När patientsynpunkter utgör grunden till kvalitetsförbättringar : En kvalitativ studie om medarbetarnas uppfattning om och erfarenheter av delaktighet vid digitala möten

När patientsynpunkter utgör grunden

till kvalitetsförbättringar

HUVUDOMRÅDE: Kvalitetsförbättring och ledarskap inom hälsa och välfärd FÖRFATTARE: Sara Both

HANDLEDARE: Inger Jansson

JÖNKÖPING 2020, juni

- En kvalitativ studie om medarbetarnas uppfattning om och erfarenheter av

delaktighet vid digitala möten

Sammanfattning

Syfte: Förbättringsarbetet syftade till att utveckla processer och arbetssätt för kvalitetsförbättringarna utifrån patientsynpunkter. Syftet med studien var att undersöka och beskriva medarbetarnas uppfattning om och erfarenheter av delaktighet vid digitala möten när patienters synpunkter utgör grunden för kvalitetsförbättringar i mikrosystemen.

Metod: Lösningsfokuserad coachning avsåg att engagera mikrosystemens engagemang för kvalitetsförbättringar utifrån patientsynpunkter. Telefonintervjuer med deltagare från mikrosystemen analyserades genom en kvalitativ innehållsanalys med en induktiv ansats.

Resultat: Både positiva och negativa patientsynpunkter inkom och bidrog till ökad kunskap och blev vägledande för att identifiera förbättringsområden. Att se varandra via digitala möten för kvalitetsförbättringar bidrog till samhörighet och starkare teamkänsla. Att få ta del av patientsynpunkter skapade ett engagemang för gemensamma kvalitetsförbättringar. Att få feedback av patienter på arbetet som utförs inom Enica framhävds som en faktor som gjorde det roligare att gå till jobbet.

Konklusion: Att samla geografiskt utspridda medarbetare inom samma mikrosystem i ett digitalt möte har skapat en känsla av sammanhang. Genom förbättringsarbetet har processer och arbetssätt implementerats så att kvalitetsförbättringar utgår från patientsynpunkter.

Summary

Quality improvements based on patient views

- Employee’s experiences of participating in digital meetings

Purpose: The improvement work was aimed at developing processes and working methods so quality improvement could be based on patients views. The purpose of the study was to describe employee’s experiences of participating in digital meetings where patient’s views are the foundation for quality improvements.

Method: The microsystem where engaged thru solution-focused coaching to improve their work based on patients views. Telephone interviews with the microsystem were analysed through a qualitative content analysis.

Results: The processes and working methods with patient’s views have contributed to knowledge of current areas of improvement within the organisation. Being able to share patient’s views created a team sprit and made the microsystem to commit to quality improvements. Getting feedback from patients on the care is highlighted as a factor that made it more fun to go to work.

Conclusion: Gathering geographically dispersed employees within the same microsystem into digital meetings has created a sense of context within the microsystem. Through the improvement work, processes and working methods have been implemented to ensure that quality improvements are based on patient’s experiences.

Innehållsförteckning

Sammanfattning ... 2

Summary ... 3

Innehållsförteckning ... 4

Inledning ... 1

Bakgrund ... 1

Patientundersökningar ... 1

Patienter som medskapare ... 2

Patientundersökningar Globalt ... 2

Patientundersökningar Nationellt ... 3

Utveckling av förbättringsarbetet och förbättringsmetoder ... 3

Teamsamverkan skapar hållbarhet ... 3

Offensiv kvalitetsutveckling ... 4 PDSA ... 5 Service Blueprint ... 5 Kontexten ... 5 Beskrivning av mikrosystemen ... 6 Problemformulering ... 6

Syfte ... 7

Syfte med förbättringsarbetet ... 7

SMART-mål ... 7

Syfte med studien av förbättringsarbetet ... 7

Metod ... 7

Förförståelse ...7

Metod för förbättringsarbetet ... 8

Process för att inhämta patientnöjdhet och patientsynpunkter ... 9

Utveckling av SMS-funktion ... 9

Process för digitalt möte med mikrosystemen ... 10

Utveckling av koncept för digitala möten ... 10

Encias Offensiva kvalitetsutveckling ... 11

Encias Service Blueprint ... 12

Etiska överväganden för förbättringsarbetet ... 12

Metod för studien ... 13

Etiska överväganden vid studien ... 14

Resultat ... 15

Resultat av förbättringsarbetet ... 15

Resultat för datainsamling av patientnöjdhet ... 15

Resultat av utvecklingen av digitala möten ... 17

Resultat av studien ... 20

Teknik ... 20

Fungerande teknik ...20

Strategi vid tekniska problem ...20

Datavisualisering ... 21

Möjlighet att förbereda sina tankar ... 21

Mötesstruktur ... 21

Samhörighet ... 21

Vi-känsla ... 21

Att se varandra ... 22

Mod att säga vad man tycker ... 22

Tidseffektiva och användarvänliga möten som skapar lärande ... 22

Tidsbesparande ... 22

Skapar fokus ... 22

Lärande ... 23

Feedback från andra skapar nya erfarenheter ... 23

Patientsynpunkter ger nya perspektiv ... 23

Tillämpa ny information ... 23

Den vägledande röda tråden ... 24

Feedback motiverar till att göra mer ... 24

Diskussion ... 25

Diskussion av studien ... 25

Diskussion av förbättringsarbetet ... 26

Slutsatser ... 27

Implikationer ... 27

Betydelser för Encias kliniska verksamhet ... 27

Idéer till framtida förbättringsarbeten ... 27

Idéer till framtida forskningsområden ... 27

Idéer till utveckling på nationell nivå ... 27

Referenser ... 28

Innehållsförteckning av bilagor ... 32

Bilaga 1. Service Blueprint……….1

Bilaga 2. PDSA: Utveckling av SMS-funktion ... 2

Bilaga 3. PDSA: Utveckling av digitalt forum ... 3

Bilaga 4. Informationsbrev till medarbetare ... 5

1

Inledning

Patientsynpunkter är en viktig och outnyttjade resurs inom hälso- och sjukvård som utgångpunkt för att skapa ständiga förbättringar (Sveriges kommuner och landsting, 2011). Patientsynpunkter kan vara en kunskapskälla om den egna verksamheten samt bidra till vårdgivarens patientsäkerhetsarbete (Lagen om stöd vid mot klagomål i hälso- och sjukvården, SFS 2017:372). I den offentliga utredningen (Inspektionen för vård och omsorg, 2016) föreslogs att kvalitetsförbättringar i större utsträckning ska baseras på patientsynpunkter. Detta ledde till ett politiskt beslut om att skapa ett ändamålsenligt klagomålsystem med syfte om att bidra till kvalitetsförbättring av vårdgivares patientsäkerhetsarbete (Socialdepartementet, 2017). I samband med beslutet rekommenderade Inspektionen för vård och omsorg, IVO att arbetet med klagomål borde främja ett patientcentrerat förhållningsätt, så att mötet med patienten utgår från patientens behov. En förändring av patientsäkerhetslagen, vars syfte är att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård genomfördes (Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659). IVO hade tidigare en roll som gick ut på att utreda och fatta beslut i klagomålsärenden från patienter. Under 2015 upptogs 60 procent av IVO’s resurser till handläggning av klagomålsärenden. För att skapa ett mer ändamålsenligt klagomålsystem där hanteringen av patientsynpunkter sker inom vårdgivaren blev vårdgivare från den 1 januari 2018 ansvariga för att ta emot, hantera och besvara patientsynpunkter samt ge en beskrivning på åtgärder som vårdgivaren vidtagit för liknande händelser inte ska inträffa igen (Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659).

I samband med revideringen av patientsäkerhetslagen och när ansvaret för att ta emot, hantera och besvara patientsynpunkter gick från att vara IVO’s uppdrag till att bli den enskilde vårdgivarens ansvar nådde Encia hälsomottagningar inte lagkravet. Därför sökte jag inledningsvis i detta arbete information och nationell statistik på hur revideringen av patientsäkerhetslagen genererat kvalitetsförbättringar inom hälso- och sjukvården. Vid personlig kontakt med Sveriges kommuner och regioner bekräftade C. Rosell (14 oktober 2019) att det inte finns någon samlad information då det är upp till den enskilde vårdgivaren att utveckla arbetssätt för detta. Därför ville Encia hälsomottagningar utveckla processer och arbetssätt för att hantering av patientsynpunkter skulle bli en grund till kvalitetsförbättring i enlighet med patientsäkerhetslagen.

Bakgrund

Hanteringen av patientsynpunkter som grund för kvalitetsförbättringar inom Encia hälsomottagningar blev bakgrunden till detta förbättringsarbete. Förbättringsarbetet avsåg att utveckla en process för att systematiskt erbjuda patienten möjlighet att lämna en patientsynpunkt efter avslutat besök samt arbetssätt så att kvalitetsförbättringar kan basera på patientsynpunkter.

Patientundersökningar

Patientens personliga omdöme om vårdens kvalitet har blivit ett allt viktigare perspektiv på vad god kvalitet är (Glengård & Anell, 2012). Det globala intresset för att mäta patientnöjdhet sägs ha uppkommit i takt med utvecklingen av new public mangament och blev ett mått för att mäta utförandet av hälso- och sjukvård. I samband med detta startade en debatt om huruvida patientnöjdhet var ett mått på själva vårdprocessen eller om de mätte standarden på den kliniska vården (Gill och Withe, 2009). Andra synsätt är att patientsynpunkter inom hälso- och sjukvård användes för att mäta kvalitet inom vården. Därmed råder olika uppfattningar om vad patientundersökningar generellt är ett mått för och vad resultatet ska leda till (Hall, Bryant, Sanson‐ Fisher, Fradgley, Proietto och Roos, 2018).

Teorier om patientnöjdhet

En del teorier kring patientnöjdhet och dess innebörd utvecklades under 1980-talet. Ett perspektiv är att patientnöjdhet är ett resultat av en emotionellt påverkad kognitiv utvärdering av den interpersonella relationen med vårdgivaren och servicen som erbjuds (Gill & White, 2009). Den interpersonella relationen är enligt Donabedians (1980) teorier om hälsokvalitet den avgörande

2

faktorn för att uppnå nöjdhet hos patienten och är patientens sätt att bedöma kvalitén på vården. Andra sätt att se på hur patientnöjdhet skapas är teorier som anger att en nöjd patient skapas när vårdgivaren kan tillfredsställa patientens hälsoproblem (Fox & Storms, 1981). Sambandet mellan förväntningar och personlig tillfredställelse har utvecklats från att vara positiva mått på hälso- och sjukvård (Linder-Pelz, 1982) till förhållningsätt om att patientnöjdhet utgår ifrån kognitiv och affektiv uppfattning som är multidimensionell (Strasser, Aharony & Greenberger, 1993). Patientnöjdhet kan även ses som ett svar på patientens erfarenhet av vården baserat på personliga preferenser och förväntningar (Ware, Synder, Wright & Davies, 1983).

Patienter som medskapare

Att involvera patienter som medskapande aktörer vid kvalitetsförbättringar är en vanlig metod, vilket ger patienter möjlighet att bidra med sitt perspektiv vid kvalitetsförbättringar. Ibland kan detta vara problematiskt då patienter ofta förväntas medverka på ideell basis, vilket kan medföra att antalet av patienter som har möjlighet att medverka är begränsad.

Genom att undersöka patientnöjdhet generellt kan fler perspektiv tillvaratas och vården utvecklas utifrån en större mängd synpunkter (Hall et al., 2018). I handboken ”4 steg till erfarenhetsbaserad verksamhetsutvecklingen” beskrivs metoden ”Fånga-Förstå-Förbättra-Förnya”, som ett systematiskt sätt att tillvarata patientens känslomässiga erfarenheter och upplevelser genom att involvera patienten i förbättringsarbetet. Med hjälp av Nolans modell och offensiv kvalitetsutveckling beskriver SKR att förutsättningar för kvalitetsförbättringar skapas när patienten är en aktiv medskapare till det kontinuerliga förbättringsarbetet (Sveriges kommuner och landsting, 2011). Handboken har sitt ursprung från experience-based co design - EBCD som är en metod inom co-produktion och fokuserar på användarna av processen, de vill säga patienterna och medarbetarna. EBCD exemplifierar hur patienter kan involveras direkt i förbättringsarbetet med målsättningen om att utveckla verksamheten baserat på upplevelser genom att identifiera nyckelfaktorer som skapar patientens erfarenheter, vilket enligt Bate och Robert (2006) gör metoden framgångsrik.

Skär och Söderberg (2017) belyser att mer forskning i området kring hur patientsynpunkter används för förbättring av vården är nödvändigt. Tacksamhet, tillit och att bli bekräftad utifrån de individuella behoven beskrivs vara faktorer som patienten värdar högt i mötet med vården. Asymmetrisk kommunikation dvs. när kommunikationen är större i en riktning vid en tvåvägskommunikation samt att patienten inte känner sig väl bemött utifrån sina specifika behov, är två faktorer som genererar missnöjda patienter. Kommunikationen har därför en avgörande roll vid vårdmöten och behöver vara av extra god kvalitet (Skär & Söderberg, 2017). Kommunikationsförbistringar mellan vårdgivare och patienter var även en faktor som bidrog till missförstånd. Under 2018 som var det första året som lagkravet trädde i kraft överlämnade IVO 1800 klagomål till vårdgivare. Det var tydligt att kommunikationen mellan patienten och vårdgivaren upplevdes olika. 77 % av vårdgivarna uppgav att patienterna fått en förklaring på sitt klagomål men endast 38 % av patienterna instämde i detta. Det är upp till varje vårdgivare att anpassa kommunikationen till den som lämnar en synpunkt så att patienten har ett fortsatt förtroende för vårdgivaren (Inspektionen för vård och omsorg, 2019).

Patientundersökningar Globalt

Englands National Health Service (NHS) jobbar med kontinuerliga patientundersökningar med syfte att förbättra vårdkvaliteten inom landets hälso- och sjukvård. Longitudinell data från NHS visar på att patienterfarenheter utifrån flera perspektiv inte har förändrats över tid (Reeves & Seccombe, 2008), vilket jag tycker är ett intressant perspektiv - kan man då säga att vården blivit bättre? Huruvida de årliga undersökningarna lett till förbättring på en organisatorisk nivå har ännu inte undersökts systematiskt i den utsträckningen att det finns tillräckligt med evidens för att säga att patientundersökningar leder till kvalitetsförbättringar. En anledning och möjlig orsak till detta kan vara att det finns få verktyg för hur resultatet av patientundersökningar kan används vid kvalitetsförbättringar (Hall et al., 2018).

3

Patientundersökningar Nationellt

I likhet med NHS genomför SKR årliga patientundersökningar. Resultatet från den nationella patientenkäten används för att förbättra och utveckla vården utifrån ett patientperspektiv. Samtidigt fungerar resultatet som ett underlag för jämförelse mellan vårdenheter och som ett redskap för styrning och ledning (Sveriges kommuner och regioner, 2020). Som grund för uppföljning och förbättringar av vården inom Sverige fångas även patienternas uppfattningar, attityder, förväntningar samt erfarenheter via den nationella hälso- och sjukvårdbarometern. Datainsamlingen för denna undersökning sker både via digital webbenkät och telefonintervjuer (Sveriges kommuner och regioner, 2019).

Att arbeta med patientnöjdhet och patientsynpunkter som utgångpunkt för kvalitetsförbättringar var en grundläggande avsikt vid genomförandet av förbättringsarbetet. Att utgå från patientens perspektiv av vården inom Encia Hälsomottaningar kom att visa sig vara en framgångsfaktor för att skapa drivkrafter till kvalitetsförbättringar inom mikrosystemen.

Utveckling av förbättringsarbetet och förbättringsmetoder

Utvecklingen av metoden för förbättringsarbetet som beskrivs i denna rapport tog avstamp från Sveriges målsättning om att vara bäst i världen på e-hälsa 2025 samt uppfattningen om att systematiskt användande av digital teknik i vården medför fördelar. Genom att digitalt skapa lösningar verktyg för patientinvolvering kan det bli möjligt att effektivisera vårdprocesser (McKinsey & Company, 2016). Digitala hjälpmedel ökar möjligheten att kontinuerligt inhämta data från patienter istället för ögonblicksbilder. Fördröjd hanteringen av data från insamlingen, till analys och hantering av beslutsfattare är hindrande faktorer vid arbetet med patientsynpunkter som grund till förbättringar (Hall et at, 2018). Begrepp ”statistiska synsätt” innebär att inte betrakta enskilda observationer eller patientklagomål som något unikt utan istället som en del av den information som kan berätta om hur bra processen fungerar och hur den kan förbättras (Bergman & Klefsjö, 2017). Genom att arbeta med kontinuerlig återkoppling av patientfeedback till mikrosystem skapas förutsättningar för förbättringar. Vägledande instrument och arbetssätt för hur patientsynpunkter omvandlas till förbättringar samt hur den professionella kunskapen och erfarenheter från patienter förenas är avgörande faktorer för framgång till förbättring (Hall et at, 2018; Reeves & Seccombe, 2008; Batalden & Stoltz, 1993). Därför är det viktigt att organisationen skapar förutsättningar för tvärprofessionell teamsamverkan, där olika perspektiv kan bidra till att skapa hållbarhet i förbättringsarbeten.

Teamsamverkan skapar hållbarhet

Tvärprofessionell teamsamverkan sker när förbättrings- och professionell kunskap förenas, vilket visualiseras i figur 1 (Batalden & Stoltz, 1993). Att integrera kunskap om patienterfarenheter genom kontinuerliga undersökningar med kort ledtid till mikrosystemen anses vara ett effektivt sätt att arbeta med kvalitetsförbättring jämfört med att erbjuda årliga undersökningar. Teamsamverkan och standardiserade verktyg för att ta tillvara på patientsynpunkter för att utveckla verksamheten är en nyckelfaktor för att skapa hållbara förbättringar (Hall et al., 2018) och för att specifikt designa vården utifrån användarna (Bate & Roberts, 2006). Strategier och metoder för hur kontinuerligt förbättringsarbete integreras med de dagliga processerna i mikrosystem framhävs som avgörande för det kontinuerliga förbättringsarbetet (Bate & Roberts, 2006; Bergman & Klefsjö, 2017).

Offensiv kvalitetsutveckling beskrivs vara ett sätt att leda en organisation som tillvaratar helheten där värderingar, arbetssätt och verktyg samverkar för att nå högre patienttillfredsställelse i de dagliga processerna för att uppnå nöjda patienter.

4

Figur.1: Illustration utifrån Batalden & Stoltz (1993), beskrivning av sambandet mellan professionell- och förbättringskunskap (översatt till svenska).

Offensiv kvalitetsutveckling

För att uppnå organisationens fulla potential ska offensiv kvalitetsutveckling genomsyra hela organisationskulturen med avsikt att arbeta med förbättringar integrerat i den dagliga produktionen. Med fokus på att förebygga, förändra och förbättra kundtillfredställelens som i detta fall är patientens erfarenheter. Värderingar inom offensiv kvalitetsutveckling beskrivs genom de fyra hörnstenarna, se figur 2. Modellen är inget färdigt koncept utan ger möjlighet till den enskilda organisationen att utveckla egna arbetssätt och verktyg för att anpassa kvalitetsarbetet till den lokala kontexten. För att förbättra patienterfarenheterna och uppnå mikrosystemens fulla potential är det av vikt att mikrosystemen har så kallad systemförståelse för det system som det verkar inom (Fulop, 2001). Ett sätt att skapa systemförståelse är att visualisera processen utifrån patientperspektivet via en service blueprint (som beskrivs nedan). På så sätt ska arbetssätten skapa förutsättningar för systemförståelse och i samhörighet utveckla processer som stödjer den personliga utvecklingen av medarbetarna genom ett engagerat ledarskap. Därför är det centralt att utgå från den lokala kontextens förutsättningar. Ett engagerat ledarskap ska skapa förutsättningar för delaktighet och utgå från de fyra hörnstenarna. Att integrera förutsättningar för delaktighet för både patienter och mikrosystemen i arbetet med förbättringarna ses som en grundläggande faktor för att utvecklas i takt med omvärlden (Bergman & Klefsjö, 2017). Ett sätt att arbeta med kvalitetsförbättringar är genom PDSA-cykler.

Utveckla ett engagerat ledarskap

Figur.2: Egen illustration av de fyra hörnstenarna i offensiv kvalitetsutveckling med inspiration av Bergman & Klefsjö (2017).

Arbeta med proceser Arbeta med ständiga förbättringar

Basera beslut på fakta Skapa förutsättningar för _delaktighet Sätt patienten i

5

PDSA

PDSA-cykeln och Nolans modell, (figur 3) ses som en symbol för ständig förbättring och syftet är att snabbt kunna dra lärdomar av tester och utifrån det göra justeringar för att öka möjligheten till hållbara förändringar (Langely et al., 2009). Att testa förbättringar vid övergången mellan planeringen och implementering (Reed & Card, 2015) gör PDSA-cykeln framgångsrik.

Figur.3: Nolans förbättringsmodell översatt till svenska (Nelson et al., 2007)

Service Blueprint

En service blueprint är ett sätt att visualisera ett processflöde utifrån patientperspektivet. Processflödet visualiserar patientens resa från början till slutet och de händelser som sker inom processflödet som påverkar patientupplevelsen. En service blueprint kan öka systemförståelse hos mikrosystemen vilket är avgörande för att uppnå dess fulla potential (Lynn-Stostack, 1982). Beröringspunkterna om hur alla i en organisation är en del av processen och vad som påverkar patientupplevelsen synliggörs och på så sätt kan risker och möjligheter i processen identifieras för att förbättra patientupplevelsen (Stickdorn & Schneider, 2014; Canada health infoway, 2012). För att skapa en systemförståelse i mikrosystemen visualiserades processflödet för hantering av patientsynpunkter som utvecklades i förbättringsarbetet, se bilaga 1.

Kontexten

Enligt definitionen i patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) är Encia Hälsomottagningar (anges som Encia vidare i texten) en enskild näringsidkare. Encia är således en privat hälso- och sjukvårdsaktör. Inom Encia finns två huvudprocesser; processen för vårdkedjan och marknadsprocessen. Marknadsprocessen är systemägare och hanteras bl.a. samarbetsavtal samt marknadsföring. Vårdkedjan kallas den huvudprocess där vård produceras och består av två mikrosystem. Den centrala administrationen (anges som sjukvårdsplaneringen vidare i texten) och de nio mottagningar arbetar på daglig basis, har gemensamma mål och producerar vård. En Sjukvårdsplaneringen kan beskrivas som hjärtat i organisationen, mottagarna kan likställas med lungorna och patienten kan jämföras med en blodkropp som syresätter organisationen genom att passera hjärta och lungor. Tillsammans utgör det ett centralt kretslopp inom vårdkedjan och är beroende av varandra för att Encia ska fungera optimalt. Metafor är en beskrivning av flödet inom vårdkedjans mikrosystem. Det är inom dessa mikrosystem (Nelson et al., 2007) som förbättringsarbetet och studien äger rum.

6

Beskrivning av mikrosystemen

För att öka förståelsen för det komplexa kretsloppet inom Encia ges nedan en närmare beskrivning av mikrosystemen med hjälp av modellen 5p’s olika perspektiv, purpose, patients, professionals, processes och patterns (Nelson et al., 2007). Den sjätte komponenten är ett tillägg till av passion till den ursprungliga modellen 5p (Andersson-Gäre, 2017).

Purpose: Sjukvårdsplaneringens och mottagningarnas syfte är att möjliggöra hög tillgänglighet av vård med korta administrativa ledtider.

Patients: Encia erbjuder vård inom allmänmedicin, dermatologi och ortopedi till personer i alla åldrar med en privat sjukvårdsförsäkring hos ett försäkringsbolag som samarbetar med Encia. Encias mottagningar är geografiskt spridda inom Sverige. På mottagningarna erbjuds fysiska besök till läkare eller sjuksköterskor. Ledningen och sjukvårdsplaneringen arbetar vid huvudkontoret i Uppsala.

Professionals: Mikrosystemet mottagningarna består av nio enskilda mottagningar med en klinikansvarig sjuksköterska eller undersköterska. Läkare finns endast på plats vid läkarmottagning. Digitala lösningar möjliggör syftet inom vårdkedjan, där administratörer inom sjukvårdsplaneringen och klinikansvariga på mottagningarna gemensamt kan arbeta trots geografiskt avstånd.

Processes: Encias vårdkedja binds ihop av åtta mindre delprocesser. Arbetet inom delprocesserna beskrivs i interna rutiner och riktlinjer: remisshantering, vårdkontakter, inkomna ärenden och provtagning är några exempel på delprocesser.

Patterns: Kommunikationen mellan sjukvårdsplaneringen och mottagningarna sker på daglig basis via digitala hjälpmedel, vilket bidrar till att minska känslan av avstånd inom organisationen. Fysiska möten med patienten på mottagningen, telefonkontakt eller digital kontakt med patientens försäkringsbolag är exempel som beskriver hur varierande patientkontakten är inom Encia. Det som gör Encia unikt är att patientbesöken sker fysiskt medan kommunikationen mellan mikrosystemen sker digitalt. Medarbetarna på mottagningens ses alltså inte för fysiska möten på pga. det geografiska avståndet.

Passions: Nöjda patienter genom hela vårdkedjan är en målsättning, att tillvara ta patientsynpunkter anses av Encia vara en grundläggande faktor för att uppnå god patientnöjdhet.

Problemformulering

Till min kännedom finns det ingen studie som undersök hälso- och sjukvårdens medarbetares upplevelser efter förändringen av patientsäkerhetslagen, 1 januari 2018. Utifrån arbetet med patientsynpunkter som grund till kvalitetsförbättringar.

Hur upplever i mikrosystemen i en geografisk spridd organisation att mötas digitalt för att gemensamt arbete med patientsynpunkter som grund till kvalitetsförbättringar?

7

Syfte

Övergripande syfte

Förbättringsarbetets övergripande syfte var att utveckla processer för att möjliggöra att kvalitetsförbättringarna inom Encia baseras på patientsynpunkter.

Studiens övergripande syfte var att undersöka mikrosystemens upplevelse av delaktighet och erfarenheter från digitala möten där patientsynpunkter diskuteras som grund för kvalitetsförbättringar.

Syfte med förbättringsarbetet

Förbättringsarbetet syftade till:

 Att utveckla ett digitalt verktyg där patienten kan delge sin feedback direkt efter sitt besök hos Encia.

 Att utveckla ett koncept av digitala möten med mikrosystemen där patientsynpunkter diskuteras som grund för kvalitetsförbättringar med målsättning om ökad patientnöjdhet (passion) med utgångpunkt från lösningsfokuserad coaching.

SMART-mål

 Från och med 2 oktober 2019 ska 100 % av patienterna få ett sms där de ges möjlighet att betygsätt sin upplevelse (patientnöjdhet) och lämna patientsynpunkter.

 Den 31 december 2019 ska mikrosystemen deltagit och utvärderat forumet för digitala möten där patientsynpunkter diskuteras som grund för kvalitetsförbättringar.

Syfte med studien av förbättringsarbetet

Syftet med studien var att undersöka och beskriva medarbetarnas uppfattning om och erfarenheter av delaktighet vid digitala möten när patienters synpunkter får utgöra grunden för kvalitetsförbättringar i mikrosystemen.

Metod

Metodavsnittet inleds med en beskrivning av förförståelsen och av de praktiska delarna inom förbättringsarbetet. Förbättringsarbetet består av delprocessen att inhämta patientnöjdhet och patientsynpunkter och vidare hur patientsynpunkterna behandlats vid digitala möten med mikrosystemen som grund för kvalitetsförbättring. Efter detta ges en närmre beskrivning om metoden för den kvalitativa innehållsanalysen som legat till grund för studien av förbättringsarbetet.

Förförståelse

Mina dubbla roller som medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) och mastersstudent vid den vetenskapliga studien formar min förförståelse. Den dubbla rollen förklarades i informationsbrevet som skickades till medarbetarna i samband med inbjudan till att delta i studien. Syftet med förtydligandet var att medarbetaren skulle känna sig fri och trygg under intervjun, så att deras upplevelse av delaktighet och erfarenheter av digitala möten verkligen kommer fram. Min förförståelse för ämnet, medarbetarnas situation och organisationen gör att det alltid kommer finnas en viss typ av förförståelse vid databearbetningen. Detta kan leda till att man ”ser det man vill se” och trovärdigheten kan där ifrågasättas vid en kvalitativ innehållsanalys (Graneheim & Lundman, 2003). Med detta som utgångpunkt lästes intervjuerna flera gånger samt kategoriseringen av det manifesta innehållet upprepades vid två tillfällen för att så förutsättningslöst som möjligt angripa analysen av textinnehållet.

8

Metod för förbättringsarbetet

Utveckling och planering av förbättringsarbetet skedde tillsammans med Encias huvudprocesser, marknad och vårdkedja. Marknad är systemägare av de digitala systemen inom Encia och involverades för att skapa förutsättningar för att uppnå syftet med förbättringsarbetet. Förbättringsarbetet inleddes med ett projektmöte mellan marknad och vårdkedjan.

Två SMARTA-mål formulerades vid projektmötet. Arbetet fortlöpte genom skapandet av en process och ett koncept för digitala möten. Processen kan delas in i tre delprocesser:

1) Digitalt inhämta patientnöjdhet genom att patienten fyller i en numerisk skala bestående av fem stjärnor,

2) Erbjuda patienten möjlighet att lämna patientsynpunkter i enlighet med patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659),

3) Bearbetning av patientsynpunkten som grund för kvalitetsförbättringar vid ett digitalt möte. Konceptet för digitala möten gick ut på att skapa ett forum för kvalitetsförbättringar i form av digitala möten där de geografiskt spridda mottagningarna ingick. Syftet med digitala möten var att skapa förutsättningar för engagemang och öppenhet för förbättringsförslag genomfördes mötena i en coachande, lösningsfokuserad anda (Gjerde, 2017). Detta med avsikt att förbättringsförslagen baserades på patientnöjdhet och patientsynpunkter ska generera passion hos patienterna och leda till kontinuerliga kvalitetsförbättringar inom Encia.

En tidsplan för förbättringsarbetet med hållpunkter upprättades för att säkerställa att förbättringsarbetet genomfördes inom avsatt tid, i tidsplanen visualiseras när PDSA-cykler genomfördes, se figur 4.

Figur.4: Tidsplan för förbättringsarbetet.

Aktivitet Ansvarig Aug Sep Okt Nov Dec Jan Feb Mar Apr Maj

Projektmöte Sara Utveckling process:

inhämta patientnöjdhet och patientsynpunkter Sara Utveckling process:

digitalt möte

med mikrosystemet Sara Implementeringen av

förbättringsarbetet avslutas och är nu en del av organisationens ordinarie arbete

Sara

Q2 Q3 Q4

Tidsplan: 2019/2020

Implementerades Projektet klart Arbete pågår

Klart

Pausades pga covid-19 Pågående aktivitet PDSA-cykel

9

Process för att inhämta patientnöjdhet och patientsynpunkter

Utveckling av SMS-funktion

Enligt patientsäkerhetslagen ska vårdgivaren ta emot klagomål och synpunkter på den egna verksamheten samt besvara klagomålet på ett lämpligt sätt med hänsyn till klagomålets art och den enskildes förmåga att tillgodogöra sig informationen (Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659). För att patienten ska välja att lämna patientsynpunkter bör utgångpunkten ta avstamp från patientens vilja, möjlighet och motivation till att lämna en synpunkt (Mirzoev & Kane, 2018). Med detta som utgångpunkt motiverades det att skapa en digital funktion för att främja tillgängligheten och möjligheten att patienten lämnar en synpunkt. Det är vanligt att ha en bred aspekt på frågor vid undersökning av patientsynpunkter och många gånger ges patienten inte möjlighet lämna förbättringsförslag (Reeves & Seccombe, 2008). För att ge patienterna möjlighet att betygsätta sin upplevelse, lämna en synpunkt samt föreslå förbättringsförslag utvecklades SMS-funktionen med frågor utifrån både kvantitativa och kvalitativa variabler. Vid upplevelser och känslor frisätts bland annat det kroppsegna hormonet adrenalin. Effekten av adrenalinet kvarstår enligt Rock (2006) i en timme vilket gör individer benägna att agera och reagera i nära anslutning till händelsen istället för en tid efteråt. För att nå patienten i nära anslutning till besöket och utnyttja den hormonella responsen i kroppen beslutades att sms:et skickas 30 minuter efter avslutat besök. Mikrosystemen testade och utvärderade SMS-funktionen vilket bearbetades genom PDSA och Nolans modell för att upprätthålla kontinuerligt lärande och uppföljning av testen (Langely et al., 2009). Totalt genomfördes två PDSA cykler för att utveckla innehållet, se bilaga 2. Verktyget arbetades fram och implementerades den 2 oktober 2019 och alla patienter får ett sms 30 minuter efter avslutat besök där patienten uppmuntras att betygsätta sin totala upplevelse av besöket samt ges möjlighet att lämna en patientsynpunkt samt förbättringsförslag. Genom denna process inhämtas passion, om nöjda patienten genom hela vårdkedjan.

Processen kvalitetssäkrades genom att SMS-funktionen samt hanteringen av data integrerades i system Kissflow som Encia redan använde för övrig avvikelsehantering samt det interna systemet Emil där utskick av sms:et sker automatiskt. Hemsidan uppdaterades med information om hur patienten kan lämna en patientsynpunkt, samma information presenterades via en digital tv eller en affisch i väntrummen på mottagningarna så att patienten redan innan besöket blev informerad om möjligheten att lämna en patientsynpunkt.

Emil: Sms:et skickas ut automatiskt via det interna systemet Emil 30 minuter efter avslutat besök på någon av Encias mottagningar. Patienten ges möjlighet att ge ett omdöme av sin totala upplevelse hos Encia genom att fylla i stjärnor mellan 1-5, där en stjärna är ett lågt betyg och fem stjärnor är det högsta betyget. Statistiken av betygsättningen går att följa på mikronivå, dvs. på varje mottagning - och mesonivå som visar det totala resultatet för mottagningarna. Patienten får därefter en kvittens. Genom att följa kvittensen kan patienten lämna en skriftlig synpunkt och ge förbättringsförslag. Processen som sker inom Emil är visualiserat i den gröna rutan i figur 5.

Kissflow: Kissflow är det integrerade systemet där patienten lämnar sin skriftliga synpunkt, detta för att arbetet ska vara systematiskt och patientsäkert. Genom att integrera de skriftliga patientsynpunkterna i Kissflow går inget förlorat. Patientsynpunkten hanteras av MAS, medicinsk ansvarig sjuksköterska, som får ett meddelande varje gång det inkommer en ny skriftlig synpunkt, likt övriga avvikelser som dokumenteras inom organisationen. Att bemöta patientsynpunkten i ett tidigt skede har visat sig vara av stor vikt för att patienten ska känna att situationen har löst sig på ett tillfredställande sätt (Inspektionen för vård och omsorg, 2019) och därför valdes att patientsynpunkterna skulle hanteras på samma sätt som övriga avvikelser inom organisationen, oavsett om patientsynpunkt var negativ eller positiv. Önskade patienten bli kontaktad hade hen möjlighet att lämna kontaktuppgifter vilket möjliggjorde att synpunkten kunde besvaras. Vid kontakten handlade det om att lyssna och inhämta ytterligare information om upplevelsen. Vid det digitala mötet med mikrosystemen användes lärdomar från samtalet som diskussionsunderlag för vidare förbättringar och måluppfyllelse av passion inom mikrosystemen. Processen som sker inom Kissflow är visualiserat i den orange rutan figur 5.

10 Figur.5: Överblick av SMS-funktionen

Process för digitalt möte med mikrosystemen

Utveckling av koncept för digitala möten

Mikrosystemen kommunicerar dagligen digitalt med varandra då geografiskt avstånd skiljer dem åt. Därför blev det ett naturligt val att skapa ett koncept för digitala möten för att förena patientnöjdhet och patientsynpunkter med professionell- och förbättringskunskap inom mikrosystemen. Likt Batalden & Stoltz (1993) beskrivning skapas värdet för dem verksamhetens finns till för när professionell- och förbättringskunskap förenas. De digitala mötena utvecklades tillsammans med mikrosystemen genom utvärdering med hjälp av anonyma enkäter. Enkäterna skickades ut efter de två första mötena som ett verktyg för att förbättra konceptet. I bilaga 3 beskrivs utvecklingen genom två PDSA-cykeler.

Lösningsfokuserad coaching användes som utgångpunkt då det skapar goda förutsättningar för god självkänsla i mikrosystemen. Det i sin tur genererar positiva effekter för förståelse av det underliggande problemet och underlättar utvecklingen av handlingsplaner för måluppfyllelse. Lösningsfokuserad coachning har även en positiv inverkan på den egna förmågan för måluppfyllelse Frågeställningar med ett lösningsfokuserat förhållningsätt har en positiv påverkan på kreativitetsförmågan och måluppfyllelse (Garant & O’Conner, 2010; Garant & O’Conner, 2018). I utformningen av digitala mötena med mikrosystemen var ambitionen med lösningsfokuserad coaching att skapa förutsättningar för engagemang för egna förbättringsförslag baserade på patientnöjdhet och patientsynpunkter för att uppnå passion. Likt International coaching federations, ICF, etiska kod var utgångspunkten att mikrosystemen är kreativt och resursrikt (International coach federation). Vid författarens coaching av mikrosystemen var utgångspunkten att få mikrosystemens medarbetare att själva upptäcka, skapa klarhet och ta ansvar för utförandet av förbättringar utifrån patientnöjdhet och patientsynpunkter.

1

2

3

4

11

Patientnöjdhet och patientsynpunkter sammanställdes av MAS månadsvis baserat på statistik från Emil och Kissflow, se figur 6. Sammanställningen presenterades i en powerpoint med både kvantitativa och kvalitativa variabler utifrån lösningsfokuserade frågeställningar vid de digitala mötena. Efter avslutat digitalt möte sammanställde MAS en månadsrapport av patientsynpunkterna samt en beskrivning av valt förbättringsarbete. Månadsrapporten publicerades lokalt på intranätet Emil så att mikrosystemen fick tillgång till informationen från mötet samt arbetsmaterial för pågående förbättringsarbeten genom PDSA. Förbättringsarbeten följdes upp som en inledande punkt vid nästkommande digitala möte för att skapa konsensus.

Figur.6: Visualisering av processen för digitalt möte med mikrosystemen

Encias Offensiva kvalitetsutveckling

De fyra hörnstenarna inom offensiv kvalitetsutveckling (Bergman & Klefsjö, 2017) utgjorde basen inom metoden för förbättringsarbetet. Likt författarnas utgångspunkt om att modellen inte är ett färdigt koncept har hörnstenarna anpassats till den lokala kontexten inom Encia med fokus på att förebygga, förändra och förbättra. Encias vision om nöjda patienter genom hela vårdkedjan bidrog till att SMS-funktionen integrerades i de redan aktuella system Emil och Kissflow, på så sätt kunde onödig implementering av nya system förebyggas. Genom att SMS-funktionen kontinuerlig inhämtar data kring patientnöjdhet och patientsynpunkter har Encia skapat förutsättningar att basera beslut på fakta. SMS-funktionen har dessutom skapat förutsättningar för patientdelaktighet och sätter patienten i centrum i arbetet med ständiga förbättringar. De digitala mötena har skapat förutsättningar för delaktighet inom mikrosystemen där patienten sätts i centrum och arbetet med ständiga förbättringar utgår från patientsynpunkterna. De fyra hörnstenarna inom offensiv kvalitetsutveckling har där med anpassats utifrån Encias kontext. I figur 7 visualiseras förbättringsarbetets processer kopplat till de fyra hörnstenarna.

Kissflow:

- Antal patientsynpunkter Emil:

- Svarsfrekvens på sms - Resultat betygsättning - Statistik på mikro- och

mesonivå MAS följer upp och sammanställer statiskt från Emil och patientsynpunkterna från Kissflow.

Visualiserar i en Powerpoint och sammanställs i en

månadsrapport

Digitalt möte med mikrosystem som diskuterar och planerar kommande förbättringsarbeten. MAS sammanställer månadsrapporten med mikrosystemets PDSA. Rapporten finns presenterad i Emil Uppföljning av pågående förbättringsarbete nästa möte.

12 Utveckla ett engagerat ledarskap:

-Skapas genom lösningsfokuserad coaching vid digitala möten

Figur.7: Egen illustration, beskrivning av de fyra hörnstenarna i offensiv kvalitetsutveckling inom Encia, inspiration av Bergman & Klefsjö (2017).

Encias Service Blueprint

Bergman och Klefsjö (2017) framhäver att det är centralt att förstå patientens perspektiv och vad patientens upplever inom den lokala kontexten. Genom att sätta patienten i centrum av de fyra hörnstenarna förtydligas vikten av att ha fokus för dem organisationen finns till för. För att förstå patientens perspektiv och hur patienten upplever SMS-utskicket från SMS-funktionen visualiserades processen i en service blueprint. Lynn-Stostack (1982) anger att en service blueprint bidrar till ökad systemförståelse inom mikrosystemen vilket författaren menar är avgörande för att mikrosystemen ska uppnå sin fulla potential. Encias service blueprint ses i bilaga 1 och utvecklingen de digitala funktionerna i Emil och Kissflow visualiseras i kolumnen som kallas för ”Support”. I kolumnen anges när ”fysiska bevis” skickas från de digitala systemen till patienten. ”Patient perspektivet” är kolumnen som stegvis visualiserar hela processen utifrån patientens perspektiv och hur patientens upplevelse påverkas av mikrosystemens även kallat ”Frontstage” i service blueprint’en. Genom att kartlägga hela processen från SMS-utskick till att patienten fått sin synpunkt besvarad via en service blueprint ökade systemförståelsen inom mikrosystemen.

Etiska överväganden för förbättringsarbetet

Människovärdesprincipen, autonomiprincipen, rättviseprincipen, göra-gott- och icke-skada-principen var centralt vid de etiska övervägandena (Kjellström, 2012) och fanns med som utgångpunkt vid utformningen och implementeringen av förbättringsarbetet. Detta ledde fram till att alla patienter ska ges möjlighet att lämna en synpunkt, vilket i sin tur bygger på frivillighet. Vidare är det valfritt för patienten att lämna kontaktuppgifter. På så sätt är det möjligt att lämna en anonym synpunkt. I enlighet med Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) är vårdgivaren skyldig att besvara synpunkten och återkoppla till patienten. Trots detta ansåg organisationen att det var mer värdefullt att ge patienten en valmöjlighet att lämna kontaktuppgifter. Genom detta avvägande kan man anta att fler synpunkter inkommer. Vidare stärks avvägandet genom autonomiprincipen där människan är fri, med respekt för hens autonomi och självbestämmande (Kjellström, 2012) att själv avgöra om det är värdefullt att lämna sina kontaktuppgifter.

Arbeta med proceser: - Process för inhämta patient nöjdhet- och

synpunkter - Process för digitala möten

Arbeta med ständiga förbättringar: - Sker genom regelbunda digitala möten

Basera beslut på fakta - Fakta från patientsynpunkter - Beslut tas på de digitla möten

Skapa förutsättningar för delaktighet: - Patienten ges möjlighet att vara delaktig

via SMS-funktionen - Miksosystemet är delaktig

genom digitala möten Sätt patienten i centrum

13

Metod för studien

I metod ges en kort beskrivning om kontexten för att sedan fokusera på kvalitativ metod.

Kontext för studien

Kontexten för studien av förbättringsarbete är de två mikrosystemen inom vårdkedjan, mottagningarna och sjukvårdsplaneringen inom Encia. Det geografiska avståndet i organisationen präglar förbättringsarbetet och likaså studien, därför genomfördes telefonintervjuer.

Kvalitativ metod

Kvalitativ metod har utvecklats genom det holistiska förhållningsättet som fokuserar på helhet och avser att studera erfarenhet av ett specifikt fenomen (Henricson & Billhult, 2012). En kvalitativ metod lämpar sig även för att studera fenomen på mikronivå (Murphy, 2001). Därför valdes en kvalitativ metod för studien av förbättringsarbetet. En induktiv ansats antogs med utgångpunkt i empirin vilket skapade möjlighet att analysera fenomenet så förutsättningslöst som möjligt (Priebe & Landström, 2012; Murphy, 2001).

Urval

Inklusionskriterier av deltagarna från mikrosystemen utgick från studiens syfte (Danielsson, 2012) Därför att inkludera alla tretton medarbetare (administratörer, undersköterskor och sjuksköterskor) dvs. ett totalurval inom mikrosystemen. Ett informationsbrev om studien skickades till medarbetarna via e-post under vecka 9 2020, se bilaga 4. Informationsbrevet innehöll information om ungefärlig tidsåtgång för intervjuerna, att de skulle genomföras via telefon samt att deltagaren anmälde sitt intresse genom att svara på e-posten under vecka 9-11 2020. Då organisationen är liten samt för att ingen i mikrosystemen skulle känna ett tvång att delta i studien skickades ingen påminnelse. De fyra deltagare som anmälde intresse genom att svara på e-posten kontaktades telefonledes under vecka 9-11 2020 och tid för intervju bokades. Alla fyra intervjuer genomförde under vecka 11 2020.

Datainsamling

Data inhämtades genom intervjuer med utgångspunkt i Bate och Roberts (2006) antagande om att ord översätter händelser till erfarenheter och kan på så sätt ses som en rekonstruerad upplevelse d.v.s. en återkallad erfarenhet. Lika så menar Danielsson (2012) att erfarenheter lämpligast undersöks genom berättelser, vilket ger möjlighet till att inhämta information som påverkar empirin (Priebe & Landström, 2012). Med detta som utgångpunkt skedde datainsamlingen genom intervjuer via telefon med medarbetare i mikrosystemen. Intervjuerna varade 15-30 minuter.

Intervjuerna utgick från en intervjuguide med semistrukturerade frågeområden. Semistrukturerade frågeområden lämpar sig väl vid intervju då de ger deltagaren utrymme att så förutsättningslöst som möjligt och med egna ord diskutera fenomenet vilket ökar möjligheten till nya insikter (Murphy, 2001) Intervjuguiden var ett stöd under intervjuerna i att behålla fokus på syftet så att tillräckligt med data kunde samlas in under intervjun (Danielsson, 2012), se bilaga 5.

Databearbetning

Kvalitativ innehållsanalys med en induktiv ansats valdes som analysmetod för studien, vilket innebar att analysen utgick från textinnehållet. Telefonintervjuerna spelades in med hjälp av en diktafon-app och lyssnades igenom innan de transkriberades. Databearbetningen genomfördes i olika steg. I det inledande steget gjordes en analys av det manifesta innehållet, dvs. av det uppenbara och konkreta i texten. För att komma åt det latenta innehållet, analyserades den underliggande innebörden, så som relationsaspekter och det bakomliggande i texten (Danielsson, 2012; Graneheim & Lundman, 2003). Domäner med ett gemensamt budskap identifierades i texterna vilket var behjälpligt för att kunna

14

bryta ut meningsenheter. Meningsenheterna inom samma område fick en kod, koden användes som ett hjälpmedel för att se på meningsenheterna utifrån nya perspektiv och förstå sammanhanget så att den hamnade inom rätt kod. Kategorierna är uppbyggda av textinnehåll som delar samma budskap, dvs. subkategorier. Subkategorierna beskriver det latenta innehållet i texten och kan på så sätt ses som den beskrivande texten för det manifesta i kategorin (Graneheim & Lundman, 2003). I tabell 1 exemplifieras hur analysen av data genomfördes för att skapa trovärdighet och tillförlitlighet vid kvalitativ innehållsanalys Danielsson (2012).

Tabell.1: Exempel på dataanalys

Meningsenhet Kondenserad

meningsenhet Kod Subkategori Kategori

Digitala möten och träffa alla andra är roligt

Att träffas Grupptillhörighet Känslor vid

digitala möten Känslor

Etiska överväganden vid studien

Hälsohögskolans etiska egengranskning genomfördes som en inledning vid arbetet för vetenskapliga studien. Inga diagnoser, hälsotillstånd eller andra personuppgifter är relevanta för studien och på så sätt krävdes ingen etikansökan. Etiska överväganden utifrån de fyra huvudkraven, redovisas i tabell 2 (Vetenskapsrådet) har genomsyrat det etiska övervägandet i samband med den vetenskapliga studien av förbättringsarbetet. Inledningsvis var utgångpunkten att kategorisera intervjuerna utifrån profession och antal arbetade år inom Encia. Men då organisationen är liten bedömdes risken stor att personerna skulle kunna identifieras. Därför frångicks detta så att konfidentialitet kunde utlovas. Inför intervjuer fick deltagarna skriftlig information om studien. Konfidentialitet utlovas genom att data materialet endast hanteras av mig som författare, materialet sparades så att obehöriga inte haft tillgång till innehållet och presenteras på ett konfidentiellt sätt. Informerat samtycke till att delta i studien inhämtades muntligt i början av intervjun. Intervjuerna genomfördes via telefon på tid som passade båda parter.

Tabell.2: Tillämpning av de fyra huvudkraven.

De fyra huvudkraven Vad innebär den? Var finns det

specificerat Anses principen uppfylld? den etiska Informationskravet Att informera berörda

om syftet för den aktuella forskningen

I informationsbrevet Ja

Samtyckeskravet Att deltagare i studien har rätt at själv bestämma över sin medverkan

I informationsbrevet Ja, uppfylldes genom att deltagaren själv anmälde intresset av deltat i studien

Konfidentialitetskravet Att personuppgifter ska förvaras så att obehöriga inte kan ta del av dem

I informationsbrevet, materialet är endast hanterat av författaren

Ja, de personuppgifter som inhämtas inför intervju behandlades konfidentiellt.

Nyttjandekravet Att insamlade

uppgifter endast får

användas för

forskningens ändamål

I informationsbrevet Ja

Datainsamlingen gav deltagran möjlighet att fritt berätta om sina upplevelser och erfarenheter av att delta i de digitala mötena. Bearbetning av intervjuerna med kvalitativ innehållsanalys gjorde det möjligt att utifrån en induktiv ansats lyfta fram deltagarnas berättelser i de kategorier som presenteras i resultatet för studien.

15

Resultat

Resultatet är indelat i två delar. Först presenteras resultatet av förbättringsarbetets. Därefter presenteras resultatet av den kvalitativa innehållsanalysen i kategorier och subkategorier.

Resultat av förbättringsarbetet

Resultatet av förbättringsarbetet är indelat i avsnitt som redovisar resultatet av datainsamlingen av patientnöjdhet, antalet inkomna patientsynpunkter samt hur de lett till kvalitetsförbättringar. Utifrån offensiv kvalitetsutveckling har förbättringsarbetet med patientsynpunkter som grund för kvalitetsförbättringar integrerats i den dagliga produktionen och genomsyrar på så sätt organisationskulturen med ett fokus på att förebygga, förändra och förbättra patientupplevelsen. Agilt ledarskap har möjliggjorde flexibelt arbete med de dagliga processerna med patienten ständigt i centrum. När en patient lämnade en negativsynpunkt meddelades MAS som följde upp patientsynpunkten och kunde förbättrat den dagliga produktionen, därmed har SMS-funktionen skapat möjlighet för patienten att vara delaktig i utvecklingen av vården. Mikrosystemens förutsättningar för delaktighet skapades genom konceptet för digitala möten, som undersöktes i den vetenskapliga studien.

Resultat för datainsamling av patientnöjdhet

Det SMARTA-målet uppfylldes när SMS-funktionen implementerades i oktober 2019 och patienten delger sin feedback efter besöket hos Enica. Genom SMS-funktionen har Encia implementerat ett systematiskt sätt att inhämta data om patientnöjdhet som går att följa på mikro- och mesonivå via statistik i Emil. Resultatet visar att patienterna som besöker Encia är nöjd med sitt besök. Diagram 1 visualiserar data på mesonivå d.v.s. totalen på en skala mellan 1-5 av de betygsatta sms’en.

Diagram 1: Stapeldiagram av resultat från SMS-funktion

okt-19 nov-19 dec-19 jan-20 feb-20 mar-20 apr-20 maj-20 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 Resultat av patientnöjdhet

16

Svarsfrekvensen av totalen betygsatta sms visas i procent diagram 2. Svarsfrekvensen ligger mellan 20-30%, inga specifika åtgärder har vidtagits för att öka svarsfrekvensen inom detta förbättringsarbete, då syftet var att skapa möjligheten att få lämna en synpunkt.

Diagram.2: Svarsfrekvens på SMS-funktionen. 0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30 0,35

okt-19 nov-19 dec-19 jan-20 feb-20 mar-20 apr-20 maj-20

Procent

Datum

Svarsfrekvens av sms

Procent

p-bar

LCLp

UCLp

17

Resultat av utvecklingen av digitala möten

Utvecklingen av det digitala mötet ingick i processen för hantering av patientsynpunkterna. Avsikten med de digitala möten var att skapa ett forum där erfarenheter från patientsynpunkten kombineras med professionell kunskap i mikrosystemen. Det genomförs två digitala möten varje månad, ett med respektive mikrosystemen.

Det SMARTA-målet var att mikrosystemen skulle deltagit och utvärderat de digital mötet innan 31 december 2019. Målet var att deltagarnas totala upplevelse av mötet skulle vara bra samt att det skulle leda till att kvalitetsförbättringar identifierades baserat på patientsynpunkter. Utvecklingen skedde gemensamt med mikrosystemen i två PDSA-cykler, se bilaga 3.

Det SMARTA-målet uppfylldes i samband med den första PDSA som handlade om att utvärdera mötet. En anonym enkät med tre frågor skickade till alla deltagare efter de två första genomförda digitala möten i oktober och november 2019. Den första frågan var av numerisk karaktär och deltagarna uppmanades betygsätt sin totala upplevelse av mötet. Cirkeldiagrammet, diagram 3, visualiseras det totala resultatet för båda mikrosystemen, vilket visar att hälften av deltagarna betygsatte mötet med högst betyg. Resultatet tolkades som att deltagarna var nöjda med upplägget av mötet.

Diagram.3: Mikrosystemens totala upplevelse av det digitala mötet

Vidare ställdes kompletterande frågor för att utveckla det kvantitativa måttet. Deltagarna besvarade två kvalitativa frågor där den första frågan avsåg att inhämta kunskap om vad deltagarna tyckte var bra med mötet. De skriftliga svaren sammanställdes i en sammanfattning:

“Jättebra med korta, och informativa möten där avvikelser lyfts fram så att man vet vad som fungerar och inte fungerar i verksamheten. Känns bra att få vara delaktig i arbetet. Bra presentation av avvikelser och diagram gör det tydligt samt enkelt att förstå. Bra fokus på förbättringsförslagen och en bra balans mellan positiva och kreativa problemlösningar. Det var en bra samtals atmosfär under mötet” (röster från deltagare i mikrosystemen)

För att deltagarna skulle kunna ge förbättringsförslag var den tredje frågan utformad så att deltagarna själva kunde ge förbättringsförslag till hur mötet kunde utvecklas. De skriftliga svaren sammanställdes i en sammanfattning:

”Mer tid för mötet vore jättebra och att tekniken fungerar fullt ut, så att alla kan höra och se varandra” (röster från deltagare i mikrosystemen)

Baserat på resultaten av enkäten utvecklades den andra PDSA-cykeln med utgångpunkt om att förbättra tekniken. Alla deltagare kontaktades för att säkerställa att deras teknik på aktuell dator fungerade optimalt, vilket utvärderas genom att enskilda digitala möten genomfördes. Efter den

Total upplevlese av digitalt möte 1= lågt betyg . 5= högt betyg

18

andra PDSA-cykeln fungerade den digitala tekniken och mötet kunde fokusera på de skriftliga patientsynpunkterna.

Resultat av skriftliga patientsynpunkter

Baslinjemätning har varit centralt i dokumentationen för resultatet av förbättringsarbetet och presenteras i ett linjediagram (Provost & Murray, 2011) se diagram 4. Innan förbättringen dokumenterades patientsynpunkter som avvikelser och var då av negativ karaktär, vilket kan följas i den blå linjen som visar totalt inkomna patientsynpunkter. Totalen av patientsynpunkter ökade efter implementeringen i oktober 2019 och Encia har mottagit både positiva (grön linjen) och negativa (röd linje) patientsynpunkter. Att antalet patientsynpunkter ökat är ett positivt resultat då det gett Encia ett större underlag för kvalitetsförbättringar baserat på patientsynpunkter.

I mars-2020 visar diagrammet en minskning av antalet inkomna patientsynpunkter. Detta kopplades ihop med pandemin av Covid-19, som innebar att Enica fick minskat antal patientbesök. Trots detta visar baslinjen att de patienter som besöket Enica under perioden fick möjlighet att enligt patientsäkerhetslagen lämna en patientsynpunkt.

Diagram.4: Baslinjemätning av antal patientsynpunkter efter implantering av förbättringen.

Patientsynpunkterna belyser både positiva och negativa upplevelser av bemötandet. Diagrammet visar att patientsynpunkter är överhängande av positiv karaktär. De som lyfts fram av patienterna i de positiva synpunkterna belyser Encias passion, om nöjda patienter genom hela vårdkedjan. Patienterna beskriver positivt bemötande, professionella bedömningar med snabb hantering av ärenden samt att Encia erbjöd en servicenivå utöver det som förväntades av patienten. De negativa patientsynpunkterna framhävde situationer där patienten upplevt bristande bemötande. I figur 8 exemplifieras två olika perspektiv på bemötande som inkommit via patientsynpunkterna.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Patientsynpunkter Negativa Positiva SMS-funktion implementerades

Antal inkomna patientsynpunkter

19 Figur.8: Två aspekter på bemötande

Alla patientsynpunkter hanterades via avvikelsesystemet Kissflow. Önskade patienten bli kontaktad hade hen möjlighet att lämna kontaktuppgifter, alla patienter som lämnade en negativ synpunkt samt kontaktuppgifter kontaktades för att så sin synpunkt besvarad i enlighet med patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659). 30 patienter lämnade sina kontaktuppgifter. Dessa kontaktats för att fått sin synpunkt besvarade i förhållande till innehållet och karaktär enligt patientsäkerhetslagen. Vissa synpunkter klargjordes vid ett telefonsamtal, andra diskuterades i samband med de digitala mötena med mikrosystemen som grund till kvalitetsförbättringar. Återkommande i de negativa patientsynpunkterna var att missnöje kring att patienten inte blev kontaktad på avsatt telefontid. Genom lösningsfokuserad coaching har mikrosystemen initierat förbättringsarbeten med flera PDSA cykler inom framförallt tre områden som anges i tabell 3, där telefontider var ett förbättringsområde.

Tabell.3: Områden som mikrosystemen initierat baser på patientsynpunkter.

Förbättringar baserat på negativa patientsynpunkter

Rutin för telefontider PDSA 1 PDSA 2 PDSA 3

Provtagningsrutin PDSA 1 PDSA 2

Rutin för inhämta remissvar PDSA 1

Bemötande:

”Det kändes str essigt. Jag hann inte ber ätta allt jag hade tänkt och inte ställa de fr ågor jag hade”

Bemötande:

”Jag kände mig sedd och välkommen fr ån dess att jag klev innanför er dör r tills dess att jag klev ut igen! Så tr evligt,

per sonligt och pr offsigt mottagande! ”

20

Resultat av studien

I resultatet av studien identifierades fem kategorier med vardera två till fem subkategorier, detta visualiseras i tabell 4.

Tabell.4: Översikt av kategorier och subkategorier.

Teknik Tidseffektiva och användarvänliga möten Samhörighet och tillit på distans Kontroll och

påverkan Lärande genom utmaningar

Fungerande

teknik Tidsbesparande ”Vi känsla” Möjlighet att förbereda sina tankar

Feedback från andra skapar nya erfarenheter Strategier vid

teknik problem Skapar fokus Att se varandra Mötesstruktur Patientsynpunkter ger nya perspektiv

Datavisualisering Mod att säga vad

man tycker Tillämpa ny information Den vägledande röda tråden Feedback motiverar till att göra mer

Teknik

Fungerande teknik

För att alla ska kunna delta på lika villkor är det viktigt att tekniken fungerar. Deltagarna framhåller att de upplever att det ställer andra krav på digitalt deltagande jämfört med ett fysiskt möte, där deltagarna beskriver det som om det egentligen bara är att dyka upp på. Det framkommer även att en viss teknikvana hos deltagarna är en förutsättning för att kunna delta på ett digitalt möte och fungerade teknik uppgavs som en enskilt viktig faktor för att känna delaktighet.

”... det finns ju all möjlighet att vara delaktig, hur mycket man vill skulle jag säga. Det enda som är begränsningen för mig personligt är att tekningen funkar så där… ibland så syns man inte och ibland så hörs man inte och då blir det lite mindre bra med delaktigheten.” (deltagare:1)

Strategi vid tekniska problem

Forumet för det digitala mötet öppnar upp för flera kontaktvägar så som video och en chattfunktion. Deltagarnas erfarenhet var att flera kontaktvägar ökar möjligheten att komma till tals på ett sätt som känns bekvämt för individen, vilket var en bidragande faktor för att känna sig delaktig. Att använda sig av andra kontaktvägar såsom exempelvis en chattfunktion är att kunna delta när tekniken inte fungerade beskrevs som en strategi för att upprätthålla känslan av delaktighet.

“Även under pågående möte kan man slänga i väg en fråga på chatten. Så mycket bättre möjligheter än så kan man väl inte få om man inte sitter i samma rum.” (deltagare:2)

21

Datavisualisering

Att dela skärm eller visualisera data genom en powerpointpresentation kring patientnöjdhet- och synpunkter ansåg deltagarna skapade tydlighet i de digitala mötena. Visualiseringen av data för patientnöjdhet och synpunkter skapar en förståelse för de områden som patienterna tycker att Encia gör bra och de områden som har förbättringspotential. Deltagarna uppgav att visualiseringen och åskådliggörandet skapade tydlighet.

”… visar diagram, synpunkter och allt ihop. De funkar jättebra, de är tydlig och klart.” (deltagare:1)

Kontroll och påverkan

Möjlighet att förbereda sina tankar

Deltagarna hade erfarenheter av att det ibland varit svårt att komma på saker under pågående möte och uttryckte därför en önskan om att få tillgång till ämnesområden, frågeställningar ett par dagar innan mötet. Det skulle ge deltagarna möjlighet att själva kunna skriva ner sina tankar och på så sätt öka möjligheten till ett aktivt deltagande samt ge en ökad känsla av delaktighet. De tyckte att dem har möjlighet att påverka organisationen vid det digitala mötet. För att öka känslan av delaktighet framförde deltagarna en önskan om att kunna förbereda sina tankar inför mötet och på så sätt kunna delta mer aktivt i mötet.

”… får man till sig frågorna några dagar innan är man mer förberedd sig. Då kan man fundera på för ibland när man sitter på plats så kanske man inte kan komma på där och då … får man fundera och skriva ner sina tankar är man mer förberedd inför mötet.” (deltagare:3)

Mötesstruktur

Deltagarna lyfte fram mötesstrukturen som en bidragande faktor till att de känner sig delaktiga. Strukturen för de digitala mötena gjorde det lätt att hänga med i mötet. De ansåg att mötet är tillräckligt strukturerat. Att det både gav utrymme för eftertanke, tid att fråga samt möjligheter till att ställa följdfrågor.

“det är strukturerat men ändå så ger det utrymme till funderingar, frågor och följdfrågor.” (deltagare:3)

Samhörighet

Vi-känsla

Digitala möten har enligt deltagarna stärkt vi-känslan och skapat en känsla av sammanhang inom mikrosystemen. Vilket bidragit till att känslan av ensamhet minskat. Deltagarna beskrev att digitala möten har stärkt tilliten och vetskapen om att det alltid finns kollegor att vända sig till, att deltagarna stöttar varandra trots ett geografiskt avstånd. Deltagarna beskrev även att de digitala mötena stärkt sammanhållning inom mikrosystemen och att stötta varandra skapar en familjekänsla. Deltagarna beskrev upplevelser av negativa patientsynpunkter ökat sammanhållning i gruppen, att det skapat en nyfikenhet om gemensamma förbättringar kan leda till ett positivt resultat.

”… det gör att man känner sig som en familj eller vad jag ska säga… man får träffa dem som jobbar på andra mottagningarna, man utbyter erfarenheter och det tycker jag är jättebra… det känns som att man jobbar på en vårdcentral och inte bara jobbar ensam. Den känslan är viktig, tycker jag, att man vet att man har jobbarkompisar även fast de sitter i en annan stad, som man kan vända sig till. Och det tycker jag är en del av familjekänslan.” (deltagare:2)