Tobak och parodontit
– Rökning och snusning
Sara Nabil
Hatice Yücel
Handledare: Claes Virdeborn Avdelningen för parodontologi
Examensarbete 7,5 hp Malmö högskola
Tandhygienistprogrammet Odontologiska fakulteten
SAMMANFATTNING
I detta arbete besvaras frågorna angående tobak och parodontit utifrån en vetenskaplig grund. Rökning är starkt förknippad med olika former av negativa hälsoeffekter som parodontit.
Utifrån olika studier har det visat sig att rökare har en större prevalens och svårighetsgrad av parodontit jämfört med icke-rökare. Rökare uppvisar även mer fästeförlust samt bennedbrytning. Graden av rökexponering är proportionell med parodontitutvecklingen. Ju fler cigaretter som förbrukas innebär desto svårare parodontit. Studier har visat att rökningen har en påverkan på flera olika funktioner/komponenter som är nödvändiga för parodontiets vitalitet och välbefinnande. Denna påverkan på parodontiet kännetecknas av försämring/skada på PMN-celler, kollagen, C-vitamin, mikrofloran i plack, blödning, osteoklasternas aktivitet samt lymfocyternas funktion. Skador på dessa komponenter försämrar parodontiets funktion genom nedsättning av immunförsvaret och därmed försämring av återbildning av förstörda beståndsdelar av parodontiet.
Läkningen på fördjupade tandköttsfickor är nedsatt hos rökare vilket tyder på att rökningen spelar en viktig roll både för utvecklingen och för progressionen av parodontit samt prognosen för den parodontala behandlingen. Eftersom tobaksbruk är en stor riskfaktor för utvecklingen av parodontit leder det till försämrad parodontal hälsa och mindre effektiv parodontal behandling. Patienter som slutar röka uppnår bättre parodontal hälsa jämfört med patienter som fortsätter röka.
Studier som rapporterar ett eventuellt samband mellan snusning och parodontit är oeniga. Vissa studier tyder på att snus har en direkt parodontitframkallande effekt medan andra studier rapporterar ingett samband mellan snusning och parodontit. Den indirekta påverkan sker genom att balansen på produktion av makrofager rubbas samt tillväxten av fibroblaster försämras. Snusare har ökad förekomst av tandsten, gingivit samt gingivaretraktioner.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. INTRODUKTION ... 3
1.2 SYFTE ... 3
2. MATERIAL OCH METOD ... 3
3. BAKGRUND ... 3
3.1 NORMAL UPPBYGGNAD AV PARODONTIET ... 3
3.2. IMMUNFÖRSVARET ... 4 3.3 INFLAMMATIONSPROCESSEN ... 4 3.5 TOBAKSINNEHÅLL ... 5 3.6 SNUSINNEHÅLL ... 6 4. RESULTAT ... 6 4.1 RÖKNING ... 6 4.2 SNUSNING ... 8 5. DISKUSSION ... 8 6. SLUTSATS ... 9 7. REFERENSER ... 10
1. INTRODUKTION
Rökningens historia sträcker sig ända till år 5000 f.Kr. Tobak har odlats och rökts i Amerika under cirka 5000 år. I och med att européer utforskade och koloniserade Amerika spred sig tobaksrökning snabbt till övriga världsdelar. I Europa skapade den en helt ny form av social aktivitet och spred sig snabbt som en typ av drogintag som tidigare varit okänt.
Under 1600-talet i Sverige rökte man ur brända lerpipor. År 1724 blev det lagligt med tobaksodling i Sverige. 1760 fanns det tobaksodlingar i 72 svenska och 12 finlandssvenska städer då Finland tillhörde Sverige. Det dröjde ända till 1 januari 1997 innan tobaksförsäljning till barn och ungdomar under 18 år förbjöds i Sverige (1).
På 1700-talet blev det också mode bland adeln med nässnus. Omkring år 1800 förändrades den vanan i Sverige och istället för att använda nässnus började man med munsnus. Det är än idag vanligare i Sverige än i de flesta andra länderna. I början av 1800-talet introducerades det våta snuset i Sverige som en ersättning för den relativt dyra tuggtobaken. Tobaksodlarna tillverkade först sitt eget snus men snart dök det upp snusfabrikanter som specialiserade sig på att tillverka snus (2).
1
.2. SYFTE
Syftet med fördjupningsarbetet är att belysa rökningens och snusningens negativa påverkan på orala hälsan och specifikt på parodontiet. Arbetet belyser slutligen hur tobak påverkar immunförsvaret samt inflammationsprocessen och leder till parodontit.
2. MATERIAL OCH METOD
Arbetet är en litteraturstudie och baseras på vetenskapliga artiklar från PubMed samt facklitteratur. Sökning har skett på följande MeSH- termer: tobacco, periodontitis samt snuff. Arbetet begränsades genom att utgå från artiklar som handlar om tobak och munhålan med fokus på parodontiet. Enligt arbetets söknings kriterium har det endast sökts på publicerade vetenskapliga artiklar från och med år 2000 dels pga. anledningen att studieresultat skulle vara relevanta för dagen och dels pga. förhållandevis stort antal träffar vid sökningen inom området. Artiklarna var på engelska och dessa skrevs ut, översattes till svenska och sedan valdes det mest konkreta för arbetet. Facklitteraterära böckerna som har använts i arbetet är följande: Clinical Periodontology and Implant Dentistry samt Immunology, Infection and Immunity.
3. BAKGRUND
3.1. NORMAL UPPBYGGNAD AV PARODONTIET
Parodontiet består av gingiva, parodontalligament, rotcement, alveolarben samt innervering av nerver och lymfkärl. Parodontiets huvuduppgift är att fästa tanden vid benvävnaden i käkarna. Uppbyggnaden av den parodontala vävnaden uppstår då tanden utformas. Efter utformningen av dental lamina följer olika processer som resulterar i utformning av tand och dess omgivande parodontala vävnader samt alveolarben (3).
Gingivan är den del av orala mucosan som täcker alveolärutskottet och tanden cervikalt. Den består av ett epitellager och ett underliggande vävnadslager vilket kallas lamina propria. Gingivan får sin slutliga form och kontakt med tanden vid tanderuptionen.
Parodontalligament är den mjuka och rikligt vaskulära och cellulära anslutande vävnaden som omger roten och binder rotcementet med alveolen (3).
Parodontalligamentet fortlöper koronalt med lamina propria i gingivan och är avgränsad av gingivan med hjälp av de kollagena fibrerna. Dessa fibrer har till uppgift att ge gingivan sin stramhet samt fästa rotcementet till det alveolära benet.
Rotcement är en speciellt mineraliserad vävnad som täcker rotytorna och ibland även små delar av kronan. Det har många gemensamma egenskaper med alveolärt ben. Rotcementet innehåller inget blod eller lymfkärl och saknar innervation. Det genomgår ingen fysiologisk resorption eller remodellering (3).
Alveolärutskott är en del av maxillan och mandibeln som formar och försörjer tandens alveol. Detta utvecklas i samband med utvecklingen och eruptionen av tanden. Alveolära benet består av ben som är formad både av celler från dentalfollikel och av celler som är oberoende av tandens utveckling. Tillsammans med rotcement och parodontalligament utgör alveolära benet upphängningsapparaten av tanden vars huvudsakliga funktion är att reducera krafterna som är framkallade av till exempel tuggning (3).
3.2. IMMUNFÖRSVARET
Immunförsvaret delas upp till det ospecifika- resp specifika immunförsvar. Det ospecifika immunförsvaret är en naturlig försvarsmekanism som kännetecknas utav att den aktiveras utan någon direkt kontakt med skadliga ämnen i kroppen. Mekanismen bakom detta försvar är att hindra skadliga ämnen att vandra in i kroppen (4).
Specifika immunförsvaret omfattar speciella antikroppar, lymfocyter samt lymfatiskvävnad. Dessa celler och komponenter aktiveras när kroppen infekteras. Lymfocyterna uppträder som B- och T-lymfocyter. B-lymfocyter är celler som är antigenreceptorer vilka kroppen bildar antikroppar mot. T-lymfocyter är celler som är ansvariga för cellmedierade och den cellbundna immuniteten (4).
T-lymfocyter delas upp till T-mördarceller, T-hjälparceller samt T-suppressorer. T-mördarceller ansvarar för att binda till sig kroppens egna döda celler. Det är dessa döda celler som har specifika antigen på sina cellytor som sätter igång kedjereaktionen. T-hjälparceller släpper ut specifika hormoner som aktiverar uppdelningen av B- och T-lymfocyter. T-suppressorer dämpar T-lymfocyterna efter att stimuli som aktiverade immunreaktionen upphör (4).
Antikropparna som kallas immunglobuliner finns i blodet i olika former. Dessa är IgG, IgM, IgA, IgD samt IgE (4).
3.3. INFLAMMATIONSPROCESSEN
Inflammation är kroppens svar på en infektion, skada eller båda två. Inflammation orsakas av bakteriell invasion, mekanisk påverkan, kemiska substanser eller värme.
Inflammationsprocessen går i stort sett ut på att få leukocyter och blodplasmans olika komponenter till det skadade/infekterade området. På så vis avlägsnas bakterier, andra främmande ämnen och skadad vävnad så att läkningsprocessen möjliggörs.
Inflammation kännetecknas av rodnad, svullnad, värme, smärta samt vävnadsförstörning. En inflammation kan övergå från att vara akut till att bli kronisk. Vid den akuta inflammationen är två typer av celler viktigast. Neutrofila granulocyter och makrofager. Den förstnämnda dominerar i den första fasen, de första 24 timmarna, medan det i senare stadier mestadels finns makrofager och lymfocyter (4).
I samband med skada/infektion reagerar de stationära makrofagerna som finns i vävnaden på substanser, till exempel lipopolysackarider från gramnegativa bakterier. Dessa aktiveras och börjar producera cytokinerna TNF och IL-1 som förutom att aktivera andra inflammatoriska celler, också påverkar de lokala blodkärlens endotelceller. Permeabiliteten på blodkärlen ökar lokalt och plasmaproteiner och leukocyter kan lämna blodbanan, genom så kallad exudation. Plasmaproteinerna lämnar blodbanan först och drar på grund av ett högre osmotiskt tryck med sig vätska ut ur blodbanan och ödem uppstår (4).
Fagocytos är processen i vilken till exempel bakterier bryts ner och oskadliggörs. Det sker i tre steg genom igenkännande och fästande av partikeln på en leukocyt, inkapsling av partikeln och slutligen nedbrytning av partikeln (4).
3.5. TOBAKSINNEHÅLL
Det finns 4000 olika kemiska ämne i tobak som till exempel (3):
Nikotin, ammoniak, aceton, kolmonoxid, DDT, kvicksilver, cyan, kormaldehyd, krom, metanol, nickel, tjära nitroföreningar, radioaktivt polonium, zink, toluen, vinylklorid, bensen samt bly.
Nikotin
Kolmonoxid Bland ovanstående är dessa mest parodontit framkallande. Cyan
De kemiska ämnen i tobaken som orsakar mest skada är bland annat nikotinet som är beroendeframkallande, tjäran som skadar lungornas slemhinnor genom att drabba flimmerhåren samt kolmonoxid som försämrar syrebalansen i blodbanan då tobaken ger ökad halt kolmonoxid i kroppen. Det finns ca 400-500 mikrogram av cyan i röken från en cigarett. Även vid låg exponering kan man få huvudvärk, yrsel, illamående och kräkningar. Tobaksröken kan bland annat leda till hjärt- och blodsjukdomar, lunginflammation som leder till kronisk hosta, cancer samt nedsatt immunförsvar som i sin tur bland annat leder till parodontit (3).
3.6. SNUSINNEHÅLL
Nikotininnehållet i snus är betydligt högre än i cigaretter. Utöver den höga nikotinhalten innehåller snus även höga doser av till exempel kadmium, bly samt ett flertal giftiga bekämpningsmedel.
Det höga nikotininnehållet samt det längre behållandet av snuset i munnen leder till en högre nikotinhalt i blodet jämfört med en rökare. Slemhinnan irriteras vid snusning och efter en kort tidsperiod börjar man se förändringar i området där snuset används.
Vid en långvarig användning av snus kan färgförändringarna bli tydliga, förhårdning i slemhinnan samt att tandköttet retraheras. På grund av sitt innehåll kan snuset sänka immunförsvaret genom att förstöra inflammationscellerna vilket kan leda till gingivit/parodontit (2).
4. RESULTAT
4.1. Rökning
Rökning är starkt förknippad med olika former av negativa hälsoeffekter som cancer, hjärt-kärlsjukdom och parodontit vilket får stora följder för folkhälsan Olika studier bekräftar att rökningen har en negativ effekt på den parodontala hälsan. Rökare har 20 % ökad risk för parodontit jämfört med icke-rökare eller före detta rökare (5).
Rökningen påverkar den parodontala vävnaden genom att påverka PMN-celler (6,7,8), lymfocyter (9,10,11), osteoklasternas aktivitet (12,13), uppsättningen av mikrofloran i plack (14,15), vasokonstriktionen (16,17), C-vitaminhalten (18,19) samt kollagen (20,21). Rökningens påverkan på dessa komponenter beskrivs nedan.
1. PMN-celler
Flera studier har visat att rökningen påverkar PMN-cellernas funktion och livsduglighet (6). Man har kunnat bevisa att antalet PMN-celler var betydligt lägre hos rökare än icke rökare. Rökningen minskar dessutom koncentration av cytokinen IL-1-alfa i gingivalexudatet, så kallad Gingival Cerviculer Fluid, utan att påverka volymen av den. IL-1 alfa har till uppgift att mediera stimuli som är en del av kedjereaktionen av försvaret i immunsystemet. Den reducerade koncentrationen av IL-1 alfa beror troligen på att rökningen påvekar PMN-cellernas kemotaxi (7).
En annan studie har uppmärksammat en signifikant ökning av PMN-cellernas fagocytos efter rökning eller vid passiv rökning. Det beror troligen på Nikotinets överstimulation av vävnadssvar i munhålan (8).
2. Lymfocyter
Studier har visat en ökning av antalet aktiva T-hjälparceller och en signifikant ökning av T-hjälparceller 2 hos rökare (9). T-hjälparceller har till uppgift att släppa ut specifika hormoner som aktiverar uppdelningen av B- och T-lymfocyter. Andra studier har visat en lägre halt av IL-12 hos rökare jämfört med icke-rökare. IL-12 är ett cytokin som är en viktig signalmolekyl i immunförsvaret. Molekylen utsöndras av makrofager som svar på antigen och stimulerar bland annat T-lymfocyter till att producera bland annat interferoner. Produktionen av IL-1 beta var signifikant lägre hos rökare medan IL-6 och IL-8, som är viktiga signalämnen eller cytokiner, förhåller sig densamma hos både rökare och icke rökare (10). Man har i en annan studie lyckats bevisa ett ökat antal aktiva T-lymfocyter hos rökare som förklarar orsaken till att de flesta rökare har parodontit (11)
3. Osteoklasternas aktivitet
I en studie har man lyckats bevisa att nikotin och LPS (lipopolysackarider) stimulerar formationen av osteoklast-liknande celler genom en ökning i produktionen av prostaglandinet PGE2 samt genom en förhöjning av mängden av macrophage colony-stimulating faktor M-CSF som är en cytokin. Detta tyder på att rökaren har en snabbare bennedbrytning samtidigt som en minskad bennybildning (12).
I en annan studie (13) visade man att rökaren hade signifikant ökning av TNF-alfa som är associerat med bendestruktion genom att den ökar bennedbrytning och hämmar bennybildning. TNF-alfa är en signalsubstans som när den binds till en målcell sätter igång reaktioner i cellen. I detta fall påverkas balansen mellan osteoblaster och osteoklaster vilket då påbörjar bennedbrytningen.
4. Mikrofloran i plack
Man har visat att parodontit på grund av rökning inte endast beror på dålig munhygien. Det har bevisats att rökningen skapar en gynnsam miljö för specifika bakterier såsom P. gingivalis, P. intermedia och A. actinomycescomitans. Molekylära biprodukter av rökningen interfererar med mekanismerna som normalt påverkar eller hämmar tillväxten av skadliga bakterier som koloniserar munslemhinnan (14). Detta är kanske anledningen till tillväxt av vissa parodontitassocierade bakterier.
Rökning är en avgörande faktor för sammansättningen av den subgingivala mikrofloran hos vuxna patienter med parodontit. En särskild grupp av parodontala patogener, särskilt Bacteroides forsythus, Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum och Campylobacter rectus gynnas vid rökning (15).
5. Kapillärer och vasokonstruktionen
En sudie har visat att nikotinet påverkar endotelcellerna och leder till vasokonstriktion (16). Det är bevisat att detta inte berodde på minskat blodflöde utan på att rökarens gingiva har färre antal blodkärl jämfört med icke rökare i de inflammerade områdena (17). Detta förklarar förmodligen rökarens maskerade inflammationstecken med bland annat nedsatt blödningsindex och rodnad.
6. C – vitamin
I tidigare studier har det visats ett samband mellan brist på C-vitamin och ökad risk för
parodontit. I en studie har det visats att parodontitpatienter kännetecknas av C-vitaminnivå under normalvärdet (18). Denna nivå har observerats vara relativt låg även hos rökare. Minskning av C-vitamin innebär också en minskning av antioxidation i gingivan. Tobaksrök kan därför vara orsak till ett sämre försvar i gingivan genom en minskning av C-vitamin och därmed av dess antioxiderande egenskaper (19). Intag av grapefrukt leder till en ökning av C-vitaminnivå och förbättrar blödningsfunktionen i sulcus. Det framgår att långsiktiga studier behövs för att bedöma om andra parodontala resultat förbättras med ett sådant tillskott, särskilt hos rökare (18).
7. Kollagen
Rökare har sämre sårläkning och lägre blodnivåer av C-vitamin och kollagen. Rökning resulterar i ökat fickdjup, lägre C-vitamin- och kollagenhalt samt ett minskat antal neutrofiler i blodbanan. Dessa fynd tyder på att sårläkningen och kollagenmetabolismen
påverkas av tobaksrelaterade förändringar i C-vitaminomsättningen och genom en förändring av inflammatoriska cellers svar (20).
I en studie observerades att 1ml nikotin försämrade näringsupptaget under vaskulaseringen. Det försämrade näringsupptaget innebär inbuktning av cellmembranet under näringsupptagning i cellerna och därmed celldelningen försvagas (21). Förutom påverkan på C-vitaminomsättningen har nikotin en påverkan på produktion av bindväv tillväxtfaktorer (CCN2) som deltar i typ I kollagenproduktionen. Nikotin har även en cytotoxisk effekt på kollagenbildningen.
4.2. Snusning
Studier som rapporterar ett eventuellt samband mellan snusning och parodontit är oeniga. I en studie rapporteras ett tydligt samband mellan snusning och parodontal benförlust (22). En annan studie tyder på att användningen av svenskt snus inte är associerad med parodontal benförlust (23).
Man har bevisat snusets påverkan på parodontiet genom en tydlig effekt på genomblödningen i gingivan. Studien rapporterar ett ökat blodflöde i gingivan som svar på lokal exponering av snus och att snusextrakt ökade IL-2 produktion och minskade IL-12 produktion från makrofager. Studien visar också att gingivit är en viktig co-faktor för en ökad risk för gingivaretraktioner bland snusare. Detta innebär att även relativt lätt gingivit ger mildare grad av gingivaretraktioner hos måttlig snusare (5).
En annan studie visar att nuvarande snusare har en högre förekomst av tandsten, gingivit, gingival retraktion och tänder med fördjupade tandköttsfickor ≥ 5 mm än icke-snusförbrukare (3).
6. DISKUSSION
Under vårt arbete har vi belyst risken att få parodontit och hur risken är större hos rökare än hos icke-rökare. Dessutom är svaret på parodontal behandling nedsatt hos rökare. Det biologiska sambandet mellan rökning och parodontit grundas på de potentiella effekterna av flera tobaksrelaterade ämnen såsom bly, nikotin, kolmonoxid, vätgas och cyanid. Rökning är ett av de största problemen som påverkar munhälsan negativt. Varför förekommer rökning i befolkningen trots detta faktum? Saknas det en god belysning av rökningens negativa påverkan på munhålan? Hur medvetna är patienterna om rökningens påverkan? Vidare forskning inom området är önskevärt men på grund av detta arbetes omfattning var det inte möjligt att utföra det.
Vi har diskuterat och kommit fram till, som tidigare gjorda studier att rökning har negativa effekter på allmän hälsa och oral hälsa. I dagens samhälle får patienter hela tiden information gällande rökningen och dess påverkan. Vi tycker att hälso- och sjukvårdens personal bör jobba väldigt effektivt för att få dessa patienter att sluta röka och minska på effekterna som riskerar ohälsa både i allmänt och i munhålan specifikt. Gällande snus finns det inte långtidsstudier. Man har lyckats bevisa dess effekt på slemhinnan och endast få studier kunde bekräfta effekten på parodontiet, vidare forskning krävs inom detta område.
5. SLUTSATS
Genom vårt arbete har vi kommit fram till att rökningen påverkar kärlsystemet, det egna immunförsvaret och cellerna i immunsystemet, osteoklasternas aktivitet, mikrofloran i placket samt upptaget av C-vitamin vilken är viktig för kollagensyntesen. Det är viktigt att betona att multivariata analyser, som används i ett flertal studier och bygger på observation och analys av mer än en statistisk variabel på en period, visar att sämre parodontal status hos rökare inte endast kan relateras till sämre plackkontroll. Inflammationen är dessutom maskerad hos en rökare jämfört med en icke-rökare då de vanligaste symptomen på gingivit och parodontit, som till exempel rodnad och blödning vid sondering, är maskerade. Rökavvänjning visade sig vara till fördel för den orala hälsan och förutsättning för god läkning
(6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21).
Gällande snusningen har somliga studier menat att det finns ett direkt samband mellan parodontit och snusning men de flesta studierna har inte kunnat bevisa ett klart samband mellan snusning och parodontit eller fästeförlust. Däremot har det bevisats att snusningen ger upphov till munslemhinneförändringar samt gingival retraktion (3,5,22,23).
7. REFERENSER
1 Den fria encyklopedin (2010). http://sv.wikipedia.org/wiki/Tobak. 2010-01-25
2 Den fria encyklopedin (2010). http://sv.wikipedia.org/wiki/Snus. 2010-01-25
3 Jan Lindhe, Niklaus P. Lang, Thorkild Karring. Clinical Periodontology and Implant
Dentistry. Fifth edition. Oxford, UK ; Ames, Iowa : Blackwell Munksgaard, 2008
4 Gerald B. Pier, Jeffrey B. Lyczak and Lee M. Wetzler. Immunology, Infection and
Immunity. Washington, D.C. : ASM Press, 2004
5 Dietrich T, Maserejian NN, Joshipura KJ, Krall EA, Garcia RI. Tobacco use and incidence
of tooth loss among US male health professionals. J Dent Res. 2007 Apr;86(4):373-7.
6 Güntsch A, Erler M, Preshaw PM, Sigusch BW, Klinger G, Glockmann E. Effect of
smoking on crevicular polymorphonuclear neutrophil function in periodontally healthy subjects. J Periodontal Res. 2006 Jun;41(3):184-8.
7 Petropoulos G, McKay IJHughes FJPetropoulos G, McKay IJHughes FJ. The association
between neutrophil numbers and interleukin-1alpha concentrations in gingival crevicular fluid of smokers and non-smokers with periodontal disease. J Clin Periodontol. 2004
May;31(5):390-5.
8 Numabe Y, Ogawa T, Kamoi H, Kiyonobu K, Sato S, Kamoi K, Deguchi S. Phagocytic
function of salivary PMN after smoking or secondary smoking. Ann Periodontol. 1998
Jul;3(1):102-7.
9 de Heens GL, van der Velden U, Loos BG. Cigarette smoking enhances T cell activation
and a Th2 immune response; an aspect of the pathophysiology in periodontal disease.
Cytokine. 2009 Sep;47(3):157-61. Epub 2009 Jul 17.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19616447
10 de Heens GL, Kikkert R, Aarden LA, van der Velden U, Loos BG. Effects of smoking on
the ex vivo cytokine production in periodontitis. J Periodontal Res. 2009 Feb;44(1):28-34.
Epub 2008 Oct 29.
11 Loos BG, Roos MT, Schellekens PT, van der Velden U, Miedema F. Lymphocyte
numbers and function in relation to periodontitis and smoking. J Periodontol. 2004
Apr;75(4):557-64.
12 Tanaka H, Tanabe N, Shoji M, Suzuki N, Katono T, Sato S, Motohashi M, Maeno M.
Nicotine and lipopolysaccharide stimulate the formation of osteoclast-like cells by increasing macrophage colony-stimulating factor and prostaglandin E2 production by osteoblasts. Life
13 Ataoglu H, Alptekin NO, Haliloglu S, Gursel M, Ataoglu T, Serpek B, Durmus E.
Interleukin-1beta, tumor necrosis factor-alpha levels and neutrophil elastase activity in peri-implant crevicular fluid. Clin Oral Implants Res. 2002 Oct;13(5):470-6.
14 Eggert FM, McLeod MH, Flowerdew G. Effects of smoking and treatment status on
periodontal bacteria: evidence that smoking influences control of periodontal bacteria at the mucosal surface of the gingival crevice. J Periodontol. 2001 Sep;72(9):1210-20.
15 van Winkelhoff AJ, Bosch-Tijhof CJ, Winkel EG, van der Reijden WA. Smoking affects
the subgingival microflora in periodontitis. J Periodontol. 2001 May;72(5):666-71.
16 Scott DA, Singer DL. Suppression of overt gingival inflammation in tobacco smokers -
clinical and mechanistic considerations. Int J Dent Hyg. 2004 Aug;2(3):104-10.
17 Rezavandi K, Palmer RM, Odell EW, Scott DA, Wilson RF. Expression of ICAM-1 and
E-selectin in gingival tissues of smokers and non-smokers with periodontitis. J Oral Pathol Med.
2002 Jan;31(1):59-64.
18 Staudte H, Sigusch BW, Glockmann E. Grapefruit consumption improves vitamin C status
in periodontitis patients. Br Dent J. 2005 Aug 27;199(4):213-7, discussion.
19 Seri M, D'Alessandro A, Seri S. The effect of cigarette smoking on vitamin C and vitamin
E levels of gingival crevicular fluid. Boll Soc Ital Biol Sper. 1999 Mar-Apr;75(3-4):21-5.
20 Sørensen LT, Toft BG, Rygaard J, Ladelund S, Paddon M, James T, Taylor R, Gottrup F.
Effect of smoking, smoking cessation, and nicotine patch on wound dimension, vitamin C, and systemic markers of collagen metabolism. Surgery. 2010 Mar 27. [Epub ahead of print]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20347467
21 Takeuchi H, Kubota S, Murakashi E, Zhou Y, Endo K, Ng PS, Takigawa M, Numabe Y.
Nicotine-induced CCN2: from smoking to periodontal fibrosis. J Dent Res. 2010
Jan;89(1):34-9
22 Kallischnigg G, Weitkunat R, Lee PN. Systematic review of the relation between
smokeless tobacco and non-neoplastic oral diseases in Europe and the United States. BMC
Oral Health. 2008 May 1;8:13.
23 Bergström J, Keilani H, Lundholm C, Rådestad U. Smokeless tobacco (snuff) use and
