Sjuksköterskors förebyggande omvårdnad vid trycksår inom hemsjukvården : En litterarturöversikt

Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp

Godkänt och examinerat: 2021-05-12

Sjuksköterskors förebyggande omvårdnad vid trycksår

inom hemsjukvården

En litteraturöversikt

Nurse's preventive measures against pressure ulcers in home care settings

A literature review

Författare: Siham Lasfirare och Nicole Falk Preville Handledare: Mia Kraft och Anna Stålberg

Sammanfattning

Bakgrund: Trycksår är ett problem som kan leda till en psykisk, ekonomisk och fysisk skada för patienter i samhället. Trycksår kan uppstå i olika sammanhang där hemsjukvård är en av dem. Trycksår kan uppstå fort på tryckutsatta kroppsdelar och kan ta lång tid att behandla. I sjuksköterskans omvårdnadsarbete ingår det att förebygga och behandla trycksår.

Syfte: Syftet med studien var att beskriva hur sjuksköterskors omvårdnadsarbete kan förebygga trycksår.

Metod: En litteraturöversikt med 10 originalartiklar och data analyserades med en manifest innehållsanalys.

Resultat: Analysen resulterade i två huvudkategorier samt fem subkategorier. Huvudkategori var omvårdnad utifrån professionen som expert med subkategorierna utbilda teamet och samverka i team samt omvårdnad utifrån evidens med subkategorier hudbedömning, riskbedömning och lägesändring och tryckavlastande hjälpmedel.

Slutsats: För att förebygga trycksår hos patienter inom hemsjukvården bör sjuksköterskor arbeta med omvårdnad utifrån professionen som expert där teamet utbildas och samverkar. Det bör även arbeta utifrån evidensbaserade åtgärder med hjälp av hudbedömningar, riskbedömningar och lägesändringar samt tryckavlastande hjälpmedel.

Nyckelord: Nyckelord: Förebyggande åtgärder, hemsjukvård, omvårdnadsarbete, sjuksköterskor, trycksår.

Abstract

Background: Pressure ulcers are a problem that can lead to psychological, economical and physical issues for patients in a community. Pressure ulcers can occur in different settings and home healthcare is one of them. Pressure ulcers can emerge fast on pressure exposed areas of the body and can take a long time to heal. The registered nurses’s nursing work includes preventing and treating pressure ulcers.

Aim: The aim of the study was to describe registered nurses preventive nursing care for pressure ulcers in home health care.

Method: A literature review with 10 original articles which was analysed with a manifest content analysis.

Result: The analysis resulted in two main categories and five subcategories. One of the main categories was Nursing based on the profession as an expert with educating the team and team cooperation as subcategories. The other main categories was Nursing with an evidence based practice with skin assessment, risk assessment, repositioning and pressure reliving devices as subcategories.

Conclusion: To prevent pressure ulcers in patients in home healthcare registered nurses must work with an academic basis where the team gets educated and cooperated. They should also work with an evidenced based practice where skin assessment, risk assessment, repositioning and pressure reliving devices are used.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Sammanfattning ... ii

Abstract ... iii

INTRODUKTION ... 1

BAKGRUND ... 2

Definition och klassifikation av trycksår ... 2

Riskfaktorer för trycksår och hur dessa kan identifieras ... 3

Kostnaden för trycksår ... 3

Trycksår som vårdskada ... 3

Psykiska konsekvenser för patienter ... 4

Social isolering hos patienter med trycksår ... 4

Den fysiska smärtan av tryckår ... 4

Sjuksköterskors omvårdnadsarbete ... 5 Hemsjukvård ... 6 BÄRANDE BEGREPP ... 7 Lidande ... 7 PROBLEMFORMULERING ... 7 SYFTE ... 8 METOD ... 8 Design... 8 Urval ... 8 Datainsamling ... 9 Dataanalys ... 12 Etiska övervägande ... 12 RESULTAT ... 13

Omvårdnad utifrån professionen som expert ... 13

Utbilda teamet ... 13

Samverka i team ... 14

Omvårdnad utifrån evidens ... 15

Hudbedömning ... 15

Riskbedömning ... 15

Lägesändring och tryckavlastande hjälpmedel ... 16

Metoddiskussion ... 17

Resultatdiskussion ... 18

Minska lidande utifrån sjuksköterskan som omvårdnadsexpert ... 18

Minska lidande utifrån evidensbaserade åtgärder ... 20

SLUTSATS ... 21

REFERENSER ... 23

BILAGOR ... 29

INTRODUKTION

Ett trycksår är en vårdskada som medför kostnader för samhället samt psykiska, sociala och fysiska konsekvenser för patienter. Att förebygga trycksår faller inom ramen för

sjuksköterskors omvårdnadsarbete och om detta görs korrekt kan en majoritet av alla trycksår inom hemsjukvården undvikas.

Under vår praktik inom hemsjukvården upptäckte författarna att det förekom trycksår hos många patienter trots att olika bedömningsinstrument och evidensbaserade

preventionsmetoder användes enligt riktlinjerna. Detta väckte vårt intresse för hur

sjuksköterskor kan förhindra uppkomsten av trycksår i samband med hemsjukvårdsbesök. En snabb upptäckt och diagnostik skulle kunna leda till mindre lidande för patienter, färre vårdkostnader och kortare vårdtider.

BAKGRUND

Definition och klassifikation av trycksår

Trycksår är en skada i hud och/eller underliggande vävnad, vanligtvis över benutskott. Skadan är ett resultat av tryck eller tryck i kombination med skjuv (Walker, Gillespie, Thalib, Higgins & Whitty, 2017, s. 6). Trycket orsakar lokal syrebrist eller att vävnadscellerna direkt

deformeras och skadas av trycket. Tryckets kraft och tiden trycket befinner sig på vävnaden avgör om ett trycksår uppstår. Individers känslighet för tryck varierar eftersom alla människor har olika typer av vävnader (Bååth & Källman, 2020).

Trycksår kan variera både i storlek och svårighetsgrad på den drabbade vävnaden, det kan vara allt från hudrodnad till en skada på muskel och underliggande ben (Coleman, et.al, 2013, s. 975). Trycksår klassificeras med hjälp av ett system som delar in såren i fyra olika grader enligt National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel och Pan Pacific Pressure Injury Alliance (2014, s. 13–14). Trycksår av grad 1 sker när det blir ett reducerat blodflöde samt tryck mot det översta lagret av huden. Detta leder till hudrodnad och förhårdnad som stannar kvar vid palpation. Om trycket inte lättar kan det leda till ytlig

epitelskada då cellerna dör och lossnar vilket graderas som grad 2. Dessa trycksår kan på bara några dagar utvecklas till grad 3 som ofta karaktäriseras av blåsor och öppna sår. Om muskel, ben eller senor blivit synliga resulterar det i att trycksåret utvecklats till grad 4 (NPUAP, EPUAP och PPPIA. 2014, s. 13 - 14)

Trycksår kan uppstå överallt på kroppen om vävnaden utsätts för tryck under en viss tid. Områden på kroppen som är särskilt utsatta är: ankel, häl, insida knä, höft, armbåge,

sittbensknöl, sakrum, skulderblad, axelled, öron och bakhuvud (se figur 1) (Bååth & Källman, 2020).

Figur 1: Riskområden för trycksår Bildkälla:

https://www.vardhandboken.se/globalassets/vhb/media/bilder/trycksar_liggande_1666.jpg?saved=2019-07-25+10:31

Riskfaktorer för trycksår och hur dessa kan identifieras

Lindholm (2018, s. 138) förklarar att det finns ett stort antal riskfaktorer för trycksår och att det är kombinationen mellan dessa som leder till att såren bildas. Det är viktigt att

sjuksköterskor är uppmärksamma på dessa riskfaktorer. Inkontinens (även kallat urinläckage) kan enligt Lindholm (2018, s. 144) orsaka att huden blir utsatt för fukt kontinuerligt vilket gör den känsligare för tryck och friktion. Jaul, Barron, Rosenzweig, Mencel (2018, s. 7) tar upp i sin studie att fukt kan orsaka kemiska komplikationer på huden och kan resultera i hudskador. Förändringar i huden ökar även med åldern och detta tar Reis Tristão et, al (2020) upp då de beskriver att huden blir torrare, att den fjällar och dess elasticitet minskar vilket tillsammans med externa faktorer bidrar till förhöjd utveckling av trycksår. Individer som lider av fysisk inaktivitet, imobilitet och kronisk sjukdom är enligt Gillespie et.al (2014) särskilt utsatta eftersom detta är stora riskfaktorer för utveckling av trycksår.

Det är viktigt för sjuksköterskor att konstant screena och göra riskbedömningar för äldre med inkontinensbesvär (Jaul, Barron, Rosenzweig, Mencel, 2018, s.7). Färgförändrad, torr och fuktig hud är riskfaktorer som har en högre risk för att utveckla nya sår (Shi, Dumville, Cullum, 2018, s. 215). Därför bör regelbundna och omfattande hudbedömningar göras för att identifiera eventuella förändringar i hudens utseende eller struktur. Modifierade Nortonskalan (MNS) och riskbedömning trycksår skala (RBT) är de två vanligaste validerade

riskbedömningsinstrument för trycksår som används i Sverige (Skog & Rogowski, 2019). Båda riskbedömningsinstrumenten tar upp riskfaktorer för trycksår såsom fysisk aktivitet, rörelseförmåga, födointag, vätskeintag, inkontinens och allmäntillstånd.

Kostnaden för trycksår

Idag saknas tyvärr underlag för att beräkna de exakta kostnaderna för själva preventionen av trycksår då åtgärderna för att förebygga trycksår inte inrapporteras i tillräcklig grad till KPP (Kostnad Per Patient) - databaserna och patientregistret. En internationell forskningsöversikt från 2015 poängterar dock att kostnaderna för behandling av trycksår är betydligt högre än kostnaderna för att förebygga dem (Demarré, et.al, 2015, s.1762). Socialstyrelsen (2020) beräknar dock att trycksår som vårdskada ger upphov till en ”förlängd vårdtid på cirka 50 000 dagar per år, vilket motsvarar cirka 0,9 procent av vårddagarna inom somatisk specialistvård år 2016. Det motsvarar en kostnad på cirka 450 mnkr eller cirka 0,6 procent av de totala kostnaderna för sluten somatisk specialistvård”. Ytterligare åtgärder för att förebygga trycksår skulle därför sannolikt bidra till ett mer kostnadseffektivt resursutnyttjande inom vården (Socialstyrelsen, 2020).

Trycksår som vårdskada

Idag betraktas trycksår som en vårdskada vilket ska anmälas som en avvikelse inom vården enligt patientsäkerhetslagen. Socialstyrelsen (2020) definierar en vårdskada som: “obehag, lidande, psykisk eller kroppslig skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso- och

sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patienters tillstånd” (Socialstyrelsen, 2020). Trycksår är ett problem för patienter som medför lidande samt tar upp arbetstid för

sjuksköterskor (Lindholm 2018, s. 125). Det blir en samhällsbörda då vårdtiden blir längre och behandlingstiden förlängs. Detta är något som kan förhindras med rätt omvårdnad och är en del av sjuksköterskans roll (Lindholm 2018, s. 125).

Psykiska konsekvenser för patienter

Enligt Lindholm (2018, s.166) kan patienter känna oro och ångest när ett trycksår uppkommer. Många blir rädda och tror att såren kan bli värre eller utvecklas till cancer. Jackson, et.al (2017, s. 3067) uppger även i deras studie att trycksår kan ge känslomässiga konsekvenser för patienter. Patienter har uttryckt en förtvivlan och brist på hopp om framtiden. Känslor av rädsla och ångest kopplat till förväntningen av en förvärring av trycksåret har även yttrats. I en studie gjord på patienter med och utan trycksår framkom det att patienter med trycksår hade lägre självkänsla jämfört med kontrollgruppen som inte hade trycksår (Lourenco, Blanes, Salomé och Ferreira, 2014, s. 5-8). En liknande studie av Galhardo, Garroni Magalhaes, Blanes, Juliano och Masako Ferreira (2010. s. 21-23) som utfördes på en patientgrupp med trycksår som vårdades i hemmet visade att de hade lägre livskvalité i allmänhet jämfört med sin kontrollgrupp. Patienterna med trycksår uppvisade dessutom mer symtom på depression (80,9%) än patienterna som inte hade trycksår (19,1%), dock kunde inget samband mellan graden av trycksår och graden av depression påvisas hos patienterna med trycksår (Galhardo, Garroni Magalhaes, Blanes, Juliano och Masako Ferreira 2010, s. 21-23).

Social isolering hos patienter med trycksår

Patienter känner sig även socialt isolerade då såren bidrar till svårigheter att mobilisera sig på grund av smärta samt att närstående kan upplevas som besvärande av patienterna då såren kan vätska eller lukta (Lindholm 2018, s.166). Uppkomsten av ett trycksår kan påverka patienters självständighet och behovet av hjälp ökar, vilket kan vara svårt att acceptera (Spilsbury, et.al, 2007, s.499). Besök från sjuksköterskor i hemmet kan begränsa ens liv och minska förmågan till att förbli involverad i sociala aktiviteter då man ständigt måste anpassa sig efter

sjuksköterskebesöket (Hopkins, Dealey, Bale, Defloore, Worboys, 2006, s. 350).

Begränsningarna påverkar både patienter men även anhöriga då en känsla av att vara en börda kan uppkomma. Ökade sjukhusvistelser och rehabilitering är ytterligare konsekvenser av trycksår (Hopkins, Dealey, Bale, Defloore, Worboys, 2006, s. 350). Gorecki, Nixon, Madill, Firth & Brown (2012, s.7) nämner att patienter som vårdas på sjukhus för deras trycksår har uppgett att de känner sig begränsade och oförmögna att delta i sociala aktiviteter. Ökade sjukhusvistelser har fått dem att känns sig isolerade, klaustrofobiska och frånkopplade (Gorecki, Nixon, Madill, Firth & Brown, 2012, s.7).

Den fysiska smärtan av tryckår

För många patienter är den fysiska smärtan av trycksår svår att beskriva och de känner en frustration över att inte kunna beskriva den (Gorecki, Closs, Nixon & Briggs, 2011, s. 451). Likheter och metaforer används oftast för att kunna sätta ord på smärtan. Smärtan som uppstår av trycksår har beskrivits som en “oändlig smärta” som ständigt är närvarande och en känsla

av att konstant behöva sitta still på grund av behandling och utrustning (McGinnis, et.al, 2014, s.2). En begränsning av rörelser ökar sedan risken för en förvärring av trycksår. Visa patienter upplevde mindre smärta om något inte kom i kontakt med trycksåren (Gorecki, Closs, Nixon & Briggs, 2011, s. 451). Men när de rörde sig till exempel upp och ner från sängen eller in och ut från rullstolen orsakades smärta. Patienter som har uppgett att ha en hög tolerans av smärta beskrev att smärtan de upplevde vid beröring av trycksår kunde vara olidlig. Trots rapporteringen av smärta från patienterna görs inte många snabba åtgärder och många inom vården ignorerar patienters påtalanden (Jackson, et.al, 2017, s. 3067). Patienter uppger att smärtlindring inte har någon effekt vilket påverkar deras dagliga liv. I vissa fall försöker patienter att självmedicinera sig och andra har kontaktat en läkare men trots detta inte lyckats lindra smärtan. Vid såromläggningen upplevde patienter att sjuksköterskor inte hann ge

smärtlindring i god tid på grund av tidsbrist och dålig planering (Jackson, et.al, 2017, s. 3067). Sjuksköterskors omvårdnadsarbete

Sjuksköterskors ansvarsområden är uppdelad i fyra områden: främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (International Council Of Nurses, 2017). Att förhindra trycksår hamnar i tre av dessa områden: att förebygga sjukdom, att lindra lidande och främja hälsa. För att garantera att patienter får en omvårdnad som överensstämmer med vetenskap har sjuksköterskor ett ansvar att använda sig av evidensbaserad vård (Svensk sjuksköterskeförening, 2011, s.1). Till sin hjälp följer sjuksköterskor en så kallad

omvårdnadsprocess som enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017, s. 2-15) innebär hela vårdkedjan från behovsbedömning till planering, intervention (behandling),

omvårdnadsåtgärder och utvärdering av effekten av den givna vården.

Det första steget i omvårdnadsprocessen handlar enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017, s. 2-15) om bedömning som brukar genomföras med hjälp av en anamnes som sjuksköterskor tar vid vårdmötet med patienter. Anamnesen innebär att sjuksköterskor samlar in information om tidigare vårdhistoria, bedömer vad patienters omvårdnadsbehov är, samt diagnostik av kliniska symtom. Efter detta planeras och genomförs det antal omvårdnadsåtgärder och behandlingar som fastställts under mötet. Slutligen utförs en uppföljning av de

omvårdnadsåtgärder som gjorts samt en utvärdering av patienters hälsotillstånd. Allt

sammanställs och dokumenteras i patienters journal så att varje steg i vårdprocessen kan följas upp för att förbättra patientsäkerhet och kontinuitet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017 s. 2-15). Användningen av omvårdnadsdiagnostik har visat sig förbättra både kvalitén och

kvantiteten av omvårdnadsåtgärder och omvårdnadsresultat (Bruylands, Paans, Hediger & Müller- Staub, 2013, s. 164).

Ebi, Hiroko & Mijena (2019, s.1) menar att förebyggande av trycksår fortfarande är en viktig utmaning för sjuksköterskor. Dess förekomst är en indikator på dålig vårdkvalité och av erfarenhet vet många patienter att trycksår är smärtsamma, tar lång tid att läka och utgör en infektionsrisk. Det är sjuksköterskors uppgift samt ansvar att med hjälp av rutinmässiga bedömningar och instrument identifiera eventuella riskfaktorer för utveckling av trycksår. 95% av alla trycksår kan undvikas och därmed kan även onödigt lidande och onödig

vårdkostnad minska (Ebi, Hiroko & Mijena, 2019, s.1). Enligt Lindholm (2018, s. 128) är inte bara klassifikationssystemet (lokalisation och grad) utan även tidpunkt för uppkomsten av trycksår en viktig del i dokumentationen. När och hur ett trycksår uppstår ska beskrivas och antecknas i journalen för att uppföljning och dokumentation ska bli enkel och rätt. Om detta inte görs vid inskrivning blir det lätt att det glöms bort och patienter blir lidande (Lindholm 2018, s. 128). Sjuksköterskor kan alltså genom att följa omvårdnadsprocessens olika steg garantera en patientsäker och förebyggande vård (Svensk sjuksköterskeförening, 2017 s. 2-15).

Hemsjukvård

Andelen av befolkningen som är 65 år och äldre ökar och allt fler kommer att vara i behov av vård i framtiden (Genet, et.al, 2011, s. 1). Detta har ökat intresset för hemsjukvård. Allt fler europeiska länder strävar efter att kunna erbjuda hemsjukvård då det är kostnadseffektivt, främjar patienters självständighet och är den vårdform som patienter föredrar. Patienter har uppgett att vård given i hemmet kan få dem att känna sig som en värd eller gäst i sitt eget hem (Moe, Hellzen, Enmarker, 2013, s. 744). Vissa sjuksköterskor kan omvandla patienters hem till sin arbetsplats utan hänsyn till patienters egen känsla av integritet. Däremot lyste

sjuksköterskebesöken upp patienternas dag. Hemsjukvård kan bidra med personlig vård men även emotionellt och socialt stöd för både patienter och anhöriga i hemmet (Leverton, et.al, 2019, s. 1388).

Enligt Socialstyrelsen (2014, s. 18-28) ansvarar kommunen eller regionen för den basala hemsjukvården och upplägget ser annorlunda ut runt om i Sverige. Inom den basala hemsjukvården ingår insatser såsom medicinering, omläggning och provtagning. Den avancerade sjukvården i hemmet ansvaras alltid av regionen och utgår från primärvården. Oavsett om hemsjukvården drivs under kommunen eller regionen kan vissa sjukvårdsinsatser delegeras till hemtjänstpersonalen. Inom kommunen jobbar olika arbetsgrupper såsom

sjuksköterskor, fysioterapeuter och undersköterskor. Däremot är inga läkare anställda genom kommunen utan ansvaras av regionerna (Socialstyrelsen, 2014, s. 18-28).

Vårdgivare

Under arbetets gång kommer begreppet vårdgivare att användas vilket enligt författarnas mening innebär den person som vårdar patienten. Denna person kan vara en anhörig, närstående, partner, personlig assistent, hemtjänstpersonal, vårdpersonal samt andra

vårdprofessioner. Enligt Garcia-Ptacek, Dahlrup, Edlund, Wijk & Eriksdotter (2019, s. 256) finns det ingen egentlig definition på begreppet vårdgivare. En vårdgivare är en person som definierar sig som en vårdgivare. Begreppet är dynamiskt och ändras beroende på

BÄRANDE BEGREPP

Denna studie kommer att utgå från begreppet lidande som kommer från den caritativa teorin av Katie Eriksson (2018, s. 330 - 331). Begreppet lidande har beskrivits i böcker och texter sedan 1600-talet och har sedan dess alltid haft någon form av koppling till sjukdom.

Begreppet har sedan 1920-talet visat tecken på att försvinna och succesivt börjat ersättas med termer såsom vånda, sjukdom, plåga, smärta och ångest. Eriksson beskriver vidare att

begreppet på senare år fått uppmärksamhet igen och lyfter därmed fram tre olika former av lidande som patienter kan drabbas av inom vården. Dessa är sjukdomslidande, livslidande och vårdlidande (Eriksson 2018, s. 331 och 385-395)

Eriksson förklarar sjukdomslidande som lidandet patienter upplever till följd av sin sjukdom och behandling (Eriksson, 2018, s. 385-395). Kroppslig smärta är en vanlig orsak till lidande kopplat till sjukdom. Smärtan är ofta inte centrerad till en viss del av kroppen och kan fängsla patienters fokus vilket minskar chanserna att bemästra lidandet. En själslig och andlig död kan ske då den kroppsliga smärtan kan upplevas vara outhärdlig. Skam och skuld är känslor som patienter kan uppleva i anknytning till deras sjukdom och behandling. Det är sjuksköterskors ansvar att lindra den fysiska smärtan med alla medel i den mån som det går. Genom att lindra smärtan kan det underlätta patienters lidande. (Eriksson, 2018, s. 385-395)

Vårdlidande beskrivs av Eriksson som lidande orsakat av vården och kan uppstå om det blir en utebliven vård eller om patienter upplever en kränkning från sjukvårdspersonalen. Utebliven vård kan ske både omedvetet genom slarv eller på grund av otillräcklig kunskap eller medvetet genom maktutövning där människans värde blir kränkt (Eriksson 2018, s. 385-395).

Livslidandet är det existentiella lidandet som uppstår när sjukdomen påverkar hela vardagen och patienter ej kan leva fullt ut. Rädsla och förtvivlan är känslor som kan uppstå då patienter kan känna ett hot av att förintas (Eriksson 2018, s. 385-395).

PROBLEMFORMULERING

Trots den höga trycksårsincidensen och ett ökat intresse för hemsjukvård finns begränsad forskning kring sjuksköterskors omvårdnadsarbete av trycksår inom hemsjukvården. Trycksår orsakar onödigt lidande, ökad sjukdomsbörda och en belastning på vården. Det blir en

samhällskostnad då vårdtiden blir längre och behandlingskostnader ökar. Patienter utsätts för en vårdskada samt fysiskt och psykisk lidande som skulle kunna undvikas med rätt

omvårdnad, vilket är en del av sjuksköterskans roll. Onödigt lidande och onödiga

vårdkostnader kan undvikas då 95% av alla trycksår kan kringgås. Det är sjuksköterskors ansvarsområde att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande.

SYFTE

Syftet med studien var att beskriva hur sjuksköterskors omvårdnadsarbete kan förebygga trycksår hos patienter inom hemsjukvården.

METOD

Studien genomfördes som en litteraturöversikt som enligt Polit och Beck (2021, s. 791) innebär att forskning inom ett visst område analyseras och undersöks för att besvara den egna litteraturöversiktens syfte. Niostegsmodellen tillämpades för att säkerställa en tydlig och systematisk insamling och redovisning av data som möjligt (se figur 2). Enligt Polit och Beck (2021, s. 85) innebär det första steget att formulera syfte och problemformulering (steg 1, se figur 2). Detta gjordes utifrån att vårt område begränsades till fem centrala begrepp:

Sjuksköterska, Omvårdnad, Trycksår, Hemsjukvård och Prevention som sammansattes till ett syfte.

Figur 2: Upplägget av en litteraturöversikt enligt nio stegsmodellen (Polit och Beck, 2021, s.85)

Urval

Inklusionskriterierna för studien var att artiklarna skulle innefatta sjuksköterskor och patienter som var 18 år och äldre, vara på engelska, fokusera på hemsjukvård och vara antingen

kvalitativa eller kvantitativa. Artiklar mellan årtalen 2007-2021 inkluderades.

Exklusionskriterier var artiklar på andra språk än engelska och som undersökte barn med trycksår. Även andra systematiska översikter och/eller litteraturstudier exkluderades. Artiklar

som handlade om hemtjänst i sökningar från sökordet home care och artiklar ur ett patientperspektiv valdes även bort. Artiklar innan 2007 exkluderades.

Datainsamling

I Steg 2 utvecklades en lämplig sökstrategi där relevanta sökord och databaser identifierades. Databaserna som användes för artikelsökningen var Pubmed och CINAHL. En begränsning av artiklar från 2007–2020 och peer-reviewed gjordes under artikelsökningarna med både CINAHL och Pubmed. Detta gjordes i enlighet med steg 3.

I databasen Pubmed användes MeSH för att hitta relevanta sökord. Sökorden vi använde oss av var: “Nurs*”, “pressure ulcer”, “prevent*”, “Prevention & control" och “home care

services”. Vid sökningarna lästes först artiklarnas titel för att säkerställa att de överensstämde med syftet. Därefter lästes abstrakten på de titlar som var relevanta för att garantera att artikeln stämde överens med syftet. De artiklar som inte stämde överens med syftet valdes bort. Ifall artiklarna inte fanns tillgängliga att läsa i fulltext på Pubmed, gjordes en

titelsökning med hjälp av Google eller Google scholar. Ifall artiklarna ej fanns tillgängliga att läsas i fulltext på Google eller Google scholar exkluderades dom. Dubbletter exkluderades, samt att några artiklar inte svarade på syftet då de hade äldreboende som kontext och inte hemsjukvård, vilket resulterade att 21 artiklar kunde gå vidare till full textläsning och sex stycken slutligen valdes till studien (se tabell 1). Dessa steg är i enlighet med steg 4 i niostegmodellen.

I databasen CINAHL tillämpades först MeSH sökorden i CINAHLS subject heading för att få fram relevanta sökord för CINAHL. Sökorden som användes var “nurses”, “nursing care”, “prevent*”, “Pressure Ulcer Prevention”, “pressure ulcer”, “Deep Tissue Injury”, “Heel Ulcer”, “wound care”, “home health care”, “community health services” och “community health nursing”. Vid sökningarna lästes först titeln på artiklarna för att verifiera besvaring av syftet. Utifrån de artiklar vars titel ansågs vara relevanta lästes sedan abstrakten. Detta för att säkerställa att syftet stämde överens och de artiklar som inte agerade för syftets verkan exkluderades.Ifall artiklarna inte fanns tillgängliga att läsa i fulltext på Pubmed, gjordes en titelsökning med hjälp av Google eller Google scholar. Ifall artiklarna ej fanns tillgängliga att läsas i fulltext på Google eller Google scholar exkluderades dom. Detta resulterade i att 20 stycken lästes i fulltext varav fyra artiklar avslutningsvis valdes till studien (se tabell 2). Dessa steg är i enlighet med steg 4.

I enlighet med steg 5 lästes valda artiklar separat för att sedan gemensamt diskuteras mellan författarna. Detta för att diskutera och skapa en helhetsbild av artiklarnas innehåll. För att framhäva möjliga brister samt tydliggöra vad som åstadkommits i studierna sammanfattades artiklarna och de mest väsentliga delarna av varje enskild artikel redovisades i en

Vidare utfördes i steg 7 kvalitetsgranskningar av alla artiklar för att fastställa artiklarnas vetenskapliga kvalitét. De två kvalitétsgranskningsmallar som användes var från statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU, 2021) som användes för att granska de kvalitativa artiklarna samt EPHPP (effective public health practice projects, u.å)

granskningsmall för de kvantitativa artiklarna. Granskningsmallar möjliggör för granskarna att få en övergripande förståelse för artiklarnas styrkor och svagheter (Polit och Beck 2021, s. 100). Sex av de valda artiklarna bedömdes vara av medelkvalité och fyra av hög kvalité. En artikelmatris (se bilaga 1) framställdes som redovisar samtliga artiklars titel, författare, publiceringsår, syfte, metod, resultat samt kvalitét.

Tabell 1: Sökmatris för databassökningar i PubMed

Databas Sökning, sökord Antal träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar Inkluderade artiklar Pubmed 23–02 - 2021

#1 Pressure ulcer [MeSH term]

#2 Prevention & Control [MeSH subheading] #3 Home care services [MeSH terms] #4 Nurs* [MeSH term] #1 AND #2 AND #3 AND #4 (2010-2020) 12 511 1 321 752 48 109 506 761 23 23 20* 10** 2*** Pubmed 23-02-2021

#1 Pressure ulcer [MeSH term]

#2 Home care services [MeSH term] #1 AND #2 (2010-2020) 71 71 50* 5** 2*** Pubmed 08-03-2021

#1 Pressure ulcer [MeSH term] AND Prevention [MeSH subheading] AND Home Care Services [MeSH term]

(2005-2020) 41 41 22* 4** 1*** Pubmed

08-03-2021

#1 Pressure ulcer [MeSH term] AND Home Care Services [MeSH term] (2005- 2020)

108 108 15* 2** 1***

Summering 243 107 21 6

**Bortfall på grund av att abstrakten inte överensstämdes med syftet eller att studiens kontext inte var hemsjukvård.

*** Bortfall på grund av att artikeln inte fanns i fulltext eller inte ansågs vara relevant för syftet.

Tabell 2: Sökmatris för databassökningar i CINAHL:

Databas och sökningsdatu m

Sökning, sökord Antal träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar inkluderade artiklar CINAHL

23- 02- 2021 _{#1 Pressure ulcer prevention and} control OR prevent*

#2 Pressure ulcer OR deep tissue injury OR heel injury

#3 Community health nursing OR Home health care OR community health services

#4 Nursing care OR nurses #1 AND #2 AND #3 AND #4

443 718 7628 27 690 964 252 53 53 25* 11** 2*** CINAHL 23-02- 2021 #1 wound care #2 Home health care #1 AND #2 10 420 9382 133 133 20* 5** 1*** CINAHL 23-02-2021

#1 Pressure Ulcer Prevention and Control

#2 Pressure ulcer

#3 community health nursing #1 AND #2 AND #2 3188 7627 8753 40 40 15* 4** 1*** Summering 226 60 20 4

*Bortfall på grund av att titeln inte överensstämdes med syftet.

**Bortfall på grund av att abstrakten inte överensstämdes med syftet eller att studien inte tog plats inom hemsjukvård.

Dataanalys

Genom en manifest innehållsanalys där faktiska meningarna samt upplevelserna av

studiedeltagarna beskrivs och tillämpas, analyserades den insamlade datamaterialet (Polit & Beck, s. 536). I Steg 8 lästes varje artikel noggrant igenom enskilt och sedan kondenserades fynden från varje artikel för att sedan extrahera de meningsbärande begreppen. Fynden granskades tillsammans och likheter och skillnader jämfördes. Sedan delades de

meningsbärande begreppen in i koder. Koderna låg till grund för subkategorierna och utifrån dessa formades huvudkategorier med hjälp av syftet (se tabell 3). De första subkategorierna som identifierades var utbilda teamet och samverka i team. Dessa kategorier stod till grund för huvudkategorin som blev Omvårdnad utifrån professionen som expert. De andra subkategorierna som hittades var hudbedömning, riskbedömning samt lägesändring och

tryckavlastande hjälpmedel vars huvudkategori blev Omvårdnad utifrån evidens. Dessa

kategorier sammanfattades i en figur i enlighet med steg 9 (se figur 3). Tabell 3: Exempel på analysprocessen

Etiska övervägande

Då artiklar på engelska granskades fanns en risk för felöversättning. För att minimera riskerna för detta användes MeSH för att översätta medicinska ord från engelska till svenska. Att artiklarna hade fått etikgodkännande och att deltagarna hade givit samtycke om att vara med kontrollerades innan artiklarna valdes ut (Polit & Beck, 2021, s. 139-144). Artiklarna

granskades neutralt och resultatet sammanställdes objektivt där artiklar som inte stämmer överens med vår egen förförståelse då inte valdes bort. Syftet stod i ståndpunkt av analysen så att resultatet inte påverkades eller förvrängdes (Polit & Beck, 2021, s.147). För att undvika egen/feltolkning av information gjordes en kontinuerlig jämförelse mellan originaltexten och översättningen. Detta därför att artiklarna som använts var skrivna på engelska medan

författarnas modersmål var svenska, vilket kunde skapa en benägenhet för feltolkning. För att undvika detta tillämpades digitala verktyg, såsom Google översätt, synonymer samt lexikon.

Begrepp som riskerade att tolkas som oetiska uppmärksammades och därmed ersattes eller helt exkluderades utan bekostnad av den slutgiltiga betydelsen. För att minska risk för plagiat användes referenshanteringen från APA 2020 och kontrollerades av båda författarna. Detta medgav även erkännande för de refererade författarna för sin forskning (Polit & Beck, 2021, s. 147).

RESULTAT

Analysen resulterade i två huvudkategorier samt fem subkategorier. Huvudkategori var

Omvårdnad utifrån professionen som expert med subkategorierna utbilda teamet och samverka i team samt Omvårdnad utifrån evidens med subkategorier hudbedömning, riskbedömning och lägesändring och tryckavlastande hjälpmedel. (Se figur 3)

Figur 3: Representation av huvudkategorier och subkategorier Omvårdnad utifrån professionen som expert

Utbildning av sjuksköterskor, vårdgivare och patienter samt en samverkan i team kunde bidra till att sjuksköterskor arbetade utifrån en omvårdnad med professionen som expert och

trycksår inom hemsjukvården kunde minska. Utbilda teamet

Sjuksköterskor hade en betydande roll i utbildningen av patienter och vårdgivare inom trycksårsprevention då de kunde förebygga trycksår (Tsai, Lin, Liu & Wang, 2012, s.1388; Asimus & Li, 2011, s.98; McGraw 2018; Iizaka, Okuwa, Suguma & Sanada, 2010; Bergquist- Beringer & Makosky 2011, s. 148-150; Landi, Onder, Russo & Bernabei, 2007). Patienter vars vårdgivare som erhållit mer kunskap från sjuksköterskor inom trycksårsprevention tenderade att ha lägre risk att utveckla trycksår på patienten (Tsai, Lin, Liu & Wang, 2012, s.1388). Då en stor del av trycksår befann sig på ryggraden, sakrum och hälar som orsakades av hjälpmedel såsom proteser, kateter och duschstolar var det viktigt att sjuksköterskor gav

patienten utbildning inom det förebyggande insatser av hjälpmedel som förskrevs (Asimus & Li, 2011, s.98).

Sjuksköterskors kunskaper inom trycksårsprevention minskade antalet trycksår och omvårdnadsåtgärder användes mer effektivt (Jorgensen, Nygaard & Posnett, 2013, s.542; Paquay et.al, 2010, s.1807; Landi, Onder, Russo& Bernabei, 2007). Ett strukturerat utbildningsprogram med diverse e-lärlingsmoduler var till stöd för sjuksköterskor och vårdgivare i deras omvårdnadsarbete vilket bidrog till att trycksår minskade med 7,6% på tre år (Jorgensen, Nygaard & Posnett, 2013, s.542). Sjuksköterskors kliniska kompetens när det gäller riskbedömning av trycksår och klassificering av trycksår måste förbättras genom utbildning (Landi, Onder, Russo& Bernabei, 2007). Sjuksköterskors kunskaper motiverade patienter och vårdgivare vilket bidrog till ökad användning av skummadrass eller alternerande madrasser samt en bättre avlastning av hälar. Därmed minskades användningen av icke rekommenderade åtgärder såsom fårskinn, gelkuddar, massage och hudkräm. Detta

resulterade i att prevalensen av trycksår minskades från 15,1% till 11,2% (Paquay et.al, 2010, s.1807).

Eftersom trycksårsförebyggande omvårdnad i hemmet var beroende av patienten och

vårdgivaren var utbildningen från sjuksköterskor en viktig del av vården (Bergquist- Beringer & Makosky 2011, s.151). Undervisningen kunde ges muntligt och sedan kompletteras med skriftlig information som var personcentrerad. Sjuksköterskor hade som roll att lära

riskpatienter och deras vårdgivare om hudinspektion och tecken på nedbrytning av huden. Sjuksköterskor borde även informera patienter och vårdgivare om vikten av en god hygien genom att hålla huden ren och torr då det förebygger trycksår (Bergquist- Beringer & Makosky 2011, s.151). En femtedel av vårdgivare hade kunskap om näringshantering inom trycksårsprevention, vilket var signifikant associerat med utvecklingen av trycksår (Iizaka, Okuwa, Suguma & Sanada, 2010, s.52). Brister i kunskapen hos vårdgivare och patienter var till stor del på grund av begränsad utbildning och låg prioritet hos sjuksköterskor (Landi, Onder, Russo & Bernabei, 2007; McGraw, 2018).

Samverka i team

Sjuksköterskors samarbete med patienter och vårdgivare var avgörande för att minska antalet trycksår inom hemsjukvården. (Bergquist- Beringer & Makosky, 2011, s. 148-151).

Patienternas och vårdgivarnas vilja och förmåga att hantera förebyggande omvårdnad var även enligt sjuksköterskor avgörande. Patienter och vårdgivare uppmanades att rapportera misstänkta hudförändringar till sjuksköterskor som skulle övervaka dessa rapporter vid varje hembesök. Trots detta var det ett fåtal patienter och vårdgivare som blev informerade och motiverade av sjuksköterskor att aktivt delta i trycksårsprevention (Paquay, et.al, 2008,

s.634). Sjuksköterskor spenderade en begränsad tid i patienters hem och var därför tvungna att se till att vårdgivare såsom hemtjänstpersonal och/eller närstående hade de rätta kunskaperna i trycksårsförebyggande omvårdnad (Tsai, Lin, Liu & Wang, 2012; Iizaka, Okuwa, Suguma & Sanada, 2010; Bergquist- Beringer & Makosky, 2011, s. 148-151; Paquay, et.al, 2008, s.633).

Ett team inriktat på tillvägagångssätt där en holistisk syn på patienter tillämpades var enligt sjuksköterskor nödvändigt för att förebygga och behandla trycksår (Bergquist- Beringer & Makosky, 2011, s. 148-151; Landi, Onder, Russo & Bernabei, 2007; Iizaka, Okuwa, Suguma& Sanada, 2010, s.51-52). Sjuksköterskor borde arbeta tillsammans med andra vårdprofessioner såsom läkare, undersköterskor och fysioterapeuter för att se trycksåren i helhet med hur det påverkade patienterna och inte enbart fokusera på såret (Landi, Onder, Russo & Bernabei, 2007). Samarbetet mellan sjuksköterskor och hemtjänstpersonal om resurser och material för trycksårsförebyggande omvårdnad var även att föredra (Bergquist- Beringer & Makosky, 2011, s. 148-151). Sjuksköterskors samarbete med fysioterapeuter gav en ökad förbättring av aktivitet och rörlighet hos patienter i riskzon för trycksår. Patienter skulle remitteras till fysioterapeuter där sjuksköterskor sedan kunde övervaka hur de följde det rekommenderade programmet (Bergquist- Beringer & Makosky, 2011, s. 148-151). Då

läkningstiden kunde förlängas hos undernärda patienter var näringshantering viktigt för att förebygga allvarliga trycksår inom hemsjukvården. Därför borde sjuksköterskor konsultera med en dietist som kan utföra en objektiv bedömning av patientens energibehov. Trots detta uppgav endast varannan hemsjukvårdsenhet att de utförde dietistkonsultationer (Iizaka, Okuwa, Suguma& Sanada, 2010, s. 51-52).

Omvårdnad utifrån evidens

Kontinuerlig användning av hudbedömningar och riskbedömningar kunde förebygga trycksår inom hemsjukvården och bidra till omvårdnad utifrån evidens samt förskrivning av

tryckavlastande hjälpmedel och kontinuerlig lägesändring. Hudbedömning

Sjuksköterskor borde utföra hudbedömningar vid varje hembesök för att identifiera

begynnande trycksår (Bergquist- Beringer & Makosky, 2011, s. 148; McGraw, 2018, s.581). Identifiering av hudförändringar bidrog till att sjuksköterskor kunde förhindra nedbrytningen av hudvävnad och utvecklingen av redan uppkomna trycksår samt möjliggöra en effektiv läkning av såret (Mcgraw, 2018, s. 581). Det var till stor vikt att sjuksköterskor gjorde en bedömning av hudkostymen hos patienter med högrisk såsom sängbundna patienter vid varje hembesök (Bergquist- Beringer & Makosky, 2011, s.148). För att motverka att trycksåren blev värre skulle sjuksköterskor se till att patienter hölls rena och torra, då smuts och fukt skulle undvikas. Rengöring av huden med varmvatten eller oparfymerad mild tvål samt återfuktning av torr hud rekommenderades (Bergquist- Beringer & Makosky, 2011, s. 151). Riskbedömning

Sjuksköterskors utförande av riskbedömningar hade en stor roll i omvårdnadsarbetet för förebyggnaden av trycksår (Tsai, Lin, Liu & Wang, 2012, s. 1386-1387; Bergquist- Beringer & Makosky, 2011, s. 148; Paquay, et.al, 2008, s. 1807-1809; Landi, Onder, Russo &

Bernabei, 2007, s. 220-222 ; Iizaka, Okuwa, Suguma& Sanada, 2010, s. 50-51).

(Bergquist- Beringer & Makosky, 2011, s. 148). Sjuksköterskor skulle vara uppmärksamma på och känna igen risken för trycksår och bedöma patienter som var i riskgrupp eller tidigare haft trycksår (Tsai, Lin, Liu & Wang, 2012, s. 1387; Paquay, et.al, 2008, s. 1807-1809). En uppföljning av riskbedömningen borde utföras kontinuerligt för att kunna garantera och säkerställa effekterna av de tillämpade omvårdnadsåtgärderna (Landi, Onder, Russo & Bernabei, 2007, s. 220-222; Bergquist- Beringer & Makosky, 2011, s. 148). Sjuksköterskor kunde genom att utföra riskbedömningar minimera sjuklighet och dödlighet associerat med trycksår (Landi, Onder, Russo & Bernabei, 2007, s. 220-222). Det var viktigt att

sjuksköterskor använde sig av bedömningsinstrument vid utförande av riskbedömningar hos patienter inom hemsjukvården (Tsai, Lin, Liu & Wang, 2012, s. 1388; Landi, Onder, Russo & Bernabei, 2007, s. 220-222). MDS-HC var ett bedömningsinstrument som sjuksköterskor och andra vårdgivare kunde använda sig av för att urskilja patienter med hög risk för

trycksårsutveckling (Landi, Onder, Russo & Bernabei, 2007, s. 222-223). Sjuksköterskor kunde även använda sig av The Braden Scale tillsammans med ett gott omdöme för att identifiera riskpatienter (Tsai, Lin, Liu & Wang, 2012, s. 1388). Sjuksköterskors bedömning av patientens nutritionsstatus samt ett adekvat energiintag var associerat med

trycksårsprevention samt en minskad risk för utveckling av trycksår i hemsjukvården (Iizaka, Okuwa, Suguma & Sanada, 2010, s. 51; Bergquist- Beringer & Makosky, 2011, s. 150). Sjuksköterskor borde utföra näringsbedömningen tidigt då förbättrad näring och hydrering bidrog till en bättre läkning av trycksår och minskade risken för att utveckla trycksår (Bergquist- Beringer & Makosky, 2011s. 150).

Lägesändring och tryckavlastande hjälpmedel

Förskrivningen av tryckavlastande hjälpmedel samt kontinuerlig lägesändring var

omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskor borde ha i åtanke (Tsai, Lin, Liu & Wang, 2012, s. 1386-1388; Bergquist- Beringer & Makosky, 2011, s. 150; Asimus & Li, 2011, s. 92-94; Meaume & Marty, 2015, s. 363-365) Sjuksköterskor skulle assistera patienter i användandet av tryckavlastande hjälpmedel då de minskade risken för att patienter utvecklade trycksår (Tsai, Lin, Liu & Wang, 2012, s. 1386-1388). En korrekt lägesposition kunde vara lätt att uppnå och implementera genom ett användande av exempelvis mjuka föremål såsom kuddar, handdukar, filtar och täcken som stöd för patienter. Detta borde sjuksköterskor informera övriga vårdgivare och anhöriga om (Bergquist- Beringer & Makosky, 2011, s. 150). En minskning av trycksår vid sakrum och rygg observerades vid användning av alternerande tryckluftsmadrass. Sjuksköterskor som förskrev dessa madrasser kunde bidra till att minska förekomsten av trycksår och främja läkning hos patienter inom hemsjukvården (Meaume & Marty, 2015, s. 363-365). Sängbundna och rullstolsbundna patienter låg i riskzon för utveckling av trycksår och därför borde lägesändringar utföras (Asimus & Li, 2011, s.92). Lägesändringar skulle utföras varannan timme eller mer frekvent eller sällan om behovet fanns. Under nattetid behövdes åtgärderna anpassas och balanseras efter patienters och vårdgivarens sömnbehov (Bergquist- Beringer & Makosky, 2011, s.150).

DISKUSSION

Syftet med studien var att beskriva hur sjuksköterskors omvårdnadsarbete kan förebygga trycksår hos patienter inom hemsjukvården. Den valda metoden var en litteraturöversikt som sammanfattar forskning och sätter ett forskningsproblem i kontext. Metoden har även flera fördelar i en studie såsom att hjälpa sjuksköterskor framta evidensbaserad kunskap. (Polit och Beck s. 722 och s.88). Anledningen till att litteraturöversikt valdes som metod var för att det ansågs lämpligast att användas då andra metoder såsom empiriska studier med exempelvis kvalitativ ansats skulle bli svårt att utföra. Dessa studier kräver nämligen insamling av data via enkäter och/eller intervjuer av vårdpersonal vilket inte ansågs som lämpligt på grund av Corona pandemin och det tidskrav som sådana studier kräver.

I litteraturöversikten valdes både kvalitativa och kvantitativa artiklar. Kvalitativa artiklar valdes då metodens studier fokuserar på att hitta förståelse och bättre inblick inom ämnet (Billhult, 2017, s. 99). Även kvantitativa artiklar används för att dessutom få en objektiv inblick där strukturerade mätningar används (Billhult och Henricson, 2017, s. 111). Under studiens gång tillämpades nio stegsmodellen för att säkerställa en tydlig och systematisk insamling och redovisning av data (Polit och Beck, s. 85).

Databaserna CINAHL och Pubmed användes för att hitta artiklar för studien. CINAHL täcker vetenskapliga artiklar inom omvårdnad och Pubmed täcker vetenskapliga artiklar inom medicin och omvårdnad, vilket är relevant för studiens syfte (Polit och Beck, 2021, s. 91-92). Genom att använda subject headings i CINAHL och MeSH i pubmed hittades relevanta sökord som beskrev artiklarnas innehåll. För att öka artiklarnas trovärdighet valdes enbart vetenskapliga artiklar som hade genomgått en peer-review granskning. Först valdes en begränsning på artiklar från 2015 men ändrades sedan till 2007 då författarna upplevde en brist på artiklar som besvarade syftet. Trots detta ansågs artiklarna vara fortsatt relevanta för studiens syfte. En begränsning till engelska artiklar gjordes även vilket kan ha medgett till en svaghet då engelska inte är författarnas modersmål. Detta kan ha bidragit till en misstolkning. För att försöka undvika detta användes digitala verktyg såsom google översätt och MeSH vilket förstärkte författarnas kunskaper och studiens resultat. Artiklar från olika länder valdes vilket kan ha bidragit till en svaghet då kontexten av studien var hemsjukvård och

hemsjukvård runt om i världen ser annorlunda ut. Även begreppet vårdgivare togs i beaktning då olika länder definierar begreppet annorlunda. Författarna har lagt vikt på att undersöka hur varje artikel definierar hemsjukvård. Däremot har studien bidragit till ett globalt perspektiv vilket anses vara en styrka. En begränsning till artiklar som enbart fanns i fulltext på CINAHL, Pubmed, Google och Google schoolar kan ha bidragit till en svaghet då andra relevanta artiklar kan ha valts bort och påverkat resultatet. En kvalitetsgranskning utfördes för att stärka validiteten i studien där författarna enskilt granskade artiklarna och sedan

diskuterade tillsammans. Enbart artiklar som ansågs vara av hög eller medelhög kvalité inkluderades. Artikelmatrisen bidrog även till valideringen då den skapade en klarhet för författarna vad och hur de olika artiklarna svarade på syftet.

En manifest innehållsanalys innebär att de faktiska meningarna samt upplevelserna av

studiedeltagarna beskrivs och tillämpas i den egna studien (Polit & Beck, 2021, s.536). Medan en latent innehållsanalys innebär att man letar efter underliggande teman och betydelser. För att undvika bias har författarna valt att använda en manifest innehållsanalys då kunskap för en latent innehållsanalys inte erhölls. Under analysprocessen har författarna lagt stor vikt i att vara objektiva och icke partiska för att undvika bias. För att undvika att författarna påverkade varandra valde de att läsa artiklarna enskilt och sedan extrahera meningsbärande enheter. Dessa diskuterades sedan tillsammans mellan författarna för att föra likheter och skillnader samt diskutera tolkningar, översättningar och eventuella feltolkningar. Detta ansåg författarna vara en styrka. Meningsbärande enheter kondenserades sedan tillsammans för att forma subkategorier och huvudkategorier. För att garantera arbetets etiska överväganden granskades och diskuterades varje artikel noggrant för att avstå från feltolkningar och garantera

neutralitet.

En styrka med studien var att begreppen validitet och överförbarhet fanns i åtanke under skrivprocessen. Validitet är ett kriterium på vilken nivå som en text är giltig, välgrundad och icke partisk men även på vilken nivå som texten mäter det den ska mäta. I författarnas fall hur väl studien svarar på syftet (Polit & Beck, 2021, s. 806). Genom att välja artiklar som är peer reviewed och vetenskaplig har författarna kunnat försäkra sig att texten är giltig. Artiklarna har granskats objektivt utan att egna tolkningar och värderingar har tillämpats. Detta garanterade att studien inte blev partisk vilket ökade validiteten.

Polit och Beck (2021, s.801) beskriver pålitlighet som hur noggrann och kontinuerlig

informationen i studien är och till vilken grad texten är fri från felmarginaler. Författarna har därför lagt stor vikt på att granska metoddelen på valda artiklar för att säkerställa att data samlats in korrekt och var fri från felmarginaler. För att säkerställa att den egna studien slutligen var pålitlig var författarna noggranna med att styrka metoddelen med tydlig information om litteraturöversiktens tillvägagångssätt.

Överförbarhet innebär att resultatet kan tillämpas eller överföras i en grupp eller ett område (Polit & Beck, 2021, s. 806). En viss överförbarhet skulle kunna ses globalt då de valda artiklarna kom från olika länder och liknande teman hittades. Då vi enbart undersökte

patienter från 18 år och uppåt kunde resultatet ej överföras till yngre åldersgrupp. Eftersom tio artiklar har granskats och analyserats behöver detta tas i beaktning angående överförbarhet då det är relativt få artiklar som resultatet är baserat på.

Resultatdiskussion

Minska lidande utifrån sjuksköterskan som omvårdnadsexpert

Resultatet redovisade att sjuksköterskors utbildning inom trycksårsprevention minskade antalet trycksår och omvårdnadsåtgärder användes mer effektivt. Detta tog även upp i

studierna gjorda av Etefa, Argaw, Gemechu och Melese (2018, s.4) samt Saleh, Papanikolaou, Nassarc, Shahin och Antony (2019, s.2015). Sjuksköterskor hade otillräcklig kunskap och

utbildning inom trycksårsprevention. Därav fanns det ett behov att öka trycksårsutbildningen både inom utbildning av grundutbildade och vidareutbildade sjuksköterskor (Etefa, Argaw, Gemechu och Melese, 2018, s.4). Däremot tog Saleh, Papnikolay, Nassarc, Shanin och Anthony (2019, s.2015) upp att utbildning av sjuksköterskor inom trycksårsprevention inte förbättrade trycksårbehandlingen men däremot ökade medvetenheten om att insättningen av tidiga åtgärder minskade sannolikheten för trycksår.

I resultatet tog de upp att sjuksköterskor hade en betydande roll i utbildningen av patienter och vårdgivare inom trycksårsprevention då det bidrog till att förebygga trycksår. Vilket var i enlighet med Tricco, et.al (2014, s.571) som ansåg att sjuksköterskor som utbildade sina patienter och vårdgivare inom hemsjukvården fick teknisk kompetens och emotionellt stöd vilket förbättrade livskvalitén. I García-Sánchez, Martínez-Vizcaíno och Rodríguez-Martín (2019, s. 10) studie tog författarna upp att ett gott förhållande mellan sjuksköterskor och patienter kunde leda till att deltagandet ökade. Däremot var det inte alla patienter som ville vara delaktiga men trots detta borde sjuksköterskor lyssna på patienterna och ge information om vårdprocessen och be om deras åsikter. En låg utbildningsnivå hos patienter och

vårdgivaren kunde påverka patienters aktiva deltagande vilket var anledningen till varför det var viktigt att utbilda båda parterna (García-Sánchez, Martínez-Vizcaíno & Rodríguez-Martín, 2019, s. 10).

Resultatet redovisade att sjuksköterskors samarbete med patienter och vårdgivare var

avgörande för att minska antalet trycksår inom hemsjukvården då de spenderade en begränsad tid i patienternas hem. Rodrigues, Ferreria och Grau (2016, s. 3028) tog upp att vårdgivare som vårdade patienter inom hemsjukvården hade en skyldighet att stötta patienters hälsa och preventionsbehandling. En god kommunikation mellan patienter och vårdgivare borde tillämpas för att uppnå evidensbaserade vårdbeslut där patienternas vilja och åsikter togs i åtanke (García-Sánchez, Martínez-Vizcaíno & Rodríguez-Martín, 2019, s.2). Patienternas aktiva deltagande inom trycksårsprevention har bevisats vara effektiv och lämnade patienter med en känsla av välbefinnande, ro och produktivitet (García-Sánchez, Martínez-Vizcaíno & Rodríguez-Martín, 2019, s.2)

Lidande orsakat av vården beskrev Eriksson (2018, s. 385-395) som vårdlidande och kunde ske till följd av otillräcklig kunskap. Livslidande var även ett begrepp som Eriksson (2018) tog upp och beskrev det som ett existentiellt lidande som kunde leda till känslor av förintelse. Skam och skuld var känslor som kunde uppstå i anknytning till deras sjukdom och behandling och var kopplad till begreppet sjukdomslidande som Eriksson (2018, s. 385-395) förklarar. Till stöd av resultatet som framkommit och Eriksson (2018) kunde en slutsats dras att utbildning av patienter och sjuksköterskor bidrog till en mer personcentrerad vård vilket kunde öka patientens delaktighet som i sin tur minskade vårdlidande som patienter kunde få till följd av trycksår. En ökning i delaktigheten hos patienter kunde även resultera i att ovisshet försvann och därmed kunde känslan av förintelse minskas. Skam och skuld som patienter kunde uppleva i anknytning till deras trycksår kunde minska ifall delaktigheten ökade då patienter kunde få en bättre förståelse av sin sjukdom.

Skam och skuld är känslor som patienter kan uppleva i anknytning till deras sjukdom och behandling. Det är sjuksköterskors ansvar att lindra den fysiska smärtan med alla medel i den mån som går. Genom att lindra smärtan kan det underlätta patienters lidande. (Eriksson, 2018, s. 385-395)

Resultatet visade att sjuksköterskor borde arbeta tillsammans med andra vårdprofessioner såsom läkare, undersköterskor och fysioterapeuter för att förebygga och behandla trycksår. Detta var i enlighet med Green och Johnson (2015, s.5) samt Goldsberry (2018, s. 1-2). Genom interprofessionellt arbete och samarbete med olika vårdprofessioner ökade

effektiviteten, kostnader minskades och en mer holistisk omvårdnad gavs. (Green & Johnson, 2015, s. 5; Goldsberry, 2018, s. 1-2). Det har även identifierats som en nyckelstrategi för att förbättra kvalitén på vården. Däremot har varje vårdyrke sitt eget specialiserade språk, teori och värderingar som kanske skiljer sig ifrån andra vårdyrken. Detta kan skapa territoriella beteenden som kan orsaka konflikter och uppdelning mellan yrkena vilket i sin följd kan hindra samarbetsprocessen (Goldsberry, 2018).

Minska lidande utifrån evidensbaserade åtgärder

I resultatet togs det upp att sjuksköterskor borde utföra hudbedömningar vid varje hembesök för att identifiera begynnande trycksår. Genom att identifiera hudförändringar kunde

sjuksköterskor förhindra nedbrytning av hudvävnad och utvecklingen av redan uppkomna trycksår samt möjliggjorde en effektiv läkning av såret. Detta stämde överens med tidigare forskning där Shi, Dumville och Cullum (2018, s.15) tog upp i deras studie vikten av att göra regelbundna och omfattande hudbedömningar för att identifiera eventuella onormala

förändringar i hudens utseende eller struktur och särskilt över beniga framträdande kroppsdelar. Färgförändringar, torr hud och fuktig hud ansågs vara avvikelser som ökade risken för att utveckla nya sår (Shi, Dumville & Cullum, 2018, s.15). En hudbedömning utförd av sjuksköterskor i tidigt skede kunde leda till att det begynnande trycksåret upphävdes och återgick till sitt ursprungliga skick (Webster, et.al, 2011, s. 297-306). Ödem, irritation värme och smärta kunde vara symtom på trycksår och därav skulle sjuksköterskor ha detta i åtanke när de utförde en hudbedömning (Nixon, Cranny & Bond, 2007, s.660). Dessa symtom skulle speciellt finnas i åtanke hos sjuksköterskor vid hudbedömningar som utfördes på mörk hy då rodnad kan vara svårt att se (National Pressure Ulcer Advisory Panel, European

Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance, 2014, s.13) Resultatet redovisade att sjuksköterskors utförande av riskbedömningar har en stor roll i omvårdnadsarbetet för att förebygga trycksår. Vid utförande av riskbedömningar borde sjuksköterskor använda sig av bedömningsinstrument. Sjuksköterskor borde även bedöma patienters nutritionsstatus för en minskad risk för utveckling av trycksår i hemsjukvården. Ayello och Braden (2002, s.129-130) tog upp i deras studie att riskbedömningar inom hemsjukvården borde göras vid intagning och sedan omprövas vid varje besök. Det kunde utföras antingen på dag- eller kvällsskiftet beroende på när det bäst passade och är mest konsekvent. Om riskbedömningar inte är en del av det dagliga utförandet ökade risken för högre trycksårsincidens och kvalitén på vården är ej tillräcklig för att förhindra

komplikationer (Ayello & Braden, 2002, s. 129-130). Sjuksköterskor behövde dokumentera synligt och omfattande efter varje besök och behandling för att kunna utvärdera patienternas svar på omvårdnad och behandling. Varje steg i vårdprocessen borde sammanställas i patienters journal för att förbättra patientsäkerheten och kontinuiteten. (Li, 2016, s. 2344; Svensk sjuksköterskeförening, 2017 s. 2-15). Taylor (2017, s. 34-35) tog upp att ökad kroppsvikt minskade blodcirkulationen vilket i sin tur minskade läknings kapaciteten om trycksår var närvarande. Därav är det till stor vikt att sjuksköterskor utförde riskbedömningar för att identifiera patienter som var i risk för malnutrition då det kunde förebygga och

förhindra en utveckling av befintliga trycksår.

Resultatet kom att visa på att förskrivningen av tryckavlastande hjälpmedel samt kontinuerlig lägesändring var omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskor borde ha i åtanke. Gillespie (2014, s.3) poängterar att lägesändring innebar en ändring av kroppspositionen för att lindra eller omfördela trycket, vilket minskade vävnadshypoxi. Trycket från att ligga eller sitta på en viss del av kroppen kunde leda till syrebrist till det specifika området och därmed ge smärta eller obehag. Detta stimulerade patienter till att byta position men om de inte själva kunde

omplacera sig eller hade nedsatt känsel krävdes assistans (Gillespie, 2014, s. 3). Om patienter behövde assistans borde sjuksköterskor skapa ett individuellt anpassad läges schema

(McGinnis, et.al, 2014, s.2). Dock kunde lägesändringar leda till negativa konsekvenser för både patienter och vårdpersonal, då lägesändringar kan leda till sömnstörningar, vilket kunde förlänga återhämtningen. Var 90:e minut inträffade en sömncykel som innehöll både lätta och djupa sömnstadier vilket kunde rubbas om en lägesändring skedde varannan timme

(McGinnis, et.al, 2014, s.2). En ökning av smärta kunde även ske vid lägesändring även om regelbundna rörelser var viktiga kan onödiga lägesändringar leda till ökat obehag för patienter med svaga leder eller sår (McGinnis, et.al, 2014, s.2; Gorecki, Gloss, Nixon & Briggs, 2011, s.451).

Lidandet som uppstod till följd av patienters sjukdomar och behandlingar beskrev Eriksson (2018, s. 385-395) som sjukdomslidande och sjuksköterskan var ansvarig för att lindra den fysiska smärtan med alla medel i den mån som gick. En lindring av smärtan kunde därmed underlätta för patientens lidande. Mot bakgrund av Eriksson (2018) och resultatet kunde avlastning och hjälpmedel minska den fysiska smärtan och i sin tur minska sjukdomslidande. Patientens fokus kunde därmed öka vilket kunde förstärka chanserna till att bemästra lidandet och läka såren.

SLUTSATS

Syftet med studien var att beskriva hur sjuksköterskors omvårdnadsarbete kan förebygga trycksår hos patienter inom hemsjukvården. Resultatet kom att visa på att sjuksköterskors arbete utifrån en evidensbaserad grund där utbildning och samverkan i team kunde bidra till att förebygga trycksår. Även arbete utifrån evidensbaserade åtgärder där hudbedömning, riskbedömning samt lägesändring och tryckavlastande hjälpmedel bidrog till minskning av trycksår och därmed lidande hos patienter inom hemsjukvården. Litteraturöversikten bidrog till en ökad förståelse för hur patienters lidande kan minska med hjälp av åtgärder inom

trycksårsprevention utifrån sjuksköterskan som omvårdnadsexpert samt evidensbaserade åtgärder.

Då intresset för hemsjukvården ökar och trycksårsincidensen är fortsatt hög bör mer forskning inom området ske. Interventionsstudier föreslås för att kunna öka evidensen kring hur

sjuksköterskor kan minska trycksåren inom hemsjukvården. Detta för att bidra till en ökad kunskap hos sjuksköterskor, en bättre och mer hälsofrämjande vård till patienterna samt en sänkning av vårdkostnaderna.

REFERENSER

*Asimus, M., & Li, P. (Iris). (2011). Pressure ulcers in home care settings: is it overlooked?

Wound Practice & Research, 19(2), 88–97 (utan doinr)

Ayello, E. A., & Braden, B. (2002). How and why to do pressure ulcer risk assessment.

Advances in skin & wound care, 15(3), 125–133. https://doi.org/10.1097/00129334-200205000-00008

*Bergquist-Beringer, S., & Daley, C. M. (2011). Adapting pressure ulcer prevention for use in home health care. Journal of wound, ostomy, and continence nursing: official publication of

The Wound, Ostomy and Continence Nurses Society, 38(2), 145–154.

https://doi.org/10.1097/WON.0b013e31820ad115

Billhult, A. (2017).Kvantitativ metod och stickprov. Henricson.M. (Red) Vetenskaplig teori

och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (2:upplaga s.99). Studentlitteratur AB

Billhult, A. & Henricson, M. (2017). Kvalitativ metod. Henricson.M. (Red) Vetenskaplig teori

och metod: från idé till examination inom omvårdnad. (2:upplaga s.111). Studentlitteratur AB

Bruylands, M., Paans, W., Hediger, H., & Müller-Staub, M. (2013). Effects on the quality of the nursing care process through an educational program and the use of electronic nursing documentation. International journal of nursing knowledge, 24(3), 163–170.

https://doi.org/10.1111/j.2047-3095.2013.01248.x

Bååth & Källman. (2020). Trycksår-översikt. Vårdhandboken. Hämtad 2021-02-23 från https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/hud-och-sar/trycksar/oversikt/ Coleman, S., Gorecki, C., Nelson, E. A., Closs, S. J., Defloor, T., Halfens, R., Farrin, A., Brown, J., Schoonhoven, L., & Nixon, J. (2013). Patient risk factors for pressure ulcer development: systematic review. International journal of nursing studies, 50(7), 974–1003.

https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2012.11.019

Demarré, L., Van Lancker, A., Van Hecke, A., Verhaeghe, S., Grypdonck, M., Lemey, J., Annemans, L., & Beeckman, D. (2015). The cost of prevention and treatment of pressure ulcers: A systematic review. International journal of nursing studies, 52(11), 1754–1774.

https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2015.06.006

Ebi, W. E., Hirko, G. F., & Mijena, D. A. (2019). Nurses' knowledge to pressure ulcer prevention in public hospitals in Wollega: a cross-sectional study design. BMC nursing, 18, 20.https://doi.org/10.1186/s12912-019-0346-y

Effective public health practice projects. (u.å). Quality assessment tool for quantitative studies. Hämtad 2021-01-27 från

Eriksson, K. (2018). Vårdvetenskap. Stockholm: Liber.

Etafa, W., Argaw, Z., Gemechu, E., & Melese, B. (2018). Nurses' attitude and perceived barriers to pressure ulcer prevention. BMC nursing, 17, 14. https://doi.org/10.1186/s12912-018-0282-2

Garcia-Ptacek, S., Dahlrup, B., Edlund, A. K., Wijk, H., & Eriksdotter, M. (2019). The caregiving phenomenon and caregiver participation in dementia. Scandinavian journal of

caring sciences, 33(2), 255–265. https://doi.org/10.1111/scs.12627

García-Sánchez, F. J., Martínez-Vizcaíno, V., & Rodríguez-Martín, B. (2019). Patients' and Caregivers' Conceptualisations of Pressure Ulcers and the Process of Decision-Making in the Context of Home Care. International journal of environmental research and public health, 16(15), 2719. https://doi.org/10.3390/ijerph16152719

Galhardo, V. A., Garroni Magalhaes, M., Blanes, L., Juliano, Y., & Masako Ferreira, L. (2010). Health-related Quality of Life and Depression in Older Patients With Pressure Ulcers.

Wounds: a compendium of clinical research and practice, 22(1), 20–26.

https://www.researchgate.net/profile/Leila-Blanes/publication/228339223_Health-related_Quality_of_Life_and_Depression_in_Older_Patients_With_Pressure_Ulcers/links/59 b9b640a6fdcc6872315a59/Health-related-Quality-of-Life-and-Depression-in-Older-Patients-With-Pressure-Ulcers.pdf

Genet, N., Boerma, W. G., Kringos, D. S., Bouman, A., Francke, A. L., Fagerström, C., Melchiorre, M. G., Greco, C., & Devillé, W. (2011). Home care in Europe: a systematic literature review. BMC health services research, 11, 207. https://doi.org/10.1186/1472-6963-11-207

Gillespie, B. M., Chaboyer, W. P., McInnes, E., Kent, B., Whitty, J. A., & Thalib, L. (2014). Repositioning for pressure ulcer prevention in adults. The Cochrane database of systematic

reviews, 2014(4), CD009958.https://doi.org/10.1002/14651858.CD009958.pub2 Goldsberry J. W. (2018). Advanced practice nurses leading the way: Interprofessional collaboration. Nurse education today, 65, 1–3. https://doi.org/10.1016/j.nedt.2018.02.024

Gorecki, C., Closs, S. J., Nixon, J., & Briggs, M. (2011). Patient-reported pressure ulcer pain: a mixed-methods systematic review. Journal of pain and symptom management, 42(3), 443– 459.https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2010.11.016

Gorecki, C., Nixon, J., Madill, A., Firth, J., & Brown, J. M. (2012). What influences the impact of pressure ulcers on health-related quality of life? A qualitative patient-focused exploration of contributory factors. Journal of tissue viability, 21(1), 3–12.

https://doi.org/10.1016/j.jtv.2011.11.001

Green, B. N., & Johnson, C. D. (2015). Interprofessional collaboration in research, education, and clinical practice: working together for a better future. The Journal of chiropractic

Hopkins, A., Dealey, C., Bale, S., Defloor, T., & Worboys, F. (2006). Patient stories of living with a pressure ulcer. Journal of advanced nursing, 56(4), 345–353.

https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2006.04007.x

International Council Of Nurses. (2017). Code of Ethics. (Svensk sjuksköterskeförening, övers). Hämtad 15 september 2020 från https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-

sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/etik-publikationer/sjukskoterskornas_etiska_kod_2017.pdf.

*Iizaka, S., Okuwa, M., Sugama, J., & Sanada, H. (2010). The impact of malnutrition and nutrition-related factors on the development and severity of pressure ulcers in older patients receiving home care. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland), 29(1), 47–53.

https://doi.org/10.1016/j.clnu.2009.05.018

Jackson, D., Durrant, L., Bishop, E., Walthall, H., Betteridge, R., Gardner, S., Coulton, W., Hutchinson, M., Neville, S., Davidson, P. M., & Usher, K. (2017). Pain associated with pressure injury: A qualitative study of community-based, home-dwelling individuals. Journal

of advanced nursing, 73(12), 3061–3069. https://doi.org/10.1111/jan.13370

Jaul, E., Barron, J., Rosenzweig, J. P., & Menczel, J. (2018). An overview of co-morbidities and the development of pressure ulcers among older adults. BMC geriatrics, 18(1), 305.

https://doi.org/10.1186/s12877-018-0997-7

*Jørgensen, S. F., Nygaard, R., & Posnett, J. (2013). Meeting the challenges of wound care in Danish home care. Journal of wound care, 22(10), 540–545.

https://doi.org/10.12968/jowc.2013.22.10.540

*Landi, F., Onder, G., Russo, A., & Bernabei, R. (2007). Pressure ulcer and mortality in frail elderly people living in community. Department of Geronotology and Geriatrics, 44(1), 217-223.https://doi.org/10.1016/j.archger.2007.01.030

Leverton, M., Burton, A., Rees, J., Rapaport, P., Manthorpe, J., Downs, M., Beresford-Dent, J., & Cooper, C. (2019). A systematic review of observational studies of adult home care.

Health & social care in the community, 27(6), 1388–1400. https://doi.org/10.1111/hsc.12831 Lindholm, C. (2018). Sår (4:e upplaga). Studentlitteratur AB.

Li D. (2016). The relationship among pressure ulcer risk factors, incidence and nursing documentation in hospital-acquired pressure ulcer patients in intensive care units. Journal of

clinical nursing, 25(15-16), 2336–2347. https://doi.org/10.1111/jocn.13363

Lourenco, L., Blanes, L., Salomé, G. M., & Ferreira, L. M. (2014). Quality of life and self-esteem in patients with paraplegia and pressure ulcers: a controlled cross-sectional study.

Journal of wound care, 23(6), 331–337.https://doi.org/10.12968/jowc.2014.23.6.331 McGinnis, E., Briggs, M., Collinson, M., Wilson, L., Dealey, C., Brown, J., Coleman, S., Stubbs, N., Stevenson, R., Nelson, E. A., & Nixon, J. (2014). Pressure ulcer related pain in