Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Januari 2010
Hälsa och samhälle
RISK FÖR KARDIOVASKULÄR
SJUKDOM OCH CANCER
BLAND SKIFT OCH
NATTARBETANDE
SJUKSKÖTERSKOR
JANE ZÖLLER
ANNA ÅBERG
RISK FÖR KARDIOVASKULÄR SJUKDOM
OCH CANCER BLAND SKIFT OCH
NATTARBETANDE SJUKSKÖTERSKOR
EN LITTERATURSTUDIE MED INRIKTNING PÅ
KVINNORS OCH SJUKSKÖTERSKORS HÄLSA
JANE ZÖLLER
ANNA ÅBERG
Zöller, J & Åberg, A. Risk för kardiovaskulärsjukdom och cancer bland skift och nattarbetande sjuksköterskor? En litteraturstudie med inriktning på kvinnors och sjuksköterskors hälsa. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2010.
Skiftarbete med nattarbete är vanligt förekommande i sjuksköterskors arbetsliv. Det finns många studier som visar på negativa fysiologiska och psykosociala korttidseffekter av skift- och nattarbete som sömnstörningar, trötthet och störningar av basala biologiska funktioner. Betydligt mindre är känt om vilka långtidseffekter på hälsan skift- och nattarbete medför. Vi har därför genomfört en litteraturstudie i syfte att undersöka sambandet mellan skift- och nattarbete och långsiktiga hälsoeffekter, hos sjuksköterskor och kvinnor. Resultatet baseras på tio originalartiklar. Sammanfattningsvis visar litteraturstudien att det finns ett samband mellan ökad risk för kardiovaskulär sjukdom samt även ett samband med ökad risk för cancer hos nattarbetande kvinnor och sjuksköterskor.
Nyckelord: dygnsrytm, hälsorisker, kvinnor, melatonin, sjuksköterska, skiftarbete, sömn.
RISK OF CARDIOVASCULAR DISEASE AND
CANCER AMONG SHIFT AND NIGHT
WORKING NURSES
A LITERATURE REVIEW WITH SPECIAL ATTENTION
TO WOMEN’S AND NURSE’S HEALTH.
JANE ZÖLLER
ANNA ÅBERG
Zöller, J & Åberg, A. Risk for cardiovascular disease among shift and working nurses. A literature review with special attention to women’s and nurse’s health.
Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2010
Shift and night work is common in nurse’s profession. There are several studies that show a connection between short term negative physiological, psychological and social effects such as sleep disturbances, fatigue and disturbed basic
biological functions. The long term effects on health of shift and night work is not as well established. Therefore we have performed a literature study with the intention to investigate if there is a connection between shift and night work and long term health effects, in women and nurses. The results are based on ten original articles. In conclusion, the literature study suggests an association between shift and night work and increased risk for cardiovascular disease and with cancer in night working women and nurses.
Keywords: circadian rhythm, health risks, melatonin, nurse, shift work, sleep, women
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Hälsa kan definieras på olika sätt 6
Sömn 6
Melatonin 7
Arbetstidslagen 8
Det sociala livet och tid till fritid 8
Nattarbete och negativa fysiologiska effekter 9
SYFTE 10 Frågeställning 10 METOD 10 Inklusionskriterier 11 Databassökning 11 RESULTAT 12
Inledning till kardiovaskulära hälsoeffekter 14
Hjärtinfarkt och koronar hjärtsjukdom 14
Ischemisk stroke 15
Cirkulationsorganens sjukdomar 15
Sammanfattning av kardiovaskulära sjukdomar 15
Inledning till cancer 16
Endometriecancer 16 Kolorektal cancer 16 Bröstcancer 16 Sammanfattning av cancer 17 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 18 Kardiovaskulära hälsoeffekter 18
Hjärtinfarkt och koronar hjärtsjukdom 19
Ischemisk stroke 20 Cirkulationsorganens sjukdomar 21 Cancer 21 Endometriecancer 21 Kolorektal cancer 22 Bröstcancer 22
Överförbarhet till svenska förhållanden 22
SLUTSATS 23
REFERENSER 24
INLEDNING
Många funktioner i dagens samhälle kräver arbetskraft tjugofyra timmar om dygnet (Boisard et al, 2002: Åkerstedt, 2001a). Ett exempel på det är sjukvården som måste fungera med samma kvalitet under dygnets alla timmar. Skift- och nattarbete är därför en del av många kvinnors och sjuksköterskors liv. Även inom tillverkningsindustrin finns det många företag i Sverige och runt om i världen som arbetar på oregelbundna arbetstider. Skiftarbete och nattarbete sysselsätter allt fler människor i vårt samhälle. Enligt en rapport från Europeiska Unionen (EU) arbetade år 2000 endast 24 % av arbetskraften mellan kl. 7.30-8.00 och 17.00-18.00 måndag till fredag (Boisard et al, 2002). Rapporten visar också att 18.8% av allt arbete involverar skiftarbete som utförs nattetid.
Skift- och nattarbete medför en rad fysiologiska och psykosociala korttidseffekter (Costa 2003: Garbarino 2002: Åkerstedt, 2001a: Åkerstedt, 2001b: Åkerstedt, 2003). Grundläggande nödvändiga behov som sömnen rubbas av nattarbete, vilket stör den normala dygnsrytmen i flera fysiologiska och psykosociala funktioner. Detta medför en direkt omedelbar effekt med sömnstörningar, trötthet, störningar i familje och sociala liv, risk för olyckor och utbrändhet. Frågan är vad detta leder till på lång sikt.
Då skift och nattarbete har en rad kända negativa fysiologiska och psykosociala korttidseffekter har vi gjort en litteraturstudie för att undersöka om skift- och nattarbete också har negativa långtidseffekter på kvinnors och sjuksköterskors hälsa, vad gäller kardiovaskulära sjukdomar och cancer som är de två enskilt vanligaste hälsoriskerna (Socialstyrelsen, 2008). Detta är viktigt inte minst med tanke på att alltmer arbete utförs som skift- och nattarbete och allt fler
arbetstagare inklusive sjuksköterskor exponeras för de potentiella risker som skift- och nattarbete medför.
BAKGRUND
Enligt kompetensbeskrivning för sjuksköterskor ska sjuksköterskan medverka i arbetsmiljöarbetet och även kunna uppmärksamma arbetsrelaterade risker och aktivt förebygga dessa (Socialstyrelsen, 2005). Det åligger också sjuksköterskan att informera patienter om hälsorisker och uppmärksamma patienter som inte själva uttrycker behov av information. Det finns således enligt
kompetensbeskrivningen flera olika orsaker för att intressera sig för arbetsrelaterade hälsorisker: både vad gäller patienternas hälsa och sjuksköterskekårens egna arbetsrelaterade hälsorisker. Uppenbara och
arbetsrelaterade hälsorisker som t.ex. asbestexponering får en stor uppmärksamhet i samhället och mycket åtgärder sätts in. Vad gäller för potentiella och inte direkt synliga och uppenbara arbetsmiljörisker som skift- och nattarbete har betydligt mindre åstadkommits.
Sjukvården är en av de verksamheter som måste pågå dygnet runt. Därför är det vanligt att sjuksköterskan arbetar på natten. På flera ställen inom vården har man numera treskiftsscheman med blandad tjänstgöring natt, kväll och dag (Arndorff, 2010). Nattarbete räknas det som utförs mellan klockan 22 och 06.
Det finns troligtvis både fördelar och nackdelar med att arbeta natt skift (Samuelsson, 2005). Det finns många som väljer att arbeta nattetid för att de upplever att de har mer tid för familj och egna intressen. Det är emellertid känt att
skift- och nattarbete har många kortsiktiga negativa effekter på välbefinnande och fysiologiska och psykosociala funktioner (Costa, 2003: Garbarino, 2002:
Åkerstedt, 2003). Människan är anpassad till att vara aktiv under dagtid och återhämta sig och vila på natten.
Hälsa kan definieras på olika sätt
Enligt WHO (1948) är definitionen av hälsa följande: ”Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity”. WHO definierar således hälsa som fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande. WHO har en subjektiv syn på hälsa som har med hur individen upplever trivsel, glädje och tillfredställelse och hur de hanterar
motgångar som vantrivsel. En annan definition på hälsa är enligt Davis (2009, s 28): “Health is best seen as an ongoing outcome from the continuing processes of living life well. Living life well would be defined in terms of wealth,
relationships, coherence, fitness and adaptability”. En tredje definition av hälsa är det holistiska. Hälsa är när individen är handlings kraftig och kan uppnå sina egna uppställda mål. Utifrån det holistiska synsättet anses inte en fysisk eller psykisk sjuk person ha ohälsa om hon/han kan anpassa sin vardag till de krav som ställs. Ett annat begrepp som används för att förklara det holistiska synsättet är
standardomständigheter. Det innebär att det finns vissa kulturella skillnader. Inom vissa kulturer förväntas kunna utföra vissa handlingar som i andra länder inte krävs. Hälsa handlar om relationen till den egna individen och relationen till omgivningen (Nordenfelt, 1986).
I vårt arbete använder vi oss av WHO definition av hälsa då den är sedan länge allmänt vedertagen och har inte ändrats sedan den antogs 1948 (WHO, 1948).
Sömn
Människor och de flesta levande organismer har en biologisk klocka med en dygnsrytm på ca 24 h (Lu & Zee, 2006). Dygnsrytmen påverkas till stor del av dagsljuset. Under dygnet förändras hormoner och andra fysiologiska processer rytmiskt (Roehrs, 2000: Stanley, 2005: Åkerstedt, 2001b Åkerstedt & Nilsson, 2003). Den första perioden av naturlig sömnighet infaller mellan midnatt och klockan 07. Den andra perioden av naturlig sömnighet infaller på eftermiddagen mellan klockan 13 och 16. Särskilt trött blir man vid denna tid om sömnen varit dålig under den föregående natten. Människan sover ca en tredjedel av livet. Det är individuellt hur mycket människan sover men i genomsnitt sover en vuxen person 7,5h per natt. De individer som har bra sömnkvalitet med mycket djupsömn är effektivare sovare och behöver mindre sömn, vilket anses förklara variationer i sömnbehovet. En del människor kan vara mer aktiva och alerta på morgonen medan andra är mer alerta och aktiva på kvällen. Åttio procent av oss befinner sig dock någonstans mitt emellan. För en utpräglad morgonaktiv person kan det vara mycket svårt att klara av nattarbete medan en kvällsmänniska kan ha lättare att klara av det.
I sömnen pågår processer i kroppen som inte är aktiva när man är vaken (Åkerstedt, 2001b: Åkerstedt & Nilsson, 2003).
En del hormoner minskar och andra ökar. Det sker reparationsprocesser både fysiskt och psykiskt. Kroppen återhämtar sig.
Sömnen indelas i fem olika stadier kallade stadium I-IV och REM sömn, rapid eye movement sleep (Roehrs, 2000: Stanley, 2005: Åkerstedt, 2001b Åkerstedt & Nilsson, 2003). Stadium I-IV representerar de olika sömnstadierna efter att man somnat med successivt ökande djup. De kallas också non-REM sömn. Stadium I är insomningsstadiet, då man känner sig dåsig. Under insomningsstadiet som varar ca 5-10 minuter är människan lättväckt. Stadium II kallas den stabila
sömnen. Hit räknas nästan hälften av all sömn. I detta stadium kan man väckas av en vanlig samtalston. Efter ca 10-20 minuter infaller stadium III och IV som kallas för djupsömnen. Ungefär 10-15 % av den totala sömnen består av
djupsömn. Sömnen är mest djupsömn under den tidiga natten och mest lättsömn och REM sömn (rapid eye movement sleep) under den senare delen av natten. Under stadium III och IV d.v.s. djupsömnen blir andningen regelbunden och långsam. Hjärtfrekvensen sänks. I hjärnan pågår aktiva processer. Hjärnan laddar om och minnet sorters upp. Insöndringen av stresshormonet kortisol minskar och även TSH-insöndringen minskar medan t.ex. melatonin, testosteron och
tillväxthormon ökar. Immunförsvaret aktiveras. Glukos och lipidregleringen återställs. Djupsömnen betraktas således som kroppens dagliga process att återhämta sig. Varje vaken timme återbetalas med ca tre minuters djupsömn. Kroppen behöver minst två timmars djupsömn per dygn. Det femte och sista stadiet är drömstadiet med REM sömn, som är en helt annan typ av sömn. REM sömnen anses ha stor betydelse för inlärningsprocessen. REM sömnen utgör ca 20 % av den totala sömnen. I detta stadium ökar andnings och hjärtfrekvensen och blodtrycket stiger. De viljestyrda musklerna blir däremot helt avslappnade och man kan inte röra sig alls eller resa sig upp. Människan blir kallblodig under REM sömnen d.v.s. förlorar förmågan att svara på förändringar i omgivningstemperatur och reglera kroppstemperaturen. Alla cyklerna avlöser varandra rytmiskt. Varje cykel är ca 80-100 minuter och upprepas 4-5 gånger per natt (Roehrs, 2000: Stanley, 2005: Åkerstedt, 2001b Åkerstedt & Nilsson, 2003).
Melatonin
Melatonin är en utvecklingsmässigt välbevarad molekyl och viktig för sömnen (Grant et al, 2009: Zawilska et al, 2009). Den finns i ett brett spektrum av organismer. Den finns förutom hos människa och andra högre organismer även hos bakterier, protozoer, svamp, växter och ryggradslösa djur. Att molekylen återfinns i primitiva livsformer talar för att den har en viktig fysiologisk betydelse. Hos ryggradsdjur produceras melatonin till största delen i tallkottskörteln. Det finns även en viss tillverkning av melatonin i näthinnan där den produceras av ljuskänsliga celler. Vid bildningen av melatonin krävs bland annat serotonin. Produktionen av melatonin styrs av dygnsrytmen med en hög produktion under natten och en låg under dagen. Även däggdjur som är nattaktiva i naturen har detta mönster. En exposition av ljus under natten gör att produktionen av melatonin minskar snabbt. Hos människan ökar melatoninproduktionen när det blir mörkt och når en topp någon gång mitt under natten och minskar under andra halvan av natten för att nå dagtidsvärden tidigt på morgonen. Hos människan styrs melatoninproduktionen framför allt av ljuset. Helt blinda personer har en helt frikopplad dygnsrytm där de har mycket svårt att sova på natten och tar många tupplurar under dagen. De kan ha sin högsta nivå av melatonin mitt på dagen.(a.a) Melatoninreceptorer finns på flera ställen i kroppen. De finns i CNS, näthinnan, artärerna, hjärtat, lungorna, levern, njurarna, huden, tarmarna och i T och B lymfocyter. Melatoninproduktionen minskar med åldern. Melatonins viktigaste uppgift hos människan tros vara att styra sömnen och temperaturrytmen men det
påverkar också glukosbalansen, immunsystemet och kardiovaskulära funktioner (Grant et al, 2009: Zawilska et al, 2009).
Arbetstidslagen
EU kommissionen upprättade 2003 direktiven i 2003/88/ EG för att skydda medlemsländernas arbetstagare hälsa och säkerhet (Arbetsmiljöverket, 2008). Direktiven tar upp arbetstagarnas rätt till vila d.v.s. rätt till semester, veckovila och dygnsvila och anger hur mycket arbete som får utföras. År 2005 förändrades arbetstidslagen och minimikraven tydliggjordes för att anpassas till direktiven. Arbetstidslagen är dispositiv d.v.s. att avtal kan förhandlas bort så länge det inte medför sämre villkor för arbetstagarnas hälsa och säkerhet. Eftersom vården har kollektivavtal dröjde det ända till 2007 innan lagen började användas, dock med särskilda undantag. Arbetsmiljöverket har godkänt undantag för sjukvården. Avbrott i arbetet är reglerat i arbetstidslagen. Arbetstagaren har rätt till dygnsvila, vilket innebär att man har 11 timmars sammanhängande ledighet under ett dygn. får inte överstiga 8 timmar per dygn. Nattarbete får inte överstiga 8 timmar per dygn. Arbetstidslagen är ofta svår att tillämpa i verkligheten. Såväl 8 och 11 timmars reglerna har ställt till problem. Enligt arbetstidslagen är nattarbete d.v.s. arbete som sker mellan klockan 0.00-05.00 förbjudet, eftersom i den 11 timmars sammanhängande dygnsvilan ska tiden mellan midnatt och kl. 5 på morgonen vara inkluderad. Arbetstidslagen medger emellertid att arbete bedrivs mellan dessa klockslag om det är nödvändigt p.g.a. arbetets natur, allmänhetens behov och andra speciella omständigheter. Arbetstagaren har även rätt till rast, däribland lunch rast som ska infalla senast 5 timmar efter arbetets början. Måltidsuppehåll på arbetsplatsen kan ersätta rast under en kortare tids period. Arbetstagarna har rätt att ta spontana pauser då och då. Om det inte är möjligt är arbetsgivarna skyldiga att föra in pauser i arbetsschemat. Pauserna ska anpassas till
arbetssituationen. Pausernas längd och antal är inte angivna i arbetstidslagen. (a.a)
Det sociala livet och tid till fritid
Det sociala livet tycks påverkas negativt speciellt för kvinnor (Åkerstedt 2001a: Åkerstedt 2004). Troligen beror det på att de tar större ansvar för hem och barn. Skift- och nattarbetare kan uppleva att har för lite tid till sociala aktiviteter och känner sig ständigt trötta. Många har inte frivilligt valt att arbeta natt och för dem kan det vara ännu svårare att klara det. Tjugofem procent av människor är
morgonmänniskor och 25 % är kvällsmänniskor som lättare klarar ett nattarbete. Hälsan kan emellertid påverkas negativt av nattarbete även för kvällsmänniskor. I en rapport gjord av Region Skåne 2005 intervjuas och kartläggs nattarbetande sjuksköterskor och undersköterskor (Samuelson, 2005). I rapporten framkom det att nattarbetare arbetar mer deltid än dagpersonal. De deltidsarbetande som arbetar natt är i huvudsak kvinnor. Sjuksköterskorna som arbetade natt hade en något högre sjukfrånvaro med heltidssjukskrivningar än de som enbart arbetade dag. Även en kvalitativ analys gjordes med intervju av sju kvinnliga sjuksköterskor och biomedicinska analytiker samt fem kvinnliga och två manliga
undersköterskor intervjuades. Samtliga som intervjuades trivdes bra med att arbeta natt och hade själv valt det. De upplevde alla att deras hälsa var god. De tyckte det var både ekonomiska och sociala fördelar. De upplevde att det passade deras familjeliv och fritidsintressen bättre. Deras barn behövde inte så mycket barnomsorg. Det som de upplevde som negativt var när de arbetade natt på helgerna. Nattheltidsarbete upplevdes även slita på parrelationerna, då tiden att träffa sin partner blir knapp. Negativt för ständigt nattarbetande var också sämre
möjligheter till kompetensutveckling samt minskad delaktighet och brist på information. Samtliga intervjuade ville ha mer kunskap om hur de skulle få bästa sömn och hälsa vid nattarbete.
Nattarbete och negativa fysiologiska
effekter
Av de anställda inom vård och omsorg hade 16,6 % arbetat natt minst en gång i veckan (Statistiska centralbyrån, 2005). Tolv procent av svenskarna arbetar oregelbundna arbetstider med delvis nattarbete. Två procent arbetar enbart natt. Skiftarbetaren får ofta ett oregelbundet sömnmönster och sömnrytmen störs hela tiden (Åkerstedt, 2001: Åkerstedt, 2002: Åkerstedt, 2003: Åkerstedt, 2004). Detta kan leda till att de känner trötthet när de är vakna och får sämre prestations förmåga. Av olyckor och felbedömningar som sker nattetid anses 20- 25 % av dem bero på trötthet. Kroppstemperaturen och ämnesomsättningen är som allra lägst under de tidiga morgontimmarna, då förmågan att utföra krävande aktiviteter minskar och risken för olyckor och felbedömningar är som allra störst.
När nattarbetaren kommer ut i dagsljuset efter arbetet förhindras omställningen till nattläge i den biologiska klockan (a.a). Melatoninhalten sjunker då och kroppen ställs in på dagsläge med ökad ämnesomsättning. Det kan minska omställningen om nattarbetaren har på sig ett par mörka solglasögon som hindrar melatoninet att sjunka så mycket. Melatonin är ett hormon som gör att kroppen varvar ner och gör det lättare att sova. På natten finns det mycket melatonin och på dagen lite.
Dagsljuset styr hormonhalterna. När nattarbetaren ska sova på förmiddagen efter nattskiftet störs sömnen av den ökande ämnesomsättningen och att kroppen är inställd på dagsläge. Nattarbetare hoppar oftast över stadium två som är den stabila sömnen och REM sömnen, drömsömnen. Vid sömnbrist prioriterar kroppen djupsömnen. Nattarbete ger kraftiga akuta sömnstörningar, bl.a. 2-3 timmars förkortad sömn.
Att alltid arbeta nattskift kan utgöra en reell hälsorisk, då det finns många
negativa korttidseffekter beskrivna (Garbarino, 2002: Knutsson, 2003: Nicholson & Auria, 1999, Scheer et al, 2009: Åkerstedt, 2003: Åkerstedt, 2004). Leptin- halterna i kroppen minskar. Leptinhalten i kroppen har betydelse för
aptitregleringen. Hungern ökar också under dagtid. Om man endast sover fyra timmar per dygn i några dagar efter varandra utan att kunna ta igen sömnen ger det tillfällig insulinintolerans, förhöjda kortisolnivåer, sänkta halter av
tillväxthormon och sänkt uppmärksamhet och minne. För lite sömn kan leda till infektionssjukdomar, depressioner och koncentrationsproblem. Att vara
nattarbetande kvinna kan enligt vissa studier också påverka menstruationscykeln, reproduktiva funktioner med minskad fertilitet, öka risken att få missfall, för tidigt födda barn och mindre barn (a.a).
De två största hälsoriskerna i Sverige är hjärtkärlsjukdom och cancer
(Socialstyrelsen, 2008). Av dem som avled år 2006 dog ungefär 42 % av kvinnor och män i någon form av hjärtkärlsjukdom. Den näst vanligaste dödsorsaken är tumörsjukdom som står för 23 % av dödsfallen bland kvinnor och 27 % bland män. Nattarbete medför en rad kortsiktiga fysiologiska och psykosociala störningar som skulle kunna påverka risken att utveckla cancer och
hjärtkärlsjukdom (Åkerstedt, 2001a: Åkerstedt, 2003: Åkerstedt, 2004), inklusive metabola syndromet som är en ansamling av kardiovaskulära riskfaktorer intimt
knutna till hjärtkärlsjukdom (De Bacquer et al, 2009: Karlsson, B, 2001: Nyström, 2008). Faktorer som ingår i metabola syndromet är följande: bukfetma, ökat fasteblodsocker, insulinresistens, ökat blodtryck, ökade triglycerider och sänkt HDL-kolesterol. Risken för kardiovaskulär död under de kommande 10 åren är fördubblad vid metabola syndromet. En intressant faktor i sammanhanget är att det har publicerats studier som kopplar det metabola syndromet till en ökad cancer risk (Cowey & Hardy, 2006).
En ”tupplur” kan ge återhämtning (Åkerstedt, 2001b: Åkerstedt, 2003). Den bör då minst vara i tio minuter och som mest i sextio minuter. För nattarbetare är den bästa tiden för en ”tupplur” vid 4 - 5 tiden på morgonen. Om man ska ta igen förlorad nattsömn under dagen är det bäst under tidig eftermiddag då det finns en naturlig sömnighetsperiod. Det kan löna sig för en nattarbetande att ta en
”tupplur” på kvällen före nattarbetet påbörjas. SYFTE
Syftet med litteraturstudien är att undersöka om det finns ett samband mellan skift- och nattarbete och långsiktig hälsopåverkan, speciellt med inriktning på kvinnor och sjuksköterskor. Vi har valt att undersöka huruvida skift- och
nattarbete påverkar risken att utveckla cancer och hjärt-kärlsjukdom, vilka är de två dominerande hälsoriskerna i Sverige. Vi har valt att studera kvinnor då de flesta sjuksköterskor är kvinnor, samt för att kvinnor ofta är mer socialt och ekonomiskt utsatta än män och därför kan löpa större risk att negativt påverkas av den negativa stress som skift- och nattarbete utgör.
Frågeställning
Finns det en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom eller cancer hos skift- och nattarbetande kvinnor och sjuksköterskor?
METOD
Syftet kunde bäst uppnås genom en systematisk litteraturstudie. Endast originalartiklar har valts ut för granskning, vilket innebär att alla artiklarna kommer från primärkällor och är skrivna av dem som har utfört undersökningen (Granskär, 2008). Vi har arbetat enligt de kriterier som beskrivits av Forsberg och Wengström (2003). Texter har valts systematiskt och metoden definierats för urvalet. Litteraturstudien innehåller en tydlig frågeställning, d.v.s. medför skift- och nattarbete hos kvinnor och sjuksköterskor en ökad risk för
kardiovaskulärsjukdom eller cancer. Vi har således inriktat översikten på de två vanligaste hälsoriskerna, nämligen cancer och kardiovaskulärsjukdom. En sökstrategi finns beskriven under rubriken Databassökning för att identifiera artiklar. Sökningar gjordes i Pubmed och Cinahl. Först granskades titeln och sedan abstraktet. De artiklar som stämde överens med inklusions kriterierna och syftet söktes fram och lästes. Därefter valdes de relevanta artiklarna ut för inklusion. De artiklar som valdes var kvantitativa, då några kvalitativa ej identifierades. Vidare beskrivs noggrant enligt nedan inklusions- och
exklusionskriterier. De ingående artiklarnas resultat har analyserats och även kvalitetsgranskat artiklarna enligt ett definierat bedömningsprotokoll, enligt bilaga 1 som är modifierat efter Willman (2006).
Artiklarna som valdes ut granskades enligt modifierat bedömningsprotokoll sid 154-155 i Willman et al (2006), bilaga 1. Artiklarna granskades noggrant med avseende på syftet. För att underlätta för läsarna valdes att även presentera resultaten i en sammanfattande tabell enligt Granskär (2008), (bilaga 2) där fakta
om artiklarna presenterats. Detta ger en bra översikt både för författarna och för läsarna. Författare, titel, tidskrift, syfte, metod, resultat och kvalitet skrevs in i matrisen (bilaga 2). Båda författarna har läst och granskat alla artiklarna och tillsammans valt ut vilka som inkluderats. Artiklarna har granskats och
kvalitetsbedömts (hög I, mellan II, låg III kvalitet) enligt rekommendationer av Willman et al (2006) för granskning och vetenskaplig bedömning av kvantitativ studie. Protokollet användes och poängbedömdes med 1 poäng per fråga (max poäng 12). Därefter användes poängen för att gradera kvaliteten i en tregradig skala: I = ca 80 - 100 % (10-12 poäng), II = ca 60 - 80% (7-9 poäng), III= ca 40 – 60 % (5-6). Artiklar som inte nådde upp till 60 % (7 poäng) bedömdes ha en dålig kvalitet och exkluderades (Willman et al, 2006).
Inklusionskriterier
Endast artiklar skrivna på engelska valdes. Endast originalartiklar från
internationella tidskrifter utgivna på engelska med Peer review granskning av oberoende forskare, valdes att granskas för att försäkra tillräcklig kvalitet. Bara artiklar som undersökte risken att utveckla hjärtkärlsjukdom och cancer
inkluderades. Artiklarna skulle endast undersöka vuxna, kvinnor och
sjuksköterskor. De artiklar som valdes att granskas var också tvungna att avhandla syftet och frågeställningen med vår litteraturstudie, nämligen risken att utveckla kardiovaskulär sjukdom eller cancer hos skift- och nattarbetande kvinnor och sjuksköterskor. Endast artiklar som var sökbara på Pubmed användes. Artiklarna poängbedömdes enligt Willman et al (2006) och de som inte nådde upp till 60 % exkluderades, enligt ovan.
Databassökning
Sökning gjordes även på samma sätt på Cinahl men tillförde inget ytterligare. Ytterligare databaser söktes inte då vi fick ett stort urval artiklar att granska. I tabell 1a och 1b finns de sökträd som visar hur artiklar söktes fram.
MeSHtermen work/schedule/tolerance användes för att hitta artiklar som handlar om skift- och nattarbete. För att hitta artiklar som undersöker hjärtkärlsjukdom användes MeSHtermen cardiovascular disease. För att finna artiklar om cancer användes MeSHtermen neoplasms. MeSHtermerna female och adult användes för att avgränsa till kvinnor och vuxna. Fem av de 57 utsökta artiklarna undersökte om det finns samband mellan kardiovaskulär sjukdom och nattarbete hos nattarbetande kvinnor (tabell 1a). Alla 5 artiklarna hade tillräckligt god kvalitet enligt poängbedömningen (hög eller medel) för att inkluderas. Två av dessa studier undersökte dessutom enbart sjuksköterskor. De andra tre studerade sambandet mellan kardiovaskulär sjukdom och nattarbete för såväl kvinnor och män och inte hos sjuksköterskor, men inkluderades då inga andra artiklar kunde finnas som undersökte risken för kardiovaskulär sjukdom hos sjuksköterskor eller kvinnor. Tio av de 22 artiklarna i tabell 1b undersökte om det finns ett samband mellan cancer och nattarbete hos kvinnor, varav fem endast studerade kvinnliga sjuksköterskor. Alla 10 artiklar hade tillräcklig god kvalitet enligt poäng
bedömningen (hög eller medel) för att inkluderas. Vi valde att inkludera endast de 5 studier som alla undersökte samband mellan cancer och nattarbete hos kvinnliga sjuksköterskor som är litteraturstudien syfte.
Tabell 1a. Sökträd på PubMed för nattarbete och kardiovaskulär sjukdom. Sökning utförd 100307.
MeSH Term Antal träffar Antal lästa
abstrakt Antal granskade artiklar Antal inkluderade artiklar #1=Work schedule/tolerance 3807 #2= #1 AND cardiovascular disease 203 #2 AND female AND Adult 57 30 5 5
Tabell 1b. Sökträd på PubMed för nattarbete och cancer. Sökning utförd 100307.
sökord Antal träffar Antal lästa
abstrakt Antal granskade artiklar Antal inkluderade artiklar #1=Work schedule/tolerance 3807 #2= #1 AND neoplasms 68 #2 AND female AND Adult 22 15 10 5 RESULTAT
I tabell 2a och b presenteras de tio inkluderade artiklarna i litteraturstudien översiktligt. Resultatet bygger således på de tio artiklarna i tabell 2a och b. I bilaga 2 ges en utförlig sammanställning av resultatet av de granskade artiklarna. Ett signifikant samband anses föreligga om p<0.05. Detta motsvaras av att 95 % konfidensintervallet för oddskvoten, hazard ratio eller relativa risken ej inkluderar talet 1.0.
Tabell 2a. Inkluderade studier om nattarbete och risk för kardiovaskular sjukdom.
Författare, årtal, Land
Kortfattat syfte Design Deltagare Kvalitet Brown et al
2009 USA Nattskift och stroke risk hos kvinnliga sjuksköterskor Kvantitativ, prospektiv kohortstudie 80 108 I (hög) 11 poäng Hermansson et
al 2007 Sverige Nattskift och ischemisk stroke hos nattararbetande kvinnor och män Kvantitativ prospektivstudie, nested fall-kontroll studie 194 fall
413 kontroller II (medel) 7 poäng
Kawachi et al
1995 USA Skiftarbete och kranskärlssjukdom hos kvinnliga sjuksköterskor Kvantitativ, prospektiv kohortstudie 79 109 I (hög) 11 poäng Knutsson et al
1999 Sverige Skiftarbete och hjärtinfarkt hos kvinnor och män
Kvantitativ, retrospektiv, fall-kontroll studie
2006 fall
2642 kontroller II (medel) 7 poäng Tüchsen et al
2006 Danmark Skiftarbete/risk för cirkulationssjukdom hos kvinnor och män
Kvantitativ, prospektiv kohortstudie
5517 I (hög)
Tabell 2b. Inkluderade studier om nattarbete och risk för cancer.
Författare, årtal,
Land Kortfattat syfte Design Deltagare Kvalitet Lie et al 2006
Norge Skiftarbete och bröstcancer risk hos norska
sjuksköterskor
Kvantitativ, prospektiv, nested fall kontroll studie
537 fall 2143 kontroller II(medel) 8 poäng Schernhammer
et al 2001 USA Roterande nattskiftarbete och bröstcancer risk hos kvinnliga sjuksköterskor Kvantitativ, prospektiv, kohortstudie 78562 I (hög) 11 poäng Schernhammer
et al 2003 USA Nattskiftarbete och kolorektal cancer hos kvinnliga sjuksköterskor Kvantitativ, prospektiv kohort studie 78 586 I (hög) 11 poäng Schernhammer
et al 2006 USA Skiftarbete och bröstcancerrisk hos premenopasusala sjuksköterskor Kvantitativ, prospektiv kohortstudie 115022 I (hög) 11 poäng Viswanathan et
al 2007 USA Nattskiftsarbete och endometriecancer hos kvinnliga sjuksköterskor Kvantitativ, prospektiv kohortstudie 53 487 I (hög) 11 poäng
Nedan följer en redovisning av resultaten där de inkluderade artiklarna är grupperade enligt de hälsoeffekter som man studerat i de inkluderade artiklarna. Dessa hälsoeffekter kan grupperas i kardiovaskulära samt cancer. De studier som belyste kardiovaskulära hälsoeffekter indelade vi i följande grupper: hjärtinfarkt, stroke och cirkulationsorganens sjukdomar. De inkluderade studierna som belyste hälsorisker för cancer kunde i sin tur delas in i bröstcancer, endometriecancer, och kolorektal cancer. Totalt sju studier som undersökte samband mellan nattarbete och kardiovaskulärsjukdom respektive cancer hos sjuksköterskor identifierades. Därför inkluderades dessutom tre studier som undersökte sambandet mellan nattarbete och kardiovaskulärsjukdom för såväl kvinnor som män.
Av de sju studierna som gjordes på kvinnliga sjuksköterskor var sex (Brown et al, 2009: Kawachi et al 1995: Schernhammer et al, 2001: Schernhammer et al, 2003 Schernhammer et al, 2006: Voswanathan et al, 2007) utförda som del i en av världens största och längst pågående undersökningar av kvinnors hälsa med totalt 238 000 kvinnliga sjuksköterskor inkluderade (Nurses Health Study, 2008). Studien är en prospektiv kohortstudie med syfte att undersöka och studera faktorer som påverkar kvinnors hälsa. Nurses´ Health Study (NHS) startade 1976 med finansiering av National Institutes of Health (NIH). Gifta sjuksköterskor med ålder mellan 30-55 år 1976 boende i de 11 mest befolkade delstaterna i USA inkluderades (Kalifornien, Connecticut, Florida, Maryland, Massachusetts, Michigan, New Jersey, New York, Ohio, Pennsylvania och Texas). Totalt ca 122 000 av 170 000 inbjudna sjuksköterskor valde att deltaga i NHS. Uppföljning har skett bl.a. med frågeformulär till alla deltagarna vartannat år. Fem av de sex NHS studierna utfördes på denna första del av NHS (Brown et al, 2009: Kawachi et al 1995: Schernhammer et al, 2001: Schernhammer et al, 2003: Voswanathan et al, 2007). Medan den sjätte utfördes på Nurser Health study II (NHS II).
NHS studien expanderades 1989, då totalt ytterligare 116 686 kvinnor
inkluderades i den s.k. Nurses´ Health Study II (NHS II). Sjuksköterskorna som inkluderades 1989 var yngre, nämligen 25-42 år gamla vid inklusionen. Deltagare från de följande delstaterna bjöds in till NHS II: Kalifornien, Connecticut,
Indiana, Iowa, Kentucky, Massachusetts, Michigan, Missouri, New York, North Carolina, Ohio, Pennsylvania, South Carolina och Texas. Bortfallet i NHS II var större, då endast 123000 av 517 000 inbjudna svarade (24 %). Efter exklusion p.g.a. inkomplett ifyllda formulär och av de sjuksköterskor som inte uppfyllde inklusionskriterierna inkluderades 116 686 kvinnor i NHS II. Dessa följes med frågeformulär vartannat år (Nurses Health Study, 2010). Studien av
Schernhammer et al (2006) utfördes på NHS II materialet.
Inledning till kardiovaskulära
hälsoeffekter
En inkluderad studie visade på en ökad risk för hjärtinfarkt hos nattarbetande sjuksköterskor (Kawachi et al, 1995). I en svensk studie av Knutsson et al (1999) kunde enbart påvisas en signifikant ökad risk för hjärtinfarkt hos skiftarbetande kvinnor i åldern 45-55 år, men Tüchsen et al (2006) påvisade en ökad risk för cirkulationsorganens sjukdomar hos nattarbetande kvinnor. En stor studie visade en ökad risk för ischemisk stroke hos nattarbetande sjuksköterskor (Brown et al, 2009), vilket dock inte kunde verifieras i en mindre svensk studie (Hermansson et al, 2007).
Hjärtinfarkt och koronar hjärtsjukdom
I den tidigare nämnda stora studien på amerikanska sjuksköterskor (Nurses Health Study, 2008) undersökte Kawachi et al (1995) huruvida nattarbete är associerat med koronar hjärtsjukdom. Resultatet blev att det fanns en ökad risk för att
drabbas av hjärtinfarkt och koronar hjärtsjukdom hos nattarbetande sjuksköterskor med en åldersjusterad riskökning på 38 %. Risken ökade med antalet år som kvinnorna hade arbetat nattskift. Även efter korrigering för rökning och ett flertal andra kardiovaskulära riskfaktorer kvarstod riskökningen för hjärtinfarkt hos nattskiftarbetande sjuksköterskor. De sjuksköterskor som hade arbetat nattskift mer än 6 år hade en 29 % ökad åldersjusterad total mortalitet, som förklarades av en ökad förekomst av fatal hjärtinfarkt och koronar hjärtsjukdom. Risken för mortalitet ökade med antal arbetade år med nattskift. Studien fann ingen ökad dödlighet av andra orsaker (Kawachi et al, 1995). Längre duration av
nattskiftarbete var associerat med en åldersjusterad ökad prevalens av rökning, hypertoni, diabetes, body mass index (BMI) och nivå av fysisk aktivitet. Ett inverst förhållande förelåg mellan alkoholkonsumtion och duration av nattskiftsarbete.
Knutsson et al (1999) undersökte sambandet mellan skiftarbete och fatal och icke fatal hjärtinfarkt i en populationsbaserad retrospektiv fall-kontroll studie från Stockholm och Västernorrland. Såväl män och kvinnor som var 45-70 år gamla inkluderades. Totalt inkluderades 2006 fall med en första hjärtinfarkt (1417 män och 589 kvinnor) och 2642 kontroller från samma population. I denna studie definierades skift- eller nattarbete på hur man arbetat endast de senaste 5 åren. En signifikant ökad risk för hjärtinfarkt sågs för skiftarbete hos såväl kvinnor som män, men riskökningen var signifikant endast för män efter korrigering för
rökning, utbildningsnivå och arbetsbelastning. Högst risk hade de i åldern 45-55 år. I denna åldersgrupp var risken signifikant ökad för skiftarbete för såväl
kvinnor som män med odds ratio på 3.0 för kvinnor och 1.6 för män. För subgruppen skiftarbetare som enbart arbetade nattskift förelåg också en
signifikant ökad risk för hjärtinfarkt, som dock ej kvarstod varken för kvinnor och män när resultaten korrigerades för rökning, utbildningsnivå och arbetsbelastning.
Ischemisk stroke
På det omfattande materialet som påbörjades att insamlas i USA 1976 på sjuksköterskor The Nurses´ Health Study har det gjorts många studier (Nurses´ Health Study, 2008). Författarna i en studie av ischemisk stroke studerade händelser mellan 1988-2004 (Brown et al, 2009). Studien identifierade ett
samband mellan nattarbete och ischemisk stroke hos de kvinnor som hade arbetat mer än 15 år med nattskift. Risken för att drabbas av stroke ökade med 4 % för varje femårsperiod som de hade arbetat roterande nattskift. I studien fann författarna även att de kvinnliga sjuksköterskorna som hade arbetat natt i många år var äldre, att de mindre sannolikt använde postmenopausal hormonterapi eller att de hade en man som hade gått ut collage. De sov mindre än sex timmar per natt även när de var lediga, de snarkade regelbundet. De hade oftare en diagnostiserad hjärtsjukdom, diabetes eller högt blodtryck (Brown et al, 2009).
Hermansson et al (2007) undersökte sambandet mellan skiftarbete och ischemisk stroke i en svensk nested fall-kontroll studie som inkluderade två
populationsbaserade hälsoundersökningar, nämligen the Northern Sweden Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Diseases Study (MONICA) och the Västerbotten Intervention Programme (VIP). Totalt
inkluderades 194 fall med ischemisk stroke och 413 matchade kontroller. För att definieras som skiftarbetare behövde deltagarna ej arbeta nattskift och skiljer sig således från studien av Brown et al (2009). Hur många av skiftarbetarna som arbetade nattskift är inte angivit i studien. Totalt var 273 av studiens deltagare kvinnor och 334 män. Inget samband mellan skiftarbete och ischemisk stroke sågs varken för kvinnor eller män eller för hela gruppen skiftarbetare d.v.s såväl
kvinnor som män, odds ratio 1.0 (95 % konfidens intervall 0.6-1.8).
Cirkulationsorganens sjukdomar
I en dansk studie undersökte Tüchsen et al (2006) sambandet mellan skiftarbete och cirkulationssjukdomar d.v.s. kardiovaskulära sjukdomar. Studien var en prospektiv kohort studie och inkluderade 5517 förvärvsarbetande danska kvinnor och män. Skiftarbetare hade en signifikant 31 % ökad risk att utveckla sjukdom i cirkulationsorganen jämfört med dagarbetare. Det gjordes också en beräkning av den etiologiska fraktionen av skiftarbetes bidrag till sjukdom i
cirkulationsorganen. Skiftarbete beräknades orsaka 5 % av cirkulationsorganens sjukdomar bland den danska förvärvsarbetande befolkningen.
Sammanfattning av kardiovaskulära
sjukdomar
Fyra av 5 studier avseende samband mellan skiftarbete och kardiovaskulär sjukdom påvisade en signifikant ökad risk för hjärtkärlsjukdom hos nattarbete. (Kawachi et al, 1995: Knutsson et al, 1999: Tüchsen et al, 2006: Brown et al, 2009). Risken för stroke (Brown et al, 2009) hos nattarbetare
tycktes svagare än risken för hjärtinfarkt (Kawachi et al, 1995). Detta intryck förstärks av att i den svenska studien av Hermansson et al (2007) kunde inget
samband påvisas mellan stroke och skiftarbete. I denna studie gick dock ej att särskilja skiftarbete från nattarbete. Sammantaget tycks det finnas ett samband åtminstone mellan nattarbete och kardiovaskulärsjukdom hos kvinnor. Vad gäller samband mellan skiftarbete som ej involverar nattarbete kunde en ökad risk för hjärtinfarkt endast identifieras hos kvinnor 40-55 år gamla.
Inledning till cancer
Fem originalartiklar inkluderades som studerade ett möjligt samband mellan nattarbete och cancer hos kvinnliga sjuksköterskor (Schernhammer et al, 2001: Schernhammer et al, 2003: Schernhammer et al, 2006: Lie et al, 2006:
Viswanathan et al, 2007). Dessa artiklar redovisas var för sig under rubriken som avspeglar den cancerform som studerades, nämligen endometriecancer, kolorektal cancer och bröstcancer. I alla studierna kunde signifikans påvisas mellan
nattskiftarbete och ökad risk för cancer hos kvinnliga sjuksköterskor.
Endometriecancer
Endometriecancer är en vanligare form av cancer hos kvinnor med BMI på över 30. En riskökning med 47 % fanns för att utveckla endometriecancer hos kvinnor som arbetat 20 år eller mer med roterande nattskiftsarbete och hade ett BMI på över 30 (Viswanathan et al, 2007). Materialet hämtades från den pågående prospektiva kohort studien ”The Nurses` Health Study ” Det var 103613 kvinnor med år 1988 i studien. Av dem svarade 85197 att de arbetade nattskift minst tre gånger per månad. Alla som hade haft någon form av cancer tidigare eller inte hade livmodern kvar blev exkluderade, då återstod 53487 kvinnor. Studien baserades på cancer som diagnostiserades mellan 1988 och 2004
Kolorektal cancer
En Amerikansk prospektiv kohortstudie ”The Nurses` Health Study ” med 78 586 kvinnor (Schernhammer et al, 2003), som pågick mellan 1988 och 1998, visade att kvinnor som arbetat roterande nattskift i 15 år eller mer hade en 32 % ökad risk för kolorektal cancer. Någon ökad risk för cancer hos kvinnor som arbetat
nattskift 1-14 år kunde dock inte påvisas. För att betraktas som nattarbetare i studien skulle ha man ha arbetat minst tre nätter per månad förutom dag och kvällsarbete. De med längst exponeringstid hade störst riskökning. För de med 30 års exponering för roterande skiftarbete var den relativa riskökning 36 % för att utveckla kolorektal cancer. Sambandet var fortfarande signifikant efter
korrigering för potentiella confounders som ålder, rökning, BMI, fysisk aktivitet, aspirin användning, koloskopi screening, diet, alkohol, kaloriintag och
hormonterapi (Schernhammer et al, 2003). Nattskiftsarbete var associerat även med ökad vikt och rökning.
Bröstcancer
Tre studier undersökte sambandet mellan bröstcancer och nattskiftarbete
(Schernhammer et al, 2001: Schernhammer et al, 2006: Lie et al, 2006). Alla tre studierna påvisade ett samband mellan bröstcancer och nattskiftarbete. Studien av Lie et al (2006) påvisade en ökad risk för bröstcancer med 121 % för norska sjuksköterskor som arbetat nattskift 30 år eller mer. Schernhammer et al (2001) ingick i Nurses´ Health study och inkluderade kvinnor i åldern 30-55 år. Här sågs ett signifikant samband mellan bröstcancer och nattarbete för de som arbetat nattskift i minst 30 år. Risken var ökad med 36 %.
I den andra studien av Schernhammer et al från 2006 undersöktes samband mellan nattarbete och bröstcancer istället hos lite yngre premenopausala kvinnor i den s.k. Nurses´Health Study II. I denna studien var inklusionsåldern 25-42 år. En signifikant riskökning på 79 % för bröstcancer hos de kvinnor som arbetat minst 20 år eller mer.
Sammanfattning av cancer
Studierna som var gjorda av Schernhammer et al, 2001: Schernhammer et al, 2003: Schernhammer et al, 2006: Lie et al, 2006: Viswanathan et al, 2007 visar alla att det finns ett samband mellan olika cancerformer och natt skiftarbete. Skillnaden i studierna är antalet arbetade år. För att utveckla endometriecancer ska man ha arbetat 20 år och varav tre nätter i månaden och ha ett BMI på över 30. Vid kolorektal cancer var det även där vanligare med övervikt. Efter att ha arbetat skift 15 år eller mer ökar risken för kolorektal cancer. Lie et al (2006) visade på en 121 % riskökning för bröstcancer för de som arbetat nattskift mer än 30 år. En 36 % riskökning sågs för de som jobbat nattskift i mer än 30 år i studien av Schernhammer et al (2001) och en 79 % riskökning i studien av Schernhammer et al (2006) för de som arbetat mer än 20 års nattskift.
DISKUSSION
I avsnittet metoddiskussion diskuteras litteraturstudiens metod och i avsnittet resultatdiskussion diskuteras de i litteraturöversikten funna resultaten.
Diskussionsavsnittet avslutas med slutsatser.
Metoddiskussion
Intentionen från början var att använda både kvantitativa och kvalitativa studier som visar de långsiktiga hälsoriskerna av skift- och nattarbete men det visade sig vara svårt att hitta kvalitativa studier i detta ämne.
Databaserna PubMed och CINAHL genomsöktes. Här redovisas emellertid endast sökning i PubMed, då sökning i CINAHL inte tillförde ytterligare relevanta artiklar. Möjligen kunde fler artiklar ha hittats i andra databaser och med andra sök kriterier, vilket möjligen kunde ha förändrat litteraturstudiens resultat. Begränsning till dessatvå databaser gjordes dels p.g.a. den begränsade tiden tillgänglig för studien, dels då det med den aktuella sökmetoden blev ett stort antal artiklar att granska.
Ordet shift work eller night work finns inte med som MeSHtermer istället användes MeSHtermen work schedule tolerance. Avgränsande till engelska gjordes för att endast inkludera internationella och engelskspråkiga tidskrifter och artiklar. Enbart artiklar som handlar om vuxna önskades och därför gjordes en avgränsning till vuxna, för att undvika artiklar som handlar om barn till
skiftarbetare. Studier med kvinnor valdes enbart, då de flesta sjuksköterskor är kvinnor och mest studier är gjorda på mäns hälsoproblem och kvinnor kan dessutom vara mer vulnerabla för nattskiftarbetes negativa stress (Fleury et al, 2000: Åkerstedt, 2001a). Enbart originalartiklar med peer review och publicering i internationella tidskrifter valdes att granskas. Artiklar valdes ut att granskas som visade på samband mellan långtidseffekter för kardiovaskulär sjukdom eller cancer och nattarbete och inte på korttidseffekter och riskfaktorer för sjukdom. Litteratursökning kunde eventuellt ha förbättrats med användandet av Booleska sök kommandon NOT och OR, men dessa behövde ej användas då vi erhöll ett
för denna studie tillräckligt antal artiklar att granska utan att använda denna teknik. Dessa är enligt Willman et al (2006) användbara när relevant litteratur ska ringas in.
En styrka med denna studie är att det fanns mycket material att välja omkring frågeställningen och att många artiklar med hög vetenskaplig evidens kunde hittas. En brist är dock att endast 15 artiklar hittades varav 10 inkluderades- betydligt fler hade behövts inkluderas för att ge en mer heltäckande bild. Studierna som valdes ut innehöll i de flesta fall många deltagare och var prospektiva vilket är en styrka, men även retrospektiva fall-kontrollstudier inkluderades. Retrospektiva studier ger risk för recall bias, d.v.s. att de som utvecklat sjukdomen är mer benägna att komma ihåg saker än de som tillhör den friska kontrollgruppen. Att utveckla sjukdomar som cancer och hjärtkärlsjukdom tar flera år , varför studierna måste ha tillräckligt lång observationstid. Studier som kom från olika delar av världen försöktes väljas ut men vi fann trots detta endast artiklar från USA och Skandinavien. En styrka här är dock de stora amerikanska studierna som täcker många delstater och inkluderar kvinnor med olika kulturell bakgrund. Felaktig tolkning av artiklarnas kan ha skett p.g.a. av okända riskfaktorer som man ej korrigerat för i studierna s.k confounders. En annan möjlighet till felkälla är att bortfallet kan skilja sig från de som valt att deltaga och inkluderas i studierna och på så sätt skapa en källa till systematiskt fel s.k. bias. Enligt den bedömningsmall (Willman, 2006) som användes, fick
artiklarna en bra kvalité men de kan möjligen ha över- eller undervärderats, då till följd av liten erfarenhet kan brister i bedömningen inte uteslutas. En styrka är dock att granskningen utfördes individuellt av oss båda, så kallad¨investigator triangulation¨ (Polit & Beck, 2006). När olika åsikter framkom diskuterades ett gemensamt kvalitetsomdöme fram.
Ett annat systematiskt fel eller bias som alltid finns risk för vid systematiska litteraturöversikter är publikationsbias, d.v.s. att det är lättare att få publicerat studier som påvisar ett samband än studier med negativa resultat som inte kan påvisa något samband (Krzyzanowska et al, 2003).
Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen diskuteras de inkluderades studiernas kvalitetsbedömning med styrka och svagheter och möjliga orsaker till skilda resultat samt betydelse i relation till den litteratur som tagits upp i bakgrundbeskrivningen. Resultatet diskuteras under samma rubriker och i samma ordning som faktorerna redovisas i resultatet. Till sist diskuteras resultatets överförbarhet till förhållanden i svenska förhållanden.
Kardiovaskulära hälsoeffekter
Skiftarbete inklusive nattarbete är vanligt förekommande i samhället och inte minst inom sjuksköterskekåren (Boisard et al, 2002: Samuelsson, 2005:
Åkerstedt, 2001a). Denna litteraturstudie har påvisat långsiktiga hälsorisker med nattarbete och en ökad risk för hjärtkärlsjukdom i form av hjärtinfarkt, stroke och cirkulationsorganens sjukdomar i fyra av fem granskade studier (Kawachi et al, 1995: Knutsson et al, 1999: Tüchsen et al, 2006: Brown et al, 2009). Den femte studien skiljde sig från de andra på så sätt att skiftarbete inte inkluderade endast nattarbete, vilket kan vara en orsak till avsaknaden av samband
(Hermansson et al, 2007). Resultaten harmonierar således med den forskning som kunnat påvisa en rad negativa korttidseffekter på fysiologiska och psykosociala
funktioner av skift- och nattarbete (Garbarino, 2002: Knutsson, 2003: Nicholson & Auria, 1999, Scheer et al, 2009: Åkerstedt, 2003: Åkerstedt, 2004). Det finns således många troliga biologiska förklaringar till att man på långsikt kan drabbas av kardiovaskulärsjukdom p.g.a. nattarbete. Det finns studier som påvisat ett samband med det metabola syndromet och nattskiftarbetare med högre kolesterol, lägre nivåer av det goda HDL-kolesterolet, högre triglycerider, högre blodtryck, mer bukfetma, högre BMI, var fysiskt inaktivitet samt ökad förekomst av diabetes (De Bacquer et al. 2009, Karlsson et al, 2001). Detta skulle direkt kunna vara förklaringen till den ökade risken för hjärtinfarkt, koronar hjärtsjukdom, stroke och cirkulationsorganens sjukdomar som påvisades hos nattskiftarbetande kvinnor. Frågan är dock varför det finns en ökad risk att utveckla det metabola syndromet vid nattskiftarbete. Det finns många tänkbara förklaringar till detta. Dels kan det vara en direkt effekt av störningar i den biologiska klockan som leder till obalans i hormonella system som melatonin och leptin, som i sin tur ger
störningar av aptit etc. (Åkerstedt 2001, Åkerstedt 2004). Intressant är att de metabola förändrinagar kommer väldigt snabbt och redan efter några dagars störning av dygnsrytmen utvecklas ett postprandialt glukossvar som vid nedsatt glukostolerans, d.v.s förstadiet till diabetes. (Scheer et al, 2009) Andra bidragande förklaringar kan vara den psykosociala stressen av att jobba natt som negativt påverkar familjeliv och ger oregelbundna vanor och beteenden som minskad motion och ökad rökning. Förklaringen kan således vara mångfacetterad. För kvinnor kan stressen dessutom vara dubbel, då många kvinnor dessutom förväntas ta huvudansvaret för barn och hem. Det är en styrka i resultaten att det finns möjliga biologiska orsakssamband s.k. kausal samband som kan förklara de resultat som framkommit.Resultatet hänger således samman på ett logiskt sett med tidigare studier.
Det finns förstås möjliga invändningar. Man skulle kunna tänka sig att man får en selektion av personer med ohälsosamma levnadsvanor och mer stressad
psykosocialsituation som söker sig till nattarbete. Hypotetiskt skulle det iså fall innebära att nattskiftarbete som sådant inte är förenat med en ökad risk för metabola syndromet och hjärtkärlsjukdom, utan att de funna sambanden är ett skensamband som beror på att personer med riskprofil som psykosocialbelastning, fysisk inaktivitet, rökning och ohälsosamma matvanor söker sig till
nattskiftarbeten. Detta finns det emellertid inga belägg för i de aktuella studierna. Alla studierna inkluderade kvinnor. Två studier inkluderade dessutom endast sjuksköterskor (Brown et al, 2009; Kawachi et al, 1995), varför denna
litteraturstudie har stor relevans för situationen för alla skift- och nattarbetande sjuksköterskor i Sverige.
Det tar ett antal år för hälsan att påverkas av skiftarbete, därför passar prospektiva studier bäst för att upptäcka samband. Det är därför en styrka att 4 av de fem inkluderade studierna om skift- och nattarbete och risken för
kardiovaskulärsjukdom var prospektiva studier. Endast studien av Knutsson et al (1999) var retrospektiv.
Hjärtinfarkt och koronar hjärtsjukdom
I studien av Kawachi et al från 2005 studerades sambandet mellan nattskiftarbete och koronar hjärtkärlsjukdom hos 79109 amerikanska kvinnliga sjuksköterskor utan tidigare hjärtkärlsjukdom. Studien visade på en 38 % ökad risk att drabbas av hjärtkärlsjukdom hos de med roterande skiftarbete jämfört med dem som aldrig jobbat skift. Studiens styrka ligger i att den är en stor och prospektiv studie. I
studien exkluderades de som tidigare hade haft hjärtinfarkt, angina pectoris eller cerebrovaskulär sjukdom. Bristen i studien är att det är en observationsstudie där det inte kan uteslutas att en okänd faktor påverkar resultatet och att det funna sambandet är ett skensamband. En intressant observation i studien var att
förekomsten av rökning, hypertoni, diabetes, BMI och fysisk aktivitet ökade med antalet år i skiftarbete, vilket är en oroande trend som kanske kan förklara de kardiovaskulära riskerna med skiftarbete. Däremot drack de mindre alkohol (Kawachi et al, 1995). En ökad förekomst av hypertoni, diabetes och ökat BMI harmonierar med studier som påvisat en ökar risk för nattarbete och det metabola syndromet (De Bacquer et al. 2009, Karlsson et al, 2001). Det finns således en plausibel förklaring till den observerade ökade risken för kranskärlssjukdom. Studien är gjord på kvinnliga sjuksköterskor och har därför relevans även för den svenska sjuksköterskekåren.
Knutsson et al (1999) fann en signifikant ökad risk för hjärtinfarkt för skiftarbete hos såväl kvinnor som män, men riskökningen var signifikant endast för män efter korrigering för rökning, utbildningsnivå och arbetsbelastning. Högst risk hade de i åldern 45-55 år. I denna åldersgrupp var risken signifikant ökad för skiftarbete för såväl kvinnor som män. Särskilt många nattarbetare ingick ej i denna studie endast 2-3 %, vilket kan ha gjort att den statistiska powern inte var tillräckligt stor för att upptäcka ett samband även i denna grupp. En annan potentiell felkälla i denna studie är risken för recall bias då studien var retrospektiv. Då personer inkluderades upptill 70 års ålder fanns det sannolikt en del skift- och nattarbetare som gått i pension sedan flera år som därför kom att klassificeras som icke skiftarbetare. Uppgift om skiftarbete gavs bara de sista fem åren, vilket är en stor nackdel då det kan krävas längre expositions tid för utvecklande av
kardiovaskulärsjukdom p.g.a. skift- och nattarbete. Eftersom endast de sista 5 årens skiftarbete registrerades fanns det också risk att många skiftarbetare i den äldre åldersgruppen redan varit pensionerade i 5 eller fler år och därför blev felaktigt registrerade som icke-arbetare. Det faktum att risken var högst bland de yngre i studien och sambandet för kvinnor och hjärtinfarkt endast var signifikant i den yngre åldersgruppen talar för att detta systematiska fel verkligen förelåg.
Ischemisk stroke
I en senare studie från 2009 där risken för ischemisk stroke undersöktes på samma material d.v.s. The Nurses’ Health Study fann man en lätt ökad risk för ischemisk stroke hos dem som hade arbetat roterande nattskift i fler än 15 år. Varje 5- års period ökade risken med 4 %. Risken var relativt liten och mindre än den riskökning som sågs för hjärtinfarkt (Kawachi et al, 1995). En svensk studie kunde ej verifiera detta resultat (Hermansson et al, 2007). Något samband med stroke sågs inte i denna svenska studie, varken för kvinnor och män. En möjlighet kan vara bristande statistisk power att upptäcka ett eventuellt samband p.g.a. för få inkluderade individer, då riskökningen för stroke i undersökningen av Brown et al (2009) endast var 4 %. Dessutom inkluderades skiftarbetare i allmänhet och inte bara nattarbetare, varför studien av Hermansson et al (2007) negativa resultat inte behöver motsäga det samband med att nattarbete var associerat med ökad risk för stroke i studien av Brown et al (2009). Vad som är den bakomliggande
orsaken till att roterande nattskiftsarbete ger en liten men ökad risk för ischemisk stroke är inte klarlagd. Det spekuleras i om en ökad förekomst av sömnapné p.g.a. av sämre sömn kan vara orsaken. Det diskuteras även om det kan bero på bristen på melatonin. Vid kvälls och nattarbete har man även funnit att blodtrycket inte
sänks under sömnen vilket normalt sker annars (Åkerstedt 2001a, Åkerstedt 2004), och hypertoni är den viktigaste riskfaktorn för stroke.
Dessutom finns studier av Karlsson et al (2001) samt De Bacquer et al (2009), som visar att blodtrycket ökar vid nattskiftarbete. Högt blodtryck är en viktig riskfaktor för stroke. Styrkan i studien av Brown et al (2009) är dess stora storlek samt att den är prospektiv och pågått under många år. Svagheten är att skiftarbete mättes vid en tidpunkt i studien och inte efterföljande .
Cirkulationsorganens sjukdomar
I studien av Tüchsen et al (2006) påvisades en 31 % ökad risk för
cirkulationsorganens sjukdomar hos danska skiftarbetare. I skiftarbetsgruppen ingår i denna studie skiftarbetare som inte arbetar natt, varför det inte går att särskilja dessa grupper vilket är en brist. Det är inte säkert att riskerna förhåller sig lika vid nattarbete som vid övrigt skiftarbete som inte inkluderar nattarbete. I denna studie inkluderades alla med sjukdomar i cirkulationsorganen. Eftersom det är hjärtinfarkt och stroke som är de vanligaste sjukdomarna i cirkulationsorganen har troligen dessa diagnoser bidragit mest till den observerade riskökning
(Socialstyrelsen, 2008).
Skiftarbete beräknades orsaka 5 % av cirkulationsorganens sjukdomar bland den danska förvärvsarbetande befolkningen. Det gjordes också en beräkning av den etiologiska fraktionen av skiftarbetes bidrag till sjukdom i cirkulationsorganen. Skiftarbete beräknades orsaka 5 % av cirkulationsorganens sjukdomar bland den danska förvärvsarbetande befolkningen, vilket indikerar att skadorna av
skiftarbete kan ha omfattande konsekvenser för folkhälsan och även ett hälsoekonomiskt problem för samhället.
Cancer
I alla de fem inkluderade studierna påvisades en ökad risk för cancer vid skiftarbete inkluderande roterande nattarbete (Schernhammer et al, 2001: Schernhammer et al, 2003: Schernhammer et al, 2006: Lie et al, 2006: Viswanathan et al, 2007). Skift- och nattarbete medför många kortsiktiga störningar som mycket väl kan förklara en ökad cancer risk. En sådan möjlig orsak till en ökad cancerrisk är störningar av melatonin, som är ett sömnhormon men även har andra funktioner (Grant et al, 2009: Zawilska et al, 2009). Brist på melatonin kan eventuellt öka risken att få cancer. Hos nattarbetare finns en lägre halt av melatonin. Det artificiella ljuset under nattetid minskar
melatonininsöndringen vilket hos kvinnor leder till en ökad insöndring av östrogen. Melatonin anses påverka flera system i kroppen bl.a. östrogennivåerna samt fett och energibalansen i kroppen.
Nattarbetare får en sänkt halt av melatonin och det finns studier om sänkt
melatoninhalt ger ökad cancerrisk (Grantet al, 2009). Det finns även studier som talar emot att det finns ett samband (Zalwilska, 2009). En annan möjlig förklaring till en ökad cancer risk vid nattarbete är risken för metabola syndromet (De Baquer et al, 2009: Karlsson et al, 2001). Det finns studier som antyder att det metabola syndromet inte bara är en riskfaktor för hjärtkärlsjukdom utan även för cancer (Cowey & Hardy, 2006).
Framtida forskning får utvisa orsaken till sambandet mellan skiftarbete och ökad risk att få cancer. Nedan diskuteras studierna styrka och svagheter och relevans mera ingående.
Endometriecancer
Från den stora pågående amerikanska kohortstudien på sjuksköterskors hälsotillstånd (The Nurses´Health Study Cohort) finns det även studier på om nattskiftsarbete ökar risken att få cancer. Viswanathan et al undersökte sambandet mellan endometriecancer och roterande skiftarbete och fann en riskökning med 47 % hos de kvinnor som hade arbetat skift i 20 år eller längre, speciellt hos dem med BMI över 30. Vad det är som orsakar denna riskökning vet man inte, men det kan spekuleras i om den minskade halten av melatoninen har betydelse.
Nattskiftsarbetarna hade samma kaloriintag som de som arbetade dag men de hade ändå ett högre BMI, vilket kan betyda att nattarbetare har en annan fettmetabolism. Alla som tidigare hade haft någon form av cancer utom icke melanom hudcancer var exkluderade ur studien, varför förekomst av tidigare cancer ej påverkar studiens resultat (Viswanathan et al, 2007).
Kolorektal cancer
Schernhammer et al undersökte på samma material om det fanns en ökad risk för kolorektal cancer. En styrka hos studien är att den är en prospektiv kohortstudie samt en väldigt stor studie. Individer som tidigare haft cancer eller tarmsjukdom var exkluderade. Det visade att det fanns en ökning hos dem som arbetat nattskift mer än 15 år och mer än tre nätter per månad. Det är i sig inte konstigt att det krävs en viss exponeringstid för att man ska få en ökad cancer risk, då cancer ofta tar många år att utvecklas. En minskad melatoninhalt kan vara en möjlig orsak till ökad cancerrisk vid nattarbete. En annan orsak som diskuteras och som man försöker kompensera för är att de som arbetar natt oftare röker och har ett högre BMI och även en möjlig koppling till det metabola syndromet (Cowey & Hardy, 2006: De Baquer et al, 2009: Karlsson et al, 2001). Det kanske även finns andra orsaker som ingen ännu har tänkt på att undersöka.
Bröstcancer
Tre studier undersökte sambandet mellan bröstcancer och nattskiftarbete
(Schernhammer et al, 2001: Schernhammer et al, 2006: Lie et al, 2006). Det som är postivt är att alla studierna är prospektiva och de två amerikanska väldigt stora. Alla tre studierna påvisade ett samband mellan bröstcancer och nattskiftarbete. Intressant är här att riskökning för bröstcancer sågs först efter exponering av minst 20-30 år av nattskiftsarbete. Detta är viktigt vid tolkning och planering av andra studier inom området. Det krävs således en lång expositions tid annars är en studie som avser att studera nattskiftsarbete och bröstcancer inte bara slöseri på resurser, utan även oetisk. Detta är också intressant ur preventivt syfte. Mer än 20 till trettio år av nattskiftsarbete bör undvikas ur bröstcancersynpunkt.
Överförbarhet till svenska förhållanden
Fem av de tio artiklarna i litterturstudien har använts sig av material från den stora pågående kohortstudien på sjuksköterskors hälsa i USA ”The Nurses Health Study” (Nurses Health Study, 2008). Dessa artiklar är publicerade vid olika tillfällen 1995, 2001, 2003, 2007 och 2009. Studien påbörjades 1976 och
innefattade från början 121 701 sjuksköterskor som var gifta och mellan 30-55 år 1976. De var bosatta i elva av USA s största delstater. Studien av Schernhammer et al (2006) gjordes på den s.k. Nurses´Health Study II, som inkluderade yngre
premenopausala kvinnor. Det är positivt att det är ett stort och likartat material som har pågått under många år (Polit & Beck 2006). Nackdelen kan vara att det är personer från samma grupp och nationalitet med lika yrke. Det kan finnas andra orsaker till de hälsoproblem som de eventuellt utvecklar. Eftersom USA är ett stort land och 11 delstater inkluderades blir det trots allt en mycket stor geografisk och kulturell bredd, så detta torde inte vara ett problem. Även Sverige är ett mångkulturellt land det torde därför gå att generalisera resultaten till att gälla även Sverige. I denna litteraturstudie var det dock önskvärt att många studier om kvinnor och sjuksköterskor inkluderades, då vi ville se hur just sjuksköterskor och kvinnors hälsa långsiktigt påverkas av nattskiftarbete. Det framkom inte några andra motsvarande omfattande och så välgjorda studier om kvinnor och sjuksköterskor från något annat land än USA och därför valdes dessa artiklar. Artikeln av Lie (2006) som undersöker risken att få bröstcancer av skiftarbete är från Norge, och därmed inte alltför olika förhållanden mot Sverige. De andra tre studierna som granskades och som undersökte risken för ischemisk stroke, hjärtinfarkt och cirkulationsorganens sjukdomar är från Sverige och Danmark (Hermansson et al, 2007: Knutsson et al, 1999: Tüchsen et al, 2006) . Ingen av dessa var dock gjorda på enbart kvinnor eller sjuksköterskor, men de var de enda övriga studier som inkluderade kvinnor så de valdes att ha med ändå.
De flesta som arbetar som sjuksköterskor kommer att arbeta kväll och natt. Det är bra att känna till hur det påverkar kroppen och även lättare att ta till sig de råd som finns för att minska riskerna för hälsan och för att få en bättre sömn. Med tanke på att vissa hälsoeffekter som cancer först kommer efter många års nattskiftarbete kan det också vara ett incitament att undvika nattskiftsarbete mer än 20-30 års tid.
Det är även ett intressant ämne ur omvårdnadsperspektivet. Dels när man träffar patienter som arbetar natt eller har arbetat natt i sitt tidigare yrkesliv och dels patienter med sömnproblem. Sjuksköterskan ska enligt kompetensbeskrivningen från socialstyrelsen kunna informera om hälsorisker och vägleda (Socialstyrelsen, 2005). Grundläggande kunskaper om sömnen och dess fysiologi och långsiktiga konsekvenser om sömnbrist är därför viktigt.
SLUTSATS
Vi ville undersöka om det fanns ett samband mellan skiftarbete och långsiktiga påverkan på hälsan. Nyare studier visar på att det kan finnas många kortsiktiga negativa fysiologiska och psykosociala effekter av skift och nattarbete. Våra granskade studier visar att detta kan leda till långsiktig hälsopåverkan av skiftarbete med ökad risk för såväl hjärtkärlsjukdom som cancer hos
skift- och nattarbetande kvinnor och sjuksköterskor. Nattarbete är således en hälsorisk för många sjuksköterskor, vilket visar att ett ökat fokus behövs på riskerna vid skift- och nattarbete. Det tycks finnas många orsaker men mer studier behövs för att belysa bakomliggande orsaker samt åtgärder för att förbättra
arbetsmiljön och förhindra yrkesrelaterad sjukdom hos alla skiftarbetande sjuksköterskor.
REFERENSER
Arbetsmiljöverket (2008) Arbetstidslagen och förordning med kommentarer i
lydelse från den 14 december 2008. Stockholm: Arbetsmiljöverkets publikationsservice..
Arndorff, P (2010) Bra arbetstider ger god vård. Kristianstadsbladet 10.2.2010. Boisard, P, et al (2002) Temps et travail: la durée du travail. Dublin: European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions
Lu, BS, Zee, PC (2006) Circadian rhythm sleep disorders. Chest, 130, 1915-1923. Brown, DL, et al (2009) Rotating Night Shift Work and the Risk of Ischemic Stroke. American Journal of Epidemiology, 169(11), 1370-1377.
Costa, G (2003) Shift work and occupational medicine: an overview.
Occupational Medicine, 53, 83-88.
Cowey S & Hardy RW (2006) The metabolic syndrome A high-risk state for cancer? American Journal of Pathology, 169(5), 1505-1522.
Davies, PG (2009) Why the definition of health matters BMJ, 338, b28
Davis, S, et al, (2001) Night shift work, light at night, and risk of breast cancer.
Journal of the National Cancer Institute, 93, 1557-1562
De Bacquer, D et al (2009) Rotating shift work and the metabolic syndrome: a prospective study. International Journal of Epidemiology, 38, 848-854.
Fleury, J, et al (2000) Social and contextual etiology of coronary heart disease in women. J Womens Health Gend Based Med, 9(9), 967-978.
Forsberg, C & Wengström Y (2003) Att göra systematiska litteraturstudier. Om
värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och Kultur.
Garbarino, S, et al (2002) Brain function and effects of shift work: Implications for clinical neuropharmacology. Neuropsychobiology, 45, 50-56.
Grant, SG et al (2009) Melatonin and breast cancer: cellular mechanisms, clinical studies and future perspectives. Expert Reviews, 11, 1-15.
Hermansson, J et al (2007) Ischemic stroke and shift work. Scand J Work Environ
Health, 33(6), 435-439.
Karlsson, B, et al (2001) Is there an association between shift work and having a metabolic syndrome? Results from a population based study of 27 485 people.
