007) studie då det förelåg skillnader vad gäller
kvinnornas förutsättningar att prata om sina upplevelser vilket också kan ha påverkat resultatet.
Samtliga intervjuer i de tio studierna spelades in vilket ses som en styrka då forskarna kunnat återgå till materialet obegränsat antal gånger. Vidare har etiska aspekter övervägts i samtliga studier. Innehållsanalyser av resultaten ifrån
intervjuerna har gjorts i samtliga studier vilket lett fram till att olika teman kunnat identifieras. Genom att analysera intervjumaterial på ett strukturerat och tydligt sätt ökar studiens trovärdighet (Polit & Beck, 2014).
Tema 1: Behov av information
Resultatet visar att kvinnorna hade en viss kunskap om klimakteriet. Det fanns dock behov av mer information. Ett stort antal obesvarade frågor medförde att det var svårt att förstå och acceptera de fysiska och känslomässiga förändringarna som de upplevde. Kvinnorna uttryckte ett behov av trovärdig information om klimakteriet. Im m fl. (2010) och Matarese (2005) bekräftar behovet av mer kunskap om klimakteriet och även behovet av trovärdig information. Det styrks även av Chenoa Cooper & Barthalow Koch (2008) som beskriver att det saknades information om klimakteriet vilket ledde till negativa tankar kring den fasen i livet.
Vidare visar resultatet att klimakteriet upplevdes som ett tabubelagt ämne. De kvinnor som inhämtade kunskap om klimakteriet pratade ofta med andra kvinnor som redan genomgått den fasen, vanligtvis familjemedlemmar. Chenoa Cooper & Barthalow Koch (2008) bekräftar behovet av en mer öppen kommunikation om klimakteriet. Annan forskning av Im m fl. (2010) visar att kunskap och
information om klimakteriet för det mesta inhämtas från familjemedlemmar men möjligheten till att prata om ämnet upplevs ibland som begränsad. En
medvetenhet om att klimakteriet kan upplevas som ett känsligt ämne att prata om är viktig för personal inom hälso- och sjukvården att ha. Det blir genom den här vetskapen än mer betydelsefullt att nå ut med information för att på så sätt undvika onödigt lidande för de kvinnor som upplever det svårt att söka hjälp.
Tema 2: En ny fas i livet
Resultatet visar att kvinnors upplevelser av klimakteriet varierar stort. George (2012) och Delanoe m fl. (2012) bekräftar att kvinnors upplevelser av klimakteriet skiljer sig åt på många olika sätt. Mot den bakgrunden är det viktigt att vara medveten om att varje kvinnas upplevelse av klimakteriet är unik och att hon ska bemötas utifrån sina behov.
Vidare visar resultatet att många kvinnor upplevde klimakteriet som en naturlig del av åldrandet och som en period som varje kvinna måste genomgå och anpassa sig till. Det sättet att se på klimakteriet bekräftas av Im m fl. (2010) och Hvas & Effersøe Gannik (2008). Det finns dock forskning som visar att vissa kvinnor har
18
svårt att se klimakteriet som en naturlig del av livet och känner ilska över att behöva genomgå den perioden (Morrison m fl, 2014). Upplevelsen av klimakteriet verkar skilja sig stort mellan de kvinnor som accepterar att de åldras och ser klimakteriet som något naturligt jämfört med de kvinnor som inte kan se klimakteriet som en naturlig del av livet.
Resultatet visar att många av kvinnorna upplevde att klimakteriet och åldrandet ledde till positiva förändringar. Upphörandet av menstruationerna gjorde att kvinnorna upplevde en känsla av frihet och lättnad då de inte längre behövde oroa sig för oönskade graviditeter. Resultatet visar även att klimakteriet medförde att kvinnorna kände sig tryggare och mer självsäkra i sin sexualitet. Berterö (2003) stödjer det resultatet och bekräftar att många kvinnor i klimakteriet upplever en känsla av sexuell frihet då de slipper oron över oönskade graviditeter. Det styrks även av Nosek m fl. (2010) och Matarese (2005) som bekräftar att klimakteriet kan leda till positiva förändringar och att en frihetskänsla uppstår då kvinnan slutar menstruera. Även i studien av Im m fl. (2010) framkom att kvinnorna hade en positiv inställning till klimakteriet eftersom klimakteriet förknippades med mognad och visdom.
Vidare visar litteraturstudiens resultat att klimakteriet medförde en känsla av rädsla och oro. Kvinnorna i två av studierna kände rädsla över att förlora sin identitet. Vidare var en del av kvinnorna rädda att klimakteriet skulle förändra deras äktenskap och att de skulle bli lämnade av sina män. Det styrks av Delanoe m fl. (2012) som bekräftar att tunisiska kvinnor som befann sig i klimakteriet upplevde en känsla av förlorad identitet vilket markerade slutet på samlivet. Hvas & Effersøe Gannik (2008) beskriver däremot att flera kvinnor upplevde att relationen till maken stärktes med åren och de bekymrade sig inte över sitt åldrande då även deras män åldrades. Vid tiden för klimakteriet blir det således tydligt att synen på kvinnan och åldrandet kan skilja sig åt på olika sätt.
Tema 3: Symptom i den nya livsfasen
Resultatet visar att kvinnorna upplevde symptomen i klimakteriet som irriterande och obehagliga och att de medförde en känsla av missnöje, instabilitet, förvirring och bekymmer i tillvaron. Dock upplevdes inte symptomen som omöjliga att hantera. Det är i motsats till vad Delanoe m fl. (2012) beskriver då kvinnor upplevde symptomen i klimakteriet som så svåra att de påverkade livskvalitén negativt. Det kan därigenom konstateras att upplevelsen av symptom i
klimakteriet kan variera och det är viktigt att se till varje unik individs behov. Resultatet visar att samtliga respondenter i en studie upplevde oro då de första symptomen debuterade eftersom de kände en osäkerhet om symptomen berodde på klimakteriet eller någon sjukdom. Den osäkerheten framkommer även i en studie från USA vilken visar att kvinnor kände en osäkerhet då de inte visste om det fanns ett samband mellan klimakteriet och de symptom som de upplevde (George, 2002). Forskning visar vidare att osäkerheten avseende om symptomen beror på klimakteriet eller något annat kan bero på att tiden runt menopaus ofta sammanfaller med andra förändringar i livet som till exempel att barnen flyttar hemifrån och att de egna föräldrarna åldras (Sundström Poromaa m fl, 2014). Det styrks även av Matarese (2005) som beskriver att det ofta är kvinnan som stöttar och hjälper föräldrarna då de åldras. Mot bakgrund av den omställning som klimakteriet innebär och att det sammanfaller med andra förändringar i livet är det
19
inte förvånande att kvinnor upplever en osäkerhet inför olika symptom som kan uppstå.
Fortsättningsvis visar resultatet att värmevallningar orsakade frustration och upplevdes som besvärande och obehagliga. Vidare fanns det kvinnor som kände att de förlorade kontrollen över sig själva och kände skam då de inte kunde dölja värmevallningarna. Nosek m fl. (2010) bekräftar att kvinnor kände en förlägenhet inför symptom som omgivningen kan se. Det styrks också av Berterö (2003) som beskriver att kvinnorna kände obehag inför att värmevallningar kunde komma plötsligt. En ökad kunskap om symptom i klimakteriet och hur de symptomen kan upplevas skulle öka förståelsen för de drabbade kvinnorna.
Resultatet visar att kvinnorna drabbades av humörsvängningar som kunde leda till irritabilitet och nedstämdhet. Relationen till familj, vänner och arbetskamrater påverkades av humörsvängningarna och mest påverkades relationen till partnern. Matarese (2005) bekräftar det här och beskriver att kvinnorna upplevde
humörsvängningarna som mer besvärande för omgivningen är för dem själva. Vidare bekräftar även Berterö (2003) att kvinnorna kände en oro över hur deras humörsvängningar påverkade relationen till andra människor.
Tema 4: Kontakt med vården
Resultatet visar att det fanns en osäkerhet hos kvinnorna kring vem de kunde vända sig till för att få stöd och information då de befann sig i klimakteriet. Tidigare forskning visar att kvinnor som möter sjuksköterskan då de befinner sig i livsfasen klimakteriet ofta efterfrågar information och stöd (George, 2002). Sjuksköterskan behöver dock vara medveten om att kvinnor kan uppleva det skamfyllt att prata om besvär i klimakteriet och att de därmed undviker att prata om sina symptom (Nosek m fl, 2010). Resultatet visar vidare att de bekymmer som kom med klimakteriet upplevdes personliga och det fanns en tveksamhet inför att söka vård. Såväl resultatet som annan forskning bekräftar att
sjuksköterskan har en viktig roll vad gäller att ge kvinnorna stöd och information då de genomgår livsfasen klimakteriet. Eftersom klimakteriet kan upplevas skamfyllt och svårt att prata om är det viktigt att sjuksköterskan vid mötet med kvinnan är lyhörd inför kvinnans behov av kunskap och stöd.
Resultatet visar vidare att vissa kvinnor valde att ignorera sina symptom eftersom de mött vårdpersonal som sagt till dem att symptomen inte gick att lindra. Vidare var det flera kvinnor som upplevde att varken manliga eller kvinnliga läkare lyssnade på dem utan istället försökte normalisera symptomen. Det är i motsats till en studie av Berterö (2003) som beskriver att besvär orsakade av klimakteriet ofta behandlas som om det vore en sjukdom. Det visar att kvinnor som söker vård för symptom då de genomgår klimakteriet är i behov av bekräftelse, de behöver information och kunskap om att många av de symptom som de upplever vid
genomgången av klimakteriet är normala men att symptomen är möjliga att lindra.
Tema 5: Att hantera klimakteriet
Resultatet visar att flera kvinnor försökte finna strategier för att hantera symptomen och rädslorna som uppkom i samband med klimakteriet. Det upplevdes lättare att hantera klimakteriet om upplevelserna delades med andra kvinnor i samma situation. Det bekräftas av Matarese (2005) som beskriver att kvinnorna kände en lättnad när de insåg att andra kvinnor hade liknande
20
Im m fl. (2010) som beskriver att symptomen som uppstod i klimakteriet enbart kunde förstås av de kvinnor som själva genomgått den fasen i livet. Även
Kafanelis m fl. (2009) bekräftar att en del kvinnor hanterar klimakteriet genom att använda sig av socialt stöd. Vidare upplevs övergången lättare om kvinnan
försöker tänka positivt och är öppen för att lära sig nya färdigheter och utveckla olika förmågor (a a). Möten med andra kvinnor som också befinner sig i
klimakteriet kan göra att kvinnorna känner en gemenskap med andra som också genomgår den fasen i livet.
Resultatet visar att stöd från partnern var avgörande för hur klimakteriet
upplevdes. Annan forskning stödjer det resultatet och bekräftar att kvinnor som upplever att de har en viktig roll exempelvis i familjen eller på arbetsplatsen ofta får färre besvär i klimakteriet än kvinnor som inte får bekräftelse ifrån sin
omgivning (Sundström Poromaa m fl, 2014). Vidare visar resultatet att vissa kvinnor ignorerade sina symptom för att lättare kunna hantera dem. Istället fokuserade kvinnorna på andra hälsofaktorer vilket bekräftas av Im m fl. (2010) som beskriver att kvinnorna fokuserade på andra saker som de ansåg viktigare än klimakteriet och som krävde deras tid och energi.
SLUTSATS
Den här litteraturstudien visar att det finns en variation i hur klimakteriet upplevs. Symptom relaterade till klimakteriet kan variera både i intensitet och i förekomst. För vissa kvinnor påverkas det dagliga livet i stor omfattning och en osäkerhet och oro kring förändringarna kan uppkomma. Dessutom sker ofta andra förändringar i livet parallellt med klimakteriet som exempelvis att familje-situationen förändras. Klimakteriet kan också upplevas som en naturlig del av åldrandet och en enkel passage som kan medföra positiva aspekter i livet som exempelvis mer egentid och bättre självkänsla. Flera kvinnor har obesvarade frågor om klimakteriet och är i behov av mer kunskap för att bättre kunna hantera de förändringar som klimakteriet medför. En stor andel medelålders kvinnor kommer på något sätt att komma i kontakt med vården vilket gör det angeläget att sjuksköterskan har kunskaper om klimakteriet och de förändringar som det
21
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH
KVALITETSUTVECKLING
Genom att beskriva kvinnors upplevelser av att genomgå klimakteriet kan litteraturstudien förhoppningsvis öka sjuksköterskans kunskap om ämnet. Resultatet visar att det finns en stor variation mellan hur olika kvinnor upplever klimakteriet. Den kunskapen kan ge sjuksköterskan större möjlighet att möta kvinnorna på ett respektfullt och empatiskt sätt och därmed kan kvaliteten på den omvårdnad som sjuksköterskan ger förbättras. Litteraturstudiens resultat visar att kvinnorna har obesvarade frågor om klimakteriet och att det finns ett behov av mer kunskap. Vidare finns en osäkerhet angående vart kvinnorna kan vända sig för att få mer information.
1177 Vårdguiden är en nationell samlingsplats för information och tjänster inom vård och hälsa och det är den svenska sjukvården genom samtliga landsting och regioner i samverkan som står bakom samlingsplatsen. Informationen finns att tillgå för allmänheten på webben eller genom att ringa 1177. Att nå ut med information till allmänheten om att 1177 Vårdguiden finns, samt vilken
information och vilka tjänster som erbjuds skulle kunna öka kvinnors kunskap om klimakteriet. Vidare skulle antalet vårdkontakter som uppstår då kvinnor söker vård för symptom som de inte vet om de beror på klimakteriet eller något annat minska. Förslagsvis bör ytterligare delar av den information som finns tillgänglig via 1177 Vårdguiden översättas till fler språk. Det finns information om
klimakteriet att tillgå via 1177 Vårdguiden men inte på något annat språk än svenska. En översättning till ytterligare språk skulle rimligtvis kunna öka kvinnors kunskap om klimakteriet.
Det finns riktlinjer för sjuksköterskor att använda sig av vid mötet med kvinnliga patienter som söker vård för symptom som kan vara klimakterierelaterade. Triagehandboken bör användas av sjuksköterskan på samtliga vårdnivåer och handboken fungerar som ett symptombaserat stödsystem utifrån den vårdsökandes beskrivna symptom. Genom användandet av triagehandboken kan sjuksköterskan ge rätt information, bedöma vårdbehov, vårdnivå samt prioriteringsgrad till kvinnor som söker vård på grund av klimakterierelaterade besvär. Vidare utarbetar många landsting regionala vårdprogram avseende exempelvis behandling av klimakteriella symptom. Vårdprogrammen beskriver hur olika patientgrupper ska vårdas, viket ansvar de olika aktörerna har och hur aktörerna ska samverka med varandra. Genom att följa det regionala vårdprogrammet kan sjuksköterskan aktivt arbeta utifrån gällande riktlinjer avseende omhändertagandet av kvinnor med klimakterierelaterade besvär.
Författarnas förslag till kunskapsutveckling är att erbjuda forum där kvinnor i klimakteriet kan dela sina upplevelser och där kunniga inom området finns att rådfråga vilket skulle kunna bidra till att öka kunskapen hos kvinnorna. För framtida forskning föreslås studier i vilken typ av information och stöd kvinnor efterfrågar ifrån vården då de genomgår klimakteriet. Om kvinnor får en ökad kunskap om klimakteriet skulle deras möjligheter att känna sig delaktiga i vården kunna öka.
